3 Helhet og sammenheng

Helse- og omsorgstjenesten i Norge har utviklet seg til en omfattende og komplisert virksomhet med økende krav til personell, kompetanse, bygninger og utstyr. Kunnskapen om helsefremmende faktorer og sykdomsårsaker øker. Nye behandlings- og omsorgstilbud skaper nye behov, og veksten i sektoren har vært betydelig. Befolkningens helse påvirkes av forhold som ligger utenfor helsesektoren. Samtidig er en velfungerende helsetjeneste en viktig forutsetning for god helse.

Innholdet i helse- og omsorgstjenestene formes først og fremst av sykdomsbildet i befolkningen og av medisinsk kunnskap og teknologi. Organiseringen av tjenestene formes mer av den allmenne samfunnsutviklingen.

Desentralisering og en sterk primærhelsetjeneste er sentrale elementer i vår helsetjeneste. Offentlig finansiering og trygdeordninger har gitt hele befolkningen likeverdig tilgang til helsetjenester.

Det siste tiåret er det gjennomført omfattende helsereformer i mange europeiske land, også i Norge. De viktigste begrunnelsene for reformene er økte behandlingsmuligheter, store teknologiske endringer, og økende forventninger og krav til helsetjenesten i befolkningen.

Helseforetaksmodellen ble innført i 2002. Staten overtok eierskapet til de fylkeskommunale sykehusene og øvrige virksomheter i spesialisthelsetjenesten. Virksomhetene ble organisert i foretak. Parallelt med foretaksmodellen ble det gjennomført store endringer i den statlige helseforvaltningen. Sosial- og helsedepartementet ble delt i et Sosialdepartement og et Helsedepartement, senere Helse- og omsorgsdepartementet. Et nytt Sosial- og helsedirektorat, senere Helsedirektoratet, ble opprettet. Statens helsetilsyn og Nasjonalt folkehelseinstitutts roller ble rendyrket.

Fastlegeordningen ble innført i 2001. Ordningen gir alle innbyggere rett til å ha en allmennpraktiserende lege som sin faste lege. Helsepersonelloven, pasientrettighetsloven, lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern og spesialisthelsetjenesteloven trådte i kraft samme år.

Gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999–2008) ble det bygget opp en ny lokalbasert tjeneste, gjennom en kraftig satsing i kommunene og etablering av distriktspsykiatriske sentre over hele landet. Satsingen omfatter kommunale bo- og tjenestetilbud, spesialisthelsetjenester, arbeid og psykisk helse, kompetansebygging, informasjons- og holdningsarbeid.

3.1 Utviklingen

Dagens helse- og omsorgstjeneste må ses i lys av helseutfordringene, utviklingen av medisinsk kompetanse og teknologi, og utviklingen i samfunnet siden begynnelsen av 1800-tallet. Da var dødeligheten omtrent tre ganger så høy som i dag, og hvert fjerde barn døde i løpet av første leveår. Fødselstallet var om lag tre ganger så høyt som nå, og barneflokkene var store. Derfor økte befolkningen til tross for den høye dødeligheten.

Medisinsk og teknologisk utvikling

Det var først og fremst det forebyggende arbeidet som gjorde at forekomsten av infeksjonssykdomer gikk ned i siste halvdel av 1800-tallet. De mikrobiologiske oppdagelsene åpnet nye veier for smittebekjempelse.

Sikring av rent drikkevann, kontroll av matomsetning og inspeksjon av skoler og boliger, dannet grunnlag for offentlige og strukturelle tiltak rettet mot store grupper i befolkningen. Barnevaksinasjonsprogrammet som ble innført i 1952, er et godt eksempel. En effektiv vaksinasjonsstrategi har ført til at vi har klart å utrydde sykdommer som poliomyelitt og difteri i Norge. Stivkrampe er blitt en sjeldenhet, og alvorlige barnesykdommer som meslinger, kusma og røde hunder er praktisk talt blitt borte i vårt land. Kopper er utryddet i hele verden.

Nye legemidler som kom etter andre verdenskrig, var et stort behandlingsfremskritt. Ved hjelp av sulfapreparater og antibiotika, ble det mulig å behandle infeksjonssykdommer. En rekke skremmende folkesykdommer ble mindre farlige, som for eksempel krupp (difteri) og lungebetennelse. Fra 1950-årene kom det nye og effektive legemidler mot muskel- og skjelettsykdommer. For mange eldre førte det til at de kunne klare seg hjemme lenger, uten hjelp eller behov for institusjonsplass.

Fra midten av 1950-tallet kom psykofarmaka som endret mulighetene til å behandle mennesker med alvorlig psykisk sykdom. Antall plasser i psykiatriske sykehus var høyest i slutten av 1960-årene. Senere har det vært en nedbygging av de store institusjonene. Et desentralisert behandlingstilbud er bygd ut parallelt.

Ny teknologi har revolusjonert den kirurgiske behandlingen, for eksempel behandling av hjertelidelser, organtransplantasjon, kikkhullskirurgi og skadekirurgi. Bedre teknologi har også redusert dødeligheten blant spedbarn. Flere enn før overlever med alvorlige funksjonshemninger og har behov for behandling, habilitering, rehabilitering og pleie – hele eller deler av livet.

Utviklingen innen molekylær- og genteknologi har gitt oss økt informasjon om ulike sykdommers arvelighet. Kartleggingen av det humane genom er en milepæl i medisinsk forskning.

Pleie og omsorg

Pleie og omsorg var først og fremst et familieansvar til etter andre verdenskrig. Kvinnene var ofte hjemmeværende og hadde ansvar for husarbeid og omsorg for barn og gamle og syke slektninger. I etterkrigstiden har det offentlige tatt et stadig større ansvar for pleie- og omsorgssektoren.

Kommunene har fått ansvar for en rekke oppgaver fra statlig og fylkeskommunalt forvaltningsnivå. Det har skjedd en nedbygging av særomsorg og institusjoner til fordel for hjemmebaserte tjenestetilbud og nye boformer i nærmiljøet. Grensene mellom syke- og aldershjem og omsorgsboliger med hjemmetjenester, viskes mer og mer ut.

Sykehus

Det fantes ikke alminnelige sykehus i Norge før langt utpå 1800-tallet. Privatpraktiserende leger i byene og distriktslegene på landsbygda, var kjernen i helsetjenesten. De få sykehusene som fantes, var først og fremst spesialsykehus for sinnslidende eller for pasienter med kjønnssykdom. Tuberkulose forårsaket nesten halvparten av alle dødsfall i 1900. Det ble opprettet sanatorier for lungesyke helt fra 1870-årene, de fleste etter lokale initiativ. Ullevål Sykehus i Kristiania ble åpnet som epidemisykehus i 1887, og først senere utbygd til å ta imot andre pasienter. Ved inngangen til det 20. århundret var det sju sykehus i Kristiania.

Fødsler var først og fremst en sosial begivenhet – ikke en medisinsk – til langt ut på 1800-tallet. I 1810 ble Norge inndelt i jordmordistrikter med autorisert jordmor. De to første fødselsstiftelsene (Christiania 1818, Bergen 1861) ble opprettet for å utdanne jordmødre. Da den tredje fødselsstiftelsen ble åpnet i Trondheim 1908 (E.C. Dahls stiftelse), var målet å sikre tryggere fødsel for mor og barn.

Sykehusstrukturen i Norge er i stor grad blitt til som et resultat av lokale initiativ for å dekke lokale behov. Utbyggingen fulgte ingen samlet plan, og det utviklet seg et mønster av kommunale, halvoffentlige, private og statlige sykehus. De fleste sykehusene ble oppført i 1950–1970, og hadde avdelinger for indremedisin, kirurgi og røntgen, og poliklinikker. By- og fylkeskommuner, humanitære organisasjoner og bedrifter stod for sykehusutbyggingen frem til fylkeskommunene fikk ansvaret i 1964.

Så sent som i 1960 var halvparten av sykehusene og sykestuene privat eid. Først gjennom sykehusloven av 1969 og senere ved fremlegging av St.meld. nr. 9 (1974 – 75) Sykehusutbygging m.v. i et regionalisert helsevesen ble det mulig å ta nasjonale, samordnende grep. Signaler om et mer differensiert og nivådelt sykehusvesen ble langt på vei fulgt opp. Mange sentralsykehus ble etablert. Det ble også etablert nye regionsykehus i Midt- og Nord-Norge. De aller fleste lokalsykehusene ble opprettholdt som akuttsykehus, og mange ble betydelig utbygd og faglig styrket.

Den historiske utviklingen i helse- og omsorgstjenesten har ført til mer spesialisering, dels gjennom opprettelse av nye yrkesgrupper og dels gjennom oppdeling av det medisinske fagområdet. Dette stiller nye krav til utdanningene.

3.2 Utfordringene

I løpet av det 20. århundret har smittsomme sykdommer gått tilbake og kroniske ikke-smittsomme sykdommer preger sykdomsbildet i økende grad. De dominerende sykdomsgruppene er hjerte- og karsykdommer, kreft, diabetes type 2, luftveissykdommer, muskel- og skjelettsykdommer, ulykker og psykiske lidelser. Dette er sykdommer og lidelser som i stor grad påvirkes av levekår, livsbetingelser og levevaner.

Risikofaktorer som tobakksbruk og alkoholforbruk, uheldig kosthold og fysisk inaktivitet, påvirkes blant annet av kommersielle interesser, globale trender og den generelle samfunnsutviklingen. De samfunnsmessige utfordringene gjør det nødvendig med forsterket innsats for å styrke folkehelsen, forebygge sykdom og skader og sikre at flest mulig opprettholder funksjonsevne og er selvhjulpne.

De største utfordringene handler om hvordan vi kan holde befolkningen frisk så lenge som mulig og hvordan vi kan vedlikeholde, styrke og bygge god helse i alle deler av befolkningen. Det er stort behov for mer kunnskap om forhold som vedlikeholder og fremmer helse og mestring. Nye sykdomsmønstre skaper nye utfordringer for helsetjenesten. Dagens kroniske sykdommer krever innsats fra mange instanser over lang tid.

Helse- og omsorgstjenesten har gradvis endret seg fra å være opptatt av livstruende tilstander og forhindre for tidlig død, til også å omfatte tjenester som skal bedre livskvaliteten for kronisk syke og personer med nedsatt funksjonsevne og deres pårørende. Etter hvert er det rettet mye oppmerksomhet mot personer som har risiko for sykdom, for å hindre at de blir syke. Denne dreiningen fører til betydelige organisatoriske, kapasitets- og kompetansemessige utfordringer innen folkehelsearbeid og i hele helse- og omsorgstjenesten.

Befolkningen i Norge har generelt god helse. I løpet av det 20. århundret økte forventet levealder ved fødsel med 24 år. Tidlig i forrige århundre ble levealdergevinsten først og fremst realisert før pensjonsalder. I dag er situasjonen omvendt. For noen tiår siden førte økningen i levealder til en økning av antall nordmenn i arbeidsfør alder. Nå fører økningen til flere pensjonister.

Høy levealder er positivt fordi det betyr at folk er ved god helse, og at vi har gode velferdsordninger. Antall personer over 80 år kan komme til å øke fra 190 000 i 2000 til nesten 320 000 i 2030 og til over 500 000 i 2050 (SSB). Økt levealder vil sannsynligvis bety at mange eldre holder seg friske lenger. Men samtidig vil antall kronisk syke fortsette å øke som følge av økt levealder. Mange vil ha behov for oppfølging fra helse- og omsorgstjenesten i kommunene og fra spesialisthelsetjenesten. Utfordringene innen psykisk helsetjeneste og rusomsorg vil i stor grad gjelde pasientgrupper med depresjon, angst og problemer knyttet til rusmisbruk.

Medisinske fremskritt og nye behandlingsmetoder gjør at vi kan behandle stadig flere tilstander. Økning i ikke-smittsomme sykdommer, komplekse kroniske lidelser og tilstander som kan knyttes til livsstil, vil stille store krav til helse- og omsorgstjenesten. Samtidig øker forventningene til hva helse- og omsorgstjenesten kan gjøre for den enkelte. Det trengs en helhetlig tenkning om hvordan fremtidens helse- og omsorgstjeneste og folkehelsearbeid skal formes for å bedre folkehelsen og sikre en bærekraftig utvikling.

Det er klar sammenheng mellom totalforbruket av alkohol og helsemessige og sosiale skader, sykdommer og ulykker. Bruk av illegale rusmidler, herunder illegal bruk av legemidler, fører til sosiale problemer, økt kriminalitet, lav levestandard, dårlig helse og dårlig ernæring.

Tall fra NAV viser at antall unge uføre har steget de siste årene. Sysselsettingsgraden for personer med nedsatt funksjonsevne, er betydelig lavere enn for befolkningen totalt (henholdsvis 44 prosent og 75 prosent i 2010). Andelen har vært uforandret de siste ti årene.

Å delta i arbeidslivet er viktig for å sikre velferd for den enkelte og samfunnet. Velferdsordningene bidrar til å sikre inntekt for dem som blir arbeidsledige eller av andre grunner faller utenfor arbeidslivet. Regjeringen har lagt vekt på tiltak for grupper som er i risiko for å falle utenfor eller ut av arbeidslivet.

Pasient- og brukerrollen er endret de siste tiårene. En sterkere pasientrolle bidrar til medbestemmelse og innflytelse i spørsmål som angår egen helse. Den kunnskapsrike og ressurssterke pasienten er et resultat av bedre utdanning og langt enklere tilgang til kunnskap enn før. Men tilgangen til helsetjenester skal ikke være avhengig av den enkeltes kunnskap og ressurser. Helse- og omsorgstjenesten må være omstillingsdyktig og kunne møte ulike pasientgrupper på ulike måter.

En aktiv pasientrolle fordrer kunnskap om helse, og informasjon om tjenestetilbudet. Det er viktig å sikre at informasjonen er språklig tilgjengelig for alle pasienter. For samer har slik informasjon vært mindre tilgjengelig av flere grunner; for eksempel at det ikke finnes informasjon på eget språk og manglende opplæring i samisk og norsk. Helseinformasjon tilpasset samisk kultur, har vært lite tilgjengelig, og har i liten grad vært bygget på samiske data.

Regjeringens perspektivmelding (St.meld. nr. 9 (2008–2009)) fastslår at offentlige utgifter til helsesektoren kan øke fra 10 prosent av bruttonasjonalproduktet for Fastlands-Norge i 2005, til om lag 14,5 prosent i 2060. Tallene forutsetter uendret ressursbruk til helse- og omsorgstjenester per innbygger. Utvikling av nye, kostbare behandlingsmetoder kan gi enda sterkere vekst. På den annen side kan et bedre helsetilbud og lengre levealder føre til bedre helse. Dette kan dempe veksten i ressursbruk. Mer effektiv bruk av ressursene kan gi rom for å få mer igjen for de midlene som settes inn i helse- og omsorgssektoren.

En av de største utfordringene fremover er å rekruttere nok og kompetent personell. For å sikre tilstrekkelig antall fagpersoner må man se på mulighetene for ny fordeling av arbeidsoppgaver mellom yrkesgruppene. Det er også nødvendig å vurdere endringer i helse- og sosialutdanningene. Utdanningskapasiteten må tilpasses behovene på ulike fagområder, og globale forpliktelser og internasjonale retningslinjer for etisk rekruttering.

Globaliseringen fører til økt mobilitet av helsepersonell. I dag mangler det mer enn fire millioner helsearbeidere i verden. Situasjonen er særlig akutt i utviklingsland, der kvalifisert helsepersonell rekrutteres til bedre betalte stillinger i industriland.

En god helse- og omsorgstjeneste krever at vurderinger og avgjørelser bygger på best mulig kunnskap omsatt i praktisk handling. Bruk av systematiske kunnskapsoppsummeringer, retningslinjer og prosedyrer bidrar til å kvalitetssikre arbeidet i alle deler av helse- og omsorgstjenesten.

Moderne informasjons- og kommunikasjonsteknologi må i større grad tas i bruk i organisering og drift av tjenestene, for faglige og administrative formål, og for å bedre brukermedvirkningen.

Samer

Forskjellene i helse mellom samer og nordmenn er små, men det finnes likevel noen særlige helsemessige utfordringer i den samiske befolkningen. Senter for samisk helseforskning ved Universitetet i Tromsø peker på selvmord og brå død, inkludert ulykker spesielt blant unge samiske menn, som en utfordring. Dette kommer frem i helse- og levekårsundersøkelser i områder med samisk bosetting. Det er behov for mer kunnskap blant annet om livsstilssykdommer. Senteret har avdekket misnøye med helsetjenesten i den samiske befolkningen. Det vises til St. meld. nr. 28 (2007–2008) Samepolitikken som blant annet beskriver helsespørsmål.

Innvandrere

Norge har innvandrere fra nesten hele verden. Rundt 11 prosent av befolkningen har minoritetsbakgrunn. Flyktninger utgjør omkring en firedel av innvandrerne i Norge. Befolkningssammensetningen endres i alle europeiske land. Psykisk helse hos asylsøkere, flyktninger og andre innvandrere i Norge er i stor grad preget av belastninger knyttet til flukten og ulike belastninger etter ankomst til mottakerlandet. Mange har hatt traumatiske opplevelser i hjemlandet, og kan derfor oppleve problemer i tilpasningsprosessen. Barn og unge som har vært på flukt, kan ha svekket psykisk helse.

Mange innvandrere kommer fra land hvor sykdomsbildet i befolkningen er forskjellig fra det vi finner i majoritetsbefolkningen i Norge. Et annerledes kosthold, ny bakterieflora og stress knyttet til integrering, kan øke risikoen for sykdommer. Enkelte grupper har helsefordeler ved at tobakk og rusmidler brukes i mindre grad i deres kultur enn i den norske.

Norge i verden

Flere helseutfordringer må løses gjennom internasjonalt samarbeid. Norges internasjonale helsesamarbeid har som mål å utvikle ordninger for effektiv forebygging og sykdomsbekjempelse, og bidra til å bedre helsesituasjonen nasjonalt, regionalt og globalt. Norge skal bidra til å utvikle velfungerende helsesystemer, ivareta helsehensyn i handel med produkter og tjenester, og styrke Verdens helseorganisasjon (WHO) som hovedorgan for normutvikling og overvåking av global helsepolitikk.

Helsesystemene utfordres av økt mobilitet av helsearbeidere og pasienter, og av den demografiske utviklingen med en aldrende befolkning.

Nytt EU-direktiv om pasientrettigheter ved grensekryssende helsetjenester, vil også berøre Norge.

Norge har en helsesamarbeidsavtale med Russland og spiller en aktiv rolle i det regionale helsesamarbeidet i nordområdene. Dette foregår først og fremst gjennom Den nordlige dimensjons partnerskap for helse og livskvalitet og Barents helse- og sosialsamarbeid.

3.3 Sosiale forskjeller i helse

Regjeringen har gjennom St.meld. nr. 20 (2006–2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller satt sosiale forskjeller i helse høyt på politisk dagsorden. Meldingen inneholder en bred beskrivelse av sosiale helseforskjeller som helsepolitisk utfordring, og skisserer strategier for å utjevne forskjellene på en lang rekke samfunnsområder.

Stortingsmeldingen er det første politiske dokumentet som tar opp problemet i full bredde og presenterer en samlet politikk for å redusere forskjellene.

Det er mange årsaker til helseforskjeller, fra grunnleggende faktorer som økonomi og oppvekstvilkår, via risikofaktorer som arbeids- og bomiljø, til påvirkningsfaktorer som helseatferd og bruk av helsetjenester. Gjennom stortingsmeldingen har regjeringen dreid oppmerksomheten fra enkeltindividets ansvar for egen helse og over til samfunnets ansvar. Begrunnelsen er at de sosiale forskjellene i helse varierer systematisk etter sosial status, i så stor grad at forskjellene må være påvirket av sosiale og økonomiske faktorer som den enkelte ikke har valgt selv.

En grunnleggende forutsetning for å utjevne sosiale helseforskjeller, er å sikre rettferdig fordeling av økonomiske ressurser i samfunnet. NOU 2009: 10 Fordelingsutvalget har utredet og foreslått tiltak som kan bidra til å redusere økonomiske forskjeller over tid. I innstillingen kom det tydelig frem at barnehager og resten av utdanningssystemet har stor påvirkning på sosiale forskjeller senere i livet. Regjeringen tar sikte på å legge frem en stortingsmelding om fordelingspolitikken i 2011. Den videre innsatsen mot fattigdom vil ses i sammenheng med oppfølgingen av fordelingsutvalgets innstilling.

Stortingsmeldingen om sosiale helseforskjeller tar for seg forskjeller i helse som følger utdanning, yrke og inntekt. Vi finner sosiale forskjeller i helse både for kvinner og menn. Sammenhengen mellom kjønn og sosiale helseforskjeller er kompleks. Dersom vi tar utgangspunkt i levealder, er de sosiale forskjellene mindre for kvinner enn for menn. For andre helsemål, som for eksempel psykisk helse, er de sosiale forskjellene i helse større for kvinner. Enkelte studier viser at tilgjengelighet til helsetjenester er kjønnsmessig skjevt fordelt. Det er behov for mer kunnskap på dette området.

3.4 Samhandlingsreformen

Nye helseutfordringer og nye behandlingsmuligheter, kombinert med en ny bruker- og pasientrolle, fører til endringer i helse- og omsorgstjenesten. Den økende andelen eldre i befolkningen påvirker sykdomsmønsteret. Med høyere alder øker også forekomsten av sammensatte og kroniske sykdommer. Samtidig pågår en økende spesialisering og oppdeling av tjenestene, både faglig og organisatorisk.

I NOU 2005: 3 Fra stykkevis til helt. En sammenhengende helsetjeneste analyserte Wisløff-utvalget behovet for bedre samhandling i helsetjenestene. Utvalgets vurdering var at samhandling svikter i overgangen mellom tjenestene. Det gjelder både på individnivå og systemnivå, og for alle typer pasienter. Utfordringene er spesielt store for pasientgrupper med langvarig behov for samhandling, der verken spesialisthelsetjenesten eller kommunehelsetjenesten kan dekke pasientens behov alene. Utvalget fremmet en rekke forslag til endringer, som i sum skulle bidra til forbedringer. Utvalget beskrev selv «et ønske om en innholdsreform i helsetjenesten».

Utfordringene vi står overfor, har ført til en utbredt erkjennelse av at det er behov for endringer for å sikre bærekraft og god kvalitet på helse- og omsorgstjenestene.

Regjeringen la frem St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid i 2009. Stortinget behandlet meldingen våren 2010. Målet med samhandlingsreformen er å sikre en bærekraftig helsetjeneste med god kvalitet. Regjeringens strategier for å nå målet er:

• Satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid, samt habilitering og rehabilitering, som skal gi økt livskvalitet for den enkelte og redusert press på helsetjenesten.

• Økt brukerinnflytelse som skal bidra til bedre kvalitet på tjenestene og økt opplevelse av mestring hos den enkelte.

• Forpliktende samarbeidsavtaler og avtalte behandlingsforløp skal gi mer helhetlige og koordinerte tjenester til brukere og pasienter.

• En større del av helsetjenestene skal ytes i kommunene, forutsatt at kvaliteten er like god eller bedre og at det er kostnadseffektivt. Dette skal gi dempet vekst i bruk av spesialisthelsetjenester.

Det legges til grunn at den forventede veksten i behov for helsetjenester i størst mulig grad skal dekkes i kommunene. Kommunene skal sørge for en helhetlig tenkning i planlegging og organisering av tjenestene, med forebygging, tidlig intervensjon, diagnostisering, behandling, rehabilitering og nødvendig omsorg. Sentralt i meldingen er at kommunene skal se helse- og omsorgssektoren i sammenheng med andre samfunnsområder der kommunene har ansvar og oppgaver.

Samhandlingsreformen er en retningsreform. Reformen skal innføres gradvis, og 1. januar 2012 er begynnelsen på en langsiktig omstilling. Det skal legges økt vekt på forebyggende og helsefremmende arbeid, den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal styrkes og videreutvikles, og spesialisthelsetjenesten skal omstilles. Et førende prinsipp er å desentralisere det vi kan, og sentralisere det vi må. Utredning og behandling av hyppig forekommende sykdommer og tilstander skal desentraliseres der dette er mulig. Utredning og behandling av sjeldent forekommende sykdommer og tilstander skal sentraliseres der det er nødvendig. Målet er å sikre god kvalitet og god ressursutnytting. Dette vil langt på vei fordre en ny kommunerolle og en ny spesialisthelsetjeneste. En vellykket samhandlingsreform forutsetter likeverdighet og balanse mellom spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Staten styrer spesialisthelsetjenesten gjennom foretaksmøter og oppdragsdokumenter, og vil legge til rette for godt samarbeid lokalt.

Samhandlingsreformen skal gjennomføres over tid, og det er nødvendig med et bredt sett av virkemidler for å nå målene.

3.4.1 Rettslige virkemidler

Regjeringen legger frem forslag til to nye lover; lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) og lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven).

Lov om folkehelsearbeid

I forslag til folkehelselov er reguleringen av kommunalt, fylkeskommunalt og statlig folkehelsearbeid samlet i én lov. Forslaget fremgår av Prop. 90 L (2010–2011) som fremmes for Stortinget samtidig med Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015). Det tydeliggjøres at kommunene har et helhetlig ansvar for innbyggernes helse. Folkehelsearbeidet er et ansvar for hele kommunen, ikke bare for helse- og omsorgstjenesten. Loven skal bidra til bedre forankring av folkehelsearbeidet i kommunens politiske og administrative ledelse, i alle sektorer og i ordinære plan- og styringssystemer. Loven skal mobilisere tverrsektorielt engasjement for folkehelsearbeid og forebyggende helsearbeid.

Kommunens ansvar for å ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer blir konkretisert, slik at kommunene får et tydelig bilde av hvilke utfordringer de har lokalt. Statlige helsemyndigheter og fylkeskommunene skal bidra med opplysninger om helsetilstand og påvirkningsfaktorer, og gi støtte til kommunene i deres vurderinger av folkehelsetilstanden. Drøfting av kommunens helseutfordringer skal inngå som grunnlag for lokal planstrategi. På samme måte skal en drøfting av fylkets helseutfordringer inngå som grunnlag for regional planstrategi.

Ved hjelp av oversikten skal kommunen fastsette mål og strategier for det lokale folkehelsearbeidet og iversette nødvendige tiltak. Mål og strategier skal forankres i planprosessene etter plan- og bygningsloven. Kommunen har allerede flere virkemidler som samfunnsutvikler, lokal planmyndighet og eier av virksomheter. Det skal legges til rette for å bruke disse virkemidlene gjennom økonomiske ressurser, veiledning og utvikling av metoder og verktøy.

Det foreslås også å stille krav om bedre beredskap ved miljøhendelser, for eksempel kjemikalieulykker. Plan- og bygningsloven blir viktig for å følge opp loven på tvers av sektorene. Folkehelseloven viderefører regelverket om miljørettet helsevern fra kommunehelsetjenesteloven.

Fylkeskommunenes ansvar videreføres gjennom den nye folkehelseloven. I likhet med kommunene, skal fylkeskommunene bruke virkemidlene de allerede har, til å fremme folkehelse. Fylkeskommunene skal holde oversikt over helsetilstanden i fylket, støtte kommunene og arbeide for samordning av folkehelsearbeidet i fylket.

Statlige helsemyndigheter får plikt til å bistå kommunesektoren.

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester skal bidra til å sikre bedre samhandling innad i kommunen og mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Forslaget fremgår av Prop. 91 L (2010–2011) som fremmes for Stortinget samtidig med Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015). Brukere og pasienter får et enklere og ryddigere regelverk som i større grad er samordnet med det som gjelder for spesialisthelsetjenesten.

Flere elementer i den nye loven skal bidra til bedre samhandling innen kommunen, og mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten:

• Loven opphever skillet mellom helsetjenester og omsorgstjenester og foreslår felles regelverk, klage- og tilsynsordning.

• Pasient- og brukerrettigheter knyttet til kommunale helse- og omsorgstjenester, samles i pasientrettighetsloven.

• Loven utformes på en mer overordnet og profesjonsnøytral måte. Ansvaret presiseres, menkommunen får frihet til selv å velge hvordan tilbudene skal organiseres ut fra lokale forutsetninger og behov.

• Kommunenes helhetlige ansvar tydeliggjøres.

• Loven stiller krav til planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, slik at tjenesten er i samsvar med lov og forskrift.

• Loven stiller krav om helhetlige og koordinerte tjenester. Det gjelder både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

• Loven foreslår plikt for kommunene til å sørge for tilbud om døgnopphold for pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp. Dette vil i første omgang omfatte pasienter med somatiske tilstander som kommunen selv har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg for. Det vil ta noen år før kommunene har forutsetninger for å innfri denne plikten. Regjeringen legger derfor opp til at forslaget kan lovfestes nå, men at bestemmelsen først trer i kraft når innfasingsperioden er gjennomført. Det tas sikte på at lovbestemmelsen kan tre i kraft 1.1. 2016. Etter hvert vurderes det i hvilken grad rusbehandling og psykisk helse skal omfattes av plikten.

• Kommunene skal medvirke til og tilrettelegge for forskning for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

• Det foreslås lovfestet plikt for kommunene til å oppnevne koordinator til pasienter og brukere som har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient/bruker, og sikre samordning og fremdrift i arbeidet med individuell plan.

Det foreslås en forskriftshjemmel slik at Helse- og omsorgsdepartementet kan gi forskrifter om kvalitets- og funksjonskrav i fastlegeordningen. Departementet vurderer også hvorvidt flere av bestemmelsene som i dag fremgår av avtaleverket, i stedet bør reguleres i forskrifter.

Regjeringen foreslår å innføre krav til systematisk kvalitetsforbedringsarbeid i alle virksomheter i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Krav om at tjenestene skal være forsvarlige, tydeliggjøres. Det foreslås at alle virksomheter i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, skal drive systematisk arbeid for å styrke pasientsikkerheten.

Andre lovendringer

Det foreslås å endre meldeordningen etter spesialisthelsetjenestelovens § 3 – 3 slik at ordningen blir et rent læringssystem. Meldeordningen foreslås forvaltet av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Hvis meldeordningen flyttes fra Statens helsetilsyn/Helsetilsynet i fylket, kan helsepersonell melde om uønskede hendelser uten frykt for sanksjoner, og vi kan få bedre data om omfang, fordeling og risiko. Uønskede hendelser kan i større grad brukes som grunnlag for analyse og læring for å forebygge og redusere faren for pasientskader. Ved mistanke om alvorlig svikt på systemnivå, skal Statens helsetilsyn varsles. Det foreslås i tillegg å lovfeste prøveordningen som ble etablert 1. juni 2010, der helseforetakene er pålagt å varsle om alvorlige hendelser direkte til Statens helsetilsyn.

Avtaler

I helse- og omsorgstjenesteloven og i endringer i spesialisthelsetjenesteloven, foreslås det å pålegge kommuner og regionale helseforetak/helseforetak å inngå lokale samarbeidsavtaler.

Avtalene skal bidra til likeverdighet mellom partene, bidra til samhandling og koordinering mellom forvaltningsnivåene, og legge til rette for at pasienter og brukere får hjelp på beste effektive omsorgsnivå. Pasient- og brukerorganisasjonene skal medvirke i arbeidet med avtalene.

Regjeringen har inngått nasjonale samarbeidsavtaler med KS om en felles ramme for samarbeid om utvikling av tjenestene. Avtale om kvalitetsutvikling i helse og omsorgstjenestene og Nasjonal rammeavtale om samhandling på helse- og omsorgsområdet er forlenget ut 2011.

I lovforslaget er det lagt inn krav til hvilke temaer avtalene som et minimum skal inneholde. Det kan være opplegg for faste samarbeidsrutiner om innleggelse, utskriving og oppfølging av pasienter som har behov for koordinerte tjenester, gjensidig kunnskapsoverføring, forskning, utdanning, IKT-løsninger etc. Andre forhold i avtalene kan partene regulere etter lokale behov.

Det foreslås at lovfesting av samarbeidsavtaler trer i kraft samtidig med resten av helse- og omsorgstjenesteloven, etter planen fra 1. januar 2012. Avtalene skal være en ramme for samarbeidet om overføring av aktiviteter og oppbygging av tjenestetilbudet i kommunene. Det er viktig at kommuner og helseforetak forbereder avtaleinngåelse i løpet av 2011. Helse- og omsorgsdepartementet har allerede etablert et samarbeid med KS for å forberede kommunene på å følge opp forslaget om lovfestet avtaleplikt. Departementet vil i samarbeid med KS, Fylkesmannen, Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene, legge til rette for at partene kan starte arbeidet med å forberede avtaleinngåelse så snart som mulig etter at Stortinget har behandlet lovforslaget.

Helsedirektoratet har fått i oppdrag i 2011 å utarbeide veiledningsmateriell om samarbeidsavtaler for kommuner og helseforetak.

Helsetjenester på Svalbard

Helselovene er i liten grad gjort gjeldende for Svalbard. I enkelte helselover, blant annet i spesialisthelsetjenesteloven, psykisk helsevernloven, pasientrettighetsloven og helsepersonelloven, er det særskilt hjemmel for at Kongen kan gi nærmere forskrifter om lovenes anvendelse på Svalbard og Jan Mayen. I andre lover, som smittevernloven, er denne myndigheten lagt til Helse- og omsorgsdepartementet. Hjemlene er ikke benyttet. Helse- og omsorgsdepartementet er i gang med et arbeid for å vurdere om helselovene helt eller delvis skal gjøres gjeldende for øygruppen.

Bosettingen i Longyearbyen og Ny-Ålesund får i all hovedsak de helsetjenestene de mottar, ved Longyearbyen sykehus, som er en avdeling ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Det finnes også noe privat virksomhet. Longyearbyen sykehus er først og fremst et akuttmedisinsk beredskapssykehus. Sykehuset tilbyr stadig flere tjenester i takt med utviklingen på øygruppen. Pasientene må til fastlandet hvis de har behov for helsetjenester utover tjenestene som tilbys på Svalbard. Nordmenn beholder tilknytningen til sin hjemkommune mens de bor på Svalbard.

3.4.2 Økonomiske virkemidler

De økonomiske virkemidlene skal støtte målene om ønsket arbeidsfordeling, gode pasientforløp og løsninger på beste effektive omsorgsnivå. Et viktig grep i reformen har vært å etablere virkemidler som gjør det økonomisk fornuftig for spesialisthelsetjenesten og kommunene å samarbeide (boks 3.1). Dagens modell med to forvaltningsnivåer og uavhengig finansiering, støtter i mindre grad opp under pasientens behov for helhetlige tjenester. Kommunen har kostnader forbundet med tiltak for å unngå sykehusinnleggelse. Innleggelse og annen bruk av spesialisthelsetjenester er gratis for kommunene, samtidig som sykehusene har kunnet innrette sin virksomhet uavhengig av kommunenes tilbud. Kortere liggetid i sykehus har for eksempel medført økte utgifter for kommunene. Et viktig element i samhandlingsreformen har vært å etablere en økonomisk forbindelse mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene.

Kommunal medfinansiering – insentivordning fra 2012

Med kommunal medfinansiering etableres det en økonomisk forbindelse mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Kommunene får et økonomisk medansvar for medisinske innleggelser og konsultasjoner i spesialisthelsetjenesten, tilsvarende 20 prosent av gjennomsnittskostnadene i spesialisthelsetjenesten for disse gruppene.

Kommunene får et insentiv til å interessere seg for sammenhengen mellom bruk av egne ressurser og innbyggernes forbruk av spesialisthelsetjenester. Kommunal medfinansiering skal inspirere til samarbeid om gode helhetlige pasientforløp, og til å påvirke bruken av spesialisthelsetjenester når dette er bedre for pasientene, til lavere kostnader. Potensiell innsparing som følge av kommunal medfinansiering, vil kunne inngå som en del av grunnlaget for drift av alternative tilbud i kommunene. Planlagt aktivitetsvekst i spesialisthelsetjenesten følges av vekst i frie inntekter, slik at kommunene kan håndtere sin medfinansieringsandel.

Kommunal medfinansiering vil ikke kunne fullfinansiere etablering av nye tilbud i kommunene, og må derfor kombineres med andre økonomiske virkemidler.

Høringsinstansene ble bedt om å vurdere to avgrensede modeller for 20 prosent kommunal medfinansiering av somatiske pasienter (det vil si halvparten av dagens ISF-sats på 40 prosent):

• Alle opphold og konsultasjoner for pasienter over 80 år (modell 1)

• Medisinske opphold og konsultasjoner for alle aldersgrupper (modell 2)

En forutsetning er at modellen omfatter områder der kommunale tilbud kan påvirke omfanget av innleggelser og behandling i spesialisthelsetjenesten på en måte som er bedre for pasientene, og med lavere kostnader. Det er dokumentert at kommunale tilbud har effekt på omfang av innleggelser i medisinske avdelinger for alle aldersgrupper, også for personer over 80 år. En modell avgrenset til medisinske opphold og konsultasjoner for alle aldersgrupper, er mer i samsvar med målene i samhandlingsreformen. Den vil støtte nødvendig omstilling og legge bedre til rette for at kommunene satser på forebygging, i større grad enn en aldersavgrenset modell vil gjøre. En aldersavgrenset modell kan gi uheldige signaler til kommuner og helseforetak om prioritering av ressurser og pasienter, og kunne medføre at terskelen for sykehusbehandling blir høyere for personer over 80 år, enn for andre aldersgrupper. Etter en samlet vurdering legger regjeringen opp til å innføre kommunal medfinansiering av medisinske opphold og konsultasjoner for alle aldersgrupper.

Flere høringsinstanser er opptatt av at enkeltkommuners økonomiske risiko må begrenses ved etablering av økonomiske virkemidler. Det er et betydelig risikoreduserende tiltak for kommunene at operasjoner ikke er inkludert i modell 2. Modell 2 inkluderer heller ikke fødsler. Det vil bli lagt opp til et tak på om lag 30 000 kroner for særlig ressurskrevende enkeltopphold. Det legges også opp til å unnta nyfødte barn og pasientbehandling med kostbare biologiske legemidler, fra medfinansieringsgrunnlaget.

For å unngå utilsiktede prioriteringseffekter, legges det opp til en helhetlig finansieringsmodell til de regionale helseforetakene. For pasientgrupper som ikke er inkludert i kommunal medfinansiering, legges det opp til 40 prosent ISF-refusjon (innsatsstyrt finansiering) fra staten, og 20 prosent for de pasientgrupper som omfattes av kommunal medfinansiering. Samlet sett vil dermed forholdet mellom aktivitetsbasert finansiering og rammefinansiering, være det samme for alle pasientgrupper innenfor somatisk pasientbehandling som i dag omfattes av innsatsstyrt finansiering (ISF).

Kommunal medfinansiering omfatter i første omgang bare aktivitet som er inkludert i den innsatsstyrte finansieringen. Det betyr at aktivitet hos de privatpraktiserende avtalespesialistene ikke er inkludert. Sykehusene er ansvarlige for å registrere og rapportere ISF-grunnlaget, og dermed også grunnlaget for den kommunale medfinansieringen. Kvalitetssikring og kontroll av medfinansieringsgrunnlaget vil således kunne inngå som en del av det samlede kontrollopplegget for ISF-ordningen.

Flere høringsinstanser har pekt på at økonomiske virkemidler bør innføres gradvis for å høste erfaringer. 20 prosent medfinansiering er en fornuftig medfinansieringsandel som gir tilstrekkelige insentiver, samtidig som kommunene ikke utsettes for uakseptabel risiko. En høyere medfinansieringssats enn 20 prosent, vil kunne styrke insentivene i ordningen, men også øke den økonomiske risikoen for mindre kommuner.

Regjeringen legger heller ikke opp til å innføre kommunal medfinansiering for psykisk helsevern, rusbehandling og opphold i private opptreningsinstitusjoner fra 2012. Flere høringsinstanser peker på at det er behov for å klargjøre oppgave- og ansvarsfordeling mellom forvaltningsnivåene, før det etableres økonomiske virkemidler på disse områdene.

Midlene til kommunal medfinansiering som overføres til kommunene fra 2012, vil bli finansiert av en tilsvarende reduksjon i bevilgningen til innsatsstyrt finansiering. Nye analyser basert på tall for 2. tertial 2010, viser at uttrekket vil bli på om lag 4,2 mrd. 2010-kroner.

I St.meld nr. 47 (2008 – 2009) Samhandlingsreformen ble det lagt til grunn at ISF-satsen skal reduseres fra 40 til 30 prosent. Regjeringen vil følge utviklingen i spesialisthelsetjenesten, og vil på det nåværende tidspunkt ikke foreta endringer i ISF-satsen. Regjeringen vil komme tilbake til en vurdering av dette i forbindelse med de årlige budsjetter.

Kommunal medfinansiering er et økonomisk insentiv, og det legges til grunn at midlene fordeles til kommunene som frie inntekter. De endelige økonomiske konsekvensene av ordningen, inngår i regjeringens ordinære arbeid med budsjett 2012, herunder kommuneproposisjonen 2012.

Økte ressurser og oppbygging av kapasitet i kommunehelsetjenesten vil ikke nødvendigvis redusere ressursbruken i sykehusene. Det er en sentral premiss at aktiviteten i sykehusene må styres. Det vil bli lagt opp til fortsatt stram styring av aktiviteten i sykehus.

Overføring av oppgaver og budsjettmidler fra spesialisthelsetjenesten til kommunene (2012–2015)

I forbindelse med overføring til kommunene av oppgaver som i dag ivaretas av spesialisthelsetjenesten, skal det også skje en overføring av budsjettmidler fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. I lov om kommunale helse- og omsorgstjenester er overføringene først og fremst knyttet til utskrivingsklare pasienter og plikten for kommunene til å etablere øyeblikkelig hjelp-døgntilbud.

Utskrivingsklare pasienter

Dagens betalingsforskrift innebærer at kommunene betaler for utskrivingsklare pasienter ti dager etter at kommunen skriftlig er varslet om utskriving, dersom ikke annet er avtalt.

I høringen er det foreslått at det økonomiske ansvaret overføres fra første dag pasienten er registrert som utskrivingsklar. Et flertall av høringsinstansene, herunder de fleste kommunene, støtter forslaget. Enkelte kommuner mener at betalingsplikten bør inntre først etter dag tre, fordi det ikke nødvendigvis er kostnadseffektivt at alle kommuner til enhver tid skal ha kapasitet til å ta imot pasienter umiddelbart.

Regjeringen legger opp til at betalingsplikten innføres fra første dag, for å sikre at kommune gis et økonomisk insentiv til å etablere tilbud til pasienter som er ferdig behandlet i spesialisthelsetjenesten.

For noen kommuner vil det ta tid å etablere tilbud for utskrivingsklare pasienter. Det er imidlertid rimelig å anta at det flere steder vil være mulig å utnytte eksisterende bygningsmasse ved at tilbudet samlokaliseres med andre institusjonelle tjenestetilbud, også i samarbeid mellom kommuner. Kommunene kan søke tilskudd dersom de utskrivingsklare pasientene har behov for heldøgnstjenester, og planlagte bygg oppfyller vilkårene i investeringsordningen for heldøgns omsorgsplasser.

Etablering av kommunale tilbud må ses i sammenheng med nivået på kommunal betaling per døgn (betalingssats). Settes satsen for lavt, vil det være mer lønnsomt for kommunen å betale sykehusene enn å opprette nye tilbud. Dersom satsen settes for høyt, trekker man ut midler fra helseforetakene som går til behandling av andre pasienter enn de utskrivingsklare. Enkelte høringsinstanser mener at betalingssatsen bør reflektere kostnadene ved å behandle disse pasientene i kommunen, mens andre mener at satsen bør være høyere for at kommunene skal få et sterkere insentiv til å ta imot pasientene. Etter en samlet vurdering legger regjeringen opp til at betalingssatsen settes til 4 000 kroner per døgn i 2012, slik at kommunene gis et tilstrekkelig sterkt insentiv og har mulighet til å etablere gode tilbud.

Kommunene vil få overført midler for utskrivingsklare pasienter tilsvarende om lag 560 mill. kroner. Overføringen baseres på en betalingssats på 4 000 kroner som tar høyde for driftskostnader, inkludert kapitalkostnader og 140 000 liggedøgn som tilsvarer gjennomsnittlig antall utskrivingsklare liggedøgn i perioden 2007–2009. Det er noe usikkerhet knyttet til beregningene. Overføringen til kommunene i 2012 kan fordeles mellom kommunene etter to hovedprinsipper: frie inntekter eller øremerket tilskudd. Et flertall av høringsinstansene mener at midlene ikke bør fordeles som øremerkede midler basert på dagens omfang av utskrivingsklare pasienter. Flere peker på at det er urimelig at staten skal kompensere for forskjellen mellom kommuner, når omfanget i den enkelte kommune i stor grad avhenger av kommunenes egen innsats. I perioden januar til august 2010 var det 82 kommuner som ikke hadde noen liggedøgn for utskrivingsklare pasienter. Blant de minste kommunene er det mange som ikke har noen liggedøgn, mens for eksempel Oslo kommune har relativt mange. Etter en samlet vurdering legger regjeringen opp til å fordele midlene som frie innekter. Dette vil legge til rette for prioriteringseffektivitet og vil oppleves som rettferdig i lys av kommunenes samlede velferdsoppgaver.

Flere høringsinstanser har pekt på at ordningen må baseres på klare kriterier for utskrivingsklare pasienter. Det må også etableres gode samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og kommunene, for å sikre at pasienten kan skrives ut til et forsvarlig tilbud i kommunen. Dersom det er behov for å regulere håndtering og betalingsplikt for reinnleggelse, vil departementet komme tilbake til dette i egen forskrift. Departementet vil også komme tilbake med en beskrivelse av håndtering av uenigheter og tvisteordninger.

Det legges opp til at betalingssatsen bare innføres for utskrivingsklare pasienter innen somatikk fra 2012. Høringsinstansene viser til at det er særlige utfordringer knyttet til utskrivingsklare pasienter innen psykisk helsevern og rusområdet. Det er ikke etablert klare definisjoner på disse områdene, og pasientene vil ofte ha behov for tjenester over lang tid både fra spesialisthelsetjenesten og kommunale tjenester. Mange peker på at det er behov for å klargjøre oppgave- og ansvarsfordelingen mellom forvaltningsnivåene. Det er også knyttet usikkerhet til omfanget av utskrivingsklare pasienter på disse områdene.

Departementets vurdering er at en kommunal betalingsplikt for utskrivingsklare pasienter, på sikt kan støtte opp under den ønskede omstillingen av psykisk helsevern (fra døgn til dag og fra sykehus til distriktspsykiatrisk senter). Selv om behovet for oppfølging i kommunen er like stort for disse pasientene, legger regjeringen ikke opp til å innføre denne ordningen for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling fra 2012.

Departementet har stilt krav til de regionale helseforetakene om å registrere utskrivingsklare pasienter i psykisk helsevern i Norsk pasientregister i 2011. Dette vil danne grunnlag for å beregne omfanget. Et mulig tidspunkt for å innføre en ordning for psykisk helsevern, vil blant annet avhenge av resultatene av registreringen.

Det er større utfordringer ved å definere utskrivingsklare pasienter innenfor rusbehandling. Helse- og omsorgsdepartementet vil utrede modeller for betaling for utskrivingsklare pasienter innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, herunder skal man se på omfang og fordelingsvirkninger for kommuner og regionale helseforetak. Dette må ses i sammenheng med arbeidet med å klargjøre oppgave- og ansvarsforhold mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten.

Krav til øyeblikkelig hjelp-døgntilbud i kommunene

I Prop. 91 L Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. er det foreslått plikt for kommunene til å etablere øyeblikkelig hjelp-døgntilbud. Det vil i første omgang være aktuelt at plikten omfatter somatiske pasienter. Etter hvert vurderes det i hvilken grad rusbehandling og psykisk helsevern skal omfattes av plikten. Det vil kunne ta noen år før kommunene har forutsetninger for å innfri denne plikten. Regjeringen legger derfor opp til lovfesting nå, men at bestemmelsen først trer i kraft når innfasingsperioden er gjennomført. Det tas sikte på ikrafttredelse fra 1.1. 2016.

Plikten til å tilby døgnopphold skal bare gjelde for de pasientgruppene som kommunen selv har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg for. Det vil i hovedsak gjelde pasienter som har en kjent sykdom som ved forverring kan få behandling som er avtalt på forhånd, og hvor allmenntilstanden tilsier at et slikt kommunalt tilbud kan være like godt eller bedre enn innleggelse i sykehus. Erfaringer blant annet fra sykestuedrift, peker på at ulike former for lokale tilbud kan bidra til å sikre observasjon, diagnostisering og behandling på en god og kostnadseffektiv måte.

Innføring av øyeblikkelig hjelp-døgntilbud i kommunene innebærer en oppgaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Plikten til å tilby døgnopphold fullfinansieres ved at midler overføres gradivs fra regionale helseforetak til kommunene i perioden 2010 til 2015. Det er lagt til grunn et måltall for 2012–2013 å om lag 120 000 liggedøgn og en liggedøgnkostnad på 4 330 kroner (inkludert kapitalkostnader). Innføring av øyeblikkelig hjelp-døgntilbud i kommunene, vil innebære en oppgaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunene.

Plikten til å tilby døgnopphold fullfinansieres ved at midler overføres gradvis fra regionale helseforetak til kommunene i perioden 2012 til 2015. Det er lagt til grunn et måltall for 2012 – 2013 på om lag 120 000 liggedøgn og en liggedøgnkostnad på 4 330 kroner (inkludert kapitalkostnader). Innføring av øyeblikkelig hjelp-døgntilbud i kommunene, vil innebære en oppgaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunene.

I avtalene mellom kommunene og regionale helseforetak, skal det inngå et eget punkt som beskriver øyeblikkelig hjelp-tilbudene i kommunene. På den måten oppfordres partene til å se øyeblikkelig hjelp-tilbudene sine i sammeheng, og bli enige om løsninger som er hensiktsmessige både for kommunene, helseforetakene, og ikke minst for pasientene. Samtidig unngår man at det opparbeides en dobbeltkapasitet.

En del av investeringskostnaden knyttet til øyeblikkelig hjelp-plikten, håndteres innenfor ordningen med investeringstilskudd til heldøgns omsorgsplasser, basert på de kriteriene som ligger i ordningen i dag. Dersom kommunene velger å lånefinansiere resten, er det tatt høyde for dekning av økte renter og avdrag, og en liggedøgnskostnad på 4 330 kroner.

Når flere pasienter får kommunale tilbud heller enn å legges inn på sykehus, frigjøres midler som kommunene ellers måtte bruke til kommunal medfinansiering av behandling i spesialisthelsetjenesten. Dette kommer i tillegg det foreslåtte opplegget for fullfinansiering som skissert over.

I avtalene mellom kommunene og regionale helseforetak skal det være et eget punkt som beskriver øyeblikkelig hjelp-tilbudet i kommunene. Regjeringen kommer tilbake med nærmere beskrivelse av hvordan midlene skal overføres kommunene i kommuneproposisjonen 2012. Det vil bli stilt krav om at midlene blir brukt i tråd med forutsetningene.

Lokale tilbud i kommunene gjennom samarbeidsprosjekter

Samarbeidsprosjekter med delt finansiering mellom kommuner og regionale helseforetak, bygger på etablert praksis. Slike spleiselag er ofte et resultat av gjensidig avhengighet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. De sikrer lokal forankring og legger til rette for konkret samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Regjeringen har i 2011 stilt krav om at de regionale helseforetakene sammen med kommuner, kartlegger muligheter for kostnadseffektive lokale samarbeidsprosjekter til erstatning for dagens behandling i sykehus. Lokale forhold vil avgjøre den enkelte kommunes behov og om det skal etableres samarbeidsprosjekter. Det er en fordel at etablerte avtaler kan videreføres og at samarbeidsmodellen vil bygge på fastsatte avtaler mellom aktørene.

Helse- og omsorgsdepartementet understreker at kommunene bør ha stor frihet til å organisere sine tjenester. Departementet vil derfor ikke definere organisatoriske og strukturelle rammer for samarbeidet.

Finansiering av investeringer

Det er rimelig å anta at det flere steder vil være mulig å utnytte eksisterende bygningsmasse ved at tilbudet samlokaliseres med andre institusjonelle tjenestetilbud, også i samarbeid mellom kommuner. Dersom kommunene har behov for investeringer til heldøgnstilbud, kan kommunene søke tilskudd gjennom investeringstilskudd til sykehjemsplasser og heldøgns omsorgsboliger, dersom planlagte bygg oppfyller vilkårene i investeringsordningen. I overføringene fra regionale helseforetak til utskrivingsklare pasienter og etablering av øyeblikkelig hjelp-døgntilbud i kommunene, er det lagt til grunn en døgnkostnad som inkluderer kapitalkostnader. Kommunene kan også etablere tilbud i samarbeid med helseforetak. Slike spleiselag bygger på etablert praksis der kommune og helseforetak har etablert kostnadseffektive lokale tilbud til erstatning for behandling i sykehus. Ofte har kommunene stilt lokaler til disposisjon, mens spesialisthelsetjenesten har investert utstyr.

Behov for ytterligere styrking i kommunene

Det vil fortsatt være behov for ressursvekst både i helse- og omsorgstjenestene i kommunene og i spesialisthelsetjenesten i årene fremover. Veksten må i større grad legge til rette for oppbygging av tjenester i kommunene. Dette vil regjeringen komme tilbake til i årlige budsjettfremlegg til Stortinget. Departementet tar sikte på å etablere et system for å beregne aktivitets- og kostnadsvekst i helsetjenestene samlet.

Gjennomføring av de økonomiske virkemidlene vil ha budsjettmessige konsekvenser for kommunene og spesialisthelsetjenesten. De økonomiske konsekvensene for kommunene vil bli omtalt i Kommuneproposisjonen 2012.

Regjeringen vil komme tilbake til bevilgningene til kommunene og spesialisthelsetjenesten i budsjettfremlegget til Stortinget for 2012 (se kapittel 10).

3.4.3 Faglige virkemidler

I planlegging, organisering og drift av helse- og omsorgstjenestene, er kunnskapsbaserte normer og standarder avgjørende for god kvalitet. Samhandling kan fremmes gjennom faglige normer og standarder.

Faglig normerende dokumenter nasjonalt, regionalt og lokalt, skal utformes i tråd med målene i samhandlingsreformen. Helhetlige pasientforløp og samarbeid mellom nivåer og ulike deler av tjenestene, må ligge til grunn for veiledere, retningslinjer og prosedyrer, og for utviklingen av nasjonale kvalitetsindikatorer. Slike dokumenter bør utarbeides i samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Brukere og pasienter skal trekkes med i arbeidet. En rekke høringsinstanser påpeker at gode, faglige retningslinjer har stor betydning for kvaliteten i tjenestene, og minner om behovet for jevnlig revisjon og oppdatering.

Alle personellgrupper i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten har tilgang til Helsebiblioteket, som er en offentlig elektronisk kunnskapstjeneste. At alle har tilgang til det samme kunnskapsgrunnlaget, bidrar til å fremme god samhandling.

Det er behov for forskning og forskningsbasert kunnskap om pasientforløp, om effektive forebyggende tiltak og bruk av helsetjenester.

Utdanning og opplæring av helse- og omsorgspersonell, må tilpasses målene i samhandlingsreformen. Det vil bli nødvendig med nye kompetansekrav i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Helsepersonell må ha kompetanse i samfunnsmedisin, tidlig intervensjon, forebygging, forløpstenkning, migrasjon og tverrfaglig samarbeid. Kunnskap om påvirkningsfaktorer, endring av helseatferd og planarbeid er viktig for å bidra til folkehelsearbeidet i kommuner og fylkeskommuner. Personell i andre sektorer bør ha kompetanse om hva som påvirker helsen, og helsefremmende og forebyggende arbeid.

Det skal utvikles kvalitetsindikatorer til bruk i kontinuerlig kvalitetsarbeid. Erfaringer fra brukere og pårørende må tillegges betydelig vekt.

3.4.4 Organisatoriske virkemidler

Gjennomføring av samhandlingsreformen forutsetter god faglig dialog mellom helse- og omsorgstjenester på alle nivåer. Det gjelder dialog om enkeltpasienter og om administrative og organisatoriske spørsmål. Ledere på alle nivåer har ansvar for å motivere og legge til rette for samarbeid. Rasjonell oppgavefordeling må utvikles lokalt og nasjonalt. Moderne informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT) skal sikre effektiv samhandling.

For at tjenestetilbudet skal bli mer helhetlig og pasientforløpene mer sammenhengende, må det legges til rette for gode samhandlingsarenaer mellom tjenester og forvaltningsnivåer. Eksisterende møteplasser må utnyttes, og nye skapes.

Lokalmedisinske sentre er et eksempel på en slik samhandlingsarena. Tjenester organisert i et lokalmedisinsk senter, muliggjør tverrfaglig tilnærming og tilrettelegging for tjenesteyting i en planlagt og uavbrutt kjede. Tjenestetilbudet kan blant annet omfatte habiliterings- og rehabiliteringstjenester, tjenester til barn og unge, til personer med kroniske lidelser, tjenester til personer med kognitiv svikt (nedsatt evne til å tenke, huske, oppfatte og lære) og psykisk helsetilbud. Eierskap og driftsansvar reguleres i lokale avtaler. Lokalmedisinske sentre kan ha både dag- og døgntilbud (se kapittel 5).

Et annet eksempel er familiesentermodellen. Et familiesenter er en tverrfaglig primærtjeneste orientert mot familie og lokalsamfunn, og som samarbeider med spesialisthelsetjenesten. Senteret kan ha helsestasjons- og skolehelsetjeneste med svangerskapsomsorg, åpen barnehage, barneverntjeneste, kommunal psykolog og pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT). Senteret kan samarbeide med psykisk helsevern for barn og unge og andre spesialisthelsetjenester.

Psykisk helsevern for barn og unge har enkelte steder flyttet personell ut i kommunene, slik at barn og unge kan oppsøke psykolog i skolehelsetjenesten eller ved familiesenteret. Dette er et lavterskeltilbud mellom kommunehelsetjenesten og psykisk helsevern for barn og unge. Personell fra barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) samarbeider tett med familiesenteret og skolehelsetjenesten. Målet med et slikt lavterskeltilbud er å nå barn og unge som vanligvis ikke tør eller vil oppsøke hjelp når de opplever kriser. Det når også ut til barn og unge som er i risiko for å utvikle mer omfattende problemer, og kan bidra til at disse får riktig hjelp så raskt som mulig.

Også omstillingsprosesser i seg selv må organiseres. Kvalitetsforbedrings- og endringskompetanse er viktige verktøy. I gjennomføringen av samhandlingsreformen er det behov for å etablere partnerskap i arbeidet for å utvikle felles forståelse for et riktig tjenesteperspektiv og innhold i tjenestene. Brukerne må være en del av dette partnerskapet.

3.4.5 Gjennomføringsplan for samhandlingsreformen

Det skal etableres et fireårig prosjekt i Helse- og omsorgsdepartementet for planperioden 2011–2015. I hovedsak vil kommuner, helseforetak og utdanningsinstitusjoner ha ansvaret for å iverksette virkemidlene. Prosjektet skal sikre fremdrift og forankring av arbeidet lokalt og nasjonalt, samordning og styring av ulike instansers arbeid, og dialog mellom berørte parter. Det skal etableres en styringsgruppe som skal ledes av departementet, der sentrale instanser er representert. Styringsgruppen skal rapportere om fremdrift, resultater og utfordringer.

Erfaringer fra andre reformer tilsier at det er behov for å følge opp reformen tett, slik at gjennomføringen blir helhetlig og samordnet. Reformen må forankres lokalt. Tiltak må springe ut fra lokale behov.

Spesialisthelsetjenesten og utdanningsinstitusjonene må i større grad tilpasse seg kommunenes behov. Iverksetting må skje i samspill med de ansattes organisasjoner og ivareta bruker-, pasient- og pårørendeperspektivet. Ulike aktører har forskjellig organisering og styrings- og beslutningssystemer, og virkemidlene er av ulik art. Det må utvikles et partnerskap for gjennomføringen, og nødvendig endringskompetanse må tilføres.

Helsedirektoratet har ansvar for iverksetting-, drift- og utviklingsoppgaver på vegne av Helse- og omsorgsdepartementet. Fylkesmannsembetene har ansvar for å iverksette statlige reformer i kommunene og for flere utviklingsoppgaver. Fylkeskommunene har ansvar for tannhelsefeltet og oppgaver på folkehelseområdet. De regionale helseforetakene har veiledningsansvar for kommunene, og det er innført samarbeidsrutiner med kommunene og med forsknings- og utdanningsmiljøer. Nasjonalt folkehelseinstitutt har ansvar for å støtte kommunene innen helseovervåking og smittevern. KS driver utviklingsarbeid og blir en sentral samarbeidspartner. Det skal også etableres samarbeid med NAV, blant annet for å sikre god sammenheng mellom arbeid og helse.

Styringsgruppen skal sørge for rapportering om fremdriften i reformarbeidet. De ordinære rapporteringssystemene legges til grunn. Det skal gjennomføres en følgeevaluering for å fange opp virkninger i helsesektoren og andre sektorer. Stortinget vil bli orientert om fremdriften gjennom de årlige kommune- og budsjettproposisjonene.

Hovedoppgaven i 2011 vil være å forberede de sentrale aktørene på endringer som skal tre i kraft fra 2012. Disse er inngåelse av samarbeidsavtaler, informasjon og opplæring i nye lover og forskrifter og nye økonomiske ordninger, samt andre virkemidler i reformen. Departementet skal utarbeide en gjennomføringsplan med milepæler for de ulike virkemidlene i reformen.