6 Forskning og utdanning

I følge spesialisthelsetjenesteloven § 3-8 og helseforetaksloven §§ 1 og 2 er forskning og utdanning hovedoppgaver for sykehusene. Universitetssykehusene har et særskilt ansvar, og skal være i front når det gjelder klinisk forskning. Universitetssykehusene skal initiere og organisere kliniske forskningsprosjekter, metode- og kompetanseutvikling, forskeropplæring og utdanning.

En hensiktsmessig organisering og finansiering av utdannings- og forskningsaktivitet i tilknytning til spesialisthelsetjenesten er en forutsetning for å sikre pasientbehandling av høy kvalitet. Forskning danner grunnlag for å kunne vurdere nye og eksisterende behandlingsformer. Det er også av stor betydning for universitet og høgskoler, som delvis benytter sykehusene som arena for utdanning og forskning. Hagenutvalget er særlig opptatt av at dagens modell for finansiering av forskning og utdanning er uklar, og at modellen gir få insitament til økt fokus på disse aktivitetene. Utvalget etterlyser klarere retningslinjer for samarbeidsorganene for RHF og universitetene/høgskolene. Det er et problem at det er vanskelig for høgskolene å skaffe nok praksisplasser for studenter i grunnutdanning innen helsefag.

En arbeidsgruppe med medlemmer fra helsesektoren, universitetene og Norges forskningsråd avla i juni 2002 en rapport med forslag til ny ordning for regionsykehustilskuddet. Rapporten ble oversendt til Hagenutvalget, og danner sammen med NOU 2003: 1 et viktig grunnlag for forslagene som departementet fremmer.

I dette kapitlet drøftes og foreslås endringer som gjelder samarbeidsorgan, forskningsfinansiering samt tydeligere ansvarsdeling for praksisplasser for helsefagstudenter. Kapitlet omhandler også regionsykehustilskuddet særskilt.

6.1 Hagenutvalgets forslag og høringsinstansenes syn om forskning og utdanning

6.1.1 Om samarbeidsorgan

Foretaksmøtene har fastsatt instruks til RHF-styrene om forholdet mellom foretakene og universiteter og høgskoler. Der blir det blant annet slått fast at det skal opprettes samarbeidsorgan mellom RHF og universitet og høgskoler, og at universitet og høgskoler kan ta del i planlegging av virksomhet som berører forskning og undervisning. Dette er fulgt opp i styringsdokumentene for 2003, der det forutsettes at samarbeidsorganene får en sentral rolle i forhold til sykehusenes utdanningsoppgaver og tilretteleggingen og prioriteringen av forskning i regionen. Ut over det er ikke sammensetningen og funksjonen til samarbeidsorganene regulert fra departementets side.

Det er opprettet samarbeidsorgan mellom RHF og universitet i Helse Nord, Helse Midt-Norge og Helse Vest RHF, samt et felles samarbeidsorgan mellom Universitetet i Oslo og Helse Sør og Helse Øst RHF. Samarbeidsorganene er lagt opp med likeverdig representasjon mellom partene, men er noe ulikt organisert. Norges forskningsråd er representert i samarbeidsorganene. Samarbeidsorganenes oppgaver og arbeidsform er regulert gjennom rammeavtaler eller mandat. Alle samarbeidsorganene fungerer som rådgivende organ i forhold til forskning og utdanningsspørsmål. I Helse Vest, Helse Midt-Norge og Helse Nord RHF er samarbeidsorganet tillagt beslutningsmyndighet for fordeling av forskningsmidler. Beslutninger avgjøres ved konsensus eller flertall.

Det er også opprettet rådgivende samarbeidsorgan mellom helseforetakene og høgskolene i Helse Nord, Helse Vest og Helse Øst RHF. Det arbeides for å få etablert tilsvarende samarbeidsorgan i de øvrige regionene. Samarbeidsorganene med høgskolene er rådgivende for utdanning og praksisveiledning av helsefagstudenter.

6.1.2 Hagenutvalget og høringsinstansene om samarbeidsorgan

Hagenutvalget drøfter samarbeidsorganets rolle og sammensetning, og fremmer følgende forslag som skal gjelde når organet fordeler forskningsmidler:

• Samarbeidsorganet ledes av administrerende direktør for RHF der organet ikke blir enig om noe annet.

• RHF og universitet utnevner selv sine representanter til samarbeidsorganet, og deltakerne i organet sitter som representanter for henholdsvis RHF og universitet.

• Samarbeidsorganet forventes både å kunne vedta fordeling av prosjektmidler og selv initiere forskning.

• Beslutninger krever konsensus mellom universitet og RHF.

Mange høringsinstanser støtter forslaget, blant annet universitetene og tre RHF. Ingen instanser går mot forslaget. I tillegg er det kommet ulike forslag til hvordan samarbeidsorganet kan settes sammen.

Utvalget mener at samarbeidsorganet skal ha som oppgave å se til at undervisningsaktivitet i regi av høgskoler og universitet blir tatt hensyn til når funksjonsdeling innenfor de respektive helseregioner diskuteres. Utvalget finner det naturlig at finansiering og innretning av særskilte funksjoner som kompetansesentre og landsfunksjoner inngår som en del av samarbeidsorganenes ansvar.

Utvalget har vurdert hvilket organ som skal være ankeinstans i tilfeller hvor samarbeidsorganet ikke kommer til enighet om fordeling av midler til forskning innen rimelig tid. Utvalgets flertall mener at dette bør være RHF-styrene, mens mindretallet mener at det bør være foretaksmøtet. Høringsinstansene er også delt i synet på dette. De RHF som har uttalt seg, støtter flertallets forslag, mens flere universiteter og Norges forskningsråd går inn for mindretallets forslag.

6.1.3 Hagenutvalget og høringsinstansene om forskning

Utvalget påpeker at dagens modell for finansiering av forskning og utdanning er uklar, og gir få insitament til økt fokus på disse aktivitetene. Når det gjelder forskning, foreslår utvalget at en del av basisbevilgningen til RHF fordeles:

• dels som et fast tilskudd som er likt for alle RHF,

• dels etter forskningsresultater i form av antall doktorgrader og publikasjonspoeng.

Utvalgets begrunnelse for det faste tilskuddet er at et mindre kronebeløp per region kan være nødvendig for å sikre visse basisfunksjoner. Utvalget antyder også at 25 prosent av midlene kunne fordeles som fast tilskudd og 75 prosent etter forskningsresultat. Forskningsresultat beregnes ut fra antall doktorgrader og vitenskapelige publikasjoner/artikler. Artiklene vektes etter kvalitet av tidsskriftet de publiseres i og helseforetakenes medvirkning.

Utvalget mener at det bør stilles som vilkår at samarbeidsorganet kan vedta disponering av beløpet som fordeles til forskning til RHF i statsbudsjettet. Forskningsresultater må rapporteres, slik at eier kan følge måloppnåelsen på feltet. Utvalget har drøftet å la midlene gå via universitetene i større grad enn i dag. Etter å ha avveid ulike hensyn, har utvalget falt ned på at midlene som nå bevilges over Helsedepartementets budsjettkapitler, fortsatt bør kanaliseres via RHF.

Mange instanser støtter utvalgets forslag, og ingen instanser som har uttalt seg går mot. Flere instanser ønsker at det faste beløpet skal være høyere enn 25 prosent, gjerne 50 prosent, blant annet for bedre å kunne ivareta mulighetene for langsiktig satsing.

6.1.4 Hagenutvalget og høringsinstansene om utdanning

Utvalget foreslår at en del av basisbevilgningen til RHF fordeles basert på undervisningsaktivitet. Utvalget foreslo også at det måtte stilles vilkår om at foretakene rapporterer om undervisningsaktivitet, slik at eier kan følge måloppnåelsen på feltet.

Forslaget støttes av mange instanser, ingen instanser går i mot.

En interdepartemental arbeidsgruppe med representanter fra Helsedepartementet og Utdannings- og forskningsdepartementet har utredet praksisopplæring i spesialisthelsetjenesten. Rapporten fra dette arbeidet har vært på høring parallelt med Hagenutvalgets innstilling. Rapporten inneholder forslag til organisering og finansiering av praksisopplæringen av helsefagstudenter. Et flertall av høringsinstansene støtter her en modell hvor finansieringen av praksisplasser forblir i budsjettrammen til RHF og at midler til praksisveiledning blir øremerket i basisbevilgningen til RHF. Alternativet var en modell hvor midler overføres til høgskolene som så kjøper undervisningstjenester fra foretakene. Denne modellen fikk ikke mye støtte i høringen.

6.2 Departementets vurdering og tilråding om forskning og utdanning

6.2.1 Samarbeidsorganet

Saker av stor strategisk betydning skal, etter helseforetakslovens § 30, avgjøres i foretaksmøtet. Det er ikke gitt at eventuell uenighet om fordeling av forskningsmidler alltid vil være av en slik karakter. Helsedepartementet mener likevel at uenighet om fordeling av forskningsmidler skal kunne avgjøres i foretaksmøtet i RHF. Dette forventes å legge press på samarbeidsorganet til å komme fram til enighet. Dersom det likevel skulle vise seg at et uhensiktsmessig antall saker blir avgjort i foretaksmøtet, vil departementet vurdere behov for endring senere.

Utgangspunktet er at det skal være likeverdighet mellom partene i samarbeidsorganet. Med bakgrunn i dette vil Helsedepartementet, i samarbeid med Utdannings- og forskningsdepartementet, revidere instruksen som regulerer samarbeidet mellom universitet, høgskoler og RHF.

6.2.2 Forskning

Undersøkelser i regi av Norsk institutt for studier av forskning og utdanning (NIFU) har vist at Norges andel av publiserte artikler innen medisin er lav i forhold til de andre nordiske landene og at andelen leger blant doktorgradsstipendiatene synker og ikke vil dekke fremtidige behov. Helsedepartementet ønsker økt fokus på resultater og kvalitet innen forskning i sykehusene. En foreslår derfor å innføre resultatbasert finansiering ved fordeling av midler til forskning.

NIFU anslår at om lag 360 mill. kroner over Helsedepartementets budsjett benyttes til forskning i sykehusene på vegne av universitetene i 2001. Fra og med 2004 foreslår departementet å fordele 370 mill. kroner til forskning via samarbeidsorganet etter prinsipper som Hagenutvalget tilrår, men med 40 prosent vekt på likt beløp per region og 60 prosent vekt på forskningsresultater, jf. forslag i St.prp. nr. 1 (2003-2004). Dette styrker samarbeidsorganets rolle i fordeling av ressurser til forskning. Forslaget balanserer hensynet til at et visst beløp per region er nødvendig for å sikre basisfunksjoner og at modellen skal virke som insentiv til å øke omfang og kvalitet av forskning i sykehusene. Forskningsresultater beregnes på basis av publiserte artikler og fullførte doktorgrader. Med det omfanget en har hatt av forskningsresultater i årene 2000 - 2002, vil det bli fordelt om lag 550 000 kroner i tilskudd per doktorgrad i budsjettet for 2004. Modellen vil ikke medføre økte utbetalinger fra staten samlet sett dersom forskningsresultatene øker, men kun påvirke fordelingen av midler mellom RHF.

Forslaget innebærer at doktorgrader og publikasjoner som er finansiert eksternt, for eksempel ved bidrag fra legemiddelindustrien, inngår på lik linje med offentlig finansiert forskning. Ekstern finansiering er i utgangspunktet positivt, men kan samtidig være en utfordring for forskernes uavhengighet. NIFU anslår andelen næringslivsfinansiert forskningsvirksomhet ved universitetssykehusene til vel 4 prosent. Denne andelen er etter departementets vurdering så vidt beskjeden at resultatbasert forskningsfinansiering kan forsvares, også når eksternt finansiert forskning teller med i resultatene. Forslaget om at 40 prosent av den totale bevilgningen skal fordeles med likt beløp til hvert RHF er delvis begrunnet med at tilgang til eksterne forskningsmidler varierer mellom regionene.

Utdannings- og forskningsdepartementet bruker en liknende modell for å fordele ressurser mellom universiteter og høgskoler. Tre prosent av bevilgningen til universitetene er basert på fullførte doktorgrader. Utdannings- og forskningsdepartementet arbeider også med at antall publikasjoner skal inkluderes i fordelingskriteriene. Det vil bli vurdert hvordan systemene for universitet og høgskoler og foreslått modell for RHF bør avpasses i forhold til hverandre.

Forskningsartikler og doktorgrader er resultater av langsiktig satsing. For å unngå for stor effekt av kortsiktige svingninger i forskningsproduksjonen, foreslås det at et glidende gjennomsnitt over tre år legges til grunn ved poengberegningen.

Tabell 6.1 viser fordelingen av midlene til forskning som skal fordeles av samarbeidsorganene.

Helse Sør RHF får en høy tildeling i forhold til folketallet fordi Radiumhospitalet og Rikshospitalet har stor forskningsproduksjon. Helse Øst RHF får en andel som er vesentlig lavere enn befolkningsandelen. Dersom man ser tildelingen til Helse Øst og Helse Sør RHF under ett, er den tre prosentpoeng lavere enn andelen av befolkningen. Helse Nord får en tildeling som er tre prosentpoeng høyere enn befolkningsandelen.

6.2.3 Utdanning

Høgskolene som utdanner studenter i grunnutdanning i helsefag, har i dag vanskeligheter med å skaffe nok praksisplasser. Helsedepartementet mener det må legges bedre til rette for å sikre praksisplasser for det antallet studenter en har i disse fagene.

Departementet vil sikre tilgjengelighet av praksisplasser i sykehusene gjennom sterkere eierstyring og bedre koordinering mellom utdanningssektoren og spesialisthelsetjenesten. Hagenutvalget peker også på muligheten for at tilstrekkelig antall praksisplasser kan sikres gjennom pålegg til RHF. Departementet vil i styringsbrevet for 2004 gjøre det klart at RHF skal legge til rette for praksisundervisning av et antall helsefagstudenter i grunnutdanning. Opptakskapasiteten til studiene må avklares i samarbeid mellom berørte departement.

Helsedepartementet vil vurdere effekten av dette tiltaket før en eventuelt innfører en modell med aktivitetsfinansiering, slik utvalget foreslår. I den forbindelse vil undervisningstilskuddet, som nå er en del av regionsykehustilskuddet, bli vurdert, jf kapittel 6.3. Inntil videre blir dette tilskuddet videreført. Helse Sør RHF inkluderes i tilskuddsordningen ved at det overføres et beløp fra basisbevilgningen til Helse Sør RHF til undervisningstilskuddet. Jf. også omtale i St.prp. nr. 1 (2003-2004).

Undervisningstilskuddet gjelder kun for medisinerstudenter i grunnutdanning. Departementet vil senere ta sikte på mer likeartet praksisfinansiering, enten studentene går på universitet eller høgskole.

6.3 Regionsykehustilskuddet

Regionsykehustilskuddet har, etter sykehusreformen, vært rettet mot de fire RHF som eier tidligere regionsykehus. Tilskuddet har som formål å gi et økonomisk grunnlag for å bygge opp og vedlikeholde en infrastruktur som skal:

• ivareta universitetsklinikkfunksjonene forskning og undervisning, herunder bidra til utbygging av grunnlaget for en fullverdig undervisning

• ivareta kostbare og høyt spesialiserte tjenester som det er faglig og økonomisk rasjonelt å samle på ett eller flere regionsykehus

• stimulere til oppbygging av nye avanserte og kostbare spesialisthelsetjenester som kan/bør forankres på region- eller landsfunksjonsnivå

Regionsykehustilskuddet er i 2003 på til sammen 2,1 mrd. kroner. Tilskuddet består av fire deler:

• Tilskudd til basiskostnader. Tilskuddet skal gi et økonomisk bidrag til RHF for merkostnader knyttet til å eie og drive et regionsykehus.

• Tilskudd til særskilte funksjoner, det vil si lands og flerregionale funksjoner og nasjonale kompetansesentra, jf. kap. 8 Høyspesialiserte tjenester.

• Tilskudd til forskning som er rettet mot forskningsprosjekter innen klinisk forskning.

• Tilskudd til undervisning som kompenserer for sykehusenes merkostnader ved å motta medisinerstudenter i den kliniske behandlingen.

Fordelingen av beløpet på ulike tilskudd og RHF er vist i tabell 6.2.

Regionsykehustilskuddet omfattet ikke de tidligere statssykehusene Rikshospitalet og Radiumhospitalet. Midler til forskning, særskilte funksjoner og utdanning var en integrert del av driftsbevilgningene til disse sykehusene. Disse bevilgningene inngår nå i basisbevilgningen til Helse Sør RHF.

Det har tidligere vært nødvendig med et særskilt tilskudd fordi midlene bare skulle gå til de fire fylkeskommunene som eide regionsykehusene. Situasjonen etter sykehusreformen er at alle fem RHF eier sykehus som driver forskning og utdanning i regi av universitetene. Regionsykehustilskuddet bør derfor erstattes med en ordning som behandler RHF på en ensartet måte.

Det vises til St.prp. nr. 1 (2003-2004), der det foreslås et nytt tilskudd til forskning, utdanning og nasjonale medisinske kompetansesentre. Forslaget er i tråd med tilrådingene i denne meldingen (kapittel 6 og 8), og vil komme i stedet for regionsykehustilskuddet.

6.4 Forskning og utdanning: oppsummering av tiltak

1. Instruksen for samarbeidsorganene revideres, blant annet ut fra prinsippet om likeverdighet mellom RHF og universiteter/høgskoler.

2. Eventuell uenighet om fordeling av forskningsmidler i samarbeidsorganet vil bli avgjort av foretaksmøtet i RHF.

3. Midler til forskning via samarbeidsorganene fordeles mellom RHF med 40 prosent vekt på likt beløp per region og 60 prosent vekt på forskningsresultater.

4. Helsedepartementet vil gjøre det klart at RHF skal legge til rette for praksisundervisning av et antall helsefagstudenter i grunnutdanning i styringsdokumentene for 2004.