5 Laboratorie- og røntgenvirksomhet

Laboratorietjenester og røntgenvirksomhet benyttes ved diagnostikk, behandlingskontroll og behandling. Laboratorie- og røntgenvirksomhet er spesialisthelsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a. Det gjelder uavhengig av om tjenesten rekvireres av allmennlege eller spesialist. Innenfor laboratorie- og røntgenvirksomhet finnes et godt utbygd privat tilbud som er et supplement til det offentlige tilbudet.

Forslagene som fremmes i dette kapitlet, gjelder laboratorie- og røntgentjenester som ytes poliklinisk. Laboratorie- og røntgentjenester til pasienter som behandles ved innleggelse, finansieres gjennom ISF-ordningen.

5.1 Dagens finansieringsordninger for laboratorie- og røntgenvirksomhet

De samlede offentlige utgiftene til polikliniske laboratorie- og røntgentjenester anslås til vel 4 mrd. kroner i 2003, fordelt på:

• tilskudd fra RHF til offentlig og privat laboratorie- og røntgenvirksomhet finansiert av basisbevilgningen

• trygderefusjon utbetalt direkte til utøvende virksomheter på kap. 2711, post 76 Private laboratorie- og røntgeninstitutt, og statlige refusjoner for offentlig laboratorie- og røntgenvirksomhet på kap. 732, post 77 Refusjon poliklinisk virksomhet

Det er ulike takstsystemer for laboratorievirksomhet og røntgenvirksomhet, jf. boks 5.1 og 5.2.

Fra 1997 til 2002 er refusjonsutgiftene til røntgenundersøkelser tilnærmet fordoblet. Refusjonsutgiftene til laboratorieanalyser er økt med i underkant av 50 prosent. Korrigert for utilsiktet effekt ved omlegging av takstsystemet for røntgentjenester i 2002, er den underliggende utgiftsveksten høy. Drivkreftene bak denne høye veksten er trolig utbygging av tilbudet, økende antall henvisninger og overgang til nye og dyrere undersøkelser. Økningen i utgiftene til poliklinikk og laboratorie- og røntgenvirksomhet, både offentlig og privat, har fortsatt i 2003. Det vises til nærmere omtale av dette i St.prp. nr. 65 (2002-2003) og St.prp. nr. 1 (2003-2004).

Finansiering av offentlige og private laboratorier og røntgeninstitutt er til dels komplisert, med flere uavhengige inntektskilder. Figur 5.1 beskriver hovedlinjene i finansieringsordningen for røntgenvirksomhet. Finansieringen av laboratorier følger i hovedsak samme mønster. Pasientene betaler en relativt liten egenandel for blodprøvetaking hos allmennlege eller privat laboratorium, men ikke egenandel for selve laboratorieanalysen. Dagens refusjonsordning er beskrevet nærmere i boks 5.1 og 5.2.

5.1.1 Etableringsgodkjenning av laboratorier og røntgeninstitutt

Sosial- og helsedirektoratet godkjenner nye private laboratorier og røntgeninstitutt før etablering, jf. forskrift om medisinsk laboratorie- og røntgenvirksomhet hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven § 4-1. Samfunnsmessige hensyn skal vurderes ved godkjenning. Forskriften gir bestemmelser om at enkelte endringer i virksomheten skal godkjennes, herunder utvidelse av antall spesialiststillinger og endringer i geografisk lokalisering. Godkjenningsordningen har imidlertid i praksis hatt liten effekt på ressursbruken innen feltet. Den har likevel bidratt til å sikre et visst faglig nivå ved etableringen av nye virksomheter.

5.1.2 Pasientrettigheter

Etter folketrygdloven § 5-5 har pasientene rett til stønad fra trygden til dekning av utgiftene til prøve, undersøkelse eller behandling som foretas ved private laboratorier og røntgeninstitutt. Rettigheten gjelder ubetinget dersom prøve, undersøkelse eller behandling skjer ved private virksomheter som er godkjent før 1. juni 1987. Er virksomheten godkjent etter 1. juni 1987, er rettigheten betinget av at departementet har bestemt at trygden skal dekke utgifter til tjenester som ytes av virksomheten.

Etter folketrygdloven § 22-2 kan det private instituttet, etter avtale, få direkte oppgjør med trygden. Stønaden blir da utbetalt direkte til instituttet og pasientens betalingsplikt blir tilsvarende redusert. Alle private laboratorier og røntgeninstitutt hvor pasientene har rett til stønad har per i dag slike avtaler.

Pasientenes egenandeler fastsettes av Helsedepartementet i forskrift.

5.1.3 Innvilgelse av trygderefusjon

Departementet bestemmer om trygden skal dekke utgifter til tjenester som ytes av den private virksomheten. Virksomheten må da være godkjent på forhånd, jf. kap. 5.1.1. Fra 2002 har Helsedepartementet også stilt som vilkår at private laboratorier og røntgeninstitutt skal ha kjøpsavtale med RHF. Skal et laboratorium eller røntgeninstitutt få utbetalt trygderefusjon, må dessuten pasienten ha gyldig rekvisisjon fra lege, tannlege eller kiropraktor.

En del private laboratorier og røntgeninstitutt som fikk innvilget trygderefusjon før 2002, har ikke avtale med RHF.

Dersom RHF eller helseforetak oppretter radiologisk avdeling eller laboratorium, er det ikke krav om særskilt godkjenning fra Helsedepartementet for å få innvilget poliklinikkrefusjon.

5.2 Hagenutvalgets forslag og høringsuttalelser om laboratorie- og røntgenvirksomhet

Hagenutvalgets forslag til ny finansieringsordning avhenger av om tjenestene er rekvirert av primærhelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten:

• Utvalget foreslår å videreføre trygderefusjonen for laboratorieprøver og røntgenundersøkelser rekvirert av allmennlegetjenesten. Begrunnelsen er at RHF vil ha begrenset mulighet for å styre allmennlegenes rekvirering.

Flertallet i utvalget foreslår at i de tilfellene tjenesten rekvireres av helseforetak eller spesialist med RHF-avtale, skal refusjon ytes til RHF og ikke til tjenesteytende nivå. Mindretallet mener at felles kodeverk og klassifiseringssystem bør etableres før alle midlene kanaliseres fra staten via RHF.

Hagenutvalget mener for øvrig at RHF bør gjennomgå sin virksomhet med sikte på konkurranseutsetting. Utvalget påpeker at laboratorie- og røntgentjenester kan være egnet for anbudskonkurranse.

5.2.1 Høringsuttalelser om rollen til RHF

Røntgeninstituttenes Fellesorganisasjon slutter seg til forslaget om at folketrygden viderefører finansieringen av undersøkelser generert av henvisninger fra allmennlegetjenesten. Fellesorganisasjonen mener at det er en betydelig svakhet at utvalget ikke drøfter hvordan den andelen av finansieringen som allmennlegene genererer, og som i dag kanaliseres gjennom RHF, skal kompenseres gjennom økt finansiering fra folketrygden. Organisasjonen påpeker at folketrygdens refusjoner til poliklinisk virksomhet i dag er forutsatt å dekke rundt halvparten av kostnadene til den enkelte prosedyre og undersøkelse, og utvalgets forslag innebærer dermed at refusjonen må dobles for slike spesialisthelsetjenester.

Helse Nord og Helse Vest RHF mener at RHF ikke bør ha ansvar for utbetaling til laboratorie- og røntgenvirksomhet relatert til primærhelsetjenesten siden RHF har liten mulighet for å påvirke disse. Helse Vest RHF mener at midler for prøver rekvirert av spesialisthelsetjenesten bør kanaliseres via RHF. Dette gjelder også utbetaling av trygderefusjoner til den private laboratorie- og røntgenvirksomheten. De private tilbud kan da ses i sammenheng med virksomheten i egne helseforetak, og RHF kan organisere felles anbudsrunder med egne og private laboratorie- og røntgeninstitutter.

Også Helse Øst RHF støtter prinsippet om at all finansiering skal gå gjennom regionalt nivå, men mener at det av praktiske og kostnadsmessige årsaker ikke bør gjennomføres fra 2004. Dette vil i så fall innebære at RHF viderefører refusjonene fra RTV til helseforetakene, uten å se dette i en styrings- eller prioriteringsmessig sammenheng.

Statens helsetilsyn mener at RHF ikke kan styre laboratorie- og røntgentjenester som allmennleger genererer. Statens helsetilsyn påpeker at å opprettholde folketrygdfinansiering for allmennlegetjenestens bruk av laboratorie- og røntgentjenester kan gi uheldige vridninger.

Rikstrygdeverket kommenterer forslaget om at refusjon for prøver rekvirert av spesialisthelsetjenesten utbetales til RHF, mens utbetalingene til private skjer via folketrygden direkte til den enkelte institusjon. RTV mener at dette er en dårlig løsning som ikke gir RHF et samlet ansvar for alle laboratorie- og røntgentjenestene. RTV viser til at dagens private marked er meget uoversiktlig, at det er behov for en oversiktlig struktur og finansiering på området og at dette ikke oppnås ved å skille etter hvem som rekvirerer prøvene.

5.2.2 Høringsuttalelser om konkurranseutsetting

Røntgeninstituttenes Fellesorganisasjon støtter utvalgets hovedprinsipp om at RHF har samlet avtaleansvar, og at RHF stilles fritt i valg av avtale- og kontrakttyper, forutsatt at poliklinisk billeddiagnostikk betraktes under ett uavhengig av om tjenesten utføres i offentlig eller privat regi. Av samme grunn understreker organisasjonen behovet for at RHF som avtalepartner får et upartisk forhold til helseforetak og private leverandører som konkurrerer med de foretak RHF selv eier. Helseforetak må konkurrere med private ut fra reelle kostnader for alle innsatsfaktorer, også kapital. Røntgeninstituttenes Fellesorganisasjon understreker behovet for langsiktige avtaler med RHF.

Norges Ingeniørorganisasjon (NITO) er sterkt uenig i at laboratorie- og røntgenvirksomhet kan være egnet for anbudskonkurranse.

Norsk Radiografforbund mener at konkurranseutsetting må innbefatte samme krav til private leverandører som helseforetak. Norsk Radiografforbund mener røntgenvirksomhet kan skilles ut som egne helseforetak, på linje med apotek. Dersom sykehusavdelingene kjøper alle sine røntgentjenester, vil en kunne komme overforbruket av røntgentjenester til livs.

5.3 Departementets vurdering og tilråding om laboratorie- og røntgenvirksomhet

Laboratorie- og røntgentjenester er vesentlige for å sikre riktig diagnose, behandling og etterkontroll. Pasientene skal fortsatt sikres god tilgang til slike tjenester. Private tjenesteytere må sikres forutsigbare rammebetingelser. Finansieringsordningene må også bidra til at laboratorie- og røntgentjenester tas i bruk i et riktig omfang og ses i sammenheng med øvrig behandling og diagnostisering.

Det vises også til kapittel 3 der det drøftes større organisatorisk skille mellom bestiller og utfører.

5.3.1 Tre ulike inntektsmodeller for laboratorie- og røntgentjenester

Her drøftes tre modeller for hvordan staten kan sette RHF i stand til å sørge for nødvendige laboratorie- og røntgentjenester. Modell 1 er en rent stykkprisbasert modell, som innebærer at staten/folketrygden bærer all økonomisk risiko ved høyere aktivitet enn forutsatt. Modell 2 er ren rammefinansiering, som innebærer at RHF bærer denne risikoen. Modell 3 er en kombinasjon av ramme og stykkpris, og medfører deling av økonomisk risiko mellom staten og RHF. For å lette framstillingen ser en bort fra egenandeler fra pasient til tjenesteyter.

Modell 1: Ren stykkprisfinansiering

Dagens høye stykkprisandel har ført til et godt utbygd tjenestetilbud med relativt korte ventetider for de fleste typer undersøkelser. Høy stykkprisfinansiering reduserer mulighetene for å styre utviklingen av laboratorie- og røntgentjenester i tråd med ønsket prioritering. Samtidig svekkes mulighetene for økt innslag av konkurranse fordi en betydelig del av finansieringen er stykkpriser utbetalt direkte til utøvende virksomheter. Departementet vil, på denne bakgrunn, ikke tilrå en ren stykkprisfinansiering. Målsettingen med en ny finansieringsmodell må være å opprettholde god tilgjengelighet til laboratorie- og røntgentjenester, samtidig som tjenestene innpasses i en samlet prioritering av ressurser til spesialisthelsetjenesten.

Modell 2: Ren rammefinansiering

Departementet har vurdert om avvikling av trygderefusjon og innlemming av tilskudd i basisbevilgningen til RHF kan være en aktuell finansieringsmodell. Rammefinansiering mellom stat og RHF vil trolig medføre at det også etableres rammekontrakter mellom RHF og offentlige og private laboratorie- og røntgeninstitutt. Modellen legger til rette for økt konkurranse og vil også ivareta hensynet til en styrt utvikling av tjenestenes omfang. Svakheten er at modellen kan føre til økte køer og ventetider for laboratorieprøver og røntgenundersøkelser. Modellen foreslås derfor ikke.

Modell 3: Kombinasjon av aktivitetsbasert finansiering og rammefinansiering

Utfordringen er å komme fram til en modell som balanserer hensynene til tilgjengelighet for pasientene, forutsigbarhet for private tjenesteleverandører og riktig omfang og bruk av tjenestene.

Dagens finansiering av laboratorie- og røntgentjenester kombinerer stykkprisfinansiering med rammefinansiering. Modell 3 er en slik kombinasjonsmodell. Dette har gitt god tilgjengelighet. Departementet foreslår derfor at denne modellen videreføres, men det bør gjøres noen endringer for å bidra til en styrt utvikling av tjenestenes omfang. Departementet tilrår derfor å redusere takstene og øke basisbevilgningen til RHF for å gi RHF økt ansvar og bedre muligheter for å planlegge det totale offentlige og private tilbud av laboratorie- og røntgentjenester i sin region. Departementet legger til grunn at nytt aktivitetstilskudd bør utgjøre om lag halvparten av dagens takster for offentlige og private laboratorie- og røntgenvirksomheter. Modellen innebærer noe økt økonomisk risiko for RHF ved høyere aktivitet enn forutsatt. Dette gir RHF insentiv til å inngå volumavtaler i større grad. Det kan også være aktuelt med avtaler med redusert stykkpris over et visst aktivitetsnivå. Avtaler mellom RHF og private skal baseres på konkurranse i henhold til reglene om offentlige anskaffelser. For å sikre forutsigbare rammebetingelser for de private virksomhetene, bør disse avtalene være langsiktige.

RHF vil trenge tid til forberedelser, og departementet tilrår å gjennomføre den foreslåtte omleggingen fra 2005.

Når det gjelder radiologi, fastsettes refusjonene med utgangspunkt i felles kodeverk og klassifiseringssystem, og med tilnærmet samme enhetspris i offentlige og private institutt. Det vises til omtale av dagens kodeverk, kf. boks 5.1. For laboratorievirksomhet bør det utvikles et felles klassifiseringssystem for privat og offentlig virksomhet, i likhet med det som er i bruk innen radiologi. Et slikt system vil tidligst kunne tas i bruk om to til tre år. Systemet er ikke en nødvendig forutsetning for den nye inntektsmodellen, fordi man inntil videre kan utbetale refusjonene på grunnlag av dagens takster. Modellen kan derfor innføres fra 2005, som foreslått.

Modell 3: Virkning for private laboratorieinstitutt og røntgeninstitutt

I dagens finansieringsmodell er de samlede trygderefusjoner til private virksomheter langt høyere enn finansieringen fra RHF. Enkelte røntgeninstitutt og laboratorier driver deler av virksomheten med trygderefusjon, uten noen finansiering fra RHF. Det indikerer at dagens trygderefusjon dekker mer enn marginalkostnaden for tjenestene.

Med departementets forslag vil trygderefusjoner alene sannsynligvis ikke lenger gi tilstrekkelig driftsgrunnlag, og private virksomheter vil bli avhengige av kjøpsavtale med RHF. Fra 2002 har departementet blant annet stilt vilkår om at private laboratorier og røntgeninstitutt må ha kjøpsavtale med RHF for å kunne få trygderefusjon. Et opplegg med lavere trygderefusjon og lovfestet vilkår om avtale er en innstramming i forhold til dagens ordning.

Enkelte private laboratorier og røntgeninstitutt har i dag trygderefusjon uten avtale med RHF, jf. avsnitt 5.1. Departementets forslag innebærer at disse må inngå avtale med RHF for å få refusjon. Dersom dette forslaget tas til følge, må folketrygdloven endres, jf. omtale av lov- og forskriftsendringer i avsnitt 5.3.3. Det innebærer at det ikke lenger utbetales refusjon for undersøkelser som ikke inngår i avtalene med RHF. For slike undersøkelser vil, med departementets opplegg, heller ikke egenandelen være regulert. Dersom den private virksomheten ikke har avtale om salg til RHF, må denbasere sin virksomhet på full egenbetaling fra pasienten eller inntekter fra andre aktører i markedet. Departementet foreslår å implementere disse endringene fra 2005.

Hagenutvalgets flertall foreslår å kanalisere alle tilskudd via RHF for å sikre RHF overordnet styring og prioritering i sektoren. Modell 3 vil, etter departementets syn, ivareta dette hensynet på en tilfredsstillende måte selv om trygderefusjonen utbetales direkte til de utøvende virksomhetene. Det foreslås derfor at trygderefusjonen fortsatt skal utbetales direkte til de private virksomhetene, mens refusjon for offentlig laboratorie- og røntgenvirksomhet foreslås utbetalt til RHF, jf. forslag i kapittel 2.3.1.

5.3.2 Finansieringsansvar for prøver rekvirert av allmennleger

Hagenutvalget mener RHF ikke skal ha ansvar for finansiering av prøver rekvirert av allmennleger. Utvalget begrunner dette med at RHF ikke kan styre denne rekvireringen. Det vil i så fall innebære ulik finansiering avhengig av om tjenestene er rekvirert av allmennlege eller av spesialist. Helse Vest RHF, Helse Nord RHF og Røntgeninstituttenes Fellesorganisasjon støtter dette i sine høringsuttalelser, mens Rikstrygdeverket mener et todelt system blir uoversiktlig og vil medføre fare for feilutbetalinger.

60 til 80 prosent av alle henvisninger til offentlige og private laboratorie- og røntgenundersøkelser rekvireres av allmennleger. Slik virksomhet er dessuten spesialisthelsetjeneste og en lovpålagt del av sørge for-ansvaret til RHF. Rikstrygdeverket peker i sin høringsuttalelse på at «dagens private marked er uoversiktlig, og at det er behov for en oversiktlig struktur og finansiering på området. Det vil en ikke oppnå ved å skille etter hvem som rekvirerer prøvene». Departementet deler dette synet. Det taler for at det ikke bør foretas et skille som utvalget foreslår. Departementet foreslår derfor å videreføre finansieringsansvaret til RHF for prøver rekvirert av allmennleger. Med sin fagkompetanse vil spesialisthelsetjenesten kunne samarbeide med allmennlegene med sikte på å unngå unødig bilde- og prøvetaking.

5.3.3 Forslag til endringer i regelverket for røntgen- og laboratorievirksomhet

Forslagene i kapittel 5.3.1 vil kreve lov- og forskriftsendringer. Departementet legger opp til at forslag til endringer i finansieringsordningen for offentlig og privat laboratorie- og røntgenvirksomhet skal tre i kraft fra 2005.

5.3.3.1 Innvilgelse av trygderefusjon mv. for røntgen- og laboratorievirksomhet

Økt styring for RHF er ivaretatt ved forslaget om å lovfeste at private laboratorier og røntgeninstitutt må ha avtale med RHF i pasientens bostedsregion for å kunne utløse trygderefusjon. Dersom disse endringene besluttes vedtatt, må folketrygdloven § 5-5 endres slik at pasienter som får foretatt prøve, undersøkelse eller behandling ved private laboratorier og røntgeninstitutt som ikke har avtale med RHF i pasientens bostedsregion, ikke får rett til dekning av utgiftene gjennom stønad fra trygden. I dagens lovbestemmelse skilles det mellom virksomheter som er godkjent etter sykehusloven før og etter 1. juni 1987. Forslaget gjelder for alle private laboratorier og røntgeninstitutt, uavhengig av om de er etablert før eller etter 1. juni 1987.

Det foreslås å redusere takstene og øke basisbevilgningen til RHF tilsvarende. Dersom det besluttes, må en endre takstene i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling i private medisinske laboratorier og røntgenvirksomheter.

Dersom det besluttes å endre takstene for offentlig laboratorie- og røntgenvirksomhet, må også forskrift om godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak endres.

5.3.3.2 Etableringsgodkjenning for røntgen- og laboratorievirksomhet

Departementet mener at den foreslåtte finansieringsordningen vil ivareta de samfunnsmessige hensyn som dagens godkjenningsordning var tiltenkt. Departementet foreslår derfor at kravet om etableringsgodkjenning faller bort. Dersom det besluttes, må forskriften om medisinsk laboratorie- og røntgenvirksomhet endres. For å ivareta hensynet til faglig forsvarlige offentlige og private laboratorie- og røntgentjenester, foreslår departementet å forskriftsfeste særskilte kvalitetskrav for virksomhetene. Departementet kan fastsette slik forskrift med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 bokstav a siste ledd.

5.4 Laboratorie- og røntgenvirksomhet: oppsummering av tiltak

1. Nytt aktivitetstilskudd skal utgjøre om lag halvparten av dagens takster for offentlige og private laboratorie- og røntgenvirksomheter fra 2005.

2. Trygderefusjonen skal fortsatt utbetales direkte til private laboratorier og røntgenvirksomheter.

3. RHF sitt finansieringsansvar videreføres for prøver rekvirert av allmennleger.

4. Det lovfestes at private institutter må ha avtale med RHF for å få trygderefusjon fra 2005.

5. Dagens etableringsgodkjenning for røntgen- og laboratorievirksomhet avvikles, og i stedet innføres kvalitetskrav for virksomhetene fra 2005.

6. Trygderefusjon for offentlig laboratorie- og røntgenvirksomhet som inngår i poliklinikktilskuddet, foreslås utbetalt til RHF fra 2004, jf. kap. 2.3.1.

7. Det utvikles et felles klassifiseringssystem for offentlig og privat laboratorievirksomhet.