10 Spørsmål om egenbetaling knyttet til rituell omskjæring utført i regi av den offentlige helse- og omsorgstjenesten

I departementets høringsnotat ble det vist til at full eller høy egenbetaling ville innebære en tung økonomisk belastning for foreldrene, noe som igjen ville medføre økt risiko for at enkelte ville se seg nødt til å få omskjæringen gjennomført av ikke-kompetent personell. Departementet foreslo derfor at det ikke skulle kreves egenbetaling for å få utført rituell omskjæring innenfor den offentlige helse- og omsorgstjenesten.

I høringen mottok departementet en rekke innspill knyttet til egenbetaling. Flere høringsinstanser som støttet forslaget om lovregulering var imidlertid uenig i at inngrepet skulle gjøres uten noen form for egenbetaling. Enkelte av disse mente at det burde være et krav om full egenbetaling, mens andre mente inngrepet kunne gjøres av det offentlige mot lavere egenbetaling.

Av de høringsinstanser som ikke støttet forslag om lovregulering, enten fordi de mente at rituell omskjæring prinsipielt sett ikke burde utføres eller fordi de mente at helsepersonell og helsetjeneste ikke burde utføre denne type inngrep, uttalte flere seg mot at inngrepet skulle kunne gjøres uten noen form for egenbetaling. Enkelte høringsinstanser uttalte at de bare kunne støtte forslaget dersom det ble innført full egenbetaling.

Som redegjort for i punkt 2.4 viste et klart flertall i Stålsettutvalget til at et krav om at foreldrene skal betale det et slikt inngrep koster, i praksis ville medføre at de barn som er mest utsatt for lite betryggende utføring av et slikt inngrep, ikke ville fanges opp av dette tilbudet. Et flertall mente derfor at egenbetalingen burde settes så lavt at den ikke ville avskrekke foreldrene fra å oppsøke helse- og omsorgstjenesten. Et mindretall mente imidlertid at man burde holde fast ved prinsippet om at inngrep som ikke er helsefaglig begrunnet, ikke bør være gratis i helsevesenet. Utgangspunktet burde da være at omskjæring som ikke er medisinsk begrunnet, skal finansieres i sin helhet av foreldrene.

Slik departementet ser det er det særlig det faktum at rituell omskjæring ikke er å anse for helsehjelp, som kan tale for at det innføres egenbetaling dersom inngrepet skal gjøres innenfor den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Det kan argumenteres for at tjenester hvor egenbetalingen ikke fullt ut dekker den reelle kostnaden ved tjenesten (at staten delbetaler tjenesten) er høyere prioritert enn tjenester der egenbetaling er kostnadsdekkende. På den annen side kan det for rituell omskjæring argumenteres for at staten nettopp bør delbetale, fordi et for høyt nivå på egenbetalingen kan medføre økt risiko for at barna påføres smerte og skade fordi foreldrene velger å avstå fra tilbudet i offentlig regi, og heller få inngrepet utført i ufaglærte lukkede miljøer hvor betalingen for inngrepet er lavere. Som det vil fremgå av redegjørelsen i kapittel 11 tilsvarer kostnadsdekkende egenbetaling om lag 8 400 kroner basert på ISF-ordningen.

Etter en helhetsvurdering har departementet kommet til at det bør innføres en egenbetaling for å få dette inngrepet utført i offentlig regi. Departementet vil her særlig vise til at et krav om egenbetaling vil markere at inngrepet ikke er å likestille med medisinsk begrunnede inngrep på barn. I tråd med dette mener departementet også at slik egenbetaling ikke skal kunne inngå i frikortordningen, og da nærmere bestemt foreldrenes frikortordning. Egenbetaling vil også være i tråd med innspill fra en rekke høringsinstanser og Stålsettutvalget. Krav om egenbetaling vil også gi bedre sikkerhet for at innføring av denne ordningen ikke skal fortrenge annen aktivitet innenfor sykehusenes økonomiske rammer. Departementet ser imidlertid at en svært høy egenbetaling vil kunne innebære en risiko for at foreldre velger å få inngrepet utført av ikke-kompetent personell.

Når det gjelder størrelsen på slik egenbetaling vil departementet vise til at spørsmålet om egenbetaling eller ikke har vært svært sentralt for mange høringsinstanser, og at det kan anføres gode argumenter for enten å innføre en symbolsk egenadel, en mellomløsning eller en kostnadsdekkende egenbetaling. Utover å foreslå at det som nevnt bør gjelde egenbetaling for å få inngrepet utført i offentlig regi, mener imidlertid departementet at størrelsen på slik egenbetaling bør avgjøres på bakgrunn av Stortingets behandling av denne proposisjonen. I etterkant av slik behandling vil fastsettelse av egenbetaling, og dermed de budsjettmessige konsekvenser av ikraftsetting av loven, inngå i det ordinære budsjettarbeidet.

Dersom Stortinget slutter seg til at det skal innføres egenbetaling, må det foretas endringer i spesialisthelsetjenesteloven. I henhold til denne lovens § 5-5 er det ikke anledning til å innføre egenbetaling for tjenester som utføres når pasienten er innlagt på sykehus, men bestemmelsen åpner for at det ved forskrift kan gis bestemmelser om egenbetaling ved poliklinisk behandling. I tillegg følger det av forskrift 19.desember 2007 nr. 1761 om godtgjørelse av utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak § 3 første ledd nr. 6, at barn under 16 år er fritatt fra egenbetaling for helsetjenester. Det vil slik sett heller ikke være adgang til å kreve egenbetaling hvis inngrepet skjer poliklinisk/dagkirurgisk.

Dersom det skal innføres egenbetaling må det derfor foretas endringer i spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 slik at det inntas en eksplisitt lovhjemmel for å kreve egenandel ved rituell omskjæring, uavhengig av om inngrepet gjøres i forbindelse med innleggelse, poliklinisk behandling og eventuelt også dersom inngrepet gjøres av spesialist med avtale med regionalt helseforetak/helseforetak. Slik lovbestemmelse bør også gi hjemmel til å gi nærmere bestemmelser ved forskrift, herunder at egenbetalingens størrelse kan fastsettes ved forskrift. Slik bestemmelse er tatt inn i lovforslaget § 13 hvor det foreslås nytt andre og tredje ledd i spesialisthelsetjenesteloven § 5-5. I henhold til denne løsningen er det lagt opp til at departementet i forskrift fastsetter størrelsen på egenbetalingen. Som nevnt ovenfor bør størrelsen på slik egenbetaling avgjøres på bakgrunn av Stortingets diskusjon av dette temaet. I etterkant av slik lovendring vil det strengt tatt ikke være nødvendig å endre eksisterende forskrift som nevnt, for å kunne kreve egenbetaling for behandling av barn som er innlagt i sykehus for rituell omskjæring eller egenbetaling dersom rituell omskjæring på barn utføres poliklinisk.

Departementet vil imidlertid vise til at størrelsen på egenbetalingen også kan fastsettes av Stortinget i budsjettsammenheng. I lov om rituell omskjæring av gutter kan det da istedenfor å innta forskriftshjemmel til å fastsette størrelsen på egenbetalingen, tas inn en formulering om at rituell omskjæring kan utføres «mot nærmere fastsatt godtgjørelse», se helsepersonelloven § 53 første ledd hvor tilsvarende løsning er valgt for Statens autorisasjonskontors utstedelse av autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning til helsepersonell

Avslutningsvis vil departementet presisere at egenbetaling ikke foreslås innført for de tilfellene hvor rituell omskjæring utføres utenfor den offentlige helse- og omsorgstjenesten, for eksempel dersom inngrepet utføres av lege som ikke er ansatt i spesialisthelsetjenesten og som ikke har avtale med spesialisthelsetjenesten om å gjøre inngrepet på vegne av spesialisthelsetjenesten. Tilsvarende foreslås det ikke innført egenbetaling i de tilfellene hvor rituell omskjæring utføres av en annen person, men hvor lege er tilstede og står ansvarlig for inngrepet. I slike tilfeller må det være opp til foreldrene og legen å avklare eventuell betaling for å få inngrepet utført.