4 Presisering av helsetapskriteriet

Helsetapskriteriet ble definert og konkretisert i kapittel 7. Under utvalgets arbeid har mange aktører spesielt etterspurt konkretisering av dette kriteriet, og utvalget vil gi anbefalinger for ytterligere konkretisering. Det gjelder særlig aspekter ved helsetapskriteriet som er relatert til følgende: betydningen av fravær av helsetap, sammenstillingen av livslengde og livskvalitet, tidsperspektiv, referansenivå, absolutt versus relativt tap, referansetiltak, komorbiditet og øvrige ulemper.

Utvalgets anbefalinger knyttet til disse aspektene samsvarer delvis med Lønning II-utvalgets anbefalinger, delvis skiller de seg fra disse, og delvis dekker de områdene som Lønning II-utvalget ikke kommenterte.

4.1 Fravær av helsetap

Utvalget mener at et forventet helsetap, slik det er definert i kapittel 7, ikke er et krav for at et tiltak skal kunne tilbys. De som kan forvente mer enn 80 gode leveår, bør få tilbud om alle tiltak som kan begrunnes i de andre kriteriene. Også tiltak rettet mot de med mer enn 80 forventede gode leveår vil kunne gi betydelig helsegevinst, også i forhold til ressursbruken. Disse tiltakene får imidlertid ikke noen ekstra prioritet etter helsetapskriteriet. Det er også slik at referansenivået er satt så høyt at få tiltak vil ha målgruppe med helsetap over dette nivået.

Et helsetapskriterium der et visst forventet helsetap ikke er nødvendig for at et tiltak skal kunne tilbys, skiller seg fra alvorlighetskriteriet slik Lønning II-utvalget tidvis brukte det, og fra alvorlighetsvilkåret i prioriteringsforskriften og prioriteringsveiledere. Forskjellen mellom det som kan kalles graderte og binære kriterier, er nærmere drøftet i kapittel 9.

4.2 Livslengde og livskvalitet

Utvalget mener tap av både livslengde og helserelatert livskvalitet er viktige. Grunnene til det tilsvarer stort sett de som ble beskrevet i drøftingen av helsegevinstkriteriet. Som for det kriteriet mener utvalget at det er viktig å legge til grunn en bred forståelse av livskvalitet.

Det er også viktig å sammenstille kvantitet, dvs. livslengde, og kvalitet på en god måte. I praksis er et mulig utgangspunkt å bruke dagens metoder for beregning av helsegevinster. Disse er beskrevet i kapittel 10.

4.3 Tidsperspektiv

Utvalget anbefaler at beslutningstakere tar utgangspunkt i et livsløpsperspektiv på forventet helsetap. Det vil si at helsetap både i fortid, nåtid og framtid er relevant. Når det gjelder helsegevinstkriteriet, er det uansett rent fremtidsrettet.

Generell begrunnelse for et livsløpsperspektiv

Det er mange grunner til å ta utgangspunkt i et livsløpsperspektiv (Williams 1997; Brock 2002a; Ottersen 2013). En hovedgrunn er rett og slett at det er heleliv som grunnleggende betyr noe. Dette får støtte i det meste av generell rettferdighetsteori, der man er opptatt av fordelingen av goder og byrder gjennom hele livet, og ikke bare deler av det (Nagel 1991; Rawls 1999; Adler 2011). Et livsløpsperspektiv passer også med et folkehelseperspektiv på prioritering og er det naturlige utgangspunktet i diskusjoner om fordelingen av helse i samfunnet (WHO 2000; UNDP 2013). Få av de som er opptatt av likhet i helse, er primært opptatt av likhet i framtidig helse eller helse akkurat i øyeblikket.

De fleste foreslåtte definisjoner av alvorlighet og tilsvarende begreper omfatter både nåtid og framtid. En del av disse omfatter imidlertid kun nåtid og framtid direkte. Dette gjelder blant annet alvorlighet spesifisert i form av gjenværende levetid, livskvalitet i framtiden eller framtidig helse (f.eks. gode leveår) (Nord 2005; Olsen 2013b; Ottersen 2013). Det mest spesielle ved livsløpsperspektivet kan derfor sies å være at det tar direkte hensyn til helse i fortiden, og da knyttet til både kvantitet, dvs. leveår, og til livskvalitet.

Flere empiriske studier av folks holdninger til prioritering har også konkludert med at det er støtte for et livsløpsperspektiv framfor et rent framtidsrettet perspektiv (Dolan og Tsuchiya 2012; Olsen 2013a), men resultatene synes foreløpig ikke å gi grunnlag for noen entydig tolkning.

Tidligere leveår

Leveår i fortid vil sammenfalle med alder. Alder blir dermed en av flere determinanter for forventet helsetap over livsløpet. Å bry seg om alder på denne måten kan bygge på de generelle begrunnelsene for livsløpsperspektivet slik de er beskrevet ovenfor. Man kan også tenke seg et konkret tilfelle der to tiltak kun skiller seg fra hverandre når det gjelder alder i målgruppen. Det kan da etter utvalgets mening være riktig å gi prioritet til tiltaket rettet mot målgruppen med lavest alder i den grad forskjellen i alder representerer en forskjell i forventet helsetap over livsløpet. Som regel vil målgruppene imidlertid være forskjellige på andre måter enn alder, og det vil være mange andre faktorer som påvirker forventet helsetap over livsløpet. Helsetapskriteriet vil derfor ikke alltid gi prioritet til de yngste. Det er nærmere drøftet i kapittel 8.

Man bør dessuten være oppmerksom på at de spesifikasjonene av alvorlighet og relaterte begreper som tilsynelatende bare tar hensyn til fremtid, ofte tar betydelig hensyn til alder og fortid indirekte. Disse spesifikasjonene refererer typisk til tap. Avhengig av hva som tapes, og hvilket referansenivå som brukes, kan fortid komme inn indirekte i ulik grad. Et eksempel er tap av gode leveår i fremtiden der referansenivået er det antall gode leveår friske i samme alder kan forvente i fremtiden (Helsedirektoratet 2011b; Olsen 2013b). En slik spesifikasjon vil nær tilsvare helsetap i et livsløpsperspektiv, men uten vektlegging av kvalitetsnedsettelse i fortid.

Tidligere kvalitetstap

Inkludering av kvalitetstap i fortid er mindre vanlig enn av leveår, men den generelle begrunnelsen for livsløpsperspektivet gjelder også her. Det er videre vanskelig å finne prinsipielle grunner til å ekskludere tidligere kvalitetsnedsettelser i spesifiseringen av helsetap (Ottersen 2013). Kravet om konsistens synes blant annet å indikere at dersom vi a) bryr oss om kvantitet i fortid og b) bryr oss om både kvantitet og kvalitet i fremtid, bør også kvalitet i fortid inkluderes.

Utover det rent prinsipielle, er det også flere, mer konkrete situasjoner der det synes feil å se helt bort fra tidligere kvalitetstap (Ottersen 2013; WHO 2014b). Både enkeltindivider og små og store målgrupper vil kunne ha betydelige kvalitetstap i fortid når de mottar helsegevinster. Dette vil blant annet kunne gjelde de som har kroniske symptomatiske tilstander og som har hatt det en god stund når de får hele eller deler av en gitt helsegevinst. Blant eksemplene er de med revmatiske og psykiske lidelser og de med diabetes, handikapp og medfødte tilstander. Et tiltak rettet mot voksne som har hatt store leddplager hele livet, bør for eksempel få prioritet over tiltak rettet mot voksne som nylig har fått tilsvarende plager, annet likt.

I andre situasjoner vil det kunne framstå kontraintuitivt å legge stor vekt på tidligere kvalitetsnedsettelser ved prioritering. Iblant virker det for eksempel mest relevant å ta hensyn til kvalitetstapet «her og nå», dvs. i det øyeblikket oppstart av tiltaket er aktuelt. I slike tilfeller vil vektlegging av tidligere helsetap kunne virke lite egnet, men det samme vil ofte kunne sies om vektlegging av framtidig helsetap. Håndtering av nåtidig kvalitetstap kan derfor være en utfordring både for kriterier som inkluderer tidligere helsetap og for kriterier som kun vektlegger fremtidig helsetap eller alvorlighet. Utvalget mener at det uansett er riktig å ha helsetap over livsløpet som utgangspunkt for prioriteringsvurderingene. I visse situasjoner, og særlig på klinisk nivå, vil det imidlertid fremstå intuitivt å gi kvalitetsnedsettelser i fortid mindre vekt enn kvalitetsnedsettelser i andre deler av livsløpet. Samtidig er det viktig å være oppmerksom på at en slikt grep vil støte på flere av de utfordringene som er knyttet til en mer gjennomgående eksklusjon av helsetap i fortid. Det er også viktig at beslutningstagerne forsøker å vektlegge ulike deler av livsløpet likt i like situasjoner.

Inkludering av kvalitet i fortid kan også være viktig for hvordan de tre overordnede kriteriene virker som helhet. Dette gjelder særlig for de individer og grupper som har permanent nedsatt helserelatert livskvalitet. Disse kan i visse tilfeller få begrenset prioritet etter helsegevinstkriteriet fordi den permanente kvalitetsnedsettelsen påvirker forventet helsegevinst i form av gode leveår (Brock 2009).1 Et helsetapskriterium med et fullstendig livsløpsperspektiv kan kompensere helt eller delvis for dette ved at kriteriet gir økt prioritet nettopp på bakgrunn av kvalitetsnedsettelse, både i fortid og framtid.2

4.4 Referansenivå

Utvalget anbefaler et referansenivå på 80 gode leveår. Dette er normativt og ikke empirisk begrunnet, men sammenfaller omtrent med forventet levealder ved fødsel i Norge. Det presise nivået er noe vilkårlig og bør bli gjenstand for diskusjon og eventuell revisjon. Med det foreslåtte referansenivået vil de individene som kan forvente mer enn 80 gode leveår uten det aktuelle tiltaket, ikke bli vurdert i prioriteringssammenheng som å ha et helsetap. Disse individene vil følgelig ikke få økt prioritet etter helsetapskriteriet, og det vil bety at alle individer som kan forvente mer enn 80 gode leveår uten det aktuelle tiltaket vil ha lik prioritet etter helsetapskriteriet. Disse effektene er blant grunnene til at referansenivået er satt høyere enn forventet antall gode leveår ved fødsel i Norge (69.7 og 66.3 for henholdsvis kvinner og menn) (Salomon et al. 2012).

Terskelverdi

Iblant snakkes det om at prognosetapet må være over et visst nivå før det kan gis prioritet på basis av alvorlighet eller før pasienten har rett til helsehjelp. Eksempler på dette finnes blant annet i prioriteringsforskriften og prioriteringsveilederne (Helsebiblioteket 2014). Tilsvarende kunne man tenkt seg at forventet helsetap over livsløpet må nå en viss minimums- eller terskelverdi før det blir gitt økt prioritet på grunnlag av helsetap. Slik helsetapskriteriet er spesifisert, er dette lite hensiktsmessig, blant annet fordi det vil være enklere og nært ekvivalent å redusere referansenivået tilsvarende. Dersom en terskelverdi på to gode leveår ville vært ønskelig, kunne referansenivået blitt redusert fra 80 til 78 gode leveår.

Relativisering

En del andre forslag til spesifisering av helsetap bruker ikke ett enkelt referansenivå (Ottersen 2013). I disse forslagene ligger det normalt at referansenivået for et individ eller en gruppe skal være det antall gode leveår individet eller gruppen kunne forvente uten den aktuelle tilstanden og, i tillegg, at dette anslaget bør basere seg på alder og kjønn. For eksempel vil referansenivået for en mann på 50 år da være det antall gode leveår som menn på 50 år normalt kan forvente.

Utvalget anbefaler ikke en slik relativisering av referansenivå. Utvalget mener at alle i utgangspunktet har «rett» til like mange gode leveår, uavhengig av alder og kjønn. Justering av referansenivå etter alder ville bety at de som allerede har fått mye, i form av leveår, har rett til flere gode leveår over hele livsløpet (Ottersen 2013). Det skulle tilsi at desto mer du allerede har fått, desto mer har du krav på totalt. Justering av referansenivå etter kjønn vil bety at kvinner har rett til flere gode leveår enn menn i løpet av livet. Det er likevel viktig å påpeke at selv om alder og kjønn i utvalgets forslag ikke påvirker selve referansenivået, vil de kunne påvirke de empiriske beregningene av forventet antall gode leveår, med og uten det aktuelle tiltaket, til den aktuelle målgruppen.

4.5 Absolutt versus relativt tap

Utvalget anbefaler at helsetap beregnes som den absolutte forskjellen mellom et bestemt referansenivå og et forventet antall gode leveår over livsløpet. Dette er en form for absolutt tap. Et alternativ kunne ha vært å vektlegge det relative helsetapet og uttrykke helsetapet som en brøk. Dette har blitt foreslått i sammenheng med fremtidige helsetap og med varierende referansenivå (Stolk et al. 2004; van de Wetering et al. 2013; Nord og Johansen 2014; NICE 2014a). Relativt helsetap blir da forstått som antall gjenværende gode leveår som tapes hvis tilstanden forblir ubehandlet relativt til antall gjenværende gode leveår personen ville hatt uten tilstanden. I den forbindelse oppstår det flere utfordringer knyttet til bruk av relativt i stedet for absolutt helsetap (Stolk et al. 2004; van de Wetering et al. 2013). Dersom helsetap vurderes over livsløpet og det samme referansenivået brukes for alle (med 80 gode leveår i brøkens nevner) vil imidlertid forskjellen være mindre relevant.

4.6 Referansetiltak

Utvalget mener at i en prioriteringssammenheng er det mest relevant å se på forventet helsetap gitt eksisterende tilbud eller, mer presist, gitt effekten av de tiltak som vil være tilbudt, uavhengig av beslutningen om det aktuelle tiltaket.

Dersom det finnes effektive tiltak, vil den foreslåtte spesifikasjonen av helsetap skille seg fra helsetapet uten noen som helst tiltak. Lungebetennelse, hjerteinfarkt og testikkelkreft er blant de mange tilstander der de to typene helsetap kan være svært forskjellige, fordi dagens behandling fører til betydelig mindre helsetap enn ingen behandling. Utvalget mener at i en prioriteringssammenheng blir det uheldig å se bort fra slike forskjeller og at helsetap derfor bør defineres ut fra det eksisterende tilbudet. Dette er også en av grunnene til at det er mer hensiktsmessig å snakke om helsetap enn alvorlighet.

En slik tilnærming kan ha en rekke konsekvenser. Sammenlignet med et kriterium som kun ser på naturlig tap, vil helsetapskriteriet føre til økt prioritet for tiltak der det mangler effektive alternativer. Dette er diskutert nærmere nedenfor og i kapittel 8.

4.7 Komorbiditet

Utvalget mener at komorbiditet (samsykelighet) prinsipielt kan være relevant i helsetapsvurderinger. Dette betyr, mer presist, at når et tiltak vurderes, kan helsetap knyttet til andre tilstander enn den eller de tiltaket primært retter seg mot, være av betydning for prioritet. Målgruppen kan for eksempel ha en annen tilstand som det ikke finnes effektive tiltak for.

I praksis kan det være utfordrende å ta hensyn til komorbiditet på overordnet nivå, og det mangler etablerte fremgangsmåter for å gjøre det. Ved beregningen av helsetap kan det uansett være relevant å ta med kvalitetsnedsettelse i gjennomsnittsbefolkningen, slik det er beskrevet i kapittel 7.

4.8 Øvrige ulemper

Øvrige ulemper er i denne sammenheng ulemper som ikke er primært knyttet til helse, men som reflekterer hvor dårlig stilt målgruppen er i utgangspunktet. Det har særlig blitt diskutert om individer og grupper med lav sosioøkonomisk status bør få høyere prioritet (Brock 2002a; Hurst 2009; Bringedal og Bærøe 2010). Utvalget mener svaret ikke er entydig ja eller nei.

På klinisk nivå vil det være riktig av helsepersonell å bruke mer tid og eventuelt andre ressurser på individer med lav sosioøkonomisk status, blant annet i de tilfellene der økt ressursbruk er nødvendig for å sikre at tiltaket gir tilstrekkelig effekt og helsegevinst tilsvarende den de med høyere sosioøkonomisk status får fra samme tiltak. Økt ressursbruk kan for eksempel være nødvendig for å gi grundigere informasjon til dem med lav sosioøkonomisk status.

Enkelte mener at individer og grupper med lav inntekt og formue også bør få kompensasjon for ulempen knyttet til deres økonomiske situasjon (Orr et al. 2011). Konsekvensen vil være at disse individene og gruppene får økt prioritet på en måte som går utover det de overnevnte hensynene til effektivitet og effektlikhet skulle tilsi. Utvalget kan ikke anbefale en slik praksis selv om det mener at individers generelle velferd og mulighetsrom er av primær betydning og ikke bare helse.3 Det skyldes ikke bare at sosiale ulikheter best kan reduseres med tiltak utenfor helsesektoren. Viktigere er mangelen på tilstrekkelig informasjon, og de utfordringer som er knyttet til lege-pasientforholdet.

Utvalget mener at på ledelsesnivå kan delvis kompensasjon for lav sosioøkonomisk status og eventuelle øvrige ulemper være akseptabelt. Dette vil blant annet kunne innebære økt prioritet til tiltak rettet mot tilstander der målgruppen generelt har lav sosioøkonomisk status, noe som kan være tilfelle for visse tilstander knyttet til rus og psykiatri. Det vil også kunne bety økt prioritet til tiltak rettet mot visse geografiske områder assosiert med lav sosioøkonomisk status. Kompensasjon for lav inntekt kan blant annet motiveres ut fra ønsket om å redusere sosiale ulikheter i helse, selv om helsetiltak neppe er det mest effektive virkemiddelet. Prioritering på ulike nivåer i helsetjenesten er drøftet nærmere i kapittel 9.