5 Vurdering av medisinsk nytte ved luftambulansetjeneste

5.1 Innledning

Luftambulansen skal først og fremst være en avansert prehospital akuttmedisinsk tjeneste, selv om den i praksis også dekker andre funksjoner. I en vurdering av den medisinske effekten er derfor vesentlig å differensiere mellom ulike funksjoner eller omsorgsnivå (Air Ambulance Guidelines 1986, Thomas et al 1986):

Basalt: Ivareta stabile pasienter som ikke er kritisk syke, og der det ikke er forventet en slik utvikling av tilstanden at stabilisering underveis skulle bli nødvendig.

Avansert: Inkluderer beredskap for de basale livreddende funksjoner som hjerte-/lungeredning i tillegg til at følgende muligheter bør foreligge: hjerteovervåkning og defibrillering, muligheter for å gi spesifikke medikamenter og løsninger, skadebehandling, bruk av inkubator og overvåkning av nyfødte, og alle andre funksjoner som er nødvendig for å transportere en kritisk syk eller skadet pasient.

Spesialisert: Forutsetter medisinsk personell, utstyr og erfaring som man finner på sofistikerte intensivenheter.

En slik inndeling illustrerer at den potensielle medisinske effekten vil være svært avhengig av hvilke pasientgrupper man betjener. Følgelig er det primært den medisinske effekten av det avanserte og spesialiserte tjenestenivået som er av interesse i denne sammenhengen.

I en vurdering av medisinsk nytte for en sammensatt service som luftambulansetjenesten, vil det være av betydning å kunne dekomponere de ulike elementene som kan påvirke behandlingsresultatene. De to hovedfaktorene vil være:

A Tidsgevinst

B Medisinsk intervensjon

Tidsgevinsten består av to elementer: vunnet tid før intervensjon på skadested/-stabilisering, og vunnet tid før definitiv behandling på sykehus med optimal kompetanse.

De to hovedfaktorene er ikke spesifikke for luftambulansetjenesten, men vil helt parallelt karakterisere andre prehospitale akuttmedisinske tjenester. Det eneste unike i luftambulansetjenesten, er at den benytter luftfartøy som framkomstmiddel. En dokumentasjon av effektstudier for luftambulansetjenesten alene, slik det gjøres her, vil derfor gi en noe kunstig avgrensing.

Andre metodespørsmål som bør belyses, er valget av effektmål. Effekten av luftambulansetjenesten kan måles som en absolutt påvirkning: oppnådd resultat i form av reddede liv, redusert skadeomfang eller som antall vunnede (eventuelt kvalitetsjusterte) leveår. Man kan også måle effekten i form av forskjellig ressursbruk i helsetjenesten (f eks liggetid ved sykehus), eller tid før rehabilitering.

Effekten kan altså gis som et absolutt mål, eller den kan angis relativt i forhold til alternativ behandling/intervensjon. Det er denne grensenytten i forhold til andre systemer som kanskje er av størst interesse. Det mest aktuelle alternativet i dette tilfellet vil oftest være å sammenligne utfallet med det man finner ved bruk av bilambulanse. Slike målte relative effekter kan være vanskelig å generalisere eller overføre til andre systemer enn de studerte, fordi den vil være svært avhengig av utformingen av de alternative tilbudene. Som eksempel vil den relative effekten av en bilambulansetjeneste bemannet av «paramedics» sertifisert for avansert livredning og lokalisert i urbane omgivelser med kort utrykningstid, være vanskelig overførbare til norske enmannsbetjente bilambulanser i grisgrendte strøk.

Rent metodisk sett er det heller ingen enkel oppgave å måle effekten av denne typen akuttmedisinske intervensjoner. «Gullstandarden» for klinisk forskningsmetode, prospektive randomiserte studier, vil i mange tilfeller være vanskelig eller uetisk å gjennomføre, og sammenlignende studier krever stor grad av eksakt klassifikasjon eller standardisering av pasientene for å sikre sammenlignbarhet av resultater for pasienter behandlet med ulike regimer. Mange studier bygger derfor på retrospektive vurderinger (i ettertid), der medisinske fagpanel etter visse kriterier skjønnsmessig bedømmer om den aktuelle intervensjonen (luftambulansetjeneste) hadde betydning for pasientens utfall. Slike metoder vil alltid inneholde elementer av subjektivt skjønn.

Et annet vesentlig element i effektstudier er å kunne dekomponere betydningen av de ulike leddene i behandlingskjeden. Luftambulansetjenesten er et av mange enkeltkomponenter i den akuttmedisinske kjeden, sluttresultatet for en gitt pasient blir dermed avhengig av mange ulike komponenter. Både pasientens grunntilstand/alder, tid før man søker hjelp, primærhelsetjenestens innsats, og sykehusets innsats vil ha betydning for forløpet.

5.2 Medisinsk effekt av innsats ved skader

Som nevnt kan man generelt si at effekten av luftambulansetjeneste vil være avhengig av hvilke pasientgrupper eller sykdom/skade man behandler. Svært mange av de tilgjengelige effektstudiene er knyttet til resultatet av prehospital intervensjon ved skader. Skader forårsaker mange dødsfall, ikke minst blant yngre. Potensialet for effekt er også vesentlig, blant annet fordi tidsfaktoren har stor betydning. Videre var det også i relasjon til skader at luftambulanse i betydningen utrykkende helikopterteam (HEMS) ble etablert, nemlig for krigsskader. I Koreakrigen medførte en slik satsing at dødeligheten sank fra 5,8 til 2,5 døde pr 100 skadede (Neel 1955).

Potensialet for livreddende intervensjon blir et vesentlig element i vurdering av effekt. Ifølge Trunkey (1983) er det dødsfallene som skjer kort tid etter skade at den prehospitale akuttmedisinen først og fremst vil kunne forhindre. Dødsfallene i tiden fra 1 time etter skade og fram til en uke etter, anslås til å utgjøre 35 %, og består av personer med svære blødninger, multitraumer og hjerneskader. Her vil innsats innen 30 min til en time kunne ha livreddende betydning. En engelsk retrospektiv studie av prehospitale skadedødsfall (Hussain et Redmond 1994) vurderte at 39 % av pasientene kunne vært reddet. Studien påpeker videre de relativt mange tilfeller av luftveisobstruksjon blant de døde. Andre kilder angir at inntil 25 % av trafikkdøde kunne vært reddet med maksimal innsats (Handell S et Dahl L. 1996:64).

«The golden hour» omtales ofte som det tidsintervallet man bør intervenere for å kunne oppnå maksimal effekt. Dette intervallets betydning bekreftes bl a i en studie av Sampalis og medarbeidere (1993) der total prehospital tid over en time var assosiert med en statistisk signifikant større sannsynlighet for å dø blant alvorlig skadde pasienter.

Effekt av luftambulansetjenesten i form av redusert dødelighet ved alvorlige skader, må anses veldokumentert (Zalstein et Cameron 1997). Ved hjelp av ulike klassifikasjonssystemer for skadens art og alvorlighet, kan man på en systematisk måte sammenligne pasientenes sannsynlighet for overlevelse. Baxt og medarbeidere (1985) fant en 21 %'s reduksjon av forventet dødelighet ved innsats av luftambulanseteam. Dette var en retrospektiv multisenterstudie av 1273 skadde pasienter. Urdaneta og medarbeidere (1984) som benyttet gradert nytte som effektmål, fant i sin studie av luftambulansetjeneste lokalisert utenfor sentrale strøk, at 17 % av innsatsene var essensielle, 11 % nyttige og 55 % uten betydning. Et annet moment som illustreres i denne studien av pasienter med skader i flere organsystem, var at man ikke kunne differensiere mellom de tilfellene der luftambulansetjenestens effekt ble stor og liten utfra informasjonen på rekvisisjonstidspunktet.

For skadde pasienter er det også foretatt flere sam menlignende studier der man har vurdert effekten av luftambulanse i forhold til bilambulanse. I en prospektiv studie fant man en reduksjon av forventet dødelighet på 52 % for luftambulansens pasienter, og ingen reduksjon i forhold til det forventede for bilambulansetjenestens pasienter (Baxt et Moody 1983). Det finnes imidlertid også sammenlignende studier som ikke gir bekreftelse for effekt av luftambulansetjeneste. En studie fra helikoptertjenesten i London konkluderer f eks med liten effekt av luftambulansetjeneste for overlevelse av skadde pasienter, men med en mulig effekt ved alvorlige hodeskader (Nicoll et al 1995). Det må bemerkes at dette er en sammenlignende studie fra urbant område.

En annen interessant komparativ studie analyserte dødeligheten for sammenlignbare skadde pasienter behandlet innenfor henholdsvis tysk og amerikansk luftambulansetjeneste (Schmidt et al 1992). Studien viser bedre resultater for de tyske pasientene. Ved en systematisk gjennomgang av de prehospitale behandlingsregimene, fant man å kunne dokumentere at de tyske pasientene fikk mer væske, oftere ble intubert, og oftere fikk utført dekompresjon av thorax. Forfatterne tillegger resultatene effekten av legebemanning i det tyske systemet.

5.3 Medisinsk effekt av innsats for andre pasientgrupper

Andre store pasientgrupper der akutt intervensjon vil ha betydning, er hjerte-/karlidelser. Særlig ved hjertestans vil rask innsats være vital. Likevel er studiene over luftambulansetjenestens livreddende betydning ved hjertestans/hjertelidelser betydelig færre enn for skader, og mindre entydige. Forklaringen på dette kan være nettopp betydningen av tiden før den første stabilisering av pasienten, og at det tross alt tar noe tid før luftambulansen kan være på stedet. Flere studier understøtter betydningen av innsatsen fra de (leg-)personene som tilfeldigvis er på stedet og kan yte hjerte-lungeredning (Kuisma et Maatta 1996, Crone 1995, Callaham et Madsen 1996). I Callahams studie over hvilke faktorer som påvirket overlevelse, kunne man heller ikke påvise tilleggseffekt av personale med mer avansert kompetanse («paramedics») i forhold til «vanlig» ambulansebemanning. Forutsetningen var at man allerede hadde startet opp med defibrillering der dette var indisert. I en modellering av påvirkningsfaktorer for overlevelse, vises det til en uavhengig effekt av befolkningstetthet i områder hvor hjertestansen skjedde, i form av dårlige overlevelse i områder med innbyggertall mindre enn 100 pr kvadratmile (Stapczynski et al 1997). I samme retning peker resultatene fra Lindbeck og medarbeideres studie av luftambulansetjenestens betydning for utfallet av hjertestans i perifere strøk, der man fant en neglisjerbar effekt av luftambulansetjenesten. Alle de studerte pasientene hadde hjertestans ved rekvisisjon, og alle hadde fått basal livredning før ankomst av helikopter.

Behandlingen av hjerte-/karlidelser illustrerer hvordan utviklingen av ny teknologi og nye metoder påvirker de potensielle gevinstene ved luftambulansetjenesten. Særlig aktuelt nå er betydningen av rask oppstart av behandling som kan åpne de tilstoppede årene ved hjerte-/ og hjerne-infarkt. I denne sammenhengen vil tidsfaktoren før oppstart av behandling være helt vesentlig, både for hjerte- og hjerne-infarkt. For trombolytisk behandling av hjerteinfarkt er det vist en effekt korrelert til tid før igangsatt behandling, der det aktuelle tidsvinduet er anført til fra 0 til 12 timer etter symptomdebut (Fibrinolytic Therapy Trialists' Collaborative Group 1994, Gerschlick et More 1998). Siden en slik behandling av hjerteinfarkt vil kunne iverksettes av primærlegen, vil betydningen av rask transport til sykehus, reduseres. Imidlertid er det nå introdusert en ny behandlingsmetode ved akutt hjerteinfarkt, nemlig umiddelbar utblokking av de blokkerte karene (PTCA) (Mangschau et al 1998, Grines 1996). Ved en slik behandling kreves avansert diagnostikk (angiografi) og inngrep av en slik art at pasienten raskt må bringes til et sykehus på høyt spesialiseringsnivå. For maksimal effekt av en slik behandling, bør sirkulasjonen være reetablert innen 4-6 timer etter infarktdebut. Det pågår nå sammenlignende studier mellom effekten av de to behandlingsmetodene (Lund-Johansen 1998). Imidlertid kan man slutte at dersom akutt PTCA-behandling skal bli rutinemetode ved behandling av hjerteinfarkt, vil luftambulansetransport være en forutsetning for å gjennomføre dette i store deler av landet. Den samme konklusjonen kan trekkes i forhold til trombolytisk behandling av hjerneinfarkt, der det også vil være nødvendig med avansert diagnostikk (CT, MR) før man kan sette igang behandlingen. Siden dette dreier seg om store pasientgrupper, vil en eventuell innføring av de nevnte metodene som en rutinemessig behandling, skape stor etterspørsel etter rask transport, og følgelig også luftambulanse.

Foreløpig er det vanskelig å finne systematisk dokumentasjon av luftambulansetjenestens effekt ved slike behandlingsmetoder som nevnt ovenfor, selv om det altså synes å være et åpenbart potensiale for nytte. I en studie av helikoptertransport av pasienter med akutt hjerteinfarkt og trombolytisk behandling, fant man at komplikasjoner underveis var uvanlig, og man konkluderte med at det gjenstår å bevise nytten av helikoptertransport i forhold til kostnadene (Bellinger et al 1988). I evalueringen av luftambulansetjenestens betydning for behandlede pasienter ved basen i Tromsø, anfører Hotvedt og medarbeidere at gevinsten for pasienter med hjerte-/karlidelser i forhold til alternativ prehospital transport-/behandling, er tvilsom (Hotvedt et al 1996).

Blant studier som har evaluert luftambulansens effekt for alle typer behandlede pasienter samlet, inngår den nevnte studien fra Tromsø. Her har man vurdert effekten av luftambulansetjenesten for de 370 pasientene som ble behandlet i løpet av et år. Tilnærmingen i studien var en retrospektiv gjennomgang av nytte i forhold til alternative tilbud. Ekspertpanelet vurderte den samlede effekten, og fant at 11 % av pasientene hadde hatt medisinsk nytte av luftambulansetjenesten. Effekt målt i antall vunne leveår ble anslått til 291. Størst gevinst (målt i vunne leveår) fant man for gruppen barn og fødende. Det kan bemerkes at alvorlige skader utgjorde et mindretall av pasientene i dette materialet. Men den illustrerer altså at raskt innsettende avansert behandling, vil kunne ha stor betydning ovenfor barn med alvorlige infeksjoner der luftveiene er truet, for eksempel ved epiglottit.

Også andre norske studier har retrospektivt vurdert nytten for en spesiell helikopterbase, der effekten for pasientene er vurdert samlet. De ca 200 pasienter behandlet ved basen på Dombås i løpet av et år, ble vurdert (Karper et al 1990). Man fant at for 6 % kunne luftambulansetjenesten hatt betydning for å hindre død, mens for ytterligere 12 % ble innsatsen vurdert til å ha hatt betydning for pasienten, mens den var unødvendig i 38 %. I en svensk studie av helikopteroppdrag i Stockholm ble legehelikopterets effekt vurdert som vital i 22 % av tilfellene og direkte livreddende i 2 % (Brismar et al 1986).

I slike generelle effektstudier anslås den livreddende gevinsten av luftambulansen til å være i størrelsesorden 2-12 %. Andelen vil selvsagt være sterkt avhengig av hvilke pasientgrupper som inngår i de ulike luftambulansebasenes materialer. Personalet ved de norske luftambulansebasene har også utført en egenevaluering av innsatsen ved gjennomførte oppdrag i 1992 (Heggestad 1993). Andelen helikopteroppdrag som ble vurdert til å være livreddende fram til innleggelsestidspunkt, varierte mellom basene fra 2,5 prosent til 9,9 prosent (i gjennomsnitt 5,8 %). Det var to hovedgrupper pasienter som dominerte i de livreddende oppdragene, nemlig pasienter med hjerte-/karsykdommer (40 prosent) og skader (38 prosent). Blant hjerte-/karsykdommene var hyppig forekommende tentative diagnoser: hjertestans, hjerteinfarkt, aortaaneurysme og hjerneblødning. De hyppigste skadene innenfor gruppen var multitraumer, hodeskader og brystskader.

Av interesse er det også å relatere den antatte livreddende effekten av oppdrag med legebil sammenlignet med helikopter. Tilgjengelig informasjon for aktivitetsåret 1992 tyder på at andelen oppdrag med legebil vurdert som livreddende, ligger i samme størrelsesorden som for helikopter (hhv 6,8 prosent med legebil mot 5,8 med helikopter for de seks basene som var registrert med begge typer framkomstmiddel). Dette til tross for ulik pasientsammensetning, det subjektive i vurderingene, og at man ikke har vurdert den mer langsiktige prognosen. Man kan vel trekke den slutningen at typen fartøy er av mindre betydning, det er personalet og tidsfaktoren som er avgjørende for den medisinske gevinsten.

Pasienter med behov for overføring fra et sykehus til et annet for å kunne få den nødvendige spesialiserte behandling, er en annen pasientgruppe med potensielt stor nytteeffekt av luftambulansetjenesten. Også her finnes få systematiske studier, en av dem har studert hasteoverføringer av alvorlig skadde pasienter med luftambulanse sammenlignet med bilambulanse (Boyd et al 1989). Studien viser bedre overlevelse for pasientgruppen fraktet med luftambulanse, samt at gevinsten var direkte relatert til skadens alvorlighetsgrad. For pasienter med skader, ikke minst multitraumer og hjerneskader, er imidlertid betydningen av behandlingssted («trauma-sentre») undersøkt i flere studier. Særlig amerikanske studier er opptatt av denne effekten, og mener å kunne vise betydelig effekt av spesialiseringsnivået på mottakende sykehus ( et eksempel er Sempalis og medarbeidere 1993).

Utenom pasienter med alvorlige skader vil kuvøsetransporter av syke nyfødte, fødselskomplikasjoner, og karsykdommer som hjerneblødning (subarachnoidal blødning) og anuerysmer også trenge et spesialisert omsorgsnivå under transport til det sykehuset som kan gi nødvendig definitiv behandling. Jo mer nivådelt og spesialisert sykehusstrukturen er, jo større vil behovet være for overføringer mellom sykehus.

Et annet område hvor luftambulansen innsats indirekte vil kunne gi medisinsk gevinst, er ved å øke tilgjengeligheten til donororganer for transplantasjoner.

5.4 Betydningen av den medisinske komponenten for effekten av luftambulansetjenesten

I tillegg til å evaluere betydningen av rask intervensjon, og type sykehus pasienten fraktes til, vil en effektvurdering av luftambulansetjenesten også måtte inkludere betydningen av den medisinske innsatsen. Dette omfatter både hvilke tiltak personalet iverksetter, og hvordan personalets ulike medisinske kompetanse påvirker resultatene.

Et av de sentrale spørsmålene i denne sammenhengen er effekten av å ha et legebemannet team. Dette er et kontroversielt tema, og man kan ikke si at svaret finnes entydig dokumentert. I mange sammenlignende studier er også den spesifikke kompetansen og erfaringen til ulike personellgrupper mangelfullt dokumentert. I USA, der for øvrig kun ca 6 % av helikopterprogrammene er legebemannet, utførte Snow og medarbeidere (1986) en retrospektiv studie av 395 oppdrag. Legens innsats (skjønn og ferdigheter) ble vurdert som nødvendig i 25 % av tilfellene, potensielt nødvendig i 40 %, og unødvendig i 35 %. Av de 25 % av tilfellene der lege ble ansett som nødvendig, var det legens skjønn alene som ble ansett viktig i 55 %, bare ferdigheter alene i 16 % av disse tilfellene. En annen undersøkelse av Re og medarbeidere (1986), kom fram til et lignende resultat med lege ansett nødvendig i 22 % av de undersøkte oppdragene. I 17 % var det legens skjønn som ble ansett vital.

I en prospektiv undersøkelse med sammenligning av to typer helikopterbemanning, ble pasientene tilfeldig fordelt mellom to typer team: lege/sykepleier og «paramedic»/-sykepleier (Baxt et Moody 1983). Resultatet viste at pasientene i den legebemannede enheten hadde lavere dødelighet enn forventet ut fra tilstanden, og lavere enn pasientene i den andre helikopterenheten.

Sammen med resultatene fra den tidligere omtalte sammenlignende studien av tysk og amerikanske luftambulansetjenesten (Schmidt et al 1992), synes det dermed å være grunnlag for å hevde at legebemanning øker den medisinske nytte-effekten av luftambulansetjenesten, og at det særlig er legens skjønn som vektlegges. Ferdigheter alene blir ansett som mindre viktige, man må imidlertid huske på at i de omtalte studiene ble legenes innsats stort sett vurdert opp mot innsatsen til «paramedics«, som generelt sett har et svært høyt nivå av ferdigheter for avanserte prosedyrer. Det er også grunn til å minne om at også innenfor dette området finner man studier som konkluderer med manglende effekt av legebemanning (Burney et al 1995, Hamman et al 1991).

Når det gjelder hvilke typer leger/spesialister som er best skikket til luftambulansetjeneste, finnes det så langt ikke noe dokumentasjonsgrunnlag som kan gi et entydig svar. Av norske studier kan nevnes et materiale fra Bergen der man konkluderer med at av de pasientene man vurderte å ha utført livreddende innsats ovenfor, ble anestesilegens kompetanse vurdert som essensiell for nesten halvparten av dem (Wisborg et al 1994).

Et vesentlig element som kan trekkes ut av flere studier, er at gevinsten av legebemanning synes være størst for de alvorligst syke pasientene, og ved lange transportavstander.

Referanser

Air Ambulance Guidelines 1986. US Dept of Transportation: National Highway Traffic Safety Administration and the American Medical Association: Commission on Emergency Medical Services.

Baxt WG et Moody P. The impact of a physician as part of the aeromedical prehospital team in patients with blunt trauma. JAMA 1983; 257:3246-3250.

Baxt WG et Moody P. The impact of a rotorcraft aeromedical emergency care service on trauma mortality. JAMA, 1983; 249: 3037-3051.

Baxt WG, Moody P, Cleveland HC et al. Hospital-based rotorcraft aeromedical emergency care services and trauma mortality: A multisenter study. Ann Emerg Med 1985; 14:859-864

Bellinger RL, Calitt RM, Mark DB et al. Helicopter transport of patients during acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1988; 61:718-722.

Boyd CR, Corse KM et Campbell RC. Emergency interhosptal transport of the major trauma patient: air versus ground. J of Trauma 1989; 29: 789-793.

Brismar B, Alveryd A, Johnsson O et Öhrvall U. The ambulance helicopter is a prerequisite for centralised emergency care.Acta Chir Scand 1986; 530: 89-93.

Burney RE, Hubert D, Passini L et Maio R. Variation in air medical outcomes by crew composision: A two-year follow-up. Ann Emerg Med 1995; 25: 187-192.

Callaham M et Madsen CD. Relationship of timeliness of paramedic advanced life support interventions to outcome in out-of-hospital cardiac arrest treated by first responders with defibrillators. Ann Emerg Med 1996; 27: 638-648.

Crone PD. Auckland Ambulance Service cardiac arrest data 1991-3. N Z Med J 1995; 108: 297-299.

Fibrinolytic Therapy Trialists' Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: colloborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 100 000 patients. Lancet 1994; 343: 311-322.

Gerschlick AH et More RS. Treatment of myocardial infarction. BMJ 1998, 316: 280-284.

Grines CL. Primary angioplasty - the strategy of choice. N Engl J Med 1996; 335: 13-15.

Hamman BL, Cue JI, Miller FB et al Helicopter transport of trauma victims: does a physician make a difference? J. of Trauma 1991; 31: 490-494.

Handell S et Dahl L. Ambulansehelikopterverksamhet I Sverige. Rapport til Vägverket. Publ nr 1996:64.

Heggestad T. Statens luftambulans - i hvilken retning? NIS-rapport 5/93. SINTEF Norsk institutt for sykehusforskning, Trondheim 1993.

Helicoptern i sjukvården inför 80-talet. Tiden/Folksam, Stockholm 1982.

Hotvedt R, Kristiansen IS, Førde OH et al Which groups of patients benefit from helicopter evacuation? Lancet 1996; 347: 1362-1366.

Hussain LM et Redmond AD. Are pre-hospital deaths from accidental injury preventable? BMJ 1994; 308: 1077-80.

Karper S, Indrebø T et Hjort PF.Legehelikopter i fjellbygder. Evaluering av ett års drift av Dombås-basen. SIFF-helsetjenesteforskning 2/90. Oslo, 1990.

Kuisma M et Maatta T. Out of hospital cardiac arrests in Helsinki: Utstein style reporting. Heart 1996; 76: 18-23.

Lindbeck GH, Groopman OS et Powers RD Aeromedical evacuation of rural victims of nontraumatic cardiac arrest. Ann Emerg Med 1993; 22: 1258-62.

Lund-Johansen P. Behandling av akutt hjerteinfarkt - trombolyse eller akutt PTCA? Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 686.

Mangschau A, Bendz B, Rostrup M, Eritsland J, Müller C, Kjellevand TO et al. Angioplastikk ved akutt hjerteinfarkt. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 687-691.

Neel SN. Helicopter evacuation in Korea. United States Air Force Medical Journal 1955; 6: 699-702.

Nicholl JP, Brazier JE et Snooks HA Effects of London helicopter emergency medical service on survival after trauma. BMJ 1995; 311: 217-222.

Rhee KJ et al. Is the flight physician needed for helicopter emergency medical services?Ann of Emerg Med 1986; 5:174-177.

Sampalis JS, Lavoie A, Williams JI, Mulder DS et Kalina M. Impact of on-site care, prehospital time and level of in-hospital care on survival in severely injured patients. J of Trauma 1993; 34: 252-261.

Schmidt U, Frame SB, Nerlich ML et al. On-scene helicopter transport of patients with multiple injuries - comparison of a German and an American system. J. of Trauma 1992; 33: 548-555.

Snow N, Hull C et Severns J Physician presence on a helicopter emergency medical service: Necessary or desirable? Aviat Space and Environ Med 1986; 57:1176-1178.

Stapczynski JS, Svenson JE et Stone CK. Population density, automated external defibrillator use, and survival in rural cardiac arrest. Acad Emerg Med 1997; 4: 552-558.

Thomas F et al 1986. Air ambulance regulations: A model. Aviat Space and Environ Med 1986 57: 699-705.

Trunkey DD. Trauma. Sci Am 1983; 249: 28.

Urdaneta LF, Sandberg MK, Cram AE et al. Evaluation of an emergency air transport service as a component of a rural EMS system. The Americ Surg 1984; 50,183-88.

Wisborg T, Guttormsen AB, Sørensen MB et Flaatten HK. The potential of an anaesthesiologist-manned ambulance service in a rural/urban district. Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: 657-661.

Zalstein S et Cameron PA. Helicopter emergency medical services: Their role in integrated trauma care. Aust NZ Surg 1997; 67: 593-598.