1 Utvalgets mandat, sammensetning og arbeidsform

1.1 Utvalgets sammensetning og mandat

Regjeringen Stoltenberg II oppnevnte den 21. juni 2013 ved kongelig resolusjon et offentlig utvalg for å vurdere hvordan man i Norge best møter dagens prioriteringsutfordringer i helsesektoren. Dette er det tredje offentlige utvalget som har fått i oppdrag å drøfte problemstillinger knyttet til prioritering i den norske helsetjenesten.

I forbindelse med oppnevnelsen uttalte daværende helse- og omsorgsminister Jonas Gahr Støre at «Norge bruker store ressurser på helse- og omsorgstjenester. Det offentlige har som mål at helsetjenesten skal være av god kvalitet, gi mest mulig helse for ressursene som anvendes i tjenesten, og sikre likeverdig tilgang til helsetjenester, uavhengig av diagnose, kjønn, bosted, personlig økonomi, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon». I tillegg understreket han at «skal vi oppnå våre grunnleggende helsepolitiske mål, må vi prioritere. Og skal vi prioritere riktig, trenger vi gode og gjennomtenkte kriterier».1

I utvalgets mandat heter det, i det innledende avsnittet, at «Norge har lang tradisjon for å jobbe systematisk med spørsmål rundt prioriteringer i helsesektoren. Hvilke helsebehov som skal prioriteres har blitt grundig diskutert i to tidligere offentlige utvalg, de såkalte Lønningutvalgene (NOU 1987: 23; NOU 1997: 18). Utvikling i behandlingsmetoder, teknologi, demografi, sykdomsbyrde og forventninger gjør det nødvendig med en ny utredning om hvordan vi best prioriterer helsetjenestens ressurser».

1.1.1 Mandat

Utvalget fikk følgende mandat:

1. Prinsipper for prioritering

Prioriteringsvalg i helsesektoren er vanskelige fordi de har implikasjoner som er viktige for liv og helse. Prioriteringene må derfor være i tråd med verdiene som gjelder i norsk helsetjeneste. Utvalget skal vurdere prinsipper for prioritering som har bred samfunnsmessig forankring og som kan hjelpe helsepersonell å prioritere i samsvar med overordnede verdier.

2. Kriterier for prioritering

Prioriteringskriteriene som ligger til grunn for prioriteringer i den norske helsetjenesten baserer seg på anbefalingene fra det såkalte Lønning II-utvalget: 1) Tilstandens alvorlighet, 2) Nytten av tiltaket og 3) Kravet om kostnadseffektivitet. Dokumentasjonens kvalitet ble også trukket fram, dvs. at tiltak med svak dokumentasjon skal gi lav prioritet.

1. Utvalget skal vurdere om kriteriene fra Lønning II tilfredsstiller dagens prioriteringsutfordringer:

   1. Utvalget skal vurdere hvordan alvorlighetskriteriet kan anvendes på en systematisk og konsistent måte.

   2. Utvalget skal vurdere:

      1. grenser for hvor liten effekten av helsehjelpen kan være for at nyttekriteriet er oppfylt.

      2. nyttebegrepet ifm livsforlengende behandling i livets sluttfase.

      3. hvorvidt behandlere og tjenesten vurderer nyttebegrepet og viktige utfallsmål for behandling forskjellig fra pasienter, herunder realisering av potensialer, jf. Lønning I, og hvordan dette ev. påvirker prioriteringsbeslutningene i helsetjenesten.

   1. Utvalget skal vurdere hvordan kriteriet kostnadseffektivitet skal brukes ved prioriteringsbeslutninger, jf. også punktet om kvalitetsjusterte leveår (QALYs) i avsnitt 2.

1. Utvalget skal vurdere om også andre kriterier skal legges til grunn ved prioriteringer. Dette innebefatter, men er ikke begrenset til å vurdere:

   1. hvorvidt alder bør ha egenverdi ved prioritering, jf. Lønning II-utvalget foreslo at alder bare bør være relevant som prioriteringskriterium i den grad alder kan brukes som indikator på tiltakets forventede effekt, og ved spørsmål om å tilby livsforlengende behandlingstiltak for pasienter med svært høy alder.

   2. om et tiltak skal prioriteres dersom det ikke eksisterer andre alternative behandlingsformer.

   3. behandling av sjeldne tilstander, for små pasientgrupper og persontilpasset behandling, herunder behandlingsformer som er virksomme kun for en liten andel av en pasientgruppe, men der disse pasientene ikke kan identifiseres på forhånd.

   4. om et tiltak kan gi bidrag til innovasjon i behandlingsmetoder.

      1. Dagens tre prioriteringskriterier er sidestilt. Ingen av dem har rang foran de to andre. De må vurderes samlet, og det er et bytteforhold mellom dem. Utvalget skal vurdere om ev. nye eller endrede kriterier bør sidestilles eller om de bør vektes ulikt.

      2. Det bør gis en kort oversikt over prioriteringskriterier i andre land.

3. Virkemidler for prioritering

Prioriteringer skjer på ulike nivåer og ofte i samspill mellom flere aktører med ulike interesse- og ansvarsområder. Sentrale helsepolitiske myndigheter og forvaltning styrer de overordnede prioriteringene gjennom tilrettelegging av økonomiske, rettslige og organisatoriske rammevilkår. Samtidig har statlige fagmyndigheter et ansvar for å understøtte gode prioriteringer gjennom veiledere og retningslinjer. Retningslinjene kan hjelpe helsepersonell til å prioritere i samsvar med gjeldende lovverk og overordnede verdier om likeverdighet i tjenestetilbudet. Nytt system for innføring av nye legemidler og behandlingsmetoder i helsetjenesten er et eksempel på et virkemiddel som skal bidra til økt forutsigbarhet og åpenhet om prioriteringene.

Utvalget skal vurdere og foreslå virkemidler for prioritering:

1. I spesialisthelsetjenesten er det utarbeidet prioriteringsveilederne som skal være støtte for beslutninger om enkeltpasienters rettighetsstatus og ved fastsettelse av frist for når helsehjelp senest skal gis. Utvalget skal vurdere hvordan prioriteringshensyn kan vektlegges i nasjonale faglige retningslinjer. Utvalget skal vurdere behovet for prioriteringsveiledere for helsehjelp også utenfor spesialisthelsetjenesten, samt fastlegens rolle som portvakt for å sikre en rettferdig og rasjonell utnyttelse av ressursene.

2. Økonomiske virkemidler i form av egenandeler og egenbetaling er i liten grad tatt i bruk for å understøtte vedtatte prioriteringer i Norge. Utvalget skal drøfte bruk av egenandeler som virkemiddel for å understøtte prioriteringer.

3. Helseøkonomiske analyser kan gi systematisk informasjon om forholdet mellom kostnader og effekt og har derfor stor relevans som grunnlag for prioriteringer i helsesektoren. Prinsipper for samfunnsmessige avveininger i og på tvers av sektorer er utredet av Hagen-utvalget (NOU 2012: 16 Samfunnsøkonomiske analyser), og vil være del av grunnlaget for utvalgets arbeid med prioriteringer i helsevesenet. Norge og en rekke land har i de siste tiår tatt i bruk et mål for helsegevinster som kalles «kvalitetsjusterte leveår» – forkortet «QALY» (quality adjusted life year). Utvalget skal gi en vurdering av bruk av QALYs som metode for å vurdere nytte på en systematisk og konsistent måte, samt behovet for å gi valide anslag for verdsetting av helsetilstander og helseforbedringer. Utvalget skal vurdere hvorvidt det bør innføres grense(r) for hva som menes med et rimelig forhold mellom kostnad og effekt og hvorvidt det bør være en eller flere grenser avhengig av prioriteringssituasjonen.

4. Utvalget skal foreslå konkrete prioriteringsverktøy som kan understøtte systematisk bruk av dagens prioriteringskriterier. Det bør skilles mellom prioriteringsverktøy på individnivå og overordnet nivå.

4. Prosess for brukermedvirkning, åpenhet, oppslutning og implementering

Pasienters og brukeres interesser tillegges stadig større vekt, både nasjonalt og internasjonalt. Brukerorientering innebærer mer likeverdig vekting av brukerkunnskap og erfaringer på den ene siden, og fagkunnskap på den andre siden.

Fordeling og prioritering av helsetjenester er krevende, og det vil være ulike oppfatninger av hva som er «riktig» prioritering. Brukerorganisasjoner og pårørende, profesjonsforeninger og akademiske miljøer er alle med å påvirke prioriteringene. Det er en utfordring å forene alle aktørene sentralt og lokalt slik at prioriteringsbeslutninger på ulike nivåer er i tråd med nasjonale kriterier for prioritering. Lønningutvalgenes forslag til kriterier har fungert godt som idé- og verdigrunnlag for prioriteringer og er innarbeidet i rettighetslovgivning, prioriteringsforskrift og faglige veiledere. Samtidig har det vært en utfordring å sikre at kriteriene blir brukt i praksis i alle ledd i helsetjenesten. Et springende punkt vil alltid være: Hvordan sikre oppslutning om prinsipper for prioritering? Mens mange land ikke har systematisk åpenhet om prioriteringsbeslutninger, har vi i Norge valgt å løfte disse problemstillingene ut i det offentlige rom.

1. Utvalget skal vurdere hvordan pasienter og pårørende kan involveres i prioriteringsarbeidet, både på individnivå og overordnet nivå.

2. Utvalget skal beskrive og vurdere ulike aktørers ansvar og rolle i prioriteringsbeslutninger. Det gjelder hva som er politiske myndigheters ansvar og rolle, og hva som tillegges nasjonale helsemyndigheter, ledere i helsetjenesten, helsepersonellet og pasientene.

3. Norge har valgt å legge til rette for åpenhet om kostnader ved produkter og tjenester. Utvalget skal drøfte fordeler og ulemper ved en slik strategi, og evt. foreslå endringer.

4. Utvalget skal foreslå konkrete strategier for å sikre forankring og legitimitet i helsetjenesten og befolkningen for kriterier for prioriteringer og beslutninger avledet av disse. Utvalget skal gi en kort oversikt over internasjonale erfaringer med slike strategier.

5. Utvalget skal sørge for bred dialog med pasient- og profesjonsorganisasjoner og involvere Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten i sitt arbeid.

Utvalget skal levere sin innstilling til Helse- og omsorgsdepartementet innen 15. september 2014.

1.1.2 Sammensetning

Utvalget har hatt følgende sammensetning:

• Professor Ole Frithjof Norheim (leder), Universitetet i Bergen, Bergen

• Tidligere stortingsrepresentant og jordmor, Sonja Irene Sjøli, Eidsvoll

• Generalsekretær Bjørnar Allgot, Diabetesforbundet, Oslo

• Fastlege Bente Aschim, Oslo

• Administrerende direktør Stener Kvinnsland, Helse Bergen HF, Bergen

• Tidligere stortingsrepresentant, Gunn Karin Gjul, Ørland

• Førsteamanuensis Hans Olav Melberg, Universitetet i Oslo, Oslo

• Professor Reidun Førde, Universitetet i Oslo, Oslo

• Professor Jan Abel Olsen, Universitetet i Tromsø, Tromsø

• Generalsekretær Tove Gundersen, Rådet for psykisk helse, Oslo

• Administrerende direktør Øystein Mæland, Akershus universitetssykehus HF, Oslo

• Førsteamanuensis Alice Kjellevold, Universitetet i Stavanger, Stavanger

• Seksjonsleder Atle Moen, Oslo Universitetssykehus, Asker

• Enhetsleder eHelse Meetali Kakad, Helse Sør-Øst RHF, Oslo. Meetali Kakad ble oppnevnt som utvalgsmedlem 28. august 2013.

1.1.3 Utvalgets sekretariat

Utvalgets sekretariat, som har vært ledet av seniorrådgiver Ånen Ringard, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, har i tillegg bestått av post doc stipendiat Trygve Ottersen, Universitetet i Bergen, seniorrådgiver Marit Måge, Helse- og omsorgsdepartementet, utredningsleder Lars Fjell Hansson, Finansdepartementet, og seniorrådgiver Iselin Syversen, Helse- og omsorgsdepartementet (til 31. desember 2013). De tre sistnevnte har arbeidet deltid i sekretariatet.

1.2 Sentrale begrep og utvalgets tolkning av mandatet

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt utvalget et omfattende mandat. Utvalget ønsker derfor innledningsvis å si noe om hvordan mandatet er tolket. I tillegg ønsker utvalget allerede her også kort å avklare prioriteringsbegrepet.

Utvalget har gjennom hele oppnevningsperioden drøftet innholdet i prioriteringsbegrepet (for ytterligere presisering, se kapittel 3). På bakgrunn av drøftingene har medlemmene blitt enige om å legge følgende forståelse til grunn: Å prioritere innebærer å rangere, dvs. å sette noe foran noe annet. I helsetjenesten mener vi ofte rangering av ulike tiltak med hensyn til hvilke som skal få ressurser for å bli gjennomført, eller hvilke som skal gjennomføres først, og hvilke som eventuelt må vente. Prioritering innebærer både å si ja og å si nei. Prioritering foregår på alle nivåer i helsetjenesten, også i møte med pasienter. Prioritering er en type aktivitet, en prosess. Denne prosessen leder til et resultat i form av en beslutning om rangering av ulike tiltak. Når man vurderer en gitt prioriteringsprosess eller beslutning, kan man derfor se på selve prosessen, resultatet eller begge deler. Prioritering bidrar også til rettferdig fordeling av de ressursene vi har.

Utvalget legger til grunn for sitt arbeid at prioriteringene som foretas, skal være i tråd med de grunnleggende verdiene og de etablerte målsetningene i norsk helsetjeneste. Utvalget har derfor ikke lagt opp til en grundig drøfting av vårt felles verdigrunnlag, men foreslår en presisering av helsetjenestens hovedmålsetning som bygger på grunnleggende verdier i velferdsstaten og helsetjenesten: «Helsetjenesten skal bidra til å sikre flest mulig gode leveår, rettferdig fordelt».

For å sikre at målsettingen om flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt, kan oppnås, har utvalget lagt opp til en grundig vurdering av dagens prioriteringskriterier. Hensikten har vært «å vurdere om kriteriene fra Lønning II tilfredsstiller dagens prioriteringsutfordringer» (mandatets punkt 2). I dette arbeidet har utvalget vært opptatt av både å forenkle og konkretisere kriteriene.

Utvalget foreslår tre kriterier for prioriteringer: helsegevinstkriteriet, ressurskriteriet og helsetapskriteriet. Et hovedformål for disse tre kriteriene vil være å kunne foreta prioritering i helsesektoren, innenfor de rammene som Stortinget har gitt.

Folkehelsen i Norge påvirkes av mange faktorer. Helsetjenestens behandlingstilbud er viktig. Det er imidlertid en rekke andre forhold knyttet til for eksempel oppvekst, arbeidsliv, lokalmiljø etc. som også er viktige med tanke på å oppnå flest mulig gode leveår, rettferdig fordelt. Etter utvalgets vurdering vil det være et viktig framskritt for folkehelsen å ha et sektorovergripende perspektiv på helsekonsekvenser av tiltak og reguleringer i andre sektorer

Utvalget mener derfor at kriteriene for prioritering vil kunne gi et godt grunnlag for beslutninger om ressursbruk og reguleringer innenfor andre sektorer som påvirker folkehelsen. Utvalget mener også at kriteriene og vurderingene kan gi et viktig grunnlag for avveining av ressursbruk mellom sektorer.

I tillegg har det vært en ambisjon at kriteriene skal kunne være gjennomgående i den forstand at de skal kunne gi veiledning for beslutningstakere på alle nivåer i helsetjenesten. I dette ligger det at kriteriene skal være veiledende for prioriteringsbeslutninger som treffes politisk, i den sentrale helseforvaltningen, på ulike ledelsesnivåer i helsetjenesten og ved beslutninger som fattes i møtet mellom pasient og behandler. Utvalget mener at de foreslåtte kriteriene skal være gjennomgående og anvendelige både i et populasjonsperspektiv (hvilke prioriteringer er best og riktige for hele befolkningen) og i et livsløpsperspektiv (hvilke prioriteringer er best og riktige for alle pasienter, i alle aldre og i alle faser av livet).

Utvalget har vektlagt mandatets punkt 3 slik at spørsmålet om virkemidler for prioritering har fått stor plass. Et hovedmål for utvalget har vært at virkemidlene som diskuteres sammen, skal virke i den retning som de overordnede kriteriene foreskriver. Utvalget har blant annet tatt opp spørsmålet om bruk av gradert egenbetaling etter prioritet. En mer systematisk bruk av dette virkemiddelet vil, etter utvalgets mening, være en nyorientering i norsk helsetjeneste.

Utvalget har videre drøftet avgrensningen mellom helse- og omsorgssektoren. Utvalget har i hovedsak konsentrert seg om det som oppfattes å være helsetjenesten, men har likevel i noen tilfeller valgt å berøre omsorg. Helsetjenester og omsorgstjenester er ofte knyttet sammen. Et eksempel er temaet omsorg ved livets slutt. Et annet spørsmål er omsorg for mennesker som ikke klarer å ta vare på seg selv. Noen av disse omsorgsoppgavene faller innenfor helsetjenesten, andre ikke. Prioriteringskriteriene kan gi veiledning til prioritering av omsorgstjenester også, men bør da antagelig konkretiseres på andre måter enn det som er drøftet i denne utredningen. Utvalget har lagt til grunn at disse spørsmålene ligger utenfor mandatet, men ønsker samtidig å peke på at prioritering i omsorgssektoren bør være tema for framtidig utredning.

Utvalget har lagt stor vekt på prosesser for brukermedvirkning, åpenhet, oppslutning og implementering, og det har blitt lagt ned mye arbeid i å sikre dialog med innbyggerne, pasienter og brukere, pasient- og profesjonsorganisasjoner, Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten og andre sentrale aktører (se nedenfor undere punktet om arbeidsform).

1.3 Utvalgets arbeidsform

Utvalget hadde sitt første møte 20. august 2013 og sitt siste møte 13. oktober 2014. Til sammen har det vært avholdt 13 møter med i alt 15 hele møtedager.

Høsten 2013 ble det avholdt fem heldagsmøter:

20. august var oppstartsmøtet. Møtet ble innledet av departementsråd Bjørn-Inge Larsen. I tillegg til ulike praktiske spørsmål ble også mandat og arbeidsform gjennomgått og drøftet.

13. september. På møtet ble det holdt følgende innledninger med påfølgende diskusjon: «Har Lønning 2 fått betydning i klinisk praksis? – prioritering sett fra en klinikers ståsted» ved professor (emeritus) Stein Evensen, Universitet i Oslo; «Det juridiske rammeverket for prioritering i Norge i dag» ved seniorrådgiver Atle Gøthesen, Helse- og omsorgsdepartementet.

14. oktober. Flere tema ble belyst: «Verdigrunnlaget i den norske helsetjenesten og for prioritering», innledning ved utvalgsmedlemmene Reidun Førde og Ole Frithjof Norheim; «Grenseverdi for offentlig betalingsvilje for effekt av tiltak i helsetjenesten – innspill fra Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten», innledning ved rådsleder Bjørn Guldvog og nestleder Camilla Stoltenberg. I tillegg ble drøftingen om «alvorlighetskriteriet» påbegynt etter en kort introduksjon ved utvalgsleder.

7. november. Dagen gikk med til en grunnleggende diskusjon om prioriteringsbegrepet, innledet av utvalgsmedlemmene Hans Olav Melberg og Bjørnar Allgot. Deretter ble nyttekriteriet drøftet etter en innledning av seksjonsleder Atle Fretheim, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Videre ble utvalgsmedlemmene utfordret på konkrete prioriteringsspørsmål av seniorforsker Berit Bringedal, Legeforeningens forskningsinstitutt. Det ble også fra sekretariatet gitt en kort presentasjon om prioritering i andre land.

16. desember. Professor og seniorforsker Erik Nord ga en presentasjon med tittelen «Teoretiske aspekter på alvorlighet og nytte, samt noen tanker om en mer stringent begrepsbruk innenfor prioriteringsfeltet». Deretter holdt professor (em.) Odd Geiran, Rikshospitalet/Universitetet i Oslo en innledning om «Alder som prioriteringskriterium», før dagen ble avsluttet med en presentasjon fra professor (em.) Arvid Heiberg, Rikshospitalet/Universitetet i Oslo om «Sjeldenhet som prioriteringskriterium». I tillegg ble temaer som velferdsstatens verdier og resursbruk i helse- og omsorgstjenesten berørt.

I 2014 har det blitt avholdt i alt åtte møter, hvorav to har gått over to dager:

13. januar. Seniorrådgiver Erik A. Stene og seniorrådgiver Morten Aaserud, begge fra Statens legemiddelverk orienterte om «Innføring av legemidler utenfor sykehus»; deretter presenterte utvalgsmedlem Meetali Kakad noen tanker om » Nytt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjensten», før fagdirektør Bård Christian Schem i Helse Vest RHF foredrog om «Passer Lønning-II kriteriene for prioritering mellom alle typer tiltak innen helseforetakenes ansvarsområder?». Det ble også tid til en mer generell drøfting av virkemidler for å underbygge prioritering i helsetjenesten.

5. og 6. mars. På møtet innledet fastlege og tidligere leder av Norsk allmennmedisinsk forening Gisle Roksund om temaet «Overdiagnostikk og overbehandling – et spørsmål om tiltakets nytte?»; videre foredrog tidligere kommunaldirektør for helse- og omsorg i Bergen kommune, Finn Strand, om «Prioritering i primærhelsetjenesten – status & trenger vi et tydeligere rammeverk?»; deretter orienterte professor i geriatri ved Universitetet i Oslo, Torgeir Bruun Wyller, om «Innføring av kostbare legemidler – fordeler og ulemper ved bruk av QALY i prioriteringsspørsmål». I tillegg innledet professor Aslak Syse fra Juridisk fakultet ved Universitetet i Oslo om de siste endringene i pasient- og brukerrettighetslovgivningen. Syses foredrag hadde tittelen «Prioritering til spesialisthelsetjenesten – «Atter og frem, det er lige langt; – ud og ind, det er lige trangt!» Utvalget drøftet også kort retning og innhold for konkrete anbefalinger.

4. april. På møtet var direktør Camilla Stoltenberg ved Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI) invitert til å snakke om temaer knyttet til «Prioritering og forebygging». Videre var seniorrådgiver Kjartan Sælensminde til stede for å foredra om et notat fra Helsedirektoratet, «Alvorlighet og betalingsvilje». I tillegg ble det referert fra et møte om endringene i pasient- og brukerrettighetsloven mellom utvalgets leder og en gruppe helserettsjurister ved Universitetet i Bergen.

På møtet 16. mai ble utvalget forelagt de foreløpige resultatene av de to eksterne utreningsoppdragene (se nedenfor). I tillegg ble møtet benyttet til gjennomgang og diskusjon av utvalgsdokumenter og utredningens ulike kapitler.

Møtene 19.-20. juni, 19. august, 15. september og 13. oktober har alle blitt benyttet til gjennomgang og diskusjon av utvalgsdokumenter og utredningens ulike kapitler.

1.3.1 Deltagelse på ulike arenaer

Utvalgets leder, medlemmer og/eller sekretariat har hatt møter med ulike institusjoner/organisasjoner som har kunnet gi innspill til utvalgets arbeid. Blant disse kan nevnes:

• Helsedirektoratet

• Statens legemiddelverk

• Nasjonalt folkehelseinstitutt

• Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

• Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

• Referansegruppen for system for ny teknologi i spesialisthelsetjenesten

• Den norske legeforening

• Norsk sykepleierforbund

• Funksjonshemmedes fellesorganisasjon

• Kreftforeningen

• Legemiddelindustriforeningen

• Universitetet i Oslo

• Universitetet i Bergen

• Universitetet i Stavanger

Utvalgets medlemmer og sekretariat har videre deltatt med innledninger og presentasjoner på en rekke ulike konferanser og i åpne møter. Av disse kan nevnes den nasjonale prioriteringskonferansen «Helse i Utvikling 13» i regi av Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse og omsorgstjenesten, 5. og 6. november 2014; folkemøtet «Prioritering i helsetjenesten» som ble arrangert i samarbeid med Dagens medisin 20. mars 2014; Helseøkonomikonferansen på Sundvollen 19. og 20. mai 2014; Regional legemiddelkonferanse i Helse Sør-Øst 29. oktober 2014

Utvalget har i mandatperioden også hatt egne innspillsider på internett (jfr. punkt 1.3.1), fått utarbeidet utredninger om befolkningens syn på prioritering og bruk av egenbetaling (jfr. punkt 1.3.2 og 1.3.3) og samarbeidet med Den norske legeforeningen og Sykepleierforbundet om spørsmål knyttet til «overdiagnostikk» og «overbehandling» (jfr. punkt 1.3.4).

Da utvalget ble oppnevnt, var det forutsatt at arbeidet skulle sluttføres innen 15. september 2014. Mandatet ble av utvalgets medlemmer oppfattet som så omfattende at utvalget senere ba om utsatt leveringstidspunkt. Helse- og omsorgsdepartementet ga i brev av 26. juni 2014 utvalget utsatt frist til 15. november 2014.

1.3.2 Forum for åpen diskusjon: Utvalgets innspillsider på nett

Prioritering er et vanskelig og viktig tema som involverer og engasjerer mange. For både å gi alle aktører med interesse for saken enklere tilgang til å komme med innspill underveis i arbeidet og for å være synlige i det offentlige rom ble det opprettet egen nettside for utvalget (http://prioriteringsutvalget.stat.no/). Her kunne man finne informasjon om hva prioritering i helsetjenesten er, utvalgets mandat, medlemmer og kontaktinformasjon. For ytterligere å øke informasjon fra utvalget om oppdraget var siden lenket opp til Helse- og omsorgsdepartementets nettside om utvalget.

Hovedhensikten med utvalgets egen hjemmeside var å gi mulighet for interesserte til å komme med innspill til utvalgets arbeid. Innspillsiden var organisert etter overskriftene i utvalgets mandat om prinsipper, kriterier, virkemidler og prosesser for prioritering. I tillegg ble det gitt anledning til å komme med innspill under overskriften «andre innspill».

I løpet av den perioden nettsiden har vært i funksjon, har det kommet inn om lag 50 innspill fra pasienter og pårørende, pasient- og brukerorganisasjoner, klinikere, akademikere og andre. Innspillene vil være tilgjengelige på nett også etter at utvalget har avsluttet sitt arbeid. Innspillene har vært forelagt utvalgets medlemmer etter hvert som de har kommet inn.

1.3.3 Medborgerpanelet

I lys av størrelsen på helsebudsjettet, befolkningens sterke interesse for spørsmål knyttet til helse og oppmerksomhet rundt brukermedvirkning i helsesektoren, er det overraskende at det finnes få tidligere studier av (med)borgernes holdninger til prioritering i helsesektoren i Norge. Utvalget ønsket derfor å skaffe seg bedre oversikt over og forståelse av norske borgeres holdninger til prioritering i helsesektoren. En rapport ble bestilt fra Norsk medborgerpanel ved Universitetet i Bergen og Uni Research, Rokkansenteret. Flere av utvalgsmedlemmene har vært med på å formulere spørsmålene i spørreundersøkelsen, men det er Norsk medborgerpanel ved hovedkoordinator Elisabeth Ivarsflaten som har hatt det faglige ansvaret for rapportens innhold. Den er offentliggjort på Universitetet i Bergens hjemmesider, og utvalgte resultater fra undersøkelsen vil bli presentert på ulike steder i utvalgets innstilling (Ivarsflaten og Roaldset 2014).

1.3.4 Egenbetaling som virkemiddel for å understøtte prioritering

I mandatets punkt 3 litra b heter det at «økonomiske virkemidler i form av egenandeler og egenbetaling i liten grad er tatt i bruk for å understøtte vedtatte prioriteringer i Norge. Utvalget skal drøfte bruk av egenandeler som virkemiddel for å understøtte prioritering».

Utvalget ønsket på denne bakgrunn å få utarbeidet en uavhengig utredning om sammenhengen mellom egenbetaling og prioritering. Mer presist ønsket utvalget: 1) En teoretisk gjennomgang av rasjonale og begrunnelse for ulike former for egenbetaling for helsetjenester, herunder en prinsipiell drøfting av bruk av egenbetaling for prioriteringsformål samt vurderinger av mulige effekter på effektivitet og fordeling. 2) En oversikt over hovedkonklusjoner fra empiriske studier om egenbetaling, med særlig vekt på å få fram studier som belyser effekter av å gradere egenbetaling etter prioritet. Det ble også etterspurt konsekvenser for utsatte grupper (effekt på bruk av tjenester, effekt på helse, og effekt på personlig økonomi). 3) Oversikt over vurderinger/analyser fra Norge og andre land om prioriteringsvirkninger av egenbetaling (inkludert studier, rapporter, budsjettdokumenter og lignende). Oppdraget ble gitt til professor Terje P. Hagen, professor Tor Iversen og førsteamanuensis Geir Godager ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo. Utredningen ble offentliggjort i et notat, datert august 2014 (Godager et al. 2014). Utvalgte resultater og konklusjoner fra utredningen blir presentert og drøftet på ulike steder i denne innstillingen (se for eksempel kapittel 12.8).

1.3.5 Utredninger om overdiagnostikk og overbehandling

De siste årene har det vært økende oppmerksomhet på problemstillinger knyttet til overdiagnostikk og overbehandling. Litt forenklet kan man si at overbehandling kan oppstå i situasjoner der en behandling tilbys selv om den ikke er dokumentert å være effektiv eller nyttig. Overdiagnostisering kan på den andre siden oppstå der en pasient gis en diagnose som hverken vil gi symptomer eller skade. Overdiagnostikk kan i neste omgang føre til overbehandling. Utvalget er opptatt av at det innenfor enkelte områder av medisinen også kan foregå en betydelig underdiagnostisering og underbehandling. Dette er viktige områder å skaffe seg ytterligere kunnskap om.

Prioriteringsutvalget inviterte, i samarbeid med Den norske legeforening og Norsk sykepleierforbund, Legeforeningens fagmedisinske foreninger og Sykepleieforbundets faggrupper, til dialog om spørsmål knyttet til overbehandling/overdiagnostikk og underbehandling/underdiagnostikk. De fagmedisinske foreningene og faggruppene ble bedt om å identifisere: 1) Tjenester der det forekommer overbehandling, dvs. at tjenesten i seg selv ikke har dokumentert effekt eller at tjenesten tilbys på for svake indikasjoner. 2) Områder der det skjer underbehandling, dvs. at det er veldokumentert grunnlag for at utvidet behandlingskapasitet vil kunne gi klare helseforbedringer.

På bakgrunn av disse to initiativene har utvalget medio august 2014 mottatt innspill fra flere av Legeforeningens fagmedisinske foreninger og en samlet uttalelse fra Norsk sykepleierforbund.

1.4 Utredningens oppbygning

Utvalgets mandat er omfattende og prioriteringsområdet er mangefasetert. Begge deler gjenspeiles i utvalgets arbeid og i utredningen. Kapittel 2, som kan leses som et selvstendig kapittel, inneholder en gjennomgang av de mange både prinsipielle og praktiske problemstillingene som har vært diskutert av utvalget. I tillegg gis en oppsummering av utvalgets viktigste anbefalninger. I kapittel 3 gjennomgås både det overordnede verdigrunnlaget og de politiske målene for helse- og omsorgssektoren. I tillegg gis det en grundig gjennomgang av prioriteringsbegrepet. Prioritering skjer ikke i et vakuum. Kapittel 4 presenterer derfor et rammeverk både for å beskrive hva et helsesystem er og for å vise prioriteringsarbeidets plass i dette systemet. Videre gis det en beskrivelse av blant annet helsetilstanden i den norske befolkningen og helsetjenestens oppbygning. På bakgrunn av disse beskrivelsene gir kapittel 5 en oppsummering av status og utfordringer på prioriteringsområdet slik utvalget ser dem, mens kapittel 6 beskriver prioriteringsarbeidet i utvalgte land. I kapittel 7 beskrives dagens overordnede prioriteringskriterier etterfulgt av utvalgets drøfting av kriteriene og konkrete forslag til endringer i disse. Kapittel 8 inneholder en diskusjon av andre mulige prioriteringskriterier. Kapittel 9 gir eksempler på og drøfter utfordringer ved prioritering i konkrete situasjoner. Hvordan man kan måle de overordnede kriteriene, samt hvilke krav som bør stilles til dokumentasjon, drøftes så i kapittel 10. Gode prosesser for prioritering og hvordan man kan ivareta pasient- og brukermedvirkning på området, drøftes så i kapittel 11. Kapittel 12 er viet til diskusjon og en rekke anbefalinger både om nye og videreutvikling av allerede eksisterende virkemidler for å understøtte det praktiske prioriteringsarbeidet. Administrative og økonomiske konsekvenser er temaet for kapittel 13.