3 Historikk

3.1 Den spede begynnelse

De første ambulanseflytransportene i Norge foregikk allerede i 1920-årene. Fram mot andre verdenskrig ble transportene i stor grad utført av private flyselskap. I Tidsskrift for Den norske lægeforening kan man i 1934 lese et innlegg til «den norske lægestand» fra Widerøes Flyveselskap A/S (for øvrig stiftet samme år). Her skriver selskapet at man har etablert et samarbeid med Røde Kors og har utstyrt to fly «med syketransport for øie». De hadde satt seg som mål å organisere «et greit og effektivt ambulansesystem for hele landet» og ville stasjonere fire fly, tre i Sør-Norge og ett i Nord-Norge, som skulle ligge klar til dette formålet. I anledning denne planen ønsket selskapet en behovskartlegging og ba norske leger gi en oversikt over

«...hvor hyppig det forekommer tilfelle hvor fly bør benyttes enten til transport av syke eller til befordring av læge til den syke...»

De store krigene har hatt stor betydning for utviklingen av akuttmedisinen, også ambulansetjenesten. Trolig foregikk den første luftambulansetransporten i 1915 under den serbiske armes tilbaketrekning fra Albania (Shirley AE, 1956). Under andre verdenskrig ble mer enn 100 000 sårede soldater transportert med store militære transportfly. Helikopterets rolle i den prehospitale medisin ble først og fremst utviklet under Koreakrigen (1951-53), med etablering av behandling under transport fra skadested. Dødeligheten sank fra 5,8 til 2,5 døde pr 100 skadede (Neel SN, 1955). Pasientene ble levert til behandling ved mobile militære kirurgiske sykehusenheter (MASH) innen en time etter skaden.

I Norge spilte Luftforsvaret en aktiv rolle i ambulansetransport etter andre verdenskrig. I 1948 ble det i alt utført 317 ambulanseflyturer. 107 av disse ble utført av Luftforsvarets fly, resten av sivile selskap (Tidsskrift for Den norske lægeforening, 1949). Det anføres også her at Luftforsvaret organiserte utdanning av «flysøstre» som i tillegg til vanlig sykepleierutdanning gjennomgikk et tre ukers teoretisk kurs og deltok i seks ambulanseflyturer. En stor andel av disse turene (133) foregikk på Vestlandet med sjøfly. Med lange avstander, vanskelige geografiske og klimatiske forhold viste dette seg ofte å være den mest hensiktsmessige, og i enkelte tilfelle den eneste mulige formen for transport. Luftambulanseoppdrag ble koordinert av Lufttrafikktjenestens enheter. Utgiftene til flytransport av sivile syke og sårede ble refundert gjennom trygdekasse eller kommunale myndigheter dersom det kunne godtgjøres at øyeblikkelig hjelp var absolutt påkrevd og annet transportmiddel ikke kunne benyttes.

Ennå hadde man altså ikke noen egentlig fast organisert tjeneste eller beredskap. Flyselskap fraktet syke på oppdragsbasis etter rekvisisjon fra lege. Rekvirerende instans måtte selv sørge for medisinsk ledsager. Etterhvert utviklet det seg en praksis der noen få flyselskap utførte mange oppdrag. I slutten av 1950-årene ble en vaktordning forsøkt etablert ved at fem sivile flyselskap (Mørefly, West-Wing, Trønderfly, Firdafly og Norving) fikk utbetalt et beredskapstilskudd fra Rikstrygdeverket for å holde en viss beredskap i tillegg til at de fikk betalt for utførte oppdrag. Tilskuddsordningen opphørte i 1984. Betalingen av helsepersonell ble holdt utenom og ble dekket av folketrygden etter Normaltariffen for leger som annen legetjeneste. På 60-tallet var omfanget blitt så stort at Helsedirektoratet fant det nødvendig å utarbeide en veiledning for bruk av fly eller helikopter til ambulansetransport. Veiledningen ble fastsatt i 1962 og var gjeldende fram til 1988.

3.2 Den første offentlige utredningen

I 1974 oppnevnte Sosialdepartementet ved Helsedirektoratet et utvalg som skulle vurdere og komme med forslag til framtidig organisering, drift og finansiering av ambulanseflytjenesten i Norge. Mandatet omfattet de fleste sider av luftambulansetjenesten med spørsmål ned på et ganske stort detaljeringsnivå. Fylkeslege Rolf Hegbom var formann i utvalget som la fram sin innstilling i 1977: Luftambulansetjenesten i Norge. Innstilling fra Luftambulanseutvalget.

Grunnlaget for mandatet var St meld nr 41 (1971-72) Helsetjenestens transport- og kommunikasjonsproblemer, Sosialkomiteens innstilling nr 237 (1972-73) samt Stortingets forhandlinger den 14. mai 1973.

Utvalget har i varierende og relativt liten grad begrunnet de forslag som ble framsatt. Innstillingen definerer en rekke faguttrykk, og senere definisjoner har tilført lite nytt. Andre av innstillingens vurderinger og formulerte problemstillinger er gode og har fortsatt stor aktualitet.

Det slås fast at utviklingen innen medisinen har tvunget fram en konsentrasjon av medisinske ressurser ved større sykehus - samtidig som mulighetene for behandling av medisinske tilstander er blitt større. For å gjøre befolkningen mest mulig delaktig i de bedrede behandlingsmuligheter - særlig ved akutte sykdommer og ulykker - er det en forutsetning at syke- og ambulansetjenesten blir betydelig effektivisert. Det vises til St meld nr 41 (1971-72) Om helsetjenestens transport- og kommunikasjonsproblemer, der det settes fram prestasjonskrav om at 90% av befolkningen skal nås av kvalifisert ambulanse innen 50 minutter etter varsling. Dette, mente utvalget, forutsatte økt bruk av luftambulanser, særlig på Vestlandet og i Nord-Norge. En regnet med 15 minutters beredskap på dagtid, 30-45 minutter om natta.

Bruk av luftambulanse ble vurdert som aktuelt:

• ved øyeblikkelig hjelp, alvorlige skader eller akutte sykdommer der øvrige transportmidler ikke kan bringe pasienten hurtig nok i kontakt med det medisinske behandlingsapparat,

• når hensynet til pasienten krever skånsom transport,

• når bruk av andre transportmidler ikke er hensiktsmessig pga lange distanser eller vær- og føreforholdene, eller når det gjelder transport fra isolerte/vanskelig tilgjengelige strøk.

Det pekes også på at for stor bruk av helsepersonell i distriktene under ambulansetransport ofte midlertidig går ut over lokalsamfunnets helsetjeneste og beredskap.

Flertallet i utvalget, alle unntatt en, mente man i vesentlig grad måtte basere seg på helikopter i den fremtidige luftambulansetjenesten i Norge. Et unntak var Øst-Finnmark som har flyplasser utbygget i de områder der befolkningen er konsentrert. Luftambulansetjenesten burde ikke underlegges Luftforsvaret, men bygges opp omkring den allerede etablerte sivile fly- og helikoptervirksomhet. Av tre skisserte modeller gikk utvalget inn for en der sivile operatører anskaffet materiell som oppfyller normerte krav fastsatt av Helsedirektoratet. Sivile operatører skulle drive virksomheten etter kontrakt med staten gjennom folketrygden. Den operative ledelse burde ligge på regions-/fylkesplan med en såkalt FMS-ordning (FMS = fylkesmedisinsk nødhjelpsentral; tilsvarer i store trekk dagens akuttmedisinske kommunikasjonssentraler/AMK-sentraler). Av hensyn til kravet om medisinsk personell burde stasjonering skje i rimelig nærhet av større sykehus. Utvalget antok det ville være hensiktsmessig å formalisere helikopterlandingsplasser i tettbebyggelser og tilrådde at de konsesjonerte helikopterselskapene i samråd med politiet burde legge opp til standardiserte metoder for merking, belysning, angivelse av vind etc. For terrenglandingsplass utarbeidet utvalget en enkel veiledning for hvordan landingsplass for helikopter burde velges.

Utvalget foreslo rekvireringsregler som i store trekk er sammenfallende med de som gjelder i dag. Betydningen av et system som sikrer velbegrunnet valg av alternativ ambulanseform og koordinering av ambulanseressursene ble understreket.

I den nevnte St meld nr 41 (1971-72) Helsetjenestens transport- og kommunikasjonsproblemer heter det (side 11) at

«ansvaret for luftambulansetjeneste bør tillegges de sentrale myndigheter da tjenesten ikke har fylkesgrensene som naturlige operasjonsgrenser.»

Utvalget gikk inn for en sentral instans som skulle ivareta følgende oppgaver:

• Godkjenning av fly/helikoptertyper og utstyr

• Godkjenne oppretting av baser

• Spørsmål vedrørende kontraktsforhold med operatørene

• Budsjett, regnskap

• Utarbeidelse og vedlikehold av regelverk

• Evaluering av tjenesten, bl a gjennom nødvendige statistikkføringer og rapporteringer til overordnet organ

• Løpende tilsyn med virksomheten og kontroll med praksis

• Møter og regelmessig kontakt med operatørene og de medisinske institusjoner som deltar i ordningen

• Kontakt- og samordningsorgan med Forsvaret, Televerket, Luftfartsdirektoratet og Redningstjenesten

«Kort sagt det man sammenfatter under begrepene sentral administrasjon, drift og koordinering av luftambulansetjenesten.»

Etter flertallets mening burde dette skje ved oppretting av et kontor i Helsedirektoratet eller Sosialdepartementet. Utvalget pekte på at selv om bil-, båt- og sambandstjenesten er forutsatt å skulle administreres av fylkeskommunene, kunne man vanskelig komme bort fra at visse funksjoner må ivaretas av et sentralt organ. Produksjon og vedlikehold av felles regelverk nevnes som eksempel på en aktuell oppgave.

Utvalget hadde også som mandat å være rådgivende organ for Helsedirektoratet i spørsmål som omfatter helsetjenestens bruk av fly/helikopter for en periode av fire år, men denne funksjonen synes ikke å ha blitt realisert på noen virksom måte.

3.3 Norsk Luftambulanse

Parallelt med helsemyndighetenes utredningsarbeid fikk etableringen av den private organisasjonen Norsk Luftambulanse AS(NLA) stor betydning for utformingen av luftambulansetjenesten i Norge. I 1978 startet NLA en akutttjeneste med helikopter. Helikopteret ble plassert ved Sentralsykehuset i Akershus (Lørenskog) og var delvis finansiert med private midler. Modellen for denne tjenesten var hentet fra Sveits og Vest-Tyskland og baserte seg på små helikoptre bemannet med spesiallege (anestesiolog/kirurg), redningsmann og pilot. Hele besetningen var samlet på tilstedevakt for å sikre kort responstid. I Vest-Tyskland ble tjenesten drevet av ADAC, søsterorganisasjonen til Norges Automobilforbund (NAF).

Den sentrale drivkraften bak etableringen av denne tjenesten var lege Jens Moe. Fra slutten av 1960-årene var han aktiv i den offentlige debatt og sterkt kritisk til den daværende ambulansetjenesten. Bedre utdanning av ambulansepersonell og bruk av spesialleger og/eller spesialsykepleiere i en ambulansetjeneste som kom raskest mulig fram til skadestedet, var det sentrale i budskapet hans. I 1975 skjedde det en drukningsulykke der et barn ved navn Bård Østgaard døde. I følge Jens Moe kunne dette dødsfallet vært unngått med en bedre ambulansetjeneste, og han arbeidet aktivt for å få til en norsk legebemannet ambulansehelikoptertjeneste. I november 1977 ble NLA og Bård Østgaards stiftelse dannet. Stiftelsens formål var å arbeide på alle plan for å høyne det akuttmedisinske tilbudet overfor hele den norske befolkning. Som sin første oppgave ville stiftelsen støtte driften av et legebemannet ambulansehelikopter på Østlandet. Dette ble realisert da et legebemannet ambulansehelikopter ble satt i drift ved Sentralsykehuset i Akershus 1. juni 1978.

Fra midten av 70-tallet var Luftambulanseutvalget, ledet av fylkeslege Rolf Hegbom, i arbeid. Sosialdepartementet var skeptisk til NLA-opplegget og trodde gevinsten ved en slik tjeneste ville være størst i grisgrendte strøk av landet, der det ville være betydelige gevinster å hente ved redusert utryknings- og transporttid. Man ønsket også å avvente utvalgets innstilling. Bl a NAF hevdet et motsatt syn, nemlig at en slik tjeneste ville bli uforholdsmessig dyr og lite effektiv andre steder enn der befolkningskonsentrasjonen er stor. Det ville dessuten mange steder ikke være tilstrekkelig antall leger til å lage tilfredsstillende beredskapsordninger.

Daværende stadsfysikus i Oslo, Fredrik Mellbye, pekte i et skriv 25. oktober 1977, på et annet moment:

«Flyambulansetjenesten andre steder i landet .......... må etter mitt skjønn vurderes nøye i forhold til de mange andre meget ønskelige helsetiltak som vi ennu ikke har fått råd til å gjennomføre eller har personell nok til å etablere.»

Departementet valgte å ikke støtte prosjektet på det daværende tidspunkt, men helikopteret ville få dekket utgifter til syketransport etter gjeldende trygderegler. Det ville si når det forelå sykdom eller skade som krevde så hurtig legehjelp at andre transportmidler ville kunne medføre fare for den sykes liv eller helse. Vurdering og rekvisisjon skulle som hovedregel være foretatt av lege eller helseinstitusjon.

Norsk Luftambulanse satte likevel igang med økonomiske garantier fra Bård Østgaards stiftelse, forsikringsselskapet Storebrand og andre. På grunn av interne stridigheter og påstander om økonomisk uansvarlig forretningsdrift ble det en avskalling i organisasjonen i 1979. Bård Østgaards navn ble trukket fra stiftelsen som tok navnet Stiftelsen Norsk Luftambulanse. Organisasjonen fortsatte sitt arbeid med å forbedre det akuttmedisinske tilbudet, og i 1982 ble en tilsvarende helikoptervirksomhet startet ved Sentralsykehuset i Rogaland. Man søkte også aktivt støtte fra befolkningen til arbeidet, og organisasjonen fikk etterhvert et stort antall medlemmer.

3.4 Evaluering av legebemannet luftambulansetjeneste 1981

Helsedirektoratet oppnevnte i 1979 et utvalg som skulle evaluere Norsk Luftambulanses helikopter ved Sentralsykehuset i Akershus. Utvalget med fylkeslege Arne Victor Larssen som formann, leverte sin innstilling Evaluering av legebemannet luftambulansetjeneste. Innstilling fra utvalget for evaluering av legebemannet luftambulansetjenestei 1981.

Utvalget skulle forsøke å evaluere verdien av ett års prøvedrift ved å gå gjennom de transporterte pasienter i denne perioden. De medisinske resultatene skulle vurderes mot hva som kunne forventes om pasienten var tatt hånd om av primærleger og annen ambulansetjeneste for øvrig. I tillegg skulle følgende forhold vurderes:

Betydningen av å yte rask legehjelp under forutsetning av at ambulansepersonellet har adekvat opplæring om det var legeressurser til en slik tjeneste i øvrige deler av landet hvilken plass den legebemannede luftambulansetjeneste burde få i forhold til den øvrige ambulansetjenesten nødvendigheten av å ha legebemannet helikopter til å påta seg oppdrag i redningstjenesten.

Vurderingene i rapporten forutsatte ambulansehelikopter plassert ved sykehus med meget kort responstid og med spesialutdannet lege som del av besetningen.

Innstillingen inneholder teoretiske betraktninger om at bistand fra helsetjenesten kunne vurderes ut ifra følgende kriterier:

Det vanskelige var å kvantifisere og innbyrdes relatere disse faktorene til resultatet av aksjonen. Utvalget mente det særlig var tidsfaktorene (B, T-1 og T-2) og stabiliteten i tilbudet som skilte luftambulansetilbudet fra alternative ambulanseformer. Utvalget uttrykte seg noe vagt når det gjaldt betydningen av kvalifikasjonene til utrykningspersonellet.

Norsk Luftambulanse hadde 216 transporter i den vurderte perioden. Utvalget konsentrerte seg om de oppdrag som ble vurdert som mulig livreddende. Helsedirektøren ga ikke tillatelse til utlevering av pasientjournalene, hvilket gjorde vurderingene mer usikre. Utvalget fant fem innsatser i evalueringsperioden å være livreddende og uten tegn til varig mén hos pasientene. Av de 19 innsatser som lege Jens Moe viste til der pasienten hadde overlevd uten varig mén, fant utvalget at dette trolig var riktig for 10 pasienters vedkommende.

I innstillingen omtales en spesialoppgave i sosialøkonomi utført av stud. oecon. Dag Y. Åsland ved Universitetet i Oslo, der det ble gjort en kostnad-nytte-analyse av ambulansehelikopteret på Lørenskog. Åsland konkluderte med at driften var lønnsom for samfunnet, men hadde ikke grunnlag for å kunne si at dette var en optimal bruk av ressursene i helsesektoren. Utvalget stilte seg meget kritisk til deler av Åslands oppgave på grunnlag av nær kobling til Jens Moe som faktaleverandør og tolker av den medisinske nytten og viste bl a til eksempler på upartiskhet i formuleringene.

Svenske og tyske vurderinger konkluderte med at tre til fem reddede menneskeliv pr år kunne forsvare kostnadene ved denne type ambulansetjeneste. Før en kom til denne konklusjonen, var det allerede beregnet fordeler knyttet til bedret livskvalitet (økt trygghet, kortere rekonvalesenstid m v). Med utgangspunkt i svenske og tyske kriterier vurderte utvalget luftambulansehelikopteret på Lørenskog å være samfunnsøkonomisk lønnsomt.

Med visse forbehold fant utvalget at man burde betrakte et legebemannet ambulansehelikopter som et supplement og samarbeidspartner til den øvrige ambulansetjeneste. I alle fall var mulige innsparinger i den øvrige ambulansetjeneste så usikkert at utvalget ikke fant grunn til å gå nærmere inn på dette.

Effektiv bruk av luftambulansehelikopter forutsatte en godt fungerende øvrig ambulansetjeneste og framfor alt et godt fungerende varslings- og koordineringssystem. Optimal effekt forutsatte tilgang på leger spesialtrent i akuttmedisin. Disse burde ha sin hovedarbeidsplass på en skadekirurgisk avdeling eller anestesiavdeling på det sykehus helikopteret var stasjonert. Det var også avgjørende at alarmeringstiden er kort (få minutter), og at nærområdet har stor befolkning. Utvalget konkluderte entydig med at ordningen syntes relativt godt tilpasset forholdene i det sentrale østlandsområde, men ikke andre steder i landet. Forutsetninger for å kunne forsvare en ordning med legebemannet luftambulanse var høy utnyttelsesgrad og nødvendige transporter. Dette stiller store krav til sorteringssentralen og forutsetter rikelig tilgang på kvalifisert personale.

Evalueringsrapporten reduserte Sosialdepartementets skepsis til ambulansehelikoptrene og i juli 1983 ble det inngått kontrakt mellom NLA og Rikstrygdeverket (RTV) om kjøp av luftambulansetjenester. Kontrakten hadde bestemte krav til beredskap, utrykningstid og medisinsk utstyr. Etter dette ble det tatt kontakt med andre selskap som allerede hadde etablert seg med drift av fly eller helikopter som blant annet ble benyttet til luftambulansetransport. Kontrakter ble inngått i den hensikt å etablere et luftambulansetilbud for hele landet. I tillegg var de ment å skulle gi RTV mulighet til en bedre styring med utgiftene til denne tjenesten.

Før 1984 ble det benyttet ulike finansieringsmåter for de ulike flyselskapene. I følge kontraktene med de sivile flyselskapene ble det fastsatt kontraktssum for beredskap og et visst antall flytimer. Dersom antall flytimer ble større enn forutsatt, ble det gitt særskilt betaling pr. time for dette. De militære skvadronene ble betalt etter en teknisk timepris. Med virkning fra 1. januar 1984 ble det inngått kontrakt om kjøp av luftambulansetjenester mellom Rikstrygdeverket og ni sivile flyselskap. Det var Sosialdepartementet ved Helsedirektoratet som organiserte kontakten med flyselskapene selv om det var Rikstrygdeverket som inngikk kontraktene. Betalingen som kontraktene omfattet, var bare ment å dekke transporttjeneste inkludert beredskap for pilot og annet flymannskap. Transportene foregikk imidlertid i stor grad med lege eller annet helsepersonell. Betalingen for dette ble godtgjort som for vanlig sykebesøk.

3.5 Ot prp nr 54 (1983-84) Transporttjenestene i helsevesenet - drøfting av ansvarsplassering

Den neste mer omfattende drøfting av luftambulansetjenesten skjedde gjennom NOU 1982: 10 Spesialistene i helsetjenesten, pleiehjem m v (Nyhusutvalgets delinnstilling II) og oppfølgingen av denne i Ot prp nr 54 (1983-84) Transporttjenestene i helsevesenet. Proposisjonen kom med framlegg om endringer i sykehusloven og folketrygdloven slik at ambulansetjeneste ble omfattet av sykehusloven, og fylkeskommunen fikk ansvar for planlegging, utbygging og drift av denne tjenesten. For luftambulansetjenesten skulle fylkeskommunen sørge for planlegging og delvis drift. Fly- eller helikopterselskap som skulle drive luftambulansetjeneste, måtte ha nødvendig konsesjon, ha avtale med staten og være tatt med på fylkets helseplan dersom utgifter til driften delvis skulle godtgjøres av fylkeskommunen.

Den mest sentrale drøftingen i proposisjonen gjelder ansvarsplasseringen av luftambulansetjenesten. Nyhusutvalget foreslo at fylkeskommunen skulle få ansvaret for planlegging, utbygging (etablering) og drift av luftambulansetjenesten, på samme måte som for de øvrige ambulansetjenester. Forslaget var begrunnet med at ambulansetjenesten måtte ses i sammenheng og at det var nær tilknytning til (de fylkeskommunale) sykehusene. På bakgrunn av at luftambulansetjenesten forutsatte et større befolkningsgrunnlag eller område pr beredskapsstasjon enn det som gjaldt for de fleste fylkeskommuner, forutsatte utvalget at fylkeskommunene måtte samarbeide om denne tjenesten. Fylkesgrensene utgjorde ingen naturlig grense for en beredskapsstasjons opptaksområde, og det ville ikke være aktuelt å opprette egne luftambulanseberedskapsstasjoner innen hvert fylke på grunn av de betydelige kostnader dette ville medføre. Utvalget antok at fylkeskommunene, eventuelt ved Norske Kommuners Sentralforbund, burde kunne inngå bindende rammeavtaler om organisering og drift av luftambulansetjenesten. Utvalget understreket at et fylkeskommunalt ansvar for luftambulansetjenesten ikke skulle innebære at fylkeskommunene selv skulle eie og drive de nødvendige fly og helikoptre, men inngå avtaler med private og staten (v/Forsvarsdepartementet og Justisdepartementet) etter behov og hensiktsmessighet.

Sosialdepartementet var ikke enig i denne vurderingen. Det la avgjørende vekt på at fylkeskommunene enkeltvis var for små til å kunne forsvare å drive luftambulansetjeneste i egen regi, at fylkesgrensene ikke utgjorde noen naturlig grense for tjenestens opptaksområde, at behovet og dermed utgiftene til luftambulansetjenester var svært varierende fra fylkeskommune til fylkeskommune, samt at luftambulansetjenesten hadde naturlig tilknytning til den statlige redningstjenesten. Etter en samlet vurdering gikk departementet inn for en deling av det økonomiske ansvaret for luftambulansetjenesten slik at fylkeskommunenes andel stod i rimelig forhold til utgiftene ved ambulansetransport med bil.

Hovedansvaret for etablering og drift av luftambulansetjenesten skulle som før være statlig. Hele ambulansetjenesten måtte imidlertid ses i sammenheng. Dette tilsa at ansvaret for planlegging av luftambulansetjenesten ble knyttet til fylkeskommunen, og at fylkeskommunen fikk som oppgave å fremme forslag til en samlet plan for ambulansetjenesten innen fylket. Utgiftsfordeling mellom stat og fylkeskommune måtte utformes slik at den førte til hensiktsmessige avveininger ved planleggingen av den samlede ambulansetjeneste. Den praktiske utgiftsfordelingen mellom staten og fylkeskommunene ble foreslått basert på en gjennomsnittsberegning på landsbasis av forholdet mellom utgiften til luftambulanse og utgiften til et tilsvarende oppdrag utført med bil. Det ville bli fastsatt en prosentsats for fylkeskommunens utgiftsandel i forbindelse med helikoptertransport og en prosentsats for flytransport. Satsene skulle bli like for hele landet. Det skulle legges opp til årlige justeringer som følge av ulikheter i kostnadsutviklingen for ambulansetjenesten til lands og i luften.

Stortinget fulgte departementets tilråding med hensyn til ansvarsplassering og fordeling, men finansieringen skulle fullt ut være statlig.

3.6 Opprettelse av en landsdekkende Statens luftambulansetjeneste 1988

I 1986 utarbeidet en arbeidsgruppe oppnevnt av Sosialdepartementet med byråsjef Reidar Økland som leder, en rapport der de medisinskfaglige og administrative spørsmål i tilknytning til statens ansvar for luftambulansetjenesten ble vurdert. Hovedkonklusjonene til arbeidsgruppen var:

• Et utvidet og bedre organisert tilbud med luftambulansetjeneste, herunder permanent legebemanning, vil være med på å gi et bedre og mer likeverdig helsetjenestetilbud for befolkningen i landet.

• Krav til organisering av permanent legebemanning, helsepersonellets kompetanse, medisinsk utstyr, helikoptre og fly er vurdert.

• Utbygging av et system for nødmeldetjeneste er viktig for samordning av tjenesten.

• Rikstrygdeverket bør være ansvarlig for forhandlingene med de enkelte flyselskap med inngåelse av femårs kontrakter på basis av kravspesifikasjoner, anbud og faste priser. Det bør inngås avtale med Forsvarsdepartementet om årlig tilskudd for bruk av Redningstjenestens helikoptre.

• Det foreslås betalingsordning for legene med beredskapsgodtgjørelse og utrykningstillegg for leger i primærhelsetjenesten og plassering i lønnsregulativet for sykehusleger. Det foreslås årlig statlig tilskudd til fylkeskommunene til delvis dekning av legeutgiftene.

• Legebemannet helikopter bør finnes i Tromsø, Brønnøysund, Ålesund, Bergen, Lørenskog og Vinstra. Ambulansefly bør finnes i Kirkenes og Alta. Forslaget forutsetter redningshelikoptre i Banak, Bodø, Ørland og Sola.

• Hele landet dekkes innenfor en flytid på en time.

En viktig grunn til oppnevningen av arbeidsgruppen var den kraftige utgiftsveksten i luftambulansetjenesten. Utgiftsøkningen fra 1982 til 1985 var 119 eller 92% avhengig av hvilket regnskapsprinsipp som ble brukt. Antall flytimer (bruk av rutefly ikke medregnet) økte fra 4291 i 1982 til 7167 i 1985. Dette syntes å ha skjedd uten noen form for statlig styring eller kontroll, dels ved økt aktivitet ved etablerte baser og dels ved oppretting av nye «baser». F eks fikk Mørefly opprettet en base i Gaupne i Sogn og Fjordane i 1984 som følge av lokalt initiativ.

Om forbruksveksten heter det i rapporten:

«Når det gjelder Norvings økning i antall flytimer må dette for en stor del kunne tilskrives økt behov på grunn av endret medisinsk behandlingstilbud. Dette gjelder særlig for Finnmark hvor det som kjent bl.a. har vært vanskelig å få besatt legespesialiststillinger. Men også når det gjelder kommunehelsetjenesten endret forholdene seg i løpet av 1985 i det flere kommunelegestillinger ble ledige og til dels vanskelige å besette. Den økningen som fant sted fra 1984 til 1985 antas derfor bl a å være forårsaket av ovenstående samt p.g.a. at fødetilbudet i Alta bortfalt som følge av jordmormangel. Etter samtale med en rekke kommuneleger i Finnmark er det ikke grunn til å tro at det foreligger en spesiell liberal fortolkning av rekvisisjonsbestemmelsene, men at man etter hvert er blitt mer bevisst på nødvendigheten av en sikker, rask og skånsom transport. Dette gjør seg også gjeldende i andre deler av landet med lange avstander, vanskelige kommunikasjonsforhold og/eller vanskelige værforhold.»

Etter arbeidsgruppens vurdering måtte det aksepteres en større bruk av luftambulanse i strøk av landet med vanskelig personellsituasjon, spesielle geografiske og værmessige forhold. Dette ville være et viktig bidrag for å sikre befolkningen på landsbasis et mer likeverdig helsetjenestetilbud. Som en konsekvens av dette burde også befolkningen på landsbasis få et mer likeverdig tilbud om legebemannet luftambulansetjeneste.

Når det gjaldt lokalisering av basene, ble det vist til Sosialkomiteen (Innst O nr 28 1984-85):

«Komiteen ser i likhet med departementet de faglige fordeler for luftambulansetjenesten som følger av en tilknytning til de større sykehusenes anestesiavdelinger. En slik faglig medisinsk tilknytning bør finne sted uansett om vedkommende luftambulanse har fast stasjon ved sykehuset eller ikke.»

Helsepersonell som skulle delta i tjenesten burde ha alminnelig helseattest og være psykisk og fysisk skikket. Antall leger som skulle delta burde ut ifra hensynet til erfaring, kompetanse og samarbeid med den øvrige besetning, være lavest mulig.

Rapporten tenkte seg muligheten for en både medisinskfaglig og flyoperativ koordinering av luftambulansetjenesten fra to AMK-sentraler, en i Sør-Norge og en i Nord-Norge. Endelig fremmet rapporten forslag til basemønster.

Rapporten dannet grunnlag for departementets utforming av Nasjonal luftambulanseplan. Planen er ikke behandlet politisk utover Stortingets behandling av statsbudsjettet for 1988 (St prp nr 1 (1987-88)), der det kort under post 72 heter:

«Fra 1. januar 1988 skal det etableres en landsdekkende luftambulansetjeneste. Luftambulansen skal være legebemannet med beredskap hele døgnet. Luftambulansetjenesten vil bli drevet fra:

-8 helikopterbaser (Tromsø, Brønnøysund, Trondheim, Ålesund, Bergen, Stavanger, Lørenskog og Dombås)

-2 flybaser (Kirkenes og Alta)

-4 baser for redningstjenesten (Banak, Bodø, Ørland og Sola)

I tillegg skal det være fly i beredskap for overføring av pasienter mellom sykehus.»

Den nasjonale luftambulanseplanen regulerer fortsatt hovedtrekkene i dagens luftambulansevirksomhet. Åtte sivile helikopterbaser ble etablert med fast legebemanning på helikoptrene og beredskapsvakt hele døgnet. Disse basene ble plassert på Lørenskog, i Stavanger, Bergen, Dombås, Ålesund, Trondheim, Brønnøysund og Tromsø. I tillegg ble det opprettet fire flybaser i Nord-Norge (Kirkenes, Alta, Tromsø, Brønnøysund) og en i Sør-Norge (Ålesund). Flyene i Tromsø, Brønnøysund og Ålesund var øremerket til overføring av pasienter mellom sykehus.

Planen legger vekt på at befolkningen på landsbasis skal få et mer likeverdig tilbud. I tillegg til å sikre et godt fagmedisinsk opplegg, er det nødvendig å finne fram til et rasjonelt økonomisk opplegg. Utgiftene må tilpasses de gitte bevilgninger. Dette innebærer at man vanskelig kan etablere en tjeneste der alle fylkeskommunenes ønsker kan tilgodeses. Med hensyn til transportdelen har helikopter- og flybasene vært ute på pristilbudskonkurranse. Rikstrygdeverket har utarbeidet egen standard med generelle krav til tjenesten.

Helsedelen av luftambulansetjenesten er et fylkeskommunalt ansvar og omfatter foruten organiseringen av helsepersonellet også organiseringen av selve luftambulansebasen, herunder kommunikasjon. Staten dekker utgiftene til helsepersonellbemanningen innenfor en ramme pr base. Rikstrygdeverket har utarbeidet en standard for utstyret og satt opp retningslinjer for anskaffelse, vedlikehold osv. I tillegg er det inngått avtale med Regionsykehuset i Trondheim om forebyggende vedlikehold av utstyret.

Hovedregelen for bruk av luftambulanse er at det må foreligge sykdom eller skade som krever så rask medisinsk behandling at bruk av ambulansebil eller ambulansebåt vil kunne medføre fare for pasientens liv eller helse. Luftambulanse kan også rekvireres hvis pasientens tilstand krever en mer skånsom transport enn den som kan skje ved ambulansebil eller ambulansebåt selv om ikke tidsfaktoren er avgjørende. Bruk av luftambulanse skal alltid vurderes i forhold til bruk av ambulansebil, ambulansebåt eller rutegående fly. Luftambulanse skal rekvireres av lege. Hvis det ikke er mulig å få kontakt med lege og det anses absolutt nødvendig med luftambulanse, kan også annen person enn lege rekvirere luftambulanse.

Vakthavende lege ved luftambulansebasen skal i samråd med rekvirerende lege ta standpunkt til om luftambulanse skal brukes, men rekvirerende lege har det endelige ordet. Imidlertid kan fartøysjefen av sikkerhetsmessige grunner avvise oppdraget.

Det er senere opprettet helikopterbase i Førde (1. oktober 1990), i Arendal (1. juli 1991) og Ål i Hallingdal (1. september 1994). Disse basene er opprettet som følge av lokale initiativ og påtrykk og politisk vedtatt i de respektive års statsbudsjetter. Med virkning fra 1. januar 1994 er dagens kontrakter mellom flyoperatørselskapene og RTV inngått. Man flyttet i den forbindelse ett av de to ambulanseflyene i Kirkenes til en ny base i Bodø.

Etter opprettelsen i 1988 har Statens luftambulansetjeneste vært drøftet i følgende dokumenter:

• De årlige statsbudsjetter der viktige innholdsmessige vedtak er gjort gjennom oppretting av de nye basene.

• St meld nr 50 (1993-94) Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste

• Rapporter fra SINTEF Norsk institutt for sykehusforskning (NIS). Helt fra 1988 har det vært krav om enhetlig registrering av virksomhetsdata for luftambulansetjenesten. Norsk institutt for sykehusforskning har gitt ut rapporter på grunnlag av disse dataene for årene 1988, 1992, 1993 og 1995. Rapportene er gitt ut i henholdsvis 1990, 1993, 1995 og 1997 og gir viktig informasjon og drøfting av utviklingen i tjenestens virksomhet.

• Legehelikopter i fjellbygder. Evaluering av ett års drift av Dombåsbasen. Rapport nr. 2/90 SIFF Helsetjenesteforskning. Oslo: Statens institutt for folkehelse, 1990.

• Luftambulansetjenesten. Innstilling fra en arbeidsgruppe oppnevnt av Sosialdepartementet til å utrede visse sider av luftambulansetjenesten. 1991.

3.7 St meld nr 50 (1993-94) Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste

I St meld nr 50 (1993-94) Samarbeid og styring er luftambulansetransport omtalt i kapittel 7.8.2. Her heter det bl a at luftambulansetjenesten bidrar til å oppfylle noen av de sentrale målene i norsk helsepolitikk som lik tilgjengelighet til tjenester uavhengig av bosted. Bruk av luftambulansen må også ses i sammenheng med sykehusstruktur og alternative transportilbud som f.eks. bil- og båtambulanse.

Videre heter det at

«tjenesten framstår som et sterkt tilbudsstyrt system. Hittil har det i relativt liten grad vært diskusjon om hvilke pasientgrupper som bør prioriteres til å få tilbud fra luftambulansetjenesten. En slik prioriteringsdiskusjon er nødvendig i tiden framover, både på grunnlag av aktivitetsøkningen innenfor tjenesten og knyttet til utviklingen innenfor bilambulansetjenesten og funksjonsdelingen sykehusene i mellom. Det er viktig å vurdere hvilke pasienter som må/bør transporteres med fly, og hvem som kan/bør transporteres med bil, eventuelt tog. I forbindelse med forslaget om å overføre det generelle ansvaret for syketransport til fylkeskommunene reiser spørsmålet seg om også ansvaret for luftambulansetransporten bør overføres fylkeskommunene. En slik ansvarsoverføring kan enten utformes slik at hver fylkeskommune får ansvaret innen sitt område eller at ansvaret f.eks. blir tillagt hver enkelt region eller to eller flere fylkeskommuner.

Departementet kan se argumenter som taler for å overføre ansvaret også for luftambulansetjenesten til fylkeskommunene. Et felles ansvar for fylkeskommunene for all syketransport medfører at all bruk av transporttjenester kan ses i sammenheng, og at fylkeskommuner ikke kan se seg tjent med å velte utgifter over på staten ved utstrakt bruk av luftambulanse. En eventuell overføring av luftambulanse til fylkeskommunene vil kreve en nærmere avklaring av følgende spesielle forhold:

Følgende mer generelle forhold taler for at det er rimelig å forskjellsbehandle ansvaret for syketransport og luftambulansetjenesten:

I stortingsmeldingen foreslo videre Regjeringen at kommunesektoren (fylkeskommunene og kommunene) burde få ansvaret for syketransporttjenestene. Regjeringen fant det uheldig at det ikke er noen instans som har et lovfestet ansvar for planlegging, utbygging og drift av disse tjenestene. Begrunnelsen var at statlige myndigheter ikke har god nok mulighet for samordning mellom de ulike offentlige transporter og helsetjenestetilbud lokalt. Et flertall i Stortinget (alle unntatt representantene fra Arbeiderpartiet) gikk imot Regjeringens forslag. Begrunnelsen var at kommunesektoren ikke burde pålegges nye kostnadskrevende oppgaver i denne sammenheng. En slik overføring ville åpne for stor grad av ulikheter i tilbudet på et område hvor likhet er særdeles viktig.

Stortinget hadde for øvrig ingen merknader til Regjeringens forslag om at staten fortsatt skulle ha det overordnede ansvaret for luftambulansetjenesten.

3.8 Luftambulansetjenesten. Innstilling fra en arbeidsgruppe oppnevnt av Sosialdepartementet til å utrede visse sider av luftambulansetjenesten.

Arbeidsgruppen skulle utarbeide forslag til revisjon av retningslinjer for rekvirering av luftambulanse og andre relevante problemstillinger som følge av innføringen av Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste av 20. august 1990. Innstillingen ble levert i 1991. Aktuelle problemstillinger var:

• ansvar og beslutningsmyndighet i AMK-sentralen i forhold til luftambulansepersonellet

• kriterier og avgjørelsesmyndighet ved rekvirering til henholdsvis primæroppdrag og sekundæroppdrag (overføring mellom sykehus)

• rekvirering i forhold til transportkoordinering for flytjenesten

• utarbeiding av rutinebeskrivelse/systembok for AMK-sentralene til bruk ved iverksetting/oppfølging av luftambulanseoppdrag

• vurdering av krav til helikoptertype og bemanning i lys av bl a luftfartsmyndighetenes arbeid med egne bestemmelser (BSL) for ambulanseflyging

Luftambulanse skal primært rekvireres av lege. Andre enn lege kan anmode om luftambulanse i situasjoner hvor luftambulanse anses absolutt nødvendig. Ved primæroppdrag (oppdrag der pasienten befinner seg utenfor sykehus) som må iverksettes umiddelbart har rekvirerende lege avgjørelsesmyndighet. AMK-sentralen har ansvaret for å iverksette oppdraget. Ved anmodning om luftambulanse til primæroppdrag som ikke skal gjennomføres umiddelbart, og ved sekundæroppdrag (oppdrag der pasienten befinner seg på sykehus/institusjon med etablert øyeblikkelig hjelp funksjon), skal rekvirerende lege og AMK-sentralen, eventuelt sammen med vakthavende lege på den aktuelle luftambulanse, vurdere om luftambulanse skal brukes. Vakthavende lege på AMK-sentralen har imidlertid avgjørelsesmyndighet og ansvar for at nødvendig aksjon blir iverksatt.

Fartøysjefen kan av flysikkerhetsmessige grunner avvise oppdraget.

Alle AMK-sentraler har lik rett til å rekvirere luftambulanse. Den AMK-sentral som har det medisinskfaglige ansvaret for ambulansehelikopteret har avgjørelsesmyndighet ved samtidighetskonflikter eller uenighet mellom ulike AMK-sentraler.

3.9 Forholdet til Redningstjenesten

Redningstjenestens helikoptre har hele tiden blitt brukt til ambulanseoppdrag, og det var et behov for å regulere ulike sider ved denne bruken. Bjurstedtutvalget ble oppnevnt av Sosialdepartementet etter samråd med Forsvarsdepartementet og Justisdepartementet for å vurdere bruk av Redningsskvadronens avdelinger og Luftforsvarets øvrige helikopterenheter i luftambulansetjenesten. Innstillingen ble avgitt 18. mars 1983 og konkluderte med at Redningsskvadronens avdelinger på bestemte vilkår kunne inngå i luftambulanseberedskapen. Disse vilkårene var bl a at det fant sted årlige drøftelser mellom de berørte departementer om antall timer til ambulanseoppdrag og at driftsutgiftene i tilknytning til ambulanseoppdragene ble dekket over Sosialdepartementets budsjett. Utvalget mente imidlertid at Luftforsvarets øvrige helikopterenheter bare kunne brukes på ad-hoc basis, slik som hittil i luftambulansetjenesten.

På bakgrunn av den økende tendens til bruk av redningstjenestens helikoptre i luftambulansetjenesten ble Samarbeidsutvalget for bruk av 330 skvadronens helikoptre i luftambulansetjenesten (SURA-utvalget)oppnevnt i 1985 med representanter fra Justisdepartementet, Forsvaret, Sosialdepartementet, Rikstrygdeverket og Helsedirektoratet. SURA skulle være et rådgivende og koordinerende organ uten formell avgjørelsesmyndighet i spørsmål knyttet til luftambulansevirksomheten ved 330 skvadronen. Utvalget skulle møtes minst to ganger i året og ellers ha aktivitet etter behov. Legebemanning av redningshelikoptrene var det første større spørsmålet SURA behandlet og som resulterte i en rapport i 1985.

Utvalget mente det var nødvendig å komme fram til en permanent legebemanning av redningstjenestens helikoptre både ut ifra det økende antall ambulanseoppdrag, og det faktum at en rekke av søk- og redningsoppdragene endte som ambulanseoppdrag. Det ble foreslått at legetjenesten skulle ivaretas av et begrenset antall leger for å sikre nødvendig samtrening med besetningen og kontinuitet. Legene burde ha spesialkompetanse i akuttmedisin, enten ved at de arbeider ved anestesiavdeling på nærliggende sykehus eller primærleger med tilleggsutdanning i akuttmedisin og årlig hospitering ved sykehus.

Etter utgivelsen av denne rapporten har det ikke vært videre aktivitet i SURA.

Redningshelikoptertjenesten, inkludert bruken av redningshelikopterne til ambulanseoppdrag, er nylig utredet i NOU 1997:3 Om Redningshelikoptertjenesten). Utredningen har vært på høring, men er ennå ikke videre politisk behandlet.

3.10 Vurdering

Som det går fram av denne historiske gjennomgangen, er en rekke sentrale problemstillinger både formulert og drøftet i tidligere utredninger, til dels flere ganger:

• Definisjoner av sentrale begreper.

• Det økende behovet for gode ambulansetjenester i et helsevesen preget av økende spesialisering og sentralisering.

• Når er det riktig å bruke luftambulanse i stedet for annen ambulanseform?

• Avveiningen mellom geografisk rettferdighet og best mulig kostnad/nytteforhold.

• Avveiningen mellom utbygging av luftambulansetjeneste og annen helsetjeneste, f eks med hensyn til bruk av personellressurser.

• Forsøk på evaluering av tjenesten og synliggjøring av noen av de problemer en slik evaluering står overfor.

• Ansvarsplassering - fylke eller stat?

• Forsøk på forklaring av aktivitetsveksten.

• Baseplassering; de konkrete baser som er opprettet og prinsippet om nærhet til sykehus og integrering i den øvrige helsetjeneste.

• Erfaring og kompetanse hos personellet

• Beskrivelse av et evt. statlig kontor for sentral administrasjon og styring av luftambulansetjenesten.

• Grenseflaten mot Redningstjenesten.

Den nåværende nasjonale luftambulanseplan fra 1988 er laget av en arbeidsgruppe i Sosialdepartementet og har ikke fått annen politisk behandling i Stortinget enn en kortfattet omtale i statsbudsjettet for 1988. Senere baseopprettelser har skjedd etter lokale initiativ og påtrykk, og ikke som følge av en helhetlig statlig planlegging.

Initiativene fra sentrale myndigheter synes i større grad å være preget av ønsket om kostnadskontroll, enn av en spesifisering av tjenestens medisinskfaglige innhold. Hvilke pasientgrupper som skal være den primære målgruppen konkretiseres i liten grad, og det forekommer lite drøfting av avveininger og prioriteringer mellom den faglige utviklingen for luftambulansetjenesten i forhold til de andre ambulansetjenestene. Få eksakte kravspesifikasjoner finnes for den medisinske standarden på luftambulansetjenesten, f eks kompetansekrav til ledsagerpersonell. Utviklingen av tjenesten kan tolkes i retning av at NLA har hatt stor innflytelse og vært premissleverandører i seleksjonen av hvilke konsepter man finner i drift, anestesilegebemanning og ultrakort utrykningstid for kompakte, samlokaliserte team. NLA har også vært en sterk pådriver for utbredelse av tjenesten.