6 Morgendagens luftambulansetjeneste

6.1 Målsettinger og behov

6.1.1 Overordnede mål

Luftambulansetjenesten skal være en integrert del av den samlede ambulansetjeneste og den øvrige helsetjeneste og skal bidra til å realisere helsetjenestens samlede målsettinger. Til de viktigste målsettinger hører:

• Helsetjenestetilbudet i Norge skal være likeverdig uavhengig av bosted, alder, kjønn og sosial status.

• Helsetjenesten skal sette pasienten i sentrum og ivareta pasientens rettigheter. Sentrale elementer er tilgjengelighet, medbestemmelse, forståelig informasjon, integritet og helhetlig tilnærming.

• Helsetjenesten skal være faglig forsvarlig.

• Prioritering skal skje på grunnlag av sykdommens alvorlighet og av forventet nytte og kostnadseffektivitet ved behandlingen.

• Ressursutnyttelsen skal være effektiv, og tjenestene skal ytes på det lavest effektive omsorgsnivået (LEON-prinsippet).

Luftambulansetjenestens primære målgruppe skal være alvorlig syke eller skadde pasienter som trenger akuttmedisinsk behandling. Dette er i samsvar med dagens prioriteringsretningslinjer, og de retningslinjer for prioritering som er foreslått i utkast til ny lov om spesialisthelsetjenester. Tjenesten kan også betraktes som et effektivt virkemiddel for å jevne ut forskjeller i tilgjengelighet til spesialiserte akuttmedisinske tilbud som følger av landets geografi og bosettingsmønster.

6.1.2 Faglige målsettinger

Ambulansetjeneste er definert i sykehusloven (§ 15 bokstav k):

«Ambulansetjeneste, beredskap for eller transport i forbindelse med undersøkelse eller behandling av pasienter som pga. sykdom eller skade har behov for å bli transportert på båre eller som har behov for medisinsk behandling eller tilgang til medisinsk utstyr under transporten.»

I forslaget til ny lov for spesialisthelsetjenestene er denne definisjonen forutsatt videreført. En logisk følge av lovteksten er at luftambulansetjeneste er ambulansetjeneste som utøves ved hjelp av luftfartøy.

Akuttmedisinsk beredskap defineres som

«døgnkontinuerlig beredskap for tilstander som uoppholdelig krever observasjon, diagnostikk, behandling, eventuelt stabilisering før videresending. Med uoppholdelig menes en tidsramme fra minutter til timer, men ikke tilstander som kan vente til neste dag. Med akutte somatiske tilstander menes tilstander hvor det kreves uoppholdelig diagnostikk og eventuell terapi for å:

• gjenopprette og/eller vedlikeholde de vitale funksjoner respirasjon og sirkulasjon,

• forhindre og/eller begrense funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom,

• lindre sterke, akutte smerter og angst,

• yte nødvendig fødselshjelp.»

(Nasjonal ekspertkonferanse om akuttmedisinsk beredskap ved lokalsykehus. Norges allmennvitenskapelige forskningsråd, Rådet for medisinsk forskning, 1992).

Ambulansetjenester er et viktig ledd i den akuttmedisinske kjede. Akuttmedisinsk beredskap må ses som en sammenhengende kjede hvor flere instanser og nivåer er involvert: fra primærlege, legevakt og akuttmedisinske kommunikasjonssentraler, via ambulansetransport, prehospital spesialisert akuttmedisin til innleggelse på sykehus med ulike spesialiseringsnivå.

Det er denne kjedes samlede ytelse som bestemmer det medisinske utfallet. Erfaringer tilsier at det er grunn til å minne om det kjente prinsipp at ingen kjede er sterkere enn det svakeste ledd. Rask transport og høykompetent prehospital akuttmedisin er ikke tilstrekkelig dersom sykehuset ikke har et apparat som sikrer god videre diagnostikk og behandling. Den praktiske betydningen av dette er at kjeden må vurderes samlet, og det er et meget tungtveiende argument for at ambulansehelikoptertjenesten i størst mulig grad bør integreres i den øvrige ambulansetjeneste og den øvrige spesialiserte akuttmedisinske helsetjeneste. Organisatorisk betyr det at planleggings-, finansierings- og driftsansvaret bør samles på færrest mulig forvaltningsnivåer, ideelt sett bare ett.

Etter utvalgets mening må valget av hvilken ambulanseform som skal brukes i det enkelte tilfelle bero på en konkret faglig og helseøkonomisk vurdering innenfor gjeldende regelverk og tilgjengelige ressurser. Luftambulansetjenesten skal være et supplement til den øvrige akuttmedisinske beredskap og integreres i denne. Bruk av luftambulanse forutsetter tilfredsstillende flyoperative forhold slik at sikkerheten ivaretas.

Hovedoppgaven: yte spesialisert akuttmedisin

Luftambulansetjenester, slik det følger av definisjonen ovenfor, og slik de utøves i praksis, er ikke en enhetlig tjeneste. De spenner over et vidt spekter fra medisinsk velbegrunnede akuttintervensjoner til ikke-hastetransporter av pasienter med mindre alvorlige tilstander der selve transporten er det primære. På bakgrunn av denne praksisen og innholdet i dagens tjeneste med svært høyt beredskapsnivå og høyspesialisert kompetanse, finner utvalget grunn til å presisere hovedformålet. Luftambulansetjenestens primære og prioriterte oppgave er å bidra til at befolkningen får nødvendig akuttmedisinsk behandling. I praksis kan dette være å:

• bringe medisinsk utstyr og/eller kompetent personell raskt fram til alvorlig syke eller skadde pasienter,

• yte kvalifisert prehospital akuttmedisinsk diagnostikk, behandling og overvåking,

• bringe pasienten til et adekvat behandlingsnivå i helsetjenesten,

• overføre alvorlig syke/skadde pasienter til et høyere omsorgsnivå for å sikre adekvat behandling,

• være ressurs som kan settes inn i redningsoperasjoner.

Fordi akutt, kritisk sykdom eller skade oftest oppstår utenfor sykehus, foregår en viktig, ofte avgjørende del av akuttmedisinen prehospitalt. I valget mellom alternative ambulanseformer er det i en slik situasjon pasientens behov som må være styrende. Den relative medisinske gevinsten luftambulansen kan tilføre, er knyttet til tre elementer:

1. A)

   Tidsgevinster

2. B)

   Tilgang til medisinsk spesialkompetanse og utstyr utover det som finnes lokalt

3. C)

   Enklere transport av pasienten til et spesialisert omsorgsnivå, om nødvendig

Sekundæroppgaven: andre typer pasienttransporter

Også andre pasientgrupper enn de som kan defineres inn under akuttmedisinske tilstander, eller tilstander hvor luftambulansens innsats kan forventes å gi medisinsk gevinst, faller inn under dagens tjeneste. At det er situasjoner eller tilstander hvor det ved rekvireringstidspunktet er uklarhet eller usikkerhet, er naturlig og fullt ut akseptabelt. Ved siden av pasientens tilstand vil det være lokale forhold og alternativer som påvirker og forskyver terskelen for når det er riktig å benytte luftambulanse. I slike tilfeller kan luftambulansetjenesten framstå som det beste alternativet ut ifra en samlet medisinsk, helseøkonomisk og transportøkonomisk vurdering for å transportere pasienter som trenger medisinsk tilsyn eller behandling under transporten. Tilbakeføring av pasienter til et lavere omsorgsnivå for å kunne utnytte spesialiserte helsetjenesteressurser optimalt er et eksempel på dette.

Spesialisering av helsetjenesten med endringer i sykehusstruktur og funksjonsdeling mellom sykehusene har økt behovet for transport mellom sykehusene. Dels dreier det seg om transporter til høyere omsorgsnivå, men i økende grad dreier det seg også om tilbakeføringer til et lavere omsorgsnivå for å frigjøre hardt pressede og kostbare høyspesialiserte sykehussenger, i samsvar med LEON-prinsippet og kravet om effektiv sykehusdrift. Ved mange av disse overføringene vil transportøkonomiske vurderinger være et like viktig beslutningskriterium som medisinskfaglige vurderinger for valg av egnet ambulanseform. Med økende spesialisering, funksjonsdeling mellom sykehus og økende krav til effektiv sykehusdrift vil dette behovet øke. Grenseflaten mellom luftambulansetransport og syketransport vil også få økende aktualitet ved at stadig flere syketransporter går over så lange avstander at fly vil være det mest økonomiske og hensiktsmessige transportmiddel.

En slik bruk av luftambulansetjenesten til f eks tilbakeføringer, er imidlertid sekundær og må ikke få et omfang som i vesentlig grad svekker den primære målsetting. Det er grunn til å tro at det samlede behovet for denne typen transporter i framtiden langt vil overskride den muligheten dagens luftambulansetjeneste har for å yte slike tjenester som sin sekundære oppgave. Høyt beredskapsnivå og medisinsk bemanning på høyspesialisert nivå tilpasset primæroppgaven, gjør heller ikke luftambulansen til et naturlig valg utfra LEON-prinsippet. I alle tilfeller bør luftambulansens ressurser søkes utnyttet til de tilbakeføringer der det er behov for et så høyt omsorgsnivå. Videre er det vesentlig at disse transportene ses i sammenheng med organiseringen av vanlig ambulansetjeneste og båretransporter. Et slikt helhetlig perspektiv kan best utøves ved at alle ambulansetjenester forvaltes fra samme nivå.

6.2 Behovet for luftambulansetjenester

6.2.1 Primæroppdrag

Behovet for luftambulansetjenester avhenger av flere forhold. Det viktigste er antall pasienter med medisinske tilstander der luftambulansen i kraft av sin relativt korte utryknings-/transporttid, framkommelighet, medisinske utstyr og kompetanse sannsynligvis vil gi et klart bedre medisinsk resultat enn bruk av alternativ ambulanseform, og der dette kan skje innenfor akseptable helseøkonomiske rammer. Antall slike pasienter er relatert både til befolkningsunderlag (forekomst (insidens) av ulike medisinske tilstander), bosettingsmønster, geografiske- og kommunikasjonsmessige forhold, alternative lokale ambulansetilbud, sykehusstruktur og funksjonsdelingen mellom sykehusene. Det overordnede målet om et likeverdig helsetjenestetilbud uavhengig av bosted påvirker også behovet ved at luftambulansetjenesten er et viktig virkemiddel for å bidra til et geografisk likeverdig akuttmedisinsk tilbud.

Det er bred faglig enighet om ved hvilke akuttmedisinske tilstander og situasjoner luftambulansetjenesten er viktigst:

• Alvorligere ulykker som trafikkulykker hvor en ikke kan utelukke alvorlige personskader, hodeskader med lengre bevissthetstap eller atferdsendringer, drukningsulykker.

• Alvorlig akutt sykdom som hjerteinfarkt, kardiovaskulært ustabile pasienter, barn/voksne med truet luftvei, forgiftninger hvor det foreligger bevisstløshet eller kardiovaskulær/ respiratorisk instabilitet, problemer i nyfødtperioden og livstruende infeksjoner.

• Fødende i visse situasjoner.

• Akutte sykdomstilfeller/ulykker i uveisomt terreng.

Selv om det er faglig enighet om dette, har det i praksis vist seg vanskelig, ofte umulig å skille ut disse tilstandene med rimelig grad av sikkerhet i rekvireringssituasjonen. Man må regne med en andel på 5-15 % av primæroppdragene, der man i ettertid kan si at det ikke var behov for luftambulanse. Den faktiske aktivitetsøkningen og de geografiske forskjeller i bruken av tjenesten vi har sett i Norge, viser at det også, til en viss grad, foreligger endringer og ulikhet i indikasjonsstillingen for bruk av luftambulanse.

I dag foreligger etter utvalgets vurdering ikke nok kunnskap til å beregne en tilstrekkelig god objektiv behovsindikator. Det vil også være svært vanskelig å finne fram til en indikator som i tilstrekkelig grad fanger opp alle relevante lokale forhold av betydning. Endelig er det viktig å være klar over at behov endres over tid, både som følge av endringer i sykdomsforekomst, behandlingstilbud og bosetting.

En alternativ måte å løse problemet på er å formulere et krav om at 90 % av befolkningen skal kunne nås av legebemannet ambulanse i løpet 45 minutter. Der dette forutsetter bruk av luftambulanse må en ta forbehold om tilfredsstillende flyvær. Utvalget vil foreslå at en slik løsning velges.

Med den basestruktur og avgrensning i bruk av luftambulansetjenesten til tilbakeføringsoppdrag som foreslås (se kap 6.10.3), mener utvalget behovet for luftambulansetjenester til primæroppdrag er dekket.

6.2.2 Sekundæroppdrag

Sekundæroppdrag er oppdrag der pasienten transporteres fra et sykehus til et annet sykehus på høyere nivå pga akutt sykdom eller skade som trenger høyspesialisert behandling. Eksempler er hodeskader, multitraumer, problemer i nyfødtperioden etc. Ved denne type oppdrag er det ofte behov for spesialisert akuttmedisinsk tilsyn og behandling under transporten.

Behovet er sterkt knyttet til sykehusstruktur, spesialisering og funksjonsdeling mellom sykehusene. En videreføring av den utvikling vi har sett de senere år, tilsier at behovet for slike overføringer kan øke betydelig. En stor del av disse overføringene vil skje innenfor helseregionen fra lokalsykehus eller sentralsykehus til sentralsykehus eller regionsykehus. Overføringer over helseregionsgrenser har til nå bare vært aktuelt der pasienten har trengt et tilbud som bare finnes ett eller noen ganske få steder i landet, eller der pasienten er blitt syk i en fremmed helseregion.

Det er trolig rimelig ut ifra en samlet medisinsk og transportøkonomisk vurdering at ambulansehelikoptrene tar seg av en vesentlig del av sekundæroppdragene i rimelig avstand fra basen. Men en vesentlig del foregår over så lange avstander, krever ikke så rask responstid og ofte ikke så høy medisinsk kompetanse at ambulanseflytransport vil være en bedre løsning.

Med de foreslåtte baseflyttinger og avgrensninger i bruken av luftambulanse til tilbakeføringsoppdrag, mener utvalget behovet for luftambulansetjenester til sekundæroppdrag er dekket.

6.2.3 Tilbakeføringsoppdrag

Ved tilbakeføringsoppdrag transporteres pasienten fra et sykehus til et lavere behandlingsnivå. Begrunnelsen for slike overføringer kan være å frigjøre kostbare, høyspesialiserte sengeplasser, reduksjon i fylkeskommunenes gjestepasientutgifter eller et ønske fra pasienten om å komme nærmere hjemstedet.

Også for disse oppdragene vil behovet være sterkt knyttet til sykehusstruktur, spesialisering og funksjonsdeling mellom sykehusene. Utviklingen tilsier at behovet kan øke betydelig. Innføring av fritt sykehusvalg vil også kunne øke behovet.

I hvilken grad luftambulanse bør brukes til slike oppdrag må i hovedsak bero på en helse- og transportøkonomisk vurdering. Allerede i dag oppleves kapasitetsproblemer i forhold til tilgjengeligheten av ambulansefly. For luftambulansetjenesten har imidlertid slike oppdrag lavere prioritet enn primær- og sekundæroppdrag og må ikke få et omfang som i vesentlig grad svekker den primære målsetting for luftambulansetjenesten. Dette hensyn må ivaretas av AMK-sentralene ved rekvirering av luftambulanse. Utvalget foreslår også at tilbakeføringsoppdrag skal betales av fylkeskommunen der pasienten er hjemmehørende (se kap 6.10.3), og tror det vil føre til en grundigere vurdering av hvilken ambulanseform som bør benyttes ved tilbakeføringsoppdrag.

Dersom behovet for tilbakeføringsoppdrag med luftambulanse øker, kan det være behov for en økning av den samlede kapasitet på ambulanseflyene. Det kan være naturlig å vurdere dette i forbindelse med evalueringen av Rikstrygdeverkets syketransportflyprosjekt som avsluttes i mai 1999.

6.2.4 Behov endres over tid

Behovet for luftambulansetjenester endres over tid, ikke bare som følge av mulige endringer i sykehusstruktur og funksjonsdeling mellom sykehus, men også som følge av endringer i behandlingsmetoder, utviklingen av medisinsk teknologi og tilgjengeligheten til disse.

6.3 Organisering

Finansierings-, planleggings- og driftsansvaret for luftambulansetjenesten kan tenkes plassert hos staten, hos fylkeskommunene eller ved ulike delingsmodeller mellom stat og fylkeskommune. Endelig kan tjenesten tas ut av det offentlige helsevesen og privatiseres.

Full privatisering av luftambulansetjenesten anses for uaktuelt. Tjenesten er rettet mot høyt prioriterte pasientgrupper og bør derfor fortsatt være et offentlig ansvar. Dessuten vil forutsetningene for kommersiell drift ikke være til stede i store deler av landet, og målsettingen om geografisk likeverd vil ikke kunne realiseres.

6.3.1 Stat eller fylkeskommune - tidligere vurderinger

Når det gjelder spørsmålet om statlig eller fylkeskommunalt ansvar, har det vært drøftet flere ganger tidligere. Den mest omfattende drøftingen finner vi i NOU 1982: 10 Spesialistene i helsetjenesten, pleiehjem m v. (Nyhusutvalgets delinnstilling II) og oppfølgingen av denne i Ot prp nr 54 (1983-84) Transporttjenestene i helsevesenet. Nyhusutvalget foreslo at fylkeskommunen skulle få ansvaret for planlegging, utbygging (etablering) og drift av luftambulansetjenesten, på samme måte som for de øvrige ambulansetjenester. Forslaget var begrunnet med at ambulansetjenesten måtte ses i sammenheng og at det var nær tilknytning til (de fylkeskommunale) sykehusene. På bakgrunn av at luftambulansetjenesten forutsatte et større befolkningsgrunnlag eller område pr beredskapsstasjon enn det som gjaldt for de fleste fylkeskommuner, forutsatte utvalget at fylkeskommunene måtte samarbeide om denne tjenesten. Fylkesgrensene utgjorde ingen naturlig grense for en beredskapsstasjons opptaksområde, og det ville ikke være aktuelt å opprette egne luftambulanseberedskapsstasjoner innen hvert fylke på grunn av de betydelige kostnader dette ville medføre. Utvalget antok at fylkeskommunene, eventuelt ved Norske Kommuners Sentralforbund, burde kunne inngå bindende rammeavtaler om organisering og drift av luftambulansetjenesten. Utvalget understreket at et fylkeskommunalt ansvar for luftambulansetjenesten ikke skulle innebære at fylkeskommunene selv skulle eie og drive de nødvendige fly og helikoptre, men inngå avtaler med private og staten (v/Forsvarsdepartementet og Justisdepartementet) etter behov og hensiktsmessighet.

Sosialdepartementet var ikke enige i denne vurderingen. Det la avgjørende vekt på at fylkeskommunene enkeltvis var for små til å kunne forsvare å drive luftambulansetjeneste i egen regi, at fylkesgrensene ikke utgjorde noen naturlig grense for tjenestens opptaksområde, at behovet og dermed utgiftene til luftambulansetjenester var svært varierende fra fylkeskommune til fylkeskommune og at luftambulansetjenesten hadde naturlig tilknytning til den statlige redningstjenesten. Etter en samlet vurdering gikk departementet inn for en deling av det økonomiske ansvaret for luftambulansetjenesten, slik at fylkeskommunenes andel stod i rimelig forhold til utgiftene ved ambulansetransport med bil.

Hovedansvaret for etablering og drift av luftambulansetjenesten skulle som før være statlig. Hele ambulansetjenesten måtte imidlertid ses i sammenheng. Dette tilsa at ansvaret for planlegging av luftambulansetjenesten ble knyttet til fylkeskommunen, og at fylkeskommunen fikk som oppgave å fremme forslag til en samlet plan for ambulansetjenesten innen fylket. Utgiftsfordeling mellom stat og fylkeskommune måtte utformes slik at den førte til hensiktsmessige avveininger ved planleggingen av den samlede ambulansetjeneste. Den praktiske utgiftsfordelingen mellom staten og fylkeskommunene ble foreslått basert på en gjennomsnittsberegning på landsbasis av forholdet mellom utgiften til luftambulanse og utgiften til et tilsvarende oppdrag utført med bil. Det ville bli fastsatt en prosentsats for fylkeskommunens utgiftsandel i forbindelse med helikoptertransport og en prosentsats for flytransport. Satsene skulle bli like for hele landet. Det skulle legges opp til årlige justeringer som følge av ulikheter i kostnadsutviklingen for ambulansetjenesten til lands og i luften.

Stortinget fulgte departementets tilråding med hensyn til ansvarsplassering og fordeling, men departementets finansieringsmodell var for innfløkt og Stortinget bestemte at finansieringen fullt ut skulle være statlig. Komiteen mente likevel at fylkeskommuner som fant det hensiktsmessig at deler av den ordinære ambulansetjenesten skulle utføres av luftambulanse istedenfor med bil eller båt, selv skulle dekke omkostningene for disse tjenestene.

I St meld nr 50 (1993-94) Samarbeid og styring, Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste (Helsemeldingen)konkluderte Regjeringen med at man ikke ønsket å overføre ansvaret for luftambulansetjenesten til fylkeskommunene i denne omgang. Departementet ville imidlertid arbeide videre med nærmere avklaring av det forvaltningsmessige ansvaret for luftambulansetjenesten fram mot 1998, når transportkontraktene mellom operatørene og staten utløper. Under behandlingen av Helsemeldingensluttet Stortinget seg til forslaget fra Regjeringen om ikke å overføre ansvaret for luftambulansetjenesten i denne omgangen. Stortinget var for øvrig enig med Regjeringen i at departementet burde vurdere ansvarsspørsmålet på nytt før kontraktene går ut.

6.3.2 Stat eller fylkeskommune - nye momenter

I dag er det grunn til å trekke fram noen nye forhold:

Gjennom Stortingets behandling av St meld nr 24 (1996-97) Om tilgjengelighet og faglighet (Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste)er det lagt et nytt og langt sterkere grunnlag for regional helseplanlegging. Muligheten for statlig styring av fylkeskommunal og regional helseplanlegging er også vesentlig styrket. Dette bekreftes i Ot prp nr 48 (1997-98) Om lov om endringer i sykehusloven og i lov om psykisk helsevern (Sterkere nasjonal styring og regionalt samarbeid) der det foreslås endringer i sykehusloven med virkning fra 1. januar 1999. Endringene innebærer en formalisering av det regionale helsesamarbeidet med pålegg om å utarbeide regionale helseplaner med nærmere definert innhold. Planene skal godkjennes av departementet. Når spørsmålet om ansvaret for luftambulansen skal drøftes i dag, er det derfor rimelig å vurdere det fylkeskommunale alternativ i et regionalt perspektiv.

Det vil fortsatt være slik at verken fylkesgrenser eller helseregionsgrenser er naturlige grenser for luftambulansens virksomhet. Gjestepasientproblematikk er imidlertid ikke noe nytt her i landet. Ved innføringen av fritt sykehusvalg og bibehold av fylkeskommunalt eierskap for sykehusene har en akseptert dette som en varig problemstilling det må være mulig å finne praktiske løsninger på.

Et av hovedproblemene ved dagens luftambulansetjeneste er at integreringen i den øvrige ambulansetjeneste og spesialisthelsetjeneste er ivaretatt i ulik grad. Det gjelder ansvarsmessige, prioriteringsmessige, økonomiske, organisatoriske og bruksmessige forhold er ivaretatt i ulik grad og mangelfullt mange steder. Dersom en virkelig ønsker å gjøre noe med dette, er spørsmålet om det finnes andre virksomme virkemidler enn felles ansvarsplassering av tjenestene.

Utvalget legger til grunn at fylkeskommunene fortsatt skal eie og drive sykehusene i Norge de kommende år.

6.3.3 Modeller for framtidig organisering

I det følgende beskrives tre alternative modeller for den framtidige organisering av luftambulansetjenesten. De fordeler og ulemper utvalget ser i forhold til den enkelte modell drøftes. Hovedutfordringen har vært å finne fram til en modell som både ivaretar ønsket om integrering av luftambulansetjenesten i den øvrige ambulansetjeneste og spesialisthelsetjeneste ansvarsmessig, prioriteringsmessig og funksjonelt, og som ivaretar ønsket om en rasjonell flyoperativ del med tilfredsstillende sikkerhetsnivå. Utvalget konstaterer at ingen modell ivaretar alle disse hensyn på en fullgod måte.

6.3.3.1 Statlig ansvar - delegert medisinsk ansvar til fylkeskommunene

Dagens ordning videreføres der staten har ansvaret for luftambulansetjenesten, men ansvaret for den medisinske delen av tjenesten er lagt til fylkeskommunene. For å ivareta det statlige ansvaret opprettes det et statlig luftambulansekontor plassert i Sosial- og helsedepartementets sykehusavdeling. Kontoret skal ha følgende oppgaver:

• Nasjonalt planansvar for luftambulansetjenesten gjennom vurdering av fylkeskommunale/regionale helseplaner med hensyn til luftambulansetjenester og baser.

• Utarbeiding av budsjett og regnskap.

• Utarbeiding og vedlikehold av regelverk.

• Evaluering og statlig styring av den medisinske delen av tjenesten etter samme prinsipper som gjelder for den øvrige del av helsetjenesten. Nødvendige statistikkføringer og rapporteringsordninger inngår i dette.

• Utprøving og valg av medisinsk teknisk utstyr til luftfartøyene.

• Ansvar for den flyoperative delen av tjenesten. Dette innebærer bl a;

  • Inngåelse og oppfølging av kontrakter med flyoperatører, herunder utarbeide nødvendige kravspesifikasjoner til ulike deler av tjenesten

  • Vurdering av fly/helikoptertyper og utstyr

  • Oppfølging og kvalitetssikring

  • Ivareta sikkerhetsmessige forhold bl a gjennom å sikre opplæring av helsepersonell, utprøving og valg av utstyr i luftfartøyene mm.

  • Møter og regelmessig kontakt med operatørene og de medisinske institusjoner som deltar i tjenesten

• Kontakt- og samordning med Forsvaret, Luftfartsverket, Redningstjenesten og andre aktuelle instanser.Behovet for flyoperativ kompetanse er nødvendig for å kunne ta stilling til kvalitets- og sikkerhetsspørsmål knyttet til tjenesten. Dette er nødvendig fordi Luftfartsinspeksjonens vurdering av en operatørs driftsopplegg i forbindelse med søknad om konsesjon ikke er tilstrekkelig. Luftfartsinspeksjonens vurdering skjer mot myndighetenes minimumskrav slik de fremgår av gjeldende forskrifter. Disse kravene har vist seg utilstrekkelige for denne tjenesten. Kontoret antas å kreve en bemanning på 3-5 årsverk. Det forutsettes at kontoret i sitt arbeid vil være avhengig av bistand fra ulike kompetansemiljøer som f eks medisinsk teknisk materiellutvalg, operativt forum, Regionsykehuset i Trondheim (medisinsk teknisk utstyr), Luftforsvaret, Flymedisinsk institutt, Den norske lægeforening, Norsk sykepleierforbund m fl.

Drøfting

En total statlig overtagelse av både helse- og transportdelen anses ikke aktuelt, idet helsesiden må samordnes med fylkeskommunal helsetjeneste. En videreføring av dagens statlige ansvar, bør derfor også videreføre det delte ansvar med fylkeskommunene når det gjelder den medisinske delen av tjenesten.

Som drøftet i kapittel 4.3.1 er den statlige organisering i dag delt på to departementsavdelinger og Rikstrygdeverket. Det er lett å se at dette ikke er en optimal situasjon. Både fra involvert helsepersonell og fra operatørselskapene for transporttjenesten blir det uttrykt at det er stort behov for bedre samordning mellom helse- og transporttjenesten på statlig nivå. Delt ansvar kan føre til uoversiktlighet og mindre rasjonell statlig ledelse. Det er en alminnelig oppfatning blant de ulike aktører i og omkring luftambulansetjenesten at Rikstrygdeverket har god styring og kontroll med transportdelen av tjenesten, mens staten har engasjert seg for lite i den medisinske delen av tjenesten. Utvalget støtter denne vurderingen og finner denne situasjonen uheldig. Luftambulansetjenesten er en helsetjeneste. Så lenge staten har et så omfattende ansvar for tjenesten, må dette følges opp i praktisk arbeid.

Utgangspunktet for framtidig organisering må være hvilke oppgaver staten skal ivareta overfor luftambulansetjenesten. Etter sykehuslovens § 2 har staten både planleggings-, utbyggings- og driftsansvaret for luftambulansetjenesten. Planleggingsansvaret skal utøves i samarbeid med fylkeskommunene. Det er uklart hva som er ment å ligge i dette driftsansvaret utover den årlige budsjettering. I praksis er det blitt fylkeskommunene som ivaretar driftsansvaret av den medisinske delen av tjenesten. I denne sammenheng er det interessant at allerede Luftambulanseutvalgetfra1974 i sin innstilling fra 1977 gikk inn for at det ble opprettet en sentral, statlig instans med i hovedtrekk de oppgaver som ovenfor er beskrevet for et statlig luftambulansekontor.

Utvalget støtter tanken om å etablere et slikt statlig luftambulansekontor, og mener det er en forutsetning for at staten skal ivareta sitt ansvar innenfor en statlig modell på en tilfredsstillende måte.

Utvalget ser tre mulige plasseringer av et statlig luftambulansekontor; i Sosial- og helsedepartementet, i Rikstrygdeverket eller som et frittstående kontor.

Luftambulansetjenester er helsetjenester og bør derfor ligge under helseministerens ansvarsområde og i helsedelen av Sosial- og helsedepartementet. Departementet er et politisk sekretariat for helseministeren og sosialministeren. Det er derfor prinsipielle argumenter mot å plassere et kontor med så betydelige driftsoppgaver i departementet.

Rikstrygdeverket har allerede i dag ansvaret for den flyoperative delen av luftambulansetjenesten i Norge. To personer har dette som hovedoppgave. Disse er plassert som en stabsfunksjon i en avdeling. Dersom man velger å legge hele tjenesten hit, ser man for seg at det opprettes et eget kontor. Dette kontoret må tilføres minimum en person med relevant medisinsk kompetanse. I tillegg må den flyoperative kompetansen styrkes. Når det gjelder annen kompetanse, bør det være opp til kontoret å knytte til seg ulike rådgivende organer. For utvalget virker ikke Rikstrygdeverket som et naturlig sted å plassere et kontor med ansvar for utøvende helsetjeneste. Rikstrygdeverket er også underlagt «feil» avdeling i departementet (Trygdeavdelingen) i forhold til tjenestens innhold.

Opprettelse av et nytt, frittstående kontor virker lite aktuelt. Det vil bli et lite og derfor sårbart kontor. Det vil trolig også være ressursmessig ugunstig. Alternativet kan imidlertid være mer realistisk dersom det legges flere funksjoner til et slikt kontor. Det kan f eks tenkes et statlig ambulansekontor eller et kontor for ambulansetjenester og evt andre beredskapsspørsmål i helsetjenesten. Et slikt kontor vil i praksis få en direktoratsfunksjon, noe som vil innebære å gå tilbake på de prinsipper som lå til grunn for avviklingen av Helsedirektoratet i 1994. Å lage et slikt eget kontor for en del av helsetjenesten vil dessuten være en særordning som reiser prinsipielle spørsmål i forhold til den øvrige helsetjeneste. Det ligger utenfor utvalgets mandat å drøfte dette.

Samlet sett mener utvalget et statlig luftambulansekontor bør plasseres i departementets sykehusavdeling, selv om dette bryter med prinsippet om ikke å ha driftsansvar for helsetjenesten i departementet. Utvalgets medlemmer Tønnesen og Christophersen vil reservere seg mot hvordan departementet skal organisere seg internt.

Fordeler ved en statlig modell:

• Nasjonalt likeverdig tilbud kan sikres.

• Tjenestens fylkesovergripende særpreg kan ivaretas. Gjestepasientproblematikken elimineres i forhold til bruk av luftambulanse.

• Den statlige modell gir best mulighet for effektiv og fleksibel planlegging og styring av overføringsoppdrag i et nasjonalt perspektiv. Ambulanseflyene kan funksjonelt betraktes som en felles ressurs.

• Et statlig ansvar kan best sikre opparbeidelse og vedlikehold av kompetanse i forhold til flere sider ved tjenesten; sikkerhet, opplæring, kontraktsinngåelse og -oppfølging overfor flyoperatører.

• Mulighet for standardisering og ensartet ivaretagelse av en rekke sentrale kvalitetsaspekter ved tjenesten; medisinsk teknisk utstyr, kommunikasjonssystemer, rapporteringsprosedyrer etc. er best ivaretatt i den statlige modellen.

• Kvalitetssikring og oppfølging med den flyoperative del av tjenesten kan lettest ivaretas i en statlig modell.

• Statlig ansvar skaper minst problemer i forhold til bruk av redningstjenestens helikoptre i luftambulansetjenesten.

Ulemper ved en statlig modell:

• Luftambulansetjenesten blir fortsatt en særtjeneste i forhold til annen helsetjeneste. Forutsetningene for en god helhetlig vurdering og integrering i den øvrige ambulansetjeneste og spesialisthelsetjeneste ansvarsmessig, prioriteringsmessig og funksjonelt er vesentlig dårligere ved en statlig enn ved en fylkeskommunal ansvarsplassering.

• I en statlig modell med statlig finansiert luftambulanse og fortsatt fylkeskommunal finansiering av den øvrige ambulansetjeneste, vil det ligge et økonomisk motiv for fylkeskommunene å bruke luftambulanse selv om dette ut ifra en medisinsk og samfunnsøkonomisk vurdering ikke er nødvendig eller riktig. Grunnlaget for en slik vridningseffekt vil imidlertid bli mindre dersom man iverksetter fylkeskommunal betaling av tilbakeføringsoppdrag.

• Statlig ansvar for en isolert del av helsetjenesten kan føre til uønskede prioriteringsmessige vridninger ved at denne tjenesten har kort vei til de politiske beslutninger og ikke i samme grad må vurderes mot andre helsetjenester slik det er tilfelle for de ulike deler av den kommunale og fylkeskommunale helsetjenesten. Dette kan også virke kostnadsdrivende.

• Plasseringen av et statlig luftambulansekontor i Sykehusavdelingen i Sosial- og helsedepartementet med betydelig driftsansvar i forhold til utøvende helsetjeneste er et forvaltningsmessig fremmedlegeme.

6.3.3.2 Fylkeskommunalt ansvar

I en ren fylkeskommunal modell får fylkeskommunene det fulle ansvar for luftambulansetjenestene på lik linje med annen spesialisert helsetjeneste. Planlegging forutsettes å skje i et regionalt perspektiv slik Ot prp nr 48 (1997-98) Om lov om endringer i sykehusloven og i lov om psykisk helsevern (Sterkere nasjonal styring og regionalt samarbeid) legger opp til. Gjennom behandling og godkjenning av de fylkeskommunale/regionale helseplaner kan staten påvirke utbyggingen og omfanget av tjenesten.

Finansiering skjer ved at dagens statlige utgifter til luftambulansetjenesten går inn i fylkeskommunenes rammetilskudd. Ordninger for gjestepasientoppgjør må etableres for denne tjenesten som for andre helsetjenester. Når det gjelder redningshelikoptre som fortsatt bør inngå i luftambulansetjenesten, opprettholdes dagens statlige finansieringsordning. Begrunnelsen for dette og drøfting av andre løsninger overfor redningshelikoptrene finnes under kap 6.12.

Som i den statlige modellen forutsettes det opprettet et statlig luftambulansekontor, men med mindre omfattende oppgaver:

• Vurdering av fylkeskommunale/regionale helseplaner med hensyn til luftambulansetjenester og baser.

• Utarbeiding og vedlikehold av regelverk som bl a omfatter:

  • Kravspesifikasjoner til medisinsk teknisk utstyr til bruk i luftfartøyene

  • Kravspesifikasjoner til kontrakter med flyoperatører

  • Vurdering av fly/helikopter og flyoperativt utstyr

  • Krav til sikkerhet, bl a krav til opplæring av medisinsk personell som deltar i tjenesten

• Evaluering av luftambulansetjenesten etter samme prinsipper som gjelder for den øvrige helsetjeneste.

• Kontakt- og samordning med Forsvaret, Luftfartsverket, Redningstjenesten og andre aktuelle instanser.Fylkeskommunene må, evt innenfor rammen av det regionale helsesamarbeid, inngå og følge opp kontraktene med flyoperatørene. Kvalitetssikring og internkontroll for helsedelen av tjenesten utføres etter samme prinsipper som overfor den øvrige del av den fylkeskommunale helsetjeneste. Kvalitetssikring og tilsyn med den flyoperative delen av tjenesten kan tenkes ivaretatt på tre måter:

1. 1.

   Fylkeskommunene/helseregionene gjør det selv.Dette virker urasjonelt. Det er ikke hensiktsmessig at hver fylkeskommune/helseregion skal bygge opp nødvendig byråkrati og kompetanse for å gjøre dette arbeidet.

2. 2.

   Tjenesten kan ytes eller kjøpes fra det statlige luftambulansekontoret.Løsningen forutsetter et statlig luftambulansekontor med betydelige driftsoppgaver og de prinsipielle ulemper det kan medføre, og at fylkeskommunene er villige til å bruke et statlig organ som utøver av kvalitetssikring av en tjeneste fylkeskommunene har ansvar for.

3. 3.

   Flere, evt alle, fylkeskommuner/helseregioner går sammen om å etablere et eget luftambulansekontor som ivaretar fylkeskommunenes oppgaver på dette området. En slik løsning vil kunne ivareta fylkeskommunenes oppgaver på en tilfredsstillende måte. Løsningen vil også fjerne driftsoppgavene fra det statlige luftambulansekontor slik at dette kontors oppgaver blir av mer vanlig departemental art.

Fordeler ved en fylkeskommunal modell:

• Luftambulansetjenesten blir en ordinær del av den fylkeskommunale helsetjeneste. Forutsetningene for en god helhetlig vurdering, utbygging og integrering av den samlede ambulansetjeneste og øvrige spesialiserte akuttmedisinske kjede er vesentlig bedre ved en fylkeskommunal enn ved en statlig modell.Den organisatoriske og funksjonelle integrering forutsetter imidlertid at fylkeskommunene selv ønsker og ser verdien i dette. Det kan vel tenkes at fylkeskommuner velger å kjøpe tjenesten fra en ekstern leverandør som NLA. Dette er en høyst reell mulighet så lenge SNLA tilfører NLA så mye penger at dette blir en billigere løsning for fylkeskommunene. I en slik situasjon vil ikke de samme forutsetninger for god helhetlig vurdering og integrering lenger være til stede.

• Lokale, ønskelige tilpasninger i utformingen av tjenestetilbudet ivaretas bedre ved fylkeskommunalt ansvar. Staten har tilstrekkelige styringsmidler til å hindre uakseptable lokale forskjeller.

• Et samlet fylkeskommunalt ansvar for all ambulansetjeneste vil kunne bidra til å sikre riktig bruk av luftambulansetjenesten sett i forhold til den øvrige ambulansetjeneste.

• Fylkeskommunalt ansvar for den øvrige spesialiserte helsetjeneste er tidligere vurdert til å være kostnadseffektivt og føre til god kostnadskontroll, jf. NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene? (Hellandsvikutvalgets innstilling).

• En fylkeskommunal modell kan fjerne de fleste driftsansvarsoppgavene fra det statlige luftambulansekontor slik at dette mer naturlig hører hjemme i et departement.

Ulemper ved fylkeskommunal modell:

• Volumet av gjestepasientoppgjør vil øke. De fleste transporter foregår likevel innenfor egen helseregion, og det må kunne inngås rammeavtaler her som for den øvrige spesialiserte helsetjeneste.

• En fylkeskommunal modell reduserer i betydelig grad muligheten for effektiv og fleksibel planlegging og styring av overføringsoppdrag med ambulanseflyene i et nasjonalt perspektiv.

• Fylkeskommunalt ansvar innebærer generelt større vansker med å få til ønsket nasjonal standardisering, selv om dette søkes ivaretatt av et statlig luftambulansekontor.

• Det vil være urasjonelt og ressurssløsende at en rekke fylkeskommuner eller helseregioner enkeltvis skal bygge opp kompetanse og et administrativt og utøvende apparat for å ivareta kontraktsinngåelse, kontraktsoppfølging, kvalitetssikring og tilsyn med den flyoperative del av tjenesten. Det kan også stilles spørsmål ved hvor realistisk det er at dette arbeidet faktisk vil bli gjort på en tilfredsstillende måte.Løsninger der disse tjenestene ytes eller kjøpes fra det statlige luftambulansekontor eller ved at flere fylkeskommuner/helseregioner går sammen om å etablere et eget kontor som ivaretar fylkeskommunenes oppgaver på dette området, vil kunne løse oppgavene på en tilfredsstillende måte.

• Fylkeskommunalt ansvar kan skape problemer i forhold til bruk av redningstjenestens helikoptre i luftambulansetjenesten. Ved at det foreslås at staten skal betale for bruken av disse helikoptrene som i dag, blir ikke disse problemene større enn de er i dag.

6.3.3.3 Delt ansvar

En tredje modell er at fylkeskommunene har det totale finansielle ansvaret for luftambulansetjenesten, og staten har det driftsmessige ansvaret for transportsystemet:

1. 1.

   Fylkeskommunene planlegger luftambulansevirksomheten som en integrert del av sine helseplaner. De fylkeskommunene som har baser, planlegger og ivaretar selv den medisinske del av tjenesten.

2. 2.

   Staten vurderer om de fylkeskommunale luftambulanseplanene samlet sett gir en tilfredsstillende og effektiv nasjonal tjeneste. Evt innsigelser og godkjenning skjer på vanlig måte i forbindelse med statens behandling av helseplanene.

3. 3.

   Staten innhenter tilbud og skriver kontrakter om tjenestens totale transportdel. Staten sørger for standardisering, oppfølging/kontroll, opp/nedjustering av kapasitet osv.

4. 4.

   Fylkeskommunene rekvirerer og bruker luftambulansetjenestene i henhold til egne prioriteringer og vedtatt helseplan.

5. 5.

   Finansiering skjer ved at dagens statlige utgifter til luftambulansetjenesten går inn i fylkeskommunenes rammetilskudd. Det inngås avtaler mellom staten og de respektive fylkeskommuner om baselokalisering, lokal organisering i forhold til fylkeskommunens helsevesen og hvordan økonomisk avregning for fylkeskommunens bruk av tjenesten skal skje. Dette kan f eks gjøres i form av et månedlig fastbeløp for beredskapen og et variabelt beløp som står i direkte forhold til fylkeskommunens bruk av tjenesten (pr pasient transportert, evt oppdelt i noen enkle avstandsgrupper).

6. 6.

   Staten fakturerer de enkelte fylkeskommuner ut fra inngått avtale og faktisk bruk av tjenesten.

Denne modellen ivaretar de aller fleste hensyn vedrørende fylkeskommunenes fulle finansielle ansvar for luftambulansetjenesten innen eget fylke. Den ivaretar også fylkeskommunenes fulle driftsansvar for den medisinske tjenesten. Samtidig ivaretar modellen nødvendigheten av at det er et overordnet statlig ansvar å sørge for en samlet nasjonal luftambulansetjeneste, og at transportdelen styres på en forsvarlig måte.

Det eneste modellen ikke ivaretar fullt ut er kostnadene forbundet med at helsepersonell arbeider på tvers av fylkesgrensene. Dette er imidlertid nøyaktig samme situasjon som man har i dag, og må kunne ordnes f eks ved at de fylkeskommunene som bemanner luftambulansen med helsepersonell, får dette kompensert gjennom rammetilskuddet.

Modellen forutsetter et statlig luftambulansekontor som ved en statlig modell.

Fordeler ved delt modell:

• Økonomisk og helsetjenestemessig blir luftambulansetjenesten en ordinær del av den fylkeskommunale helsetjeneste. Forutsetningene for en god helhetlig vurdering, utbygging og integrering av den samlede ambulansetjeneste og øvrige spesialiserte akuttmedisinske kjede er omtrent som ved en fylkeskommunal modell.

• Lokale, ønskelige tilpasninger i utformingen av tjenestetilbudet kan ivaretas som ved fylkeskommunalt ansvar. Staten har tilstrekkelige styringsmidler til å hindre uakseptable lokale forskjeller.

• Modellen gir et samlet fylkeskommunalt ansvar for all ambulansetjeneste som vil kunne motvirke unødig bruk av luftambulansetjeneste.

• Modellen gir mulighet for effektiv og fleksibel planlegging og styring av overføringsoppdrag i et nasjonalt perspektiv. Ambulanseflyene kan funksjonelt betraktes som en felles ressurs.

• Modellen kan sikre opparbeidelse og vedlikehold av kompetanse i forhold til flere sider ved tjenesten; sikkerhet, opplæring, kontraktsinngåelse og -oppfølging overfor flyoperatører.

• Mulighet for standardisering og ensartet ivaretagelse av sentrale kvalitetsaspekter ved den flyoperative delen av tjenesten og det medisinsk tekniske utstyret i luftfartøyene kan ivaretas på en god måte.

• Kvalitetssikring og tilsyn med den flyoperative del av tjenesten kan ivaretas på en god måte.

• Den delte modellen bør ikke skape vesentlig større problemer i forhold til bruk av redningstjenestens helikoptre i luftambulansetjenesten enn ved den statlige modellen.

Ulemper ved delt modell:

• Modellen forutsetter et nytt økonomisk transaksjonsledd som innebærer administrativt og byråkratisk merarbeid.

• Ved at fylkeskommunen er ansvarlig for den medisinske bemanningen på luftfartøyene kan muligheten for effektiv og fleksibel planlegging og styring av overføringsoppdrag med ambulanseflyene i et nasjonalt perspektiv reduseres. Gjestepasientproblematikken vil også være som i en fylkeskommunal modell.

• Plasseringen av et statlig luftambulansekontor med betydelig driftsansvar i forhold til utøvende helsetjeneste er et forvaltningsmessig fremmedlegeme.

Før utvalget trekker sin endelige konklusjon mht sentral organisering, er det nødvendig å drøfte andre forhold i tjenesten. Utvalgets endelige konklusjon fremgår i kap 6.17.

6.4 Baser og basestruktur

6.4.1 Kriterier for baseplassering

Beslutning om opprettelse av en ambulansehelikopterbase må bygge på en bred vurdering der flere forhold inngår. For ambulansehelikopterbaser mener utvalget følgende kriterier bør legges til grunn:

• Et hovedpunkt er at luftambulansetjenesten skal være organisatorisk og faglig integrert med den øvrige ambulansetjeneste og spesialiserte helsetjeneste. Det tilsier at basene bør være lokalisert ved sykehus med akuttmedisinsk beredskap.

• Målsettingen om likeverdig helsetjenestetilbud uavhengig av bosted (geografisk rettferdighet) ved at 90 % av landets befolkning skal nås av legebemannet ambulanse i løpet av 45 minutter.

• Helseøkonomiske vurderinger; størst mulig nytte i forhold til kostnadene. Nytten ved luftambulansetjenester avhenger av en rekke forhold bl a:

  • Befolkningsunderlag/forekomst av ulike behov

  • Alternative lokale tilbud for behandling/transport

  • Sykehusstruktur/-organisering

  • Geografi/kommunikasjonsmessige forhold

  • Flyoperative forhold/regularitet og sikkerhetsnivå

Ambulanseflyene har ulike bruksområder og kriteriene for baseplassering må ta hensyn til dette. I Nord-Norge erstatter ambulanseflyene i betydelig grad den funksjonen som ambulansehelikoptre utfører andre steder i landet, og kriteriene for plassering av helikopterbaser er relevante. I forhold til overføringsoppdrag bør basene plasseres slik at de er hensiktsmessige i forhold til hvor de fleste overføringsoppdrag går. Dagens bruksmønster kan ikke uten videre legges til grunn, fordi en må anta at det i noen grad er påvirket av dagens baselokalisering. De fleste overføringsoppdrag går fra lokalsykehus til sentralsykehus, eller fra lokal-/sentralsykehus til regionsykehus. De største leverandørene i Sør-Norge er Vest-Agder sentralsykehus (Kristiansand), Sentralsykehuset i Rogaland (Stavanger) og Sentralsykehuset i Møre og Romsdal (Ålesund). Plassering ved disse eller regionsykehus vil derfor være hensiktsmessig i forhold til overføringsoppdrag. Større sykehus vil ha bedre muligheter til å bemanne ambulansefly med anestesisykepleiere og -leger enn et mindre sykehus. Dette taler i favør av regionsykehus.

Et tilbakevendende spørsmål er om ikke luftambulansetjenesten bør prioriteres i tettbygde strøk der en vil ha høy forekomst av tilstander som profitterer på en slik tjeneste, og hvor den samlede nytte må forventes å være størst. Mot dette taler at tettbygde strøk ofte vil ha et relativt godt utbygd akuttmedisinsk tilbud, og mange kan nås innenfor akseptable tidsrammer med bilambulanse. I den samlede nyttevurderingen bør en også ta hensyn til om legedistrikter i utkantene etterlates uten vakthavende lege og/eller ambulanse i mange timer, dersom ikke luftambulansetilbud finnes. I tillegg kommer også selvfølgelig den geografiske rettferdighetsvurderingen inn.

6.4.2 Framtidig baselokalisering

I det følgende er nåværende og alternative baseplasseringer drøftet ut i fra de kriterier for baselokalisering det er gjort greie for ovenfor. Utvalget har i sine vurderinger om grad av befolkningsdekning lagt til grunn 15 minutters responstid. Dekningsgraden fremgår av tabellene 6.1 og 6.2, som forutsetter en flyhastighet på 250 km/time. Nedslagsfeltet er beregnet ved at hver kommune blir tilegnet nærmeste base. Flytid er beregnet etter avstand til kommunesenteret. Disse forutsetningene vil delvis ikke være oppfylt de steder i landet der topografi og evt. værforhold nødvendiggjør flyruter som ikke følger rette linjer.

6.4.2.1 Helikopterbaser

Sysselmannens beredskapshelikopter på Svalbard

Sysselmannens beredskapshelikopter på Svalbard er i dag ikke innlemmet i luftambulansetjenesten. Helikopteret ivaretar de få luftambulanseoppdragene som er nødvendige. Utvalget tilrår at dagens ordning på Svalbard opprettholdes.

Redningshelikopterbase i Banak eller Hammerfest?

Sykehusnærhet:Kravet oppfylles ikke ved dagens lokalisering i Lakselv. Dersom basen flyttes til Hammerfest vil kravet bli oppfylt.

Likeverdighet og dekningsgrad:Finnmark vil ikke ha et likeverdig helikoptertilbud som resten av landet med base bare i Banak eller i Hammerfest. Etablering av flere helikopterbaser vurderes imidlertid som lite aktuelt. Lys- og værforholdene i Finnmark gjør vanlige ambulansehelikoptre lite formålstjenlige store deler av året. Utvalget mener Finnmarks befolkning er bedre tjent med et godt ambulanseflytilbud enn satsing på ambulansehelikoptre. Med i denne vurderingen hører også at Finnmarks befolkning i stor grad er lokalisert i tettsteder med relativt kort avstand til flyplass, og at transportavstandene til sykehus er lange. Flytting fra Banak til Hammerfest vil redusere helikoptertilbudet til den østlige og sørlige delen av Finnmark, og da spesielt på Varangerhalvøya, i Sør-Varanger og i Kautokeino. Varangerhalvøya har en befolkning på ca 13 000. Tilsvarende tall for Sør-Varanger er ca 9800 og for Kautokeino ca 3200. Utvalget mener disse områdene dekkes på en tilfredsstillende måte av ambulanseflyene som er stasjonert i Kirkenes og Alta.

For å unngå isingsproblemer må redningshelikopteret i dag ofte fly ut Porsangerfjorden og følge kysten rundt for å komme til for eksempel Kirkenes eller Tromsø. Dette medfører en betydelig omvei. Ved en base på kysten vil dette kunne unngås.

Utvalget har vurdert det faktum at Redningstjenestens helikoptre har søk og redning som primæroppgave, og at ambulanseoppdrag nedprioriteres i forhold til disse. Sannsynligheten for samtidighetskonflikt er imidlertid såvidt liten at utvalget anser redningshelikoptrenes beredskapsgrad som akseptabel også ut fra et luftambulanseperspektiv.

Helseøkonomi: Utbygging av flere helikopterbaser blir uforholdsmessig kostbart i forhold til den mulige grensenytte som kan oppnås. Alle delkriteriene i en helseøkonomisk vurdering tilsier en videre satsing på redningshelikopter og ambulansefly framfor ambulansehelikopterbaser. Flytting av basen til Hammerfest vil muliggjøre sambruk av de akuttmedisinske ressurser med Hammerfest sykehus.

Konklusjon: Utvalget går inn for at redningshelikopteret i Banak flyttes til Hammerfest i tråd med Redningshelikopterutvalget innstilling, og at redningshelikopteret fortsatt skal inngå i luftambulansetjenesten.

Tromsø

Sykehusnærhet: Kriteriet om nærhet til sykehus med akuttfunksjon er oppfylt ved at basen er plassert ved Regionsykehuset i Tromsø.

Likeverdighet og dekningsgrad: Basen bidrar til å opprettholde et likeverdig helsetjenestetilbud i området og til å realisere dekningsmålsettingen. Ambulansehelikopteret i Tromsø har imidlertid en tydelig dårligere regularitet enn helikoptrene i Sør-Norge på grunn av værforholdene.

Helseøkonomi: Den største befolkningstettheten i området finner man i Tromsø hvor helikopteret er plassert. Det er god utnyttelse av de akuttmedisinske ressursene gjennom organiseringen ved Regionsykehuset i Tromsø.

Konklusjon: Basen i Tromsø bør opprettholdes.

Bodø redningshelikopterbase

Sykehusnærhet: Redningshelikopteret er plassert ca fem minutters bilkjøring fra Nordland sentralsykehus.

Likeverdighet og dekningsgrad: Bodøbasen bidrar både til å ivareta dekningskravet og kravet til geografisk likeverdig helsetjenestetilbud på en god måte. Lys- og værforholdene gjør at et redningshelikopter vurderes mer nyttig enn et ambulansehelikopter i dette området. Den gode regulariteten gjør at helikopteret i enkelte tilfeller benyttes som reservehelikopter for ambulansehelikoptrene i Tromsø og Brønnøysund.

Utvalget har vurdert det faktum at Redningstjenestens helikoptre har søk og redning som primæroppgave, og at ambulanseoppdrag nedprioriteres i forhold til disse. Sannsynligheten for samtidighetskonflikt er imidlertid såvidt liten at utvalget anser redningshelikoptrenes beredskapsgrad som akseptabel også ut fra et luftambulanseperspektiv.

Ut i fra kravet til geografisk likeverdig tilbud og dekningskravet kan det argumenteres for å opprette en ambulansehelikopterbase i Lofoten/Vesterålen. Sett ut fra bruken av ambulansehelikoptrene i Tromsø og Brønnøysund vil det imidlertid bli et lite antall oppdrag ved en slik base. Regulariteten må også forventes å være relativt lav på grunn av værforholdene. I området er det dessuten forholdsvis stor tetthet av flyplasser som gjør at området er tilfredsstillende dekket av ambulanseflyene i Bodø og Tromsø. I dag er det flere sykehus med akuttmedisinsk beredskap i Lofoten.

Helseøkonomi: Basen ligger i Bodø, som har den største befolkningstettheten i området. Det er god utnyttelse av de akuttmedisinske ressursene gjennom organiseringen ved Sentralsykehuset i Nordland. I dag jobber anestesilegene inne på sykehuset samtidig med at de har vakt på helikopteret. Redningshelikopterutvalget har foreslått 15 minutter responstid på redningshelikoptrene. Luftambulanseutvalget anser at man bør moderere dette noe ved basen i Bodø, slik at anestesilegene fortsatt kan arbeide ved sykehuset under helikoptervakt. Det er lite hensiktsmessig bruk av en knapp legeressurs å ha eget vaktteam i beredskap på helikopterbasen store deler av døgnet. Utvalget stiller seg også tvilende til den grensenytte som oppnås ved å senke responstiden fra dagens ca 20 minutter ved akuttoppdrag ned til 15 minutter.

Konklusjon: Redningshelikopteret i Bodø bør fortsatt inngå i luftambulansetjenesten.

Dersom man fjerner akuttberedskapen ved sykehus i Lofoten/Vesterålenområdet, bør spørsmålet om å evt opprette en ny base i dette området vurderes.

Brønnøysund eller Sandnessjøen?

Sykehusnærhet: Dagens lokalisering i Brønnøysund tilfredsstiller ikke kravet om sykehusnærhet. Ved flytting til Sandnessjøen vil dette kriteriet bli oppfylt.

Likeverdighet og dekningsgrad: Kravet til dekningsgrad vil ivaretas bedre ved baselokalisering i Brønnøysund. Lokalisering i Sandnessjøen påvirker dekningen av ambulansehelikopter i den nordlige delen av Nord-Trøndelag, ettersom basen flyttes 12 minutter lenger nord i flytid. Området mellom Rørvik og Namsos vil ikke bli dekket innenfor 30 minutters flytid fra en base. Området har en befolkning på ca 20 000 mennesker. Hele denne befolkningen dekkes imidlertid innenfor en utrykningstid på 50 minutter.

Når det gjelder kravet om likeverdig helsetjenestetilbud, mener utvalget dette blir best ivaretatt ved lokalisering i Sandnessjøen. Hele det akuttmedisinske tilbudet må vurderes samlet. Utvalget mener fordelen med et akuttmedisinsk styrket lokalsykehus klart oppveier ulempen ved at noen får noen minutters lengre transporttid. Med i vurderingen hører også at Namsos har sykehus med akuttfunksjon. I tillegg er det flyplass både i Rørvik og Namsos, slik at det er mulig å transportere pasienter med ambulansefly.

Helseøkonomi:En flytting til Sandnessjøen vil i vesentlig grad styrke det akuttmedisinske miljø og tilbud ved dette sykehuset. Omfanget av dagens helikopterbruk i området tilsier at det vil være mulig å benytte basens anestesilege til oppgaver også inne på sykehuset. Konklusjon: Luftambulansehelikopterbasen i Brønnøysund bør flyttes til Sandnessjøen.

Ørland redningshelikopterbase

Sykehusnærhet:Dagens base på Ørland oppfyller ikke kravet om lokalisering ved sykehus med akuttfunksjon. Basen bemannes delvis med leger fra kommunehelsetjenesten og delvis med anestesileger.

Likeverdighet og dekningsgrad: Luftambulansehelikopteret i Trondheim har kapasitet til å utføre oppdrag i hele det området som i dag dekkes fra Ørland, og vil kunne gi befolkningen i området et likeverdig luftambulansetilbud. Dette skyldes at basene ligger så nær hverandre, og at ambulansehelikopteret har kortere responstid og noe høyere marsjhastighet enn redningshelikopteret.

Helseøkonomi:Sosial- og helsedepartementets budsjett ble i 1996 belastet med kr 5 287 940 for transportkostnader og kr 1 820 000 for helsepersonell vedrørende redningshelikopterbasen på Ørland.

Geografisk fordeling av luftambulanseoppdrag i Trøndelagsområdet ble i 1988 regulert i Samarbeidsavtale mellom Norsk Luftambulanse A/S, Anestesiavdelingen, RiT og Ørland hovedflystasjon/330-skv avdeling Ørland, om fordeling av luftambulanseoppdrag i NLA-RiT's og 330 skv avd. Ørlands dekningsområde. Denne avtalen ble videreført i avtale mellom Ørland hovedflystasjon og Sør-Trøndelag fylkeskommune Vedrørende Sea King redningshelikopter som ledd i den nasjonale luftambulansetjenesten, datert 30. november 1994. Avtalen sier at oppdragene i området skal deles mellom de to basene på geografisk grunnlag, slik at Ørlandbasen dekker de nordlige områdene og Trondheimbasen de sørlige. Utvalget anser at denne avtalen bør oppheves, da den etter utvalgets syn fordyrer tjenesten og ikke er godkjent av Sosial- og helsedepartementet. Denne type lokale avtaler er heller ikke forutsatt i avtalen mellom Sosial- og helsedepartementet og Forsvarsdepartement om bruk av Sea King helikoptrene i luftambulansetjenesten.

Redningshelikopteret på Ørland har hatt en relativt stor økning av antall ambulanseoppdrag de siste årene, fra 195 oppdrag i 1995 til 278 i 1997. Av oppdragene i 1997 var 265 primæroppdrag. Det største antallet av ambulanseoppdragene er utført i kystkommunene i Sør- og Nord-Trøndelag, noe som bl a er et resultat av forannevnte avtale. De foreslåtte kriteriene for bruk av redningshelikopter i framtiden tilsier at ambulansehelikopteret skal benyttes når dette er mulig.

Konklusjon:Ørland redningshelikopterbase bør tas ut av luftambulansetjenesten. Redningstjenestens videre funksjon i luftambulansetjenesten er nærmere drøftet i kap 6.12.

Trondheim

Sykehusnærhet: Basen er i dag ikke sykehusnær, men vil bli det ved planlagt bygging av nytt regionsykehus med helikopterbase i år 2004-5.

Likeverdighet og dekningsgrad: Basen bidrar til å opprettholde et likeverdig helsetjenestetilbud i området og til å realisere dekningsmålsettingen.

Helseøkonomi: Den største befolkningstettheten i området finner man i Trondheim hvor helikopteret er plassert. Utnyttelsen av de akuttmedisinske ressursene er ikke optimal i dag, men vil bli bedre ved en fremtidig flytting til Regionsykehuset i Trondheim.

Konklusjon: Basen i Trondheim bør opprettholdes.

Ålesund

Sykehusnærhet: Basen er lokalisert ved Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal.

Likeverdighet og dekningsgrad: Basen bidrar til å opprettholde et likeverdig helsetjenestetilbud i området og til å realisere dekningsmålsettingen.

Helseøkonomi: Den største befolkningstettheten i området finner man i Ålesund hvor helikopteret er plassert. Utnyttelsen av de akuttmedisinske ressursene er god, i og med organiseringen i sykehuset.

Konklusjon: Basen i Ålesund bør opprettholdes.

Vigra redningshelikopterbase

Den midlertidige redningshelikopterbasen på Vigra er i dag ikke innlemmet i luftambulansetjenesten. Utvalget ser heller ikke behov for at dette bør skje, da området er vel ivaretatt gjennom ambulansehelikopteret i Ålesund.

Denne konklusjonen opprettholdes også dersom redningshelikopteret blir flyttet fra Vigra til Florø, jf Redningshelikopterutvalgets innstilling, da Florø-området dekkes på en tilfredsstillende måte av ambulansehelikopteret i Førde.

Førde

Sykhusnærhet: Helikopteret er plassert på Bringeland flyplass ca tre minutters flytid fra Sentralsjukehuset i Sogn og Fjordane. Legen og redningsmannen jobber inne på sykehuset på dagtid og har hjemmevakt utenom normal arbeidstid. Da alle bor nær sykehuset opprettholdes rimelig kort responstid (15-20 minutter på nattetid). Pilot og tekniker har døgnkontinuerlig vakt med helikopteret på flyplassen.

Likeverdighet og dekningsgrad: Sett ut i fra dekningskartet dekkes Førdebasens område av ambulansehelikoptrene i Bergen, Ålesund og Ål. Man må imidlertid ta i betraktning at dette er flytid i rett linje. Det er relativt sjelden at helikoptrene kan fly på denne måten, da man i mange tilfeller er nødt til å følge de ulike fjordarmene, noe som forlenger flytiden betraktelig. Fra Ål kan det være flyoperative begrensninger over fjellet pga værforhold. I realiteten vil dermed ikke dekningskravet være oppfylt med helikoptre fra andre baser. Bruk av helikoptre fra andre baser vil dessuten i mange tilfeller være beredskapsmessig ugunstig ettersom en betydelig del av transportene går til Haukeland sykehus i Bergen (168 av 500 gjennomførte oppdrag i 1997). Dersom ambulansehelikoptre fra andre baser skal gjennomføre slike oppdrag, vil helikopteret i lange perioder være langt unna sitt opprinnelige dekningsområde. Når det gjelder kravet til geografisk likeverdig tilbud, vil dette her følge kravet til dekningsgrad.

Helseøkonomi: Helikopteret i Førde har en betydelig grad av overføringsoppdrag mellom sykehus. Disse pasientene må alternativt transporteres med bilambulanse eller ambulansefly. Fra to av sykehusene i Sogn og Fjordane er det ca 30 minutters kjøretid med bil (inkludert ferge) til flyplass.

De akuttmedisinske ressursene utnyttes på en god måte gjennom organiseringen ved sykehuset.

Konklusjon: Basen i Førde bør opprettholdes.

Bergen

Sykehusnærhet: Basen er plassert på Nygårdstangen, ca 5 minutters kjøretid fra Haukeland sykehus. Ulike løsninger er tidligere foreslått for å kunne legge helikopterbasen til sykehuset. Det er foreløpig ikke kommet til noen enighet. Legen har vakt på helikopterbasen.

Likeverdighet og dekningsgrad: Basen bidrar til å opprettholde et likeverdig helsetjenestetilbud i området og til å realisere dekningsmålsettingen.

Helseøkonomi: Den største befolkningstettheten i området finner man i Bergensområdet hvor helikopteret er plassert. Utnyttelsen av de akuttmedisinske ressursene er ikke optimal i dag, men vil bli bedre dersom man finner en lokalisering nærmere Haukeland sykehus.

Konklusjon:Basen i Bergen bør opprettholdes, men bør flyttes til Haukeland sykehus dersom dette er flyoperativt forsvarlig.

Stavanger

Sykehusnærhet: Basen er lokalisert ved Sentralsykehuset i Rogaland.

Likeverdighet og dekningsgrad: Basen bidrar til å opprettholde et likeverdig helsetjenestetilbud i området og til å realisere dekningsmålsettingen.

Helseøkonomi: Den største befolkningstettheten i området finner man i Stavangerområdet, hvor helikopteret er plassert. Utnyttelsen av de akuttmedisinske ressursene er god gjennom organiseringen ved sykehuset.

Konklusjon:Basen i Stavanger bør opprettholdes.

Sola redningshelikopterbase

Sykehusnærhet: Redningshelikopteret er plassert ca 20 minutters bilkjøring fra Sentralsykehuset i Rogaland og oppfyller således ikke kriteriet om sykehusnærhet.

Likeverdighet og dekningsgrad: Luftambulansehelikopteret i Stavanger har kapasitet til å utføre oppdrag i hele det området som i dag dekkes fra Sola, og vil kunne gi befolkningen i området et likeverdig luftambulansetilbud, i og med at basene ligger så nær hverandre, og at ambulansehelikopteret har kortere responstid og noe høyere marsjhastighet enn redningshelikopteret. Antall oppdrag som Stavangerhelikopteret eller overføringsflyet ikke kan betjene pga værforhold anslås som relativt få.

Redningshelikopteret på Sola utfører i dag mange overføringer, spesielt til Haukeland sykehus. Utvalget har etterspurt aktivitetsdata, men ikke fått slike. Utvalget anser at disse oppdragene i fremtiden bør kunne utføres av ambulansehelikopteret i Stavanger og av overføringsflyet i Sør-Norge.

Helseøkonomi: Sosial- og helsedepartementets budsjett ble i 1996 belastet med kr 4 243 620 for transportkostnader og kr 1 820 000 for helsepersonell vedrørende redningshelikopterbasen på Sola.

Konklusjon: Sola redningshelikopterbase bør tas ut av luftambulansetjenesten.

Redningstjenestens videre funksjon i luftambulansetjenesten er nærmere drøftet i kap 6.12.

Arendal

Sykehusnærhet: Basen er lokalisert ved Sentralsykehuset i Aust Agder.

Likeverdighet og dekningsgrad: Basen bidrar til å opprettholde et likeverdig helsetjenestetilbud i området og til å realisere dekningsmålsettingen.

Utvalget har vurdert en alternativ baselokalisering i det mer tettbefolkede Kristiansandområdet, men dette vil i mindre grad oppfylle kravet om dekningsgrad.

Helseøkonomi: Basen er optimalt plassert i forhold til den befolkningen den skal betjene. Utnyttelsen av de akuttmedisinske ressursene bør kunne bli bedre ved en tettere organiseringen sammen med sykehuset.

Konklusjon:Basen i Arendal bør opprettholdes.

Ål

Sykehusnærhet: Basen er lokalisert ved Ål sjukestugu og oppfyller ikke kravet om lokalisering ved sykehus med akuttfunksjon.

Likeverdighet og dekningsgrad: Basen har den lokalisasjon som best ivaretar dekningskravet i det aktuelle området, og dermed også kravet om geografisk likeverdig akuttmedisinsk helsetjenestetilbud. Alternative plasseringer ved sykehus (Kongsberg, Hønefoss, Drammen) ivaretar disse kravene på en vesentlig dårligere måte. På grunn av flyoperative forhold (værforhold over fjellet) vil en evt dekning fra basen i Førde ikke være realistisk.

Helseøkonomi: Helseøkonomiske vurderinger kunne tilsi plassering i de mer befolkningstette områdene Drammen eller Hønefoss, men disse områdene ligger allerede godt innenfor dekningsområdet til Lørenskogbasen.

Konklusjon: Basen på Ål bør opprettholdes.

Rygge redningshelikopterbase

Redningshelikopterutvalget gikk inn for å plassere et redningshelikopter på Rygge. Utvalget er av den oppfatning at luftambulansebehovet i området er godt dekket av helikoptrene i Arendal og på Lørenskog, og at Rygge derfor ikke bør tas inn i luftambulansetjenesten.

Lørenskog

Sykehusnærhet: Basen er lokalisert ved Sentralsykehuset i Akershus.

Likeverdighet og dekningsgrad: Basen bidrar til å opprettholde et likeverdig helsetjenestetilbud i området og til å realisere dekningsmålsettingen. Kapasitetsproblemer oppleves periodevis. Flytting av basen fra Dombås til Lillehammer vil avlaste Lørenskogbasens nordlige dekningsområde og bedre situasjonen.

Helseøkonomi: Basen er plassert slik at det er kort flytid til store deler av det tettbefolkede Østlandsområdet. Utnyttelsen av de akuttmedisinske ressursene er god gjennom organiseringen ved sykehuset.

Konklusjon:Basen på Lørenskog bør opprettholdes.

Dombås eller Lillehammer?

Sykehusnærhet: Basen på Dombås fyller ikke kravet til sykehusnærhet. Skal dette imøtekommes må basen flyttes til Lillehammer. Dette vil også representere en styrking av det akuttmedisinske miljøet ved sykehuset som kan komme hele befolkningen i området til gode.

Likeverdighet og dekningsgrad: Kravet til dekningsgrad og geografisk likeverd ivaretas i dag på en rimelig god måte, men en flytting til Lillehammer ivaretar dekningskravet på en bedre måte ved at området i Øst-Hedmark får betydelig bedre dekning. En fastboende befolkning på ca 20 000 dekkes ikke i løpet av 45 minutter i dag. I dag dekkes en befolkning på ca 55 000 med 20 minutters flytid. Ved en plassering på Lillehammer vil man dekke 225 000 på samme tid. Utvalget mener dette vil kunne øke den medisinske nytteverdien ved tjenesten. Økt trafikktetthet i forbindelse med hovedflyplassen på Gardermoen tilsier også at basen bør flyttes lenger sør i Gudbrandsdalen. Gjennom dette vil en endelig kunne avlaste helikopteret på Lørenskog. Ved en flytting til Lillehammer vil den nordlige delen av Gudbrandsdalen få en dårligere dekning enn i dag, men er fremdeles dekket innenfor 30 minutters flytid fra Lillehammer. Enkelte små og tynt befolkede områder med ca 2000 innbyggere vil falle utenfor denne flytiden.

Helseøkonomi: Flytting til Lillehammer vil gi kortere flytid til store befolkningsgrupper, og vil dessuten kunne styrke det akuttmedisinske fagmiljøet på Lillehammer sykehus. Dagens baseplassering på Dombås gir små muligheter til sambruk av basens akuttmedisinske ressurser med det øvrige helsevesenet.

Konklusjon: Basen bør flyttes fra Dombås til Lillehammer.

6.4.2.2 Ambulanseflybasene

Som nevnt i kap 6.4.1 har utvalget lagt de samme kriteriene til grunn for ambulanseflyene som for ambulansehelikoptrene. Vektningen vil imidlertid måtte bli noe annerledes for flyene, da kriteriet om nærhet til sykehus i vesentlig grad begrunnes med at det er behov for akuttmedisinsk legekompetanse i forbindelse med krevende transporter.

For øvrig anses kriteriet om likeverdighet og dekningsgrad som fullt relevante også for ambulanseflyene, mens transportøkonomi, herunder kortest mulige flyturer og færrest mulige flyturer uten pasient, må tillegges betydelig vekt under kriteriet helseøkonomi.

Det er også viktig å ta i betraktning at de seks ambulanseflyene i Nord-Norge benyttes i en pool-ordning, noe som også påvirker lokaliseringen. Det er i dag plassert ett fly i henholdsvis Kirkenes, Tromsø, Bodø og Brønnøysund, mens det er to fly i Alta. I tillegg er det plassert et ubemannet teknisk bakvaktsfly i Alta, som benyttes når man gjennomfører vedlikehold på ambulanseflyene. Det benyttes også når det oppstår uforutsette tekniske problemer på ambulanseflyene.

Ambulanseflyene er fast bemannet med anestesi- eller intensivsykepleiere, mens lege i ulik grad er tilgjengelig når det er medisinsk behov for lege under transporten, avhengig av hvilke ordninger som er etablert ved den enkelte base.

På grunnlag av innhentede data om belastningsgrad og bruksområder for ambulanseflyene, finner utvalget det riktig å foreslå å flytte noe kapasitet sørover i forhold til dagens situasjon.

Kirkenes

Sykehusnærhet: Sykehuset i Kirkenes har akuttfunksjon.

Likeverdighet og dekningsgrad: Basen ligger optimalt plassert i området. Utvalget har drøftet om flyet burde bemannes fast med anestesilege siden helikoptertilbudet er såvidt begrenset i Øst-Finnmark. Utvalget går etter en samlet vurdering ikke inn for dette. Flyet er fast bemannet med anestesi- eller intensivsykepleier. I 1997 hadde man med lege på ca 2 % av oppdragene (22 oppdrag) på Kirkenesflyet. Dersom akuttberedskapen ved sykehuset i Kirkenes endres, er det aktuelt å vurdere anestesilegebemanning på nytt.

Helseøkonomi:Basens plassering medfører god transportøkonomi.

Konklusjon: Basen i Kirkenes bør opprettholdes.

Alta

Sykehusnærhet: Basen er plassert i tilknytning til Alta helsesenter, og oppfyller ikke kravet til sykehusnærhet.

Likeverdighet og dekningsgrad: Basen ligger optimalt plassert i området. I 1997 hadde man med lege på ca 3,5 % av oppdragene (55 oppdrag) på Altaflyet.

Helseøkonomi:Basens plassering medfører god transportøkonomi.

Konklusjon: Basen i Alta bør opprettholdes.

Tromsø

Sykehusnærhet: Basen er lokalisert nært ved Regionsykehuset i Tromsø.

Likeverdighet og dekningsgrad: Basen ligger optimalt plassert i området.

Helseøkonomi: Lokaliseringen ved et regionsykehus er gunstig i forhold til overføringsoppdrag og tilhørende transportøkonomi.

Konklusjon: Basen i Tromsø bør opprettholdes.

Bodø

Sykehusnærhet: Basen er lokalisert nært ved Nordland sentralsykehus.

Likeverdighet og dekningsgrad: Flyet i Bodø opererer i stor grad i Lofotenområdet, og dekker i betydelig grad de oppdragene et evt ambulansehelikopter ville ha hatt i området. Flyet blir også i noen grad benyttet lengre sør i Nordland fylke. Dersom ambulanseflyet i Brønnøysund flyttes til Værnes, vil denne funksjonen bli viktigere.

Helseøkonomi: Lokaliseringen ved et sentralsykehus er gunstig i forhold til overføringsoppdrag og tilhørende transportøkonomi.

Konklusjon: Basen i Bodø bør opprettholdes.

Brønnøysund eller Trondheim (Værnes)?

Sykehusnærhet: Dagens baselokalisering i Brønnøysund oppfyller ikke kravet om sykehusnærhet.

Likeverdighet og dekningsgrad: Operasjonsmønsteret viser at ca 25 % av oppdragene i dag går sørover fra basen. Årsakene til dette er trolig kapasitetsproblemene overføringsflyet i Sør-Norge har sammen med at flyttingen av et fly fra Finnmark til Bodø i 1994 har medført en vesentlig bedre ambulanseflydekning i Nordland.

Helseøkonomi: En flytting til Værnes vil i vesentlig grad effektivisere bruken av flyet til overføringsoppdrag i, og til og fra Midt- og Sør-Norge. Både geografisk plassering og nærhet til regionsykehus vil bidra til dette. Effekten blir ytterligere forsterket om ambulanseflyet i Ålesund flyttes til Bergen. Utvalget vurderer det også som enklere å bemanne flyet med helsepersonell dersom det plasseres i tilknytning til et stort sykehus.

Konklusjon: Basen bør flyttes fra Brønnøysund til Værnes.

Ålesund (Vigra) eller Bergen?

Sykehusnærhet: Overføringsflyet i Sør-Norge utfører i hovedsak overføringstransporter av pasienter fra sykehus til sykehus med høyere behandlingsfunksjon. Det er et betydelig innslag av akuttmedisinsk behandling under transportene, noe som medfører at lege ofte er med. En stor del av transportene er til regionsykehus. Lokalisering i Bergen vil ivareta ønsket om lokalisering ved regionsykehus.

Likeverdighet og dekningsgrad: Flyet betjener hele Sør-Norge, og er derved neppe optimalt plassert i forhold til de største potensielle brukergruppene.

Helseøkonomi: Flytting av Brønnøysundflyet til Værnes vil sikre et tilfredsstillende flytilbud fra Trondheim og nedover Nordvestlandet. Operasjonsmønsteret viser at overføringsflyet i Sør-Norge har et betydelig antall transporter mellom Værnes og byene i Møre og Romsdal. En flytting av overføringsflyet fra Ålesund til Bergen vil også bedre kunne dekke behovet for overføring av pasienter fra Haugesund og Stavanger til Bergen, hvor man i dag i stor grad benytter redningshelikopteret på Sola. Dette er uforholdsmessig dyrt i forhold til ambulansefly. En flytting vil også gi bedre tilbud for sekundæroppdrag mellom Vest-/ Sørlandet og de riksdekkende sykehusene i Oslo-området.

Utvalget vurderer det også som enklere å bemanne flyet med helsepersonell dersom det plasseres i tilknytning til et stort sykehus.

Konklusjon: Basen bør flyttes fra Ålesund/Vigra til Bergen.

6.4.3 Oppsummering og konklusjon

Utvalgets forslag medfører at dagens basemønster i stor grad opprettholdes, men at følgende endringer iverksettes for å optimalisere tjenesten:

• Helikopterbasen på Dombås flyttes til Lillehammer

• Helikopterbasen i Brønnøysund flyttes til Sandnessjøen

• Ambulanseflybasen i Brønnøysund flyttes til Værnes

• Ambulanseflybasen i Ålesund flyttes til Bergen

• Redningshelikopterbasen på Ørland tas ut av luftambulansetjenesten

• Redningshelikopterbasen på Sola tas ut av luftambulansetjenesten

De nye baseplasseringene er illustrert i figur 6.2 som viser plassering av de enkelte helikoptre og fly, og figur 6.3 som viser teoretiske dekningsområder for ambulansehelikoptrene innenfor en total utrykningstid på 45 minutter med flyhastighet 250km/t for ambulansehelikoptrene og 200km/t for redningshelikoptrene. Inkludert i utrykningstiden ligger 15 minutter responstid for både ambulansehelikoptrene og redningshelikoptrene (i samsvar med Redningshelikopterutvalgets innstilling). En evt lengre responstid for redningshelikopteret i Bodø (ref kap 6.4.2.1) vil redusere dette helikopterets dekningsområde.

Utvalget har foretatt beregninger som viser at den foreslåtte baselokalisering oppfyller likeverdighets- og dekningsgradskriteriene slik at ca 97 % av landets befolkning nås med legebemannet luftambulanse innen 45 minutter forutsatt tilfredsstillende flyoperative forhold.

6.5 Finansiering

Ved fortsatt statlig ansvar for luftambulansetjenesten ser ikke utvalget behov for vesentlige prinsipielle endringer i forhold til dagens finansieringsordning, bortsett fra at tilbakeføringsoppdrag bør betales av fylkeskommunene.

Ved fylkeskommunal ansvarsovertakelse må de statlige bevilgninger gå inn i fylkeskommunenes rammetilskudd. Etablering av nye baser forutsettes å skje gjennom regional helseplanlegging som skal godkjennes av departementet. Dersom nye baser godkjennes opprettet, forutsettes det en økning i rammetilskuddet.

Videre må ordninger for gjestepasientoppgjør vurderes og evt. etableres. Dette er imidlertid en problemstilling fylkeskommunene er vel kjent med og har utviklet løsninger for når det gjelder annen pasientbehandling. Stortinget har også akseptert denne virkeligheten ved å la fylkeskommunene beholde ansvaret for spesialisthelsetjenesten samtidig som fritt sykehusvalg er innført.

6.6 Medisinsk tjeneste

Organisering

Det er behov for en revisjon av dagens Retningslinjer for drift av luftambulansebaser.Utvalget går inn for at luftambulansene så sant det er mulig bør plasseres ved sykehus med akuttberedskap. En av hovedbegrunnelsene for dette er at luftambulanselegene på vakt kan gjøre legearbeid på sykehuset mellom ambulanseoppdrag. Gjennomsnittlig antall behandlede pasienter pr døgn varierer fra 0,7 til 1,4 ved de ulike helikopterbaser. Inkluderer man også avbrutte oppdrag og oppdrag med legebil, blir tallene henholdsvis 0,9 og 3,2. Disse tallene forteller at det ved mange baser er få oppdrag i døgnet og betydelig ledig kapasitet. Det er dårlig utnytting av en knapp ressurs ikke å benytte legenes arbeidskapasitet og kompetanse på sykehuset. Dette gjøres allerede i dag ved noen norske baser, og er regelen i andre europeiske land.

Ambulansehelikoptrene har et krav til responstid på 15 minutter. Det tilsier at vakthavende lege bare kan gjøre arbeid som kan forlates umiddelbart eller på svært kort varsel. Ved noen av de mindre sykehusene med base er anestesilegevirksomheten på nattetid begrenset. Det bør kunne vurderes om ikke vakthavende luftambulanselege her kan fylle tilstedevaktfunksjonen under forutsetning av at bakvakt kan tilkalles raskt når luftambulansen må rykke ut.

Figur 6.4 illustrerer en anbefalt organisasjonsmodell for legebemanningen ved helikopterbasene og flybaser med vaktordninger for lege. Modellen tilsier at basen bemannes med sykehusansatte anestesileger, som tjenestegjør f eks halvparten av sin arbeidstid på helikopterbasen og resten på sykehuset. Det medisinskfaglige ansvaret må ligge hos avdelingsoverlegen på anestesiavdelingen, og kan hvis ønskelig ivaretas av en seksjonsoverlege som har ansvaret for den daglige drift. Baselegene bør kunne kombinere luftambulansevaktene med f eks følgende oppgaver ved sykehuset uten at dette kommer i konflikt med kravet til responstid ved oppdrag:

• pasientmottak (rådgiverfunksjon)

• medisinskfaglige oppgaver knyttet til bilambulansetjenesten (opplæring, prosedyrer etc)

• akuttmedisinsk rådgiver (pr telefon) for primærleger i området

• akuttmedisinsk opplæring og rådgivning ved sykehuset

• prosedyreutvikling ved sykehuset

Omfanget av dette arbeidet må selvsagt tilpasses aktivitetsnivået ved basen.

Ambulanseflyene har et så tett flyprogram at det neppe vil være mulig å kombinere sykepleiernes oppgaver ved basen med spesielle oppgaver på sykehuset. Utvalget anser det imidlertid som viktig at også sykepleierne er ansatt ved et av de sykehusene i området som ofte transporterer pasienter med ambulanseflyet, for å kunne få detaljkunnskap om sykehusenes rutiner for mottak og utskrivning av pasienter mm.

Legebemanningen på ambulanseflyene vil variere, avhengig av sykdomsbildet til de pasientene som transporteres. Erfaringsmessig er det et betydelig behov for anestesilege ved overføringsoppdrag til regionsykehus (sekundæroppdrag), mens det ikke er behov for lege ved tilbakeføringsoppdrag. De ambulanseflyene som ofte utfører sekundæroppdrag til regionsykehus bør derfor også tilstrebe en organisasjonsmodell som illustrert i figur 6.4.

Inngående kjennskap til rutinene og det akuttmedisinske tilbudet ved det sykehuset basen er tilknyttet, anses som særdeles viktig for helsepersonellet ved både helikopter- og flybasene. Dette effektiviserer samarbeidet mellom basen og sykehuset, og ivaretas best ved at helsepersonellet er ansatt ved, og regelmessig arbeider ved, sykehuset.

Utvalget vil ikke anbefale at dagens praksis i flere fylkeskommuner med å sette bort den medisinske driften ved basene til et eksternt firma (Norsk Luftambulanse AS), videreføres. Etter utvalgets syn ivaretar ikke en slik praksis behovet for integrering av luftambulansetjenesten i fylkeskommunenes helsevesen.

En annen begrunnelse for å knytte luftambulansetjenesten til sykehus med akuttfunksjon, er å styrke de akuttmedisinske fagmiljøene. En slik samling av faglig nærbeslektede arbeidsoppgaver vil legge forholdene til rette for erfaringsoverføring og større grad av integrering. Trolig vil dette utgjøre et bedre grunnlag for å se de ulike områdene i sammenheng, og gjøre det lettere å få til en mer helhetlig prioritering. Det forutsettes at AMK-sentralene, som skal være sentrale i å styre og prioritere de ulike ambulansetjenestene, utgjør et av de naturlige tilknytningspunktene.

Videre vil en sykehustilknytning gi mulighet for å arbeide både på vanlig anestesiavdeling og i luftambulansetjeneste. Slik vil man kunne få vedlikeholdt generelle kunnskaper og ferdigheter. Samtidig er det viktig å understreke at et for høyt antall deltakere i tjenesten er uheldig ved at utskiftningene blir hyppige og den enkelte deltaker ikke får så mye erfaring som ønskelig. Dette kan slå negativt ut både i forhold til faglig kvalitet, samarbeid med øvrig helsetjeneste og flysikkerhetsmessig.

I forhold til dagens tjeneste er det ønskelig med en organisering som sikrer klarere ansvarsforhold. Dette kan dels oppnås ved at luftambulansetjenesten i større grad blir en del av fylkeshelsetjenestens ordinære driftsorganisasjon, og dels ved at fylkeskommunene legger større vekt på å klargjøre og følge opp disse forhold. Det siste bør være en naturlig del av fylkeskommunenes satsing på etablering av internkontroll og kvalitetssikringssystemer.

Utvalget mener det er en fordel at helsepersonell i luftambulansetjenesten i størst mulig grad er ansatt i fylkeskommunen, og at arbeidet i luftambulansetjenesten utføres innenfor rammen av ordinære arbeidstidsordninger. Bruk av helsepersonell som for øvrig ikke arbeider i fylket kan vanskeliggjøre den ønskede integrering av luftambulansetjenesten i den øvrige fylkeskommunale helsetjeneste.

Alle disse forhold taler for et samlet fylkeskommunalt ansvar for tjenesten. Det vil best stimulere til faglig integrering, kostnadseffektiv drift og en balansert prioritering av de ulike ledd i den spesialiserte akuttmedisinske kjede. Den organisatoriske og funksjonelle integrering forutsetter imidlertid at fylkeskommunene selv ønsker det og ser verdien i dette. Det kan vel tenkes at fylkeskommuner velger å kjøpe tjenesten fra en ekstern leverandør som NLA. Dette en høyst reell mulighet så lenge SNLA tilfører NLA så mye penger at dette blir en billigere løsning for fylkeskommunene. I en slik situasjon vil ikke de samme forutsetninger for god helhetlig vurdering og integrering lenger være til stede.

6.7 Bemanning

Ambulansehelikoptre

I ambulansehelikoptrene bør tre kompetanser inngå: akuttmedisinsk kompetanse, flyoperativ kompetanse og redningsteknisk kompetanse. Den flyoperative kompetanse kan ivaretas av to piloter eller av en pilot og en hjelpemann med navigasjonskompetanse. Luftfartsverket vil i de nye luftfartsreglene måtte godkjenne operatørenes valg av flyoperativ kompetanse for hver base ut ifra den beskrivelse operatøren gir av virksomheten som skal drives. Dette kan innebære krav om to piloter. Det blir opp til den enkelte operatør å bestemme dette innenfor luftfartsmyndighetenes bestemmelser.

Den redningstekniske kompetanse ivaretas oftest av en person med redningsteknisk opplæring, som regel ambulansepersonell eller sykepleier. Personen forutsettes også å kunne hjelpe legen i de praktiske medisinske prosedyrer det er aktuelt å utføre. Operatørene i dagens luftambulanse har definert opplæringen av redningsmannen. Utvalget mener et framtidig Statens luftambulansekontor, evt med støtte fra kompetente organer, bør fastlegge hvilke utdanningskrav som bør stilles.

I dagens luftambulansetjeneste har i overkant av 80 % av legene godkjent spesialistutdanning innen anestesi, og med et par unntak har samtlige mer enn to års anestesipraksis. Det synes å være rimelig dokumentert at det medisinske personellets kompetanse er av vesentlig betydning for utfallet ved en betydelig del av luftambulanseoppdragene, jf kap 4.6.5.4. Nytten er størst når helikopteret bemannes med klinisk og akuttmedisinsk erfaren lege. Kompetansen slår ut både i forhold til korrekt diagnostikk, vurderingsevne og ferdigheter i akuttmedisinske prosedyrer. Ved mange oppdrag vil ikke denne kompetansen være avgjørende, men i utrykningsøyeblikket vil man ofte ikke vite sikkert hva som foreligger. Selv om man teoretisk kunne tenke seg fleksibel medisinsk bemanning, vil det være så store praktiske vanskeligheter forbundet med å gjennomføre en slik ordning at utvalget anser det urealistisk. I Norge i dag er det spesialister i anestesi som har bredest og mest relevant akuttmedisinsk kompetanse. Allmennleger kan tilføres akuttmedisinsk kompetanse, men ikke i en slik grad som anestesilegene har. Utvalget vil derfor gå inn for at ambulansehelikoptrene primært bemannes med anestesilege med minimum to års tjeneste ved anestesiavdeling, og at tjenesten for disse skjer innenfor ordinære arbeidstidsordninger. I en overgangsperiode må en i noen grad akseptere lavere kompetansenivå av hensyn til markedssituasjonen for spesialister og ønsket om en balansert dimensjonert akuttmedisinsk kjede.

Utvalget er kjent med at enkelte mener en bør innføre en ny spesialitet eller utdanning i akuttmedisin basert på tre års utdanning i akuttmedisinske emner. Anestesilegene har til sammenligning fem års spesialistutdanning. Akuttmedisinerne er ment å være egnet til bemanning av luftambulanser og andre legebemannede ambulanser, samt til tjenestegjøring i akuttmottak på større sykehus og ved større legevaktsmottak og AMK-sentraler. Utvalget vurderer dette som en lite realistisk løsning med et for smalt bruksområde og en unødvendig ytterligere subspesialisering av en helsetjeneste som allerede registrerer økende problemer med dagens spesialiseringsgrad.

Ambulansefly

Ambulanseflyene er bemannet med to piloter. Kravene til disse er definert i Rikstrygdeverkets kravspesifikasjon for luftambulanser. Fast medisinsk bemanning utgjøres av intensiv- eller anestesisykepleier. Fra basene i Kirkenes og Alta forutsettes at primærlege i tillegg følger flyet til sykehus i Hammerfest eller Tromsø, dersom det etter en konkret vurdering finnes nødvendig for at transporten skal være faglig forsvarlig. Dette blir prinsipielt den samme vurdering primærlegene må gjøre når en pasient sendes med bil- eller båtambulanse.

Ambulanseflyene i Finnmark har en stor andel primæroppdrag (78 %) og fungerer delvis som et ambulansehelikopter gjør andre steder i landet. Utvalget har derfor vurdert om ambulanseflyet i Kirkenes burde bemannes med anestesilege for å kompensere den manglende helikopterdekningen i Øst-Finnmark. I Vest-Finnmark har man redningshelikopteret på Banak (evt i framtida Hammerfest) og luftambulansehelikopter i Tromsø. Etter en samlet vurdering har utvalget kommet til at de medisinske gevinster en kanskje kan oppnå med dette ikke står i rimelig forhold til kostnadene og vil derfor frarå en slik løsning. Dersom akuttberedskapen ved sykehuset i Kirkenes endres, er det aktuelt å vurdere anestesilegebemanning på nytt.

Ambulanseflyene i Tromsø, Trondheim (Værnes) og Bergen bør ha mulighet til å ha med anestesilege fordi disse flyene relativt ofte transporterer pasienter med behov for avansert overvåking eller medisinsk behandling. Det må etableres beredskapsordninger som sikrer dette. Merutgiftene anslås til ca kr 4 mill. Utvalget mener en slik beredskapsordning ikke er nødvendig for ambulanseflyet i Bodø ved at flyene i Tromsø og Trondheim (Værnes) dekker det aktuelle området på en tilfredsstillende måte.

6.8 Kuvøsetransporter

Transporter av for tidlig fødte og syke nyfødte samt av kvinner med truende for tidlig fødsel eller andre fødselskomplikasjoner er av de viktigste innsatsområder med tanke på potensiale for vunne leveår.

Kuvøsetransporter er en krevende oppgave for luftambulansetjenesten. Det er derfor nødvendig at helsepersonellet er tilstrekkelig kvalifisert til denne type oppgaver. «Kuvøseteam» slik de har ved Nordland sentralsykehus og Regionsykehuset i Tromsø, synes å være en god modell faglig sett, men kan påvirke utnyttelsesgraden av flyene negativt. Disse teamene brukes bare til kuvøsetransporter. Når de benyttes, skal de flys tilbake til sitt sykehus før flyet kan utføre nye oppdrag.

I tillegg til utnyttelsesgraden av flyet er det også sikkerhetsmessige fordeler ved at den faste bemanningen på luftambulansen brukes, og denne bemanningen bør også kunne være en tilfredsstillende faglig løsning i de fleste tilfelle. Utvalget vurderer det derfor slik at den faste medisinske bemanningen også bør ta hånd om de fleste kuvøsetransporter.

6.9 Legebil

Legebiler er personbiler som i stor grad er utstyrt med tilsvarende medisinsk teknisk utstyr som ambulansehelikoptrene. De rykker ut med luftambulanselegen og redningsmannen som sjåfør. Funksjonelt kan de betraktes som en legebemannet ambulanse uten mulighet til å frakte liggende pasienter. Legebil finnes i dag ved åtte av luftambulansebasene og finansieres av NLA. Ved enkelte av basene (Trondheim, Bergen og Stavanger) brukes legebilen i 50 % eller mer av samtlige oppdrag.

Utvalget ser og aksepterer de mulige fordeler som kan ligge i bruken av en legebil når avstanden fra basen til skadested er så kort at det er raskere å kjøre bil enn å rykke ut med helikopter, og når været er så dårlig at helikopteret ikke kan brukes. Legebil kan med andre ord under visse betingelser være et nyttig element i den akuttmedisinske kjede.

Utvalget vil peke på at legebilen svært ofte vil rykke ut i tillegg til ambulanse. En legebemannet ambulanse vil derfor i mange, kanskje de fleste tilfelle være en funksjonelt like god eller bedre løsning, forutsatt at denne er plassert i tilslutning til et sykehus der også luftambulansen er stasjonert. Dette understreker betydningen av å integrere den samlede akuttmedisinske kjede og se denne i sammenheng, og viktigheten av å lokalisere luftambulansebasene i tilknytning til sykehus med akuttfunksjon.

I en fremtidig organisasjonsmodell der fylkeskommunen har totalansvar for tjenesten, vil det ligge godt til rette for en slik helhetlig prioritering. Dersom det fortsatt skal være en statlig tjeneste blir det opp til fylkeskommunen å vurdere om det bør etableres en ordning med legebil- eller legebemannet ambulanse for å øke fleksibiliteten i tjenesten. I alle tilfelle forutsettes utrykninger i basens nærområde, og på de samme indikasjoner som ved bruk av luftfartøy.

Det er viktig at en evt legebil ikke overtar kommunale legevaktsoppgaver.

6.10 Rekvireringsretningslinjer

6.10.1 Dagens retningslinjer

Dagens Retningslinjer for rekvirering av Statens luftambulanse er fastsatt av Sosialdepartementet 1. juli 1993. De er beskrevet i kapittel 4.6.3 og i sin helhet tatt inn som vedlegg 2. Retningslinjene slår fast at Statens luftambulansetjeneste skal være et supplement til den øvrige akuttmedisinske beredskap og integreres i denne.

Luftambulanse kan rekvireres når det foreligger sykdom eller skade som krever så rask og/eller kvalifisert akuttmedisinsk behandling og transport, at bruk av ambulansebil eller ambulansebåt ikke anses som forsvarlig. Luftambulanse kan også rekvireres i situasjoner hvor tidsfaktoren ikke er avgjørende, men hvor det av hensyn til pasientens tilstand ikke anses hensiktsmessig å anvende bil- og/eller båtambulanse.

Luftambulanse skal primært rekvireres av lege. Andre enn lege kan anmode om luftambulanse i situasjoner hvor luftambulanse anses som absolutt nødvendig. Ved primæroppdrag som må iverksettes umiddelbart skal vakthavende lege ved luftambulansebasen i samråd med rekvirerende lege ta standpunkt til om luftambulanse skal brukes. Rekvirerende lege har imidlertid avgjørelsesmyndighet. Ved anmodning om luftambulanse til primæroppdrag som ikke skal gjennomføres umiddelbart, og ved sekundæroppdrag (overføring mellom sykehus), skal vakthavende lege ved luftambulansebasen i samråd med rekvirerende lege ta standpunkt til om luftambulanse skal brukes. Vakthavende lege ved luftambulansebasen har imidlertid avgjørelsesmyndighet. For ambulanseflyene og overføringsflyet i Nord-Norge har vakthavende lege ved AMK-sentralen i Tromsø avgjørelsesmyndigheten både ved primæroppdrag og sekundæroppdrag, uansett hastegrad. For overføringsflyet i Sør-Norge har vakthavende lege ved AMK-sentralen i Ålesund avgjørelsesmyndigheten både ved primæroppdrag og sekundæroppdrag, uansett hastegrad. Fartøysjefen kan av sikkerhetsmessige grunner avvise oppdraget.

Redningshelikoptre rekvireres til ambulanseoppdrag ved anmodning fra AMK-sentralen til vedkommende hovedredningssentral, som avgjør om helikopter kan avgis til slikt oppdrag.

6.10.2 Forslag til nye rekvireringsretningslinjer i 1994

Statens helsetilsyn gjennomførte i 1994 en revisjon av gjeldende rekvireringsretningslinjer. Dette ble gjort på bakgrunn av endringer som var gjort i tjenesten etter nye driftsavtaler med operatørene fra 1. januar 1994, og på grunn av behov for justering i forhold til AMK-sentralene. Sosial- og helsedepartementet sendte forslag til nye retningslinjer for rekvirering på høring 15. februar 1995. Forslaget innebar at fylkeskommunene selv skulle dekke utgifter i forbindelse med tilbakeføringsoppdrag, og at AMK-sentralene skulle stå ansvarlig for iverksetting og oppfølging av akutte ambulanseoppdrag.

Fylkeskommunene mente i sine høringsuttalelser at det var urimelig at fylkene selv skulle betale for tilbakeføringsoppdrag. Finansdepartementet mente at en bare skulle gjennomføre tilbakeføringsoppdrag i de tilfeller luftambulansen hadde ledig kapasitet, og at man forutsatte at det ble utarbeidet retningslinjer for en betalingsordning. Kommunaldepartementet ba om en konkret utredning av de økonomiske konsekvenser for fylkeskommunene med tanke på en eventuell kompensasjon over statsbudsjettet.

Når det gjaldt iverksettingsmyndighet ved primæroppdrag var det delte meninger om dette burde flyttes til AMK-sentralen eller fortsatt burde ligge hos rekvirerende lege.

Sosial- og helsedepartementet har ikke vedtatt nye retningslinjer, men besluttet å avvente Luftambulanseutvalgets rapport.

6.10.3 Utvalgets vurderinger

Rekvireringsretningslinjer skal være et virkemiddel og styringsverktøy for å realisere formålet med tjenesten. Disse er drøftet i kap 6.1. Det synes å ha vært en allmenn oppfatning da tjenesten ble opprettet at den i hovedsak skulle være forbeholdt akuttmedisinske tilstander. Luftambulansetjenesten har utviklet seg til å bli en svært sammensatt tjeneste som dekker svært ulike funksjoner og oppgaver, alt fra et spesialisert nivå der det utøves avansert akuttmedisinsk intervensjon, til et relativt basalt nivå der formålet først og fremst er rask transport til/fra eller mellom sykehus under tilsyn. Ved siden av nye baseopprettelser er dette den viktigste forklaringen på den sterke aktivitetsøkningen for tjenesten. Flere faktorer kan være med på å forklare denne utviklingen:

• Rekvireringsretningslinjene har med en formulering som også åpner for bruk av luftambulanse ut ifra hensiktsmessighetsbetraktninger.

• Ulikt finaniseringsansvar for alternative transportformer kan stimulere til overbruk av luftambulanse.

• Etter dagens regelverk skal ikke staten betale tilbakeføringsoppdrag. Denne begrensningen er imidlertid ikke fulgt opp av staten. Fylkeskommunene har dermed kostnadsfritt kunnet bruke en ambulansetjeneste de var forutsatt å skulle betale for.

• Endret akuttmedisinsk standard har skapt økt behov for overføringer av relativt dårlige pasienter mellom sykehus, til dels over lange avstander.

• Variasjoner i primærlegedekning og kvalitet kompenseres i noen grad ved bruk av luftambulanse.

• Ulik faglig oppfatning av hva som er adekvat ambulanseform ved like medisinske tilstander skaper forutsetninger for ulik praksis.

• Endrede krav og forventninger både i befolkningen og hos fagfolk bidrar til økt bruk av tjenesten.

Det er særlig ambulanseflyene som har representert indikasjonsutvidelsen for tjenesten, og særlig tilbakeføringsoppdragene har vært økende. Når det nå ser ut til å være en utflating av veksten i løpet av 1997, skyldes nok dette langt på vei at kapasiteten på ambulanseflyene helt eller periodevis er nær fullt utnyttet.

Det kan se ut til at bruk av luftambulanse i økende grad ikke primært begrunnes med forventet medisinsk gevinst for pasienten, men ut i fra hensynet til effektiv utnyttelse av høyspesialiserte sykehussenger og transportøkonomiske overveielser. En slik bruk var ikke forutsatt da tjenesten ble etablert, og burde etter dagens regelverk være bekostet av fylkeskommunene. Denne utviklingen betyr at overføring av pasienter mellom sykehus, særlig i den nordligste delen av landet, i betydelig grad er flyttet fra ambulansebil/båt til fly. Det kan være mange og gode grunner til denne utviklingen, men den innebærer en kostnadsflytting fra fylkeskommune til stat.

Det er svært store regionale forskjeller i bruken av tjenesten som ikke fullt ut kan forklares ved objektive faktorer (befolkning, avstander, sykehusstruktur m v), men som i noen grad må skyldes ulik praksis. Det må være et mål å redusere forskjellene som ikke kan tilbakeføres til aksepterte forskjeller i ytre rammevilkår.

Dagens bruksområder for luftambulansetjenesten ligger innenfor de målsettinger utvalget mener bør gjelde for tjenesten, men det er viktig å presisere at ikke alle typer oppdrag har like høy prioritet. Tjenestens primære og prioriterte oppgave er å bidra til at befolkningen får nødvendig akuttmedisinsk diagnostikk og behandling. Sekundært kan luftambulansetjenesten brukes til å transportere pasienter som trenger medisinsk tilsyn eller behandling under transporten, og der bruk av luftambulanse ut ifra en samlet medisinsk, helseøkonomisk og transportøkonomisk vurdering framstår som det beste alternativ. Tilbakeføring av pasienter til et lavere omsorgsnivå for å kunne utnytte spesialiserte helsetjenesteressurser optimalt er et eksempel på dette. Denne bruken av luftambulansetjenesten må imidlertid ikke få et omfang som i vesentlig grad svekker den primære målsetting.

Vanskene oppstår fordi det finnes ulike tjenester med til dels betydelige funksjonelle overlappinger, men med ulik ansvarsplassering og finansiering. For det første er det grenseflaten mellom luftambulansetjeneste, som betales av staten, og annen ambulansetjeneste som betales av fylkeskommunene. Dette gir fylkeskommunene en økonomisk gevinst ved å bruke luftambulanse framfor annen ambulanse og kan føre til overbruk av luftambulanse.

En annen slik grenseflate går mellom ambulansetransport og syketransport. Syketransport finansieres av folketrygden. Ikke sjelden vil det være en skjønnsmessig vurdering om pasienten trenger ambulansetransport eller syketransport. Grensedragningen blir ikke lettere ved at Rikstrygdeverket har startet et forsøksprosjekt med et syketransportfly. Flyet transporterer bårepasienter og er dermed etter dagens definisjoner i sykehusloven ambulansetransport. Syketransportflyprosjektet er startet ut i fra en transportøkonomisk vurdering, der en ser muligheter for å spare syketransportutgifter. Dette skjer i en tid der utviklingen gjør det nødvendig å transportere stadig flere pasienter over lange avstander, og der fly av mange oppfattes som det mest hensiktsmessige transportmiddel ut ifra tidsmessige, komfortmessige og/eller transportøkonomiske vurderinger. Problemstillingene er mest påtrengende i forhold til ambulanseflyene. Situasjonen gir muligheter for utbygging og bruk av tjenester som ikke er optimale i et samfunnsøkonomisk perspektiv. Den beste løsning som fjerner disse grenseflateproblemene er å legge alle tjenestene på samme forvaltningsnivå.

Rekvireringsretningslinjene bør søke å ivareta følgende hensyn:

• Medisinske hensyn.Disse kan ivaretas ved at kravet til medisinsk forsvarlighet blir førende for bruk av transportmiddel. Operasjonalisering av begrepet «medisinsk forsvarlighet» er imidlertid ikke problemfritt, men kan søkes løst ved bruk av ulike retningslinjer (Norsk medisinsk indeks), sjekklister o l.

• Beredskap.Utstrakt bruk av luftambulanse til ikke-akutte oppdrag svekker beredskapen i forhold til å være tilgjengelig når den virkelig er akuttmedisinsk nødvendig. Dette er neppe noe problem for ambulansehelikoptrene, men er aktuelt i forhold til ambulanseflyene.Omvendt kan hensynet til legevaktberedskapen i kommuner med lang avstand til sykehus tilsi bruk av luftambulanse for at ikke legedistriktet skal være uten lege i lengre tid.

• Samfunnsøkonomiske hensyn.Tilbakeføring av pasienter fra høyspesialiserte avdelinger til et lavere omsorgsnivå så snart dette er medisinsk forsvarlig, er ønskelig ut ifra ressursmessige vurderinger.Statens luftambulanse representerer en betydelig samfunnsmessig investering. I et samfunnsøkonomisk perspektiv bør denne utnyttes best mulig. Grensekostnadene ved økt bruk er ofte relativt små, men for ambulanseflyene nærmer en seg terskelen før en må investere i flere fly.Ved transporter over større avstander vil det transportøkonomisk lønne seg å bruke fly framfor bilambulanse.

Det er svært vanskelig å lage rekvireringsretningslinjer som ivaretar alle disse hensyn. Forutsetningen for virksomme rekvireringsretningslinjer er at man i rekvireringssituasjonen kan skille ut hvilke oppdrag som bør utføres med luftambulanse og hvilke som ikke bør det på en rimelig konsistent måte. En slik klassifisering kan tenkes basert på ulike typer kriterier, f eks type oppdrag (primær-, sekundær-, tilbakeføringsoppdrag), type luftfartøy (helikopter, ambulansefly), medisinske vurderinger, helseøkonomiske og transportøkonomiske kriterier.

Når det gjelder akuttmedisinske kriterier, synes ikke dette i praksis å være noe problem. Problemet oppstår når det akuttmedisinske elementet avtar og andre hensyn i økende grad blir aktuelle. I dette grenselandet synes det ikke mulig å lage rent medisinske kriterier som alene løser problemet.

Utvalget kan ikke se hvordan en kan lage helseøkonomiske/transportøkonomiske kriterier som kan brukes i en rekvireringssituasjon. Helseøkonomiske og transportøkonomiske vurderinger må inn på systemnivå ved planlegging og utbygging av den samlede ambulansetjeneste. Lokalt vil det kunne beregnes når det transportøkonomisk er gunstigere å bruke luftambulanse enn alternativ ambulanseform.

Etter utvalgets vurdering er det ikke mulig å lage rekvireringsretningslinjer som alene sikrer ideell bruk av luftambulansetjenesten i forhold til de sammensatte hensyn en bør ivareta. Den eneste oppdragstypen hvor det i dag kan stilles spørsmål ved bruken av tjenesten, og som i praksis klart kan skilles ut, er tilbakeføringsoppdrag. Ved fortsatt statlig ansvar for luftambulansetjenesten mener utvalget omfanget av tilbakeføringsoppdrag må reguleres ved at fylkeskommunen der pasienten er hjemmehørende, må betale slike oppdrag. For øvrig må bruken av tjenesten reguleres ved de rekvireringsretningslinjer en har og den faktiske utbygging av tjenesten.

Ved fylkeskommunalt ansvar for luftambulansetjenesten og annen ambulansetjeneste vil fylkeskommunene ha de nødvendige økonomiske og faglige motiver for å planlegge, bygge ut og drive en hensiktsmessig samlet ambulansetjeneste.

Ved primæroppdrag som må iverksettes umiddelbart mener utvalget at rekvirerende lege som i dag skal ha avgjørelsesmyndighet. Ved samtidighetskonflikt er det imidlertid AMK-legen som avgjør. I praksis er det sjelden konflikter i slike situasjoner i dag. Det er kjent at overføring av avgjørelsesmyndigheten til AMK-legen kan skape en vanskelig situasjon for mange primærleger i akuttmedisinske situasjoner. Utvalget ønsker ikke dette, når en slik flytting av avgjørelsesmyndighet ikke får andre vesentlige konsekvenser.

Ambulanseflyene

Ambulanseflyenes funksjon er sammensatt. I Nord-Norge erstatter de i betydelig grad helikoptrene. Utvalget finner ikke grunn til å foreslå at det lages egne rekvireringsretningslinjer for ambulanseflyene.

Utvalget mener det går et naturlig skille mellom primær- og sekundæroppdrag på den ene side og tilbakeføringsoppdrag på den annen side. Primær- og sekundæroppdrag er medisinsk begrunnede og må prioriteres framfor tilbakeføringsoppdrag som er helseøkonomisk/transportøkonomisk begrunnet.

Det synes lite formålstjenlig å dele rekvireringen av ambulanseflyene på to AMK-sentraler så lenge flykoordineringssentralen i Tromsø likevel må inn i bildet. Oppdragsmengden er heller ikke større enn at det bør kunne ivaretas av AMK-sentralen ved Regionsykehuset i Tromsø.

Redningshelikoptrene

Redningshelikoptrene ved Banak og Bodø kan brukes til primære og sekundære luftambulanseoppdrag dersom dette ikke kommer i konflikt med søk- og redningsoppdrag, og dersom ett eller flere av følgende vilkår er oppfylt:

• Annen luftambulanse kan ikke brukes på grunn av flyoperative årsaker (værforhold, tekniske problemer)

• Annen luftambulanse er opptatt i annet oppdrag (samtidighetskonflikt)

• I de tilfeller det av medisinske grunner er behov for ekstra plass i helikopteret.

Redningstjenestens helikoptre skal ikke brukes til tilbakeføringsoppdrag. Beredskapssvekkelse for luftambulansehelikoptrene vurderes heller ikke som gyldig grunn for bruk av redningstjenestens helikoptre.

Redningshelikoptre som ikke inngår i luftambulansetjenesten må kunne brukes ved akuttmedisinske krisesituasjoner der annen luftambulanse ikke er tilgjengelig eller ikke kan brukes på grunn av flyoperative årsaker (værforhold, tekniske problemer). Det må anmodes om å få bruke disse gjennom den aktuelle hovedredningssentral, og oppdragene bør betales av den ansvarlige for luftambulansetjenesten. Det vil si staten i dag og fylkeskommunene dersom ansvaret for tjenesten overføres til disse.

Konklusjon

Utvalget konkluderer altså med at dagens rekvireringsretningslinjer i hovedsak bør beholdes, men at tilbakeføringsoppdrag skal betales av fylkeskommunen der pasienten er hjemmehørende, slik eksisterende regelverk faktisk forutsetter. Det er viktig at AMK-sentralene ved praktiseringen av retningslinjene tar hensyn til at primær- og sekundæroppdrag har prioritet. Det må ikke åpnes for så mange tilbakeføringsoppdrag at det går ut over beredskapen og de prioriterte oppgavene i urimelig grad.

6.11 AMK-sentralene

Dagens ordning med AMK-sentralene i forhold til luftambulansetjenesten bør i hovedsak videreføres.

AMK-sentralene bør spille en avgjørende rolle i prioriteringen av bruk av luftambulanse. Denne vanskelige og viktige portvaktfunksjonen forutsetter godt kjennskap til rekvireringsretningslinjene og omforente holdninger og syn på hvordan disse skal praktiseres.

Det er behov for å fastsette krav til opplæring hos personellet som arbeider ved AMK-sentralene som betjener luftambulansebaser. Dette gjelder bl a kjennskap til rekvireringsregler, operative begrensninger og andre operative forhold, kommunikasjonsrutiner og redningstjenesten. Opplæringsbehovet forsterkes ved at relativt mange personer deler arbeidsoppgavene ved AMK-sentralene. Tall som utvalget har innhentet fra fylkeskommunene, viser at det typisk er 20-30 personer som inngår i jobbrotasjonen ved AMK- sentralene. Dette tallet er så stort at det kan være et kvalitetsproblem ved at den enkelte får for liten trening, selv om det gis opplæring. Utvalget mener antall personer som inngår i arbeidet ved AMK-sentraler som betjener luftambulanse, bør begrenses. Det må også sikres at de som arbeider her får tilstrekkelig opplæring, og hele tiden er kvalifisert for oppgavene.

Utvalget mener AMK-sentralene bør kunne ivareta den flyfølgingsfunksjonen (flight-following) luftfartsmyndighetene krever av flyoperatørene. Funksjonen er nært sammenfallende med de oppgavene AMK-sentralene likevel har i forhold til å følge opp og koordinere ambulanseoppdrag. Det må etableres rutiner og gis nødvendig opplæring slik at dette kan gjøre på forskriftsmessig måte. Se kap 6.15.3. Det bør klart framgå at flyfølging er et krav til flyoperatøren, og det bør utarbeides avtale mellom flyoperatør og fylkeskommune om hvem som har ansvar for hva.

6.12 Redningstjenestens videre plass i luftambulansetjenesten

Ut fra et luftambulanseperspektiv mener utvalget at dagens ordning med bruk av 330 skvadronens redningshelikoptre fra basene på Banak og Bodø i hovedtrekk bør videreføres, men at redningshelikoptrene på Ørland og Sola tas ut av luftambulansetjenesten. Vilkårene for bruk av redningshelikoptrene på Banak og i Bodø er beskrevet i kapittel 6.10.3.

Utvalget er innforstått med at problemstillingen i et samfunnsøkonomisk perspektiv er mer komplisert. Redningshelikoptrene er en ressurs samfunnet skal ha, og de vil fortsatt være legebemannet. Ambulanseoppdrag utgjør i dag ca 75 % av oppdragene til redningshelikoptrene. Utvalget mener det likevel ikke er riktig å innlemme redningshelikoptrene i luftambulansetjenesten dersom det ikke ut ifra et luftambulanseperspektiv er behov for dem. De redningshelikoptre som ikke inngår i luftambulansetjenesten, bør kunne brukes ved akuttmedisinske krisesituasjoner der annen luftambulanse ikke er tilgjengelig, eller ikke kan brukes på grunn av flyoperative årsaker (værforhold, tekniske problemer). Disse oppdragene bør betales av den ansvarlige for luftambulansetjenesten. Det vil si staten i dag og fylkeskommunene dersom ansvaret for tjenesten overføres til disse.

Denne oppgaven må som et antatt supplement til luftambulansetjenesten beskrives med hensyn til varsling, beslutninger, medisinsk bistand, operasjonelle og økonomiske forhold og prosedyrer. Beskrivelsen må inngå som et tillegg til retningslinjer for rekvirering av luftambulanse og i avtalen mellom Forsvarsdepartementet og Sosial- og helsedepartementet om bruk av redningshelikopter til luftambulanseoppdrag.

Redningstjenestens helikoptre skal ikke brukes til tilbakeføringsoppdrag. Beredskapssvekkelse for luftambulansehelikoptrene vurderes heller ikke som gyldig grunn for bruk av redningstjenestens helikoptre.

Der det er alternative luftambulanseressurser, er redningstjenestens helikoptre i utgangspunktet et supplement til den øvrige luftambulansetjenesten. Dette er dels begrunnet i at 330 skvadronens primæroppgave er redningstjeneste. Dels er det begrunnet i disse helikoptrenes lengre utrykningstid, og dels er det økonomisk begrunnet. Sosial- og helsedepartementets kostnad ved bruk av redningstjenestens helikoptre er omlag kr 22 000 pr flytime, mens grensekostnaden for luftambulansehelikoptrene ligger mellom kr 2500 og 4500 pr time.

Legebemanning

De redningshelikopterbasene som utvalget foreslår skal inngå i luftambulansetjenesten (Hammerfest og Bodø) bør ha samme type legebemanning og medisinsk teknisk utstyr som ved ambulansehelikopterbasene. Det vil si anestesileger med minimum to års tjeneste ved anestesiavdeling. Etter de opplysninger utvalget sitter inne med, er dette kompetansevilkåret oppfylt i dag. For øvrig gjelder Luftforsvarets krav til personellet.

Redningshelikoptre som ikke inngår i luftambulansetjenesten (Ørland, Vigra og Sola), bør etter utvalgets mening ikke kreves bemannet med anestesileger. Behovet for spesialistkompetanse i anestesi ved søk- og redningsoppdrag er så langt utvalget har klart å bringe på det rene, relativt lite. Allmennleger med noe akuttmedisinsk tilleggsutdanning vil i de aller fleste tilfellene kunne løse de medisinske problemene på disse oppdragene tilfredsstillende. Ut ifra en helseøkonomisk synsvinkel og for bruken av knappe legeressurser er også en slik ordning klart å foretrekke. En slik ordning er etablert ved basen på Vigra i dag.

Responstid

Redningshelikopterutvalget (NOU 3:1997 Om redningshelikoptertjenesten) foreslår å endre responstiden for redningshelikoptrene fra 60 til 15 minutter. En absolutt overholdelse av kravet om 15 minutters responstid og kravet om anestesilegebemanning, vil for noen basers vedkommende føre til at legen må oppholde seg ved basen og ikke kan arbeide ved sykehuset i beredskapstiden. Gevinsten er noen minutters kortere responstid. Utvalget mener grensenytten ved denne skjerpede beredskap ikke står i rimelig forhold til kostnadene i form av beslag av knappe legeressurser. Bodø er en base der denne problemstillingen er aktuell. Utvalget mener en ved de enkelte baser må komme fram til pragmatiske løsninger der et evt krav til 15 minutters responstid er veilende, men ikke bindende.

Forholdet til redningstjenesten ved statlig og fylkeskommunalt ansvar for luftambulansetjenesten

Som følge av utvalgets forslag er det behov for omfattende endringer i avtalen mellom Sosial- og helsedepartementet og Forsvarsdepartementet som regulerer bruken av redningshelikoptre i ambulanseoppdrag i dag. Utvalget slutter seg til Redningshelikopterutvalget, som påpekte fordelene ved et samarbeid mellom Justis-, Forsvars-, og Sosial- og helsedepartementet vedrørende langtidsplanleggingen for virksomheten til Redningstjenesten.

Ved en fylkeskommunal overtakelse av ansvaret for luftambulansetjenesten vil forholdet til redningstjenesten kunne være en av de vanskeligste problemstillingene å løse. Utvalget ser for seg tre alternative modeller:

1. 1.

   Fylkeskommunal oppgjørsordningDet beløp Sosial- og helsedepartementet i dag betaler for bruken av redningshelikoptrene ved Banak og i Bodø, overføres til fylkene. Dette kan enten skje ved at midlene fordeles bare til fylker med redningshelikopter som brukes i luftambulansetjenesten, eller ved at disse midlene sammen med den øvrige statlige finansiering av luftambulansetjenesten, går inn i fylkeskommunenes rammeoverføringer. Fylkeskommunene må så forhandle om kjøp av tjenesten med Forsvarsdepartementet. Utgiftsfordelingen mellom de ulike fylkeskommunene, som er brukere av redningshelikoptrene, er et problem som fortsatt må løses. Utvalget vurderer dette som et vanskelig gjennomførbart alternativ.

2. 2.

   Redningshelikoptrene ut av luftambulansenEn radikal løsning er å ta redningshelikoptrene helt ut av luftambulansetjenesten. Utvalget vurderer dette som en uaktuell løsning. Redningstjenestens helikoptre vil landet fortsatt ha. Det er uansvarlig ressursforvaltning ikke å utnytte denne ressursen også til luftambulanseoppdrag der vilkårene for dette for øvrig tilsier det.

3. 3.

   Fortsatt statlig finansieringDet siste alternativet er å opprettholde dagens ordning for redningshelikoptrene. Faren ved en slik løsning vil være overbruk av redningshelikoptrene til luftambulanseoppdrag fordi bruk av disse helikoptrene ikke utløser kostnader for fylkeskommunene. Men dette er prinsipielt ikke noe annet enn den situasjonen en har for den samlede luftambulansetjeneste i dag. Over-/feilbruk kan søkes motvirket gjennom sterkere regelstyring av tjenesten kombinert med oppfølging og eventuelt økonomiske sanksjoner ved uberettiget bruk. Utvalget vurderer dette som den klart beste løsningen ved et fylkeskommunalt ansvar for luftambulansetjenesten.

Luftambulansehelikoptrene som redningsressurs

Redningshelikopterutvalget har definert hva et redningshelikopter er. Det er i utgangspunktet redningshelikoptrene som skal utføre redningsoppdrag. En av målsettingene for ambulansehelikoptrene er at de skal være en ressurs som kan settes inn i redningsoperasjoner. I det ligger ikke at de skal fungere som et redningshelikopter, men at de skal kunne brukes som den prehospitale akuttmedisinske ressurs de faktisk representerer.

Et utvikling av ambulansehelikoptrene i retning av redningshelikoptre vil bl a forutsette større helikoptre og påmontering av heis. Dette er ikke bare et teknisk, utstyrsmessig spørsmål, men vil også stille betydelig økte krav til trening og redningsmessig kompetanse. Større helikoptre kan bety tap av funksjonalitet ved økte krav til landingsplass. Utvalget mener nytten ved en slik utvikling ikke står i rimelig forhold til kostnadene og vil ikke gå inn for en slik utvikling.

Utvalget er kjent med at operatørene innenfor Statens luftambulanse i dag utfører såkalte underhengende oppdrag, der redningsmann (ved en base lege) flys inn til hentestedet bundet i tau under helikopteret, se kapittel 4.6.5.14. Utvalget erkjenner at disse operasjonene dekker et behov, men at det er behov for klargjøring i forhold til luftfartsregelverket. Redningstjenesten, Luftfartsverket og Sosial- og helsedepartementet bør i samarbeid vurdere denne virksomheten og komme fram til en løsning.

6.13 Flerbrukshelikoptre

Det er et overordnet mål at offentlige ressurser bør utnyttes best mulig. Med det utgangspunktet er det rimelig å spørre om ikke luftambulanseressursen også kan utnyttes til andre formål. Forholdet til redningstjenesten er drøftet ovenfor, men også en rekke andre formål kunne tenkes å være aktuelle:

• Skogbranner; slokking med brannbøtte, utflyging av mannskaper

• Miljøvern; kartlegging/vurdering og evt. utflyging av mannskap og utstyr i forurensningssituasjoner

• Kystverket; utflyging/henting av los, kysttrafikkovervåking

• Fiskerioppsyn

• Politi; trafikkovervåking

• Overvåking/kontroll av kraftlinjer

Utvalget mener en slik sambruk i hovedsak er urealistisk og galt. Nytten ved ambulansehelikoptrene bygger på kort utrykningstid og høy akuttmedisinsk kompetanse. Flerbruk vil svekke beredskapen. Beredskapskravet forutsetter at legen er om bord i helikopteret under eventuelle andre oppdrag. Det gjør at legen er avskåret fra å gjøre arbeid ved sykehuset der helikopteret er stasjonert. Utvalget mener dette er gal bruk av knappe legeressurser.

Det synes heller ikke være realistisk å tenke seg andre offentlige eller private helikoptre som en påregnelig ressurs i luftambulansesammenheng.

6.14 Flyoperativ del

Ved fortsatt statlig ansvar for luftambulansetjenesten er det ikke behov for store endringer i forhold til den flyoperative delen av tjenesten, men noen forhold bør endres.

Fra personalhold blir det ofte fremhevet at fem års kontrakter gir utilfredsstillende trygghet i ansettelsesforholdet, slik at det lett blir høy gjennomtrekk av personell. Det gir også flyoperatørene en relativt kort planleggingshorisont. Ulempen ved lengre kontraktsperioder er at det gir staten mindre handlingsrom. Flyoperativ sikkerhet og kvalitet er avhengig av at flyoperatørene har økonomiske betingelser som muliggjør et godt teknisk vedlikehold av luftfartøyene, kontinuitet i flygerkorpset og fortløpende opprettholdelse av den enkelte flygers og teknikers kompetanse. Utvalget mener kontraktene må ivareta disse forhold og mener at kontraktsperioden for fremtidige sivile luftambulansekontrakter bør forlenges til seks år, med mulighet for staten til å forlenge den i ytterligere to år

Utvalget har ingen vesentlige merknader til dagens bruk av flygere, teknikere og redningsmenn. Funksjonen som redningsmann tilfører helikoptrene verdifull kompetanse og kapasitet:

• Lokalkunnskap både med hensyn til geografi og lokale helse- og redningsressurser. Dette er knyttet til at redningsmennene har vist seg å være stabile i stillingene sine og dermed opparbeider betydelig erfaring og kunnskap om lokale forhold.

• Sanitetstaktisk kompetanse og erfaring som er svært nyttig på skadested

• Kan bistå legen på skadested i utføring av medisinske prosedyrer

• Kan bistå flyver under start, landing, med navigasjon og kommunikasjon

Ordningen med redningsmenn bør derfor fortsette.

Det er viktig at bemanningen ved en base er tilstrekkelig stabil, både ut fra krav til å være kjent i området, og den sikkerhet som personlig kjennskap mellom besetningsmedlemmene medfører. Imidlertid skal god besetningstrening medføre at prosedyrer og handlingsmønstre er så standardiserte og innøvd, at også besetningsmedlemmer som ikke kjenner hverandre, skal kunne operere innenfor fastsatte sikkerhetsnormer.

Det er viktig at flygerne får tilstrekkelig trening til å opprettholde sin kompetanse. Ved noen helikopterbaser er antall flytimer så lavt at det kan være nødvendig at flygerne i perioder utøver annen flytjeneste i operatørselskapet for å opprettholde denne kompetansen. Dette må aksepteres, selv om det derved vil bli noen flere flygere som opererer ved en base.

Avtalen mellom Forsvarsdepartementet og Sosial- og helsedepartementet som regulerer bruken av redningshelikoptrene i luftambulansetjenesten må oppdateres i forhold til de foreslåtte endringer for basene på Sola og Ørland. De bør konkretiseres mer når det gjelder luftambulansetjenestens spesifikke behov.

For staten som oppdragsgiver er det en ulempe at infrastruktur som basebygninger og hangar eies av operatørselskapene i og med at operatørkontraktene legges ut til konkurrerende tilbud med fem til åtte års mellomrom. Sivile eierforhold til infrastrukturen kan medføre at den reelle konkurransesituasjonen reduseres. Dagens kontrakter er slik at de i realiteten nedbetaler operatørselskapenes kapitalkostnader på en for selskapene gunstig måte. I og med at Rikstrygdeverket betaler alle kostnadene (både kapital- og driftskostnader) vil det over tid være mest kostnadseffektivt at det offentlige eier basefasilitetene. Den eneste reelle økonomiske risikoen man løper ved slikt eierskap, er hvis basen nedlegges eller flyttes. Luftambulansetjenestens struktur må imidlertid anses som så veletablert at det er minimal risiko forbundet med å investere i basebygg, i hvert fall for de basene som ligger i tilknytning til sykehus med godt utbygget akuttfunksjon.

Luftfartøy (både fly og helikoptre) som benyttes i luftambulansetjenesten må tilfredsstille luftfartsmyndighetenes minimumskrav. Dette må også gjelde reservehelikoptre og fly som settes inn ved teknisk vedlikehold o l.

Ved dagens ordning betaler staten både kapitalkostnader og driftskostnader for luftfartøyene. Dette er som oftest en meget gunstig ordning for operatørene idet luftfartøyene normalt taper seg lite i verdi gjennom en kontraktsperiode. De samme økonomiske overveielser som ovenfor er anført om baser, kan derfor gjøres gjeldende i forhold til luftfartøy. Det andre momentet er den instabilitet som har vist seg å eksistere i operatørmarkedet. Alt i alt gjør dette at spørsmålet om statlig eierskap av luftfartøyene bør utredes.

De flyoperative forhold ved fylkeskommunalt ansvar for tjenesten er drøftet under kap 6.3.3.2.

6.15 Sikkerhet

Luftfartsmyndighetenes definerer gjennom sine krav til flyoperasjoner en minstestandard til sikkerheten. Det er varslet endringer i dette regelverket ved innføring av nytt felleseuropeisk regelverk, det såkalte JAR-OPS 3 (Joint Aviation Regulations Operations). De mest sentrale nye forslag i dette regelverket i forhold til flyging med ambulansehelikopter, er skjerpede krav om to motorer og påbud om to piloter ved nattflyging med mindre visse vilkår er oppfylt. Det har imidlertid oppstått betydelig motstand i enkelte europeiske land mot innføringen av regelverket, slik at iverksettingstidspunktet er forskjøvet. I dag er det derfor uvisst både når de nye bestemmelsene blir innført, og hvordan de til slutt blir utformet.

Luftambulansetjenesten med helikopter representerer et betydelig høyere risikonivå enn andre flyoperasjoner, slik det er gjort rede for i kap 4.7.6. Dette reiser spørsmålet om luftfartsmyndighetenes krav er tilstrekkelige i forhold til de spesielle risikomomenter denne tjenesten innebærer, eller om tjenesten bør definere egne, høyere standarder for å bedre sikkerheten.

Spørsmålet ble sterkt aktualisert i tilslutning til ulykken i Førdefjorden i 1996, der fire mennesker omkom. Etter påtrykk fra berørte fagorganisasjoner og flyoperatører opprettet Sosial- og helsedepartementet 19. desember 1996 en arbeidsgruppe som skulle identifisere de viktigste flyoperative risikoområdene i forbindelse med helikoptervirksomheten til Statens luftambulansetjeneste, og foreslå prioriterte risikoreduserende tiltak med tilhørende kostnadsoverslag.

Arbeidsgruppas sluttrapport forelå 30. august 1997. I brev til luftambulanseutvalget datert 22. oktober 1997 gjør departementet rede for sitt syn i noen sikkerhetsmessige problemstillinger og ber utvalget ta stilling til andre. Departementet går inn for at det skal være felles besetningssammensetning døgnet rundt. Besetningsbegrepet defineres ulikt av ulike instanser og er derfor uklart. Utvalget mener den flyoperative delen av mannskapet skal defineres som besetning. Den øvrige del av bemanningen bør imidlertid etter utvalgets oppfatning ikke defineres som besetning. Alle som arbeider i luftambulansetjenesten bør imidlertid gjennomgå felles treningskurs tilsvarende det som kalles CRM-kurs (Crew Resource Management = besetningstreningskurs). Flygerne bør ha og vedlikeholde instrumentbevis, og det bør etableres et forum for utprøving og valg av ny teknologi som f eks nattsynbriller og elektronisk kart. Et slikt forum er allerede etablert. Utvalget har ingen merknader til departementets forslag.

Flysikkerheten påvirkes av en rekke faktorer, bl a:

• Besetningens kompetanse og erfaring

• Teknisk utstyr; helikoptertype, navigasjonsutstyr

• Intern organisering av tjenesten; prosedyrer, arbeids- og hviletidsbestemmelser, samtrening, kvalitetssikring

• Ytre regulering og kontroll av tjenesten; regelverk, tilsyn

• Lys- og værforhold

• Geografiske forhold og hindringer (f eks luftspenn)

Det er vanskelig å si hvor mye den enkelte faktor bidrar til sikkerheten, men det er et faktum at de aller fleste ulykker med ambulansehelikopter har skjedd i mørke eller forhold med meget dårlig sikt.

6.15.1 En eller to piloter

Et debattert spørsmål er hvorvidt det i ambulansehelikopter bør være to piloter eller en pilot og en redningsmann/flytekniker. Spørsmålet er drøftet av arbeidsgruppen for økt flysikkerhet, og luftambulanseutvalget har innhentet omfattende argumentasjon fra representanter for ulike oppfatninger i flymiljøet. Utvalget konstaterer at det finnes gode argumenter for begge løsninger, og at det ikke foreligger et faktagrunnlag som gjør utvalget i stand til å konkludere. Utvalget mener derfor dette er et spørsmål som må avgjøres av luftfartsmyndighetene innenfor rammene av det til enhver tid gjeldende regelverk.

6.15.2 Kvalifikasjonskrav

Utvalget mener alt helsepersonell som fast eller regelmessig deltar i luftambulansetjenesten, skal gjennomgå nødvendig opplæring i forhold til den flyoperative delen av tjenesten, bl a om temaene menneskelige faktorer og samhandling under flyging. Dette vil innebære et grunnkurs av minimum to dagers varighet og årlige oppfriskningskurs. Statens luftambulansekontor bør ha ansvaret for å fastlegge innholdet i og godkjenne slike kurs i samarbeid med kompetente instanser.

Utvalget har også vurdert om helsepersonellet bør gjennomgå en fysisk og psykisk egnethetsvurdering. En slik vurdering vil kreve utarbeiding av et regelverk med vanskelige spørsmål knyttet til kravspesifikasjon, resertifisering og ankemulighet. På mange måter ville det bli et parallelt system til dagens førerkortforskrift som regulerer de helsemessige krav for å kunne ha førerkort. Utvalget mener verdien i en slik seleksjon ikke står i rimelig forhold til det apparat det vil kreve. Utvalget vil i stedet minne om og vise til arbeidsgivers ansvar for at den virksomhet som drives er forsvarlig, både i faglig og sikkerhetsmessig forstand.

Et annet spørsmål departementet reiser, er om tallet på medvirkende helsepersonell i tjenesten bør begrenses ut fra tankegangen om at færre deltagere gir mer erfaring, større stabilitet og dermed større sikkerhet. Utvalget er enig i departementets resonnement, men mener dette må ivaretas gjennom de opplærings- og treningskrav som stilles til personellet.

6.15.3 Flyfølging (flight following)

Flyfølging er i følge luftfartsreglene en beskrevet prosedyre for hvordan det skal være radiokontakt mellom instans på bakken og luftfartøyet under flyging, slik at en vet hvor helikopteret til enhver tid befinner seg. I de nye reglene for luftfart er dette spesielt beskrevet i forhold til ambulansehelikopter. Man skal ha jevnlig kontakt med helikopteret, slik at man vet hvor dette befinner seg og hva slags status det har, f eks om det har en pasient ombord eller ikke. Dersom forbindelsen blir brutt, skal det finnes prosedyrer for varsling av redningstjenesten. Det er flyoperatøren som har ansvaret for at denne funksjonen blir ivaretatt. I praksis utføres dette i dag av AMK-sentralen helikopteret hører til.

AMK-sentralene har etter Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten) av 20. august 1990, ansvar for å følge opp og koordinere ambulanseoppdrag. Det vil bl a si å vite hvor luftambulansen tilhørende sentralen er, og hvilket oppdrag det evt. er ute på. Oppgavene som må løses i medhold av forskriften om medisinsk nødmeldetjeneste og etter luftfartsmyndighetenes krav til flyovervåking, er derfor langt på vei sammenfallende. Det er derfor hensiktsmessig at AMK-sentralene fortsetter å ivareta denne funksjonen, men dette bør gjøres formelt klart i kontrakter og avtaler. Tilfredsstillende prosedyrer må utarbeides, og nødvendig opplæring sikres.

6.15.4 Mørkeflyging

Selv om mange faktorer påvirker sikkerheten, og det ikke er mulig å si hvor mye den enkelte faktor bidrar, er det et faktum at de aller fleste ulykker har skjedd i mørke eller forhold med meget dårlig sikt. I andre land som Tyskland og Frankrike har en tatt konsekvensen av dette og innskrenket ambulansehelikopterflygingen med noen unntak, til dagtid.

I Norge vil en slik praksis innebære en drastisk reduksjon av tilbudet. Reduksjonen vil slå sterkest ut i Nord-Norge. Aktivitetstall viser at selv om aktiviteten er størst på dagtid, er det også en betydelig aktivitet om natten. Utvalget mener det i dag ikke er riktig å innføre en slik restriksjon på tjenesten i Norge, men erkjenner at dette stiller store krav til fartøysjefens vurdering og integritet under marginale forhold i situasjoner der det ytre press for å få ut luftambulansen kan være betydelig. Dersom luftfartsmyndighetenes krav i framtida til fartøy, utstyr og bemanning ved operasjoner i mørke øker, slik at kostnadene ved fortsatt mørkeflyging øker vesentlig, vil det være rimelig med en ny vurderingen av kostnad-nytteforholdene ved mørkeflyging.

6.16 Kvalitetssikring og eksternt tilsyn

Kvalitetssikring av den flyoperative delen av tjenesten bør i hovedsak videreføres etter de samme prinsipper som i dag. Hvordan dette kan skje under ulike ansvarsplasseringer er drøftet i kapittel 6.3.3. Luftfartsmyndighetene har ansvaret for tilsynet av den flyoperative delen av tjenesten.

Den medisinske delen av tjenesten må kvalitetssikres og etablere internkontroll etter de samme prinsipper som øvrig helsetjeneste. Dagens system med virksomhetsregistrering må opprettholdes, men utvalget kan ikke se noe behov for månedlig rapportering av virksomhetsdata til fylkeslegene. I likhet med for annen helsetjeneste må det være tilfredsstillende at fylkeslegene får et eksemplar av basens årsmelding eller årsrapport. Data fra virksomhetsregistreringen vil være et viktig vurderingsgrunnlag for et statlig luftambulansekontor, og kontoret bør selv foreta en vurdering av hvilke data det bør ha i forhold til sine oppgaver.

Statens helsetilsyn og fylkeslegene har tilsynsansvaret for den medisinske delen av tjenesten.

6.17 Utvalgets konklusjoner

Utvalgets konklusjoner bygger på de vurderinger utvalget har gjort av dagens luftambulansetjenester og drøftingene utvalget har gjennomført om de ulike problemstillingene i dette kapitlet om morgendagens luftambulansetjenester.

Tjenestetilbudet som dagens luftambulansetjeneste representerer bør i hovedsak opprettholdes. Formålene med tjenesten kan deles i to grupper. For det første å bidra til at befolkningen får nødvendig akuttmedisinsk behandling. Dette er tjenestens primære og prioriterte oppgave. Minst 90 % av befolkningen bør kunne nås av legebemannet ambulanse i løpet av 45 minutter. For det andre kan luftambulansetjenesten brukes til å transportere pasienter som trenger medisinsk tilsyn eller behandling under transporten, og der bruk av luftambulanse ut ifra en samlet medisinsk, helseøkonomisk og transportøkonomisk vurdering framstår som det beste alternativ. Tilbakeføring av pasienter til et lavere omsorgsnivå for å kunne utnytte spesialiserte helsetjenesteressurser optimalt er et eksempel på dette. Denne bruken av luftambulansetjenesten er imidlertid sekundær og må ikke få et omfang som i vesentlig grad svekker den primære målsetting.

Hovedutfordringen har vært å finne fram til en modell som både ivaretar ønsket om integrering av luftambulansetjenesten i den øvrige ambulansetjeneste og spesialisthelsetjeneste ansvarsmessig, prioriteringsmessig og funksjonelt, og som ivaretar ønsket om en rasjonell flyoperativ del med tilfredsstillende sikkerhetsnivå. Utvalget konstaterer at ingen modell ivaretar alle disse hensyn på en fullgod måte.

Berit Berg, Per H. Christiansen, Knut B. Christophersen, Arne H. Gravdal, Torhild Heggestad, Kjellfrid Laugaland, Grete Myhre, Gerhard Pettersen og Siri Røine går etter en samlet vurdering inn for en statlig modell der ansvaret for den medisinske tjenesten er overført til fylkeskommunene. Det vil i hovedsak si en videreføring av dagens ordning.

Arne Lindstad, Kåre Tønnesen og Petter Øgar går inn for en fylkeskommunal modell der fylkeskommunene får ansvaret for luftambulansetjenesten. Ansvaret forutsettes ivaretatt i et regionalt perspektiv.

Ingen går inn for en delt modell der fylkeskommunene har det finansielle ansvaret og ansvaret for den medisinske delen av luftambulansetjenesten, men der staten har ansvaret for den flyoperative delen av tjenesten og selger denne til fylkeskommunene.

Alle modellene forutsetter opprettelsen av et statlig luftambulansekontor, men med noe ulikt innhold i de ulike modellene. Modellene er beskrevet under kapittel 6.3.3.

Utvalget mener følgende helikopterbaser bør inngå i luftambulansetjenesten: Hammerfest (redningshelikopter), Tromsø, Bodø (redningshelikopter), Sandnessjøen, Trondheim, Ålesund, Førde, Bergen, Stavanger, Arendal, Ål, Lørenskog og Lillehammer. Det bør være ambulanseflybaser i Kirkenes, Alta, Tromsø, Bodø, Værnes og Bergen. Basene bør, der det er mulig, plasseres ved sykehus slik at det akuttmedisinske tilbudet ved sykehuset styrkes og den medisinske bemanningen kan utnyttes på sykehuset i den grad beredskapsforhold tillater det. De redningshelikoptre som ikke inngår i luftambulansetjenesten bør kunne brukes ved akuttmedisinske krisesituasjoner der annen luftambulanse ikke er tilgjengelig eller ikke kan brukes på grunn av flyoperative årsaker (værforhold, tekniske problemer). Disse oppdragene bør betales av den ansvarlige for luftambulansetjenesten.

Med de foreslåtte baseflyttinger og avgrensninger i bruken av luftambulanse til tilbakeføringsoppdrag, mener utvalget behovet for luftambulansetjenester til det primære formålet er dekket. Kapasitetsgrensen er imidlertid snart nådd når det gjelder ambulansefly. I hvilken grad luftambulanse bør brukes til tilbakeføringsoppdrag må i hovedsak bero på en helse- og transportøkonomisk vurdering. Allerede i dag oppleves kapasitetsproblemer i forhold til tilgjengeligheten av ambulansefly. Dersom behovet for tilbakeføringsoppdrag med luftambulanse øker, er det behov for en økning av den samlede ambulanseflykapasitet, eller at en i større grad sier nei til å bruke luftfartøyene til dette formål.

Luftambulansetjenesten bør integreres i fylkeshelsetjenestens ordinære driftsorganisasjon. Utvalget mener at helsepersonell i tjenesten bør være ansatt i fylkeskommunen, og at arbeidet i luftambulansetjenesten utføres innenfor rammen av ordinære arbeidstidsordninger.

Helikoptrene i tjenesten bør bemannes med anestesilege med minst to års erfaring fra anestesiavdeling. Ambulanseflyene bør bemannes med intensiv- eller anestesisykepleier. Ved behov bør anestesilege kunne medbringes fra basene i Tromsø, Trondheim (Værnes) og Bergen.

Rekvireringsretningslinjene foreslås opprettholdt som i dag. Tilbakeføringsoppdrag bør betales av fylkeskommunen der pasienten er hjemmehørende.

Det bør utredes om staten bør overta eierforholdet til luftfartøy som inngår i luftambulansetjenesten.