10 Internasjonal sammenligning

10.1 Hovedmodeller

Framstillingen bygger i hovedsak på Dental Liaison Committee in the EU: Manual of Dental Practice – 2004. Rapporten er utarbeidet ved Dental Public Health Unit in the University of Wales, College of Medicine, Cardiff. Grunndata er fra tidsperioden 2002–2004, alt etter land og tema, når annet ikke er opplyst 1 . Rapporten omfatter alle 25 EU-land, ”kandidatlandene” Romania og Bulgaria og de tre øvrige EØS-landene Island, Liechtenstein og Norge samt Sveits.

Rapportens utgangspunkt er den frie etablerings- og yrkesutøvingsrett innenfor EØS-området. Den omfatter også tannhelsepersonell. Samtidig gir den en samlet oversikt over organisering og finansiering av tannhelsetjenesten i de ulike land. Det er to hovedsystemer for det offentlige engasjement.

10.1.1 Nasjonal helseservice (National Health Service type)

Den bygger på finansiering gjennom skatter og egenandeler fra klientene sin side og full privat tjenesteyting for de områder som ikke er omfattet. En kan dele denne typen opp i to underkategorier:

1. Kategoribundne ytelser: Ordningene kan være rettet mot utvalgte befolkningsgrupper som for eksempel barn, eldre, lavinntektsfamilier. Rapporten plasserer Norge, Kypros, Danmark, Island, Irland, Malta og Spania i denne gruppen.

2. Universelle ytelser: Etter sin ordning er ytelsene tilgjengelige for alle borgere, men behandlingstilbudet er i praksis ikke tilsvarende tilgjengelig, spesielt i noen geografiske områder, fordi de fastsatte takster i disse tilfeller ikke gir tilstrekkelige insentiver til etablering for tannhelsepersonell. Rapporten plasserer Finland, Hellas, Italia, Sverige og Storbritannia i denne gruppen.

10.1.2 Sosialforsikringstypen (sykekasser)

Kjennetegn på denne typen er pliktmessige forsik­ringsordninger med tilgang til subsidiert tjenesteyting, i noen land supplert med frivillige tilleggsforsikringer. Pasientene betaler egenandeler i tillegg til ytelsene fra sykekassene. Også denne hovedtypen er oppført med to underkategorier.

1. Med inntektstak:

   Kriteriene knyttet til den ”forsikredes” inntekt utelukker grupper av voksne fra tilgang til alle eller de fleste offentlig institusjonaliserte ordningene. I praksis innebærer det gjerne at de i stedet sikrer tilgangen til helsetjenestetilbudet gjennom andre forsikringsordninger, gjerne gjennom sin arbeidsplasstilknytning og med medfinansiering av forsikringspremien fra arbeidsgivers side. Forsikringsordningen dekker da ofte hele familien. Tjenesteytingen er hovedsakelig i privat regi, men det er innrettet en offentlig organisert tjeneste rettet mot dem som har dårlig økonomi eller spesielle grupper som for eksempel barn. Tyskland og Nederland hører til denne gruppen. I noen land er det særlige offentlige ordninger knyttet til arbeidsledighet.

2. Uten inntektstak:

   Tilgangskriteriene er ikke knyttet til ”forsikredes” inntekt. Kriteriene for tilgangen er knyttet til om en tilhører spesifiserte grupper som for eksempel eldre, barn, spesielle medisinske tilstander. Det kan også gis behandling til dem som ikke kan betale for seg hos privatpraktiserende. Det kan også være delvis tilgang for andre grupper.

   Østerrike, Belgia, Tsjekkia, Estland, Frankrike, Ungarn, Latvia, Litauen, Luxemburg, Polen, Portugal, Romania, Slovakia, Slovenia og Sveits hører til denne gruppen.

   Tannhelsetjenestens finansiering er gjerne integrert i bredere helseforsikringsordninger, og ordningene på området reflekterer den videre helsepolitiske tradisjon i større grad enn i Norge. I praksis kan det være betydelige avvik. De offentlig definerte hovedmodeller kan dekke over at det kan være betydelige forskjeller i egenandeler og at det mellom ulike land kan variere i hvilken grad personer faktisk er dekket av forsikringsordninger utover de pliktige ordninger. Dette medfører at blant de landene som har sykekasser som hovedmodell, finner en både landene med de mest og minst omfattende tannhelsetjenestene.

   I den grad en får del i subsidieelementet uten å benytte de offentlige tjenester, har en tapt sin rett der en ikke har lykkes i å etablere denne tjenesten. Dette gjelder bl.a. i ikke-sentrale deler av Storbritannia. Men for eksempel i Norge er den offentlige tjenesten mer desentralisert enn den private.

   Selv om for eksempel Storbritannia er plassert i kategorien Nasjonal helseservice og underkategorien Universelle ytelser, er det vesentlig å merke seg at egenandelskravet innen tannhelsetjenesten gradvis har økt helt opp mot 60 prosent. Sverige i samme kategori har i flere omganger strammet inn sine ordninger innen tannhelsetjenesten. Dette er gjort etter at en så virkningen av svært liberale ordninger for offentlig økonomisk medvirkning.

   Selv det forsikringsbaserte og arbeidsplasstilknyttede tyske systemet har vist seg for ekspansivt slik at det er kommet under betydelig press. Forbundsmyndighetene har vedtatt innstramninger, men det framgår ikke av rapporten hvordan dette vil slå ut på tannhelsetjenesteområdet.

10.1.3 Produksjonstilknytningen

Et annet viktig skille som ikke blir fanget tilstrekkelig opp av den skjematiske oversikten ovenfor, er skillet mellom offentlig finansiering og offentlig produksjon på den ene siden og privat finansiering og privat produksjon på den andre siden. I Norge er størstedelen av offentlig finansiering knyttet til offentlig tjenesteyting. Fylkeskommunen kan inngå kontrakter med privatpraktiserende om at de skal gi de tjenester fylkeskommunen er ansvarlig for, men denne muligheten blir benyttet i liten grad. Fylkeskommunen kan også bruke ledig kapasitet til å behandle voksent fullt betalende klientell, men de får da ikke del i subsidieelementet i tjenesten. Denne offentlige tjenesten kan likevel ofte være billigere for klienten enn privat sektor.

Både innenfor National Health-konseptet i Storbritannia og innenfor sykekassekonseptet i Tyskland/Nederland er den dominerende ordning at selve tjenesteytelsen gis av privatpraktiserende, til dels etter kontrakt med National Health-systemet og sykekassene/forsikringsselskapene. En vesentlig side er kontraktssystem som gir grunnlag for å stille effektivitets- og kvalitetskrav og andre krav av forvaltningsmessig karakter. Ulempen med det britiske systemet er at det faktisk ikke oppfyller forutsetningene i sin universelle ordning. Tilgjengeligheten til tjenestene er dårlig i deler av landet. De tyske og nederlandske ordningene er differensierte med langt flere finansielle aktører. I den grad det er pliktig å tegne forsikring, kan det virke inn på konkurransesituasjonen og kostnadskontrollen. Realitetsforskjellen mellom forsikringspremier og skatt kan bli heller liten.

10.1.4 Administrative kostnader

Det er vanskelig å skaffe fram sammenligningsdata på de administrative kostnadene med de ulike ordningene. Rent generelt gjelder at universelle eller klart gruppedefinerte standardordninger medfører forholdsvis mindre forvaltningskostnader enn sterkt differensierte ordninger. Det siste gjelder både om differensieringen går på ytelser eller premiegrupper. Det innvirker også på hvilke markedsførings-/informasjonskostnader det kan bli tale om.

I EU-rapporten er det ingen omtale av helsefremmende og forebyggende tiltak. Noen land knytter ytelsene til en minstefrekvens av oppmøte i tannhelsetjenesten. Andre subsidierer en grunnpakke knyttet til hver konsultasjon. En må anta at begge disse elementer har forebyggende siktemål. Men det ligger i sakens natur at National Health-modellen har et større potensial for å innarbeide samfunnsmessige målsettinger knyttet til forebygging og helsefremmende tiltak enn forsikringsmodellene. I land med forsikringsmodellene må en i større grad supplere med andre offentlige ordninger enn det som naturlig kan inkluderes i hovedordningene for behandling. Også i land med forsik­ringsmodeller blir det stilt vilkår fra samfunnets side. Den store oppslutningen om tannhelseforsikringen i Nederland skyldes at den er innebygd i den langt mer omfattende helseforsikringsordningen.

10.2 Tannlegedekning og dekning av andre yrkesgrupper

Nedenfor i tabell 10.1 beskrives situasjonen i Sverige, Danmark, Finland, Storbritannia, Tyskland, Nederland og Frankrike. Tannlegedekningen uttrykt som antall innbyggere pr. tannlege, varierer sterkt. I alle de nevnte landene utenom Norden er mer enn 90 prosent av tannlegene privatpraktiserende, i Nederland er det knapt nok noen offentlig ansatte tannleger i det hele tatt. Innen Norden er det en markert forskjell mellom Norge og Danmark på den ene side og Sverige og Finland på den andre side. I Sverige er de fleste privatpraktiserende dessuten organiserte i en ”tannlegekjede”. Bruken av andre yrkesgrupper i tannhelsetjenesten varierer mye. I noen land er det markert flere tannhelsesekretærer enn tannleger.

I andre land opererer en med en yrkesgruppe som blir kalt tannhygienister. Dette er en yrkesgruppe nær opp til de norske tannpleiere. For oversiktens skyld kalles de i tabellen for tannpleiere. Tannpleiere er nærmest fraværende i Tyskland. For øvrig har Norge og Danmark et forholdsvis lite innslag av tannpleiere. Det kan være verdt å merke seg at Nederland med tilnærmet bare privatpraktiserende tannleger har vesentlig større antall tannpleiere enn i Norge, men likevel på nivå med offentlig tannhelsetjeneste i Norge. Til gjengjeld er forholdstallet for privat sektor i Norge så høyt som 22, altså vesentlig mindre bruk av tannpleiere enn i Nederland. Størst bruk av tannpleiere har Sverige der innslaget av offentlig ansatte tannleger er klart størst.

10.2.1 Forholdet mellom yrkesgruppene

Det er gått nærmere inn på spesialiseringen i følgende land: Norge, Sverige, Danmark, Finland, Nederland, Tyskland, Storbritannia, Frankrike og Sveits.

Antall innbyggere pr. tannpleiere er i området fra 3100 opp til 4500 i stigende rekkefølge: Sverige, Finland og Sveits. I neste gruppe kommer Danmark (6000), Norge (6400) og Nederland (7300). Det er så et vesentlig hopp opp til Storbritannia (14 200).

Bruken av spesialister kan gi en indikasjon på den ytre spesialisering. Alle nevnte land har kjeveortopedi og alle unntatt Frankrike oralkirurgi. I Norge har en dessuten godkjent pedodonti og periodonti. Pedodonti har ca. fire ganger så god dekning i Sverige, noe lavere dekning i Sveits og klart lavere i Storbritannia. Andre land har ikke denne spesialiteten.

Bare Sverige har noe bedre dekning i periodonti sammenlignet med Norge, men Storbritannia har bare ca. en femtedel så god dekning som dette. Dekningen i Tyskland er svært beskjeden. Ingen andre har denne spesialiteten.

Mellom de nevnte land har Frankrike færrest spesialiteter (1) og Storbritannia flest (9). Sammenligningen viser at Norge har høyt antall tannleger. Det viser også at oppgavene løses ulikt i de ulike landene.

10.3 Konsultasjonsfrekvens

Rapporten viser at det varierer mye mellom landene hvor ofte en konsulterer tannlege. Av landene nevnt ovenfor, er konsultasjonsintervallet i Storbritannia omtrent seks måneder, i Danmark, Frankrike og Nederland ca. ni måneder, i Tyskland og Norge ca. ett år og i Finland og Sverige ca. 18 måneder. Alle rapporterende land understreker at alt etter pasientens tilstand kan denne bli innkalt oftere. Rapporten understreker: ”I nesten alle europeiske land innvirker reguleringer på pasientens betaling og private tannlegers godtgjørelser på totalt utgiftsnivå og omfanget av behandling. På grunn av at privatpraktiserende dominerer innenfor tannhelsetjenesten, vil reguleringer når det gjelder pasientbetaling, takstreguleringer og subsidiesystem innvirke på tannlegenes insentiv til å behandle og pasientens insentiv til å oppsøke behandling.” Rapporten gir ikke faktaunderlag for å vurdere om slike forskjeller i konsultasjonsfrekvens er tilpasset ulik tannhelsetilstand og ulik forebyggende innsats.

10.4 Offentlig ansvar

I de landene som bygger på forsikringsordninger og sykekasser, vil offentlige myndigheter i liten utstrekning ha et direkte instrumentelt ansvar for å drive en tannhelsetjeneste. Men de må sette rammevilkår av ulikt slag rundt tjenesten. I Tyskland har forbundsmyndighetene funnet å måtte engasjere seg mot et helse- og sosialsystem (inkludert tannhelsetjenesten) som de oppfatter å ha blitt for ekspansivt. Dette illustrerer at en her er inne på så tunge sektorer at de nasjonaløkonomiske konsekvenser får en egenvekt utover de rent statsfinansielle konsekvenser.

Disse forhold vil selvsagt også ha vekt i land med et nasjonalt helsetjenestesystem. Storbritannia har knyttet det instrumentelle ansvaret til helseregioner som i form ligner på de norske helseforetakene. Kontraktsordninger med privatpraktiserende tannleger dominerer.

I Frankrike har sentrale myndigheter på en noe spesiell måte intervenert i et system som er forsikringsdominert. Det bygger på en avtale mellom staten og 98 prosent av alle privatpraktiserende tannleger innenfor et rammeverk som blir kalt Convention. Alle med lovlig opphold i Frankrike kan etter Convention få fjernet tannstein og få utdelt fluortabletter gratis. Innenfor aldersgruppen 13–19 år blir det tilbudt et gratis program over tre år. En får da en årlig konsultasjon som omfatter oralhygiene, kostholdsråd, ulike forebyggende tiltak som forseglinger og nødvendig bevarende behandling. Sécurité sociale dekker kostnadene.

For bevarende og operativ behandling kan pasienten få opp til 70 prosent refusjon. Refusjonen blir gitt med utgangspunkt i offentlige takster, i en del tilfelle etter forhåndsgodkjenning. Noen takster har ikke vært regulert på 40 år. Fra år 2000 er det opprettet en egen sykekasse spesielt for å sikre svakere grupper tilgang til tannhelsetjenester. Convention regulerer også noen av de takster tannlegene kan kreve.

I Danmark har kommunene ansvaret for gruppen 0–18 år. Tjenesten er gratis for klientene. 200 av 275 kommuner utøver tjenesten ved egne tilsatte. Barna kan likevel oppsøke annen tannlege, men må da betale en egenandel på 35 prosent.

Amtene subsidierer voksne pasienter i samarbeid med Dansk Tandlægeforening. Amtet betaler i gjennomsnitt 20 prosent av utgiftene. Subsidiegraden er større for aldersgruppen 18–25 år. Forebygging og grunnleggende behandling har høyere subsidiegrad og særlig kostbare behandlinger, som for eksempel oralkirurgi, lavere. For de fleste voksne dekker amtet ikke utgifter til ortodonti, kroner og broer og løse proteser. Utgiftene blir derimot dekket fullt ut dersom behandlingen forutsetter sykehusinnleggelse. Også funksjonshemmede, personer med ”lav økonomisk status” og pensjonerte kan få gratis tjenester. Ellers kan kommunene yte sosialhjelp i denne sammenheng. Vanligvis vil hjemløse og rusmiddelmisbrukere på denne måten kunne få gratis tannhelsetjenester.

Ca. 25 prosent av alle voksne har tegnet sykeforsikring som i noen grad også dekker tannhelseutgifter.

I Sverige har landstingene ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten. Denne yter gratis tjenester til barn og ungdom opp til 19 år. De kan også få denne tjenesten fra andre tannleger.

Voksne og eldre kan få subsidierte ytelser enten via den offentlige tannhelsetjenesten eller ved privatpraktiserende. Takstnivået er uregulert, men subsidiebeløpet er faste summer. Slike subsidier blir gitt for grunnleggende behandling som forebygging, fyllinger og øyeblikkelig hjelp.

Langtidssyke, personer med spesielle sykdommer og de med særlig behov får et fastbeløp i støtte til tannbehandling. I 2003 ble det satt en øvre kostnadsgrense for støtte til proteser og ortodonti tilsvarende 600 €. Over dette nivået er subsidiebeløpet en fastsum. Utenom materialkostnader får personer over 65 år dekket utgifter til proteser med en øvre grense (pr. 2003) tilsvarende 850 €.

Noen behandlinger krever forhåndsgodkjenninger for å gi grunnlag for støtte.

I Finland er det kommunene som har det utøvende offentlige ansvaret for tannhelsetjenesten. Finland har ikke noe forvaltningsnivå tilsvarende fylkeskommunen i Norge, men kan for noen oppgaver opprette kommuneforbund. Bruken av kommuneforbund er ikke nevnt i forbindelse med ­tannhelsetjenesten. Kommunene driver klinikker tilknyttet helsesentra. Det eksisterer en trygdeordning (KELA) der økonomien blir sikret av regjeringen fra skatteinntektene. Av totale tann­helse­ut­gifter i Finland blir 36 prosent dekket av det offentlige, halvdelen av kommunene og halvdelen av staten. Av alle utgifter betaler KELA sju prosent og arbeidsgiverne én prosent. Fram til 2002 måtte voksne betale alle tannhelseutgifter, men etter den tid er også de omfattet av KELA-ordninger.

Etter 2002 kan ikke de kommunale tannklinikkene nekte tilgang til tannhelsetjenestene ut fra alderskriteria. Tjenesten for aldersgruppe opp til 19 år er gratis. For voksne er tjenesten på de kommunale tannklinikkene vanligvis billigere enn hos privatpraktiserende. Reell tilgang til tjenestene kan variere med geografien. Forsikringsfinansiering spiller en ubetydelig rolle.

På Island er grunnsystemet at alle må betale selv for tannhelsetjenester i motsetning til andre helsetjenester. Det er likevel et system for sosial sikkerhet som kan gi støtte. I praksis blir slike ytelser helst gitt til barn under 18 år, eldre over 67 år og funksjonshemmede fra fødsel av eller etter ulykke. Staten dekker utgiftene.

Norge har en ordning der fylkeskommunene er den dominerende aktør på tannhelseområdet på offentlig side. Det aller meste av produksjonen av tannhelsetjenester innenfor ansvarsområdet er ved egne tilsatte. Privat sektor innenfor tannhelsesektoren er vel tre ganger større enn offentlig sektor. Folketrygden gir støtte til noen behandlinger på gitte vilkår. Støtten til kjeveortopedi og behandling av periodontitt gir de mest tyngende utgiftspostene.