5 Tre forebyggende tiltak som bør vurderes for økt prioritet
Utvalget ba Folkehelseinstituttet om å peke på noen folkehelsetiltak som har vist seg å ha gode effekter, men som i liten grad eller ikke i det hele tatt er blitt satt i verk i Norge. Tre slike presenteres nedenfor. Andre godt dokumenterte tiltak er blant annet beskrevet på hjemmesiden til National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (www.nice.org.uk).
Når man skal finne tiltak som har veldokumentert helsegevinst, men i liten eller ingen grad har blitt gjennomført i Norge, står en overfor det problem at Norge på mange felt har vært et foregangsland. Dette gjelder ikke minst norsk alkoholpolitikk, tiltak mot tobakk og tiltak for å bedre befolkningens kosthold. Dette betyr ikke at alt som kan gjøres er blitt gjort, men at det kan være vanskelig å finne viktige tiltak som ikke på en eller annen måte er blitt forsøkt implementert. Folkehelseinstituttet mener likevel å ha funnet fram til gode eksempler på tiltak som bør vurderes for implementering i langt større skala enn tilfellet har vært så langt.
5.1 Fysisk aktivitet
Det er godt dokumentert at fysisk aktivitet er helsebringende og bidrar til økt forventet levealder; bidrar til redusert risiko for å dø tidlig av hjerte- karsykdom; bidrar til redusert risiko for å utvikle diabetes og høyt blodtrykk; bidrar til redusert blodtrykk hos de som har forhøyet blodtrykk; bidrar til redusert risiko for å utvikle tarmkreft og brystkreft; bidrar til redusert depresjonsnivå og angstnivå; styrker benbygning, muskler og ledd; gjør at eldre er mindre utsatt for å falle; og fremmer trivsel og velvære (U.S. Department of Health and Human Services 1996; Department of Health 2004).
Noen studier har dreid seg om de helsemessige gevinstene ved sykling. I en stor dansk studie ble det vist at de inaktive hadde 39 pst. høyere dødelighet enn de som syklet til jobben. Dette etter at en hadde kontrollert for en rekke risikofaktorer (Andersen et al. 2000). I en forskningsoppsummering fra 2010 har de undersøkt i hvilken grad helsegevinstene ved sykling er større enn de risiki (ulykker og eksponering for forurensning) en utsettes for når en sykler i stedet for å kjøre bil. De kommer til at gevinstene er langt større enn ulempene (de Hartog et al. 2010). At sykling har positive effekter på helsen (bl.a. muskelstyrke, oksygenopptak, kolesterolnivå og hjerte- kardødelighet) er også vist gjennom flere randomiserte, kontrollerte studier (Oja et al. 1991; Vuori et al. 1994; Blair et al. 1995; Hendriksen 1996; Oja et al. 1998). Positive fysiologiske effekter av sykling er påvist også i en norsk studie (Tjelta et al. 2010). Dette er bare noen eksempler på studier og forskningsoppsummeringer fra en mer omfattende forskningslitteratur.
Sannsynligheten for at en vil drive regelmessig fysisk aktivitet har sammenheng med hvor godt det fysiske miljøet er lagt til rette for slik aktivitet (Saelens et al. 2003; Kaczynski og Henderson 2014). I en litteraturoppsummering fra NICE konkluderes det med at en bør øke befolkningens nivå av fysisk aktivitet gjennom tilrettelegging av det fysiske miljøet (NICE 2008a). NICE konkluderer blant annet med at å anlegge bilfri infrastruktur for sykling i tettsteder og på landsbygda leder til økt sykling og en kraftig reduksjon av trafikkulykker og andelen trafikkskadde (NICE 2008b).
En dansk undersøkelse viste at det å bygge sykkelstier førte til en økning i sykkeltrafikken på 18–20 pst. og en nedgang i biltrafikken på 9–10 pst. på de veiene der sykkelstiene ble bygget (Jensen 2006). De tilsvarende endringene ved etablering av sykkelbaner var ikke statistisk sikre. Det finnes positive erfaringer fra å øke sykkelandelen også i norske byer (Tretvik 2008; Vegdirektoratet 2012).
Ved Transportøkonomisk institutt er det gjort en analyse av den samfunnsøkonomiske nytten av et sammenhengende gang og sykkelveinett i tre norske byer. De konkluderte med at den samfunnsøkonomiske nytten trolig var minst 4–5 ganger større enn kostnadene. De fant blant annet at økt gang- og sykkeltrafikk gir betydelige helsegevinster og redusert sykefravær (Sælensminde 2002a, 2002b). Nyere nyttevurderinger som inkluderer flere sykdomsgrupper og gevinster av kvalitetsjusterte leveår (QALYs) tilsier at nytte-kostnads-forholdet per syklet kilometer kan være betydelig større (Helsedirektoratet 2010).
Bygging av sykkelveier er sannsynligvis et mer effektivt tiltak når en samtidig informerer og motiverer til bruk av sykkelveiene. I et randomisert, kontrollert forsøk blant overvektige kvinner i Sverige klarte en gjennom samtaler med lege, fysisk aktivitet som resept og gratis bruk av sykkel og annet utstyr å få mange til å sykle mer enn to kilometer per dag, en effekt som varte ved etter 18 måneder (odds ratio 7,8). Noen andre eksempler på tiltak der en har funnet sikre effekter av å informere og motivere er beskrevet i en litteraturoppsummering fra 2010 (Yang et al. 2010).
Det er sannsynlig at de helsemessige gevinstene av å bygge ut sammenhengende nettverk av sykkelveier i norske byer og tettsteder vil være betydelige. En slik investering vil sannsynligvis også være samfunnsøkonomisk forsvarlig. Målet om å fremme fysisk aktivitet i befolkningen gjennom å bygge ut nettverk av sykkelstier eller sykkelbaner er også i samsvar med nasjonal sykkelstrategi (Vegdirektoratet 2012).
5.2 Forebygging av fall og brudd hos eldre
Fall er den vanligste typen ulykke blant eldre. Hver tredje person over 65 år faller minst en gang per år (Pettersen 2002). Eldre har høyere risiko for å falle og rammes oftere av fallrelaterte skader enn yngre mennesker. Åtte av ti skader og ulykker blant eldre skyldes fall. Blant de mest alvorlige konsekvensene av et fall er hoftebrudd. Om lag 9000 hoftebrudd behandles årlig ved norske sykehus (Omsland et al. 2012). Det innebærer at det skjer et nytt hoftebrudd i Norge hver time i døgnet. Til tross for nedadgående aldersspesifikk forekomst, viser framskrivninger at årlig antall hoftebrudd vil øke i fremtiden på grunn av den aldrende befolkningen (Omsland og Magnus 2014).
Fall- og bruddulykker har store konsekvenser for den enkelte, for pårørende og for samfunnet som helhet. Overdødeligheten etter et hoftebrudd er svært høy (Omsland et al. 2014), i tillegg til at disse bruddene medfører mye lidelse, redusert funksjon og høye kostnader for samfunnet. Det er estimert at et hoftebrudd koster gjennomsnittlig om lag 500 000 kr det første året etter bruddet (Hektoen 2014).
Fall skjer som en konsekvens av summen en rekke risikofaktorer på flere plan. Man skiller gjerne mellom indre faktorer hos individet og ytre faktorer i miljø og omgivelser. Indre faktorer inkluderer høy alder og tidligere fall, mobilitet (redusert ganghastighet), sensoriske og nevromuskulære faktorer (svekket syn, redusert muskelstyrke og reaksjonstid), psykologiske faktorer (frykt for å falle), og medisinske faktorer (forstyrret kognisjon, slag, kronisk sykdom, parkinsonisme, svimmelhet, ortostatisk hypotensjon). Polyfarmasi og spesielt bruk av psykofarmaka (benzodiazepiner, antidepressiva, antipsykotika) er forbundet med høy fallrisiko (Lord et al. 2007). Det finnes svakere evidens for betydningen av ytre faktorer, dvs. faktorer i miljø og omgivelser som påvirker fallrisiko. Dette kan være dårlig belysning, glatt eller ujevnt underlag, uegnet fottøy, bekledning, dårlig tilpassede hjelpemidler, eller hindringer og snublefeller (rotete gulv, løse tepper, dørterskler, trapper, fortauskanter, brostein).
Evidensen for fallforebyggende tiltak på samfunnsnivå er gjennomgått i flere Cochrane-reviews. I januar 2005 ble det konkludert med at kunnskapsgrunnlaget på tvers av ulike intervensjoner og studier var så konsistent at det støttet en foreløpig påstand om at en befolkningsbasert tilnærming for forebygging av fallrelaterte skader kunne anses å være effektiv og danne grunnlag for folkehelsetiltak (McClure et al. 2005).
I et Cochrane-review oppdatert i 2012 som omfatter 159 randomiserte intervensjonsstudier med til sammen 79 000 deltakere (Gillespie et al. 2012), konkluderes det med at følgende tiltak er effektive for å forebygge fall hos hjemmeboende eldre:
Gruppetrening eller hjemmetrening bestående av flere komponenter (styrke, balanse, bevegelighet, koordinasjon og/eller aerob utholdenhet)
Tai chi (en gammel kinesisk kampkunstform som består av en rekke nøye definerte bevegelsesmønstre utført rytmisk og rolig med bestemte fotstillinger og kroppsholdninger)
Multifaktoriell intervensjon med individuell risikovurdering og tiltak på de områder der vedkommende har høy risiko
Vurdering og modifisering av hjemmemiljø
Gradvis seponering av psykofarmaka
Pacemaker til personer med sinus caroticus-syndrom
Helsedirektoratet har i en rapport oppsummert kunnskap om forebyggende tiltak på samfunnsnivå (Helsedirektoratet 2013d), som et hjelpemiddel til kommunene for å drive fallforebyggende arbeid. Her fremheves en rekke tiltak på individ-, gruppe- og systemnivå. Fallregistrering, risikovurdering og intervensjoner har også vært utprøvd i kommunehelsetjenesten, i regi av Høgskolen i Oslo på oppdrag fra Helsedirektoratet (Narum og Bergland 2010, 2011).
Styrke og balansetrening har vist god effekt på forebygging av fall hos hjemmeboende eldre i en rekke internasjonale studier (Gillespie et al. 2012) og også i en norsk studie (Helbostad 2004). Det finnes få analyser av kostnadseffektivitet (Hektoen 2007). Følgende forutsetninger må imidlertid være oppfylt: Tiltaket må være individtilpasset, ha stor nok intensitet, hyppighet og varighet, og det må ikke opphøre så lenge den eldre er oppegående og hjemmeboende (Helbostad 2004; Hektoen 2007).
Lokalsamfunnsbaserte tiltak har også vist seg å ha positiv effekt på reduksjon av fall og fallskader blant eldre (McClure et al. 2005; Lund 2006; Gillespie et al. 2012). Viktige forutsetninger for at disse skal være effektive, er at de er forankret i det administrative og politiske systemet i kommunene, at tverrsektorielle fallteam blir etablert og at de varer over en viss tid. Det tverrsektorielle samarbeidet på kommunenivå bør også inneholde godt forankrete tiltakspakker som kombinerer holdningsendrende, atferdsendrende og strukturelle tiltak. Ettersom eldre over 65 år er en heterogen gruppe, kan det dessuten være hensiktsmessig å inndele eldre i eldre uten tjenester, hjemmeværende eldre med tjenester og eldre i institusjon, og å utvikle tiltakspakker tilpasset hver av disse gruppene.
5.3 Forebygging av depresjon blant ungdom
Ifølge Det globale sykdomsbyrdeprosjektets studie for 2010 var alvorlig depresjon den ellevte viktigste årsaken til dødelighet globalt. I 1990 lå alvorlig depresjon på femtende plass (Murray et al. 2012b). Når det gjelder år med funksjonsnedsettelse (disability), ligger alvorlig depresjon på andreplass (Vos et al. 2012).
Psykiske lidelser er i dag en av de store helse- og samfunnsutfordringene i Norge. Dette er tilfelle enten man ser på utbredelse, totale sykdomskostnader, samlet sykdomsbelastning, tapte arbeidsår eller kostnader til uføretrygd og sykefravær. Registrerte psykiske lidelser står for omkring en tredjedel av alle uførepensjoner, med angst og depresjon som de viktigste årsakene til arbeidsrelatert uførhet. Det skyldes at angst og depresjon angår svært mange mennesker, ofte rammer i ung alder, har en tendens til å være tilbakevendende og gjerne gir langvarig sykefravær, ofte med påfølgende arbeidsuførhet (Major et al. 2011).
Studier fra USA (National Institute of Mental Health 2014) har vist at blant ungdom i alderen 12–17 år er prevalensen av depresjon 9,1 prosent. Forekomsten var høyere blant jenter enn blant gutter. Den norske levekårsundersøkelsen gir ikke tall for utbredelsen av depresjon, men den har mål på psykiske plager (HSCL-25). De psykiske plagene korrelerer med hverandre, og indikatorer på depresjon inngår i de fleste skalaer som måler psykiske plager. Tall fra levekårsundersøkelsene viser at andel med høy skår på psykiske plager har økt i den yngste aldersgruppen (16–24 år). Økningen er sterkest blant unge kvinner der 13 pst. hadde høy skår i 1998 og 23 pst. i 2012. Blant unge menn var de tilsvarende tallene 7 pst. i 1998 og 12 pst. i 2012 (Norgeshelsa 2014). Andre studier peker i samme retning (for eksempel Augustsson og Hagquist 2011). Kurven kan ha flatet ut de siste årene. Tall fra Reseptregisteret viser en sterk økning i antall som bruker antidepressiva for aldersgruppen 15–19 år fra 2004 til 2013. Blant unge menn økte antallet fra 1280 til 1839 (44 pst. økning) og blant unge kvinner fra 2753 til 4064 (48 pst. økning). Blant de som var 20 år og eldre var økningen på 11 pst. (kvinner) og 13 pst. (menn). Økningen blant ungdom er selvsagt en langt større økning enn det som kan forklares ut fra befolkningsveksten. Alle disse tallene som viser økning kan i prinsippet forklares med ulike former for feilkilder, for eksempel at undersøkelsene har synkende deltagelse, at rapporteringsvilligheten i befolkningen er økende, eller at leger etter hvert er mer villige til å skrive ut resepter på antidepressiva. Vi kan imidlertid ikke se bort fra at deler av den rapporterte økningen i psykiske plager er reell og at den økte bruken av antidepressiva blant ungdom gjenspeiler en reell økning i depresjon.
I sin oppsummering av evidensen på feltet sier Muñoz og medarbeidere (Muñoz et al. 2014) at det er fullt mulig å nå målet om å forebygge 50 pst. av alle tilfeller av depresjon (major depression episodes). Det foreligger flere forskningsoppsummeringer som konkluderer med at en kan forebygge depresjon blant ungdom ved bruk av nokså enkle og gjennomførbare tiltak.
Den kanskje mest kjente av alle meta-analysene av tiltak mot depresjon er publisert av Cuijpers og medarbeidere i 2009 (Cuijpers et al. 2009). De tok for seg til sammen 25 randomiserte, kontrollerte forsøk der en har undersøkt effektene av Coping With Depression-kursene. Dette er en psykoedukativ intervensjon som er basert på kognitiv atferdsteori. Intervensjonene kan være individuelle, gruppebaserte eller de kan bygge på en selvhjelps-tilnærming. Seks av studiene hadde som formål å forebygge nye depresjonstilfeller (major depression). De fant at intervensjonene gjennomsnittlig reduserte antall nye tilfeller med 38 pst. Effekten av intervensjonene var ikke svakere blant ungdom enn i alle grupper sett under ett.
Weare og Nind (2011) har publisert en oppsummering av til sammen 52 systematiske oppsummeringer og meta-analyser av skolebaserte intervensjoner på psykisk helse. Av disse var det ni som dreiet seg om skolebaserte tiltak mot internaliserende problemer, særlig depresjon og angst. Konklusjonene var positive i alle disse ni oppsummeringene. Effektstørrelsene varierte en hel del, fra 0,10 til 1,70.
Et Cochrane-review fra 2012 (Merry et al. 2012) konkluderer med at det foreligger noe evidens for at depresjon blant barn og ungdom kan forebygges gjennom både universelle tiltak og tiltak som retter seg mot de med forhøyet risiko. Dette gjelder i det minste når gruppene som inngår i studiene følges i inntil ett år. Oversiktsstudien påpeker at det er mange studier som peker i samme retning. Det foreligger dårligere dokumentasjon av effekter over lenger tid enn ett år. Munõz og medarbeidere beskriver noen studier der en ikke har lyktes i å påvise effekter av tiltak på alvorlig depresjon, men de peker også på flere studier som viser gode effekter på alvorlig depresjon (Muñoz et al. 2014). Deres konklusjon er, som allerede nevnt, at alvorlig depresjon kan forebygges.
Det foreligger også nordiske studier som gir grunn til å tro at tiltak for å redusere forekomsten av depresjon blant ungdom er effektive. Arnarson og Craighead (2011) har publisert resultater fra en evaluering av et program som er utviklet på Island. Programmet, som var gruppebasert, ble tilbudt skoleelever i alderen 14–15 år som var i faresonen for å utvikle depresjon. En sammenlignet med en kontrollgruppe som ikke fikk dette tilbudet. Etter 12 måneder var det 21 pst. i kontrollgruppen som hadde fått diagnosen depresjon eller dystymi. I intervensjonsgruppen var tallet 4 pst.
Tre norske forskere (Garvik et al. 2014) har sett på effekter av et gruppebasert kurs i depresjonsmestring for ungdommer i alderen 14–20 år. Kurset, som heter Depresjonsmestring for ungdom, er basert på flere teoretiske perspektiver, blant annet kognitiv atferdsteori. De som deltok i denne studien var fra 16–20 år gamle og hadde sub-klinisk eller fra milde til moderate grader av depresjon. De lyktes ikke å få etablert en kontrollgruppe, men de benyttet i stedet benchmarking. De fant fra middels sterke til sterke effekter av intervensjonen etter 6 og 12 måneder. Kurset kan gjennomføres på arenaer som helsetjeneste, PP-tjeneste eller skole. Hvis det gjennomføres i regi av skoler, kreves det samarbeid med helsepersonell.