4 Dagens luftambulansetjeneste

4.1 Innledning og sammendrag

Dagens luftambulansetjeneste er basert på den nasjonale luftambulanseplanen som ble vedtatt gjennom Stortingets behandling av statsbudsjettet for 1988. Det er senere opprettet nye helikopterbaser i Førde (1990), Arendal (1991) og Ål (1994), samt en ny flybase i Bodø (1994), slik at det i dag er 11 helikopterbaser og seks ambulanseflybaser. Ambulanseflybasen i Alta har to fly. I tillegg inngår fire av Redningstjenestens avdelinger (Luftforsvarets 330 skvadron) i luftambulanseplanen basert på avtale mellom Forsvarsdepartementet og Sosial- og helsedepartementet. Basenes lokalisering er vist på figur 4.1.

Organiseringen av tjenesten går fram av figur 4.2. Staten ved Sosial- og helsedepartementet har det overordnede ansvaret for luftambulansetjenesten. Planleggingsansvaret skal utøves i samarbeid med de fylkeskommuner som har baser, og tjenesten skal inngå i det respektive fylkes helseplan, jf sykehuslovens § 2. Det er fylkeskommunene som har ansvaret for den medisinske bemanningen av helikoptrene og ambulanseflyene. Det statlige ansvaret for inngåelse og oppfølging av kontrakter med sivile flyselskap for den flyoperative delen av tjenesten er delegert til Rikstrygdeverket.

Luftambulansetjenesten utfører primæroppdrag og overføringsoppdrag. Primæroppdrag er oppdrag der pasienten befinner seg utenfor sykehus. Overføringsoppdrag er oppdrag der pasienten befinner seg på et sykehus med etablert øyeblikkelig hjelp funksjon. Overføring av pasienten til et høyere omsorgsnivå kalles sekundæroppdrag, mens overføring av pasienten til et lavere omsorgsnivå kalles tilbakeføringsoppdrag.

Ambulansehelikoptrene har en responstid (tid fra varsling til helikopteret skal være i stand til å rykke ut) på maksimalt 15 minutter døgnet rundt. I praksis kan helikoptrene rykke ut i løpet av 5-10 minutter på dagtid og ca 15 minutter om natten. Basene for ambulansehelikoptre er i størst mulig grad lokalisert ved sykehus med akuttavdeling. Unntak fra dette er basene i Ål, på Dombås og i Brønnøysund, som alle er tilknyttet kommunale helseinstitusjoner Helikoptrene er legebemannet, de fleste med anestesilege.

Redningshelikoptrene er lokalisert ved fire av Luftforsvarets flystasjoner. De har avtale med lege, men lege er normalt ikke fast stasjonert ved basen unntatt på Banak. Det kreves at helikopteret, bemannet med lege, skal kunne rykke ut i løpet av 60 minutter døgnet rundt. Den faktiske responstiden er 20-30 minutter om dagen og ca 60 minutter om natten. I NOU 1997: 3 Om redningshelikoptertjenestener det foreslått at responstiden skal senkes til 15 minutter. Dette forutsetter lege stasjonert ved basen.

Som regel er det primærlegen ute hos pasienten, evt sykehuslege, som rekvirerer luftambulanse. Rekvirering skjer normalt i samarbeid med den akuttmedisinske kommunikasjonssentral (AMK-sentral) luftambulansebasen er tilknyttet. Luftambulanse kan rekvireres når det foreligger sykdom eller skade som krever så rask og/eller kvalifisert akuttmedisinsk behandling og transport at bruk av ambulansebil eller ambulansebåt ikke anses som forsvarlig. Luftambulanse kan også rekvireres i situasjoner hvor tidsfaktoren ikke er avgjørende, men hvor det av hensyn til pasientens tilstand ikke anses hensiktsmessig å anvende bil- og/eller båtambulanse.

I tillegg til helikoptrene er det etablert seks ambulanseflybaser med sju fly, fem i Nord-Norge og en på Vigra ved Ålesund. Flyene har en responstid på maksimalt 30 minutter. Fast medisinsk personell utgjøres av anestesi- eller intensivsykepleier og suppleres av annet helsepersonell ved behov. Halvparten av oppdragene er overføringer mellom sykehus (sekundæroppdrag og tilbakeføringer). Resten er primæroppdrag, i det alt vesentlige i de tre nordligste fylkene. Flygningene i Nord-Norge koordineres av en sentral ved Regionsykehuset i Tromsø, mens flyet på Vigra rekvireres fra AMK-Ålesund og koordineres fra Tromsø. Dette flyet er et rent overføringsfly. Også de fleste ambulanseflyene er lokalisert i nærheten av sykehus med akuttavdeling. Unntak fra dette er basene i Brønnøysund og i Alta.

Bruken av luftambulanse har vært stadig økende. Nå transporteres ca 10 000 pasienter årlig. De offentlige årlige kostnader ved tjenesten er omlag 250 mill kroner.

I tillegg til luftambulansetjenesten ble det i 1997 igangsatt forsøk med et syketransportfly i Sør-Norge. Flyet opererer ut fra Fornebu, og er beregnet for bårepasienter som ikke krever medisinsk tilsyn under transporten. Flyet gir derved et mer skjermet og komfortabelt transporttilbud til bårepasienter som ellers ville vært henvist til ordinære rutefly, samtidig som at transportkostnadene skal være lavere, eller ikke vesentlig høyere. Forsøket skal evalueres i 1999.

4.2 Målsettinger og regelverk

4.2.1 Overordnede helsepolitiske mål

Luftambulansetjenesten er en del av ambulansetjenesten som igjen er en del av helsetjenesten. Overordnede politiske mål for helsetjenesten må derfor også gjelde for luftambulansetjenesten. De overordnede målene har ligget fast i en årrekke og har hatt tverrpolitisk støtte. De er uttrykt i en rekke helsepolitiske dokumenter bl a St meld nr 41 (1988-89) Nasjonal helseplan og St meld nr 50 (1993-94) Samarbeid og styring. Til de viktigste målsettingene hører:

• Helsetjenestetilbudet skal være likeverdig uavhengig av bosted, alder, kjønn og sosial status.

• Helsetjenesten skal være av god faglig standard.

• Helsetjenesten skal sette pasienten i sentrum og ivareta pasientens rettigheter. Sentrale elementer er tilgjengelighet, medbestemmelse, forståelig informasjon, integritet og helhetlig tilnærming.

• Prioritering skal skje på grunnlag av sykdommens alvorlighet og av forventet nytte og kostnadseffektivitet av behandlingen.

• Ressursutnyttelsen skal være effektiv med målet om å få mest mulig helse ut av hver krone. Kostnadseffektiv drift handler i stor utstrekning om å yte tjenesten på det lavest effektive omsorgsnivået (LEON-prinsippet). Det vil i stor grad være et spørsmål om riktig ansvars- og oppgavefordeling.

4.2.2 Målsettinger for ambulansetjenesten

I St meld nr 41 (1971-72) Helsetjenestens transport- og kommunikasjonsproblemer slås det fast at utviklingen innen medisinen har tvunget fram en konsentrasjon av medisinske ressurser ved større sykehus samtidig som mulighetene for behandling av medisinske tilstander er blitt større. For å gjøre befolkningen mest mulig delaktig i de bedrede behandlingsmuligheter - særlig ved akutte sykdommer og ulykker - er det en forutsetning at syke- og ambulansetjenesten blir betydelig effektivisert. I meldingen settes det fram prestasjonskrav om at 90 % av befolkningen skal nås av kvalifisert ambulanse innen 50 minutter etter varsling. Økland-utvalgets rapport forutsatte at hele landet skulle dekkes av luftambulanse innenfor en flytid på en time.

Betydningen av at luftambulansetjenesten integreres i den øvrige helsetjeneste er understreket flere steder. I Rapport om luftambulansetjenesten 1986vises det f eks til Sosialkomiteen (Innst O nr 28 1984-85):

«Komiteen ser i likhet med departementet de faglige fordeler for luftambulansetjenesten som følger av en tilknytning til de større sykehusenes anestesiavdelinger. En slik faglig medisinsk tilknytning bør finne sted uansett om vedkommende luftambulanse har fast stasjon ved sykehuset eller ikke.»

Nasjonal luftambulanseplan fra 1988 bygger på arbeidet til en departemental arbeidsgruppe. Gruppens rapport er ikke undergitt politisk behandling i Stortinget utover vedtakelsen av statsbudsjettet for 1988 (St prp nr 1 (1987-88)), der det under post 72 heter:

«Fra 1. januar 1988 skal det etableres en landsdekkende luftambulansetjeneste. Luftambulansen skal være legebemannet med beredskap hele døgnet. Luftambulansetjenesten vil bli drevet fra:

• 8 helikopterbaser (Tromsø, Brønnøysund, Trondheim, Ålesund, Bergen, Stavanger, Lørenskog og Dombås)

• 2 flybaser (Kirkenes og Alta)

• 4 baser for redningstjenesten (Banak, Bodø, Ørland og Sola)

I tillegg skal det være fly i beredskap for overføring av pasienter mellom sykehus.»

Den nasjonale luftambulanseplanen regulerer fortsatt hovedtrekkene i dagens luftambulansevirksomhet. Planen legger vekt på at befolkningen på landsbasis skal få et mer likeverdig tilbud. I tillegg til å sikre et godt fagmedisinsk opplegg er det nødvendig å finne fram til et rasjonelt økonomisk opplegg. Utgiftene må tilpasses de gitte bevilgninger, og dette innebærer i følge planen at man vanskelig kan etablere en tjeneste der alle fylkeskommunenes ønsker kan tilgodeses.

Hovedregelen for bruk av luftambulanse er at det må foreligge sykdom eller skade som krever så rask medisinsk behandling at bruk av ambulansebil eller ambulansebåt vil kunne medføre fare for pasientens liv eller helse. Luftambulanse kan også rekvireres hvis pasientens tilstand krever en mer skånsom transport enn den som kan skje ved ambulansebil eller ambulansebåt selv om ikke tidsfaktoren er avgjørende. Bruk av luftambulanse skal alltid vurderes i forhold til bruk av ambulansebil, ambulansebåt eller rutegående fly.

I St meld nr 50 (1993-94) Samarbeid og styring er luftambulansetransport omtalt i kapittel 7.8.2. Her heter det bl.a. at

«luftambulansetjenesten bidrar til å oppfylle noen av de sentrale målene i norsk helsepolitikk som lik tilgjengelighet til tjenester uavhengig av bosted. Bruk av luftambulansen må også ses i sammenheng med sykehusstruktur og alternative transporttilbud som f.eks. bil- og båtambulanse. Tjenesten framstår som et sterkt tilbudsstyrt system. Hittil har det i relativt liten grad vært diskusjon om hvilke pasientgrupper som bør prioriteres til å få tilbud fra luftambulansetjenesten. En slik prioriteringsdiskusjon er nødvendig i tiden framover, både på grunnlag av aktivitetsøkningen innenfor tjenesten og knyttet til utviklingen innenfor bilambulansetjenesten og funksjonsdelingen sykehusene i mellom. Det er viktig å vurdere hvilke pasienter som må/bør transporteres med fly og hvem som kan/bør transporteres med bil, evt. tog.»

4.2.3 Regelverk

Luftambulansetjenesten er regulert gjennom følgende regelverk:

• Lov om sykehus m.v. av 19. juni 1969 (§ 2 jf. § 1, § 12 og § 15)

• Lov om folketrygd av 28. februar 1997 (§ 5-16 5. og 6. ledd)

• Forskrift om dekning av luftambulansetransport av 11. mars 1997

• Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten) av 20. august 1990

• Retningslinjer for rekvirering av Statens luftambulanse fastsatt av Sosialdepartementet 1. september 1988 og revidert 1. juli 1993 (rundskriv IK-25/93 fra Helsedirektoratet til landets leger og fylkeskommuner)

• Retningslinjer for drift av luftambulansebaser fastsatt av Helsedirektoratet 15. mars 1988

Regelverket er dels omtalt i det følgende og dels i de underkapitler det naturlig hører hjemme. De aktuelle forskrifter og retningslinjer er i sin helhet tatt inn som vedlegg til rapporten.

Ansvarsforhold og organisering

Etter sykehusloven § 2 har staten planleggings-, utbyggings- og driftsansvaret for luftambulansetjenesten. Planleggingsansvaret skal utøves i samarbeid med fylkene og tjenesten innlemmes i det respektive fylkes helseplan. Ambulansetjeneste er i den samme loven (§ 15) definert som:

«Ambulansetjeneste, beredskap for eller transport i forbindelse med undersøkelse eller behandling av pasienter som pga. sykdom eller skade har behov for å bli transportert på båre eller som har behov for medisinsk behandling eller tilgang til medisinsk utstyr under transporten.»

Det er verdt å merke seg at staten etter gjeldende lovgivning har driftsansvaret for tjenesten. Det er videre verdt å merke seg at ambulansetjeneste etter dagens definisjon også omfatter båretransporter, slik at et syketransportfly også er ambulansetjeneste.

Finansiering

Etter folketrygdloven (§ 5-16) yter trygden stønad ved bruk av luftambulanse dersom fly- eller helikopterselskapet har avtale med trygden. Utgifter til ambulansebil eller ambulansebåt dekkes etter sykehusloven. Forutsetningene for at trygden skal dekke utgifter til luftambulanse er regulert gjennom Forskrift om dekning av luftambulansetransport. Forutsetningene for trygdedekning samsvarer med retningslinjene for rekvirering og bruk av luftambulanse.

Det er verdt å legge merke til at folketrygden ikke dekker utgifter ved overføring av pasienter mellom helseinstitusjoner med mindre det skjer av akuttmedisinske grunner, og det foreligger sykdom eller skade som krever så hurtig og effektiv legehjelp at bruk av ambulansebil/båt eller andre mer tidkrevende transportmidler kan medføre fare for pasientens liv eller helse (forskriftens §§ 2, 8).

4.2.4 Faglige målsettinger for ambulansetjenesten og akuttmedisin generelt

Faglige målsettinger er drøftet i varierende grad både i de ovenfor refererte målsettinger og regelverk og i tidligere utredninger om tjenesten. Det er luftambulansens egenskaper som transportmiddel som fokuseres, og fortrinnsvis betydningen av å få visse pasienter fort nok til egnet behandlingssted. Luftambulanseutvalget i 1977 beskrev det slik:

«Bruk av luftambulanse vurderes som aktuelt:

• ved øyeblikkelig hjelp, alvorlige skader eller akutte sykdommer der øvrige transportmidler ikke kan bringe pasienten hurtig nok i kontakt med det medisinske behandlingsapparat,

• når hensynet til pasienten krever skånsom transport,

• når bruk av andre transportmidler ikke er hensiktsmessig p.g.a. lange distanser eller vær- og føreforholdene, eller når det gjelder transport fra isolerte/vanskelig tilgjengelige strøk.»

Det pekes også på at altfor stor bruk av helsepersonell i distriktene under ambulansetransport ofte midlertidig går ut over lokalsamfunnets helsetjeneste og beredskap.

Senere offentlige dokumenter har tilført lite nytt, bortsett fra at det er slått fast at helikoptrene skal være legebemannet og ambulanseflyene skal ha fast sykepleierbemanning. Når det gjelder kompetansekrav til legene, er dette klarest drøftet i rapporten fra det såkalte SURA-utvalget i 1985. Utvalget mente det var nødvendig å komme fram til en permanent legebemanning av redningstjenestens helikoptre både ut fra det økende antall ambulanseoppdrag og det faktum at en rekke av søk- og redningsoppdrag ender som ambulanseoppdrag. Det ble foreslått at legetjenesten skulle ivaretas av et begrenset antall leger for å sikre nødvendig samtrening med besetningen og kontinuitet. Legene burde ha spesialkompetanse i akuttmedisin, enten ved at de arbeidet ved anestesiavdeling på nærliggende sykehus, eller primærleger med tilleggsutdanning i akuttmedisin og årlig hospitering ved sykehus. Denne drøftingen gjaldt altså redningstjenestens helikoptre.

I Rapport om Luftambulansetjenesten fra Sosialdepartementet i 1986, slås det fast at helsegevinsten ligger i å få kvalifisert hjelp raskt ut til åstedet, stabilisere pasienten der og klargjøre denne for transport til sykehuset. Det vil innebære at legebemannet helikopter bør ha kort beredskapstid. Likeledes er konklusjonen at det ligger en helsegevinst i det å frakte pasienten hurtig til sykehus med kvalifisert overvåkning under transporten. Det stadfestes også i rapporten at alt helsepersonell som deltar i luftambulansetjeneste, bør ha særlige kunnskaper i akuttmedisin. Men hva som menes med «særlige kunnskaper i akuttmedisin», defineres ikke.

I 1992 ble det holdt en nasjonal ekspertkonferanse om akuttmedisinsk beredskap ved lokalsykehus i regi av Norges allmennvitenskapelige forskningsråd, Rådet for medisinsk forskning. Dette resulterte i en rapport der ulike generelle faglige mål og krav til akuttmedisin drøftes.

Akuttmedisinsk beredskap defineres som døgnkontinuerlig beredskap for tilstander som uoppholdelig krever observasjon, diagnostikk, behandling, eventuelt stabilisering før videresending. Med uoppholdelig menes en tidsramme fra minutter til timer, men ikke tilstander som kan vente til neste dag. Med akutte somatiske tilstander menes tilstander hvor det kreves uoppholdelig diagnostikk og eventuell terapi for å:

• gjenopprette og/eller vedlikeholde de vitale funksjoner respirasjon og sirkulasjon

• forhindre og/eller begrense funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom

• gi adekvat smertebehandling ved svære smertetilstander

• yte nødvendig fødselshjelp

Akuttberedskapen må ses som en sammenhengende kjede hvor flere instanser og nivåer er involvert: fra primærlege, legevakt og akuttmedisinske kommunikasjonssentraler, via ambulansetransport, ambulant sykehusbehandling til innleggelse ved ulike spesialiseringsnivå.

Rapporten omtaler hva som oppfattes som minimumselementene i en medisinsk faglig forsvarlig akuttmedisinsk beredskap på lokalsykehus. Følgende tilstander må kunne diagnostiseres og behandles på døgnkontinuerlig basis:

• absolutt og relativ hypovolemi

• hjertepumpesvikt og hjertearytmier med alvorlig påvirkning på sirkulasjonen

• respirasjonssvikt

• metabolske og respiratoriske syre-baseforstyrrelser

• bevissthetsnedsettelse

For å kunne gjøre dette forutsettes følgende praktiske ferdigheter:

• stanse pågående ytre blødninger

• etablere sentral- og perifer venevei

• beherske volumterapi med krystalloider, kolloider og blodprodukter

• beherske kardiopulmonal resuscitering inkl. defibrillering

• beherske temporær pacemakerbehandling med hudelektroder eller innleggelse av transvenøs pacemaker

• etablere fri luftvei inkludert intubering

• utføre ventilasjon med bag på tube

• anlegge pleuradrenasje

• beherske ventrikkelaspirasjon og ventrikkelskylling

• legge inn transurethralt eller suprapubisk kateter

• stabilisere frakturer

• utføre spinalpunksjon

• beherske medikamentell behandling med vasoaktive medikamenter, antibiotika, sentralvirkende analgetika, antastmatika, insulin, trombolytiske medikamenter, antidoter og diuretika

De fleste av disse prosedyrer bør også kunne utføres av luftambulansen om den skal fungere som et spesialisert prehospitalt akuttmedisinsk tilbud.

4.2.5 Vurdering

Den nåværende nasjonale luftambulanseplan fra 1988 er laget av en arbeidsgruppe i Sosialdepartementet og har ikke fått annen politisk behandling i Stortinget enn en kortfattet omtale i statsbudsjettet for 1988. Senere baseopprettelser har skjedd etter lokale initiativ og påtrykk, og ikke som følge av en helhetlig statlig planlegging.

Denne mangel på klare politiske målsettinger for tjenesten gjør en helsepolitisk evaluering vanskelig. Også de faglige målsettingene er relativt lite spesifiserte og drøftet. Evalueringen av dagens tjeneste i forhold til de omtalte målsettinger og regelverk gjøres fortløpende under beskrivelsen av dagens luftambulansetjeneste.

Slik ambulansetransport er definert i sykehusloven, omfattes alle former for båretransport av definisjonen, også Rikstrygdeverkets syketransportfly. Dette er ikke uproblematisk ved at ambulansetransport er et ansvar for helsetjenesten, mens folketrygden er ansvarlig for syketransport. Utvalget har ikke gått videre inn i denne problemstillingen ved at syketransportflyet er et forsøksprosjekt fram til 1999. Ved evalueringen av prosjektet bør imidlertid problemstillingen drøftes. Utvalget minner også om at forslag på å overføre ansvaret for syketransport fra folketrygden til kommuner og fylkeskommuner de senere år flere ganger er avvist av Stortinget.

4.3 Organisering

Organiseringen av Statens luftambulansetjeneste er vist i figur 4.2.

4.3.1 Statlig organisering

Sosial- og helsedepartementet har det overordnede ansvaret for Statens luftambulansetjeneste. Politisk er ansvaret i dag plassert hos helseministeren. Departementet har delt ansvaret for oppfølgingen på henholdsvis Trygdeavdelingen og Sykehusavdelingen. Trygdeavdelingen har koordineringsansvaret. Dette innebærer at avdelingen har kontakt med Sykehusavdelingen, Statens helsetilsyn og Rikstrygdeverket gjennom tre til fire fellesmøter i året for felles utveksling av informasjon og drøfting av aktuelle saker.

Medisinsk tjeneste

Sykehusavdelingen i departementet har det overordnede ansvaret for helsepersonellbemanningen av Statens luftambulanse. Sykehusavdelingen er ansvarlig for rammetilskuddene til fylkeskommunene, som skal dekke denne helsepersonellbemanningen. Videre har den ansvaret for rekvireringsreglene og retningslinjer for drift av baser. Gjennom retningslinjer for drift av luftambulansebaser er det fastsatt at alle basene skal være en organisatorisk del av vedkommende sykehus, evt kommunehelsetjeneste, og inngå i den fylkeskommunale helseplan.

Transportdelen

Trygdeavdelingen i departementet har ansvaret for den transportmessige delen av tjenesten, dvs ansvaret for at det inngås avtaler med flyoperatører, og at disse følges opp. Trygdeavdelingen har delegert gjennomføringen av disse oppgavene til Rikstrygdeverket.

Departementet godkjenner kontraktene før avtaleinngåelse. Oppfølgingen består av løpende kontakt med operatørene og basene, herunder kvalitets-, aktivitets- og kostnadskontroll. Dette er nærmere beskrevet under kap 4.7.7. I tillegg ivaretar Rikstrygdeverket anskaffelse og drift av medisinsk-teknisk utstyr. Rikstrygdeverket betaler den enkelte operatør for det arbeid som utøves i samsvar med inngåtte kontrakter.

Rikstrygdeverket samarbeider med fire rådgivende utvalg; Medisinsk teknisk materiellutvalg, Flyoperativt forum, Medisinsk lederforum og Fagnettverk for flysikkerhet.

Medisinsk teknisk materiellutvalg er et formelt rådgivende organ, opprettet av og med vedtekter fastsatt av Rikstrygdeverket. Utvalget er nærmere beskrevet under kap 4.6.7.1.

Flyoperativt forum består av representanter fra operatørselskapene, Luftfartsverket, Luftforsvaret og Rikstrygdeverket. Gruppen ble nedsatt av Rikstrygdeverket i 1997 og bistår Rikstrygdeverket i forbindelse med vurdering, utprøving og valg av nye flyoperative hjelpemidler til luftambulansen som f eks nattsynbriller og elektroniske kart.

Medisinsk lederforum er et ikke-formalisert forum som i sin tid ble opprettet av Norsk Luftambulanse AS, men som senere er utvidet til å omfatte de medisinske lederne ved alle luftambulansebasene. Forumet møtes ca to ganger i året for å drøfte felles problemstillinger. Rikstrygdeverket bruker forumet i forbindelse med prioritering av nytt medisinsk-teknisk utstyr, spørsmål i forbindelse med kuvøsetransporter etc. Rikstrygdeverket er ikke fast representert i forumets møter, men deltar ved behov. Det er ingen statlig oppnevnt helsefaglig representasjon i forumets møter.

Fagnettverk for flysikkerhet ble opprettet etter initiativ fra Rikstrygdeverket og Statoil, og er et samarbeidsorgan mellom luftambulanseoperatørene, helikopteroperatørene i Nordsjøen og Luftforsvaret. Formålet er å utveksle erfaringer, kunnskaper og metoder knyttet til sikkerhet innen helikopter- og flyoperasjoner. Det er fastsatt egne vedtekter, og møtefrekvensen er 2-3 ganger pr år.

4.3.1.1 Vurdering

Utvalget finner det prinsipielt uheldig at ansvaret for luftambulansetjenesten er delt mellom to departementsavdelinger underlagt forskjellige statsråder. Både fra involvert helsepersonell og fra operatørselskapene for transporttjenesten blir det uttrykt stort behov for bedre samordning mellom helse- og transporttjenesten på statlig nivå. Delt ansvar kan føre til uoversiktlighet og mindre rasjonell statlig ledelse. Det er imidlertid klart at en eventuell sentral samling av ansvaret også vil kunne påvirke organiseringen på lavere nivåer.

Etter sykehuslovens § 2 har staten både planleggings-, utbyggings- og driftsansvaret for luftambulansetjenesten. Planleggingsansvaret skal utøves i samarbeid med fylkeskommunene. Det er uklart hva som er ment å ligge i dette driftsansvaret utover den årlige budsjettering. I praksis er det blitt fylkeskommunene som ivaretar driftsansvaret av den medisinske delen av tjenesten. I fremtiden bør det skapes samsvar mellom lovtekst og de faktiske forhold en ønsker.

Det er en alminnelig oppfatning blant de ulike aktører i og omkring luftambulansetjenesten at Rikstrygdeverket har tilfredsstillende styring og kontroll med transportdelen av tjenesten, mens staten har engasjert seg for lite i den medisinske delen av tjenesten. Helsepersonell i luftambulansetjenesten har uttrykt frustrasjon for at de ikke har personer som opptrer på vegne av staten som eier. Dette har vært tatt opp i situasjoner hvor man har behov for å ta opp prinsippsaker av felles interesse, eller når fylkeskommunen ikke har definert det medisinske ansvar. Enkeltpersoner som arbeider i luftambulansetjenesten har gitt utrykk for at de ikke vet hvem som har ansvaret for tjenesten og hvem som er deres nærmeste overordnede. Utvalget støtter denne vurderingen og finner situasjonen uheldig. Luftambulansetjenesten er en helsetjeneste. Så lenge staten har et så omfattende ansvar for tjenesten, må dette følges opp i praktisk arbeid.

4.3.2 Lokal organisering

4.3.2.1 Basene

Statlige krav til basedrift er gitt i Retningslinjer for drift av luftambulansebaser og i Rikstrygdeverkets kravspesifikasjoner i kontraktene med operatørselskapene. Luftambulansebaser består av en flyoperativ del (luftfartøy, fastsatt utstyr, fartøyets mannskap og nødvendig teknisk personell), en medisinsk del (tilknyttede leger og evt annet helsepersonell) og et kommunikasjonssystem.

Virksomheten ved helikopter- og flybasene er organisert i samsvar med fagdelingen mellom helsetjenesten og transporttjenesten. Hver base har en medisinsk leder med ansvar for organiseringen av den medisinske tjenesten, og en basesjef som er ansatt hos operatørselskapet og ivaretar lederfunksjonen for transporttjenesten, herunder administrativ drift av basen. Dette gjelder både ved de sivile og militære basene (redningshelikopterbasene). De medisinske lederne ved luftambulansebasene er formelt underlagt de respektive fylkeskommuners medisinsk-faglig ansvarlige (som oftest avdelingsoverlege ved anestesiavdelingen ved nærmeste sykehus).

Basesjefene rapporterer til de respektive operatørselskapenes hovedkontorer. Basens flygere og teknikere rapporterer administrativt til basesjef, og faglig til henholdsvis flygesjef og teknisk sjef i operatørselskapet. Ved to av de Airlift-opererte basene (Dombås og Bergen) er det i tillegg NLA-ansatte redningsmenn som rapporterer administrativt og faglig til NLA, og er underlagt basesjefen i baserelaterte spørsmål.

Både medisinsk leder og basesjef er som oftest turnusgående personell, noe som vanskeliggjør helhetlige og kontinuerlige lederfunksjoner ved basene, selv om det utpekes stedfortredere når lederne er fraværende. Rikstrygdeverket har pålagt operatørselskapene å holde regelmessige (minimum månedlige) basemøter hvor både transporttjenesten og helsetjenesten deltar. Dette fungerer tilfredsstillende ved de fleste basene.

Arbeidsgiveransvaret ved basene er komplekst. Medisinsk leder er enten ansatt i fylkeskommunen (ti av de 21 basene), i kommunehelsetjenesten (fem baser) eller i NLA (seks baser). Legene ved helikopter- og redningshelikopterbasene er enten ansatt i fylkeskommunen (seks av 15 baser), i kommunen (to baser) eller i NLA (seks baser). En base (helikopterbasen i Stavanger) har en blanding av leger ansatt i fylkeskommunen og i NLA. Dette har også vært situasjonen ved helikopterbasen i Ålesund frem til 1998.

Flysykepleierne ved ambulanseflybasene er enten ansatt i fylkeskommunen (tre av seks baser), i kommunen (en base) eller i NLA (to baser). Flygere og teknikere er alltid ansatt i operatørselskapet. Dette er et krav i luftfartsregelverket. Redningsmennene ved helikopterbasene er enten ansatt i basens operatørselskap eller i NLA, selv om NLA ikke er operatør ved basen (gjelder de to Airlift-opererte basene Dombås og Bergen), eller i fylkeskommunen (gjelder basen i Førde).

Retningslinjene for drift av basene slår fast at det skal gjøres virksomhetsregistreringer med både medisinsk og flyoperativ rapport for alle mottatte oppdrag på fastsatt skjema. Dette synes å fungere tilfredsstillende. Det skal også avgis månedlige rapporter til fylkeslegen. Fylkeslegen skal avgi tilsvarende kvartalsvise rapporter til Helsetilsynet og Rikstrygdeverket. Dette praktiseres bare ved noen få baser.

Ansvar for landingsplasser

Der hvor helikopterlandingsplass er lokalisert ved sykehus, er som regel fylkeskommunen eier av denne. Fylkeskommunen er derved også ansvarlig for at landingsplassen overholder luftfartsmyndighetenes krav til slike landingsplasser. Det har vært problematisk å få fylkeskommunene til å ivareta dette ansvaret, noe som har medført at flere av landingsplassene har vært drevet uten den foreskrevne tillatelse fra Luftfartsinspeksjonen. Fortsatt er det enkelte landingsplasser i luftambulansetjenesten som mangler nødvendig godkjenning.

4.3.2.2 Fylkeskommunenes ansvar

Fylkeskommunen har det overordnede medisinskfaglige ansvaret («systemansvaret») for luftambulansetjenesten ved baser i fylket, jf sykehuslovens § 2. Luftambulansebasen er organisatorisk en del av vedkommende sykehus, evt kommunehelsetjeneste, og innpasset i den fylkeskommunale helseplan. Fylkeskommunen skal utarbeide en organisasjonsplan som viser hvem som ivaretar det medisinskfaglige ansvar, samt en bemannings- og vaktplan for helsepersonellet ved basen. Fylkeskommunen har ansvaret for å utarbeide instrukser for alt helsepersonell, og for at det foreligger en plan for kommunikasjonssystem mellom base, fartøy og rekvirent. Kravene til kommunikasjon er nærmere definert i Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten).Fylkeskommunen har videre ansvaret for all nødvendig medisinsk opplæring av medisinsk personell knyttet til luftambulansebasen.

De involverte fylkeskommunene har plassert det medisinskfaglige ansvaret på ulik måte. Dette er nærmere drøftet under kap 4.6.1. Ansvarsforholdene ved ulike sider av ambulansetransport er generelt til dels vanskelige og uklare. En drøfting av ansvarsforholdene ved ambulansetransport er nylig gjort i rundskriv IK-35/97 fra Statens helsetilsyn.

4.3.2.3 Operatørselskapenes ansvar

Operatørselskapene for helikoptre og ambulansefly har ansvaret for å utføre flyoppdragene i henhold til kontraktens kravspesifikasjoner. Redningshelikoptrene opererer i henhold til Luftforsvarets instrukser. Operatør er ansvarlig for at det foreligger en bemannings- og vaktplan for flymannskap og teknisk personell. Operatør har videre ansvaret for nødvendig flyoperativ sikkerhetsopplæring av alt personell knyttet til luftambulansetjenesten, både medisinsk og flyoperativt personell. Operatørselskapenes organisasjonsform reguleres av luftfartslovgivningen. Operatørselskapene vedlikeholder håndboksystemer med omfattende organisasjonsbeskrivelser, herunder ansvars- og myndighetsforhold i forbindelse med de ulike aktiviteter.

4.3.2.4 Vurdering

Den lokale organiseringen bærer preg av ulike løsninger, oppsplittede og uoversiktlige ansvarsforhold. Arbeidsgiveransvaret ved de fleste basene er komplekst. Ved enkelte baser kan det være personell fra tre forskjellige arbeidsgivere. Ingen base har personell fra mindre enn to arbeidsgivere. Dette vanskeliggjør effektiv samlet utøvelse av ledelses- og oppfølgingsfunksjoner.

Det er videre grunn til å reise spørsmål om integreringen i den øvrige fylkeskommunale helsetjeneste blir ivaretatt når sju av de 12 fylkeskommunene kjøper helsetjenester fra privat operatør (NLA) . Dette gjelder ved åtte av i alt 21 baser. Kommunehelsetjenesten ivaretar de medisinske oppgavene ved fem baser.

Flere av bestemmelsene i Retningslinjer for drift av luftambulansebaser synes ikke å være etterlevd. Ansvarsforhold er ikke tilstrekkelig klare. Rapporteringsrutiner fra basene til fylkeskommunenes medisinskfaglige ansvarlige, og oppfølgingsrutiner fra fylkeskommunenes side synes tilfeldig ved flere baser. Månedsrapportering til fylkeslegen skjer mange steder ikke, og det kan spørres om den bør opprettholdes. I det hele er tiden moden for en revisjon av retningslinjene.

Endelig skaper enkelte fylkeskommuners mangelfulle overholdelse av luftfartsmyndighetens krav til helikopterlandingsplasser vansker for luftambulansetjenesten.

4.4 Baselokalisering

Dagens luftambulansetjeneste er basert på den nasjonale luftambulanseplanen og Stortingets behandling av statsbudsjettet for 1988, der det ble besluttet å opprette helikopterbaser i Tromsø, Brønnøysund, Trondheim, Ålesund, Bergen, Stavanger, på Lørenskog og på Dombås. Ambulanseflybaser skulle etableres i Kirkenes, Alta, Tromsø, Brønnøysund og Ålesund. Redningstjenestens helikoptre på Banak, Ørland, Sola og i Bodø skulle inngå i luftambulansetjenesten basert på avtale mellom Forsvarsdepartementet og Sosial- og helsedepartementet. Det er senere opprettet nye helikopterbaser i Førde (1990), Arendal (1991) og Ål (1994). I forbindelse med inngåelsen av dagens kontrakter mellom Rikstrygdeverket og flyoperatørene ble ett av de to ambulanseflyene i Kirkenes flyttet til en ny base i Bodø. I dag er det således 11 helikopterbaser og seks ambulanseflybaser med sju fly. Basenes lokalisering er vist i figur 4.1.

Den nasjonale luftambulanseplanen bygger i hovedsak på en rapport utarbeidet i 1986 av en departemental arbeidsgruppe med byråsjef Reidar Økland som leder. I rapporten er det ingen systematisk drøfting av kriterier for valg av baselokalisering. Det går likevel fram at kravet til et geografisk likeverdig helsetjenestetilbud er et viktig kriterium. Når det gjaldt lokalisering av basene, vises det også til Sosialkomiteen (Innst O nr 28 1984-85):

«Komiteen ser i likhet med departementet de faglige fordeler for luftambulansetjenesten som følger av en tilknytning til de større sykehusenes anestesiavdelinger. En slik faglig medisinsk tilknytning bør finne sted uansett om vedkommende luftambulanse har fast stasjon ved sykehuset eller ikke.»

Basene opprettet etter 1988 har kommet til som følge av lokalt initiativ og påtrykk og ikke som et resultat av sentralt styrt planlegging og evaluering. De er politisk vedtatt gjennom formuleringer og bevilgninger i de respektive års statsbudsjetter. Bare for Ål-basen forelå det en rimelig grundig utredning som beslutningsgrunnlag.

Helikopterbasene er, med unntak av Ål, Dombås og Brønnøysund, samt redningshelikopterbasene i Banak og på Ørland, lokalisert ved eller i nærheten av sykehus med akuttavdeling. Ambulanseflybasene, med unntak av Brønnøysund og Alta, er likeledes lokalisert ved sykehus med akuttavdeling.

4.5 Kostnader og finansiering

4.5.1 Dekning av utgifter i Statens luftambulansetjeneste

Sosialdepartementet foreslo i Ot prp nr 54 (1983-84) Om transporttjenestene i helsevesenet, at det økonomiske ansvaret for luftambulansetjenesten skulle deles mellom fylkeskommunene og staten. Fylkeskommunenes utgifter skulle stå i et rimelig forhold til tilsvarende utgiftene til ambulansetransport med bil. Stortinget sluttet seg imidlertid ikke til regjeringens forslag om deling av det økonomiske ansvaret for luftambulansetjenesten, men ønsket at finansieringsansvaret i sin helhet fortsatt skulle være statlig.

Medisinsk del

Departementet meddelte landets fylkeskommuner i brev av 13. august og 23. desember 1987 at staten ville dekke kostnadene til helsepersonellbemanningen av luftambulansetjenesten ved rammetilskudd til berørte fylkeskommuner. Rammetilskuddene skulle dekke lønn, utgifter til personlig utstyr, forsikring, kurs/hospitering og medikamenter. Staten forutsatte at fylkeskommunene administrerte ordningen innenfor de rammer som ble gitt.

Fra 1994 ble det gitt åpning for at rammetilskuddet skal dekke utgifter til diett og reiseutgifter. Fra 1996 ble det lagt inn midler til dekning av telefonutgifter ved basene. Medisinsk teknisk utstyr skal bekostes av Rikstrygdeverket. Medisinsk forbruksmateriell skal bekostes av fylkeskommunene. Rikstrygdeverket dekker utgiftene til vedlikehold av det medisinsk tekniske utstyret.

I henhold til Ot prp nr 54 (1983-84) dekker rammetilskuddet til fylkeskommunene i stor grad utgifter til en beredskapsordning. Gjennom beredskapsordningen tilføres den enkelte fylkeskommune anestesilegeressurser som bør kunne nyttiggjøres også utenfor denne tjenesten. Det ble ansett som rimelig at den enkelte fylkeskommune som hadde luftambulansebase, derfor selv måtte beregne å dekke noen av de faktiske utgiftene. Stortinget var i 1984 av den oppfatning at de fylkeskommuner som fant det hensiktsmessig at deler av den ordinære ambulansetjenesten skulle utføres av luftambulanse i stedet for bil- eller båtambulanse, selv skulle dekke omkostningene for disse tjenestene.

Det var forutsatt at fylkeskommunen også skulle dekke utgiftene til bygging og vedlikehold av landingsplasser utenfor sykehus, samt utgifter til kontorer/oppholdsrom for helsepersonellet ved en base.

Legebil omfattes ikke av Statens luftambulanse, og dekkes således ikke av det offentlige.

Flyoperativ del

Finansieringsansvaret for den flyoperative del av tjenesten er forankret i folketrygdlovens § 5-16 femte ledd. Folketrygden yter stønad ved bruk av luftambulanse dersom fly- eller helikopterselskapet har avtale med trygden, og dersom rekvireringsretningslinjene følges. Tilsvarende bestemmelse er fastsatt i sykehuslovens § 12 fjerde ledd. Folketrygden dekker utgiftene til drift av luftambulansetjenesten etter Forskrift om dekning av utgifter ved luftambulansetransport av 11. mars 1997 (tatt inn som vedlegg 3).

Forskriften regulerer folketrygdens dekning av utgifter til luftambulansetransport. Etter forskriftens § 2 dekkes utgifter til luftambulansetransport dersom det foreligger sykdom eller skade som krever så hurtig og effektiv legehjelp at bruk av ambulansebil/båt eller andre mer tidkrevende transportmidler kan medføre fare for medlemmets liv eller helse, eller når det er helt nødvendig med en mer skånsom transport til sykehus enn det som kan skje med andre transportmidler.

Forskriftens § 8 påpeker at folketrygden i utgangspunktet ikke dekker utgifter ved overføringer av pasienter mellom helseinstitusjoner. Imidlertid kan utgiftene dekkes av folketrygden dersom man oppfyller vilkårene i § 2. Videre heter det i § 8 at det ved overføring av pasienter mellom sykehus først bør vurderes eventuelle muligheter for overføring med ambulansebil/båt eller rutefly.

Når det gjelder dekning av utgifter til fly- eller helikopterselskap, slås det fast i § 4 at utgifter bare dekkes når oppdraget er utført av et selskap som har avtale med Rikstrygdeverket om transport. Det er også spesifisert at rednings- og/eller luftambulansebase etablert utenfor luftambulanseplanen ikke dekkes. Forskriftens § 5 gir likevel en åpning for å benytte andre selskaper enn de som har avtale med trygden, dersom behovet er akutt og det aktuelle selskapet før transporten er påbegynt har gitt melding til nærmeste luftambulansebase og denne basen har godkjent at oppdraget gjennomføres.

Ansvarsområdet for operatørselskap som har avtale med staten om luftambulanseflygning, er beskrevet i Rikstrygdeverkets generelle krav til luftambulansetjenester som også danner grunnlaget for kontraktene. Etter kontraktene dekker operatørene i tillegg til luftfartøy, bemanning og driftsutgifter, utgifter til hangar/verksted og kontorer/oppholdsrom til det flyoperative personellet. I de tilfeller der det har blitt bygget sykehusnære baser innenfor kontraktstiden med operatørene, har Rikstrygdeverket betalt for deres leie. Dette gjelder f eks ved Tromsø, Ål, Bergen, Trondheim og Ålesund. Operatørene er ansvarlige for nødvendig opplæring av det flyoperative personellet. De er videre ansvarlige for opplæring, trening og utgifter til vikarer for det flyoperative personellet.

Kontraktene forutsetter to personer i cockpit på luftfartøyet. En av disse kan også dekke teknikerfunksjonen på bakken.

Redningstjenestens helikoptre som inngår i Statens luftambulanse, finansieres over folketrygdens budsjett og er hjemlet i en avtale fra 1990 mellom Sosialdepartementet og Forsvarsdepartementet. I 1996 utbetalte folketrygden ca 21 mill kr til forsvaret for bruken av redningstjenestens helikoptre til luftambulansetjeneste.

4.5.2 Faktisk finansiering og kostnadsutvikling

Den faktiske finansiering i 1996 er vist i tabell 4.2.

De samlede statlige kostnader for tjenesten var i 1996 omlag 243 mill kr. Dette omfatter også utgifter til Forsvarsdepartementet for bruk av redningshelikoptre i luftambulansetjenesten (21 mill kr i 1996). I tillegg bidrar fylkeskommunene og Stiftelsen Norsk Luftambulanse (SNLA) med midler. SNLA bidro i 1997 med ca 30 mill kr til ulike tiltak i luftambulansetjenesten. Dette er nærmere drøftet i kapittel 4.5.4. En sammenligning av kostnadene for bil og luftambulanse er vist i tabell 4.1.

Kostnadsutviklingen i de ulike deler av tjenesten er vist i figurene 4.3-4.5.

Kilde: Statens helsetilsyn og Sosial- og helsedepartementet.

Kilde: Statens helsetilsyn og Sosial- og helsedepartementet.

De samlede statlige kostnader har steget fra 190 mill kr i 1992 til omlag 243 mill i 1996 (255 mill kr i 1997). I tillegg til kostnadene for transporttjenestene og helsepersonell kommer utgifter til sentral og lokal administrasjon av tjenesten.

For transportdelen har kostnadene til helikopter steget jevnt. Dette skyldes i hovedsak etablering av tre nye baser i Førde, Arendal og på Ål. I tillegg er det fortløpende satt iverk tiltak for å bedre sikkerheten i tjenesten.

Utgiftene til ambulansefly har vært relativt stabile til tross for en sterk aktivitetsvekst for disse flyene og etablering av en ny base i Bodø fra 1994. Dette skyldes anbudssystemet som benyttes og kontraktsutformingen som baserte seg på at de faste kostnadene er størst (å ha luftfartøyet i beredskap, basefasiliteter, kapitalkostnader og mannskap), mens de variable kostnadene (flytimene) er små. Den eneste kostnaden som påløper når man flyr er den variable timeprisen på ca 3 400 kr. Alle andre kostnader ligger fast, dersom man ser bort i fra landingsavgiftene på lufthavnene, som for 1996 var på ca 7,5 mill kr. En vesentlig endring i antall flytimer vil dermed ikke få særlige økonomiske konsekvenser for staten, forutsatt at kapasiteten på eksisterende flypark ikke overskrides.

For den medisinske delen av tjenesten har kostnadene steget relativt kraftig fra omlag 40 mill kr i 1993 til vel 51 mill kr i 1996. Dette skyldes hovedsakelig etablering av flere nye ambulanse- og redningsbaser med legebemanning (Ål, Bodø, Vigra). I tillegg har flere fylkeskommuner fått forhøyet sine tilskudd fra departementet.

I tillegg til det statlige tilskuddet kommer bidraget fra Stiftelsen Norsk Luftambulanse til helsedelen av luftambulansetjenesten på ca 7,5 mill kr (inkludert legebil). Dette bidraget går stort sett til fylkeskommunene. Fylkeskommune har (se tabell 4.3) oppgitt sine kostnader ved hver enkelt base til Sosial- og helsedepartementet. Fylkeskommunenes tilleggsutgifter er oppgitt til ca 12 mill kr. Av dette dekker Stiftelsen Norsk Luftambulanse ca 7,5 mill kr. I fylkeskommunenes tilleggsutgifter er det imidlertid tatt med kostnader som ligger utenfor det Statens luftambulanse skal dekke. En må imidlertid huske på at det ikke er meningen at staten skal fullfinansiere den medisinske delen av tjenesten, fordi fylkeskommunene tilføres legeberedskapsressurser som også bør kunne nyttiggjøres til andre formål.

Utgifter til legebemanning på alle redningstjenestens helikoptre dekkes også av Sosial- og helsedepartementet. Utgiftene beløp seg til ca 7 mill kr i 1995 og er inkludert i de rammetilskudd til helsepersonellbemanning som blir gitt til fylkeskommunene. Årlig får forsvaret refundert 20-25 mill kr fra Rikstrygdeverket for ambulanseflyging med redningstjenestens helikoptre. For 1996 utgjorde refusjonen til forsvaret ca 21 mill kr.

Kilde: Statens helsetilsyn og Sosial- og helsedepartementet.

4.5.3 Kostnader ved de enkelte basene

Kostnadene for drift av de enkelte basene fremgår av tabell 4.2. Alle tall er for 1996.

Tilleggsutgiftene er basert på fylkeskommunenes egne opplysninger og krav til Sosial- og helsedepartementet. Iberegnet dette beløpet er det bidrag som Stiftelsen Norsk Luftambulanse bevilger til fylkeskommunene for utførelse av tjenester på de aktuelle baser.

4.5.4 Tilskudd fra Stiftelsen Norsk Luftambulanse

Opplysningene i dette kapittelet bygger på to kilder, brev fra Stiftelsen Norsk luftambulanse datert 27. januar 1998 og opplysninger framkommet ved systemrevisjon hos Norsk Luftambulanse AS (NLA) våren 1998. SNLA har som formål å bidra til kvalitetsøkning av den akuttmedisinske kjede i Norge. Stiftelsen eier 100 % av aksjene i NLA. Driftsselskapet NLA har kontrakt med staten om fem luftambulansebaser. SNLA har overført ca 30 mill kr pr år til NLA. Dette går til kjøp av årlige tjenester som vedrører luftambulansetjenesten (redningstekniske og medisinske tjenester, basekostnader, reservehelikopter og kursvirksomhet). Årlige bruttobeløp er vist i tabell 4.3. Bruttobeløpene omfatter ulike komponenter.

Staten dekker kostnader til to personer i cockpit. NLA mener for sin del at staten ikke har gitt nærmere spesifikasjon av person nummer to. Selskapet mener at statens beløp ikke dekker de kostnader som påløper for å opprettholde en beredskap som dekker tilstedevakt, uten å kombinere flyvende personells tjeneste med annen virksomhet, f eks teknikerfunksjonen. SNLA dekker differansen mellom det staten betaler og kostnadene forbundet med det opplegget som NLA mener er nødvendig.

Ved de baser NLA har medisinsk driftsansvar, er forholdet til fylkeskommunen regulert i egen avtale. NLA får overført fra fylkeskommunen et beløp som tilsvarer det statlige rammetilskuddet for helsepersonellbemanningen av luftambulansefartøyene. SNLA dekker her differansen mellom rammetilskuddet og de utgiftene som NLA mener faktisk påløper. SNLA dekker ved åtte baser en 1/4 stilling til medisinsk ledelse.

SNLA bidrar ikke bare med midler til egne baser, men også med midler til baser operert av andre sivile operatører samt militære (Banak). Redningsmannsordningen ved basen i Førde mottar et årlig tilskudd på ca kr 730 000.

SNLA dekker alle kostnadene til legebiler ved basene Lørenskog, Arendal, Ål, Stavanger, Trondheim, Bergen, Dombås og Førde. Bilene har en årlig kostnad på ca kr 110 000 pr bil. I tillegg kommer en engangsinvestering av medisinsk utstyr til bilen, tilsvarende noe av det utstyret man har i helikoptrene.

SNLA har også dekket kostnader med et reservehelikopter som NLA disponerer. I 1997 beløp dette seg til kr 3 257 000. Rikstrygdeverket dekker imidlertid nå de kostnader som påløper når dette helikopteret settes inn i tjenesten. I tillegg har SNLA tidligere bidratt med midler til bl a kurs i samtrening av personell som tjenestegjør ombord i luftfartøyene (CRM-kurs). Fra 1. januar 1998 dekker Rikstrygdeverket utgiftene til slike kurs.

Figur 4.6 viser typiske kostnadsforhold for de avtalene som NLA har inngått med fylkeskommunene Finnmark, Sør-Trøndelag, Oppland, Buskerud, Aust-Agder og Hordaland vedrørende NLAs ivaretagelse av den medisinske driften ved luftambulanse- og redningshelikopterbaser i fylkene. Med Rogaland har NLA en variant av den illustrerte avtalen, idet selskapet ivaretar legebemanningen på redningshelikopteret utenom normal arbeidstid.

Lest nedenfra og opp er figuren å forstå som følger:

• «Intensjonsavtalen» representerer avtalen (kontrakten) mellom NLA og fylkeskommunen

• «Basal standard» representerer den standard som staten har fastsatt for medisinsk tjeneste ved luftambulansebasene, og som gjenspeiles i rammetilskuddet til fylkeskommunen (ca 2.6 mill kr). Dette rammetilskuddet overføres stort sett i sin helhet fra fylkeskommunen til NLA som delvis kompensasjon for selskapets kostnader for medisinsk drift av basen.

NLA subsidierer basen innenfor en rekke områder for at den medisinske tjenesten skal oppnå det selskapet definerer som «NLA-standard». I følge opplysninger fra NLA omfatter dette:

• «Økt medisinsk kompetanse» (kr 40 000) er for å bemanne basen med leger som oppfyller tilleggskravene i NLA.

• «Økt medisinsk beredskap» (kr 500 000) er for å frigjøre baselegene fra andre oppgaver ved sykehuset (100 % beredskap ved basen).

• «Redningsteknisk» (kr 2 mill) er for at basen skal bemannes med egen spesialutdannet redningsmann (helkontinuerlig drift med NLAs arbeidstidsordning medfører tre redningsmenn pr base).

• «Legebil» (kr 150 000) er for å holde basen med egen utrykningsbil med medisinsk-teknisk utstyr.

• «Konseptutvikling mm» (kr 500 000) er for å diverse kostnader vedrørende faglig utvikling, administrasjon og drift av basen.

Samlet subsidiering fra NLA representerer med andre ord ca kr 3 200 000 pr base som selskapet har det medisinske driftsansvaret for. Dette innebærer at disse basene har et kostnadsnivå som er mer enn det dobbelte av det som staten anser som tilstrekkelig for basens drift.

4.5.5 Vurdering

Kostnadene i luftambulansetjenesten har vist en sterk vekst, spesielt innenfor helsetjenesten (legebemanningen) og de sivile ambulansehelikoptrene. Årsaken til dette er først og fremst etableringen av nye baser. Årsaken til at det ikke er vesentlig kostnadsøkning for ambulanseflyene i Nord-Norge skyldes gunstigere tilbud og kontraktsutforminger i forbindelse med siste anbudsrunde.

Finansieringen av tjenesten er til dels uoversiktlig. Det er vanskelig, til dels svært vanskelig å få oversikt over hvordan SNLA finansierer ulike deler av tjenesten og hvor mye av tilskuddet fra SNLA til fylkeskommunene som reelt innebærer en kvalitetsøkning av luftambulansetjenesten . Dette illustreres ved at SNLA og NLA gir ulike beskrivelser. Det er tilsvarende vanskelig å få vite hvilken reell egenfinansiering fylkeskommunene bidrar med.

Den samlede finansiering, i første rekke ved NLA-baser, har nådd et nivå som er vesentlig høyere enn det som har vært forutsatt av staten. I praksis innebærer dette en kostnadsøkning som er unndratt de prioriteringer øvrig offentlig helsetjeneste er underlagt. Dette kan bidra til utvikling av uønskede styrkeforhold for de ulike ledd i den akuttmedisinske kjeden. Det kan stilles spørsmål ved hvilken kvalitetsøkning en faktisk har oppnådd ved den betydelige ekstrafinansieringen. Utvalget kan ikke se at kvalitetsøkningen er dokumentert. Når NLA bruker betydelige midler for å trekke anestesilegene ut av sykehuset for å være på basen, undergraver dette integreringsprinsippet og muligheten til en optimal utnytting av disse legene på sykehuset.

Utvalget ser det som prinsipielt betenkelig at SNLA subsidierer sitt eget driftsselskap NLA og på den måten skaper en konkurransevridning i forhold til andre operatører. Dette kan på sikt lede fram mot en uønsket monopolsituasjon.

Regnskapene fra fylkeskommunene har vært vanskelig å etterprøve. Det knytter seg stor usikkerhet til regnskapsprinsippene. Staten fullfinansierer ikke den medisinske delen av tjenesten. Dette kan begrunnes med at fylkeskommunen tilføres anestesilegeårsverk som bør kunne nyttiggjøres også utenfor luftambulansetjenesten.

Fordi det er flere finansieringskilder av helsedelen i luftambulansesystemet, er det vanskelig å gjøre en reell sammenligning mellom de ulike basene. Forskjellene i kostnadsnivået er imidlertid så store at det er grunn til å stille spørsmål ved dem. Særlig gjelder dette utgifter til legebemanningen.

Forskjellene avspeiler nok i hovedsak forskjeller i lønnsavtaler og organisering av tjenesten i ulike fylker. Fylkeskommunalt ansatte leger kommer i dag oftere i en situasjon der kravene til overtidsbetaling utløses enn i de tilfellene lege ansettes eller leies av flyoperatøren på sin fritid fra annen offentlig stilling.

De største kostnadene ved transportdelen av luftambulansetjenesten ligger i de faste kostnadene. Bruken av flyene er relativt lav inntil kapasiteten er utnyttet og det eventuelt må investeres i flere fly. Når det gjelder helikoptrene er ikke disse i nærheten av å nå kapasitetstaket, kanskje med unntak av helikoptret på Lørenskog. Når det gjelder ambulanseflyene, er overføringsflyet i Sør-Norge i ferd med å nå et kapasitetstak. I Nord-Norge er det fremdeles ytterligere noe kapasitet.

4.6 Medisinsk tjeneste

4.6.1 Organisering

Fylkeskommunens ansvar knyttet til de medisinske tjenestene og basene er omtalt under pkt 4.3.2.2. Utvalget har sendt spørrebrev til fylkeskommunene med luftambulansebaser. Det spørres bl a om hvordan basens medisinske tjeneste er organisert. Er den integrert i en sykehusavdeling, i kommunehelsetjenesten eller kjøpt fra ekstern organisasjon? Hvem (hvilken stilling) ivaretar fylkeskommunens medisinskfaglige ansvar? Fylkeskommunene har organisert den medisinske tjenesten på ulike måter, se tabell 4.6 og 4.7. Utvalget har hatt visse vansker med å fremskaffe klar informasjon om organiseringen av den medisinske virksomheten i enkelte fylkeskommuner.

Det foreligger to prinsipielt forskjellige organisasjonsmodeller ved de luftambulansebasene som drives av fylkeskommunen henholdsvis NLA. Dette er illustrert i figurene 4.7 og 4.8. Ved de fylkeskommunalt drevne basene er de fleste legene ansatt på sykehuset, og den medisinske tjenesten er integrert i sykehusets anestesiavdeling. Legene arbeider ved basen innenfor ulike arbeidstidsordninger. Ved de basene hvor NLA står for driften, er legene alltid på basene i sine beredskapsperioder, og har ofte sine ordinære arbeidsplasser andre steder enn på det sykehuset basen ligger.

Ved enkelte sykehus kan det være varianter av de skisserte organisasjonsmodellene, uten at de prinsipielle forhold endres.

Innenfor den medisinske tjenesten foreligger følgende avtale-/kontraktsforhold:

• Avtale mellom NLA og fylkeskommunene Finnmark, Sør-Trøndelag, Hordaland, Rogaland, Vest-Agder, Buskerud og Oppland vedrørende medisinsk personell til bemanning av luftfartøy i disse fylkeskommunene.

• Avtale mellom Sosial- og helsedepartementet og Forsvarsdepartementet fra 1990 vedrørende redningstjenestens medvirkning i luftambulansetjenesten. Avtalen inneholder bl a bestemmelser om at den enkelte redningshelikopterbase skal inngå avtale med vedkommende fylkeskommune om legebemanning av redningshelikoptrene.

• Avtaler mellom Luftforsvarets redningshelikopterbaser og vedkommende fylkeskommuner om legebemanning av redningshelikoptrene.

4.6.2 Bemanning

Totalt bruker luftambulansetjenesten ca 71 legeårsverk og 30 sykepleierårsverk. Ca 35 av legeårsverkene kjøpes av fritid/avspasering. Ca 155 forskjellige leger deltar i tjenesten. Antall flysykepleiere som deltar i tjenesten er ca 45 Alle sykepleierene i tjenesten har dette som ordinært arbeide. Fordelingen på basene er vist i tabell 4.7.

I overkant av 80 % av legene har godkjent spesialistutdanning innen anestesi, og med et par unntak har samtlige mer enn to års anestesipraksis.

Vurdering

Tilsettingsforholdene er ulike og ansvarsforholdene til dels uklare. Dette er uheldig. Bruk av helsepersonell som for øvrig ikke arbeider i fylket kan vanskeliggjøre den ønskede integrering av luftambulansetjenesten i den øvrige fylkeskommunale helsetjeneste.

For høyt antall deltakere i tjenesten er uheldig ved at utskiftningene blir hyppige og den enkelte deltaker ikke får så mye erfaring som ønskelig. Dette kan slå negativt ut både i forhold til faglig kvalitet, samarbeid med øvrig helsetjeneste og flysikkerhetsmessig. Legeårsverkene pr base varierer fra 2,75-5,5 uten at utvalget har fått fullgode forklaringer på dette. Det er grunn til å minne om at det er knapphet på anestesileger. Dette tilsier at en må tilstrebe optimal bruk av disse legene.

Det faktiske forhold er at nesten alle legene i dagens tjeneste er spesialister i anestesiologi eller har minst to års anestesipraksis, uten at dette er nedfelt som noe krav fra myndighetene.

4.6.3 Rekvireringsretningslinjer

Dagens Retningslinjer for rekvirering av Statens luftambulanse er fastsatt av Sosialdepartementet 1. juli 1993, og erstatter retningslinjene fastsatt 9. desember 1987. Disse er tatt inn som vedlegg 2.

Primæroppdrag defineres som oppdrag der pasienten befinner seg utenfor sykehus, mens sekundæroppdrag er oppdrag der pasienten befinner seg på sykehus (institusjon) med etablert øyeblikkelig hjelp funksjon.

Retningslinjene slår fast at Statens luftambulansetjeneste skal være et supplement til den øvrige akuttmedisinske beredskap og integreres i denne. Videre skal alle helikoptre være fast bemannet med lege og alle ambulansefly fast bemannet med sykepleier. Fra 1. januar 1994 har bare overføringsflyet i Sør-Norge hatt fast bakvaktsbemanning med lege, men kan i perioder være uten legebemanning.

Luftambulanse kan rekvireres når det foreligger sykdom eller skade som krever så rask og/eller kvalifisert akuttmedisinsk behandling og transport, at bruk av ambulansebil eller ambulansebåt ikke anses som forsvarlig. Luftambulanse kan også rekvireres i situasjoner hvor tidsfaktoren ikke er avgjørende, men hvor det av hensyn til pasientens tilstand ikke anses hensiktsmessig å anvende bil- og/eller båtambulanse.

Luftambulanse skal primært rekvireres av lege. Andre enn lege kan anmode om luftambulanse i situasjoner hvor luftambulanse anses som absolutt nødvendig. Ved primæroppdrag som må iverksettes umiddelbart skal vakthavende lege ved luftambulansebasen i samråd med rekvirerende lege ta standpunkt til om luftambulanse skal brukes. Rekvirerende lege har imidlertid avgjørelsesmyndighet. Ved anmodning om luftambulanse til primæroppdrag som ikke skal gjennomføres umiddelbart, og ved sekundæroppdrag (overføring mellom sykehus), skal vakthavende lege ved luftambulansebasen i samråd med rekvirerende lege ta standpunkt til om luftambulanse skal brukes. Vakthavende lege ved luftambulansebasen har imidlertid avgjørelsesmyndighet. For ambulanseflyene og overføringsflyet i Nord-Norge har vakthavende lege ved AMK-sentralen i Tromsø avgjørelsesmyndigheten både ved primæroppdrag og sekundæroppdrag, uansett hastegrad. For overføringsflyet i Sør-Norge har vakthavende lege ved AMK-sentralen i Ålesund avgjørelsesmyndigheten både ved primæroppdrag og sekundæroppdrag, uansett hastegrad. Fartøysjefen kan av sikkerhetsmessige grunner avvise oppdraget.

Hovedredningssentralene kan rekvirere ambulansehelikopter til redningsoppdrag (Kgl res av 4. juli 1980). Dette vil gjelde ved større bilulykker, skredulykker, ulike typer katastrofer m v. Helikopteret er da underlagt politiets kommandomyndighet. Slik rekvirering skal skje ved henvendelse til vedkommende luftambulansebase. Politiet forutsettes å ta nødvendig hensyn til behov for luftambulansetjenester. Under redningsoppdrag er fartøysjefen underlagt politiets kommandomyndighet med de begrensninger som hensynet til flysikkerhet setter. Redningshelikoptre rekvireres til ambulanseoppdrag ved anmodning til vedkommende hovedredningssentral, som avgjør om helikopter kan avgis til slikt oppdrag.

4.6.3.1 Rekvirering og koordinering av ambulanseflyene

Bestilling og koordinering av ambulanseflyene i nord og sør foretas på noe ulike måter.

Flykoordineringssentralen på AMK-sentralen ved Regionsykehuset i Tromsø (RiTø), koordinerer alle ambulanseflyene, også overføringsflyet i Sør-Norge.

Alle ambulanseflyene som er plassert i helseregion fem (Finnmark, Troms og Nordland) rekvireres/bestilles ved AMK-RiTø. Det opereres med tre hastegrader ved sentralen: Akutt: 0-1 time, Haster: 1-3 timer og Vanlig: Inntil 12 timer. Vakthavende sykepleier vurderer henvendelsene og avgjør om det er en gyldig rekvirering. Ved tvil kontaktes bakvaktslege. Flykoordinatoren sjekker vær, flyplasstatus og tilgjengelige fly- og besetningsressurser før valg av fly til å utføre oppdraget kan bestemmes. Flykoordinator er ansvarlig for å varsle pilotene, mens AMK-sykepleieren varsler flysykepleier, evt også lege dersom oppdraget er av en slik art at dette er påkrevet. Dersom fartøysjef aksepterer oppdraget (fartøysjefen er ansvarlig for flysikkerheten, og kan på bakgrunn av dette avvise et oppdrag), varsles rekvirent om dette. AMK-sykepleieren er ansvarlig for å melde pasienten til mottakerstedets AMK-sentral. Sykepleieren har også ansvar for å bestille bilambulanse ved mottakerstedet.

I de tilfeller en rekvirering avvises, skal sentralen drøfte alternative transportløsninger med rekvirenten og iverksette dette. Planleggingen av alle bestillingsoppdrag foretas kvelden før disse skal utføres for å sikre best mulig samkjøring og utnytting av ressursene.

Bestilling av overføringsflyet i Ålesund skjer via AMK-sentralen ved Sentralsykehuset i Møre og Romsdal, Ålesund. Ved denne sentralen opererer man også med tre typer oppdrag:

• Bestillingsoppdrag: bestilles til annen dag

• Vanlige oppdrag: oppdrag som bør utføres samme dag

• Akutte oppdrag: oppdrag som skal utføres snarest mulig

Bestillingsoppdragene oversendes flykoordineringssentralen etter at en medisinsk vurdering er foretatt. AMK-legen i Ålesund setter opp en flyrute i samarbeid med flykoordinatoren. AMK-legen avgjør ut i fra medisinske vurderinger i hvilken rekkefølge disse transportene bør foretas. Ved hastegrad «vanlig» informerer AMK-Ålesund flykoordineringssentralen i Tromsø. Det vurderes hvorvidt et annet fly eller andre ambulanseformer kan ta oppdraget dersom overføringsflyet er opptatt. Dersom overføringsflyet er det rette eller eneste transportalternativet, planlegges oppdraget og rekvirenten gis beskjed. Oppdraget forsøkes integrert i det planlagte programmet. Hvis gjennomføringen av oppdraget påvirker øvrige inngåtte avtaler om oppdrag, formidles dette til de berørte.

Overføringsflyet i Sør-Norge skal normalt ikke benyttes til primæroppdrag. Imidlertid gjennomføres det et lite antall slike transporter hvert år (ca 15). Ved slike rekvireringer vurderes det først om annen luftambulansebase synes rimelig å benytte. Dersom man velger å benytte overføringsflyet, vil akutte oppdrag få høyeste prioritet. Dette medfører at den planlagte flyruten for dagen forskyves, evt må kanselleres.

Sekundæroppdrag av kategorien akutt/haster utgjorde 21 % av alle oppdragene i 1996. Man kommer dermed ofte i konflikt med planlagte turer, og enkelte rekvirenter blir da misfornøyd siden det blir vanskelig å få tilgang til flyet når man måtte ønske det.

4.6.3.2 Forslag til nye rekvireringsretningslinjer

Statens helsetilsyn gjennomførte i 1994 en revisjon av gjeldende rekvireringsretningslinjer. Dette ble gjort på bakgrunn av endringer som var gjort i tjenesten etter nye driftsavtaler med operatørene fra 1. januar 1994, og på grunn av behov for justering i forhold til AMK-sentralene. Sosial- og helsedepartementet sendte forslag til nye retningslinjer for rekvirering på høring 15. februar 1995. Forslaget innebar at fylkeskommunene selv skulle dekke utgifter i forbindelse med tilbakeføringsoppdrag, og at AMK-sentralene skulle stå ansvarlig for iverksetting og oppfølging av akutte ambulanseoppdrag.

Det fremgår videre av forslaget at ambulanseflyene i Nord-Norge bør ha mulighet for legebemanning ved behov. Overføringsflyet i Sør-Norge har fast bakvaktsordning med lege, men kan i perioder være uten legebemanning. Sosial- og helsedepartementet har fra 1995 gitt økonomiske rammer som gir mulighet for å bemanne overføringsflyet i Sør-Norge med både lege og sykepleier hele døgnet.

Fylkeskommunene mente i sine høringsuttalelser at det var urimelig at fylkene selv skulle betale for tilbakeføringsoppdrag. Finansdepartementet mente at en bare skulle gjennomføre tilbakeføringsoppdrag i de tilfeller luftambulansen hadde ledig kapasitet, og at man forutsatte at det ble utarbeidet retningslinjer for en betalingsordning. Kommunaldepartementet ba om en konkret utredning av de økonomiske konsekvenser for fylkeskommunene med tanke på en eventuell kompensasjon over statsbudsjettet.

Når det gjaldt iverksettingsmyndighet ved primæroppdrag var det delte meninger om dette burde flyttes til AMK-sentralen eller fortsatt burde ligge hos rekvirerende lege.

Sosial- og helsedepartementet har ikke vedtatt nye retningslinjer, men besluttet å avvente Luftambulanseutvalgets rapport.

4.6.3.3 Vurdering

Det synes å ha vært en allmenn oppfatning da tjenesten ble opprettet at den i all hovedsak skulle være forbeholdt akuttmedisinske tilstander. Den faktiske utvikling har gjort indikasjonsområdet mye større. Som drøftet under kap 4.6.5.16 kan flere faktorer være med på å forklare dette. Uten å ta stilling til om utviklingen av bruksområdet har vært fornuftig, er det et sentralt spørsmål i hvilken grad rekvireringsretningslinjer er i stand til å styre bruken av luftambulansetjenesten. Viktige spørsmål i forhold til framtidige retningslinjer er hvordan bruksområdet skal defineres, hvem som skal ha siste ord i rekvireringssituasjonen og i hvilken grad det bør etableres sanksjonsmuligheter ved brudd på rekvireringsreglene.

Det synes lite formålstjenlig å dele rekvireringen av ambulanseflyene på to AMK-sentraler så lenge flykoordineringssentralen i Tromsø likevel må inn i bildet. Oppdragsmengden er heller ikke større enn at det bør kunne ivaretas av AMK-sentralen ved RiTø.

4.6.4 AMK-sentralene og kommunikasjonsutstyr

AMK-sentralene inngår i den medisinske nødmeldetjenesten og deres funksjon er beskrevet i Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten)av 20. august 1990.

Systemet for kommunikasjonsberedskap skal bidra til rasjonell bruk av eksisterende ressurser i helseberedskap gjennom forpliktende samarbeid mellom de ulike deler av helsetjenesten og mellom helsetjenesten og de øvrige nødetater.

AMK-sentral skal ved mottak av henvendelser foreta varsling og oppfølging av

aksjon i samsvar med behov. AMK-sentral, evt i samarbeid med andre sentraler, skal ivareta nødvendig varsling internt i sykehus, av luftambulansetjeneste og av samarbeidende etater, samt følge opp ambulansetransport inntil mottak i sykehus.

AMK-sentraler skal plasseres i somatisk sykehus med ansvar for mottak av akuttpasienter fra et fastsatt geografisk område. AMK-sentralen skal integreres i avdeling som arbeider med akuttmedisin. AMK-sentralene skal normalt ivareta disse oppgaver:

• Mottak av medisinsk nødmelding over medisinsk alarmtelefonnummer (113) fra eget lokalsykehusområde (evt flere områder).

• Mottak av melding om akuttinnleggelse.

• Iverksetting og oppfølging av akutte ambulanseoppdrag, herunder luftambulanseoppdrag.

• Legevaktsentraler for vertskommunen, § 4-3.

AMK-sentralen skal bemannes av helsepersonell, fortrinnsvis sykepleiere, og etter jobbrotasjonsprinsippet. Det er ikke fastsatt formelle krav til kompetanse hos personellet ved AMK-sentralene som betjener luftambulansebaser, og bemanningen ved disse AMK-sentralene har i liten grad gjennomgått spesifikk opplæring for oppgaver og problemstillinger som er spesifikke for luftambulansetjenesten, f eks operative begrensninger, prosedyrer og kommunikasjon under utførelse av oppdrag. Dette forholdet forverres ved at de fleste AMK-sentralene som samarbeider med ambulansehelikoptrene har mange personer som rullerer i vaktordningen.

Rutiner for varsling og kommunikasjon under utførelse av oppdrag er i liten grad dokumentert. Det mangler også standardiserte rutiner for koordinering av tjenesten og for samarbeid mellom operatør, helikopterbase og AMK-sentralen. I tillegg mangler det rutiner AMK-sentralene i mellom ved utrykning. Luftfartsmyndighetene stiller krav om kommunikasjon med luftfartøyet under flyging slik at posisjonen er kjent (flyfølging). Det skal videre være klare prosedyrer for hva som skal gjøres om kontakten med luftfartøyet blir brutt. Det er flyoperatøren som har ansvaret for dette. I praksis ivaretas denne funksjonen i dag av AMK-sentralene.

Kommunikasjon med luftambulansene baseres på bruk av helseradionettet. På grunn av gjenbruk av kanaler i radionettet, er det problemer med interferens over en viss flyhøyde. Man har derfor besluttet å bygge ut et supplerende radionett eksklusivt for luftambulansetjenesten. Rikstrygdeverket er ansvarlig instans for denne utbyggingen, med Regionsykehuset i Trondheim som prosjektstab. Det er i dag bygget ut ni supplerende sendere. Disse senderne er ment å dekke det meste av landet i en flyhøyde av 4000 fot og høyere. Dersom man går under denne høyden, er det ment å benytte det eksisterende helseradionettet.

Det er i tillegg vurdert å etablere et elektronisk «meldepunkt» for luftfartøyene. Dette meldepunktet vil fungere som en databank alle luftfartøyene sender statusmeldinger til slik at de ulike luftambulansebasene og AMK-sentraler vil kunne hente ut status på alle luftfartøyene herfra, og således sitte med en oversikt over tilgjengelige ressurser.

Vurdering

Det er behov for å fastsette krav til opplæring hos personellet som arbeider ved AMK-sentralene som betjener luftambulansebase. Dette gjelder bl.a. kjennskap til rekvireringsregler, operative begrensninger og andre operative forhold, kommunikasjonsrutiner m.m.

Det må klargjøres hvorvidt AMK-sentralene med luftambulansebase skal ivareta flyfølgefunksjonen (flight following), og i så fall sikre at dette gjøres på en forskriftsmessig måte.

Tall som utvalget har innhentet fra fylkeskommunene viser at det typisk er 20-30 personer som inngår i jobbrotasjonen ved AMK- sentralene. Dette kan være et kvalitetsproblem ved at den enkelte får for liten trening i å håndtere luftambulanseoppdrag.

4.6.5 Aktivitet

4.6.5.1 Sammendrag

Siden starten i 1988 har luftambulansetjenesten hatt en stadig aktivitetsøkning utover det som kan tilskrives etablering av nye baser. Det har vært en relativt sterk volumøkning også de siste par årene, men det kan se ut til å være en utflating av veksten i løpet av 1997. Dette skyldes nok delvis at kapasiteten på ambulanseflyene periodevis er nær fullt utnyttet.

Omlag 10 000 pasienter ble transportert/behandlet av Statens luftambulanse i 1995. Dette tallet er eksklusive utrykningene med legebil fra helikopterbasene, som utgjorde ca 2 500 pasienter. Den største volumøkningen har vært innenfor ambulanseflytjenesten, der pasienttallet økte med 72 % i perioden 1988 til 1995.

Statens luftambulanse er i dag en svært sammensatt tjeneste som dekker svært ulike funksjoner og oppgaver. Tjenesten er i utgangspunktet toleddet, nemlig en medisinsk del og en transportdel. Selv om alle typer oppdrag eller funksjoner inneholder en kombinasjon av de to, er det medisinske omsorgsnivået svært forskjellig. Man dekker alt fra et spesialisert nivå der det utøves intensiv akuttmedisinsk intervensjon, til et relativt basalt nivå der formålet først og fremst er rask transport til sykehus under tilsyn. Målgruppene er svært ulike for ulike deler av tjenesten, og dermed vil også den medisinske nytteverdien variere sterkt avhengig av pasientgruppe og situasjon. 80 % av alle helikoptertransporter er primæroppdrag, og nesten 75 % med betydelig grad av hast. Dette underbygger påstanden om at helikoptrene i stor grad driver prehospital akuttmedisin.

Det er svært store regionale forskjeller i bruken av tjenesten som ikke fullt ut kan forklares ved objektive faktorer (befolkning, avstander, sykehusstruktur m v), men som i noen grad må skyldes ulik praksis. Befolkningen i fylket med det høyeste nivået brukte 13 ganger mer helikopter til primæroppdrag pr 100 000 innbyggere enn fylket som lå lavest. For bruk av helikopter til primæroppdrag topper de tre nordligste fylkene statistikken. Troms ligger øverst med et forbruk på 222 % av landsgjennomsnittet. Inkluderer man også primæroppdrag gjennomført med fly i oversikten, blir forskjellene mellom nord og sør enda større. Finnmark topper med 2293 primæroppdrag pr 100 000 innbygger.

Et annet trekk ved utviklingen har vært en dreining i retning transporter av pasienter som allerede er hospitalisert (overføringsoppdrag). I 1995 ble 805 pasienter overført med helikopter og 3005 pasienter med ambulansefly. Økningen av denne typen oppdrag har vært særlig stor innenfor ambulanseflytjenesten. Størst økning var det ved de nordnorske flybasene (50 %). Befolkningen i fylket med høyeste forbruksnivå av overføringsoppdrag lå hele 100 ganger høyere enn fylket med laveste forbruk, og sju ganger høyere enn landsgjennomsnittet. Dessuten har det vært en særlig økning av tilbakeføringer der pasienten transporteres tilbake til sykehus med et lavere omsorgs- eller spesialiseringsnivå. I Nord-Norge er det også slik at ambulanseflyene transporterer mindre alvorlig syke enn ambulanseflyet i Sør-Norge. Dette kan samlet peke i retning av en indikasjonsglidning, der bruk av luftambulanse i større grad ikke begrunnes med forventet medisinsk gevinst for pasienten, men der motivasjonen er effektiv utnyttelse av høyspesialiserte sykehussenger og transportøkonomiske overveielser. En slik bruk var ikke forutsatt da tjenesten ble etablert, og burde etter dagens regelverk være bekostet av fylkeskommunene. Denne utviklingen betyr at overføring av pasienter mellom sykehus særlig i den nordligste delen av landet i betydelig grad er flyttet fra ambulansebil/båt til fly. Det kan være mange og gode grunner til denne utviklingen, men den innebærer også en uforutsett kostnadsflytting fra fylkeskommune til stat.

Gjennomsnittlig antall behandlede pasienter pr døgn varierer fra 0,7 til 1,4 ved de ulike helikopterbaser. Inkluderer man også avbrutte oppdrag og oppdrag med legebil, blir tallene henholdsvis 0,9 og 3,2. Disse tallene forteller om betydelig ledig kapasitet ved de aller fleste basene, og er en viktig faktor ved vurdering av mulighet for sambruk av helsepersonell under vakt på ambulansehelikopter.

4.6.5.2 Datagrunnlag

Beskrivelsen av aktiviteten innenfor Statens luftambulanse bygger i hovedsak på virksomhetsdata registrert ved de enkelte luftambulansebasene. Registreringsskjemaene er vist i vedlegg VI. Helt fra starten av tjenesten i 1988, har det vært satt krav til enhetlig registrering av medisinsk informasjon i form av egne registreringsskjema fra Helsetilsynet/Rikstrygdeverket. Landsdekkende virksomhetsdata samlet i en egen database finnes tilgjengelig for årene 1988, 1992, 1993 og 1995. Det er i hovedsak det siste datasettet som er referert her. Materialet inneholder først og fremst informasjon om pasientene, deres tilstand og utførte behandlingstiltak. Videre inngår dokumentasjon av tidsfaktorer, fra tidspunkt for alarm fram til det tidspunktet man avleverer pasienten til sykehus/annen omsorg. Transportstrekningene er også registrert, sammen med type oppdrag og hastegrad. I tillegg finnes det en egen avviksregistrering.

4.6.5.3 Hovedtrekk ved aktivitetsutviklingen

Siden starten i 1988 har tjenesten vært preget av en stadig økning i den samlede aktivitet, både for helikopter og fly. Aktivitetsøkningen har vært større enn det som kan tilskrives etablering av nye baser. Utviklingen er illustrert i figur 4.9 og tabell 4.8.

Det er flyaktiviteten i Nord-Norge som har vist sterkest stigning. Økningen fra 1988 til 1996 var på 3044 flytimer eller hele 113 %. Det ser ut til å være en utflating av stigningen i løpet av 1997, noe som nok delvis skyldes at flykapasiteten i deler av døgnet er nær fullt utnyttet. Den ene flybasen i Sør-Norge har vist betydelig mindre aktivitetsendring. I perioden 1988 til 1996 økte aktiviteten her med 298 flytimer, noe som utgjorde 38 %. Kapasiteten på dette flyet har vært fullt eller nær fullt utnyttet i flere år.

Også helikopteraktiviteten har vært økende. Dette skyldes delvis at det har kommet tre nye baser i perioden. Økningen i omfanget av flytimer i perioden fra 1988 til 1997 var på 1.895 flytimer eller 52 % for helikopterbasene. Også her ser det ut til å ha kommet en stabilisering av nivået i løpet av 1997. Dette skyldes imidlertid ikke problemer med kapasitet.

Fra 1988 til 1995 var det samlet en økning av antallet transporterte pasienter med 3606 eller 56 %. For helikoptertransportene var økningen i perioden 42 %, for flytjenesten 72 %. For Sør-Norges del var økningen fra 1988 til 1995 på 328 pasienter, mens for flybasene i Nord-Norge var det en økning på 1888 pasienter. Ved vurderingen av tallene må en ta hensyn til tjenestens ulike struktur nordpå og sørpå. Helikopterbasene er dominerende i sør, mens flyene dominerer i nord. Fordi kapasiteten på ambulanseflyet i Ålesund er fullt utnyttet, blir en del oppdrag med ambulansefly i Sør-Norge utført med ambulansefly fra Nord-Norge. I 1995 utgjorde dette 105 oppdrag.

I tillegg til ambulanseoppdragene kommer redningsoppdrag. De vanlige ambulansehelikoptrene utførte i 1995 61 redningsoppdrag. Det virkelige tallet er sannsynligvis en god del større, idet et redningsoppdrag ofte omdefineres til luftambulanseoppdrag dersom man finner en skadet som har behov for legehjelp.

I tillegg til oppdrag med helikopter, foretar også legene ved en del baser utrykninger med legebil. Legebiler inngår formelt ikke som et ledd i Statens luftambulanse, men eies av operatørselskapene. Det er NLA som har inkludert legebil i sitt konsept.

Legebilene benyttes til utrykninger i basens nærområde, eller når vær eller andre forhold gjør det uaktuelt å fly. Omfanget av denne aktiviteten er betydelig. For noen baser er aktiviteten med bil faktisk større enn med helikopter, som i Bergen og Stavanger, jf tabell 4.9.

4.6.5.4 Basevis fordeling av aktivitet

Helikopter

Helikopterbasene er spredt utover hele landet, men befolkningsgrunnlaget i de ulike områdene er svært forskjellig. Selv om personer med lang reiseavstand til sykehus kan ha et større relativt behov for å bli fraktet med luftfartøy, vil forekomsten av sykdomstilfeller som luftambulansen skal betjene, være høyere i tettbygde områder. Aktivitetsmønsteret ved de ulike basene er vist i figur 4.10.

Som figuren viser er det en stor spredning mellom basene med flest og færrest pasienter. Det klart største pasientvolumet har basen på Lørenskog med 657 pasienter, mens hele ni baser hadde færre enn 300 pasienter i løpet av året. Selv om det vil være tilfeldige svingninger i aktiviteten, kan man likevel som en illustrasjon beregne gjennomsnittlig etterspørsel pr døgn. Ser man bort fra redningshelikoptrene og tar utgangspunkt i aktiviteten ved de tre ambulansehelikopterbasene med færrest pasienter ( Ål, Dombås og Brønnøysund), og de med flest (Lørenskog, Bergen og Stavanger), varierer gjennomsnittlig antall behandlede pasienter pr døgn fra 0,7 til 1,4 pr døgn. Inkluderer man også avbrutte oppdrag og oppdrag med legebil, blir tallene henholdsvis 0,9 og 3,2. Disse tallene forteller om betydelig ledig kapasitet ved de aller fleste basene, og er en viktig faktor ved vurdering av mulighet for sambruk av helsepersonell under vakt på ambulansehelikopter.

Ambulansefly

For flytjenesten er basene mye mer ujevnt fordelt utover landet. Bortsett fra et fly lokalisert i Ålesund, er alle ambulanseflyene stasjonert i Nord-Norge. Figur 4.11 viser fordelingen av aktiviteten ved de ulike basene.

Samlet antall pasienter transportert med ambulansefly var 5269 i 1995. 4504 eller 85 % av disse ble transportert med fly fra basene i Nord-Norge. Som figuren viser er aktiviteten høy ved alle basene, også den relativt nyetablerte basen i Bodø. Basen i Ålesund utmerker seg med et relativt høyt antall flytimer i forhold til pasienttallet. Dette er en naturlig følge av at flyet skal dekke hele Sør-Norge med overføringsoppdrag og dermed får lange transportstrekninger.

4.6.5.5 Typer aktivitet eller oppgaver tjenesten benyttes til

Statens luftambulanse er i dag en svært sammensatt tjeneste som dekker svært ulike funksjoner og oppgaver. Tjenesten er i utgangspunktet toleddet, nemlig en medisinsk del og en transportdel. Selv om alle typer oppdrag eller funksjoner inneholder en kombinasjon av de to, er det medisinske omsorgsnivået svært forskjellig. Man dekker alt fra et spesialisert nivå der det utøves intensiv akuttmedisinsk intervensjon, til et relativt basalt nivå der formålet først og fremst er rask transport til sykehus under tilsyn.

Oppdragene deles i to hovedtyper: primæroppdrag og overføringsoppdrag. Ved et primæroppdrag befinner pasienten seg utenfor sykehus, og hensikten er å bringe luftambulansen raskt ut til skade-/sykdomssted. Ved overføringsoppdrag befinner pasienten seg allerede på sykehus, men transporteres videre til et annet sykehus. Overføring til høyere omsorgsnivå kalles sekundæroppdrag, mens overføring til lavere omsorgsnivå kalles tilbakeføringsoppdrag. Begrunnelsene for de to undergruppene av slike overføringer er forskjellige. Ved sekundæroppdragene har pasienten et medisinsk behandlingsbehov som bare kan oppfylles på et annet sykehus, vanligvis en mer spesialisert institusjon. Ved tilbakeføringene er formålet å føre pasienten nedover i omsorgshierarkiet, vanligvis tilbake til eget lokalsykehus. Motivasjonen er effektiv utnyttelse av høyspesialiserte sykehussenger i samsvar med LEON-prinsippet og transportøkonomiske overveielser. En slik bruk var ikke forutsatt da tjenesten ble etablert, og burde etter dagens regelverk være bekostet av fylkeskommunene. Staten har imidlertid ikke reagert på denne praksis.

80 % av alle helikoptertransporter er primæroppdrag. Denne andelen har holdt seg konstant over flere år på landsnivå. Det er imidlertid enkelte helikopterbaser som skiller seg ut ved å ha en betydelig høyere andel sekundæroppdrag, for eksempel Førde og Ålesund med henholdsvis 54 og 49 % overføringsoppdrag i 1995. Fra Førdebasen går en betydelig andel av overføringene fra lokalsykehus til sentralsykehuset i fylket.

Hastegraden på oppdragene er en annen måte å karakterisere aktiviteten på. Hastegraden deles opp i akutt, haster eller vanlig basert på definisjoner benyttet ved virksomhetsregistreringen:

For helikoptrene ble andelen akutte primæroppdrag i 1995 angitt til å utgjøre 72 %. For sekundæroppdragene var andelen akutte oppdrag 11 %. Dette underbygger påstanden om at helikoptrene i stor grad driver prehospital akuttmedisin.

Tabell 4.10 viser oppdrag med ambulansefly etter base. Som det går fram av denne, er oppdragsprofilen for ambulanseflyene mye mer sammensatt enn for helikoptrene. Som tidligere beskrevet har man i Nord-Norge betydelig større aktivitet med fly enn med helikopter. Man kan si at flyene til dels erstatter helikopter i dette området, særlig i Finnmark. Her er omlag 77 % av oppdragene med ambulansefly primæroppdrag, mens dette så å si ikke forekommer i Sør-Norge.

Betrakter man fordelingen for flybasene i Nord-Norge samlet, var halvparten primæroppdrag og halvparten overføringer mellom sykehus. For primæroppdragene med fly var 28 % angitt med hastegrad «akutt», og 55 % var kategorisert som «haster». Ser man på fordelingen mellom sekundæroppdrag og tilbakeføringer for basene i Nord- og Sør-Norge, finner man også forskjeller. Mens forholdet mellom sekundæroppdrag og tilbakeføringer var 1,5 for Sør-Norge, var det 1,1 i Nord-Norge. Altså var det nesten like mange tilbakeføringer som sekundæroppdrag i Nord-Norge. Det totale omfanget av overføringer var også betydelig høyere for Nord- enn Sør-Norge. Studerer man utviklingen av overføringsoppdrag over tid, finner man også ulike trender for den nordlige og sørlige delen av landet, slik det går fram av tabell 4.11.

Antallet overføringer med ambulansefly i Nord-Norge har økt med 750 pasienter eller 50 % i perioden 1992 til 1995. I samme perioden var økningen for Sør-Norge 59 pasienter eller 9 %. Dessuten er det grunn til å understreke at for overføringene i Nord-Norge er det tilbakeføringene som har økt mest med hele 59 % fra 1992 til 1995. Når det gjelder hastegrad for overføringsoppdragene med fly, viser registreringene at 60 % var «bestilt» og 14 % «vanlig» eller ikke-hasteoppdrag. Andelen overføringsoppdrag med fly som har lav hastegrad, er altså høy. Denne utviklingen betyr at overføring av pasienter mellom sykehus særlig i den nordligste delen av landet i betydelig grad er flyttet fra ambulansebil/båt til fly. Det kan være mange og gode grunner til denne utviklingen, men den innebærer også en kostnadsflytting fra fylkeskommune til stat som ikke var forutsatt.

Når det gjelder ambulanseflyet i Sør-Norge er ca 20 % (rundt 250 oppdrag pr år) sekundæroppdrag som haster. Dette er en type oppdrag som utføres både av fly og helikopter. Fly utgjør her en viktig reserve når helikopter ikke kan brukes. Disse transportene er de viktigste overføringsflyet utfører. Oppdragene går i hovedsak fra sentralsykehus på Vestlandet til regionsykehus. Den betydelige forekomst av slike hasteoppdrag skaper ofte samtidighetskonflikter som gjør at bestilte oppdrag må vente eller utgå.

4.6.5.6 Primæroppdrag med helikopter pr innbygger etter bostedsfylke

Tabell 4.12 viser bruken av ambulansehelikopter til primæroppdrag pr 100 000 innbyggere i de ulike fylkene.

For bruk av helikopter til primæroppdrag topper de tre nordligste fylkene statistikken. Troms ligger øverst med et forbruk på 222 % av landsgjennomsnittet. At de nordligste fylkene har ligget høyt i forbruksnivå, har vært et stabilt trekk helt fra 1988. Befolkningen i fylket med det høyeste nivået brukte 13 ganger mer av tjenesten enn fylket som lå lavest. Forholdene er visualisert på figur 4.12. Inkluderer man også primæroppdrag gjennomført med fly i oversikten, blir forskjellene mellom forbruksnivå i det nordlige og sørlige Norge enda større. Finnmark har 2293 primæroppdrag pr 100 000 innbyggere, mens Nordland lå på 322 og Troms på 298 primæroppdrag pr 100 000 innbyggere. Fordelingen viser også at de seks fylkene uten egen helikopterbase ligger lavest i forbruksnivå. Disse fylkene har generelt relativt korte reiseavstander, og kanskje dermed også et relativt moderat behov for luftambulanse. Likevel vil det selvsagt være tilfeller også i disse områdene hvor det er klar indikasjon for bruk av luftambulanse. Selv om de har baser i rimelig nærhet, viser bruksmønsteret trolig at terskelen for rekvisisjon også påvirkes av lokale holdninger og praksis. Tidligere analyser har vist en sammenheng mellom nærhet til base og forbruksnivå ved at de kommunene som ligger nær en base, også tenderer til å ha et høyt forbruk (Heggestad 1992). I tillegg til forskjellene fylkene i mellom forekommer det også store lokale variasjoner i bruken innenfor et fylke.

Det kan være interessant å relatere omfanget av luftambulansetransporter til antallet øyeblikkelig hjelp innleggelser ved sykehus. I 1995 var omfanget av slike innleggelser 82 pr 1000 innbyggere, fødsler ikke medregnet (Samdata sykehus). Til sammenligning var det i alt 2,3 pasienter pr 1000 innbyggere som ble fraktet med luftambulanse i 1995. Altså ble omlag 2,8 % av alle øyeblikkelig hjelp innlagte pasienter transportert med luftambulanse.

Dette resultatet samsvarer godt med data fra en kartlegging foretatt av utvalget som skal vurdere den akuttmedisinske kjede. Ifølge deres registreringer av transportform benyttet ved akuttinnleggelser ved sykehus, ble 2 % transportert med ambulansefly og 1 % med helikopter. Videre viser kartleggingen at ved hele 19 % av akuttinnleggelsene ved de to sykehusene i Finnmark, var transportformen ambulansefly.

4.6.5.7 Fordeling av overføringsoppdrag etter pasientenes bosted

Fordelingen av overføringsoppdragene etter pasientenes bostedsfylke som vist i tabell 4.13, bekrefter at det er store regionale variasjoner også i bruken av overføringstransporter, selv om man betrakter transporter med fly og helikopter samlet.

Befolkningen i fylket med høyeste forbruksnivå lå hele 100 ganger høyere enn fylket med laveste forbruk og sju ganger høyere enn landsgjennomsnittet. Fem fylker skiller seg ut med å ha klart høyere nivå enn de andre; de tre nordligste fylkene sammen med Sogn og Fjordane og Møre og Romsdal. For flere av disse fylkene inngår det også relativt mange transporter innenfor eget fylke. De regionale variasjonene målt som antall overføringer pr 100 000 innbygger etter bostedsfylke, er visualisert i figur 4.13.

4.6.5.8 Fordeling av aktiviteten over døgnet

Aktivitetsfordelingen over døgnet kan være av interesse i en vurdering av driftsformer og beredskapsbehov. Det er også av interesse i en sikkerhets- eller risikovurdering, ved at flyging i mørke er særlig risikofylt. Helikopteraktiviteten gjennom døgnet, målt ved tidspunkter for fartøystart, er vist i figur 4.14.

Maksimum aktivitetsnivå finner man som forventet midt på dagen, men det er grunn til å understreke at helikopteraktiviteten holder seg relativt høy utover kvelden helt fram mot midnatt. Hele 41 % av aktiviteten falt mellom kl. 15.30 og 23.30. Aktiviteten var relativt lav, men konstant, fra midnatt til kl 8, da man får en bratt stigende aktivitetskurve. En tilsvarende aktivitetsfordeling over døgnet er vist for ambulanseflyene i figur 4.15. For ambulanseflyene foregikk svært mye av aktiviteten på dagtid. For hele 63 % av oppdragene var registrert tidspunkt for fartøystart mellom kl. 7.30 og 16.30. Som figuren viser var aktiviteten mye lavere fra kl 16 og utover. En slik fordeling kan relateres til den relativt høye andelen overføringsoppdrag der hastegraden er lav med en stor andel bestilte/planlagte oppdrag.

Som tidligere beskrevet utfører også ambulanseflyene primæroppdrag med betydelig grad av hast, først og fremst i de nordligste fylkene. Figur 4.16 viser hvordan primæroppdrag med ambulansefly fordeler seg over døgnet. Som forventet foregikk en relativt stor andel av aktiviteten utover kvelden i likhet med aktivitetsfordelingen med helikopter. Dette er et vesentlig poeng i vurderingen av flyberedskapen nordpå.

4.6.5.9 Avviste og avbrutte oppdrag

Helikopter

Regulariteten kan illustreres ved en oversikt over omfanget av oppdrag som er avvist av luftambulansene. Imidlertid fanger dette ikke opp forespørsler som aldri rettes fordi den potensielle rekvirenten vurderer været åpenbart å være for dårlig for flyging. Tabell 4.14 viser antallet avviste helikopteroppdrag etter base med angivelse av årsak til avvisning.

Summen av avviste helikopteroppdrag var 737 tilfeller, som utgjør 16 % av det totale antall gjennomførte oppdrag. 460 av disse gjaldt flyoperative forhold. Den nest hyppigste årsaken til avvisning, var «ikke medisinsk behov» med 118 tilfeller. Få avvisninger hadde fartøytekniske årsaker. Avvisningene fordelte seg på alle baser, men redningshelikoptrene i Bodø og Ørland skilte seg ut med å ha et minimalt antall. Regulariteten med helikopter i januar både i 1996 og -97 ved basen i Troms var på under 50 %. Avbrutte helikopteroppdrag hadde et omfang på 643. I all hovedsak skyldtes avbruddene at det ikke lenger viste seg å være medisinsk behov for luftambulanse. 30 oppdrag ble avbrutt fordi andre oppdrag ble prioritert, mens 86 helikopteroppdrag ble avbrutt av operative årsaker (værforhold o l). Disse funnene forklarer den brede enighet i alle relevante fagmiljø om at etablering av luftambulansetjeneste ikke tillater en nedbygging av den bil- og båtbaserte ambulanseberedskap.

Ambulansefly

For flytjenesten er det registrert færre avviste oppdrag fra basene, jf tabell 4.15.

Av de 337 oppdragene som ble avvist, var hele 198 ved basen i Ålesund. Dette skyldes trolig mer manglende kapasitet enn aktiv prioritering og styring av de tilgjengelige ressursene på medisinsk grunnlag. Ved flybasene i Nord-Norge var det generelt registrert få avviste oppdrag, og de som finnes ble i stor grad avvist av flyoperative årsaker. Siden anmodning eller rekvisisjon av ambulansefly stort sett rettes til AMK-sentralen i Tromsø, vil de medisinske vurderingene også i stor grad foregå på dette nivået. Dermed vil ikke eventuelle avvisninger av oppdrag på et medisinsk grunnlag nødvendigvis bli registrert ute på de enkelte basene. Ut fra de tallene vi har tilgjengelig, er det altså vanskelig å si noe om i hvilken grad det foregår omprioritering av de aktuelle forespørslene i Nord-Norge grunnet revurdering av medisinsk behov.

Tilsvarende oversikt over forekomst av avbrutte flyoppdrag viser et omfang på 132. Omlag halvparten av disse ble avbrutt av flyoperative årsaker. Få oppdrag avbrytes på grunnlag av medisinske omprioriteringer.

4.6.5.10 Hvilke pasienter bruker tjenesten?

I en vurdering av den potensielle medisinske gevinsten som tjenesten oppnår, må man ta hensyn til hvilke typer pasienter som får hjelp, og hvilken hjelp som gis.

Helikopterpasientene

I registreringssystemet skal luftambulansepersonalet klassifisere og beskrive pasientenes medisinske tilstand ved en hoveddiagnose. Klassifiseringssystemet som er benyttet, er i hovedsak organisert etter organsystem. Det er viktig å være oppmerksom på at det ofte vil være en viss usikkerhet knyttet til diagnosen før pasienten kommer til sykehus. En diagnose definerer heller ikke tilstanden eller behovet for medisinsk behandling entydig. Bak samme diagnose kan det skjule seg et vidt spekter av kliniske tilstander og behandlingsbehov. I figur 4.17 er de hyppigste diagnosegruppene for helikopterpasientene vist etter type oppdrag. Det totale antall primæroppdrag som inngår i figuren, er 3604, mens tallet på sekundæroppdrag er 836.

Som figuren viser er det klare forskjeller i pasientsammensetningen for primær- og sekundæroppdrag med helikopter. For primæroppdragene skiller det seg ut to hovedgrupper: skader (33,8 %) og hjertesykdommer (26,7 %). Denne fordelingen har vært relativt konstant helt fra 1988. Ellers kan det være grunn til å merke seg at svangerskap/fødsler utgjør en annen relativt stor pasientgruppe med 6,4 % av primæroppdragene. For sekundæroppdragene er det en noe jevnere fordeling mellom ulike diagnosegrupper, noe som også har vært situasjonen tidligere år. Skadene utgjør den største enkeltgruppen også her med 23,1 %. Videre er karlidelser, neonatale sykdommer (nyfødte) og svangerskap/ fødsler også relativt hyppig forekommende.

De hyppigst forekommende enkeltdiagnosene blant helikopterpasientene innenfor gruppen hjertesykdommer, er hjerteinfarkt og sirkulasjonsstans. Når det gjelder skadene, er det for primæroppdragene slik at vanligste skadeomstendighet er trafikkulykker (43 %), deretter følger hjemme/fritidsulykker med 34 % og arbeidsulykker med 12 %. Den vanligste skaden er hodeskade (35 %). Av disse har ca halvparten også skader i andre kroppsregioner. 8 % har multitraume. Den nest vanligste skaden er brystskade (12 %).

Det kan også være av interesse å se hvordan pasientsammensetningen varierer mellom helikopterbasene. Det er vanskelig å finne noe klart mønster, men man kan kanskje ane en by-/land dimensjon. Basene i de større byene tenderte til å ha en relativt høy andel skader. Baser med mer perifer lokalisering hadde en lavere andel skader og jevnt over en større spredning mellom gruppene. Et annet særtrekk var den høye andelen i pasientgruppen svangerskap/fødsler, hele 22 % av pasientene for Ørland og 18 % for Tromsø. Unntak fra disse hovedprofilene utgjorde basene Ål og Dombås, hvor andelen skader også var relativt høy.

For pasienter behandlet via legebilene, er hjertesykdommene den største diagnosegruppen. Skader utgjør nest største pasientgruppen.

I tillegg til diagnosesetting kan pasientenes tilstand karakteriseres ved å vurdere alvorlighetsgraden. En slik vurdering er foretatt av luftambulansens personell etter NACA-skalaen (se definisjonsramme).

NACA-gruppe 5 og 6 regnes som livstruende tilstander med akutt fare for vitale funksjoner. Regner man disse to gruppene sammen med de som dør på stedet/underveis, ble ca 35 % av helikopterpasientene vurdert å være i denne alvorligst syke/skadde gruppen. Det er forskjeller mellom basene i hvor stor andel de livstruende syke/skadede pasientene utgjør. Summen av kategoriene 5 og 6 utgjorde fra 32 % (Lørenskog) til 16 % (Bodø) av pasientene. Blant basene som befant seg i det «øvre» nivået, var foruten Lørenskog også Arendal, Stavanger, Bergen og Trondheim, altså baser lokalisert i de større byene. De samme basene hadde forøvrig også de høyeste andelene døde pasienter, hvor Arendal hadde hele 15 %.

Aldersfordelingen blant pasientene er relevant ved vurdering av nytte som vunne leveår. 70 % av helikopterpasientene var under 60 år. Som gruppe er de altså relativt unge, sammenlignet både med alle pasienter som innlegges som øyeblikkelig hjelp ved norske sykehus, og også sammenlignet med den pasientgruppen som transporteres med ambulansefly.

Ambulanseflypasientene

Generelt er det grunnlag for å hevde at flytjenestens medisinske innhold er mye mer sammensatt enn for helikoptertjenesten. Dette vil også avspeiles i pasientsammensetningen, både i diagnosegrupper og alvorlighetsgrad av tilstandene. Figur 4.18 angir flypasientenes diagnosegrupper, delt etter type oppdrag. Fordi flyene utfører omtrent like mange tilbakeføringsoppdrag som sekundæroppdrag, er disse angitt i separate grupper.

Det mest iøynefallende for primæroppdragene med fly er det store omfanget av pasienter innenfor kategorien svangerskap/fødsler med 20,3 %. Innenfor denne kategorien var 65 % fødende. De aller fleste (96 %) var kategorisert som ukompliserte. Pasienter med hjertesykdommer var relativt hyppige også innenfor flyenes primæroppdrag (18,3 %), mens skader var langt sjeldnere forekommende enn for helikopterpasientene. Pasienter med sykdommer i mage-/tarm forekom hyppigere ved primæroppdragene med fly (12,5 %). Det er også grunn til å peke at i 4,4 % av primæroppdragene hadde pasientene en psykiatrisk diagnose.

For sekundæroppdragene avviker pasientsammensetningen fra det man finner for tilsvarende helikoptertransporter. Hjerte- og karsykdommer var relativt store grupper sammen med skader. For tilbakeføringer var pasienter med hjerte-/karsykdommer den største gruppen. Innenfor gruppen «hjertesykdom», var diagnosen angina den vanligste. Den nest hyppigst forekommende var gruppen annet/diverse. Innenfor denne gruppen var det registrert flest tilfeller som «ondartet sykdom».

Figur 4.19 viser hvordan tilstanden til flypasientene ble vurdert i forhold til skalaen over alvorlighetsgrad.

Et påfallende trekk er den relativt store forskjellen i alvorlighetsgrad for pasienter som fraktes med fly ved basene lokalisert i Nord-Norge sammenlignet med hva man finner i Sør-Norge. Selv om det også transporteres alvorlig eller kritisk syke pasienter i Nord-Norge, må den samlede andelen med relativt lite alvorlige tilstander kunne karakteriseres som høy. Videre finner man en klar tendens til en økning i alvorlighetsgrad for flypasientene i Sør-Norge. I 1993 var 13 % klassifisert i gruppen med livstruende tilstander, målt som summen av gruppe 5 og 6, mens tilsvarende tall i 1995 var 28 %.

Generelt vil det være grunn til å tro at vurderingene av alvorlighetsgrad er beheftet med usikkerhet, særlig innenfor flytjenesten.

4.6.5.11 Tidsfaktoren

En viktig faktor for utfallet ved akuttmedisinske tilstander er tidsfaktoren. Både tiden til spesialisert prehospital akuttmedisinsk hjelp kan gis og tiden til endelig behandling på sykehus kan være viktig, noe ulikt ved ulike tilstander. Responstid er tiden fra luftambulansen blir alarmert til fartøystart. Utrykningstid er tiden fra alarmering til man er framme hos pasienten. I figurene 4.20 og 4.21 er disse tidene vist for henholdsvis ambulansehelikoptre og redningshelikoptre.

Hele 92 % av de akutte oppdragene for ambulansehelikoptrene hadde en responstid på 15 minutter eller mindre. Gjennomsnittlig responstid var på åtte minutter. Et tidsintervall som er mer interessant fra pasientenes synsvinkel, er utrykningstiden. Denne tiden avhenger av responstiden og transportavstanden og viser derfor en større spredning. 24 % av pasientene ved akutte helikopteroppdrag ble nådd innen 15 minutter, 72 % innen 30 min, 93 % innen 45 min og 98 % innen en time. Gjennomsnittlig utrykningstid ved akutte oppdrag var 26 minutter. Selv om helikoptrene er raskt ute, understreker disse tallene også hvor vesentlig førstelinjetjenesten er i de akutte tilfellene.

Som figur 4.20 viser har kurven for redningshelikoptrenes responstid et slakere forløp, der 69 % av de akutte oppdragene hadde en responstid på 30 minutter eller mindre. 25 % av oppdragene hadde en responstid på 15 minutter eller mindre, mens 94 % av oppdragene kom innenfor en responstid på 45 minutter. Når det gjelder utrykningstiden for akuttoppdragene med redningshelikopter, ble 24 % av pasientene nådd innen 30 minutter, 42 % innen 45 minutter og 62 % i løpet av en time etter alarmtidspunkt.

I figur 4.22 er utrykningstiden ved akutte oppdrag med ambulansefly angitt.

Registreringene viser at flyene var framme hos 35 % av pasientene som trengte akutt assistanse innen 45 minutter etter tidspunkt for alarm. Man nådde 55 % av pasientene innen en time, og gjennomsnittlig utrykningstid var 64 minutter.

4.6.5.12 Behandlingstiltak og livreddende medisinske intervensjoner

For å kunne vurdere effekten av luftambulansens intervensjon, må man også vite hvilke behandlingstiltak som ble utført på hente-/skadested og under transport. Usikkerheten knyttet til registrerte tiltak er relativt høy. Tabell 4.16 viser de registrerte tiltakene ved primære helikopteroppdrag.

Tabell 4.16Det er de generelle tiltakene som venekanyle, overvåkning med teknisk apparatur (f eks pulsoksymeter), oksygentilførsel, væskebehandling og medikasjon som forekom hyppigst Dette gjelder uavhengig av hvem som iverksatte tiltakene. Når det gjelder mer avanserte og potensielt livreddende tiltak iverksatt av luftambulansen, kan nevnes 381 intuberinger, 295 anestesier og 112 tilfeller av ventilatorbruk. For 55 % av primæroppdragene er lege ført opp som samarbeidene instans, det vil si at primærlege er tilstede på sykdoms-/skadested.

Skal man relatere behandlingstiltak ved primæroppdrag med helikopter til definerte pasientgrupper, kan man velge de to største gruppene, skader og hjertelidelser. Også for skadde helikopterpasienter, er de generelle tiltakene hyppigst. Av relativt hyppige nye tiltak iverksatt av luftambulansens personell kan man særlig nevne anestesi, intubering , volumbehandling og nakkekrage. Behandlingstiltak overfor hjertepasientene er også dominert av de mer generelle tiltakene som oksygen, overvåkning med teknisk apparatur og medisinering. For hele 236 av 254 pasienter som fikk hjerte-/lungeredning, var denne startet opp før luftambulansens ankomst, mens 130 av 190 defibrilleringer var utført før luftambulansetjenesten kom til stedet. Blant andre tiltak av særlig interesse ved hjertesykdom, er trombolytisk behandling. Det siste finnes det ingen spesifikke registreringer av i det innsamlede datamaterialet.

I tabell 4.17 er tiltakene registrert ved gjennomførte primæroppdrag med ambulansefly vist. Generelt synes å bli utført relativt få aktive behandlingstiltak under ambulanseflytransport. De tiltakene som ble utført var i stor grad av generell observerende karakter, samt at det ble gitt medikasjon. Relativt sett ble svært få avanserte og potensielt livreddende behandlingstiltak registrert. Det er grunn til å bemerke at manglende eller ufullstendig registrering kan være en av årsakene til at det synes å være såpass få utførte aktive behandlingstiltak. Videre er det slik at ikke alle utrykninger med fly har lege med. For alle typer oppdrag samlet var andelen pasienter med legefølge som angitt i tabell 4.18.

4.6.5.13 Kuvøsetransporter

Transport av nyfødte er en viktig oppgave for luftambulansetjenesten. For 1995 var 0,4 % (15) av primæroppdragene og 12,9 % (110) av sekundæroppdragene på helikopter nyfødte. For ambulanseflyene var tallene 0,3 % (7) av primæroppdragene, 6,6 % (109) av sekundæroppdragene og 3,9 % (52) av tilbakeføringsoppdragene. Transporter av for tidlig fødte og syke nyfødte samt av kvinner med truende for tidlig fødsel eller andre fødselskomplikasjoner er av de viktigste innsatsområder med tanke på potensiale for vunne leveår.

Med unntak av Alta og Ål er samtlige luftambulansebaser og redningshelikopterbaser som inngår i luftambulansetjenesten utstyrt med transportkuvøse. Nordland Sentralsykehus og Regionsykehuset i Tromsø har egne «kuvøseteam» som benyttes til kuvøsetransportene. De øvrige luftfartøy benytter det faste medisinske teamet knyttet til fartøyet. Disse teamene brukes bare til kuvøsetransporter. Når de benyttes, skal de flys tilbake til sitt sykehus før flyet kan utføre nye oppdrag. Dette påvirker utnyttelsesgraden av flyene.

Medisinsk personell ved transport av syke nyfødte må ha erfaring i intensivbehandling, samt kunnskap og ferdigheter til å gjenkjenne og behandle problemer som kan forventes å opptre forut for og under transport.

Vurdering

Kuvøsetransporter er en viktig og krevende oppgave for luftambulansetjenesten. Det er derfor nødvendig at helsepersonellet er tilstrekkelig kvalifisert til denne type oppgaver. «Kuvøseteam» etter modell fra det som brukes ved Nordland sentralsykehus, synes å være en god modell faglig sett, men kan påvirke utnyttelsesgraden av flyene negativt. Det er store fordeler ved at den faste bemanningen på luftambulansen brukes, og dette bør også kunne være en tilfredsstillende faglig løsning i de fleste tilfelle.

4.6.5.14 Underhengende operasjoner

Underhengende operasjoner utføres av ambulansehelikoptrene i tilfeller der det er svært vanskelig eller umulig å komme til pasienten på annen måte. Underhengende operasjoner utføres av alle de tre sivile helikopteroperatørene i luftambulansetjenesten. Det er redningsmannen som opererer i tau under helikopteret, med unntak av ambulansehelikopteret i Ålesund, der legen gjør dette.

Grunnen til at underhengende operasjoner gjennomføres med ambulansehelikoptrene er den dekningen og utrykningstiden man i dag har med redningshelikoptrene. Som regel vil et ambulansehelikopter være fremme på skadested før et redningshelikopter. Operasjonsformen har blitt utviklet av ambulanseoperatørene for å kunne yte hjelp i situasjoner der tidsfaktoren anses som meget viktig.

Ved basene Lørenskog, Ål, Arendal, Stavanger, Trondheim, Dombås og Bergen ble det i 1996 og 1997 utført i alt 23 underhengende oppdrag. Disse omfattet 13 pasienter med bruddskader/forstuvninger, tre med multitraumer, to med alvorlig isolert hodeskade, to med ryggskader, to med andre skader og en med hjerteinfarkt.

Godkjenning

Operasjonsformen er ikke godkjent av Luftfartsverket selv om operatørene har beskrevet denne i sine håndbøker. Slike operasjoner betraktes ikke som ambulanseoppdrag, men som redningsoppdrag, og ingen av operatørene som opererer for Statens luftambulansetjeneste har Luftfartsverkets godkjenning til å gjennomføre regulære redningsoppdrag.

Kostnader

Ved underhengende operasjoner slik de utføres i dag, ligger utgiftene til trening inne i dagens kostnader til luftambulansetjenesten. Pilot, redningsmann og lege skal trene på denne typen operasjon minst hver 6. måned. I praksis gjennomfører pilotene og redningsmennene treningen langt oftere fordi det som regel er 2-4 ganger så mange leger som jobber ved en basen som piloter og redningsmenn. Selve flydelen av treningen utgjør ca en legetime i året. Med ca 155 leger i tjenesten og en timepris på ca kr. 3 800 kr, gir dette en totalpris på ca kr 590 000 pr år.

Et vesentlig punkt vedrørende kostnader for slike oppdrag er at forskriftene skiller mellom ambulanseoperasjoner og redningsoperasjoner. I forskriftene defineres underhengende operasjoner av denne art som redningsoperasjoner. Her forutsetter man at det utstyret som monteres og benyttes er gitt luftdyktighetsmessig godkjenning, og at fremgangsmåten for operativ gjennomføring følger de krav som stilles. Dette er ikke tilfelle i dagens situasjon. Kostnader til montering av godkjent utstyr, evt heis og heisoperatør vil derfor komme i tillegg til de kostnader som er anført ovenfor. Det må også tegnes tilleggsforsikring for pasienten.

Vurdering

Utvalget erkjenner at det er et behov for denne typen oppdrag, men at den i dag ikke foregår innenfor rammen av gjeldende regelverk og representerer et økt risikopotensiale. Det er behov for klargjøring i forhold til luftfartsregelverket. Justisdepartementet, Luftfartsverket og Sosial- og helsedepartementet bør i samarbeid vurdere denne virksomheten og komme fram til en akseptabel framtidig løsning.

4.6.5.15 Donor-/transplantasjonsproblematikk

Rikshospitalet er landets transplantasjonssenter. Team fra Rikshospitalet (fire til ni personer) rykker ut til donorsykehuset når organdonasjon er aktuelt. Det har vært 65-70 oppdrag årlig innenlands og 6-10 utenlands. I 1997 ble det foretatt 47 innenlandsreiser og seks utenlandsreiser (Skandinavia, Belgia, Tyskland) med fly. Fly leies av privat selskap til dette formålet. Flyet er bundet på donorstedet den tiden donoroperasjonen foregår.

Utvalget ser ikke at dette transportbehovet er en naturlig del for luftambulansetjenesten å dekke, ettersom flyene bindes opp over en lengre periode.

4.6.5.16 Vurdering

Det synes å ha vært en allmenn oppfatning da tjenesten ble opprettet at den i all hovedsak skulle være forbeholdt akuttmedisinske tilstander. Den faktiske utvikling har gjort indikasjonsområdet mye videre slik at tjenesten i dag dekker et bredt spekter av ambulansetransporter. Flere faktorer kan være med på å forklare denne utviklingen:

• Rekvireringsretningslinjene har med en formulering som også åpner for bruk av luftambulanse ut ifra hensiktsmessighetsbetraktninger.

• Ulikt finaniseringsansvar for alternative transportformer kan stimulere til overbruk av luftambulanse.

• Etter dagens regelverk skal ikke staten betale tilbakeføringsoppdrag. Denne begrensningen er imidlertid ikke fulgt opp av staten. Fylkeskommunene har dermed kostnadsfritt kunnet bruke en ambulansetjeneste de var forutsatt å skulle betale for.

• Endret akuttmedisinsk standard har skapt økt behov for overføringer av relativt dårlige pasienter mellom sykehus, til dels over lange avstander.

• Variasjoner i primærlegedekning og kvalitet kompenseres i noen grad ved bruk av luftambulanse.

• Variasjoner i alternativt ambulansetilbud kompenseres i noen grad ved bruk av luftambulansetjeneste.

• Ulik faglig oppfatning av hva som er adekvat ambulanseform ved like medisinske tilstander skaper forutsetninger for ulik praksis.

• Endrede krav og forventninger både i befolkningen og hos fagfolk bidrar til økt bruk av tjenesten.

Det er særlig ambulanseflyene som har representert indikasjonsutvidelsen for tjenesten. Når det nå ser ut til å være en utflating av veksten i løpet av 1997, skyldes nok dette delvis at kapasiteten på ambulanseflyene periodevis er nær fullt utnyttet. Det kan se ut til at bruk av luftambulanse i økende grad ikke primært begrunnes med forventet medisinsk gevinst for pasienten, men ut i fra hensynet til effektiv utnyttelse av høyspesialiserte sykehussenger og transportøkonomiske overveielser. En slik bruk var ikke forutsatt da tjenesten ble etablert, og burde etter dagens regelverk være bekostet av fylkeskommunene. Denne utviklingen betyr at overføring av pasienter mellom sykehus særlig i den nordligste delen av landet i betydelig grad er flyttet fra ambulansebil/båt til fly. Det kan være mange og gode grunner til denne utviklingen, men den innebærer en kostnadsflytting fra fylkeskommune til stat som ikke var forutsatt.

Disse forholdene understreker sterkt behovet for å se den akuttmedisinske kjede og ambulansetjenesten samlet ved at luftambulansetjenesten i størst mulig grad bør integreres i den øvrige spesialiserte helsetjeneste. Organisatorisk betyr det at planleggings-, finansierings- og driftsansvaret bør samles på færrest mulig instanser, ideelt sett bare en. I Norge har vi trolig ikke lykkes godt nok med dette, og vi har sett eksempler på akuttmedisinske kjeder der et ledd er uhensiktsmessig sterkt i forhold til andre.

Det er svært store regionale forskjeller i bruken av tjenesten som ikke fullt ut kan forklares ved objektive faktorer (befolkning, avstander, sykehusstruktur m v), men som i noen grad må skyldes ulik praksis. Det må være et mål å redusere forskjellene som ikke kan tilbakeføres til aksepterte forskjeller i ytre rammevilkår.

Gjennomsnittlig antall behandlede pasienter pr døgn varierer fra 0,7 til 1,4 ved de ulike helikopterbaser. Inkluderer man også avbrutte oppdrag og oppdrag med legebil, blir tallene henholdsvis 0,9 og 3,2. Disse tallene forteller om betydelig ledig kapasitet ved de aller fleste basene. Det bør være mulighet for å bruke helsepersonell under luftambulansevakt til samtidig arbeid på sykehuset ved basen. Dette forholdet er for dårlig utnyttet i dag, og er et avgjørende argument for å plassere baser i tilknytning til sykehus med akuttberedskap.

Regulariteten med ambulansehelikopter er varierende. I deler av året og deler av landet er den i perioder lav. Det synes å være bred enighet i alle relevante fagmiljø om at etablering av luftambulansetjeneste ikke tillater en nedbygging av den bil- og båtbaserte ambulanseberedskap.

4.6.6 Medisinsk nytte og kostnad-nyttevurdering av luftambulansetjeneste

Medisinsk nytte er knyttet til vunne leveår og bedret livskvalitet som følge av medisinsk innsats. Den trygghet helsetjenesten måtte bidra til å skape i befolkningen, er også en nyttefaktor. De menneskeliv som er gått tapt som følge av ulykker i tjenesten utgjør negativ nytte og må gå inn i et totalt nytteregnskap. I et vurderings- og beslutningsperspektiv er det mest interessant å belyse hvilken medisinsk grensenytte eller ekstragevinst det ligger i å bruke ambulansehelikopter i forhold til bruk av alternativ ambulanseform, som regel bilambulanse. Denne grensenytten må så vurderes i forhold til grensekostnaden den utløser i en helseøkonomisk analyse. I tillegg til den medisinske nytten og de helseøkonomiske betraktningene kommer rent politiske vurderinger inn, som prioriteringsmessige og fordelingsmessige betraktninger, før den endelige beslutning treffes om hva en mener er den beste løsningen.

Utfallet ved akuttmedisinske tilstander er særlig avhengig av to forhold; tid og medisinsk behandling. Medisinsk nytte ved bruk av luftambulanse vil påvirkes av en rekke forhold:

• pasientens medisinske tilstand

• befolkningsunderlag/forekomst av ulike tilstander

• alternative lokale tilbud for behandling/transport

• sykehusstruktur/-organisering

• geografi/kommunikasjonsmessige forhold

• flyoperative forhold; regularitet og sikkerhetsnivå

• medisinsk kompetanse og utstyr i luftfartøyene

• medisinsk standard på avleveringsstedet

Ved vurdering av luftambulansetjenesten er det helt avgjørende å ta hensyn til at luftambulansetjenesten bare er et ledd i den akuttmedisinske kjede der en rekke ledd inngår: befolkningen/publikum, primærlege/legevaktordning, kommunikasjonssystemer, ambulansetransport, prehospital spesialisert akuttmedisin og sykehus med ulike spesialiseringsnivå. Det er denne kjedes samlede ytelse som bestemmer det medisinske utfallet, og det er det totale sluttresultat som teller.

Det er gjort mange undersøkelser om betydningen av tidsfaktor og medisinsk behandling generelt i akuttmedisinen, særlig ved skader. Nytten ved bruk av luftambulanse er det gjort langt færre studier av, og den vitenskapelige kvaliteten er høyst variabel. En må likevel huske på at det eneste unike med luftambulansen, er at den benytter luftfartøy som framkomstmiddel. Fordi grensenytten ved bruk av helikopter avhenger av så mange faktorer, er det både metodologisk vanskelig å vurdere den, og også ofte vanskelig eller umulig å generalisere funn gjort ett sted til steder hvor en eller flere av rammevilkårene er helt annerledes. Det er også andre store standardiseringsproblemer som ytterligere vanskeliggjør generalisering av funn. Prospektive, randomiserte undersøkelser vil by på etiske problemer. De fleste studiene bygger derfor på vurderinger gjort i ettertid, der medisinske fagpanel etter visse kriterier bedømmer om den aktuelle innsatsen hadde betydning for utfallet. Slike metoder vil alltid inneholde elementer av subjektivt skjønn. Disse forhold forklarer nok noe av den faglige uenighet som hersker og de til dels sprikende funn som presenteres.

En mer utfyllende drøfting av medisinsk nytte ved luftambulansetransporter er gitt i vedlegg 5.

4.6.6.1 Tidsfaktoren

Tidsfaktoren har to elementer; tiden fra tilstandens opptreden til adekvat akutthjelp gis og tiden fra opptreden til definitiv sykehusbehandling. Begge elementene er viktige, men med ulik tyngde ved ulike tilstander. F eks er det første elementet viktigst ved drukning, mens det andre elementet er svært avgjørende ved indre blødning etter skade. Tidsfaktorens betydning vil for øvrig avhenge av den medisinske tilstanden og de behandlingsmuligheter som til enhver tid finnes.

4.6.6.2 Skader

Medisinsk nytte er først og fremst undersøkt for primæroppdrag med helikopter i USA og Tyskland og vel dokumentert for multitraumer og hodeskader. Det var også i relasjon til skader at denne form for ambulansehelikopter ble etablert, nemlig for krigsskader i Koreakrigen. Her medførte denne tjenesten at dødeligheten sank fra 5,8 til 2,8 døde pr 100 skadede. I en retrospektiv multisenterstudie av 1273 skadede pasienter ble det beregnet en reduksjon av forventet dødelighet på 21 % ved innsats av luftambulanse (Baxt et al. 1985). En annen studie vurderte nytten ved multitraumer av luftambulanse lokalisert utenfor sentrale strøk, og fant at den var essensiell hos 17 % av pasientene, nyttig hos 11 % og uten betydning hos 55 %. Det var umulig å si noe sikkert om nytten på rekvireringstidspunktet (Urdaneta et al. 1984). Senere undersøkelser har brakt lite ny kunnskap. Undersøkelser som har prøvd å sammenligne nytten ved luftambulanse og bilambulanse ved traumer, viser sprikende resultater.

4.6.6.3 Andre pasientgrupper

Når det gjelder andre akuttmedisinske tilstander, er det gjort langt færre studier, og resultatene er mindre entydige. Det foreligger noe dokumentasjon på at det er gevinst å hente i forhold til bl.a. pasienter med ustabil ischemisk hjertesykdom, alvorlige infeksjoner og hjernetromboser. En studie av luftambulansens betydning for utfallet av hjertestans i utkantstrøk viste enneglisjerbar effekt (Lindbeck et al. 1993). Alle de studerte pasientene hadde hjertestans ved rekvisisjon, og alle hadde fått basal livredning i tiden før helikopteret ankom. Når det gjelder behandlingen av hjerte-/karlidelser mer generelt, har mange understreket betydningen av rask oppstart av trombolytisk (blodproppoppløsende) behandling ved hjerte- og hjerneinfarkt. Foreløpig er det vanskelig å finne systematisk dokumentasjon av luftambulansens effekt i denne sammenhengen, selv om det synes å være et åpenbart potensiale for nytte.

I ulike undersøkelser anslås andelen livreddende oppdrag fra 2-12 %. Andelen vil selvsagt være sterkt avhengig av hvilke pasientgrupper som inngår i de ulike luftambulansebasenes materialer. Nytten av luftambulansen ved basen i Tromsø er vurdert i en egen studie (Hotvedt et al. 1996). De 370 pasientene som ble behandlet i løpet av et år er gjennomgått i ettertid av et eksertpanel der nytten er vurdert i forhold til alternativ ambulanseform. 11 % av pasientene hadde hatt medisinsk nytte av luftambulansen. Effekt målt i antall vunne leveår ble anslått til 291. Størst gevinst fant man for gruppen barn og fødende. Gevinsten for pasienter med hjerte-karlidelser var tvilsom. Det var lite skader i dette materialet. Funnene viser imidlertid helt klart betydningen av aldersfaktoren. Jo yngre pasienter som reddes fra død og sykdom, jo flere forventede leveår vinner man.

Et særlig forhold for luftambulansetjenesten er de relativt mange ulykkene som sterkt påvirker tjenestens samlede nytte i negativ retning. En anestesioverlege har uttrykt dette forhold treffende:

«Ved den siste ulykken, med Airlift i Førde oktober 1996, hvor 4 besetningsmedlemmer omkom, gikk anslagsvis 170 forventede leveår tapt. Man skal redde livet til fryktelig mange pasienter før et slikt tap kan forsvares.»

Tromsøundersøkelsen (Hotvedt et al) gjør også en helseøkonomisk vurdering av tjenesten som tar hensyn til ulykkestallene. Fra 1988 til 1992 var frekvensen av uhell med dødelig utgang i luftambulansetjenesten i Norge ca 6,5 pr 100 000 flytimer. Trekkes data fra 1986-87 inn var frekvensen 15,5 pr 100 000 flytimer. Risikoen for tapte leveår for helikopterbemanningen balanserer nesten potensialt for inntjente leveår for noen pasientgrupper. Tromsøundersøkelsen viser at det er leveår å tjene ved luftambulanse i grisgrendte strøk, men at gevinsten er ujevnt fordlet for de ulike pasientgrupper. En tjeneste som er så dyr og risikofylt, bør reserveres for pasienter hvor nytteeffekten er størst - i dette materialet ved akuttmedisinske tilstander ved fødsel og hos unge pasienter med akutte pustebesvær og livstruende infeksjoner. For pasienter med hjertesykdom, som representerte 43 % i Tromsømateriealet, var helsegevinsten liten. Derfor stilles det spørsmål om rutinebruk av heloikopter til denne pasientgruppen kan forsvares. Den virkelige nytte er knyttet til en liten andel av alle pasienter som transporteres. Utvalget erfarer at det er delte meninger om Tromsøundersøkelsen i fagmiljøet. Bl a innvendes det at forholdene i Troms er vesentlig annerledes enn andre steder i landet, og at tallmaterialet undersøkelsen bruker ligger relativt langt tilbake i tid /1989-90). Det er likevel den metodologisk beste undersøkelsen som er gjort av tjenesten i Norge til nå, og den holder også høy internasjonal standard.

En viktig problemstilling er i hvilken grad luftambulansen gir økt medisinsk nytte ved å kunne transportere pasienten til et sykehus med høyere akuttmedisinsk kompetanse enn det alternativ ambulansetransport kan gjøre innenfor akseptable tidsrammer. Dette kan enten skje i tilslutning til primæroppdraget, eller ved overføring fra lokalsykehus til mer spesialisert sykehus etter innledende diagnostikk og behandling lokalt. For behandling av multitraumer er nytten ved overføring med luftambulanse til spesialisert behandlingssentre klart dokumentert. For øvrige overføringspasienter mangler systematiske studier - både med hensyn til medisinsk nytte og helseøkonomiske vurderinger. Jo mer nivådelt og spesialisert sykehusstrukturen er, jo større vil behovet for overføringer mellom sykehus være. Luftfartøy kan også av rent transportøkonomiske årsaker vise seg å være det beste transportmiddelet i slike tilfelle.

Utvalget har i et spørrebrev til store deler av det relevante fagmiljøet spurt hvilke pasientgrupper som bør transporteres med luftambulanse. Det er bred faglig enighet om følgende tilstander:

• Alvorligere ulykker som trafikkulykker hvor en ikke kan utelukke alvorlige personskader, hodeskader med lengre bevissthetstap eller atferdsendringer, amputasjonsskader hvor det kan være aktuelt med reimplantasjoner, drukningsulykker.

• Alvorlig akutt sykdom som hjerteinfarkt, kardiovaskulært ustabile pasienter, barn/voksne med truet luftvei, forgiftninger hvor det foreligger bevisstløshet eller kardiovaskulær/respiratorisk instabilitet, problemer i nyfødtperioden, livstruende infeksjoner.

• Fødende i visse situasjoner.

• Akutte sykdomstilfeller/ulykker i uveisomt terreng.

Selv om det er faglig enighet om dette, har det i praksis vist seg vanskelig, ofte umulig å skille ut disse tilstandene med rimelig grad av sikkerhet i rekvireringssituasjonen. Man må regne med en andel med «unødvendige» transporter på 5-15 %.

4.6.6.4 Betydningen av medisinsk kompetanse

Det synes å være rimelig dokumentert at det medisinske personellets kompetanse er av vesentlig betydning for utfallet. To retrospektive undersøkelser (Snow et al. 1986, Rhee et al. 1986) konkluderer med at lege var nødvendig i rundt 25 % av tilfellene, potensielt nødvendig i 40 % og unødvendig i 35 % av tilfellene. Nytten er størst når helikopteret bemannes med klinisk og akuttmedisinsk erfaren lege. Kompetansen slår ut både i forhold til korrekt diagnostikk, vurderingsevne og ferdigheter i akuttmedisinske prosedyrer. Flere forfattere legger spesielt vekt på betydningen av legens diagnostiske og vurderende ferdigheter. Det finnes også undersøkelser som ikke viser sikker gevinst av legebemanning. Skal man høste ut de store gevinstene, der disse er å hente, blir likevel konklusjonen at ambulansehelikoptrene bør bemannes av leger med akuttmedisinsk kompetanse. Ved mange oppdrag vil ikke denne kompetansen være avgjørende, men i utrykningsøyeblikket vil man ofte ikke vite sikkert hva som foreligger. Selv om man teoretisk kunne tenke seg fleksibel medisinsk bemanning, vil det også være store praktiske vanskeligheter forbundet med å gjennomføre en slik ordning.

I vurderingen av den norske luftambulansetjenesten er det avgjørende å ta hensyn til at Statens luftambulanse i dag er en svært sammensatt tjeneste som dekker svært ulike funksjoner og oppgaver. Man dekker alt fra et spesialisert nivå der det utøves intensiv medisinsk intervensjon, til et relativt basalt nivå der formålet først og fremst er rask transport til sykehus under tilsyn. Målgruppene er svært ulike for ulike deler av tjenesten, og dermed vil også den medisinske nytteverdien variere sterkt avhengig av pasientgruppe og situasjon.

4.6.6.5 Vurdering

Den medisinske nytten av rask prehospital spesialisert akuttmedisinsk innsats og rask transport til sykehus er rimelig veldokumentert for betydelige pasientgrupper. Dette bør resultere i en målsetting om at en viss prosentdel av befolkningen bør kunne nås av legebemannet ambulanse i løpet et visst antall minutter. Luftambulanse kan i mange tilfelle være den beste måten å realisere denne nytten på, men nytten avhenger av mange forhold som må tas i betraktning før valg av ambulanseform treffes. Det er også avgjørende for nytten at sikkerheten holdes på et akseptabelt nivå.

4.6.7 Medisinsk teknisk utstyr

Alle luftfartøyene i Statens luftambulanse er utstyrt med medisinsk teknisk utstyr. Dette utstyret er klassifisert i to grupper, der Rikstrygdeverket har ansvaret for utstyret i gruppe en og fylkeskommunene for utstyret i gruppe to. Utstyret i gruppe en består av standardisert akuttmedisinsk utstyr tilsvarende det som brukes ved sykehusenes akuttavdelinger (respirator, defibrillator, sug, infusjonspumper, overvåkningsmonitorer, pulsoksymetere m v). Rikstrygdeverket står som eier av dette utstyret, og har også ansvaret for innkjøp og vedlikehold. Transportkuvøsene har mer sammensatte eierforhold. Utstyr i gruppe to består hovedsakelig av forbruks- og engangsutstyr.

Det er inngått avtale mellom Rikstrygdeverket og Medisinsk teknisk avdeling ved Regionsykehuset i Trondheim (RiT) om vedlikehold av utstyret. RiT utarbeider også skriftlige rutiner for bruken av utstyret. Rutinene ivaretar de pålegg som er gitt av Rikstrygdeverket, Luftfartsverket og Produkt- og elektrisitetstilsynet. I og med at det fastmonterte medisinsk-tekniske utstyret forsynes med strøm via luftfartøyenes strømforsyning, blir utstyret betraktet som flymateriell i henhold til luftfartslovgivningen. RiT er godkjent av Luftfartsverket som vedlikeholdsbase for dette utstyret, og står ansvarlig overfor Luftfartsverket for dette.

Personell ved RiT foretar årlig besøk ved basene for å rettlede brukerens ettersyn og for å samle erfaringer om hvordan utstyret generelt fungerer i tjenesten. Nytt utstyr må gjennomgå fastlagte typegodkjenninger i regi av operatørselskapene og RiT før det kan tas i bruk.

4.6.7.1 Medisinsk teknisk materiellutvalg

For å få en bedre kontroll over erfaringen med bruken og utviklingen av det medisinsk tekniske utstyret, opprettet Rikstrygdeverket i 1994 et medisinsk teknisk materiellutvalg. Utvalget består av representanter fra Medisinsk lederforum, flysykepleierne, berørte faggrupper hos operatørselskapene, medisinsk teknisk avdeling ved RiT, samt Rikstrygdeverket. Luftforsvaret og Luftfartsverket informeres om utvalgets arbeid og møter ved behov. Utvalget bistår Rikstrygdeverket i forbindelse med prioritering, utprøving og valg av nytt medisinsk-teknisk utstyr. Rikstrygdeverket leder og har sekretærfunksjonen for utvalget. Utvalget har følgende oppgaver:

• Følge opp problemer og feil i det medisinsk tekniske utstyret og innredningene i luftfartøyene, samt foreslå modifikasjoner/forbedringer.

• Følge med i utviklingen innen medisinsk teknisk utstyr, samle erfaringer og foreslå kjøp eller utprøving av nytt utstyr.

• Tilrå utarbeidelse av brukerrutiner, samt på vegne av bruker gi tilbakemeldinger om brukerrutiner.

• I tillegg skal utvalget tilstrebe standardisering av utstyr og innredninger for bruk i luftambulansetjenesten.

4.6.7.2 Vurdering

Organiseringen og utførelsen av arbeidet med medisinsk teknisk utstyr fungerer godt, og utvalget ser ingen behov for endringer innen dette området. For å opprettholde kvaliteten på luftambulansetjenesten er det viktig at det medisinsk-tekniske utstyret systematisk vedlikeholdes og at det er rom for utskifting/fornyelse når utstyret ikke lenger er formålstjenlig i forhold til tjenestens krav. Tilstrekkelige midler må derfor tilføres dette arbeidet.

4.6.8 Legebiler

Stiftelsen Norsk Luftambulanse (SNLA) har utplassert legebiler ved alle helikopterbasene som NLA ope rerer, samt ved 330 basen i Banak og Airlift-basene i Bergen, på Dombås og i Førde. Også andre baser har fått tilbud om legebil, men har avslått. Spørsmålet om plassering og bruk av disse bilene har ikke vært gjenstand for planmessig eller avtalemessig drøfting med helsemyndighetene. Bilene er personbiler som i stor grad er utstyrt med tilsvarende medisinsk-teknisk utstyr som ambulansehelikoptrene. Legebilene er aktuelle å bruke når avstanden fra basen til skadested er så kort at det er raskere å kjøre bil enn å rykke ut med helikopter, og når været er så dårlig at helikopteret ikke kan brukes, og det er relativt kort kjøreavstand til skadested. Sikkerhetsmessig hevdes det at legebilen virker avlastende på flybesetningen når været er marginalt. Kostnadene til både bilene og utstyret i bilene dekkes av SNLA .

Omfanget av bruk av legebil er ved flere baser betydelig og er beskrevet i kap 4.6.5.3.

Vurdering

Utvalget ser og aksepterer de mulige fordeler som kan ligge i bruken av en legebil, men utvalget ser også flere uavklarte og problematiske sider. Grensegangen mellom bruken av legebil i forhold til de oppgaver som skal løses av den alminnelige kommunale legevakttjeneste er neppe problemfri. Faren for overtagelse av kommunale oppgaver og brudd på LEON-prinsippet er trolig høyst reell.

Legebilen vil svært ofte rykke ut i tillegg til ambulanse. En legebemannet ambulanse vil derfor i mange tilfelle kunne være en funksjonelt bedre løsning forutsatt at denne er plassert i tilslutning til et sykehus der også luftambulansen er stasjonert. Dette understreker betydningen av å integrere den samlede akuttmedisinske kjede og se denne i sammenheng.

Utvalget kan heller ikke se at ordningen med legebil er en naturlig del av en statlig luftambulansetjeneste som skal finansieres av staten, så lenge fylkeskommunene har ansvaret for den øvrige ambulansetjeneste og spesialisthelsetjenesten. Det må være opp til fylkeskommunen og fylkeskommunale prioriteringer å avgjøre om legebil er så nyttig at fylkeskommunen ønsker en slik ordning.

Utvalget mener imidlertid at luftambulansens personell må kunne rykke ut med andre typer fartøy i basens nærområde, dersom det er nødvendig med en slik avansert akuttmedisinsk kompetanse. Den medisinske indikasjon for utrykning må være den samme som ved bruk av luftambulanse ved primæroppdrag.

4.6.9 Kvalitetssikring

Det er de ansvarlige for tjenesten, det vil si staten og fylkeskommunene, som har det overordnede ansvar for kvaliteten på tjenesten. Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten har alle som driver helsetjenester plikt til å etablere internkontrollsystem som sikrer at tjenesten drives i samsvar med lover, forskrifter og all ment aksepterte faglige normer. Fylkeskommunene har det overordnede ansvar for at slik internkontroll etableres innenfor luftambulansetjenesten.

4.6.10 Tilsyn

Det tilligger fylkeslegene å føre tilsyn med den medisinske del av luftambulansetjenesten på linje med øvrige helsetjenester i fylket, for å se at tilfredsstillende internkontroll er etablert og virker etter hensikten. Det er ikke utført slike tilsyn ved luftambulansebasene. Imidlertid er det blitt utført tilsyn ved redningshelikopterbasene i 1997/98.Tilsynsmyndighetene bør engasjere seg sterkere i tilsyn med landets ambulansetjenester.

Etter Retningslinjer for drift av luftambulansebaser skal fylkeslegene motta månedlige rapporter om aktivteten ved luftambulansebasene. Dette skjer bare ved et fåtall av basene. Enkelte baser har blitt enige med fylkeslegen om at en årlig rapportering vil være mer hensiktsmessig. Det er grunn til å spørre om slik pålagt rapportering er nødvendig.

4.7 Flyoperasjoner

4.7.1 Kontraktsforhold

Innen flyoperasjoner er det to kontraktsforhold; kontraktene mellom Rikstrygdeverket og de sivile operatørselskapene og avtalen mellom Sosial- og helsedepartementet og Forsvarsdepartementet om redningshelikoptrenes medvirkning i luftambulansetjenesten.

Rikstrygdeverket inngår kontrakter med sivile luftfartsselskap om transporttjenesten.

Operatørselskapet har ansvar for:

• Anskaffelse og luftfartsmessig godkjenning av luftfartøy.

• Anskaffelse, godkjenning og drift av base.

• Teknisk vedlikehold av luftfartøyene med sertifiserte teknikere og støttepersonell, slik at de til enhver tid er operative i henhold til luftfartsmyndighetenes regelverk.

• Flyoperativ drift av luftfartøyene med sertifiserte flygere som oppfyller Rikstrygdeverkets krav til erfaring.

• Nødvendige avtaler med fylkeskommunene vedrørende disponering av helsepersonell.

• Kvalitetssikring i henhold til Norsk standard NS-EN ISO 9002.

Kontrakten sier også at operatøren skal drive sin virksomhet i samsvar med de til enhver tid gjeldende og relevante norske lover og andre myndighetskrav. Denne kontraktsklausulen er unødvendig, da operatøren er selvstendig pliktsubjekt i forhold til dette lovverket, men kontraktsbestemmelsen gir grunnlag for å kunne heve kontrakten dersom det gjøres grove brudd på lovverket.

Inneværende kontraktsperiode var i utgangspunktet på fem år, fra 1. januar 1994 til 31. desember 1998, men er blitt forlenget som følge av usikkerheten omkring iverksettelsen av de nye internasjonale luftfartsforskriftene (JAR-OPS 3) og i påvente av dette utvalgets arbeid. Fra personalhold blir det ofte fremhevet at fem års kontrakter gir utilfredsstillende trygghet i ansettelsesforholdet, slik at det lett blir høy gjennomtrekk av personell. Rikstrygdeverket har derfor foreslått at fremtidige kontrakter baseres på seks år med rett for partene til å forlenge med ytterligere to år.

Operatørselskap hevder at dagens kontrakter ikke er tilpasset det økte antall flytimer som tjenesten nå er farer. Dette gjelder spesielt for ambulanseflyene i Nord-Norge. Til nå har luftambulansekontraktene vært skjermet for utenlandsk konkurranse i og med at tjenesten har vært definert å ha en overvekt av medisinsk innslag. Utvalget har erfart fra andre europeiske land at det er en viss usikkerhet om hvorvidt dette vil være tilfelle i fremtiden.

Avtalen mellom Sosial- og helsedepartementet og Forsvarsdepartementet fra 1990 regulerer medvirkningen fra Luftforsvarets 330 skvadron i luftambulansetjenesten. Avtalen er svært generell og inneholder få spesifikke krav utover basemønster og responstid. I tillegg reguleres økonomiske forhold. Rikstrygdeverket har i forbindelse med to systemrevisjoner av 330 skvadronen påpekt behov for å oppdatere avtalen, slik at den mer konkret spesifiserer bl a funksjonelle krav i forbindelse med legens arbeid i kabinen. I dag er redningshelikoptrene på en del slike områder mindre funksjonelle enn de øvrige ambulansehelikoptre, og tilpasning til ambulansetjenestens særskilte behov skjer betydelig langsommere for de militære helikoptre enn for de sivile.

Vurdering

Kontraktsperioden for fremtidige sivile luftambulansekontrakter bør vurderes forlenget.

Flyoperativ sikkerhet og kvalitet er avhengig av at flyoperatørene har økonomiske betingelser som muliggjør et godt teknisk vedlikehold av luftfartøyene, kontinuitet i flygerkorpset og fortløpende opprettholdelse av den enkelte flygers og teknikers kompetanse. Fremtidige kontraktsbetingelser bør ivareta hensynet til dette, jf også det som er sagt under kap 4.5.1 om finansiering som ikke alle steder dekker behovet for to personer i cockpit og tekniker ved basen, der teknikeren ikke inngår som person nummer to i cockpit.

Nåværende kontraktsbetingelser er på mange områder overlappende med luftfartsbestemmelsene. Dette bør forenkles til en generell henvisning til de til enhver tid gjeldende myndighetskrav, og evt. tilleggskrav som blir stilt for utføringen av tjenesten.

Avtalen mellom Sosial- og helsedepartementet og Forsvarsdepartementet bør oppdateres.

4.7.2 Flyoperative bestemmelser

De luftfartsrelaterte sidene ved luftambulansetjenesten er regulert av Bestemmelser for sivil luftfart, som er utgitt med hjemmel i Luftfartsloven. Bestemmelsene forvaltes av Luftfartsinspeksjonen bl a gjennom deres godkjenningsordninger og virksomhetstilsyn. Driftsoperatørene er ansvarlige for at den flyoperative- og luftdyktighetsmessige delen av luftambulansetjenesten drives innenfor rammen av gjeldende regelverk.

Luftfartsinspeksjonen

Luftfartsinspeksjonen skal bidra til at den sivile luftfarten i Norge drives med sikkerhet og effektivitet. Luftfartsinspeksjonen skal hindre/begrense ulykker gjennom normgiving, adgangskontroll og tilsyn på områdene flyoperativ drift, luftdyktighet og opplæring/ sertifikater, samt flyplasser og landingsplasser. Luftfartsinspeksjonen skal identifisere risiko og svakheter gjennom egen analysevirksomhet og drive aktiv informasjonsvirksomhet overfor brukerne. Målsettingen er at flysikkerhetsnivået i Norge gjennom denne virksomheten blir opprettholdt og videreutviklet.

Det har gjennom de senere år skjedd en liberalisering av konkurransereglene i europeisk luftfart. Fra og med 1. april 1997 har det vært fri konkurranse på det innenlandske rutenettet. Økt konkurranse gir økt økonomisk press på utøverne og stiller store krav både til utøvere og tilsynsmyndigheter for å ivareta de sikkerhetsmessige hensyn på en tilfredsstillende måte. Dagens regler bygger på fastsatte internasjonale standarder og berører sertifisering av luftfartøy og utrustning, krav til vedlikehold, krav til teknisk- og operativt driftsopplegg og krav til kompetanse og sertifikater for berørt personell. Det foreligger forskrifter for etablering og drift av landingsplasser (helikopterlandingsplasser), som regulerer grunnlaget for tillatelse og godkjenning av luftambulansebaser for fly og helikopter. Bestemmelser for sivil luftfart angir minimumsstandarder innenfor de ulike driftsområdene. Det er opp til utøverne og/eller oppdragsgivere om de vil legge seg på et høyere sikkerhetsnivå enn det regelverket krever.

Felles europeiske bestemmelser (JAR-OPS)

Som et ledd i å standardisere driftsbetingelsene for flyselskaper innen Europa, har man gjennom et samarbeide mellom de ulike lands luftfartsmyndigheter og representanter for operatørselskaper og besetningsorganisasjoner organisert i JAA (Joint Aviation Authorities), utviklet et felles europeisk regelverk for flysikkerhetsbestemmelser. Disse bestemmelsene er bl a utviklet for at man innen EU/EØS med basis i en definert minimumsstandard vil ha grunnlag for gjensidig aksept av godkjenninger og tillatelser utstedt av andre staters myndigheter. Bestemmelsene er nedfelt i JAR-OPS 1 for fly og JAR-OPS 3 for helikopter. (JAR-OPS = Joint Aviation Regulations - Operations). Innenfor JAR-OPS 3 er det gitt særlige regler som berører luftambulansetjenesten med helikopter, såkalte HEMS-operasjoner (HEMS = Helicopter Emergency Medical Service). Disse angir i sterkere grad enn dagens regler betingelser for operativ gjennomføring og bemanning, samt krav til trening av berørt personell. I tillegg er det utarbeidet krav til helikopterlandingsplasser som benyttes ved gjennomføring av luftambulanseoppdrag.

Den delen av JAR-OPS regelverket som berører luftambulansetjenesten med helikopter var planlagt iverksatt fra 1. oktober 1998, men tidspunktet er utsatt og er nå usikkert. Dette har bl a sammenheng med motstand mot reglene i berørte miljøer i Europa. Det eksakte innholdet i reglene og hvilke overgangsordninger som vil bli gjort gjeldende, er derfor også uvisst.

Luftambulansetjenesten med fly betraktes som ervervsmessig transport av passasjerer, og vil derfor ikke bli gjenstand for andre driftsmessige reguleringer enn de som blir gjort gjeldende for denne delen av luftfarten. Innføringen av de felles europeiske reglene for fly (JAR-OPS 1) vil ikke representere noen vesentlige endringer i forhold til de vilkår som gjelder for luftambulansetjenesten i dag. Disse reglene forventes å tre i kraft oktober 1999.

Luftfartsinspeksjonen vil gjennom planlagt adgangskontroll og virksomhetstilsyn påse at driftsoperatørene innen luftambulansetjenesten tilpasser driftsopplegget til de minimumskrav som til enhver tid er gjeldende. På tilsvarende måte er redningshelikoptrene underlagt Luftforsvarets bestemmelser, som i mange henseende er likeartede med de sivile bestemmelsene.

Vurdering

Det er noe usikkert når nye luftfartsbestemmelser for ambulansehelikopter blir gjort gjeldende og hvilket eksakt innhold de vil få. Bestemmelsene utgjør i alle tilfelle myndighetenes minimumskrav, og de ansvarlige operatører og staten må ta stilling til om de vil legge seg på et strengere sikkerhetsnivå enn det luftfartsmyndighetene krever. Dette er aktualisert gjennom det betydelige antall alvorlige ulykker tjenesten har opplevd. Forholdet er nærmere drøftet under kap. 4.7.6.

I kontraktssammenheng kan det være gunstig å tilpasse den kommende tilbuds- og kontraktsperioden mest mulig til det tidspunkt hvor de nye JAR-OPS bestemmelsene iverksettes.

4.7.3 Basefasiliteter

Gjennom kontraktene med Rikstrygdeverket er den flyoperatøren som har operasjonskontrakt for en base, også ansvarlig for å skaffe tilfredsstillende kontorer, hangar/verkstedlokaler og forlegning («basefasiliteter«) for både operatørens eget personale og helsepersonalet som tjenestegjør ved basen. Slike basefasiliteter er i dag organisert på flere måter. En del fylkeskommuner har bygget baseanlegg og leier disse ut til operatørselskapene. Andre steder eier operatørselskapet selv baseanlegget, eller det leies fra et eksternt selskap. Rikstrygdeverket betaler baseleie enten basefasilitetene eies av fylkeskommunene eller operatøren. Basefasilitetene for flyambulansetjenesten eies i hovedsak av operatøren. Redningshelikopterbasene, med unntak av Vigra, er tilknyttet flystasjoner og eies av forsvaret. Når det gjelder ambulansehelikopterbasene, eies åtte av basene av fylkeskommunene. De resterende eies enten av operatør, eller egne eierselskap.

Vurdering

For staten som oppdragsgiver er det en ulempe at infrastruktur som basebygninger og hangar eies av operatørselskapene i og med at operatørkontraktene legges ut på anbud med fem til åtte års mellomrom. Sivile eierforhold til infrastrukturen kan medføre at den reelle konkurransesituasjonen reduseres. Dagens kontrakter er også slik at de i realiteten nedbetaler operatørselskapenes kapitalkostnader på en for selskapene gunstig måte.

I og med at Rikstrygdeverket betaler alle kostnadene (både kapital- og driftskostnader) vil det over tid være mest kostnadseffektivt at det offentlige eier basefasilitetene. Den eneste reelle økonomiske risikoen man løper ved slikt eierskap, er hvis basen nedlegges eller flyttes. Luftambulansetjenestens struktur må imidlertid anses som så veletablert at det er minimal risiko forbundet med å investere i basebygg, i hvert fall for de basene som ligger i tilknytning til sykehus med godt utbygget akuttfunksjon. En slik løsning bør derfor nærmere utredes.

4.7.4 Bemanning

Flygerne arbeider i stor grad bare i luftambulansetjenesten med unntak av noen ambulansefly-flygere som også flyr selskapets charterfly ut fra Ålesund, samt enkelte helikopterflygere som også flyr «innlandsoppdrag» (dvs anleggs- og lasteflygning). I gjeldende kontrakter mellom Rikstrygdeverket og de sivile flyoperatørene ligger det et krav om at fartøysjef skal ha minimum 2000 timers flygetid. Dette gjelder for både helikopter og fly. Antall flygere (årsverk) ved de enkelte baser er vist i tabell 4.19 og 4.20.

Samtlige flybaser har minimum to teknikere. Baser med mer enn ett fly (Alta), eller hvor det utføres større ettersyn (Alta, Vigra), har flere teknikere. Kravet til teknikerbemanningen følger direkte av luftfartsverkets krav til inspeksjon og vedlikehold og Rikstrygdeverkets krav til regularitet. Operatøren må selv vurdere nødvendig bemanningsbehov for å imøtekomme disse kravene.

I helikoptrene betaler staten for flyver og en person til. Det er ikke fastsatt hvilke kvalifikasjoner og funksjoner denne personen skal ha. Det er opp til selskapene selv hva slags person man har i cockpit i tillegg til flyveren. Selskapene må også ha en eller flere teknikere til stede ved basen for å utføre vedlikehold på luftfartøyene. Disse stillingene finansieres av den tekniske timeprisen som selskapene får ved de timene som flys. De enkelte operatørselskapene/basene har løst spørsmålene omkring den andre personen i cockpit som vist i tabell 4.21.

Vurdering

Utvalget har ingen vesentlige merknader til dagens bruk av flygere, teknikere og redningsmenn. Finansieringen må imidlertid være tilstrekkelig til å dekke de krav luftfartsmyndighetene stiller.

Funksjonen som redningsmann tilfører helikoptrene verdifull kompetanse og kapasitet:

• Lokalkunnskap både med hensyn til geografi og lokale helse- og redningsressurser. Dette er knyttet til at redningsmennene har vist seg å være stabile i stillingene sine og dermed opparbeider betydelig erfaring og kunnskap om lokale forhold.

• Sanitetstaktisk kompetanse og erfaring som er svært nyttig på skadested

• Hjelper legen på skadested i utføring av medisinske prosedyrer

• Hjelper flyver under start, landing, med navigasjon og kommunikasjon

Det er viktig at bemanningen ved en base er tilstrekkelig stabil, både ut fra krav til å være kjent i området og den sikkerhet som personlig kjennskap mellom besetningsmedlemmene medfører. Imidlertid skal god besetningstrening medføre at prosedyrer og handlingsmønstre m.m. er så standardiserte og innøvd at også besetningsmedlemmer som ikke kjenner hverandre, skal kunne operere trygt innenfor fastsatte sikkerhetsnormer.

Det er viktig at flygerne får tilstrekkelig trening til å opprettholde sin kompetanse. Ved noen helikopterbaser er antall flytimer så lavt at det kan være nødvendig at flygerne i perioder utøver annen flytjeneste i operatørselskapet for å opprettholde denne kompetansen. Dette må aksepteres, selv om det derved vil bli noen flere flygere som opererer ved en base.

Redningsmannsfunksjonen er verdifull for tjenesten, og bør søkes videreført.

4.7.5 Luftfartøy

Tabell 4.22 viser hvilke luftfartøy som benyttes i dagens luftambulansetjeneste.

En del av de sivile luftfartøyene leies av operatørselskapene fra andre firmaer.

Flyene ble kjøpt nye ved nåværende kontraktstildeling i 1993, mens samtlige sivile helikoptre er blitt kjøp i bruktmarkedet. Luftforsvarets helikoptre ble i sin tid kjøpt nye. De sivile fly og helikoptre eies av de respektive operatørselskapene. Staten betaler både kapitalkostnader og vedlikeholdskostnadene gjennom operatørkontraktene. Det er et åpent spørsmål om de nåværende sivile helikoptrene (både BO105 og SA365) vil bli godkjent til luftambulanseoppdrag (HEMS-operasjoner) når de nye JAR-OPS reglene trer i kraft. Dette kan medføre behov for anskaffelse av nye helikoptertyper.

Det er forskjell i størrelsen på helikoptrene som benyttes i luftambulansetjenesten. SA365 har et kabinvolum som er dobbelt så stort som BO105. Dette medfører at man i SA365 kan operere med et mannskap på fire personer. Det innebærer at legen har mulighet til å ha med seg en hjelpemann bak i kabinen under flygingen. Alternativt eller i tillegg, kan man frakte med seg ledsager. I BO105 er det i praksis ikke plass til flere enn en pasient på båre, samt legen i kabinen. Det er også noe forskjell på hastigheten til helikoptrene. BO105 har en marsjfart på ca 115 knop (210 km/t) mens SA365 har en marsjfart på ca 155 knop (290 km/t).

I kontrakten angående ambulanseflyene er det beregnet et ekstra fly slik at det til enhver tid kan utføres planlagt vedlikehold på et av ambulanseflyene.

Kontraktene med helikopteroperatørene sier at når det ordinære ambulansehelikopteret er ute av drift (p g a planlagt vedlikehold eller uforutsett teknisk feil), skal operatøren sette inn et av sine øvrige helikoptre i tjenesten. Det er ikke spesifisert noen krav til slikt erstatningshelikopter. Av dagens operatører er det bare ett selskap som har en tilfredsstillende reserveflyordning, idet de har ett ekstra helikopter av ambulansetypen i sin flåte. De andre operatørene må improvisere hver gang det er større vedlikehold eller langvarige tekniske problemer med sine ambulansehelikoptre. Enkelte av de ad-hoc erstatningshelikoptrene som settes inn, tilfredsstiller ikke de tekniske og operasjonelle krav til ambulansehelikoptre. Ved kortere avbrudd løses som regel situasjonen ved at helikopteret «meldes ut» og at AMK rekvirerer helikopter fra nabobase ved akuttoppdrag.

Rikstrygdeverket har foreslått at følgende alternative løsninger vurderes: 1) Stille krav om at operatørselskapene organiserer tilfredsstillende reservehelikopter mot en viss kompensasjon. To eller flere operatører kan f eks anskaffe et tilfredsstillende helikopter sammen. 2) Sette ut en kontrakt til et av operatørselskapene vedrørende anskaffelse og drift av et øremerket reservehelikopter som betjener hele eller deler av landet.

Vurdering

Luftfartøy som benyttes i luftambulansetjenesten må tilfredsstille luftfartsmyndighetenes minimumskrav. Dette må også gjelde reservehelikoptre og fly som settes inn ved teknisk vedlikehold o l.

Ved dagens ordning betaler staten både kapitalkostnader og driftskostnader for luftfartøyene. Dette er en meget gunstig ordning for operatørene idet luftfartøyene taper seg lite i verdi gjennom en kontraktsperiode. De samme økonomiske overveielser som er gjort om baser (kap 4.7.3) kan gjøres gjeldende i forhold til luftfartøy. Spørsmålet om statlig eierskap av den flyoperative delen av tjenesten bør utredes.

4.7.6 Sikkerhet

En egen arbeidsgruppe oppnevnt av Sosial- og helsedepartementet gjennomgikk i 1997 sikkerhetsforholdene knyttet til ambulansehelikoptrene. Arbeidsgruppens rapport dokumenterer at det i perioden 1988-1997 er fløyet ca 38 000 timer med luftambulansehelikoptre i Norge. I samme periode har det vært tre store havarier. Åtte mennesker er omkommet i disse ulykkene. Med ambulansefly har det vært ett stort havari med fire omkomne. Ut fra antagelsen om at det i gjennomsnitt har vært 3,5 personer ombord i helikoptrene (flyger, redningsmann, lege, samt pasient en vei), har det i den vurderte tidsperioden vært fløyet 133 000 persontimer. Dette gir følgende dødsrisiko for luftambulansens virksomhet sammenliknet med annen virksomhet:

• Ambulansehelikopter: 6 pr 100 000 personflytimer

• Helikopterflygning i Nordsjøen : 0,4 pr 100 000 personflytimer (ref: SINTEF: Helicopter Safety Study, 1990)

• Rutefly: 0,04 pr 100 000 personflytimer (ref SINTEF Helicopter Safety Study, 1990)

• Yrkessjåfører (bil): 0,01 pr 100 000 persontimer (ref. Dødsrisiko i vegtrafikken og i andre aktiviteter, Transportøkonomisk institutt 1996)

• For personbilpassasjerer: 0,02 pr 100 000 persontimer (ref Dødsrisiko i vegtrafikken og i andre aktiviteter, Transportøkonomisk institutt 1996)

Selv om slike tall ikke direkte er sammenlignbare, bl a fordi det statistiske underlagsmaterialet er av ulikt omfang, synes det klart at luftambulanseflygning med helikopter har vært betydelig mer risikofylt enn de andre virksomhetene det her er sammenlignet med. I sikkerhetsgruppens sluttrapport heter det:

«Luftambulansetjenesten har, både i perioden før den ble etablert som landsdekkende tjeneste i 1988 og i årene deretter, sannsynligvis vært den mest ulykkesutsatte virksomhet i norsk ervervsmessig luftfart. Risikobildet er sammensatt, og på bakgrunn av rapportene etter de ulykkene som har rammet luftambulansetjenesten anses det som godtgjort at de viktigste risikoreduserende tiltakene vil være:

• Best mulig kompetanse hos det personellet som tjenestegjør i cockpit («cockpit crew«). Dette oppnås gjennom å sette krav til bakgrunn, selektering, utdanning, trening etc., samt innføre krav til instrumentbevis og -trening.

• Seleksjon, utdanning og trening av hele besetningen i kommunikasjon, rollefordeling og samhandling, bl.a. ved CRM-trening («Crew Resource Management»).

• Gode styrings- og organisasjonssystemer (kvalitetssystemer) sammen med systematiske holdningsskapende og risikoreduserende tiltak.»

Ut over dette må sikkerhetsarbeidet fokusere på et bredt utvalg av forebyggende aspekter. Arbeidsgruppen har drøftet et stort antall slike aspekter og fremmet forslag om styrket innsats på flere av dem. Kort oppsummert vil utvalget peke på at sikkerhetsarbeidet, i tillegg til de forannevnte områdene, bør rettes inn mot å:

• Sikre at luftfartøy og landingsplasser til enhver tid oppfyller luftfartsmyndighetenes sikkerhetskrav.

• Standardisere ruter, standardisere innflygingsprosedyrer, standard merking av ukjente landingsplasser, standard kommunikasjonsprosedyrer, standard avbruddsprosedyrer ved usikkerhet om landingsplass etc.

• Fortløpende vurdere, prøve ut og ved behov innføre tekniske hjelpemidler som kan bidra til økt sikkerhet, bl.a. ved å redusere arbeidsbelastningen i cockpit

• Forsvarlig merking av luftspenn, i samarbeid med Luftforsvaret og Luftfartsverket.

• Anskaffelse og bruk av personlig sikkerhetsutstyr (hjelm, bekledning, nødutstyr).

• Stille krav om en minimum teknikerbemanning ved basene.

• Begrense antall medvirkende fra hver fagkategori til et nødvendig minimum.

• Forbedre krav og rutiner for rekvirering, alarmering og varsling.

• Avklare luftfartsmyndighetenes krav til «Flight Following», og treffe nødvendige tiltak.

• Stille klarere krav til arbeids- og hviletidsbestemmelser.

• Stille krav til værtjenesten.

Arbeidsgruppen anser at en bedre samordning og oppfølging fra statens side overfor den samlede luftambulansetjenesten (både transportdel og medisinsk tjeneste) vil være et positivt sikkerhetsfremmende tiltak.

Basert på arbeidsgruppens rapport har Sosial- og helsedepartementet gjennom Rikstrygdeverket iverksatt følgende tiltak:

• Heving av samtlige helikopterpiloters kompetanse til å omfatte instrumentbevis, dvs opplæring og oppfølging i å bruke moderne navigasjonsinstrumenter dersom helikopteret skulle komme ut i tåke, snøvær eller annet som gir sterkt redusert sikt. Det innskjerpes imidlertid at operasjonene fortsatt skal planlegges og utføres under visuelle flygeforhold (VFR), og at tilleggskompetansen innen instrumentflyging kun benyttes ved uforutsette værsituasjoner.

• Obligatorisk opplæring og oppfølging innen «Crew Resource Management» (CRM = samtrening av personell som tjenestegjør ombord i luftfartøyene). Dette har som målsetting å øke besetningens samlede evne til å vurdere og unngå farlige situasjoner, samt til å mestre utfordringene for bringe luftfartøyet vellykket ut av slike situasjoner.

• Utprøving av nye navigasjonshjelpemidler som «Moving map» (elektroniske kart med automatisk stedsangivelse for helikopteret) og nattsynbriller.

• Budsjettmessig dekning for at helikopteroperatørene kan fly med to piloter, i tilfelle der luftfartsmyndighetene krever dette.

Sosial- og helsedepartementet har overlatt til luftambulanseutvalget å vurdere hvorvidt det bør iverksettes ytterligere tiltak for å øke sikkerheten ved ambulanseflyging, f eks obligatorisk bruk av to piloter ved alle eller noen av helikopterbasene.

Vurdering

Utvalget konstaterer at den historiske ulykkesfrekvensen har vært høyere enn det som kan aksepteres. Tatt i betraktning tjenestens særpreg anser utvalget at det neppe er realistisk å etablere et like høyt sikkerhetsnivå som innenfor sivil ruteflyging eller offshoreflyging, uten at dette får drastiske følger for tjenestens regularitet. Utvalget anser imidlertid at det forebyggende sikkerhetsarbeidet må ligge på samme nivå som annen ervervsmessig og profesjonell luftfart. Dette tilsier at luftfartsmyndighetenes minstekrav ikke alltid er tilstrekkelige for denne typen operasjoner.

4.7.7 Kvalitetssikring og eksternt tilsyn

4.7.7.1 Kvalitetssikring

Operatørselskapene er gjennom luftfartsbestemmelsene pålagt å utøve internkontroll for å sikre at alle myndighetskrav blir ivaretatt. I kontrakten med Rikstrygdeverket er det krav om systematisk kvalitetssikring i henhold til norsk standard NS-EN ISO 9002 for å sikre at kontraktkravene blir ivaretatt. Kravene fra Luftfartsverket og Rikstrygdeverket harmonerer i stor grad med hverandre og ivaretas i operatørens kvalitetssystem. Rikstrygdeverkets krav er imidlertid mer omfattende, da de også krever at systemet skal sikre kontraktskrav til funksjon, regularitet, kommunikasjon, rapportering m m. Videre gjelder de ordinære myndighetskravene til internkontroll av helse, miljø og sikkerhet.

For å følge opp kontraktkravene utfører Rikstrygdeverket årlige kvalitetsrevisjoner ved samtlige hovedkontor og baser i luftambulansetjenesten. Mangler og forbedringsområder tas opp på en formell måte og blir korrigert av operatørselskapene innen fastsatte tidsfrister. Også Luftforsvarets redningsskvadron omfattes av Rikstrygdeverkets kvalitetsrevisjoner, men hyppigheten er noe lavere enn for de sivile operatørene (to til tre års mellomrom).

4.7.7.2 Eksternt tilsyn

Luftfartsinspeksjonen utøver det luftfartsfaglige myndighetstilsynet ovenfor operatørselskapene. Dette omfatter teknisk og flyoperativ godkjenning av virksomheten, herunder organisering, kompetanse, lokaliteter, luftfartøy og dokumentasjon. Tilsyn og godkjenninger omfatter både hovedkontor og hver enkelt base. Luftfartsinspeksjonens tilsynsrolle medfører at staten ikke kan benytte Luftfartsinspeksjonen som rådgiver i andre forhold enn det som angår tolking av gjeldende regelverk og hvilke regelverksendringer som er under arbeid eller planlegges.

4.7.7.3 Vurdering

Utvalget finner dagens praksis med hensyn til kvalitetssikring og tilsyn tilfredsstillende og ser ingen behov for vesentlige endringer.

4.8 Båt- og bilambulansetjeneste og grenseflaten mot disse

4.8.1 Regelverk

Etter sykehuslovens § 2 skal fylkeskommunen sørge for planlegging, utbygging og drift av ambulansetjenesten, slik at behov for nødvendig ambulansetjeneste blir dekket for befolkningen i fylkeskommunen. For luftambulansen skal staten ha planleggings-, utbyggings og driftsansvaret.

Ambulansetjeneste defineres i sykehuslovens § 15 k som beredskap for eller transport i forbindelse med undersøkelse eller behandling av pasienter som pga sykdom eller skade har behov for å bli transportert på båre eller som har behov for medisinsk behandling eller tilgang til medisinsk utstyr under transporten.

Forskrift om godkjenning og registrering av utrykningskjøretøy, fastsatt av Vegdirektoratet 27. mai 1986, regulerer godkjenning av utrykningskjøretøy, og hvem som kan få tillatelse til å bruke utrykningskjøretøy. Forskrift for ambulansebil, fastsatt av Samferdselsdepartementet 14. februar 1970, regulerer funksjonelle og kjøretøymessige krav som stilles til biler som skal registreres som ambulanse. Forskriften omtaler også krav til behandlingsutstyr.

Ambulansebåttjenesten/legeskyssbåt var tidligere regulert ved retningslinjer for godkjenning av båter og beregning av kilometertakst. Disse retningslinjer ble i praksis satt til side ved Ot prp nr 54 (1983-84) Transporttjenestene i helsevesenet. Sosial- og helsedepartementet har 11. mars 1997 gitt nye forskrifter som omhandler organisering og finansiering av ambulansebåttjenesten og skyssbåttjenesten for helsepersonell.

4.8.2 Organisering

Fylkeskommunene overtok ansvaret for planlegging, utbygging og drift av bil- og båt- ambulansetjenesten fra 1. januar 1986. I forbindelse med dette fikk de ambulanseutøvere som før lovendringen hadde drevet ambulansetjeneste for folketrygdens regning, rett til å fortsette virksomheten i inntil 10 år. Dette forhold har vært en sterkt medvirkende årsak til hvordan tjenesten har utviklet seg de siste 10-12 år.

Bil- og båtambulansetjenesten har vært preget av svært mange utøvere med svært ulik bakgrunn og «forretningside». I tillegg til fylkeskommunen selv, har det både vært kommuner, organisasjoner, foreninger og privatpersoner som utøvere. I 1994 var det 603 bilambulanser og 51 båtambulanser i Norge. Over 300 av bilambulansene var drevet av privatpersoner/organisasjoner. Tjenesten hadde ca 1600 årsverk som fordelte seg på ca 1200 heltidsansatte og 1100 deltidsansatte. Bil- og båtambulansetjenesten utfører ca 340 000 oppdrag i året. Det finnes ambulanser som har mindre enn 100 oppdrag pr år. Dette må sees i lys av at 155 (37 %) av i alt 435 kommuner i Norge har under 3000 innbyggere.

I løpet av de siste to år har det vært utarbeidet nye ambulanseplaner i samtlige fylkeskommuner. Et av resultatene av dette arbeidet, er at vi har fått nye aktører i tjenesten. Enkelte fylkeskommuner har tatt over driften av samtlige ambulanser selv, mens andre har lagt deler eller hele tjenesten ut på anbud.

4.8.3 Ambulansepersonell og deres kompetanse

Ved overtakelse av ansvaret for ambulansetjenesten i 1986, overtok også fylkeskommunene ansvaret for utdanning av ambulansepersonell. Selv om sykehusloven definerer ambulansetjeneste som bl.a. transport av pasienter som trenger medisinsk behandling eller tilgang til medisinsk utstyr under transport, er det ikke stilt krav til bemanning av ambulanser, verken med hensyn til antall eller kompetanse. Helsedirektoratet har anbefalt at ambulansepersonell med mindre enn 10 års praksis burde ha gjennomgått grunnutdanning som beskrevet i NOU 1976:2 Utdanning av ambulansepersonell innen 1995, og at man bør stille betingelse om slik grunnutdanning eller tilsvarende for å få fast ansettelse som ambulansepersonell. NOU 1976:2 beskriver en bedriftsintern praktisk og teoretisk utdanning av 3 mnd varighet som omhandler kjøreteknikk-, redningsteknisk- og medisinsk del. De ulike delene består av henholdsvis 62 timer, 70 timer og 120 timer, og i tillegg tre uker hospitering i relevante sykehusavdelinger.

I henhold til Ot prp nr 54 (1983-84) Om transporttjenestene i helsevesenet, kapittel 4.5, avhenger en godt fungerende akuttmedisinsk tjeneste av en effektiv ambulansetjeneste. En effektiv ambulansetjeneste forutsetter at personellet som skal bemanne ambulansen har de nødvendige kvalifikasjoner som trengs for å møte situasjoner og tilfeller en må forvente kan oppstå i forbindelse med sykdom eller skade. I Innst O nr 28. (1984-85) Om transporttjenesten i helsvesenet, side 5, slutter Sosialkomiteen seg til departementets vurdering. Det heter videre at komiteen her først og fremst tenker på grunnleggende kunnskaper i førstehjelp, redningsteknikk osv., og at ambulansepersonellet får mulighet i praksis til å vedlikeholde sine kunnskaper.

Kirke-, undervisnings-, og forskningsdepartementet har i brev av 2. januar 1996, godkjent ambulansefaget som eget fag under lov om fagopplæring i arbeidslivet. Fra høsten 1997 ble den første klassen i ambulansefag i den videregående skole iverksatt. Rådet for fagopplæring i yrkeslivet har på bakgrunn av en utdanningsplan for ambulansepersonell i Rogaland utarbeidet en ny fagplan for utdanning av ambulansepersonell. Utdanningen er lagt til den videregående skole og fører fram til fagbrev for ambulansepersonell.

Ambulansepersonell opptrer som legens medhjelper. Utdanningsnivået har inntil i dag vært mer preget av tilstedeværelsen av lokale ildsjeler, enn av fylkeskommuner som har ivaretatt sitt overordnede ansvar for tjenesten. I og med at utdanning ikke har vært noe krav, har det først og fremst vært de sykehusstasjonerte ambulanser med stor oppdragsmengde og med nærhet til et medisinsk miljø, som har hatt det beste kompetansenivået.

Av ambulansepersonellet i 1994 hadde 71 % av de heltidsansatte og 49 % av de deltidsansatte utdanning tilsvarende NOU 1976:2 eller bedre. 5 % av de heltidsansatte og 25 % av de deltidsansatte hadde ingen utdanning.

I 1994 var ca 40 % av landets ambulanser enmannsbetjente. Statens helsetilsyn har uttalt at kravet til forsvarlig virksomhet i sykehuslovens § 18 kan tilsi at alle ambulansetransporter bør være tomannsbetjente. Etter en konkret vurdering av behovet kan det være forsvarlig med enmannsbetjening. Men av hensyn til overvåking av pasienten og hva som kan skje av uforutsett sykdomsutvikling under transporten, bør det uansett etableres rutiner for tomannsbetjening som en hovedregel.

4.8.4 Ansvarsforhold

I 1994 hadde under halvparten av fylkeskommunene beskrevet hvem som ivaretok det medisinskfaglige ansvaret på vegne av fylkeskommunen i forhold til ambulansetjenesten.

Ute i distriktene ble det i fravær av fylkeskommunalt engasjement, etablert ulike samarbeidsformer med kommuneleger eller privatpraktiserende leger med interesse for tjenesten.

I forbindelse med at tidligere ambulanseutøveres rettigheter gikk ut pr 31. desember 1995, har de fleste fylkeskommuner utarbeidet nye ambulanseplaner. Disse har i større grad enn tidligere beskrevet behovet for antall ambulanser, bemanning og utdanning. Planene gjennomgår organiseringen av tjenesten og avklarer i større grad ansvarsforhold. Det daglige administrative ansvaret for ambulansetjenesten er svært ulikt organisert i den enkelte fylkeskommune. Enkelte har delegert ansvaret til en ambulansesjef, mens 50 % av fylkeskommunene har beholdt ansvaret i fylkeshelsesjefens kontor.

Ansvarsforholdene ved ulike sider av ambulansetjenesten har vært uklare. Gjennom rundskriv IK-35/97 Ansvarsforhold i ambulansetjenesten fra Statens helsetilsyn er ansvarsforholdene forsøkt klargjort.

4.8.5 Grenseflaten mot luftambulansetjenesten

Sentrale helsemyndigheter har i ulike sammenhenger uttalt at luftambulansetjenesten skal være et supplement til øvrig ambulansetjeneste. Rekvireringsretningslinjene for luftambulansetjenesten legger også opp til at en i første rekke skal vurdere andre transportalternativer før en benytter luftambulanse. I en slik vurdering vil forskjellene mellom det tilbudet de alternative tjenestene gir, ha stor betydning for valget av ambulanseform. Forenklet kan man si at valget av transportmiddel påvirkes av

• Pasientens behov (behandling/observasjon underveis, tidsfaktor)

• Relative forskjeller i innholdet av ulike ambulanseformer (ledsagerkompetanse og framkomstmidlets hurtighet)

• Lokale kommunikasjoner og avstander til sykehus

• Lokale beredskapsforhold

• Finansielle konsekvenser eller økonomiske vridningseffekter

• Mer subjektive forhold som rekvirentens skjønn, vanlig praksis i et område og forventninger fra befolkningen

Som en følge av dette, vil en primærlege i et område med enmannsbetjent bilambulanse eller bemannet med personell som har relativt liten medisinsk kompetanse og liten erfaring, i større grad velge luftambulanse. Den samme tendensen vil man finne i områder med lange avstander til sykehus, jf bruken av ambulansefly i Nord-Norge. Hvis pasienten krever behandling utover det som ambulansepersonellet har kompetanse til å gi, er alternativet ofte at vakthavende lege følger med til sykehus. En slik transport vil da redusere legeberedskapen i vaktområdet.

Lignende overveielser vil man ha når pasienter skal overføres mellom sykehus. Et av problemene ved landets sykehus er at få/ingen prioriterer til en beredskap som kan bemanne ambulanser ved transport av pasienter som krever styrket bemanning. Dette kan være en av grunnene til at antall overføringstransporter med luftambulanse øker. Det faglige nivået på helsepersonell som bemanner luftambulansen er svært høyt. I tillegg er fartøyene godt utstyrt. Følgelig kan luftambulansen bli foretrukket både fordi den er lett tilgjengelig, og fordi den tilbyr ledsagerpersonale med svært gode kvalifikasjoner.

Valg av ambulanseform får også økonomiske konsekvenser i betydningen at utgiftene blir belastet ulike forvaltningsnivåer. Bilambulansetjenesten finansieres av fylkeskommunen, mens luftambulansetjenesten i hovedsak finansieres av staten. Finansieringsordningene legger i seg selv opp til at det er gunstigere for en fylkeskommune å bruke luftambulansetjenesten enn bil- og båtambulansetjeneste.

Både forskrift og retningslinjer som regulerer rekvirering av luftambulanse gir åpning for å bruke luftambulanse ved overføring av pasienter mellom sykehus. I følge disse kan slik overføring skje dersom det foreligger akuttmedisinske grunner til at en pasient trenger behandling ved et høyere omsorgsnivå. Det er imidlertid de såkalte tilbakeføringsoppdragene som øker mest, der pasientene fraktes tilbake til eget lokalsykehus. Rask hjemsending sparer hjemfylket for gjestepasientutgifter, og spesialiserte sykehusavdelinger med regionale eller flerregionale funksjoner har behov for å frigjøre senger raskt. Dersom pasienten tilbakeføres med luftambulanse, dekker Staten utgiftene til transporten. Dersom tilbakeføring foregår med bilambulanse, må fylkeskommunen dekke utgiftene selv.

Et annen aktuell grenseflate mellom bil- og luftambulansetjenesten, er der hvor de er samarbeidende eller påfølgende ledd i den akuttmedisinske kjeden. Særlig uttalt blir behovet for samordning og klare ansvarslinjer når pasienter skal hentes/bringes mellom luftfartøy på flyplass og sykehus. For flyambulansetjenesten har det vært er problem at helsepersonellet i stor grad har måttet følge pasienten mellom flyplass og mottakende/avleverende sykehus. Dette har lagt beslag på mye av den kapasitet ambulanseflyene har til rådighet. Grunnen til at det er behov for følge, er at lokal ambulansetjeneste ikke har hatt tilstrekkelig kompetanse til å ivareta transporten eller har hatt problemer med ad hoc bemanning av lege til transportene. I mai 1995 fastslo Helsetilsynet i brev til landets fylkeskommuner at overføringsflyet i Sør-Norge i utgangspunktet er et tilbud om transport fra flyplass til flyplass, og at henholdsvis avleverende og mottakende sykehus må ivareta transport til og fra flyplass. Dette var et tiltak for å effektivisere bruken av ambulanseflyet. Bare i helt spesielle tilfeller kunne helsepersonellet på flyet være med helt frem til sykehus. Altfor mye tid gikk med til transport til og fra flyplass.

Det må bemerkes at det fortsatt er et problem at helsepersonellet på flyene må følge pasienter mellom sykehus og flyplass. Andre forhold som kan skape praktiske problemer i det daglige samarbeidet mellom bil- og luftambulansetjeneste og som bør avklares, er å få definert hvem som har ansvaret for hva i forbindelse med ut og innlasting i fly, medisinsk utstyr til bruk ved transport mellom sykehus og flyplass, standardisering av bårer, venterom for pasienter på flyplass. I og med at det er ulike instanser som har ansvaret for tjenestene, er det behov for at en instans tar på seg ansvaret for å fastsette regler for håndtering av ulike spørsmål.

4.9 Redningstjenesten

Redningstjenesten defineres som den offentlige organiserte virksomhet som utøves i forbindelse med øyeblikkelig innsats for å redde mennesker fra død eller skade som følge av akutte ulykkes- eller faresituasjoner, og som ikke blir ivaretatt av særskilt opprettede organer eller ved særlige tiltak. Redningstjenesten er ikke en fysisk ressurs, men en organisering av flere ressurser som samhandler under redningsinnsats. Redningstjenestens organisasjon og virkeområde er fastsatt ved kongelig resolusjon av 4. juli 1980 og er illustrert i figur 4.23.

Etter organisasjonsplanene har Justisdepartementet ansvaret for den administrative samordningen av redningstjenesten. Hovedredningssentralene og de lokale redningssentraler har ansvaret for den operative samordningen av aksjoner. Redningstjenesten utøves som et samvirke mellom en rekke offentlige etater, frivillige hjelpeorganisasjoner og private selskaper med egnede ressurser til redningsinnsats. Politiet er utpekt til å koordinere innsatsen i ulykkestilfeller. Redningstjenesten har et to-trinns ledelsesapparat som består av to hovedredningssentraler (en for Sør-Norge med ansvar syd for den 65. breddegrad, og en for Nord-Norge) og 55 lokale redningssentraler (identiske med politidistriktene og sysselmannsstillingen på Svalbard). Hovedredningssentralene leder og koordinerer redningsaksjoner innenfor hvert sitt ansvarsområde enten direkte, eller gjennom oppdrag til underlagte lokale redningssentraler. Politiet har ansvaret for skadestedsledelse på land.

Prinsippene om samhandling i redningstjenesten er gitt i organisasjonsplanen for redningstjenesten. Helsevesenet har i likhet med andre samvirkeorganer et selvstendig ansvar for sine oppgaver i Redningstjenesten.

Hovedredningssentralene kan etter rekvireringsreglene for luftambulanse rekvirere luftambulanse til redningsoppdrag. Dette skjer ved at lokal redningssentral (politikammer) anmoder hovedredningssentral om å få benytte luftambulansehelikopter i forbindelse med f eks søk etter savnet person. Luftfartøyene vil i slike tilfeller være underlagt den redningssentralen som koordinerer aksjonen. Redningstjenesten betaler luftambulanseoperatøren for slike oppdrag. I 1995 ble det registrert 61 slike redningsoppdrag. Det virkelige tallet er sannsynligvis en god del større, idet et redningsoppdrag ofte omdefineres til luftambulanseoppdrag dersom man finner en skadet som har behov for legehjelp.

Redningshelikopterressursene - 330 skvadronen

Redningshelikopterressursene utgjøres av 330 skvadronen. 330 skvadronen har totalt 12 Sea King redningshelikoptre fordelt på fire avdelinger og ett detasjement. Hver avdeling av 330 skvadronen (Banak, Bodø, Ørland og Sola) er oppsatt med to helikoptre og fire besetninger. Skvadronens hovedsete er i Bodø. 330 skvadronens detasjement på Vigra er tildelt ett Sea King helikopter og en besetning. Sea King på Vigra inngår ikke i luftambulansetjenesten.

330 skvadronens primæroppgave er redningstjeneste. Skvadronens medvirkning i luftambulansetjenesten er regulert i avtale mellom Forsvarsdepartementet og Sosialdepartementet fastsatt i 1990. Som motytelse for de tjenester Luftforsvaret yter, overfører Rikstrygdeverket et nærmere avtalt beløp til Forsvarsdepartementet. For 1996 utgjorde det 21 mill kr. I henhold til avtalen utfører skvadronen nødvendige luftambulanseoppdrag innenfor Sea King helikopterets rekkevidde etter de til enhver tid antall timer som kan disponeres til luftambulanseoppdrag. AMK-sentral kan rekvirere redningshelikopter til luftambulanseoppdrag gjennom vedkommende hovedredningssentral. Hovedredningssentralen avgir helikopter til luftambulanseoppdrag såfremt det ikke kommer i konflikt med primæroppgaven (søk- og redningsoppdrag).

Luftambulansetjenesten skal utføres i samsvar med Rikstrygdeverkets bestemmelser for flyoppdrag når dette ikke bryter med militære bestemmelser for flyoperasjoner. Helsepersonellbemanning skal være i samsvar med de til enhver tid gjeldende pålegg fra Sosial- og helsedepartementet. Det gjelder også medisinsk utstyr. Flystasjon som har Sea King helikopter skal ha avtale med fylkeskommunen som sikrer helsepersonellbemanning.

330 skvadronen er pålagt å ha ett Sea King redningshelikopter med besetning på en times beredskap på Sola, Ørland, Bodø og Banak til enhver tid . Skvadronens detasjement på Vigra har krav om at det skal være et helikopter på beredskap minimum 85 % av tiden. Gjennomsnittlig faktisk reaksjonstid på de ulike basene varierer mellom 20 og 50 minutter.

Antall redningsoppdrag har vært relativt stabilt de siste 15 år med ca 210 oppdrag pr år. Antall ambulanseoppdrag var raskt økende fram til 1990. Etter 1990 har antallet stabilisert seg på ca 700 ambulanseoppdrag i året. Luftambulanseoppdrag utgjør altså et flertall av redningshelikoptrenes aktivitet og bidrar således vesentlig til den operative treningen. Fra og med 1988 har det vært med lege på rednings- og ambulanseoppdrag med Sea King helikoptre.

Problemområder

Fra redningstjenestens side er det framkommet noen problemområder og synspunkter i forhold til luftambulansetjenesten:

• Ytterligere bruk av redningshelikoptrene til luftambulanseoppdrag kan svekke primærfunksjonen (redningstjeneste). Det bør derfor utarbeides retningslinjer som klarere angir begrensninger i bruk av redningshelikopter til luftambulanseoppdrag.

• Bruk av redningshelikopter til ikke akutte ambulanseoppdrag har ikke vært forutsetningen og medvirker til å svekke beredskapen.

• Ved avlevering av pasient på flyplass må unødvendig venting på videretransport til sykehus unngås. Det svekker redningsberedskapen. AMK-systemet må sikre at den totale transportkjeden fungerer.

• Redningshelikopterutvalgets forslag om 15 minutters beredskap må legges til grunn for legebemanning av redningshelikopter. Det må fastsettes bindende normer for legebemanningsordningen for hver enkelt base. Lege bør inngå som en del av den faste bemanning. Helsepersonell må medfølge helikopter til lete- og redningsoppdrag, inkludert krav til materiell, utstyr og personell, bør avklares av redningstjenesten.

• Luftambulansehelikopter er ikke redningshelikopter. Redningstjenestens eventuelle behov for bruk av luftambulansehelikopter til lete- og redningsoppdrag, inkludert krav til materiell, utstyr og personell, bør avklares av redningstjenesten.

• Hvorvidt redningstjenesten kan bruke luftambulansefly til redningstjenesteformål er uklart.

Sysselmannens transporthelikopter nr 1 (Svalbard/Longyearbyen)

I tillegg til den statlige redningshelikoptertjenesten på fastlandet har redningstjenesten på Svalbard siden 1993 vært vesentlig styrket etter at Sysselmannen skiftet ut et av sine Bell 212 transporthelikoptre med et søk- og redningsutrustet AS 332 L Super Puma helikopter. Sysselmannen har siden tidlig på 1980-tallet leiet helikoptertjenester av en sivil operatør. I henhold til kontrakten med A/S Airlift har Sysselmannens helikopter nr 1 en beredskapstid på en time for 90 % av tiden. Dersom Sysselmannens helikopter nr 1 ikke er operasjonsklart, settes Bell 212 på samme beredskap. Bell helikopteret har imidlertid begrenset redningskapasitet over sjø. Medisinsk personell (lege, sykepleier) fra Longyearbyen sykehus følger med helikoptrene ved behov, og det er etablert samarbeidsprosedyrer mellom sykehuset og operatøren for dette formål. Helikopter nr 1 er ikke øremerket til redningstjeneste i samme betydning som 330 skvadronens Sea King helikoptre fordi det også benyttes til transportoppdrag for Sysselmannen mens det er på redningsberedskap.

720 skvadronen (Rygge)

720 skvadronen på Rygge har seks Bell 412SP helikoptre. Ett helikopter med besetning står på en times beredskap utenfor normal arbeidstid. I arbeidstiden forutsettes beredskapen ivaretatt av tilgjengelige Bell 412SP helikoptre i Østlandsområdet. Bell 412SP helikoptrene på beredskap har påmontert redningsheis, men er ikke fullverdige redningshelikoptre og lite egnet til sjøredningsoppdrag. Gjennomsnittlig faktisk reaksjonstid ligger mellom 30 og 50 minutter. På frivillig basis har leger fra Rygge hovedflystasjon fulgt med helikopteret ved oppdrag for redningstjenesten.

337 skvadronen (Kystvakthelikoptre i norsk økonomisk sone - Bardufoss)

337 skvadronen har seks Lynx helikoptre. To helikoptre er på tokt med Nordkapp-klassen kystvaktfartøy mesteparten av året. Helikoptrene er tilgjengelige for redningsoppdrag. På Bardufoss har 337 skvadronen ingen beredskap. Lynx helikoptrene er små, utstyrt med heis, men middels godt egnet til sjøredningsoppdrag. 337 skvadronen har beredskap til enhver tid når de er på kystvaktfartøyene. Det vil ta maksimalt 45 minutter før helikopteret er i lufta. Normalt vil reaksjonstiden være kortere.

339 skvadronen (Bardufoss)

339 skvadronen har totalt 12 Bell 412SP helikopter. Ett helikopter med besetning står på en times ambulanseberedskap på Bardufoss til enhver tid. Bell 412SP helikoptrene på beredskap har ikke påmontert redningsheis. De er ikke fullverdige redningshelikoptre og er lite egnet til sjøredningsoppdrag.

Petroleumsindustrien

Etter avtale mellom Hovedredningssentralen i Sør-Norge og Phillips, Statoil og ELF kan selskapenes beredskapshelikoptre på Ekofisk, Frigg og Statfjordfeltet brukes til alminnelige rednings- og ambulanseoppdrag såfremt det ikke svekker virksomhetenes egen behov for beredskap og virksomhet for øvrig. Operatørselskapene har ett helikopter med besetning på 30 minutters beredskap på henholdsvis Ekofisk, Frigg og Statfjordfeltet.

Redningshelikopterutvalget av 1995

På bakgrunn av 25 års drift med Sea King redningshelikoptre og utviklingen generelt når det gjelder behovet for redningshelikoptertjeneste, helikoptertyper og utstyr for øvrig, nedsatte Justisdepartementet i oktober 1995 et utvalg for å se på redningshelikoptertjenesten. Utvalget innstilling foreligger som NOU 1997:3 Om redningshelikoptertjenesten. Den er pr dato ikke videre politisk behandlet.

Rikstrygdeverket betaler for og eier det medisinsk tekniske utstyret i helikopteret på Svalbard og på helikoptrene til 720 skvadronen og 339 skvadronen.

4.10 Syketransportflyet og annen båretransport med fly

Syketransportflyet er et prøveprosjekt fram til mai 1999 iverksatt av Rikstrygdeverket i mars 1997. Syketransportflyet er av samme type som ambulanseflyene (Beechcraft B200), men er ikke utrustet for medisinsk behandling ombord utover å medbringe oksygen og defibrillator. Flyet har plass til to bårepasienter og fire sittende pasienter/pårørende i tillegg til fast ledsager. Ambulansepersonell er fast ledsager på flyet. De har sin medisinske forankring ved Sentralsykehuset i Akershus ved at det er inngått avtale mellom Rikstrygdeverket og Akershus fylkeskommune om medisinsk ansvar for tjenesten. Tjenesten er operativ fra mandag til og med lørdag mellom kl. 08.00 og 19.00. Flyet er stasjonert på Fornebu, men vil bli flyttet til Gardermoen i oktober 1998. Flyet blir koordinert fra en egen koordineringssentral ved Sentralsykehuset i Akershus.

Prosjektet er etablert for å overta de båretransporter som har blitt fraktet med rutefly i Sør-Norge, i tillegg til å avlaste overføringsflyet i Sør-Norge for en del av deres lettere pasienter. Man har vært av den oppfatning at det for pasienten er kvalitetsmessig bedre å bli fraktet med et eget fly framfor rutefly. I motsetning til ambulanseflyene, ser man her på kostnadene ved å benytte et syketransportfly i stedet for rutefly. Det er pr i dag en forutsetning for videre drift at det skal spares midler ved å benytte syketransportflyet. Dette medfører at man har et stort incitament for å samordne flere pasienter på samme transport.

Det utføres også en god del båretransporter med rutefly, jf tabell 4.23. Disse transportene bestilles di rekte til flyselskapene fra de ulike helseinstitusjonene. Flyselskapene krever at alle bårepasienter skal ha med egen ledsager. Kravet sier ikke noe om dennes kvalifikasjoner. Dette vil si at det gjerne kan være en pårørende som følger pasienten. Det har imidlertid vist seg at det som regel er helsepersonell fra utskrivende institusjon som opptrer som ledsager. Ingen av de regulære ruteflyene er forberedt for båretransport, og det er problematisk å få pasienten inn i kabinen. Enkelte fly, som Boeing 737-400, kan ikke frakte bårepasienter. Folketrygden betaler i gjennomsnitt seks fullpris billetter pr båretransport med rutefly.

Vurdering

Syketransportflyet er et pågående prøveprosjekt der en må vente på prosjektevalueringen. Utvalget vil imidlertid peke på en problemstilling som synliggjøres her, nemlig grensegangen mellom ambulansetransport og syketransport. Ambulansetransport defineres i sykehusloven og omfatter også alle båretransporter. Ambulansetransport er å regne som helsetjeneste og er - med unntak av luftambulansetjenesten - fylkeskommunenes ansvar. Syketransport er folketrygdens økonomiske ansvar. Flere forsøk på å overføre dette ansvaret til kommuner og fylkeskommuner er avvist av Stortinget. Syketransportflyet er etter definisjonen ambulansetjeneste. Pasienttransport med fly blir trolig mer og mer utbredt bl a som følge av spesialiseringen i sykehusvesenet med økende antall lange transporter der fly både transportøkonomisk og bekvemmelighetsmessig er å foretrekke. I fremtiden er det derfor behov for en ny grenseoppgang mellom begrepene ambulansetransport og syketransport.

4.11 Pasientoppholdsrom

Rikstrygdeverket har, på bakgrunn av problemene med ventetid for bilambulansene ved Fornebu, etablert et pasientoppholdsrom på flyplassen. Pasientrommet skal kunne benyttes av pasienter og deres ledsagere som fraktes med ambulansefly eller syketransportfly. Rommet er også ment å benyttes av pasienter som skal til og fra sykehus, og som benytter ordinære rutefly. Dette gjelder i første rekke bårepasienter. Rommet er bemannet med ikke-medisinsk omsorgspersonell, og er åpent i flyplassens åpningstider.

Etter nedleggelsen av Fornebu, er det planlagt et pasientrom ved Gardermoen. Man beregner at over 2000 bårepasienter vil fraktes over flyplassen bare det første året. Antallet er forventet å stige. Behovet for et pasientrom på Gardermoen er atskillig større enn ved Fornebu pga fire til seks ganger lengre avstand til sykehusene. Det er foreslått å bemanne det nye rommet med ambulansepersonell, som i tillegg kan ivareta behovet for interntransport av pasienter på flyplassen.

4.12 Sammenfattende evaluering av dagens luftambulansetjeneste

Norge har en av verdens best utbygde og best medisinsk-faglig utrustede luftambulansetjenester. Det er viktig å ha dette perspektivet klart for seg når det i den videre evaluering nedenfor i hovedsak pekes på forhold der det er rom for forbedring. Sentrale overordnede spørsmål i en evaluering er bl a om:

• tjenesten oppfyller de målsettinger som er satt for den?

• tjenesten drives på en kostnadseffektiv måte?

• kostnadene står i et rimelig forhold til nytten ved tjenesten?

• tjenesten er tilstrekkelig integrert og riktig dimensjonert i forhold til den øvrige ambulansetjeneste og spesialiserte akuttmedisinske kjede?

4.12.1 Sentral styring

En rekke sentrale problemstillinger vedrørende luftambulansetjenesten er både formulert og drøftet i tidligere utredninger, til dels flere ganger. Den nåværende nasjonale luftambulanseplan fra 1988 er laget av en intern arbeidsgruppe i Sosialdepartementet og har ikke fått annen politisk behandling i Stortinget enn en kortfattet omtale i statsbudsjettet for 1988. Senere baseopprettelser har skjedd etter lokale initiativ og påtrykk, og ikke som følge av en helhetlig statlig planlegging.

Initiativene fra sentrale myndigheter synes i større grad å være preget av ønsket om kostnadskontroll, enn av en spesifisering av tjenestens medisinskfaglige innhold. Hvilke pasientgrupper som skal være den primære målgruppen er i liten grad konkretisert, og det forekommer lite drøfting av avveininger og prioriteringer mellom utviklingen av luftambulansetjenesten i forhold til de andre ambulansetjenestene og den spesialiserte akuttmedisinske kjede for øvrig. Få eksakte kravspesifikasjoner finnes for den medisinske standarden på luftambulansetjenesten, f eks kompetansekrav til ledsagerpersonell.

Utviklingen av tjenesten kan tolkes i retning av at SNLA og NLA har hatt stor innflytelse på de løsninger man i dag har. NLA har også vært en sterk pådriver for utbredelse av tjenesten. Innføringen av ordningen med legebil ved flere baser er i sin helhet initiert og finansiert av SNLA. Denne mangel på klare helsepolitiske og faglige målsettinger for tjenesten gjør en overordnet evaluering vanskelig.

Utvalget finner det prinsipielt uheldig at ansvaret for luftambulansetjenesten er delt mellom to departementsavdelinger underlagt forskjellige statsråder. Både fra involvert helsepersonell og fra operatørselskapene for transporttjenesten blir det uttrykt stort behov for bedre samordning mellom helse- og transporttjenesten på statlig nivå. Delt ansvar kan føre til uoversiktlighet og mindre rasjonell statlig ledelse. Det har i tidligere utredninger, bl a fra Luftambulanseutvalgeti 1977, vært foreslått å opprette en sentral, statlig instans som ivaretok de statlige oppgaver. Intet er gjort med dette, men en slik instans bør vurderes opprettet. Luftambulansetjenester er helsetjenester og bør derfor ligge under helseministerens ansvarsområde og i helsedelen av Sosial- og helsedepartementet. Det er imidlertid klart at en eventuell sentral samling av ansvaret også vil kunne påvirke organiseringen på lavere nivåer.

Etter sykehuslovens § 2 har staten både planleggings-, utbyggings- og driftsansvaret for luftambulansetjenesten. Planleggingsansvaret skal utøves i samarbeid med fylkeskommunene. Det er uklart hva som er ment å ligge i dette driftsansvaret utover den årlige budsjettering. I praksis er det blitt fylkeskommunene som ivaretar driftsansvaret av den medisinske delen av tjenesten. I fremtiden bør det skapes samsvar mellom lovtekst og de faktiske forhold en ønsker. Det er en alminnelig oppfatning blant de ulike aktører i og omkring luftambulansetjenesten at Rikstrygdeverket har god styring og kontroll med transportdelen av tjenesten.,

4.12.2 Lokal styring

Den lokale organiseringen er karakterisert av ulike løsninger, oppsplittede og uoversiktlige ansvarsforhold. Arbeidsgiveransvaret ved de fleste basene er komplekst. Ved enkelte baser kan det være personell fra tre forskjellige arbeidsgivere. Ingen base har personell fra mindre enn to arbeidsgivere. Dette vanskeliggjør effektiv samlet utøvelse av ledelses- og oppfølgingsfunksjoner.

Det er videre grunn til å reise spørsmål om integreringen i den øvrige fylkeskommunale helsetjeneste blir ivaretatt når sju av de 12 fylkeskommunene kjøper helsetjenester fra NLA. Dette gjelder ved åtte av i alt 21 baser. Dessuten ivaretar kommunehelsetjenesten de medisinske oppgavene ved fem baser. Etter utvalgets vurdering bærer den lokale organisering mange steder preg av en tjeneste utenfor eller på siden av den øvrige fylkeskommunale helsetjeneste.

Flere av bestemmelsene i Retningslinjer for drift av luftambulansebaser er ikke etterlevd. Ansvarsforhold er ikke tilstrekkelig klare. Rapporteringsrutiner fra basene til fylkeskommunenes medisinskfaglige ansvarlige, og oppfølgingsrutiner fra fylkeskommunenes side synes tilfeldig ved flere baser. Månedsrapportering til fylkeslegen skjer mange steder ikke, og det kan spørres om den bør opprettholdes. En vanlig årsrapport eller årsmelding, slik andre deler av helsetjenesten lager, bør være tilfredsstillende for fylkeslegene. I det hele er tiden moden for en revisjon av retningslinjene.

4.12.3 Bruk av tjenesten

Det synes å ha vært en allmenn oppfatning da tjenesten ble opprettet at den i all hovedsak skulle være forbeholdt akuttmedisinske tilstander. Den faktiske utvikling har gjort indikasjonsområdet mye videre slik at tjenesten i dag dekker et bredt spekter av ambulansetransporter. Dette er den viktigste forklaringen på den sterke aktivitetsøkningen for tjenesten. Flere faktorer kan være med på å forklare denne utviklingen:

• Rekvireringsretningslinjene har med en formulering som også åpner for bruk av luftambulanse ut ifra hensiktsmessighetsbetraktninger.

• Ulikt finaniseringsansvar for alternative transportformer kan stimulere til overbruk av luftambulanse.

• Etter dagens regelverk skal ikke staten betale tilbakeføringsoppdrag. Denne begrensningen er imidlertid ikke fulgt opp av staten. Fylkeskommunene har dermed kostnadsfritt kunnet bruke en ambulansetjeneste de var forutsatt å skulle betale for.

• Endret akuttmedisinsk standard har skapt økt behov for overføringer av relativt dårlige pasienter mellom sykehus, til dels over lange avstander.

• Variasjoner i primærlegedekning og kvalitet kompenseres i noen grad ved bruk av luftambulanse.

• Variasjoner i alternativt ambulansetilbud kompenseres i noen grad ved bruk av luftambulansetjeneste.

• Ulik faglig oppfatning av hva som er adekvat ambulanseform ved like medisinske tilstander skaper forutsetninger for ulik praksis.

• Endrede krav og forventninger både i befolkningen og hos fagfolk bidrar til økt bruk av tjenesten.

Det er særlig ambulanseflyene som har representert indikasjonsutvidelsen for tjenesten. Når det nå ser ut til å være en utflating av veksten i løpet av 1997, skyldes nok dette langt på vei at kapasiteten på ambulanseflyene helt eller periodevis er nær fullt utnyttet.

Det kan se ut til at bruk av luftambulanse i økende grad ikke primært begrunnes med forventet medisinsk gevinst for pasienten, men ut i fra hensynet til effektiv utnyttelse av høyspesialiserte sykehussenger og transportøkonomiske overveielser. En slik bruk var ikke forutsatt da tjenesten ble etablert, og burde etter dagens regelverk være bekostet av fylkeskommunene. Denne utviklingen betyr at overføring av pasienter mellom sykehus, særlig i den nordligste delen av landet, i betydelig grad er flyttet fra ambulansebil/båt til fly. Det kan være mange og gode grunner til denne utviklingen, men den innebærer en kostnadsflytting fra fylkeskommune til stat.

Disse forholdene understreker sterkt behovet for å se den akuttmedisinske kjede og ambulansetjenesten samlet ved at luftambulansetjenesten i størst mulig grad bør integreres i den øvrige spesialiserte helsetjeneste. Organisatorisk betyr det at planleggings-, finansierings- og driftsansvaret bør samles på færrest mulig instanser, ideelt sett bare en. I Norge har vi trolig ikke lykkes godt nok med dette, og vi har sett eksempler på akuttmedisinske kjeder der et ledd er uhensiktsmessig sterkt i forhold til andre.

Det er store regionale forskjeller i bruken av tjenesten som ikke fullt ut kan forklares ved objektive faktorer (befolkning, avstander, sykehusstruktur m v), men som i noen grad må skyldes ulik praksis.

Det må være et mål å redusere forskjellene som ikke kan tilbakeføres til aksepterte forskjeller i ytre rammevilkår.

Gjennomsnittlig antall behandlede pasienter pr døgn varierer fra 0,7 til 1,4 ved de ulike helikopterbaser. Inkluderer man også avbrutte oppdrag og oppdrag med legebil, blir tallene henholdsvis 0,9 og 3,2. Disse tallene forteller om betydelig ledig kapasitet ved de aller fleste basene. Det bør være mulighet for å bruke helsepersonell under luftambulansevakt til samtidig arbeid på sykehuset ved basen. Dette forholdet er for dårlig utnyttet i dag, og er et avgjørende argument for å plassere baser i tilknytning til sykehus med akuttberedskap.

Regulariteten med ambulansehelikopter er varierende. I deler av året og deler av landet er den i perioder relativt lav. Det synes å være bred enighet i alle relevante fagmiljø om at etablering av luftambulansetjeneste ikke tillater en nedbygging av den bil- og båtbaserte ambulanseberedskap.

Den medisinske nytten av rask prehospital spesialisert akuttmedisinsk innsats og rask transport til sykehus er rimelig veldokumentert for betydelige pasientgrupper. Dette bør resultere i en målsetting om at en viss prosentdel av befolkningen skal kunne nås av legebemannet ambulanse i løpet et visst antall minutter. Luftambulanse kan i mange tilfelle være den beste måten å realisere denne nytten på, men nytten avhenger av mange forhold som må tas i betraktning før valg av ambulanseform treffes. Det er også avgjørende for nytten at sikkerheten holdes på et akseptabelt nivå.

4.12.4 Økonomiske forhold

Kostnadene i luftambulansetjenesten har vist en sterk vekst, spesielt innenfor helsetjenesten (legebemanningen) og de sivile ambulansehelikoptrene. Årsaken til dette er først og fremst etableringen av nye baser. Årsaken til at det ikke er vesentlig kostnadsøkning for ambulanseflyene i Nord-Norge skyldes gunstigere tilbud og kontraktsutforminger i forbindelse med siste anbudsrunde.

Finansieringen av tjenesten er til dels uoversiktlig. Det er vanskelig, til dels svært vanskelig å få oversikt over hvordan SNLA finansierer ulike deler av tjenesten og hvor mye av tilskuddet fra SNLA til fylkeskommunene som reelt innebærer en kvalitetsøkning av luftambulansetjenesten . Dette illustreres ved at SNLA og NLA gir ulike beskrivelser. Det er tilsvarende vanskelig å få vite hvilken reell egenfinansiering fylkeskommunene bidrar med.

Den samlede finansiering, i første rekke ved NLA-baser, har nådd et nivå som er vesentlig høyere enn det som har vært forutsatt av staten. I praksis innebærer dette en kostnadsøkning som er unndratt de prioriteringer øvrig offentlig helsetjeneste er underlagt. Dette kan bidra til utvikling av uønskede styrkeforhold for de ulike ledd i den akuttmedisinske kjeden. Det kan stilles spørsmål ved hvilken kvalitetsøkning en faktisk har oppnådd ved den betydelige ekstrafinansieringen. Utvalget kan ikke se at kvalitetsøkningen er dokumentert. Når NLA bruker betydelige midler for å trekke anestesilegene ut av sykehuset for å være på basen, undergraver dette integreringsprinsippet og muligheten til en optimal utnytting av disse legene på sykehuset.

Utvalget ser det som prinsipielt betenkelig at SNLA subsidierer sitt eget driftsselskap NLA og på den måten skaper en konkurransevridning i forhold til andre operatører. Dette kan på sikt lede fram mot en uønsket monopolsituasjon.

Regnskapene fra fylkeskommunene har vært vanskelig å etterprøve. Det knytter seg stor usikkerhet til regnskapsprinsippene. Staten fullfinansierer ikke den medisinske delen av tjenesten. Dette kan begrunnes med at fylkeskommunen tilføres anestesilegeårsverk som bør kunne nyttiggjøres også utenfor luftambulansetjenesten.

Fordi det er flere finansieringskilder av helsedelen i luftambulansesystemet, er det vanskelig å gjøre en reell sammenligning mellom de ulike basene. Forskjellene i kostnadsnivået er imidlertid så store at det er grunn til å stille spørsmål ved dem. Særlig gjelder dette utgifter til legebemanningen.

Forskjellene avspeiler nok i hovedsak forskjeller i lønnsavtaler og organisering av tjenesten i ulike fylker. Fylkeskommunalt ansatte leger kommer i dag oftere i en situasjon der kravene til overtidsbetaling utløses enn i de tilfellene lege ansettes eller leies av flyoperatøren på sin fritid fra annen offentlig stilling.

De største kostnadene ved transportdelen av luftambulansetjenesten ligger i de faste kostnadene. Bruken av flyene er relativt lav inntil kapasiteten er utnyttet og det eventuelt må investeres i flere fly. Når det gjelder helikoptrene er ikke disse i nærheten av å nå kapasitetstaket, kanskje med unntak av helikoptret på Lørenskog. Når det gjelder ambulanseflyene, er overføringsflyet i Sør-Norge i ferd med å nå et kapasitetstak. I Nord-Norge er det fremdeles ytterligere noe kapasitet.

4.12.5 Medisinsk bemanning

Den medisinske bemanningen av Statens luftambulanse holder et meget høyt faglig nivå. I overkant av 80 % av legene har godkjent spesialistutdanning innen anestesi, og med et par unntak har samtlige mer enn to års anestesipraksis.

Totalt bruker luftambulansetjenesten ca 71 legeårsverk og 30 sykepleierårsverk. Ca 35 av legeårsverkene kjøpes av fritid/avspasering. Ca 155 forskjellige leger deltar i tjenesten. Antall flysykepleiere som deltar i tjenesten er ca 45. For mange deltakere i tjenesten er uheldig ved at utskiftningene blir hyppige og den enkelte deltaker ikke får så mye erfaring som er ønskelig. Dette kan slå negativt ut både i forhold til faglig kvalitet, samarbeid med øvrig helsetjeneste og flysikkerhetsmessig. Legeårsverkene pr base varierer fra 2,75-5,5 uten at utvalget har fått fullgode forklaringer på dette. Det er grunn til å minne om at det er knapphet på anestesileger i landet. Dette tilsier at en må tilstrebe optimal bruk av disse legene.

Tilsettingsforholdene er ulike og ansvarsforholdene til dels uklare. Dette er uheldig. Bruk av helsepersonell som for øvrig ikke arbeider i fylket kan tenkes å vanskeliggjøre den ønskede integrering av luftambulansetjenesten i den øvrige fylkeskommunale helsetjeneste.

4.12.6 Rekvirering og AMK-sentraler

Det synes å ha vært en allmenn oppfatning da tjenesten ble opprettet at den i all hovedsak skulle være forbeholdt akuttmedisinske tilstander. Den faktiske utvikling har gjort indikasjonsområdet mye større. Uten å ta stilling til om utviklingen av bruksområdet har vært fornuftig, er det et sentralt spørsmål i hvilken grad rekvireringsretningslinjer er i stand til å styre bruken av luftambulansetjenesten. De restriksjoner som ligger i dagens rekvireringsretningslinjer med hensyn til overføringsoppdrag er ikke fulgt opp. Viktige spørsmål i forhold til framtidige retningslinjer er hvordan bruksområdet skal defineres, hvem som skal ha siste ord i rekvireringssituasjonen og i hvilken grad det bør etableres sanksjonsmuligheter ved brudd på rekvireringsreglene.

Det synes lite formålstjenlig å dele rekvireringen av ambulanseflyene på to AMK-sentraler så lenge flykoordineringssentralen i Tromsø likevel må inn i bildet. Oppdragsmengden er heller ikke større enn at det bør kunne ivaretas av AMK-sentralen ved Regionsykehuset i Tromsø.

Det er behov for å fastsette krav til opplæring og erfaring hos det personellet som arbeider ved AMK-sentralene som betjener luftambulanse. Dette gjelder bl.a. kjennskap til rekvireringsregler, operative begrensninger og andre operative forhold, kommunikasjonsrutiner m m.

Det må klargjøres hvorvidt AMK-sentralene med luftambulansebase skal ivareta flyfølgefunksjonen (flight following), og i så fall sikre at dette gjøres på en forskriftsmessig måte.

4.12.7 Legebil

Utvalget kan ikke se at ordningen med legebil er en naturlig del av en statlig luftambulansetjeneste som skal finansieres av staten, så lenge fylkeskommunene har ansvaret for den øvrige ambulansetjeneste og spesialisthelsetjenesten. Det må være opp til fylkeskommunen og fylkeskommunale prioriteringer å avgjøre om legebil er en så nyttig ting at fylkeskommunen ønsker en slik ordning.

4.12.8 Kontrakter med flyoperatørene

Kontraktsperioden for fremtidige sivile luftambulansekontrakter bør vurderes forlenget.

Flyoperativ sikkerhet og kvalitet er avhengig av at flyoperatørene har økonomiske betingelser som muliggjør et godt teknisk vedlikehold av luftfartøyene, kontinuitet i flygerkorpset og fortløpende opprettholdelse av den enkelte flygers og teknikers kompetanse. Fremtidige kontraktsbetingelser bør ivareta hensynet til dette.

Avtalen mellom Sosial- og helsedepartementet og Forsvarsdepartementet om bruk av redningshelikoptrene i luftambulansetjenesten bør oppdateres og konkretiseres ut fra luftambulansetjenestens spesifikke behov.

I kontraktssammenheng kan det være gunstig å tilpasse den kommende tilbuds- og kontraktsperioden mest mulig til det tidspunkt hvor de nye felleseuropeiske luftfartsbestemmelsene (JAR-OPS) iverksettes.

For staten som oppdragsgiver er det en ulempe at infrastruktur som basebygninger og hangar eies av de samme selskapene, i og med at operatørkontraktene legges ut til konkurrerende tilbud med fem til åtte års mellomrom. Sivile eierforhold til infrastrukturen kan medføre at den reelle konkurransesituasjonen reduseres. Dagens kontrakter er også slik at de i realiteten nedbetaler operatørselskapenes kapitalkostnader på en for selskapene gunstig måte. I og med at Rikstrygdeverket betaler alle kostnadene (både kapital- og driftskostnader) vil det over tid være mest kostnadseffektivt at det offentlige (fortrinnsvis fylkeskommunene) eier basefasilitetene. Den eneste reelle økonomiske risikoen man løper ved slikt eierskap, er hvis basen nedlegges eller flyttes. Luftambulansetjenestens struktur må imidlertid anses som så veletablert at det er minimal risiko forbundet med å investere i basebygg, i hvert fall for de basene som ligger i tilknytning til sykehus med godt utbygget akuttfunksjon. En slik løsning bør derfor nærmere utredes.

Ved dagens ordning betaler også staten både kapitalkostnader og driftskostnader for luftfartøyene. Dette er en meget gunstig ordning for operatørene idet luftfartøyene taper seg lite i verdi gjennom en kontraktsperiode. De samme økonomiske overveielser som er gjort om baser kan gjøres gjeldende i forhold til luftfartøy. Et annet moment som kan tale for statlig overtakelse av luftfartøyene er de samordnings- og standardiseringsgevinster som kan ligge i forholdet til Luftforsvarets helikoptre. Spørsmålet om statlig eierskap av den flyoperative delen av tjenesten bør derfor utredes.

4.12.9 Bemanning av luftfartøy

Utvalget har ingen vesentlige merknader til dagens bruk av flygere, teknikere og redningsmenn. Finansieringen må imidlertid være tilstrekkelig til å dekke de krav luftfartsmyndighetene stiller.

Det er viktig at bemanningen ved en base er mest mulig stabil, både ut fra krav til å være kjent i området og den sikkerhet som personlig kjennskap mellom besetningsmedlemmene medfører. Imidlertid skal god samtrening av personell som tjenestegjør ombord i luftfartøyene («Crew Resource Management») medføre at prosedyrer og handlingsmønstre m m er så standardiserte og innøvd at også besetningsmedlemmer som ikke kjenner hverandre, skal kunne operere trygt innenfor fastsatte sikkerhetsnormer.

Det er viktig at flygerne får tilstrekkelig trening til å opprettholde sin kompetanse. Ved noen helikopterbaser er antall flytimer så lavt at det kan være nødvendig at flygerne i perioder utøver annen flytjeneste i operatørselskapet for å opprettholde denne kompetansen. Dette må aksepteres, selv om det derved vil bli noen flere flygere som opererer ved en base.

Redningsmannsfunksjonen er verdifull for tjenesten, og bør søkes videreført.

4.12.10 Sikkerhet

Utvalget konstaterer at den historiske ulykkesfrekvensen har vært høyere enn det som kan aksepteres. Tatt i betraktning tjenestens særpreg anser utvalget at det neppe er realistisk å etablere et like høyt sikkerhetsnivå som innenfor sivil ruteflyging eller offshoreflyging, uten at dette får drastiske følger for tjenestens regularitet. Utvalget anser imidlertid at det forebyggende sikkerhetsarbeidet må ligge på samme nivå som annen ervervsmessig og profesjonell luftfart. Dette tilsier at luftfartsmyndighetenes minstekrav for teknisk og operativ gjennomføring ikke alltid er tilstrekkelige.

4.12.11 Syketransportflyet - ambulansebegrepet

Syketransportflyet er et pågående prøveprosjekt der en må vente på prosjektevalueringen. Utvalget vil imidlertid peke på en problemstilling som synliggjøre her, nemlig grensegangen mellom ambulansetransport og syketransport. Ambulansetransport defineres i sykehusloven og omfatter også alle båretransporter. Ambulansetransport er å regne som helsetjeneste og er - med unntak av luftambulansetjenesten - fylkeskommunenes ansvar. Syketransport er folketrygdens økonomiske ansvar. Flere forsøk på å overføre dette ansvaret til kommuner og fylkeskommuner er avvist av Stortinget. Syketransportflyet er etter definisjonen ambulansetjeneste. Pasienttransport med fly blir trolig mer og mer utbredt bl.a. som følge av spesialiseringen i sykehusvesenet med økende antall lange transporter der fly både transportøkonomisk og bekvemmelighetsmessig er å foretrekke. I fremtiden er det derfor behov for en ny grenseoppgang mellom begrepene ambulansetransport og syketransport.