7 Problemområder ved gentesting for arvelige kreftsykdommer
7.1 Innledning
I de foregående kapitler har utvalget beskrevet hvordan genetisk testing for arvelige kreftdisposisjoner foregår i Norge i dag og hvilke muligheter teknologien åpner for i dag så vel som i årene framover. Dessuten har vi redegjort for etiske, juridiske og økonomiske rammevilkår for denne virksomheten. Hensikten med dette kapitlet er på denne bakgrunn å identifisere områder knyttet til gentesting for kreftsykdommer der utvalget ser et behov for tiltak, og å drøfte hvilke former for styring som anses som nødvendige.
Kapitlet er organisert slik at punkt 7.2 fokuserer på individet, punkt 7.3 på helsevesenet og punkt 7.4 på samfunnet. Problemstillingene vil i noen grad overlappe hverandre.
7.2 Gentesting og individene
Helsevesenets fremste oppgave er å forebygge og behandle sykdom. Disse oppgavene må likevel ivaretas på en slik måte at grunnleggende hensyn til individets verdi ivaretas. Ofte vil de løsninger som med helsevesenets nevnte oppgaver for øye er de mest rasjonelle, krysse individenes legitime behov og rettigheter. I dette punktet trekker utvalget opp grenser for bruken av gentester som det mener er påkrevet utfra hensyn til individene.
Utvalget vil her særlig legge vekt på plikter og rettigheter som er sprunget ut fra begreper om menneskeverd (se punktene 4.1.2.2 og 4.1.2.3). Sentrale normer i det følgende vil være retten til liv, likeverd, likebehandling, personlig integritet og medbestemmelse i saker som angår en selv, og retten til å reservere seg mot opplysninger og behandling. Også sentrale formål som livskvalitet og nytte, og viktige holdninger som åpenhet og omsorg, er relevante. I enkelte tilfeller vil noen av disse hensynene krysse hverandre, slik at utvalget har vært nødt til å foreta en avveining.
7.2.1 Hvem skal testes?
7.2.1.1 Preimplantasjonsdiagnostikk
I forbindelse med kunstig befruktning, er preimplantasjonsdiagnostikk i dag under utprøving i utlandet. Dette innebærer at noen få celler fjernes fra embryoet på et meget tidlig stadium (6-8 celler), før cellene er spesialiserte. Deretter analyseres (gentestes) arvestoffet fra disse cellene. Hensikten er å unngå å implantere (sette inn i livmoren) embryoer med disposisjon for alvorlige sykdommer. Preimplantasjonsdiagnostikk er fortsatt på forsøksstadiet i den internasjonale forskning.
I Norge kan befruktede egg etter bioteknologiloven bare undersøkes genetisk i spesielle tilfeller ved alvorlig arvelig sykdom uten behandlingsmuligheter. Før det gis adgang til preimplantasjonsdiagnostikk, skal kvinnen eller paret gis genetisk veiledning og informasjon.
Etter utvalgets oppfatning er de arvelige kreftsykdommene ikke alvorlige nok til å aktualisere preimplantasjonsdiagnostikk. En drøfting av de relativt komplekse problemer slik diagnostikk fører med seg, faller derfor utenfor utvalgets mandat.
7.2.1.2 Genetisk testing av fostre
Dagens teknologi gjør det mulig å foreta prediktive gentester av fostre på et svært tidlig stadium, og slik testing vil trolig bli enda enklere og sikrere i framtida. Det er derfor grunn til å vurdere hvorvidt genetisk testing av fostre, med tanke på å oppdage arvelige kreftdisposisjoner, kan bli aktuelt.
Internasjonalt er prenatal gentesting generelt (ikke nødvendigvis for kreft) vurdert blant andre av Advisory Committee on Genetic Testing (ACGT) i Storbritannia. I følge ACGT er forespørsler om prenatal genetisk testing som regel relatert til alvorlige sykdommer med tidlig utbrudd som det ikke finnes behandlingsmuligheter for. Dette er også erfaringen fra Norge.
Prediktiv gentesting av fostre har stort sett bare interesse dersom det er aktuelt å abortere fostre med sykdomsdisposisjon. Dersom abort ikke er aktuelt, kan testing like godt vente til etter at barnet er født. Det finnes riktignok enkelte sjeldne tilstander som kan behandles allerede på fosterstadiet, men kreftsykdommer er foreløpig ikke blant dem. Svangerskapsavbrudd er i følge abortloven selvbestemt før 12. svangerskapsuke, og den teknologiske utvikling er i ferd med å muliggjøre genetisk fosterdiagnostikk før dette tidspunktet.
Slik bioteknologiloven definerer fosterdiagnostikk, faller presymptomatiske og prediktive genetiske undersøkelser av fosteret trolig utenfor (se punkt 4.2.2.4). Forarbeidene til loven omtaler et rundskriv fra Helsedirektoratet (nå Helsetilsynet), Rundskriv IK-1077 Prenatal diagnostikk (1983). Rundskrivet beskriver ulike situasjoner der fosterdiagnostikk kan være aktuelt, men er lite anvendelig med tanke på gentesting.
Utvalget mener, av en rekke grunner, at arvelige kreftsykdommer ikke er aktuelle for genetisk testing av fostre. For det første har de fleste slike sykdommer forholdsvis sent sykdomsutbrudd. For det andre finnes det i de fleste tilfeller behandlingsmuligheter. For det tredje har de mutasjoner man i dag kan teste for, penetranse på mindre enn 100%, og den biologiske tolkningen av de enkelte mutasjonene er usikker. For det fjerde er prognosene for kreft i stadig utvikling som følge av bedrede muligheter for diagnostikk og behandling. De fostre man eventuelt testet i dag, vil derfor kunne ha bedre prognose hvis og når sykdommen en dag bryter ut.
Utvalget har ikke vurdert hvorvidt andre sykdommer enn kreft kan være aktuelle for genetisk testing av fostre, siden dette faller utenfor utvalgets mandat.
7.2.1.3 Genetisk testing av barn
Bioteknologilovens § 6-6 legger opp til at genetiske undersøkelser av barn bare skal finne sted dersom slike undersøkelser kan påvise forhold som ved behandling kan forhindre eller redusere helseskade hos barnet, eller dersom tidlig diagnostikk er av vesentlig betydning for bedring av prognosen. De potensielle fordelene ved prediktiv gentesting av barn er knyttet til behandlingsmuligheter, og spørsmål om hvorvidt barnet kan ha medisinske fordeler av testen. Dersom sykdommen det gjelder, har utbrudd først i voksen alder, slik mange kreftsykdommer har, mener utvalget at testingen like godt kan vente til barnet er over 16 år og kan forstå testens ulike implikasjoner.
Problemstillingen er et eksempel på den etiske konflikten som kan oppstå mellom på den ene siden personlig integritet forstått som medbestemmelse, og på den andre siden verdiene liv og helse. Medbestemmelse må sies å være så tungtveiende at den bare kan fravikes når fundamentale, menneskelige goder som liv og helse er truet.
Norsk praksis er stort sett i overensstemmelse med anbefalinger i andre land og i internasjonale organer. ACGT går for eksempel inn for at prediktiv gentesting av barn kun skal skje når det er til barnets beste, WHO bare når barnet kan ha medisinske fordeler av det (5.7.1.1).
Utvalget slutter seg til det syn som ligger til grunn for bioteknologilovens bestemmelse. Hovedregelen bør være at prediktiv gentesting for kreftsykdommer ikke skal utføres på barn, med mindre tungtveiende hensyn trekker i motsatt retning. Slike hensyn bør være knyttet til barnets eget beste. Dersom barnet kan ha medisinske fordeler av gentesting i barnealder, er slik testing etter utvalgets syn berettiget. Eksempler på kreftsykdommer som kan være aktuelle i forbindelse med prediktiv gentesting av barn er familiær adenomatøs polypose (FAP) og retinoblastom. Disse sykdommene har utbrudd i ung alder, og det er betydelig gevinst ved tidlig behandling. Eksempler på kreftsykdommer der det er liten eller ingen gevinst ved behandling i barnealder, er bryst- og eggstokkreft og hereditær ikke-polypøs kolorektal cancer (HNPCC). Disse sykdommene har såpass sent utbrudd (gjennomsnittlig omkring 50 års-alderen) at testing like godt kan vente til voksen alder.
7.2.1.4 Genetisk testing av friske individer
Gentesters nytte
En gentest er nyttig dersom et positivt funn kan følges opp med praktiske tiltak for å forebygge, redusere eller helbrede en arvelig sykdom. Testen er også nyttig når et negativt funn gir grunn til å frita personer fra kontrolltiltak.
Dersom tiltakenes effektivitet og sikkerhet ikke er dokumentert, må slik dokumentering settes i gang når testen tas i bruk. Dokumentasjonen bør frambringes gjennom kontrollerte prosjekter, og disse kan ta lang tid. Før en test kan tas i alminnelig klinisk bruk må det foreligge data som viser nytte og ulemper både for positive og negative resultater av testen.
For bryst/eggstokkreft og kolon/endometriekreft (HNPCC), er de praktiske tiltak kontrollopplegg som beskrevet i punkt 3.3.4. Det er delvis dokumentert at kontrollopplegget for brystkreft påviser kreft på et tidlig stadium. Koloskopi med fjerning av polypper antas å forebygge kreft ved å fjerne forstadiet. Dette er etter utvalgets oppfatning tilstrekkelig grunnlag for å anbefale gentester som middel til å identifisere dem med høyest risiko.
Dersom den sykdomsassosierte mutasjon i familien er påvist, eller med høy sannsynlighet kan påvises, og funnet får kliniske konsekvenser, er gentesting som regel til hjelp for pasienten. Ved risiko for familiær adenomatøs polypose (FAP), vil testing i barnealder identifisere de familiemedlemmer som bør kontrolleres regelmessig og eventuelt fjerne tykktarmen forebyggende. Ved multippel endokrin neoplasi kan påvisning av mutasjon i RET-onkogenet legges til grunn for forebyggende, kirurgisk fjerning av skjoldbruskkjertelen. Dersom mutasjonen ikke finnes, kan plagsomme kontroller avblåses.
Gentesting kan imidlertid være til nytte selv om ikke familiens mutasjon er funnet. Omlag 5% av medullær skjoldbruskkjertelkreft er arvet, selv om det stort sett bare er ett enkelt tilfelle i en familie. Slektninger av dem som er rammet av den arvelige varianten, bør følges med kontroller, slik at eventuell kreft kan oppdages tidlig hos dem. Det er bare en gentest som ved denne tilstanden kan peke ut de arvelige tilfellene. Denne testen er relativt enkel i laboratoriet, siden et fåtall mutasjoner som ligger i et lite område i RET-onkogenet, er ansvarlig for nesten alle krefttilfellene.
Forholdene er mer komplekse når det gjelder arvelig bryst-/eggstokkreft, men gentesting kan også her være til nytte. Dersom en mutasjon som disponerer for sykdom er påvist hos en syk i en familie med høy a priori risiko for bryst- og eggstokkreft, vil døtre og søstre av den syke ha en livstidsrisiko på omlag 40% for selv å få kreft (50% risiko for å ha arvet det muterte genet og omlag 80% penetranse) og 20-30% for eggstokkreft. En gentest vil da fortelle med sikkerhet om hun har arvet mutasjonen eller ikke. Dersom hun har arvet mutasjonen, er hennes risiko økt til opp mot 80% for brystkreft og 40-60% for eggstokkreft. Uten mutasjonen antas risikoen i hovedsak å være redusert til den kvinnelige befolkningens bakgrunnsrisiko, omlag 9% for brystkreft og 1% for eggstokkreft. I så fall vil regelmessige kontroller kunne avsluttes. Gentesting vil også kunne bidra til et sikrere grunnlag for å vurdere forebyggende fjerning av friske organer for de kvinner som ber om dette.
Gentesting kan også være til hjelp ved HNPCC. Risikopersoner i slike familier kan kontrolleres med koloskopi, men dette er en krevende undersøkelse som ikke er helt uten risiko for komplikasjoner. Med testing for de disponerende genene MSH2 og MLH1, kan familiene med den høyeste risiko identifiseres og følges opp med tett screening, mens de øvrige kan velge et enklere kontrollopplegg eller ingen kontroll i det hele tatt.
Det bør også nevnes at gentesting har en nytteverdi i og med at de kan gi personer en mer presis informasjon om deres risiko for kreft. De fleste opplever slik kunnskap som et gode i seg selv.
Begrensninger i nytten av gentester
Under rette betingelser er gentester nyttige, men de har også sine begrensninger. Personell uten kunnskaper i medisinsk genetikk vil kunne ta for lett på begrensningene, noe som blant annet kan føre til dårlig tolkning av testresultater. Det finnes dessuten lite kunnskap om hvordan familier håndterer og bruker testresultater for sin egen situasjon.
Et negativt resultat er til liten nytte dersom ikke familiens mutasjon er funnet. Hvis gentesten gir et negativt resultat, kan man likevel ikke utelukke at en mutasjon finnes, for laboratorietesten(e) identifiserer ikke nødvendigvis alle mulige mutasjoner. Sykdom kan dessuten skyldes mutasjoner i andre gener, som det ikke testes for. Dersom veiledningen om slike forhold ikke fullt ut er oppfattet av familiene som testes, kan man risikere at de blir skuffet. Kanskje har de først etter grundige overveielser bestemt seg for testing, og likevel opplever de å få et resultat som ikke har noen betydning.
Det er i dag også vanskelig å vite presist hva et positivt testresultat innebærer for pasienten. Dette skyldes fortrinnsvis mangel på kunnskap om sammenhengen mellom spesielle mutasjoner og deres funksjonelle betydning. Uten et slikt kunnskapsgrunnlag er det ikke mulig sikkert å slå fast hvor alvorlig sykdommen kommer til å bli eller når den kommer til å bryte ut, og det vil alltid være en viss usikkerhet om sykdommen vil opptre i det hele tatt. Andre, modifiserende gener og miljøfaktorer kan ha uforutsigbare effekter hos den enkelte som ikke slår ut hos alle bærere med samme genmutasjon.
Hovedproblemet med testene er den biologiske tolkningen av dem: man kjenner ikke sammenhengen mellom genotype (arvestoff) og fenotype (arvestoffets uttrykk). For foundermutasjonene (se punkt 6.4.1) er en i ferd med å skaffe seg slik informasjon, siden de foreligger hos mange pasienter. For de andre mutasjonene er slik informasjon ofte vanskelig å oppnå, og det begrenser utsagnskraften av en test betydelig.
Genene for bryst-/eggstokkreft ( BRCA1 og BRCA2) er relativt store, og full analyse er ressurs- og kostnadskrevende. Derfor gjøres det i Norge i dag hovedsakelig bare analyser av et utvalg mutasjoner som allerede er kjent. Tilsvarende gjelder også for gener som gir høy risiko for HNPCC ( MSH2 og MLH1), og det samme vil trolig være tilfelle for nye kreftgener som oppdages (for eksempel gen for prostatakreft). Mange personer vil fortsatt måtte leve med sykdomsrisiko og undersøkelsesopplegg basert på medisinsk-genetisk og klinisk vurdering, også når gentester har gitt negativt svar. I de familier hvor man ikke har påvist den sykdomsdisponerende mutasjonen, vil alle risikopersoner, også de som ikke har arvet genfeilen, få tilbud om kontrollopplegg. Det kan være vanskelig å sikre at risikopersoner forstår de komplekse vurderinger som en gentest for kreft innebærer.
Den begrensede erfaringen vi har så langt, tyder på at de fleste personer og familier mestrer resultatet av en prediktiv gentest godt. Men enkelte reagerer sterkt på nyheten om at de har arvet et kreftgen, til tross for at de tilsynelatende var adekvat informert forut for testen. Noen av de som tester negativt, får skyldfølelse overfor søsken som er bærere av mutasjonen. Vi vet lite om hvorvidt bedre informasjon kan bøte på dette.
Det kan finnes spesielle problemer knyttet til prediktiv gentesting av unge personer. Selv når de i utgangspunktet synes motivert for testing, er det ikke nødvendigvis på lengere sikt i deres interesse å teste seg. Dersom de tester positivt, må de leve med sykdomsrisiko i mange år. Enkelte kan ha hatt forventninger til gentesten som ikke blir innfridd. Unntaksvis kan også et negativt resultat feiltolkes, slik at det oppfattes som ingen risiko.
Samfunnsøkonomisk effekt av gentester
Spørsmålet om hvilke gentester som skal tilbys, vil også være et samfunnsøkonomisk spørsmål. Når det gjelder bruk av gentesting innenfor vårt aktuelle fagområde, er man såvidt tidlig i den medisinske fagutvikling at dokumenterte effekter av tiltaket, eksempelvis målt i antall nye leveår, ikke er utarbeidet. Kvaliteten på helseøkonomiske undersøkelser vil avhenge av kvaliteten på de medisinske grunnlagsdataene. Spørsmålet om hvilke tester som kan være aktuelle, vil avhenge av
effekt målt som antall sparte leveår i befolkningen;
bedret livskvalitet som følge av god informasjon gjennom veiledning, kontroller og så videre;
bedret livskvalitet som følge av mer adekvate terapeutiske tiltak; og
kostnader per sparte leveår og bedret livskvalitet sammenliknet med alternative helsetiltak.
Det er ikke utarbeidet kostnad-effekt-studier innenfor dette medisinske fagområdet som gir grunnlag for konklusjoner vedrørende kostnad-effekt-forholdene for de ulike test- og kontrolltiltakene. Ved henvisning til regneeksemplene i punkt 4.3 og til andre studier (som gir begrenset informasjon for våre formål), antar utvalget at kostnadene forbundet med gentester sammenholdt med forventet effekt er akseptable sammenliknet med alternative helsetjenester innenfor kreftomsorgen.
Konklusjon
Hovedspørsmålet er vel likevel om følgene av gentesting reduserer sykelighet og dødelighet. I dette ligger også et spørsmål om hvor ofte tidlig diagnostikk endrer prognosen når det gjelder sykdomsdebut og alder ved død, og om de aktuelle kontrolloppleggene effektivt framskynder diagnosealder. Dersom disse spørsmålene kan besvares bekreftende, kan gentesting gi helsegevinst ved å identifisere personer med høy risiko som ellers ikke ville ha blitt inkludert i kontrollopplegg eller profylaktisk kirurgi.
Når det gjelder de alminneligste kreftformene, er vi nå i ferd med å få svar på disse spørsmålene. Det er for eksempel delvis dokumentert at kontroller finner brystkreft i tidlige stadier, men ytterligere informasjon er ønskelig. Ved medullær skjoldbruskkjertelkreft antas en betydelig gevinst i å fjerne det viktigste risikoorgan etter en sikker diagnose gjennom gentest. Likeledes blir det oppfattet som opplagt at det drastisk endrer kreftrisiko å fjerne tykktarmen forebyggende ved funn av mutasjoner som disponerer for FAP.
Utvalget stiller seg generelt positivt til de muligheter gentester ved mistanke om arvelig kreft gir, og anbefaler derfor at tilbudet bygges ut og styrkes. Samtlige helseregioner bør kunne gi et tilbud på det nivå som er beskrevet under punkt 3.3. Smågruppene (sjeldne kreftsykdommer og -syndromer) må sikres et tilbud.
Det er med dagens kunnskap vanskelig å foreta presise nytteanalyser (se punkt 4.3). Utvalget ser det derfor som vesentlig at tilbudet følges av prospektive studier, slik at mer presise kostnad-effekt-analyser kan foretas i framtida, og tilbudet justeres deretter.
7.2.1.5 Genetisk testing på populasjonsnivå (screening)
Screening kan defineres som helsekontroller organisert som systematiske masseundersøkelser, rettet mot befolkningsgrupper som er definert ut fra alder eller andre risikofaktorer. Et eksempel er mammografi-prosjektet, som innebærer at alle kvinner mellom 50 og 69 år jevnlig innkalles til mammografi. Prosjektet er foreløpig i gang i 9 fylker (dette utvides til 13 i løpet av 1999).
I dag er også genetiske masseundersøkelser av denne typen i ferd med å bli en mulighet i Norge. Med den kunnskap man har om foundermutasjoner, kan for eksempel screening for BRCA1-mutasjoner være aktuelt – særlig på Sørvestlandet (der foundermutasjonene forklarer en relativt høy andel av de arvelige tilfellene av bryst-/eggstokkreft). Dette kan, hvis ønskelig, gjennomføres med et fåtall enkle tester.
Verdens Helseorganisasjons (WHOs) prinsipper for screening
WHO formulerte i en rapport fra 1968 ti prinsipper som ofte brukes som sjekkliste ved vurdering av populasjonsbaserte screening-prosjekter: 1
Tilstanden bør utgjøre et viktig helseproblem.
Det bør finnes en akseptert behandling for pasienter som har tilstanden.
Diagnose- og behandlingsfasiliteter bør være tilgjengelige.
Tilstanden bør ha et latent eller tidlig symptomatisk stadium.
Det bør finnes en egnet test eller undersøkelsesmetode.
Testen bør være akseptabel for befolkningen.
Tilstandens naturlige forløp, herunder utviklingen fra latent til manifest fase, bør være adekvat forstått.
Det bør foreligge enighet om hvem som skal få behandling.
Kostnadene ved sykdomsoppsporing (herunder diagnostikk og behandling) må stå i et rimelig forhold til helsevesenets samlede utgifter.
Funn av tilstanden bør forekomme fortløpende og ikke som et en gang for alle-prosjekt.
Relatert til gentesting for kreftsykdommer, har utvalget følgende kommentarer til WHOs kriterier:
1. Bare de store kreftsykdommene er viktige folkehelseproblemer. Men selv de vanligste arvelige kreftsykdommene (bryst- og eggstokkreft) er etter utvalgets syn ikke hyppige nok til å aktualisere screening. Det beste screening-opplegget vi kan tilby i dag (screening for enkelte hyppige mutasjoner i høyinsidensområder) vil i høyden kunne fange inn halvparten av mutasjonsbærerne. Det betyr at selv det mest effektive screening-opplegg for bryst- og eggstokkreft vil måtte teste 1.000 kvinner for å finne én mutasjonsbærer.
2. Ved de fleste krefttilstander vil den grunnleggende filosofi være at tidlig diagnose gir bedre prognose. Mye tyder på at kontrollopplegg og behandling bedrer prognosen for mutasjonsbærere ved alle de store, arvelige kreftsykdommene.
3. Genetisk screening vil medføre at et større antall personer får påvist en mutasjon som kan føre til sykdom. Når man også tar deres familiemedlemmer i betraktning, innebærer dette en personstrøm ved de medisinsk-genetiske enheter som de per i dag neppe er tilstrekkelig forberedt på. I tillegg vil genetisk screening føre til at mange flere må kunne tilbys et kontrollopplegg.
4. Alle gentester som kan være aktuelle for genetisk screening, er prediktive eller presymptomatiske og påviser således sykdomsdisposisjon på et meget tidlig stadium.
5. Gentester for spesifikke mutasjoner (for eksempel foundermutasjoner) er for så vidt egnet for screening, i den forstand at spesifisitet og sensitivitet for testene er høye. Dersom formålet med screeningen er å finne alle bærere av en mutasjon som disponerer for sykdom, er testene imidlertid ikke like egnede. Selv ved gensekvensering vil risikoen for ikke å påvise alle mutasjoner være tilstede, og ved testing for bare foundermutasjoner vil den være høyere.
6. Det rent fysiske ubehaget ved en gentest vil begrense seg til ubehaget forbundet med blodprøven. Sammenliknet med for eksempel mammografi, vil gentesting være relativt akseptabelt, blant annet fordi man ikke utsetter hele befolkningsgrupper for stråling. Bivirkningene ved gentester er mer på det psykiske plan. En del vil ha vansker med å skjønne de kompliserte resonnementer som ligger bak negative testresultater, i realiteten betyr de ikke alltid frikjennelse. Gentesting vil kun innebære en risikomodifikasjon; selv ved testing for BRCA1- og BRCA2-mutasjonene foreligger det ikke noen absolutt visshet for at man får eller ikke får kreft.
7. Slik utvalget ser det, ligger de biologiske forhold ikke til rette for screening for arvelige kreftdisposisjoner på populasjonsnivå. Vi vet ennå ikke nok om hvilken betydning ulike mutasjoner har. Vi i ferd med å skaffe oss slik kunnskap om de hyppigste mutasjoner i BRCA1-genet, men disse utgjør i høyden halvparten av de arvelige krefttilfellene i enkelte deler av landet.
8. For de fleste krefttyper er det grunnleggende enighet om hvem som skal gis hvilken behandling (jf. beskrivelsen av kontrolltilbudet i punkt 3.3.4). Det kan være strid om nytten av spesielle typer behandling, som for eksempel forebyggende fjerning av bryster og eggstokker (jf. punkt 3.3.5).
9. Det er redegjort nærmere for kostnader ved gentesting i punkt 4.3. Selve gentestingen er relativt lite ressurskrevende. Det som ville medføre store ekstrakostnader ved screening for arvelig kreft, er dels den økte aktiviteten ved medisinsk-genetiske enheter, og dels kontrollopplegget.
10. I en populasjonsbasert screening for arvelig kreft ville antall funn være størst i de første årene, men det er grunn til å tro at kurven etter en viss periode ville jevne seg ut i en likevekts-tilstand.
Ei arbeidsgruppe nedsatt av WHO har nylig foreslått et sett med retningslinjer i etiske spørsmål innenfor medisinsk genetikk og genetiske tjenester, herunder også genetisk screening (jf. punkt 5.7.1.1). Disse retningslinjene er foreløpig ikke offisiell WHO-politikk.
Konklusjon
Generelt finner utvalget at en avveining mellom alvorlighetsgrad, utbredelse og kostnader ved test taler mot populasjonsbasert genetisk screening for kreftsykdommer. Utvalget er også av den oppfatning at bioteknologiloven bør regulere genetiske screening-undersøkelser på populasjonsnivå.
7.2.1.6 Genetisk testing av syke
Det kan tenkes flere alternativer til screening som strategi for å nå fram til personer med arvelig disposisjon for kreft. Ved hjelp av ulike kriterier kan gruppa som testes for sykdomsdisposisjon, snevres inn, slik at undersøkelsenes effektivitet (antall funn per antall testet) blir bedre. Dermed påføres også relativt færre personer testens ulemper (for eksempel falsk trygghet hos de falske negative).
En mulig strategi er å teste alle som allerede er eller har vært syke. Dette er spesielt aktuelt i forbindelse med mutasjoner som gir økt risiko for flere forskjellige typer kreft. Man kan for eksempel teste alle kvinner med brystkreft for kjente mutasjoner i BRCA1-genet. De som testet positivt, ville ha fått brakt en økt risiko for eggstokkreft på det rene. I tillegg ville man også fått identifisert nye familier med økt risiko for kreft.
Det kan diskuteres om undersøkelser av denne typen skal karakteriseres som diagnostiske eller prediktive (jf. bioteknologilovens § 6-1). Spørsmålet er viktig fordi prediktive genetiske tester skal godkjennes i følge bioteknologiloven, mens diagnostiske tester ikke trenger godkjenning. Dessuten skal den som testes prediktivt gis omfattende genetisk veiledning både før, under og etter at testen er foretatt, mens diagnostiske tester ikke utløser slike krav til veiledning. Dersom man karakteriserer brystkreft og eggstokkreft som to uavhengige sykdommer, så blir undersøkelsen prediktiv, fordi dens hensikt ville være å kartlegge en eventuell framtidig risiko for eggstokkreft. Dersom man karakteriserer bryst-/eggstokkreft som ett syndrom med både brystkreft og eggstokkreft som deler av sykdomsbildet, så ville undersøkelsen kunne kalles diagnostisk. I det første tilfellet ville testen måtte godkjennes av Helsetilsynet, i det andre ikke. I det følgende brukes betegnelsen gentester ved kreftsyndromer om genetiske tester som på én gang er diagnostiske og prediktive.
Det bemerkes at problemet om hvilken bokstav i loven slike tester skal plasseres under er aktuelle for de fleste arvelige kreftsykdommer, deriblant de to store (bryst-/eggstokk og tarm/livmor).
Utvalget anbefaler derfor at bioteknologiloven presiseres på dette punktet. Etter utvalgets oppfatning bør det stilles strengere krav til gentester ved kreftsyndromer enn til rent diagnostiske gentester. Utvalget ser det som svært vesentlig at personer som tilbys en gentest ved kreftsyndrom, får tilstrekkelig informasjon om testens implikasjoner før testen. Slike gentester bør ikke foretas uten skriftlig, informert samtykke fra den som skal testes. Personer som tester negativt, må være klar over at negativ test ikke nødvendigvis betyr at deres sykdom ikke skyldes arvelig disposisjon.
Personer som tester positivt, bør henvises til medisinsk-genetisk enhet på vanlig måte.
Det bør imidlertid etter utvalgets syn ikke stilles samme krav til godkjenning av gentester ved kreftsyndromer som til presymptomatiske tester, prediktive tester og arvebærertester. I motsetning til disse testene bør behandlende lege kunne rekvirere gentester ved kreftsyndromer.
Kravet om godkjenning av genetiske undersøkelser vil for øvrig bli behandlet under punkt 7.3.2.
7.2.1.7 Oppsøkende genetisk virksomhet
En tredje mulig strategi for å nå fram til personer med kreftdisponerende mutasjoner (ved siden av screening og testing av syke), er å henvende seg til medlemmer av familier der man kjenner til at det finnes en mutasjon (oppsøkende genetisk virksomhet). Slik kontakt kan etableres enten direkte av helsevesenet eller ved at indekspersonen oppfordres til å informere sine slektninger om deres økte risiko.
Adgangen til oppsøkende genetisk virksomhet i forhold til gjeldende helselovgivning, er presisert i rundskriv IK-7/98 fra Helsetilsynet. Det vises her til at legelovens bestemmelse om taushetsplikt som regel vil være til hinder for at en lege kan oppsøke pasientens slektninger for å underrette om mulig risiko for sykdom. Imidlertid finnes unntaksbestemmelser, først og fremst der hvor pasienten samtykker, men også når det av særlige grunner kan ansees som rettmessig å meddele taushetsbelagte opplysninger til andre.
Sett i et etisk perspektiv har vi her å gjøre med et dilemma mellom ulike, tungtveiende normer. For lege og øvrig helsepersonell vil taushetsplikten og respekten for pasientens integritet og medbestemmelse tale for at man sørger for å innhente vedkommendes samtykke til eventuelt å gå til slektninger med sensitive opplysninger. Samtidig vil omsorgen overfor personer med sykdomsrisiko, verdiene liv og helse for disse personene og deres rett til å vite med hensyn til sin egen helsetilstand, understøtte en praksis der helsevesenet formidler informasjon. De siste normene verner om menneskets høyeste goder og kan legitimere slike opplysningstiltak uten indekspersonens samtykke, forutsatt at det dreier seg om en høy risiko for alvorlig sykdom som det finnes behandling for.
Utvalget ser at det finnes et behov for oppsøkende genetisk virksomhet, forstått som de tilfeller hvor opplysninger som har kommet fram ved gentesting eller familieutredning av én person, gis til pasientens slektninger uten at disse på forhånd har bedt om det. Den beste måten å tilfredsstille dette behovet på, er etter utvalgets oppfatning ved å gå veien gjennom den person som allerede er i kontakt med helsevesenet. Dette er det anledning til med dagens lovverk.
Utvalget anser dagens lovverk som egnet også i de tilfeller der indekspersonen ikke vil eller ønsker å informere sine slektninger. Selv om helsepersonell i utgangspunktet har taushetsplikt, finnes det unntaksbestemmelser. I første rekke gjelder dette når indekspersonen samtykker i at opplysninger gis. Men legeloven gir òg anledning til å fravike taushetsplikten når det av særlige grunner kan anses rettmessig å meddele taushetsbelagte opplysninger til andre. Bestemmelsen tolkes strengt, men utvalget vurderer den som tilstrekkelig til å dekke de enkelttilfeller der indekspersonen ikke ønsker å informere slektninger om sykdomsrisiko.
7.2.2 Behandling av informasjon
7.2.2.1 Innsamling av genetiske opplysninger (genetisk utredning)
Risikovurderingen for en gitt person er av sentral betydning av flere grunner; det er blant annet risikovurderingen som vil avgjøre hvorvidt det skal foretas gentest eller ikke, og til syvende og sist er det også risikovurderingen (inklusive eller eksklusive gentest) som avgjør om en person skal inkluderes i et kontrollopplegg. Risikovurderingen hviler i sin tur (blant annet) på informasjonen om sykdomsdiagnoser i familien. Én kreftdiagnose fra eller til kan endre risikovurderingen i en gitt familie radikalt. Det er derfor av avgjørende betydning at denne informasjonen er korrekt, og at den kan skaffes til veie på en hensiktsmessig måte.
Slik som det er i dag, er det mange punkter i denne prosessen som ikke er tilstrekkelig avklart (se også punkt 3.3.1.1). Det er de medisinsk-genetiske enhetene som med indekspersonens samtykke henter inn og verifiserer opplysningene fra ulike kilder; først og fremst indekspersonen selv, behandlende sykehus, Kreftregisteret eller patologiske avdelinger ved andre sykehus. Disse institusjonene har ingen avklart servicefunksjon vis-à-vis de medisinsk-genetiske enhetene. Derfor har de i utgangspunktet heller ikke ressurser til å ekspedere slike henvendelser, og det kan derfor ta tid å få diagnoser bekreftet.
Hovedregelen er og bør fortsatt være at helseopplysninger (i dette tilfellet kreftdiagnoser) for levende personers vedkommende kun leveres ut med personens samtykke. Når personen opplysningene gjelder er død, kan taushetsbelagte opplysninger meddeles dersom vektige grunner taler for det. Hensynet til levende personer som er under familieutredning med tanke på kreftrisiko, bør etter utvalgets oppfatning regnes som en vektig grunn. Utvalget ser ingen grunn til at ikke sykehusene og Kreftregisteret skulle kunne meddele relevante opplysninger om døde direkte til de medisinsk-genetiske enheter.
For å sikre en mindre tidkrevende og mer hensiktsmessig praksis på dette området, foreslår utvalget at Kreftregisterets servicefunksjon vis-à-vis de medisinsk-genetiske enhetene styrkes.
7.2.2.2 Oppbevaring av genetiske opplysninger
Genetiske opplysninger har særtrekk som gjør at oppbevaringen av dem er mer problematisk enn lagringen av andre helseopplysninger. For det første handler de ofte om friske personer, for det andre berører opplysningene som regel familier, ikke bare enkeltpersoner, og for det tredje kan opplysningene virke sosialt stigmatiserende på ulike vis.
Flere av de medisinsk-genetiske enhetene i landet har derfor valgt å behandle opplysninger fra den genetiske utredningen av en person i en egen journal, atskilt fra sykehusets vanlige journalsystem. Det kan diskuteres om denne praksisen er i overensstemmelse med dagens lovverk, som tolkes slik at pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger om undersøkelsesresultater og andre forhold som antas å være av betydning for diagnose, behandling eller prognose.
Det kan imidlertid oppfattes som et problem i denne sammenheng at så mange har tilgang til en vanlig norsk sykehusjournal. Dersom familieopplysninger føres i vanlige pasientjournaler, tilsier all erfaring at veldig mange har tilgang til dem. Med dagens praksis er det stort sett bare et begrenset antall ansatte ved den medisinsk-genetiske enheten som får se familieanamnesen.
En slik praksis medfører på den andre siden en rekke dobbeltregistreringer. Ulike medlemmer av en familie har ofte bosted i forskjellige helseregioner, slik at det er en viss fare for at flere enheter, uavhengig av hverandre, samler inn og oppbevarer de samme opplysninger om en gitt familie. Derved utføres mye dobbeltarbeid, og opplysninger om hvert enkelt individ blir stående flere steder. Opplysningene blir dertil ofte ufullstendige.
Medisinsk-genetiske miljøer har derfor sett ett behov for opprettelsen av en elektronisk nasjonal familiejournal for arvelig kreft. Med en slik journal ville hver familie bare måtte utredes én gang (mens det i dag ofte er slik at de blir utredet flere ganger). Deretter ville de medisinsk-genetiske enheter raskt få tilgang til alle relevante opplysninger om familien. Antallet personer med tilgang til opplysningene ville også kunne begrenses.
Etisk betraktet står vi her overfor en konflikt mellom individets integritet og samfunnets behov for pålitelig og hensiktsmessig informasjon innen helsearbeidet. Problemet vil kunne reduseres vesentlig hvis det siste anliggendet kan ivaretas samtidig med at man sikrer seg mot at sensitiv informasjon tilflyter uvedkommende.
Etter utvalgets oppfatning bør en vurdering av personvernhensyn og faren for misbruk av genetiske opplysninger foretas før en eventuell opprettelse av en nasjonal familiejournal. Utvalget ser dette som en viktig sak innenfor omsorgen for arvelig kreft og foreslår derfor at spørsmålet om opprettelsen av en slik journal utredes snarest mulig.
Slik utkastet til lov om helseregistre er utformet (se punkt 1.3.2.5), kan sentrale helseregistre opprettes av Kongen i Statsråd ved forskrift. Opprettelsen av en nasjonal familiejournal for arvelig kreft vil derfor ikke kreve lovendringer dersom foreliggende utkast blir vedtatt.
7.2.2.3 Tilgang til genetiske opplysninger
Et annet viktig spørsmål vedrørende genetiske opplysninger, herunder familieopplysninger, er hvem som skal ha tilgang til dem. En rekke personer ved den medisinsk-genetiske enheten som indekspersonen sokner til, vil nødvendigvis måtte ha tilgang. Spørsmålet er hva øvrig helsepersonell som kommer i kontakt med indekspersonen trenger av opplysninger.
Utvalget mener at tilgangen til genetiske opplysninger bør begrenses mest mulig av hensyn til integritet og personvern. Dette synes også å være prinsippet som ligger til grunn for bioteknologilovens bestemmelser (se punkt 4.2.2.6). Helsepersonell som kommer i kontakt med indekspersonen vil imidlertid, i ulik grad, ha behov for personopplysninger for å kunne gjennomføre sikker og effektiv behandling. Hensynet til personvernet må veies opp mot behandlingsmessige hensyn (verdiene liv og helse).
Utvalget anbefaler at det nedsettes ei arbeidsgruppe som kan utarbeide rutiner for deling av opplysninger, differensiert etter de ulike mottakeres behov. Denne arbeidsgruppa kan med fordel være den samme som utreder opprettelsen av en nasjonal familiejournal (se forrige punkt).
7.2.2.4 Forsikring og arbeidsliv
To problemområder som har vært sentrale i internasjonale debatter om tilgang til genetisk informasjon, er hvorvidt forsikringsselskaper og arbeidsgivere skal ha slik tilgang.
I Norge er det nedsatt et eget offentlig utvalg som vurderer forsikringsselskapenes adgang til helseopplysninger. Dette spørsmålet vil derfor ikke bli vurdert her.
Utvalget har heller ikke vurdert spørsmål knyttet til arbeidsgiveres adgang til genetiske opplysninger.
7.2.3 Oppfølging
7.2.3.1 Tilbud om kontrollopplegg og behandling
Dersom det har vist seg at en person har vesentlig forhøyet risiko for kreft, er to strategier tilgjengelig. Man kan overvåke vedkommende med tanke på å oppdage kreften på et tidlig stadium og derved bedre prognosen, eller man kan vurdere ulike former for intervensjon dersom slike finnes.
Utvalget ser det som et overordnet mål at tilbud om kontroller og behandling er likt for alle. Likeverd og rettferdighet er sentrale idealer i vårt samfunn når fellesgoder skal fordeles. Det er derfor ønskelig med klare kriterier for når personer skal inkluderes i kontrollopplegg, og når de skal tilbys intervenerende behandling.
Praksis er at Rikstrygdeverket gir refusjoner ved forebyggende tiltak til personer med en livstidsrisiko for kreft som er mellom 2 og 3 ganger høyere enn i normalbefolkningen. Utvalget mener at denne grensa er rimelig som en veiledning. Imidlertid finnes det flere usikkerhetsfaktorer som gjør at medisinsk-genetisk personale må og bør legge en helhetsvurdering til grunn for avgjørelser om hvorvidt en person skal inkluderes i et kontrollopplegg eller tilbys profylaktisk eller preventiv behandling. Spesielt vil utvalget peke på selve gentestens begrensninger i så måte. I familier med kjent mutasjon kan negativ gentest være en god grunn til å avslutte kontrollopplegg. I familier der familiemutasjonen ikke er kjent, bør negativ gentest aldri brukes som begrunnelse for å avslutte kontrollopplegg.
Utvalget vil understreke at det aldri bør kreves av en person at han eller hun tar en gentest før vedkommende inkluderes i et kontrollopplegg for arvelig kreft.
Tilbudet må etter utvalgets syn være likt over hele landet. Det innebærer at det må utarbeides felles protokoller for håndtering av de arvelige kreftsykdommer for samtlige helseregioner. Slike protokoller bør utarbeides av de medisinsk-genetiske enheter i samarbeid med andre aktuelle faggrupper, på grunnlag av kunnskap om sykdommene og om tiltakenes effekt.
Utvalget vil også peke på behovet for å sikre at det finnes tilstrekkelige ressurser til kontrollopplegg og behandling.
7.2.3.2 Evaluering av kontrollopplegg
Det er svært viktig at ethvert kontrollopplegg følges opp med studier av dets effekter. I forbindelse med gentesting er det spesielt viktig å være oppmerksom på hvorvidt gentesten bedrer prognosen. Det er ikke uten videre gitt verken at gentesten framskynder diagnosetidspunktet eller bedrer prognosen (minsker dødeligheten). Dersom en gentest kun forlenger perioden i frykt for sykdom, men ikke endrer sykdomsforløpet i og for seg, kan det diskuteres om den overhodet har noen nytte. Konsekvens-etisk vurdert kan testingen i slike tilfeller kritiseres for å gi et ensidig negativt resultat.
Studier av kontrollopplegget vil kunne gi svar på slike spørsmål. Vi vet at det ved kreft som regel er gunstig å få stilt tidlig diagnose, og vi antar at genetisk utredning og gentesting kan bidra til dette. Det er delvis dokumentert at noen av de kontrolloppleggene man følger i Norge (og i Europa for øvrig), er i stand til å framskynde diagnosetidspunktet vesentlig (slik som brystkreftopplegget, se punkt 3.3.4.1), mens effekten av andre opplegg er usikker (slik som eggstokkreft-opplegget, se punkt 3.3.4.1). Det er så langt uavklart om dødeligheten har endret seg som følge av kontrolloppleggene. Som en del av kontrollopplegget vil kostnadene knyttet til virksomheten kunne kartlegges og dermed gi grunnlag for dokumentert kostnad-effekt av de ulike test-tiltakene (se punkt 4.3).
Utvalget vil derfor understreke betydningen av prospektive studier av kontrollopplegg, og samtidig peke på at slike studier gir raskere og bedre resultater jo flere som deltar. Dette er enda en grunn til at samme praksis bør følges over hele landet, og at felles protokoller for håndtering av sykdommene bør utarbeides. Samtidig vil utvalget peke på at det vil ta noen tid å oppnå resultater, siden kreft er en sykdom som utvikler seg langsomt. I en periode vil vi derfor måtte leve med kontrollopplegg hvis effekt ikke er godt nok dokumentert.
7.3 Gentesting og helsevesenet
7.3.1 Godkjenningsordninger
7.3.1.1 Laboratorier
Et problem som har stått høyt oppe på den internasjonale dagsorden når det gjelder gentesting, er hvilke krav som skal stilles til laboratorier som utfører gentester. Dette var for eksempel et sentralt moment i det britiske ACGTs rapport om genetisk testing over disk (omtalt i punkt 5.5.1.2), og både Task Force on Genetic Testing (USA) og WHO understreker betydningen av kvalitetssikring av laboratoriene (se henholdsvis punktene 5.6.1.1 og 5.7.1.1).
I Norge skal medisinske laboratorier godkjennes av Helsedirektøren i følge forskrift om medisinsk laboratorium og røntgeninstitutt. 2 Forskriftens generelle utforming gjør det etter utvalgets oppfatning vanskelig å stille tilstrekkelige krav til kompetanse ved moderne gentest-laboratorier. Dette er et problem som kommer til å bli stadig mer påtrengende etter hvert som gentest-teknologien blir billigere og lettere tilgjengelig (jf. punkt 6.5).
Utvalget foreslår derfor at nåværende forskrift om medisinsk laboratorium oppdateres på dette punktet. Patentsituasjonen vil også kunne komme til å spille en rolle (jf. punkt 7.4.1 nedenfor).
7.3.1.2 Rekvirent
Bioteknologiloven krever at institusjonene som utfører genetiske undersøkelser (herunder gentester) skal være godkjent av departementet (delegert til Helsetilsynet). Dette betyr at en institusjon må være godkjent av Helsetilsynet for å kunne rekvirere gentester. Per i dag er det således bare de regionale medisinskgenetiske enhetene som kan rekvirere genetiske tester som faller inn under bokstavene b, c og d i bioteknologilovens § 6-1.
Etter utvalgets oppfatning bør denne godkjenningsordningen videreføres. Prediktiv gentesting, presymptomatiske gentesting og arvebærertesting av personer fra høyrisikofamilier for arvelig kreft bør videreføres som en regional funksjon. Det bør fortsatt være de regionale enheter for medisinsk genetikk som har ansvaret for å utrede familier med spørsmål om arvelig kreft; og for å rekvirere, og gi den lovpålagte veiledning i forbindelse med, slike gentester og familieutredning. Risikopersoner og -familier bør henvises hit. Utvalget vil i denne sammenheng spesielt anbefale at det etableres et tilbud til personer med risiko for arvelig kreft i helseregion Midt-Norge.
I tillegg bør de medisinsk-genetiske enhetene beregne sannsynlighet for arvelig kreft, gi genetisk veiledning og henvise høyrisikopersoner til kontrollopplegg ved pasientens nærmeste sentralsykehus. Enhetene bør fortløpende føre resultater fra kontroller, prospektive funn, resultat av gentest etc. i prospektive oppsett og evaluere resultatene etter vitenskapelige standarder, så lenge det fortsatt er behov for ytterligere dokumentasjon av virksomheten.
Gentest hos en pasient som allerede har en av de aktuelle kreftformer (jf. punkt 7.2.1.6) bør likevel etter utvalgets syn kunne rekvireres av behandlende lege, etter at pasienten har fått adekvat informasjon. Ved positivt funn skal pasienten og familien henvises til en medisinsk-genetisk enhet for full familieutredning og vurdering av hvem andre som eventuelt bør tilbys gentest og kontrollopplegg.
7.3.1.3 Gentester
I tillegg til å kreve godkjenning av institusjonen som utfører genetiske undersøkelser, krever bioteknologiloven også at undersøkelsestyper og metoder som brukes til gentesting, godkjennes (§ 6-3). Det er Helsetilsynet som er delegert myndighet til å godkjenne. Helsetilsynet har valgt å tolke bestemmelsen slik at undersøkelsestyper viser til de arvelige sykdommene som de ulike genetiske undersøkelsene skal påvise/avdekke, mens metoder viser til de metodiske prinsipper som anvendes ved en genetisk undersøkelse. Begge skal godkjennes.
Etter utvalgets oppfatning er dette en detaljert og lite hensiktsmessig ordning. Erfaringen viser også at ordningen fungerer dårlig; siden bioteknologiloven trådte i kraft i 1994 er ingen søknader om godkjenning etter lovens § 6-3 hittil ferdigbehandlet.
Slik utvalget ser det, har kravet om godkjenning av undersøkelsestyper og metoder to siktemål. Det ene er å overvåke bruken av genetiske undersøkelser på et relativt detaljert nivå. Dette siktemålet kan etter utvalgets syn bedre ivaretas gjennom rapporteringsplikten (§ 8-2). Det andre siktemålet med bestemmelsen er å kontrollere hvilke nye gentester som tas i bruk. For dette formålet trenger man godkjenningsordninger, men de trenger ikke å være så detaljerte som dagens bestemmelse tilsier. Utvalget forslår derfor at den nåværende ordning med godkjenning av undersøkelsestyper og metoder erstattes av en ordning med godkjenning av sykdomsgrupper, for eksempel kreft.
7.3.2 Informasjon og veiledning i forbindelse med genetiske tester
7.3.2.1 Hvilke institusjoner skal gi genetisk veiledning?
Genetisk veiledning er en av de viktige funksjoner som ivaretas ved de medisinsk-genetiske enhetene i Norge. Veiledning og gentesting for arvelig kreft er relativt nye tilbud, og organisering og arbeidsdeling har derfor ikke endelig konsolidert seg. Samtidig øker omfanget av gentesting raskt.
Sentrale yrkesetiske idealer for genetiske veiledere og spesialister i medisinsk genetikk, gjelder blant annet deres holdninger overfor syke og risikopersoner. Det er behov for at mennesker i en slik livssituasjon blir møtt med empati og respekt. Med tanke på handlemåten overfor pasientene, er også normer som sannhet, taushetsplikt og vern om personlig integritet viktige holdepunkter. I tillegg til de gode formålene liv og helse, sikter helsearbeidere innen genetikk også på å ivareta verdier som rettferdighet i fordelingen av tilgjengelige ressurser og samarbeid mellom involverte personer og institusjoner.
I følge bioteknologiloven skal personer som gjennomgår prediktive undersøkelser (herunder gentester for arvelig kreft), ha omfattende genetisk veiledning før, under og etter undersøkelsene. For å kunne gi slik veiledning, må man ha betydelig innsikt i genetikk. Bioteknologiloven sier videre at omfattende genetisk veiledning for eksempel kan gis av en spesialist i medisinsk genetikk.
Målsettingen med veiledning for prediktive undersøkelser, er å gi den enkelte tilstrekkelig informasjon til at han eller hun kan foreta et valg og eventuelt gi et reellt informert samtykke. Det vil si at vedkommende må ha tilstrekkelig kunnskap og informasjon, og informasjonen må være tilpasset mottaker. Det skal også informeres om potensielle fordeler og ulemper med slike tester. I løpet av veiledningssamtalen må det også informeres om hvilke følger testen kan få i forhold til behandlingstilbud etc. Dersom det ikke eksisterer et behandlingstilbud for den aktuelle kreftformen, må det informeres om det også. Dette er en ressurskrevende prosess, men helt nødvendig for at det skal kunne gis et informert samtykke.
Slike genetiske veiledninger er en utfordring, blant annet fordi genetisk kunnskap er lite kjent blant folk flest. Det er imidlertid også en utfordring for helsevesenet, fordi medisinsk genetikk representerer et nytt og ukjent fagfelt for de fleste leger og annet helsepersonell. Det er dermed relativt få fagfolk som kan gi slike veiledninger.
I USA foreslo Task Force on Genetic Testing at hver spesialistgruppe innenfor helsevesenet burde utvikle programmer for videreutdanning i genetikk. Kompetansen blant helsepersonell involvert i gentesting burde i tillegg overvåkes av en rådgivende komite (se punkt 5.6.1.1). I Europa kartlegges kompetansen til ikke-genetikere involvert i genetiske tjenester av Concerted Action on Genetic Services in Europe ( punkt 5.7.2.3).
Dersom helsepersonell som ikke er knyttet til medisinsk-genetiske enheter skal gi genetisk veiledning (jf. punkt 7.2.1.6), og eventuelt henvise på korrekt grunnlag, finner utvalget det nødvendig at det tilføres midler til opplæring av det aktuelle helsepersonell. Genetisk veiledning i forbindelse med prediktive genetiske undersøkelser bør etter utvalgets oppfatning fortsatt kun foregå på godkjente medisinsk-genetiske enheter.
Det er viktig at helsevesenet er oppmerksom på at personer med høy risiko for arvelig kreft også har behov for annen ekspertise enn den genetiske, blant annet knyttet til psykososiale aspekter.
7.3.2.2 Hvilket personell skal gi genetisk veiledning?
Hvem skal gi den omfattende veiledningen i forbindelse med gentesting for arvelig kreft? Det er all grunn til å anta at etterspørselen etter prediktive gentester i forbindelse med arvelig kreft vil øke i takt med økt tilgjengelighet for slike tester. I Norge er det per dags dato ikke mange spesialister i medisinsk genetikk. Det er et stort antall personer som skal gjennomgå et omfattende informasjonsopplegg, noe som innebærer at dagens kapasitetsproblem i framtida vil bli enda større.
Genetisk veiledning er tidligere definert som en kommunikasjonsprosess som tar for seg menneskelige problemer forbundet med forekomst, eller risiko for forekomst, av arvelig sykdom (herunder arvelig kreft) i en familie (jf. punkt 3.3.3.1). Prosessen er ofte avhengig av flere personer. I Norge har det inntil for få år siden stort sett vært spesialister i medisinsk genetikk som har gitt genetisk veiledning. Etter hvert som de store folkesykdommene har gjort seg gjeldende i medisinsk genetikk, har behovet for annet personell til å ivareta deler av det totale informasjonsbehovet, blitt mer påtrengende. Dette har også vært utviklingen i USA og i de fleste europeiske land hvor man derfor har ansatt genetiske veiledere (se punkt 3.4.3.3).
Også her i Norge har de fleste medisinsk-genetiske enheter ansatt genetiske veiledere. Deres arbeidsoppgaver er sterkt knyttet opp til formidling av genetisk kunnskap og ivaretakelse av den enkelte person eller families omsorgsbehov i forbindelse med arvelig sykdom. En genetisk veileder inngår dermed som del av en total ivaretakelse av enkeltpersoner og familier. Spesialister i medisinsk genetikk vil kunne delegere mye genetisk veiledning til genetiske veiledere, men det medisinske ansvaret vil aldri kunne delegeres. Det vil derfor alltid være et nært samarbeid mellom genetiske veiledere og spesialister i medisinsk genetikk.
Så langt utvalget kjenner til, har samarbeidet mellom disse yrkesgruppene i Norge vært bra. De genetiske veiledere utgjør imidlertid ei lita gruppe i dag. Dersom gruppa ekspanderer betydelig, ser utvalget et behov for ytterligere formaliseringer. Det kreves betydelig formell kompetanse, blant annet innen kommunikasjonsprosesser, pedagogikk, biologi og krisereaksjoner, for å gi omfattende genetisk veiledning. Genetiske veiledere som praktiserer i Norge i dag, har ulik faglig bakgrunn. Det eksisterer ingen formell utdannelse for genetiske veiledere, og genetisk veileder er ingen beskyttet tittel. Til tross for at medisinsk-genetiske enheter i Norge har stilt relativt høye kvalifikasjonskrav til sine genetiske veiledere, er det opp til den enkelte enhet hvem de ansetter i slike stillinger. Oppgavefordelingen mellom genetiske veiledere og spesialister i medisinsk genetikk er også langt på vei overlatt til den enkelte genetiske enhet. Erfaringer fra andre land (Storbritannia, Frankrike, Nederland og USA) viser at gruppa genetiske veiledere ekspanderer raskt. I disse landene er man i dag helt avhengig av genetiske veiledere for å kunne ivareta det store informasjonsbehovet som er forbundet med et voksende antall genetiske tester.
Utvalget ser derfor et behov for en større grad av formalisering av genetiske veiledere, både hva ansvarsforhold og utdannelse angår.
Utvalget ser seg ikke i stand til å komme med en detaljert anbefaling om hvilken utdanningsmodell som vil være mest formålstjenlig. Det synes rimelig at utdanningsnivået bør ligge på hovedfagsnivå (eventuelt Master grad), slik det er i de land det er naturlig å sammenlikne seg med. Det arbeides for tida med planer om en utdannelse for genetiske veiledere ved Nordiska Hälsovårdhögskolan i Göteborg. Det har også vært innledende samtaler mellom Avdeling for medisinsk genetikk i Bergen og Universitetet i Bergen om et alternativt forslag. Det er ikke klart hvor stort behovet for genetiske veiledere vil bli de nærmeste årene. Det er likevel enighet i utvalget og blant partene om at det per dags dato ikke er marked for mer enn en utdannelse i Norden.
7.4 Gentesting og samfunnet
7.4.1 Gentesting og patent
Et patent er et juridisk dokument som gir en tidsbegrenset enerett (maksimalt 20 år) til å utnytte en oppfinnelse kommersielt. Eneretten er også begrenset geografisk; et norsk patent gir bare enerett til utnyttelse av oppfinnelsen i Norge, og det må søkes patent i hvert av de land man ønsker beskyttelse i. Det finnes internasjonale ordninger som gjør det mulig å innlevere patentsøknader for mange land samtidig.
Dersom andre enn patenthaveren ønsker å utnytte patentet, må vedkommende (som regel mot vederlag) ha patenthaverens samtykke, gjennom lisensavtaler eller ved kjøp av patentet.
Det er kun oppfinnelser som er patenterbare. Framgangsmåter for kirurgisk behandling, terapi eller diagnostisering som foretas på mennesker eller dyr, regnes ikke som oppfinnelser, men produkter til bruk i slike framgangsmåter kan patenteres. For at en oppfinnelse skal være patenterbar, må den for øvrig være ny, skille seg vesentlig fra det som er kjent fra før og være industrielt anvendbar.
Patentsøknader blir i Norge allment tilgjengelige 18 måneder etter innlevering.
Den norske patentloven åpner for patentering av humane gener, inkludert enerett til det som i denne rapporten har vært omtalt som gentesting. Det ble første gang gitt patent på et menneskelig gen i Norge i 1988. Det er så langt ikke gitt patenter på gener som disponerer for kreftsykdommer her i landet, men selskapet Myriad Genetics fikk i løpet av 1998 amerikanske patenter som dekker BRCA1- og BRCA2-genene, inkludert gensekvenser, delsekvenser og sykdomsdisponerende mutasjoner. Patenten innebærer at selskapet får eksklusive rettigheter til all diagnostisk og terapeutisk utnyttelse av disse gensekvensene, inkludert prediktiv gentesting. Det er sannsynlig at også andre og nye gener som er involvert i arvelig kreft, vil patenteres i årene framover, også i Norge.
Det kan også tenkes at det i årene framover vil meddeles patenter på ulike metoder for gentesting i Norge, herunder deler av mikrobrikke-teknologien.
Et patent gir ikke patenthaveren noen særstilling i forhold til annen lovgivning. Bioteknologiloven vil derfor fortsatt regulere bruken av gentester i Norge, selv om enkeltlaboratorier oppnår patent eller lisens på gentesting. Patentloven gir dessuten domstolene en viss mulighet til å meddele tvangslisenser, dersom for eksempel allmenne interesser gjør utøvelsen av en oppfinnelse påkrevet. Lovens bestemmelse om tvangslisens har vært brukt svært sjeldent i Norge.
Et patent er ikke til hinder for at andre bruker oppfinnelsen i ikke-kommersiell sammenheng. Dessuten kan det forskes på oppfinnelsen uten hinder av patentretten, for eksempel for å videreutvikle oppfinnelsen. For gentesters vedkommende innebærer dette at patentbeskyttede gentester fritt kan brukes til forskningsformål, men ikke som ledd i det ordinære helsevesen.
Den viktigste begrunnelsen for patentsystemet er at det fremmer utviklingen ved å stimulere til oppfinner- og utviklingsvirksomhet. Det ligger mye kostnadskrevende arbeid bak oppdagelsen av et sykdomsdisponerende gen, og det vil som regel være behov for å sikre at denne innsatsen betaler seg i det lange løp. Det kan også argumenteres for at rettferdighetshensyn tilsier at oppfinneren av noe bør ha retten til å utnytte det. En annen fordel ved patentsystemet er at det bygger på offentliggjøring; i systemets fravær kunne det tenkes at beskyttelse ble søkt ivaretatt gjennom hemmeligholdelse. Systemet med offentliggjøring kan også bidra til utveksling av forskningsresultater og slik bli til nytte for forskersamfunnet.
På den andre siden kan også patentsystemet medføre forsinkelser i offentliggjøringen av forskningsresultater. Det er nemlig en betingelse for å få patent at oppfinnelsen ikke tidligere er gjort kjent. Systemet kan også virke prisdrivende på grunn av monopolvirkninger og kostnadene forbundet med å opprettholde et patent.
De største betenkelighetene overfor patentering er av etisk art. De gjelder spørsmålet om hvorvidt det på noen måte kan sies å være akseptabelt at personer eller firmaer søker og får tildelt slike rettigheter i forhold til menneskelige gener, også når disse er sykdomsframkallende. Utvalget har sterke, prinsipielle innvendinger mot en slik praksis, men har vurdert det slik at en grundig drøfting av dette problemfeltet vil sprenge rammene for denne utredningen.
Utvalget ser det som svært viktig at det norske helsevesenet er forberedt på de situasjoner som kan oppstå som følge av utviklingen som er beskrevet ovenfor. Dersom det meddeles patent på forskjellige deler av gentest-teknologien i Norge, vil dette umiddelbart kunne få organisatoriske og økonomiske konsekvenser for helsevesenet.
På den organisatoriske siden vil patenter på gener og genteknologi kunne bety at enkelte gentester bare vil kunne gjøres i bestemte laboratorier i Norge eller utenlands. For eksempel kan det tenkes at ett enkelt laboratorium får eneretten til all testing av BRCA-genene. Det vil likevel være full anledning til å lovregulere utøvelsen av denne eneretten. Det vil således fortsatt gjennom bioteknologiloven kunne stilles krav til godkjenning av institusjonen som rekvirerer gentestene.
På den økonomiske siden vil eventuelle patenter på gener og analyseteknikker i beste fall medføre at gentester blir billigere (for eksempel som følge av større markeder), i verste fall at de blir dyrere (som følge av monopolsituasjonen). Utvalget anbefaler at refusjonsordningene justeres, slik at det tilbud utvalget for øvrig anbefaler til enhver tid kan opprettholdes.
7.4.2 Klinisk forskning versus klinisk bruk
Det er glidende overganger mellom medisinsk forskning og etablert helsevesen. Medisinske metoder må nødvendigvis gjennom et forskningsstadium før de kan tas i vanlig klinisk bruk, og i overgangen mellom disse to fasene oppstår ofte gråsoneproblemer av mange ulike slag.
Det kan ikke stilles samme krav til effekt for klinisk bruk og forskning. En medisinsk metode må nødvendigvis gjennom en fase der dens effekt er usikker, og det tar ofte lang tid før effekten er tilstrekkelig dokumentert (se punkt 4.3.1.4). Spesielt lang tid kan slik dokumentasjon ta i forbindelse med kreft, siden dette er en sykdom med så vidt langsom utvikling. Eksempelvis er effekten av kontrolloppleggene ved risiko for eggstokkreft (beskrevet i punkt 3.3.4) foreløpig usikker. Hvilke krav skal man stille til slike kontrollopplegg før de blir tatt i vanlig bruk? Og hvilke tilsvarende krav skal stilles til gentester mer generelt?
Det er også etiske aspekter knyttet til overgangen mellom forskning og klinisk bruk. I et forskningsprosjekt er det av ulike grunner vanlig å avidentifisere materialet. Prosjektet vil imidlertid kunne frambringe kunnskap som kan komme deltakerne i prosjektet til gode. Hviler det ikke da en etisk forpliktelse på forskeren til å forsøke å tilbakeføre kunnskapen til individer som kan ha nytte av den? Spørsmålet vil ofte være hva slags samtykke som opprinnelig ble innhentet av deltakerne i prosjektet. Man kan presentere forsøkspersonene for muligheten for at nyttige forskningsresultater skal kunne tilbakeføres. Et slikt prosjekt ville befinne seg i gråsonen mellom forskning og etablert behandling.
Et beslektet spørsmål er hva som bør gjøres med vevsprøvene. Det kan i mange tilfeller være fristende å lagre slike i såkalte biobanker, fordi de kan komme til nytte senere. Men burde samtykke innhentes på nytt fra personen vevet stammet fra ved ny anvendelse? Eller er det tilstrekkelig å innhente et vidt samtykke en gang for alle? Og hvem burde ha eierskap til vevet? Personen selv, eller sykehuset som tar prøven? Det finnes allerede enorme biobanker i norske patologiske avdelinger, og disse kan potensielt utgjøre et verdifullt forskningsmateriale. Burde opplysninger om slike biobanker samles i ett sentralt register? I forbindelse med arvelig kreft kan det for eksempel være aktuelt å hente fram og teste prøver fra syke personer for å finne familiemutasjoner. Hvilke regler bør gjelde i slike tilfeller?
En etisk hovedregel bør være at vev fra et menneske tilhører vedkommende person og kan bare brukes til formål som personen eksplisitt har gitt tillatelse til. Skal vevsprøver benyttes til nye eller utvidede tiltak, må ny aksept innhentes fra den det gjelder. En slik praksis må kunne sees som en nødvendig følge av respekten for den personlige integriteten, som også gjelder for individets forhold til eget legeme og til deler av dette.
For øvrig er spørsmål knyttet til biobanker for omfattende til at de kan gis en tilfredsstillende behandling her, men feltet er ivaretatt gjennom biobankutredningen (se punkt 1.3.2.1).
Det oppstår dessuten juridiske spørsmål i gråsonen mellom forskning og klinisk bruk. Det har inntil nylig vært tvil om hvorvidt bioteknologiloven regulerer forskning eller ikke. Spørsmålet har stor betydning, siden virksomhet som omfattes av loven krever særskilt godkjenning. Praksis har vært at forskning som får behandlingsmessige konsekvenser for individet, omfattes. Er dette en hensiktsmessig praksis i forbindelse med gentesting for kreftanlegg, og er grensen trukket klart nok?
Forskning som ikke reguleres av bioteknologiloven faller inn under andre ordninger. I følge mandatet for de regionale komiteer for medisinsk forskningsetikk, skal forskningsprosjekter der det inngår forskning på mennesker, og som ikke er av en slik art at det regnes som en del av vanlig etablert behandlingsprosedyre, forelegges komiteene. Dette gjelder både terapeutisk og ikke-terapeutisk forskning på pasienter og friske forsøkspersoner. I tillegg har Kirke-, undervisnings- og forskningsdepartementet i samarbeid med Sosial- og helsedepartementet (SHD) fastsatt at SHD fra 1. januar 1990 skal orienteres om alle bio- og genteknologiske forsøk på mennesker før slike forsøk blir igangsatt. Meldingsordningen omfatter blant annet forsøk som nytter genteknologi for påvisning av arvelig sykdom, bærertilstand for arvelig sykdom eller disposisjon for arvelig sykdom før fødselen og på fødte mennesker.
Endelig er det forskjeller på forskning og etablert helsevesen hva angår finansiering. I utgangspunktet er det slik at helsevesenets virksomhet finansieres over helse- og sosialbudsjettet (selv om dette budsjettet også inneholder poster for forsknings- og utviklingsarbeid). Det innebærer blant annet at det helsetilbud som finansieres som helsevesen, bør være mest mulig likeverdig over hele landet. Forskning og utvikling finansieres primært ad andre veier, i Norge ofte gjennom Norges forskningsråd. Virksomhet som finansieres på denne måten, vil i først omgang ofte bare komme mindre pasientgrupper til gode.
De fleste land legger opp til et system der medisinske metoder er underlagt forskjellige reguleringer på forskningsstadiet og på det kliniske stadiet. I de nordiske landene er det gjerne slik at forskningen overvåkes av det forskningsetiske komitesystemet, mens klinisk praksis er underlagt lovverket for øvrig. I Sverige og Norge har vi i tillegg sentre for medisinsk metodevurdering som kritisk vurderer det vitenskapelige grunnlaget for nye og eksisterende metoder som brukes i norsk helsevesen.
Etter utvalgets syn går det et sentralt skille mellom forskning der resultatene tilbakeføres til det enkelte individ, og forskning der slik tilbakeføring ikke finner sted. De etiske problemstillingene som ble behandlet ovenfor, utløses særlig av prosjekter der opplysninger tilbakeføres til individet. Utvalget mener derfor at det er denne typen forskning som bør godkjennes av tilsynsmyndighetene, og slutter seg derfor til Sosial- og helsedepartementets forslag til ny bestemmelse om virkeområde i bioteknologiloven (se punkt 4.2.2.2).
7.4.3 Samfunnsøkonomiske perspektiver
En kronemessig tallfesting av kostnader og effekt av helsetiltak gjør det i prinsippet mulig å gi et konkret resultat av kostnad-effekt-analysen. Dette kan tjene som prioriteringsgrunnlag når man må foreta valg mellom alternative helsetiltak. Men det knytter seg mange problemer til det å skulle omsette verdien av helsegoder til økonomiske begreper (se punkt 4.3). Det er liten tradisjon i Norge for å bruke slike analyser som beslutningsgrunnlag.
Den største utfordringen ved økonomisk evaluering av helsetiltak, er hvordan man skal kvantifisere de nødvendige grunnlagsdataene om kostnader og medisinske konsekvenser av forskjellige helsetilbud. Avgjørende for å beregne de samfunnsøkonomiske konsekvensene i gjennomføringen av nye helsetiltak, er hvorvidt et helsetilbud er dokumentert gjennom vitenskapelig kontrollerte kliniske studier eller ikke. Når det gjelder gentesting for arvelige kreftsykdommer, er grunnlagsmaterialet ikke tilstrekkelig i så måte. Dessuten reiser gentesting som helsetiltak for å forebygge arvelige kreftsykdommer, spesielle utfordringer for kostnad-effekt-vurderinger, siden populasjonene i utgangspunktet er små. Utvalgets anbefalinger bygger derfor på skjønnsmessig vurdering av foreliggende informasjon.
Effekten av gentesting og påfølgende behandling inkluderer reduksjon i sykelighet og dødelighet, eventuelle sparte behandlingskostnader ved å oppdage sykdom på tidlig stadium og bedret livskvalitet for pasienter og familiene. Kostnadene vil være knyttet til direkte og indirekte lønns- og utstyrskostnader for testing, kontroller, veiledning, utdanning og vedlikehold av kompetanse/ forskning. For samfunnet vil det være viktig å undersøke om den samlede effekten av disse tiltakene er bedre eller minst like gode for befolkningen (under ett) som ved alternativ bruk av tilsvarende ressurser.
Utvalget anbefaler at det gjøres slike kostnad-effekt-beregninger som en del av et kontrollopplegg som gir grunnlag for evaluering av kostnad-effekt-forholdene.