8 Høyspesialiserte tjenester

I dette kapitlet foreslås et nytt system for styring og finansiering av landsfunksjoner, flerregionale funksjoner og kompetansesentre innen høyspesialisert medisin.

8.1 Dagens ordninger for høyspesialiserte tjenester

Ved norske sykehus har vi 32 landsfunksjoner, 20 flerregionale funksjoner og 41 nasjonale, høyspesialiserte kompetansesentre.

Lands- og flerregionale funksjoner kjennetegnes ved:

• sjeldne lidelser, som det ikke er hensiktsmessig å bygge opp tilbud for flere steder

• ofte kostbare investeringer

• tilbudet krever høy kompetanse

Landsfunksjoner og nasjonale kompetansesentre er lokalisert ett sted, mens flerregionale funksjoner utføres ved to til tre sykehus. Ved lands- og flerregionale funksjoner tilbys pasientbehandling, mens kompetansesentre i hovedsak driver fagutvikling, kompetanseheving og veiledning.

Nasjonale kompetansesentre innen høyspesialisert medisin har i oppgave å fungere som nettverk for kompetanseoppbygging, kompetanseoverføring og veiledning av helsepersonell. Godkjente landsfunksjoner skal også ivareta kompetansesenteroppgaver på sine områder.

8.1.1 Statlig styring av høyspesialiserte tjenester

Helsedepartementet kan pålegge sykehus å ha lands- og flerregionale funksjoner og nasjonale kompetansesenterfunksjoner. Likeledes kan departementet pålegge et sykehus å avvikle slike funksjoner. At et sykehus er tildelt en lands- eller flerregional funksjon, forplikter ikke andre sykehus eller regioner til å henvise sine pasienter dit. Et sykehus med slike funksjoner er således avhengig av sin kompetanse og sitt renommé for å motta pasienter.

Norge er eneste land i Norden med en statlig styring av høyspesialiserte funksjoner. Sverige, Danmark og Finland har lagt disse avgjørelsene til lokalt forvaltningsnivå eller regionale myndigheter. Universitetssykehusene i disse landene står dermed friere til å opprette, utvide eller avvikle funksjoner innenfor avtaler som er inngått med regionale myndigheter. Dette har medført at høyspesialiserte funksjoner utøves ved mange universitetssykehus, dels i konkurranse med hverandre.

8.1.2 Organisering og finansiering av høyspesialiserte tjenester

I 2003 bevilges om lag 100 mill. kroner som øremerket tilskudd til særskilte funksjoner over regionsykehustilskuddet. I tillegg kommer ISF-finansiering til pasientens bosteds-RHF. Enkelte funksjoner og sentre er finansiert over basisbevilgningen til RHF, uten egne tilskudd. Dette gjelder blant annet særskilte funksjoner ved Rikshospitalet og Radiumhospitalet, som er finansiert over basisbevilgningen til Helse Sør RHF. Det RHF som utfører behandlingen mottar også gjestepasientbetaling fra pasientens bosteds-RHF.

Tabell 8.1 viser fordelingen av lands- og flerregionale funksjoner og nasjonale kompetansesentre. De fleste funksjoner og kompetansesentre er lagt til Helse Sør RHF. Helse Vest og Helse Midt-Norge RHF har også et betydelig antall funksjoner og sentre, mens Helse Øst og Helse Nord RHF har få.

Sosial- og helsedirektoratet arbeider med en gjennomgang av alle funksjoner og sentre, der blant annet økonomi, pasientgrunnlag og organisering blir vurdert. Samlet årlig budsjett ved landsfunksjoner er anslått til om lag 280 mill. kroner. For flerregionale funksjoner er det anslått til om lag 130 mill. kroner, og for kompetansesentrene om lag 250 mill. kroner. Dette beløpet omfatter trolig også en del pasientbehandling.

8.1.3 Pasientenes tilhørighet

Både Hagenutvalget og Sosial- og helsedirektoratet har påvist store forskjeller mellom regionene når det gjelder pasientenes tilgang til høyspesialiserte funksjoner. Ulikhetene i tilgang til landsfunksjonene ved Rikshospitalet illustreres i figur 8.1. Det er vesentlig større sannsynlighet for at en pasient fra regionene Sør eller Øst blir behandlet ved en av landsfunksjonene som er lokalisert ved Rikshospitalet, enn for pasienter fra de øvrige regionene.

Kilde: NOU 2003: 1 Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten

En finner også skjevheter i den geografiske tilhørigheten til pasientene ved de tre landsfunksjonene ved Helse Bergen (avansert brannskadeavdeling, hyperbar medisin og strålekniv). Det er der en stor dominans av pasienter fra Vestlandet (NOU 2003:1).

Nyere tall fra Sosial- og helsedirektoratet viser også at en Akershus-pasient har om lag tre ganger høyere sannsynlighet enn en Troms-pasient for å bli henvist til en landsfunksjon. Insidensen (antall behandlede pasienter per 1000 innbyggere) er 21 i Troms og 65 i Akershus. Bostedsfylkene som kommer dårligst ut, er Troms, Finnmark, og alle fylkene i Midt-Norge. Oslo-pasienter ligger også under gjennomsnittet, mens spesielt Akershus og Hordaland kommer godt ut.

Årsakene til de geografiske skjevhetene er ikke kjent. En delforklaring kan være at bruk av en helsetjeneste forsterkes av geografisk nærhet.

8.2 Hagenutvalgets forslag og høringsuttalelser om høyspesialiserte funksjoner

I følge Hagenutvalget, har dagens finansiering av høyspesialiserte funksjoner blant annet gitt følgende erfaringer:

• Regionene stilles overfor ulike priser, noe som kan skape ulik tilgang.

• Det er fare for at prisene på tilbudet blir satt for høyt (monopolprising) eller for lavt (få vil dele på regningen).

• Det er uenighet om på hvilket nivå prioriteringene skal skje.

• Nye medikamenter og behandlingsmetoder innføres ofte uten tilstrekkelig kritisk vurdering.

Hagenutvalget understreker at høyspesialiserte funksjoner må være gjenstand for nasjonal styring og prioritering, bl.a. ut i fra krav til høy kvalitet på pasientbehandlingen og effektiv ressursutnyttelse. Utvalget foreslår følgende modell for finansiering av pasientbehandling ved høyspesialiserte funksjoner.

1. Staten definerer og tildeler lands- og flerregionale funksjoner, som i dag.

2. Midlene til høyspesialiserte funksjoner innarbeides i statens generelle finansiering av RHF.

3. Så langt som mulig inkluderes høyspesialisert behandling i DRG-systemet, og DRG-relaterte priser benyttes mellom RHF der ikke annet avtales. Utvikling av DRG-prisene må skje i lys av kostnader som påløper ved sammenliknbare funksjoner i andre land. Der DRG-finansiering ikke er mulig, kan det utvikles priser for behandlingsprogrammer, eller utgiftene til funksjonene fordeles etter innbyggertall.

4. RHF inngår avtaler om bruk av lands- og flerregionale funksjoner, herunder pris og volum. Ved uenighet mellom partene, fastsetter staten normerte priser og minstevolum.

Hagenutvalget foreslår at statens regulering av nasjonale kompetansesentre innen høyspesialisert medisin opprettholdes. Etter utvalgets mening, må statlig tildeling av nasjonale kompetansesentra følges av statstilskudd til det RHF som har ansvaret for driften. Senere års statstilskudd må deretter baseres på oppfølging og dokumentasjon av resultater fra virksomheten. I den grad sykehus med kompetansesentre også utfører pasientbehandling, må dette finansieres på linje med annen pasientbehandling.

Flesteparten av pasientorganisasjonene støtter en sterk statlig styring av dette området, og alle organisasjonene understreker at disse funksjonene bør finansieres fullt ut fra staten, slik at tilbudet til pasientene ikke står og faller med økonomien ved det enkelte sykehus. Mange pasientorganisasjoner ber dessuten om at det skapes ro og trygghet for pasientene for at et høyspesialisert tilbud finnes når de trenger det.

RHF, som har uttalt seg, støtter Hagenutvalgets forslag til styring og finansiering av høyspesialiserte funksjoner. RHF er i første rekke opptatt av å få utviklet kostnadsdekkende priser for høyspesialiserte funksjoner, og ber om at arbeidet med å utvikle mer spesifikke DRG-vekter settes i gang.

Legeforeningen advarer mot at det etableres et system der den enkelte leverandør av helsetjenester sitter igjen med mye av den økonomiske risikoen. Legeforeningen er dessuten skeptisk til forslaget om at «staten fastsetter normerte priser ved minstevolum» ved uenighet mellom partene, da dette i praksis kan bli et svarteperspill der all risiko faller på det sykehuset som er tildelt en funksjon. Legeforeningen foreslår at det i stedet etableres et system som dels reflekterer kostnader ved tilsvarende tjenester i andre land, og dels baseres på en felles fremforhandlet oppfatning om hva det koster å drive de ulike lands- og flerregionale funksjoner.

8.3 Departementets vurdering og tilråding om høyspesialiserte tjenester

8.3.1 Styring av høyspesialiserte funksjoner

De siste årenes diskusjon om høyspesialiserte funksjoner har i stor grad dreid seg om størrelsen på regionsykehustilskuddet, og i mindre grad om hva staten skal styre, eksempelvis pasientomfang og tjenestetilbud. Departementet foreslår endringer med sikte på å fokusere og begrense statens styring til det som er helt nødvendig, etablere en enklere finansieringsordning, samt stille mer konkrete krav til RHF.

For å sikre nasjonal styring og prioritering, mener departementet at staten fortsatt bør bestemme hva som skal være landsfunksjoner og nasjonale kompetansesentre og ved hvilke RHF disse skal være lokalisert. Det er behov for å sentralisere høyspesialisert kompetanse, og når pasientgrunnlaget er lite, taler både kvalitetshensyn og ressursbruk for at funksjoner ikke bør spres.

Departementet foreslår at staten ikke lenger skal bestemme hva som til enhver tid er flerregionale funksjoner. RHF forutsettes å inngå et samarbeid om lokalisering av funksjoner som det ikke er rasjonelt å etablere i alle regioner, samt å etablere nødvendige avtaler om kostnadsdeling eller kjøp av tjenester. Departementet legger til grunn at slikt samarbeid er lettere å få til mellom fem RHF enn det var mellom 19 fylkeskommuner. Ved uenighet skal staten kunne avgjøre lokalisering av flerregionale funksjoner. Statens mulighet til å pålegge RHF å opprette eller avvikle slike funksjoner, bør derfor opprettholdes.

8.3.2 Tilskudd til høyspesialisert pasientbehandling og diagnostisering

Det gis et øremerket tilskudd til høyspesialiserte funksjoner over regionsykehustilskuddet, jf. tilskudd til særskilte funksjoner som er omtalt i kapittel 6.3. I dette avsnittet drøftes dette tilskuddet i forhold til høyspesialisert pasientbehandling og diagnostisering. I avsnitt 8.3.5 drøftes det i forhold til nasjonale kompetansesentra.

RHF som mottar pasienter må få sine kostnader dekket. Det må unngås at uenighet om finansiering hindrer oppbygging av nødvendige funksjoner. Prisen må ikke være så høy at det hindrer at pasienter får nødvendig behandling, eller at det oppstår uhensiktsmessig dublering av tilbud. Utnyttelse av monopolmakt må forhindres.

Argumenter for fortsatt statlig øremerket tilskudd:

• RHF som har ansvar for en høyspesialisert funksjon sikres et økonomisk driftsgrunnlag, f.eks. en bestemt andel av de faste infrastrukturkostnadene.

• Statlig subsidiering av behandlingstilbudet stimulerer til at det ikke bygges opp parallelle tilbud som kan være samfunnsøkonomisk ulønnsomt.

Argumenter mot fortsatt statlig øremerket tilskudd:

• Landsfunksjoner brukes mest av pasienter fra RHF hvor funksjonen er lokalisert. I praksis innebærer det øremerkede tilskuddet at staten subsidierer helsetjenestetilbudet i regionen.

• Dagens nivå og fordeling av tilskudd er forholdsvis tilfeldig og neppe i samsvar med faktiske infrastrukturkostnader.

• Det er regnskapsmessig komplisert å skille ut høyspesialiserte funksjoner, noe som gjør oppfølging og kontroll med bruken vanskelig. Det vises til Dokument nr. 3:8 (1997-1998).

Departementet støtter Hagenutvalgets vurdering, og foreslår at dagens øremerkede tilskudd til lands- og flerregionale funksjoner avvikles fra og med 2004. Midlene foreslås innlemmet i basisbevilgningen til RHF og fordelt i tråd med kriterier foreslått i kapittel 10. Dette vil understøtte sørge for-ansvaret som RHF har for alle pasienter i sin region. Ved etablering av nye, høyspesialiserte funksjoner forutsettes det at RHF sørger for kostnadsdekning gjennom avtaler med øvrige RHF. RHF må da, i samarbeid, vurdere behovet for behandlingstilbudet opp mot andre behov. Det bør medføre at høyt prioriterte pasientgrupper får bedre tilgang til behandling enn i dag. Hagenutvalget anbefaler avtaler om minstevolum av pasienter for å øke forutsigbarheten av inntekter. Det vil være opp til RHF å ta initiativ til å utforme slike avtaler. Staten vil som eier kunne stille krav til innholdet i avtalene dersom det ikke blir enighet mellom RHF.

8.3.3 Videreutvikling av DRG-finansiering av høyspesialiserte funksjoner

Det gis ISF-refusjon fra staten for alle pasienter som får utført høyspesialisert behandling ved sykehus.

For enkelte typer høyspesialisert behandling er finansiering ivaretatt gjennom egne DRG. Det ytes også tilleggsrefusjoner for særlig dyre implantater, medisiner og behandlingsregimer. Transplantasjoner har egne DRG. På de fleste områdene er imidlertid ikke klassifiseringssystemet så finmasket at den mest avanserte behandlingen er skilt ut som egen DRG. Kostnadsvekten for en DRG uttrykker en gjennomsnittskostnad, og ISF-dekningen vil dermed være ulik ettersom opphold avviker fra gjennomsnittet. Den mest avanserte behandlingen utgjør ofte de mest ressurskrevende oppholdene, men ISF-systemet avspeiler ikke dette godt nok i dag.

Departementet foreslår, i tråd med Hagenutvalgets forslag, at det utvikles mer treffsikre og spesifikke DRG for høyspesialisert behandling på flere områder enn i dag. Det antas å ta to til tre år. Det vises til kapittel 2 i meldingen, der departementet foreslår å videreutvikle DRG-systemet.

8.3.4 Avvikling av normerte priser for høyspesialiserte funksjoner

RHF har et innbyrdes økonomisk oppgjør for pasienter med bosted i en annen region enn der de behandles (gjestepasientoppgjør). Slike oppgjør er særlig aktuelle for tjenester utført ved lands- eller flerregionale funksjoner. Etter dagens regelverk har RHF full adgang til å inngå egne avtaler om priser for disse pasientene. Slike avtaler eksisterer imidlertid i liten grad, og oppgjørene følger i hovedsak statens normerte priser på 80 prosent av gjennomsnittskostnaden for den enkelte DRG, fastlagt gjennom rundskriv fra Helsedepartementet.

Selv om RHF har full frihet til å avtale prisnivå, ser det ut til at de normerte prisene har virket mer bindende enn det som har vært intensjonen. Departementet foreslår derfor å avvikle ordningen med statlig normerte gjestepasientpriser for lands- og flerregionale funksjoner fra 2004, og vil også vurdere dette for det øvrige gjestepasientoppgjøret. Det legges til grunn at RHF inngår avtaler om gjestepasientoppgjør for høyspesialiserte funksjoner, der det også ses hen til kostnadene for tilsvarende behandling i andre land. Det legges til grunn at fem RHF vil ha lettere for å inngå slike avtaler enn hva fylkeskommunene hadde. Ved uenighet vil staten kunne avgjøre forutsetningene for det økonomiske oppgjøret. Dette vil være en sikkerhet mot urimelig monopolprising. Departementet antar også at det vil kunne bidra til at den geografiske fordelingen av pasienter ved de høyspesialiserte funksjonene blir noe jevnere.

8.3.5 Nasjonale kompetansesentre

Nasjonale kompetansesentre er i likhet med landsfunksjoner tildelt oppgaver som kun utføres ett sted i landet. Til forskjell fra landsfunksjonene, utfører kompetansesentre pasientbehandling kun i spesielle tilfeller. Det utbetales derfor ikke ISF eller annen aktivitetsbasert finansiering fra staten for slik virksomhet. Kompetansesentrene er derfor avhengige av faste tilskudd i større grad enn andre høyspesialiserte funksjoner. Forskning som drives i regi av nasjonale kompetansesentre og som resulterer i publikasjoner og doktorgrader, vil omfattes av forslag om ny finansieringsmodell for forskning, jf. kap. 6. Metodeutvikling, kompetansespredning og utdanningsoppgaver ved kompetansesentrene finansieres ikke over dette tilskuddet. Det foreslås derfor å videreføre et statlig tilskudd til nasjonale kompetansesentre, jf. forslag i St.prp. nr. 1 (2003-2004).

8.3.6 Finansiering av cochlea-implantater

På bakgrunn av Dokument nr. 8:04 (2001-2002), har Stortinget vedtatt å be «regjeringen sørge for at finansiering av operasjoner for behandling av døve og døvfødte der cochlea-implantat brukes, blir gjennomgått og justert i den forestående vurdering av sykehusfinansiering», jf. Innst. S. nr. 84 (2001-2002).

Ved å sette inn et såkalt cochlea-implantat, vil lyder bli fanget opp og gjort om til elektriske impulser som stimulerer hørselsnerven hos døve, dvs. oppfanges som lydsignaler. Faglig sett har dette vært en suksess, som har fått stadig større aksept i døvemiljøet, dels som følge av bedret elektronikk og utvidede indikasjoner. Det ventes at antall henvisninger vil øke.

Å operere inn cochlea-implantater hos barn er en landsfunksjon ved Rikshospitalet HF, mens slike operasjoner hos voksne er en flerregional funksjon ved Rikshospitalet og Helse Bergen HF (Haukeland universitetssykehus). Ved Rikshospitalet er det per 1. halvår 2003 en ventetid fra mottatt henvisning til gjennomført operasjon på om lag ett år for barn og ca. 18 mnd. for voksne. For barn innebærer dette at dersom døvhet/alvorlig hørselssvekkelse diagnostiseres i første leveår, vil pasienten være ferdig utredet og operert innen to års alder. Det er innen alderen som fagmiljøer har tilrådd for når implantat bør være i funksjon, av hensyn til opplæring og språkutvikling. For barn opplyses kapasiteten å være tilstrekkelig ved Rikshospitalet. Helsedepartementet vurderer om operasjonsmetoden hos voksne kan spres ytterligere, for å øke kapasiteten.

Cochlea-implantater gis i dag en særskilt refusjon på 165 000 kroner per inngrep, som kommer i tillegg til ISF-refusjonen. Hagenutvalget omtaler ikke cochlea-implantater spesielt, men legger til grunn at den foreslåtte finansieringsløsningen for høyspesialiserte funksjoner vil innebære en tilfredsstillende løsning for disse pasientene.

I sin høringsuttalelse ber Hørselshemmedes Landsforbund om at det innføres folketrygdfinansiering av cochleaimplantater, og viser til at Rikshospitalet også har bedt om en slik finansiering. Alternativt foreslår forbundet 100 prosent DRG-finansiering.

Pasientgruppen som omtales her, vil som hovedregel bli omfattet av forslag i Ot.prp.nr. 63 (2002-2003), som nå ligger til behandling i Stortinget. Et av forslagene dreier seg om rett til behandling innen individuelt fastsatte tidsfrister. Ved eventuelt brudd på den individuelle tidsfristen vil pasienten, i følge forslaget, ha rett til å få behandling formidlet av en særskilt enhet i Rikstrygdeverket. Behandlingen kan da skje ved privat sykehus eller i utlandet. Behandlingen skal betales av pasientens bostedsregion. Lovforslaget vil innebære et sterkt økonomisk insentiv for RHF til å legge til rette for at nødvendig behandling gis innen fastsatte tidsfrister. Dette innbefatter å inngå avtaler med sykehus som har lands- og flerregional funksjon for cochlea-operasjoner, slik at tilstrekkelig tilbud sikres. Departementet forutsetter at RHF blir innbyrdes enige om hvilke priser som skal betales for diagnostikk og behandling, også ved landsfunksjoner. Helsedepartementet vil, som eier, instruere foretakene for å få dette til om nødvendig.

8.4 Høyspesialiserte tjenester: oppsummering av tiltak

1. Staten skal ikke lenger bestemme hva som til enhver tid er å anse som flerregionale funksjoner fra 2004.

2. Tilskudd til lands- og flerregionale funksjoner innlemmes i basisbevilgningen til RHF fra 2004.

3. Det settes i gang et arbeid for å utvikle mer spesifikke DRG for høyspesialisert behandling.

4. Dagens statlige, normerte priser for gjestepasientoppgjør avvikles for lands- og flerregionale funksjoner fra 2004.

5. Tilskudd til nasjonale kompetansesentre videreføres som et eget tilskudd på statsbudsjettet.