Kreftsykdommenes biologi

Biologisk karakteriseres kreft ved manglende kontroll av celledelingen. Cellene har også en tendens til å spre seg ved direkte innvekst til nærliggende organer. Den normale struktur og funksjon av disse organene kan bli ødelagt. Innvekst i skjelettet kan føre til en svekkelse av knokkelens bæreevne. Dette kan føre til smerter og brudd.

De såkalt solide svulstene starter i et organ ( moderorganet) og danner en svulst eller tumor som man både kan kjenne og se. Brystkreft er et eksempel på en solid svulst. ( Solid henspiller på vekstformen og har i denne forbindelse ingen ting med svulstens konsistens å gjøre). Kreftcellene kan fraktes til andre deler av kroppen via lymfebanene og/eller blodbanene og danne kolonier av nye dattersvulster som i sin tur kan ødelegge vertsorganet.

I motsetning til de solide svulstene består leukemiene av enkeltceller som sirkulerer med blodet og eventuelt lymfen. De ondartede cellene stammer opprinnelig fra benmargen, der de produseres uten normal kontroll. Cellene kan ha varierende modningsgrad. De mest umodne formene kan være meget aggressive i sin vekstform. Symptomene kan forverres fra dag til dag (f. eks. de akutte leukemiene hos barn og voksne).

Noen ganger opprettholder kreftcellene rester av sin normale funksjon, f. eks. ved produksjon av eggehvitestoffer, hormoner eller andre signalsubstanser. Produksjonen blir imidlertid som et hakk i plata, og det kan hope seg opp i store mengder. Dette kan igjen føre til skade på andre organer, som nyrer, hjerte, øye, etc.

Veksthastigheten (utviklingstiden) viser en enorm variasjon. For noen svulster kan en registrere vekst fra dag til dag. For andre kan det være tilsynelatende stillstand i mange år. Vi vet lite om hvor lang tid en svulst bruker på å utvikle seg fra den første syke celle til den har nådd en størrelse som gir symptomer og kan bli oppdaget, men for de fleste kreftformene dreier det seg om mange år. Når en svulst når en størrelse på 1 cm³ eller veier 1 g, er det allerede blitt 1 milliard celler! I praksis er dette den nedre grense for hva som kan påvises ved vanlige undersøkelser, f. eks. med røntgenundersøkelser. En svulst som består av 100 millioner celler er vanskelig å oppdage og gir heller ingen symptomer! Derfor finnes ingen garanti for at en er frisk (eller kreftfri) selv om et røntgenbilde eller en klinisk undersøkelse er normal. Helsesjekk og usystematisk jakt på kreftsykdom er derfor oftest bortkastet (se pkt. 7.2.2).

Kreftsykdommene representerer et biologisk mangfold som gjenspeiles både i manifestasjon av symptomer og sykdomsforløp. Følgelig er den enkelte pasienten unik. Sykdomsopplevelsen er en individuell erfaring. Det er ikke alltid pasientens sykdomsopplevelse korresponderer med helsevesenets objektive beskrivelser og funn. Behandlingsresultatene skal måles og verdsettes av den som er rammet av sykdommen. Dette må være utgangspunktet for diagnostikk og behandling.

Selv om helsevesenet skal ha fokus på den enkelte pasienten, er forutsetningen for å finne frem til de mest effektive tiltakene, at sykdommen identifiseres og karakteriseres. For en gruppe på ti tilfeldig valgte brystkreftpasienter vil sykdomsforløpet ganske sikkert arte seg svært forskjellig, men det vil avvike enda mer fra en gruppe på ti leukemipasienter. Alle diagnosegrupper er videre inndelt i undergrupper der hensikten er å finne frem til likhetstrekk som gjør sykdomsforløp og reaksjon på behandlingen mest mulig forutsigbart. All tilnærming til kreftproblemet i videste forstand må baseres på kunnskap. Innsamlingen av denne kunnskapen forutsetter en gruppering av pasientene. Denne gruppering foregår på mange plan og består i å identifisere svulstcellenes opprinnelsesorgan, cellenes modningsgrad, sykdommens utbredelse i organismen, etc. Den praktiske anvendelsen av denne kunnskapen skal tilpasses det enkelte individ, som karakteriseres av alder, allmenntilstand, ­kjønn, eventuelle andre sykdommer, etc.

Behandlingen rettes primært mot selve kreftsvulsten. Kreftbehandling vil imidlertid alltid ha uønskede effekter. Den rammer langt flere biologiske prosesser enn det som er behandlingens primære mål, enten det dreier seg om operasjoner, strålebehandling, cellegift eller hormoner. Bivirkninger og andre følgetilstander av kreftbehandlingen på kort og lang sikt må følges og om mulig lindres. Eventuelle alvorlige langtidsskader er som regel ikke kjent når nye metoder tas i bruk.

Helsevesenets arbeidsform er av og til blitt beskrevet som en konflikt mellom individ versus gruppe. Det bør ikke fortone seg slik. Grupperingen er et helt nødvendig hjelpemiddel både for å komme frem til en best mulig behandling for den enkelte og for å erverve ny kunnskap som kan nyttiggjøres for senere pasienter med samme krefttype.

Behandling må også rettes mot sekundæreffektene. Vårt ansvar vil derfor omfatte både sykdomsprosessen og konsekvensene den gir for enkeltindividet. Heri innbefatter pasientens daglige tilværelse, de psykososiale behov, arbeidssituasjon og familie.

Årsaker til kreft hos mennesker

Selv om medfødte, arvelige faktorer spiller en rolle ved utviklingen av kreft, er vår personlig atferd og livsstil, vårt miljø i videste forstand, av avgjørende betydning.

I de fleste tilfeller kan man ikke fastslå med sikkerhet hvorfor den enkelte pasient er blitt rammet av kreft. Det er flere grunner til dette. Fra vuggen til graven utsettes vi for en rekke faktorer som kan disponere for utvikling av kreft. En enkelt krefttype kan fremkalles av flere forskjellige kreftdisponerende faktorer, og det går oftest mange år fra skade oppstår på arvestoffet til en kreftsvulst viser seg. Dessuten kan våre celler reparere skader på arvematerialet. Disse mekanismene kan være mer eller mindre effektive hos forskjellige individer.

En rekke av de viktigste kreftformene viser store geografiske variasjoner i hyppighet. For eksempel er hyppigheten av brystkreft og kreft i tykktarm og endetarm lavere i Japan og andre land i Østen enn i USA og i andre vestlige industriland. Ved å sammenholde kreftforekomsten i ulike befolkningsgrupper med deres levekår, kan man identifisere en rekke faktorer i vår livsstil som påvirker kreftforekomsten og som er ansvarlig for den store økningen i krefthyppigheten som er skjedd i løpet av den siste generasjon. De viktigste kreftdisponerende faktorene er røyking, uheldige kostvaner, daglig bruk av alkohol samt overdreven soling. Den kunnskap vi nå har om disse faktorenes virkning på kreftforekomsten har åpnet muligheten for forebygging av kreft. Enkelte forskere har beregnet at opptil 80 % av alle krefttilfeller i prinsippet kan forebygges (se pkt. 7.1).

Tobakksrøyking er langt den viktigste ytre kreftfremkallende faktor vi kjenner. Tobakksrøyk inneholder en rekke kreftfremkallende stoffer, og røyking er ansvarlig for ca. 30 % av alle dødsfall av kreft.

Nest etter røyking er feilaktig kosthold ansett for å være den viktigste ytre faktor når det gjelder utvikling av kreft. På verdensbasis kan opptil 30 % av alle dødsfall av kreft ha sammenheng med kostholdet. I de vestlige industriland er det særlig kreft i tykktarm og endetarm, samt brystkreft og prostatakreft som henger sammen med kostholdet. Den dramatisk ­høyere forekomst av disse kreftformene hos oss sammenliknet med landene i Østen antas særlig å henge sammen med vårt høye forbruk av kjøtt og animalsk mettet fett. Fedme er en disponerende faktor. Fettet i kosten virker muligens på brystkjertelen og prostata via hormonelle mekanismer. Frukt og grønnsaker og kostfaktorer som vitamin A, E og C ser ut til å ha en beskyttende virkning mot kreft. (Det vises for øvrig til pkt. 7.1.2.)

Arvelig kreft

De fleste tilfeller av kreft er sporadiske, dvs. at de opptrer uten at det foreligger noen tydelig familiær opphopning. Noen kreftformer opptrer imidlertid med økt hyppighet i bestemte familier. Dette gjelder bl.a. retinoblastom (en sjelden svulst i øyebunnen hos barn) samt visse undergrupper av kreft i tykktarmen, brystkjertelen og eggstokkene.

Arvelige former for kreft opptrer ofte hos yngre individer. I dobbeltsidige organer som øynene, brystkjertlene og eggstokkene, opptrer arvelig kreft ikke sjelden på begge sider. Familiær opptreden av kreft tyder på at de som rammes, har arvet et gen som fører til økt kreftrisiko hos alle individer som har arvet dette genet.

Omtrent 5 % av tilfellene av brystkreft viser familiær forekomst. Hvis en kvinne har flere nære slektninger, mor og/eller søster som har fått brystkreft før fylte 50 år, kan hennes risiko for å få brystkreft være henimot 50 %. Noen ganger opptrer brystkreft og eggstokkreft i samme familie.

I den senere tid har man identifisert flere gen som er ansvarlig for utvikling av kreft i familier med arvelig kreft. I slike familier er noen individer bærere av genet og har høy risiko for å få kreft, mens andre medlemmer av familien ikke er bærere. Risikoen for å få kreft vil for disse ( ikkebærere) være som for andre mennesker. For visse arvelige kreftformer kan man ved laboratorieundersøkelser fastslå om et individ er bærer av et kreftgen eller ikke.

Arvelige faktorer spiller antakelig også en rolle hos individer som er utsatt for en ytre kreftdisponerende faktor, som f. eks. sigarettrøyking. Dette kan skyldes, i alle fall delvis, at organismens evne til å bryte ned og ufarliggjøre kreftfremkallende stoffer er avhengig av arvelige faktorer.

Arvelig kreft kan defineres som økt risiko for kreftutvikling, en risiko som er knyttet til egenskaper i genene og som opptrer hos flere individer i samme familie. Arvelig kreft kjennetegnes ved opphopning av kreft i visse familier, men det kan også være andre årsaker til familiær forekomst av kreft, som felles miljøfaktorer og tilfeldigheter. Kreft er en hyppig sykdom. Tilfeldigheter kan derfor føre til at enkelte familier eller miljøer tilsynelatende kan bli hardt rammet uten at det ligger noen spesiell årsak til grunn for denne opphopningen.

Årsakene til kreft kan sammenfattes i tre hovedgrupper:

• de endogene ( indre) faktorene: individets arv, anatomiske og fysiologiske karakteristika

• atferdsfaktorene som individet kan kontrollere: tobakk, ernæring, alkohol o.l. Atferden vår er påvirket av sosiale og kulturelle faktorer.

• de eksogene (ytre) faktorer: miljø og sosioøkonomiske forhold – som igjen er en funksjon av det samfunnet individet bor og arbeider i

Patologi (histologisk diagnostikk)

Verdens helseorganisasjon (WHO) har stått sentralt i å bygge opp et internasjonalt klassifikasjonssystem for histologisk diagnostikk (den mikroskopiske undersøkelsen av svulster). Det finnes mange varianter av f. eks. lungekreft. Lungekreft inndeles i grupper som igjen kan inndeles i diverse undergrupper. For å gi den beste behandlingen må man kjenne disse detaljene. Gjennom en slik klassifikasjon vil man være bedre i stand til å forutsi sykdommens naturlige utvikling, dvs. vekstform og spredningstendens, og dermed ha et bedre grunnlag for å velge den beste behandlingen. Det er den histologiske klassifikasjonen som er grunnlaget for kreftdiagnosen. Sammen med informasjon om sykdomsutbredelsen (se senere) er den utgangspunktet for valg av den medisinske behandlingen.

For de fleste diagnosegruppene har man oppnådd aksept for et internasjonalt klassifikasjonssystem, for andre eksisterer imidlertid både europeiske og amerikanske varianter. Det kan skape store problemer ved sammenlikning av behandlingsresultater på tvers av landegrensene. Man lykkes i å komme frem til felles systemer på stadig flere områder.

Sykdomsutbredelse – stadier

Initiativet til felles klassifikasjonssystem som beskriver sykdomsutbredelsen ble tatt for over 50 år siden og videreført av Verdens helseorganisasjon i 1950-årene 2 . UICC (Union Internationale Contre le Cancer) nedsatte en Committee on Tumour Nomenclature and Statistics, som lanserte det såkalte TNM-systemet. Det blir jevnlig revidert og tilpasset, slik at det skal være et godt og praktisk redskap i behandlingen.

• T står for tumor og beskriver utbredelse av svulsten lokalt i moderorganet (som størrelsen og innvekst i andre organer).

• N står for node, som i denne sammenheng betyr lymfeknute og beskriver eventuell spredning til lymfeknutene. Det er oftest av avgjørende betydning for valg av behandling å kartlegge hvilke og hvor mange lymfeknuter som eventuelt er angrepet av sykdommen.

• M står for metastases (metastaser), som i denne sammenheng betyr spredning til fjerntliggende organer.

På bakgrunn av karakteristika for T + N + M kan svulsten inndeles i stadier, som regel på en skala fra 1 til 4. Stadium 1 betyr som regel at sykdommen er lokalisert og begrenset til ett sted, mens stadium 4 betyr fjernspredning eller spredning til andre nærliggende organer.

TNM-systemet er med andre ord et internasjonalt felles klassifikasjonssystem som gir en beskrivelse av svulstens lokale vekstforhold og utbredelse, regional sykdomsutbredelse og fjernspredning.

ICD – International Classification of Diseases

ICD er et internasjonalt sykdomskodeverk som beskriver hvilket organ svulsten har oppstått i. Kodesystemet består av flere siffer, hvorav de tre første angir selve organet, f.eks. leppe, tunge, spiserør, magesekk, livmorhals, etc. De øvrige sifrene beskriver ytterlige detaljer, som f.eks. overleppa, underleppa, munnviken, innsiden/utsiden av leppa, etc. Dette er detaljer som er viktige for de som skal behandle pasienten, mens det for andre formål kan være upraktisk å foreta en slik fininndeling. Både Kreftregisteret og Rikstrygdeverket anvender ICD-systemet i sine re­gistre. Også ICD-kodene blir justert og endret. For tiden anvendes ICD–9, men man i ferd med å innføre ICD–10 i flere land.

Kurativ intensjon

Behandlingens målsetting må bygge på kjent virkning av de terapeutiske hjelpemidler på den aktuelle sykdom (diagnosegruppe, sykdommens utbredelse og biologiske egenskaper). Det primære ønsket vil naturligvis være å helbrede pasienten: dvs. ha en kurativ målsetting. Ved visse kreftsykdommer lykkes det i 90 % av tilfellene. For andre er mulighetene langt dårligere, f.eks. 50 % eller 30 %. I det siste tilfellet vil en lykkes i 3 av 10 tilfeller. Behandlingens målsetting vil like fullt være kurasjon ved behandlingsstart for hele gruppen, men det er bare for 30 % av pasientene at en oppnår et ønsket behandlingsresultat. For eksempel ved visse former for lymfekreft, vil ca. 30 % av pasientene være i live uten sykdom etter 5 år. I utgangspunktet vet man ikke hvem som blir helbredet. Den enkelte pasient starter behandlingen i håp om at han eller hun tilhører de 30 %. Behandlingens målsetting vil derfor være helbredelse.

Det er en nedre grense for hva som realistisk kan defineres som kurativ målsetting pga. usikkerhet knyttet til alle målemetoder. Det skyldes flere forhold. Den viktigste vil ofte være sykdommens naturlige forløp som kan variere svært mye. Et uventet gunstig forløp kan skyldes sykdommens naturlige forløp og behøver ikke være en effekt av behandlingen. Sammenlignende undersøkelser der statistiske målemetoder brukes, er en nødvendig forutsetning for å klargjøre en behandlingseffekt eller om en ny metode er bedre enn den etablerte behandlingen.

I en totalvurdering av hva som er en realistisk behandlingsintensjon, må også mulige komplikasjoner forbundet med behandlingen tas med. Ved intensiv cellegiftbehandling vil risikoen for komplikasjoner med dødelig utgang være reell. Ved høydose-cellegiftbehandling med stamcellestøtte kan den ramme opp mot 5–10 % av pasientene. Disse faktorer må selvsagt vektlegges i en totalvurdering.

Palliativ (lindrende) intensjon

Målsettingene ved lindrende behandling kan beskrives som:

• symptomlindring

• symptomforebygging

• forlenget overlevelse

• eller en kombinasjon av de ovennevnte faktorene

Det kan være vanskelig å fremskaffe god dokumentasjon over lindrende (palliativ) effekt. Det skyldes bl.a. at kurativ behandling blir prioritert i klinisk forskning. Dokumentasjonen av palliativ behandling må favne både en objektiv faktor og en subjektiv symptombeskrivelse fra pasienten. Livskvalitetsundersøkelser, som er et viktig måleinstrument for palliativ behandling, har først utviklet brukbare metoder de senere år. Effekten av en behandling med smertelindring som intensjon, må baseres på enkeltindividers subjektive opplevelser av smerter over tid (før og etter en behandling). Behandlingsintensjonen er da en bedring av pasientens smerteopplevelse.

De sanseinntrykk som ligger til grunn for sykdoms- og smerteopplevelsen vil imidlertid være meget sammensatte. Smerte lindring vil følgelig være avhengig av mange faktorer! Vi må akseptere at pasientene ofte beskriver sine symptomer og sykdomsopplevelser annerledes enn det vi (til nå) har fått uttrykt i vitenskapelige termer.

Målsettingen med palliativ behandling har altså to hovedelementer: det ene er knyttet til pasientens sykdomsopplevelse der og da (symptomene), det andre elementet ligger inn i fremtiden (forbygging av plagsomme symptomer og forlenget overlevelse)

Symptomlindring

Symptomer som ofte ledsager kreft er smerter, kvalme, svimmelhet, angst, depresjon o.l. Symptomer som er subjektive opplevelser, er langt mer problematiske å omsette til målbare verdier og å tallfeste. Det er lettere med absolutte verdier som størrelsen på en svulst og tid fra f.eks. diagnosetidspunkt til død. I de senere år er det imidlertid utviklet ulike spørreskjema der pasienten skal angi sine symptomer langs en skala (f.eks. 1–6 eller 1–10). Alle som har vært kvalme, vet hva man snakker om, men det er meget vanskelig for en utenforstående å bedømme om kvalmen hos person X er sterkere eller svakere enn hos person Y. Det illustrerer igjen at vi må ha flere og mer systematiske registreringer for å kunne trekke slutninger om kvalmeregime A er mer virksomt enn kvalmeregime B. Tilsvarende utfordring gjelder for smerteopplevelse. Den subjektive smerteopplevelsen er meget sammensatt.

Det er pasientens egen opplevelse av smerte og den relative endring som følge av en behandling som er målet for symptomlindringen og som må danne basis for effektvurderingen. For å trekke slutninger som er overførbare til andre pasienter, kreves at smerteopplevelsen og bedringen av denne som følge av en behandling må omsettes i målbare verdier for å sammenligne smerteregimene.

Symptomforebygging

Svulster som vokser vil etter hvert fremkalle økende symptomer. Svært ofte kan vi forutse hvilke problemer som vil oppstå. Det kan være spredning av kreften til skjelettet. Symptomene kan i seg selv være bagatellmessige, men ubehandlet kan kreftsvulsten føre til svekkelse av en vektbærende knokkel og til brudd, dersom sykdommen ikke bringes under lokal kontroll. Lokal strålebehandling kan stoppe en lokal sykdomsprosess. En operasjon som stabiliserer (avstiver) en knokkel kan hindre senere brudd, og er m.a.o. en symptomforebyggende behandling.

Tilsvarende vet vi at en svulst som sitter i luftrøret, kan fremkalle alvorlig pustebesvær dersom sykdommens utvikling ikke stoppes. Svulster i luftveiene vokser ofte som innvendige polypper og kan etter hvert stenge for luftpassasjen. I disse tilfellene har vi kanskje ingen helbredende behandling å gi, men det kan være mulig å oppnå lokal sykdomskontroll helt eller delvis ved hjelp av lokalbehandling (strålebehandling og laserbehandling). Forebyggende symptomlindrende behandling tar sikte på å forhindre alvorlig pustebesvær, blødning, smerter, benbrudd, etc. Behandlingens målsetting er ikke nødvendigvis å forlenge livet (selv om det selvsagt er ønskelig hvis man har effektive metoder). Symptomforebyggende og symptomlindrende behandling behøver med andre ord ikke være mislykket selv om pasienten skulle dø relativt kort tid etter behandlingen. Det primære er at pasienten skal slippe å oppleve de mest smertefulle og ubehagelige symptomer.

Den palliative behandlingen kan være rettet mot svulstvevet (tumorrettet behandling) eller mot symptomopplevelsen. Strålebehandling og behandling med cellegift eller hormoner tar sikte på å påvirke selve grunnlidelsen eller kreftsykdommen, mens smertestillende medikamenter døyver smerteopplevelsen uten at den påvirker kreftsvulstens vekst. Det finnes en rekke eksempler på medikamenter som lindrer subjektive symptomer uten å influere på sykdomsforløpet. Et slikt eksempel er trykkavlastende medikamenter ved hjernesvulster. Økt hjernetrykk kan gi smerter, kvalme, lammelser, taleforstyrrelser, etc. Trykkavlastende medikamenter kan lindre disse symptomene for en viss tid, men de har ingen effekt på svulstens veksthastighet.

Valg av behandlingsstrategi kan være svært vanskelig. Skal man dempe symptomene eller forsøke å gi en behandling som reduserer årsaken til symptomene? For eksempel kan smerter som skyldes spredning til skjelettet enten lindres ved hjelp av smertedempende medikamenter eller ved strålebehandling. Sykdommens prognose vil være et viktig moment i valg av strategi, i tillegg til mulig effekt av den aktuelle behandlingen. Det sentrale er at man gjennom hele sykdomsprosessen må ha en definert målsetting for den palliative behandlingen. Valg av behandlingsalternativer kan sammenfattes i det som vi har definert som kunnskapsbasert praksis. (Kunnskap om tiltakenes effekt som skal tilpasses pasientens behov og ønsker.)

Pasientens og helsevesenets sykdomsoppfatning. Stemmer de overens?

Helsevesenets sykdomsforståelse er knyttet til data som kvantifiserer avvik i blodprøver, beskriver avvik i cellenes vekstform basert på mikroskopiske undersøkelser og at man er i stand til å følge sykdomsutviklingen ved røntgenundersøkelser. Pr. definisjon sitter helsevesenet med et fasitsvar og har en form for eiendomsrett over diagnosen.

Pasientens sykdomsfølelse og sykdomsoppfatning er ikke nødvendigvis i samsvar med dette fasitsvar. Symptomene (eller lidelsen) er helt og holdent pasientens eiendom. Man kan ha en diagnose uten symptomer (lidelse), men også symptomer (lidelse) uten diagnose. Diagnose og symptomer kan være sammenfallende, men er det ofte ikke.

Kommunikasjonen og dialogen er møteplassen mellom disse to virkelighetsoppfatningene. Antropologien kan bidra til at helsevesenet bedre forstår pasientens virkelighetsoppfatning. (Antropologens oppgave er å gripe fatt i begge parters virkelighetsoppfatning, men i dette tilfellet skal den ene part tjene den andre). Man må søke å forstå hva som skjer når to ulike virkelighetsoppfatninger møtes i en konkret situasjon (den medisinske behandlingsfasen). Dimensjonene er makt og avmakt, hvem eier sannheten og dermed premissene for handlingen?

Levekår

Selve levekårsbegrepet henspiller på vilkår, dvs. tilgang til ressurser, slik som individenes fysiske og psykiske ressurser, kunnskaper, sosiale relasjoner, sysselsetting, økonomi, boforhold o.l. Det beskriver hvilke muligheter man har til å oppnå en gitt levestandard. Om man faktisk ønsker å bruke ressursene slik at velferden øker er opp til det enkelte individ. I tillegg til ressurser har levekårsforskningen også vært opptatt av i hvilken grad behovene blir tilfredsstilt og individets adgang til ulike arenaer, som jobb, skole og utdanning, etc.

Adgang til ulike arenaer er et viktig supplement til ressursperspektivet. Utdanning er f.eks. ikke et velferdsgode dersom man ikke får arbeid i forhold til sine kvalifikasjoner. Slik sett blir adgangen til et adekvat arbeidsmarked ( arbeidsarena) en viktig forutsetning for at utdanning skal fungere som en velferdsressurs. Dette er særlig aktuelt for unge pasienter som er rammet av kreft og som ennå ikke er etablert i et permanent arbeidsforhold. Vi har ingen oversikt over kreftpasientenes adgang til arbeidslivet, men vi har et bestemt inntrykk av at alvorlig sykdom ikke fremmer ens kandidatur. For arbeidsgiveren representerer det både et usikkerhetsmoment og en potensiell utgiftspost gjennom sykelønnsordningen (jfr. pkt. 5.2, 8.10 og 8.11 vedrørende å kartlegge spesielt de unge kreftpasientenes levekår med utgangspunkt i Rikstrygdeverkets og Kreftregisterets databaser).

Livskvalitet

Mens levekår utelukkende inngår i en samfunnsvitenskapelig tradisjon, er livskvalitet et tema både for samfunnsvitenskapelig og medisinsk forskning. Disse to tradisjonene har ulik tilnærming til livskvalitetsproblematikken. Den samfunnsvitenskapelige tilnærmingen ble utviklet som en reaksjon på åpenbare svakheter i levekårsforskningen, som er for materielt orientert og forbruksfiksert. I stedet fokuserer denne tradisjonen på individenes subjektive opplevelse av sin egen velferd og – til en viss grad – relasjonen mellom objektive livsvilkår, livstilfredsstillelse og psykisk velbefinnende.

Den helserelaterte livskvalitetstradisjonen er mer opptatt av pasienters livskvalitet, og har utviklet både subjektive og objektive mål på denne. Det vil si pasientenes subjektive og objektive opplevelser av sitt eget liv. (Levekårsforskningen bruker ofte fravær av sykdom som indikator på gode levekår.)

Siden utgangspunktet ofte er alvorlig syke menneskers livskvalitet, vil detaljeringsgraden med hensyn til livskvalitetsindikatorer være svært høy. I litteraturen er det utviklet egne livskvalitetsindikatorer for spesifikke sykdommer, som f.eks. ulike kreftformer, Parkinsons sykdom, astma, psykiatrisk sykdom, hudsykdommer, etc. Denne detaljeringsgraden skyldes ikke bare at sykdommene er forskjellige, men også at behandlingen varierer. Ofte er det like viktig å redusere belastninger av behandling som det er å redusere belastninger av selve sykdommen.

Fase I

På basis av dyreeksperimenter skal fase I kartlegge farmakologi og toksiske toleransegrenser ved ulike doseringsformer og doseintervaller. Man skal ikke primært kartlegge effekten av medikamentene på sykdommen, men prøve ut riktig dose for bruk i human medisin.

Fase II

På grunnlag av doseringsprogrammer fra fase I-undersøkelsene, skal effekten på ulike tumorgrupper kartlegges. Med effekt menes her oftest remisjon (se pkt. 3.2.2.2) eller reduksjon av svulstens størrelse. Den primære vitenskapelige målsettingen er å kartlegge hvilke diagnosegrupper som eventuelt kan være aktuelle for videre undersøkelser. Registrering av overlevelse på individnivå er av stor interesse, men dette vil som regel ikke være avgjørende for å føre medikamentet videre i utprøvingsprosessen. Det er etablert et europeisk nettverk for utprøving av nye medikamenter i fase II.

Fase III

Medikamenter som er funnet interessante for videre vurdering i fase II blir testet mot etablert behandling ved å sammenligne effekten på to like pasientgrupper. (Randomisering eller loddtrekning gjennomføres for å sikre at gruppene som sammenlignes blir så like som mulig.) Viktige effektmål for fase-III-studier er overlevelse, bivirkninger og livskvalitet. Kostnadsanalyser (kost-nytte-vurderinger) blir også mer vanlige.

Fase IV

Innføring av ny rutinebehandling er av noen kalt fase IV.

Pilotstudier innebærer at nye behandlingsprinsipp utprøves på et fåtall pasienter.

Alle kliniske forsøk skal godkjennes av den regionale etiske komité (REK), en uavhengig ekspertgruppe som skal gå igjennom forsøksprotokollene og godkjenne disse. Dersom medikamenter inngår i forsøket, skal disse godkjennes av Statens legemiddelkontroll (SLK). Pasienten skal gi skriftlig samtykke og har anledning til å trekke seg fra utprøvingen når som helst. Det er forbudt å drive klinisk utprøving uten at pasienten er informert og har gitt sitt samtykke.

Begrepet lovende behandling har ingen entydig betydning og er egnet til å skape misforståelser. Begrepet brukes i den offentlige debatt om enkelte behandlingsopplegg som fortsatt er under utprøving. Dersom en behandling er lovende, må det bety at den sannsynligvis er bedre enn den eksisterende. Da vil det være vanskelig eller galt å utsette innføringen av en slik behandling. Vi har inntrykk av at lovende behandling blir brukt der innledende undersøkelser har vist effekt, men før det er mulig å trekke noen slutninger om den er bedre enn det eksisterende behandlingstilbudet. Det er meget strenge etiske regler for kliniske forsøk. Derfor må man også velge ord og uttrykk med omhu, slik at pasientenes oppfatning av forsøket og hva de gir sin aksept til blir mest mulig i samsvar med realitetene. Begrepene utprøvende, avklarende, eksperimentell er mer dekkende før vi vet om det ene er bedre enn det andre. Begrepet lovende behandling bør derfor utgå.

Klinisk skjønn

I den daglige rutine og i møter med enkeltpasienter må vi ofte bruke vårt kliniske skjønn. Man har ingen standardprosedyrer for alle situasjoner. Handlingen er da basert på akkumulert erfaring fra lignende eller sammenlignbare tilfeller. Vi har lagt vekt på den kunnskapsbaserte behandling. Det betyr at vi vet (og har protokollert) hvordan vi skal behandle blodpropp, hjertesvikt, kvalme, smerter, depresjoner, etc. Pasientens problemer består imidlertid sjelden av rene diagnoser. Svært ofte er symptomene komplekst sammensatt og pasienten kan ha sterke ønsker som vi må ta hensyn til. For enkelte unge kreftpasienter vil det være av så stor betydning å bevare forplantningsevnen at de heller velger et behandlingsregime som er litt mindre sikkert enn standard behandling dersom muligheten for å få barn øker. I slike tilfeller må vi bruke vårt kliniske skjønn når vi gir råd.

Lang innarbeidet praksis og erfaring må i mange tilfeller aksepteres, selv om det ikke foreligger formell vitenskapelig dokumentasjon. Det kliniske skjønn og erfaringsoverføring anvendes på individnivå fordi det kliniske bildet av en pasient kan kreve en individuell vurdering og avvik fra den protokollerte prosedyre under visse omstendigheter. Det kliniske skjønn knyttes til individuell håndtering på basis av den kunnskap som er grunnlaget for den gruppebaserte protokollerte behandling. Det kliniske skjønn og erfaring er av spesielt stor verdi når det gjelder behov for akutt palliativ behandling, f.eks. operasjoner.

Alternativ behandling

Alternativ medisin er ikke et entydig begrep. Det er ikke riktig å skille den tradisjonelle skolemedisinen fra alternativ medisin. I praksis finnes det en stor gråsone. Det er heller ikke riktig å fremstille det som på folkemunne betegnes som alternativ medisin som én skole. I virkeligheten dreier det seg om en rekke avskygninger, fra ren sjarlataneri til grupper som viderefører den tradisjonelle folkemedisin og naturmedisin. Mange har gode etiske motiv for sitt engasjement. Noen ønsker å bidra med reelle alternativ til den vitenskapsbaserte medisin. I Norge rammes behandling av kreft og visse andre sykdommer av kvakksalverloven. En stor gruppe (antagelig de fleste) ønsker å fremstille sin virksomhet som et supplement til den tradisjonelle behandlingen og søker aksept for sin virksomhet innen de offisielle rammer. Argumenter for og mot kan ha en polemisk undertone som det naturlige mot det kunstige, anvendelse av giftige medikamenter som bryter ned kroppens immunforsvar o.l. Man møter den samme argumentasjon i alle vestlige land.

I angloamerikanske vitenskapelige miljøer brukes ofte begrepet unproven methods. I Norge vil betegnelsen udokumentert behandling være en beskrivende oversettelse. Striden mellom de to leirer står først og fremst mellom krav til dokumentasjon og vektlegging av det helhetlige. Man fremholder at den naturvitenskapelige metode ikke lar seg tilpasse de alternative metodene. De er i sin natur individtilpasset, dvs. at de ikke lar seg inndele i grupper, og derfor tilfredsstiller de ikke de basale kravene for vitenskapelig bevisførsel. Observasjon av enkeltindivider som grunnlag for bevis har medisinen forlatt fordi en enkelt hendelse ikke kan generaliseres. En ny behandlingsmetode kan ikke innføres som stan­dard­metode basert på en håndfull observasjoner. Det biologiske mangfoldet tillater ikke generalisering fra én til alle.

Det må være mulig å definere et allmenngyldig krav: I pasientbehandling må en kunne definere og presisere hva man vil oppnå med tiltakene. Det bør da også være et rimelig krav å vite i hvilken grad behandlingen kan innfri dette (i dette kapitelet er det beskrevet som behandlingsintensjon). At en person som er i en desperat situasjon kan akseptere argumenter som for sikkerhets skyld og kan ikke skade, fritar ikke utøveren fra et ansvar for å angi sannsynligheten for hvilken nytte pasienten kan få av behandlingen.

Folkemedisin defineres som en samling av praksisformer, remedier og hjelperåd som danner et omfattende og usystematisert knippe av kunnskap i befolkningen som ofte er en integrert del av kulturen 6 .

Et realistisk håp – helsevesenets oppfatning

Et realistisk håp for kreftpasienter må være knyttet til behandlingsindikasjonen. Dette tar utgangspunkt i hvilke effekter som kan oppnås gjennom behandlingen eller som følge av den naturlige sykdomsutviklingen (intensjonsbegrepet er omtalt i pkt. 3.2.1). Dersom en aksepterer en slik definisjon vil behandler få en form for råderett over pasientens håp. Behandler vil definere håpet ut fra en statistisk mulighet for en gitt positiv effekt av en behandling. Det er denne statistiske mulighet som er basis for den kunnskapsbaserte medisinens intensjonsbegrep. Et håp kan derfor være realistisk selv om det statistisk sett er meget små muligheter for at det blir innfridd.

Pasientens rett til å definere håp

Pasienter og pårørende gir ofte uttrykk for et håp som etter behandlers mening er urealistisk. Det kan bero på manglende informasjon eller feiltolkning av informasjon. Det kan også være pasientens blokkering eller fortrengning. I disse situasjoner må det stilles meget store krav til kommunikasjonen og informasjonen til pasienten. Pasienten må ha rett til å ha og beholde et annet utgangspunkt for sitt håp enn det som behandler til en hver tid måtte definere som realistisk. Pasienten må ha lov til å håpe på at ekspertene tar feil, at de biologiske prosesser kan forløpe annerledes enn det de statistiske metoder har fanget opp, eller pasienten har et eksistensielt fundert håp. Pasienten må altså ha rett til selv å definere premissene for sitt håp.

Denne situasjonen, som er en del av den daglige rutine, stiller helsepersonell overfor en stor ut­ford­ring. Kommunikasjon gis nå økende plass i undervisning av medisinerstudenter. Dagens helsepersonell bygger for en stor del på egen erfaring og menneskekunnskap. Det er ikke alltid godt nok. Det er igangsatt kommunikasjonskurs for etablert helsepersonell. Disse bør prioriteres.

Håp som behandlingsindikasjon

Helsetjenesten må basere seg på normer. Etter vår mening kan en ikke gi en behandling som ikke forventes å gi effekt i den hensikt å vedlikeholde et håp. Dersom man likevel gir behandling på disse indikasjoner, må det karakteriseres som overbehandling selv om det begrunnes med pasientens ønske. Vi velger å kalle dette udokumentert behandling selv om det gis innen den etablerte offentlige virksomhets rammer. En rekke eksempler fra den offentlige debatt om behandling i utlandet synes begrunnet med å gi pasienten et håp. Motivene er gode, men vi finner det like fullt galt å gi en behandling der erfaringsgrunnlaget for effekt mangler. I denne diskusjonen må en ikke forveksle etablert behandling med klinisk forskning (se pkt. 8.6 og 8.9.2).