6 Fremtidens spesialisthelsetjeneste

Spesialisthelsetjenesten må videreutvikles for å møte fremtidens utfordringer. Nye metoder innebærer at flere tjenester kan desentraliseres, andre tilbud vil kreve ytterligere spesialisering. Teknologisk avansert behandling gjør sykehusene mer avhengige av kostbart og kompetansekrevende utstyr. Samtidig må spesialisthelsetjenesten legge til rette for at de store pasientgruppene med kroniske og sammensatte problemstillinger, i størst mulig grad får sine tjenester nær der de bor. Spesialisthelsetjenesten må utvikle sine tilbud i dialog med kommunene, og få til gjensidig samarbeid.

Mål for perioden

Av Soria Moria II-erklæringen fremgår det at spesialisthelsetjenesten skal utvikles i en enda tydeligere spesialisert retning. Dette reiser problemstillinger knyttet til arbeidsdelingen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, men også til arbeidsdelingen mellom sykehus. Regjeringen vil videreføre arbeidet med en bedre arbeidsdeling mellom sykehus. Det kan bety at enkelte sykehus skal utføre andre oppgaver enn i dag, blant annet sett i sammenheng med samhandlingsreformen. I dette arbeidet legges det til grunn at dagens desentraliserte sykehustilbud skal opprettholdes. Det vil blant annet sikre nærhet til akuttfunksjoner og fødetilbud, selv om slike tilbud ikke gis ved alle sykehus. Ingen lokalsykehus skal legges ned.

Regjeringen vil:

• at foretaksmodellen i spesialisthelsetjenesten videreføres

• styrke fødselsomsorgen og bygge ut differensierte fødetilbud

• fortsette å styrke innsatsen for psykisk helse. Vi vil fullføre omstillingen av psykisk helsevern, styrke arbeidet med å redusere og kvalitetssikre bruk av tvang, samt videreutvikle trygge oppfølgingsmodeller. Vi vil prioritere tilbudet til barn og unge

• at regionale helseforetak iverksetter tiltak for å redusere ventetidene for behandling.

6.1 Videre utvikling av helseforetaksmodellen

Det fremgår av regjeringens politiske plattform at foretaksmodellen skal videreføres. De regionale helseforetakene skal fungere som redskap for å gjennomføre nasjonal helsepolitikk.

De regionale helseforetakene skal, gjennom sitt sørge-for-ansvar, sikre spesialisthelsetjenester til befolkningen i sin region. Sørge-for-ansvaret ivaretas primært gjennom den offentlige helsetjenesten (helseforetakene), men suppleres med kjøp av tjenester fra private aktører. De regionale helseforetakene eier underliggende helseforetak, det vil si somatiske og psykiatriske sykehus og en rekke andre institusjoner i spesialisthelsetjenesten.

Foretakene er selvstendige rettssubjekter med styrer på regionalt og lokalt nivå. Foretaksmodellen bygger på en kombinasjon av sentralisering og desentralisering. Relativt vide fullmakter er delegert til helseforetakene, samtidig med en overordnet styring på viktige områder. Dette for å sikre at tjenesten utvikler seg i samsvar med nasjonale føringer og innenfor tilgjengelige ressurser.

Helseforetaksreformen fra 1. januar 2002, er basert på to hovedelementer:

• Staten overtok eierskapet til de fylkeskommunale sykehusene og øvrige virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten – det vil si at det offentlige eierskapet ble samlet på statens hånd.

• Virksomhetene ble organisert i foretak. Det vil si at de er egne rettssubjekter og således ikke en integrert del av statlig forvaltning. Helsepolitiske mål og rammer fastsettes av staten, og ligger til grunn for styring av foretakene. Staten er i en helhetlig ansvarsposisjon for spesialisthelsetjenesten med sektoransvar, finansieringsansvar og eierskapet på en hånd.

I Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m.(helseforetaksloven) ble det pekt på som en viktig forutsetning å finne balansen mellom lokal frihet i det enkelte foretak, og nødvendig overordnet statlig styring. Målet med reformen var blant annet å oppgradere den nasjonale politiske styringsposisjonen.

Det ble forutsatt at eierstyringen skulle konsentreres om overordnete forhold, men formelt sett er det ikke begrensninger i eiers rett til å styre.

Helseforetaksloven har noen begrensninger i foretakenes beslutningskompetanse. § 30 slår fast at det er foretaksmøtet i regionalt helseforetak, altså statsråden, som «treffer vedtak i saker som antas å være av vesentlig betydning for foretakets virksomhet eller løsningen av fastsatte målsettinger eller oppgaver. Det samme gjelder andre saker som antas å ha prinsipielle sider av betydning, eller som antas å kunne ha vesentlige samfunnsmessige virkninger.»

Hvilke saker som er av vesentlig betydning, vurderes i den enkelte sak. Eksempler på såkalte § 30-saker kan være endringer i fødetilbud og akuttberedskap. § 31 fastslår at foretaksmøtet skal fatte vedtak om å pantsette eller avhende fast eiendom som overstiger et nærmere bestemt beløp. I vedtektene er det fastsatt til verdier over 10 mill kroner. Salg av sykehusvirksomhet skal, etter § 32, forelegges Stortinget.

De regionale helseforetakene har et helhetlig ansvar for drift og investeringer i egen region. Virksomhetene skal drives innenfor de mål, resultatkrav og rammer som fastsettes gjennom vedtekter, beslutninger i foretaksmøtet, og vilkår knyttet til Stortingets bevilgninger. De regionale helseforetakene skal samordne virksomheten i underliggende helseforetaksgruppe for å oppnå hensiktsmessig og rasjonell ressursutnyttelse i tråd med de politiske føringene gitt i Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015).

Staten ivaretar eierskapet dels gjennom eierstyring og dels gjennom de årlige oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene, der det stilles vilkår til Stortingets bevilgninger i statsbudsjettet.

Eierstyringen av de regionale helseforetakene skjer gjennom oppnevning av styremedlemmer, fastsetting av vedtekter og vedtak i foretaksmøtet, som er de regionale helseforetakenes øverste organ. Styrene i helseforetakene består av eieroppnevnte styremedlemmer og ansatte, valgte styremedlemmer. Fra 2006 ble det stilt krav om at et flertall av de eieroppnevnte styremedlemmene skal oppnevnes blant foreslåtte folkevalgte. Begrunnelsen var å møte innvendinger om lokalt demokratisk underskudd i styringsmodellen. Departementet oppnevner styremedlemmer i de regionale helseforetakene, og de regionale helseforetakene oppnevner styremedlemmer i underliggende helseforetak. Fra og med 2003 har foretakenes styremøter vært åpne.

Det er snart ti år siden helseforetaksmodellen ble gjennomført. På grunnlag av de erfaringene som er gjort til nå, vil det bli gjort en gjennomgang med sikte på mulige forbedringer i modellen og tilpasninger/endringer i lovverket, herunder vurdering av styringspraksis, og regional og lokal forankring. Det tas sikte på at gjennomgangen gjøres i denne stortingsperioden.

6.2 Videre utvikling av sykehusene

Nye samfunnsmessige behov har ført til endringer av sykehusstrukturen de siste femti årene. Endringer av infrastruktur som flere og bedre veier, flere tunneler og bedre luft- bil- og båtambulansetjeneste, har gitt nye og bedre forutsetninger for å etablere gode pasientforløp ved akutte tilstander. Sammen med endringer i medisinsk kunnskap og nye behandlingsmetoder, stiller det nye krav til organisering av helsetjenesten. En desentralisert sykehusstruktur skal fortsatt ligge til grunn, og lokalsykehusene skal videreutvikles for å ha en viktig funksjon i den helhetlige helsetjenesten, også i fremtiden.

Sykehusene er viktige arbeidsplasser. De utgjør en betydelig del av samlet verdiskaping i Norge, og er en betydningsfull del av infrastrukturen i mange kommuner. Organiseringen av sektoren har derfor også betydning for spredning av kompetansearbeidsplasser og regional utvikling.

Lokalt utviklings- og omstillingsarbeid skal ivareta kravet om gode og bredt involverende prosesser. Omstillinger av tjenestetilbudet som berører kommunene, skal ikke gjennomføres før kommunene er i stand til å håndtere de nye oppgavene. Dette skal avklares i gjensidige avtaler mellom den enkelte kommune og helseforetak.

De enkelte sykehusene som ledd i en helhetlig kjede

Gjennom helseforetaksreformen er de regionale helseforetakene gitt et helhetlig sørge-for-ansvar for spesialisthelsetjenester i egen region, innenfor de rammer som helseforetaksloven setter. For å oppfylle sørge-for-ansvaret må det etableres en hensiktsmessig sykehusstruktur og en arbeidsdeling mellom sykehus som sikrer målet om likeverdige helsetjenester av god kvalitet.

De lokale helseforetakene er i dag organisert slik at de i hovedsak dekker behovet for spesialisthelsetjenester i sitt opptaksområde, ved bruk av ett eller flere sykehus. I tillegg kommer tjenester som ytes ved distriktspsykiatriske sentre (DPS). Flere av de regionale helseforetakene har inntektsmodeller som støtter opp under dette, ved at basisbevilgningen fordeles til de enkelte helseforetakene etter behov og kostnader. Tjenester som leveres av andre helseforetak, finansieres ved gjestepasientoppgjør.

I dag preges samarbeidet mellom sykehus til en viss grad av konkurranse og rivalisering, også innenfor samme helseforetak.

Regjeringen ønsker å legge til rette for at en fremtidig sykehusstruktur skal bygge på bedre samarbeid og arbeidsdeling mellom sykehus. Utgangspunktet skal være at befolkningen i helseforetakenes opptaksområde, gis et helhetlig og kvalitetsmessig godt spesialisthelsetjenestetilbud, der de enkelte sykehusene har avklart arbeidsfordeling, samarbeider tett og er i god dialog med kommunene. Dette vil legge til rette for helhetlige og sammenhengende pasientforløp og understøtte målene i samhandlingsreformen. En organisering av sykehus som har som mål å gi et helhetlig tjenestetilbud innen et opptaksområde, er ikke til hinder for at pasientene kan utøve sin rett til fritt sykehusvalg.

Målet bør være å samle funksjoner når det er nødvendig av hensyn til kvalitet, men samtidig desentralisere når det er mulig – for å gi pasientene et bredest mulig tilbud med god kvalitet i nærmiljøet. Den faglige utviklingen går fortsatt i retning av økt bruk av poliklinikk og dagbehandling. Dette gjør det mulig å desentralisere flere spesialisthelsetjenester.

Pasienter med behov for behandling som bør tilbys bare ett sted i regionen av faglige og ressursmessige grunner, vil få tilbud på regionsykehusnivå. Nasjonale behandlingstjenester skal ivareta det mest spesialiserte tilbudet.

Helseforetaksstrukturen har ført til større grad av samarbeid mellom sykehus. En del steder er det innført gjennomgående organisering, slik at de enkelte avdelingene i sykehusene er deler av felles enheter. Fortsatt kan imidlertid samarbeidet mellom sykehus utvikles videre for å sikre kvalitet, robuste fagmiljøer og helhetlige og gode pasientforløp. Et godt samarbeid forutsetter at helsepersonell ved det enkelte lokalsykehus, ledere, befolkningen og politikere erkjenner at økt samarbeid og helhetstenkning vil bidra til å styrke det lokale tilbudet.

Faglig nettverkssamarbeid mellom sykehus

For å sikre god kompetanse og robusthet i alle ledd i tjenesten, er det nødvendig å etablere og tydeliggjøre en faglig nettverksfunksjon i helseforetakene. Det innebærer at alle enheter har felles faglig ansvar for det samlede tilbudet innenfor de enkelte fagområdene, og at fagressursene på de ulike områdene ses i sammenheng. Det vil være naturlig at sykehusene som har mest ressurser og bredest fagmiljø, får et særskilt ansvar for å støtte opp om og bidra til robusthet og høy faglig kvalitet ved de mindre sykehusene. Det kan skje gjennom felles fagmiljøer, felles faglige retningslinjer, rotasjons- og hospiteringsordninger, felles utdanningsprogrammer samt rådgivings- og «bakvakt»-ordninger. Moderne informasjonsteknologi med elektronisk overføring av bilder og prøvesvar, telemedisin og felles beslutningsstøttesystemer på nett, vil være avgjørende for en slik faglig nettverksfunksjon.

Å etablere felles kultur og samhørighet mellom fagpersoner ved ulike enheter, kan være krevende. Fra pasientens ståsted vil det ha stor betydning at fagmiljøene samarbeider og at faglige prosedyrer er felles. Dette vil i stor grad bidra til at tilbudet oppleves som helhetlig. Å etablere felles kultur og samhandling mellom ulike fagpersoner og den administrative ledelsen, er også viktig. Enkelte sykehus har lykkes med dette gjennom å beholde lokal administrativ ledelse.

Lokalsykehusene – det nære sykehustilbudet

Sykehusstrukturen og innholdet i lokalsykehus har endret seg over tid som følge av endringer i samferdsel og kommunikasjon, bosettingsmønster og faglig utvikling. Økt spesialisering i sykehusene påvirker funksjonsdelingen mellom sykehusene. Behovet for nære sykehustjenester vil være annerledes i områder hvor en stor del av befolkningen er eldre og antall fødsler er lavt, i forhold til store byer med en ung befolkning og høye fødselstall. Derfor må geografi, avstander og tilgjengelighet også legges til grunn.

Endringer i sykdomsforekomst og kunnskap har ført til at mange pasienter skal behandles ved et fåtall institusjoner. Et eksempel kan være behandling ved akutt sykdom (for eksempel hjerteinfarkt). Et annet eksempel kan være at forekomsten av akutt sykdom er redusert (for eksempel blødende magesår). Samtidig er nærhet til tilbudet av betydning ved en del tilstander der tidsfaktoren er kritisk. Et eksempel er behandling av hjerneslag, som kan startes ved lokalsykehus når det er stilt en korrekt diagnose. Lokalsykehuset er vårt nærmeste sykehustilbud. I dag utgjør lokalsykehuspasientene 60-75 prosent av pasientene i alle norske sykehus og ca 60 prosent av pasientene som legges inn, har akutt hjelpebehov innen 24 timer. Lokalsykehusene må derfor ha en tydelig plass i behandlingskjeder der de bidrar til god og helhetlig behandling.

I netthøringen Fremtidens helsetjeneste – trygghet for alle har det kommet innspill om at alle lokalsykehus bør ha akuttkirurgi og fødeavdeling. Det er imidlertid i dag flere lokalsykehus som har begrenset døgn- og akuttilbud, men som har et bredt spesialisthelsetjenestetilbud, og som oppfattes som lokalsykehus i sitt nærmiljø. Krav til innhold i lokalsykehus bør ta utgangspunkt i bredden av tilbud lokalsykehuset gir til befolkningen. Tilbudet bør være bredere enn det mange lokalsykehus gir i dag. Lokalsykehusene skal rette tilbudet inn mot de store pasientgruppene som bør og kan få sitt spesialisthelsetjenestetilbud i nærmiljøet.

Regjeringen foreslår at lokalsykehus minst skal inneholde følgende:

• Tilbud om døgnbehandling innen spesialisthelsetjenesten. Dette vil skille lokalsykehus fra lokalmedisinsk senter der døgnplassene er forankret i kommunehelsetjenesten. Døgnbehandling innen spesialisthelsetjenesten forutsetter at det er spesialister med nødvendig breddekompetanse tilgjengelig på døgnbasis.

• Et bredt tilbud av dagtjenester, for eksempel dagkirurgi, nevrologi, øye- og øre-nese-hals-sykdommer, barnesykdommer, hudsykdommer, revmatiske sykdommer, kreftsykdommer, gynekologi og jordmortjenester, samt lærings- og mestringsaktiviteter.

• Tilgang til nødvendig kompetanse for rask og effektiv diagnostikk. Diagnostisk utstyr som radiologi og laboratorietjenester skal være tilgjengelig, som hovedregel på døgnbasis. Det vil ofte være hensiktsmessig at fagmiljøer ved lokalsykehus og mer spesialiserte sykehus, samarbeider om diagnostiske utredninger. Et godt fungerende faglig nettverk vil gi grunnlag for «bakvaktordninger» via telemedisin, sentralisert tolking av røntgen/CT/MR osv.

• Akuttfunksjonene må tilpasses befolkningsstørrelsen i opptaksområdet samt avstander og kommunikasjoner. Akuttilbudet må videre tilpasses lokale forhold, herunder samarbeid med kommuner om legevakt og felles akuttmottak. Det er et overordnet mål at helsetilbudet skal være likeverdig i ulike deler av landet. Lokalsykehusene må kunne ta hånd om og stabilisere og/eller videretransportere pasienter som henvises til sykehuset med akutte lidelser, og bidra til riktige behandlingsforløp. Lokalsykehus med akuttfunksjon må som et minimum ha indremedisinsk akuttberedskap, samt kompetanse til å utføre enklere kirurgiske prosedyrer på døgnbasis. Lokalsykehus i områder med lange avstander eller vanskelige kommunikasjonsforhold, har et særlig behov for å kunne håndtere akutte tilstander.

• Nærhet til føde- og barselomsorg er viktig. Lokalsykehus med lang avstand til fødeavdeling, hvor det ikke er aktuelt med fødeavdeling eller fødestue, skal som minimum ha tilgjengelig jordmortjeneste på døgnbasis for følgetjeneste, samt et barseltilbud. Disse sykehusene må ha mulighet for å forløse lokalt når fødselen er langt fremskredet, gynekologtilbud på dagtid samt tilgjengelig bil- og luftambulanse.

• Det skal stilles samme krav til lokalsykehus som til større sykehus når det gjelder kvalitet og pasientsikkerhet.

Det skal iverksettes et arbeid med formål å fastsette en minstestandard for hva som kan anses som sykehus. Standarden forskriftsfestes med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a siste ledd, jf.§ 4-1.

Utdanning og kompetanse tilpasset lokalsykehusenes behov

Gjennom fordeling av legestillinger og tilrettelegging av effektive utdanningsløp, har regionale helseforetak ansvar for at det utdannes et tilstrekkelig antall legespesialister innen de ulike spesialitetene. I oppdragsdokumentet bes de regionale helseforetakene om å legge til rette for å sikre breddekompetanse, særlig ved mindre sykehus, og om å ha særskilt oppmerksomhet på legestillinger som kan styrke utvikling av lokalsykehus og samhandling med kommunene.

Helsedirektoratet vil få i oppdrag å etablere et forsøk med videreutdanning (kompetanseområde) i akuttmedisin for leger og sykepleiere, tilpasset behovene ved mindre lokalsykehus. Forsøket skal blant annet vurdere hvordan sykepleiere med videreutdanning i anestesi, kan utnytte og videreutvikle sin kompetanse for å styrke akuttberedskapen på lokalsykehuset.

6.3 Ny kunnskap og teknologi

Nye metoder fører til økt spesialisering, og teknologisk avansert behandling gjør sykehusene mer avhengige av kostbart og kompetansekrevende utstyr. Sykehusene blir innrettet mot å gi effektiv, målrettet behandling. I tråd med signaler i oppdragsdokumentene er utstyrskrevende/investeringstung/kompetansetung behandling sentralisert eller funksjonsfordelt til færre sykehus. Det gjelder for eksempel en del av kreftkirurgien, karkirurgien, intervensjonsradiologien, traumatologien og den mest avanserte delen av nyfødtbehandlingen.

Ny spesialisert medisinsk kunnskap og teknologi og behovet for sterke fagmiljøer, påvirker utviklingen i sykehusmedisin. Eksempler er behandling av hjerteinfarkt og slagpasienter. Det er viktig å understreke at forsvarlighet og kvalitet er viktige bærebjelker, sammen med gode og likeverdige helsetjenester.

Det pågår et arbeid i departementet med beslutningsprosesser for innføring av ny og kostbar teknologi og kostbare legemidler, for å etablere en mer enhetlig praksis i de regionale helseforetakene. Et nytt styringssystem for organisering av nasjonale behandlingstjenester trådte i kraft 1. januar 2011. Det utredes i tillegg muligheter for et nordisk samarbeid om utprøvende behandling (kliniske studier). Det bør også utredes muligheter for formaliserte systemer for nordisk og internasjonalt samarbeid om høyspesialisert og/eller kostbar behandling, som inkluderer oppgavefordeling.

6.4 Regionale planer for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg

Ved behandlingen av St.meld. nr. 12 (2008–2009) En gledelig begivenhet sluttet Stortinget seg til forslag om at regionale helseforetak ble pålagt å utarbeide en flerårig helhetlig og lokalt tilpasset plan for fødetilbudet i regionen, sammen med berørte kommuner. Planen skulle også omfatte svangerskaps- og barselsomsorg. Departementet presiserte at det skulle sikres god lokal forankring i prosessen, og at planene skulle være i samsvar med regjeringens politikk. Det ble understreket at de lokale prosesser som skulle gjennomføres, måtte ha bred deltakelse fra brukere, ansatte representanter og lokale politiske myndigheter. Planene skulle godkjennes av Helse- og omsorgsdepartementet.

Kvalitetskrav til fødeinstitusjoner

Stortinget sluttet seg til forslag i meldingen om at inndeling i kvinneklinikk, fødeavdeling og fødestue basert på fødselstall, erstattes av kvalitetskrav utarbeidet av Helsedirektoratet.

Helsedirektoratets kvalitetskrav til fødselsomsorgen (Veileder IS-1877) omfatter krav til organisering, oppgave- og funksjonsfordeling, herunder krav til kompetanse, system for oppfølging av kravene og krav til informasjon og kommunikasjon. Det anbefales to kategorier fødestuer; fødestue utenfor sykehus og fødestuer i sykehus. Helsedirektoratet finner det ikke tilrådelig å støtte etablering eller fortsatt drift av eksisterende forsterkede fødestuer. Veilederen påpeker behovet for å gjøre fagmiljøet ved fødeavdelingene mer robuste, og anbefaler at de minste fødeavdelingene bør vurderes omgjort til fødestuer.

Kvalitetskravene inneholder strenge kriterier for seleksjon av kvinner med risikosvangerskap/fødsel, med sikkerhet, kvalitet og forsvarlighet som begrunnelse. Det vil medføre at kvinner som blir vurdert til å ha risikofaktorer i svangerskapet eller ved fødselen, enkelte steder må påregne lengre reisevei for å føde, enn friske kvinner med forventet normal fødsel. Det vil også medføre at andelen kvinner som henvises til større avdelinger, vil øke. Veilederen omfatter egne kvalitetskrav til jordmorstyrte fødestuer, fødeavdelinger og fødeklinikker. Kvalitetskrav til de store fødeavdelingene og fødeklinikkene omhandler blant annet krav om tilstedeværelse av jordmor i aktiv fase av fødselen. Dette er et viktig krav som er av stor betydning for den fødende.

Veilederen anbefaler at faste spesialister må utgjøre hoveddelen av bemanningen ved fødeavdelinger, at faste vikarer må beherske norsk eller annet skandinavisk språk, og at samarbeidsløsninger og nettverksløsninger med nærliggende fødeinstitusjoner, bør vurderes. Virksomheten har et løpende ansvar for å sikre at de ansatte til enhver tid har tilstrekkelig kompetanse til å løse de oppgavene virksomheten har ansvar for.

Oppfølging av kravene i veilederen vil måtte skje som utviklingspregede prosesser som går over tid. Videre vil ulike lokale forhold skape ulik tilpasning i den endelige utformingen av tilbudene. Kravene til kvalitet, herunder pasientsikkerhet, skal imidlertid være de samme over hele landet.

6.5 Spesialisthelsetjenester utenfor sykehus

En viktig forutsetning for samhandlingsreformen er at spesialisthelsetjenesten må videreutvikles i takt med kommunehelsetjenestens nye rolle og ansvar. Tilbud i spesialisthelsetjenesten må videreutvikles for å understøtte kommunehelsetjenestens behandling av enkelte pasientgrupper. Eksempler på slike endringer er etablering av behandlingskjeder for hyppige tilstander, og videreutvikling av tilbud i spesialisthelsetjenesten for å understøtte primærhelsetjenestens behandling av enkelte pasientgrupper. Slike tiltak krever dialog og drøfting mellom helseforetak og kommuner.

Spesialisthelsetjenesten vil også måtte utvikle sin desentraliserte rolle. Flere steder i landet er det desentraliserte spesialisthelsetjenester i lokalmedisinske sentre, samlokalisert med kommunale helsetilbud (se kapittel 5).

Begrepet lokalmedisinsk senter brukes om kommunale helsetilbud der en eller flere kommuner samarbeider med spesialisthelsetjenesten om tjenester til pasienter før og etter, eller istedenfor innleggelse i sykehus. Lokalmedisinske sentre kan ha spesialisthelsetjenestetilbud innen en rekke fagområder som poliklinikk eller dagbehandling. De kan ha tilknyttet legespesialist som ambulerer mellom desentralisert poliklinikk og sykehusavdeling, eller avtalespesialist med egen praksis.

Avtalespesialistene er viktige bidragsytere i den desentraliserte spesialisthelsetjenesten, og bidrar til økt tilgjengelighet til helsetjenesten. Det er variasjoner mellom helseregionene i hvor stor andel av pasientene som behandles hos avtalespesialister, i forhold til poliklinikk. Befolkningen i Helse Sør-Øst brukte avtalespesialistene i større grad enn de andre regionene. Forbruket av avtalespesialister var lavest i Helse Nord. Dette har sammenheng med den geografiske fordelingen av avtalespesialistene. Avtalespesialistene er viktige som et alternativ og supplement til sykehusenes poliklinikk.

Med utvikling av det desentraliserte spesialisthelsetjenestetilbudet må helseforetak vurdere når det er hensiktsmessig å bruke avtalespesialister eller ambulerende spesialister for å ivareta befolkningens behov for polikliniske tilbud lokalt. Etter dagens avtaleverk er ambulering for leger basert på frivillighet. En av høringsinstansene har påpekt at avtaleverket kan være et hinder for fleksibel bruk av personell. Det vises til at samhandlingsreformen krever større mobilitet og nye måter å organisere arbeidet på, både med hensyn til arbeidssted og arbeidstid.

Utviklingen av moderne teknologi (IKT, utstyr mm.) har brakt behandlingen helt ut til pasientenes hjem, en trend som trolig vil øke i årene som kommer. Hjemmebehandling av alvorlig syke barn ved Oslo universitetssykehus HF, Ullevål sykehus, er et eksempel på en slik utvikling. Hjemmedialyse er et annet eksempel på hvordan teknologi kan bringe behandlingen hjem til pasienten. Slik hjemmebehandling er gunstig for pasientens hverdag og for sykehusets ressursbruk. Pasienten kan utføre dialysen når det passer, og sykehuset får bedre plass til pasienter som fortsatt trenger dialyse ved sykehuset.

Departementet har i oppdragsdokumentet bedt de regionale helseforetakene om å kartlegge muligheter for kostnadseffektive samarbeidsprosjekt som erstatter dagens behandling i sykehus. Utbyggingen av lokalmedisinske sentre eller andre kommunale tilbud, kan komme i tillegg til, og ikke til erstatning for lokalsykehusene. Samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommuner om lokalmedisinske sentre, vil bli spesifisert i avtaleverket mellom kommuner og helseforetak, for å sikre god oppgavedeling mellom lokalsykehus og lokalmedisinske sentre.

6.6 Psykisk helsevern og tilbudet til rusmiddelavhengige

For å sikre bedre tilgjengelighet til tjenestene og bedre utnyttelse av ressursene, er det nødvendig å fullføre omstillingsprosessen innen psykisk helsevern, som ble satt i gang i under opptrappingsplanen for psykisk helse. Erfaringer fra Norge og andre land peker på at behovet for kostbare døgnplasser kan reduseres ved å utvikle gode lokale tjenester, som også er bedre for brukerne (boks 6.1)

De siste fem årene er antall døgnplasser i psykiatriske sykehus redusert med ca 100 per år. Norge har fortsatt mer en dobbelt så mange døgnplasser som England i forhold til innbyggertall, og vesentlig flere enn for eksempel Sverige, Danmark og Finland.

Distriktspsykiatriske sentre (DPS) skal være et tydelig forankringspunkt i det helhetlige behandlingstilbudet på spesialistnivå. Utviklingen av gode akuttfunksjoner og en tydelig plass for DPS i den akuttmedisinske kjeden, er viktig for å nå dette målet. Dette vil sette DPSene i stand til å ivareta beredskap over en større del av døgnet, og føre til bedre tilgjengelighet og økt trygghet hos brukere, pårørende og i det lokale hjelpeapparatet. I den videre utviklingen av tilbudet er polikliniske tjenester, ambulante funksjoner og tilbud om brukerstyrte plasser, sentrale elementer. Distriktspsykiatriske sentre skal støtte kommunene i deres arbeid, slik at man kan utsette eller hindre innleggelser. Det forutsettes at sykehusene skal ha god kapasitet og kvalitet på gjenværende sykehusfunksjoner, med spesiell oppmerksomhet på akuttpsykiatri og sikkerhetspsykiatri.

De alderspsykiatriske poliklinikkene bør samarbeide med DPS. Det bør vurderes å opprette ambulante alderspsykiatriske team som nære samarbeidspartnere for fastlege og kommune.

Bruken av tvang i det psykiske helsevernet skal reduseres, og det er blant annet vedtatt en nasjonal strategi som skal ivareta dette. I tillegg gjennomgår et offentlig utvalg bestemmelsene om bruk av tvang i psykisk helsevern. Utvalget skal avgi innstilling våren 2011.

Psykisk helsevern (spesialisthelsetjenesten) for barn og unge skal gjennomgås av Helsedirektoratet, i samarbeid med de regionale helseforetakene. Dette for å sikre best mulig bruk av ressurser, riktig prioritering, gode arbeidsmåter, tilgjengelighet, faglighet, samt arbeidsdeling.

Tilbudene til rusmiddelavhengige er blitt styrket betydelig kvalitativt og kvantitativt siden rusreformen i 2004. Samtidig har det vært betydelig økning i antall nyhenvisninger for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet. Dette har blant annet medført at ventetidene de seneste årene har økt og andel brudd på behandlingsfristene har vært høy. Tiltak for å redusere ventetid og fristbrudd omtales i avsnitt 6.8.

I tråd med målene i samhandlingsreformen bør det utvikles mer lokalbaserte tjenester for rusmiddelavhengige. Avtaler mellom kommuner og helseforetak vil legge til rette for helhetlige, sammensatte og sammenhengende behandlingskjeder. I tillegg vil det være nødvendig at strukturen og organiseringen av tjenestene innen tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, i større grad tilpasses strukturen og organiseringen av tjenestene i den øvrige spesialisthelsetjenesten – og da i første rekke det psykiske helsevernet. Dette ikke minst fordi en betydelig andel rusmiddelavhengige har sammensatte lidelser, og da i særlig grad psykiske lidelser.

6.7 Prehospitale tjenester

De prehospitale tjenestene består av fastlege, legevakt, pleie- og omsorgstjeneste i kommunen, nødmeldetjeneste (AMK- og legevaktsentral), bil-, båt- og luftambulansetjeneste. Kommuner og helseforetak har felles ansvar for å sikre befolkningen et godt akuttmedisinsk tilbud.

De regionale helseforetakene har ansvar for AMK-sentralene (akuttmedisinske kommunikasjonssentraler) samt bil-, båt og luftambulansetjenesten. Kommunene har ansvar for legevakt, pleie- og omsorgstjenesten samt kommunal legevaktsentral. Flere høringsinstanser har påpekt at pleie- og omsorgstjenesten yter viktig akuttmedisinsk hjelp til befolkningen og at det er et betydelig potensial for videreutvikling, i samarbeid med de øvrige aktørene i den akuttmedisinske kjeden.

Det er et grunnleggende prinsipp at hele befolkningen skal ha tillit til at de får kompetent hjelp når de trenger det i akutte situasjoner. Samling av spesialiserte akuttilbud ved færre sykehus, større legevaktdistrikter og færre og større ambulansestasjoner, har vært nødvendig for å sikre kvalitet og kompetanse i alle ledd i den akuttmedisinske kjeden. Samtidig kan dette gi utfordringer når det gjelder å sikre nødvendig nærhet til akutte tjenester. For å sikre et helhetlig og likeverdig tilbud, må kommuner og helseforetak i større grad samarbeide om utviklingen av de akuttmedisinske tjenestene, slik at tilbudet samlet sett blir tilgjengelig nok og av god kvalitet. Samarbeidsavtalene mellom kommuner og helseforetak bør ivareta dette. Forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, stiller krav om at det i organiseringen av de akuttmedisinske tjenestene skal legges til rette for at personellet i disse tjenestene får trening i samhandling. Etablering og trening sammen med lokale akuttmedisinske team, kan ha stor betydning for lokal akuttberedskap.

Det er viktig at den som melder behov for bistand i en nødssituasjon, kommer til en nødsentral som så raskt og effektivt som mulig oppfatter og er i stand til å håndtere den aktuelle nødssituasjonen. Når rask respons er nødvendig, må tiltak iverksettes med minst mulig spill av tid. Det gjelder både ved mottak av melding, veiledning av innringer og ved iverksetting av tiltak.

Regjeringen ønsker å sikre befolkningen likeverdig tilgang til nødmeldetjenesten. De regionale helseforetakene er derfor bedt om å iverksette tiltak som sikrer likeverdig tilgang til nødmeldetjenesten for funksjonshemmede, minoritetsspråklige og den samiske befolkningen. De regionale helseforetakene samarbeider med Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom) om å utvikle en SMS-tjeneste som sikrer døve tilgang til nødmeldetjenesten. Samtidig arbeider KoKom med en mer helhetlig teknologisk løsning for andre grupper med nedsatt funksjonsevne. En rapportering fra de regionale helseforetakene viser at det arbeides kontinuerlig med kompetanseutvikling for AMK-operatørene. KoKom arbeider også med å utvikle en kompetanseplan for AMK- og legevaktoperatører som skal ferdigstilles i løpet av første halvår 2011. Denne vil også omhandle språk- og kulturkompetanse. Utvikling av elektroniske beslutningsstøttesystemer kan bidra ytterligere til å øke kvaliteten i nødmeldetjenesten.

Anrop om helsehjelp utgjør en stor andel av anropene til dagens nødmeldesentraler. Erfaring viser at samarbeidet mellom nødmeldesentralene og nødetatene (brann, helse og politi) kan forbedres. En interdepartemental arbeidsgruppe la frem rapporten Forslag til fremtidig organisering av nødmeldetjenesten i juni 2009. Rapporten var på bred høring høsten 2009. Saken vil bli forelagt Stortinget på egnet måte.

Ambulansetjenesten spiller en viktig rolle i å sikre befolkningen tilgang til akuttmedisinske tjenester. Tjenesten må dimensjoneres for å møte utviklingen i det øvrige tilbudet. Endringer i akuttfunksjoner ved sykehus og sammenslåing av legevaktsdistrikter, må ikke skje uten at helseforetak og kommuner har vurdert konsekvensene for luft-, bil- og båtambulansetjenesten (se kapittel 9).

Akuttinnleggelse kan oppleves som en stor belastning for mennesker med psykiske lidelser. De regionale helseforetakene skal sørge for gode og verdige transportordninger for mennesker med psykiske lidelser, slik at bruk av tvang og politi reduseres til et minimum. Ambulansetjenesten rykker ofte ut til personer med rusmiddelavhengighet som har tatt en overdose. Det er viktig at tjenesten har kompetanse og erfaring i å behandle disse pasientene på en god og respektfull måte. Rusmiddelavhengige skal sikres god oppfølging etter overdose, i samarbeid med det kommunale tjenesteapparatet.

Etablering av ambulante akutteam ved distriktspsykiatriske sentre (DPS) er et sentralt tiltak for å nå raskt ut med riktig kompetanse i akutte situasjoner. Teamene må sørge for å ha transport tilgjengelig, når det er behov for innleggelse ved DPS eller i akuttavdeling ved sykehus.

Det er nødvendig å utvikle og definere nasjonale kvalitetsmål og etablere systemer for innrapportering av drifts- og kvalitetsdata, for å legge grunnlag for en systematisk og helhetlig gjennomgang av akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Regjeringen arbeider for å etablere et nasjonalt system for rapportering og bearbeiding av data fra den akuttmedisinske kjeden utenfor sykehus. Det er iverksatt arbeid nasjonalt og regionalt for å få på plass dette. Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene vil i juni 2011, levere et første datasett med informasjon fra AMK-sentralene. Det pågår også et arbeid for å innarbeide data fra ambulansetjenesten i helseforetakenes pasientadministrative systemer, som grunnlag for rapportering til Nasjonalt pasientregister (NPR).

Etablering av et nytt landsdekkende nødsamband gir et avlyttingssikkert kommunikasjonssystem i helsetjenesten og i kommunikasjon med de to andre nødetatene – brann og politi. Gjennom digitalt nødsamband kan helsepersonellet som er hos pasienten, kommunisere med lege i vakt og eventuelt andre aktører, slik at pasienten får riktig helsehjelp og ressursene brukes best mulig. I høringen til Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015) er det flere som påpeker viktigheten av at det legges til rette for bruk av det nye nødnettet. Nødnettet er planlagt bygget ut i to trinn. Det første trinnet omfatter seks politidistrikter rundt Oslofjorden. Østfold er det første området hvor alle tre nødetater er samlet i det nye nødsambandet. Trinn I skal evalueres før en eventuell landsdekkende utbygging blir forelagt Stortinget.

6.8 Tilgjengelighet, fristbrudd og prioritering

De siste årene har det vært en sterk aktivitetsøkning i sykehusene. Om lag 70 prosent av alle døgnopphold i sykehus er øyeblikkelig hjelp. Disse pasientene kommer til utredning eller behandling uten å stå på venteliste. Samtidig opplever mange pasienter for lange ventetider ved behandling. Med ventetid til behandling menes i hovedsak ventetid før pasienten kommer til poliklinisk utredning eller behandling. 80-85 prosent av pasientene som venter på behandling i spesialisthelsetjenesten, venter på en poliklinisk utredning.

Å bedre tilgjengeligheten har vært sentralt i opptrappingsplanene for psykisk helse og rusfeltet. Lovfesting av barn og unges rett til vurdering av henvisning innen ti dager, og rett til utredning/behandling innen 65 dager, har bidratt til en positiv utvikling i ventetider på dette området.

I oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene for 2011 uttrykkes det en klar forventning om at ventetidene må reduseres også på andre fagområder. Aktuelle tiltak kan være økt utredningskapasitet og bruk av private aktører, der dette bidrar til å redusere ventetidene på en kostnadseffektiv måte. Fra 2011 stiller departementet krav om månedlig rapportering og oppfølging av ventelistetall, basert på tall fra Norsk pasientregister.

I 2010 la Helsetilsynet frem en rapport om risikofaktorer i helseforetakenes kontakt med kreftpasienter under utredning og behandling. Rapporten konkluderer med at den viktigste risikofaktoren i kreftbehandling antas å være forsinkelse i diagnostisering på ulike nivåer. Gode pasientforløp er viktig for å unngå unødig venting. Departementet har, i oppdragsdokumentet for 2011, signalisert en videre utvikling av kreftområdet med utgangspunkt i risikoområdene som er skissert i rapporten.

Ventetidene varierer mellom fagområder og mellom helseforetakene. I 2001 ble ordningen med fritt sykehusvalg innført. Den innebærer at pasienter selv kan velge ved hvilket sykehus de vil ha behandling. Fritt sykehusvalg er et viktig tiltak for å sikre bedre utnyttelse av den samlede kapasiteten i helsetjenesten.

Prioriteringsforskriften skal sikre lik prioritering blant dem som venter på behandling. Når spesialisthelsetjenesten mottar en henvisning, skal det vurderes om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp, skal få fastsatt en individuell frist for når han senest skal få behandling eller utredning.

Det har vært krevende for spesialisthelsetjenesten å innføre ordningen med tildeling av rett til nødvendig helsehjelp. I flere rapporter fra Norsk pasientregister er det vist til at det er store variasjoner mellom helseforetakene når det gjelder rettighetstildeling. Helsedirektoratet har utarbeidet 32 prioriteringsveiledere som skal bidra til jevnere rettighetstildeling ved helseforetakene.

Andelen fristbrudd i spesialisthelsetjenesten varierer mellom helseforetak og mellom fagområder. Fristbrudd for rettighetspasienter kan ikke aksepteres. Departementet har presisert helseforetakenes plikt til informasjon og forsvarlig behandling, der helseforetakene ser at frist for behandling er brutt. Helsedirektoratet har utarbeidet flere tiltak som de regionale helseforetakene er bedt om å ta i bruk.

Departementet er opptatt av at regelverket skal understøtte og bidra til gode pasientforløp. I forbindelse med høring av forslag til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, ble høringsinstansene invitert til å komme med synspunkter på om regelverket bør endres slik at det understøtter pasientforløp på en bedre måte. En høringsinstans uttalte at det kan være hensiktsmessig å forkorte fristen for vurdering av henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Det vises blant annet til at dette vil gi et bedre tilbud til pasienten og en mer effektiv drift. Departementet ser at det kan være behov for å se nærmere på bestemmelsene i pasientrettighetsloven, og vil vurdere hvordan dette skal følges opp.

6.9 Kvalitet i anskaffelsesprosesser

De regionale helseforetakene og helseforetakenes anskaffelser er omfattende, og har stor samfunnsbetydning. De regionale helseforetakenes kjøp av helsetjenester har stor betydning for ideelle institusjoners situasjon og for tjenestetilbudet til befolkningen. Det legges til grunn at de regionale helseforetakene lærer av erfaringer ved gjennomføring av anskaffelser av helsetjenester, til bruk ved fremtidige anskaffelser.

Det forutsettes at de regionale helseforetakene gjennomfører ekstern evaluering av sine anskaffelser av helsetjenester. Evalueringene må omfatte hele anskaffelsesprosessen. De skal blant annet omfatte konsekvenser for pasienttilbudet når det gjelder kontinuitet, geografisk tilgjengelighet, bredde og mangfold, og evne til fornyelse og utvikling. Evalueringene bør også se på anskaffelsen fra et leverandørperspektiv, blant annet forutsigbarhet, ryddighet og profesjonalitet, samt anskaffelsenes konsekvenser for fremtidig konkurransesituasjon.