7 Relevant lovverk for tannhelsefeltet – og noen konsekvenser

7.1 Generelt om tannhelsetjenesten

Tannhelsetjenesten inngår som en del av den øvrige helsetjenesten, men skiller seg likevel ut på flere områder. Den voksne befolkningen betaler stort sett selv sine utgifter til tannhelsetjenester, og tjenestene ytes i hovedsak av tannhelsepersonell i privat sektor. Dette i motsetning til helsetjenesten for øvrig hvor det er generelle stønadsordninger gjennom folketrygden, og hvor helsepersonellet i større grad er offentlig ansatt eller driver sin virksomhet etter avtale med det offentlige.

Folketrygden har imidlertid stønadsordninger for visse typer tannbehandling til enkelte grupper. Den offentlige tannhelsetjenesten har et oppsøkende og vederlagsfritt tilbud til barn og unge, og noen andre definerte grupper av befolkningen. Offentlig finansiering av tannbehandling er også aktuelt med hjemmel i sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven.

Nedenfor følger en kort beskrivelse av det mest sentrale regelverket som i dag hjemler rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester. Deretter beskrives forholdet mellom fylkeskommunens ansvar etter tannhelsetjenesteloven og adgangen til stønad etter folketrygdloven og annen aktuell lovgivning. Avslutningsvis kommenteres de endringer som har skjedd i den øvrige helsesektoren og som har relevans for offentlig finansierte tannhelsetjenester.

En mer inngående beskrivelse av regelverket på tannhelsefeltet finnes i vedlegg nr. 1.

7.2 Relevant lovverk

7.2.1 Lov om tannhelsetjenesten

Etter lov om tannhelsetjenesten skal fylkeskommunen sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelige for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. Dette innbærer at fylkeskommunen har et ansvar for at det er tilfredsstillende tannlegedekning i hele fylket. Dette ansvaret kan oppfylles gjennom tjenester i den offentlige tannhelsetjenesten eller tjenester fra den private tannhelsetjenesten. Fylkeskommunen har ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten.

Fylkeskommunen skal fremme tannhelsen i befolkningen og ved sin tannhelsetjeneste sørge for nødvendig forebyggelse og behandling. I dette arbeidet er det lagt opp til at fylkeskommunen skal samarbeide med den øvrige helsetjenesten og den private tannhelsetjenesten. I hvilken grad de enkelte fylkene har utarbeidet egne planer for forebyggende og helsefremmende arbeid, har vært varierende. Dette kan ha sammenheng med at det fra sentralt hold ikke har vært lagt føringer for dette arbeidet. I 1987 utga imidlertid Helsedirektoratet en veileder i forebyggende tannhelsearbeid, og i 1999 kom Sosial- og helsedirektoratet med en revidert veileder i helsefremmende og forebyggende arbeid; ”Tenner for livet”. Det har i den senere tid vært nedlagt betydelig arbeid i implementeringen av innholdet i denne veilederen.

Den offentlige tannhelsetjenesten skal, i tillegg til å organisere forebyggende tiltak for hele befolkningen, gi et regelmessig og oppsøkende tilbud av tannhelsetjenester til bestemte grupper. De prioriterte gruppene er:

1. barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18 år

2. psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon

3. eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie

4. ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret

5. andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere

Dersom ressursene ikke er tilstrekkelige for tilbud til alle gruppene, legger loven opp til at prioriteringen skal følges, og at forebyggende tiltak skal prioriteres foran behandling. I departementets rundskriv I-16/2000 er det imidlertid presisert at denne bestemmelsen må tolkes i lys av forholdene i fylkeskommunene da loven trådte i kraft. Formuleringen om at tilbudet kunne avpasses i forhold til tilgjengelige ressurser var en nødvendig forutsetning for iverksettelse av loven i en overgangsperiode inntil alle fylkeskommunene hadde fått et tilstrekkelig tilbud. Departementet fant av denne grunn ut at bestemmelsen må forstås som en hjemmel til å gi et ufullstendig tilbud inntil det ble mulig å gjennomføre tjenesten i henhold til lovens angivelse av prioriterte grupper. Det er med andre ord ikke en hjemmel som i dag gir adgang til å innskrenke tilbudet i den offentlige tannhelsetjenesten under henvisning til manglende ressurser.

I § 2-2 i lov om tannhelsetjenesten og gjennom forskrift av 24. mai 1984 om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten er det bestemt at gruppe a, b og c har krav på vederlagsfri behandling, mens gruppe d kan pålegges å betale inntil 25 prosent av departementets takster. For gruppe e er det opp til den enkelte fylkeskommune å bestemme vederlaget på bakgrunn av departementets eller fylkeskommunenes egne takster.

Loven angir konkret hvilke grupper som har rett til nødvendig tannbehandling i den offentlige tannhelsetjenesten, men flere av gruppene har ingen klar avgrensning. Dette gjelder bl.a. gruppe b og c. Hvem som skal defineres som psykisk utviklingshemmet, er ikke uproblematisk, og definisjonene viser store sprik. Hva som skal regnes som institusjon, er definert i merknadene til vederlagsforskriften til tannhelsetjenesteloven og bør ikke skape problemer, men begrepet ”hjemmesykepleie” har ingen klar definisjon. Det avgjørende for den offentlige tannhelsetjenesten må her være om det foreligger et vedtak fra kommunen om innvilget hjemmesykepleie. Det er imidlertid forskjellig fra kommune til kommune hvilke tjenester de tilbyr som ”hjemmesykepleie”. Det avgjørende for rett til vederlagsfri tannbehandling i den offentlige tannhelsetjenesten er hva den enkelte kommune definerer under kategorien ”hjemmesykepleie”.

Den enkelte fylkeskommune bestemmer om og eventuelt hvem man ønsker å prioritere utover gruppe a–d. Det er også opp til den enkelte fylkeskommune om tilbudet skal gis med eller uten egenandeler. Per i dag har ikke alle fylkene et slikt tilbud. Eksempler på grupper som er gitt tilbud, er bl.a. hjemmeboende personer med pleiebehov tilsvarende de som er i hjemmesykepleien, psykiatriske pasienter under behandling utenfor institusjon, personer som mottar 100 prosent uførepensjon på grunn av psykisk lidelse og personer som mottar uførepensjon og som pleies av pårørende.

7.2.2 Lov om folketrygd

Trygdens stønad til tannbehandling er, i motsetning til trygdens dekning til andre typer helsetjenester, avgrenset til visse behandlingstyper, visse tilstander og visse behandlingsgrupper. Trygdens intensjon er å gi stønad til tannbehandling for definerte tann-, munn- og kjevesykdommer, og når en bestemt lidelse eller behandling av denne lidelsen har ført til redusert tannhelse.

Trygdens ordning for tannbehandling kjennetegnes ved klart definerte tiltak, og utforming av forskrifter og takster. Trygdens ytelser gis i form av pengeytelser. Stønaden gis som ubetinget eller betinget pliktmessig ytelse, og som bidrag. Ubetinget pliktmessig ytelse innebærer at det kan foretas utbetaling av stønad uten at trygdekontorets forhåndsgodkjenning foreligger. Ved betinget pliktmessig ytelse og ved bidrag må trygdekontorets godkjenning foreligge før behandling iverksettes. Dette betyr at stønad til tannbehandling etter folketrygdens bestemmelser i de aller fleste tilfellene utløser full individuell saksbehandling.

7.2.3 Lov om sosiale tjenester

Økonomisk stønad etter lov om sosiale tjenester kan innvilges til dem som ikke kan sørge for sitt livsopphold gjennom arbeid eller ved å gjøre gjeldende økonomiske rettigheter, eller til dem som trenger det for å kunne overvinne eller tilpasse seg en vanskelig livssituasjon.

Ved stønad til livsopphold har sosialtjenesten normalt en plikt til å inkludere utgifter til nødvendig kurativ behandling ved vurderingen av stønadsbehovet. Dette følger av departementets rundskriv I-34/2001. Dersom utgiften ikke anses å være nødvendig for søkerens livsopphold, må sosialtjenesten vurdere om det skal ytes stønad til tannhelsetjenester etter reglene om ”stønad for å kunne overvinne eller tilpasse seg en vanskelig livssituasjon”.

7.2.4 Lov om helsetjenesten i kommunene

Kommunen skal sørge for nødvendige helsetjenester for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Dette innebærer bl.a. at kommunen skal sørge for hjemmesykepleie og sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie.

Departementet har utgitt forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten. Denne forskriften kommer til anvendelse ved kommunenes gjennomføring av pleie- og omsorgstjenester. Etter forskriften er kommunen pålagt å utarbeide skriftlige prosedyrer for å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a. nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene. Dette innbærer at personalet som til daglig gir pleie og omsorg til brukeren, skal sørge for at det daglige munnrenholdet gjennomføres. De skal også sørge for at brukeren får nødvendig behandling i den offentlige tannhelsetjenesten.

For opphold i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie kan kommunen kreve vederlag. Kommunens rett til å kreve vederlag, samt hvilke tjenester som omfattes av vederlaget, er fastsatt i forskrift. Nødvendig tannbehandling kommer inn under de tjenestene vederlaget er ment å dekke. Dette innebærer at kommunen er økonomisk ansvarlig for beboernes utgifter til tannhelsetjenester i den grad det betales vederlag for oppholdet. I praksis kan beboeren få utført nødvendige tannhelsetjenester i privat sektor og kreve at kommunen dekker utgiften.

7.3 Forholdet mellom fylkeskommunens ansvar etter lov om tannhelsetjenesten og annen lovgivning

7.3.1 Forholdet til folketrygdens bestemmelser

I den utstrekning det offentlige yter stønad til tannbehandling etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad til tannbehandling etter folketrygdloven. Dette innebærer at folketrygdens ytelser til tannbehandling er begrenset til å gjelde der den offentlige tannhelsetjenesten ikke har et ansvar for å gi et tilbud. Ved de pliktmessige ytelser kan imidlertid trygden dekke differansen dersom trygdens dekning av behandlingsutgiftene ville oversteget det som dekkes av fylkeskommunen.

Som nevnt ovenfor, skal 19- og 20-åringer ikke betale mer enn 25 prosent av departementets takster ved behandling i den offentlige tannhelsetjenesten. Imidlertid er det i vederlagsforskriften fastsatt at det kan kreves vederlag for tjenester som trygdekontoret gir refusjon for. Dette kan medføre at behandling blir unødvendig forskjøvet fordi fylkeskommunen utsetter behandling til ungdommene blir 21 år og trygden overtar det økonomiske ansvaret.

Fylkeskommunen kan prioritere å inkludere andre grupper i den offentlige tannhelsetjenesten enn de definerte gruppene. Her har det vist seg å oppstå problemer i forhold til trygdens regler om bidrag. I de fleste fylkene med et slikt tilbud er det bestemt at pasientene selv må dekke de tanntekniske utgiftene ved behandlingen. Selv om de skulle fylle vilkårene for bidrag etter trygdens regler, vil de ikke ha rett til dette fordi de har et tilbud i den offentlige tannhelsetjenesten, og da avskjæres de fra trygdedekning. Dette kan i praksis bety at enkelte kan få større utgifter til tannbehandling ved å bli inkludert i den offentlige tannhelsetjenesten, enn om de stod utenfor. Dette fordi trygden ikke har samme begrensning i dekningen av de tanntekniske utgiftene.

Dersom fylkeskommunen ikke klarer å oppfylle sine forpliktelser etter loven, på grunn av f.eks. dårlig økonomi eller manglende personell, vil dette kunne medføre at prioriterte grupper ikke får den behandling de har krav på etter lov om tannhelsetjenesten. Et annet eksempel er 19-20-åringer som må betale 25 prosent av kostnadene uansett behandling. I den grad disse personene skulle fylle vilkårene for stønad etter trygdens bestemmelser, er de avskåret fra dette på grunn av deres lovbestemte rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten.

7.3.2 Forholdet til lov om sosiale tjenester

Økonomisk stønad etter sosialtjenesteloven er en subsidiær ytelse. Den skal være et sikkerhetsnett som fanger opp tilfeller der andre muligheter er forsøkt, med andre ord der en selv ikke har betalingsevne, og der en ikke er omfattet av de prioriterte gruppene i den offentlige tannhelsetjenesten og ikke fyller vilkårene for stønad etter folketrygdlovens bestemmelser.

Opphold i institusjon gir i dag rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten. I den grad enkeltpersoner går inn og ut av institusjon, vil de ”gå inn og ut” av den offentlige tannhelsetjenesten, og ved opphold under sammenhengende tre måneder vil de ikke ha rettigheter der i det hele tatt. I denne gruppen vil det kunne være et større antall som ikke selv har økonomisk evne til å betale for nødvendige tannhelsetjenester. Her vil sosialtjenesten kunne komme inn med økonomisk hjelp når en ikke er omfattet av tilbudet i den offentlige tannhelsetjenesten.

7.3.3 Forholdet til lov om helsetjenesten i kommunen

Den offentlige tannhelsetjenesten er avhengig av samarbeid med kommunehelsetjenesten for å kunne oppfylle sine forpliktelser overfor de prioriterte gruppene. Dette gjelder spesielt gruppe c.

Det har ved flere anledninger vært påpekt at den offentlige tannhelsetjenesten ikke får tilgang til lister fra kommunen over hvilke pasienter som har krav på vederlagsfri tannbehandling i den offentlige tannhelsetjenesten, og at dette hindrer et oppsøkende tilbud. Dette kan skyldes uklarheter rundt bestemmelsene om taushetsplikt.

Som nevnt ovenfor, har pasienter i institusjon, opprettet med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven, rett til vederlagsfri tannbehandling både etter lov om tannhelsetjenesten og etter vederlagsforskriften til kommunehelsetjenesteloven. I realiteten innebærer dette at denne gruppen kommer i en særstilling i forhold til de andre prioriterte gruppene i den offentlige tannhelsetjenesten ved at de har anledning til å få dekket tannbehandling i den private tannhelsetjenesten. Det innebærer samtidig at denne gruppen betaler vederlag til kommunen for nødvendige tannhelsetjenester samtidig som de har rett til vederlagsfri tannbehandling i den offentlige tannhelsetjenesten.

7.4 Endringer i organiseringen i øvrig helsesektor og endringer i enkelte lovverk som har betydning for offentlig finansierte tannhelse­tjenester

Eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie har rett til vederlagsfri tannbehandling i den offentlige tannhelsetjenesten, gruppe c. Denne gruppen er i dag betraktelig redusert i antall på grunn av endringer i organiseringen i den øvrige helsesektoren. Endringer i enkelte lovverk har også medvirket til at noen grupper i dag har fått redusert sine tidligere rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten.

7.4.1 Strukturendringer i pleie- og omsorgssektoren

I de senere år har det vært omfattende endringer i strukturen i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene. Tidligere ble pleie av eldre og syke i all hovedsak utført i institusjon, men i dag foregår denne pleien i større grad som kommunale hjelpetjenester i hjemmet. I den grad de kommunale hjelpetjenestene ikke gis som hjemmesykepleie, har endringen medført at det i dag er mange som ikke har rett til offentlig finansierte tannbehandlingstjenester. Dette er bekymringsfullt i forhold til den oppsøkende funksjon som den offentlige tannhelsetjenesten har, i og med at noen i denne gruppen har problemer med å ivareta sin egen tannhelse.

Som en konsekvens av samfunnsendringen har noen fylkeskommuner vedtatt å gi tilbud til andre grupper enn de lovpålagte prioriterte gruppene. Dette er gjerne grupper som tidligere var omfattet av den offentlige tannhelsetjenesten, men som på grunn av endringene i pleie- og omsorgstjenesten nå faller utenfor. Som vi har nevnt ovenfor, kan dette være problematisk.

7.4.2 Opptrappingsplanen for psykisk helse

I 1999 vedtok Stortinget en opptrappingsplan for psykisk helse, noe som medførte en reorganisering av tjenester overfor innbyggere med psykiske lidelser, bl.a. med flere polikliniske enheter og færre institusjonsplasser. Fra 1. januar 2001 trådte lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern i kraft, og det ble ved utarbeidelse av loven lagt vekt på at behandling i større grad enn tidligere skal skje utenfor institusjon.

Rett til tannbehandling er for denne gruppen knyttet opp mot institusjonsopphold eller ukentlig hjemmesykepleie i mer enn tre måneder. Psykiatriske sykehus, psykiatriske sykehjem og distriktspsykiatriske sentre faller innenfor her. Imidlertid er lengden på institusjonsoppholdene i dag ofte korte med hyppige re-innleggelser, noe som innbærer at innleggelse i institusjon ofte ikke er lang nok til å opparbeide rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten.

Den nye organiseringen i arbeidet innen psykisk helsevern har vist seg å medføre at mange pasienter med psykiske lidelser, som før hadde rett til offentlig finansierte tannhelsetjenester, nå faller utenfor loven. Det kan stilles spørsmål om dette er forenelig med det fokus som i dag er rettet mot psykisk helsevern.

7.4.3 Rusreformen

Det er kommunen som har hovedansvaret for å forebygge og avhjelpe rusproblemer i befolkningen. Fra 1. januar 2004 er ansvaret for institusjonstjenester til rusmiddelmisbrukere lagt til de regionale helseforetakene. Dette medfører at slike tjenester nå er definert som spesialisthelsetjenester. Bakgrunnen for denne reformen var et ønske om å styrke gruppens rett til helsetjenester.

Rusmiddelmisbrukere har pr. i dag ingen rett til tannhelsetjenester som gruppe, verken etter trygdens regler eller i den offentlige tannhelsetjenesten med mindre de er innlagt i institusjon. I den grad de har behov for offentlig finansiert tannbehandling, er de henvist til å søke økonomisk stønad fra sosialtjenesten. Et sentralt spørsmål er om styrkingen av denne gruppens rettigheter innenfor den øvrige helsesektoren, bør legge føringer for en eventuell styrking av retten til offentlig finansierte tannhelsetjenester.

7.4.4 Individuell plan

Fra 1. juli 2001 ble det lovbestemt at alle med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til å få utarbeidet en individuell plan. Retten til individuell plan gjaldt i første omgang innenfor helsetjenesten, men fra 1. januar 2004 ble retten utvidet til også å gjelde innenfor sosialtjenesten. Plikten til å utarbeide individuell plan er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven, spesialisthelsetjeneste- loven, lov om psykisk helsevern og sosialtjenesteloven. Departementet har i forskrift gitt utfyllende regler om individuell plan.

Målsettingen med individuelle planer er at alle personer som har langvarige og sammensatte behov for tjenester, skal få et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Dette forutsetter et samarbeid på tvers av faglige og administrative skillelinjer. En annen målsetting med individuell plan er å styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene.

Kommunens helse- og sosialtjeneste og helseforetakene har plikt til å sørge for at individuell plan utarbeides for tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. For pasienter under psykisk helsevern har institusjonen ansvar for å utarbeide individuell plan.

Både i NOU 2004:18 ”Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene” og i NOU 2005:3 ”Fra stykkevis til helt – en sammenhengende helsetjeneste” er det lagt betydelig vekt på den funksjon individuell plan kan og bør ha innenfor helse- og sosialtjenesten. På bakgrunn av dette kan en se for seg at individuell plan kan få en mer sentral plass en den faktisk har i dag.

7.5 Andre endringer av betydning

Utviklingen har gått i retning av større valgfrihet for befolkningen i forhold til offentlige tjenester, også innen helsetjenesten. I denne sammenheng er det relevant å peke på den lovbestemte retten til fritt valg av fastlege og fritt sykehusvalg.

Innen tannhelsetjenesten er det også stor grad av valgfrihet. For den voksne del av befolkningen, som selv betaler sine utgifter til tannbehandling eller som mottar stønad fra folketrygden, er det fritt tannlegevalg. Når det gjelder de prioriterte gruppene i den offentlige tannhelsetjenesten, er det ikke samme valgfrihet. Rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten er knyttet til at en benytter det tannhelsepersonellet som er ansatt der eller personell som fylkeskommunen har inngått avtale med.

7.5.1 Fastlegeordningen

Fastlegeordningen ble innført fra 1. juni 2001. Departementet har med hjemmel i lov om helsetjenesten i kommunen gitt forskrift om fastlegeordningen i kommunene.

Fastlegeordningen omfatter flere elementer:

• Et listesystem, forvaltet av trygdeetaten, som løpende registrerer alle innbyggere på lister til leger som har fastlegeavtale med kommune. Fastlegen har ansvaret for allmennlegetjenester til innbyggere som står på listen.

• En individuell fastlegeavtale mellom kommunen og den enkelte lege. Fastlegeavtalen inngås innenfor rammen av lov, fastlegeforskriften og det sentrale avtaleverk. De individuelle avtalene synliggjør kommunens oppfølging av egne forpliktelser, legenes ansvar for innbyggerne på sine lister og eventuelle andre kommunale legeoppgaver. I henhold til fastlegeforskriften kan kommunen stille en rekke vilkår for inngåelse av fastlegeavtale, blant annet legevakttjeneste og allmennmedisinske oppgaver inntil et visst antall timer.

• Et inntektssystem der legenes inntekter har tre kilder: ca. en tredjedel fra basistilskuddet fra kommunen (per capita-tilskuddet som kommunen betaler per innbygger på listen utgjør 311 kroner pr. juni 2005), ca. en tredjedel fra trygdens ytelser og ca. en tredjedel fra pasientenes egenandeler.

Den offentlige tannhelsetjenesten er ikke ukjent med listepasientprinsippet. Hver innbygger i de prioriterte gruppene står på liste hos fylkeskommunale klinikker i definerte distrikter, og er ofte ført opp på en navngitt tannlege eller tannpleier. Listeansvaret innebærer at tannhelsetjenesten har populasjonsansvar for dem som står på listen. I tannhelsetjenesten omfatter dette også ansvar for oppsøkende virksomhet, samt helsefremmende og forebyggende arbeid. I prinsippet har det vært en valgmulighet for pasientene, men den er ikke hjemlet som en rettighet i lov, slik som retten til å velge fastlege.

For å vurdere om listesystemet i allmennlegetjenesten har relevans for tannhelsetjenesten, mener utvalget det er viktig å forholde seg til bakgrunnen og målsettingen for innføringen av ordningen for allmennleger. I tillegg må listepasient-ordningen vurderes i sammenheng med de andre virkemidlene i allmennlegetjenesten, og fastlegens rolle i den samlede helsetjenesten.

Bakgrunn

Innføringen av et listesystem i allmennlegetjenesten (fastlegeordningen) var et resultat av en langvarig prosess over ca. 20 år i Norge. Ideen og ønsket om å vurdere et listesystem startet i det allmennmedisinske fagmiljøet på begynnelsen av 80-tallet, basert på erfaringer med et tilsvarende system i henholdsvis Danmark, Nederland og England. Sett fra legens side tok formålet med listesystemet utgangspunkt i at ordningen skulle bidra til å muliggjøre hovedformålene i det som etter hvert var blitt definisjonen på kjerneoppgaver innenfor allmennmedisin, med sentrale elementer som kontinuitet og forpliktelse overfor en innbyggerpopulasjon og/eller pasientgruppe.

Listesystemet ble første gang tatt opp politisk i St.meld. nr. 36 (1989–90). I Stortingets behandling påpekte flertallet i sosialkomiteen hvor viktig det er at den enkelte har en fast lege å forholde seg til, og understreket særlig såkalte svake gruppers behov for en fast lege. Våren 1991 ble det vedtatt en forsøkslov, og forsøk med fastlege ble gjennomført i fire kommuner fra mai 1993 til mai 1996 (Tromsø, Trondheim, Lillehammer, Åsnes).

Det kommunale legemarked fra 1984

Da kommunehelsetjenesteloven trådte i kraft i 1984, fikk kommunene ansvaret for allmennlegetjenesten. Allmennlegenes tilknytningsforhold til kommunen kunne enten skje i form av et ansettelsesforhold, eller som privatpraktiserende lege med driftsavtale. Driftsavtalen forpliktet legen til en definert åpningstid for praksisen (som regel kl 08.00 – 16.00), men det var opp til legen selv hvor mange pasienter som fikk behandling. Legens forpliktelse ble kompensert av kommunen gjennom et driftstilskudd som var inndelt i tre nivåer, avhengig av blant annet antall medhjelpere i praksisen. Driftstilskuddet utgjorde et fast beløp, uavhengig av antall pasienter. I tillegg måtte leger med driftsavtale forplikte seg til å utføre offentlige legeoppgaver inntil åtte timer per uke.

I løpet av 1980- og 1990-årene omgjorde mange kommuner legestillinger med ansettelsesforhold til driftsavtalehjemler, etter eget initiativ eller på initiativ fra legene selv. Ved innføringen av fastlegeordningen i 2001 var ca. 30 prosent av allmennlegene i ansettelsesforhold, og ca. 70 prosent privatpraktiserende med driftsavtale. Etter innføringen av fastlegeordningen er fordelingen henholdsvis 10 og 90 prosent.

Utviklingen på 1990-tallet

I 1984 ble allmennlegemarkedet i prinsippet regulert slik at kun leger med driftsavtale fikk driftstilskudd fra kommunen som utgjorde drøyt en tredjedel av omsetningen.

Mot slutten av 1980-tallet og på 1990-tallet etablerte stadig flere leger seg i folkerike kommuner uten driftsavtale. Årsaken var blant annet at kommunene ikke opprettet tilstrekkelige driftsavtaler i tråd med økning i folketallet, selv om økonomien i driftstilskuddet lå som en forutsetning i rammeoverføringene fra staten. Disse legene kunne praktisere med trygderefusjon. På grunn av omfanget etableringen fikk, ble muligheten til å praktisere med trygderefusjon uten driftsavtale blokkert fra oktober 1992. Det var imidlertid både befolkningsgrunnlag og betalingsvilje i mange store byer til å drive privat legevirksomhet med delvis, eller uten offentlig finansiering etter 1992. Det resulterte i at innbyggerne i folkerike byer fikk tre nivåer for egenandeler på legehjelp, avhengig av om legen hadde

• driftsavtale (og dermed trygderefusjon) med egenandelen fastsatt av Stortinget

• ikke driftsavtale, men rett til å praktisere med trygderefusjon dersom legen drev tilsvarende praksis før oktober 1992. Egenbetaling fastsatt av legen

• ikke driftsavtale, og heller ikke rett til å praktisere med trygderefusjon. 100 prosent egen­betaling, fastsatt av legen.

Parallelt med denne utviklingen i folkerike, sentrale byer, skjedde det en utarming i legemarkedet i distriktene. Forklaringene er flere. Det totale markedet for leger kom i ubalanse som følge av lav utdanningskapasitet. Allmennlegemarkedet utgjør bare 25–30 prosent av det samlede legemarkedet. På 90-tallet ble det opprettet flere legestillinger i sykehussektoren per år enn antall nyutdannede, medisinske kandidater. De aller fleste nyutdannede leger søkte jobb i sykehus. Både nasjonalt og internasjonalt var også allmennlegetjenesten i en krisesituasjon som følge av generelle sentraliserings- og urbaniseringstrekk i samfunnet. Situasjonen var kort sagt slik:

• distriktene hadde nok legehjemler (ca. 700–900 innbyggere per legehjemmel)

• byer og folkerike kommuner hadde ikke nok hjemler med 1400–1800 innbyggere per legehjemmel, og et økende antall leger som etablerte seg uten driftsavtale

• i mange distrikter var legedekningen preget av vikarstafetter av sykehusleger fra Norge, Sverige eller Danmark som jobbet i kortere perioder

• i byene var legetjenesten preget av at legene ikke hadde oversikt over hvem som var ”deres” pasienter. Det var vanskelig for pasienter å få time (uten å ringe rundt til legekontorer, eller bli henvist til legevakt på kveldstid), stor grad av doktorshopping, og dårlig samspill mellom legevaktlege og allmennlegene. Ved utskriving fra sykehus visste ofte ikke sykehuset hvilken allmennlege pasientens epikrise skulle sendes til.

Behovet for et listesystem i allmennlegetjenesten ble begrunnet slik:

• sikre innbyggerne en fast lege å forholde seg til

• allmennlegens portvaktrolle, dvs. at det gis ikke trygderefusjon for behandling hos kiropraktor, fysioterapeut, psykolog eller legespesialist, med mindre pasienten er henvist fra lege (som regel allmennlege)

• for pasienter som ikke hadde fast lege var det problematisk for den øvrige kommunehelsetjenesten eller for sykehusene å finne frem til ansvarlig lege for medisinsk oppfølging på allmennlegenivå etter for eksempel sykehusopphold, sykehjemsopphold, eller for pasient i hjemmesykepleien.

Listesystemet innebærer en plassering av, og en adresse for ansvar. Det er av stor betydning for den enkelte innbygger/pasient, og ikke minst for øvrig helsetjeneste i situasjoner hvor samarbeid med allmennlege er avgjørende for oppfølging og medisinsk behandling.

Spørsmålet om et eventuelt listesystem i tannhelsetjenesten

Det som kan utledes av redegjørelsen over, er at innføringen av et listesystem i tannhelsetjenesten vil få helt andre begrunnelser enn innføringen av et listesystem i allmennlegetjenesten. Det praktiseres lite ”tannlegeshopping”, og det er ingen underdekning av tannlegeressurser i byene. Tannlegene er heller ikke ”portvakter” mot andre deler av helsetjenesten. Og de fleste privatpraktiserende tannlegene har sin avgrensede liste i form av et recall-system. I tillegg vil tannlegemarkedet fortsatt være i ubalanse en tid framover.

Det må tas stilling til følgende utfordringer i forbindelse med vurdering av et eventuelt listesystem for tannleger:

1. Skal listesystemet omfatte hele befolkningen, eller kun innbyggere over 20 år (eller det aktuelle alderstrinnet for vederlagsfri tannbehandling)?

2. Hvordan skal gruppe- og/eller befolkningsrettede, forebyggende oppgaver ivaretas, særlig overfor pasienter i den kommunale pleie- og omsorgssektoren, rusomsorgen eller i psykisk helsevern?

3. Skal behovet for tannlegehjelp i sin helhet være basert på listesystem, eller også på at enkelte oppgaver utføres som såkalte offentlige tannlegeoppgaver på fast lønn?

4. Skal tannleger som driver allmenntannlegevirksomhet – uansett omfang – ha rett til driftsavtale i den kommunen eller fylket de driver ved innføringen av et listesystem (slik som for legene)?

5. Hvordan skal tannpleiernes virksomhet tilpasses et slikt system?

6. Hvordan finansieres systemet?

Hvis finansieringen av et eventuelt listesystem skal ha driftstilskudd fra ansvarlig forvaltningsnivå som grunnfinansiering, vil det antagelig være naturlig med et per capita-beløp, og ikke et fast beløp, uavhengig av antall innbyggere på listen.

Et per capita-beløp vil utgjøre en del av tannlegens omsetning, dvs. inntekter. Det betyr at honorarene tannlegene tar for undersøkelse og behandling må reduseres tilsvarende. For å sikre at det faktisk skjer, må honorartakstene underlegges offentlig regulering, med maksimaltakster. Dette er med andre ord en inntektsregulering for dem som praktiserer med driftstilskudd, uavhengig av om behandlingen skal dekkes med eller uten trygderefusjon.

Et sentralt spørsmål blir hvor stort et per capita-tilskudd må være for at de fleste tannleger i for eksempel Oslo-området vil slutte seg til et offentlig organisert og regulert listesystem. Hvis beløpet eksempelvis er 300 kroner per innbygger på listen, og Oslo-tannlegene i gjennomsnitt har 800 innbyggere på sin liste, innebærer det 240 000 kroner i driftstilskudd.

Spørsmålet er om dette er tilstrekkelig for at tannlegene vil gi avkall på fri etableringsrett og fri prissetting for å sikre grunnfinansieringen. Tannleger som eventuelt sier nei til å slutte seg til, vil i så fall måtte sørge for sine inntekter med 100 prosent finansiering av pasientene. Det forutsetter igjen at pasientene er lojale mot sin tannlege, og ikke velger å gå til andre som inngår driftsavtale.

Hvis pasientene i gjennomsnitt skal betale ca. en tredjedel av kostnadene av tannbehandling (slik som i allmennlegetjenesten), vil det innebære en merkostnad for det offentlige på anslagsvis fire til fem milliarder kroner per år. Beløpets størrelse vil avhenge av om innbyggere i alderen 0–20 år skal ha vederlagsfri behandling eller ikke.

Spørsmålet er også om innbyggere i alderen 0–20 år skal inngå i listesystemet, og hvis ja, hvorvidt godtgjøring for undersøkelse og behandling skal være basert på per capita og stykkpris i kombinasjon, eller kun på per capita. Dette må vurderes i perspektiv av hva som er mest tannhelseeffektivt for å unngå sykdom som resulterer i reparasjon.

Det må også vurderes hva et listesystem kan bidra med når det gjelder geografisk fordeling av tannleger, gitt at tannlegemarkedet – i motsetning til legemarkedet – ikke vil være i vekst. Innbyggertallet vil øke i byområdene.

7.5.2 Fritt sykehusvalg

Retten til fritt sykehusvalg er hjemlet i lov om pasientrettigheter § 2-4. Retten innebærer at en pasient som blir henvist til vurdering og/eller behandling i spesialisthelsetjenesten, har rett til å velge sykehus eller behandlingssted. Retten til fritt sykehusvalg gjelder all planlagt utredning og/eller behandling innenfor somatikken og psykiatrien. En kan imidlertid ikke velge behandlingsnivå, dvs. at en ikke kan velge en mer spesialisert behandling enn det man er henvist for.

I Ot. prp. nr. 12 (1998–99) Lov om pasientrettigheter ble det ved vurderingen av innføring av fritt sykehusvalg uttalt: ”Det er et mål å sikre økt medbestemmelse for pasientene, bedre brukerservice, samt å forene likhetsverdiene med økt valgfrihet, samtidig som styringen av de samlede helsebudsjetter og hensynet til geografisk fordeling av helsetjenesten beholdes.”

Bakgrunnen for forslaget var i første rekke på grunn av at fylkeskommunenes grenseinndeling viste seg å representere uheldige konsekvenser for pasienten. Erfaringen hadde vist at bostedet kunne være avgjørende for hva slags behandling man ble tilbudt. Det forelå forskjellige ventetider for samme lidelse avhengig av hvor i landet man bodde. Ved siden av uheldige konsekvenser for pasienten ble det ansett at en streng fylkesvis oppdeling av helsetilbudet ikke er optimalt og hensiktsmessig i et samfunnsperspektiv. Retten til fritt sykehusvalg ble vurdert som en sentral pasientrettighet som vil få betydning for tilgjengeligheten av helsetjenester for pasienten.

7.5.3 Forholdene i Sverige og Danmark når det gjelder fritt tannlegevalg

I Sverige har landstingene ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten. Barn og unge i alderen 0–19 år har rett til vederlagsfri tannbehandling.

I 1998 besluttet Landstingsforbundet at det ville anbefale alle landstingene å innføre fritt tannlegevalg for barne- og ungdomsgruppen. Det er med andre ord ikke en lovbestemt rettighet, men opp til det enkelte landsting om de vil innføre en slik ordning. De fleste landsting har i dag innført fritt tannlegevalg for denne gruppen.

I Danmark har kommunene bl.a. ansvaret for gruppen 0–18 år. Tjenesten er vederlagsfri. Fra 1. januar 2004 innførte danskene ved lov fritt tannlegevalg for denne gruppen. Dersom pasienten velger privat tannlege, må det betales en egenandel på ca. 35 prosent.