Frukt og grønnsaker

Mange studier har vist at et høyt inntak av frukt og grønnsaker reduserer risiko for mange vanlige kreftformer som brystkreft, lungekreft og tykktarmskreft. Disse studiene er utført både i land som har et lavt og et høyt inntak av frukt og grønnsaker.

Frukt og grønnsaker synes best dokumentert mht. forebyggende effekt. Dette kan skyldes at disse faktorene muligens virker relativt sent i sykdomsforløpet. Frukt og grønnsaker er hovedkildene til vitamin C, karotener, fiber og flere mineraler. Det er vanskelig å studere hvilke spesifikke komponenter i frukt og grønnsaker som har forebyggende eller hemmende effekt på sykdomsprosessen. Denne vanskeligheten er demonstrert i flere kontrollerte forsøk hvor beta-karoten og forskjellige vitaminer gitt i pilleform ikke har virket.

Norske data viser at blant de kreftformer som kunne påvirkes i positiv retning ved økt bruk av frukt og grønnsaker, har forekomsten av magekreft, spiserørs­kreft og livmorhalskreft gått ned, mens de øvrige til dels har hatt en sterk økning.

Eksempelvis kan vi si at røyking nok produserer flere lungekrefttilfeller enn hva frukt og grønnsakforbruk kan forhindre, men for magekreft og spiserørskreft er oppfatningen den at nedgangen i forekomst til dels kan tilskrives økt forbrukt av frukt og grønnsaker.

Det finnes ingen holdepunkter for at en streng vegetarkost skulle gi gunstigere kreftrisiko-profil enn et variert og magert kosthold med rikelig innslag av frukt og grønnsaker.

Fett

Befolkningsstudier fra mange land har vist at kreft i bryst, tykktarm og blærehalskjertelen (prostata) er sjelden der folk har et magert kosthold, og hyppig der folk spiser mye fet mat. Det samme ser også ut til å være tilfelle for kreft i livmor og eggstokk.

Eksperimenter med forsøksdyr peker i samme retning. Ikke alt fett ser ut til å ha en kreftfremmende virkning. Blant annet ser det ikke ut til å være sammenheng mellom fett fra fisk og andre marine dyr og risiko for kreft. Studier på mennesker har ikke kunnet vise at flerumettet fett er mer kreftfremmende enn mettet fett.

Sammenhengen mellom krefthyppighet og inntak av fett i ulike befolkninger kan skyldes fettet i seg selv, men det kan også være en indirekte sammenheng. Et fettfattig kosthold er som regel fiberrikt, det inneholder mye frukt og grønnsaker og lite energi; fødemidler som demper utviklingen av kreftsykdommer. Fordi sammenhengen mellom totalt fettforbruk og kreftforekomst i befolkningen (spesielt kreft i bryst og tykktarm) er klare, har det vært utført et stort antall studier på fettforbruk på individnivå.. Disse studier har absolutt ikke vært entydige og bildet man sitter igjen med i dag er forvirrende. Vi antar at fettmengden øker risikoen for noen større kreftformer. Mettede fettsyrer syns å gi økt risiko, mens umettede kan gi en gunstig virkning på bryst- og tykktarmskreft-risikoen. I den sammenheng trekkes ofte kosten i Middelhavslandene frem som gunstig og det fokuseres på betydningen av olivenolje. Status for flerumettede fettsyrer er usikker, men det er flere indikasjoner på at et kosthold rikt på flerumettede fettsyrer er gunstig enn det er indikasjoner på det motsatte.

Fiber

Kostfiber er en betegnelse for plantestoffer som ikke fordøyes i tynntarmen. Plantefibrene omfatter flere ulike kjemiske stoffer. Flere befolkningsundersøkelser antyder at fiber i kosten bidrar til å redusere risiko for tykktarmskreft, men ikke all fiber ser ut til å ha denne beskyttende effekten. Det er spesielt de vann­uløselige fiberkomponenter som finnes i helkorn­produkter, som bidrar til å redusere risikoen for tykk­tarmskreft. Også i forsøksdyr finner man en beskyttende effekt av enkelte typer av plantefibre.

Det er gjennomført et stort antall studier på individnivå som ikke har vist sammenheng mellom fiber og kreft, eller de har gitt andre resultater enn tilsvarende studier i andre geografiske områder.

Andre kostfaktorer

I mange år har man tilsatt forskjellige stoffer i maten for å gjøre den mer holdbar, endre smak eller farge. I Norge har vi strenge regler for tilsetningsstoffer i maten. Et slikt tilsetningsstoff er nitritt. Eksperimenter med forsøksdyr antyder at nitritt kan knyttes til kreft i magesekk og spiserør. Mye røkt og saltet mat antas å ha sammenheng med økt risiko for magekreft. I mange land er hyppighet av magekreft redusert de siste 50 år. Denne reduksjonen skyldes antagelig at røking og salting (delvis med salpeter, dvs. nitrat) av mat for en stor del er blitt erstattet av kjøling og frysing. Bruken av nitritt er nå meget begrenset.

Sakkarin og cyklamat er kunstige søtningsstoffer, som det har vært skrevet mye om i kreftsammenheng. Forsøksdyr gitt meget store doser av disse stoffene gjennom lengre tid har i noen undersøkelser (men ikke i andre) ført til urinblæresvulster. Befolkningsundersøkelser har imidlertid ikke gitt holdepunkter for at de kunstige søtningsstoffene kan gi kreft eller andre sykdommer hos mennesker. De er derfor tillatt brukt i mineralvann og lignende.

Alle matvarer hvor det brukes tilsetningsstoffer, skal ha dette markert på emballasjen. Tilsetningsstoffene er delt inn i ulike grupper, etter sin virkning og anvendelsesmåte. For å lette gjenkjennelsen av tilsetningsstoffene har de fått et internasjonalt bestemt nummer, et såkalt E-nummer.

Stoffer som kan øke risiko for utvikling av kreft, kan komme inn i matvarene som forurensninger, eller de kan være dannet av mikroorganismer. Plantevernmidler har vært mye diskutert, men representerer sannsynligvis en liten helserisiko. Enkelte muggsopper danner stoffer som er kreftfremkallende, men i vårt land er det for tiden vanskelig å fastsette problemets størrelse.

Noen tilberedningsmetoder fører til dannelse av kreftfremkallende stoffer i maten. Når mat stekes på sterk varme, enten på grill eller på plate, dannes stoffer som kan fremkalle kreft hos forsøksdyr. Vi vet ennå ikke om disse stoffene er farlige for mennesker.

Frukt og grønnsaker

Statens ernæringsråd anbefaler et daglig inntak av minst tre porsjoner grønnsaker og to porsjoner frukt. Dette representerer omkring en fordobling av inntaket i forhold til i dag. Den beste måten å sikre en helsefremmende effekt av frukt og grønnsaker er å spise variert.

Bladgrønnsaker (som hodekål, rødkål, spisskål, rosenkål, salat, kruspersille og spinat) og blomsterstand-grønnsaker (som brokkoli og blomkål) er ofte blitt fremhevet som matvarer som viser en spesielt beskyttende effekt for kreftsykdommer. Det samme gjelder gulrøtter og sterkt fargede grønne og gule grønnsaker og sitrusfrukter (som appelsin, grapefrukt og sitron). Friske, rå grønnsaker og salater ser generelt ut til å beskytte mer enn kokte grønnsaker. De fleste rotgrønnsakene, med unntak av gulrøtter, ser ut til å være mindre aktive. Dessuten ser grønnsaker ut til å beskytte mer enn frukt.

Fett

En reduksjon i fettinntak oppnås ved både endring i valg av enkeltmatvarer (som fra H-melk til lettmelk), og ved å legge om kostholdet til f.eks. mer fisk, brød, poteter, frukt og grønnsaker. Et kosthold med høyt forbruk av frukt og grønnsaker vil gjerne også være magert.

Informasjon

For å endre kostholdet i en kreftforebyggende retning vil både nøktern informasjonsvirksomhet om kosthold og kreft, og holdningskampanjer spesielt rettet mot et økt forbruk av frukt og grønnsaker, være viktig.

En av de viktigste målsettinger i dagens mat- og ernæringspolitikk er å øke forbruket av frukt og grønn­saker, poteter, fisk og brød. Det er ønskelig å redusere andelen energi fra fett i kostholdet fra 35 % til 30 %. Dette bør gjøres ved en fortsatt reduksjon i inntak av mettet fett. Disse endringene i kostholdet vil være positivt både med tanke på forebygging av kreft, hjerte- og karsykdommer og andre sykdommer.

For å påvirke og endre kostholdsvaner må flere virkemidler benyttes. Elementer som kan påvirkes av det offentlige er prisreguleringer, lov- og regelverk, skole- og helsevesen, samt ressurstilgang til informasjon og tilrettelegging av tiltak.

Behov for kartlegging og ny kunnskap

Vi vet med sikkerhet at et magert kosthold med mye frukt og grønnsaker reduserer kreftrisiko. Men vi vet ikke sikkert hvorfor. Det er derfor av stor viktighet å intensivere forskningen på å identifisere enkelt-matvarer og næringsstoffer som har krefthemmende virkning. Dette inkluderer analyser av bioaktive komponenter i frukt og grønnsaker og studier over deres funksjon i kreftutvikling.

For å følge utviklingen i eksponering for kostholdsfaktorer bør det gjøres nasjonale kostholdsundersøkelser om forbruket av matvarer fra representative utvalg av befolkningen, f.eks. hvert tredje år. For å få ny viten om sammenhengen mellom kosthold og kreft bør en koble kostholdsdata med helsedata. Det gjøres flere helseundersøkelser i Norge. Statens ernæringsråd har utarbeidet et mindre spørreskjema som er tenkt brukt sammen med denne typen helseundersøkelser. I spørreskjemaet blir det spurt om brukshyppigheten av 32 matvarer. Skjemaet tar utgangspunkt i inntaket av vegetabiler, fett, alkohol og antioksidanter for å studere betydningen for forekomst av hjerte- og karsykdommer og flere kreftformer.

I tillegg til kostholdsdata kan en samle blod og vevsprøver til analyse av næringsstoffer som er av særlig interesse i forbindelse med kreft (folsyre, flavonoider, karotenoider og andre antioksidanter).

Avgifter

Å øke avgiftene på sigaretter er et av de mest effektive enkelttiltakene for å redusere konsumet av tobakk, og det er spesielt effektivt for å hindre at barn og ungdom begynner å røyke. Sammenlignet med resten av Vest-Europa synes det som om Norge har høye priser på sigaretter. Tar vi imidlertid hensyn til kjøpekraft i de enkelte land, er prisene på sigaretter i Norge ikke spesielt høye.

En amerikansk rapport 5 omhandler virkningene av økninger i tobakksavgiften i 50 amerikanske stater i perioden 1955–1988. De viser at økningene i tobakksavgift gjennomsnittlig førte til reduksjoner i per capita-forbruket på 2,4 %. Større prisøkninger førte til større nedgang i forbruket, og de konkluderer med at Raising state cigarette taxes appears to be an effective public health intervention that can reduce cigarette consumption and its associated health consequences. Høye priser virker preventivt på unge slik at de i mindre grad begynner å røyke. Det er dessuten spesielt viktig å bruke avgiftsvirkemidlet til aktivt å styre forbruket vekk fra den farligste tobakken, rulletobakken, som inneholder mest av de kreftframkallende tjærestoffene og den avhengighetsskapende giften nikotin.

Norge skiller seg imidlertid klart ut fra resten av verden ved at vi har et stort forbruk av rulletobakk. Nærmere halvparten (46 %) av norske dagligrøykere røyker bare hjemmerullede sigaretter, 37 % røyker bare ferdigsigaretter, mens 17 % røyker begge deler. Samtidig vet vi at røyken fra en håndrullet sigarett inneholder omtrent dobbelt så mye tjære og nikotin som en ferdigsigarett.

En indikasjon på at rulletobakk gir et høyere avhengighetsnivå av nikotin har man funnet i en undersøkelse av norske røykere, der 32 % av de som røykte ferdigsigaretter, hadde forsøkt å slutte det siste året, mens den tilsvarende andelen blant de som rullet selv var 18 %.

I dag er det langt billigere å røyke rulletobakk (kr 1,20 pr. stk.) enn ferdigsigarett (kr 2,05 pr. stk.) på grunn av at særavgiften er lavere på rulletobakk enn på ferdigrullede sigaretter. Det er særlig deler av befolkningen med kort utdanning og inntekt under gjennomsnittet som benytter rulletobakk.

Å øke avgiften på rulletobakk vil dermed kunne være et virkemiddel for å oppnå større likhet i helse mellom ulike grupper i samfunnet. En prisøkning uten at denne avgiftsforskjellen utjevnes kan i verste fall føre til at forbruket dreies mot det mest helseskadelige alternativet.

Helseopplysning og informasjonskampanjer

Norge var et foregangsland innen røykeforebygging på slutten av 70-tallet. Opplysningstiltak og bredt anlagte informasjonskampanjer kombinert med lokal hjelp til røykeslutt hadde effekt. I perioden 1975–1980 ble det bevilget bortimot 10 millioner kroner årlig på opplysningstiltak fra staten. I samme periode gikk dagligrøykingen ned med 4,5 prosentpoeng, fra 40,5 % i 1975 til 36 % i 1980.

Gjennom hele 80-tallet fram til 1992 var det minimalt med ressurser til opplysningstiltak. I denne 12-årsperioden gikk røykeandelen ned med bare ett prosentpoeng. Fra 1993 har Norge økt de statlige innsatsmidlene, og vi kan igjen se en større nedgang (3,5 prosentpoeng) i dagligrøykingen i den siste treårsperioden fram til 1996 enn de foregående tolv år.

Norge har skilt seg ut fra Vest-Europa for øvrig ved den manglende satsingen gjennom 1980-tallet og begynnelsen av 1990-tallet. I en oversikt fra 1994 over hvor mye penger som brukes til kampanjer, opplysningstiltak og ulike prosjekter i ulike land, kom Norge dårlig ut i forhold til f.eks. Finland der det ble brukt omtrent 5 ganger så mye penger pr. innbygger på røykeforebyggende tiltak som i Norge. (Finland har hatt en markert nedgang i forekomsten av lungekreft.) I Canada ble det brukt ti ganger så mye, mens det i California ble brukt over 25 ganger så store summer pr innbygger til opplysningstiltak.

Kombinert med andre tiltak i nærmiljøet eller andre tjenester for røykere (f.eks. hjelpetelefon), kan man oppnå langt større effekter. I Skottland ble det i 1992 lansert en hjelpetelefon for røykere der man kunne få hjelp til å slutte å røyke. Fjernsynsreklame var en viktig del av satsingen, og hjelpetelefonen hadde et markedsføringsbudsjett på 20 millioner kroner i lanseringsåret. Det første året var det hele 6 % av alle skotske røykere fra 12 år og oppover som fikk direkte hjelp.

Det ble gjort en undersøkelse på et utvalg av innringerne, og det viste seg at 87 % hadde endret røykeatferd etter 6 måneder. 19 % hadde sluttet helt og 68 % hadde forsøkt å slutte, kuttet ned på forbruket eller gått over til et merke med lavere tjæreinnhold.

Oslo-undersøkelsen publisert i 1981 viste at hos høyrisikoindivider som fikk råd om å endre kostholdet og slutte å røyke, var forekomsten av hjerteinfarkt og brå død mot slutten av observasjonsperioden 47 % lavere enn i en kontrollgruppe.

I Norge foreligger også som nevnt undersøkelser som har vist god effekt av tiltak mot røyking i svangerskapet. Andre ganger har imidlertid tilsynelatende godt planlagte tiltak gitt liten effekt. Helsevesenets informasjon og råd til pasienter og andre er bare en liten del av den kontaktflaten legene og øvrige helsearbeidere har med befolkningen. I tillegg kommer innsatsen fra skole, frivillige organisasjoner og offentlige organer som deltar i forebyggende arbeid.

Finland gjennomførte en omfattende kampanje som resulterte i at antall røkere ble redusert med 50 % samtidig som forekomsten av lungekreft falt med vel 20 % fra begynnelsen av 1970 og til nå. Opplysningsarbeid gir derfor klart gode resultater.

USA har også tatt tobakkskader på alvor ved at Food and Drug Administration (FDA) med støtte fra president Bill Clinton i 1995 6 erklærte at nikotin er et legemiddel, drug, og følgelig skal reguleres som andre legemidler. Spesielt opptatt er FDA av å beskytte barn og ungdom mot tobakkskader for dermed å unngå tidlig død.

Røykeavvenning og lokalsamfunnsbaserte tiltak

Dette er av de områdene hvor Norge har kommet kortest i det tobakksforebyggende arbeidet. Det har blitt satt av lite ressurser på kommunalt og fylkeskommunalt nivå i Norge, i motsetning til innsatsen når det gjelder alkohol og narkotika. For eksempel har både Sverige og Storbritannia hatt stor suksess med å satse på regionalt baserte røykeavvenningstilbud. Mens Norge i dag fortsatt har en røykeandel på 33 %, har svenskene kommet ned i 23 %. Denne utviklingen fremgår av fig. 7.1.

Siden midler til tiltakene overføres både fra de sentrale og de lokale myndighetene er det vanskelig å direkte sammenligne innsatsen i det norske og svenske røykeavvenningsarbeidet, men det er klart at Sverige har satset betydelig mer på tobakksforebygging enn Norge.

Hjelp til røykeslutt har vist seg å ha best effekt i direkte kontakt mellom pasient/klient og helsepersonell. Som et ledd i arbeidet med å redusere røyking blant gravide, har Statens tobakksskaderåd produsert nytt veiledningsmateriell og gjennomført dagskurs i alle fylker for helsepersonell i svangerskapsomsorgen. Fra slutten av 1980-tallet og fram til i dag, har røyking blant gravide blitt redusert fra rundt 40 % til 20 %. Tiltaket blir nå fulgt opp med tilsvarende tilbud om kompetanseheving av helsestasjonspersonell som arbeider med småbarnsforeldre.

Miljøorienterte og elev-aktiviserende tiltak har vist seg kostnadseffektive i forebygging av røykestart blant yngre tenåringer. Kontraktfestede røykfrie klasser viser lovende resultater. En undersøkelse i ungdomsskolene gjennomført av Statens tobakksskaderåd i november 1995, viste at i fylker som har gjort en innsats for røykfrie klasser og som har en høy andel ungdomsskoler der minst en klasse er på røykfrikontrakt, har fått en nedgang i røykingen blant de unge siden 1990.

For å unngå at denne satsingen ikke bare skal bli en utsettelse av røykestart, er det nødvendig med støttetiltak overfor eldre tenåringer, der også skolen blir den viktigste arenaen. Erfaringer viser at elevstyrt aktivitet og hjelp til røykeslutt er viktige virkemidler, men at metodeutvikling er nødvendig.

I denne sammenheng vil også Røyketelefonen spille en rolle. Telefonen ble startet 31. mai 1996, og i løpet av den første måneden ble det registrert mer enn 3000 innringninger. Telefonen tilbyr informasjonsmateriale, et ti-dagers nedtrappingsprogram før røykeslutt og individuell opplysning og veiledning.

Restriktive tiltak

Den restriktive delen av strategien ivaretas gjennom Tobakksskadeloven av 1973 som trådte i kraft i 1975. Loven inneholdt forbud mot tobakksreklame, påbud om helseadvarsler og aldersgrense på 16 år for å kjøpe tobakk. I 1988 fikk loven en ny paragraf 6 som regulerer røyking på offentlige steder, transportmidler og arbeidsplasser. Denne paragrafen kalles røykeloven på folkemunne.

I 1995 fikk Tobakksskadeloven tilføyd flere nye endringer som trådte i kraft fra 1. januar 1996. Aldersgrensen for kjøp og salg av tobakksvarer ble hevet fra 16 til 18 år, og forbudet mot indirekte reklame for tobakksvarer ble skjerpet. Det er forbudt å reklamere for andre varer med et varemerke som hovedsakelig er kjent som en tobakksvare, og unntaket fra paragraf 6 ( røykeloven) for serverings- og overnattingssteder ble opphevet.

Lovreguleringen synes å ha både holdnings- og atferdsendrende effekt. For eksempel viser meningsmålinger at en stadig økende andel av befolkningen føler ubehag ved opphold i røykfylte rom; 73 % av kvinnene og 56 % av mennene mente dette i 1995. En av tre innbyggere sa seg i 1995 helt eller ganske enig i at ingen får røyke hjemme hos dem. Det var en fordobling på bare to år. Dette har stor betydning for barns eksponering for helsefarlig tobakksrøyk.

Når innføringen av restriktive tiltak har hatt liten positiv virkning på forbruket av tobakk, kan dette ha sammenheng med at vi i Norge ikke har satset på store informasjonskampanjer, lokalt utbygd hjelp til røykeslutt og realprisøkninger på mange år. Dette betyr at Norge heller ikke har hentet ut hele gevinsten som de restriktive tiltakene har beredt grunnen for.

Et mer slagkraftig forebyggende arbeid krever imidlertid en bedre organisering av arbeidet og en sterkere finansiering enn tilfellet er i dag. Forskningen om helseatferd gir et grunnlag for å handle, men be­slutningen om å handle er først og fremst politisk. I USA har tobakksindustrien nå akseptert å betale samfunnet store summer i erstatning, men fortsatt er det uavklart på hvilken måte dette skal skje.

Vi anbefaler at tobakksindustrien pålegges plikt til å yte samfunnet erstatning for påførte skader. I den forbindelse foreslår vi at industrien utbetaler minst 200 mill. kr over en 10-årsperiode til delvis dekning av forebyggende tiltak.

Asbest

Asbesteksponering er den viktigste årsaken til erkjent yrkesbetinget kreft her i landet. Nesten 80 % av alle tilfellene av yrkesbetinget kreft som meldes til Arbeidstilsynet skyldes eksponering for asbest. Lungekreft utgjør mer enn halvparten av krefttilfellene som skyldes asbesteksponering, mens brysthinnekreft utgjør omkring en firedel.

Kreft i forbindelse med arbeid i nikkelraffinerier utgjør omkring 5 % av krefttilfellene som meldes til Arbeidstilsynet. Annen eksponering omfatter eksponering for krom, trestøv, ioniserende stråling, ikke-ioniserende stråling, elektriske og magnetiske kraftfelt (se senere) og andre uspesifiserte faktorer.

Muggsoppgifter

Flere muggsoppgifter har vist seg å kunne utløse kreft i forsøksdyr. Aflatoksin som produseres av sopper som vokser på jordnøtter, paranøtter, fiken, mais etc. under varme og fuktige forhold er et av de mest potente eksperimentelle leverkarsinogener som finnes. I flere epidemiologiske studier er det vist at aflatoksin er et sannsynlig humant karsinogen (kreftfremkallende stoff). Hepatitt B infeksjon synes å forsterke den leverkarsinogene effekten av aflatoksin. I leverkarsinomer fra Afrika og Sørøst Asia er det funnet mutasjoner i genet for p53 som er like dem aflatoksin utløser i forsøksdyr. Problematikken er særlig aktuell i disse landene; eksponeringen av aflatoksin i den norske befolkningen er lav. En spesiell sopp produserer muggsoppgiften zearalenon. Stoffet har østrogenvirkning (se senere) og utløser hepatomer (leverkreft) i mus.

Problemets størrelse er ikke avklart i den norske befolkningen.

Plantetoksiner

I enkelte matplanter finnes det toksiner som har potensiell kreftfremkallende evne. Eksempler på slike er safrol og estragol fra krydder. Matplanter fra bl.a. skjermplantefamilien som selleri, inneholder furokumariner (psoralener) som under innvirkning av UV-lys i den mengde som finnes i dagslys, kan binde seg til DNA. Estimater over inntak viser at dette sannsynligvis ikke utgjør en risiko. Flere matsopper inneholder potente kreftfremkallende hydraziner (sjampinjong) eller hydrazoner (sandmorkel). Dette har ført til at man i Sverige fraråder konsum av sistnevnte sopp. Sjampinjong har i en rekke forsøk med mus gitt sarkomer i en rekke organer. Mengdene musene er tilført er meget store, og det er usikkert hvilken betydning dette har.

Kontaminanter i drikkevann

Klorering av humusholdig overflatevann fører til dannelse av en rekke gentoksiske kloreringsbiprodukter. Et av disse gir svulster i galleganger, skjoldbruskkjertel, binyre og lymfatisk vev hos rotter. Epidemiologiske studier tyder på en liten økning i risiko for kreft i blære og tykktarm. Amerikanske estimater basert på 10 studier tilskriver 15 % av blærekrefttilfeller og 8 % av endetarmskreft kloreringsbiprodukter fra drikkevann. Disse spørsmål trenger videre avklaring. Asbest i drikkevann representerer en liten risiko.

Luftforurensninger og kreftutvikling

Mennesker utsettes for en komplisert blanding av luftforurensninger utendørs og innendørs. Noen av stoffene er vist å kunne fremkalle eller påskynde kreftutvikling i luftveier hos mennesker og dyr. Estimater i Sverige angir at luftforurensninger i byer og tettsteder kan være ansvarlige for ca. 100 lungekrefttilfeller pr. år og 100–1000 krefttilfeller totalt. Det understrekes imidlertid at grunnlaget for disse estimatene er meget usikkert, og tallene virker for høye.

Asbest er vist å kunne forårsake lungekreft og kreft i lungehinne hos mennesker ved eksponering i arbeidsmiljø. Syntetiske mineralfibre er klassifisert som mulig lungekreftfremkallende hos mennesker. Det finnes imidlertid ingen studier som tyder på at eksponering for disse fibre ved de lave konsentrasjoner som normalt forekommer i inneluft og uteluft, utgjør noen kreftrisiko for den vanlige befolkning.

Formaldehyd er vist å utløse kreft i nese hos gnagere. Epidemiologiske undersøkelser av mennesker viser sprikende resultater. I enkelte studier er det påvist en sammenheng mellom eksponering for formaldehyd og utvikling av kreft i nese-, munnhule- og svelgregionen. Formaldehyd er klassifisert som lavpotent kreftfremkallende i Norge.

Bensen er funnet å kunne forårsake leukemi. I Norge vil risikoestimatet bety 1 til 2 tilfeller av leukemi per år. Røyking er imidlertid den største kilden til benseneksponering og nivåene i hus der det røykes er generelt høyere enn utendørs.

Polysykliske aromatiske hydrokarboner (PAH) er en gruppe stoffer som dannes i forbindelse med ufullstendig forbrenning av organisk materiale. Trafikk og forskjellige typer industri er hovedkilder til utslipp. Dersom man legger det angitte risikoestimatet til grunn, vil opptil 4 personer i vårt land pr. år kunne få lungekreft som følge av eksponering for PAH.

Eksponering for svevepartikler har blitt viet mer oppmerksomhet i den senere tid, også med hensyn til kreftutvikling. Eksperimentelle undersøkelser tyder på at eksponering for svevepartikler der man har fjernet organiske komponenter (kullpartikler) gir like stor svulsthyppighet i lunge hos dyr som ikke rensete partikler (dieselpartikler). Epidemiologiske undersøkelser gir ikke entydige data, men en polsk og en gresk undersøkelse viser økt risiko for lungekreft hos røykere eksponert for høyere konsentrasjoner av sveve­partikler enn andre røykere.

Forbrukskjemikalier

Mennesker eksponeres daglig for et stort antall industrielt fremstilte kjemiske produkter og faste og bearbeidede produkter som inneholder kjemikalier (vaskemidler, maling, løsningsmidler, plastartikler, tøy osv.). Bare i Norge er det ca. 50 000 kjemiske produkter med omtrent 10 000 forskjellige stoffer i bruk. Dette innebærer en potensiell eksponeringsmulighet for kreftfremkallende stoffer. Den svenske statlige Cancerkomiteen konkluderte i 1984 med at en eksponering til forbrukskjemikalier kan være årsak til 1 % av alle krefttilfeller i Sverige. Det er rimelig å anta at en tilsvarende vurdering har gyldighet i Norge. Mange forbrukskjemikalier og faste og bearbeidede produkter inneholdende kjemikalier kan bidra til lufteksponering for potensielt kreftfremkallende stoffer.

Dagens kunnskap er utilstrekkelig for å kunne påvise at visse forbruksartikler eller produktgrupper gir et risikotilskudd til forekomsten av kreft.

Plantevernmidler

Plantevernmidler vurderes for mulig kreftfremkallende effekt før godkjenning til bruk blir gitt. Ved bruk i yrkessammenheng forutsettes det at verneutstyr benyttes slik at helseskadelig eksponering ikke skal fore­komme. Rester av plantevernmidler i spiselige vekster finnes i liten grad og utgjør neppe noen kreftrisiko.

Tilsetningsstoffer

Tilsetningsstoffer vurderes også mht. mulig kreftfremkallende effekt før det blir gitt tillatelse til at de kan brukes i mat og behandling av drikkevann.

Forebygging av kreft forutsetter at man kjenner hvilke årsaksfaktorer som er involvert i kreftutvikling, hvilken eksponeringsmåte man utsettes for slike faktorer på og hvem som eksponeres. Dette er i mange tilfeller ukjent, slik at man ikke har det nødvendige grunnlag for å iverksette forebyggende tiltak. Når først kunnskapen foreligger, har man imidlertid en rekke forskjellige forvaltningsmessige tiltak som kan benyttes på de forskjellige trinn i et kjemikaliums livsløp. Gjennom kontroll av industrielle prosesser og deres utslipp til luft og vann kan forekomst av kreftfremkallende stoffer i miljøet reduseres. Man kan videre sette eksponeringsgrenser for kreftfremkallende stoffer i luft, mat og vann. Det kan innføres bruksbegrensing eller også forbud overfor kreftfremkallende råmaterialer og ferdige produkter. Med bakgrunn i klassifiseringsregler kan kjemiske stoffer og produkter merkes slik at disse kan håndteres på en forsvarlig måte. Endelig kan man redusere indirekte eksponering fra miljøet ved å gjenvinne og kontrollere avfall med innhold av kreftfremkallende stoffer.

For tilsettingsstoffer i næringsmidler og for plantevernmidler finnes regelverk som forutsetter vurdering av kreftfremkallende evne før godkjenning til bruk kan gis. Det er nylig innført et system for forhåndsmelding (notifikasjon) av nye, generelle kjemikalier som innebærer at risikovurdering bl.a. med tanke på kreftfremkallende virkning skal foretas før stoffene kan markedsføres. Også når det gjelder eksisterende, generelle kjemikalier er det innført regelverk om risikovurdering.

Allmennheten opplyses om helseskadelige egenskaper, inklusive kreftfremkallende virkning for kjemikalier, gjennom merkesymboler og tekster på produktene i henhold til forskrift om helsefaremerking. Videre er det innført restriksjoner på omsetning og bruk for de mest helseskadelige stoffene. Dessuten kan myndighetene forby stoffer gjennom utarbeidelse av særskilte forskrifter.

Når det gjelder mange forhold ved kosten som har betydning for kreftrisiko, kan ikke dette reguleres på en enkel måte. Disse problemene må løses ved systematisk nøktern opplysning om sammensetning av kosthold og hvordan man skal unngå uheldige tilberedningsmåter.

Klassifiserings- og merkesystemet er et viktig virkemiddel i arbeidet med å forebygge helseskader forårsaket av kjemikalier. Det har ført til at en del kjente eller mistenkte karsinogene forbindelser som tidligere forekom som f.eks. løsemidler, hårfargestoffer, vinylklorid-monomer i plast, har blitt forbudt eller fått begrenset bruk. I Norge er det i 1996 860 produkter som inneholder stoffer som gjør at produktene er klassifisert som kreftfremkallende. Til sammenligning var det i 1988 registrert 3 500 kreftfremkallende produkter og i 1992 1 200 produkter. Dette kan tyde på at eksponeringen for kreftfremkallende forbrukskjemikalier i den norske befolkningen er blitt redusert i løpet av de siste årene.

Eksponeringsreduserende tiltak i form av forbud og utslippsrestriksjoner har også ført til en nedadgående trend i eksponeringen for klororganiske forbindelser i Norge. Forekomst av PCB i morsmelk er blitt redusert med over 60 % siden PCB-forbudet ble innført i 1980. Forekomsten av dioksiner i morsmelk er blitt redusert med omtrent 40 % fra 1985/86 til 1992/93, trolig som en følge av reduserte punkt- og diffuse utslipp og bedre produktkontroll.

Naturlige strålekilder

Mennesker blir bestrålt fra naturlige strålekilder og endrer selv sin bestråling fra slike. De to kilder som i dag anses å gi størst kreftrisiko (i betydningen antall personer) er UV-stråling og radon i boliger. Begge kilder er i prinsippet naturlige, men er allikevel i dag av større betydning enn tidligere; UV på bakgrunn av endrete solingsvaner og solariebruk, radon på grunn av endret byggeteknikk. Radonproblemet defineres derfor også som teknologisk forhøyet naturlig stråling .

Forebygging rettet mot naturlig bakgrunnsstråling fra verdensrommet og naturlig radioaktivitet for øvrig kan i praksis ikke gjøres. Det er en viss forskningsinteresse for økt kosmisk bestråling i forbindelse med flygning, særlig interkontinentalt, men representerer neppe noe helseproblem.

Soling medfører risiko for hudkreft, spesielt de farlige maligne melanomer. Man antar det er et stort forebyggingspotensial om man kunne påvirke befolkningens solingsvaner.

Det er også viktig å registrere eventuell endring av ozonlaget, da reduksjon kan øke UV-bestrålingen på jordoverflaten. Til hjelp i dette arbeidet er det opprettet et landsdekkende målenettverk som drives av Statens strålevern og Norsk Institutt for Luft­forsk­ning (NILU).

Resultatene fra studier av kreftrisiko ved radon i boliger er ikke entydige, men både opinionen og media er opptatt av dette. Nøkternt vurdert er det neppe grunnlag for å betrakte kreft forårsaket av radon som et tallmessig stort problem i forhold til andre risikofaktorer (se tabell 7.1).

Forebyggingspotensialet er forskjellig om man ser det i forhold til eksisterende eller til nye boliger. Nye boliger bør, også av generelle inneklimagrunner, bygges så man unngår radon i høye konsentrasjoner. Eksisterende boliger med høye konsentrasjoner kan være vanskelig å identifisere uten omfattende måleprogrammer. Forebyggingspotensialet vil i praksis være svært begrenset.

Kunstige strålekilder

Det er en rekke kunstige strålekilder også ved tilsiktet stråling som kan være av betydning for helsen. For ioniserende stråling gir kilder som brukes i helsevesenet, først og fremst innen røntgendiagnostikk, det største dosebidraget. Det er store variasjoner i strålebruken fra sykehus til sykehus, dels på grunn av varierende rekvisisjonspraksis, dels ved store dosevariasjoner for den enkelte undersøkelse. Internasjonalt regner man med overforbruk av visse undersøkelser. Rasjonell røntgendiagnostikk vil derfor kunne minske befolkningens strålebelastning.

Slik optimalisering av røntgendiagnostikk er en viktig, men vanskelig oppgave, så det praktiske fore­byggingspotensialet er antagelig mindre enn teoretisk beregnet.

Solarium

I likhet med forebyggingspotensialet for soling er solariebruk et viktig angrepsfelt. Nyere epidemiologiske studier tyder på en klar sammenheng mellom utstrakt solariebruk og kreft. Solariene skal tilfredsstille strålevernskrav til spektralsammensetning, men nyere forskningsresultater tyder på at spektralområder som tidligere var ansett relativt ufarlige, allikevel kan være skadelige. Fortsatt forskning er påkrevet.

Bestråling i arbeidslivet

Yrkesbestråling omfatter en rekke kilder i industri og helsevesen. Arbeidstakere utsatt for ioniserende stråling er underlagt et strengt regelverk, og så lenge dette følges er risikoen liten. I arbeidslivet er det utstrakt og økende bruk av ikke-ioniserende strålekilder, særlig laserstråling og mikrobølger. Den teknologiske utvikling går raskt, og på mange felt henger forskningen etter. Mobiltelefoner øker raskt i bruk uten at man vet noe sikkert om skadepotensialet, men ut fra annen kunnskap er risikoen svært begrenset.

Kraftgater

Basert på dagens epidemiologiske kunnskap kan i verste fall inntil 1 tilfelle av barnekreft hvert tredje år i Norge være forårsaket av elektromagnetiske felt fra kraftgater. Andre forklaringer enn feltene er også mulig. Fremtidige restriksjoner på bygging av kraftgater og/eller boliger nær kraftledninger er sannsynligvis nødvendige. For øvrig er forebyggingspotensialet begrenset i et gjennomelektrifisert samfunn.

Matvarer

Radioaktivitet i matvarer etter Tsjernobyl-ulykken står i dag for meget begrensete dosebidrag til befolkningen, men om tiltak ikke hadde blitt iverksatt ville dosene vært større. Imidlertid har vi fortsatt ikke fullstendig oversikt over langtidsvirkningene.

Ulykker

Atomulykker kan i uheldige tilfeller representere betydelige risikomomenter. Under normale omstendigheter avgir slike kilder som atomkraftverk svært begrensete stråledoser, men innholdet av radioaktivitet i reaktorkjernene er meget høyt. Sikkerhetsmessige tiltak vil derfor forebygge bestråling, og sikkerhetsforsking på interaksjon mellom menneske og maskin er et viktig forskingsfelt i Norge i dag.

Brystkreft

P-pillenes korte historie har ført til usikkerhet om pillens betydning for brystkreftrisikoen. Av den grunn ble det etablert en gruppe i England som hadde som formål å analysere risikoen basert på 54 epidemiologiske studier utført i 25 land. Siden disse studiene representerer omkring 90 % av all tilgjengelig epidemiologisk informasjon på området, er det bare nye, store studier som kan endre den informasjon vi her har fått om forholdet mellom P-pillebruk og brystkreft. (Dette dreier seg om P-piller fra den perioden hvor østrogeninnholdet var høyere enn i dag.)

Hovedkonklusjonene i analysen var:

• En kvinne som bruker P-piller har en risiko for utvikling av brystkreft som er 24 % (usikkerhet inkludert: 15–33 %) høyere enn en kvinne som aldri har brukt p-pillen.

• Når pillebruken avsluttes, synker risikoen til 16 % etter 1–4 år og 7 % etter 5–9 år. Etter 10 år er risikoen nærmest den samme som hos de kvinner som aldri har brukt P-pille.

• Krefttilfellene diagnostisert blant de kvinner som hadde brukt P-pille, var ofte lokaliserte og hadde følgelig bedre prognose.

• Risikoen er ikke i vesentlig grad påvirket av hvor lenge forbruket har pågått, hva slags type medikamenter som er brukt, dose, eller alder ved førstegangsbruk. Et lite spørsmålstegn settes allikevel ved risikoen hos førstegangsbrukere under 20 år. Der fant man en tilleggsrisiko, men usikkerheten er stor siden antall krefttilfeller er få i denne gruppen.

I den engelske undersøkelsen som er omtalt, ble det heller ikke funnet grunnlag for å advare mot P-pillebruk hos kvinner tilhørende brystkreftfamilier.

Tilskrivbar risiko for P-piller knyttet til brystkreft er beregnet til rundt 1 %. Dette betyr at hvis P-pillen ikke hadde eksistert, ville vi i Norge i 1990 registrert en total reduksjon i antallet personer med nyoppdaget brystkreft fra 1987 tilfeller til 1967, dvs. en reduksjon på 20 nye krefttilfeller det året.

Kreft i livmorhalsen

I de fleste studier påvises sammenheng mellom P-pillebruk og forekomst av kreft og forstadier til kreft på livmorhalsen. Vi regner med en tilskrivbar risiko på 10 kreftpasienter i året. Imidlertid er det vanskelig å skille eventuell effekt av P-pillebruk fra øvrige risikofaktorer relatert til seksuallivet.

Kreft i eggstokkene

Det er akseptert at P-piller både av kombinasjons- og sekvenstypen minsker risikoen for eggstokk-kreft. Reduksjonen synes å øke med den tiden kvinnen har brukt p-piller.

Kreft i livmorlegemet

Som for eggstokk-kreft, er det beskrevet at P-piller forebygger kreft i livmorhulen. Det er vist at denne effekten opptrer først og fremst når kombinasjonspreparater benyttes. Derimot påvises ikke tilsvarende beskyttende effekt ved bruk av sekvenspreparater, og disse P-pillene kan til og med resultere i økt risiko for kreft i livmorhulen.

Brystkreft

Det er nylig publisert en gjennomgang av dette tema basert på eksisterende studier knyttet til hormonell erstatningsbehandling og brystkreftrisiko. Konklusjonen er at risikoen øker etter fem års hormonbruk og at den er økt i hele behandlingsperioden. Ti års bruk eller mer representerer en 30–80 % risikoøkning. Det dreier seg om en tilskrivbar risiko på 10 pasienter i året i Norge. Denne overrisikoen forsvinner 2 til 5 år etter at kvinnen har sluttet med medikamentet. En slik brystkreftrisiko er uavhengig av østrogen type og eventuelle tillegg av gestagen (progesteronliknende stoffer).

Den norske konsensuskonferansen om hormonell erstatningsbehandling tilrådet i 1990 kvinner med aktiv kreft i brystet eller som tidligere hadde blitt behandlet for brystkreft, om bare i helt spesielle situasjoner å motta hormonbehandling. European Menopause Society sier imidlertid nå: In women with a history of breast cancer without relapse, treatment can be discussed after an exhaustive analysis of the risk/benefit-ratio.

Kreft i livmorlegemet

Det er mange undersøkelser som har vist sammenheng mellom østrogen erstatningsterapi og kreft i livmorlegemet. En nylig utført meta-analyse fant mer enn fordobling av risikoen hos brukere sammenlignet med ikke-brukere. Ved langtidsbruk over 10 år økte risikoen 9 ganger sammenlignet med risikoen hos ikke-brukere. Det er også funnet at risikoen øker med dosen.

Etter hvert er det blitt mer vanlig å addere gestagener til østrogenbehandlingen, men det er usikkert om kreftrisikoen dermed reduseres. Konklusjonen på nåværende tidspunkt synes å være at vi vet for lite om effekten av kombinasjonsbehandling til å neglisjere risikoøkning, men at denne type behandling er å fore­trekke fremfor bare østrogenbehandling.

Kreft i eggstokkene

Virkningen av hormonell erstatningsbehandling på eggstokk-kreft er ikke tilstrekkelig studert. De få studier som eksisterer, gir imidlertid ikke grunn til bekymring.

Kreft i tykktarmen

Virkningen av hormonell behandling på tykk­tarms­kreft er ikke tilstrekkelig studert. Det er imidlertid tegn på at slik behandling har en gunstig virkning på risikoen for å få kreft i tykktarmen.

A-vitaminliknende stoffer

A-vitaminliknende stoffer har vært brukt i en rekke forsøk på store grupper av personer. Disse personene har vært valgt ut på ulike måter. Det dominerende antall av studier har vært på personer som har hatt risiko for kreft i luftveiene (lunger, øre-, nese- og halsområdet), men også ved kreftfare i urinblære, i livmorhals og på hud har dette vært forsøkt.

Selv om noen studier har vist en klar forebyggende effekt i gitte grupper av personer med høy risiko (f.eks. redusert sannsynligheten for å få en ny røykeavhengig kreftsvulst etter at den første er fjernet), har andre studier ikke kunnet påvise effekt. Det er derfor et samlet inntrykk så langt at nytten av A-vitamin-­liknende stoffer for kjemoprevensjon ikke er avklart. Disse medikamentene har også relativt store bivirkninger. Imidlertid er det ingen tvil om at dette er et utviklingsarbeid som er løfterikt og der stadige forbedringer med nye medikamenter kan ventes.

Aspirin og liknende medikamenter

Aspirin og liknende medikamenter har først og fremst vært brukt for å minske risikoen for tykktarmskreft. Foreløpige resultater fra en rekke studier gir holdepunkter for at personer som bruker disse medikamentene over lengre tid kan ha redusert sin risiko for denne sykdommen. Det må understrekes at måten studiene har vært gjort på ikke kan gi et endelig svar, og bruk av denne typen medikamenter for å unngå tykk­tarms­kreft må ikke iverksettes som vanlig tiltak før svar fra pågående studier foreligger.

Hormoner

En rekke kreftformer er påvirkelige av hormoner. Dette er en egenskap som skyldes at disse kreftformene utvikles fra organer i kroppen som normalt er under påvirkning av hormoner (som bryst, livmorhule og prostata). Grunnlaget for denne type behandling er kunnskapen om hormonenes rolle for utviklingen av de respektive kreftformer. Fravær av effekt av kvinnelige kjønnshormoner minsker dramatisk muligheten for å utvikle kreft i bryst og livmorhule, og fravær av mannlige kjønnshormoners effekt vil minske muligheten tilsvarende for kreft i prostata.

Ulike hormonelle preparater har vært diskutert, som p-piller, ulike former for medikamentell kastrasjon, og anti-hormoner. Størst interesse knytter det seg i øyeblikket hos kvinner til anti-hormonet tamoxifen. Bakgrunnen for denne interessen er at medikamentet brukt som tilleggsbehandling ved brystkreft etter operasjon har vist seg å redusere sannsynligheten for å utvikle kreft i det andre brystet betraktelig.

I flere store studier på kvinner med økt risiko for brystkreft testes nå dette medikamentet ut med tanke på å minske tendensen til å få brystkreft. Et sammensatt og komplekst bilde av gunstige, men også uheldige bivirkninger gjør at det pr. i dag er vanskelig å vurdere den endelige nytte av tamoxifen.

På menn med økt risiko for prostatakreft pågår forsøk med såkalte 5-alfa-reduktasehemmere, en gruppe medikamenter som påvirker stoffskiftet av mannlige kjønnshormoner. Dette fører til redusert mengde i prostatakjertelen av det viktigste hormonet for stimulering av celleveksten.

Konklusjon

Det er all grunn til å være tilbakeholden med bruk av medikamenter i forebyggende hensikt, også mot kreftsykdommer. Langsiktige perspektiver gjør at selv moderate bivirkninger av et medikament som skal forhindre sykdom, kan utløse plager og eventuelt sykdom, og kan derfor resultere i et ufordelaktig forhold mellom nytte og skade brukt til forebygging. Samtidig vet vi at det finnes personer som har så høy risiko at medikamentell forebygging kan være aktuelt. Systematisk kunnskap om disse forholdene er nødvendig for å gjøre denne avveiningen.

I Norge har slike forsøk foreløpig ikke vært igangsatt i større målestokk. Tiltaket kan bli av stor betydning.

Anbefaling

Det foreligger i dag stor usikkerhet i fagmiljøene, og mange anbefaler et føre-var-prinsipp. For å forhindre en omfattende villscreening bør forskning/utprøvning starte i en region eller område med både kvalitativ og kvantitativ kompetanse innen scopi.

• Kartlegging av hvilke ressurser som skal til for å starte screening i to eller tre prøvefylker.

• Vurdere om hvilke (ev. flere ) tester skal nyttes og om ulike screening tester skal nyttes i de ulike prøvefylkene.

Anbefaling

Hindre villscreening med hjelp av fagmiljøene som må ta ansvar i form av klare anbefalinger til spesialister, allmennleger og befolkning, slik at ressursene brukes på sykdommer med dokumentert effekt av screening og/eller behandling.

Anbefaling

Hindre villscreening, slik at ressursene brukes på sykdommer med dokumentert effekt.

Hvordan blir avdelinger for medisinsk genetikk satt i forbindelse med familier med arvelig kreft?

Dette kan foregå på to måter. En kreftsyk (se 1 på fig. 7.3) eller et friskt familiemedlem (se 2 på fig. 7.3) som mener å være i en slekt med arvelig kreft, tar selv skriftlig kontakt med avdeling for medisinsk genetikk. Den andre måten er via andre ledd i helsevesenet (som kan være behandlende lege eller primærlege, se 3 på fig. 7.3), der kreftsyke eller friske familiemedlemmer henvender seg og kan få henvisning til genetiker.

De fleste som hittil har henvendt seg er friske familiemedlemmer som skriver direkte til avdelinger for medisinsk genetikk. Med økende mengde informasjon om de arvelige kreftsykdommene i samfunnet må en forvente at denne type henvendelser vil øke. Samtidig vil også primærleger og sykehusleger møte problemene og må kunne gi kvalifiserte svar.

På bakgrunn av henvendelsen får alle tilsendt et skjema (familietre) for nærmere å beskrive de tilfeller av kreft som har vært i familien. De opplysninger som i dette skjemaet foreligger om kreftsyke i familien blir kontrollert så langt det er mulig ved avdeling for medisinsk genetikk. Det er i denne sammenheng avgjørende at diagnosene som risikovurderingen bygger på er riktige.

På grunnlag av det riktige familieskjemaet gjøres så en risikovurdering. Bare når konklusjonen er at den aktuelle person med all sannsynlighet tilhører en familie med arvelig kreft (innledende risikovurdering på fig. 7.3), blir vedkommende innkalt til en samtale.

Denne framgangsmåten sikrer lovens intensjon om ikke å drive oppsøkende virksomhet, og hindrer samtidig at en rekke personer får time til genetiker uten rimelig grunn. Systemet har i seg selv stor sileevne.

Hvordan gjøres risikovurderingen sikrere?

Gjennom samtalen kommer det regelmessig supplerende opplysninger som bekrefter/avkrefter risiko. Dette kan være informasjon om nye familiemedlemmer som er blitt syke, at mer informasjon fra tidligere generasjoner er kommet fram etc.

I noen tilfeller kan det også være aktuelt med en gentest (se 4 på fig. 7.3). Dette kan være aktuelt på en syk, da ville en kalle testen diagnostisk. Det kan også gjøres på friske familiemedlemmer, noe en ville kalle prediktiv testing. Grunnlaget for å teste friske er at en test er tilgjengelig som har vært funnet på helst flere syke i familien. Det er da trolig at den genfeil som går igjen hos flere med sykdom er årsak til sykdommen, og derfor av betydning. Fravær av en genfeil både på syke og friske kan selvsagt ikke utelukke at det fortsatt er arvelig kreft. Prediktiv gentesting kan være aktuelt i familier med kreft i skjoldbruskkjertelen, tykktarmen, og i noen familier med bryst- og eggstokk-kreft. Det er viktig å understreke at det på samme gen kan være svært mange og ulike genfeil (i et gen er det påvist mer enn 100 forskjellige) og at det er bare når en kjenner den eller de aktuelle genfeil som den enkelte familie har, at en vet hvilken test som er til nytte. Dette innebærer også at gentesting på større grupper av personer uten denne familiære risiko er uaktuelt.

På grunnlag av supplerende familieopplysninger og eventuelle svar på gentester vil en kunne få en justering av personens/familiens risiko. Dette kan noen ganger være av avgjørende betydning for valg av eventuelle tiltak (se senere).

Oppfølging og tiltak

Det er ønskelig å kunne gi alle familier med arvelig kreft et tilbud om oppfølging dersom de selv ønsker det der en vil finne kreftsykdom eller forstadier på et tidligere tidspunkt enn om en venter på symptomer. Dette forutsetter at oppfølgingsmetoder som sikrer dette er tilgjengelige. Slik er det for noen av de aktuelle kreftsykdommene, som lysundersøkelser for tykktarm, mammografi for bryst. For å kunne evaluere nytten av disse oppleggene er det av stor betydning at pasientene følges nøye.

I noen tilfeller kan det være aktuelt med forebyggende kirurgiske inngrep. Dette gjelder ved en spesiell form for arvelig kreft i skjoldbruskkjertel og ved familiær polypose i tykktarmen. Problemet kommer iblant ved svært høy risiko for bryst- og eggstokk-kreft.

Følgende momenter vil være viktige og må diskuteres i full åpenhet med den aktuelle pasienten:

• Hva er pasientens risiko på kort og på lengre sikt for å få kreft?

• Hva er sikkerheten i oppfølgingstilbudet?

• Vil tiltaket, det kirurgiske inngrepet som f.eks. å fjerne eggstokker som er friske, gi den beskyttelse som en ønsker?

• Hva er pasientens ønske og motivasjon når de avgjørende momenter er presentert og vurdert av pasienten?

Praksis i Norge er at for bryst- og eggstokk-kreft er forebyggende kirurgi svært sjelden aktuelt.

Problemene ved gentesting

Antallet gener som det er mulig å teste vil øke. Det er allerede i dag et betydelig press fra faggrupper som ønsker å bruke teknologien. Kommersielt tilgjengelige gentester er nå utviklet for flere sykdomsgrupper og krefttyper. Også i Norge er det framkommet krav om å etablere private laboratorier som skal drive gentesting.

Hovedproblemet er imidlertid at det fortsatt er uklart hva testresultatene, m.a.o. fravær eller tilstedeværelse av genfeil, vil innebære. Det er derfor en rådende oppfatning i fagmiljøene at gentesting utenom det etablerte systemet som er beskrevet her, og som er i tråd med det gjeldende lovverk, ikke kan anbefales. Gentesting av individer som ikke tilhører familier med kjent arvelig kreft (slik det er definert her) reiser en rekke problemer av medisinsk, etisk og juridisk karakter.

Forslag til tiltak

1. Bygge opp større kompetanse innen molekylærbiologi, knyttet opp til medisinske institusjoner. En betydelig økning i bevilgningene til stipendier og til utstyr og drift er en forutsetning.

2. Rekruttere flere leger til faget.

3. Eksisterende miljøer kunne på hospitantbasis ta imot leger som ønsker å skaffe seg innsikt i molekylærbiologi. Legen kunne arbeide sammen med en erfaren forsker i 1–3 måneder på en uforpliktende måte. Finner han faget interessant, kan han fortsette som stipendiat. Dette ville kunne bedre rekrutteringen til faget. Man måtte i så fall sette av nødvendige lønnsmidler eller sikre en stipendieordning.

4. Innføring av genterapi bør begrenses til miljøer som har god molekylærbiologisk kompetanse, slik at kontroll og oppfølging blir adekvat. Et slikt krav vil legge press på institusjonene til å støtte aktuelle miljøer.

Reproduserbarhet

Patologi er et fag hvor spesialisten som oftest sitter alene og avgir sine diagnoser. Anslagsvis 95 % av de avgitte diagnoser er basert på lysmikroskopi utført av én spesialist. En rekke undersøkelser har vist at patologer kan stille ulike diagnoser på den samme vevs­prøven. Dersom det er slik at diagnosene varierer i for stor grad fra den ene patolog til den andre, har en diagnose liten klinisk verdi og kan muligens være misledende.

Dette understreker betydningen av å utføre analyser av såkalte inter- og intraobservatør-variasjoner. Det er rapportert mange slike studier med statistiske analyser der et sentralt begrep er kappa-verdier. I slike systemer indikerer en kappaverdi lik 0 en tilfeldig relasjon og en verdi lik 1 en ideell situasjon med komplett enighet mellom undersøkerne. En kappaverdi over 0,6 indikerer god enighet, og mellom 0,4 og 0,6 en akseptabel grad av enighet. Flere studier som omhandler kreftdiagnostikk, rapporterer svært lave kappaverdier. I flere situasjoner kan dette være kritisk, og for å bedre situasjonen må vevsdiagnostikken organiseres bedre. Heldigvis er det imidlertid god overensstemmelse når det gjelder å fastslå om det foreligger kreft eller ikke.

Av hensyn til den diagnostiske sikkerhet bør en langt større del av prøvemengden undersøkes av to leger i forhold til dagens praksis. En slik ordning vil imidlertid resultere i et betydelig økt behov for patologer, samtidig som kvaliteten på diagnosene ble bedret.

Antallet prøver øker samtidig som vevsprøvene blir mindre

Antall prøver knyttet til celle- og vevsrelatert diagnostikk øker årlig med ca. 2–3 %. Prøvematerialet endres også ved at endoskopiske teknikker resulterer i små vevsprøver som krever langt mer kompetanse enn store kirurgiske biopsier, samtidig som flere spesialundersøkelser kreves. Tidlig-diagnostikk av spredning som f.eks. påvisning av sirkulerende svulstceller i blod og benmarg, er et felt av stor betydning som vil øke i omfang.

Økt krav til subspesialisering

Gruppen understreker at det skjer en rask utvikling av patologifaget. Nå benyttes ikke bare rutinefremførte vevssnitt til lysmikroskopi for å stille kreftdiagnose, men spesialundersøkelser anvendes i langt større grad enn tidligere. Det er dessuten ikke lenger tilstrekkelig bare å avgi en kreftdiagnose; både prognoseevaluering og veiledning av kliniker i valg av behandling samt vurdering av terapieffekt hører med.

På klinisk side har utviklingen gått i retning av en subspesialisering. En tilsvarende utvikling har ikke vært tilfelle i patologi, men økte krav fra hvert fagområde vil kreve en liknende prosess. Dersom det ikke opprettes formelle subspesialiteter innen patologi, vil det likevel være behov for intern oppgavefordeling knyttet til de ulike kliniske fagområder. I tillegg er det behov for spesialisering innen teknikker som molekylærpatologi, immunpatologi, digitalpatologi, etc.

Obduksjonsfrekvensen er for lav

Obduksjonsvirksomheten er tradisjonelt blitt betraktet som en viktig del av patologifaget, og som en nøkkelfunksjon i kvalitetssikring og kvalitetskontroll av helsevesenet. Likevel er obduksjonsfrekvensen blitt redusert. I Norge er det nå bare ca. 14 % av alle døde som blir obdusert. Det er ønskelig å øke obduksjonsfrekvensen igjen. Grunnene til dette er bl.a. juridiske samt ønske om bedre kvalitetssikring og kvalitetskontroll. Dessuten er obduksjonene av betydning for å vurdere den diagnostiske treffsikkerhet ved bruk av nyere metodikk som MR, ultralyd og CT. Ved alle disse metodene er det mulighet for å overse svulster og andre sykdommer. Dette kan avsløres ved obduksjon, noe som gir mulighet for ytterligere utvikling og perfeksjonering av de ulike bildediagnostiske metoder og kontroll av den diagnostikk patologene har gjort på celle- og vevsprøver før pasienten døde.

Økt behov for spesialundersøkelser innen både diagnostikk og prognosefastsettelse

Det foregår en rask utvikling innen immunhistokjemi og cytokjemi. Trenden er forbedring av metodikken, automatisering av analysene samt fremstilling av flere antistoffer mot tumormarkører (stoffer som dannes av ulike svulsttyper). I rutinediagnostikk er det et begrenset antall markører som benyttes, men omfanget er stort når det er aktuelt med utvidet diagnostikk.

De fleste tumorassosierte markører foreligger i høye konsentrasjoner i svulster, men er også til stede i normalt vev. Vi kjenner svært få tumorspesifikke markører. Det er imidlertid lite realistisk å tro at informasjon om kroppens innhold av en enkel faktor kan være tilstrekkelig for å gi råd om valg av behandling, eventuelt for å fastsette prognose.

Mengden DNA er brukt både i prognostisk og terapeutisk veiledning. Analysene kan utføres ved flowcytometri og/eller bildeanalyse. Trenden går i retning av bildeanalyse. Problemet er imidlertid at undersøkelsen er relativt ressurskrevende.

Det er ervervede genetiske forandringer i kroppscellene som omdanner dem til kreftceller. Mange av disse mutasjonene er mikroskopisk synlige som kromsomavvik når cellene deler seg. Moderne cytogenetisk undersøkelse av svulstvev innebærer at cellene korttidsdyrkes, for så å stoppes midt i celledelingen, slik at eventuelle kromosomavvik kan diagnostiseres.

Den kliniske betydningen av kromosomundersøkelser innen kreft ble først oppdaget innen blodsykdommer, og er nå en uunnværlig del av moderne diagnostikk innen blodsykdommer (hematologi).

Selv om cytogenetiske undersøkelser av solide svulster har skutt fart først de siste 10 år, har forsk­ningsfunnene vært så lovende at analysene i økende grad er trukket inn i klinisk praksis. I fremtiden er det derfor grunn til å forvente at bruken av cytogenetiske undersøkelser vil øke, spesielt knyttet til solide svulster.

Tiltak

På bakgrunn av de vurderinger og anbefalinger gruppen har gitt, vil vi anbefale:

• å styrke spesialiteten patologi ved å øke antallet spesialister.

• å styrke den generelle molekylærgenetiske kompetanse innen kreft (se pkt. 8.2.)

• å styrke obduksjonsaktiviteten.

• å arbeide for å innføre dobbeltkontroll av cancerdiagnoser hvor dette er nødvendig (anslagsvis 20 % av prøvene).

• å utarbeide et klart mandat for faginteressegrupper om vurdering av diagnostiske rutinetester.

• utbygging av telepatologinettverk, slik at patologitjenestene blir desentralisert og tilgjengelig for sykehus uten patologiavdeling. Det dreier seg her om frysesnittservice, slik at operasjoner som krever umiddelbar diagnose, også kan utføres ved sykehus uten patologitjeneste. (Telepatologi blir i virkeligheten en merbelastning for de eksisterende avdelinger.)

• hospiteringsordninger etc. for å sikre kommunikasjon og en generell lik kvalitet på den patologiservice som tilbys.

Vi viser også til en nylig publisert, men mer generell utredning om laboratoriemedisin. 10

Magnetisk resonans (MR)

Magnetisk resonansavbildning er en diagnostisk metode som ved hjelp av et kraftig magnetfelt, radiobølger og avansert datateknologi lager snittbilder fra kroppen i alle tenkelige bildeplan.

MR-undersøkelser medfører ingen ioniserende strålebelastning for pasientene, og det er ved bruk ikke påvist biologisk skade på mennesker eller dyr. Magnetisk resonansavbildning (MRI) er blitt et helt sentralt diagnostisk verktøy innen bildedannende diagnostikk. Metodens største potensial er sannsynligvis innen kreftdiagnostikk.

Selve metoden har mulighet til å fremstille vev, slik at MRI – også brukt alene – er et spesielt velegnet redskap for påvisning av sykdom og kartlegging av sykdomsutbredelse. Kontrastmidler tilført blodbanen gir mulighet for viktig tilleggsinformasjon som er overlegen andre bildedannende modaliteter.

Ved MR-angiografi får vi bildefremstilling av kroppens blodårer ved hjelp av MR-teknologi, enten med eller uten kontrastmiddel.

Ved MR-mikroskopi fremstilles anatomiske strukturer og detaljer som ikke er mulig ved konvensjonell MRI. Dette kan sannsynligvis i fremtiden utnyttes innen brystdiagnostikk. Ved spektroskopi påvises kjemiske substanser i oppløsninger eller deler av vev ved hjelp av et kraftig magnetfelt, radiobølger og datateknologi. Ved spektroskopi kan vevsforandringer karakteriseres. Dette kan utnyttes både innen diagnostikk og vurdering av behandling.

Ved minst-mulig-inngrep (minimal invasiv terapi) får legen begrenset tilgang og innsyn noe som øker behovet for gode bilder fra kroppens indre og tvinger fram bruken av de mest avanserte bildedannende teknikker.

MR-veiledet terapi er et eksempel på hvordan de mest avanserte diagnostiske metoder i økende grad trekkes direkte inn i behandlingsprosedyren (jfr. intervensjonssenteret ved Rikshospitalet). Det foreligger ulike behandlingsteknikker som bl.a. ulike former for varme- og kuldeterapi.

MR vil i årene fremover komme til å prege bildediagnostikken enda sterkere. Dette vil stille store krav både til utdanning av personalet som skal betjene utstyret og til investering i nytt utstyr.

Vi må forvente et krav om betydelig spredning av utstyr.

Computertomografi (CT)

Ved computertomografi lages snittbilder av kroppen ved hjelp av røntgenstråler og datateknikk. Metoden har vært i bruk i Norge fra 1975 og er i dag rutineundersøkelse ved de aller fleste norske sykehus. Ved CT er røntgenfilmen erstattet av detektorer som er langt mer følsomme for påvirkning av røntgenstråler enn film. CT gir svært god oppløselighet og detaljrik fremstilling av organer, vev og patologiske sykdomsprosesser. Da CT er en røntgenundersøkelse, har den også sine klare begrensninger og er beheftet med strålebelastning; til dels større enn ved konvensjonelle røntgenundersøkelser.

Spiral-CT er en videreutvikling av CT-teknologien som har ført modaliteten et langt skritt videre og muliggjort bl.a. volum-scan med rekonstruksjon av tredimensjonale bilder. Spiral-CT medfører økt strålebelastning.

CT er en veletablert diagnostisk metode innen kreftdiagnostikk og er sentral for å kartlegge kreftsykdommers lokale utbredelse og spredning. CT-veiledet intervensjon er muligens viktig, men begrenses av strålebelastningen. CT har en viktig rolle i planlegging av strålebehandling ved at selve utbredelsen av svulsten lettere kan sees. Dermed kan strålefelt skreddersys til de områder hvor kreften er lokalisert, slik at friskt vev unngår bestråling (se pkt. 7.6.2).

Ultrasonografi

Ultralydundersøkelser er en veletablert metode til undersøkelse av de fleste organer hos barn og voksne. Undersøkelsen medfører ingen strålebelastning. Ved å kombinere endoskopi og ultralydteknologi kan det ved visse sykdommer oppnås resultater som ikke er mulig med annen bildeteknologi.

Ultralyd er høyfrekvente lydbølger med en frek­vens som er utenfor menneskets høreevne. Bølgene sendes inn i kroppen, absorberes og reflekteres fra organer og andre vevsstrukturer. Den reflekterte lyd omformes til elektrisk energi, som igjen kan brukes til å bygge opp et bilde av kroppens indre strukturer. Ultralydteknikk kan også brukes til å måle blod­strøm­ning (Doppler).

Utvendige ultralydundersøkelser utføres i dag ved alle norske sykehus. Med denne teknikken kan vi oppdage svulster over en viss størrelse . Teknikken er imidlertid svært avhengig av undersøkeren, dvs. hvor dyktig vedkommende er til å observere, i større grad enn andre undersøkelser, slik at det stilles store krav til trening og utdanning.

Ultralydteknikken har utviklet seg i raskt tempo, og med moderne teknikk kan nå en ultralydtransducer føres inn i kroppens naturlige hulrom, enten ved blind innføring eller under hel eller delvis endoskopisk kontroll (endoskopisk ultralyd). På den måten kommer vi nærmere det området som skal undersøkes, slik at bildene blir mer detaljerte. Slike undersøkelser benyttes i dag særlig til stadieinndeling av svulster i fordøyelseskanalen for at pasienten skal få en best mulig tilpasset behandling. Lymfeknuter helt ned til 2–3 mm kan i heldigste fall også sees.

Minimal invasiv kirurgi (kikkhullskirurgi) benytter også ultralyd, dels til påvisning av svulster og til dirigert biopsitaking. Når en svulst sees på ultralyd, kan vi med stor presisjon ta ultralydstyrte celleprøver eller ta ut vev til histologisk undersøkelse. Samtidig ser vi at nålen ikke plasseres i strukturer som kan gi økt fare for komplikasjoner.

Nukleærmedisin

Scintigrafiske undersøkelser går ut på å følge radioaktivt merkede stoffer i kroppen, vanligvis etter intravenøs injeksjon. De fleste av kroppens organer kan undersøkes. I kreftdiagnostikk brukes denne metoden oftest til å påvise konsentrering av det aktuelle stoff i en svulst. De radioaktive stoffene som benyttes til scintigrafisk undersøkelse, sender ut gammastråler som kan registreres med forskjellig type apparatur.

Den mest benyttede scintigrafiske metode er skjelettscintigrafi, som er en meget følsom metode for påvisning av sykdom i skjelettet. Med radioaktivt jod kan vi undersøke, behandle og etterkontrollere pasienter med spredning fra differensiert kreft i skjoldbruskkjertelen. Nukleærmedisinsk service finnes i dag ved alle sentralsykehus (unntatt Finnmark) og ved noen fylkessykehus/lokalsykehus.

Det hevdes at norsk nukleærmedisin er blitt hengende etter internasjonalt. Dette skyldes vesentlig ressursmangel både når det gjelder personell, utstyr, lokaler og driftsmidler. Bare et lite antall leger driver nukleærmedisin på heltid. Beregnet behov for å dekke dagens driftsbehov er 33 legeårsverk.³ Den nukleærmedisinske service på norske sykehus dekkes i dag av vel 21 legeårsverk fordelt på 67 leger.

Nukleærmedisin er nylig blitt ny hovedspesialitet. Dette kan føre til et økt antall legestillinger innen nukleærmedisin, samt utdanningsstillinger for å sikre rekruttering til faget. Det finnes bare ett professorat i nukleærmedisin.

Positron-emisjons-tomografi

Positroner er positivt ladede elektroner som sendes ut fra flere, helst kortlivede, radioaktive isotoper av vanlig forekommende grunnstoffer. PET-scanneren har en meget høy følsomhet og kan oppdage meget lave kvantiteter av et stoff. Metoden kan således brukes til å følge metabolske prosesser i levende individer. PET-undersøkelser har et potensial i kreftdiagnostikken fordi metoden bl.a. gir god avgrensning av svulsten mot normalvev og ødem, har stor følsomhet for metastasepåvisning og kan måle opptak av cellegift i svulsten.

I Norge finnes ingen PET-scanner. Et komplett PET-anlegg er dyrt, minimumsinvesteringen er vel 40 mill. kroner i apparatur. Arealbehovet ligger på ca. 500 m² . Totale bygningsmessige kostnader anslås til ca. 15 mill. kroner. Personalbehovet er fra 6 til 8 personer. I tillegg påløper betydelige driftskostnader, sannsynligvis av samme størrelsesorden som lønnsbudsjettet. Et komplett anlegg vil kunne gjøre ca. 1 000 pasientundersøkelser pr. år. Pris pr. undersøkelse anslås til ca. kr 11 000.

Det er ikke tvil om at PET representerer et fremskritt, men først og fremst innen forskning. Når gruppen likevel ikke uten videre vil anbefale at Norge skal anskaffe et PET-anlegg, henger dette sammen med spørsmålet om alternativ bruk av midler. Hva er viktigst for pasientene, ett PET-anlegg eller flere MR-enheter? Dette er vurderinger som ekspertgruppen ikke har gjort, først og fremst pga. tidsfaktoren.

Konvensjonell radiologi

Ved direkte konvensjonell radiologi lager røntgenstrålene et projeksjonsbilde direkte på en fotografisk film etter å ha passert pasienten. Ved digital radiologi brukes i stedet for fotografisk film bildeplater som har den egenskap at røntgenstrålene etterlater seg et latent bilde i form av lagret energi. Når platen bestråles med laserstråle, frigjøres energien som lys.

Etter at nye modaliteter som magnetisk resonans, computertomografi og ultrasonografi er blitt tatt i bruk og nukleærmedisin videreutviklet, har ordinære røntgenundersøkelser mindre betydning i utredning og oppfølging av kreftpasienter enn tidligere.

Konvensjonelle røntgenundersøkelser utgjør imidlertid fortsatt den kvantitativt største del av den bildedannende diagnostikk innen gruppen kreftsykdommer, men bør få mindre betydning.

Intervensjonsradiologi

Terapeutiske inngrep på pasienter i direkte tilknytning til og ved hjelp av en bildedannende modalitet, kalles intervensjonsradiologi. Under veiledning av en av de bildedannende modaliteter føres kateter, nåler eller andre instrumenter inn i det organ som skal undersøkes/behandles med sikte på å ta ut vevsprøver fra mistenkelige svulster, evt. foreta direkte behandling av svulsten og/eller andre sykelige prosesser.

Intervensjonsradiologiske behandlingsmetoder er som oftest lite ressurskrevende i forhold til alternative metoder. Metodene gir mindre ubehag for pasienten og kan oftest gjøres i lokalanestesi. Metoden krever kort liggetid i sykehus og kan i mange tilfelle gjøres poliklinisk uten at pasienten trenger å være innlagt i sykehuset.

Utdanningen av intervensjonsradiologer gjøres i dag hovedsakelig på universitetssykehusene. Det fore­ligger ingen formelle krav til utdanningen, som bygger på den generelle spesialistutdanningen.

Intervensjonsradiologisk virksomhet er kostbar. Da intervensjonsradiologer benytter seg av alle modaliteter innen bildedannende diagnostikk, vil grunnlagsinvesteringene i det bildedannende utstyr ofte være betydelige. Utstyret som brukes under den intervensjonsradiologiske prosedyre er vanligvis relativt billig i forhold til anskaffelsesprisen og avskrivningene av modalitetsutstyret. Enkelte av de medikamenter som injiseres kan imidlertid være kostbare.

Bildeprosessering/datateknikk for avansert bildefremstilling

Ved alle bildediagnostiske undersøkelser som anvender datateknologi for fremstilling av bildene, er det utviklet dataprogram for avansert bildebehandling. Spesielt gjelder dette postprosessering av CT- og MR-bilder og av nukleærmedisinske SPECT- og PET-undersøkelser. Dataprogrammene kan gjøre alt fra enkle geometriske bearbeidinger til komplekse matematiske beregninger. I markedet finnes en mengde forskjellig programvare for kombinasjon av bilder fra forskjellige modaliteter.

Datateknikk kan i dag i utstrakt grad brukes til doseplanlegging og gi nøyaktige beregninger av vevs­typer i strålebanen basert på CT- og MR-undersøkelser.

Det finnes også kommersielt tilgjengelige systemer for stereotaktisk kirurgi som forutsetter CT og/eller bildeopptak med påfølgende beregning av svulstens beliggenhet.

Den horisontale aksen: et nettverk som også omfatter det frivillige arbeidet

Den horisontale akse i primærhelsetjenesten har mer karakter av et nettverk som skal fange opp de daglige problemene som sykdommen kan føre til for pasient og familie. Dette nettverket består av det offentlige hjelpeapparatet som omfattes av de kommunale helse- og sosialtjenestene og tjenester av såkalt frivillig karakter. Med det frivillige arbeidet forstår vi innsatsen fra pasientens familie, naboer, venner, kolleger etc. og de frivillige organisasjoner (se pkt. 6.6). Det frivillige sosiale nettverket er selvsagt ikke knyttet til noe bestemt forvaltningsnivå. Det skal og må følge pasienten, men det er først og fremst i hjemmesituasjonen pasienten (og familien) trenger dette sikkerhetsnettet. For samfunnet har innsatsen fra dette apparatet også en økonomisk verdi. Det blir avdekket der det frivillige sosiale nettverket svikter og helsevesenet må gå inn og erstatte eller forsøke å kompensere det som mangler. For øvrig kan det ikke være hensiktsmessig å måle den frivillige innsatsen i en økonomisk dimensjon.

Familier som påtar seg pleieoppgaver i hjemmet kan bli påført en rekke merutgifter som man ikke betaler hvis pasienten er innlagt i sykehus. For pasienten og hans/hennes familie kan de økte utgiftene fortone seg som meget urimelige i forhold til en institusjonsbasert pleie. I Statens helsetilsyns utredningsserie Prioriteringer innen palliativ kreftbehandling (2/96) er det vist et regneeksempel der en familie blir påført kr 2 500 i merutgifter i måneden for å ta hånd om en alvorlig syk i hjemmet. I tillegg kommer familiens arbeidsinnsats. Sammenhengen mellom levekår og livskvalitet er grundigere drøftet i pkt. 5.3.

Store forskjeller i arbeidsform og metoder mellom allmennmedisinere og sykehusleger

Det er stor forskjell i sykdomspanoramaet man møter i primærhelsetjenesten og i sykehusene. Allmennlegenes sortering eller siling av kliniske problemer har en helt annen karakter enn de problemene sykehuslegene står overfor. I gjennomsnitt finner man 5–10 nye tilfeller av kreft per år i en allmennpraksis. For å finne disse må legen undersøke 2000–5000 pasienter (se pkt. 5.5.2). Man må akseptere at man av og til kan komme i skade for å vurdere feil.

De diagnostiske hjelpemidlene (f.eks. røntgenundersøkelser) er lettere tilgjengelig i sykehus der rekvirenten har direkte tilgang til laboratoriet dersom det er påkrevet å argumentere for å prioritere en undersøkelse frem i køen. Visuell fremstilling av solide svulster (røntgen-, scintigrafi- og ultralydundersøkelser) er stort sett bare tilgjengelig på sykehus. Denne visualiseringen av kreftsykdommen er sykehuslegenes diagnostiske hjelpemidler for å finne en medisinsk forklaring på pasientens symptomer og dermed forordne en optimal behandling.

Overføring av funksjoner (som igjen betinges av kompetanseoverføring) er et sentralt element i omorganiseringen av helsevesenet. Forskjellen i arbeidsform er mindre mellom regionsykehus og sentralsykehus enn mellom sentralsykehus og primærhelsetjenesten. Problemstillingen i funksjonsoverføring mellom forvaltningsnivåene vil derfor arte seg forskjellig, siden primærhelsetjenesten ikke har den samme tilgang til diagnostiske hjelpemidler. Det er på mange måter enklere å overføre funksjoner fra regionsykehus til sentralsykehus enn fra sentral- og lokalsykehus til primærhelsetjenesten.

I de regionale helseplanene er det foreslått en rekke endringer i sykehusstrukturen som særlig vil påvirke samarbeidet mellom 1.- og 2.-linjetjenesten (bl.a. reduksjon i antall akuttsykehus, som forutsetter en opprustning av akuttfunksjoner og kompetanse i primærhelsetjenesten og overføring av flere kontrollfunksjoner til primærhelsetjenesten). Dette vil også berøre kreftomsorgen. Det er derfor all grunn til å vurdere samarbeidsformene mellom primærhelsetjenesten og sykehusene.

Utfordringen er å gi primærlegene bedre tilgang til den informasjonen som fremskaffes på sykehusene. Med det menes ikke bare den skriftlige informasjonsutveksling, men også den billedbaserte informasjonen som står sentralt i vurderingen av sykdomsprosessen til en kreftpasient. Det gjelder både den visualiserte fremstillingen og en direkte kontakt med laboratorielegene. Løsningen må etter noens mening ligge i en felles arena mellom primærhelsetjenesten og sykehusene. I Danmark blir dette organisert ved at allmennpraktiserende leger får ansettelse på hver sin sykehusavdeling 4–8 timer pr. måned. Disse legene får tittelen praksiskonsulent og får ansvar for kommunikasjon fra praksis til sykehusavdeling og vice versa. Et planlagt prosjekt i helseregion 4 tar opp denne problemstillingen (Senter for samhandling i helsetjenesten). Man tenker seg etablert en ordning med kontaktleger i primærhelsetjenesten som har et formelt ansettelsesforhold til sykehus i bistilling. Det grunnleggende med ideen er å skape en formell felles arena mellom de to forvaltningsnivåene som rettes mot problemstillinger knyttet til de enkelte pasientene, og ikke bare som et element i generell kompetanseheving. Ordningen vil ha en fastere og mer formell tilknytning til sykehus enn dagens hospiteringsordninger. Dette må selvsagt komme i tillegg til dagens ordninger med kurs og seminarer.

For kreftpasientene kan en tenke seg at både problemstillinger knyttet til primærdiagnostikk ( siling) og til pasienter med kronisk kreftsykdom kan bli drøftet og ansvarforhold og prioritering kan bli avklart. Dagens organisering og finaniseringssystem stimulerer ikke til denne type kontakter.

Vi vil argumentere for en større tilgjengelighet for primærlegen av de undersøkelsene som allerede er foretatt, ikke nødvendigvis en økning av antall rekvirerte undersøkelser. Den klassiske anamnesen (pasientens sykehistorie) og den kliniske undersøkelsen (som f.eks. sykehusenes journalopptak) er og kommer til å bli det viktigste diagnostiske hjelpemiddelet både i primærdiagnostikk, under kontroll og ikke minst for pasienter med kronisk kreftsykdom. Sykehusenes rutiner med en obligatorisk gammeldags journal avdekker dessverre altfor ofte subjektive plager og objektive funn som primærlegen burde ha registrert ved å foreta en ordinær klinisk undersøkelse.

De vage og uspesifikke symptomer

De faglige problem og den store utfordring er at de tidlige symptomene på kreft som regel er meget uspesifikke og vage og til forveksling kan være like med sykdommer eller problemer av mer bagatellmessig karakter. I gjennomsnitt finner man som nevnt 5–10 nye tilfeller av kreft per år i en allmennpraksis. For å finne disse må legen undersøke 2000–5000 pasienter i året. Det er umulig å lage et system eller et nettverk med fine nok masker til å fange opp og sortere ut alle vage symptomer som kan være forårsaket av kreft. Kreft i tidlig utvikling er med andre ord svært vanskelig (i mange tilfeller umulig) å oppdage. Pasientene vil ofte føle det bittert dersom primærdiagnosen glipper eller som en grov forsømmelse av å ikke bli tatt på alvor, jeg sa ifra etc. Det er ikke mulig å sikre seg fullt ut. Man kan derfor slå fast at en god primærlege må gjøre feil av og til.

Det finnes en lang rekke eksempler der det er helt urimelig å forlange at primærlegen skulle ha reagert med videre utredning selv om pasienten fikk rett i sin kreftfrykt til slutt. Dette er ikke et forsøk på kollegialt forsvar, men en understrekning av at det er umulig å gardere seg helt. Det er imidlertid også mange eksempler der legen burde ha reagert på pasientens beskrivelse, kliniske funn og symptomer. På spørsmålet What do you feel most difficult as regards your cancer-related work? svarte 13 av 32 norske primærleger fear of overlooking cancer13 . Vi står overfor en utfordring på flere plan.

Man har detaljerte protokoller for behandling av pasienten så snart diagnosen er klargjort, men protokoller for hvordan man skal håndtere mer vage symptomer for i størst mulig grad å fange opp tidlige krefttilfeller finnes ikke, og vil neppe kunne utformes. Tilsvarende gjelder også for forskning som i hovedsak er konsentrert om sykehusmedisin (især terapieffekt). Det er liten oversikt over hvordan ulike symptomer skal håndteres. Det er vanskelig å gi klare retningslinjer for utredning, da vår kunnskap om å sortere symptomer er mangelfull. Det er kanskje viktig å understreke at mye av dagens kunnskap mht. informasjonsverdi av de ulike prøvene, røntgenundersøkelser, etc. bygger på informasjon fra pasientunderlag fra sykehusene. I og med at sykdomsforekomsten er så forskjellig vil det også påvirke fortolkningen av prøvesvarene. (De kliniske problemstillingene i en allmennpraksis har en helt annen spesifisitet og sensitivitet enn i sykehusene 14 .)

Ifølge Holtedal 15 (av forfatteren selv beskrevet som etterpåklokskap) kunne 3/4 av pasientene med en verifisert kreftsykdom ha fått stillet sin diagnose tidligere dersom de første symptomene var blitt undersøkt videre. I halvparten av tilfellene kom pasienten sent til lege, for den andre halvparten kan forsinkelsen tilskrives primærlege eller sykehus.

De mer håndfaste symptomer – mistanke om kreft

Henvisningspraksis av pasienter til institusjoner varierer, og det mangler klare retningslinjer. Det blir mye opp til hver enkelt hvordan og hvor langt en primærlege vil utrede og forfølge en mistenkelig problemstilling. Retningslinjer – i den grad de eksisterer – er lokale varianter. Det bør vurderes om vi trenger et mer overordnet nasjonal strategi for primærdiagnostikk ved kreft. Prosedyrebøkene (omtalt over) tar opp denne problemstillingen. Dette arbeidet bør stimuleres. Det bør samordnes med forskningsprosjekter. Vi oppfatter dette som et forsømt felt, og et samlet medisinsk miljø bør engasjere seg (laboratoriemedi­sin, bredt utvalg av medisinsk kompetanse inklusive allmennmedisin, klinisk epidemiologisk kompetanse, statistikk og risikovurdering, etc.). Utviklingen i retning av stadig flere tester er også et signal om at den ressursmessige siden vil bli enda mer påtrengende i årene som kommer. Hensiktsmessig bruk av de diagnostiske hjelpemidlene (kost-nytte) er en forutsetning for god ressursutnyttelse av helsetjenester vi vet vil bli rasjonert. I dag mangler vi oversikt over bruk (og misbruk) av laboratorieprøver og røntgenundersøkelser relatert til kliniske problemstillinger. Statistikker over antall prosedyrer alene gir ikke svar på om indikasjonsstillingen for å foreta undersøkelsen (eller behandlingen) er hensiktsmessig.

Organisert screening

Organisert screening bør gjennomføres snarest der den har vist seg å være effektiv (jfr. pkt. 7.2). I dag er screening etablert for livmorhalskreft, og det er igangsatt prøveprosjekt i flere fylker for brystkreft i aldersgruppen 50–70 år (se pkt. 7.2). Andre diagnose- og aldersgrupper kan bli aktuelle ( pkt. 7.2.4). Organisert screening og andre tilbud om tidligdiagnostikk vil sannsynligvis dekke en stadig større del av primærdiagnostikken og derved bidra til en strukturering og optimalisering av ressursbruken ved primærdiagnostikken.

Familiær risiko for kreft

Organisert oppfølging av familiemedlemmer med risiko for arvelig kreft er etablert for noen diagnosegrupper. Feltet er i en rivende utvikling, men er vanskelig. Primærlegens rolle i dette er uklar, og mye administrativt og faglig utviklingsarbeid gjenstår (se pkt. 7.3). Man bør være forberedt på at tilbudet vil bli utvidet til nye pasientgrupper.

Faste prosedyrer for primærdiagnostikk

Det er utarbeidet prosedyre- og metodebøker med veiledning i hvordan visse symptomer bør håndteres, men disse er ikke tatt i allmenn bruk. Utarbeidelsen og oppdateringen av disse metodebøkene bør skje i nært faglig samarbeid med de fagmiljøer som har behandlingsansvar for de aktuelle sykdomsgruppene. Den mest hensiktsmessige oppgavefordelingen mellom primærhelsetjenesten og spesialisten bør i større grad spesifiseres. For visse problemstillinger kan i prinsippet en symptombasert henvisning til sykehus eller klinikk være mer hensiktsmessig enn at primærlegen organiserer en rekke enkelthenvisninger til spesialutredning (se nedenfor).

Symptombasert henvisning

Symptomer som aktualiserer bestemte differensial­diagnostiske problemstillinger bør bli gjenstand for symptombasert henvisning til institusjon/avdeling. Primær utredning av symptomer kan for pasienten fortone seg som en shopping av en rekke enkeltundersøkelser, til dels med lange ventetider mellom hver undersøkelse. En problem-/symptombasert henvisning til en spesialist som kan administrere de nødvendige spesialundersøkelsene, kan gi en bedre ressursutnyttelse av laboratoriekapasiteten, spesielt siden laboratoriene oftest representerer en flaskehals i all diagnostikk. I tillegg vil spesialisten ha mulighet for direkte kommunikasjon med laboratoriene og ha ­bedre muligheter for å prioritere mht. ventetider. Symptombasert henvisning er ikke et nytt begrep. Symptomene er ofte grunnlaget for utredningen. Hensikten er å påpeke behovet for klare(re) kriterier for henvisningsgrunnlaget og oppgavefordelingen mellom 1.- og 2.-linjetjenesten i det diagnostiske arbeidet. Aktuelle problemstillinger innen kreftdiagnostikk er tilstander der man skal bekrefte eller avkrefte en mistanke om f.eks. brystkreft, kreft i tykk- og endetarm, kul i skjoldbruskkjertelen, flekk på lungebilde, etc.

Dette er ikke bare et organisatorisk spørsmål om oppgavefordeling. Kapasiteten ved sykehusenes spesialistpoliklinikker er selvsagt av helt avgjørende betydning. Disse representerer ofte flaskehalsene i systemet (jfr. ventelisteproblematikken). Prioriteringen av de pasientene som skal igjennom disse flas­ke­halsene må bli ganske tilfeldig hvis rekvireringen overlates til et fritt marked.

Ventetider for spesialistundersøkelser og til laboratorieundersøkelser

Ved enkelte sykehus er det ventetider på over et halvt år til ultralydundersøkelser eller andre radiologiske spesialundersøkelser. Man kan risikere å vente i nærmere ett år på time til nevrologisk poliklinikk. I slike køer står alvorlig syke side om side med alle som skal undersøkes for sikkerhets skyld. Presset fra mediene og pasientene og legens egen usikkerhet fører til mange henvisninger med tvilsom indikasjon som belaster undersøkelseskapasiteten. Det er i dag stor forskjell i tilgang på spesialisttjenester mellom helseregionene. I noen regioner forekommer nærmest utelukkende øyeblikkelig-hjelp-henvisninger. Pasienter med mistanke om alvorlige sykdommer bør sikres en videre utredning i løpet av et definert antall virkedager. I et slikt system må allmennlegen være en viktig premissleverandør når det gjelder å begrunne nødvendige prioriteringer samt ordninger med symptombasert henvisning.

Selve forutsetningen for å kunne utføre en god primærdiagnostikk og siling av problemstillinger er tilgang på laboratoriediagnostikk og spesialistvurdering. Det er i dag altfor lang ventetid på slike undersøkelser. Primærlegene har – som portvakter for et diagnostisk apparat som verken fyller samfunnets eller fagmiljøenes forventninger til kapasitet – i praksis en helt umulig oppgave i å innfri kvalitetskravene. Nødløsninger med lokale ventelisteavtaler er antagelig nødvendig, men det er ikke faglig tilfredsstillende. Dette angår ikke bare kreftrelaterte problemstillinger, da man benytter det samme diagnostiske apparat for en lang rekke andre sykdomskategorier.

Det er en rådende oppfatning at kapasitetsmangel er den viktigste årsaken og i mindre grad en liberal indikasjonsstilling. Et bedre underlagsmateriale (kost-nytte) er en forutsetning for å mene noe om indikasjonsstilling, bruk og misbruk. Dagens registreringspraksis er ikke god nok til å gi oss svarene (se pkt. 6.4).

Samarbeidet med sykehusene

En pasient kan være medisinsk ferdigbehandlet, men fortsatt ha behov for sykepleie. Mange pasienter skrives derfor ut med et fortsatt behov for oppfølging. Det er behov for kontinuitet mellom helsetjenestenivåene. En løsning som både sikrer kontinuitet og som er kompetansehevende, er bruk av eksperter og konsulentvirksomhet i sykepleietjenesten. Ekspertgrupper ved sykehusene kan gi råd og veiledning både internt ved sykehuset og til primærhelsetjenesten. Ved noen sykehus er det etablert team som har kompetanse i rehabilitering, tilsvarende for lungesykdommer og sukkersyke. 16 Det er også mulig å systematisere samarbeidet mellom sykehus og primærhelsetjenesten om kreftpasienter. Dette er en virksomhet som både er rettet mot pasienter og pårørende og som er et ledd i opplærings- og veiledningstjenesten i primærhelse­tjenesten.

Faglige utfordringer

Forventningene og kravene til behandling og pleie vil skjerpes, og brukerne har rett til innsyn i og innflytelse på de tjenester de er avhengige av. Sykepleiefaget står overfor nye utfordringer ved at liggetiden reduseres, ambulant virksomhet øker, økt elektiv virksomhet, etc. Det blir flere pasienter med et sammensatt sykdomsbilde og flere eldre pasienter. Utfordringen blir å utvikle en høy grad av spesialisering samtidig som en skal mestre pasientens generelle og grunnleggende behov. Effektive, komprimerte sykepleieforløp og nye medisinske teknologier og behandlingstilbud karakteriserer sykehusfunksjonene. Hensikten er å korte ned liggetiden. Den tiltagende kompleksiteten i sykepleiefaget på sykehus forplanter seg til hjemmesykepleien.

Kunnskapsproduksjon

Utvikling av sykepleiefaget er avhengig av kunnskapsproduksjon. Det er behov for ta rede på hvilken nytte pasientene har av de ulike tiltak. Det er opprettet noen få prosjektfinansierte forskningsstillinger, bl.a. for å kartlegge de sykepleiefaglige konsekvensene av nye medisinske prosedyrer og nye medikamenter. Interessen for kunnskapsproduksjon innen sykepleie er økende, men den vitenskapelige tradisjon i fagmiljøet er begrenset. Det trengs derfor drahjelp fra universitetsmiljøene og stillingshjemler. Dette bør bli et felles satsingsområde innen det regionaliserte helsevesen på alle forvaltningsnivå, også i primærhelsetjenesten.

Behovet for kontinuitet

Pasientens behov for et begrenset antall personkontakter blir stadig understreket. Legetjenestens subspesialisering trekker i motsatt retning. Vi forventer ytterligere subspesialisering og dermed flere leger som pasientene må forholde seg til (jfr. forslag i NOU 1997:2). Pleietjenesten vil kunne bidra til en stabilisering og fungere som et bindeledd. Primærlege og hjemmesykepleier må få et hovedansvar i å ivareta kontinuiteten i alle faser av sykdommen.

Den døende pasient, livets avslutningsfase

Behandling og pleie av mennesker som har en uhelbredelig kreftsykdom og kort forventet levetid, må bygge på de samme verdier som den øvrige kreftomsorgen. Lindrende behandling og pleie ved livets slutt er et fagfelt som nok er noe preget av lav status og manglende motivasjon og kompetanse blant helsepersonell. Det er derfor særlig nødvendig med kompetanseutvikling i denne del av kreftomsorgen. Pleiepersonalets rolle for både den praktiske pleien og det psykososiale og eksistensielle arbeidet er meget krevende, og forutsetter kompetanse og ressurser som mangler de fleste steder.

Uansett hvor pasienten befinner seg er det noen spesielle faktorer som i særlig grad må vektlegges overfor mennesker i livets avslutningsfase.

Symptomlindrende behandling

Mange kreftsyke har store fysiske plager i livets avslutningsfase, og den lindrende behandling blir avgjørende for en verdig avslutning på livet. Den enkeltes subjektive opplevelse av hva som er plagsomt bør styre hva som skal utredes og behandles.

De etterlatte

Tap av en nær pårørende er en av livets største påkjenninger for både voksne og barn. Sorg er ingen sykdom, men en naturlig og nødvendig prosess de etterlatte må igjennom. Sorgen begynner ikke i døds­øyeblikket, men er en del av hele sykdomsprosessen. Helsevesenet er ikke uten ansvar for nødvendig støtte til å gå inn i sorgen i de forskjellige fasene. Vi vil tro at for de fleste vil familie og nettverk mestre dette ved egne ressurser, men mange synes å stå svært alene eller får mangelfull hjelp og råd.

Kompetansebehov

Det er meget store forskjeller fra kommune til kommune hvor pasientene dør: i hjemmet, på sykehjem eller på sykehus. I de store byene og tettstedene blir de fleste innlagt på sykehus, mens i andre kommuner blir hovedtyngden av terminal pleie utført i hjemmet eller på sykehjem. Dette understreker behovet for kompetanse for palliasjon og terminal pleie i primærhelsetjenesten. Det kan også argumenteres for at det er særlig behov for spesialkompetanse i kommuner med lang avstand til sykehus (se pkt. 6.3). Bemanningen må også styrkes. Prognosene viser at flere vil dø av kreft (se pkt. 5.1). Mangelen på sykehjemsplasser vil bli enda større hvis man i fremtiden ønsker at sykehjemmene skal overta flere oppgaver fra sykehusene. Det er urealistisk å tro at behovet for heldøgnspleie og institusjonsplasser ikke må økes vesentlig (se pkt. 6.3Hvor dør pasienten?).

Det bør satses på kompetanseoppbygging. Det må legges til rette for gode utdanningsforhold, med mulighet for videreutdanning og spesialisering (se pkt. 6.5.3.1.1).

Større differensiering av kreftoperasjonene

Med differensierte operasjoner menes at omfanget og aggressiviteten vil variere etter kreftform. Det er kunnskap om den biologiske oppførsel og spredningsmønsteret kreften viser som først og fremst vil diktere behandlingen (inkludert eventuell tilleggsbehandling). For kreft som i hovedsak sprer seg via lymfebaner og der tilbakefall (residiv) av svulsten oftest skjer i området der hovedsvulsten var lokalisert (lokoregionalt), vil mer omfattende og målrettet kirurgi sannsynligvis kunne forbedre leveutsiktene for pasientene. Kreft i endetarmen er en slik kreftform.

For kreft som i hovedsak sprer seg via blodbanene (systemisk) vil mer omfattende operasjoner ikke gi tilleggsgevinst. For slik kreft vil det viktige ved operasjonen være å få lokal og regional kontroll over kreften, slik at denne ikke gir plager eller komplikasjoner. Optimal lokoregional sykdomskontroll kan også gi varig helbredelse. Brystkreft er eksempel på en slik kreftform.

Individuell tilpasning av den kirurgiske kreftbehandling knyttet til svulstens biologiske egenskaper vil derfor være et viktig utviklingstrekk. Ny kunnskap om kreftcellenes egenskaper og deres spredningspotensial og betydningen av slike faktorer for leveutsiktene, vil kunne øke mulighetene for å skreddersy kirurgien.

Standardisering av kreftkirurgi er det tiltak som innen rimelig tid vil gi tilleggsgevinst i forhold til i dag. Kreftkirurgi må innebære noe mer enn det å fjerne en kreftsvulst. En større differensiering må ikke oppfattes som en slags fritt frem-tilnærming, men må baseres på kunnskap og omforente retningslinjer.

Framtidens kreftkirurgi vil derfor kreve en bedre skolering og bedre kunnskaper innen kreftbiologi og kirurgisk teknikk enn det som er vanlig i dagens system. Betydningen av god kreftkirurgi må understrekes. Kreftkirurgien bør også konsentreres på færre hender (se pkt. 10.2.1). Norske fagmiljøer har i flere sammenhenger påpekt betydningen av organspesifikk kompetanse. Det er derfor ikke grunnlag for å opprette en egen spesialitet for kreftkirurgi (onkologisk kirurgi).

Kikkhullskirurgien (minimale invasive teknikker), som fikk sitt gjennombrudd på 1990-tallet, har hittil ikke fått den rolle i kurativ kirurgisk kreftbehandling som mange har forespeilet. Rent teknisk kan selv store operasjoner foretas, men det er fortsatt usikkert hvilken betydning slike operasjoner vil få. De fordelene kikkhullskirurgien har for noen få operasjonstyper for godartet sykdom i form av redusert liggetid og kortere sykmeldingstid og rekonvalesens, har så langt ikke vært mulig å oppnå for kreftinngrep. Det er også usikkert om kikkhullsoperasjoner gir samme mulighet til helbredelse som vanlig kirurgi. Det ligger derfor et betydelig utviklingsarbeid foran oss før kikkhullskirurgiens rolle i kreftbehandlingen vil være avklart. Derfor bør utviklingen av kikkhullskirurgi for kreft begrenses til svært få steder i Norge. Disse bør samarbeide tett, spesielt mht. dokumentasjon av behandlingsresultatene.

For noen få svulstformer lokalisert til overflater (hud, slimhud) vil andre behandlingsformer (f.eks. lys i kombinasjon med medikamenter som konsentreres i kreftsvulsten) kunne komme til å erstatte kirurgi. Hvor stort omfang dette vil få er fortsatt usikkert.

Det er bred enighet i fagmiljøene både nasjonalt og internasjonalt om at operativ behandling for kreft utøves best innen de organspesifikke spesialitetene og at kreftkirurgi integreres med kirurgi for godartet sykdom. Med andre ord bør kreft i urinveiene behandles av urinveiskirurger, kreft i brysthulens organer opereres av spesialister i thorax-kirurgi, etc. Dette synspunktet støttes bl.a. i den engelske kreftplanen (se pkt. 9.2.3). Dersom det skal gis tilleggsbehandling (cyto­statika, strålebehandling), drøftes indikasjonsstillingen med spesialister innen disse områdene (medisinsk onkologi), og disse vil senere ha ansvar for å gi og kvalitetssikre behandlingen i nært samarbeid med kirurgene.

Unntaket fra denne arbeidsdelingen er gynekologisk 20 kreftbehandling. I Norge er det tradisjon for at gynekologer med spesiell erfaring tar hånd om all kreftbehandling, inkludert cytostatika og strålebehandling. En slik organisering finnes spesielt ved de store regionsykehus-avdelingene. Det har vært reist spørsmål om dette er en tilnærming og organisering som sikrer pasienten best mulig behandling på rett indikasjon og med minst mulig bivirkninger.

Vi vil anbefale at det foretas en gjennomgang av gynekologisk kreftbehandling i Norge. Det bør diskuteres om ikke den kirurgisk-tekniske utdanningen, som også for gynekologisk kreft er den viktigste behandling, bør endres. Det kreves en bred teknisk-kirurgisk erfaring, eventuelt tverrfaglighet i det team som skal drive operativ, gynekologisk kreftbehandling. Utvalget er bekymret for rekrutteringen og rekrutteringsgrunnlaget til faget. Det må avklares om ikke den arbeidsfordeling som har skjedd for kreftbehandling i andre organer mellom kirurger og spesialister i medisinsk onkologi, en arbeidsdeling som er basert på spesialitetenes spesifikke metodegrunnlag og kunnskap, også bør gjennomføres for gynekologisk kreftbehandling. Myndighetene, som har ansvar for spesialistutdanningen, bør nedsette et eget utvalg for å utrede dette spørsmålet, herunder også om det bør opprettes en egen subspesialitet i gynekologisk kreftbehandling. Utvalget må bl.a. ha medlemmer med spesifikk kompetanse innen urinveiskirurgi (urologi), mage-tarm-kirurgi (gastroenterologisk kirurgi), gynekologi og (medisinsk) onkologi (inkludert strålebehandling).

Bevare funksjon og korrigere skjemmende vevsdefekter

De funksjonelle aspektene, f.eks. vannlatings-, avførings-, og seksualfunksjon, vil få økende betydning. Dette betyr at den eventuelle gevinst man oppnår med omfattende operasjoner må vurderes og veies mot det funksjonstap inngrepet medfører. Pasientens livskvalitet må tillegges større betydning, og pasienten må alltid tas med på råd i de situasjoner der viktige funksjonstap er en mulighet.

Et eksempel kan belyse dette. Omfattende operasjoner i bekkenet kan for noen svulstformer føre til noe forlenget levetid målt i grupper av pasienter. Hvis operasjonen fører til at vannlatings- og seksualfunksjonen tapes hos en stor del av pasientene, vil resultatet for mange domineres av følelsen av redusert livskvalitet. En mulig forlengelse av levetiden må settes opp mot forringelse av livskvalitet.

Nå må det understrekes at operasjoner for kreft nesten alltid vil føre til et funksjonstap, men tapet vil ha ulik alvorlighetsgrad og effekt på livskvaliteten. Realistisk informasjon mht. potensialet for helsegevinst og de negative konsekvensene mht. funksjon vil stille store krav til oppdatert kunnskap og evne til samhandling mellom pasient og lege.

I og med at kreftkirurgi fører til at ikke bare sykt vev (kreften), men også normalt, omkringliggende vev fjernes (i varierende grad), vil dette kunne føre til skjemmende arr og defekter, spesielt i de tilfeller kreften er lokalisert til områder som er synlige på kroppsoverflaten. Rekonstruktiv, plastisk kirurgi (som ikke må forveksles med kosmetisk kirurgi) med tanke på å korrigere defekter o.l. som oppstår pga. tap av vev vil derfor få økende betydning. Norske pasienter får etter utvalgets mening ikke et godt nok kvantitativt tilbud på dette området. Rekonstruktiv kirurgi er også ofte en forutsetning for å gjennomføre omfattende operasjoner, f.eks. i hode-hals-området.

Operativ behandling kan også korrigere eller forbedre funksjonstap i de tilfeller der funksjonstap ikke kan unngås. Som eksempel kan nevnes de forsøk som pågår på å lage kunstig endetarmsmuskel i de tilfeller der endetarmen må fjernes, og der funksjonell kontroll over avføringsfunksjonen oppnås ved elektrisk stimulering med implanterbare batterier. Slik behandling er fortsatt utprøvende. Andre eksempler er rekonstruktive plastisk-kirurgiske inngrep med bruk av mikrovaskulær teknikk.

Behandling av risiko for sykdom (profylaktisk eller forebyggende kirurgi)

Dette dreier seg om å operere bort organ der det ikke foreligger kreft, men der vi vet at det vil utvikle seg kreft hvis ikke behandling foretas. Slik behandling foregår også i dag. Som eksempel kan nevnes fjerning av tykk- og endetarm for å forhindre kreftutvikling hos pasienter med multippel polypp-sykdom (en arvelig tilstand der pasienten har mer enn 100 polypper i tykktarmen, og der alle vil utvikle kreft tidlig i livet hvis ikke tykktarmen fjernes). I slike tilfeller er det viktig at de funksjonelle konsekvensene av inngrepet blir minst mulige.

Identifikasjon av individer med arvelig belastning (risiko) for kreft skjer med klassisk medisinsk-genetisk analyse. Moderne molekylærbiologiske metoder med påvisning av kreftgener vil også i økende grad kunne gi tilleggsinformasjon mht. å påvise risiko for kreftsykdom. Risikoen for å utvikle kreft (gitt alder og andre pasientkarakteristika) vil kunne tallfestes. Hvordan skal vi håndtere slike spørsmål, spesielt der påvisningsmuligheter av utviklet sykdom i så tidlige stadier at sykdommen kan helbredes mangler. Ett problem er selvsagt de etiske og juridiske problemene dette medfører (omtalt i pkt. 7.3). Et annet er hvordan en kirurgisk skal håndtere informasjonen om det å påvise risiko for sykdom. Eksempel: Vi kan med dagens kunnskap i noen tilfeller påvise brystkreftgener som med stor sannsynlighet (> 50 %) vil gi brystkreft. Hvordan skal oppfølgingen organiseres? På hvilket tidspunkt (alder) skal behandling finnes sted og hva skal behandlingen bestå i? Skal pasienten tilbys rekonstruktiv operasjon i samme seanse?

Vi regner med at denne type behandlingsmessige dilemmaer vil øke. Kunnskapen om arvelig kreft må økes blant legene.

Økende krav til kartlegging av sykdomsomfang ( staging) før primærbehandling

Dette henger sammen med fagmiljøenes generelle reservasjon mot å utsette pasienten for et inngrep som ikke gagner personen verken i kurativt eller palliativt henseende. Det finnes metoder som er mindre invasive enn åpen kirurgi og som gir likeverdig effekt som operativ behandling i de tilfeller der palliativ behandling er nødvendig. Vi forventer øket utvikling og bruk av slike behandlingsteknikker (for drøfting av palliativ kirurgi, se pkt. 8.2.3).

Kartlegging av sykdomsomfang vil også være en forutsetning for å differensiere behandlingen. Det er et paradoks at jo bedre denne kartleggingen blir, jo færre pasienter er det som kan tilbys en operasjon med kurativt potensial.

Kartleggingen av sykdomsomfang vil ikke bare omfatte billeddannende diagnostiske metoder. I økende grad vil minimale invasive metoder ( kikkhullskirurgi) brukes forut for hovedoperasjonen for å unngå at en påfører pasienten et stort inngrep i de tilfeller det viser seg at kreftsykdommen har spredd seg. Man kunne kanskje tro at moderne billedfremstilling (se pkt. 7.4.3) var nøyaktig nok. I praksis er det en nedre grense for hvor små kreftsvulster en kan oppdage ved billedfremstilling, grensen vil nok i rutinediagnostikk ikke være lavere enn ca. 1 cm i diameter.

Operativ behandling for kreft dreier seg i hovedsak om behandling av eldre – fortsatt stor risiko for utvikling av komplikasjoner og død ved kirurgisk kreftbehandling

Operativ kreftbehandling har i vesentlig grad bidratt til at resultatene etter kreftbehandling er blitt bedre ved at antallet pasienter som dør i tilslutning til operasjonene er blitt redusert.

Operasjoner for kreft karakteriseres likevel av en relativt stor risiko for utvikling av komplikasjoner. Risikoen for død i tilslutning til inngrepet er også høyere enn for tilsvarende operasjoner for godartet sykdom.

Risikomomentene er i stor utstrekning knyttet til pasientenes alder. Jo eldre pasienten er, desto høyere risiko. Vi vet at vi får flere eldre. Dette gir store utfordringer i kreftkirurgien: Sykehusenes totale infrastruktur og kompetanse vil være viktige element for å kunne redusere risiko knyttet til operative inngrep hos eldre.

Fremtidens kreftkirurgi vil derfor øke kravet til kompetanse på flere nivå i helsevesenet, og spesielt i sykehusene. Det er også viktig å understreke at operativ kreftbehandling er risikofylt. Samfunnet, pasienter og pårørende må få nøktern og sann informasjon; komplikasjonsfri og risikofri operativ kreftbehandling eksisterer ikke. Risiko må imidlertid alltid veies opp mot muligheten for helbredelse eller forbedring av livskvalitet.

Den sentrale rolle kirurgien har i kreftbehandlingen bør føre til at norske sykehus samler informasjon om kirurgisk kreftbehandling i felles nasjonale (og regionale) helseregistre. Tilbakemelding til eget sykehus over egne resultater sammenlignet med resultatene for hele landet vil være en viktig oppgave for registeret (etter mønster av det norske hofteregisteret). Dette vil kanskje være det viktigste kvalitetsfremmende tiltak i kreftkirurgien i overskuelig fremtid. En nærmere omtale av helseregistre gis i pkt. 8.6.

Billeddiagnostikk og doseplanlegging

I løpet av de siste 10–15 årene har det skjedd en rivende utvikling innen medisinsk billeddiagnostikk. Computertomografi (CT) og magnettomografi samt bedret ultralyddiagnostikk har i dag gitt oss mulighet for å bedømme utbredelse av tumorvev på en langt klarere måte enn før. Metodenes begrensning er at man ikke kan fremstille svulstene hvis de er under en minste størrelse. Det er derfor bare kunnskap, basert på tidligere klinisk erfaring, som kan gi oss veiledning om hvor mye man må ta med rundt den synlige tumor.

Nyere studier har vist at de interne organer har en langt større bevegelighet i forbindelse med pusting, fylling av hulorganer etc., slik at lokalisasjon og utbredelse av svulsten alltid innebærer en viss usikkerhet.

Moderne datateknologi har nå gjort det mulig å ta CT-bilder av pasienter i behandlingsposisjon og overføre disse til egne dataanlegg hvor man kan fremstille pasientens organer og nøyaktig lokalisere og tegne inn svulsten og risikoområder. På grunnlag av disse inntegningene vil man så tilpasse de beste strålefelt som dekker svulstområdet og samtidig spare normalt vev mest mulig.

Slik såkalt skreddersydd behandling ( conformal stråleterapi) er nå i meget rask utvikling. I korte trekk går metoden ut på at pasienten fikseres i et leie. Det tas CT-snitt-bilder med kort avstand, som så overføres til dataanlegget, og man fremstiller et fullstendig tredimensjonalt bilde av pasienten i det området som skal bestråles. Etter at behandlingsfeltene er laget vil man så kontrollere innstillingen, først på simulator (et eget røntgenapparat for gjennomlysning for innstilling av strålefelter). Under selve behandlingen vil man kunne kontrollere at man treffer det riktige sted ved å ta kontrollbilder ( portal imaging). Disse bildene utvikles i dag til også å kunne måle utgangsdosen, slik at man får en dobbel sjekk på at man har gitt riktig dose på riktig sted.

Mens man tidligere gjerne brukte relativt grove blokker (spesialstøpte metallblokker for å skjerme pasienten mot stråling mot unødvendige områder) ved utforming av feltene, kan man i dag automatisk tilpasse blokker på grunnlag av data fra doseplanleggingsutstyret.

Den siste utviklingen går i retning av at man bruker såkalt flerbladskollimator ( multileaf collimator) på stråleterapimaskinene, som kan erstatte blokkingen. Ved hjelp av conformal stråling sees altså tumor fra behandlingsmaskinen med forskjellig kontur avhengig av hvilken retning strålingen går ( beams eye view). Det er nå en rekke data som viser at man på denne måten kan redusere skader etter strålebehandling. Det er også startet forsøk hvor man øker stråledosen i området med synlig svulst, mens man holder bivirkninger på et akseptabelt lavt nivå.

Der er gjort flere beregninger av hvilken nytte man kan få av mer nøyaktig planlagt strålebehandling. Ved full utnyttelse av det potensialet som ligger i de moderne teknikkene kan det i løpet av de nærmeste 10 år forventes en 10 % bedring i kurasjon av alle pasienter som får stråleterapi i helbredende hensikt. Samme forbedringspotensial er man kommet fram til i den tidligere nevnte svenske utredningen.

For å kunne oppnå dette også i Norge forutsettes nødvendige investeringer i utstyr, kompetanseheving og økte personellressurser.

Mer kunnskap om strålebiologiske forhold

Det er ervervet mye kunnskap om biologiske forhold ved svulsten. Et eksempel er delingshastigheten til cellene i svulsten. Et annet område av stor interesse er knyttet til kunnskap om betydningen av surstoffkonsentrasjonen i svulsten. Kunnskap om svulstcellenes evne til reparasjon er også et tema av stor betydning for praktisk stråleterapi.

Mye av denne kunnskapen er anvendelig og testes i dag ut. Et praktisk eksempel er endring av oppdelingen av den totale stråledosen i enkeltdoser. Med utgangspunkt i kunnskap om celledeling og reparasjon har forsøk klart vist at strålebehandling flere ganger om dagen øker sjansen for kurering ved visse kreftformer (f.eks. visse typer av kreft i hode-/halsområdet).

Et annet og lovende felt er øking av strålefølsomhet i svulsten ved hjelp av oppvarming (hypertermi). Ved anvendelse av mikrobølger oppvarmes svulstområdet. På grunn av forskjeller i blodgjennomstrømning i svulstvev og omgivende normalvev, avkjøles normalvevet fortere, og effekten av strålebehandling blir større i svulstvevet enn i normalvevet.

Vi er ikke gode nok

Norge har hittil spilt en altfor beskjeden rolle i å utvikle den nye stråleterapien. Av kapasitetsgrunner og av tradisjon har både forskning og annet utviklingsarbeid vært underprioritert. Sykehusene har forenklet og redusert kvaliteten for å få gitt flest mulig pasienter et tilbud. Vi mangler i Norge i dag minst 10 stråleterapimaskiner for å komme opp på et rimelig nivå. I tillegg må dette suppleres med ytterligere 5–10 maskiner fram mot år 2010 for å følge opp økningen i antall nye tilfeller som vi vet kommer. Parallelt med dette må vi selvsagt utdanne de fagfolk som er nødvendig for å betjene disse stråleterapienhetene, og det må settes av tid og ressurser for å utvikle den kompetanse som er nødvendig.

Skal vi forbedre helbredelsen for pasienter som får stråleterapi med 10 % og få gitt lindring til alle de som trenger det, må det tas et krafttak for å få et bedret stråleterapitilbud i landet, kvalitativt og kvantitativt. Moderne stråleterapi er ressurskrevende både på personell- og utstyrssiden. Dette må erkjennes og følges opp av planlegging for investeringer og kompetanseheving gjennom utdanning av relevante personellgrupper og gjennom systematisk kunnskapsproduksjon. Vi kan ikke være bekjent av at vi har en stråleterapidekning som er på ca. 60 % av behovet og med en kvalitet som ikke er god nok.

Innledning

Som illustrert på fig. 7.4, spiller medikamentell behandling en viktig rolle i behandlingen av en del kreftpasienter. For mellom 5 og 10 % av pasientene som blir helbredet for sin kreftsykdom spiller medikamentene en avgjørende rolle. I tillegg brukes disse medikamentene i utstrakt grad som lindrende behandling. Hensikten med denne behandlingen kan være livsforlengelse, symptomutsettelse eller symptomlindring (for definisjoner, se pkt. 3.2.1).

Kreftsvulster består av enkeltceller. Det mest karakteristiske ved disse cellene er at de deler seg på en ukontrollert måte. Svulstens vekst er et resultat av forholdet mellom nye celler som kommer til og celler som dør. Svulsten vokser fordi flere celler kommer til enn de som dør. Svulsten øker ikke nødvendigvis fordi cellene deler seg raskere enn normalt, men fordi de kan ha lengre levetid, dvs. at de dør i mindre grad enn forventet. Noen ganger deler cellene i en svulst seg svært raskt. Andelen av celler som deler seg i en svulst varierer imidlertid sterkt.

Noen svulster er følsomme for hormoner, f.eks. en del tilfeller av brystkreft, prostatakreft og kreft i livmorhulen. Dette innebærer at svulsten kan skrumpe hvis en ved behandlingen endrer den hormonelle påvirkningen på svulsten. Hormonbehandling er viktig både som helbredende og lindrende behandling ved disse kreftformene, som utgjør svært mange tilfeller (ca. 5000 nye tilfeller pr. år).

Et svært viktig prinsipp for behandling ved hjelp av endring av hormonell påvirkning er at selv om en svulst (spesielt gjelder dette brystkreft) etter en tid med et hormonmedikament blir ufølsom for denne behandlingen, kan ny effekt sees ved å skifte til annen hormonell behandling.

Kreftsykdom handler mye om forholdet mellom svulsten, som pga. de forandringer som har skjedd i kreftcellene er å betrakte som fremmede, og vertsorganismen, representert ved immunforsvaret. Når en kreftsykdom oppstår og utvikler seg, må det være fordi kroppens forsvarsmekanismer er omgått eller disse forsvarsmekanismene er svekket. Ny og fundamental kunnskap er tilkommet de siste årene om disse forholdene, en kunnskap som nå forsøksvis omsettes i praksis med tanke på behandling. En er i dag i stand til både å forsterke og sette i gang reaksjoner fra kroppens side som vender seg mot svulstcellene.

Cellegifter er medikamenter som dreper kreftceller. Fra de første medikamentene, som ble utprøvd på kreft hos mennesket i 1940-årene, til i dag, er flere hundre medikamenter vist å ha effekt. De aller fleste er funnet ved en systematisk prøving og feiling i spesielle modellsystemer. Svært mange blir forlatt igjen enten pga. bivirkninger eller fordi de ikke gir noe ekstra i forhold til de som allerede er i bruk. Det som karakteriserer oppdagelsen av nye cellegifter er at de ofte er funnet ved en tilfeldighet, at gjennombrudd for et nytt medikament alltid har vist seg å representere en ny virkningsmekanisme i cellene, og at måten medikamentet brukes på (dosering) er bestemt mer av bivirkninger enn av effekt.

Nytten av medikamenter vil, som for all annen behandling, bero på forholdet mellom effekt på sykdommen og bivirkninger. Disse to forhold vil igjen være avhengig av om medikamentet virker på svulstcellene, og om medikamentet har en virkning som er spesifikk for bare svulstvevet, eller om det også virker på normale celler i kroppen.

Nesten uten unntak er virkningene av kreftmedikamentene ikke spesifikke for svulstcellene, dvs. at de også virker på normale celler i kroppen (grunnlaget for de fleste bivirkninger). Som beskrevet tidligere ( pkt. 3.1), er kreft et svært komplekst biologisk fenomen, der enkeltkomponentene i svulsten, cellene, kan være svært ulike (biologisk heterogenitet). Dette gjenspeiles også i den enkelte celles følsomhet for et gitt medikament. Fordi cellene i en svulst er ulike og utvikler seg på forskjellig måte, er det også forståelig at den enkelte celle kan ha ulik følsomhet for et spesielt medikament. Alt etter de enkelte cellers følsomhet i en svulst for dette medikamentet, vil den effekt som en ser av medikamentet på en svulst kunne variere. Noen svulster er følsomme for behandlingen, og svulstene blir mindre og hos noen helt borte, mens andre ganger har medikamentet ingen innflytelse på svulstens utvikling. Andre ganger er svulsten følsom en periode, men etter en tid vil svulsten igjen øke i størrelse. Den er under behandlingen blitt motstandsdyktig (resistent) mot de aktuelle medikamentene.

Kunnskapen om motstandsdyktighet (resistens) mot medikamenter (cellegifter) har økt svært de siste årene. Vi vet nå at dette skyldes spesifikke mekanismer i cellen (cellen har f.eks. lært seg å kaste ut medikamentet, slik at det ikke får anledning til å virke). Disse mekanismene er delvis klarlagt biokjemisk, og det er i ferd med å utvikles medikamenter som kan hjelpe til å oppheve denne resistensen. Et spesielt problem er at resistens mot et medikament ofte betyr resistens mot flere. Graden av resistens vil variere fra at svulsten er primært resistent (fra før behandlingen starter) til at svulsten er delvis følsom (den skrumper litt), til at den er svært følsom for cellegift, men etter en tid starter å vokse igjen (sekundær resistens). En hovedutfordring de siste årene har vært å prøve om resistens er knyttet til dosering, dvs. om høyere doser av cellegifter vil gi bedre effekter.

Som nevnt vil de fleste medikamenter brukt til kreftbehandling (og med effekt på selve svulsten) også ha effekter på normale organer og funksjoner. Cellegifter blir normalt brukt i doser som gir bivirkninger, ofte mye bivirkninger. Oftest vil benmargshemning være den dosebegrensende bivirkning. Men en rekke bivirkninger kan sees på ulike organer.

Hvis en ser dette i sammenheng med behovet for å øke dosene pga. varierende grad av resistens i svulstcellene, vil det å finne måter å omgå betydningen av bivirkningene på, være viktig. Den vanligste måten dette har vært gjort på når det gjelder benmargshemningen (som er den vanligste bivirkning ved de fleste cellegifter), er å øke mengden stamceller i benmargen (vekstfaktorer), eller å høste benmargstamceller fra pasienten (autologt) eller fra annen person (allogent). Høstingen skjer før den intensive behandlingen gis. Stamcellene settes tilbake i pasienten etter at behandlingen er gitt og benmargen er slått ut. Dette kalles høydose-cellegiftbehandling med stamcellestøtte (HMAS).

En annen metode som er i sin begynnelse er å gi medikamenter som spesifikt beskytter enkeltorganer som hjerte, nyrer og benmarg mot cellegiften.

Utprøving av nye medikamenter – gjør vi det riktig?

Utprøving av nye cellegifter foregår etter en svært formalisert prosedyre, denne ligger også til grunn for myndighetenes godkjenning av nye preparater (se også pkt. 8.8.1). I fase I av utprøvingen er hensikten å få mest mulig informasjon om medikamentet i kroppen og bivirkningsprofil, for dermed å få bestemt måten en skal gi medikamentet på. I fase II går en mer spesifikt på gitte krefttyper som en tror medikamentet kan ha effekt på, samtidig som en fastslår mer sikkert hvordan medikamentet skal gis (dosering). Ut fra det effektmønster en får og den bivirkningsprofil en bedre har fått fram, tar en standpunkt til om en skal gjøre sammenlignende studier mot standardbehandling for en eller flere gitte kreftformer. Dette kalles fase III. I denne fasen fastslår en mer definitivt medikamentets nytteverdi.

Nye cellegifter tilbys nesten alltid i første omgang til pasienter med langtkommen sykdom, der en sjelden eller aldri kan ha håp om helbredelse. Dette blir pasientene selvsagt nøye informert om, og alle slike studier godkjennes etter oppsatte prosedyrer (Regional etisk komité, Statens legemiddelkomité, lokal sykehuskomité etc.).

Dette betyr på den andre side at medikamentene utprøves i en klinisk situasjon der pasienten har et betydelig volum av sin sykdom (mye kreftsykdom i kroppen) og der gjerne pasientens allmenntilstand er redusert. Begge disse forholdene kan i noen grad tildekke de mulighetene som ligger i det nye medikamentet.

En annen vanskelighet er at en ofte ikke har gode kunnskaper om langtidsbivirkninger av medikamentene.

Av stor betydning er også den kunnskap som er kommet fra bruk av cellegifter i tilknytning til primærbehandlingen og der tilsynelatende pasientene er friske (adjuvant behandling). Fordi mange av dem likevel får tilbakefall av sin sykdom, hvilket indikerer at de likevel hadde rester av sykdom i kroppen, gis det cellegifter like etter operasjonen (og eventuelt strålebehandling) til noen pasientgrupper (som brystkreft, testikkelkreft, tykktarmskreft). Det har da vist seg at dette gir en overlevelsesgevinst, noe som en aldri har sett når de samme medikamentene brukes etter at tilbakefallet er kommet.

En ny og meget viktig mulighet ligger i moderne metoder for å påvise enkelte kreftceller eller små grupper av celler (kalt mikrometastaser) i f.eks. blod og benmarg, og som vanlige diagnostiske metoder ikke ser. Hvis vi kan klare å diagnostisere disse gjenværende kreftcellene på tidspunktet for den første behandlingen, og dessuten følge dem under den videre behandlingen, har vi kanskje et nytt og viktig redskap for vurdering av nye medikamenter på et mye tidligere tidspunkt i sykdommens utvikling, men også for å vurdere ny bruk av gamle cellegifter på pasientene. Dette vil også være en viktig måte å fastslå om en kan la være å behandle pasienter på (unngå overbehandling, unødvendig behandling). Bruk av påvisning av enkeltceller eller små grupper av celler (mikrometastaser) vil også være viktig for å utvikle nye behandlingsprinsipper, som f.eks. flere typer av immunologisk behandling.

Bedret støttebehandling

Fordi cellegifter og andre medikamentelle behandlinger har bivirkninger, vil alltid støttebehandling (for å bekjempe disse bivirkningene) være av betydning. Det har vært en stor forbedring på dette området. Innføring av nye kvalmestillende midler har hatt meget stor betydning for måten vi gjennomfører behandlingen på og de mulighetene for å gi behandling som reduserte bivirkninger i seg selv betyr. Her må også nevnes medikamenter (vekstfaktorer) som øker beredskapen i forbindelse med infeksjonstendens hos pasienter med midlertidig benmargssvikt, og ikke minst moderne antibiotikabehandling for pasienter som er utsatt for spesielle og ofte alvorlige infeksjoner.

Cellegiftbehandling – utfordringene framover

Høyere doser – bedre?

Begrensningen for den dose som kan brukes vil ofte ligge i benmargen. Pasienten får noen dager etter cellegiftbehandlingen en sviktende benmargsfunksjon, som spesielt har betydning for infeksjonsforsvar ( hvite blodlegemer) og blødningskontroll ( blodplater). Ved å høste et tilstrekkelig antall stamceller (opphavsceller for blodcellene) før den intensive behandlingen gis, kan disse oppbevares utenfor kroppen, og deretter settes tilbake for å minske den tiden som benmargen har redusert funksjon. Prinsippet om stamcellestøtte for cellegiftbehandling har gitt oss muligheten til å teste effekten av mye høyere doser av cellegifter enn en tidligere kunne bruke.

Med unntak av undergrupper av leukemi og lymfekreft, der en med all sannsynlighet har gunstige effekter på overlevelse, er betydningen av de høye cellegiftdoser som krever stamcellestøtte uavklart. Det er svært viktig at denne intensive, farlige og dyre behandlingen utprøves kontrollert. I Norge deltar regionsykehusene i et forsøk som skal belyse betydningen av høye doser cellegifter hos kvinner med brystkreft som har høy risiko.

Det er også av avgjørende betydning å følge bivirkningsmønsteret hos pasienter som får disse høye dosene nøye. Uforutsette og til nå ukjente bivirkninger kan ikke utelukkes og vil måtte være en del av vurderingen av den endelige nytteverdien.

Selv om høydosebehandling med stamcellestøtte er blant de mest lovende og interessante feltene innenfor moderne cellegiftbehandling, er det langt fram før vi vet hvilken plass denne behandlingen vil ha i kreftbehandlingen. Det er imidlertid av avgjørende betydning at det gis ressurser til å delta i denne utviklingen, ikke minst fordi vi i Norge kan ha enhetlige utprøvingsprotokoller som fagmiljøene samarbeider om, i tillegg til at dette bidrar til den kompetanseheving som er nødvendig for å gi norske pasienter et moderne tilbud.

Forbedringer i dosering – individualisering

Alvoret som preger det å få diagnostisert en kreftsykdom, en sykdom svært mange mennesker ikke blir friske av, fører til et betydelig press for å bli behandlet. Dette er ofte forklaringen på at cellegifter kommer i bruk med et minimum av bakgrunnskunnskap for å kunne anvende medikamentet på den beste måten.

Det er og blir et problem at det er begrenset kunnskap om den individuelle farmakologi, dvs. hvordan den enkelte pasient omsetter, skiller ut og drar nytte av medikamentet. Dette vil kunne bli av enda større betydning i forhold til effekt og bivirkninger hvis medikamentene brukes i svært høye doser.

Manglende kunnskap om medikamentomsetning og bivirkninger på det tidspunktet en ny cellegift tas i bruk synes å kunne bli et større problem i forbindelse med de nye godkjenningsordningene for EU, der dokumentasjonskravene kan svekkes for medikamenter som brukes mot sykdommer av høy alvorlighetsgrad (se pkt. 8.8.2)

Motstandsdyktighet i svulstvevet – hva kan gjøres?

Som tidligere nevnt øker vår kunnskap om de mekanismer som ligger bak resistens. Vi vil også få ny kunnskap om hvordan celler som har vært følsomme etter hvert utvikler resistens, og hvordan vår måte å bruke medikamentene på påvirker denne resistensutviklingen. Det vil, med basis i denne kunnskapen, være flere muligheter for forbedring. Vi vil etter hvert være i stand til å diagnostisere resistens i svulstvevet og på individuell basis skreddersy behandlingen. Nye medikamenter som opphever resistens vil åpenbart være en mulighet.

Nok en sannsynlig utvikling vil være å diagnostisere følsomhet/resistens i laboratoriet for gitte cellegifter (på samme måte som vi prøver ut antibiotika mot bakterier i laboratoriet). En ny utviklingstendens innen dette feltet er testing av såkalt ekstrem resistens, ta rede på om svulstene er helt motstandsdyktige mot kreftmedikamentene. Dette fører til at færre pasienter vil bli behandlet unødvendig.

I nær framtid vil kunnskaper om resistensforhold som beskrevet også kunne være tilgjengelige på fåcellenivå, i mikrometastaser som beskrevet tidligere, en situasjon som sannsynligvis gir mer relevant informasjon enn tilsvarende informasjon fra primærsvulsten.

Nye cellegifter – mye i vente?

Mens det fra 1950 til 1975–80 var en relativt jevn strøm av nye cellegifter, har det definitivt vært færre de siste årene. Eksempler på typer medikamenter som er kommet til er nye mitosehemmere (taxaner) og medikamenter som på en ny måte forhindrer fordobling av arvemateriale før celledeling (topoisomerase I-hemmere). Begge disse nye typene medikamenter har muligheter i seg til å bli vesentlige bidrag til forbedring av behandling.

Utviklingen av nye medikamenter står på mange måter overfor store endringer. Fra å lete relativt blindt blant mulige kandidater som kunne være naturprodukter eller syntetiske stoffer, følges i dag en molekylærbiologisk tilnærming. En biologisk mekanisme som kan være naturlig å påvirke med medikamenter testes systematisk ved at en eller flere kritiske komponenter i denne mekanismen (et mottakermolekyl, en reseptor eller et enzym, en biologisk katalysator) renfremstilles. Deretter testes et stoff systematisk mot denne komponenten. Ved hjelp av moderne legemiddelkjemi (dette benevnes gjerne kombinatorisk kjemi) kan tusenvis av beslektede strukturer testes på kort tid for effekt mot den aktuelle biologiske komponenten.

Det er svært sannsynlig at de nevnte fremgangsmåter vil gi en helt annen mulighet for å utvikle nye og mer spesifikke medikamenter, suksessen vil selvfølgelig være avhengig av at man kan identifisere de mekanismer som er biologisk viktige.

Nye indikasjoner – utvidet adjuvant, neoadjuvant behandling

Det er fortsatt behov for bedre å forstå den rolle som cellegifter kan ha som behandlingsmåte i tillegg til kirurgi og strålebehandling. Store uavklarte spørsmål knytter seg fortsatt til de store svulstgruppene, som prostatakreft og tykktarms- og endetarmskreft.

Et viktig spørsmål er knyttet til rekkefølgen av behandlingen. Ved å gi pasienten medikamenter før (neoadjuvant) den lokale behandling (kirurgi og/eller strålebehandling) kan man noen ganger oppnå bedre lokal kontroll ved at svulsten blir betydelig mindre før den lokale behandlingen starter. Dette er aktuelt både ved brystkreft og kreft i øre-, nese- og halsområdet.

Vi trenger også mer kunnskaper om den rolle som cellegifter kan ha i å påvirke den biologiske effekt av strålebehandling. Både effekter på svulsten og virkninger på friskt vev kan forsterkes ved samtidig bruk av cellegifter og strålebehandling.

Hormonbehandling – mer å hente?

Som tidligere nevnt er hormonbehandling av betydning for flere tallmessig betydningsfulle svulstgrupper, som bryst- og prostatakreft. Kunnskapen om hormonfølsomhet er avgjørende, medikamentene er blitt forbedret. Ved brystkreft er det ennå håp om ytterligere forbedring av overlevelsestall ved en optimalisering av bruk av ulike grupper av medikamenter (f.eks. mothormon (anti-østrogen) fulgt etter en tid av hormonsyntesehemmere (aromatasehemmere) hos kvinner etter overgangsalderen).

Ved prostatakreft er det langt igjen til å forstå betydningen av bruk av hormonell manipulering i forbindelse med behandling av tidlig kreft.

Behandling av en del tilfeller av livmorhulekreft burde også kunne nyte godt av nye medikamenter for hormonbehandling (f.eks. aromatasehemmere).

Immunterapi – fortsatt bare lovende?

Knapt noe område av biologien har opplevd en slik kunnskapseksplosjon som faget immunologi. Dette gjelder også innsikten i forholdet mellom kreftceller og immunapparatet. En rekke forhold som er avdekket kan være potensielle angrepspunkter for behandling. Sammenholdt med store gjennombrudd av metodologisk karakter som isolering av svulstantigener, framstilling av rene (monoklonale) antistoffer, renframstilling (rekombinant teknikk) av biologiske virke­stoffer som regulerer immunapparatet (lymfokiner) etc., finnes svært mange og gode utgangspunkter for å bekjempe kreftceller med immunologiske angrepsmåter.

Et forsøk på å klassifisere moderne immunterapi er å dele den opp i aktiv og passiv immunterapi. Eksempler på aktiv immunterapi av ikke-spesifikk type er bruk av generelle immunstimulerende midler (som BCG, C. parvum og levamisole), eller bruk av biologiske virkestoffer (som interferoner og interleukin-2).

Den aktive immunterapi som det kanskje knytter seg størst interesse til, er vaksinasjon mot svulstantigener (kreftvaksiner).

Eksempler på passiv immunterapi er bruk av antistoffer, enten nakne, eller antistoffer med påbundet cellegift, annet giftstoff eller radioaktiv isotop. Et annet eksempel er bruk av spesielle hvite blodlegemer (såkalte LAK- og TIL-celler).

Blant disse nevnte metodene har spesielt antistoffer med påkoblet giftstoff eller radioaktiv isotop vist lovende resultater også i forsøk på mennesker, de første resultatene er på pasienter med lymfekreft.

Stadig flere erfaringer dokumenteres der ulike former for immunterapi har en effekt. I de fleste tilfeller har imidlertid effekten begrenset omfang (er til hjelp for relativt få med samme situasjon), har kort varighet og behandlingen har til dels store bivirkninger.

I to tilfeller er resultatene mer oppsiktsvekkende. Det gjelder behandling av tidlig tykktarmskreft, der bruk av nakne antistoffer (kalles for 17 1A) i et sammenlignende studium (fase III) har vist en overlevelsesgevinst.

Et annet eksempel er bruk av et biologisk virke­stoff (interferon-alfa 2B) ved ondartet føflekksvulst i tidlig fase av sykdommen, der det også er vist effekt i et fase III-studium.

Selv om resultatene fra begge disse studiene bør bekreftes, er dette indikasjoner på de første større gjennombrudd for immunologisk behandling. Vi kan sannsynligvis vente oss mye fra denne kunnskapen framover.

Hvordan forholder vi oss til mulighetene?

Norge er et lite land med begrensede ressurser. Dette forhindrer oss fra selv å ta del i alt det utviklingsarbeid som foregår, og som kan bli til nytte for framtidige kreftpasienter. Vi må etablere ordninger der vi i rimelig grad selv kan bygge opp erfaring innenfor viktige områder, og gi pasienter muligheter for å delta i utprøvende behandling i Norge. Men vi må også akseptere at noen ganger må vi avvente konklusjoner fra andre før vi selv iverksetter tiltak. Det offentlige må i langt større grad ta ansvar for utviklingsarbeid i helsevesenet (se pkt. 8.7, og 10.4.5.2). De må sammen med fagfolk bli enige om spillereglene for å håndtere prioritering mellom mulige oppgaver, og de må sikre finansiering av det en skal gjøre. På denne måten introduserer vi nye aktiviteter i helsevesenet på en kontrollert måte, og har samtidig utprøvinger selv som blir pasienter til del (se også pkt. 8.1.3 og 8.1.4).