4 Lege- og psykologspesialister med driftsavtale, private sykehus og psykisk helsevern i offentlige poliklinikker
Dette kapitlet omhandler finansieringsordninger for private leger og psykologer med offentlig driftsavtale, poliklinisk behandling ved private sykehus, samt takststrukturen ved offentlige poliklinikker innen psykisk helsevern.
4.1 Lege- og psykologspesialister med driftsavtale
4.1.1 Dagens ordning for lege- og psykologspesialister med driftsavtale
De private legespesialistene med driftsavtale representerer om lag 730 årsverk, svarende til 8-9 prosent av legeårsverkene i spesialisthelsetjenesten, og utgjør dermed en viktig del av det samlede tjenestetilbudet. Antallet driftsavtaler er om lag 1100. Om lag halvparten av disse er deltidshjemler, ofte i kombinasjon med hovedstilling ved offentlig sykehus. I 2003 anslår en at folketrygden vil utbetale knapt 1100 mill. kroner i refusjon til legespesialister. Det vil bli utbetalt driftstilskudd fra RHF på om lag 450 mill. kroner og egenandeler fra pasienter på om lag 800 mill. kroner. Tilsvarende anslag for private psykologer med driftsavtale er 200 mill. kroner i refusjoner, 110 mill. kroner i driftstilskudd og 125 mill. kroner i egenandeler. Driftstilskuddet fra RHF er et fast tilskudd avhengig av praksisens størrelse. For å få rett til trygderefusjon kreves minimum 20 prosent av full praksis.
Trygderefusjonen har reelt økt med om lag 7 prosent årlig i perioden 1999-2002. En årsak til den høye volumveksten er innføring av særskilte kirurgitakster 1. juli 1999, som blant annet har fjernet årelang ventetid på grå stæroperasjoner. Disse takstene forklarer over halvparten av veksten. Antall årsverk og driftsavtaler har vært stabilt i perioden.
Summen av pasientenes egenbetaling og trygderefusjon utgjorde i 2002 i gjennomsnitt 75-80 prosent av avtalespesialistenes og -psykologenes praksisinntekter. Driftstilskuddsandelen vil variere mellom ulike spesialiteter og mellom leger avhengig av praksisprofil. Det er en vesentlig høyere andel aktivitetsbasert finansiering enn i resten av spesialisthelsetjenesten, og også høyere enn for fastlegeordningen, der andelen aktivitetsfinansiering utgjør om lag 70 prosent. Da ordningen med driftstilskudd ble innført i 1984, ble det forutsatt at dette tilskuddet skulle utgjøre om lag 40 prosent av gjennomsnittlig omsetning for private avtalespesialister.
Det er stor geografisk variasjon i lokaliseringen av spesialistene. 52 prosent av årsverkene utføres i driftsavtaler med Helse Øst RHF. Tilsvarende tall for Helse Midt-Norge RHF og Helse Nord RHF er 8 og 4 prosent. Avtalespesialister avlaster i noen grad de offentlige poliklinikkene. Når en ser tilbudet av avtalespesialister og offentlige poliklinikker under ett, er de geografiske variasjonene mindre.
Staten ved Arbeids- og administrasjonsdepartementet, Helsedepartementet og RHF fører årlige inntektsforhandlinger om takster og driftstilskudd med Den norske lægeforening og Norsk Psykologforening. En fremforhandlet inntektsramme fordeles på driftstilskudd, refusjonstakster fra folketrygden og egenbetaling. Innenfor rammeavtalene mellom RHF og foreningene inngås individuelle driftsavtaler mellom spesialister og RHF. Avtalene faller ikke inn under arbeidsmiljøloven, men har enkelte likhetstrekk med ansettelsesforhold. I følge rammeavtalen kan de individuelle avtalene revideres årlig. Dersom behovet for tjenesten er endret, kan det være grunnlag for å kreve avtalens omfang endret. Omlokalisering av en besatt avtalehjemmel må også skje ved en revidering av den individuelle avtalen.
4.1.2 Hagenutvalgets forslag og høringsuttalelsene om private avtalespesialister og -psykologer
Det er enighet i Hagenutvalget om at all finansiering fra staten til spesialisthelsetjenesten bør kanaliseres via RHF. Utvalget har følgende begrunnelser:
Ventetider varierer mellom regioner og behandlingstyper. Nasjonale takstsystemer gjør det vanskelig å utvikle regionalt tilpassede virkemidler.
Private spesialister og offentlige poliklinikker driver mye samme typen virksomhet. Det bør derfor ikke være slik at behandling hos private spesialister og offentlig poliklinikk finansieres på ulik måte.
Innleggelse/dagbehandling og poliklinisk aktivitet er overlappende. Det er uheldig at økonomisk uttelling er ulik for tjenester som likner hverandre. Etter hvert som større deler av pasientbehandlingen organiseres som dagbehandling eller poliklinisk behandling, forsterkes problemstillingen.
Det er ønskelig å gå vekk fra finansiering av selvstendige enkelttjenester og over til finansiering av hele behandlingsforløp. Et nødvendig steg i denne retningen er å flytte finansieringsansvaret for hele behandlingsforløpet til én aktør.
Det er vanskelig å sammenlikne aktivitet og kostnader
Tredjepartsfinansiering med kostnadsvekst indikerer behov for bedre planlegging og samordning.
Utbetaling fra staten direkte til tjenesteytende nivå gir RHF for lite styring. Særlig gjelder det midler som utbetales til de private spesialistene.
Legeforeningen anser det ikke ønskelig eller hensiktsmessig å overføre de privatpraktiserende spesialisters polikliniske refusjoner til RHF. Norsk Psykologforening mener at poliklinisk virksomhet i psykisk helsevern fortsatt bør finansieres delvis ved aktivitetsbaserte økonomiske elementer gjennom et takstsystem. Foreningen ønsker at utbetaling av refusjoner fortsatt skal gå utenom RHF.
4.2 Poliklinisk utredning og behandling ved private sykehus
Etter lov om spesialisthelsetjenester § 4-1 skal sykehus godkjennes av departementet før det kan ytes helsetjenester. Bestemmelsen gjelder offentlige og private sykehus. Søknad om godkjenning vurderes ut fra om tjenesten ivaretar samfunnsmessige og ressursmessige hensyn, om det er behov for tjenesten, om det er lagt opp til forsvarlig bruk av helsepersonell og om tjenesten er faglig forsvarlig. Gjennom fylkesmannens tilsynsvirksomhet skal det sikres at virksomheten er faglig forsvarlig.
RHF kan inngå avtaler om kjøp av tjenester fra private sykehus. En forutsetning for å inngå avtale med RHF, er at det private sykehuset er godkjent etter lov om spesialisthelsetjenester. Godkjente private sykehus som har inngått avtale med RHF inkluderes i dag i ordningen med innsatsstyrt finansiering (ISF) følgende budsjettår. I St.prp. nr. 1 (2003-2004) foreslås det å endre dette til at godkjente private sykehus innlemmes i ISF-ordningen fra det tidspunktet sykehusgodkjenning foreligger. RHF får utbetalt refusjonen. Prisen som RHF betaler til det private sykehuset fastsettes i forhandlinger mellom RHF og sykehuset. Tilsvarende gjelder ikke for poliklinisk behandling og utredning ved private sykehus. Refusjon for polikliniske konsultasjoner utbetales til helseforetak bare når behandlingen skjer ved offentlig poliklinikk. Det har bidratt til at avtaler mellom RHF og private sykehus i stor grad omfatter behandling som dekkes av ISF, det vil stort sett si avtaler som gjelder operasjoner og ikke utredning. Det har normalt vært forutsatt at pasientene skulle være ferdig utredet før de kommer til det private sykehuset for operasjon. I noen tilfeller finner det private sykehuset likevel at pasienten som er blitt henvist til behandling ikke er godt nok utredet. Men avtalen med RHF gir ikke rom for ytterligere utredning ved det private sykehuset. Det kan føre til at pasienter ikke blir utredet tilstrekkelig, noe som igjen kan lede til at pasienter utsettes for unødig behandling. Større nøytralitet i offentlig finansiering av helsetjenester utført ved offentlige og private sykehus kan derfor være ønskelig. Hagenutvalget går inn for at private sykehus som har avtale med RHF, skal kunne utløse poliklinikkrefusjoner på lik linje med offentlige sykehus.
Flere høringsinstanser støtter forslaget, deriblant Helse Midt-Norge, Helse Nord og Helse Øst RHF. Ingen går i mot. Helse Øst RHF peker på at inntil poliklinisk virksomhet er integrert i ISF-ordningen, vil tiltaket isolert sett kunne bidra til at offentlig ansatt helsepersonell går over til privat virksomhet.
4.3 Omlegging av polikliniske takster innen psykisk helsevern
St.prp. nr. 63 (1997-1998) Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006 omfatter en rekke tiltak for å nå aktuelle helsepolitiske mål om en helhetlig tjeneste av god kvalitet og tilgjengelighet, basert på brukernes behov. I tillegg til utbygging og omstrukturering av tjenestene, er det forutsatt en vesentlig økning i produktiviteten ved poliklinikkene. Rapporteringen for første halvdel av opptrappingsperioden viser at det har skjedd en reell økning i produktiviteten, særlig innen psykisk helsevern for barn og ungdom. Det er imidlertid ønskelig å motivere til ytterligere produktivitetsøkning innen sektoren. Det understrekes at behovet for aktivitets- og produktivitetsøkning også omfatter indirekte pasientarbeid og forebyggende tiltak.
I 2002 ble det utbetalt 637 mill. kroner i refusjoner til offentlige psykiatriske poliklinikker. Det antas at disse refusjonene, sammen med egenbetaling, dekker om lag 50 prosent av totale kostnader. De resterende om lag 50 prosent dekkes med tilskudd fra RHF finansiert gjennom basisbevilgningen.
Takstsystemet for poliklinikkene består i dag av to typer takster - aktivitetsuavhengig takst per time pasientrettet poliklinisk arbeid utført av ansatt i godkjent fagstilling (årsverkstaksten) og aktivitetsavhengig takst for utførte konsultasjoner. Årsverkstaksten utgjør den største andelen av refusjonene. For den aktivitetsavhengige taksten skilles det mellom førstegangs konsultasjon og oppfølgingskonsultasjon. Aktivitetsbaserte takster utgjør om lag 15 prosent av poliklinikkrefusjonene innen barne- og ungdomspsykiatrien og om lag 36 prosent innen voksenpsykiatrien.
4.3.1 Hagenutvalget og Halsteinlirapporten (Sintef Unimed)
Hagenutvalget har i liten grad fremmet forslag innen området psykisk helse. Utvalget peker på en rekke årsaker til at det er vanskelig å fremme forslag til et finansieringssystem som ivaretar og motiverer til økt aktivitet i tråd med helsepolitiske målsetninger innen dette området. Innstillingen peker på mulige aktivitetsbaserte takster, men henviser i denne forbindelse til en rapport som er utarbeidet ved Sintef Unimed på oppdrag fra Helsedepartementet (Halsteinli, 2002). Rapporten er utarbeidet parallelt med Hagenutvalgets innstilling.
I rapporten foreslås ny struktur på takstene i psykiatriske poliklinikker. Tre ulike alternativer er vurdert.
Aktivitetsalternativ (100 prosent aktivitetsavhengige takster)
Årsverkalternativ (100 prosent knyttet til personellinnsats, men uavhengig av aktivitet)
Mellomalternativ (50-50 deling mellom aktivitetsavhengige takster og årsverktakster)
Sintef Unimed anbefaler mellomalternativet under henvisning til at dette kan gi et hensiktsmessig insitament til økning av pasientrettede aktiviteter, samtidig som det i tilstrekkelig grad ivaretar hensynet til kompetanseutvikling. Det gir en bedre styring med samlede kostnader enn aktivitetsalternativet, samtidig som det gir en rimelig grad av økonomisk forutsigbarhet for foretakene. Alternativ 1 (aktivitetsalternativet) anbefales ikke bl.a. ut fra behovet for kostnadskontroll. Alternativ 2 (årsverksalternativet) antas ikke å ivareta ønsket om å motivere til økt aktivitet.
Halsteinlirapporten har vært på høring. Et klart flertall av høringsinstansene støtter mellomalternativet.
4.4 Departementets vurdering og tilråding
4.4.1 Lege- og -psykologspesialister med driftsavtale
Privatpraktiserende avtalespesialister utgjør en viktig del av den offentlig finansierte spesialisthelsetjenesten. Avtalepraksis og offentlig poliklinikk er overlappende virksomheter, og avtalespesialistene kan trolig bidra til å avhjelpe ventelistesituasjonen ved offentlige poliklinikker i større grad enn i dag. Styringsmulighetene RHF har gjennom eksisterende driftsavtaler er ikke godt nok utnyttet. Det bør for eksempel i større grad stilles krav om at avtalespesialistene skal behandle pasienter fra det offentliges ventelister i regionen. Selv om enkelte RHF allerede har tatt skritt for tettere samarbeid med avtalespesialistene, er det et betydelig potensiale for ytterligere integrering og mer hensiktsmessig arbeidsdeling mellom avtalepraksis og offentlige poliklinikker.
Departementet ønsker å stimulere RHF til mer aktiv og styrt bruk av private avtalespesialister for å ivareta sitt sørge for-ansvar. Økt finansielt ansvar for RHF vil kunne bidra til dette. Det foreslås derfor å heve driftstilskuddet fra mellom 20 og 25 prosent opp mot 40 prosent av praksisinntektene, mot tilsvarende reduksjon i refusjonstakstene fra folketrygden. Staten vil følge dette opp på egnet måte. I vårens inntektsforhandlinger med Legeforeningen og Norsk Psykologforening ble det enighet om å heve driftstilskuddsandelen noe. Forhandlingsresultatet innebærer at driftstilskuddet nå vil utgjøre mellom 25 og 30 prosent av praksisinntektene.
Hagenutvalget påpeker at det er manglende informasjon om virksomheten hos de private spesialistene. Departementet vil til dette peke på at det eksisterer informasjon om takstbruken til de ulike spesialistene, men denne informasjonen er ikke sett i sammenheng med pasientenes diagnose. Det mangler også data om hvilke pasientkategorier som behandles hos de private spesialistene og data om ventetider. Departementet vil vurdere tiltak for å skaffe bedre oversikt og tilgang til slik informasjon fremover.
Utvalget fokuserer på vanskelighetene med å sammenlikne aktivitet og kostnader knyttet til inneliggende og poliklinisk behandling. Etter departementets syn, skyldes dette først og fremst mangelen på et felles kodeverk og klassifiseringssystem. Det vises til uttalelse fra sosialkomiteens flertall om at «det må være en målsetning at en får etablert en finansieringsordning som er felles både for innlagte og polikliniske pasienter» (B.innst. S. nr. 11 (2002-2003)). Som omtalt i kap. 2.3.4, har departementet satt i gang et prosjekt for å utarbeide felles kodeverk for poliklinisk og inneliggende behandling. Felles kodeverk vil gjøre det mulig å sammenlikne virksomheten som skjer hos private spesialister, ved offentlige poliklinikker og ved inneliggende behandling. Nytt kodeverk vil tidligst kunne tas i bruk til finansieringsformål om tre til fem år.
Flertallet i Hagenutvalget går inn for å kanalisere refusjoner til private avtalespesialister gjennom RHF fra 2004. Helsedepartementet mener at RHF i større grad kan utnytte de styringsmulighetene som ligger i de eksisterende avtalene, og at dette sammen med foreslåtte tiltak vil sikre nødvendig styring. Det foreslås derfor at trygderefusjonene fortsatt utbetales direkte til den enkelte legespesialist og psykolog.
4.4.2 Poliklinisk utredning og behandling ved private sykehus
Helsedepartementet slutter seg til Hagenutvalgets forslag og målsetting om større grad av nøytralitet i finansiering av helsetjenester utført ved private og offentlige sykehus. Dette vil styrke private sykehus som supplement og korrektiv til de offentlige. Forslaget må også ses i sammenheng med lovforslaget om å utvide retten til fritt sykehusvalg til å omfatte private sykehus som har avtale med de regionale helseforetakene. Det vises til Ot.prp. nr. 63 (2002-2003). Lovforslaget vil også gjelde poliklinisk virksomhet som drives i organisatorisk tilknytning til private sykehus. Det forutsettes at overordnede retningslinjer for prioritering blir fulgt. Det må også være mulig for RHF å regulere behandlingsvolumet i avtalene med de private sykehusene, slik at den samlede polikliniske aktivitet kan innpasses innenfor RHF sine økonomiske rammer. Det innebærer at pasientens rett til å velge sykehus da vil gjelde innenfor det volumet som er avtalt mellom sykehuset og RHF. Forslaget får ikke betydning for privateide sykehus som tidligere inngikk i regionale helseplaner og fikk driftsutgiftene helt eller delvis dekket av fylkeskommunen. Disse sykehusene utløser allerede offentlige poliklinikktakster.
Utgiftsveksten i poliklinikkordningen er stor, og større enn det som har vært lagt til grunn i de årlige statsbudsjettene. Det er nødvendig å ha god styring med poliklinikkordningen, slik at den innpasses i den overordnede prioriteringen av ressurser til helsetjenesten. Det vises til nærmere omtale i St.prp. nr. 65 (2002-2003) og i St.prp. nr. 1 (2003-2004). Selv om det forutsettes volumbegrensning i RHF sine avtaler med private sykehus, vil forslaget likevel kunne medføre svekket kontroll med utgiftsveksten i poliklinikkordningen. Helsedepartementet arbeider med å gjennomføre kontrolltiltak med ordningen. En tar derfor sikte på å iverksette den foreslåtte omleggingen med virkning fra 2005, forutsatt at utgiftsveksten er kommet under bedre kontroll.
4.4.3 Polikliniske takster innen psykisk helsevern
Helsedepartementet legger vekt på at et nytt poliklinisk takstsystem innen psykisk helsevern skal balansere følgende, til dels motstridende, hensyn:
stimulere til effektiv ressursbruk og anbefalte arbeidsformer
gjenspeile mål om økt aktivitet og økt produktivitet i psykisk helsevern
være enkelt å administrere og gi tilstrekkelig kostnadskontroll
ikke favorisere en terapeutisk tilnærming framfor andre
legge til rette for samarbeid, nettverksarbeid og forebygging
Forebygging i denne sammenheng forutsettes å omfatte både arbeid i forhold til risikogrupper og enkeltpersoner og arbeid som ikke er direkte rettet mot pasienter (opplæring/veiledning av kommunalt personell mv.). Det understrekes at den utadrettede virksomheten er et viktig særpreg ved psykisk helsearbeid, og det er ikke nødvendigvis sammenheng mellom for eksempel antall konsultasjoner utført på poliklinikken og samlet kvalitet på arbeidet som utføres. Godt psykisk helsearbeid er kjennetegnet ved tilgjengelighet, kontinuitet, helhet, oppfølging og samarbeid med det store antall instanser som har en rolle å spille for å bidra til at personer med psykiske lidelser kan leve et mest mulig vanlig liv.
Departementet deler vurderingene i rapporten fra Sintef Unimed. Det foreslås en omlegging av takststrukturen for offentlige psykiatriske poliklinikker i tråd med mellomalternativet fra 2005. Det innebærer at takststrukturen for offentlige poliklinikker innen psykisk helsevern legges om, med 50 prosent vekt på aktivitetstakster og 50 prosent vekst på årsverkstakster.
4.5 Lege- og psykologspesialister med driftsavtale, private sykehus og psykisk helsevern i offentlige poliklinikker: oppsummering av tiltak
Driftstilskuddets andel foreslås økt til opp mot 40 prosent av praksisinntektene til lege- og psykologspesialister med driftsavtale, med tilsvarende reduksjon av takstene fra folketrygden. Trygderefusjonene betales fortsatt direkte ut til den enkelte spesialist.
Private sykehus som har avtale med RHF, skal kunne utløse poliklinikkrefusjoner fra 2005, forutsatt at utgiftsveksten i poliklinikkordningen er kommet under bedre kontroll.
Takststrukturen for offentlige psykiatriske poliklinikker legges om fra 2005, med 50 prosent vekt på aktivitetstakster og 50 prosent vekt på årsverkstakster.