5 Fremtidens kommunale helse- og omsorgstjeneste

Kommunene skal tilby helhetlige og samordnete tjenester som omfatter forebyggende tiltak, utredning, behandling, pleie og omsorg, akuttberedskap, habilitering og rehabilitering og oppfølging på tvers av sektorer.

Helse- og omsorgstjenesten må organiseres slik at den enkelte kan fortsette å leve et trygt, meningsfullt og mest mulig selvstendig liv til tross for sosiale og helsemessige problemer eller funksjonssvikt. Det er en målsetting at tilgjengeligheten til tjenestene skal økes, og kvaliteten og kompetansen skal heves.

Kommunen og fylkeskommunen må ha tilstrekkelig personell med den kompetansen som kreves, og som kan samarbeide om og med brukerne på tvers av sektorer, kommunegrenser og nivåer i helsetjenesten. De må ha tilstrekkelig kunnskap til å planlegge sine tjenester og til å ta i bruk ny kunnskap og ny teknologi.

Erfaring har vist at helse- og omsorgstjenesten i ulike kommuner/regioner med samisk befolkning, har varierende bevissthet om samiske pasienter og brukeres behov. Kunnskap om samisk språk og kultur må være tilgjengelig i større grad i alle kommunale helse- og omsorgstjenester. Løsninger bør institusjonaliseres, og ikke være avhengige av enkeltpersoners engasjement.

Se kapittel 3.4 for nærmere omtale av samhandlingsreformen.

Mål for perioden

Regjeringen vil forsterke den helsefremmende og forebyggende innsatsen for å hindre at sykdom oppstår og utvikler seg. Brukere som er kronisk syke eller har nedsatt funksjon, skal kunne leve best mulig med sin sykdom eller funksjonsnedsettelse.

Regjeringen vil at befolkningen skal få økt kunnskap og bevissthet om helse, levevaner og egenmestring. Familie, barnehage, skole, arbeidsliv og helse- og omsorgstjenesten er sentrale arenaer. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er særdeles viktig i denne sammenheng og skal være lett tilgjengelig for barn og unge.

Regjeringen vil bidra til god geografisk legefordeling, god rekruttering til allmennlegetjenesten og større stabilitet i legedekningen i distriktskommunene. Veksten i legetjenesten i årene fremover, skal i hovedsak komme i kommunene. Allmennlegetjenesten skal i større grad ta del i det individrettede forebyggende arbeidet. Legevakttjenesten skal videreutvikles, og fastlegenes ansvar for øyeblikkelig hjelp til egne pasienter, tydeliggjøres.

For å møte fremtidens utfordringer på omsorgsfeltet, arbeides det videre med Omsorgsplan 2015. Planen inneholder en rekke tiltak i tråd med strategiene for kapasitet og kompetanseheving, kvalitetsutvikling, forskning og planlegging, bedre samhandling og medisinsk oppfølging, aktiv omsorg og partnerskap med familie og frivillige. Summen av disse strategiene skal bidra til full sykehjemsdekning innen 2015, alle som trenger heldøgns omsorg, skal få det.

Verdighet skal presiseres som en del av forsvarlighetskravet. Forskriften om en verdig eldreomsorg er fastsatt med virkning fra 1. januar 2011. Det skal arbeides for bedre samhandling og medisinsk oppfølging og styrket innsats innen lindrende behandling.

Kompetanseløftet 2015 legger opp til å øke kompetansen i omsorgstjenestene og videreutvikle kunnskapsgrunnlaget. Det skal blant annet skje gjennom praksisnær forskning og utvikling og ved å styrke den etiske kompetansen hos de ansatte.

Forskning og kunnskapsbasert praksis i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i tannhelsetjenesten, skal økes. Medisinsk teknologi, velferdsteknologi og nye innovative løsninger må utvikles og tas i bruk. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten må i større grad utnytte mulighetene som bruk av IKT kan gi.

Gjennom Omsorgsplan 2015 vil regjeringen styrke innsatsen for demente og bedre tjenestetilbudet til mennesker med nevrologiske lidelser.

Regjeringen vil lovfeste plikten til å tilby dagtilbud til demente når tilbudet er bygget videre ut. Det skal legges vekt på kultur, aktivitet og trivsel. Det skal legges vekt på aktiv omsorg og partnerskap med familie og pårørende.

Det kommunale tjenestetilbudet skal videreutvikles. Personer med psykiske lidelser og/eller rusmiddelavhengighet skal få et helhetlig og kunnskapsbasert tjenestetilbud med vekt på mestring og brukerperspektivet. Innsatsen for personer med angst og depresjon ønskes økt.

Regjeringen tar sikte på å fortsette styrkingen og utviklingen på rusfeltet, og i større grad se fagområdet i sammenheng med psykisk helse.

Kommunene skal ha et tydeligere ansvar for habilitering og rehabilitering. Regjeringen har som mål at det må settes inn tilstrekkelige ressurser på habiliterings- og rehabiliteringsområdet. Den faglige bredden og kvaliteten skal ivaretas, og det må legges større vekt på tjenester som ivaretar brukernes mål og innsats.

Det skal være god tilgjengelighet til tannhelsetjenester. Sosial ulikhet i tannhelse skal reduseres. Det offentlige tilbudet må, i større grad, innrettes mot dem som trenger det mest. Regjeringen vil utrede ulike modeller for et tak for utgifter til tannhelsetjenester.

5.1 Forebyggende helsetjenester

Det meste av det primærforebyggende arbeidet skjer i andre sektorer enn helsetjenesten. Det er et stort potensial for å styrke det forebyggende arbeidet i kommunene. Det er mange tjenester, i tillegg til helsetjenesten, som har gode muligheter for å identifisere personer med risikofaktorer, og oppdage helseproblemer tidlig. Det er behov for mer kunnskapsbasert og systematisk innsats i det forebyggende arbeidet.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal ha tilbud til barn og unge i alderen 0 – 20 år, foreldre og gravide. Tilbudet når ut til alle lag i befolkningen. 70 prosent av de gravide bruker helsestasjonen i svangerskapet, og det er økende etterspørsel etter jordmortjenester i kommunene. Når det gjelder skolehelsetjenesten ser det ut til at jenter benytter tjenesten i større grad enn gutter.

En viktig del av folkehelsearbeidet er å forebygge uønskede svangerskap og abort og legge grunnlaget for god seksuell helse i befolkningen. Den største utfordringen er den høye aborthyppigheten i aldersgruppen 20 – 24 år. Denne aldersgruppen har toppet abortstatistikken de siste 20 årene.

Tannhelsetjenesten i fylkeskommunen når ut til hele befolkningen. Tjenesten organiserer forebyggende tiltak, deltar i folkehelsearbeid og har tilbud om tannhelsehjelp til alle barn og unge i alderen 0 – 20 år og andre grupper i befolkningen. Om lag en million personer ble undersøkt og behandlet i tannhelsetjenesten i fylkeskommunen i 2009.

Eldre mennesker er overrepresentert i så godt som alle ulykkeskategorier. Hvert år utsettes nær 10 prosent av alle over 65 år for skader. 80 – 90 prosent av skadene skyldes fallulykker. Blant de mest alvorlige ulykkene er lårhalsbrudd som kan gi vesentlig redusert livskvalitet.

Tiltak

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er sentral i det helsefremmende og primærforebyggende arbeidet. Helsedirektoratet har laget forslag til utviklingsstrategi for disse tjenestene, og departementet vil følge opp på egnet måte. Det er viktig at tjenesten har kompetanse som kan ivareta de oppgaver som er tillagt helsestasjoner og skolehelsetjenesten. Fra 2010 ble kommunenes frie inntekter økt med 230 mill. kroner for å styrke det forebyggende arbeidet. Midlene er videreført. Det er ønskelig at kommunene fortsetter styrkingen av helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Det er ønskelig at tilgjengeligheten til helsestasjons- og skolehelsetjenesten økes ved at kapasiteten bygges ut. Det gjelder særlig i videregående skoler. Kompetanse må rettes mot lokale utfordringer. Det bør vurderes tiltak som kan føre til at gutter i økende grad oppsøker tjenesten. Det må legges til rette for at helsestasjons- og skolehelsetjenesten kan videreutvikle tverrfaglig samarbeid med andre helsetjenester og etater.

Kommunene skal stimuleres til å etablere tilbud til personer som har økt risiko for å utvikle sykdom knyttet til levevaner, og til personer med psykiske lidelser. Det må også i sterkere grad gis tilbud og settes inn tiltak for personer som har utviklet sykdom, herunder tiltak for å stanse videre utvikling og hindre tilbakefall, begrense funksjonssvikt og øke mestringsevnen.

Ved utgangen av 2010 var det kommunale frisklivssentraler i over 100 kommuner. Dagens frisklivstilbud er en oppfølging av ordningen med grønn resept. Det er ønskelig at flere kommuner skal etablere slike tilbud, og det er bevilget øremerkede tilskudd til dette. Frisklivssentraler er viktig for å nå målene om å forebygge mer og bedre. Forslag til helse- og omsorgstjenestelov og folkehelselov gir kommunene nye insentiver til å etablere frisklivssentraler (boks 5.1).

Helse- og sosialutdanningene skal gjennomgås med sikte på å øke kunnskapen om helsefremmende arbeid, folkehelsearbeid og forebygging. Dette må gjenspeiles i praksisdelen av utdanningene.

Regjeringen vil følge med på Helsedirektoratets oppfølging av Nasjonal handlingsplan for forebygging av uønskede svangerskap og abort for 2010 – 2015. Planen legger vekt på at rådgivning og veiledning, prevensjon og testing og behandling av seksuelt overførbare sykdommer, skal være lett tilgjengelig.

Regjeringen vil vurdere å utvide jordmødre og helsesøstres adgang til å forskrive hormonelle prevensjonsmidler til alle kvinner i fertil alder fra 16 år og oppover. I dag er det bare jordmødre og helsesøstre ved helsestasjoner og skolehelsetjeneste som kan forskrive slike prevensjonsmidler. Utvidet forskrivningsrett vil kunne øke tilgjengeligheten til hormonell prevensjon, og bidra til nedgang i aborttallene. Tiltaket vil også kunne avlaste fastlegene, og bidra til mer hensiktsmessig bruk av helsepersonell.

I Handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen (2007–2011) er det et mål å øke andelen spedbarn som ammes. Helsestasjonene spiller en viktig rolle. Arbeidet med å etablere ammekyndige helsestasjoner vil bli videreført.

I tråd med St.meld. nr. 12 (2008–2009) En gledelig begivenhet. Om en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg, arbeider Helsedirektoratet med å utvikle felles faglige retningslinjer for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Svangerskapsomsorg omfatter fysisk og psykososial forebygging i svangerskapet, under fødselen og i tiden etter fødselen. Tidligere utskriving fra fødeinstitusjonene vil gi behov for større kapasitet i barselomsorgen.

Kunnskapen om befolkningens tannhelse må forbedres og systematiseres. Det må forskes mer på årsaker til dårlig tannhelse og hvilke forebyggende og behandlende tiltak som har best effekt, spesielt for dem som trenger tjenestene mest.

Flere kommuner tilbyr frivillig hjemmebesøk til eldre over 75 år, som ikke mottar helse og omsorgstjenester. Hjemmebesøkene utføres av helsepersonell. Hensikten er å forebygge eller utsette funksjonssvikt og sykehjemsinnleggelser. Temaer som tas opp er egenaktivitet, ernæring, sosialt liv og trivsel, symptomer på sykdom og medisinbruk. Flere kommuner er opptatt av å forebygge fall blant eldre. De har treningsgrupper og opplæring i fallforebygging, de registrerer eldreulykker og fjerner fallfeller, og de samarbeider med leger om medisinbruk som kan gi svimmelhet og ustøhet.

5.2 Lokalmedisinske sentre

Begrepet lokalmedisinsk senter brukes om kommunale helsetilbud der en eller flere kommuner samarbeider med spesialisthelsetjenesten om tjenester til pasienter før og etter, eller istedenfor innleggelse i sykehus (boks 5.2). Noen steder kalles slike virksomheter distriktsmedisinske sentre.

Det er etablert rundt 12 slike sentre i landet. I 2010 ble det gitt tilskudd til planlegging og etablering av ytterligere sju lokalmedisinske sentre. Andre steder samarbeider kommuner og helseforetak om intermediæravdelinger og/eller avdelinger for lindrende behandling, sykestuer, legevakt med mer.

Kommuner og sykehus må sammen vurdere om deler av tjenestetilbudet bør samles i et lokalmedisinsk senter. Noen kjennetegn ved et godt lokalmedisinsk senter er at det:

• tilbyr helhetlige og integrerte tjenester før, istedenfor og etter spesialisthelsetjenester, basert på sammenhengende pasientforløp

• legger stor vekt på egenmestring og tidlig intervensjon. Det inkluderer rehabilitering og lærings- og mestringstilbud

• legger vekt på tverrfaglig tilnærming

• inkluderer habiliterings- og rehabiliteringstjenester, tjenester til barn og unge, tjenester til personer med kroniske lidelser, tjenester til personer med kognitiv svikt.

Hvilke funksjoner som bør legges til et lokalmedisinsk senter, må vurderes ut fra lokale forhold og behov. Det er viktig å vurdere mulighetene for å samlokalisere funksjoner for pasientgrupper som har behov for langvarige og sammensatte tjenester. Samlokalisering av tjenester synes å være et av suksesskriteriene for å bygge opp døgnplasser i kommunene til observasjon, etterbehandling, lindrende behandling og habilitering og rehabilitering. Tannhelsetjenester, tverrfaglige ambulante team og lærings- og mestringstilbud kan også legges til lokalmedisinske sentre.

Det er mange fordeler ved å samlokalisere tjenester som allmennlegetjenester, fysikalsk rehabilitering, psykisk helse- og rustjenester. Brukere og pasienter kan få forsterket oppfølging, og fagmiljøet blir større. Dermed styrkes kommunens mulighet til å rekruttere personell. Samlokalisering med desentraliserte spesialisthelsetjenester kan ytterligere bidra til å sikre befolkningen nærhet til nødvendige helse- og omsorgstjenester. Spesialisthelsetjenestens veiledningsansvar og gjensidig utveksling av kompetanse, vil legge bedre til rette for å sikre helhetlige behandlingskjeder.

Kommuner og fylkeskommuner som ikke har tilstrekkelig kvalifisert personell eller egne virksomheter til å løse nye oppgaver og økt ansvar, kan samarbeide med andre kommuner og fylkeskommuner. Forpliktende lokalt samarbeid kan være organisert som interkommunale selskaper og etter vertskommunemodellen som er mulig i dag.

Avtalene mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene vil definere hva slags tjenester som finnes ved lokalmedisinske sentra, og synliggjøre partenes gjensidige ansvar for kompetanseoverføring og veiledning. Tjenesteinnholdet må vurderes i forhold til avstanden til nærmeste sykehus og kommunenes ordinære helse- og omsorgstjenester (se kapittel 3).

Lokalmedisinske sentre vil kunne samarbeide med forskningsinstitusjonene, for å styrke forskning i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i tannhelsetjenesten.

5.3 Legetjenester i kommunene

Allmennlegetjenester ytes gjennom fastlegeordningen, ved sykehjem, i kommunal legevakt og i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, og i fengselshelsetjenesten.

Antall ubesatte fastlegehjemler har gått ned siden 2001, men det er fremdeles utfordringer når det gjelder legedekning og stabilitet i legestillinger i en del kommuner.

Fastlegeordningen fungerer i hovedsak godt. Befolkningen er tilfreds med ordningen, som har medført kortere ventetid og bedre legedekning. Mange kommuner opplever imidlertid at fastlegene ikke er tilstrekkelig integrert i det kommunale tjenesteapparatet. Dette til tross for at fastlegene har en sentral rolle i å sikre helhetlige og koordinerte tjenester til pasientene. Fastlegene bør derfor integreres bedre i kommunehelsetjenesten, slik at kompetansen deres kan utnyttes bedre og for å sikre bedre samordning med andre deler av det kommunale tjenesteapparatet. I tillegg til å følge opp innbyggere på egen liste, kan fastlegene dekke andre allmennlegeoppgaver i kommunen.

Det må innhentes mer kunnskap om kvaliteten på tjenestene som fastlegene leverer. Det må gjøres mer systematisk kvalitetsarbeid og fremskaffes bedre styringsdata. Organiseringen av allmennlegetjenesten i kommunen og kvaliteten på tjenesten kan ha betydning for omfanget av akutte innleggelser i sykehus. Hvis pasienter med kroniske lidelser følges tett av en lege som kjenner pasienten, kan legen oppdage symptomer på forverring tidlig nok til at innleggelse kan unngås. God kvalitet i legevakttjenesten er viktig, fordi de fleste øyeblikkelig hjelp-innleggelser skjer fra legevakt.

Tiltak

De overordnete rammebetingelsene for fastlegeordningen skal ligge fast, men ordningen skal utvikles på en del områder som er viktige i samhandlingsreformen. Stat og kommune skal få bedre styringsmuligheter for å sikre god kvalitet, og slik at innsatsen er i tråd med nasjonale og lokale prioriteringer.

Fastlegeforskriften skal revideres. Det vil bli vurdert å presisere innholdet i fastlegenes listeansvar og å innføre nasjonale kvalitets- og funksjonskrav med tilhørende rapporteringskrav. Dette kan bidra til at fastlegene tar et mer helhetlig ansvar for tjenestene til innbyggerne på sine lister.

Det skal vurderes å forskriftsfeste muligheten til å pålegge fastleger 7,5 timer med andre typer allmennlegearbeid ved fulltids praksis. I dagens ordning er dette avtalefestet.

Departementet har merket seg at mange høringsinstanser, blant annet mange kommuner, ikke ser behov for omlegging av finansieringsordningen for fastleger. Departementet vil ikke foreslå endringer i fordelingen mellom per capita-tilskuddet og honorar nå. Departementet vil vurdere finansieringen i forbindelse med arbeidet med forskriften.

I årene fremover er det behov for at en større andel av de nyutdannede legene arbeider i primærhelsetjenesten. Utdanningen må forberede studentene på arbeidslivet. Spesialistutdanningen i allmennmedisin skal tilpasses nye oppgaver og behov for kompetanse.

Kommunene kan velge å ansette fastleger i et arbeidsgiver-arbeidstakerforhold. Regjeringen vil legge til rette for at allmennleger i større grad kan ha fast lønn med mulighet for å gå over til næringsdrift, der kommune og lege er enige om dette. Det skal vurderes å etablere fastlønte utdanningsstillinger i allmennmedisin.

Det er foreslått å videreføre kommunelegefunksjonen. Det kan være hensiktsmessig at flere kommuner går sammen om å ansette en eller flere kommuneleger på heltid.

Kommunelegen skal være medisinsk-faglig rådgiver for kommunen, for å ivareta blant annet samfunnsmedisinsk rådgivning i kommunens folkehelsearbeid, og hastekompetanse på kommunens vegne i saker innen miljørettet helsevern, smittevern og helsemessig beredskap.

5.4 Kommunal legevakttjeneste

Kommunal legevakttjeneste er en del av allmennlegetjenesten, og det er kommunen som har ansvar for å organisere legevakttjenesten. Legevaktordningen er et ledd i den akuttmedisinske kjeden.

Kommunal legevakt omfatter somatisk og psykisk helsehjelp. Kommunen skal ha et system for å sikre at øyeblikkelig hjelp ivaretas hele døgnet ved ulykker og akutte situasjoner. Det er den enkelte fastlege som har ansvar for å yte øyeblikkelig hjelp i åpningstiden til innbyggerne på sin liste. Fastlønnet lege og allmennlege med individuell avtale, plikter å delta i legevakt utenom ordinær åpningstid, herunder interkommunal legevakt. Det følger av særavtalen (SFS 2305) mellom KS og Den norske legeforening,

Forslag til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester drøfter hvordan kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp kan tydeliggjøres (se kapittel 3).

Kommunal legevakt oppleves mange steder å være et svakt ledd i den akuttmedisinske kjeden. Statens helsetilsyns funn ved tilsyn med legevakter i 2001–2005, viste at det er mange utfordringer knyttet til tjenesten. Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin har utarbeidet forslag til Nasjonal handlingsplan for legevakt. Utkastet skisserer utfordringer knyttet til kompetanse, størrelse på legevakter og vaktdistrikt, systemansvar, kliniske utfordringer, befolkningens forventninger og samhandling med spesialisthelsetjenesten og andre deler av kommunehelsetjenesten.

I 2006 dekket omkring halvparten av fastlegene alle sine vakter i legevakttjenesten. 15 prosent dekket bare en tredel av vaktene. I små kommuner med få fastleger kan vaktbelastningen være et problem. Videreutvikling av interkommunale ordninger der legene får en tilfredsstillende vaktplan, kan virke stabiliserende på legedekningen og bidra til å rekruttere nye leger.

Tall fra 2007 viser at 77 prosent av kontaktene med legevakt var tilstander som ikke hastet mer enn at de kunne vente til første passende anledning, eller til neste dag hos fastlegen. Halvparten av dem som oppsøkte legevakten, var villige til å vente til neste dag dersom de var garantert time hos fastlegen sin. Det viser evaluering av fastlegeordningen.

Organiseringen av tilbudet til mennesker med psykiske lidelser, kan være en særlig utfordring for legevakten, fordi vakthavende lege ikke har kunnskap om pasientens sykehistorie. Antall innleggelser ved akuttavdelinger i psykisk helsevern, kan reduseres ved bedre organisering av tilbudet i kommunene og ved bedre samhandling med spesialisthelsetjenesten.

Kommunen har ansvar for etablering og drift av legevaktsentral (LV-sentral) og et fast legevaktnummer som er betjent hele døgnet. Nummeret skal benyttes når hjelpen haster litt, men der tilstanden ikke er livstruende. Telefonnummeret til legevaktsentralen er forskjellig fra kommune til kommune. Det er viktig å sikre nødvendig helsehjelp på rett nivå i helsetjenesten gjennom kanalisering av henvendelser til riktig instans (AMK-sentral, kommunal legevaktsentral eller fastlegenes øyeblikkelig hjelp-tjeneste for egne listeinnbyggere).

Tiltak

Det skal vurderes å innføre ett felles telefonnummer til kommunale legevaktsentraler for hele landet. Det vil bety en forenkling og effektivisering av befolkningens tilgang til legevakt.

Helse- og omsorgsdepartementet er i gang med å følge opp anbefalingene fra Helsedirektoratet og Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin. Fastlegenes deltakelse i legevakt, kompetanseheving og øvrig kvalitetsarbeid i den kommunale legevakttjenesten, skal vurderes.

Helse- og omsorgsdepartementet tar sikte på å innføre krav til minimumskompetanse som et første steg, samt forskriftfeste regler for fritak fra legevakt for fastleger. Departementet vurderer om krav til bedre tilgjengelighet til øyeblikkelig hjelp for innbyggere på fastlegens liste, bør forskriftsfestes. Eventuelle forslag til endringer vil bli sendt på høring, sammen med andre forskrifter knyttet til samhandlingsreformen.

5.5 Pleie- og omsorgstjenester

Omsorgsutfordringene de neste tiårene, kan ikke overlates til helse- og omsorgstjenesten alene. De må løses ved å involvere de fleste samfunnssektorer, og ved å støtte og utvikle det frivillige engasjementet fra familie og lokalsamfunn, organisasjoner og virksomheter. Utfordringene er knyttet til:

Nye brukergrupper: Sterk vekst i yngre brukere, krever annen kompetanse og et helhetlig livsløpsperspektiv i omsorgstilbudet. Nesten ni av ti nye årsverk i perioden 2002–2007 har gått til brukere under 67 år, som mottar hjemmebaserte tjenester. Det er først og fremst hjemmesykepleien som vokser, mens antallet som mottar praktisk bistand, er noe redusert.

Aldring: At andelen eldre i befolkningen øker, betyr at det blir behov for større kapasitet i tjenestene og økt kompetanse om aldring, spesielt om demens og sammensatte lidelser. Utfordringene må ses i lys av at den nye eldregenerasjonen vil ha bedre helse, bedre utdanning og bedre økonomi enn dagens eldre. De vil også forvente å kunne bestemme over egen tilværelse. Et økende antall rammes av demenssykdommer, som er en stor utfordring for pasienten, de pårørende og tjenesteapparatet. Det gjelder utredning og diagnostisering, tilrettelegging av botilbud og dagtilbud. I 2007 var det bare 6,5 prosent av hjemmeboende demente som hadde et dagtilbud. Både pårørende og brukere har behov for kunnskap, støtte, veiledning og rådgivning om demens.

Knapphet på omsorgsytere: Det vil bli knapphet på omsorgsytere i fremtiden, både offentlig arbeidskraft og frivillige omsorgsytere. En stor andel av personellet i omsorgstjenestene har ikke helse- og sosialfaglig utdanning, og det er en lav andel som har høyskoleutdanning. Det er høyt sykefravær, omfattende bruk av deltidsstillinger og sektoren har få ledere.

Det blir viktig å opprettholde, styrke og vedlikeholde den ressursen som familien og den frivillige omsorgen utgjør.

Medisinsk oppfølging: Det er behov for bedre medisinsk og tverrfaglig oppfølging av mottakere av hjemmetjenester og beboere i sykehjem og omsorgsboliger. Det gjelder spesielt mennesker med kroniske og sammensatte lidelser, demens, psykiske lidelser og personer med behov for koordinerte tjenestetilbud fra spesialisthelsetjenesten og kommunene.

Aktiv omsorg: Flere undersøkelser peker på at dagligliv, måltider, aktivitet og sosiale og kulturelle forhold er de største svakhetene ved dagens omsorgstilbud. Det er behov for flere yrkesgrupper og større faglig bredde for at tjenesten skal få en mer aktiv profil og dekke psykososiale behov. Fremtidens tjenester må legge vekt på tilpassede tilbud med tverrfaglig og bred tilnærming.

Tiltak

Regjeringens strategi er å utnytte den relativt stabile perioden vi er inne i. Tjenestetilbudet må gradvis bygges ut for å møte den raske veksten i antall eldre over 80 år, som forventes om 10 – 15 år. Særlig er det viktig med utdanning og rekruttering av personell og langsiktige investeringer i teknologi, lokaler og botilbud. Det er nødvendig med langsiktig planlegging i tett samarbeid mellom kommunalt og statlig nivå.

Regjeringen vil sikre full sykehjemsdekning innen 2015 og gi tilsagn om tilskudd til 12 000 sykehjemsplasser og heldøgns omsorgsplasser innen utgangen av 2015. For å nå målet om full sykehjemsdekning, må også hjemmetjenestene bygges ut, slik at de som ønsker å få nødvendig hjelp i eget hjem, kan få det, og de som trenger heldøgns omsorgstilbud, kan få det.

I Omsorgsplan 2015 er det beskrevet fem langsiktige strategier for å nå dette målet.

• kapasitet og kompetanseheving

• kvalitetsutvikling, forskning og planlegging

• bedre samhandling og medisinsk oppfølging

• aktiv omsorg

• partnerskap med familie og frivillige

Investeringstilskuddet skal bidra til å styrke kommunenes tilbud om korttidsplasser. Målgruppen for tilskuddet er personer med behov for heldøgns omsorgstjenester, uavhengig av alder, diagnose eller funksjonshemning.

Regjeringen har i januar 2011 lagt frem forslag om å øke den statlige tilskuddsandelen per omsorgsbolig fra 20 prosent til 30 prosent av godkjente anleggskostnader. For sykehjemsplasser foreslås en økning fra 30 til 40 prosent av godkjente anleggskostnader. For å likebehandle kommunene, gis økningen i tilskuddsandelen tilbakevirkende kraft for tilskudd som er gitt etter at ordningen ble innført i 2008. Økningen i tilskuddsandelen vil ta utgangspunkt i opprinnelig tilsagnsstørrelse.

Regjeringen har foreslått å endre reglene slik at kommunene selv kan bestemme om de vil inngå avtaler med frivillige organisasjoner, boligbyggelag, private omsorgsfirmaer eller andre. Slik legger regjeringen til rette for at kommunene kan velge de samarbeidspartnerne de selv vurderer som mest hensiktsmessige, for å nå målet om 12 000 heldøgns omsorgsplasser innen utgangen av 2015. Regjeringen vil utvide rammene for ordningen ytterligere, dersom søknadsinngangen tilsier det.

Regjeringen har et mål om 12 000 nye årsverk i perioden 2008–2015. Målet skal nås gjennom det økonomiske opplegget for kommunesektoren, i form av frie inntekter til kommunene. De nye årsverkene vil bidra til bedre kapasitet og kompetanse i hjemmetjenester, sykehjem og dagaktivitetstilbud.

Kompetanseløftet 2015 er regjeringens kompetanse- og rekrutteringsplan. Den skal bidra til å sikre tilstrekkelig, kompetent og stabil bemanning i omsorgstjenestene. Målet er at andelen personell med helse- og sosialfaglig utdanning skal økes. Det skal skapes større faglig bredde og veiledning, og internopplæring og videreutdanning skal styrkes. Omsorgssektoren har svært få ledere sammenliknet med annen virksomhet, selv om de yter tjenester døgnet rundt 365 dager i året. Godt lederskap med personlig oppfølging av den enkelte arbeidstaker, er avgjørende for arbeidsmiljø, faglig utvikling og god ressursutnyttelse. Å styrke lederfunksjonene i sektoren, er en sentral oppgave.

Demensplan 2015Den gode dagen, skal bidra til å styrke kvalitet, kompetanse og kapasitet i tjenester til personer med demens og deres pårørende. Demensplanen legger vekt på tre hovedsaker: Økt dagaktivitetstilbud, flere tilpassede boliger og økt kunnskap og kompetanse. Regjeringen har som mål å lovfeste en plikt til å tilby dagtilbud til demente når tilbudet er bygget videre ut. Godt utbygde dagaktivitetstilbud sammen med hjemmetjenester, kan utsette innleggelse i institusjon.

Det er satt i gang et treårig demensprogram for personer med samisk bakgrunn. Det skal etableres et nasjonalt utviklingssenter for den samiske befolkningen. Hensikten er å styrke kunnskap om samisk språk, kultur og flerkulturell forståelse, og å yte gode og likeverdige tjenester til samisk befolkning.

Gjennom avtalen som ble inngått mellom regjeringspartiene, KrF og Venstre i 2007, er Omsorgsplan 2015 utvidet og konkretisert. Det er satt i gang en rekke tiltak og det er innført en verdighetsgaranti. Forskrift om en verdig eldreomsorg trådte i kraft 1. januar 2011. Verdighet er grunnleggende i en forsvarlig helse- og omsorgstjeneste. Rettighetstenkningen har utviklet seg fra å betrakte brukeren som en passiv mottaker av tjenester, til å legge til rette for at brukeren er en medvirkende mottaker av tjenester. De siste års vekst i omsorgssektoren har kommet de yngre brukergruppene til gode, i større grad enn de eldre. Forskriften om en verdig eldreomsorg vil sikre riktigere prioritering av innsatsen i omsorgstjenesten, slik at eldre som gruppe ikke kommer uheldig ut.

Regjeringen vil styrke praksisnær forskning og utvikling i omsorgstjenestene som et ledd i Omsorgsplan 2015. Det skal bedre kunnskapsgrunnlaget for å utvikle tjenestetilbudet, sikre økt rekruttering og styrke kunnskapsgrunnlaget i utdanningene. Det er etablert fem regionale forsknings- og utviklingssentre knyttet til universiteter og høyskoler som utdanner helse- og sosialpersonell (boks 9.1). Det er også etablert utviklingssentre for sykehjem og utviklingssentre for hjemmetjenester i alle fylker. Virksomhetene vil danne nasjonale, regionale og lokale nettverk for forskning og utviklingsarbeid i omsorgstjenesten.

Regjeringen vil finne nye løsninger på omsorgsutfordringene. Det skal særlig legges vekt på bygg og ny teknologi. Smarthusløsninger og ny velferdsteknologi gir brukerne nye muligheter til å leve selvstendig og mestre hverdagen. Med telemedisin og ny kommunikasjonsteknologi kan helse- og omsorgstjenestene forbedre, forenkle og effektivisere virksomheten.

Det skal satses på innovasjon og velferdsteknologi til fordel for brukere og personell. Det vil bidra til at man kan etablere behandlingstilbud nær brukeren med støtte fra spesialist- eller kommunehelsetjenesten.

Spesialisthelsetjenestens støttefunksjoner skal bygges ut og samhandling skal settes i system. Regjeringen vil bidra til å forsterke den positive utviklingen i legedekning i kommunehelsetjenesten, og sikre at dette fører til styrking av det medisinske tilbudet i sykehjem, omsorgsboliger og i hjemmesykepleien. Kommunen skal legge til rette for gode samhandlingsrutiner mellom hjemmesykepleien og fastlegene.

Regjeringen legger vekt på kultur, mat og måltider, aktivitet og trivsel som helt sentrale elementer i et helhetlig omsorgstilbud. Regjeringen vil videreføre «den kulturelle spaserstokken» for å stimulere til samarbeid mellom kultursektoren og helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Det skal utvikles læremateriell og etableres tverrfaglig videreutdanningstilbud i aktiv omsorg. Livsglede for eldre og Inn på tunet er gode eksempler på hvordan det kan tilrettelegges for aktivisering og mestring på omsorgsområdet. Inn på tunet kan også bidra med dagtilbud for personer med kognitiv svikt, og arbeidstrening innen rusomsorg og psykisk helsearbeid.

Som del av Kompetanseløftet 2015, er det bevilget midler til å styrke ernæringskompetansen i tjenesten. Målet er bedre rutiner og innhold i ernæringsarbeidet i pleie- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet arbeider med Kostholdsboken. Den vil være et viktig verktøy for et bedre ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten.

I lov om kommunale helse- og omsorgstjenester tydeliggjøres kommunenes plikt til å ha tilbud om personlig assistanse i form av praktisk bistand, organisert som brukerstyrt, personlig assistanse (se kapittel 7).

Regjeringen mener det er avgjørende å opprettholde og styrke omfanget av frivillig omsorg. Det må legges bedre til rette for at omsorgsarbeid kan kombineres med yrkesaktivitet, og at omsorgsoppgavene er mer likt fordelt mellom menn og kvinner. De offentlige tjenestene må, i større grad, spille sammen med familieomsorg, frivillige organisasjoner og et levende sivilsamfunn.

Utviklingen i behov og fremtidig knapphet på helse- og sosialpersonell, tilsier at oppgavene må løses på andre måter og i tettere samspill med frivillig sektor. Sektoren har høy kompetanse, stort engasjement og kan presentere nye løsninger på velferdsutfordringene. Det bør legges til rette for bedre dialog mellom frivillig sektor og myndighetene, og det bør skapes større forutsigbarhet for aktørene i sektoren.

De internasjonale prinsippene om «Active Ageing» forutsetter at eldre tar del i et samfunn som involverer alle på tvers av aldersgrupper og andre skillelinjer. Samfunnet bør signalisere forventninger om aktivitet og deltakelse både fra eldre og yngre, tydligere. Det gjelder også personer med nedsatt funksjonsevne eller som er avhengige av bistand for å delta i arbeids-, kultur- eller samfunnsliv.

En del av brukerne av kommunenes helse- og sosialtjenester er avhengige av tilrettelagte boliger. Husbanken forvalter flere økonomiske ordninger som støtter opp om denne utviklingen, som for eksempel tilskudd til utleieboliger for vanskeligstilte, omsorgsboliger og sykehjemsplasser. Husbanken har også en viktig rolle som samarbeidspartner og kompetanseutvikler overfor kommunene og andre aktører som bidrar i det boligsosiale arbeidet.

5.6 Psykisk helse og rus

Psykiske plager og lidelser er et betydelig folkehelseproblem, og kan føre til redusert funksjonsevne i hjem, skole og arbeid og tap av livskvalitet. Psykiske plager og rusmiddelproblemer er viktige årsaker til sykdom, uførhet, lav sosial integrering og redusert levealder. Personer med alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet er blant dem som har dårligst levekår.

Det er en klar sammenheng mellom totalforbruket av alkohol og helseskader, sosiale konsekvenser, sykdommer og ulykker. Avhengighet av rusmidler medfører store sosiale problemer, redusert levestandard, dårlig helse og ernæring. Opptrappingsplanen for psykisk helse og Opptrappingsplanen for rusfeltet har bidratt til at betydelig flere enn tidligere får behandling og oppfølging.

Symptomer på psykiske lidelser og begynnende rusproblemer viser seg ofte i ung alder, for mange allerede i barneårene. Derfor må det forebyggende arbeidet skje i og utenfor helsetjenesten, på tvers av sektorer, faggrupper og tjenester.

Kommunen skal ha oversikt over helsetilstanden og rusmiddelproblemer blant innbyggerne, og ha oversikt over behovet for tiltak og tjenester. Psykisk helsearbeid og rusarbeid i kommunene omfatter forebygging, diagnostisering, funksjonsvurdering, tidlig hjelp og behandling, rehabilitering, oppfølging, psykososial støtte og veiledning. Tjenesteapparatet skal bistå de som trenger hjelp til å mestre hverdagen – også i de vanskeligste periodene. Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid for voksne i kommunene arbeider med å utvikle de kommunale tjenestene til personer med psykiske lidelser. De regionale kompetansesentrene på rusområdet har tilsvarende oppgaver i arbeidet med ruspolitisk handlingsplan i kommunene.

Personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusrelaterte problemer har ofte behov for tjenester fra kommune- og spesialisthelsetjenesten over lang tid. Mange opplever brudd i behandlingsforløpet og et oppdelt tjenestetilbud. Samhandlingen mellom tjenester for personer med langvarige og sammensatte lidelser skal bli bedre.

I forslag til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og endringer i lov om spesialisthelsetjenesten, foreslås det at kommuner og regionale helseforetak/helseforetak skal inngå lokale samarbeidsavtaler. Avtalene skal bidra til økt samhandling og koordinering, rydde i gråsoner og legge til rette for at pasienter og brukere får hjelp på beste effektive omsorgsnivå. Det foreslås at lovfesting av samarbeidsavtaler trer i kraft 1. januar 2012.

Vold rammer barn, unge og voksne og medfører fysiske og psykiske skader. De psykiske konsekvensene av volden varierer fra lettere til alvorlige og langvarige traumer. Forebygging og behandling av vold og traumatisk stress foregår både i kommuner og i spesialisthelsetjenesten. Det er etablert ett nasjonalt og flere regionale kompetansemiljøer som skal bidra til økt kompetanse og bedre tverrfaglig og tverretatlig samarbeid.

Det er viktig at barn som er utsatt for vold og seksuelle overgrep, får hjelp, og at hjelpen ikke blir forsinket. For å sikre bedre hjelpe- og behandlingstilbud, har regjeringen etablert en landsdekkende ordning med Barnehus. Formålet med barnehusene er at tjenester som dommeravhør, medisinsk undersøkelse og psykologisk hjelp og behandling skal skje på samme sted.

Det er spesielt viktig å etablere godt samarbeid mellom helse- og omsorgstjenesten og barnevernet. Barnevernet er avhengig av at andre som kjenner barnets situasjon, melder fra til den kommunale barneverntjenesten ved alvorlig bekymring. Det gjelder både offentlige tjenester og privatpraktiserende tjenesteutøvere. Opplysningsplikten følger av barnevernloven § 6 – 4 og av helsepersonelloven § 33. Ledelsen må påse at det utarbeides rutiner for bekymringsmeldinger.

Barn av personer som har rusmiddelproblemer og psykiske plager og lidelser, er spesielt sårbare med tanke på å utvikle psykiske lidelser. Tjenestene bør være spesielt oppmerksomme på denne gruppen barn og andre grupper pårørende, i det forebyggende arbeidet. Gjennom opptrappingsplanene har det vært satset på etablering av flere sentre for pårørende og selvhjelpsgrupper. Barn som er pårørende til foreldre med psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet, skal identifiseres tidlig og få hjelp ved behov.

Blant innsatte i fengsel er det høyere forekomst av ruslidelser og psykiske plager og lidelser enn i resten av befolkningen. Vertskommunene for fengslene har ansvar for primærhelsetjenester til de innsatte. I mange tilfeller vil det være påkrevd å sette i gang arbeid med individuell plan så raskt som mulig, og tilrettelegge for samordning med kriminalomsorgen og andre tjenester og sektorer. Gjennom opptrappingsplanen for rusfeltet er det blitt økt samarbeid mellom justissektoren og helsesektoren. Det gjelder også samarbeid med politiet.

Tiltak

Kommunale forebyggende tjenester, herunder helsestasjons- og skolehelsetjenesten, legetjenester og omsorgstjenester, er viktig i arbeidet med å redusere rusmiddelbruk og skader forårsaket av rusmiddelbruk. Samarbeid med NAV, barnevernet, kriminalomsorgen og frivillig sektor er sentralt.

I forslag til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester legges det til grunn at kommunene har ansvar for alle pasienter og brukere; somatiske og psykiske lidelser og lidelser som er relatert til rusmiddelavhengighet. Personer med psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet skal ivaretas i de vanlige kommunale tjenestene.

Regjeringen har forlenget Opptrappingsplan for rusfeltet (2007–2010) med to år frem til utgangen av 2012. Regjeringen har varslet en stortingsmelding om rusmiddelpolitikken.

Opptrappingsplanen for psykisk helse ble avsluttet i 2008. Videre utvikling av de kommunale tjenestene skjer i hovedsak innenfor kommunenes ordinære rammer gjennom de frie inntektene. I tillegg får kommunene bevilgninger over statsbudsjettet til kvalitetsutvikling og kompetanseheving, og enkelte øremerkede stimuleringstilskudd.

Det skal lages en felles faglig veileder for kommunalt psykisk helsearbeid og rusarbeid i sluttfasen av Opptrappingsplanen for rusfeltet. Veilederen vil bygge på tiltak, erfaringer og modeller for oppfølging og behandling som er prøvd ut i planperioden. Det skal også utarbeides nasjonale retningslinjer for tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige, innen 2015. I løpet av 2011 kommer nasjonale faglige retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig rus- og psykisk lidelse.

Gjennom opptrappingsplanene er det satt i gang flere tiltak for å få frem data om tjenester til personer med psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet, blant annet et arbeid for å utvikle statistikk og styringsinformasjon om behov og ressursbruk i kommunal sektor. Videre utvikles nasjonale kvalitetsindikatorer på rusfeltet, og det skal utvikles systemer for å innhente data.

Angst og depresjon er viktige årsaker til sykmelding og uføretrygd. Innsatsen for å styrke tilbudet til mennesker med angst og depresjon, inngår i utviklingen av det psykiske helsefeltet.

Det finnes en rekke individ- og grupperettede kurs om forebygging ved lettere psykiske lidelser, for eksempel kurs i mestring av depresjon (KiD). Disse har vist seg å ha god effekt. Det finnes også metoder for å avdekke problemer tidlig. Selvhjelpsmetodikk er et godt tilbud for mange. Også rusforebygging i arbeidslivet må styrkes, og tiltak for arbeid og aktivitet for mennesker med rusrelaterte problemer må videreutvikles.

Det skal særlig legges vekt på psykisk helse for barn og unge. Tidlig intervensjon og oppfølging av barn og unge har en sentral plass i arbeidet med å forebygge rusmiddelmisbruk og psykiske plager. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten, og samarbeid med barnevernet, er viktig. De regionale kompetansesentrene på rusområdet er sentrale i å støtte kommunene.

Utredningen NOU 2009: 22 Det du gjør, gjør det helt handler om bedre samordning av tjenester for barn og unge. Utredningen foreslår en rekke tiltak. Forslagene har vært på høring og følges opp i Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet i samarbeid med berørte departementer.

Gjennom opptrappingsplanen for rusfeltet er det bevilget midler til å styrke og utvikle det kommunale rusarbeidet. Tilskuddet benyttes til aktivitetstilbud, herunder støttekontakt/tillitsperson, arbeidsrettede tiltak, oppfølgingstjenester i bolig og ulike typer akuttilbud. Store byer og randkommuner er blitt prioritert. Tiltakene ses i sammenheng med tiltak for å styrke kvalitets- og kompetanseutvikling.

Modellforsøk med psykologer i kommunehelsetjenesten skal bidra til å øke rekrutteringen av psykologer til kommunene. Flere psykologer i kommunene bidrar til at tjenesten blir mer tilgjengelig, og til å styrke faglig bredde og kvalitet i tilbudet til mennesker med psykiske plager og lidelser.

Oppsøkende behandlingsteam er under utprøving. Teamene følger opp mennesker med alvorlig psykisk lidelse og behov for særlig tilrettelagte tilbud. Målgruppen er mennesker som ofte ikke oppsøker helsetjenesten selv. Det ytes også tilskudd til å utvikle forpliktende samarbeidsmodeller mellom kommuner og helseforetak for å sikre helhetlige tjenestetilbud. Begge ordningene skal evalueres.

Det er behov for å styrke kompetansen i behandling av rusmiddelavhengige i kommunene. Departementet vil komme tilbake til dette i stortingsmeldingen om rusmiddelpolitikken.

De fleste bostedsløse er rusmiddelavhengige, og mange har psykiske plager og lidelser. Arbeidet med å forebygge og bekjempe bostedsløshet er høyt prioritert i regjeringens arbeid med å utjevne sosial ulikhet i helse. En stabil bosituasjon er viktig for rehabilitering, helse og verdighet og for å legge til rette for økt mestring og selvstendighet. God oppfølging i bosituasjonen skal bidra til at overgangsfasene blir enklere å mestre. Det kan være etter endt behandling, fengsels- eller institusjonsopphold. Tilrettelagte bolig- og oppfølgingstilbud for personer med rusmiddelavhengighet og/eller psykiske plager og lidelser, er av betydning i dette arbeidet.

Helse- og omsorgsdepartementet vil utrede modeller for kommunal medfinansiering og betaling for utskrivingsklare pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling.

Omstillingen av psykisk helsevern skal fullføres for å sikre bedre ressursutnyttelse og tilgjengelighet til tjenestene. Det innebærer videre utvikling av distriktspsykiatriske sentre (se kapittel 6).

5.7 Rehabilitering og habilitering

Felles for habiliterings- og rehabiliteringstiltak er at de er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler. Flere aktører samarbeider om å bistå i brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet.

Habilitering er tiltak spesielt rettet mot personer med medfødte eller tidlig ervervete tilstander. Personer med ulike sykdommer, lidelser eller skader kan ha behov for rehabilitering. Mange som trenger slike tjenester, opplever brudd og svikt i flyten mellom nivåene og mellom tjenestene. Tjenestene involverer flere aktører i og utenfor helsetjenesten. Prosessen må planlegges og gjennomføres med utgangspunkt i den enkeltes behov. Brukeren må delta aktivt og prosessen må skje i dagliglivet til den det gjelder.

For enkelte vil det være tilstrekkelig med en avgrenset rehabiliteringsprosess. For andre vil det være nødvendig med tett bistand og oppfølging over tid.

Habilitering og rehabilitering foregår både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene. Spesialisthelsetjenesten skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning av pasienter med behov for habilitering og rehabilitering. Videre skal spesialisthelsetjenesten sørge for trening og oppøving av funksjon som krever spesialisert tilrettelegging, veiledning og intensiv trening, og sørge for tilrettelagt opplæring. For mange pasienter vil rehabiliteringstiltak gis samtidig med annen medisinsk behandling.

De private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjonene er en del av spesialisthelsetjenesten og gir tilbud til ulike pasientgrupper. Flere rehabiliteringsinstitusjoner har de senere årene tilbudt tjenester spesielt for mennesker som ønsker å beholde tilknytningen til arbeidet eller komme i arbeid, til tross for sykdom eller skade.

Kommunen skal ha generell oversikt over behovet for habilitering og rehabilitering blant innbyggerne. Alle som bor eller oppholder seg der, skal tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov. For mange vil habiliterings- og rehabiliteringstjenester omfatte tjenester som praktisk bistand, tilrettelegging og hjelpemiddelformidling i hjemmet eller på arbeidsplassen og bistand til å delta i fysiske og sosiale aktiviteter. Habilitering og rehabilitering kan også finne sted på dagsenter, i barnebolig eller i sykehjem.

Rehabiliteringsfeltet har de senere årene gjennomgått en betydelig faglig utvikling. På enkelte områder har rehabiliteringsbehovet blitt mindre, for eksempel etter ortopediske operasjoner på grunn av mer skånsomme operasjonsmetoder, og for pasienter med revmatiske sykdommer, på grunn av nye og bedre legemidler. På andre områder er det avdekket større behov, for eksempel hos pasienter med nevrologiske sykdommer, pasienter som har vært utsatt for store skader, og hos rusmiddelavhengige. Generelt er det en utvikling mot mer lokalbasert og poliklinisk rehabilitering for mange pasientgrupper.

Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering (2007–2011) er et viktig fundament for dagens rehabiliteringspolitikk. Strategien ble lagt frem for Stortinget som en del av statsbudsjettet for 2007–2008. Et av hovedmålene med strategien har vært å bidra til å gi rehabiliteringsfeltet den posisjon og prestisje i helse- og omsorgstjenesten som de overordnede helse- og velferdspolitiske målene tilsier. Sentrale budskap er at det må settes inn tilstrekkelig med ressurser på habiliterings- og rehabiliteringsområdet, og brukermedvirkningen må styrkes. Tjenestene må koordineres bedre, og kommunale, statlige og private tjenester må ses i sammenheng slik at tilbudet blir helhetlig og sammenhengende. Faglig kvalitet må ivaretas.

St. meld. 47 (2009–2010) Samhandlingsreformen, peker på behovet for å klargjøre hva som skal være kommunenes og hva som bør være spesialisthelsetjenestens rolle på rehabiliteringsfeltet. Flere av høringsinstansene til Nasjonal helse- og omsorgsplan har vært enige i at det er behov for en slik gjennomgang, som også vil berøre rollen til de private rehabiliteringsinstitusjonene.

Det må fremskaffes data om tilbud og behov for habilitering og rehabilitering, spesielt fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det tas sikte på å utvikle gode kvalitetsmål (indikatorer) for resultatet av prosessen.

Tiltak

Helsedirektoratet vil få i oppdrag å gjennomgå rehabiliteringsfeltet for å avklare hva som skal være kommunenes og spesialisthelsetjenestens ansvar og oppgaver, i lys av samhandlingsreformen. Gjennomgangen skal gjøres i samarbeid med kommuner, helseforetak, de private rehabiliteringsinstitusjonene og brukerorganisasjonene.

Ved oppbygging av lokalmedisinske sentre og samarbeid mellom flere kommuner, vil kommunene kunne settes i stand til å ta et større ansvar for habilitering og rehabilitering.

Helse- og omsorgsdepartementet vil gjøre en vurdering av hvordan økonomiske og juridiske virkemidler kan innrettes for å stimulere til ønsket faglig utvikling, herunder om deler av kapasiteten i de private opptreningsinstitusjonene skal knyttes nærmere til kommunene.

Fysioterapitjenesten er en sentral del av den kommunale habiliterings- og rehabiliteringstjenesten. Departementet ønsker blant annet at kommunene skal ta større ansvar for innholdet i den avtalebaserte fysioterapitjenesten. For å oppnå dette vil departementet blant annet å vurdere å stille funksjons- og kvalitetskrav til den avtalebaserte fysioterapitjenesten.

Satsingen på forskning om habilitering og rehabilitering i Norges forskningsråd skal videreføres.

Kommuner og helseforetak skal videreutvikle ordningen med koordinerende enhet, og i større grad ta i bruk individuell plan som et verktøy i habilitering og rehabilitering. Arbeidet som utføres av kommunenes syns- og hørselskontakter bør i sterkere grad knyttes til koordinerende enhet i kommunene.

5.8 Tannhelsetjenesten

Tannhelsetjenesten i Norge består av en offentlig organisert sektor forankret i fylkeskommunene, og en privat sektor. Privat sektor utgjør drøyt to tredeler av tjenesten og den fylkeskommunale sektoren i underkant av en tredel. Om lag 9 prosent av landets tannleger er tannlegespesialister. De fleste spesialister arbeider i privat sektor. Privat sektor har fri etableringsrett. Tannlegenes priser er ikke regulert. Det er vanskelig for brukere av tannhelsetjenesten å orientere seg om rettigheter, pris og kvalitet.

Fylkeskommunen har ansvar for å sørge for nødvendig tannhelsehjelp til barn og unge til og med det året de fyller 20 år, til psykisk utviklingshemmede og eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. Tannhelsehjelpen er gratis til disse gruppene, med unntak av 19- og 20-åringer som betaler 25 prosent i egenandel, og personer som er i institusjon i mindre enn tre måneder. Tannhelsehjelpen skal være oppsøkende, og forebyggende tiltak skal prioriteres før behandling. Fylkeskommunene skal også sørge for nødvendig tannhelsehjelp til innsatte i fengsler og til personer i statlig og kommunal rusomsorg.

De aller fleste over 20 år har ikke rettigheter til tannhelsetjenester, og må i utgangspunktet betale alle utgifter selv. Folketrygden gir stønad til delvis dekning av utgifter til nødvendig tannbehandling for spesifikke diagnoser og behandlingsformer.

De fleste tannhelseproblemer kan forebygges. Tannhelsen i befolkningen er blitt betydelig bedre de siste 40 årene. De fleste har god tannhelse og stadig flere har sine egne tenner i alderdommen. Men fortsatt er det mange barn og voksne som har særskilt behov for tannhelsehjelp. Levekårsundersøkelsen for 2008 viser at variasjoner i tannhelse er knyttet til sosiale og økonomiske forhold.

Vi har lite kunnskap om tannhelsen i den voksne befolkningen, og vi vet lite om hva slags tannbehandling som utføres i den private delen av tannhelsetjenesten. Det varierer hvordan samarbeidet mellom tannhelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester ivaretas.

Det er lite forskning og systematisk fagutvikling i den utøvende tannhelsetjenesten. Flere fylkeskommuner har hatt store problemer med å rekruttere tannleger til distriktene. Særlig tannlegespesialister er ulikt fordelt i landet.

De fleste går jevnlig til tannlegen. Personer med lav inntekt og personer med dårlig selvopplevd tannhelse, går sjeldnere til tannlege enn de med høy inntekt og/eller selvopplevd god tannhelse. Tre av fem stønadsmottakere oppgir at de ikke har vært hos tannlege de siste 12 månedene.

I levekårsundersøkelsen for 2008 oppgir én av ti personer at de ikke har vært hos tannlege de siste 12 månedene, selv om de opplever å ha behov for slik hjelp. Andelen er størst i aldergruppen 21 – 24 år (19 prosent) og lavest i aldersgruppen 67 år og eldre (3 prosent). Økonomi oppgis som en hovedgrunn til at de ikke har oppsøkt tannlege. Andre grunner er «ikke tid» og «redd for tannlege».

Fylkeskommunenes driftsutgifter til tannhelsetjenester var om lag 2,6 mrd. kroner i 2009. Dette dekker kostnader til helsefremmende og forebyggende arbeid, oppsøkende tilbud om nødvendig tannhelsehjelp til de som har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven, tannbehandling til rusmiddelavhengige og til innsatte i fengsler, organisering av tilbud til voksne som selv betaler for behandlingen, og drift av regionale odontologiske kompetansesentre.

I 2009 ble det utbetalt om lag 1,3 mrd. kroner i stønad til tannbehandling. Utgifter til privat tannhelsetjeneste var om lag 7,7 mrd. kroner i 2008, noe som innebærer en økning på 18,8 prosent over fire år. Samlede utgifter til fylkeskommunal tannhelsetjeneste og brutto omsetning i privat tannhelsetjeneste, var over 10 mrd. kroner i 2008. Ca. 1,1 mrd. kroner av disse var stønad fra folketrygden.

Det er bred enighet blant høringsinstansene om at det offentlige tilbudet i større grad må innrettes mot dem som trenger det mest. Videre er det mange som etterlyser et egenandelstak for utgifter til tannbehandling.

Tiltak

Regjeringen vil i oppfølgingen av St.meld. nr. 35 (2006–2007) Om fremtidens tannhelsetjenester prioritere det påbegynte kompetanseløftet i tannhelsesektoren. I tillegg prioriteres tiltak innen forbrukerrettigheter og prispolitikk. Geografisk tilgjengelighet med tilstrekkelig personellressurser, er en forutsetning for å kunne oppnå likeverdighet i tjenestetilbudet og for å redusere sosiale ulikheter i tannhelse. Dette omfatter utdanningskapasitet, effektiv oppgavefordeling og ressursutnyttelse, og utbygging av regionale odontologiske kompetansesentre. Det omfatter også privat sektors deltakelse i å løse offentlige tannhelseoppgaver gjennom avtale med fylkeskommune.

Kunnskapen om befolkningens tannhelse må forbedres og systematiseres. Det må forskes mer på årsaker til dårlig tannhelse og på hvilke tiltak som har størst effekt innen forebygging og behandling.

Tannhelse integreres i det generelle folkehelsearbeidet. Fylkeskommunens rolle styrkes i forslag til folkehelselov.

Regjeringen vil bidra til at det etableres kompetansesentre for tannhelsetjenesten i alle regioner, og bidra til oppbygging av kompetanse, kapasitet og infrastruktur for forskning i tannhelsetjenesten. Det skal vurderes å gi fylkeskommunen et tydeligere ansvar for utdanning, forskning og kunnskapsutvikling og tydeligere ansvar for å ha oversikt over tannhelsen i befolkningen. Videre skal det tilrettelegges for bedre oppgavefordeling mellom tannpleiere og tannleger. Det skal gjøres ved å utdanne flere tannpleiere og innrette folketrygdens dekning av utgifter til tannbehandling til å gjelde tannbehandling hos tannpleier.

Det skal bli bedre samarbeid mellom tannhelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester, spesialisthelsetjenesten og andre tjenester. Det skal legges bedre til rette for at den private delen av tannhelsesektoren kan ta del i å løse offentlige tannhelseoppgaver.

Regjeringen har som mål å fremme forslag om å endre bestemmelser i lov om tannhelsetjenesten for å legge til rette for bedre samhandling mellom tannhelsetjenesten og den øvrige helse- og omsorgstjenesten.

Det skal bli enklere for brukere av tannhelsetjenester å velge behandler ut fra kvalitet og pris, og lettere å kunne ivareta sine rettigheter. Det skal etableres en elektronisk prisopplysningstjeneste/markedsportal for tannbehandling. Det skal vurderes om tannhelsetjenester skal omfattes av pasientombudsordningen.

Fylkeskommunens tannhelsetilbud og folketrygdens stønad til dekning av utgifter til tannbehandling, skal ses i sammenheng.

Pasienter i sykehus som har omfattende behov for tannbehandling, skal sikres nødvendig tannhelsehjelp. Det bør inngås samarbeidsavtaler mellom fylkeskommunale tannhelsetjenester og øvrige helse- og omsorgstjenester.

Det skal vurderes hvordan pasienter som har rett til tannhelsehjelp fra fylkeskommunen, skal kunne velge tjenesteyter i privat eller offentlig sektor. Forutsetningen er at behandler har avtale med fylkeskommunen.

Det igangsettes et utredningsarbeid om ulike modeller for finansiering av tannbehandling, inkludert modeller for egenandelstak.