6 Mulige alternativer til transplantasjon av fostervev
6.1 Innledning
Arbeidsgruppen er i mandatet bedt om å redegjøre for hvilke alternativer som er aktuelle til transplantasjon av celler og vev fra aborterte fostre. I kapittel 5 er det gitt oversikt over sykdommer hvor det med dagens viten er eller kan bli aktuelt med transplantasjon av celler og vev fra aborterte fostre. Det er også redegjort for noen av de andre behandlingsmetoder som i dag benyttes ved de ulike sykdommene.
Andre mulige alternativer med dagens viten er i første rekke genterapi, eller eventuelt bruk av føtale celler i kombinasjon med genterapi. For noen alvorlige enkelt nedarvede sykdommer kan preimplantasjonsdiagnostikk eller sæddonasjon være alternativer. Ved insulinavhengig diabetes kan kunstig bukspyttkjertel muligens redusere insulinbehovet kraftig.
6.2 Genterapi
Genterapi er å endre det eller de gener som gir opphav til sykdom. Dette kan enten gjøres ved å behandle genetiske feil i kroppsceller eller i befruktede egg. Ved genterapi på kroppsceller får behandlingen bare effekt på den som behandles. Ved behandling i befruktede egg vil endringene i arveanleggene kunne overføres til senere generasjoner. Mulighetene for å diagnostisere sykdommer på gennivå øker i takt med resultatene fra de store internasjonale forskningsprosjektene som tar sikte på å kartlegge alle menneskers arveanlegg.
Det foregår nå utprøving med genterapi i en lang rekke land både i og utenfor Europa. De første forsøk med genterapi på mennesker ble utført i USA i 1989-90, og ved utgangen av 1993 hadde 200 pasienter på eksperimentell basis fått overført genmateriale i terapeutisk hensikt. I USA er det blant annet godkjent protokoller for klinisk utprøving av genterapi for sjeldne arvelige sykdommer som alvorlig kombinert immunsvikt (ADA) og Gaucher syndrom. Dette er blant de sykdommer hvor genterapi kan være et alternativ til transplantasjon av fostervev.
Genterapi representerer en høyteknologisk behandlingsform som er meget komplisert, og mange problemer med slik behandling er enda ikke løst. Det er derfor for tidlig å trekke sikre konklusjoner om hvilken betydning genterapi vil få innen framtidens medisin. Det er flere viktige forutsetninger som må oppfylles for at genterapi skal kunne bli aktuelt. Man må blant annet finne metoder til å transportere det genet som skal brukes i behandlingen inn i de cellene hvor dette genet skal være aktivt. Man bruker spesielle virus som genbærere fordi de kan invadere celler, men på den annen side kjenner man ikke konsekvensene av at de kan invadere ikke tilsiktede celler. Selv om man lykkes i å få genet inn i cellen er det ikke sikkert at man får det uttrykt. Med dagens teknikk er det vanskelig å få vektorene med genene til å gå til de cellene der man vil ha de uttrykt.
Genterapi kan ennå ikke anses som behandlingsalternativ for noen av tilstandene hvor det er aktuelt å transplantere celler og vev fra aborterte fostre. Den store og intensive forskningen og de mange forsøk som for tiden pågår i svært mange land, tyder på at genterapi vil bli forsøkt anvendt som behandlingsform for en rekke forskjellige sykdommer i løpet av de kommende år. Selv om utviklingen har gått saktere enn man en periode trodde den ville gjøre, er det umulig å forutse om det plutselig skulle komme et sentralt gjennombrudd i denne forskningen. Dersom dette skjer, vil genterapi kunne bli en behandlingsmulighet for en lang rekke sykdommer, inkludert dem hvor man i dag gjør forsøk med bruk av celler og vev fra abortertere fostre.
I Norge er genterapi regulert i kapittel 7 i lov om medisinsk bruk av bioteknologi av 5. august 1994 nr. 56. Med utgangspunkt i lovens formålsparagraf, § 1, om at bioteknologi skal utnyttes til beste for menneskene og i samsvar med prinsippet om menneskeverd, er det satt rammer for det som anses å være etisk forsvarlig.
Menneskets arveanlegg må bare endres ved genterapi på kroppsceller for behandling av alvorlig sykdom eller for å hindre at slik sykdom oppstår, jfr. § 7-1, første ledd. Behandling med sikte på endring av arveanlegg i befruktede egg er forbudt, jfr. § 7-1, annet ledd. Før genterapi igangsettes, må den som behandles gi skriftlig samtykke, jfr, §7-3.
6.2.1 Genterapi ved nevrologiske sykdommer
I løpet av de siste årene er en rekke gener som har sammenheng med nevrologiske sykdommer blitt isolert og karakterisert. Disse omfatter blant annet gener for den dominant nedarvede Huntingtons sykdom og sykdommer som enkelte familiære former for Alzheimers sykdom og fragilt X-syndrom. Selv om genene er identifisert betyr ikke det at disse sykdommene i øyeblikket peker seg ut som kandidater for genterapi. Til det er de biokjemiske sykdomsmekanismene foreløpig for lite kjent .
Den nevrologiske sykdommen som peker seg ut som den første hvor genterapi kan bli et aktuelt alternativ, er Parkinsons sykdom. Dette er ikke en arvelig sykdom slik som de tilstander som er nevnt ovenfor. Genterapi er imidlertid et alternativ til å transplantere hjerneceller fra aborterte fostre. Tanken er at man kan fjerne hudceller eller andre celler fra en pasient med Parkinsons sykdom, introdusere et enzym som fører til at cellen produserer dopa/dopamin og deretter implantere disse celler i hjernen.
Det er en rekke forhold som ennå er uavklaret. Det er usikkert hvilken celletype som er mest velegnet og hvilken vektor som gir de beste resultater. Det er heller ikke avklaret om det er en fordel å fremkalle dopa-produserende eller dopamin-produserende celler, selv om mye taler for det første alternativ. Meget tyder på at de tekniske problemer kan overvinnes, og at behandlingsformen kan bli et reelt alternativ til å få dopamin-produserende celler i hjernen hos pasienter med Parkinsons sykdom. Man vil da kunne benytte pasientens egne celler, modifisere disse slik at de produsere levodopa/dopamin, og føre cellene inn i hjernen. Behandlingen har også den fordel at den bygger på prinsipper som ikke er spesifikke for Parkinsons sykdom, men som kan anvendes også ved andre sykdomstilstander.
Det er utført vellykkede forsøk med genterapi på dyremodeller med Parkinsons sykdom i flere laboratorier. Det er ennå ikke satt i gang slike forsøk med genterapi hos pasienter med Parkinsons sykdom.
6.2.2 Føtale celler i kombinasjon med genterapi
Teoretisk kan det tenkes at transplantasjon av celler fra aborterte fostre kan kombineres med genterapi. Føtale celler kan endres ved genterapi slik at de uttrykker det genet som mangler eller er defekt ved en spesiell sykdom. Det vises til punkt 5.6.4 hvor denne metoden også er nevnt. Dette vil imidlertid ikke eliminere behovet for fostervev.
6.3 Kunstig bukspyttkjertel
Det forskes på forskjellige muligheter for å erstatte de insulinproduserende beta-cellene i bukspyttkjertelen. Vanskeligheten som i første omgang må overvinnes, er å hindre at de autoimmune mekanismene som er årsaken til diabetes type 1, også ødelegger de betacellene som transplanteres. Et forskningsteam i Trondheim har lykkes i å lage en kunstig bukspyttkjertel. Insulinproduserende celler fra bukspyttkjertelen sprøytes inn i små alginatkuler som så blir sprøytet inn i bukhulen. Alginatkulene tillater at insulin samt stoffer som er nødvendig for betacellenes stoffskifte slipper igjennom, men stenger stoffer som inngår i den autoimmune mekanismen ute. De første forsøkene er gjort i USA hvor man har fått tillatelse til kliniske forsøk på 10 nyretransplanterte diabetspasienter. De første forsøkene ble gjort i mai 1993 og har vært vellykket. Pasientenes insulinbehov er kraftig redusert. Det er fortsatt et stykke fram før dette kan bli en behandlingsmulighet. Dette beror blant annet på begrensningen i tilgang på egnede betaceller.
6.4 Preimplantasjonsdiagnostikk
Ved sjeldne enkelt nedarvede sykdommer uten behandlingsmuligheter, kan preimplantasjons-diagnostikk være en mulighet. De fleste av denne typen sjeldne sykdommer er resessive, og paret vil først bli kjent med at begge parter er friske bærere av sykdomsgenet når de har fått et barn, eventuelt mistet et foster, med sykdommen.
Preimplantasjonsdiagnostikk er genetisk undersøkelse av et befruktet egg før det blir satt inn i livmoren. Det er en forutsetning at genet er isolert og karakterisert. Slik testing av befruktede egg kan gi par med høy risiko for arvelig sykdom mulighet for å påbegynne en graviditet i visshet om at fosteret ikke har den aktuelle sykdommen. Kapittel 4 i lov om medisinsk bruk av bioteknologi regulerer preimplantasjonsdiagnostikk, og har bestemmelser om at et befruktet egg bare kan undersøkes genetisk i spesielle tilfeller ved alvorlig arvelig sykdom uten behandlingsmuligheter, jfr.§ 4-1.
6.5 Sæddonasjon
Lov om medisinsk bruk av bioteknologi gir blant annet adgang til sæddonasjon (kunstig inseminasjon) dersom mannen har eller er bærer av alvorlig arvelig sykdom, jfr. § 2-9. Dette kan derfor være et alternativ ved alvorlige resessive sykdommer hvor paret først vil bli kjent med at begge parter er friske bærere av sykdomsgenet fordi de allerede har fått ett barn, eventuelt mistet ett foster, med sykdommen. Ved sæddonasjon er sædgiver anonym, og ektemannen/samboer blir barnets far.