1 Nærmere om tjenestene meldingen omhandler

Arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV)

NAV-reformen

Opptakten til NAV-reformen kom i 2001 da sosialkomiteen foreslo for Stortinget at regjeringen skulle utrede spørsmålet om en felles etat for sosialtjenesten, Aetat og trygdeetaten. Regjeringen foreslo i 2005 (jf. St.prp. nr. 46 (2004-2005) Ny arbeids- og velferdsforvaltning) å etablere en statlig arbeids- og velferdsetat med oppgaver fra Aetat og trygdeetaten, og felles statlige/kommunale NAV-kontorer i hver kommune. Forslaget fikk bred tilslutning i Stortinget, og reformen ble iverksatt fra sommeren 2006. I tillegg til NAV-kontorene er det etablert over 100 forvaltnings- og spesialenheter med ulike oppgaver, jf. omtale i Kapittel 3.

I regi av Norges forskningsråd er det satt i gang en flerårig evaluering av reformen. Hovedformålet er å finne ut om de overordnede målene blir nådd. Evalueringen omfatter også en prosessevaluering for blant annet å dokumentere hvordan reformen er gjennomført. Den startet opp i 2006/2007 og skal etter planen avsluttes i 2012/2013.1

NAVs tjenestetilbud

NAV har et vesentlig ansvar for velferdssamfunnets tilbud til brukerne gjennom forvaltning av folketrygden, arbeidsmarkedspolitikken og kommunale sosiale tjenester. NAV skal sikre et velfungerende arbeidsmarked, forebygge utstøting fra arbeidslivet, fremme inkludering og sikre inntekt og stønader til enkeltpersoner og husholdninger i ulike behovssituasjoner. Det er to hovedtyper av tjenester med ulike kompetansebehov:

Personrettet oppfølging:

• formidlings- og rekrutteringsbistand

• arbeidsgiverbistand ved permittering eller oppsigelser

• behovsvurdering/arbeidsevnevurdering og annen oppfølging av brukere

• et bredt spekter av statlige arbeidsmarkedstiltak

• sykefraværsoppfølging

• bistå bedrifter og virksomheter med å oppnå målene i IA-avtalen (arbeidslivssentrene)

• kvalifiseringsprogram og andre kommunale tiltak

• råd og veiledning/individuelt sosialt arbeid (herunder økonomisk rådgivning)

• økonomisk sosialhjelp

• midlertidig botilbud

• individuell plan

• tilbud til brukere med helsemessige/sosiale utfordringer (NAV Arbeidsrådgiving)

• sentre for arbeidssøkende innvandrere (NAV Intro)

• hjelpemidler (hjelpemiddelsentralene)

Den personrettede oppfølgingen skjer i hovedsak i regi av det lokale NAV-kontoret.

Ytelsesforvaltning:

• Folketrygdens ytelser for inntektssikring for personer i yrkesaktiv alder (sykepenger, arbeidsavklaringspenger, dagpenger, uføretrygd, enslig forsørger)

• alderspensjon, avtalefestet pensjon, uførepensjon, krigspensjon mv.

• familieytelser (barnetrygd, foreldrepenger, barnebidrag m.m.)

• NAV Internasjonalt

• NAV Klageinstans

• NAV Kontroll og innkreving

Ytelsesforvaltningen er i hovedsak knyttet til forvaltnings- og spesialenheter.

Andre tjenester:

I tillegg kommer ulike kommunale tjenester som den enkelte kommune har valgt å legge til NAV-kontorene. Dette omfatter blant annet tiltak for rusmiddelavhengige, forvaltning av boligvirkemidler, flyktningtjenester, støttekontakttjenester og barnevern.

Kompetansesammensetning og framtidige behov

I mars 2010 leverte en ekspertgruppe en rapport om oppgave- og ansvarsdelingen i NAV der den beskrev utdanningsprofilen i den statlige delen av arbeids- og velferdsforvaltningen (Arbeids- og velferdsetaten) ut fra en inndeling etter høyeste utdanningsnivå: videregående opplæring, etatsutdanning, universitets- og høyskoleutdanning av lavere grad (1-4 år) og universitets- og høyskoleutdanning av høyere grad (over 4 år). Gruppen undersøkte henholdsvis NAV-kontorene (statlig del), forvaltningsenheter, pensjonsenheter og kundesentre. Rapporten viser at:

• Vel 70 % av de ansatte i de fire enhetstypene, sett samlet, har utdanning fra universitet eller høyskole. 2/3 av disse har utdanning på bachelornivå (1-4 år), mens de øvrige har høyere grads utdanning.

• Ca. 20 % har videregående opplæring som høyeste fullførte utdanning, men det er relativt liten nyrekruttering i denne gruppen.

• Ansatte med universitets- og høyskoleutdanning av lavere grad utgjør den største gruppen i Arbeids- og velferdsetaten. De fleste har disiplinfaglig cand. mag.- eller bachelorutdanning fra universitetet. Fagretninger innenfor samfunnsvitenskap og humaniora dominerer.

• Det er få ansatte med helse- eller sosialfaglig yrkesutdanning (1-4 års varighet) i den statlige delen av NAV (ca. 1/6 av antallet med lavere grads universitetsutdanning). Av disse igjen er det bare sosionomene som utgjør en større gruppe, med 227 medarbeidere ved NAV-kontorene. Bare et fåtall sosionomer jobber i forvaltningsenhetene. Det vil si at Arbeids- og velferdsetaten (statlig del, vel 14 000 årsverk totalt, derav ca. 5600 ved de lokale NAV-kontorene) i relativt liten grad rekrutterer ansatte med profesjonsrettede helse- og sosialfaglige bachelorgrader.

• Jurister og samfunnsvitere er de klart største gruppene blant universitets- og høyskoleutdannede med mer enn fire års utdanning, med vel 35 % hver. Over halvparten av juristene er i forvaltningsenhetene. Ellers er det ingen enkeltutdanning som peker seg ut, men hovedtyngden av de statlig ansatte har utdanning innenfor samfunnsfag.

• En større andel av dem som er rekruttert inn i Arbeids- og velferdsetaten etter reformen, har høyere utdanning sammenlignet med ansatte som har vært i etaten noen år. Økningen har primært skjedd i gruppen med kortere universitets- og høyskoleutdanning (1-4 år).

• Ved de lokale NAV-kontorene er sosionomer ansatt i kommunen den klart største utdanningsgruppen. Av de nærmere 5500 kommunalt ansatte i NAV i 2009 med oppgaver knyttet til økonomisk sosialhjelp og sosiale tjenester var nær halvparten (49 %) sosionomutdannet, mens 24 % hadde annen høyere utdanning. Det betyr at 73 % av kommunalt ansatte i arbeids- og velferdsforvaltningen hadde høyere utdanning. Ansatte med relevant profesjonsutdanning utgjør altså en stor gruppe når de rundt 4000 kommunale årsverkene trekkes inn.

Det er ikke satt formelle krav til utdanning eller kompetanse for å arbeide i de ulike enhetene i NAV. Det er likevel bred enighet blant lederne for både NAV-kontorer og forvaltningsenheter om at høyere utdanning er viktig. Hele 85 % av dem som er ansatt ved NAV-kontorene etter 2006, har gradsutdanning fra universiteter og høyskoler. Mange med høyere grads utdanning slutter imidlertid igjen etter 1-3 år. Særlig gjelder dette i forvaltningsenheter og kundesentre.

I motsatt ende av utdanningsskalaen har det vært økt etterspørsel i NAVs kundesentre etter personer med videregående opplæring som høyeste utdanningsnivå. Dette rekrutteringsmønsteret avviker fra resten av arbeids- og velferdsforvaltningen, noe som trolig har sammenheng med hvilke oppgaver som per i dag er lagt til kundesentrene.

I forvaltningsenhetene etterspørres særlig jurister, samfunnsvitere, økonomer og personer med velferdsfaglig utdanning fra universitet eller høyskole. Ledere for NAV-kontorene etterspør særlig flere med velferdsstudier på høyskolenivå samt sosionomer.

Flesteparten av lederne ved både NAV-kontorene og forvaltningsenhetene mener at de ansatte har tilfredsstillende kompetanse for å ivareta sentrale oppgaver i arbeids- og velferdsforvaltningen. Samtidig svarer nærmere 1/3 av NAV-kontorlederne og en noe mindre andel av forvaltningsenhetslederne at de bare i noen grad har en riktig kompetansesammensetning ved sitt kontor/sin enhet.2

Barnevernet

Innledning

De siste årene har det vært en jevn stigning i antallet meldinger til barnevernet. Etter 2006 har mer enn 40 000 barn og unge årlig mottatt hjelp og støtte. I 2010 var antallet nesten 50 000 på årsbasis. Av de ca. 37 000 barn og unge som fikk bistand av barnevernet ved utgangen av året, mottok flertallet (to tredeler) frivillige hjelpetiltak i hjemmet. Litt under 19 % var plassert utenfor hjemmet under barnevernets omsorg, mens de resterende 15 % mottok frivillige plasseringstiltak utenfor hjemmet. Både ved ufrivillige og frivillige plasseringer utenfor hjemmet benyttes fosterhjem, beredskapshjem og institusjoner. Mange unge (18-23 år) med ettervern får hybel/bolig med oppfølging. Opphold i sentre for foreldre og barn (tidligere kalt mødrehjem) regnes ikke som plasseringer utenfor hjemmet.

I henhold til loven skal barnevernet sikre at barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling, får nødvendig hjelp og omsorg til rett tid. I tillegg skal det bidra til at barn og unge får trygge oppvekstvilkår. Lovverket gir dermed tydelige føringer om at barnevernet både skal forebygge og yte hjelp i krisesituasjoner. Det skal samarbeide med andre offentlige instanser og frivillige organisasjoner for å skape et sikkerhetsnett og gode utviklingsvilkår for barn og unge.

Tidligere var institusjonsopphold den mest konkrete formen for barnevernslignende tiltak. Krisetiltak ble som oftest iverksatt for å bistå hjelpeløse barn for eksempel etter foreldres dødsfall, etter bybranner osv. På 16- og 1700-tallet ble det blant annet etablert flere barnehjem og vaisenhus (vais: fra tysk Waise, foreldreløs). På 1800-tallet oppstod barneasylene og rednings- og oppdragelsesanstaltene. De første ble forløpere for barnehagene, og de andre dannet mønster for skolehjemmene.

Vergerådsloven av 1896 la grunnlaget for en pionerinnsats på barnevernsområdet sett både i nasjonal og internasjonal målestokk. Loven var samtidig sterkt preget av en moralsk og strafferettslig tankegang som var dårlig tilpasset den senere utbyggingen av velferdsstaten.

Med barnevernloven av 1953 kom nye psykologiske forståelsesmåter og sosialfaglige metoder med vekt på forebygging, veiledning og støtte til vanskeligstilte barn og deres familier. Plassering utenfor hjemmet skulle bare gjennomføres som en siste utvei. Fra og med 1982 har antall barn med hjelpetiltak – da kalt forebyggende tiltak – vært høyere enn antall barn under omsorg.3

Med innføringen av gjeldende lov om barnevernstjenester i 1993 ble ansvaret for å ta beslutninger om ufrivillige plasseringer utenfor hjemmet overført fra folkevalgte kommunale nemnder til et nyopprettet domstolslignende organ, fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker. En annen viktig endring var lovfesting av krav om en egen leder for barnevernstjenesten i kommunene. Loven innebærer en sterkere vektlegging av forebygging og tidlig innsats enn tidligere. Støtte- og hjelpetiltak i hjem og nærmiljø skal kunne iverksettes før problemene har utviklet seg til å bli alvorlige eller akutte. Eksemplene på barnevernstiltak som er nevnt i loven, er hovedsakelig videreført fra 1953-loven.

Når det gjelder barns sivile, politiske, økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter, er disse blitt særlig styrket i senere år blant annet gjennom FNs barnekonvensjon. Som hovedprinsipp fastslår konvensjonen at barn har rett til «protection», «provision» og «participation» (de tre p-ene). Barnekonvensjonen ble enstemmig vedtatt av generalforsamlingen i FN 20. november 1989, og Norge ratifiserte den i 1991. Konvensjonen ble inkorporert i norsk rett gjennom menneskerettsloven i 2003. Den gjelder etter dette som norsk lov, og vil ha forrang dersom det skulle oppstå motstrid mellom den og annen norsk lovgivning, jf. menneskerettsloven § 3.

Reformen i barnevernet

Den siste omfattende reformen i barnevernet ble iverksatt 1. januar 2004. Da ble det fylkeskommunale ansvaret på barnevernsområdet overført til det statlige barnevernet. Kort tid etter ble Barne-, ungdoms- og familieetaten (Bufetat) og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet etablert. Det ble etablert fem barnevernsregioner i Norge. Regionene har 26 fagteam som blant annet skal være bindeledd mellom statlige og kommunale barnevernstjenester. Staten overtok også ansvaret for å etablere, drive og godkjenne barnevernsinstitusjoner.

Barnevernet i kommunen har ansvar for å vedta og iverksette tiltak overfor barn og familier som trenger hjelp, unntatt når tiltak krever beslutning i fylkesnemnda. Etter loven har det kommunale barnevernet også et oppfølgingsansvar for dem som mottar hjelp i statlig regi eller med statlig støtte.

Reformens viktigste mål var å bidra til en bedre faglig og økonomisk styring av barnevernet og sikre likeverdige, gode tilbud i hele landet til barn og unge som trenger hjelp.

Reformen er under evaluering, og sluttrapporten skal foreligge i mars 2012. Resultatene av evalueringen vil danne et viktig grunnlag for politikkutformingen på barnevernsfeltet i årene som kommer.

Kompetansesammensetning og framtidige behov

De dominerende utdanningsgruppene i dagens barnevern er barnevernspedagoger og sosionomer. Andelen varierer i de ulike delene av barnevernet. I det kommunale barnevernet er omtrent halvparten av de ansatte barnevernspedagoger og en tredel sosionomer, mens det i barnevernsinstitusjonene er langt færre av begge profesjonsgruppene. Generelt er kvinneandelen høy blant de ansatte.

Befring-utvalget (NOU 2009:08) påpeker at utdanningene som er rettet mot arbeid i barnevernet, ikke møter praksisfeltets krav til kompetanse, og at det er store variasjoner og mangler i det faglige tilbudet. Utvalget peker på et behov for mer spesialisert kompetanse innenfor barnevernet, men understreker også viktigheten av styrket samhandling med og kjennskap til tilgrensende etater. Det fremmer forslag om 14 emneområder som bør være representert i en bachelorutdanning som skal kvalifisere til arbeid i barnevernet: kunnskap om barnevernet, velferdsstaten og rettighetene til barn og unge, det juridiske grunnlaget, etikk, oppvekstkvalitet og samfunn, omsorg, utvikling, læring, barn og unges hovedarenaer, ulike oppvekst- og støtteordninger, forebyggende arbeid og tidlig innsats, relasjons- og samhandlingsvansker, observasjon og kommunikasjon, hjelpe- og omsorgstiltak, institusjonsarbeid og forskningsmetode og etikk for forskning. Som et ledd i å sikre at alle ansatte i sektoren har en formalisert utdanning og best mulig kompetanse til å løse de krevende oppgavene, foreslår Befring-utvalget at det opprettes egne miljøarbeiderutdanninger på fagskolenivå som et trinn på veien til eller som ledd i en bachelorutdanning i barnevern.4

En stor andel av barna som kommer i kontakt med barnevernet, har innvandrerbakgrunn. Barnevernsarbeidere trenger derfor spesifikk kunnskap om barn med innvandrerbakgrunn og flerkulturell kompetanse.

Familievern og krisesentre

Familievernet

Familievernkontorene er tverrfaglig bemannet på spesialistnivå, hovedsakelig av psykologer og sosionomer med videreutdanning i familieterapi. Barnevernspedagoger, leger, psykiatere, jurister og prester kan også være ansatt. Fordeling etter utdanningsbakgrunn er vist i tabell 1.2.

Krisesentertilbudet

Lov om kommunale krisesentertilbod (krisesenterloven) trådte i kraft 1. januar 2010. Loven pålegger kommunene å sørge for et tilbud til personer som er utsatt for vold eller trusler om vold i nære relasjoner, og som har behov for rådgivning eller et trygt midlertidig botilbud. Tilbudet skal gi brukerne støtte, veiledning og kontakt med andre deler av tjenesteapparatet og skal omfatte et krisesenter eller et tilsvarende midlertidig botilbud, et dagtilbud, et tilbud om råd og veiledning per telefon og oppfølging i reetableringsfasen. Kommunene skal sørge for god kvalitet på tilbudet blant annet gjennom at de ansatte har kompetanse til å ta vare på de særskilte behovene til brukerne. Krisesentertilbudet skal være et lavterskeltilbud, gratis for brukerne og uten krav om timeavtale eller henvisning fra andre instanser.

Krisesentertilbudet har vært preget av en høy andel ufaglærte ansatte. I 2007 hadde 17 % av de ansatte i brukerrettede stillinger ved krisesentrene ungdomsskole eller lavere utdanning, 33 % hadde videregående opplæring og 38 % hadde høyere utdanning. 11 % hadde annen utdanning. Blant dem som hadde høyere utdanning, var sosionom, barnevernspedagog, vernepleier, førskolelærer, lærer, spesialpedagog, sykepleier med og uten psykiatriutdanning, psykolog og psykotraumatolog mest vanlig. Det var også ansatte med samfunnsfaglig bakgrunn og økonomisk-administrative fag. Vel halvparten av de ansatte i de brukerrettede stillingene i 2007 hadde erfaring fra sosial- eller helsefaglig arbeid.5

Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) tilrår i en rapport fra 2008 at medarbeiderne blant annet bør ha kunnskap om å møte mennesker i krise, mulige reaksjoner, virkninger av voldsbruken og andre tilstander som følger med det å være utsatt for vold i nære relasjoner. NKVTS peker også på at de ansatte bør ha kunnskap om hvor voldsutsatte kan få hjelp i det øvrige tjenesteapparatet og hvilken form for hjelp det er mulig å få.

Krisesenterloven inneholder en forskriftshjemmel som åpner for å stille krav til kompetanse (jf. § 2). I forarbeidene til loven pekes det særlig på behovet for barnefaglig kompetanse og kompetansekrav til daglig leder av et krisesentertilbud. Det er per i dag ikke besluttet om en slik forskrift skal utarbeides.

Helse- og omsorgstjenestene

Samhandlingsreformen

Samhandlingsreformen er en retningsreform. 1. januar 2012 er begynnelsen på en langsiktig omstilling i helse- og omsorgstjenestene og i kommunene for øvrig med økt vekt på folkehelsearbeid, forebygging og tidlig innsats for å fremme helse, forebygge sykdom og hindre eller utsette sykehusinnleggelse. Samtidig med at folkehelsearbeidet og den kommunale helse- og omsorgstjenesten styrkes og videreutvikles, skal spesialisthelsetjenesten utvikles i en enda tydeligere spesialisert retning. Det skal legges vekt på standardiserte pasientforløp og pasientens behov for koordinerte tjenester. Utredning og behandling av hyppig forekommende sykdommer/tilstander skal desentraliseres der dette er mulig. Samtidig skal utredning og behandling av sjeldent forekommende sykdommer/tilstander sentraliseres der det er nødvendig for å sikre god kvalitet og ressursutnyttelse.

Utgangspunktet for reformen er den utfordringen samfunnet står overfor gjennom demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet. NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt: En sammenhengende helsetjeneste analyserte behovet for bedre samhandling i helsetjenestene. Utvalget fant at samhandlingen svikter i overgangen mellom tjenestene både på individ- og systemnivå, og foreslo reformer for å bøte på dette.

Samhandlingsreformen skisserer tre hovedutfordringer som er knyttet både til et pasientperspektiv og til et samfunnsøkonomisk perspektiv:

• pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok, og tjenestene oppleves som fragmenterte

• tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom

• demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne

Reformen innebærer en økt satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid, habilitering og rehabilitering, større brukerinnflytelse, avtalte behandlingsforløp og flere helse- og omsorgstjenester i kommunene. Til sammen skal dette sikre økt livskvalitet for den enkelte, redusert press på helsetjenesten, mer helhetlige og koordinerte tjenester og bedre kvalitet i tjenestene.6 To lover og to stortingsmeldinger utgjør det juridiske og planmessige utgangspunktet for reformen.

Et viktig utgangspunkt for å vurdere kompetansebehovene i helse- og omsorgstjenestene som følge av Samhandlingsreformen beskrives i lovproposisjonen for den nye loven om kommunale helse- og omsorgstjenester:

Stortinget har i Innstilling 212 S (2009-2010) presisert at dersom de politiske mål for Samhandlingsreformen skal nås, må kompetanse kanaliseres til kommunehelsetjenesten og de prioriterte fagområdene. Det må legges større vekt på å utdanne helse-, omsorgs- og sosialpersonell som er tilpasset de fremtidige kommunale oppgaver, og de myndighetsmessige rammebetingelsene må understøtte kanalisering av personell til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I innstillingen uttales det videre at utdanningsinstitusjonene i for stor grad er rettet inn mot spesialisthelsetjenesten og at kommunene, på lik linje med spesialisthelsetjenesten, må gis en avtalemessig mulighet til å ivareta sine behov og interesser overfor utdanningsinstitusjonene.7

En sentral målsetning i Samhandlingsreformen er å utvikle kommuneroller slik at kommunene i større grad enn i dag kan oppfylle ambisjonene om helsefremmende arbeid, forebygging og tidlig innsats. Stortingets behandling av St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen, jf. Innst. 212 S (2009-2010) underbygger behovet for forebyggende innsats utover helsetjenesten og framhever behovet for at kommunene må gis et tydelig ansvar som gjenspeiler folkehelseperspektivet:

«Komiteen vil påpeke at det er avgjørende viktig at kommunenes nye helseansvar kommer tydelig fram i lovgivningen slik at tiltak for å bedre helsetilstand får en helt annen plass på dagsorden i alle kommunale organ og sektorer. Komiteen mener folkehelseperspektivet må fremheves i det nye helseansvaret».

Dette innebærer blant annet at kompetanse om folkehelse, påvirkningsfaktorer for helse og effektive tiltak blir viktig både innenfor og utenfor helse- og omsorgstjenesten.

Den ventede behovsveksten i helse- og omsorgstjenestene må i størst mulig grad finne sin løsning i kommunene, og dette må være styrende for prioriteringen av ressurser.

Det er nødvendig å heve kompetansen i den kommunale helse- og omsorgstjenesten med tanke på nye og endrede oppgaver. Systematisk arbeid med kompetanseutvikling vil være viktig. Videre må det stimuleres til utvikling av større fagmiljøer for å øke mulighetene for faglig utviklingsarbeid, kvalitetsutvikling i tjenestene og trivsel på arbeidsplassen. Innholdet i avtalene med yrkesgrupper som fastleger og privatpraktiserende fysioterapeuter kan også trekkes inn i arbeidet med å sikre økt bredde og tverrfaglighet lokalt.

Spesialisthelsetjenesten må tilpasses både framtidens sykdomsbilde og medisinske utvikling og behovet for økt vekt på forebygging og samhandling mellom tjenester og mellom pasienter og behandlere. En viktig forutsetning for Samhandlingsreformen er at spesialisthelsetjenesten må utvikle seg i takt med den kommunale helse- og omsorgstjenestens nye rolle og ansvar. I tillegg til at det vil skje en ytterligere spesialisering i tråd med den faglige utviklingen og krav til kvalitet, vil spesialisthelsetjenesten måtte utvikle sin desentraliserte rolle. Etter hvert som den kommunale helse- og omsorgstjenesten styrkes, vil forventningene til spesialisthelsetjenester som understøtter de kommunale tjenestene, også bli tydeligere.

Ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

Den nye kommunale helse- og omsorgstjenesteloven erstatter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Den opphever det rettslige skillet mellom helsetjenester og sosialtjenester ved å innføre felles regelverk for bl.a. saksbehandling, klage- og tilsynsordning mv. Loven er utformet på en overordnet og profesjonsnøytral måte, slik at kommunene fortsatt har frihet til selv å velge hvordan tilbudene skal organiseres ut fra lokale forhold og behov. Den stiller krav om helhetlige og koordinerte tjenester i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Loven tydeliggjør oppgavefordelingen mellom de to forvaltningsnivåene, slik at spesialisthelsetjenesten rendyrkes for pasienter med behov for spesialistkompetanse, mens den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal ivareta befolkningens primærbehov. Oppgavefordeling mellom de to forvaltningsnivåene skjer gjennom avtaler der kommuner og helseforetak sammen blir enige om hvordan ulike oppgaver skal løses. Nytt med helse- og omsorgstjenesteloven er en plikt for kommunene til å kunne gi døgntilbud til pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp.8

Ny lov om folkehelsearbeid

Loven samler reguleringen av statlig, fylkeskommunalt og kommunalt folkehelsearbeid i én lov. Den største endringen er at kommunene får et helhetlig ansvar for folkehelsearbeidet. Det betyr at folkehelseperspektivet skal integreres i all kommunal virksomhet. Kommunen får ansvaret for å ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen og hvilke faktorer som har størst påvirkning på den, og for å identifisere viktige folkehelseutfordringer. Utfordringene skal inngå som grunnlag for arbeidet med kommuneplaner etter plan- og bygningsloven, og i dette arbeidet skal kommunens ledelse prioritere innsatsen på folkehelseområdet. For fylkeskommunene videreføres det eksisterende ansvaret for folkehelsearbeid, og det legges opp til økt samarbeid mellom forvaltningsnivåene samt at statlige helsemyndigheter får plikt til å bistå kommunesektoren.

Utgangspunktet for folkehelsearbeidet er «helse i alt vi gjør», tanken om at god og dårlig helse utvikles på alle samfunnsområder og i alle livssituasjoner. Kommunene møter befolkningen på mange arenaer i livet og har allerede bred folkehelsekompetanse i det eksisterende tjenestetilbudet. Det gjelder blant andre SLT-koordinatorer, rusrådgivere, helsesøstre, barnevernspedagoger, miljørettet helsevernpersonell, miljøvernrådgivere, personell innenfor friluftsliv, kulturkonsulenter, fysioterapeuter og planleggere. De senere årene er det bygd opp studietilbud med vekt på folkehelse ved flere universiteter og høyskoler, slik at det er gode muligheter til å sikre tilstrekkelig kompetanse på dette området. I folkehelseloven er behovet for samfunnsmedisinsk kompetanse i kommunene særlig omtalt.

Folkehelsearbeidet skal skje innenfor alle sektorer, og det er derfor nødvendig med ulike typer kompetanse, avhengig av lokale behov. Det er et særlig behov for folkehelsefaglig og tverrfaglig kompetanse og bedre generell «samfunnskompetanse», dvs. kompetanse om temaer som levekår og samfunnsforhold og forvaltning og planarbeid relatert til helsefremmende og forebyggende arbeid. Kravet om analytisk og planmessig arbeid med folkehelse stiller også krav til kompetansen hos kommunale ledere og beslutningstakere.

Regjeringen forutsetter at kommunene aktivt utnytter eksisterende folkehelsekompetanse til å forebygge dårlig fysisk og psykisk helse og fremme befolkningens helse generelt. Det er også viktig at de evner å tenke nytt om folkehelse og kompetanse, og at de kan oppdage kompetansemangler. Loven går ikke inn på konkrete personellgrupper, men overlater den nærmere vurderingen av kompetansebehovene til kommunene.

«Helse i alt vi gjør»-perspektivet innebærer nye krav til de helse- og sosialfaglige utdanningene både når det gjelder retning og innhold. For at kommunene skal kunne realisere intensjonen om å sikre tilstrekkelig folkehelsekompetanse i alle sektorer, kreves det at utdanningsinstitusjonene og kommunene har god dialog om kompetansebehovene.

Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011-2015

St.meld. nr. 16 (2010-2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan(2011-2015) legger en helhetlig strategi for helse- og omsorgstjenestene og folkehelsearbeidet de neste fire årene. Meldingen er en plan for innfasingen av Samhandlingsreformen.

Kompetanseheving gjennom utdanning, forskning og fagutvikling vil stå sentralt i planperioden. I lys av det økte behovet for samhandling i helse- og omsorgstjenestene understrekes det i stortingsmeldingen at «det kan bli ønskelig og nødvendig at personellgrupper samarbeider tettere, og at enkelte grupper kan erstattes av personell med annen relevant fagutdanning. Ved for eksempel gradvis å øke kapasiteten på tannpleiere, kan tilgangen på tannleger være tilstrekkelig.» Økt oppmerksomhet om samspillet mellom utdanningsgrupper som samarbeider i tjenesteutøvelsen, samt sammensetningen av kompetanse, blir en viktig del av Samhandlingsreformens første år.

Økt vektlegging av helhetlige pasientforløp og brukermedvirkning har også betydning for utdanningene, både i teori og praksis. Mer oppmerksomhet omkring folkehelsearbeid og forebygging forutsetter kunnskap om helseeffekter av levevaner og hvordan befolkningen kan motiveres til en sunnere livsstil.

Spesialistutdanningene må rettes inn mot behovene for spesialisert behandling i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Det er også et behov for flere personer med både forsker- og spesialistutdanning.

Overordnet sett vil det bli et behov for kompetanseøkning i kommunene og helse- og omsorgstjenestene som resultat av Samhandlingsreformen. Nasjonal helse- og omsorgsplan understreker at alle kompetanseområdene som framheves i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og folkehelseloven, er viktige for å nå målene i planperioden. I tillegg er det behov for økt kompetanse knyttet til grupper med sammensatte behov innenfor rehabilitering, habilitering, psykisk helse og rus.

For å nå målene er det en forutsetning at personell som allerede arbeider i helse- og omsorgstjenestene, får økt kompetanse. Det innebærer at flere voksne ufaglærte får fagbrev, og at flere får tilbud om etter- og videreutdanning.

Kompetansesammensetning og framtidige behov

Tabell 1.3 viser antall sysselsatte i helse- og omsorgstjenestene etter utdanningsbakgrunn.

Tabellen viser at det er en relativt stor andel personell uten helse- og sosialfaglig utdanning både i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Innholdet i kategorien er sannsynligvis noe forskjellig i de ulike tjenestene siden begrepet omfatter både ufaglærte og personer med utdanning fra universiteter og høyskoler innenfor fag som ikke defineres som helse- og sosialfag. Som eksempel kan nevnes det økende antallet med teknisk kompetanse som kreves i helseforetakene for å betjene avansert teknisk utstyr.

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Hovedstrategien i Nasjonal helse- og omsorgsplan er å benytte perioden fram til 2020 til å bygge ut kapasiteten og kompetansen i omsorgstjenesten slik at den står rustet til å møte den sterke veksten i antall eldre fra om lag samme tidspunkt. Dette er en utbygging som må spres over flere år og over flere utdanningskull. Strategien består blant annet i å redusere andelen ufaglærte, som i dag utgjør om lag 35 % av de sysselsatte. Samtidig vil det naturlig skje en betydelig økning i andelen med høyere utdanning, ettersom det er flere med høyere utdanning blant nyansatte enn blant dem som går av med pensjon.

Veksten i yngre brukere under 67 år med omfattende og sammensatte behov har pågått siden reformene tidlig på 1990-tallet og innebærer behov for mer kompetanse i omsorgstjenestene. Det er i all hovedsak denne sterke veksten blant de yngre brukerne som har utløst økte personellressurser de siste 15 årene, spesielt innenfor hjemmesykepleie.9

Personellsammensetningen i omsorgssektoren vil også i framtiden bestå av de tradisjonelle utdanningsgruppene: helsefagarbeidere (38 % av de sysselsatte i dag), sykepleiere (16 %), vernepleiere (3,6 %), leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sosionomer, barnevernspedagoger m.v. Det er et mål å skape større faglig bredde, med flere faggrupper og økt vekt på tverrfaglighet. I dette ligger blant annet økt vekt på aktivitet (fysioterapeuter, ergoterapeuter, aktivitører osv.), ernæring, riktig legemiddelbruk og en styrking av den medisinske kompetansen (leger/legespesialister).

Samhandlingsreformen vil medføre økt personell- og kompetansebehov i kommunene, men skal samlet sett legge til rette for en bærekraftig ressursbruk i helse- og omsorgssektoren. De kompetanse- og bemanningsmessige konsekvensene er ikke ferdig utredet. Det vises for eksempel til mangel på kompetanse i kommunesektoren i samfunnsmedisin og miljørettet helsevern, samt få farmasøyter og stillinger med spesifikk ernæringskompetanse.

Kompetanseløftet 2015

St.meld. nr. 25 (2005-2006) Mestring, muligheter og mening beskriver de langsiktige utfordringene for framtidens omsorgstjenester og angir både strategier og konkrete tiltak for de nærmeste årene. Regjeringens tiltak for å styrke omsorgstjenesten oppsummeres i Omsorgsplan 2015. Kompetanseløftet 2015 inngår i Omsorgsplan 2015 og har som hovedmål å bidra til å sikre den kommunale omsorgstjenesten tilstrekkelig, kompetent og stabil bemanning til å dekke de krevende oppgavene sektoren står overfor i årene framover.10 Det inneholder et fireårig rullerende handlingsprogram med årlige oppdateringer innenfor en planperiode på ni år fra 2007 fram til 2015.

Kompetanseløftet har følgende delmål:

• øke bemanningen i de kommunale omsorgstjenestene med 12 000 nye årsverk i perioden 2008-2015 målt ved utgangen av året

• heve det formelle utdanningsnivået i omsorgstjenestene blant annet gjennom å øke andelen personell med høyere utdanning

• bruttotilgang på om lag 4500 helsefagarbeidere per år

• skape større faglig bredde med flere faggrupper og økt vekt på tverrfaglighet

• styrke veiledning, internopplæring og videreutdanning

Kompetanseløftet 2015 består blant annet av følgende tiltak:

• «Bli helsefagarbeider!»

  • Finansiering av rekrutteringssatsingen «Bli helsefagarbeider!», som er et samarbeid mellom arbeidsgiverorganisasjonene KS, Virke og Spekter. Målet er å bidra til god rekruttering til den nye helsefagarbeiderutdanningen og å etablere tilstrekkelig mange læreplasser i kommuner og helseforetak. Kampanjen er nå inne i sitt fjerde år.

• Kvalifisering av personell

  • Det gis stimuleringstilskudd til kvalifisering av personell til helsefagarbeidernivå. God kompetanse skal sikres ved å kvalifisere ulike personellgrupper som ikke har helse- og sosialfaglig utdanning fra videregående skole gjennom opplæring, tilleggsutdanning, fagprøve og vurdering av realkompetanse.

• Desentraliserte høyskolestudier

  • Det gis stimuleringstilskudd til desentraliserte studietilbud på høyskolenivå for å sikre stabil dekning av høyskoleutdannet personell i distriktskommuner.

• Fagskoleutdanning for personell med videregående opplæring

  • Det er etablert en tilskuddsordning til fagskoleutdanning innenfor helse- og sosialfag. Muligheten for videreutdanning på fagskolenivå er særlig viktig for å øke kompetansen, redusere avgangen fra sektoren og bidra til økt rekruttering til helse- og sosialfag i videregående opplæring.

• Videre- og etterutdanning for høyskoleutdannet personell

  • Det gis stimuleringstilskudd til videreutdanning av høyskoleutdannet personell, blant annen innenfor demens, geriatri, rehabilitering og veiledning. Dette bidrar til å styrke kompetansen og stabilisere personellsituasjonen.

Det utarbeides årlige rapporter med status for de ulike tiltakene.

Opptrappingsplanene for psykisk helse og for rusfeltet

Gjennom og i etterkant av opptrappingsplanene for psykisk helse er det bl.a. gitt lønnstilskudd til kommunene for å stimulere høyskoleutdannet personell til å ta tverrfaglig videreutdanning i psykososialt arbeid for barn og unge.

Opptrappingsplanen for rusfeltet (2007-2012) har fem hovedmål som igjen har konkrete delmål og tiltak som skal bidra til å oppfylle målene. Ett av hovedmålene er bedre kvalitet og økt kompetanse. Personer med rusmiddelproblemer har rett til tjenester av god kvalitet. Kunnskap, kompetansespredning, fagutvikling og rekruttering henger sammen. Opptrappingsplanen har derfor lagt opp til et kunnskaps- og kvalitetsløft, som tar hensyn til at rusfeltet er mangfoldig og tverrfaglig, og at det omfatter både offentlige virksomheter og private og frivillige organisasjoner.

Det er gjennomført flere tiltak i planperioden knyttet til å styrke kompetansen og øke rekrutteringen. Eksempler er delfinansiering av videreutdanning i rusproblematikk ved høyskolene, å tilby kommunalt ansatte tverrfaglig videreutdanning i psykososialt arbeid med barn og unge, utvikle kompetansen blant medarbeidere og ledere i sosialtjenesten og i andre deler av kommunenes arbeid med rusmiddelproblemer, øke kurstilbudet til leger og psykologer i regi av Universitetet i Oslo, styrke helsefaglig kompetanse om rusproblematikk og øke rekrutteringen av personell i tverrfaglig spesialisert behandling, øke kunnskapen om sosiale forskjeller i tilgjengelighet til helsetjenester og hvilke mekanismer som ligger bak og utvide tilbudet om opplæringstiltak for ufaglærte. Mange ansatte i kommunene og spesialisthelsetjenesten har benyttet seg av ulike tilskuddsordninger til videre- og etterutdanning. Det er utviklet og satt i gang ulike utdanningstilbud i flere fylker. Et eksempel er videreutdanning i Motiverende intervju ved Høgskolen i Nord-Trøndelag. Tilbudet ble utviklet i samarbeid med Fylkesmannen i Nord-Trøndelag.

I tillegg er det etablert en rekke kompetansesentre som kunnskapsstøtte til tjenestene: Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid for voksne i kommunene (NAPHA), de regionale kompetansesentrene for rusfeltet, regionsentrene for barn og unges psykiske helse (RBUP) og de regionale kunnskapssentrene for barn og unge (RKBU). Også innenfor vold- og traumeområdet er det etablert et nasjonalt kompetansesenter (NKVTS) og regionale kompetansesentre om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS).

Spesialisthelsetjenesten

Spesialisthelsetjenesten skal levere kvalitativt gode tjenester til befolkningen som tar opp i seg teknologi- og metodeutvikling innenfor medisin og helsefagene nasjonalt og internasjonalt. Samhandlingsreformen vil innebære en ytterligere spesialisering av tjenesten. Vekten på folkehelseperspektivet i lovtekst og overordnede føringer tilsier at kunnskaper, kompetanse og holdninger til folkehelsearbeid trenger å styrkes.11 Det vil også være behov for økt ernæringskompetanse for å sikre god behandling, rutiner og prosedyrer i ernæringsarbeidet ved sykehusene samt å kunne bidra med kompetanse inn i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Tannhelsetjenesten

Det er økende etterspørsel etter tannleger med spesialistutdanning og/eller forskerutdanning i hele tannhelsetjenesten, og spesielt i fylkeskommunal sektor, for å dekke behovet i de regionale odontologiske kompetansesentrene, i den øvrige utøvende tannhelsetjenesten og i sykehus, samt for å fylle vitenskapelige stillinger på universitetene. En eventuell økning i offentlig finansiering av tannbehandling vil kunne medføre økt etterspørsel etter tannleger med og uten spesialistutdanning, og sannsynligvis etter tannteknikere. Samhandlingsreformens intensjoner om økt forebygging og mer folkehelsearbeid vil også kunne medføre økt etterspørsel etter tannpleiere.