2 Hovedinntektsmodell for regionale helseforetak (RHF)

Det er i 2003 bevilget 56,8 mrd. kroner til spesialisthelsetjenester medregnet refusjoner fra folketrygden. Tabell 2.1 gir en oversikt over totalbevilgningen i 2003 fordelt på noen hovedkategorier. Bevilgningene til syketransport på om lag 1,7 mrd. kroner i 2003 inngår ikke i tabellen. I Ot.prp. nr. 66 (2002-2003) foreslås det at finansieringsansvaret for syketransport skal overføres til RHF fra 2004, men med et statlig delansvar for disse utgiftene (risikodeling).

Figur 2.1 viser noe forenklet pengestrømmene innenfor dagens offentlig finansierte spesialisthelsetjeneste.

I hovedsak utbetales bevilgningene direkte til landets fem RHF (88 prosent). RHF videreformidler ulike typer tilskudd til tjenesteyterne innenfor den offentlig finansierte spesialisthelsetjenesten. Aktørene på tjenesteytende nivå er offentlige sykehus og poliklinikker (helseforetak), private sykehus som har avtale med RHF, private avtalespesialister og private laboratorier og røntgeninstitutt med rett til trygderefusjon.

Det går et hovedskille mellom aktivitetsuavhengige og aktivitetsavhengige tilskudd:

• Basisbevilgningen til RHF er det viktigste aktivitetsuavhengige tilskuddet. RHF videreformidler dette tilskuddet til tjenesteytende nivå, oftest som aktivitetsuavhengig tilskudd, men i noen tilfeller også som aktivitetsbasert tilskudd.

• Det eksisterer ulike aktivitetsbaserte tilskudd. Innsatsstyrt finansiering (ISF) er det viktigste aktivitetsbaserte tilskuddet. Ordningen omfatter somatiske pasienter som behandles ved innleggelse og dagkirurgi i helseforetak og private sykehus som har avtale med RHF, samt kjøp av dagkirurgisk behandling hos private avtalespesialister. ISF utbetales til RHF som kanaliserer midler til tjenesteytende nivå. De polikliniske refusjonene utbetales i dag direkte til helseforetakene. Private avtalespesialister og psykologer og private laboratorier og røntgeninstitutt mottar refusjoner direkte fra folketrygden.

2.1 Alternative inntektsmodeller for RHF

Et inntektssystem skal bidra til å realisere overordnede mål for helsepolitikken. Ulike modeller for finansiering av RHF må derfor drøftes i forhold til hvordan de ivaretar bl.a. følgende hensyn:

• Tilgjengelighet: Tilgang til spesialisthelsetjenester av god kvalitet uten unødig ventetid.

• Likeverdighet: Likeverdig behandlingstilbud for en bestemt sykdom uavhengig av bosted, sosial status og betalingsevne.

• Kostnadskontroll: Samsvar mellom planlagte og faktiske kostnader.

• Prioriteringseffektivitet: Ønsket sammensetning av tjenestetilbudet og prioritering

• Kostnadseffektivitet: Et gitt aktivitetsnivå realisert til lavest mulig kostnad.

• Legitimitet: Finansieringssystemet skal være forutsigbart, enkelt og forståelig.

Den perfekte inntektsmodell som tilfredsstiller alle hensyn finnes ikke. Til dels motstridende hensyn må veies mot hverandre. Dagens system er grovt sett en kombinasjon av rammefinansiering (basisbevilgning mv.) og aktivitetsbaserte tilskudd (ISF og poliklinikktilskudd mv.). Rammefinansiering og aktivitetsbaserte tilskudd er ytterpunktene i diskusjonen av ulike finansieringsordninger, og begge har styrker og svakheter i forhold til de overordnede målsettingene. For eksempel kan rammefinansiering av tjenesteprodusenter gi svakt insentiv til effektivitet fordi det ikke er noen kobling mellom aktivitet og inntekt. Aktivitetsbaserte tilskudd gir derimot sterk kopling mellom aktivitet og inntekt, og vil av denne grunn kunne medføre svekket styring med samlede utgifter til spesialisthelsetjenester.

NOU 2003: 1 drøfter flere alternative inntektsmodeller for RHF. Utvalget sto til slutt igjen med to modeller:

1. Videreutvikling av dagens blandingsmodell (mindretallets forslag).

2. «Aktivitetskrav med toppfinansiering» (flertallets forslag).

Disse inntektsmodellene vil bli drøftet nærmere nedenfor, i tillegg til en modell med ren rammefinansiering. Utvalgets forslag om et særskilt teknisk beregningsutvalg blir også tatt opp.

2.1.1 Ren rammefinansiering

Fylkeskommunene var fram til 1997, da ordningen med innsatsstyrt finansiering ble innført for pasienter med somatiske lidelser, i praksis rammefinansiert. Det vil si at fylkeskommunene fikk en økonomisk ramme fra staten som det ikke var knyttet bestemte produksjonskrav til. Denne økonomiske rammen skulle fordeles på de ulike tjenesteområdene i fylkeskommunen avhengig av lokale behov.

Rammefinansiering mellom sentralt nivå og regionale bestillere brukes i flere land, deriblant Storbritannia og New Zealand. Storbritannia har et relativt lavt utgiftsnivå, men har problemer med lange ventetider og planlegger å øke bevilgningene til sykehusformål betydelig i årene framover. New Zealand er i 2003 i ferd med å innføre en kriteriebasert (behovsbasert) rammefinansiering mellom statlig nivå og regionnivå. De regionale styrene på New Zealand, som blir rammefinansiert, står imidlertid nokså fritt til å velge hvordan de ulike tjenestene skal finansieres. Disse har i noen grad fortsatt å benytte DRG-basert prising i finansieringen av tjenestene i 2003. DRG-systemet er nærmere omtalt i boks 2.1.

I Sverige og Danmark er det hhv. landstingene og amtene som eier og står for finansiering av sykehusene. Landstingene og amtene er hovedsakelig finansiert med rammetilskudd fra staten og skatteinntekter. I Sverige og Danmark har kommunesektoren en friere beskatningsrett enn i Norge, selv om beskatningsretten i perioder har vært begrenset. Sykehuseierne i Sverige og Danmark vil som følge av beskatningsretten være bedre rustet enn RHF til å håndtere økonomiske konsekvenser som følge av at flere pasienter enn forutsatt trenger behandling. De fleste landsting har innført finansiering basert på DRG-systemet. Som omtalt under 2.1.2, vil også Danmark ta i bruk aktivitetsbasert finansiering av sykehusene basert på DRG.

Fordeler med rammemodellen:

• Bygger opp under helhetlig ansvar for RHF

• Prioriteringsnøytral - marginalinntekt lik 0 for alle pasientgrupper/aktiviteter

• Enkel å administrere og forutsigbar

• Legger godt til rette for geografisk likeverdig tilbud

• Erfaringsmessig god kostnadskontroll

Ulemper med rammemodellen:

• RHF må bære all økonomisk risiko ved overskridelser av budsjett, og vil derfor trolig være tilbakeholdne med å aktivitetsfinansiere helseforetakene

• Dersom helseforetakene rammefinansieres, gir det svake insentiver til effektiv ressursutnyttelse og økt aktivitet.

Rammefinansieringsmodellen har i perioder medført god kostnadskontroll, dvs. samsvar mellom planlagte og faktiske utgifter til spesialisthelsetjenester. Modellen er enkel og forutsigbar, og understøtter sørge for-ansvaret til RHF. Marginalinntekten er lik null for all pasientbehandling, og modellen er således prioriteringsnøytral. Modellen er derfor mindre utsatt for uønskede vridninger i pasienttilbudet enn dagens modell med ISF-finansiering kun for somatiske pasienter. Rammefinansieringsmodellen har i perioder også bidratt til sterk grad av rasjonering av helsetjenester. Særlig i slutten av 80-årene og i begynnelsen av 90-årene ble ventetidene til planlagt (elektiv) behandling uakseptabelt lange. Økte ventetider vil erfaringsmessig utløse behov for tilleggsbevilgninger. Slike tilleggsbevilgninger vil, særlig dersom de er et resultat av manglende effektivitet, kunne undergrave styringsautoriteten RHF og ledelsen ved helseforetakene er avhengige av for å gjennomføre nødvendig omstilling og effektivisering.

Hagenutvalget peker på at en ren rammefinansieringsmodell vil føre til at RHF selv må bære hele den økonomiske belastningen dersom aktiviteten blir høyere enn forutsatt. RHF vil da antakelig være tilbakeholdne med å inngå aktivitetsbaserte kontrakter med sykehusene slik at penger følger pasienten. Rammefinansiering av fylkeskommunene medførte da også at sykehusene ble rammefinansiert, hvilket ga svake økonomiske insentiver til økt pasientbehandling og til å utnytte sykehuskapasiteten best mulig. Analyser gjennomført i perioden før innføring av ISF har vist at økte rammebevilgninger medførte fall i sykehusenes effektivitet. De negative erfaringene med rammefinansiering vil kunne gjenta seg også innenfor dagens eierskap og foretaksorganisering.

Bedre grunnlag for å beskrive sykehusenes aktiviteter kan imidlertid bidra til at rammefinansiering vil fungere bedre nå. RHF vil nå ha bedre muligheter til å knytte aktivitetskrav til rammebevilgningen (kostnads-volumkontrakt), og de vil ha muligheter for å sammenlikne kostnader mellom sykehus/foretak. Dette er forhold som kan bidra til høyere effektivitet og utnyttelse av sykehusenes kapasitet.

I tillegg kan styrkede pasientrettigheter gi bedre forutsetninger for at rammefinansiering skal kunne fungere tilfredsstillende. Om lag halvparten av ventelistepasientene omfattes av forslag om rett til individuell behandlingsfrist (jf. Ot.prp. nr. 63 (2002-2003)). Lovforslaget innebærer bl.a. at pasienten har krav på behandling privat eller i utlandet dersom den offentlige spesialisthelsetjenesten ikke overholder den individuelle fristen. Slik behandling skal dekkes av pasientens bosteds-RHF. Dette representerer en betydelig styrking av pasientenes rettigheter, og gir samtidig RHF et sterkt økonomisk insentiv til å overholde de individuelle tidsfristene. Derfor vil lovforslaget, for de som omfattes, ventelig ivareta ønsket tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester også innenfor en modell med rammefinansiering av RHF. Den øvrige halvdelen av ventelistepasientene vil ikke omfattes av ny rett til helsehjelp, og for disse vil modellen kunne medføre at ventetidene på nytt øker. Regjeringen finner på denne bakgrunn ikke å ville tilrå en modell med ren rammefinansiering av RHF.

2.1.2 Blandingsmodell

Med blandingsmodell menes videreutvikling av dagens modell med en kombinasjon av innsatsstyrt finansiering av somatisk behandling (ISF) og basisbevilgning.

Dagens modell ble innført i 1997 for å stimulere til økt aktivitet og reduserte ventetider. I 2003 er ISF-satsen 60 prosent. Mindretallet i Hagenutvalget går inn for å videreutvikle dagens modell for somatiske pasienter, og at den gradvis utvides til å omfatte aktiviteter som i dag er rammefinansiert (psykiatri, habilitering, rehabilitering, forskning, utdanning mv.).

I utvalgets innstilling vises det til at stadig flere land velger å ta i bruk DRG for kartleggings- og budsjettformål eller for finansieringsformål. I Danmark er regjeringen og amtene (sykehuseierne) enige om å aktivitetsfinansiere sykehusene basert på DRG-systemet fra 2004. Det er lagt opp til at 20 pst av bevilgningene til det enkelte sykehus skal være avhengig av aktivitet. Målet er få mer aktivitet ut av ressursene gjennom å øke fokus på aktivitet og kostnader.

Fordeler med dagens blandingsmodell:

• Bedre risikodeling mellom RHF og stat enn ved rammefinansiering.

• Legger til rette for aktivitetsfinansiering av helseforetak.

• Aktivitetsfinansiering av helseforetak gir insitament til å kartlegge kostnader og å identifisere og fjerne flaskehalser som hindrer effektiv pasientbehandling.

Ulemper med dagens blandingsmodell:

• For svak kostnadskontroll

• Fare for uønsket vridning fordi ikke alle pasienter og lovpålagte aktiviteter er omfattet av ISF-ordningen.

• Komplisert ordning som krever betydelige administrative ressurser til kontroll, vedlikehold og utvikling, og systemet kan misbrukes.

• Høy refusjonssats kan stimulere til overkapasitet på enkelte områder (manglende prioriteringseffektivitet).

Det vil alltid være en viss usikkerhet knyttet til fremtidige behov for helsetjenester, og den økonomiske usikkerheten forsterkes av at pasientenes rett til behandling og fritt sykehusvalg skal være dekket til enhver tid. ISF medfører statlig delansvar for kostnader ved flere pasientbehandlinger enn planlagt. Slik risikodeling er et viktig rasjonale bak ISF.

2.1.2.1 Tilgjengelighet og effektivitet med blandingsmodellen

Omfang av behandlingsaktivitet bestemmes av basisbevilgning, nivået på ISF-satsen, lokale kostnadsforhold og effektivitetsfremmende tiltak. Ved ISF er statens økonomiske risiko knyttet til antall behandlinger, mens RHF bærer risiko for ineffektiv drift. Dette legger til rette for at RHF også aktivitetsfinansierer helseforetakene, og at disse får insitament til å identifisere og fjerne flaskehalser som hindrer effektiv pasientbehandling.

Innføringen av ISF-ordningen i 1997 medførte at sykehusene utnyttet ressursene mer effektivt, og effektiviteten, målt ved antall behandlede pasienter sett i forhold til personellinnsatsen, har deretter holdt seg noenlunde stabil, med en tendens til ytterligere forbedring de siste årene. Aktivitetsveksten har også tiltatt etter innføring av ISF, og det har bidratt til reduserte ventetider. Samtidig har kostnadsveksten fram til 2002 gjennomgående vært høy, og kostnadene per behandlet pasient har reelt sett økt i perioden 1997 til 2002. Fallet i kostnadseffektiviteten var særlig stort i 1999.

2.1.2.2 Prioriteringseffektivitet med blandingsmodellen

ISF er ikke prioriteringsnøytral. Blandingsmodellen kan derfor innebære utilsiktet vridning bort fra pasienter og lovpålagte oppgaver som ikke omfattes av ISF-ordningen. Eksempler er pasienter med psykiske lidelser, habilitering av funksjonshemmede, undervisning, forskning, forebyggende arbeid mv. Hagenutvalget viser til at det så langt ikke er dokumentert at ISF faktisk har medført uønskede vridninger i tjenestetilbudet.

ISF-refusjonen er basert på gjennomsnittskostnaden for DRG (jf. boks 2.1 og omtale under 2.1.2.4). Selv om DRG-systemet fanger opp mye av heterogeniteten i pasientmassen, kan det innenfor hver enkelt DRG være forholdsvis stor variasjon i faktiske behandlingskostnader. ISF vil gi god dekning av behandlingskostnaden for enkelte pasienter og dårlig for andre. Det vil dermed, innenfor en DRG, være økonomisk fordelaktig å behandle mindre ressurskrevende pasienter fremfor mer kostnadskrevende. Prioritering av pasienter ut fra slike lønnsomhetsvurderinger er i strid med intensjonen med ISF-ordningen.

En nødvendig forutsetning for nasjonal styring med den samlede ressursbruken i sykehusene både mht. samlet omfang og sammensetning av tjenestetilbudet, er at ISF-refusjonen, som gjennomsnitt, ikke overstiger marginalkostnadene - dvs. kostnaden ved å behandle en ekstra pasient. Marginalkostnad er ikke en lett identifiserbar størrelse, og vil variere mellom sykehus, innad i sykehus og mellom behandlingsformer. Settes ISF-satsen for høyt, vil modellen ikke ivareta hensynet til prioriteringseffektivitet i helsesektoren. ISF som overslagsbevilgning vil, sammen med en sats lik eller større enn marginalkostnaden, innebære at pasientbehandling som omfattes av ISF-ordningen blir unntatt fra ordinær budsjettmessig prioritering. Innenfor forsvarlige økonomiske rammer for statsbudsjettet, vil det måtte skje på bekostning av andre viktige oppgaver, herunder å sikre et godt behandlingstilbud til pasienter som ikke omfattes av ISF-ordningen. Det er ikke ønskelig.

De siste årene har det vært en betydelig vekst i pasientbehandlingen, noe som har ført til reduserte ventetider. Samlet aktivitetstnivå i 2003 forventes å ligge om lag 12 prosent over nivået i 2000 for behandling som omfattes av innsatsstyrt finansiering. Økt behandlingskapasitet har vært viktig for å svare på pasientbehov som tidligere ikke har vært godt nok ivaretatt. Flere sykehus averterer nå ledig kapasitet. Dette illustrerer at det frie sykehusvalget, understøttet av prinsippet om at penger følger pasienten, bidrar til konkurranse om pasientene og bedre tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester. Det kan imidlertid ikke utelukkes at dette også er tegn på en viss overkapasitet. En slik situasjon kan medføre et ønske om å utløse ISF-refusjon og poliklinikkrefusjoner ved å behandle pasienter med mindre alvorlige lidelser med liten medisinsk nytte, eller foreta kontroller av pasienter som alternativt kunne vært tilbakeført til primærhelsetjenesten. Dette er ressurser som alternativt kunne hatt større nytte dersom de hadde kommet pasientgrupper til del som ikke omfattes av ISF-ordninger, for eksempel pasienter med psykiske lidelser.

2.1.2.3 Kostnadskontroll med blandingsmodellen

Kostnadskontroll for staten forutsettes ivaretatt blant annet gjennom at ISF-satsen som gjennomsnitt ikke skal dekke marginalkostnadene, og at basisbevilgningen dermed blir bestemmende for hvor stor den samlede aktiviteten kan bli. RHF har ansvar å sikre at basisbevilgningen ikke overskrides slik at det oppstår driftsunderskudd.

Aktivitets- og kostnadsutviklingen innenfor den aktivitetsfinansierte somatiske virksomheten i sykehusene har de siste årene gjennomgående blitt høyere enn planlagt i de årlige statsbudsjett. Det kan ikke utelukkes at dette har vært en medvirkende årsak til underskudd i sykehusene fram til 2002 og behov for tilleggsbevilgninger for å unngå uakseptable nedskjæringer i pasienttilbudet. Dagens modell har derfor så langt ikke fungert godt nok med hensyn til styring med samlet ressursbruk.

En undersøkelse utført av PricewaterhouseCoopers i 2002 peker bl.a. på at følgende forhold kan forklare styringsvanskene i sykehus:

• Mangelfull plan- og budsjettprosess. Aktivitet planlegges uavhengig av budsjett.

• Manglende økonomisk analyse av nye behandlingsmetoder, teknologi, flaskehalser mv.

• Mangelfull oversikt over legers tidsbruk (leger genererer både kostnader og inntekter).

• Fullmakter delegeres uten nødvendig styringssystem, og med uklart resultatansvar for avdelingsledelse.

Staten har i sin styringsdialog med RHF lagt vekt på behovet for å bedre økonomistyringen i sykehusene, og de RHF tar nå systematisk tak i dette. Dette arbeidet må videreføres uansett hvilken hovedinntektsmodell som velges.

2.1.2.4 Forutsigbarhet, legitimitet og enkelhet med blandingsmodellen

Intensjonen er at ISF-utbetalingene skal avspeile all reell aktivitet. Fram til ISF-ordningen ble innført, var det forholdsvis svake økonomiske insentiver til å registrere fullstendig i henhold til DRG-kodeverket, og registreringen var derfor mangelfull. Det er ønskelig med så god og riktig aktivitetsregistrering som mulig. Mer komplett registrering kunne imidlertid ha ført til økte utbetalinger gjennom ISF-ordningen for reelt sett samme aktivitet. Dette ville være en utilsiktet effekt, og for å unngå det, var det fram til 2002 satt et tak for årlig endring i DRG-indeksen som ville kvalifisere for ISF-utbetaling, det såkalte kryptaket. Fra og med 2002 ble denne ordningen erstattet med en praksis der enhetsprisen reduseres svarende til økning i DRG-indeksen som følge av endret registrering. Problemet med kryptaket var både knyttet til uforutsigbarhet om hva utbetalingene ville bli, og til fare for uønsket vridning i pasienttilbudet. Det siste oppstod fordi det, når kryptaket var nådd, ble gitt en lik utbetaling for alle pasienter uavhengig av hvor ressurskrevende de var. Kostnadsdekningen kunne da bli meget høy for lite ressurskrevende pasienter og svært lav for ressurskrevende pasienter. Det vil også framover være nødvendig med særskilte tiltak for å sikre at det ikke gis økonomisk uttelling for endret registreringspraksis.

Systemet kan misbrukes ved at det bevisst kodes ulovlig for å øke utbetalingene. Det er imidlertid også en gråsone mellom det som er anbefalt kodingspraksis og hva som er klare brudd på spillereglene i ISF. Det er vanskelig å definere klart hvor grensene skal gå. ISF krever derfor systemer for overvåking og kontroll. Norsk pasientregister foretar hvert år en grundig kvalitetskontroll av data fra sykehusene i forbindelse med endelig avregning. Dersom gjennomgangen avdekker forhold som skaper tvil om utbetalingsgrunnlaget, vil saken bli fremmet for Avregningsutvalget. Avregningsutvalget er departementets rådgivende utvalg for å avklare om utbetalingene i ISF er i tråd med intensjonen bak finansieringsordningen, eller om det er grunnlag for å foreta endringer.

Sintef Unimed/Norsk pasientregister har, på oppdrag fra Avregningsutvalget, gjennomgått diagnosekoder og prosedyrekoder i 500 pasientjournaler fra 2001 fra et utvalg av landets sykehus. Rapporten viser følgende:

• I fire av ti tilfeller medførte journalgjennomgangen revidert koding. Rettingen slår ut i begge retninger økonomisk.

• Prisen det enkelte sykehus får betalt for å gi pasienter med samme diagnose nøyaktig samme behandling varierte sterkt.

• Sykehusene kodet mer lønnsomt nå enn de gjorde for få år tilbake.

Journalgjennomgangen viser at om lag 30 prosent av oppholdene fikk endret DRG-plassering, som medførte en endring i refusjonsgrunnlaget på om lag 4 prosent. Rapporten påpeker at diagnosesetting og pasientklassifisering ikke er presis eller eksakt vitenskap, og at en slik gjennomgang derfor høyst sannsynlig vil avdekke et visst avvik. Kryptaket sikret at fylkeskommunene samlet sett ikke fikk urettmessig utbetalt for endret registreringspraksis. Kostnadsrevisjoner sikrer at gjennomsnittsrefusjonen fanger opp og gjenspeiler endret registreringspraksis på sykehusene. Selv om en skal være varsom med å generalisere fra de 500 pasientoppholdene som er undersøkt, gir rapporten gode holdepunkter for mer målrettede forbedringstiltak både når det gjelder kodingspraksis og ISF-ordningen.

DRG-systemet er komplisert, og må oppdateres løpende for å sikre at nye og prioriterte tilbud er dekket og at kostnadsvektene avspeiler kostnadsforhold på riktig måte. Mangelfull oppdatering og videreutvikling kan forsinke nye og ønskede behandlingsmetoder og medføre uønskede vridninger i pasienttilbudet. Kompleksiteten i systemet innebærer imidlertid at det ikke vil være mulig å være a jour med den medisinsk-teknologiske utviklingen til enhver tid. Målet er å ha et oppdatert system, og ressursinnsatsen vil bli økt for å ivareta dette. Departementet vil sørge for at utviklingsarbeid skjer i nær kontakt med relevante fagmiljøer.

Pasientklassifiseringssystemer må brukes og oppdateres uansett valg av inntektsmodell. Problemene knyttet til DRG-systemet, som er nevnt ovenfor, vil derfor også kunne gjelde ved for eksempel ren rammefinansiering i kombinasjon med aktivitetskrav, men trolig med noe mindre styrke.

Ordningen er forutsigbar ved at det gis ISF-refusjon for all pasientbehandling. Ordningen har imidlertid blitt kritisert for manglende forutsigbarhet knyttet til tiltak som har vært gjennomført for å unngå utilsiktet utbetaling for endret registreringspraksis. Det er et mål å redusere denne systemusikkerheten. Imidlertid har det i praksis vist seg vanskelig å anslå effekten av endret registrering på forhånd. RHF må derfor fortsatt være forberedt på å håndtere usikkerhet som følge av at ISF-ordningen ikke skal medføre utbetaling for endret registreringspraksis.

2.1.3 Toppfinansieringsmodell

Det er bred enighet i Hagenutvalget om at ISF har egenskaper som bør videreføres. Flertallet peker imidlertid på svakheter ved dagens blandingsmodell, blant annet faren for uønskede vridninger av aktiviteten, og at det ikke er tilstrekkelig felles forståelse mellom staten og RHF av hvilke aktiviteter som kan fullfinansieres med tildelt ramme. Utvalget lanserer modellen «aktivitetskrav med toppfinansiering» som svar på disse svakhetene (jf. boks 2.2).

Modellen skiller seg først og fremst fra dagens blandingsmodell ved at den forutsetter utgiftstak for aktivitetsbaserte tilskudd, og dermed avvikling av ISF og poliklinikktilskuddet som overslagsbevilgninger. Forskjellen mellom dagens blandingsmodell og en modell med refusjonstak vil være større jo større kostnadsdekning ISF-satsen gir. Dersom refusjonssatsen er vesentlig lavere enn marginalkostnaden, vil det uansett kreves betydelig medfinansiering fra RHF ved høyere aktivitet enn forutsatt. Skillet mellom modellene vil i praksis da være mindre.

2.1.3.1 Tilgjengelighet og effektivitet med toppfinansieringsmodellen

Nivå på behandlingsaktivitet bestemmes av nivået på per capita-rammen, lokale kostnadsforhold og effektivitetsfremmende tiltak i sykehus. Dersom aktiviteten blir lavere enn avtalt, forutsettes det et trekk i per capita-rammen svarende til 60 prosent av DRG-prisen. I dagens kombinasjonsmodell vil sykehusene få et trekk på 60 prosent av DRG-prisen ved avregningsoppgjøret, dersom aktiviteten er lavere enn forutsatt ved fastsettelse av à kontoutbetalingene i ISF.

Modellen gir mulighet for å øke produksjonen som svar på økt etterspørsel opp til det forutsatte refusjonstaket. Derfor bør den være forenlig med aktivitetsbaserte kontrakter mellom RHF og sykehus, som i likhet med blandingsmodellen, stimulerer til effektiv ressursutnyttelse.

2.1.3.2 Kostnadskontroll med toppfinansieringsmodellen

Modellen innebærer at det settes et tak for aktivitetsbasert tilskudd fra staten til RHF. For all aktivitet over dette taket, opphører statlig refusjon og ISF-satsen er lik null. Dette innebærer økt grad av rammefinansiering, som ventelig vil medføre økt kostnadskontroll.

2.1.3.3 Prioriteringseffektivitet med toppfinansieringsmodellen

Hagenutvalgets flertall forutsetter at det skal fastsettes delmål og produksjonskrav for aktiviteter og pasientgrupper som ikke omfattes av ISF-ordningen, og at disse må være oppfylt før toppfinansieringen utløses. En åpenbar fordel med dette, dersom det lar seg gjennomføre i praksis, er at faren for uønskede vridninger reduseres. Det vil imidlertid ta tid å utvikle tilstrekkelig god klassifisering og produksjonsmål for alle aktiviteter og pasientgrupper hvor dette mangler i dag, noe utvalgsflertallet også legger til grunn. Blant annet gjelder dette rehabilitering, habilitering og psykiatri.

Selv om det ikke settes aktivitetskrav knyttet til andre aktiviteter enn de som gir ISF-refusjon, vil modellen likevel kunne være noe mindre utsatt for uønskede vridninger. Det skyldes at når utgiftstaket er nådd, vil marginalinntekten være lik null for alle aktiviteter og pasientgrupper. For all pasientbehandling ut over refusjonstaket, vil finansieringsordningen, i likhet med rammefinansiering, dermed være prioriteringsnøytral.

Utvalgets flertall mener det som et minimum bør etableres presise aktivitetskrav knyttet til:

• DRG-klassifiserbar behandling

• poliklinisk behandling

• forskning og utdanning

• plantall for bruk av private aktører (lab/røntgen og avtalespesialister)

For poliklinisk behandling og private aktører varierer aktivitetsnivået betydelig mellom regioner, og utgiftsveksten er vesentlig mindre forutsigbar og styrbar enn for DRG-klassifiserbar aktivitet. Det tilsier i så fall et større intervall for toppfinansiering enn for aktivitet som omfattes av ISF-ordningen. Avhengig av hvordan et slikt refusjonstak utformes, vil dette kunne bidra til å sementere regionvise forskjeller i poliklinisk behandling og bruk av private tjenesteytere, og dette er uheldig.

Dersom det ikke settes et tak på refusjoner til offentlige poliklinikker, men kun for ISF-finansierte aktiviteter, er det en risiko for at pasienter med lettere lidelser som kan behandles poliklinisk, prioriteres på bekostning av pasienter som bør legges inn. Dersom det fastsettes refusjonstak for offentlige poliklinikker, men ikke for private tjenesteytere med trygderefusjon, kan modellen utilsiktet stimulere til at aktiviteten vris fra offentlige til private tilbydere. Det er ikke ønskelig.

Dette illustrerer at det vil kunne oppstå uønskede vridninger også med toppfinansieringsmodellen, avhengig av hvordan poliklinikktilskuddet og trygderefusjoner ved bruk av private tjenesteytere håndteres.

2.1.3.4 Geografisk likeverdighet med toppfinansieringsmodellen

Modellen gjør det mulig å anvende behovsbaserte fordelingskriterier på hele inntektsgrunnlaget til RHF. Det gjør at modellen i utgangspunktet er noe bedre egnet enn dagens blandingsmodell til å understøtte målet om geografisk likeverdig tilbud. En tilsvarende inntektsfordeling kan imidlertid langt på vei oppnås også innenfor dagens blandingsmodell.

2.1.3.5 Forutsigbarhet, legitimitet og enkelhet med toppfinansieringsmodellen

Toppfinansieringsmodellen fører til at den enkelte lege, avdeling eller sykehus ikke med sikkerhet vil vite om behandling som besluttes iverksatt, vil utløse refusjon. Det medfører økt uforutsigbarhet for RHF og helseforetakene med fare for lav legitimitet for modellen. Dette er også påpekt av flere av høringsinstansene.

En modell med toppfinansiering ble prøvd ut i 1993 og 1994. Ordningen ble i St.prp. nr. 50 (1993-1994) foreslått avviklet, blant annet begrunnet med at «informasjonsgrunnlaget for å stille produksjonskrav før toppfinansieringsmidler utløses, er mangelfull», og «vanskelighetene med å fastsette omforente og rimelige produksjonskrav gjør at en finansieringsordning som på generell basis er avhengig av slike krav, ikke bør videreføres». Når Hagenutvalgets flertall likevel mener modellen vil kunne fungere bedre i dag, skyldes det blant annet bedre registrering av aktiviteten i spesialisthelsetjenesten.

Innslagspunktet for toppfinansieringen, og dermed aktivitetskravet, må fastsettes for hvert enkelt RHF. Det vil være økonomisk fordelaktig for det enkelte RHF at aktivitetskravet settes lavest mulig for en gitt inntektsramme. Samtidig vil det fra departementets side være ønskelig å fastsette et krav til høy effektivitet, slik at flest mulig pasienter får behandling for en gitt bevilgning. Grunnlaget for å fastsette et helt presist aktivitetskrav er også i dag mangelfullt. Det enkelte RHF vil ventelig argumentere med særlige kostnadsforhold, omstillingsutfordringer mv. som gjør det vanskelig å komme fram til et omforenet aktivitetskrav. Dette gjør at modellen også i dag vil kunne vise seg vanskelig å administrere på en tilfredsstillende måte, noe som vil kunne svekke modellens legitimitet.

2.2 Høringsuttalelser om hovedinntektsmodell

Høringsinstansene uttaler seg om følgende hovedinntektsmodeller: rammefinansiering, toppfinansiering eller en videreutvikling av dagens blandingsmodell. Noen høringsinstanser gir ikke sin tilslutning til noen av modellene, mens arbeidsgiverorganisasjonen NAVO foreslår utvikling av en ny modell som differensierer finansiering av øyeblikkelig hjelp, elektiv behandling og høyspesialisert behandling.

2.2.1 Tilslutning til rammefinansieringsmodellen

LO ber om at finansieringen gjøres mer rammestyrt enn det Hagenutvalget legger opp til. Kun få høringsinstanser støtter primært en rammefinansiering.

2.2.2 Tilslutning til blandingsmodellen

Samlet sett er det noen flere høringsinstanser som gir sin tilslutning til dagens blandingsmodell enn toppfinansieringsmodellen.

De fleste arbeidstakerorganisasjonene støtter dagens blandingsmodell. Den norske lægeforening mener at toppfinansieringsmodellen i unødig grad vil velte risikoen for økt behandlingsbehov over på RHF og i neste omgang sykehusene. Videre oppfatter Legeforeningen at modellen innebærer at det innføres en ny variant av kryptaket - en ordning Legeforeningen sterkt anbefalte å få fjernet. Norsk Helse- og Sosialforbund/Norsk Kommuneforbund ønsker en videreføring av dagens blandingsmodell innenfor somatikk, men med redusert stykkpris for å få mer politisk styring. Norsk Sykepleierforbund er skeptisk til om det er mulig å komme fram til avtaler om aktivitet og prioritering av pasientgrupper som eier og RHF er bekvemme med. I tillegg har Helsetjenestens Lederforbund, NITO, Norsk psykologforening og Utdanningsgruppenes hovedorganisasjon uttalt at de ønsker blandingsmodellen.

Handels- og Servicenæringens Hovedorganisasjon støtter blandingsmodellen. HSH er opptatt av å gi helsetilbydere forutsigbare rammevilkår, og mener at en aktivitetskravmodell vil være ny og kompliserende for sektoren. Videre peker HSH på at aktivitetskravmodellen gir usikkerhet om hva utbetalingene faktisk vil bli gjennom hele driftsåret, og dermed mindre forutsigbarhet.

Sosial- og helsedirektoratet støtter en videreutvikling av dagens blandingsmodell. Når det gjelder toppfinansieringsmodellen, uttaler direktoratet blant annet at denne vil mangle insentiver til å produsere tjenester ut over taket for toppfinansieringen. Det kan være tenkelig at foretakene er i stand til å produsere flere tjenester innenfor den bevilgning de har fått.

Fire av fem RHF støtter blandingsmodellen (Helse Nord RHF, Helse Øst RHF, Helse Vest RHF og Helse Sør RHF). Helse Vest RHF peker imidlertid på at blandingsmodellen bør foredles innenfor enkelte områder. Helse Øst RHF peker blant annet på at aktivitetskravmodellen innebærer et faktisk tak på aktivitet og at dette kan være uheldig med hensyn til å utnytte ledig kapasitet. Videre uttaler Helse Øst at forslaget i aktivitetskravmodellen om at aktivitetsmål for alle aktiviteter skal nås før toppfinansiering utløses, synes svakt begrunnet, og at det vil kunne føre til uforutsigbare forhold og ineffektivitet i helseforetakene mot slutten av et budsjettår. I tillegg vil det lett kunne oppstå problemer med hensyn til definisjoner av måloppfyllelse.

Også Diakonhjemmets sykehus, Haugesund Sanitetsforenings sykehus, Norsk Forening for Cystisk Fibrose, DRG-forum, Buskerud fylkeskommune og Nord-Trøndelag fylkeskommune har uttalt at de støtter blandingsmodellen.

2.2.3 Tilslutning til toppfinansieringmodellen

En del pasientorganisasjoner støtter toppfinansieringsmodellen. Funksjonshemmedes fellesorganisasjon og Landsforeningen for hjerte- og lungesyke ønsker denne under forutsetning av at frittstående rehabiliteringsinstitusjoner, behandlingsreiser til utlandet samt syketransport fortsatt finansieres over folketrygden. Også Foreningen for Kroniske Smertepasienter og Norsk Psoriasisforbund støtter toppfinansiering.

Helse Midt-Norge RHF mener at toppfinansieringsmodellen klargjør sammenhengen mellom planlagt aktivitet og ressursbehov. At alle aktivitetskrav må være oppfylt før toppfinansiering kan utløses, vil være insitament til at det ikke blir for stor produksjon av lettere målbar aktivitet. Modellen stiller krav til at staten er tydelig i forhold til hvilken aktivitet som skal gjennomføres. Modellen er videre gunstig for RHF da det forutsettes at rammene for økonomi og aktivitet er klare tidligere på året sammenlignet med i dag.

I tillegg uttaler Kommunenes sentralforbund, Norsk Radiografforbund, Universitetet i Bergen, Fylkesmannen i Vest-Agder og Oslo kommune at de støtter modellen.

2.3 Departementets vurdering og tilråding til hovedinntektsmodell

Formålet med sykehusreformen har vært å legge grunnlaget for en bedre helsetjeneste til befolkningen gjennom helhetlig styring av spesialisthelsetjenesten, tydeliggjøre ansvar og rollefordeling på alle nivåer og utnytte ressursene som settes inn i helsesektoren bedre. Det er viktig at inntektssystemet for spesialisthelsetjenesten understøtter disse overordnede målene. Departementet har lagt vekt på at inntektsmodellen skal være forutsigbar. Videre er det lagt vekt på at den skal gi tilstrekkelig økonomisk sikkerhet for at RHF skal kunne bruke aktivitetstilskudd overfor helseforetakene slik at «penger følger pasienten». Det frie sykehusvalg, understøttet av prinsippet om at «penger følger pasienten» skal stimulere til god, rask og effektiv behandling. Blandingsmodellen anses som best egnet til å ivareta disse overordnede hensynene. Dagens blandingsmodell har kun virket i vel 1 1/2 år etter sykehusreformen. Den nye eierstrukturen gir betydelige muligheter for å videreutvikle modellen og korrigere for uønskede effekter.

Det er nødvendig å ha økt styringsmessig oppmerksomhet rettet mot at ressursene brukes på de prioriterte områdene. Målet er en balansert og styrt utvikling av behandlingstilbudet i tråd med pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften. En bedre balanse mellom aktivitetsfinansiering og basisbevilgning vil understøtte et slikt mål, og redusere faren for uønskede vridninger i tilbudet til pasientene. Derfor tilrår departementet å øke basisbevilgningen og å redusere ISF- og poliklinikksatsene fra og med 2004 (jf. forslag i St.prp. nr. 1 (2003-2004)).

Det skal settes i verk tiltak for å sikre riktig og mer enhetlig kodepraksis. Klassifiseringssystem bør også utvikles på flere områder, og det tas sikte på å opprette en beregningsgruppe liknende det utvalgsflertallet foreslår. For å understøtte RHF sitt sørge for-ansvar, foreslås det at disse fortsatt blir mottakere av ISF-refusjon. Det foreslås også at poliklinikktilskuddet, som hittil er blitt utbetalt til sykehusene, fra 2004 utbetales til RHF. Tilrådingene utdypes og konkretiseres nedenfor.

2.3.1 Hvem bør motta ISF-refusjon og poliklinikktilskudd?

Flertallet i Hagenutvalget går inn for at all finansiering fra staten til spesialisthelsetjenesten kanaliseres via RHF, herunder også ISF og poliklinikktilskudd, jf. begrunnelse i pkt. 4.1.2. Departementet ønsker også å framheve følgende forhold:

• RHF er pålagt sørge for-ansvar for spesialisthelsetjenester innenfor bevilgninger og rammebetingelser Stortinget vedtar. Inntektene fra ISF og poliklinikktilskudd er i så henseende viktige virkemidler. RHF bør disponere disse midlene for å ivareta pasientgrupper og aktiviteter som ikke omfattes av ordningene, samt for å kunne styre aktiviteten i sykehusene ut fra målet om mer rasjonell arbeids- og funksjonsfordeling.

• DRG-systemet er grovmasket og representerer en forenkling av den kliniske virkelighet, jf. boks 2.1. Systemet egner seg best for kirurgisk behandling og for sykehus med et bredt spekter av pasienter. Systemet vil for eksempel ikke egne seg like godt for spesialsykehus. ISF-refusjonen bør derfor utbetales til RHF slik at de kan finansiere tjenestene ut fra lokal kunnskap om sykehusene og pasientsammensetningen ved disse.

Tidligere kunne en frykte at ISF-refusjonene kunne «lekke» til andre sektorer som fylkeskommunen hadde ansvaret for når refusjonene ikke gikk direkte til sykehusene. Denne problemstillingen er ikke aktuell etter sykehusreformen.

Utvalget er delt i synet på når poliklinikktilskuddet bør utbetales til RHF. Flertallet mener en slik omlegging bør iverksettes fra 2004, mens mindretallet foreslår å vente til et felles klassifiseringssystem for poliklinikk og innleggelse er på plass. Helse Midt-Norge RHF påpeker i sin høringsuttalelse at forslaget vil «medføre en betydelig volumøkning i pengestrømmene gjennom det regionale helseforetaket. Dette setter press på å videreutvikle og styre ressursene og systemene innen dette området». Helse Nord RHF støttet mindretallets forslag. Helse Øst RHF uttaler at innfasing av nye oppgaver bør synkroniseres med innføringen av de ulike omleggingene i finansieringsordningene.

Ut fra argumentene som er anført, finner departementet det uheldig at poliklinikktilskuddet utbetales direkte til sykehusene. For å understøtte sørge for-ansvaret, foreslås det at poliklinikktilskuddet utbetales til RHF fra og med 2004, i likhet med ISF-tilskuddet. Dette bør, etter departementets syn, kunne gjennomføres uten betydelige administrative merkostnader. Dersom endringen vedtas, krever det endring av Forskrift nr. 1389 om utgifter til poliklinisk legehjelp av 1. desember 2000.

2.3.2 Hvor store bør ISF- og poliklinikkrefusjonene være?

ISF-satsen er økt fra 30 prosent av DRG-pris da ordningen ble innført 1. juli 1997 til 60 prosent av DRG-pris i 2003. Departementet har anslått at poliklinikkrefusjonen og pasientenes egenandeler i sum utgjør noe mer enn halvparten av kostnadene ved poliklinikkene.

Følgende hensyn må avveies når ISF- og poliklinikksatsene skal fastsettes:

• Høy sats stimulerer til høy aktivitet

• Høy sats fører til svekket styring med sammensetning av tjenestetilbudet (manglende prioriteringseffektivitet)

• Høy sats fører til svekket styring med totale utgifter til spesialisthelsetjenester

Som nærmere omtalt i pkt. 2.1.2.2 og 2.1.2.3, er det uheldig dersom de statlige refusjonene er høyere enn hva det koster å behandle noen flere pasienter (marginalkostnaden). Refusjonene i ISF er basert på en andel av gjennomsnittlige enhetskostnader knyttet til behandling av de enkelte pasientgruppene (jf. boks 2.1 og omtale under pkt. 2.1.2.4). Gjennomsnittlig enhetskostnad vil normalt ikke være sammenfallende med marginalkostnaden. Ved beregning av gjennomsnittlig enhetskostnad inkluderes i prinsippet alle driftskostnader ved et sykehus. En stor del av disse kostnadene vil være knyttet til å opprettholde en viss kapasitet, og vil dermed ikke variere med mindre aktivitetsendringer. Dette gjelder f.eks. kostnader for støttefunksjoner som administrasjon, renhold og andre tekniske funksjoner. Også ved de kliniske avdelingene finner vi kostnader som i liten grad berøres av mindre aktivitetsendringer, f.eks. kostnader til beredskap, avdelingsadministrasjon, opplæring av personell og teknologiutvikling.

Marginalkostnaden er en størrelse som vil variere mellom ulike sykehus og innenfor et enkelt sykehus over tid, bl.a. avhengig av kapasitetsutnyttelsen. Den kan i noen tilfeller være langt lavere enn den gjennomsnittlige enhetskostnaden, i andre tilfeller høyere. Dersom kapasitetsutnyttingen er svært høy, kan aktivitetsøkning kreve økte investeringer i utstyr, bygningsmessige tilpasninger og bruk av overtidsbetaling. Dette er forhold som bidrar til at marginalkostnaden kan bli høyere enn enhetskostnaden. Lite tyder imidlertid på at sykehusene utnytter kapasiteten fullt ut, og analyser viser betydelige effektivitetsforskjeller mellom sykehus. Som følge av dette, er det nærliggende å tro at marginalkostnaden gjennomgående er lavere enn gjennomsnittlig enhetskostnad, og i noen tilfeller også lavere enn dagens ISF-refusjon på 60 prosent av enhetsprisen.

De siste årene har det vært en betydelig vekst i pasientbehandlingen, noe som har ført til reduserte ventetider. Dette har vært viktig for å svare på pasientbehov som tidligere ikke har vært godt nok ivaretatt. Samtidig er ikke behovet for sterk stimulans til videre vekst i pasienttilbudet like stort som følge av dette. På noen områder kan det ikke utelukkes at det nå er en viss overkapasitet. En slik situasjon kan medføre et ønske om å utløse ISF-refusjon og poliklinikkrefusjoner ved å behandle pasienter med mindre alvorlige lidelser med liten medisinsk nytte, eller foreta kontroller av pasienter som alternativt kunne vært tilbakeført til primærhelsetjenesten. Dette er ressurser som alternativt kunne hatt større nytte dersom de hadde kommet pasientgrupper til del som ikke omfattes av ISF-ordningen, for eksempel pasienter med psykiske lidelser. Det er nødvendig med økt styringsmessig oppmerksomhet mot at ressursene brukes på de prioriterte områdene. Målet er en balansert og styrt utvikling av behandlingstilbudet i tråd med pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften. En bedre balanse mellom aktivitetsfinansiering og basisbevilgning vil understøtte et slikt mål. Det foreslås derfor å øke basisbevilgningen tilsvarende en reduksjon i ISF-satsen fra 60 til 40 prosent. Dette vil redusere faren for uønsket vridning i pasienttilbudet. Departementet mener at det er viktig å opprettholde en balanse mellom de ulike systemene for aktivitetstilskudd i sykehus. Reduksjonen av poliklinikksatsene er derfor i samme omfang som for ISF-satsen. Basisbevilgningen økes tilsvarende reduksjonen i satsene fra 2004. Forslaget gjelder ikke for laboratorie- og røntgenvirksomheten ved de offentlige poliklinikkene, jf. kap. 5 hvor en foreslår en omlegging fra 2005.

RHF står fritt til å vurdere om de vil bruke andre satser overfor helseforetakene, både når det gjelder ISF og poliklinikkordningen. Disse satsene kan også være høyere enn statens satser, gitt at RHF kan håndtere den økonomiske usikkerheten det medfører.

2.3.3 Tiltak for bedre styring og kontroll med ISF- og poliklinikkordningene

Både Helsedepartementet og RHF har satt i gang arbeid for å bedre kvalitet på koding og kontroll av ISF-ordningen. Arbeidet er først omtalt i St.prp. nr. 65 (2002-2003), og omfatter blant annet bedre overvåking av registreringsgrunnlaget og tiltak for å sikre mer enhetlig og standardisert koding. Videre arbeid er omtalt i St.prp. nr. 1 (2003-2004). Hovedtiltakene som foreslås der er å tidsbegrense muligheten for etterregistrering av aktivitet og å vurdere å gå over fra tertialvis til kvartalsvis aktivitetsrapportering. Departementet gjennomfører også ekstraordinære kontrolltiltak for tilskuddene til offentlig poliklinikk og privat og offentlig laboratorie- og røntgenvirksomhet.

2.3.4 Utvikling av ISF-ordningen og pasientklassifiseringssystemer

Et pasientklassifiseringssystem systematiserer opphold eller aktivitet i grupper som er mest mulig homogene, så vel medisinsk-faglig som kostnadsmessig. Dette gjør det lettere å sammenligne pasientsammensetning, aktivitet og ressursbruk mellom sykehus. Det mest kjente pasientklassifiseringssystemet er DRG som brukes på somatiske sykehus (jf. boks 2.1).

Utvikling av klassifiseringssystemer er viktig både for å få bedre styringsinformasjon og for å kunne utvide ISF-ordningen til å inkludere pasientgrupper som i dag ikke omfattes. Det vil gjøre blandingsmodellen mindre utsatt for uønskede vridninger i pasienttilbudet.

I tråd med NOU 2003: 1, foreslår departementet å sette i gang utvikling av klassifiseringssystemer på flere nye områder innenfor spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder psykiatri, rusmiddelomsorg, rehabilitering og habilitering, høyspesialiserte somatiske tjenester samt enhetlig kodeverk for laboratorieprøver. Et pasientklassifiseringssystem for psykiatri prioriteres høyt. Det er usikkert om det er mulig å komme fram til brukbare klassifiseringssystemer på alle områder. Utvikling av systemer for måling av aktivitet er tidkrevende, og eventuelle nye systemer vil tidligst kunne tas i bruk om tre til fem år.

Det har vært Stortingets forutsetning at finansieringssystemet for dagmedisinsk behandling, herunder behovet for å innføre egne refusjonstakster for dagbehandling av indremedisinske pasienter gjennomgås. Helsedepartementet har satt i gang arbeid med et felles klassifiseringssystem for all somatisk behandling, inkludert poliklinikker og private spesialister, herunder komplettering av et eksisterende kodeverk for medisinske prosedyrer. Det vises til nærmere omtale i St.prp. nr. 1 (2003-2004).

Ved videreutvikling av DRG, må en ha in mente at videreutvikling også kan føre til at systemet blir mer komplekst. For eksempel kan et system som er mer treffsikkert i forhold til høyspesialisert behandling bestå av flere DRG enn en har nå, noe som øker kompleksiteten.

De fleste høringsinstansene har uttalt seg om hele eller deler av forslagene til Hagenutvalget på området pasientklassifiseringssystemer. Det er overvekt av positive høringsuttalelser når det gjelder utvikling av systemer innenfor alle nye områder. Innenfor psykiatrien er det likevel en del som er skeptiske til om dette er mulig. Norsk Helse- og Sosialforbund/Norsk Kommuneforbund sier «Nei til en utvidelse av stykkprisfinansiering» på alle nye områder. Departementet understreker at et pasientklassifiseringssystem er viktig som styringsinformasjon, uten at dette nødvendigvis brukes ved finansiering av helsetjenester. DRG-systemet var lenge i bruk for aktivitetsregistrering av somatisk pasientbehandling, før det i 1997 ble tatt i bruk som grunnlag for finansieringssystem i hele landet.

2.3.5 Opprettelse av beregningsutvalg for spesialisthelsetjenesten (TBU)

Flertallet i Hagenutvalget foreslår å opprette et teknisk beregningsutvalg for spesialisthelsetjenesten. Det er få høringsuttalelser om dette. Av de som uttaler seg, støtter de fleste at det opprettes et helse-TBU. Dette gjelder blant annet Funksjonshemmedes fellesorganisasjon, Landsforeningen for Hjerte- og lungesyke, Norsk Forening for Cystisk Fibrose, Utdanningsgruppenes Hovedorganisasjon og Handels- og Servicenæringens Hovedorganisasjon. Helse Midt-Norge RHF, Helse Nord RHF og Helse Øst RHF støtter også innføring av et helse-TBU.

I tråd med Hagenutvalget og flere høringsuttalelser ønsker departementet å opprette et beregningsutvalg med representanter fra RHF, berørte departement og uavhengige representanter. Beregningsutvalget skal bl.a. foreta statistisk bearbeiding av aktivitets- og kostnadsdata og gi sin faglige vurdering av økonomi- og aktivitetsutviklingen i spesialisthelsetjenesten. Dette vil være nyttig for departementet når kostnadsutvikling skal analyseres, effektivitetskrav fastsettes og DRG-system og fordelingsnøkkel skal ajourføres og oppdateres.

2.4 Hovedinntektsmodell for RHF: oppsummering av tiltak

1. Dagens blandingsmodell med ISF og basisbevilgning foreslås videreført og videreutviklet.

2. Det tas sikte på å utvikle pasientklassifiseringssystemer der dette mangler i dag.

3. Basisbevilgningen økes tilsvarende en reduksjon av ISF-satsen fra 60 til 40 prosent og en reduksjon av poliklinikksatsene i samme omfang.

4. Poliklinikktilskudd utbetales til RHF fra 2004, på samme måte som for ISF.

5. Det foreslås opprettet et beregningsutvalg med deltakelse fra RHF, berørte departement og ekstern forskerkompetanse.

I St.prp. nr. 1 (2003-2004) omtales også tiltak for å styrke kontrollen med ISF- og poliklinikkordningene.