11 Utvalgets vurderinger og tilrådninger

De forgående kapitlene har gitt en omfattende beskrivelse av dagens tannhelsetjeneste. Med utgangspunkt i beskrivelsen og mandatet utvalget har fått, mener utvalget at det må gjennomføres forbedringer i tannhelsetjenesten. På denne bakgrunnen gir utvalget en rekke begrunnede anbefalinger til innholdet i ny tannhelsepolitikk.

11.1 Verdier og mål i den offentlige tannhelsetjenesten

Utvalgets anbefalinger bygger på verdiene og målsettingene som allerede ligger til grunn for norsk helsetjeneste generelt, og tannhelsetjenesten spesielt:

St.meld. nr. 26 (1999-2000) Om verdier i den norske helsetenesta

• Gi likeverdig tjenestetilbud over hele landet, uavhengig av kjønn, bosted, etnisk og sosial bakgrunn og økonomisk evne.

• Sikre tilstrekkelig og god tilgang til faglig forsvarlige tjenester som tilfredsstiller internasjonale standarder.

• Helsetjenesten skal i hovedsak være offentlig finansiert, og underlagt folkevalgt styring.

• Fordeling av helsetjenester skal ikke bygge på rendyrkede markedsmekanismer, men markedselementene skal medvirke til en ansvarlig forvaltning av tilgjengelige ressurser og bedre service overfor den enkelte.

St.meld. nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge

• Helhetlig, kontinuerlig og samordnet innsats i det helsefremmende arbeidet, herunder tannhelse.

• Bygge allianser i folkehelsearbeidet, og forplikte til politisk planlegging som tar ansvar for folkehelsen innenfor vår sektor.

• Fylkeskommunens mulighet til å innta en sentral rolle i folkehelsearbeidet ved å samordne statens, fylkeskommunens og kommunenes virksomhet på feltet.

• Bidra til sosial utjevning for å fremme folkehelsen.

• Behovet for systematisk oppbygging av kunnskap og kompetanse i folkehelsearbeidet.

St.prp. nr. 1 (2004-2005) Regjeringens verdigrunnlag i helsepolitikken som bygger på

• Respekt for menneskelivet og menneskeverdet

• Omsorg for svakstilte

• Satsing på forebygging

• Personlig ansvar for egen helse

• Felleskapsansvar for et helsetjenestetilbud til alle

• Helhetlig behandlingstilbud

• Gode helse- og omsorgstjenester gjennom informasjon, kvalitetssikring og god ressursutnyttelse

• Helse- og omsorgstilbud tilpasset den enkelte

• Økt valgfrihet og medbestemmelse for pasienter og brukere i forhold til tjenestetilbudet

Utvalget understreker målsettingen om at det hele tiden må være behovet til den enkelte pasient som skal være utgangspunktet for det offentlig finansierte tjenestetilbudet. God samhandling mellom alle nivåene i helsetjenesten skal sikre at alle opplever at helsetjenesten er til for dem, uavhengig av om det er helseforetakene, kommunene, fylkeskommunene eller private som tilbyr hele eller deler av tjenesten.

11.1.1 Den offentlige tannhelsetjenesten

Tannhelsetjenesten består av en offentlig lovforankret tannhelsetjeneste for barn og andre prioriterte grupper finansiert av det offentlige, og av en markedsbasert modell for voksne der finansieringen i hovedsak baseres på egenbetaling. For visse typer behandling gis det refusjon fra folketrygden.

Det er betydelig mindre offentlig medvirkning i organisering og finansiering av tannhelsetjenesten enn i helsetjenesten for øvrig. Av de samlede utgiftene til tannhelsetjenester i Norge, er mindre enn en fjerdedel finansiert av det offentlige. En tilsvarende andel av det samlede tjenestetilbudet er i offentlig regi. For helsetjenester for øvrig står det offentlige for 85 prosent av den samlede finansiering, og 98 prosent av det samlede tjenestetilbud. Sammenlignet med den offentlige helsetjenesten er den offentlige tannhelsetjenesten spesiell fordi den gir et oppsøkende og vederlagsfritt tilbud til definerte grupper, prioriterer forebyggende tiltak og sørger for tannhelsetjenester til hele befolkningen i områder av landet hvor det ikke er tilstrekkelig tilbud fra privat sektor

Mens virkemidlene for å nå de helsepolitiske målene har endret seg over tid, har det vært bred enighet i Stortinget de senere årene om verdigrunnlaget og målsettingen i helse- og omsorgtjenesten i Norge. Som en integrert del av den offentlige helse- og omsorgstjenesten, preges lov om tannhelsetjenesten av 1983 nettopp av dette verdigrunnlaget. Etter loven har fylkeskommunen ansvaret for offentlig virksomhet og skal:

• fremme tannhelsen i befolkningen, og gjennom tannhelsetjenesten sørge for nødvendig forebygging og behandling, spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme tannhelsen

• fylkeskommunen skal sørge for at tannhelsetjenester i rimelig grad er tilgjengelig for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylkeskommunen

For grupper som ikke har rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten, finansieres noe av behandlingen over folketrygden. Folketrygdlovens formål gis i § 1-1: ”Folketrygdlovens overordnede formål er å gi økonomisk trygghet og bidra til utjevning”.

Utvalget mener at de varige og økende rekrutterings- og stabilitetsproblemene de senere år sliter på tjenesten og bidrar til at man ikke klarer å nå vedtatte målsettinger. Det er derfor viktig at staten aktivt benytter virkemidler fremover som styrker tjenestens innhold og attraktivitet. Dette er nødvendig for at den offentlige tannhelsetjenesten skal være i stand til å sørge for at det finnes et fullverdig tannhelsetjenestetilbud i alle deler av landet og til alle grupper som trenger det. Det forebyggende arbeidet må styrkes både i privat og offentlig tannhelsetjeneste. Målrettede forebyggende tiltak må alltid vurderes, og inngå i behandlingsplanen for den enkelte pasient. Utvalget viser i den sammenhengen til St.meld. nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge, som peker konkret på tannhelsetjenestens viktige bidrag i forebyggende arbeid i forhold til å redusere sosiale ulikheter i helse ( kapittel 5):

” De forebyggende helsetjenestene, og spesielt helsestasjonene og skolehelsetjenestene, har en særlig viktig utjevnende rolle. Også den offentlige tannhelsetjenesten skal organisere forebyggende tiltak for hele befolkningen. Disse tjenestene når de fleste, virker i meget liten grad stigmatiserende og har muligheten for å kombinere et primærforebyggende perspektiv med en spesiell oppmerksomhet og håndtering av utsatte og mindre privilegerte grupper.”

11.1.2 Hovedutfordringene krever sterke virke­midler

Utvalget vil peke på fem hovedutfordringer for å kunne nå målsettingene for tannhelsepolitikken:

1. Vi har et regionalt fordelingsproblem fordi vi mangler tannleger i mange deler av landet.

2. Vi har et sosialt fordelingsproblem fordi det finnes grupper som har klare behov, men som per i dag av forskjellige årsaker ikke får et godt tilbud.

3. Vi må få tannhelsetjenester produsert på en mer effektiv måte, blant annet gjennom bedre arbeidsdeling mellom profesjonene i tannhelsetjenesten. LEON-prinsippet (Laveste Effektive OmsorgsNivå) må være førende, også for tannhelsetjenesten.

4. Vi må bedre samarbeidet mellom offentlig og privat sektor.

5. Vi må ha en mer offensiv og bevisst satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid.

Myndighetene har noen virkemidler for å løse utfordringene. Virkemidlene er penger, lover (herunder organisering) og utdanningspolitikk. Mangelen på tannleger er et problem knyttet til tilbudssiden og kan påvirkes blant annet gjennom lønnsnivå og lønnssystemer. Videre kan myndighetene styre tilbydere mot prioriterte områder og grupper ved hjelp av lover og regler. Utdanningspolitikken kan styre tilgangen på personell, og dermed også profesjonssammensetningen. Subsidier av tjenester og stønad kan påvirke etterspørselen blant prioriterte brukere.

Utvalget mener at den offentlige tannhelsetjenesten må styrkes for å være i stand til å gjennomføre hovedutfordringene vi står overfor. Styringsmuligheter til forvaltningsnivået for den offentlig tannhelsetjenesten er helt avgjørende for at vi kan få til en bedre geografisk fordeling av personell. Det vil også sikre et godt oppsøkende tannhelsetilbud som store grupper av befolkningen, av ulike sosiale eller medisinske grunner, har behov for.

Videre mener utvalget at intensjonene i lov om tannhelsetjenesten om en samordning av offentlig og privat virksomhet, ikke er innfridd. Dette skyldes at fylkeskommunen som har ansvaret for denne samordningen, i realiteten ikke har hatt effektive virkemidler. Samhandling basert på frivillighet har vist seg vanskelig. For å oppnå en sterkere integrasjon av offentlig og privat sektor, er det en forutsetning at det offentlige tillegges et forvaltningsansvar for en samlet sektor med tilhørende virkemidler. Forvaltningsansvar for en samlet offentlig og privat sektor kan være:

• Tilrettelegge for faglig oppdatering / etterutdanning i samarbeid med andre institusjoner og pålegge tannhelsepersonell å delta

• Stille krav om rapportering av nødvendige data

• I samarbeid med fylkeslegen og andre tilsynsmyndigheter utvikle prosedyrer og systemer for systematisk tilsyn.

• På vegne av fylkeslegen avgi faglige vurderinger ved klager

• Styre etableringen ved bruk av tannlegehjemler / bevilling i regionen

• Organisere tannlegevakt og pålegge private å delta

• Andre

Helsefremmende og forebyggende tannhelsearbeid bør styrkes, og i større grad integreres i det generelle folkehelsearbeidet. Det forholdet at tannhelsestjenesten har regelmessig kontakt med store grupper av befolkningen, gjør den viktig som en samarbeidspartner i det helsefremmende arbeidet.

Det er fremdeles et potensiale for endringer i oppgavefordelingen gjennom å tilsette flere tannpleiere i både offentlig og privat sektor. I privat sektor er potensialet betydelig, men avhenger blant annet av endringer i praksisstrukturen. Det er ønskelig at oppgavene blir fordelt mellom tannpleierer og tannleger slik at ressursene anvendes mest mulig effektivt. En forutsetning for optimal oppgavefordeling er at tannlege og tannpleier arbeider i team. I tannklinikker uten tannpleier utfører tannlegen mange oppgaver som en tannpleier kunne ha utført.

Utvalgets tilrådinger: Utvalget mener at den offentlige tannhelsetjenesten må styrkes for å kunne løse utfordringene den står overfor. En sterk offentlige tannhelsetjenesten er helt avgjørende for å få til en bedre geografisk fordeling av personell, samtidig som dette vil sikre en god og oppsøkende tjeneste til innbyggere som har rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten.

For å oppnå en bedre samhandling mellom offentlig og privat sektor, er det en forutsetning at forvaltningsnivået for den offentlige tannhelsetjenesten tillegges et styrings- og forvaltningsansvar for en samlet sektor i regionen.

11.2 Helsefremmende og forebyggende arbeid

I helsetjenesten har det vært vanlig å bruke begrepene helsefremmende og forebyggende arbeid. I praksis kan det være vanskelig å skille mellom de to begrepene, men teoretisk og metodemessig er det stor forskjell:

• Helsefremmende tiltak går ut på å bedre forholdene i samfunnet ved å øke forekomsten av faktorer som gir god helse, og svekke dem som medfører helserisiko. Strategien omfatter alle mennesker, både friske og syke, uavhengig av risikoen for sykdom.

• Forebyggende tiltak skal forhindre at det oppstår sykdom eller skade. Dette omfatter sykdom-, skade- og problemforebyggende tiltak etter vurdering av risikofaktorer.

11.2.1 Helsefremmende arbeid i befolkningen

St. meld. nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge satte helsefremmende arbeid på dagsorden. Meldingen går inn for at det etableres partnerskap for folkehelse, som en strategi for å oppnå god helse i befolkningen. Partnerskapet skal bygge på klare avtaler og gjensidige forpliktelser. På sikt er det forventet at arbeidet skal gi kunnskap og kompetanse til å utvikle lokale og regionale partnerskap for folkehelsearbeidet.

En av de første utfordringene tannhelsetjenesten møter i helsefremmende arbeid, er det tradisjonelle skillet mellom helse og tannhelse. Både generell helsetilstand og tannhelsetilstand følger imidlertid det samme fordelingsmønsteret i befolkningen. Jo dårligere sosioøkonomiske betingelser man lever med, desto dårligere er tannhelsen, statistisk sett.

Rådene som helsetjenesten og tannhelsetjenesten gir for å bedre helsen er ofte sammenfallende. God munnhygiene, balansert kosthold, redusert sukkerinntak, bruk av fluorider for å forebygge karies (hull i tennene) og røykfrihet er tannhelsetjenestens viktigste anbefalinger. Utfordringen er å utvikle nye virkemidler som når målgruppene. Utvalget støtter Sosial- og helsedirektoratet sin handlingsplan mot sosiale ulikheter i helse.

11.2.2 Forebyggende arbeid

I det sykdomsforebyggende tannhelsearbeidet er utfordringen god kunnskapsformidling og motivasjon, slik at den enkelte får råd og hjelp til å ta ansvar for sin tannhelse ut fra sine forutsetninger.

Tannhelsetjenesten bruker mesteparten av sine ressurser på to sykdommer - karies (hull i tennene) og periodontitt (tannløsningssykdom som bryter ned tennenes feste i kjeven). Tidligere tannreparasjoner genererer mer tannlegearbeid. En stor del av tannlegens tid går med til vedlikehold av tidligere behandlinger. Det er fortsatt et stort potensial for forebygging av de to tannsykdommene.

Foruten sosiale ulikheter i tannhelse i befolkningen, har vi noen identifiserbare grupper som, i tillegg til andre utfordringer, også har tannhelseproblemer:

• funksjonshemmede og pleietrengende

• personer med sjeldne diagnoser og kroniske lidelser

• personer under lov om psykisk helsevern

• personer som misbruker rusmidler

• småbarn med ikke-vestlig bakgrunn

Utvalget mener at det må settes inn målrettede, forebyggende tiltak for disse gruppene.

Det forholdet at tannhelsetjenesten har kontakt med hele alderskohorter av barn fra 3 – 18 år med sin oppsøkende virksomhet, er et spesielt fortrinn når det gjelder å oppdage andre alvorlige problemer i denne aldersgruppen. Utvalget mener tannhelsepersonell fortsatt bør ha en viktig funksjon i arbeidet med å oppdage problemer hos barn som må ha oppfølging hos andre instanser enn tannhelsetjenesten, gjennom et tettere samarbeid med andre etater.

11.2.3 Gjennomføring og organisering av det helsefremmende og forebyggende arbeidet

I lov om tannhelsetjenesten er helsefremmende og forebyggende arbeid prioritert. Den offentlige tannhelsetjenesten har gjort en innsats på dette området. Utfordringen er imidlertid mangel på evidensbasert kunnskap, og utvalget mener forskningen på hva som virker, bør styrkes. For å danne basis for slik forskning, må det synliggjøres og dokumenteres hvordan dette arbeidet prioriteres. Utvalget mener det er behov for visse krav til rapportering av omfang og innhold i det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Formålet er å kvalitetssikre dokumentasjon på en måte som fremmer tiltak med effekt. Samarbeid med andre helse- og sosialtjenester er avgjørende. God samhandling er en utfordring når tjenestene er organisert på ulike forvaltningsnivåer. Det må stilles krav til god samhandling mellom de forskjellige forvaltningsnivåene i helsetjenesten, herunder tannhelsetjenesten. Tannhelsetjenesten bør ha kompetanse til å bistå i undervisning og etterutdanning av helse- og sosialpersonell.

Utvalget mener en viktig forutsetning for å øke satsingen i dette arbeidet, er forankring i ledelsen hos partene som skal samarbeide. Ansvaret for igangsetting av helsefremmende arbeid i tannhelsetjenesten bør legges nært opp til ledelsen, som tar initiativ i helsefremmende arbeid, koordinerer innsatsen og involverer mulige samarbeidspartnere. Tiltak av mer forebyggende karakter bør også samordnes, kvalitetssikres og i stor grad initieres herfra. Med sin kompetanse har tannpleiere særlige forutsetninger for å planlegge og utføre dette arbeidet. Data på tannhelsetilstand og tannhelseresultater i befolkningen og grupper av befolkningen må være tilgjengelig til bruk i helsefremmende og forebyggende arbeid.

De viktigste arenaer for samarbeid er helsestasjoner, pleie- og omsorgstjenesten og sosialtjenesten. I tillegg vil skoler, barnehager, eldreråd, sykehus, apotek, frivillige organisasjoner og næringsliv være nyttige samarbeidspartnere. Tannhelsetjenesten bør ta initiativ til tverrfaglig samarbeid og gjøre andre etater oppmerksom på mulige uheldige konsekvenser av vedtak, tiltak eller mangler i andre sektorer. Myndigheter bør også ta helsefremmende grep ved å regulere tilgjengelighet på sunne og usunne valg.

Blant tannhelsetiltakene er god tannhygiene med fluortannkrem to ganger om dagen det rådet som er best dokumentert i vitenskapelig litteratur. Dette er etter hvert et godt innarbeidet tiltak i befolkningen, men budskapet må stadig gjentas for å vedlikeholde kunnskap etter som nye generasjoner kommer til.

Helseproblemer som f.eks. overvekt, diabetes og dårlig tannhelse kan motvirkes på flere måter. Viktige tiltak kan være å gjøre godt drikkevann tilgjengelig, gjøre det mulig å velge sunn mat i kantiner, innføre skolemåltid, gjøre frukt og grønnsaker bedre tilgjengelig, ha pedagogisk fokus på sunt kosthold og munnhygiene i barnehagene og innføre røykfrie miljøer.

Utvalgets tilrådinger: I det helsefremmende og forebyggende arbeidet mener utvalget det er behov for økt forskning for å få kunnskap om hvilke tiltak som virker. Et bedre samarbeid mellom forvaltningsnivåene i helsetjenesten er helt avgjørende for å få til gode resultater.

11.3 Det offentlige engasjementet på tannhelsefeltet

11.3.1 Hvorfor ikke generell offentlig finansiering av tannhelsetjenester?

Offentlig finansiering av tannhelsetjenester innebærer at skattebetalerne betaler, fremfor brukerne. Når utvalget ikke går inn for en generell offentlig finansiering av tannhelsetjenester for den voksne befolkning, slik praksis er for helsetjenester for øvrig, skyldes det i første rekke at argumentene knyttet til omfordeling og forsikring er svakere for tannhelsetjenester enn for helsetjenester (se Kap 9). Det er mindre grunn til å forsikre seg fordi framtidige tannhelseutgifter for folk flest er betydelig mer forutsigbare enn framtidige helseutgifter. I tillegg er kostnadene for de fleste tannhelsetjenestene betydelig lavere enn kostnadene for kurative helsetjenester. Dersom folk hadde ønsket gratis tannhelsetjenester ved behov, ville de ha kjøpt en forsikring som dekker slike utgifter. Et marked for denne typen privat tannhelseforsikring er nærmest fraværende.

Sammenliknet med øvrige sykdommer i kroppen synes dårlig tannhelse å være mindre alvorlig generelt sett, og det er heller ikke smittsomt. Derfor er omfordelingsargumentet for offentlig finansierte tannhelsetjenester for ”vanlige voksne” relativt svakere enn for helsetjenester.

Andre argumenter mot å gå over til generell offentlig finansiering av tannhelsetjenester, er at det vil øke skattene. Det ville være rettferdig i den forstand at det er skattebetaleren, og ikke brukerne som betaler, men lavere priser ville samtidig medføre økt etterspørsel etter flere tjenester som brukerne ikke selv er villige til å betale for, noe som er samfunnsøkonomisk ineffektivt. En økt etterspørsel etter tannhelsetjenester ville dessuten medføre at tilbyderne i sentrale strøk av landet får svakere økonomisk motivasjon til å flytte til deler av landet som mangler tannleger. En overgang til offentlig finansierte tannheletjenester for den voksne befolkning generelt vil følgelig ikke bidra til å redusere de geografiske ulikhetene i tjenestetilbudet. Overgangen kan også lede til en dreining av tjenestetilbudet mot relativt mer forbruk av kosmetiske tannhelsetjenester i stedet for økt tilbud av nødvendige tjenester til de gruppene som har svak tannhelse.

Utvalget mener at det er uproblematisk for friske voksne å ta vare på egen tannhelse, men for folk som får behov for kostnadskrevende tannbehandlinger som følge av spesielle årsaker, vil det fortsatt være muligheter for trygdefinansiering, se kapittel 11.3.6. Det offentliges engasjement bør rettes mot de gruppene som anses å ha et særlig behov for tannhelsetjenester, samt mot barn og unge og personer med funksjonstap.

Utvalgets tilrådinger: Utvalget går av flere grunner ikke inn for en generell offentlig finansiering av tannhelsetjenester. Det tilrådes at det offentliges engasjement rettes mot de grupper som anses å ha et særlig behov for tannhelsetjenester.

11.3.2 Endringer i organiseringen av helsesektoren

I punkt 7.4 har utvalget kort beskrevet endringer i organiseringen i øvrig helsesektor og endringer i lovverket som har hatt relevans for dagens offentlig finansierte tannhelsetjenester. Disse endringene har blant annet medført at gruppeinndelingen i den nåværende lov om tannhelsetjenesten ikke lenger er i tråd med lovens intensjon. Dette gjelder spesielt gruppen som er definert ut fra opphold i institusjon.

Tidligere ble pleie av eldre og syke i all hovedsak utført i institusjon. I dag foregår pleien stort sett i hjemmet. Dersom pleien skjer som hjemmesykepleie gjennom den kommunale helsetjenesten, har en rettigheter i den offentlige tannhelse­tjenesten. Gis pleien derimot som hjemmehjelp gjennom den kommunale sosialtjenesten, eller den utøves av pårørende eller andre, har en ikke rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten.

De siste årene har det vært stort fokus på psykisk helse og rusproblematikk. Dette har resultert i reformer og endringer i lovverket (beskrevet under punkt 7.4). For personer med psykiske lidelser har endringene blant annet medført at dagens behandling i større grad foregår utenfor institusjon i motsetning til tidligere, hvor behandlingen foregikk i institusjon. I tillegg er det grunn til å peke på at de som fortsatt behandles i institusjon, i de fleste tilfellene har langt kortere liggetid enn tidligere, men ofte med hyppige gjeninnleggelser. Dette er forhold som virker direkte inn på dagens rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten.

Rusreformen har blant annet medført en generell styrking av helsetjenesten til rusmiddelmisbrukere. Det gjelder også innenfor tannhelsetjenesten. Rusreformen innebærer blant annet at flere tjenester nå er omdefinert fra å være sosiale tjenester til å være spesialisthelsetjenester. Tjenestene reguleres av spesialisthelsetjenesteloven, og institusjoner som tilbyr spesialisert behandling for rusmiddelbruk er nå definert som helseinstitusjoner. Det innebærer at rusmiddelmisbrukere i institusjon har fått rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten etter reformen. Rettighetene er på vanlig måte knyttet til institusjonsopphold utover 3 måneder. Men på samme måte som ovenfor, foregår store deler av behandlingen også utenfor institusjon.

Utvalget ser at utviklingen har medført at det ikke lenger er treffende å bruke institusjonelle kriterier for retten til offentlig finansierte tannhelsetjenester. Når institusjonskriteriet ikke lenger har relevans på samme måte som tidligere, står man overfor en utfordring når det gjelder å finne andre kriterier for retten til offentlig finansierte tannhelsetjenester for dem som på grunn av funksjonstap, sykdom eller andre forhold ikke selv greier å ta vare på egen tannhelse.

Når utvalget har vurdert hvilke grupper som i fremtiden skal ha rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester, og hvilke inklusjonskriterier som skal gjelde, har utvalget drøftet om individuell plan kan være et egnet virkemiddel i denne sammenheng.

Innenfor både helse- og sosialtjenesten har alle med behov for langvarige og koordinerte tjenester rett til å få utarbeidet en individuell plan. Målsettingen med individuelle planer er at alle personer som har langvarige og sammensatte behov for tjenester skal få et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Lovbestemmelsene om en individuell plan gir pasienten en rett til å få utarbeidet selve planen, men det foreligger ingen lovbestemt rett til å få planen gjennomført. Rettigheter i forhold til de enkelte elementene i planen er imidlertid forankret i de respektive lovverk.

Utvalget ser at mange av dem som har krav på individuell plan, også er personer som kan ha særlig behov for tannhelsetjenester. På den andre siden vil det være mange som har et særlig behov for tannhelsetjenester, men som ikke har krav på en individuell plan. Det innebærer at en individuell plan i seg selv ikke er egnet til å definere hvem som skal ha rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester. Derimot finner utvalget det åpenbart at nødvendige tannhelsetjenester bør inngå som en del av den individuelle planen når det utarbeides en slik plan, og tilråder at det foretas nødvendige lovmessige tilpasninger for å sikre dette.

11.3.3 Hvem bør ha rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester?

Utvalget mener at offentlig finansiering av tannhelsetjenester bør tilbys grupper med særlige behov, vurdert ut fra alder, funksjonstap, medisinske tilstander eller andre forhold. Dette vil blant annet gjelde barn og unge, personer med kognitive tilstander som gjør at de ikke kan ta vare på egen tannhelse, personer med medisinske tilstander som manifesterer seg i munnhulen, og personer med medisinbruk som resulterer i problemer i munnhulen. Utvalget har også drøftet om nærmere definerte lidelser skal gi rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester, og om økonomiske forhold skal danne grunnlag for slike rettigheter.

Barn og unge fra 0 – 18 år

De første avgjørende holdningene dannes i denne perioden. Det er viktig med forebygging, og det er viktig å oppdage tannsykdommer på et tidlig stadium. Utvalget er også opptatt av at denne gruppen skal få det samme tilbudet, uansett hvordan foreldre eller andre omsorgspersoner prioriterer nødvendigheten av tannhelsetjenester.

I dag har også 19- og 20-åringene rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten. Begrunnelsen for at denne gruppen fikk et tilbud da loven ble utarbeidet, var å lette overgangen til voksentannpleien. Utvalget ser imidlertid ingen grunn til at overgangen er lettere ved 20 år enn ved 18 år. Derimot vil mange fortsatt bo hjemme i 18-års alderen, og foreldre eller andre omsorgspersoner vil ha muligheter til å bistå i overgangen til voksentannpleien. Utvalget er derfor av den oppfatningen at offentlig finansierte tannhelsetjenester bør gjelde til og med 18 år.

Av praktisk administrative hensyn mener utvalget at retten til offentlig finansierte tannhelsetjenester bør gjelde ut det kalenderåret pasienten fyller 18 år. Utvalget vil imidlertid foreslå at den siste konsultasjonen i offentlig tannhelsetjeneste inneholder en utvidet og individuelt tilpasset rådgivning i forhold til oppfølging av egen tannhelse. Dersom pasienten ønsker det, bør rådgivningen også omfatte assistanse med å finne frem til en klinikk for videre oppfølging.

Personer med alvorlig psykisk lidelse

Denne gruppen har i dag rettigheter knyttet til institusjonsopphold eller ukentlig hjemmesykepleie utover tre måneder. Når institusjonskriteriet ikke lenger er treffende for gruppen, må andre kriterier legges til grunn for å styrke gruppens rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester. Utvalget erkjenner imidlertid at grenseoppgangen ikke er enkel.

Utvalget mener at ikke alle med psykisk lidelse vil ha et spesielt behov for tannhelsetjenester, men at tilbudet må rettes mot dem med mer alvorlige psykiske lidelser. Utvalget har under punkt 5.4 omtalt tannhelsetjenester og psykiatriske pasienter. I tabell 5.3 gis det et anslag på hvor mange som har alvorlige psykiske lidelser. Alvorlige psykiske lidelser er her definert som schizofreni og liknende tilstander, alvorlige affektive lidelser (bipolare) og alvorlige personlighetsforstyrrelser. Utvalget går inn for å avgrense retten til offentlig finansierte tannhelsetjenester til personer med denne typen alvorlige psykiske lidelser. Utvalget legger til grunn at det vil være mange i denne gruppen som har behov for hjelp til å følge opp egen tannhelse på grunn av sin sykdom. Rettigheten bør utløses på bakgrunn av erklæring fra psykiater eller psykolog.

Personer med alvorlig rusmiddelavhengighet

På samme måte som for gruppen ovenfor, har denne gruppen rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten basert på institusjonsopphold (eventuelt hjemmesykepleie) utover tre måneder. Utvalget ønsker også her å komme bort fra institusjonsopphold som inklusjonskriterium for retten til offentlig finansierte tannhelsetjenester.

Utvalget finner det åpenbart at det er mange innenfor denne gruppen med stort behov for tannhelsetjenester. Utvalget vil ikke gå inn for at rusmiddelavhengighet alene skal gi rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester, men at tilbudet bør knyttes til at vedkommende er i en rehabiliteringsfase. Utvalget går inn for at gruppen avgrenses til å omfatte personer i rusmiddelomsorgen, definert i forhold til lov om sosiale tjenester kapittel 4 (sosiale tjenester mv.) og kapittel 5 (særlige tiltak overfor rusmiddelbrukere).

Personer med kroniske somatiske sykdommer, funksjonshemming eller spesielle odontologiske lidelser

Det er dokumentert blant annet ved helseundersøkelsen i 1985, at kronisk syke og funksjonshemmede i Norge har færre tenner og går sjeldnere til tannlege enn resten av befolkningen. Tendensen var den samme ved helseundersøkelsen i 1995.

Mange med kroniske tilstander kan få munnhelseproblemer knyttet til grunnlidelsen eller behandlingen av denne. Det kan skyldes utviklingsforstyrrelser i tenner, spyttkjertler eller kjever dersom tilstanden er medfødt eller ervervet i tidlig barnealder. Noen vil ha muskelsvakhet som kan påvirke både kjeveutvikling og muligheten til selv å ta vare på munnhygienen. Mange tilstander er progressive med økende plager over tid, mens andre krever langvarig (ofte livslang) medikamentbehandling som kan forårsake munntørrhet eller gi reaksjoner i tannkjøttet. Pasientene kan ha ervervet lidelser eller ha allergier som vesentlig vil påvirke tannhelsen.

Ved tannsykdommer, munnsykdommer og kjevesykdommer som er spesifisert i forskrift til § 5-6 i folketrygdloven, gis det pliktmessige ytelser, dvs. de har lovbestemte rettigheter. I tillegg kan det gis bidrag etter § 5-22 når medfødt eller ervervet defekt, eller annen sykdom eller behandling av slike lidelser har medført skade eller sykdom som vesentlig forringer tannhelsen. Bidrag kan også gis hvis behandlingen antas å ville føre til en vesentlig funksjonsbedring etter svekkelse som skyldes medfødt eller ervervet somatisk sykdom.

Utvalget mener det offentlige fortsatt må sikre støtte til tannbehandling for dem som har slike lidelser. Utvalget foreslår også at regelverket forenkles, og at rettighetene styrkes ved overflytting av tannhelsetjenester fra § 5-22 (bidrag) til § 5-6 (pliktmessige ytelser), jf nærmere omtale i kapittel 11.3.6.

Psykisk utviklingshemmede

Denne gruppen har, og bør fortsatt ha rett til gratis tannhelsetjenester. Nærmere avgrensning av gruppen bør legges til departementet eller direktoratet.

Personer med funksjonstap

Denne gruppen har i dag rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten knyttet til institusjonsopphold utover tre måneder eller ukentlig hjemmesykepleie med varighet utover tre måneder. I og med at pleie av syke og eldre i stor grad skjer i hjemmet, er det i dag færre som har rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester enn da lov om tannhelsetjenesten ble vedtatt.

Utvalget ser også behovet for å fange opp personer som på grunn av sykdom eller alder, er så redusert at de ikke lenger er i stand til å oppsøke tannhelsepersonell, men som ikke er under den kommunale pleie- og omsorgsordningen.

Aldersrelatert funksjonstap og betydningen for tannhelsen er omtalt under punkt 4.2.6. Der er det beskrevet en ADL-indeks som måler omfanget av funksjonssvikt i ti grunnleggende egenomsorgsfunksjoner. Denne indeksen kan være et egnet hjelpemiddel for å avgjøre om og eventuelt når pasienten ikke lenger kan forventes å ivareta egen tannhelse. Problemet er imidlertid hvem som skal fastsette funksjonstapet. Utvalget har drøftet hvorvidt fastlegen kan være en aktør i denne sammenheng. Utvalget ser at fastlegen i liten grad vil være i stand til å vurdere odontologiske forhold, men det er imidlertid ikke avgjørende. Det avgjørende er vurderingen av det eventuelle funksjonstapet som kan påvirke mulighetene til å ta vare på egen tannhelse. Utvalget foreslår at fastlegen, ut fra en vurdering av funksjonstap, gis rett til å henvise til offentlig finansierte tannhelsetjenester på bakgrunn av klare retningslinjer gitt av departementet i forskrift.

Tannhelsetjenester på sykehus

I Sverige finnes det sykehustannleger og tannpleiere på de fleste sykehus. Siden 1999 har sykehusene hatt et program for ”Tandvård som led i sjukdomsbehandling” som sammen med ”Nødvendig Tandvård” og ”Oppsøkande virksomhet”, får ca. 600 mill. kroner i statlige midler pr. år. Sykehustannlegene har over tid opparbeidet en betydelig kompetanse omkring sykdommenes og medikamentenes negative konsekvenser for oral helse, som de i flere sammenhenger formidler til den øvrige helse- og tannhelsetjenesten. Også i Danmark blir tannhelsepersonell ansatt på sykehus.

De få tannleger som i dag er ansatt på norske sykehus, arbeider stort sett bare med kirurgi (spesialister i oral kirurgi) eller med behandling i generell anestesi på barn og voksne som ikke kan behandles på vanlig måte. Kapasiteten på slike tjenester er begrenset, og de fleste sykehus har lange ventelister for tannbehandling i generell anestesi.

Et tannhelseteam ansatt på sykehus vil kunne kartlegge oralmedisinske problemer hos innlagte personer, også de med kroniske tilstander, iverksette forebyggende tiltak, veilede annet helsepersonell i forhold til pasientenes orale helse, henvise videre for oppfølging i den offentlige tannhelsetjenesten og behandle noen grupper som ikke lar seg behandle i ambulant praksis. Det gjelder blant annet personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusavhengighet.

Utvalget mener det er behov for tannhelseteam på utvalgte sykehus og foreslår at myndighetene utreder dette, med sikte på å etablere forsøk med tannhelseteam på sykehus.

Personer med svært lav inntekt

Opplysninger utvalget har innehentet (punkt 5.10) viser at ca 20 prosent av befolkningen i aldersgruppen 20 – 70 år ikke får jevnlig tilsyn av tannhelsepersonell. Det kan være mange ulike årsaker til at ikke alle er under jevnlig tilsyn, for eksempel dårlig tilgjengelighet, lav inntekt eller preferanser (at man ikke ønsker å oppsøke tannlege). Utvalget ser svært alvorlig på at økonomiske forhold skal være avgjørende for mulighetene til god tannhelse. I dag er de som selv ikke har anledning til å betale sine utgifter til tannhelsetjenester, henvist til å søke sosialtjenesten om økonomisk stønad.

Når utvalget ikke går inn for å innføre en generell finansieringsordning for tannhelsetjenester, finner utvalget det nødvendig å vurdere andre ordninger som kan fange opp dem med så dårlig økonomi at de ikke har råd til nødvendige tannhelsetjenester. Utvalgets utfordring er at vi står overfor en svært sammensatt gruppe. Den omfatter blant annet personer som, i kortere eller lengre tid mottar stønad til livsopphold uten at vedkommende samtidig faller inn under en av gruppene som er definert til å ha særlige behov. I tillegg har vi dem som ikke mottar stønad til livsopphold, men som mottar økonomisk stønad for å dekke utgifter til akutte tannhelseproblemer. Fordi gruppen er så sammensatt, er det vanskelig å finne målrettede ordninger.

Utvalget har på prinsipielt grunnlag drøftet om det er riktig at utgifter til helsetjenester dekkes over sosialstønadsbudsjettet. Det kan hevdes at det er uverdig å måtte gå til sosialkontoret for å få hjelp til tannlegeregningen, og at det ikke er rimelig at utgifter til tannhelsetjenester skal dekkes på denne måten når det ikke er slik for andre helsetjenester. Det kan imidlertid ikke uten videre foretas en sammenlikning mellom tannhelsetjenesten og den øvrige helsetjenesten her. En må se hvordan tannhelsetjenesten er organisert i forhold til den øvrige helsetjenesten. I all hovedsak må de fleste selv betale sine utgifter til tannhelsetjenester, mens det for andre helsetjenester er en generell trygdeordning hvor pasienten kun betaler egenandel. Behovet for økonomisk stønad fra sosialtjenesten er derfor svært begrenset når det gjelder øvrige helsetjenester.

Utvalget har videre drøftet om stønad til livsopphold i seg selv skal gi rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester uten ytterligere søknadsprosedyrer og saksbehandling. Dersom en ønsker å nå de med dårligst økonomi, kan det være hensiktsmessig å la stønad til livsopphold være inklusjonskriterium. Da foreligger det allerede en vurdering fra en offentlig instans om at vedkommende har økonomiske problemer, og det kan synes unødvendig med ny søknad og ny vurdering. En vil med dette unngå en stigmatiserende individuell saksbehandling for svakt stilte grupper, og samtidig et tidkrevende byråkratisk arbeid for både søkere og saksbehandlere.

Flertallet i utvalget går inn for en generell ordning med offentlig finansierte tannhelsetjenester til personer som mottar stønad til livsopphold over en periode på minst seks måneder. For personer som i en periode på mindre enn seks måneder mottar stønad til livsopphold og for personer som i en akutt situasjon har behov for økonomisk stønad til dekning av utgifter, må økonomisk sosialhjelp fortsatt fungere som et sikkerhetsnett.

Disse medlemmene understreker at gjennomføringen av en ordning med stønad gjennom folketrygden til tannbehandling for denne gruppen, er avhengig av at det er direkte oppgjør mellom tannlege og folketrygd, jf. også kapittel 11.3.6. Hvis ikke, vil en slik ordning kreve vesentlig manuell saksbehandling i trygdeetaten knyttet til oppgjøret, selv om det bygges på vedtak fattet i forkant. Det ville være stikk i strid med utviklingen som har vært tilstrebet de siste årene. Det legges stor vekt på å få til direkte elektroniske oppgjør mellom behandlere og folketrygden, for på den måte både å legge grunnlaget for bedre kontrollrutiner og for å frigjøre ressurser til aktiv brukeroppfølging.

Dissens

Utvalgets medlemmer Magne Audun Kloster og Gro Christin Knudsen mener at en grense på seks måneder med sosialhjelp som inklusjonskriterium for fri tannhelsetjenester, er for upresis og tilfeldig. Økonomisk sosialhjelp er en viktig bestanddel i norsk velferdsordning som sikkerhetsnett, også når det gjelder hjelp til tannbehandling. Dersom det skal iverksettes tiltak som gir fri tannhelsetjeneste til personer med svært lav inntekt, må departementet utarbeide retningslinjer som er mer målrettet, og som på tryggere grunnlag fanger opp de som har manglende økonomisk evne til å oppsøke tannhelsetjenesten.

Fengselsinnsatte

Innsatte i fengsel har ingen lovbestemt rett til nødvendige tannhelsetjenester. Nødvendig tannbehandling er en mulighet begrenset av statens øremerkede tilskudd til helsetjenesten for innsatte i fengsel (herunder tannhelsetjenesten), samt rundskriv fra Statens helsetilsyn (se punkt 5.6). Slik utvalget oppfatter det, fungerer ikke dagens ordning tilfredsstillende. Det settes ikke av nok midler til tannhelsetjenester for innsatte i fengsel.

Det overordnede målet for helsetjenesten i fengslene er at den skal være likeverdig med helsetjenesten som den øvrige befolkningen har krav på. Det innebærer at den innsatte skal ha samme tilgang til helsetjenester som den øvrige befolkningen, men for fengselsinnsatte er det ingen egenandel, slik det er for den øvrige befolkningen. Den innsatte skal gis et helsetjenestetilbud tilpasset den enkeltes behov etter en individuell vurdering.

Utvalget mener det er behov for et klarere regelverk på området, og tilråder at retten til tannbehandling hjemles i lov. Ved å innføre en lovbestemt rettighet, sikres innsatte i fengsel tilgang til nødvendige tannhelsetjenester. Samtidig vil en slik rettighetsfastsetting være med på å sikre finansieringen av tjenesten. Bedre tannhelseforhold og tannhelsestatus er viktige ledd i sosial- og arbeidsrettet rehabilitering for mange innsatte.

Utvalget går inn for en rett til offentlig finansiering av nødvendige tannhelsetjenester for personer som er innsatt i fengsel over seks måneder, og rett til nødvendig akuttbehandling til innsatte under 6 måneder.

Innvandrere og asylsøkere

Kommunal- og regionaldepartementet har utarbeidet retningslinjer for hva som ligger i sentrale begreper i flyktning-, innvandrings- og integreringspolitikken.

Innvandrer er definert som utenlandsfødt person med to utenlandsfødte foreldre. Barn av innvandrere som er født i Norge, går under kategorien personer med innvandrerbakgrunn. Asylsøker er definert som en person som ber myndighetene om beskyttelse og anerkjennelse som flyktning.

Utvalget vil ikke gå inn for at innvandrer, eller personer med innvandrerbakgrunn som gruppe skal ha rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester. Dette til tross for at en vet at tannhelsen gjennomgående er dårligere hos personer i denne gruppen. Aldersgruppen 0 – 18 år vil imidlertid ha rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester, og utvalget ønsker at det rettes et særskilt fokus mot personene i denne aldersgruppen. Utvalget mener at opplysning og forebyggende arbeid på et tidlig stadium vil være den rette veien å gå for å bedre den generelle tannhelsen i gruppen.

Når det gjelder asylsøkere går utvalget inn for at dagens ordning som nevnt under punkt 5.8 videreføres.

Personer med odontofobi

Odontologisk fakultet ved universitetene i Oslo og i Bergen antar at ca to til tre prosent av befolkningen har så sterk frykt for tannlegen at de ikke mottar den behandlingen de har behov for. I dag gir diagnosen odontofobi i seg selv ingen rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester.

Utvalget har vurdert om odontofobi skal gi rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester. Her er det to forhold som må tas i betraktning; det ene er behandlingen av fobien, og det andre er den etterfølgende odontologiske rehabiliteringen av tannsettet på grunn av et oppsamlet behandlingsbehov.

Gruppen er liten, men til gjengjeld er problemene store. Det finnes mange grader av redsel for å gå til tannlegen. Hvilken grad av tannlegeredsel som kvalifiserer til diagnosen odontofobi kan være uklart. Senter for odontofobi, ved Universitet i Bergen behandler pasienter med så sterk frykt for tannbehandling at de ikke greier å gå til vanlig tannlege. Behandlingen foregår i samarbeid med psykolog.

Utvalget tilråder at personer med odontofobi ikke gis rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester. Utvalget mener imidlertid at behandling av odontofobi bør ligge hos regionale kompetansesentra. Dette forutsetter at det her satses på en oppbygging av kompetansen på området og at det tilpasses et tilbud til denne gruppen.

Yrkesskade

Ved skade på tenner som regnes som yrkesskade etter folketrygdlovens bestemmelser, ytes det full dekning etter offentlige takster for nødvendige utgifter til tannlegehjelp. Utvalget går ikke inn for endringer på dette området.

Krigspensjonister

Krigsinvalidepensjonister har rett til gratis medisinsk behandling for skade eller sykdom som er godkjent etter en av lovene om krigspensjonering. Nødvendig tannbehandling kan dekkes etter takstene i den offentlige tannhelsetjenesten. Utvalget går ikke inn for endringer på dette området.

11.3.4 Hva skal tjenestetilbudet inneholde

Utvalget ser det som svært viktig at forebyggende tiltak inngår i tilbudet om offentlig finansiering av tannhelsetjenester. Det er viktig at den offentlige finansieringen kommer inn allerede når det er fare for ”skade”, og ikke først når ”skaden” er skjedd.

Utvalget er oppmerksomt på at offentlig finansierte tannhelsetjenester uten nærmere avgrenset behandlingsinnhold kan lede til større behandlingsomfang, med mer kostnadskrevende prosedyrer enn når pasienten selv betaler. Utvalget har merket seg at det selv blant fagpersoner kan forekomme at samme tilstand gir grunnlag for ulike behandlingsalternativer. Utvalget har også merket seg at behandling med større vekt på estetisk og kosmetisk behandling er blitt mer vanlig. Dette gjelder spesielt i sentrale områder med god tilgang på tannhelsepersonell.

Med generelt bedre tannhelse i befolkningen knytter det seg i dag større sosialt stigma til en munn preget av manglende og dårlige tenner enn tidligere. Som en konsekvens av det må vi i dag akseptere at tannbehandling ikke bare skal ha et funksjonelt siktemål, men i noen grad også estetiske siktemål. Det innebærer at det er behov for å sette nye grenser for i hvilken grad det offentlige skal finansiere slike estetiske ambisjoner, spesielt når ambisjonene går over til å bli rent kosmetisk.

Det offentliges medvirkning er i dag knyttet til ”nødvendig tannbehandling”, men det foreligger ingen offentlig autorisert beskrivelse av hva som ligger i begrepet. Den norske tannlegeforeningen har imidlertid utarbeidet en anbefaling til kriterier for ”nødvendig tannbehandling”, se vedlegg 3.

Utvalget går inn for at offentlig finansierte tannhelsetjenester i lovverket knyttes til ”nødvendig tannbehandling”. Utvalget foreslår samtidig at statlige helsemyndigheter utarbeider innholdet i denne rettslige standarden ved å definere hva som til enhver tid er å anse som ”nødvendig tannbehandling”.

Utvalgets tilrådinger: Den offentlige finansiering av tannhelsetjenester må avgrenses til å gjelde nødvendig tannbehandling, inkludert forebygging. Statlige helsemyndigheter må utarbeide standarder som til enhver tid definere hva som er ”nødvendig tannbehandling .

11.3.5 Hvor skal rettighetene forankres - forholdet mellom den offentlige tannhelsetjenesten og trygden

Utvalget er opptatt av at innsatsen fra den offentlige tannhelsetjenesten og folketrygdens ordninger supplerer hverandre på en hensiktsmessig måte. Utvalget legger vekt på å rendyrke mest mulig de to regelverkenes formål, for å unngå overlapp og uklare grenseflater. Den offentlige tannhelsetjenesten har et ansvar for at tannhelsetjenester er tilgjengelige for hele befolkningen, og den skal fremskaffe tjenester til nærmere bestemte grupper. Forebygging og oppsøkende virksomhet skal stå sentralt. Som en del av et regelverk for støtte til helsetjenester rettet mot befolkningen generelt, skal folketrygdens ordninger gi støtte til tannbehandling for definerte lidelser, eller når bestemte lidelser har ført til redusert tannhelse. Ved enkelte orale sykdommer vil forebygging være nødvendig for å forhindre senere omfattende behandling av skader som følger av sykdommen. I slike spesielle tilfeller bør forebygging kunne sies å ligge innenfor folketrygdens formål om å dekke utgifter til helsetjenester.

Når utvalget nå har drøftet og kommet med tilrådninger til hvem som i fremtiden bør få offentlig finansierte tannhelsetjenester, blir spørsmålet om tilbudet skal gis som direkte tjenesteyting gjennom den offentlige tannhelsetjenesten, eller i form av kontantstøtteordninger fra trygden. Disse to typene av offentlig støtte må vurderes opp mot hvem som er målgruppene.

Hvem bør ha rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten?

Den offentlige tannhelsetjenesten kjennetegnes i dag ved at den er tjenesteytende. Det er definert hvem som skal få et tilbud, og tilbudet er av oppsøkende karakter. Det innebærer at den offentlige tannhelsetjenesten plikter å formidle et tilbud, og skal sørge for at de som har rettigheter får det. Forebygging har en sentral plass, og dette er synliggjort ved at det er bestemt at forebygging skal prioriteres.

Rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten bør derfor, etter utvalgets vurdering, tilbys grupper hvor forebygging har særlig betydning for opprettholdelse av god tannhelse, og hvor det er avgjørende at tilbudet er av oppsøkende karakter.

Den offentlige tannhelsetjenesten bør fortsatt ha ansvaret for gruppen 0 – 18 år. I denne alderen dannes de første og avgjørende holdningene for god tannhelse, og det er viktig med et sterkt fokus på forebygging. Utvalget mener at denne gruppen skal få et tilbud uavhengig hvordan foreldre eller andre omsorgspersoner prioriterer nødvendigheten av slike tjenester, og finner at den offentlige tannhelsetjenestens oppsøkende funksjon bidrar til å nå dette målet. Den offentlige tannhelsetjenesten har hittil fungert svært bra for denne gruppen, og utvalget ser ingen grunn til å forslå endringer.

Den offentlige tannhelsetjenesten bør ellers ha ansvaret for grupper hvor vi av erfaring vet at det å ta vare på egen tannhelse kan være vanskelig, og at det å selv måtte ta initiativ til å oppsøke tannhelsepersonell, kan være et hinder i å få utført nødvendige tannhelsetjenester. Utvalget går inn for at personer med alvorlige psykiske lidelser, personer med alvorlig rusavhengighet, psykisk utviklingshemmede, fengselsinnsatte og personer med funksjonstap bør har rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten.

I lov om tannhelsetjenesten er det i dag hjemlet en rett for fylkeskommunen til å gi tilbud til andre grupper enn de lovpålagte. På bakgrunn av utvalgets tilrådninger når det gjelder hvilke grupper som bør få rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten, mener utvalget at det ikke lenger er samme behov for en slik lovhjemmel. Utvalget går av denne grunn inn for å fjerne gruppe e i lov om tannhelsetjenesten.

Hvem bør ha rettigheter i folketrygden?

Folketrygdens overordnede formål er å gi økonomisk trygghet og bidra til utjevning. Stønad til helsetjenester har som formål å gi hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til blant annet helsetjenester ved sykdom, skade eller lyte. Trygdens dekning av utgifter til tannhelsetjenester gis som kontantytelse på bakgrunn av søknad, samt dokumentasjon av faktiske utgifter. Trygdens dekning gjelder i dag stort sett utgifter til kurativ behandling og i veldig liten grad til forebygging. Trygden stiller som krav at behandlingen er utført av tannlege, og ved enkelte behandlingsformer er det krav om spesialist. Utover dette er det full valgfrihet i forhold til valg av tannlege. Når det gjelder trygdens regelverk, har utvalget drøftet dette under punkt 11.3.6.

Utvalget mener finansiering gjennom trygden bør rettes mot de som har betydelig tannhelseproblemer, og dermed vesentlig høyere utgifter til tannhelsetjenester enn gjennomsnittet i befolkningen. I tillegg bør det gjelde grupper som selv er i stand til å oppsøke tannhelsepersonell.

Utvalget går inn for at personer med kroniske somatiske sykdommer eller funksjonshemming, og personer med spesielle og definerte odontologiske lidelser fortsatt bør ha rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester gjennom folketrygden. I tillegg går flertallet i utvalget inn for at personer med stønad til livsopphold på minst seks måneder, bør få rett til nødvendige tannhelsetjenester gjennom trygden.

Utvalgets tilrådinger: Utvalget mener at den offentlige tannhelsetjenesten skal ha ansvaret for gruppen 0 – 18 år, personer med alvorlige psykiske lidelser, personer med alvorlig rusavhengighet under rehabilitering, psykisk utviklingshemmede, personer med funksjonstap og fengselsinnsatte.

Utvalget går inn for at personer med kroniske somatiske sykdommer eller funksjonshemming og personer med spesielle og definerte odontologiske lidelser bør ha rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester gjennom folketrygden. I tillegg går flertallet i utvalget inn for at personer med stønad til livsopphold på minst 6 måneder bør få rett til nødvendige tannhelsetjenester gjennom trygden.

Forholdet mellom den offentlige tannhelsetjenesten og folketrygden

Det er et grunnleggende prinsipp i folketrygden at den ikke yter stønad når slik stønad ytes etter annen lovgivning (folketrygdloven paragraf 5-1). Dette prinsippet gjelder ikke bare ved trygdens dekning til tannhelsetjenester, men ved alle former for helsetjenester som trygden yter stønad til. Det har imidlertid i praksis vist seg at denne bestemmelsen kan skape uklare grenser mellom den offentlige tannhelsetjenesten og trygden.

I kapittel 5.2 er det pekt på den uklare grenseoppgangen mellom den offentlige tannhelsetjenesten og folketrygden for enkelte grupper, og hvordan dette kan slå ut i enkelttilfeller. Det er pekt på uklarhetene i forhold til gruppen med 19- og 20-åringer og dagens gruppe e i den offentlige tannhelsetjenesten. Utvalget går inn for at 19- og 20-åringer, ikke lenger skal ha rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten. Gruppen vil, med utvalgets tilrådning, følge folketrygdens bestemmelser fullt ut fra året etter fylte 18 år. Dermed unngår vi uønskede gråsoner for denne gruppen.

Utvalget tilråder at gruppe e i dagens lov om tannhelsetjenesten blir tatt ut av loven. Dette innebærer at vi også her, med utvalgets tilrådning, kommer bort fra en grenseproblematikk mellom to lovverk.

Forholdet mellom den offentlige tannhelsetjenesten og lov om helsetjenesten i kommunene

Som beskrevet i kapittel 7.2.4 er kommunen økonomisk ansvarlig for beboernes utgifter til tannhelsetjenester når de oppholder seg i sykehjem og boformer med heldøgns omsorg og pleie, og de betaler vederlag. Samtidig har institusjonspasienter rett til vederlagsfri tannbehandling i den offentlige tannhelsetjenesten.

Utvalget finner det lite hensiktsmessig at vi har et regelverk som for grupper av institusjonspasienter hjemler rett til vederlagsfri tannbehandling overfor to forskjellige forvaltningsnivåer avhengig av hvilken tannlege pasienten ønsker skal utføre behandlingen.

Utvalget mener at rett til nødvendige tannhelsetjenester etter forskriften om vederlag for opphold i institusjon bør gjelde for pasienter som ikke har rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten.

11.3.6 Spesielt om folketrygden og tannbehandling

Folketrygdens ordninger skal dekke visse formål for hele befolkningen. Det vil si at bestemte kriterier må være oppfylt for at en ytelse skal kunne tilstås. Folketrygden er basert på likebehandling nasjonalt av dem som oppfyller kriteriene. Folketrygdens dekning av utgifter til tannbehandling er regulert på forskriftsnivå, og gis som ubetinget eller betinget pliktmessig ytelse etter folketrygdlovens § 5-6, eller som bidrag etter folketrygdloven § 5-22.

Refusjon fra folketrygden er i dag preget av til dels omfattende saksbehandling med krav om forhåndsgodkjenning fra trygdekontoret før behandling iverksettes. Det har sammenheng med bestemmelsenes målrettede karakter og kravet til årsakssammenheng. I tillegg er behandlingen folketrygden gir refusjon til ofte dyr og omfattende, og det er nødvendig å føre kontroll med hvor omfattende behandling tannlegen anbefaler i det enkelte tilfelle. Når utvalget ikke går inn for en generell trygdeordning ved tannbehandling, men fortsatt tilråder en begrenset og målrettet ordning, vil behovet for saksbehandling fortsatt være til stede. Utvalget vil imidlertid understreke at saksbehandlingen må være så effektiv, brukervennlig og lite tidkrevende som mulig. Et klarere regelverk er nødvendig. Det er dessuten behov for tiltak for å øke kunnskapsnivået i tannhelsetjenesten om regelverket. På den måten unngår vi feil og misforståelser, og saksbehandlingen kan forenkles.

Utvalget finner det vanskelig å gå inn i trygdebestemmelsene på detaljnivå, men vil tilråde at departementet foretar en bred gjennomgang av gjeldende forskrifter og retningslinjer i samarbeid med Rikstrygdeverket, basert på følgende hovedprinsipper:

• Det skal foretas en forenkling og samling av regelverket.

• Reglene skal fortsatt ha en klar målretting.

• Det legges til rette for forenkling gjennom direkte oppgjør mellom behandler og oppgjørskontor.

• Det legges til rette for elektroniske løsninger i saksbehandling og kontroll.

Utvalget foreslår en forenkling ved å flytte flere tannhelsetjenester fra § 5-22, bidrag, til § 5-6, pliktmessige ytelser. Et slikt forslag aktualiseres av St.meld. nr. 18 (2004-2005) ”Legemiddelmeldingen”, med forslag om å fjerne § 5-22 i folketrygdloven. Arbeidet må ses som en del av den regelverksgjennomgang utvalget foreslår ovenfor. Enkelte diagnoser vurderes imidlertid allerede som tilstrekkelig utredet til at en overflytting kan foretas. I tillegg til gruppene som får dekket forebyggende og reparativ behandling i henhold til listen over sjeldne medisinske tilstander, foreslår utvalget at følgende grupper får tilbud etter det samme regelverket:

1. Autisme uten psykisk utviklingshemming:

   Denne gruppen får ikke tilbud under gruppe b i dagens tannhelselov. Mange innenfor diagnosegruppen har imidlertid store vansker med å ta vare på egen oral helse.

2. Anorexi/bulimi:

   Spiseforstyrrelser kan ha alvorlige konsekvenser for oral helse, blant annet er syreskader (erosjon) et stort problem.

3. Alvorlig Cerebral parese (CP) uten psykisk utviklingshemming:

   Mange med CP får nedslitte tenner på grunn av tanngnissing. Tannskader og problemer med munnhygienen ses også hos mange.

4. Epilepsi uten psykisk utviklingshemming:

   Alvorlig, behandlingstrengende epilepsi kan få oralmedisinske konsekvenser, blant annet grunnet medikamentbruk.

5. Alvorlig Juvenil artritt (barneleddgikt):

   Kan medføre kjeveleddsartritt med store vekstforstyrrelser, hygienevansker ved affeksjon av hender og armer, redusert spyttsekresjon og medikamentbetingede konsekvenser for oral helse (bl.a. langvarig bruk av steroider og cytostatica) i voksen alder.

6. Multippel sklerose og Parkinsons sykdom:

   Økende problemer med å ivareta egen munnhygiene. Tannsettet er ofte ødelagt før den MS- eller Parkinsonrammede er blitt så hjelpetrengende at et tilbud under den nåværende tannhelselovens gruppe c er aktuelt.

7. Sjøgrens syndrom:

   Sterkt redusert sekresjon fra blant annet tåre- og spyttkjertler gir såre, tørre slimhinner og et økende kariesproblem. Mange med diagnosen Sjøgrens syndrom har også revmatisk sykdom som medfører vansker med munnhygienen.

Odontologiske tilstander

I tillegg til tannstillingsavvik som i dag er godt beskrevet og dekket gjennom gjeldende trygdelovgivning, mener utvalget at personer med

• amelogenesis imperfecta (defekt emaljedannelse),

• dentinogenesis imperfecta (defekt tannbensutvikling)

• alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter) eller

• multiple agenesier (mer enn seks manglende anlegg for permanente tenner), bør få dekket alle utgifter til utbedring av slike medfødte tannutviklingsforstyrrelser

Saker knyttet til ervervede lidelser og allergi vil omfatte et bredt spekter av til dels mer diffuse lidelser. Det kreves derfor vesentlig videre arbeid med å finne avgrensbare kriterier før disse kan overflyttes. Utvalget har derfor ikke gått nærmere inn på dette, men foreslår at det inngår som en del av den foreslåtte detaljgjennomgangen av regelverket.

En del av de alvorlige sjeldne medisinske tilstandene er medfødt. Noen av disse vil ha behov for omfattende oppfølging fra tannhelsetjenesten. Det er en fordel at behandleren kan følge pasienten over tid. Etter utvalgets oppfatning vil det bedre tilbudet for denne gruppen om de får valget mellom å fortsette hos sine behandlere i offentlig tannhelsetjeneste, også etter fylte 18 år, eller om de ønsker å velge en privatpraktiserende tannlege når den offentlige tannhelsetjenestenes ansvar opphører. Utvalget mener at en slik ordning kan forenes med den ansvarsfordelingen som ellers legges til grunn. Istedenfor at det foretas oppgjør mellom folketrygden og en privatpraktiserende tannlege, kan det for slike pasienter foretas tilsvarende oppgjør mot den offentlige tannhelsetjenesten.

Kravet til årsakssammenheng som ligger til grunn for trygdens refusjonsordninger oppfattes i en del tilfeller som komplisert. Det å ta kravet om sannsynlig årsakssammenheng helt vekk, er neppe aktuelt. Utvalget mener likevel at regelverket kan forenkles. Enkelte diagnoser vurderes å være så avgrensbare, og med så stor sannsynlighet for å medføre tannhelseproblemer, at det ikke bør være nødvendig å foreta noen nærmere vurdering av om kravet er oppfylt når diagnosen er stilt. En form for forhåndsgodkjenning av behandlingsutgiften vil det likevel fortsatt å være behov for, når det dreier seg om dyr og omfattende behandling. I hovedsak vil det innebære overflytting til betingete pliktmessige ytelser.

Ved bidrag er det krav om forutgående regelmessig tannbehandling. Bakgrunnen for kravet er at det ytes bidrag når sykdom eller behandling av sykdom har medført redusert tannhelse. Det er med andre ord den bakenforliggende årsaken som utløser bidrag. Dersom tannhelsen ikke er ivaretatt, blir det vanskelig å avgjøre hva som er den egentlige årsaken til det nåværende behandlingsbehovet. Det kan være ulike grunner til at personen det gjelder ikke har gått regelmessig til tannlege. Utvalget vil trekke frem dem som ikke har hatt anledning til å oppsøke tannlege tidligere på grunn av sykdom, og dem som av økonomiske grunner har måttet utsette tannlegebesøket. Ved slik utsettelse kan behandlingsbehovet bli svært omfattende og kostbart.

Utvalget mener det ikke er rimelig at en bevisst skjødesløshet i forhold til egen tannhelse skal gi grunnlag for bidrag, men vi er imidlertid usikre på hvor stor denne problematikken er. Det utvalget derimot ser som svært urimelig, er at denne bestemmelsen ofte rammer dem som er sykest, og dem med dårlig økonomi. De har ofte det største behandlingsbehovet. Når saken kan knyttes til forhåndsdefinerte diagnoser, vil utvalget foreslå å oppheve kravet om forutgående regelmessig tannbehandling. I slike tilfeller vil det både være en forenkling og en bedring av tilbudet for pasientene om det ikke foretas noen videre vurdering av kravet til behandling etter at diagnosen er stilt.

Trygden yter stønad til hjelpemidler som det er behov for ved enkelte former for oral behandling. Støtte til slike hjelpemidler gis i dag gjennom folketrygdens hjelpemiddelregelverk som er lite kjent blant tannhelsepersonell. Det å knytte bestemmelser for slik støtte direkte opp mot regelverket for tannhelsetjenester i kapittel 5 vil være forenklende, og bidra til å sikre at de som trenger det får slik hjelp.

Direkte oppgjør mellom tannlegen og folketrygden kan være lettere for pasienten og gir muligheter for enklere saksbehandling. En del tannleger har allerede en slik ordning gjennom den eksisterende mønsteravtalen. Dette er i hovedsak spesialister. For de fleste allmennpraktiserende tannlegene er nok omfanget av trygderefusjonene for lite til at dette så langt har vært særlig praktisk. Flere av utvalgets forslag innebærer imidlertid at en direkte oppgjørsordning kan få større praktisk betydning framover. For spesialister foreslår utvalget at direkte oppgjør gjøres obligatorisk. Forslag om en ny ordning i folketrygden for tannbehandling for langvarige mottakere av sosialstønad, samt overflytting av flere tannhelsetjenester fra bidrag til pliktmessige ytelser, aktualiserer også et slikt forslag for andre grupper av tannhelsepersonell.

Det ytes stønad etter trygdens regelverk bare dersom undersøkelsen eller behandlingen er utført av tannlege som har rett til å utøve tannlegevirksomhet i medhold av helsepersonelloven. På enkelte områder stilles det ytterligere kompetansekrav for å utføre tjenester som refunderes over folketrygdens budsjett. Det kan ytes godtgjørelse for behandling utført av hjelpepersonell, herunder tannpleier, når behandlingen utføres under ansvar og oppsyn av tannlege. Regning for utført behandling skal være underskrevet av tannlegen. Det virker lite hensiktsmessig at tannleger må underskrive på behandling som annet personell har utført og har ansvar for. Utvalget går derfor inn for at tannpleiere får en selvstendig refusjonsrett fra folketrygden for de tannhelsetjenester de er kvalifisert for å utføre.

Utvalgets tilrådinger: Utvalget finner det vanskelig å gå inn i trygdebestemmelsene på detaljnivå, men vil tilråde at departementet i samarbeid med Rikstrygdeverket foretar en bred gjennomgang av gjeldende forskrifter og retningslinjer, basert på følgende hovedprinsipper:

• det skal foretas en forenkling og samling av regelverket

• reglene skal fortsatt ha en klar målretting

• det legges til rette for forenkling gjennom direkte oppgjør mellom behandler og oppgjørskontor

• det legges til rette for elektroniske løsninger i saksbehandling og kontroll

Utvalget foreslår en forenkling gjennom å flytte flere tannhelsetjenester fra § 5-22, bidrag, til § 5-6, pliktmessige ytelse

Utvalget går inn for at tannpleiere får en selvstendig refusjonsrett fra folketrygden for de tannhelsetjenester de er kvalifisert for å utføre, samt rett til direkte oppgjør.

11.3.7 Prinsipper for bruk av egenandeler

Under 9.1.2. beskriver utvalget hvilke egenskaper som knytter seg til ulike egenandelsordninger. Bruk av egenandeler på helsetjenester tjener to formål; Ordningen skal bidra til å redusere forbruket av antatt unødvendige tjenester, og den skal bidra til finansiering av tjenesten.

For tannhelsetjenester er det i all hovedsak full egenbetaling. Vederlagsfrie tannhelsetjenester er forbeholdt de prioriterte gruppene i den offentlige tannhelsetjenesten. Når det gjelder stønad til tannhelsetjenester gjennom trygden, er hovedprinsippet at tjenestemottaker betaler en egenandel. Denne egenandelen beregnes ut fra offentlige takster fastsatt av departementet. På grunn av fri prisfastsetting i den private tannhelsetjenesten, har det utviklet seg en varierende differanse mellom de offentlige takstene og den prisen tannhelsepersonellet krever. Dette mellomlegget må pasienten betale i tillegg til egenandelen. Utvalget mener at dette er uheldig, både fordi det har en prisdrivende virkning som rammer pasientene, og fordi en slik prisfastsetting gir økt inntektsgrunnlag og dermed mindre motivasjon til å flytte til områder av landet hvor det er mangel på tannleger. Utvalget mener at denne muligheten for å belaste pasienten med et mellomlegg i tillegg til egenandelen, bør fjernes.

Den offentlige tannhelsetjenesten

Utvalget har drøftet om det bør innføres en generell ordning med egenandeler for alle gruppene innenfor den offentlige tannhelsetjeneste.

Utvalget finner at dagens ordning for aldersgruppa 0-18 år har hatt en helt avgjørende betydning for tannhelsetilstanden i gruppen. Etter hvert som ordningen har eksistert i en del år, er det åpenbart at grunnlaget som legges i disse årene er avgjørende for tannhelsetilstanden resten av livet. Det er en viktig oppgave å sikre at vi når alle i denne gruppa. De er i all hovedsak avhengig av foreldrenes eller andre omsorgspersoners økonomi, og egenandeler kan sette sperrer nettopp i de grupper der skadevirkningen kan være størst.

Mot dette kan det hevdes at alle over 7 år må betale egenandel ved legekonsultasjon, men da må vi samtidig påpeke at vi har en skolehelsetjeneste som er gratis. Denne tjenesten har fellestrekk med den offentlige tannhelsetjenesten, sett i forhold til ønsket om at barn og unge skal stå under jevnlig tannhelsetilsyn.

Generelt sett finner vi ikke like tungtveiende grunner for at voksne skal slippe egenandel på tannhelsetjenester. Men går vi nærmere inn på hvilke voksne grupper som er prioritert innenfor den offentlige tannhelsetjenesten, ser vi at tannbehandling kan inngå i et videre opplegg for habilitering, rehabilitering eller integrering der det kan være urealistisk at vedkommende skal bidra med noen egenandel. At en da alternativt må finansiere denne egenandelen via sosialkontoret, vil kunne være en kritisk vanskelighet underveis.

På den annen side ser utvalget at det vil være personer med rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten, som kan betale en egenandel ut fra økonomiske betraktninger. Egenandelsprovenyet som vi kan få fra disse vil bli svært lite, og provenyet vil neppe stå i forhold til at den offentlige tannhelsetjenesten skal praktisere et egenandelsregime for enkelte prioriterte grupper. Innføring av egenandeler for enkelte grupper vil medføre høyere administrasjonskostnader. Utvalget finner det lite hensiktsmessig at det skal være ulike systemer innenfor den offentlige tannhelsetjenesten når det gjelder egenandel. Det kan også påpekes at det ikke er inntektsavhengige tjenester innenfor den øvrige helsetjenesten. Utvalget går derfor inn for at grupper med rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten ikke skal betale egenandel.

Den offentlige tannhelsetjenesten har ved flere anledninger pekt på problematikken rundt personer som ikke møter etter innkalling, og på tidstapet og de økonomiske konsekvenser dette medfører. Innenfor andre områder av helsetjenesten kreves det imidlertid gebyr for å unnlate å møte. På dette området kan ikke tannhelsetjenesten og den øvrige helsetjenesten uten videre sammenliknes. Tannhelsetjenesten har et oppsøkende tilbud i motsetning til den øvrige kurative helsetjenesten. Dette utgjør en vesentlig forskjell i forhold til gebyr for ”ikke-møtt”. I tillegg må vi se på hvilke grupper som har et tilbud i den offentlige tannhelsetjenesten, og det er ofte de svakeste i hver gruppe som ikke møter. Et gebyr overfor disse gruppene for å unnlate å møte, vil antagelig gjøre situasjonen enda verre.

Utvalget går inn for at de prioriterte gruppene i den offentlige tannhelsetjenesten ikke skal betale gebyr ved unnlatt oppmøte.

Refusjoner fra trygden

Formålet med refusjoner fra trygden er å avhjelpe dem som har vesentlig høyere utgifter til tannhelsetjenester enn vanlig. Her betales det i all hovedsak egenandeler, og enkelte av behandlingene går inn under tak 2-ordningen.

Utvalget har pekt på nivaforskjellen mellom takster tannleger tar og de som gjelder for trygden. Dette forholdet medfører at pasientene ofte må betale tannlegen et mellomlegg i tillegg til egenandelen. Utvalget mener denne muligheten for tannlegen til å heve mellomlegg bør fjernes. Under punkt 11.4.1 tilråder utvalget en innføring av generelle nasjonale takster for tannhelsetjenester på linje med helsetjenester forøvrig. Dette tiltaket vil blant annet bidra til å fjerne muligheten for å kreve egenandel.

Utvalgets tilrådinger: Utvalget går inn for at grupper med rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten ikke skal betale egenandel ved behandling eller gebyr ved unnlatt oppmøte.

Utvalget går inn for at ordningen med egenandeler innenfor trygdesystemet videreføres, men at det innføres generelle nasjonale takster for tannhelsetjenestenester som tannhelsepersonellet er bundet av, slik at mellomlegg ikke lenger kan benyttes

11.4 Tiltak for bedre fordeling av tannleger

Fordeling av tannleger er en hovedutfordring for å innfri målsettingen om rimelig tilgjengelighet til tannhelsetjenester over hele landet, uavhengig av bosted. Denne målsettingen er vanskelig å innfri som følge av rekrutteringsproblemer for tannleger. Situasjonen de siste 15 år er at sentrale strøk av landet har et høyere antall tannleger i forhold til befolkningen og et høyt forbruk av tannhelsetjenester, mens store deler av landet mangler tannleger (se kap 3). Dagens organisering av tannhelsetjenesten i Norge med en privat sektor uten noen form for styring, verken av pris på tannhelsetjenester eller etablering i kombinasjon med en offentlig regulert tannhelsetjeneste, løser ikke utfordringen om rimelig tilgjengelighet av tannhelsetjenester uavhengig av bosted.

Den offentlige tannhelsetjenesten er i store deler av landet det eneste tannhelsetilbudet til befolkningen. Ledige stillingshjemler som har preget den offentlige tannhelsetjenesten de senere årene, innebærer at tilbudet til befolkningen i distriktet ikke er tilfredsstillende. Det har skjedd til tross for at fylkeskommunene har innført en rekke rekrutteringstiltak som økt lønn, etableringstilskudd og nedskriving av studielån i deler av landet. Fra slutten av 1990-tallet har det pågått en kreativ konkurranse mellom fylkeskommunene for å rekruttere tannleger uten at bemanningssituasjonen er løst.

Dagens geografiske skjevfordeling er betydelig og medfører også ulik fordeling mellom offentlig og privat virksomhet. Situasjonen vil bli kritisk. I dag er 15 prosent av offentlig ansatte tannleger fra Tyskland. I tillegg er det mange eldre tannleger i distriktene i offentlig tannhelsetjeneste som snart pensjoneres. Det innebærer 30 prosent avgang de neste seks til sju årene. Tannlegeutdanningen i Tromsø startet høsten 2004. Det ventes å gi positiv effekt på sikt. I Helsedepartementets rapport om tannhelsetjenesten (rapport I-1086 B) beregnes en netto reduksjon i antall tannleger i perioden 2002-2015. Det er helt åpenbart at distrikts-Norge blir taperen.

Utenlandske tannleger redder for øyeblikket den offentlige tannhelsetjeneste, men det knytter seg en usikkerhet til hvor lenge dette varer. På 1980-tallet var det arbeidsinnvandring av danske tannleger. Deretter kom svenske tannleger, og nå tyske. Historien tilsier at denne typen løsninger ikke er varige. Situasjonen er sårbar og labil. En så stor import av utenlandske helsearbeidere fører dessuten med seg en del utfordringer i forhold til kommunikasjon og faglig integrering.

Det er grunn til å tro at tiltakene som er gjennomført i regi av fylkeskommunene så langt, har hatt en viss effekt. I tillegg har Helse- og omsorgsdepartementet arbeidet kontinuerlig med å bedre tilgangen og fordelingen av tannleger, på bakgrunn av signaler fra Stortinget. I september 2004 ble Helsedepartementet, Kommunenes Sentralforbund, Norsk Tannpleierforening og Den norske tannlegeforening enige om en ”Tiltaksplan for rekruttering til offentlig tannhelsearbeid”. Den er omtalt i pkt. 3.4.4. Utvalget mener tiltakene som foreslåes er gode, men langt fra tilstrekkelige til å løse fordelingsproblemet.

11.4.1 Takster for tannhelsetjenester

Utvalget er av den oppfatning at en tilfredsstillende fordeling av personell krever tiltak i forhold til den private sektor. Den offentlige tannhelsetjenesten taper kampen om personell, mot en privat sektor helt uten noen former for regulering. Intensjonene om at fri konkurranse i privat sektor skulle medføre lavere priser og en naturlig spredning av tannleger, er ikke innfridd. Tvert i mot tyder tall fra Statistisk sentralbyrå på at prisstigningen i sentrale strøk med stor tannlegetetthet har vært større enn landsgjennomsnittet. Dermed vedvarer overetableringen i sentrale strøk av landet, på bekostning av distrikts-Norge.

Det er nødvendig med nasjonale tiltak i privat sektor for å sikre lik tilgjengelighet til tannhelsetjenester i hele landet. Tiltakene må også være mer virkningsfulle enn dem som er gjennomført til nå. Utvalget mener det er nødvendig å gjeninnføre generelle nasjonale takster for tannhelsetjenester på linje med helsetjenester forøvrig. Prisregulering med maksimaltakster for tannbehandling gjør det mindre attraktivt å leve av små pasientporteføljer i store byer, og det kan gi føringer for etablering av virksomhet. I dag opereres det med ulike nivåer og uklare begreper i forhold til pasientens egenbetaling. Det er vanskelig for pasienten å orientere seg og ivareta sine interesser når forholdene er uoversiktlige. Dette bidrar til at det er vanskelig å få til et marked med reell konkurranse.

Den private sektor utgjør ca 75 prosent og har en fri prisetablering som har resultert i et utvalg av prisnivåer og systemer som det er vanskelig for pasienten å vurdere. Den enkelte fylkeskommune har frihet til selv å bestemme nivået på takstene i den offentlige tannhelsetjenesten for voksenbehandling. Nivåene varierer mellom fylkeskommunene.

I tillegg har Helse- og omsorgsdepartementet fastsatt takster som skal benyttes som refusjonsgrunnlag ved behandling for trygdens regning. Det vil si at pasientenes egenandeler beregnes ut fra disse honorarene. Situasjonen er imidlertid slik at tannlegene jevnt over har honorarer som ligger enda høyere. Det betyr at pasientene først må betale egenandelen som departementet har bestemt. I tillegg må pasientene betale mellomlegget mellom honorarene som departementet har bestemt, og honoraret som tannlegen benytter. På den måten betaler pasientene i prinsippet to egenandeler. Et slikt system er tannhelsetjenesten ganske alene om å ha.

Av flere grunner mener derfor flertallet i utvalget at det er helt nødvendig å gjeninnføre generelle nasjonale takster for tannhelsetjenester på linje med helsetjenester forøvrig. Dette flertallet ønsker ikke å gå nærmere inn på nivået på takstene, men vil tilråde at staten etter drøftinger med Den norske tannlegeforening og Norsk Tannpleierforening fastsetter takster. De vil imidlertid påpeke at takstene må ligge på et nivå som gjør det mulig å drive en praksis med tilfredsstillende kvalitet.

Dissens

Utvalgets medlemmer Magne Audun Kloster og Gro Christin Knudsen ønsker å komme med følgende merknader: Priskontroll i form av en honorartariff var gjeldende frem til 1995. Den viste seg å føre til underfinansiering og utarming av tannhelsetjenesten. Dette har ført til et behov for å ta igjen betydelige etterslep i investeringer i tiden etterpå. Etter medlemmenes syn er det ikke ønskelig med en generell priskontroll fordi det representerer et steg tilbake til noe som er utprøvd og erfaringsmessig uheldig. Det er også et hinder for fri konkurranse.

For trygdefinansiert behandling, og for prioriterte grupper med fritt tannlegevalg som velger behandling i privat sektor, vil disse medlemmene tilrå takstregulering. Forutsetningen for en takstregulering er at takstene jevnlig reguleres, og holder tritt med den alminnelige prisutvikling for tannhelsetjenester forøvrig.

11.4.2 Etableringskontroll / tannlegehjemler

Flertallet i utvalget mener innføring av etableringskontroll for tannleger vil medvirke til at tilgangen av tannleger begrenses i områder med høyest tannlegetetthet. Nettopp fordi der er så mange privatpraktiserende i disse områdene, er dimensjoneringen av den offentlige tannhelsetjenesten relativ beskjeden. Tiltak for å begrense tilgangen må derfor i all hovedsak rettes mot den privatpraktiserende delen av tannhelsetjenesten. Antall hjemler kan beregnes ut fra folketallet i et geografisk område.

Det er ikke uvanlig at en må ha ”løyve”, bevilling eller hjemmel for å starte næringsvirksomhet. For tannleger er det ingen regulering, og det er mulig å etablere seg hvor som helst. Det er ingen forhåndsgodkjenning og i praksis er det heller ingen kontroll ved etablering av en tannlegepraksis.

Innføring av etableringskontroll vil ikke få umiddelbar effekt, men vil på sikt hindre en overetablering i sentrale strøk. Flertallet i utvalget mener likevel det er nødvendig med innføring av etableringskontroll for tannleger. Hvordan en slik ordning kan organiseres og gjennomføres, må departementet foreta en nærmere utredning om.

Dissens

Utvalgets medlemmer Magne Audun Kloster, Gro Christin Knudsen og Hilde Olsen er ikke enig i at etableringskontroll er et egnet virkemiddel for å sikre målsettingen om rimelig tilgjengelighet til tannhelsetjenester over hele landet, uavhengig av bosted. Etableringskontroll som tiltak er vurdert i Helsedepartementets rapport I-1086 B fra juli 2003, og medlemmene slutter seg til vurderingene som er gjort der. De fleste voksne betaler selv fullt ut det behandlingen koster. Det medfører at vi ikke har virkemidler mot fri etablering.

Etableringskontroll i de største bykonsentrasjonene vil neppe føre til etablering i særlig grad i områder med lav tannlegetetthet, men til nyetablering rett utenfor kontrollområdene. Tiltaket vil dessuten dempe konkurransen i områder med etableringskontroll, noe som kan føre til økte priser og økt verdiøkning av praksiser som allerede er etablert i kontrollområdet. Det vil være svært vanskelig å finne en akseptabel løsning på spørsmålet om hvilke praksiser som eventuelt ikke skal kunne videreselges, og fastsettelsen av økonomisk kompensasjon i slike tilfeller. Det vil videre ta svært lang tid å få effekt av tiltaket, og tiltaket vil kreve administrasjon. Etableringskontroll er et reguleringstiltak som det neppe er grunn til å iverksette før andre stimuleringstiltak er utprøvd.

Spesialister

På samme måte som for spesialister i helsetjenesten for øvrig, mener utvalget at det er nødvendig at private tannlegespesialister inngår avtaler med forvaltningsnivået for den offentlige tannhelse­tjenesten, blant annet for å få rettigheter i forhold til trygdemidler. Det gir myndighetene et vir­ke­middel til en bedre geografisk styring av spesialistetableringer. Innslaget av trygdefinansiering ved spesialistbehandling er samlet sett begrenset innenfor odontologi, men er i vekst innenfor spesialitetene kjeveortopedi, kirurgi, periodonti og protetikk. Trygdens utgifter til tannregulering utgjør i dag ca. 330 mill. kroner. De helsepolitiske begrunnelsene som lå til grunn for innføringen av systemet med spesialistavtaler/hjemler for private legespesialister, bør også gjelde for tannlegespesialister.

Dissens

Utvalgets medlemmer Magne Audun Kloster, Gro Christin Knudsen og Hilde Olsen oppfatter forslaget om å kreve stillingshjemler som en forutsetning for å etablere seg, som et forslag om etableringskontroll for spesialister, og støtter ikke forslaget. Det vises til argumentasjonen knyttet til etableringskontroll. Legetjenesten er organisert slik at man må ha avtale for å få driftstilskudd. Utvalget har kommet til at en slik driftstilskuddsordning ikke er å anbefale i tannlegetjenesten, jf. kapittel 11.6.2. Medlemmene mener at bedre spredning av spesialister bør sikres gjennom rask etablering av regionale kompetansesentra. Lønn med bindingstid til videreutdanning bør vurderes som stimuleringstiltak for distriktskandidater. Ved opptak til spesialistutdanning skal det legges vekt på geografiske hensyn.

11.4.3 Regionale odontologiske kompetansesentra og bruk av informasjons- og kommunikasjonsteknologi

Etter utvalgets oppfatning er etableringen av regionale kompetansesentra et av de viktigste tiltakene for å bidra til stabilitet og spredning av kompetanse til distriktene på noe lengre sikt. Kompetansesentrene vil utgjøre et viktig løft for tannhelsetjenesten generelt, og distriktene spesielt. Hovedfunksjoner ved kompetansesentrene er

• spesialistbehandling

• kompetanseutvikling (rådgiving, veiledning og etterutdanning)

• spesialistutdanning

• forskning

Etableringen av det første kompetansesenteret i Tromsø har bidratt til å styrke den faglige kvaliteten i tannhelsetjenesten, og ikke minst medført utfordrende utviklingsoppgaver, spesielt innenfor teleodontologi. I tillegg er det observert en bedring i rekruttering av spesialister som ønsker å arbeide i et tverrfaglig miljø. Etableringen medfører også en mulighet for tannleger fra landsdelen til å gjennomføre spesialistutdanning her. På grunn av de positive ringvirkningene, vil utviklingen av regionale kompetansesentra samlet sett være et meget viktig bidrag til en bedre rekruttering og stabilitet av tannleger i distriktene.

Erfaringene fra samarbeidet mellom Nasjonalt senter for telemedisin i Tromsø, de odontologiske fakultetene i Oslo og Bergen, TAKO-senteret og det nyetablerte kompetansesenteret i Tromsø har vist at en målrettet utnyttelse av teleodontologi og IKT i tannhelsetjenesten bidrar til en desentralisert kompetansespredning som kommer tannhelsepersonell og pasienter i distriktene tilgode. Siden høsten 2003 har samarbeidspartene i desentralisert fakultetsledet spesialistutdanning opparbeidet faglig kompetanse gjennom daglig bruk av moderne lyd/bildeteknologi og nettbaserte undervisningsverktøy. Både tannlegeforeningen og TAKO-senteret tilbyr nettbaserte undervisningsmoduler for etterutdanning av tannleger. TAKO-senteret driver også fjernveiledning mot kompetansesenteret i Tromsø ved bruk av tilsvarende lyd/bildeteknologi. Det nasjonale helsenettet bidrar sterkt til utvikling av nasjonale og internasjonal nettverk for faglig kompetanseutveksling. En målrettet statlig satsing på teleodontologi og moderne kommunikasjonsformer vil utvilsomt bidra til sterke, desentraliserte odontologiske kompetansemiljøer i distriktene som vil bedre geografisk stabilitet og fordeling av tannhelsepersonell.

11.4.4 Andre tiltak

For best mulig å styrke den offentlige tannhelsetjenesten, og tilstrebe målet om tannhelsetilbud i alle deler av landet, må det settes inn betydelige rekrutterings- og stabiliseringstiltak.

Mot slutten av 1970-tallet var lønnsnivået for mange offentlige tannleger på høyde med privat praksis. Innføringen av mindre gunstige lønnsbetingelser medvirket etter hvert til et økende antall ubesatte stillinger. For klinikker med ekstra store rekrutteringsproblemer må det kunne forhandles frem gunstige individuelle økonomiske avtaler – for eksempel mot en bindingstid på tre til fem år. En slik avtale kan også gjelde nedskriving av normert studielån innenfor samme bindingstid.

Arbeidsgiver må sette sterkt fokus på faglig utvikling. Det må generelt innføres gode stipendordninger. Det må gis permisjon med lønn til faglig fordypning, for eksempel et halvt år etter fem års tjenestetid. Offentlig tilsatte bør gis fortrinnsrett til spesialistutdanning etter en viss tjenestetid.

11.4.5 Turnustjeneste

Turnustjeneste for tannleger er et stadig tilbakevendende spørsmål. Dette ble også vurdert i ”Tannhelsetjenesten – Geografisk fordeling, hensiktsmessig oppgavefordeling og samarbeid mellom offentlig og privat sektor”, Helsedepartementet, I-1086B. I Norge er det turnustjeneste for leger, fysioterapeuter, jordmødre, ortopediingeniører og kiropraktorer. Turnustjeneste for jordmødre opphører i 2005, fordi studiet utvides med ett år.

Av de nordiske landene er det bare Finland som har en obligatorisk praksisperiode etter fullført studium i odontologi. Perioden er nå ni måneder, og gjennomføres i hovedsak innen offentlig sektor.

Hensikten med turnustjeneste er å gi kandidatene nødvendig klinisk trening i selvstendig arbeid under veiledning, slik at de kvalifiseres for autorisasjon. Det skal sikre kyndighet til å arbeide som selvstendige yrkesutøvere. Turnus er en viktig ordning for mer praktisk erfaring under tilsyn. Lærestedene for tannleger gir uttrykk for at turnustjenesten må være faglig begrunnet for ytterligere mer klinisk trening, før autorisasjon.

Turnustjeneste har egenverdi i seg selv. Det må utdannes veiledere som har oppfølgingsansvar. Det gir igjen et faglig løft i tannhelsetjenesten. Det forutsettes at turnustjeneste finnes både i offentlig og privat tannhelsetjeneste.

Muligheten til å rekruttere tannleger til distriktene kan bli bedre når tannlegene allerede har avtjent turnus der. Samtidig krever det betydelig organisatorisk tilrettelegging og faglige utvikling for å innføre en slik ordning. Det er vel kjent ved turnusordning for leger.

En slik ordning kan føre til at kandidater som er utdannet i Norge søker autorisasjon i EØS-land som ikke har slik ordning, og dermed omgå hele ordningen. Omfanget av dette vil antagelig være så lite at utvalget ikke legger avgjørende vekt på det.

Utvalget tilrår innføring av turnustjeneste for tannleger. Tjenesten bør være av ett års varighet før det gis autorisasjon. Utvalget vektlegger at turnustjeneste for tannleger primært skal være et tiltak for å sikre den faglige kvaliteten hos tannlegene. På den andre siden kan det ikke ses bort fra at turnustjeneste kan medvirke til bedre fordeling av tannlegene.

Utvalgets tilrådinger: Det er behov for en rekke tiltak for å bedre fordelingen av tannleger. Flertallet i utvalget mener det er helt nødvendig med nasjonale tiltak i privat sektor for å sikre lik tilgjengelighet til tannhelsetjenester i hele landet. De tiltakene som har vært gjennomført til nå, har ikke vært virkningsfulle nok. Av denne grunn tilråder flertallet i utvalget at det må innføres generelle nasjonale takster for tannhelsetjenester i offentlig og privat sektor.

For å begrense tilgangen av tannleger i områder med høy tannlegetetthet, foreslår flertallet i utvalget en innføring av etableringskontroll for tannleger. Det må innføres tannlegehjemler, som beregnes ut fra folketallet i et nærmere avgrenset geografisk område.

På samme måte som for spesialister i helsetjenesten forøvrig mener flertallet i utvalget at det er nødvendig at private spesialister inngår avtaler med den offentlige tannhelsetjenesten blant annet for å få rettigheter i forhold til trygdemidler. Dette gir myndighetene et virkemiddel til en bedre geografisk styring av spesialistetableringer

Opprettelse av regionale kompetansesentra er også et viktig bidrag i tiltakene for å øke stabiliteten og spredningen av kompetanse til distriktene. Staten bør derfor i sitt videre arbeid med tannhelsetjenesten følge opp dette økonomisk og prioritere regionale kompetansesentra i områder med tannlegemangel.

Utvalget går inn for innføring av turnustjeneste for tannleger fordi dette vil bedre den faglige kvaliteten hos tannlegene. Turnustjeneste kan også være et tiltak som bidrar til bedre geografisk fordeling av tannleger.

11.5 Utvalgets forslag til modeller for organisering av den offentlige tannhelsetjenesten

Valg av framtidig organisasjonsmodell er et valg av virkemiddel for å møte de hovedutfordringene utvalget mener den offentlige tannhelsetjenesten står overfor (jfr. Kap 11.1).

Utvalget har vurdert en kommunal forankring av tannhelsetjenesten. Som tidligere omtalt startet den offentlige tannhelsetjenesten som skoletannpleie i 1910, noen få steder i landet. Senere ble ordningen hjemlet i skolelovene, og drevet av kommunene. Det var først og fremst i bykommunene, og i enkelte rike landkommuner (herreder) at det kom i stand skoletannpleie. Så sent som ved krigsutbruddet i 1940 var store deler av landets skolebarn uten behandlingstilbud. Situasjonen var spesielt ille i Nord- Norge og i små distriktskommuner ellers i landet. Blant fagfolk var det en alminnelig oppfatning at svært mange kommuner ikke var i stand til å etablere forsvarlige tannhelsetilbud for barn og unge, dels fordi det var mangel på tannleger i store deler av landet, dels fordi økonomien i kommunene var dårlig og dels fordi det holdningsmessige grunnlag for å prioritere en slik oppgave varierte sterkt mellom kommunene. I 1946 nedsatte derfor regjeringen en komité som fikk i oppdrag å utrede spørsmålet om opprettelse av offentlig (statlig) tannrøkt i Norge. På grunnlag av innstillingen som forelå vel ett år senere, startet utbyggingen av Folketannrøkta, fra 1984 kalt den offentlige tannhelsetjenesten. Den nye etaten ble første etablert i Finnmark, deretter i Nordland, så i Nord-Trøndelag og Troms, før den gradvis etablerte seg i kyst- og innlandsfylkene i Sør-Norge, i prioritert rekkefølge i forhold til behovene. De ansatte var statsansatte, og fra 1984 fylkeskommunalt ansatt, men forvaltningen av etaten har hele tiden vært tillagt fylkeskommunene.

Ut fra faglig vurdering har Folketannrøkta/ den offentlige tannhelsetjenesten vært en suksess. Den har basert seg på systematisk tannpleie ved å satse sterkt på forebyggende tannhelsearbeid og regelmessig innkalling, kontroll og behandling. Selv om det til tider har vært stor tannlegemangel og vansker med å skaffe personell til mange distrikter utenfor storbyområdene, har man i hovedsak likevel lykkes i å bevare kontinuiteten i tilbudene gjennom organisering i stordistrikter, som oftest har omfattet flere kommuner. De første årene var det også av betydning at hele etaten utgjorde en landsomfattende avansementskrets med ansiennitetsregler som bidro til rekrutteringen, og til å knytte etaten sammen, uavhengig av fylke.

I forbindelse med at lov om folketannrøkt ble erstattet med lov om tannhelsetjenesten i 1984, vurderte daværende Sosialdepartementet å tillegge forvaltningsansvaret for tannhelsetjenesten til kommunene. Bakgrunnen var at kommunene nylig var blitt tillagt ansvaret for primærhelsetjenesten gjennom lov om kommunehelsetjenesten, og at det derfor var naturlig å samle begge etatene under samme forvaltningsledd. Videre hadde man tidligere gode erfaringer med kommunal drift i store kommuner, fortrinnsvis i de sentrale strøk av landet. Tanken ble imidlertid raskt forlatt, først og fremst fordi målgrupper, arbeidsmetoder og finansieringsordninger var vesensforskjellige innenfor legetjenesten og tannlegetjenesten. Dessuten ble det ansett som svært vanskelig å opprettholde forsvarlige behandlingstilbud i hele landet, med mindre staten engasjerte seg sterkt økonomisk og grep aktivt inn i styringen. I den forbindelse ble kommunestrukturen pekt på som et viktig hinder fordi kommunalt forvaltningsansvar ville medføre omfattende bruk av interkommunale distriktsinndelinger og styringsordninger. Valget falt derfor på fylkeskommunal tilknytning, også fordi det offentlige tannhelsetjenestetilbudet langt på vei ble betraktet som en spesialhelsetjeneste som, i likhet med spesialisthelsetjenestene, var best tjent med en forvaltningsordning som strakte seg ut over kommunegrensene.

Utvalget mener at begrunnelsene fra 1984 for å avvise kommunal tilknytning for den offentlige tannhelsetjenesten fortsatt har gyldighet. Nærmere 60 prosent av landets kommuner har under 5 000 innbyggere. Mobiliteten i samfunnet øker, og flyttebevegelsene skjer oftest på bekostning av de små kommunene. Tannlegemangelen er fortsatt stor i distrikts-Norge, og vil vedvare i mange år fremover. Utvalget mener at det er et nasjonalt ansvar å sørge for en rimelig behandlingsdekning over hele landet. Det kan vanskelig oppnåes med mindre tannhelsetjenesten fortsatt organiseres i robuste enheter under statlig, alternativ fylkeskommunal forvaltning.

Hvorvidt de offentlige tannhelseoppgavene i framtida best løses ved at de styres av et lokalt statlig organ, et lokalt statlig foretak eller som nå, av et lokalpolitisk organ (fylkeskommunen), har utvalget delte meninger om. Utvalget har konkret drøftet tre ulike modeller for framtidig organisering av den offentlige tannhelsetjenesten. I det videre gis en kort presentasjon av de tre modellene, der de ulike grupperinger begrunner sine syn.

11.5.1 Modell 1: Direktoratmodellen

I denne modellen organiseres den offentlige tannhelsetjenesten i en etatsstruktur med et antall regionale tannhelseetater underlagt et sentralt koordinerende tannhelsedirektorat, som igjen vil være direkte underlagt Helse- og omsorgsdepartementets instruksjonsmyndighet. Selv om denne organisasjonsmodellen refereres til som ”Tannhelsedirektorat”, vil den ha en størrelse som passer best som en selvstendig avdeling innenfor Sosial- og helsedirektoratet (SHdir), i stedet for et nytt selvstendig direktorat.

På sentralt nivå vil tannhelsedirektorat ha to overordnede oppgaver. Direktoratet skal være et faglig kompetanseorgan, og det skal fordele og følge opp resultater av den samlede offentlige finansiering mellom de regionale etatene. De regionale tannhelseetatene tillegges ansvaret for den utøvende offentlige tannhelsetjenesten i henhold til Lov om tannhelsetjenester. De skal sørge for god geografisk fordeling av det offentliges tannhelsetjenestetilbud, men også søke å integrere privatpraktiserende tannleger i det samlede tjenestetilbudet i regionen. Den geografiske inndelingen i regioner kan for eksempel følge samme inndeling som helseregionene, noe som vil bety fem regioner. Innenfor regionene kan man tenke seg en struktur hvor vi beholder de nåværende tannhelsedistriktene der den faglige og administrative ledelsen ivaretas på distriktsnivå.

Som faglig kompetanseorgan vil et tannhelsedirektorat ha sin hovedoppgave i ”anvendt fagutvikling”. Tilsvarende Sosial- og helsedirektoratets Kunnskapssenter er det ønskelig å ha et ”Nasjonalt kunnskapssenter for tannhelsetjenesten” med vekt på utvikling av retningslinjer for god ”nødvendig tannbehandling”. Fagarbeidet bør skje i tett samarbeid med spesialistforeninger, de odontologiske fakulteter og fagforeninger. Fagarbeidet vil også gi grunnlag for utvikling av enhetlig praktisering av regelverket. I tillegg er et tannhelsedirektorat egnet til å stå for gjennomføring av en nasjonal satsing på helsefremmende og forebyggende tannhelsearbeid. Direktoratmodellen gir mulighet for å iverksette retningslinjer for en bedre oppgavefordeling mellom profesjonene; tannleger, tannpleiere og tannhelsesekretærer. Modellen gir også gode forutsetninger for å bidra til en bedre samordning av den samlede, offentlige finansiering på tannhelsefeltet.

Modellen forutsetter at det økonomiske ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten overføres fra fylkeskommunene, der et tannhelsedirektorat sørger for å fordele et samlet offentlig tannhelsebudsjett på de regionale etatene. Gjennom nasjonalt fastsatte normer for de ulike prioriterte gruppenes behov for nødvendige tannhelsetjenester kan det samlede budsjettet fordeles mellom regioner, i samsvar med størrelsen på gruppene på en slik måte at den offentlige tannhelsetjenesten sikres økonomiske forutsetninger til å kunne gi et likeverdig tjenestetilbud i hele landet.

Utvalgets medlemmer Endre Dingsør, Hilde Olsen, Jan Abel Olsen og Kari Storhaug går inn for direktoratmodellen fordi de mener den best vil kunne løse tannhelsetjenestens hovedutfordringer slik de er beskrevet i kapittel 11.1.2.

Disse medlemmene mener at direktoratmodellen sikrer en bedre regional fordeling av tannleger, fordi man vil kunne utarbeide koordinerte nasjonale rekrutterings- og stabiliseringsstrategier, i stedet for at fylker med rekrutteringsproblemer konkurrerer med hverandre. Videre vil en finansieringsmodell, basert på behovsjustert per capita fordeling, gi de prioriterte gruppene samme tilgang til gratis tjenester, uansett hvilket fylke de bor i, og ikke som nå, at tilgangen avhenger av hvordan den enkelte fylkeskommune prioriterer tannhelsetjenesten i forhold til andre fylkeskommunale oppgaver. Direktoratmodellen vil også forenkle arbeidet med å koordinere den samlede offentlige finansieringen av tannhelsetjenester. Dette vil bidra til en bedre målretting av de samlede offentlige midlene som brukes til formålet, og dermed også til bedre sosial fordeling.

Disse medlemmene mener at et tannhelsedirektorat, gjennom sin vektlegging av arbeid med fagutvikling, både vil føre til en mer enhetlig praksis og til bedre effektivitet i den offentlige tannhelsetjenesten: Utvikling av faglige standarder på hva som skal inngå i ”nødvendige tjenester” vil gjøre tjenester som det offentlige betaler for, billigere. I tillegg vil direktoratet kunne ta ansvar for å etablere retningslinjer for mer effektiv arbeidsdeling mellom profesjoner ut fra LEON-prinsippet. Direktoratet kan dermed bidra til å gjøre gode lokale løsninger og samarbeidsformer mer kjent, og dermed gi dem større gjennomslagskraft og utbredelse. Kostnadseffektiviteten vil også bli bedre ved at man unngår ”lønnsspiraler” i konkurransen om knapp arbeidskraft. Gjennom sitt resultatoppfølgingsansvar vil direktoratet kunne sammenligne driftsformer i ulike enheter, og bidra til økt effektivitet samlet sett. Ved knapphet på spesialister, vil direktoratet kunne ta initiativ til å utdanne flere og gjennomføre koordinert rekrutteringsarbeid.

Gjennom sitt ansvar for gjennomføring av en overordnet tannhelsepolitikk vil direktoratet kunne skape bedre samhandling med privatpraktiserende tannleger, for eksempel gjennom mer langsiktige avtaler om å utføre offentlig finansierte ytelser. Medlemmene mener også at direktoratmodellen åpner for en betydelig bedre nasjonal koordinering av ansvaret for de spesialiserte tjenestetilbudene. Dette gjelder ulike lidelser som krever spesialisert oralmedisinsk behandling. Medlemmene forutsetter at de regionale etatene naturlig vil få ansvaret for hvert sitt regionale kompetansesenter.

Sammenliknet med de to etterfølgende modellene, vil disse medlemmene framheve at direktoratmodellen er den eneste som eksplisitt er opptatt av å sikre lik fordeling av offentlige tannhelsetjenester til de prioriterte gruppene, uansett i hvilken region eller fylke de bor. I tillegg er dette den eneste modellen som går inn for å etablere et sentralt faglig organ for tannhelsetjenesten.

11.5.2 Modell 2: Autonomt statlig tannhelseforetak

Modellen innebærer at eierskapet til den offentlige tannhelsetjenesten flyttes fra fylkeskommunen til staten, og organiseres som statlig foretak. Hovedforskjellen mellom en statlig etat og et statlig foretak , er at virksomhet som organiseres som en statlig etat er en del av staten som juridisk person, mens et statlig foretak er et eget rettssubjekt hvor staten styrer virksomheten fra eierposisjon gjennom generalforsamling og styre.

Tannhelseforetakene vil selv være ansvarlige for den faglige og økonomiske styringen, samt tilbudet av tannhelsetjenester i sitt geografiske område. Tannhelseforetakene vil være egne rettssubjekter med arbeidsgiveransvar for egne medarbeidere. Som eneeier vil staten ha ubegrenset eieransvar og full kontroll med tannhelseforetakene, herunder hvilke personer som sitter i foretakets ledende organer (for eksempel styret). Staten kan ikke detaljstyre tannhelseforetakene, men har det overordnede ansvaret for prioriteringer og struktur.

Den offentlige tannhelsetjenesten kan organiseres som lokale tannhelseforetak under de allerede eksisterende regionale helseforetakene. Alternativt kan den offentlige tannhelsetjenesten organiseres gjennom et antall autonome regionale tannhelseforetak. Den geografiske inndelingen i regioner kan følge samme inndeling som helseregionene, noe som vil gi fem regional tannhelseforetak i landet. De regionale helseforetakene er organisert som et konsern med underliggende lokale helseforetak. En liknende konsernmodell kan tenkes å være hensiktsmessig også for et autonomt regionalt tannhelseforetak, som da vil ha en struktur med underliggende lokale tannhelseforetak. Lokale tannhelseforetak kan dannes på basis av virksomhetene i den enkelte fylkeskommune som inngår i regionen, på basis av virksomheten i tannhelsedistriktene, eller på basis av en annen hensiktsmessig inndeling.

En foretaksorganisering er en fleksibel organisasjonsform i den forstand at den vil kunne tilpasses lokale forhold, for eksempel knyttet til tilgangen, eller mangelen på private aktører. Foretakene kan enten yte tannhelsetjenester til offentlig prioriterte grupper gjennom egen virksomhet, eller kjøpe dem fra private klinikker. En foretaksorganisering kan dermed medføre bedre samhandling og koordinering mellom offentlig og privat sektor, og på den måten bidra i forhold til en løsning av det regionale fordelingsproblemet.

Et annet argument for en foretaksorganisering er at organisasjonsformen ofte bidrar til økt kostnadsfokus, noe som kan virke positivt i forhold til effektivitetsproblemet. Et økt kostnadsfokus vil kunne bidra til en mer optimal oppgavefordeling mellom tannleger og tannpleiere, og også til en mer optimal klinikkstruktur. En organisering i uavhengige regionale foretak innebærer imidlertid en fare for konkurranse om arbeidskraften, noe som kan lede til en ”lønnsspiral”, og dermed høyere kostnader.

Erfaringene fra spesialisthelsetjenesten som har vært organisert i statlige foretak siden 2002, viser at denne modellen ikke har vært en stor suksess. Det diskuteres allerede nye organisasjonsformer. Et av de momentene som har vært sterkest kritisert, er at det har oppstått et demokratisk underskudd på regionalt nivå.

Utvalgets medlem Magne Audun Kloster går inn for en autonom foretaksmodell, og vektlegger følgende: Fylkeskommunal tannhelsetjeneste har klart å ivareta en tilpasning til de lokale forholdene på en god måte. Overføringen av spesialisthelsetjenesten fra fylkene til staten har imidlertid gjort at tannhelsetjenesten er eneste helsetjenesteområde som er igjen i fylkene. Sammen med fylkeskommunens nye rolle som utviklingsaktør, øker dette faren for at fokus rettes mot andre områder enn tannhelsetjenesten.

Med bakgrunn i argumentene ovenfor vil det være en rett utvikling å tilrå et statlig eierskap, også fordi utfordringene utvalget har utpekt og tilrådd løsninger på, krever at staten påtar seg et økonomisk ansvar. Argumentene for statlige autonome tannhelseforetak fremfor direktoratmodellen går ut på at de ivaretar den lokale friheten på en bedre måte gjennom blant annet

• arbeidsgiveransvar for egne medarbeidere i foretaket

• ingen statlig detaljstyring

• lokal hensiktsmessig organisering

• muligheter for bedre samhandling mellom offentlig og privat sektor

• konkurransedyktig som arbeidsplass, og mer attraktiv overfor offentlig tannhelsetjeneste

• kunne iverksette egne effektiviseringstiltak

11.5.3 Modell 3: Fylkeskommunal tannhelsetjeneste

Modellen innebærer at dagens organisering av den offentlige tannhelsetjenesten videreføres. I dagens modell har fylkestannlegen eller tannhelsesjefen det overordnede administrative ansvaret for tannhelsetjenestene i sitt fylke. Tjenesten er videre delt inn i tannhelsedistrikt. Hvert tannhelsedistrikt ledes av en overtannlege med administrativt og økonomisk ansvar for de offentlige klinikkene i distriktet. Tannhelsetjenesten er finansiert gjennom rammeoverføringer til fylkeskommunene, og budsjettet blir vedtatt i fylkestinget.

Den enkelte fylkeskommune står fritt til å avgjøre hvilke organer som gir den mest hensiktsmessige politiske og administrative organiseringen, tilpasset de lokale forholdene. Det er med andre ord en lokal politisk beslutning i den enkelte fylkeskommune som avgjør hvordan den offentlige tannhelsetjenesten skal organiseres i fylket. Dagens modell åpner dermed for stor valgfrihet for fylkeskommunen med hensyn til organisasjonsmodell for den offentlige tannhelsetjenesten. Mulighetene spenner fra en forvaltningsmodell/etatsmodell, via fylkeskommunale foretak, til heleide aksjeselskap og stiftelser. For den offentlige tannhelsetjenesten synes imidlertid heleide aksjeselskap og stiftelser å være lite hensiktsmessige. Forvaltningsmodellen/etatsmodellen er den som er desidert mest vanlig i dag, men det finnes også eksempler på foretaksorganisering. Denne fylkeskommunale friheten til selv å utforme lokale organisasjons- og ledelsesprinsipper for den offentlige tannhelsetjenesten ivaretar på en god måte intensjonene med lokaldemokratiet og intensjonene med en tjeneste tilpasset de lokale forhold.

Mange fylkeskommuner har i lang tid slitt med det regionale fordelingsproblemet uten å finne noen gode løsninger. Dette tyder på at det regionale fordelingsproblemet er vanskelig å løse på et lokalt nivå, uten nødvendige virkemidler fra statlig nivå.

Et argument i favør av den fylkeskommunale modellen er at gjennomføringen av en ny tannhelsepolitikk, først og fremst med bedre kvalitet på tjenestene, kan implementeres mye enklere i en organisasjon som allerede er der. En ny organisasjonsmodell vil lett ta fokuset bort fra brukerne. Erfaringene fra andre reformer, både spesialisthelsereformen og rus- og psykiatrireformen, viser at det krever store ressurser, både i form av tid og penger, å gjøre store organisatoriske grep. Og det tar lang tid før man ser positive resultater.

Utvalgets medlemmer Evy-Anni Evensen, Åshild Buås og Wenche Pedersen går inn for den fylkeskommunale modellen (som i dag), men selvsagt med muligheter for tilpasning til en eventuell reform der Stortinget vedtar nye regioner (geografi) med nye arbeidsoppgaver (innhold) til det regionale, folkevalgte nivået.

Den fylkeskommunale modellen er den som best ivaretar ønsket om folkevalgt politisk styring av tannhelsetjenesten, og som dermed også sikrer at man får til tjenester og struktur som er tilpasset det lokale forhold. Medlemmene understreker at det er viktig å ha hovedfokus på innholdet i og fordelingen av tannhelsetjenestene i tiden framover. I den sammenheng må staten ta noen grep sentralt. Det gjelder spesielt utdanningspolitikken, takstsystemer og etableringskontroll. Samtidig må det legges til rette for at det regionale nivået skal kunne ivareta rollen som samordner mot de som driver privat praksis.

En fylkeskommunal modell vil være best egnet til å bidra til å minske det sosiale fordelingsproblemet. Lokal samhandling og lokal tilpasning er viktige faktorer bak god faglig samhandling på tvers av fag- og etatsgrenser. Oppgaver bør kunne løses på lavest mulig, effektive forvaltningsnivå, og de som erfarer konsekvensene av offentlig politikk skal kunne utøve innflytelse på politikken. Lokalt handlingsrom og prioriteringsfrihet må sees i sammenheng med tannhelsetjenestens prioritering av forebyggende og helsefremmende arbeid, og behov for nær samhandling med kommunal skolehelsetjeneste og pleie- og omsorgstjeneste. I dag har mange fylkeskommuner en aktiv pådriverrolle for systematisk og vedvarende positivt folkehelsearbeid i en rekke kommuner, og her er tannhelsetjenesten en naturlig og viktig samarbeidspartner.

Utvalgets medlem Gro Christin Knudsen støtter en fortsatt fylkeskommunal tilknytning for den offentlige tannhelsetjenesten. Medlemmet kan slutte seg til hoveddelen av begrunnelsen fra de øvrige, men reserverer seg mot at staten skal gjennomføre takstsystemer og etableringskontroll, og viser til merknader om dette.

Dette medlemmet har dessuten følgende tilleggsbegrunnelse for å støtte fortsatt fylkeskommunal tilknytning: Den offentlige tannhelsetjenesten har med dagens form, og med tilknytning til fylkeskommunen, i stor grad vist seg som en god måte å gjennomføre tannhelsepolitiske mål. Svakheten har i første rekke knyttet seg til for liten ressurstilgang. Medlemmet mener videre at fylkeskommunal tilknytning på ingen måte er til hinder for å utvikle organiseringsformene, og denne utviklingen er allerede i gang. I dag er forvaltningsmodellen fortsatt den mest vanlige. Den offentlige tannhelsetjenesten er imidlertid etablert som foretak flere steder, og det utvikles samarbeid på tvers av fylkeskommuner slik at man får regionale løsninger. Med andre ord er det ingen grunn til å skifte ansvarlig forvaltningsnivå for å ha fleksibilitet med hensyn til organisering av tannhelsetjenesten (fortaksmodell, etatsmodell mv.).

Dette medlemmet ønsker også å påpeke at det har vært fremholdt som et problem å få til en bedre utnyttelse av de samlede tannhelsetjenesteressurser. Med andre ord, at det er for sterke skiller mellom den offentlige og den private delen av tannhelsetjenesten. Medlemmet anser at det må gjøres mer for å initiere samarbeid uten reguleringer av privat sektor. Det nylig gjennomførte FUTT prosjektet der både offentlig og privat tannhelsetjeneste deltok, viser at dette kan lykkes. Erfaringer fra enkelte fylkeskommuner viser at det er mulig å oppnå samarbeid med private tannleger om løsning av offentlige oppgaver. Det er stilt midler til disposisjon for å utvikle samarbeidsformer, og medlemmet mener at mer må gjøres for å utvikle dette.

Utvalgets tilrådinger: Utvalget mener det er et nasjonalt ansvar å sørge for en rimelig behandlingsdekning over hele landet. Det kan vanskelig oppnåes med mindre tannhelsetjenesten fortsatt organiseres i robuste enheter under statlig, alternativt fylkeskommunal forvaltning.

Hvorvidt de offentlige tannhelseoppgavene i framtida best løses ved at de styres av et lokalt statlig organ, et lokalt statlig foretak eller som nå av et lokalpolitisk organ (fylkeskommunen), har utvalget delte meninger om. Utvalget har konkret drøftet tre ulike modeller for framtidig organisering av den offentlige tannhelsetjenesten.

Fire av utvalgets medlemmer går inn for en direktoratmodell. De mener det bør opprettes et Tannhelsedirektorat, som en avdeling under Sosial- og helsedirektoratet, med underliggende regionale tannhelseetater. Tannhelsedirektoratet skal være et faglig kompetanseorgan, og det skal fordele og følge opp resultater av den samlede offentlige finansiering mellom de regionale etatene. De regionale tannhelseetatene tillegges ansvaret for den utøvende offentlige tannhelsetjenesten.

Fire andre medlemmer går inn for en fylkeskommunal tannhelsetjeneste som i dag, men som kan tilpasses et eventuelt nytt regionalt forvaltningsnivå.

Ett medlem går inn for at den offentlige tannhelsetjenesten flyttes fra fylkeskommunen til staten, og organiseres som autonomt statlig foretak.

11.6 En fasttannlegeordning – et relevant virkemiddel i tannhelsetjenesten?

11.6.1 Innledning

Utvalget har drøftet hvorvidt organisering og finansiering som gjelder i allmennlegetjenesten lar seg anvende i tannhelsetjenesten. Det sentrale spørsmål i denne sammenhengen er om dette er hensiktsmessige virkemidler for å løse hovedutfordringene i tannhelsetjenesten beskrevet i kapittel 11.1.2.

Ved en vurdering av en fastlegeordning (dvs. listesystem) og mulig relevans for tannhelsetjenesten, er det viktig å ha som utgangspunkt den grunnleggende ulikheten i organiseringen og finansieringen av tannhelsetjenesten og helsetjenesten forøvrig. En generell offentlig finansieringsordning av tannhelsetjenester vil blant annet innebære en umiddelbar kostnadsvekst i størrelsesorden fire til fem milliarder kroner. All erfaring viser at kostnadene vil øke ytterligere, fordi etterspørselen øker når tjenester blir så mye billigere. Utvalget mener det er flere gode grunner for ikke å gå inn for en slik ordning, og redegjør for dette i kapitel 11.3.1. Organisering og finansiering av allmennlegetjenesten er blant annet et resultat av allmennlegens rolle i primærhelsetjenesten spesielt, og i helsetjenesten generelt. De er dessuten utviklet over en periode på ca 20 år i samarbeid med berørte parter.

En eventuell innføring av en fasttannlegeordning med listesystem for hele befolkningen, med generelle finansieringsordninger for tannhelsetjenester som for allmennlegetjenester, vil medføre en omfattende organisatorisk og finansiell reform. Ulikheter mellom helsetjenesten generelt og tannhelsetjenesten innebærer at det er usikkert om en slik reform vil være målrettet for å møte de viktigste utfordringene i tannhelsetjenesten.

11.6.2 Utvalgets vurderinger

Som beskrevet foran er bakgrunnen for innføringen av listesystemet i allmennlegetjenesten forankret i allmennlegenes oppgaver og rolle i den samlede helsetjenesten. Samlet sett er det utvalgets vurdering at en omfattende reform for å innføre en fasttannlegeordning med listesystem tilsvarende det man har i allmennlegetjenesten, er et lite egnet virkemiddel for å løse de hovedutfordringer tannhelsetjenesten står overfor.

En hovedinnvending er at etterspørselen etter tannhelsetjenester i de folkerike kommuner kan øke betydelig på grunn av en generell statlig subsidiering av tannhelsetjenester og en påfølgende vekst av nyetableringer i sentrale strøk på bekostning av distriktene.

Etter utvalgets oppfatning er det gode muligheter for å nå målene med enklere virkemidler innenfor dagens system. De nødvendige tiltakene er beskrevet i kapitel 11.4.

Den offentlige tannhelsetjenesten er ikke ukjent med listeprinsippet. Hvert individ i de prioriterte gruppene står på liste til spesifiserte klinikker i definerte distrikter og er ofte ført opp på en navngitt tannlege eller tannpleier. Listeansvaret svarer til at tannhelsetjenesten har populasjonsansvar for dem som står på listen. I prinsippet har det vært en valgmulighet for pasientene, men den er ikke hjemlet i lov slik som retten til å velge fastlege.

Under Stortingets behandling av lovforslaget om innføring av en fastlegeordning understreket flertallet i sosialkomiteen spesielt såkalte svake gruppers behov for en fast lege. Det er grunn til å understreke at i forhold til svake grupper har Stortinget langt på vei løst utfordringen innenfor tannhelsefeltet ved å tillegge den offentlige tannhelsetjenesten ansvar for nettopp svake grupper.

Spesielt om ulike former for driftstilskudd

I dag er det fylkekommunene som har ansvaret for å opprette tilstrekkelig med tannlegehjemler for å ivareta de offentlige tannhelseoppgavene. I hovedsak har tannlegene et ansettelsesforhold. Det er få privatpraktiserende tannleger med avtaler som innebærer at de ivaretar offentlige tannhelsetjenesteoppgaver ved at fylkeskommunen kjøper tjenester.

Utvalget påpeker at det i dag er fullt mulig, på linje med allmennlegetjenesten, å gi privatpraktiserende tannleger ansvaret for å yte nødvendige tannhelsetjenester og annet offentlig tannhelsearbeid til prioriterte grupper gjennom en avtale med det ansvarlige forvaltningsnivået med ”sørge-for” ansvar. Utfordringen er imidlertid å utforme avtaler som omfatter alle sider ved det offentlige engasjementet slik at det ikke bare er pasienter med ”enkle” og ”lønnsomme” oppgaver som settes ut. I tillegg er det viktig å kvalitetssikre avtalen i et faglig perspektiv, spesielt for å sikre at den forebyggende og oppsøkende dimensjonen ivaretas.

Utfordringen er imidlertid at det ikke er noen tannleger å kjøpe tjenester av i store deler av landet. Når det gjelder å få til samarbeid med privat sektor er erfaringene delte, spesielt i deler av landet med lav tannlegedekning. I en undersøkelse, utført av Seksjon for samfunnsodontologi ved Universitet i Oslo, blant tannleger i privatpraksis i Troms, fremkommer det at de ikke ønsker å ta ansvaret for de prioriterte pasientene som den offentlige tannhelsetjenesten skal ivareta. Dette skyldes at de har tilstrekkelig med voksne betalende pasienter, og sterke preferanser for å behandle denne pasientgruppen. Erfaringene fra forsøksordningen i tre fylker med utvidet tannhelsetilbud til blant andre hjemmeboende med kommunale hjemmetjenester, viste derimot at de privatpraktiserende var interessert og deltok ved å ivareta oppgaven med å gi nødvendig tannhelsehjelp, basert på avtaleverk med fylkeskommunen. Det er utvalgets oppfatning at grunnlaget for å innføre ulike drifttilskuddsmodeller er betydelig endret fordi departementets tiltaksplan for rekruttering til offentlig tannhelsearbeid i vesentlig grad forplikter aktørene som har tilsluttet seg planen, blant dem Den norske tannlegeforening. På denne bakgrunnen kan det bli aktuelt å vurdere etablerings- og driftstilskudd som en mulighet for å gi tilbud om tjenester i områder hvor det ellers ville ha vært utilstrekkelig tannlegedekning.

Målet med å gi etablerings- og driftstilskudd vil være å stimulere tannleger til å etablere seg i distrikter eller kommuner hvor privatpraktiserende tannleger ville finne det for risikofylt å etablere seg. Det kan også være tilfeller der den aktuelle befolkningen er så liten at det ikke er hensiktsmessig å etablere både offentlig og privat virksomhet.

Tannlegens investering reduseres gjennom tilskudd til overtagelse eller etablering. Avhengig av hvor viktig det er å sørge for at det blir etablert tannhelsetjeneste på det aktuelle stedet, kan tilskuddet variere i størrelse. Det kan eventuelt bli aktuelt at alle etableringskostnadene overtas av det offentlige.

Utvalget vil påpeke at det er fullt mulig for det offentlige å ivareta sitt ansvar for offentlig tannhelsearbeid innenfor regelverket i lov om tannhelsetjenesten ved å kjøpe tjenester fra det private på ulike måter, for eksempel ved ulike former for basis/driftstilskudd. Dette er opp til den enkelte fylkeskommune å avgjøre.

Spesielt om fritt tannlegevalg

I kapittel 7.5 har utvalget kort omtalt befolkningens lovhjemlede valgfrihet når det gjelder valg av fastlege, og friheten til å velge undersøkelse og/eller behandling ved det sykehuset pasienten ønsker. I tillegg har vi kort vært inne på hvordan dette fungerer innenfor tannhelsetjenesten, og sammenlignet med det frie tannlegevalget som gjelder for barn og unge i Sverige og Danmark.

Utvalget ser at det i dagens samfunn er stadig større frihet for den enkelte til selv å velge behandler eller behandlingssted, også innenfor den offentlige helsetjenesten. Det er ansett som svært viktig at forholdet mellom den enkelte og behandlingspersonellet bygger på tillit og forståelse, og at det er viktig for den enkelte selv å være med og bestemme. Ved innføringen av fastlegeordningen, og ved innføringen av retten til fritt sykehusvalg, har Stortinget ved sosialkomiteen uttrykt viktigheten av at den enkelte blir tatt med i avgjørelsen, og at det foreligger en valgfrihet.

Innenfor tannhelsetjenesten er det i prinsippet full frihet ved valg av tannhelsepersonell for folk flest, både for den voksne betalende del av befolkningen, og for de gruppene som har rett til stønad fra trygden. Innbyggere som har rettigheter etter lov om tannhelsetjenesten står på lister til spesifikke klinikker i definerte distrikter, og er ofte oppført på en navngitt tannlege eller tannpleier. Tannhelsetjenesten har et populasjonsansvar for dem som står på listen. I prinsippet er det en valgmulighet, men den er ikke så eksplisitt som i fastlegeordningen. Dette tilsvarer i hovedsak det prinsippet en har for valgfrihet i helsetjenesten ellers, hvor det er mulig å velge mellom fastleger med avtale.

For innbyggere i de prioriterte gruppene er det også fullt mulig å velge tannhelsepersonell utenfor den offentlige tannhelsetjenesten, og tannhelsepersonell uten avtale med fylkeskommunen, men da må de selv betale for behandlingen, og en har heller ikke rett til refusjon fra folketrygden. Tilsvarende gjelder i helsevesenet for øvrig. Pasienter hos private allmennleger, eller spesialister uten avtale, har full egenbetaling.

I praksis er det tilgangen på tannhelsepersonell og demografi som i hovedsak påvirker graden av valgfrihet. I byer med høy tannlegedekning vil valgfriheten være større enn i deler av landet med store avstander, spredt bosetning og lav tannlegedekning. Tiltak fra staten som bedrer den geografiske skjevfordelingen av tannleger vil antagelig være det mest effektive bidraget til en bedring av den reelle valgfriheten, uavhengig av hvor du bor i landet.

Utvalget går inn for en sterk og styrket offentlig tannhelsetjeneste, og mener den har kvaliteter som borger for gode tjenester til nettopp de prioriterte grupper den har ansvaret for. Utvalget mener at valgfriheten er godt ivaretatt, og at det ikke er behov for å lovforankre denne. Det er fullt mulig å inngå avtaler med private tannleger for å øke valgfriheten. Men utvalget mener det er viktig med samarbeidsavtaler som kvalitetssikrer og omfatter alle sider ved tannhelsetilbudet.

En problemstilling som utvalget har drøftet, er fritt tannlegevalg vurdert i forhold til den offentlige tannhelsetjenestens oppsøkende funksjon, og tjenestens fokus på forebygging. I utvalgets vurderinger av hvilke grupper som bør ha rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten, er det nettopp lagt vekt på at dette gjelder personer der tjenestens oppsøkende karakter er svært viktig, og hvor forebyggingsaspektet er særlig fremtredende.

Flertallet av utvalget mener at gruppen 0 – 18 år og de særskilte gruppene nevnt i Kap 11.3.5 bør være den offentlige tannhelsetjenestens ansvar, fordi disse gruppene har behov for et oppsøkende og forebyggende tilbud. Enkelte pasienter har et etablert forhold til en tannlege og ønsker å fortsette med det, når de får rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten. Den offentlige tannhelsetjenesten bør legge til rette for at dette hensynet ivaretas i samarbeid med pasienten.

Dissens

I forhold til fritt tannlegevalg ønsker utvalgets medlemmer Magne Audun Kloster og Gro Christin Knudsen å påpeke følgende: I St.prp. nr. 1 (2004-05) – verdivalg i helsepolitikken står det blant annet: ”Pasienter og brukere skal gis økt valgfrihet og medbestemmelse i forhold til tjenestetilbudet”. Prinsippet om fritt tannlegevalg forankres her.

For de over 18 år som utvalget tilrår skal ha gratis tannhelsetjeneste, mener disse medlemmene at samme valgfrihet bør gjelde som for resten av befolkningen. Forankrede rettigheter i lov om tannhelsetjenesten gir det offentlige et spesielt ansvar for at rettighetene ivaretas. Disse pasientene gis rett til behandling i den offentlige tannhelsetjenesten, mens fritt tannlegevalg gis til dem som ønsker å fortsette/opprette et behandlingstilbud hos privat tannlege. Det må bli en videreføring av at den offentlige tannhelsetjenesten har ansvaret for tilsyn med kommunale institusjoner og opplæring/oppfølging av alt personell som har behandlings- og tilsynsansvar for de angjeldende prioriterte grupper.

Fritt tannlegevalg forutsetter også en finansiering der pengene følger pasienten. To finansieringsmuligheter finnes:

• Det forvaltningsorganet som har det behandlings-/tilsynsmessige ansvaret for pasienten kjøper behandling der pasienten velger behandler. Beregnede kostnader legges inn som rammetilskudd. En slik ordning vil gi motivasjon til forebyggende ansvar.

• Det offentlige tannhelseforvaltningsorganet kjøper behandling der pasienten velger behandler. Beregnede kostnader for disse prioriterte gruppene legges inn i budsjettet.

Med bakgrunn i erfaringer fra tre fylkeskommuner med utvidet tannlegetilbud der også privat sektor deltok med tilslutning fra tannlegeforeningen, vil en løsning med fritt tannlegevalg forplikte privat sektor til medvirkning. Fritt tannlegevalg forutsetter prisregulering (jf. mindretallsforslag om prisregulering).

Utvalgets tilrådinger: Samlet sett er det utvalgets vurdering at en omfattende finansiell og organisatorisk reform for å innføre en fasttannlegeordning med listesystem tilsvarende det man har i allmennlegetjenesten, er et lite egnet virkemiddel for å løse de hovedutfordringer tannhelsetjenesten står overfor. En hovedinnvending er at etterspørselen etter tannhelsetjenester i de folkerike kommuner vil øke betydelig pga en generell statlig subsidiering av tannhelsetjenester.

Tiltak utvalget foreslår for å bedre den geografiske skjevfordelingen av tannleger vil antagelig være det mest effektive bidrag til en bedring av den reelle valgfriheten uavhengig av hvor en bor i landet. Utvalget går inn for en sterk og styrket offentlig tannhelsetjeneste og mener den har kvaliteter som borger for gode tjenester til nettopp de prioriterte grupper den har ansvaret for. Valgfriheten er godt ivaretatt, og utvalget mener det ikke er behov for å lovforankre denne.

Utvalget foreslår etablerings- og driftstilskudd som en mulighet for å gi tilbud om tjenester i områder hvor det ellers ville ha vært utilstrekkelig tannlegedekning.