5 Tannhelsetjenester

Her beskrives hvilke behandlinger og hvilket relativt omfang av det samlede tjenestetilbudet som rettes mot de tilstander som beskrevet i innledningen til kapittel 4.

5.1 Tannhelsetjenester – aldersgruppen 0–20 år

Aldersgruppen 0–18 år får gratis tannhelsetjeneste. Fylkeskommunen yter denne tjenesten og følger opp med jevnlige innkallinger. Vanligvis blir ikke gruppen 0–2 år innkalt. Aldersgruppen 19–20 år blir tilbudt subsidierte tannhelsetjenester innenfor den fylkeskommunale tannhelsetjenesten ved at brukeren betaler en egenandel på 25 prosent. Tabell 5.1 viser nøkkeltall for den offentlige tannhelsetjenesten hentet fra Helsetilsynets rapport 5/2004.

Det har vært nødvendig og riktig å øke innkallingsintervallene slik at det blir mer enn ett år mellom hver undersøkelse. En undersøkelse ved Nina J. Wang og Jan Th. Schiøth: ”Ekstraksjoner og pulpabehandling på grunn av karies i permanente tenner hos barn og unge”, indikerer at denne differensieringen kan ha nådd en yttergrense i noen fylker. Undersøkelsen bygger på data fra 1999 og 2002 i Akershus, men refererer også til eldre undersøkelser i andre fylker.

Kjeveortopedi

Kjeveortopedi (tannregulering) er mest aktuelt for gruppen 12–18 år. Her gis trygderefusjon avhengig av alvorlighetsgrad. Prinsippet om gratis tannhelsetjenester til og med 18 år omfatter ikke kjeveortopedi.

Dette er et område der skillet mellom funksjonelle, sosiale, estetiske og kosmetiske hensyn har vært avgjørende. En opererer med differensierte satser for refusjon med grunnlag i trygdens takster. Men kjeveortopeden er ikke bundet av disse takstene overfor klienten. I den grad honorarkravet ligger over trygdens takster, må pasienten betale tilsvarende mellomlegg. I utgangspunktet er refusjonen ikke behovsprøvd mot klientens/foresattes inntekt. Men dersom flere søsken trenger kjeveortopedisk behandling, gir det grunnlag for forhøyet refusjonssats (søsken­moderasjon).

5.2 Tannhelsetjenester – psykisk ut­viklingshemmede (gruppe b), pasienter i institusjoner (gruppe c1) og pasienter som får hjemme­sykepleie (gruppe c2)

Disse gruppene er prioritert i lov om tannhelsetjenesten. Den offentlige tannhelsetjenesten har oppfølgingsansvaret. Omfanget av gruppene og andel under tilsyn er gitt i tabell 5.2. Den bygger på Helsetilsynets rapport 5/2004.

5.3 Tannhelsetjenester – pasienter som mottar hjemmetjenester

Etter dagens lov er pasienter som mottar hjemmetjenester som ikke omfatter pleie, ikke tilgodesett med subsidierte tannhelsetjenester. Ofte er det imidlertid vanskelig å definere hva som skal regnes som hjemmesykepleie. Det kan da være naturlig å stille spørsmål om også tannhelsetjenester for eldre skal ta utgangspunkt i funksjonsnivå direkte eller den institusjonaliseringsgrad som reflekterer funksjonsnivået. For dem som langvarig er havnet på sykehjem, vil funksjonstapet nesten alltid være utvilsomt. Da kan institusjonaliseringskriteriet i seg selv være fullt dekkende. Men for dem som er under hjemmesykepleie og hjemmehjelp, kan bildet være mer skiftende. Det er heller ikke gitt at alle som ikke har fått kommunale tjenesteytelser, har mindre funksjonstap av relevans for tannhelsetjenestetilbudet enn dem som har fått hjemmehjelp-/hjemmesykepleietilbud.

FUTT-prosjektet som bl.a. omfatter eldre med hjemmehjelp (men ikke hjemmesykepleie), viste at tannhelsetilstanden var noe dårligere for denne gruppen enn for gjennomsnittsbefolkningen.

Prosjektet viste at bare innenfor ett år falt en betydelig del av personene ut av gruppen med hjemmehjelp. En stor del av dem ble flyttet over i andre omsorgskategorier der det i dag er gratis tannhelsetjeneste.

5.4 Tannhelsetjenester – psykiatriske pasienter

Etter § 1-3 bokstav c i lov om tannhelsetjenesten skal den offentlige tannhelsetjenesten gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. Institusjonaliserte psykiatriske pasienter er omfattet av denne bestemmelsen. Institusjonaliseringen må vare i minst tre måneder. Den offentlige tannhelsetjenestens ansvar for å organisere forebyggende tiltak for hele befolkningen gjelder også disse grupper. Det er ikke egne tall for hvor mange av dem som i dag får tilbud, som har psykiske lidelser.

FUTT-prosjektet bygger på lokalkunnskap om ”rekrutteringspotensial” for personer under psykiatriomsorgen for tannhelsetjenester. Dersom en multipliserer dette opp til landsnivå samsvarende med folketall og alderssammensetning, kommer en fram til et tall på ca. 10 500. Det tas da forbehold om at det i en del tilfeller kan være tilfeldig om pasientene blir definert inn under rusomsorgen eller psykiatriomsorgen.

I 1999 vedtok Stortinget en opptrappingsplan for psykisk helse, noe som medførte en reorganisering av tjenester for innbyggere med psykiske lidelser, bl.a. med flere polikliniske enheter og færre institusjonsplasser. Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern av 2.7.1999 trådte i kraft fra 1.1.2001.

Psykiatriske sykehjem vil bli bygd ned fra 2058 plasser i 1996 til tilnærmet null i 2006. Antall psykiatriske sykehusplasser vil i 2006 holde seg omtrent på samme nivå som tidligere (3100 inklusiv 160 plasser for dem som er dømt til psykiatrisk behandling).

De viktigste elementene i tjenesten vil likevel bli de distriktspsykiatriske sentre (DPS) (med 2465 døgnplasser) og ca. 658 000 polikliniske konsultasjoner pr. år (en økning på 220 000 siden 1996) i et vel utviklet samarbeid med kommunenes helse- og sosialtjenester. Det er alt gitt tilsagn om 1600 omsorgsboliger ifølge SINTEFs evalueringsrapport av 14.12.2003. En har ennå ikke nådd i havn med en slik balanse innen totaltilbudet.

I Statens helsetilsyns utredningsserie 10-2000 blir det referert til Rådet for psykisk helses anslag fra 1995 for hvor mange som har alvorlige psykiske lidelser (unntatt demens og andre organiske tilstander) se tabell 5.3.

Det er sannsynlig at mange av disse har behov for støtte for å følge opp egen tannhelse.

5.5 Tannhelsetjenester – rusmiddelmisbrukere

Hvor mange som har et rusmiddelmisbruk som er så alvorlig at det er kritisk for oppfølgingen av tannhelsen, er umulig å skaffe tall for. Det er vanskelig nok å få fram tall for hvor mange som har et rusmiddelmisbruk. Alle tall har i denne sammenheng betydelige skjønnsmessige komponenter. I Statens helsetilsyns utredningsserie 10-2000 drøfter en også hvor mange rusmiddelmisbrukere det kan være totalt. Drøftingen gjør klart at en må ta betydelige forbehold knyttet til tallene.

Den gir likevel et tall for alkoholmisbrukere på 20 000, men legger til: ”Anslaget over alkoholmisbrukere er meget lavt og inkluderer hovedsakelig personer som siste 1–2 år har hatt behandling i russektoren for misbruket.”

I misbruket av illegale midler er også inkludert personer som ikke de siste årene har søkt behandling. Utredningen gir et anslag på 7500 misbrukere av heroin, 2500 av sentralstimulerende midler, 10 000 sprøytemisbrukere. Tallet for brukere av cannabis og hallusinogener blir i framstillingen erstattet med spørsmålstegn. På forespørsel opplyser Statens institutt for rusforskning at det i landet er 60 000 storforbrukere av alkohol (minst konsum tilsvarende 10 cl ren alkohol pr. dag). Instituttet anslår tallet på tunge narkotikamisbrukere til 10–15 000.

Flere steder i landet har prøvd ut det som kalles lavterskeltilbud til rusmiddelmisbrukere. Strax-prosjektet i Bergen i regi av kommunen bygger på et samarbeid med tannhelsetjenesten i Hordaland fylkeskommune. Et problem for denne gruppen er å komme til behandling. Strax-prosjektet bygger på at de skal få behandling når de kommer, uavhengig om de har avtale eller ikke. Mange møter opp bare ved tannsmerter. I denne sammenheng fungerer tilbudet mer som en deltids tannlegevakt. Opplegget ble vurdert som vellykket, og det planlegges å utvide tilbudet. Prosjektet er evaluert bl.a. ved å spørre klientene selv. De legger vekt på at de er møtt med åpenhet og respekt. Mange av rusmiddelmisbrukerne har en uttalt tannlegeskrekk som må overvinnes før omfattende behandling kan starte.

I FUTT-prosjektet har en også innebygd tiltak rettet mot rusmiddelmisbrukere. Prosjektet bygger på at de utvalgte kommuner har oversikt over hvem som kommer inn under rusomsorgen. Dersom en ut fra folketall og alderssammensetning multipliserer disse tall opp til landsnivå, kommer en fram til 5000 personer som et ”rekrutteringspotensial”. Dette tallet er trolig for lite all den tid ingen større byer er med i utgangsmaterialet. De største byene har en større andel rusmiddelmisbrukere enn gjennomsnittet for landet.

Metodisk blir måling av resultatet av prosjektet vanskeliggjort ved at det er ca. 50 prosent frafall. Derimot har FUTT-prosjektet etablert en del data som beskriver utgangstilstanden i 2001 i grunnlagsrapporten.

Andelen som har vært med i hele forsøksperioden, indikerer noe om de ulike gruppers evne til å holde fast ved slike opplegg selv med omfattende innsats fra de prosjektansvarliges side.

5.6 Tannhelsetjenester – innsatte i fengsler

Tannhelsetjenester til innsatte i fengsler er ikke en rettighet. Tannhelsetjenester er regulert ved rundskriv IK-28/89 av 9. august 1989 fra Statens helsetilsyn med grunnlag i det forvaltningsansvar som nå ligger under Sosial- og helsedirektoratet. Det er ikke tilstrekkelig med penger til å gjennomføre rundskrivets intensjoner.

Rundskrivet tar utgangspunkt i at det til enhver tid er ca. 3200 innsatte i norske fengsler og at den gjennomsnittlige oppholdstiden er ca. 65 dager. Videre legger rundskrivet til grunn at 11 000 personer blir satt i fengsel hvert år. Bare ca. 30 prosent har en soningstid utover 30 dager.

Rundskrivet sier blant annet at tannhelsetjenester bør gis i følgende omfang:

• Nødvendig akutt behandling ved behov uansett oppholdets varighet

• Tilbud om tannhelseundersøkelse samt nødvendig forebyggelse og vanlig tannbehandling til innsatte med opphold lenger enn tre måneder .

Ved forventet langtidsopphold utover tre måneder bør en enklere orienterende tannhelseundersøkelse utført av helsepersonell inngå i den generelle innkomstundersøkelsen.

Rundskrivet viser til at den enkelte fylkeskommune har ansvaret for organisering av tannhelsetjenesten innen sitt fylke. Staten skal ta det økonomiske ansvar for tjenesten. For øvrig forutsetter rundskrivet at utgifter til mer omfattende rehabilitering, inklusiv tanntekniske arbeider, dekkes etter søknad til sosialkontoret i hjemkommunen dersom den innsatte selv ikke kan betale.

5.7 Samvariasjon mellom sinnslidelse, rusmiddelmisbruk, kriminalitet og status som bostedsløs

Utredningen fra Helsetilsynet (10/2000) påviser at det er stor grad av samvariasjon av psykisk sykdom og rusmiddelmisbruk.

Med utgangspunkt i hvem som er pasienter under psykisk helsevern i Norge som også har et rusmiddelmisbruk, har en kommet fram til følgende tall:

• Sårbare 2260 (schizofreniforme psykoser, bipolare lidelser, alvorlige depresjoner, alvorlige angstlidelser, alvorlige spiseforstyrrelser, personlighetsforstyrrelser)

• Utagerende 1300 (personlighetsforstyrrelser)

• Kognitiv svikt 330 (lett psykisk utviklingshemming, ADHD)

Utredningen anser anslagene som ”til dels relativt lave”. Spesielt framhever en at samvariasjonen mellom rusmiddelmisbruk og angst/depresjon er vesentlig høyere enn tallet ovenfor indikerer.

Blant alle som til enhver tid er i fengsel, regner en med at 60–80 prosent har rusproblemer. Det innebærer at ca. 1800 av dem som til enhver tid er innsatt, har rusproblemer, og antydningsvis 1000 av dem alvorlige rusproblemer. Av antall nyinnsatte gjennom ett år regner en med at ca. 7000 har rusproblemer. Også her er samvariasjonen med psykiske lidelser betydelig. En regner med at de som har både rusmiddelmisbruk og alvorlig psykisk lidelse i fengslene, er 3350 nyinnsatte gjennom året og 810 på et tilfeldig tidspunkt.

Utredningen viser til en undersøkelse fra 1996 som regner med 6200 bostedløse i Norge. Denne undersøkelsen regnet med at ca. 60 prosent av de bostedløse var rusmiddelmisbrukere med en halvdel på alkohol og en halvdel på narkotika. Gjennomsnittsalder blant alkoholmisbrukere var 44 år og blant narkomane 30 år. Også for disse var det en betydelig samvariasjon av psykiske problem og rusmiddelmisbruk.

5.8 Tannhelsetjenester – innvandrere/flyktninger/asylsøkere

I 2001 var det totalt 328 000 innvandrere i Norge. 92 000 av disse bodde i Oslo. 210 000 ble kategorisert til å ha ikke-vestlig bakgrunn, derav 80 000 bosatt i Oslo.

Tallet på innvandrere med ikke-vestlig bakgrunn har skapt en ny demografisk realitet siden gjeldende tannhelselov ble utformet. Tannhelseutfordringene for disse innvandrere og delvis deres nærmeste etterkommere er større enn for norsk gjennomsnittsbefolkning. Samtidig kan det være variasjon mellom ulike innvandringsgrupper.

Spesielt for flyktninger og asylsøkere

For flyktninger og asylsøkere i statlige mottak gjelder imidlertid spesielle regler. Tilbudets omfang er avhengig av hvilken fase i søkerprosessen de er i. Den offentlige tannhelsetjenesten gir tilbud til dem som hører til de prioriterte gruppene definert i lov om tannhelsetjenesten. For voksne gjelder også her prinsippet om egenbetaling. Etter godkjenning av behandlingsplan og kostnadsoverslag kan det søkes om økonomisk støtte fra Utlendingsdirektoratet (UDI).

Når mottaksansvaret opphører, altså når asylsøkerne får flyktningstatus og plasseres i kommunene, er det opp til den enkelte voksne innvandrer selv å ta ansvar for egen tannhelse, blant annet å gå til tannlege. Dersom flyktningene ikke har tilstrekkelig inntekt/økonomi til å betale tannbehandling, kan de få denne dekket etter lov om sosiale tjenester.

5.9 Tannhelsetjenester – pasienter med svak privatøkonomi

Voksne personer som har så liten inntekt at de ikke kan dekke nødvendige utgifter til livsopphold, kan få økonomisk støtte etter lov om sosiale tjenester. Dette gjelder også utgifter til tannbehandling. Det er kommunene som forvalter ordningen. På grunnlag av kostnadsoverslag søker pasienten selv sosialkontoret om støtte. Sosialkontoret gjør vedtak om eventuell støtte.

5.10 Tannhelsetjenester – voksne

Flertallet av voksenbefolkningen får tannbehandling hos private tannleger og dekker selv alle kostnader ved behandlingen. Andelen voksne som får behandling i den offentlige tannhelsetjenesten, er lav. Imidlertid er den fylkesvise variasjonen stor. Det har sammenheng med at den offentlige tannhelsetjenesten er størst der omfanget av privat praksis er minst.

Etterspørsel etter tannlegetjenester

2004-undersøkelsen som er gjort av Samfunnsodontologisk seksjon ved Universitetet i Oslo, bygger på svar på spørreskjema fra et landsomfattende representativt utvalg av befolkningen. Det framkommer ikke om undersøkelsen er gjort av tannlege eller tannpleier.

Undersøkelsen viser på alle indikatorer en vesentlig mindre frekvens i tannlegebesøk i aldersgruppen 21–29 år enn befolkningen ellers. Dette gjelder enda mer om en går spesifikt inn på gruppen elev/student. Også gjennomsnittlig utgiftsnivå er tilsvarende mindre. En har ikke tilsvarende direkte statistikk på tannhelsestatus.

Det foreligger imidlertid en studie fra Oppland som ble publisert i 1998: ”Kariesbomben – finnes den? Utvikling av sekundærkaries i perioden 18 til 25 år” av Nils Lunder”. I studien ble et utvalg av pasienter fulgt fra de var 18 til de ble 25 år. Det viktigste funnet i undersøkelsen var at tannråteutviklingen i sjuårsperioden var moderat. I gjennomsnitt hadde 18-åringene vel tre lesjoner som ikke var fylt (hovedsakelig i emaljen). Over halvparten av disse var blitt større, og en tredjedel var fylt eller måtte fylles. Resten var stanset eller redusert. I perioden hadde 2,6 nye lesjoner kommet til. Totalt antall fylte lesjoner fra 18 til 25 år var 2,2 pr. pasient.

Utvalget har gjennom seminar hentet inn opplysninger fra forskjellige system i Nederland, Storbritannia, Sverige, Danmark og Norge. Til tross for forskjeller i finansieringssystem og institusjonelle system går antydningsvis litt i underkant av 80 prosent av den voksne befolkning tilstrekkelig ofte til tannhelsepersonell til at en kan si at deres tannhelse er under jevnlig tilsyn.

En regner med at fem til ti prosent av dem som ikke går regelmessig, må forklares med kvalifisert grad av tannlegeskrekk. Noe av ”underforbruket” av tannhelsetjenester kan fremdeles forklares ved tannløshet eller at en har få tenner igjen. Ifølge 2004-undersøkelsen gir ikke utdanningsnivå noen entydig forklaring på ulikt tannhelsetjenestekonsum.

Befolkningen i de minste kommunene har et noe mindre tannhelsetjenestekonsum enn i større kommuner og i Nord-Norge vesentlig mindre enn i resten av landet. Det samme gjelder de yngste voksne jamført med andre voksne.

Behandling/tjenester som gis hos tannlege

Det foreligger noe innformasjon om hvilke tjenester pasienten mottar hos tannlegen. Konserve­ren­de behandling (tannfyllinger, plombering) inntok en helt dominerende rolle både i 1979 og 1988. Under­søkelse og forebygging utgjorde 35 prosent av den totale tiden på hver pasient i 1988 (36 % i 1979). Under­søkelse, forebygging og fyllingsterapi utgjorde 72 prosent (79 % i 1979).

Konklusjonene 1 var: ”Ut fra disse undersøkelsene kan det konkluderes med at det ikke er noen enkel sam­menheng mellom syk­doms­forekomst, subjek­tivt og objektivt behov for be­hand­ling og faktisk om­fang av tjenester som leveres. Allerede i dag er det bety­delig for­skjell mellom fore­komst av ubehand­let syk­dom vi kan registrere i den voksne befolkning, og den utførte sum av forebyggen­de og reparative be­handlin­ger som utføres. Likevel kan vi observere at et betydelig og stigende antall tann­leger kan beskjeftige seg med behandling av voksne (Holst 1992). Det vil si at tannhelse­situasjon­en alene er ikke avgjørende for hvor mye tannbehandling som gis.”

Tannlegeforeningen gjennomførte i 2004 en praksisundersøkelse blant tannleger med registrert e-postadresse i tannlegeforeningen. I undersøkelsen spørres det om behandlingspanorama. Svarene (gjengitt med tillatelse fra tannlegeforeningen) viser at tannlegene bruker 26 prosent av den kliniske tiden til forebyggende arbeid/undersøkelse (= motivasjon, hygieneinstruksjon, samtale, penslinger, skylling, fyllingspuss og tannrens). Nesten 60 prosent av tiden gikk til reparativ behandling (= fyllingsarbeid inkludert omlaging av fyllingstekniske grunner, periodontibehandling, ekstraksjon og annen kirurgi, protetikk og lignende) og tolv prosent til estetisk/kosmetisk behandling (= skifte av fyllinger/kroner pga. farge eller form, bleking, tannsmykker, fasade/fasetter og lignende). Det er små forskjeller i tidsfordelingen i praksis hvis man sammenligner ut fra tannlegens kjønn og alder. Ser man på om det er variasjoner ut fra kommunestørrelse, er det likeledes små forskjeller i behandlingspanoramaet. Det er en liten tendens til å bruke noe mer tid på estetisk/kosmetisk behandling i de største kommunene.

5.11 Tannlegevakt

Lov om helsepersonell hjemler en forskrift om tannlegers plikt til å delta i vaktordninger. En slik forskrift er imidlertid ikke utarbeidet og heller ikke bebudet. I tannlegeforeningens etiske regler er det tatt med en formulering om tannlegevakt (§ 5): ”Enhver praktiserende tannlege plikter å delta i organiserte vaktordninger etablert etter avtale med NTF. Lokalforeningen kan gjøre unntak fra denne bestemmelsen når særlige grunner foreligger.” Det betyr at de vaktordninger som finnes, i prinsippet er basert på frivillighet. Myndighetene har ingen virkemidler for å pålegge tannlegevakt. I flere større byer og i en del fylkeskommuner er det organisert tannlegevakt som er administrert av den offentlige tannhelsetjenesten. Det har vist seg å være tilfredsstillende med en tidsbegrenset åpningstid om dagen eller om kvelden.

Det foreligger ingen samlet oversikt over den behandling som blir utført. En rapport om tannlegevaktordningen i Oppland gir imidlertid en pekepinn om dette: Forholdet mellom prioritert klientell og betalende voksne er om lag 1:6. Halvparten av pasientene kommer fordi de har betennelser og smerter i tannnerven eller rundt tannrøttene (pulpitter eller apikale periodontitter).