9 Modeller for finansiering og organisering av ­tannhelsetjenester

9.1 Innledning

I diskusjoner om finansieringsmodeller er det viktig å skille mellom valg av finansieringskilde (kombinasjonen skatt og egenbetaling) og valg av avlønningsform (på hvilken måte tilbyderne betales). Gjennom valg av avlønningsform vil myndighetene påvirke tilbudet av tannhelsetjenester, mens deres valg av finansieringskilde vil påvirke etterspørsel og fordeling av tannhelsetjenestene. Videre kan myndighetene gjennom lover og regler styre tilbyderne mot prioriterte områder og prioriterte grupper. I tillegg kan myndighetene gjennom sin utdanningspolitikk styre tilgangen på personell, og dermed også profesjonssammensetningen.

Et annet sentralt virkemiddel i den politiske styring av tannhelsemarkedet er hvilke organisasjonsmodeller som velges for det offentliges deltaking i tjenestetilbudet.

Nedenfor skisseres ulike finansieringsmodeller og hvilke organisasjonsmodeller som i prinsippet er mulig .

9.2 Finansieringsmodeller

Først presenteres en figur som viser pengestrømmer i tannhelsetjenesten. Deretter drøftes skattefinansiering og ulike ordninger for egenbetaling. Til sist drøftes modeller for det offentliges avlønning av offentlige og private tilbydere. Sentralt i drøftingene står de ulike modellers antatte virkninger på effektivitet og rettferdig fordeling.

9.2.1 Generelt om pengestrømmer i tannhelsetjenesten

En generell illustrasjon av pengestrømmene i tannhelsetjenesten tar utgangspunkt i tre parter:

1. borgerne , som består av skattebetalere og pasienter

2. staten (og evt. forsikringsselskaper i land der det også finnes tannhelseforsikring), og;

3. tilbyderne av tjenestene (tannleger og øvrig tannhelsepersonell)

I et vanlig marked er pengestrømmene enklere ved at det bare er to parter der pengene i sin helhet går direkte fra bruker/etterspørrer til tilbyder. I markedene for helsetjenester og tannhelsetjenester går deler av pengestrømmen indirekte via staten som omfordelingsinstans.

De som betaler for tannhelsetjenestene, er borgerne. De er enten i rollen som pasienter som betaler egenandeler, eller i rollen som skattebetalere der deler av skattene går til å finansiere tannhelsetjenester for seg selv eller andre. I Norge er 20 prosent av tann helsetjenestene skattefinansiert, som er illustrert med de relative tykkelsene på pilene Skatt og Egenbetaling.

Pengestrømmen mellom staten og tilbyderne kan være mer eller mindre synlig. Når tilbyderne er ansatt i offentlig eide klinikker, skjer pengestrømmen som lønn og dekning av andre kostnader som det offentlige har i forbindelse med driften. Når tilbyderne er fristilte virksomheter, vil pengestrømmen være mer synlig, avhengig av gjeldende kontrakter (stykkprisfinansiering, rammefinansiering etc.). Den siste strømmen fra tilbyderne uttrykker verdien av de samlede tannhelsetjenester som pasientene forbruker – lik kostnadene ved å produsere tjenestene.

• Borgerne/pasientene

  Det er hensiktsmessig å skille mellom voksne som betaler selv og ulike grupper som ut fra alder eller særgruppestatus ikke betaler selv (barn under 18 år, grupper under tilsyn/på institusjon og grupper utenfor institusjon med særlige behov).

• Staten

  Staten innkrever skatter og viderefører penger til dem som har ansvar for den offentlige finansiering av tannhelsetjenester: den offentlige tannhelsetjenesten, trygd og sosialstønad.

• Tilbydere

  Tilbyderne er tannleger, tannpleiere, tannhelsesekretærer og deres medarbeidere. De jobber i den offentlige tannhelsetjenesten eller i private klinikker.

• Egenbetaling

  For vanlige tjenester betaler voksne 100 prosent egenandel. For enkelte typer tjenester (for eksempel kjeveortopedi) er egenandelen mindre enn 100 prosent. For noen grupper pasienter er det refusjon gjennom trygd og sosialkontor slik at egenandelen blir mindre enn 100 prosent.

• Skatter

  Skatter betales avhengig av inntekt og uavhengig av behov for tannhelsetjenester.

• Avlønning

  Det offentlige betaler lønn og øvrige kostnader gjennom den offentlige tannhelsetjenesten i regi av fylkeskommunen, men også refusjon av enkelte pasientgruppers utgifter gjennom trygden samt noe sosialstønad. I tillegg betales private tannleger for tjenester ytt til grupper som det offentlige har et finansieringsansvar for.

9.2.2 Alternative finansieringskilder

Skattefinansiering

Det er to hovedargumenter for skattefinansiering av tannhelsetjenester. For det første gir det rettferdig sosial fordeling fordi tjenestene tildeles uavhengig av folks inntekt, og for det andre bidrar det til god folketannhelse ved at pasienter ikke møter økonomiske barrierer når de har behov for tannhelsetjenester.

Argumentene mot skattefinansiering dreier seg om at ordningen er ineffektiv. Først har vi den generelle innvendingen mot høyere inntektsskatter som antas å ha negative virkninger på folks arbeidstilbud. Imidlertid, den andelen av folks samlede inntektsskatter som går til å finansiere dagens nivå på det offentliges utgifter til tannhelsetjenesten, synes så vidt liten at det neppe påvirker omfanget av arbeidstilbudet. En utvidelse av den offentlige finansiering til å gjelde flere pasientgrupper og/eller flere tjenester vil påvirke nivået på inntektsskatten og vil derved kunne få konsekvenser for arbeidstilbudet. Den samfunnsøkonomiske betydningen av dette avhenger av hvor store økninger av inntektsskatten som blir nødvendig.

En annen type samfunnsøkonomisk ineffektivitet følger av at tjenester som brukerne selv ikke var villige til å betale for, blir etterspurt når tjenestene blir tilbudt gratis – eller subsidiert. Skattefinansiering leder altså til økt forbruk av tannhelsetjenester som koster mer enn hva brukerne selv kunne være villige til å betale.

Videre vil denne økte etterspørsel etter tannhelsetjenester medføre at tilbyderne i sentrale strøk av landet får svakere økonomisk motivasjon til å flytte til de deler av landet som mangler tannleger. En overgang til offentlig finansierte tannheletjenester for den voksne befolkning generelt vil følgelig ikke bidra til å redusere de geografiske ulikheter i tjenestetilbudet. Det kan også lede til en dreining av tjenestetilbudet mot relativt mer forbruk av kosmetiske tannhelsetjenester i stedet for økt tilbud av nødvendige tjenester til de grupper som har svak tannhelse.

Generelt er skattefinansiering av helsetjenester begrunnet med omfordeling og forsikring . Dersom samfunnet mener at en type tjenester er så viktig for folks velferd at de bør fordeles avhengig av behov og uavhengig av inntekt, blir de finansiert gjennom skatter. Hvis det er stor usikkerhet knyttet til ens framtidige behov for en type tjenester, og det vil innebære store økonomiske utlegg om en skulle få behov for tjenestene, vil man ønske å forsikre seg. Slik forsikring kan administreres av det offentlige som obligatorisk innkreving over skatteseddelen.

Tannhelsetjenester er forskjellige fra andre helsetjenester i den forstand at både omfordelingshensyn og forsikringshensyn er svakere som argumenter for skattefinansiering. Det er mindre grunn til å forsikre seg fordi framtidige tannhelseutgifter for folk flest er betydelig mer forutsigbare enn framtidige helseutgifter. I tillegg er kostnadene for de fleste tannhelsetjenester betydelig lavere enn kostnadene for kurative helsetjenester. At forsikringsargumentet for gratis tannhelsetjenester er svakere enn for helsetjenester, kan ”bevises” ved det faktum at et marked for privat tannhelseforsikring er nærmest fraværende. Dersom folk hadde ønsket gratis tannhelsetjenester om de selv skulle få behov for slike, skulle de i teorien ville kjøpe en forsikring som dekker slike utgifter. Dersom det hadde vært en etterspørsel, er det ikke lover som forhindrer tilbud av tannhelseforsikring. Det synes derfor ikke å være tilstrekkelig forsikringsargumenter for gratis offentlige tannhelsetjenester.

Da er det bare omfordelingsargumenter igjen ved at folk kunne være villige til å betale for andres forbruk av tannhelsetjenester og gjerne for spesielle gruppers forbruk (som for eksempel de eksisterende gruppene a–e i lov om tannhelsetjenesten).

Omfordelingsargumenter følger av at det er eksterne virkninger i forbruket av vedkommende tjenester. I denne sammenhengen betyr det at en persons tannhelseplager har virkninger på andre folks velferd. Tannplager er ikke smittsomme og fører sjelden til nedsatt arbeidsevne. Sammenlignet med øvrige sykdommer i kroppen synes dårlig tannhelse generelt sett å være mindre alvorlig.Derfor er omsorgsmotivet for omfordeling ikke så opplagt. Omfordelingsargumenter for gratis offentlige tannhelsetjenester for ”vanlige voksne” synes med andre ord å være relativt svakere enn for øvrige helsetjenester.

Det er altså ikke bare en ”historisk forklaring” på at skattefinansiering er mindre framtredende for tannhelsetjenester enn for helsetjenester. Det er også fagøkonomiske argumenter for den ulike praksis. Likevel må ikke dette forstås som en påstand om at de eksisterende ordninger vedrørende delingen mellom offentlig og privat finansiering er optimale for alle helse- og tannhelsetjenester. Det finnes flere typer helsetjenester der omfordelings- og forsikringsargumentene neppe kan forklare hvorfor de er gratis, samtidig som det finnes enkelte tannhelsetjenester som ut fra omfordelings- og forsikringshensyn kunne være subsidiert. For noen tjenester synes sektortilhørighet å være en viktigere forklaring for den valgte finansieringsmåten.

Egenbetaling

Fullstendig egenbetaling er den andre ytterlighet til fullstendig skattefinansiering. Virkningene på effektivitet og fordeling blir motsatt av skattefinansieringsmodellen. Egenbetaling har god virkning på effektivitet, men virker dårlig på rettferdig fordeling. Nettopp for å begrense uheldige fordelingsvirkninger foreligger flere alternativer med delvis egenbetaling. Hensikten er å beskytte særgrupper med spesielle behov eller inntektsgrupper som ikke har råd til å betale alt selv. Felles for modellene som presenteres her, er at de kan gjelde for alle tannhelsetjenester eller et begrenset utvalg av ”nødvendige” tjenester.

• Pasienten betaler alt opp til et tak, mens det offentlige betaler alt over taket

  Takhøyden kan gjøres inntektsavhengig; desto høyere inntekt desto høyere tak. Eventuelt kan ordningen være avgrenset til å gjelde for spesielle grupper avhengig av om inntekt er under et visst nivå og/eller andre særgruppe-karakteristika (institusjon, rus, annen sykdom).

  Den åpenbare fordelen ved dette systemet er fordelingsvirkningene . De gruppene som nyter godt av ordningen, får ingen tannhelseutgifter over taket. Det reduserer også deres usikkerhet knyttet til høye framtidige tannlegeregninger.

  Ordningen kan imidlertid føre til overforbruk av tjenester for dem som beveger seg over taket. Etter at man har nådd taket, vil brukeren ikke ha egen økonomisk motivasjon til å begrense forbruket fordi tjenestene da framstår som gratis. Dessuten, i situasjoner med overskudd av tilbydere, vil tannleger ha insentiv til å anbefale et mer omfattende behandlingsopplegg. Slikt overforbruk innebærer ineffektiv ressursbruk.

• Det offentlige betaler opp til et tak, mens pasientene betaler alt over taket

  Dette systemet gir god budsjettkontroll for det offentlige. Ordningen unngår overforbruk av tjenester over taket, fordi pasientene da betaler alt selv. Ordningen gir gode fordelingsvirkninger så lenge forbruket ikke overstiger taket.

  Ordningen kan imidlertid føre til overforbruk av tjenester under taket dersom pasienter likevel bruker tannhelsetjenester som de selv ikke hadde vært villige til å betale for. Dette problemet kan unngås ved å begrense ordningen til kun å gjelde nødvendige tjenester.

• Samfinansieringen skjer fra første krone, ved at pasient betaler en prosentvis egenandel

  Hensikten med en slik ordning er å begrense det unødvendige forbruket som vil kunne forekomme ved gratis tannhelsetjenester samtidig som man vil begrense de uheldige fordelingsvirkninger som vil forekomme ved fullstendig privat finansiering. Hva som begrenses mest, avhenger av den prosentvise størrelsen på egenbetalingen.

  En samfinansiering kan gjerne kombineres med de foregående to modellene ved å betale egenandel opp til taket – og fritt over taket, eventuelt fritt under taket og egenandel over taket.

• Stykkprisrefusjon basert på kostnadene i de mest kostnadseffektive behandlingsformer

  Hensikten med stykkprisrefusjon er å disiplinere både tilbyder og pasient. Stykkprisen er ment som et signal om hva som er ”riktig pris”. Dersom pasienten ønsker tilknyttede tjenester (med presumptivt høyere kvalitet), må en selv betale mellomlegget.

  Hvor god denne ordningen blir i praksis, vil avhenge av om man samtidig har priskontroll på hva tilbyder kan kreve av pasienten på toppen av den offentlige stykkprisen. Uten priskontroll vil tilbyder ”ta den pris markedet er villig til å betale”. Desto høyere satsen er som staten betaler, desto større rom er det for tilbyderne å øke mellomlegget som pasienten betaler. Desto mer ledig kapasitet som finnes på tilbydersiden, og desto større faglige frihetsgrader som finnes til å anbefale et mer omfattende behandlingsomfang under dekke av at kvaliteten på tjenesten øker, desto dyrere behandling vil pasienten velge. Fri prisfastsetting kombinert med gitte stykkprisrefusjoner fra det offentlige vil følgelig kunne føre til prisvekst.

9.2.3 Alternative avlønningsformer

Det finnes i prinsippet fire grunnformer som det offentlige kan benytte ved avlønning av eget tannhelsepersonell eller ved betaling for tannhelsetjenester utført av private tilbydere. Disse er fast lønn, per capita-honorar, honorar pr. behandling og honorar pr. tilstand.

Fast lønn

Tradisjonelt er dette den vanligste avlønning av offentlig ansatt tannhelsepersonell. Tjenesteyter honoreres med samme beløp uansett hvor mange pasienter som behandles og hvilken behandling som gis. Ved fravær av produksjonsmål eller andre normtall for antall behandlede, vil de ansatte foretrekke en viss ”slack”. Systemet gir derfor ingen insentiver for å opptre effektivt.

Per capita-honorar

Tjenesteyter honoreres enten med en fast sum per pasient som er registrert i praksisen, eller med en fast sum per pasient som behandles uansett hvilken behandling som gis. Systemet gir tjenesteyter et insentiv til å velge kostnadseffektive behandlingsformer. Honorarformen kan imidlertid gi uheldige fordelingsvirkninger fordi tjenesteyter har insentiv til å være selektiv mht. utvelging av hvilke pasienter som tas inn på listen. Man vil ønske de pasienter med best tannhelse fordi de sjeldnere har behov for behandling. Videre vil man ha insentiv til ”underbehandling”, med andre ord en billigst mulig behandling. Slike uheldige fordelingsvirkninger kan reduseres dersom tilbyder ikke har mulighet til å velge bort de dyre pasientene, og dersom det foreligger etablerte kvalitetsstandarder.

Honorar pr. behandling

Tjenesteyters honorar avhenger av hvilken behandling pasienten får. Ved ledig kapasitet (for få pasienter) vil tilbyder ha insentiv til å anbefale en mer omfattende behandling enn nødvendig. I slike situasjoner leder systemet til ”overbehandling” og derved ineffektivitet.

Honorar pr. tilstand

Her har man på forhånd estimert kostnadene knyttet til all behandling som ytes til personer med en bestemt sykdomstilstand/diagnose slik at man kommer fram til en gjennomsnittlig pris for behandling av denne tilstanden. Denne gjennomsnittsprisen gis som honorar uansett hvilken behandling tjenesteyter velger å gi pasienten. Denne typen avlønning bidrar til effektivitet, men kan lede til reduksjon i kvalitet hvis tjenesteyter gir lavkostnads- og lavverdibehandling. 1

I praksis kombineres ofte disse grunnformene (i såkalte mixed systems). 2 Innenfor den øvrige helsetjenesten er det mer erfaring med ulike kombinasjoner av disse avlønningsformene.

Lønnssystemer for ansatte i den offentlige tannhelsetjenesten

Dersom tannhelsetjenester finansieres gjennom rammetilskudd, er fast lønn nærliggende. En stykkprisfinansiering av tannhelsetjenester (som i prinsippet enten kan være per capita-honorar, honorar per behandling eller honorar per tilstand) vil trolig som oftest resultere i en avlønningsmodell basert på tjenesteyternes inntjening (prestasjonsavhengig lønn).

I den offentlige tannhelsetjenesten praktiseres det i dag flere ulike former for avlønning av tannhelsepersonell. I tillegg til fast lønn brukes lønnssystemer som i prinsippet er basert på stykkprisfinansiering. Eksempler på dette er bonusbasert lønn , provisjonsbasert lønn og økt klinisk virksomhet . Bortsett fra i de tilfeller hvor en avtale om økt klinisk virksomhet omfatter behandling av gruppe a–e, er ingen av disse lønnssystemene basert på stykkprisfinansiering av det offentliges prioriterte oppgaver. 3 Den stykkprisavhengige delen av lønnen er kun knyttet til behandling av voksne som betaler 100 prosent egenandel for behandlingen. Dette viser at lønnssystemene i den offentlige tannhelsetjenesten i dag er nært knyttet til hvordan tannhelsetjenestene finansieres. Ved de private klinikkene vil tjenesteyternes lønn utelukkende være basert på stykkprisfinansiering som i et marked der forbrukeren betaler ”en stykkpris” for den tjenesten som kjøpes. Dette kan illustreres med en veldig forenklet versjon av figuren: to parter bestående av pasienter og tilbydere og egenbetaling (= stykkprisavlønning) = verdien av tannhelsetjenesten.

Bonusbasert lønn

Bonus utbetales i tillegg til fast lønn etter lokale avtaler. Partene i avtalen er fylkeskommunen og en bonusenhet som normalt består av tannleger, tannpleiere og tannhelsesekretærer. Bonuspotten skapes av den samlede inntjening bonusenheten har fra arbeid med pasienter som selv betaler for behandlingen.

Provisjonsbasert lønn

En provisjonslønnsavtale inngås med den enkelte tannlege. Tannlegen får en prosentvis andel av sin faste lønn. Resten av lønnsutbetalingen avhenger av tannlegens inntjening ved behandling av pasienter som selv betaler for behandlingen.

Økt klinisk virksomhet

Økt klinisk virksomhet innebærer at tannlegen arbeider utover ordinær arbeidstid og får særskilt betalt for dette. Ordningen kan omfatte behandling av pasienter både i og utenfor gruppe a–e.

Rammefinansiering av lovpålagte offentlige oppgaver

En rammefinansiering av de lovpålagte offentlige tannhelseoppgavene vil trolig medføre at tjenesteyterne i offentlig sektor vil få fast lønn for utførelsen av de lovpålagte oppgavene. En rammefinansiering er effektiv i forhold til det offentliges kostnadskontroll. Et system med fast lønn for de lovpålagte oppgavene har i seg selv ingen innebygde insentiver som bidrar til effektiv behandling av de prioriterte pasientgruppene. Det kan imidlertid tenkes at systemet er effektivt i forhold til å fremme en helhetlig tenkning rundt de lovpålagte oppgavene. Som nevnt tidligere, er fordelingsvirkningene for pasientene uklare.

Stykkprisfinansiering av lovpålagte offentlige oppgaver

En stykkprisfinansiering av den lovpålagte offentlige tannhelsetjenesten vil kunne medføre at tjenesteyterne lønnes helt eller delvis på basis av prestasjoner knyttet til offentlig prioriterte oppgaver. Et slikt lønnssystem har insentiver som fremmer effektivitet i behandlingen av de offentlig prioriterte gruppene. Systemet kan ha utilsiktede virkninger som for eksempel at pasientene gis behandling av dårlig kvalitet, at de over- eller underbehandles eller at man får en selektering hvor de med størst behov for tannhelsetjenester velges bort. Systemet kan også gi utilsiktede virkninger dersom viktige offentlige oppgaver (for eksempel knyttet til utdanning) som vanskelig lar seg stykkprisfinansiere, ikke finansieres på annen måte. En stykkprisfinansiering kan også medføre økte administrative kostnader.

Kombinasjon av ramme og stykkpris

Et system som kombinerer rammefinansiering og stykkprisfinansiering av de lovpålagte offentlige oppgavene, er også mulig å se for seg. Dette vil gi en direkte åpning for at tjenesteyternes lønn knyttet til de lovpålagte offentlige oppgavene vil kunne settes sammen av en del med fast lønn og en del som er avhengig av prestasjoner knyttet til behandling av de offentlig prioriterte gruppene. Fastlønnsdelen vil fortsatt ikke ha noen insentiver for effektiv pasientbehandling, men man kan tenke seg et system hvor fastlønnsdelen ikke knyttes til pasientbehandling, men til andre oppgaver med spesifiserte mål.

Offentlig finansiering av lovpålagte tjenester produsert i privat sektor

Det offentlige kan bruke rammefinansiering, stykkprisfinansiering eller en blanding av begge dersom de ønsker å kjøpe tannhelsetjenester for de offentlig prioriterte gruppene fra private tilbydere. En rammefinansiering vil sikre det offentlige større kostnadskontroll. Argumentene for en rammefinansiering er imidlertid svakere fordi privat sektor ikke har samme ansvar som offentlig sektor for å utvikle et helhetlig tannhelsetjenestetilbud. Hvilken betalingsform de private tilbyderne vil være interessert i, er en annen sak. Den private tannhelsetjenesten er i utgangspunktet stykkprisfinansiert, og det er grunn til å tro at et betalingsprinsipp man kjenner fra før, vil bli foretrukket.

9.3 Alternative organisatoriske modeller for den offentlige tannhelsetjenesten

Dagens organisering av den offentlige tannhelsetjenesten er eksempel på både en politisk og administrativ desentralisering av en offentlig oppgave. Prinsipielt bør en slik desentralisering være basert på en premiss om at et lokalt politisk skjønn er viktig for å løse de offentlige tannhelseoppgavene, og at andre hensyn som peker mot andre organisasjonsmodeller, er tillagt mindre vekt.

9.3.1 Retningslinjer for oppgavefordeling mellom forvaltningsnivåene

Oppgavefordelingsutvalget la fram sin innstilling i 2000. Mandatet var å foreta en helhetlig gjennomgang av ansvars-, oppgave- og funksjonsfordelingen mellom de tre forvaltningsnivåene stat, fylkeskommune og kommune. 4 De baserte sine vurderinger på følgende sju retningslinjer, som også er kommentert av utvalget:

1. Oppgaver bør legges på lavest mulige effektive nivå Med dette mente de at oppgaver som er rettet mot den enkelte innbygger, bør legges til det offentlige organet som er tettest på innbyggerne. Dette innebærer i praksis enten en lokalisering til kommunen eller en lokal statsforvaltning. Idealet om nærhet må avveies mot hensynet til effektivitet. Oppgaver som stiller store krav til faglig ekspertise som vanskelig lar seg framskaffe på lokalt nivå, bør legges til et nivå som har mulighet til å bygge opp fagmiljø og nødvendig spesialkompetanse.

2. Oppgaver som krever utøvelse av lokalpolitisk skjønn og vurdering, bør legges til folkevalgte organer En kan forenklet si at en oppgave er politisk når det ikke er enighet om hvordan den skal håndteres, eller det er ulik oppfatning om saken. Uenigheten om saken kan gå på om oppgaven skal utføres, i hvilket omfang, med hvilken kvalitet, til hvilken kostnad og hvordan den skal utføres. En sak kan sies å være administrativ hvis det er enighet om alle disse forholdene og beslutningene har preg av å være tekniske, regelstyrte og rutinemessige. De fleste oppgaver – også offentlige tannhelseoppgaver – kjennetegnes av at de inneholder en kombinasjon både av fag, administrasjon og politikk. Graden av de tre bestanddelene vil variere fra oppgave til oppgave. Men det er vel neppe galt å påstå at tannhelsetjenester er blant de offentlige oppgaver det har stått minst politisk strid om gjennom årene.

I de tilfeller hvor innholdet i oppgavene ikke skal variere lokalt, kan standardisering oppnås gjennom å legge oppgavene til lokal statsforvaltning. Oppgavefordelingsutvalget la følgende retningslinje til grunn for oppgaver som bør legges til det statlige nivået:

1. Oppgaver som av ulike årsaker ikke skal la seg påvirke av lokalpolitiske oppfatninger og lokalpolitiske forhold, og som derfor er kjennetegnet av standardisering, regelorientering og kontroll, bør i utgangspunktet være et statlig ansvar

Oppgavefordelingsutvalget la videre følgende retningslinjer til grunn for oppgaver som krever oversyn over hele landet for å få gode løsninger, som f.eks. riksdekkende infrastruktur innenfor området samferdsel og kommunikasjon, og som det av den grunn er mest hensiktsmessig å legge til statlig nivå. Dette er oppgaver som gjør krav på behandling av organer med nasjonal rekkevidde, hvilket pr definisjon utelukker kommuner og fylkeskommuner.

1. Staten bør ha ansvaret for oppgaver som gjør krav på sentrale beslutninger og som forutsetter et nasjonalt helhetsgrep for god oppgaveløsning

2. Oppgaver som krever stor grad av koordinering, og/eller oppgaver som har store kontaktflater med hverandre, bør legges til samme forvaltningsorgan

3. Oppgaver som krever stor grad av samordning overfor brukerne, legges til samme forvaltningsorgan

Utvalgets siste retningslinje for oppgave- og ansvarsfordelingen pekte på finansielle forhold.

1. Det myndighetsorgan som er tillagt ansvar og beslutningskompetanse for en oppgave, skal også ha ansvaret for å finansiere utgiftene til oppgaveløsningen

Dersom disse retningslinjene legges til grunn, er det vel liten tvil om at den brukerrettede tannhelsetjenesten bør være desentralisert. Det neste spørsmålet blir om oppgaven løses best ved å styres av et lokalpolitisk organ, et lokalt statlig organ eller et lokalt foretak.

9.3.2 Modeller for organisering av den offentlige tannhelsetjenesten

Modeller for organisering av den offentlige tannhelsetjenesten kan beskrives langs tre dimensjoner:

• forvaltningsnivå

• grad av politisk styring

• forvaltning av eierskap

Forvaltningsnivået har en innebygd geografisk dimensjon ved at stat gjelder hele landet, region gjelder landsdel, fylke gjelder naturligvis fylkesavgrensning, interkommunalt gjelder samarbeid mellom flere kommuner, mens kommunalt gjelder den geografiske utstrekning til en kommune. Store kommuner vil kunne inndeles videre i bydeler.

Grad av politisk styring sier hvorvidt tjenesten er underlagt politisk valgte organer eller har politisk valgte representanter i sine styrer. Motsatsen til politisk styring vil være at den offentlige tannhelsetjenesten er styrt ut fra faglige hensyn. I praksis kan man velge en kombinert løsning med representasjon både ut fra politiske og faglige hensyn.

Det offentlige kan i prinsippet utøve sitt eierskap enten gjennom egen forvaltning eller ved å skille virksomheter ut som egne foretak. Det finnes mange alternative foretaksmodeller, men her betraktes foretaksmodellen å innebære større grad av autonomi enn dagens primære ordning i fylkeskommunal regi. Foretaksmodellen innebærer et klart organisatorisk skille mellom politikk og drift i motsetning til forvaltningsmodellen hvor det er en sterk og direkte styring av virksomheten fra et overordnet politisk organ. En foretaksorganisering åpner for at tannhelsetjenesten i større grad kan fagstyres. I tabell 9.1 skisseres ulike kombinasjoner av grad av politisk og faglig styring med ulik forvaltningsmessig tilknytning. Tabellen gir 20 tenkelige kombinasjoner. I dagens situasjon er ikke alle mulig siden det ikke finnes folkevalgte politiske organ verken på regionalt eller interkommunalt nivå. Dagens offentlige tannhelsetjeneste finnes i ruten DOT , mens spesialisthelsetjenesten finnes i ruten RHF (Regionale helseforetak). I praksis er det nødvendigvis ikke slik at virksomheter som organiseres som foretak, alltid styres ut fra faglige hensyn. Noen virksomheter kan alternativt tenkes å bli styrt ut fra markedshensyn . I tabell 9.2 nedenfor er styringsvariabelen tatt ut. I stedet er det lagt inn eksisterende eksempler for å synliggjøre mulighetene på en bedre måte.

Tannhelsetjenesten er nå blitt den eneste helse-/sosialtjenesten i fylkeskommunen. Mens de tidligere var organisator for flere relaterte tjenester (bl.a. sykehusene), har fylkeskommunen nå ingen andre oppgaver som ligner på tannhelsetjenesten.

Fra DOT -ruten kan man gå både vertikalt og horisontalt i tabellen. Det finnes argumenter for å bevege seg så vel oppover som nedover, dvs. i det vertikale planet. Dersom man har omorganiseringen av sykehus- og spesialisthelsetjenesten som forbilde, kunne det være grunner for å vurdere statliggjøring også av tannhelsetjenesten.

Imidlertid er det også faglige grunner til å gå vertikalt i tabellen. Nasjonale planer for fem regionale kompetansesentra for spesialisttannhelsetjenester tilsier større grad av samarbeid mellom fylker innenfor hver region. Befolkningsgrunnlaget i utkantkommuner er for lite til at det er grunnlag for hele stillinger til å ta seg av a–e-gruppene (lov om tannhelsetjenesten §1-3) innenfor én kommune, noe som tilsier samarbeid mellom tilbydere på tvers av kommunegrenser.

Horisontalt kan man åpne for større grad av fylkeskommunal fristilling, både styringsmessig og eierskapsmessig. Politisk styring og offentlig eierskap gir nødvendigvis ikke fleksible løsninger. Desto mindre direkte politisk styring av driften, desto mer må styringen være overordnet, prinsipiell og rammepreget. Samtidig vet man fra studier av dette reformgrepet at en annen effekt er at de presumptivt faglige synspunkter får større spillerom.

9.3.3 Organisering av tidligere fylkeskommunale helse- og sosialtjenester

Det er valgt ulik organisering av de helse- og sosialtjenester som tidligere er løftet ut av fylkeskommunen. Det omfatter sykehusene og øvrige spesialisthelsetjenester, barne- og familievern og tjenester for rusmiddelmisbrukere. Begrunnelsen for den nye organiseringen av de tidligere fylkeskommunale tjenestene var ulike.

Foretaksorganisering av sykehusene og øvrige spesialisthelsetjenester

Staten overtok eieransvaret for de offentlige sykehusene og de øvrige spesialisthelsetjenestene 1. januar 2002. Den overordnede begrunnelsen for den statlige overtakelsen var at helsetjenestens innhold skal bli bedre sett fra pasientens ståsted. 5 Ønsket om større likhet i tjenestetilbudet var også en viktig begrunnelse for reformen. Fristilling i egne foretak som organisasjonsform ble blant annet begrunnet i ønsket om å legge forholdene bedre til rette for at sykehusledere kunne utøve lederskap og ha myndighet og handlefrihet til å ta ansvar. Et annet argument for en foretaksorganisering var tempoet i beslutningsprosesser. Oppfatningen var at tempoet svekkes når saker som gjelder organisering og drift, må bringes inn til behandling i politiske organer.

Foretakene er egne rettssubjekter med arbeidsgiveransvar for egne medarbeidere, ansvar for bruken av kapital og ansvar for egen økonomi, med den begrensning at foretakene ikke kan gå konkurs.

Det ble understreket at overføring av eierskapet til staten ikke var en kritikk av fylkeskommunalt eierskap. Det var først og fremst en systemvurdering som lå til grunn for reformen. Vurderingen tilsa at det ville være lettere å gjøre noe med svakhetene dersom de grunnleggende ansvarsforholdene var klare og enkle. Dette mente man best lot seg gjøre ved å samle eieransvaret, både formelt og reelt. I praksis var det bare staten som kunne påta seg et slikt samlet eieransvar.

BUF – regionalisert etat og direktorat

Fra 1. januar 2003 overtok staten ansvaret for familievernkontorene og de barneverntjenestene som fylkeskommunen tidligere hadde ansvaret for. Denne gangen valgte man å organisere tjenesten i en statlig etat med fem regionkontor (BUFetat), styrt av et sentralt og koordinerende direktorat (Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet).

Organisasjonsmodellen innebærer at den utøvende etatsledelsen er lagt til et direktorat direkte underlagt Barne- og familiedepartementet. Direktoratet er et sentraladministrativt organ som er organisatorisk atskilt fra departementet, men underlagt departementets instruksjonsmyndighet. Et kjennetegn ved slike organ er at de er tillagt oppgaver som har nasjonal rekkevidde. Styring og ledelse av den underliggende regionale virksomheten, BUFetat, er direktoratets hovedoppgave. Direktoratsmodellen markerer et tydelig skille mellom statens ulike roller. Direktoratet har innen politiske opptrukne rammer frihet til å treffe beslutninger i faglige spørsmål og virkemiddelbruk.

Direktoratet har direkte instruksjonsmyndighet overfor de regionale etatene. Direktoratet har videre et overordnet ansvar for forvaltning, dimensjonering og organisering av tiltaksapparatet på landsbasis, ansvar for de regionale etatenes budsjett og oppfølging av etatenes økonomiforvaltning, personalpolitiske retningslinjer og kompetanseutvikling, fagutvikling og kvalitetsutvikling.

De regionale etatene er tillagt ansvar knyttet til styring, planlegging og ledelse av tjenestetilbudet innenfor sitt geografiske område. En hovedoppgave er å sørge for at befolkningen i regionen får de tjenester de har krav på i henhold til lov om barneverntjenester og lov om familievernkontorer. En annen viktig oppgave er knyttet til ledelse og oppfølging av de statlig eide institusjonene og familievernkontorene.

Formålet med omorganiseringen var å sikre et kvalitativt bedre og mer likeverdig tilbud til befolkningen i alle deler av landet samtidig som forholdene ble lagt bedre til rette for en mer effektiv ressursutnyttelse. Den statlige overtakelsen av spesialisthelsetjenesten var én av begrunnelsene for omorganiseringen, en annen var endringer i ansvars- og oppgavefordelingen mellom forvaltningsnivåene, som innebærer at kommune og stat skal være de sentrale produsentene av tjenester i velferdssamfunnet og at fylkeskommunen skal være en viktig regional utviklingsaktør. 6

Rusomsorgen

Den statlige overtakelsen av sykehusene og øvrige spesialisthelsetjeneste var imidlertid også her en medvirkende årsak til omorganiseringen. De spesialiserte tjenestene for rusmiddelmisbrukere som sorterer under spesialisthelsetjenesteloven, ble del i de regionale helseforetakene da de ble etablert. Dette førte til at tjenester knyttet til rusmiddelmisbrukere ble spredt på tre forvaltningsnivå (stat, fylkeskommune og kommune). De øvrige fylkeskommunale rustjenestene knyttet til institusjoner for spesialiserte sosiale tjenester og døgninstitusjoner for omsorg for rusmiddelmisbrukere, ble overført til kommunalt nivå med virkning fra 1. januar 2004. Hovedbegrunnelsen for dette var å redusere tre forvaltningsnivå til to for å søke å unngå gråsoner og ansvarsfraskrivelser. Rusmiddelmisbrukere har ofte behov for koordinerte tjenester i helhetlige tiltakskjeder. To forvaltningsnivåer gir ingen garanti for økt koordinering og samlet opptreden til beste for rusmiddelmisbrukere, men sannsynligheten for å få til en samordnet innsats er større enn med et tredelt ansvar.