3 Nærmere om rituell omskjæring
3.1 Hva er rituell omskjæring og hvorfor omskjæres gutter?
Rituell omskjæring av gutter har som nevnt blitt praktisert i lang tid i store deler av verden, også i kristne samfunn i Europa og USA. I Norge praktiseres omskjæring på religiøst, tradisjonelt grunnlag av muslimer og jøder.
For jødenes del stammer den rituelle omskjæringen fra Abrahams tid, ca. 3700 år tilbake, og viderefører pakten inngått mellom Gud og det jødiske folk. Dette fremkommer i Bibelen første Mosebok kapittel 17, vers 9 – 11 hvor det heter:
«Så sa Gud til Abraham: Du skal holde min pakt, både du og dine etterkommere fra slekt til slekt. Dette er den pakten dere skal holde, pakten mellom meg og dere og etterkommerne dine: Alle menn og gutter hos dere skal omskjæres. Dere skal la forhuden skjæres av, og det skal være tegnet på pakten mellom meg og dere.»
Denne praktiseringen av pakten har blitt fulgt av nesten alle jøder. Det mosaiske trossamfunn har opplyst at omskjæringen er den viktigste faktoren i dannelsen av den jødiske identitet. Omskjæring omtales som en av farens viktigste forpliktelser overfor sin sønn. Omskjæringen skjer fortrinnsvis åttende døgn etter fødsel og inngrepet skjer vanligvis i en religiøs setting og ikke i sykehus. Dersom helsemessige grunner tilsier det kan inngrepet skje senere enn åttende døgn. Inngrepet utføres av en spesiell, sakkyndig person, Mohel, som er utdannet for å utføre jødiske omskjæringer. I Norge tilkalles gjerne en Mohel fra menigheter utenfor Norge. I Norge fødes mellom 5–7 jødiske guttebarn årlig.
Også innen islam er omskjæring av gutter meget viktig. Muslimer er generelt oppfordret i Koranen til å følge eksempelet til profeten Abraham som ble omskåret i pakt med Guds befaling. Omskjæring er også eksplisitt begrunnet i den andre av religionens to primærkilder – profeten Mohammed sine handlinger og uttalelser. Derfor er så godt som alle muslimske menn omskåret.
I muslimske samfunn består nesten alle overgangsritualer av en blanding av universelle islamske tradisjoner og lokale varianter. Flere steder består ritualene av gamle tradisjoner som i utgangspunktet ikke var knyttet til islam, men som senere har blitt tillagt en islamsk tolkning. Det betyr at den rituelle omskjæringen kan ha svært forskjellig form fra land til land, både med hensyn til hvordan det gjøres og hvor gammel gutten er ved omskjæringen. Omskjæringen utføres vanligvis i løpet av de første dagene etter fødsel, selv om man i prinsippet kan utføre omskjæringen helt opp til 10–12 års alder.
I Europa har det utviklet seg en vestlig praksis hvor omskjæringen ofte foretas på det sykehuset hvor barnet fødes, uten at det skjer en rituell seremoni ved selve inngrepet. Den rituelle delen av handlingen foretas da på et senere tidspunkt. Rituell omskjæring er en markering av guttens tilhørighet til det islamske fellesskapet, og fremstår som veldig viktig for utøvelsen av den muslimske tro.
Etter hva departementet har kunnet bringe på det rene eksisterer det per i dag ikke noe etablert tilbud om rituell omskjæring av guttebarn med muslimske foreldre utenfor de offentlige sykehusene. For de guttene som ikke blir omskåret i forbindelse med fødsel vil omskjæringen skje på et senere tidspunkt, for eksempel ved private sykehus/klinikker eller i forbindelse med utenlandsopphold.
Departementet vil også påpeke at det internasjonalt skjer omskjæring av til dels stort omfang uten at det religiøse aspektet nødvendigvis er fremtredende eller avgjørende for inngrepet. Internasjonalt er inngrepet betydelig vanligere enn i Norge og i visse deler av verden er frekvensen av inngrepet høy. Verdens helseorganisasjon anslår at ca. 30 % av verdens menn i alderen 15 år og eldre er omskåret.1 Omskjæring er for eksempel en av de vanligste av alle operasjoner i USA, men det har skjedd en nedgang i omskjæringsfrekvensen i løpet av de siste 20 årene. I følge offisiell statistikk for 2007 var 75 % av alle menn i USA omskåret.2 Dette tallet tar imidlertid ikke høyde for skillet mellom omskjæring med eller uten medisinsk indikasjon. Analyser av sykehusregister viser at omskjæring av nyfødte guttebarn på sykehus i perioden 1999–2010 var på 58.3 %, en nedgang fra 61.1 % i perioden 1997–2000.3
3.2 Hvor vanlig er inngrepet i Norge?
Departementet har forsøkt å bringe på det rene hvor stor etterspørselen etter rituell omskjæring er i Norge. Ettersom Medisinsk fødselsregister ikke får informasjon om mors eller fars religiøse eller etniske bakgrunn, er det vanskelig å anslå eksakt hvor mange som reelt sett kan ha et ønske om rituell omskjæring, og som dermed etterspør inngrepet.
Av tall fra Statistisk sentralbyrå fremgår at det i 2006 ble født drøyt 58 500 barn i Norge. Utgangspunktet for å beregne antatt etterspørsel etter inngrepet er årlig antall fødte av foreldrepar fra land med overveiende islamsk troende, samt muslimer innvandret fra enkelte andre land med muslimske områder. Antall nullåringer (guttebabyer) ved årets inngang med slike foreldre var i 2007 1694. I tillegg kommer de som er født i Norge av en norskfødt og en utenlandsfødt forelder, eksempelvis foreldrepar hvor en er født i Norge med utenlandsfødte foreldre og den andre forelderen er innvandret fra den førstes opprinnelsesland. Anslagsvis er dette tallet 250. Temaet er drøftet i Statistisk sentralbyrås «Samfunnsspeilet» nr. 3/2004 og 4/2006.
Noen av disse foreldrene er antagelig ikke muslimske, men samtidig vil det være andregenerasjons muslimer i Norge og foreldrepar der bare den ene er av utenlandsk opprinnelse, som ønsker inngrepet utført. I tillegg blir det som nevnt født 5–7 jødiske guttebarn hvert år.
Som nevnt ble det i 2006 født drøyt 58 500 barn i Norge. I 2012 har dette tallet steget til 60 255. Med utgangspunkt i muslimske fødsler, samt et mindre antall fra andre kulturer og religioner, legger departementet til grunn at det kan være aktuelt med rituell omskjæring av anslagsvis 2000 nyfødte gutter per år.
3.3 Hvordan utføres rituell omskjæring?
3.3.1 Ulike omskjæringsteknikker – komplikasjoner eller skader
Omskjæring utføres i dag i all hovedsak ved bruk av to ulike metoder.
Den første metoden er en ren kirurgisk teknikk. Omskjæring hos nyfødte gutter innledes da ved at forhuden løsnes fra glans. Man kan så klippe eller skjære huden av ved basis av glans. Deretter syes rundt den overskårne kanten for å stanse eventuell blødning. Det anvendes tråd som senere, etter at såret er grodd, løses opp eller støtes av.
Alternativt kan man komprimere forhuden mot en ring eller kopp som da først er tredd inn på glans (kompresjonsteknikk). Vanligst i Norge er Plastibell-teknikken, hvor en plastring anbringes omkring glans, innenfor forhuden, som så «strupes» ved at man knytter en tråd utenfor forhuden, rundt ringen. Ringen med restene av forhuden støtes av etter en ukes tid.
Departementet legger til grunn at begge metoder kan kalles kirurgiske inngrep selv om en av metodene ikke innebærer skjæring. Å fjerne forhuden må betraktes som et kirurgisk inngrep selv om ringmetoden basere seg på langsom avstøting av vevet istedenfor å fjerne det direkte.
Begge metoder gir vanligvis tilfredsstillende resultat, men kompresjonsmetoden er raskest (ca. 10 min) og enklest. Med riktig teknikk er komplikasjoner sjeldne (1–2 %). De vanligste komplikasjonene er blødning, infeksjon, og komplikasjon med selve Plastibell-ringen.4 Hos større barn vil Plastibell-ringene kunne bli for små og trange, slik at det vil være risiko for skade på glans. Det er derfor vanligst med kirurgisk teknikk i disse aldersgruppene.
I tillegg til komplikasjoner forbundet med selve omskjæringen av gutter kan det også oppstå flere potensielle problemer i tiden etter gjennomført omskjæring. De hyppigste problemene er infeksjoner, at det tas for lite av forhuden slik at barnet må igjennom et nytt inngrep, og at det tas for mye av forhuden.5 Hvis man fjerner for mye hud, kan dette føre til feilstillinger og arrdannelser på penis. Det er beskrevet enkelte tilfeller med ischemi (opphørt blodgjennomstrømming) av penis, innsnevring av urinrøret, urinretensjon og hudcyster.6
I systematiske oversikter og nyere internasjonale, prospektive studier konkluderes det med at omskjæring av gutter er et trygt inngrep med få alvorlige komplikasjoner.7 I en systematisk oversikt med 16 prospektive studier og 26 645 deltakere fra 16 land (inkludert Canada, Storbritannia, USA), fant forskerne at komplikasjonsraten var 1.5 %. Komplikasjoner forekom noe hyppigere hos barn enn hos nyfødte og spebarn. Det var også noe større risiko forbundet med omskjæring som en overgangsrite sammenlignet med medisinsk omskjæring og tradisjonell omskjæring blant nyfødte.8 En retrospektiv registerstudie fra Danmark ble utgitt etter denne systematiske oversikten ble utarbeidet, og er ikke inkludert i resultatene. Den danske undersøkelsen gikk gjennom alle journalene til gutter i alderen 0–16 år ved ett sykehus for årene 1996–2003. Forskerne identifiserte 315 gutter, med en medianalder på 5 år, som gjennomgikk kirurgisk omskjæring med generell anestesi. Komplikasjonsraten var 5.08 % (16/315 gutter). Alderen på de som hadde komplikasjoner var ikke oppgitt i artikkelen. Ingen av komplikasjonene, hverken på kort- eller lang sikt, var beskrevet som alvorlige, men inkluderte blødninger hos fem gutter, at det var fjernet for lite av forhuden hos tre gutter, og hver av de følgende komplikasjonene oppsto hos to gutter: trang forhud (fibrøs fimose), forsnevring av urinrørsåpningen (stenose), sårinfeksjon, og anestesirelaterte komplikasjoner. De tre forskerne konkluderte med at «our complication rate seems acceptable. No major complications were seen. But there is no doubt that in a paediatric population as ours, the possible health benefits of childhood circumcision do not outweigh the reported complication rate.»9 Etter hva departementet har fått opplyst henvises omlag 5 – 10 gutter årlig til OUS for behandling av komplikasjoner etter gjennomført rituell omskjæring.
Jødiske guttebarn omskjæres som nevnt åttende dag etter fødsel av en Mohel dersom barnet er friskt. Den Mohel som brukes i Norge er engelsk og har stor erfaring, da han også brukes av muslimske og andre samfunn i London og Storbritannia. I forbindelse med omskjæringen er det alltid en lege til stede
Ved omskjæringen løsner Mohelen forhuden fra glans med en knoppsonde. Forhuden trekkes deretter frem over glans og det settes en klemme over foran glans. Forhuden snittes så over med skalpell og trekkes tilbake over glans. Inngrepet går vanligvis svært raskt, – i vante hender ca 30 sekunder, og bedøvelse gis ikke, annet enn at barnet på forhånd kan få noen dråper sukkerholdig ritualvin. Etter omskjæringen skjer oppfølgingen ved at en av menighetens leger skifter på bandasjen, samt at Mohelen er telefonisk tilgjengelig for foreldrene.
På tross av nedgang i omskjæring siden 2000 er inngrepet vanlig i USA, med omskjæring (på sykehus) av tilnærmet 60 % av alle nyfødte guttebarn.10 Verken det amerikanske barnelegeakademiet (American Academy of Pediatrics) eller det kanadiske barnelegeforbundet (Canadian Pediatric Society) anbefaler omskjæring av alle nyfødte guttebarn (det kanadiske barnelegeforbundet er i ferd med å revidere sin policy statement fra 1996). Men det amerikanske barnelegeakademiet uttaler i sin 2012 policy statement om omskjæring «Although health benefits are not great enough to recommend routine circumcision for all male newborns, the benefits of circumcision are sufficient to justify access to this procedure for families choosing it and to warrant third-party payment for circumcision of male newborns.»11 Helsefordelene det amerikanske barnelegeakademiet henviser til kommer fra forskningsfunn i en rekke systematiske oversikter som viser at omskjæring av gutter gir nedsatt risiko for urinveisinfeksjoner, peniskreft, humant papillomavirus og enkelte seksuelt overførbare infeksjoner.12 I en kommentar til det amerikanske barnelegeakademiets policy statement uttrykker 38 leger fra 15 europeiske land og Canada sterk kritikk til rapporten. De påpeker spesielt at barnelegeakademiets rapport ser ut til å være preget av at ikke-rituell omskjæring er normen i USA og kaller både policy statement og rapporten for «culturally biased». De 38 legene skriver videre at rapporten mangler en bred diskusjon om det sentrale etiske dilemmaet i forhold til, på den ene siden, foreldrenes rett til å ta den beste avgjørelsen for barna sine på bakgrunn av kulturelle, religiøse og helserelaterte meninger og ønsker, og på den andre siden, barns rettigheter til fysisk integritet når det mangler tungtveiende grunner for et medisinsk inngrep. Ifølge disse legene oppveier ikke de medisinske fordelene ulempene. De vektlegger også at fysisk integritet er en av de mest fundamentale og umistelige rettigheter et barn har, og som legestanden har en profesjonell plikt til å beskytte. Avslutningsvis skriver forfatterne at andre leger bør fraråde foreldre fra å omskjære (uten medisinsk indikasjon) sine gutter, med argumentene at omskjæring av gutter i vestlige samfunn har få helsemessige fordeler, er smertefullt for barnet, kan ha alvorlige langsiktige komplikasjoner og bryter med den hippokratiske ed.13 I sitt svar påpeker blant annet det amerikanske barnelegeforbundet at også påstandene fra de europeiske legene kan være preget av at omskjæring ikke er normen i Europa, og at legenes påstander ikke er basert på en omfattende og systematisk gjennomgang av medisinsk litteratur, i motsetning til deres rapport.14
WHO har på bakgrunn av flere forskningsrapporter konkludert med at mannlig omskjæring anbefales som et viktig virkemiddel for å forebygge HIV-infeksjon hos menn i land der HIV er utbredt.15 En Cochrane Collaboration systematisk oversikt som bygger på randomiserte kontrollerte studier fra Kenya, Uganda og Sør-Afrika, viser at mannlig omskjæring reduserer risikoen for heteroseksuell overførbar HIV-infeksjon hos menn i høy-insidens land med ca 60 %.16
3.3.2 Nærmere om bedøvelse/anestesi
Medikamentell lokalanestesi eller generell anestesi (narkose) brukes ved de fleste medisinske inngrep for å hindre smerte og ubehag. Ved bruk på barn forutsetter anestesi at barnet ikke har spesielle sykdommer eller alvorlige misdannelser. Generell anestesi hos nyfødte generelt, og premature spesielt, er assosiert med økende komplikasjoner. Generell anestesi, for eksempel de første leveår, krever også erfaring og god kompetanse for å kunne gjennomføres på et akseptabelt lavt komplikasjonsnivå. Narkose er derfor som hovedregel ikke egnet for dette inngrepet.
I en Cochrane Collaboration systematisk oversikt har forskere gått igjennom og sammenlignet flere anestesimetoder som benyttes ved omskjæring av nyfødte. Forskerne konkluderte med at penisblokade (Dorsal Penile Nerve Block) er den metoden som gir best bedøvelse. Sammenlignet med placebo er også en lokalt påført anestesikrem (Eutectic Mixture of Analgesics – EMLA) effektiv, men ikke like effektiv som penisblokade. Begge tiltakene synes å være trygge for bruk på nyfødte. Ingen av disse tiltakene eliminerer smerteresponsen fullt ut ved omskjæring.17 Som konklusjon kan det sies at lokalanestesi som eneste middel egner seg for omskjæring hos ellers friske nyfødte. Metodene er best før 2–3 måneders alder og er i denne alder den foretrukne.
Penisblokade legges ved at en viss dose anestesimiddel (avhengig av vekt) settes subkutant ved penisroten på oversiden og undersiden, og denne må virke i opptil 15 minutter før inngrepet. Sprøytestikket kan være litt smertefullt, slik at man eventuelt kan bedøve hudområdet med EMLA-krem, Xylocain e.l. noen minutter før stikket. Som ved andre typer injeksjoner er det viktig å påse at det ikke oppstår blødninger (hematomer) og nerveskader.
Dersom inngrepet ikke lar seg gjøre innen 2–3 måneders alder er det aktuelt med generell anestesi og med eventuelt tillegg av lokalanestesi. Etter nyfødtperioden, når barnet veier mer enn 10 kg eller er eldre enn et år er det nødvendig med generell anestesi. Det er vanlig også hos ellers friske barn å vente med generell anestesi til de er eldre enn 6 måneder dersom en ønsker pasienten behandlet poliklinisk.
Oppsummeringsvis legger departementet til grunn at i land hvor det uføres et betydelig antall omskjæringer (for eksempel USA og Australia) er anbefalingen å bruke lokalbedøvelse ved omskjæring i nyfødtperioden. Den metoden som angis å ha beste effekt er penisblokade, dvs. injeksjon av bedøvelsesmiddel som påvirker smertefibrene til penis. Lokalbedøvelse er trygt og har god effekt, men gir ikke 100 % smertefrihet. Derfor anbefaler en del fagfolk internasjonalt at omskjæring skal utføres i narkose. På grunn av risikoen ved narkose i nyfødtperioden anbefaler de fleste da å vente med inngrepet til barnet er noe eldre.
Som tidligere presisert mener departementet at et tilbud om rituell omskjæring i Norge skal gis på en måte som sikrer at de som utfører inngrepet har tilstrekkelig erfaring og kompetanse både i å utføre inngrepet og gi adekvat smertelindring. Dette kan bety at tilbudet ikke nødvendigvis kan gis ved alle fødeavdelinger. Når det særlig gjelder bruk av narkose hos nyfødte forutsetter det en kompetanse som ofte bare finnes ved sykehus med særlig stor erfaring med anestesi til nyfødte.
3.4 Hvor utføres rituell omskjæring?
For noen år tilbake utførte de fleste offentlige sykehus rituell omskjæring, eller de hadde avtale med private klinikker som utførte inngrepet på oppdrag fra sykehuset. I disse tilfellene kostet ikke inngrepet noe for guttens foreldre.
Inngrepet utføres fortsatt i noen grad av helsepersonell i den offentlige eller private helse- og omsorgstjenesten, men utviklingen de senere årene har medført at de fleste offentlige sykehus ikke prioriterer å utføre inngrepet omskjæring. Etter hva departementet erfarer var det i 2006 og frem til våren 2007 kun to offentlige sykehus som utførte rituell omskjæring av gutter. Sørlandet sykehus HF i Arendal utførte ca 10 rituelle omskjæringer i året. Fødeavdelingen ved Akershus universitetssykehus HF tilbød rituell omskjæring så lenge gutten lå på barselavdelingen, og utførte i alt ca 80 rituelle omskjæringer (tall fra 2004). Etter hva departementet nå har fått opplyst har Akershus universitetssykehus sluttet å tilby inngrepet. Sørlandet sykehus HF utfører inngrepet gratis i forbindelse med fødsel dersom det er kapasitet og dersom det er kvalifisert personell tilgjengelig til å utføre det. Dersom kvalifisert personell ikke er tilgjengelig, blir anmodningen om rituell omskjæring avslått.
De fleste henvendelser angående rituell omskjæring kommer fra Midt- og Sør-Norge, men departementet har også mottatt henvendelser fra foreldre i nordligere deler av landet som verken får utført rituell omskjæring i den offentlige helse- og omsorgstjenesten eller ved private klinikker. Etter hva departementet erfarer er det ingen helseforetak i Helse Nord RHF som utfører rituell omskjæring.
Departementet viser i den forbindelse også til Stålsettutvalget som har tatt utgangspunkt i data for offentlig finansiert omskjæring innenfor systemet for sykehusfinansiering. Tallene viser en stor nedgang i antallet omskjæringer, fra om lag 1700 i 2003 til knapt 900 i 2005 og under 100 i 2010. Utvalget antar at de aller fleste av disse omskjæringene har vært religiøst begrunnet.
Samtlige helseforetak i landet henviser foreldrene til ulike private kirurgiske klinikker, blant annet Volvat, Drammen Private sykehus, Aleris sykehus og medisinsk senter i Trondheim, Ringvoldklinikken i Askim og Colosseum i Stavanger. Foreldrene må da betale for inngrepet selv. Frem til våren 2007 oppga de private klinikkene at de utførte ca. 400 rituelle omskjæringer i året. Etter hva departementet har fått opplyst var det inntil nylig kun 2 private klinikker som foretar inngrepet i Østlandsområdet, Drammen Private sykehus og Ringvoldklinikken. Sistnevnte opplyser nå at de for tiden ikke utfører rituell omskjæring på grunn av manglende kapasitet. Colosseum i Stavanger utfører inngrepet på gutter over 2 år.
Ved de private klinikkene som tilbyr inngrepet varierer prisen fra kr. 3.500 (inngrep med lokalbedøvelse) til kr 9.500 (inngrep med narkose). De private klinikkene har opplyst at etterspørselen etter rituell omskjæring har gått merkbart ned etter at foreldrene nå selv må betale for inngrepet.
Som tidligere nevnt utføres rituell omskjæring også av personer som ikke har medisinsk kompetanse og i de jødiske forsamlingene har det lenge vært etablert et tilbud om rituell omskjæring av en Mohel som ikke nødvendigvis er utdannet lege. Det er ikke etablert noen tilsvarende ordning innenfor de muslimske miljøene i Norge. I muslimske land utføres omskjæringen av en person med religiøse kunnskaper, men det finnes ikke noe krav i religionen om at den som utfører inngrepet skal være muslim. Foreldre fra det muslimske miljøet har så langt i stor utstrekning henvendt seg til helse- og omsorgstjenesten for å få utført rituell omskjæring, enten ved offentlige eller private institusjoner. I møte med Islamsk Råd Norge har departementet fått opplyst at en rekke muslimer reiser utenlands og får inngrepet utført der, enten i de nordiske landene, andre europeiske land eller til sine tidligere hjemland. I disse tilfellene vil inngrepet både bli utført av helsepersonell og av personer uten helsefaglig bakgrunn.
Departementet er også kjent med at det kan finnes legekontorer i enkelte byer i Norge hvor det også utføres rituelle omskjæringer. Blant annet i Oslo har et legekontor på Grønland tilbudt omskjæringer ca 1 – 2 dager i uken, og da anslagsvis totalt 200 omskjæringer årlig. Slik departementet oppfatter det har inngrepene i stor grad blitt utført av lege med spesialistkompetanse eller med slik lege til stede.
Statens helsetilsyn har nylig behandlet to tilsynssaker mot tre leger i forbindelse med komplikasjoner etter omskjæring foretatt ved et allmennlegekontor i Oslo. I april 2012 døde en gutt av komplikasjoner forbundet med inngrepet. Ved en ny hendelse i juli 2013 fikk en gutt akutt alvorlig komplikasjon i forbindelse med omskjæringen.
Statens helsetilsyn har vedtatt å gi advarsel til legen som utføre omskjæringen der en gutt døde av komplikasjonene i april 2012. Tilsynet har vist til at legen skulle sørget for bedre preoperativ utredning av pasienten ved å utforme et bedre informasjonsskriv, stilt flere relevante spørsmål og utført en grundigere undersøkelse av barnet. Når det gjaldt den postoperative behandlingen, er det vist til at legen burde sørget for at utstyret ved legekontoret var tilpasset bruk på spedbarn. Videre kritiseres legens informasjon til de pårørende. Informasjonen som ble gitt om blødning og andre symptomer, er vurdert som mangelfull og legen skulle også ført en mer utfyllende journal og ikke fjernet denne fra behandlingsstedet. Legen skulle også ha sørget for at barnet raskt ble henvist legevakt da legen ble kontaktet av mor dagen etter inngrepet.
Videre har Statens helsetilsyn i to andre avgjørelser vedtatt å begrense autorisasjonene til to andre leger tilknyttet legekontoret, som begge var involvert i de to hendelsene. Den ene legen kan etter vedtaket ikke utøve selvstendig virksomhet som lege, og må arbeide i underordnet stilling under kontinuerlig supervisjon og veiledning i offentlig stilling. Videre er det vedtatt at de to legene ikke kan utføre eller bistå ved elektive kirurgiske inngrep på barn i allmennpraksis.
Statens helsetilsyns vedtak er for den ene av disse legens del begrunnet med at legen skulle sørget for nødvendig personellmessig kompetanse for å håndtere eventuelle komplikasjoner og at akuttmedisinsk utstyr burde vært tilgjengelig. Videre skulle legen straks gitt all relevant informasjon om inngrepet til AMK og ambulansepersonell som kom til stede. Tilsynet har også konkludert med at informasjonen til pårørende om mulige komplikasjoner og symptomer skulle vært tydeligere forklart. Informasjonen burde også hatt en utforming som sikret at pasientene ved behov søkte den offentlige helsehjelp som er nærmest pasienten og i samsvar med god praksis, så som fastlege, lokal legevakt eller lokalt sykehusmottak. Tilsynet har også påpekt at legen skulle avstått fra å gi pasientene det inntrykk at legen var mer kyndig på området enn andre leger, og at legen alene derfor burde varsles ved postoperative komplikasjoner. Tilsynet konkluderer med at legen gjentatte ganger har sviktet i håndteringen av komplikasjoner etter kirurgiske inngrep på små barn. Det er også vist til at til tross for at det hadde vært en alvorlig situasjon der et barn fikk dødelige komplikasjoner, førte ikke dette til endring av de utstyrsmessige og personellmessige manglene ved legekontoret.
Statens helsetilsyns vedtak er for den andre av disse legens del begrunnet med at de beskrevne hendelsene viste at legen gjentatte ganger hadde sviktet i håndteringen av komplikasjoner etter kirurgiske inngrep på små barn. Til tross for at legen hadde vært involvert i en alvorlig situasjon der et barn fikk dødelige komplikasjoner, har tilsynet konkludert med at legen ikke synes å forstå hvilken risiko som er forbundet med slike kirurgiske inngrep på barn. Det påpekes også at legen ved håndteringen av de akutte tilstandene som oppsto hos pasient 1 og 2 har utvist en så sviktende vurderingsevne og forståelse for de tiltak som må iverksettes i slike akutte situasjoner, der marginene er små, at det etter tilsynsmyndighetens vurdering derfor ikke ville være tilstrekkelig med å gi legen en advarsel.
Departementet er ikke kjent med om de tre involverte legene har påklaget tilsynsmyndighetenes vedtak, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.
Siden de jødiske miljøene har egne ordninger for rituell omskjæring, vil det i hovedsak være de muslimske miljøene som rammes av at den offentlige helse- og omsorgstjenesten i all hovedsak ikke lenger tilbyr rituell omskjæring. Foreldre som ikke har økonomi til selv å betale for inngrepet ved et privat sykehus, vil kunne velge å henvende seg til personer som ikke har kompetanse til å utføre inngrepet på en forsvarlig måte.