7 Desentralisering, samhandling, mestring og forebygging

Pasientene har krav på veltilpassede helsetjenester fra første- og andrelinjetjenesten. At primærhelsetjenesten er kommunal og spesialisthelsetjenesten statlig, gjør at samarbeid og samordning blir en utfordring. Finansieringen bør ikke være avhengig av hvor behandling skjer, men hvem som utfører den og hva som gjøres.

En del medisinsk oppfølging som tidligere skjedde på sykehus tas i dag hånd om av primærhelsetjenesten, bl. a. som følge av raskere utskrivning fra sykehus. Samtidig kan en stadig større del av behandlingen på sykehus utføres poliklinisk på sykehus, hos private avtalespesialister eller ved satellittenheter som er opprettet for å unngå lange reiseavstander. Eksempler på det siste er dialyse- og cellegiftbehandling. I Ot.prp. nr. 66 (2002-2003) har Regjeringen foreslått at RHF overtar ansvaret for syketransport fra 2004, men med et statlig finansielt delansvar. Målsettingen med overføringen er å stimulere til behandling nær pasientens bosted når dette er til fordel for pasienten og representerer sparte utgifter til syketransport.

7.1 Dagens ordninger for desentraliserte tilbud

Nedenfor beskrives dagens statlige finansieringsordninger og de omstruktureringsprosessene som er satt i verk i helseforetakene.

7.1.1 Omstruktureringen i helseforetakene

Omstruktureringsprosessene i spesialisthelsetjenesten går i to retninger: både mot sentralisering og spesialisering, men også mot desentralisering. Det skjer en tettere kobling mellom spesialist- og primærhelsetjenesten i form av samlokaliserte tilbud i nærsykehus og distriktsmedisinske sentra, ved hjemmebasert spesialistbehandling i mobile team, og i form av telemedisinske tjenester der spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten samarbeider.

I dag er det etablert ulike virksomheter som desentraliserte poliklinikker, fødestuer, hospice, distriktsmedisinske sentre, nærsykehus og sykestuer. Noen av disse drives i kommunal regi, som for eksempel mange hospice-avdelinger. Andre er en del av helseforetakenes virksomhet. Fødestuer, sykestuer og distriktsmedisinske sentre er samarbeidsløsninger som har ulik organisering og ulik forvaltningstilhørighet.

Private spesialister som etablerer virksomhet i samlokaliserte tjenestetilbud får sine inntekter gjennom ordningene som er omtalt under kapittel 4.1.1. Spesialisthelsetjeneste utført i samlokaliserte enheter, f. eks. i nærsykehus, fødestuer og distriktsmedisinske sentra finansieres som øvrig spesialisthelsetjeneste, med midler fra foretakenes basisbevilgning og ISF-refusjoner for aktuelle prosedyrer (jf. punkt 7.4.1). Det er ingen særskilte statlige finansieringsordninger rettet mot denne typen virksomheter.

7.1.2 Dagens finansiering av desentralisert spesialisthelsetjeneste

ISF retter seg mot statlige helseforetak eller private sykehus som har RHF-avtale. Dette innebærer at ISF som hovedregel faller bort dersom behandlingen flyttes ut av sykehus. Det er blant annet gjort unntak for forsøk knyttet til desentralisert cellegiftbehandling og dialyse, jf. St.prp. nr. 59 (2001-2002) og Innst. S. nr. 243 (2001-2002). Alta helsesenter, Ørlandet medisinske senter og Nord-Gudbrandsdal Distriktsmedisinske senter på Otta mottar ISF-refusjon for slik behandling. Se også boks 7.1 om evaluering av forsøk med desentralisert dialyse.

Som del av sykehusreformen, har staten overtatt driftsansvaret for de fylkeskommunale sykestuene. I tillegg har staten overtatt driftsavtaler som fylkeskommunene hadde med sykestuer eid og drevet av kommunene. Fødsler ved sykestuer omfattes av ISF, også ved kommunalt eide sykestuer. Fra 2002 gis det også ISF-refusjon for dagkirurgisk behandling hos private avtalespesialister som har avtale med et RHF.

I 2001 ble det innført en egen poliklinisk takst for hjemmedialyse, det vil si enkel posedialyse som gis i eget hjem eller på sykehjem. Virksomhet som skjer desentralt i regi av en offentlig poliklinikk, utløser polikliniske refusjoner på ordinær måte.

7.2 Hagenutvalgets forslag om desentralisering, samhandling, mestring og forebygging

Hagenutvalget omtaler svakheter i finansieringssystemet som medvirker til at de ulike nivåene i helsetjenesten ikke alltid virker sammen på en rasjonell måte. I korthet tar utvalget opp fire områder der det er behov for økt innsats.

• Pasienttilbud nær hjemstedet: Desentralisering av spesialisthelsetjenester fremstår ikke som særlig lønnsomt for helseforetakene.

• Samhandling: De ulike nivåene i helsetjenesten har få økonomiske insentiver til dialog og samordning. I stedet kan kontakten på tvers av nivåene oppleves som ressurskrevende og lite inntektsbringende.

• Pasientopplæring og egenmestring: Opplæring er en lovfestet oppgave for sykehusene, på linje med pasientbehandling. Opplæring er imidlertid ikke inntektsbringende. Nåværende polikliniske takst for opplæring omfatter kun pasienter med diabetes, astma eller nyresvikt.

• Forebygging: Verken primær- eller spesialisthelsetjenesten har i dag særlige økonomiske insentiver til å drive forebyggende tiltak i forhold til sine pasienter.

Hagenutvalget stiller opp følgende overordnede premisser:

• Finansieringssystemet må ikke gi opphav til unødig ressursbruk.

• Finansieringssystemet bør ikke straffe forsøk på å desentralisere spesialisthelsetjenester. Alle tjenester som med god kvalitet og god kostnadseffektivitet kan flyttes nær pasienten, bør desentraliseres.

• Utgifter til syketransport og skyss av helsepersonell må sees i sammenheng med beslutninger om strukturendringer. Løsningene som velges, vil være av stor betydning for samhandlingen mellom nivåene.

Hagenutvalget ønsker en utvikling vekk fra finansiering av enkelttjenester, for eksempel polikliniske konsultasjoner og laboratorie- og røntgentjenester, til finansiering av diagnoser, behandlingsprogram og behandlingsforløp. Det understrekes imidlertid at full effekt av et slikt system ikke vil oppnås så lenge ansvaret for primær- og spesialisthelsetjenesten er delt mellom kommune og stat.

For å stimulere til samhandling og desentralisering, foreslår Hagenutvalget at staten finansierer forsøk mellom første- og andrelinjetjenesten for å prøve ut nye, organisatoriske løsninger og samarbeidsmodeller. Selv om ansvaret her er lagt til helseforetakene og kommunene, mener utvalget det er fornuftig med noe statlig finansiering av tidsavgrensede prosjekter. Som eksempel nevnes prosjekter der kommuner kjøper enklere polikliniske tjenester til sine innbyggere.

Hagenutvalget foreslår innskjerping av statlig forskrift om kommunenes betaling for utskrivningsklare pasienter som blir liggende på sykehus. Utvalget foreslår at betaling skal løpe allerede fra femte dag etter at en pasient er definert som utskrivningsklar, ikke etter 10 dager som nå.

Opplæring av pasienter og pårørende er i lov om spesialisthelsetjeneste § 3-8 likestilt med pasientbehandling. Hagenutvalget anbefaler å integrere opplæring i utredning og behandling, men peker på at økonomiske insentiver mangler. Opplæringsfunksjoner må som et minimum gis en kostnadsdekning som tilsvarer det som gis andre tiltak i behandlingsforløpet.

7.3 Høringsuttalelser om desentralisering, samhandling, mestring og forebygging

Det er svært omfattende høringsuttalelser til Hagenutvalgets innstilling innenfor områdene desentralisering og samhandling.

7.3.1 Høringsuttalelser om desentralisering og samhandling

Så godt som alle høringsinstanser er enig i at spesialisthelsetjenester bør utøves så nær pasienten som mulig. Høringsinstansene støtter også statlig finansierte forsøk for å fremme samhandling mellom nivåene i helsetjenesten. Flere høringsinstanser, særlig kommunene, har motforestillinger på grunn av den vanskelige kommuneøkonomien, og understreker at det må følge ressurser med nye oppgaver.

Flere pasientforeninger understreker behovet for desentralisering. Landsforeningen for Nyrepasienter og Transplanterte krever at det i fremtiden må tilstrebes at dialysepasienter har maksimalt en times reisetid til og fra behandling. Funksjonshemmedes fellesorganisasjon peker på at manglende samhandling mellom allmennlege- og spesialisthelsetjenesten er et betydelig problem i forhold til utnyttelse av tilgjengelige ressurser.

De RHF som har uttalt seg, slutter seg til forslag om statlig finansierte forsøk med utprøvning av nye samarbeidsmodeller. Helse Øst RHF skriver: «Utvalget peker på at dagens finansieringsordninger og oppdeling av finansieringsansvar i noen tilfeller kan hindre rasjonelle behandlingsløsninger. Helse Øst er enig i utvalgets vurdering av dette og anbefaler at det snarest iverksettes nærmere utredninger med sikte på å samle ansvaret for hele kjeden av helsetjenester under ett og samme ansvar.»

Kommuner og Kommunenes sentralforbund støtter forslaget om at tjenester bør gis samme finansiering uavhengig av hvor tjenesten er lokalisert. Alta kommune og Nordreisa kommune har begge erfaringer med desentralisert spesialisthelsetjeneste. Alta kommune viser til at det allerede i dag finnes en rekke samarbeidsmodeller som er utprøvd og evaluert, og at hovedutfordringen er å finne en finansieringsløsning. Nordreisa kommune viser til at medisinsk behandling og observasjon på sykestue forhindrer innleggelse på et høyere nivå i tiltakskjeden, og mener at spesialisthelsetjenesten kan organiseres på en samfunnsøkonomisk rimeligere måte ved bruk av sykestuer.

7.3.2 Høringsuttalelser om betaling for utskrivningsklare pasienter

Høringsinstansene er delt i synet på kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter som blir liggende på sykehus. Et flertall uttrykker at de støtter dagens regelverk, men uttrykker tvil om det er behov for en ytterligere innstramming. Flere høringsinstanser peker på at det er spesialisthelsetjenesten som definerer når pasienten er utskrivningsklar, uavhengig av primærhelsetjenestens oppfatning av pasientens behov. Kommunenes sentralforbund støtter ikke utvalgets forslag og mener gode samarbeidsløsninger må være tuftet på partnerskap og likeverdighet, ikke bøter. RHF, som har uttalt seg, går inn for en innstramming, slik Hagenutvalget foreslår.

7.3.3 Høringsuttalelser om pasientopplæring og veiledning

Svært mange pasientforeninger støtter forslaget om å integrere pasientopplæring og veiledning i finansieringssystemet. Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon mener pasientopplæring må innarbeides i finansieringssystemet for alle grupper med kronisk sykdom.

7.3.4 Høringsuttalelser om forebygging

Flere høringsinstanser er kritiske til at forebyggende arbeid i liten grad er omtalt i Hagenutvalgets innstilling, og etterlyser endringer i finansieringssystemet som støtter opp om forebyggende virksomhet i helsetjenesten.

7.4 Departementets vurdering og tilråding om desentralisering, samhandling, mestring og forebygging

Følgende tiltak drøftes i dette kapitlet:

• Utvidelse av ISF innen desentralisert behandling

• Betaling for utskrivningsklare pasienter

• Endring i poliklinisk takst for pasientopplæring

• Forebygging

• Utvalg for å utrede bedre samhandling mellom 1. og 2. linjetjenesten

• Fødestuer

• Statlig finansierte forsøk

7.4.1 Innsatsstyrt finansiering av desentralisert behandling

Dagens finansieringsordning er i stor grad rettet mot behandling på sykehus, og kan bremse ønsket endring i struktur og organisering. Videre kan oppdeling av finansieringsansvaret i noen tilfeller hindre rasjonelle behandlingsløsninger, for eksempel ved at pasienter skyves mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det er ønskelig at behandlingen, ikke organiseringen, er styrende for statens finansiering.

I Ot.prp. nr. 66 (2002-2003) har departementet foreslått å overføre ansvaret for syketransport til RHF fra 2004, men med et statlig finansielt delansvar. Det er et viktig tiltak for å legge til rette for økt desentralisering av behandlingstilbud. I St.prp. nr. 1 (2003-2004) foreslår en å utvide ISF fra 2004 til i større grad å omfatte desentralisert spesialisthelsetjeneste utført ved institusjoner som ikke er godkjent som sykehus, blant annet sykestuer og distriktsmedisinske sentre. Det forutsettes at behandlingen skjer i regi av spesialisthelsetjenesten. Forslaget er en utvidelse av en forsøksordning som ble vedtatt i forbindelse med behandling av St.prp. nr. 59 (2001-2002). Dette forsøket har omfattet dialyse, og er evaluert som vellykket, jf. boks 7.1. Departementet foreslår at ordningen gjøres landsdekkende fra 2004 og suppleres med tilsvarende ordning for cellegiftbehandling. Cellegift og dialyse er behandlinger som gjøres mange ganger og som genererer mye reisetid for hver pasient. Behandling nærmere hjemmet vil da spare pasienten for unødig reising og samfunnet for reiseutgifter. Basert på erfaringer vil det senere bli vurdert å utvide ordningen til å omfatte hjerteutredning og eventuelle andre behandlingsformer.

Det vil bli stilt krav om dokumentasjon av tilbudet fra RHF.

7.4.2 Betaling for utskrivningsklare pasienter

Sykehusene kan i dag kreve inn døgntakst fra kommunene for utskrivningsklare pasienter. Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter er innskjerpet fra og med 2003. Betalingsplikten inntrer tiende dag etter at en pasient er definert som utskrivningsklar, og betalingssatsene er oppjustert i forhold til tidligere. På bakgrunn av at reglene ble strammet inn for kort tid siden, foreslår departementet ingen endring nå.

Departementet har vurdert å la forskriften gjelde også for pasienter innen psykiatrien, men foreslår å avvente til opptrappingsplanen for psykisk helse er fullført. Kommunene vil da være bedre rustet til å ta imot denne pasientgruppen.

7.4.3 Takst for pasientopplæring

Opplæring av pasienter og pårørende er likestilt med pasientbehandling i lov om spesialisthelsetjeneste, og departementet ser behov for å bedre finansieringsordningene på dette området. Pasientenes egne ressurser til å bedre egen helse og forebygge sykdom kan utnyttes mye bedre enn i dag. Mange sykehusinnleggelser kunne vært unngått dersom pasientene hadde fått bedre oppfølging og opplæring i å mestre sin sykdom.

I dag gis poliklinisk refusjon for tverrfaglige opplæringsprogram for astmatikere, diabetikere og pasienter med nyresvikt. Disse programmene inkluderer brukerkompetanse og er i stor grad basert på gjennomføring i små grupper. Departementet ønsker å gjøre de polikliniske takstene til opplæringsprogram uavhengig av diagnose fra 2004. Dermed vil pasienter med langvarige lidelser der diagnose ikke er stilt, for eksempel smertepasienter, også inkluderes. Tiltaket vil kunne innebære at behovet for kontroller på poliklinikkene reduseres. Taksten krever gruppeundervisning og må inkludere brukerkompetanse. Opplæringsprogrammet må være i regi av et helseforetak og en lege må være ansvarlig for gjennomføring og innhold. Pasientene må være henvist fra lege for at takst skal kunne kreves. Det vises til nærmere omtale av forslag i St.prp. nr. 1 (2003-2004).

7.4.4 Forebyggende arbeid

Effektive forebyggingstiltak kan redusere behovet for sykehusbehandling, og dermed bidra til kortere ventelister og ventetider. I St.meld. nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge, pekes det på at spesialisthelsetjenesten har viktige oppgaver innen:

• overvåking av sykdom og risikoforhold

• veiledning og samarbeid med primærhelsetjenesten

• individrettet forebygging

Forebygging tas i liten grad opp av Hagenutvalget. Med unntak av takst for pasientopplæring har helseforetakene i dag få økonomiske insentiver til forebyggende arbeid, mens behandling stimuleres av ISF og poliklinikktilskuddet. Å vri personellressursene over til forebyggende arbeid medfører derfor et inntektstap for helseforetakene. Forslaget om å øke basisbevilgningen svarende til en reduksjon av ISF-satsen fra 60 til 40 prosent, vil kunne motvirke denne effekten og stimulere forebyggingsinnsatsen.

Departementet vil videre stille krav i styringsdokumentet for 2004 til at RHF skal tilby opplærings- og egenmestringsprogrammer for utvalgte pasientgrupper, følge opp registre innen sykdoms- og risikoovervåkning og veilede og samarbeide med primærhelsetjenesten. Det er et mål å utvikle indikatorer for å kartlegge og påvirke forebyggingsinnsatsen i spesialisthelsetjenesten. Sintef Unimed har gjennomført en kartlegging av forebyggende innsats i Helse Midt Norge RHF på oppdrag fra Helsedepartementet. Den vil være et egnet utgangspunkt for en nasjonal kartlegging og utvikling av indikatorer.

7.4.5 Samarbeidstiltak og utredning av langsiktige løsninger

Det finnes mange eksempler på samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten som fungerer godt, jf. boks 7.2. Men mye kan fortsatt gjøres for å forbedre dette. Særlig er det et behov for bedre samarbeid mellom helseforetak og kommuner om ferdigbehandlede pasienter som har store oppfølgingsbehov. Sosialkomiteen uttaler i B.innst. S. nr. 11 (2002-2003) blant annet:

«Slik komitéen ser det, bør samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten bli betydelig bedre enn tilfellet er i dag. Særlig er det viktig etter komitéens mening at allmennlegene i større grad overtar kontrollfunksjonen etter sykehusinnleggelser der dette er faglig forsvarlig. Et annet viktig samarbeidsproblem mellom foretakene og primærhelsetjenesten er mottaket av ferdigbehandlede pasienter på spesialistnivå. Pasientenes liggetid er i dag kortere i foretakene enn tidligere, noe som skaper et sterkt press på primærkommunene for å ta imot disse pasientene til forsvarlig oppfølging og omsorg.»,

og:

«Komiteens flertall vil påpeke at dersom sykehjem skal kunne motta pasienter til rehabilitering etter sykehusopphold, så nødvendiggjør dette en omlegging av driften ved de fleste av dagens sykehjem, slik at enkeltplasser kan brukes til intermediæropphold før utskrivelse til hjemmet. Det er ønskelig å tilrettelegge for slike plasser både i form av akuttplasser ved sykehjemmene og i form av en ren sykestuedrift i enkeltkommuner der dette framstår som hensiktsmessig. Flertallet påpeker at ansvaret for behandlingen av pasienter som behøver denne typen tilbud, vil ligge i skjæringspunktet mellom første- og annenlinjetjenesten, og økonomien knyttet til driften av slike behandlingsplasser må dermed avklares.»

For å stimulere til desentralisering og samhandling, foreslår Hagenutvalget at staten finansierer utprøving av nye organisatoriske løsninger og samarbeidsmodeller mellom første- og andrelinjetjenesten. Forsøk med kommunalt bestilleransvar er ikke foreslått av Hagenutvalget, men omtales i innstillingen. I høringen støtter flere kommuner en slik idé, spesielt nordnorske kommuner med erfaringer med sykestuer og desentralisert spesialisthelsetjeneste, og Oslo kommune, som mener at bestiller/utførermodeller må utredes.

Sykehusreformen er fortsatt i en gjennomføringsfase. RHF står foran en rekke krevende oppgaver, og må ha fokus på disse før det settes i gang nye forsøk. Departementet vil derfor ikke ta initiativ til å sette i gang forsøk som i vesentlig grad endrer på rolle- og ansvarsforholdene mellom primær- og spesialisthelsetjenesten allerede nå.

Departementet ser behov for tiltak som kan fremme bedre dialog og tettere samhandling mellom nivåene i helsetjenesten. Samtidig er det nødvendig å vurdere nåværende struktur og organisering i dagens helsetjeneste, sett i lys av behovet for bedre samhandling og integrasjon mellom ulike aktører og nivåer i 1. og 2. linjetjenesten.

Følgende tiltak iverksettes:

• Gjennom konsultasjonsordningen mellom staten og kommunesektoren ble det i februar 2003 bestemt å opprette en arbeidsgruppe mellom Kommunenes Sentralforbund og berørte departementer for å følge utviklingen i samspillet mellom første- og annenlinjetjenesten.

• Desentralisering og samhandling er etablert som strategisk satsingsområde for RHF. RHF har ansvar for selv å initiere samarbeidstiltak med førstelinjetjenesten og initiativ til samarbeid er allerede tatt, jf. boks 7.2.

• Regjeringen vil høsten 2003 sette ned et utvalg som skal vurdere samhandlingen mellom den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og vurdere endringer i rammebetingelsene for å bedre samhandlingen. Utvalget skal legge til grunn hovedtrekkene i dagens funksjonsfordeling der kommunene har ansvar for kommunehelsetjenesten og staten ansvar for spesialisthelsetjenesten. Videre skal utvalget ta utgangspunkt i reformer som nylig er gjennomført, bl.a. fastlegereformen, sykehusreformen og den besluttede rusreform I, samt forslag i denne meldingen til hovedinntektsmodell for RHF. Utvalget skal analysere svakheter i dagens helsetjeneste ut fra store pasientgruppers behov for et helhetlig tilbud fra første- og andrelinjen og vurdere økonomiske, juridiske og organisatoriske virkemidler som kan stimulere til bedre samhandling mellom ulike aktører og nivåer i helsetjenesten. Utvalget skal også utrede delløsninger der deler av helsetjenesten organiseres eller finansieres på en ny måte.

7.4.6 Fødestuer

Ved behandlingen av St.prp. nr. 1 (2002-2003) fattet Stortinget følgende vedtak (B.innst. S. nr. 11 (2002-2003), XII):

«Stortinget ber Regjeringen foreta en gjennomgang av fødestuenes finansiering og komme tilbake til Stortinget med dette. Drift av de godkjente offentlige fødestuene skal være foretakenes ansvar, faglig og økonomisk.»

Fødestuene har i lang tid vært en viktig del av en helhetlig og desentralisert fødselsomsorg. I følge lov om helsetjeneste i kommunene § 1-3, omfatter kommunens helsetjeneste blant annet helsestasjonsvirksomhet og jordmortjeneste. Fødestuene kommer inn under spesialisthelsetjenestelovens § 3-1 om øyeblikkelig hjelp. I fødestuene legges det opp til at jordmødrene både har ansvar for svangerskapskontroll (primærhelsetjeneste), og for forløsning og fødselsomsorg (spesialisthelsetjeneste). En annen viktig oppgave er å sørge for at mulige risikofødsler henvises til sykehus. Fødestuer er en god faglig løsning der én integrert tjeneste tilbys desentralisert og på tvers av tjenestenivåene. Det drives i dag 15 fødestuer. Av disse er fire lokalisert i sykehus. Sekretariatet for Nasjonalt råd for fødselsomsorg opplyser at alle fødestuer har et samarbeid med primærhelsetjenesten om løsning av de lovpålagte oppgavene i primærhelsetjenesten for svangerskapsomsorg. Fødestuene finansieres av spesialist- og primærhelsetjenesten i fellesskap. Finansiering og organisering varierer fra sted til sted, for eksempel:

• Nordlandssykehuset Lofoten HF driver en jordmorstyrt fødestue som selger tjenester knyttet til oppfølging av gravide til tre kommuner i Lofoten. Fødestuen tilbyr også risikoutvelgelse av gravide for å finne egnet fødested. Jordmødrene er tilsatt ved fødestuen, men driftskostnadene er delt på svangerskapskontroll (primærhelsetjeneste) og fødselsomsorg (spesialisthelsetjeneste). Stipend og dekking av flytteutgifter til jordmødre dekkes av fødestuen og de aktuelle kommunene sammen.

• Ved Alta fødestue deler Helse Finnmark HF og Alta kommune utgiftene til fire sengeenheter i henhold til en årlig takst per seng. I tillegg påløper det utgifter til de kommunale oppgavene knyttet til svangerskapskontroll, som dekkes av kommunen. Kommunen har arbeidsgiveransvaret for jordmødrene.

• Ved Ørland fødestue refunderer St. Olavs hospital HF utgifter i henhold til antall fødsler og liggedøgn. Øvrige kostnader dekkes gjennom et interkommunalt samarbeid. Også her har kommunen arbeidsgiveransvaret.

I retningslinjene til fødeinstitusjoner fra Statens helsetilsyn stilles faglige krav til fødestuer, blant annet:

«En fødestue har kompetanse til å behandle utvalgte fødende der en ikke venter komplikasjoner under fødselen eller forventer operative forløsninger. En fødestue har kontinuerlig vaktberedskap av jordmor og har årlig minst 40 fødsler, for å ha nødvendig pasientvolum til å opprettholde behandlingskvaliteten.»

Det er stilt særlige krav til utvalg av gravide for inntak ved fødestuene. Ved fødestuer med lang transporttid til kvinneklinikk eller fødeavdeling bør seleksjonen være streng, og førstegangsfødende anbefales å planlegge fødsel ved fødeavdeling, kf. Helsetilsynets retningslinjer.

I følge retningslinjene bør pasientvolumet ved en fødeavdeling være 400-500 fødende per år. Grunnet synkende fødselstall er det utredet å gjøre om fødeavdelinger ved de minste sykehusene til fødestuer.

Departementets forslag vedrørende ansvarsforholdene og fødestuenes finansieringer basert bl.a. på innspill fra Nasjonalt råd for fødselsomsorg.

Grovt sett kan man se for seg to alternative løsninger for ansvar og drift av fødestuene:

1. RHF har hele ansvaret. Dette omfatter drift, personell, økonomi samt faglig ansvar. Finansiering dekkes i sin helhet av helseforetakene.

2. Avtalebasert samarbeid. RHF gis overordnet fag- og driftsansvar og gjør avtale med aktuelle kommuner om deling av kostnader og ansvar for personell. Varianter med delt drifts- og arbeidsgiveransvar vil være aktuelt innenfor dette alternativet.

Alternativ 1 innebærer at RHF overtar institusjoner som i dag utfører svangerskapskontroll og helsestasjonsoppgaver som del av virksomheten. En slik løsning forutsetter at staten foretar et uttrekk av rammetilskuddet til kommunene som svarer til kostnadene ved drift av virksomheten som overføres til RHF.

Alternativ 2 innebærer at alle fødestuer blir en organisatorisk del av fødselstilbudet som RHF har ansvar for, og inngår i utredninger og planer for utvikling av regionale ordninger. Som en konsekvens av dette foreslås at lederne for fødestuene er ansatt i helseforetakene. Avtalene forutsettes å regulere finansiering av driften i henhold til fordelingen av oppgaver innen primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Avtalene kan også omfatte fordeling av stillingshjemler og arbeidsgiveransvar mellom tjenestenivåene.

Begge alternativene oppfyller Stortingets forutsetninger i romertallsvedtaket i B.innst. S. nr. 11 (2002-2003) om at fødestuenes drift skal være foretakenes ansvar, både faglig og økonomisk. Departementet tilrår imidlertid at RHF ikke gis ansvar for å ivareta lovpålagte primærhelsetjenesteoppgaver, men at svangerskapskontroll og helsestasjoner fortsatt er kommunenes ansvar. Alternativ 1 reiser behov for videre utredning av ansvarsdelingen mellom nivåene i helsetjenesten og en revidering av lovverket, og medfører at RHF overtar oppgaver fra primærhelsetjenesten. Det ville også medføre at en får ulik ansvarsfordeling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten i ulike kommuner. Alternativ 2 er i overensstemmelse med dagens lovverk og funksjonsfordeling og gjør det dessuten ikke nødvendig å overføre budsjettmidler fra kommunene til RHF. Departementet går derfor inn for dette alternativet, og vil følge det opp i styringsdokumentet til RHF for 2004.

7.5 Desentralisering, samhandling, mestring og forebygging: oppsummering av tiltak

1. ISF foreslås utvidet til også å omfatte desentralisert spesialisthelsetjeneste utenom sykehus for dialyse og cellegiftbehandling.

2. Nåværende poliklinisk takst for pasientopplæring foreslås utvidet til å omfatte alle pasienter, uavhengig av diagnose, fra og med 2004.

3. Det vil bli satt ned et offentlig utvalg som skal vurdere endringer i rammebetingelsene for å bedre samhandlingen mellom den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

4. Det vil bli stilt krav i styringsdokumentet for 2004 om å tilby opplærings- og egenmestringsprogrammer for utvalgte pasientgrupper. Krav til RHF vil bli konkretisert når det gjelder sykdoms- og risikoovervåking og veiledning og samarbeid med primærhelsetjenesten.

5. RHF gis overordnet drifts- og fagansvar for fødestuene. RHF og aktuelle kommuner inngår et avtalebasert samarbeid om deling av kostnader og ansvar for personell ved fødestuene basert på dagens funksjonsfordeling.

I Ot.prp. nr. 66 (2002-2003) foreslår Regjeringen dessuten at RHF skal overta ansvaret for syketransport, men med et statlig finansielt delansvar. Dette vil være et viktig tiltak for å stimulere til desentralisering av spesialisthelsetjenester.