9 Forliset

9.1 Innledning

Riggen ble flyttet til Lokasjon «I» og de fire hovedankrene satt ut i tidsrommet 8. til 9. april 2007. Når hovedankrene er satt ut, er riggen trygt forankret. Utsetting av sekundærankerne, som fartøyene har om bord, foregår så diagonalt og i par, for å unngå ensidig belastning på riggens forankring, slik det fremgår av forankringsmønsteret, se Figur 6–3. Fartøyene går i mest mulig rett linje fra riggen til utsettingsposisjonen, langs såkalte «anchor tracks», og at utsettingen skal være tidsmessig koordinert. Ved diagonal utsetting oppnås også at forankringen blir tilstrekkelig stram. Det vises til generell redegjørelse i kapittel 6.

I dette kapitlet gis først en fremstilling av utsetting av anker # 6. Deretter gis en sammenhengende fremstilling av hendelsene om bord på Bourbon Dolphin i kronologisk rekkefølge. Som en del av dette hendelsesforløpet omhandles også grappleforsøket og nær-situasjonen med Highland Valour.

Fremstillingen bygger på forklaringer fra offiserer og mannskaper på fartøyene, towmaster og personell på Transocean Rather. Forklaringene er inntatt i særskilt vedlegg til rapporten, (se vedlegg 2). Videre bygges på skriftlige logger, riggplott og værdata.

Under punkt 9.10 er Bourbon Dolphins lastekondisjoner/stabilitetsutfordringer frem mot kantringen særskilt omtalt.

9.2 Anker # 6

Olympic Hercules hentet kl 02 42 PCP fra riggen og startet arbeidet med å kjøre ut riggkjettingen mot posisjonen for anker # 6. Retningen var 160 grader, men strømmen gikk i retning nordnordøst til nordøstlig retning og det var nødvendig å styre opp for å holde posisjonen. Olympic Hercules hadde kl 06 55 koblet ankeret til vaier og satt det over sin hekkrull. Plott fra riggen viser at Olympic Hercules på det tidspunkt hadde avdrift mot øst fra ankerlinje 6.

Referat fra kaptein Grim Bergtuns forklaring til kommisjonen om dette lyder slik:

«De merket under utkjøring av kjetting at det var sterk strøm og måtte styre opp mye for å holde linja. Da ankeret var koblet måtte fartøyet rette seg opp i kursretning for ankeret for å få ankeret over hekkrullen. Fartøyet driftet da med en gang til babord og kom 400 meter ut av kurs før ankeret var over rullen. De kom stadig mer ut av kurs og på det meste var de 600-650 meter i avdrift. De brukte da all trøsterkapasitet, men det var ikke tilstrekkelig til at de klarte å holde baugen opp mot været.»

Arbeidet med utkjøring av riggkjetting og fartøyets forlengelseskjetting pågikk til kl 06 00. Vidar Viking, som var disponibel, fikk da instruksjon fra riggen om å assistere Olympic Hercules med å grapple kjettingen, da ankeret skulle sjøsettes. I følge riggens logg fikk Vidar Viking tak i kjettingen kl 07 44.

Olympic Hercules greide ikke å komme tilbake på linjen ved trøstere og ror/propeller alene. På det meste hadde Olympic Hercules avdrift på ca. 730 meter mot øst fra linje 6. I følge kaptein Grim Bergtun var strømmen normalt 2,5 knop, men sterkere denne dagen.

Fra riggen bad man først Olympic Hercules om å vente, mens Bourbon Dolphin satte ut anker # 2 sammen med Highland Valour. Olympic Hercules brukte sine sidetrøstere for fullt (80 %), men drev fortsatt av, og kaptein Bergtun ville derfor ikke å bli liggende og vente. Bergtun ba riggen om å gi ut sin vaier for å gi Olympic Hercules manøvreringsfart. Towmaster avslo først dette, men etterkom så anmodningen, og det ble gitt ut vaier fra riggens vinsj.

James Sutherland, bargemaster på riggen, forklarte til kommisjonen at utkjøring av vaier fra riggens vinsj uten at kjettingen var grapplet, innebar fare for å ødelegge vaieren og riggens bolster.

Ved at riggen slakket på vaieren fikk fartøyet fremdrift i vannet og kunne benytte roret. Ved styrbord rorføring, full fremdrift på motorene og bruk av sidetrøster, klarte Bergtun å manøvrere Olympic Hercules tilbake mot strømmen og inn på linjen. Han har forklart at fartøyet p.g.a. kjettingvekt og manøvreringen da krenget opptil 12 grader mot styrbord. Etter forklaringen beveget kjettingen seg mellom de ytre tauepinnene.

Vidar Viking gikk av kjettingen kl 11 19. Kl 12 30 ble anker # 6 satt på havbunnen i riktig posisjon. Vidar Viking fikk så forlate feltet.

9.3 Anker # 2

Bourbon Dolphin hadde vært hovedfartøy ved utsetting av sekundæranker # 3. Den 12. april gjensto utsetting av det siste sekundærankeret, anker # 2. Dette var et 18 tonns Bruce anker, som Bourbon Dolphin hadde fått om bord i Lerwick den 9. april. Ankeret befant seg på dekk, surret til cargo rail på babord side, slik det fremgår av Figur 9.3.

I towmasters plan er operasjonens siste fase beskrevet slik:

«When pennant returned from no.6, rig transfer crane pump from Port to Stbd. Bourbon Dolphin to no.2, receive pennant from rig and roller chaser complete with thrash chain. Rig pay out 920 m rig chain then change over to wire. Bourbon Dolphin connect lockered 76 mm insert chain and deploy 914 m of chain and install new roller chaser collar on chain and connect anchor to chain. 250t Shackle on chaser collar to be secured with stainless steel locking pins. Thrash chain to be secured to 250t shackle with no 7 Pear Link. 75m pennant to be secured to thrash chain with kenter or no. 7 Pear link and second new 75m pennant to be secured to first pennant with CCL, kenter or Pear link. Vidar Viking to grapple chain 300m from stern of Bourbon Dolphin and take weight of chain. Bourbon Dolphin to overboard anchor. Vidar Viking to disengage grapple and grapple chain 300m from fairlead. Run anchor.»

9.4 Morgenskiftet

Torsdag 12. april 2007 gikk kaptein Oddne Remøy på vakt kl 06.00. Sammen med ham på broen var førstestyrmann Kjetil Rune Våge. Maskinsjef Frank Nygaard gikk på vakt i maskinen. På vakt var for øvrig matrosene Sandø og Vike. Elektriker Søren Kroer, kokk Ånje Nilsen og maskinistlærlingene Thomas Arnesen og Kim Henrik Brandal begynte sine vakter kl 08 00.

Våge hadde ansvaret for å utarbeide daily reports og oversende disse elektronisk til rederiet. Disse ble sendt hver morgen. Kommisjonen har innhentet rapportene fra rederiet. Det foreligger ikke rapport for 12. april. Bakgrunnen for dette er at dagsrapportene gjelder foregående døgn. Den rapport som ble sendt om morgenen den 12. april gjaldt 11. april fra kl 00 til kl 24.

9.5 Vær, vind og strømforhold den 12. april 2007

Transocean Rather mottok og videreformidlet til fartøyene fortløpende værmeldinger fra to ulike værvarslingsinstitusjoner, Wilkens og Weathernews.

Torsdag 12. april var det kl 06 00 varslet økende vind fra sørvest, med 28 knop midlere hastighet med vindkast opp mot 35 knop (10m høyde) frem til kl 21 00. Bølgehøyde var angitt til 3.4m signifikant, maks 5.9m, i følge varsel fra Wilkensweather, som også forventet økning til 4.0m signifikant, maks 7.1m fra kl 12 00 til 21.00, jf. vedlegg 4.4.

Weathernews hadde en noe lavere værmelding der maks bølgen den 12. april var meldt til 6.3m, med midlere vindhastigheter opp mot 25 knop (10m). Se vedlegg 4.5.

Kommisjonen har mottatt en sakkyndig vurdering fra Meteorologisk Institutt angående værforholdene ulykkesdagen. Meteorologisk Institutt sin bølgemodell beregnet en signifikant bølgehøyde på 4.0m kl 15 00 for ulykkesstedet (60:59’20’’N, 003:49’20’’W). En bølgebøye, som ligger ca. 27 nautiske mil i sydvestlig retning fra ulykkesstedet (60:42’02’’N, 004:30’00’’W) målte en signifikant bølgehøyde på 3.0m kl 15 00, 3.6m kl 17 00, 4.7m klokken 19 00 og 4.2m kl 21 00. Meteorologisk Institutt sin modell beregnet en noe høyere signifikant bølgehøyde for målestedet. Basert på dette, anslår Meteorologisk Institutt bølgehøyden mellom 3 – 3.5m kl 15 00, litt over 3.5m kl 17 00 og 4.0 m kl 20 00. Meteorologisk Institutt redegjør for at strømmen i disse områdene kan nå hastigheter opp mot 3 knop jf. vedlegg 4.3. Alle tidspunkt er angitt som UTC.

Kaptein Grim Bergtun på Olympic Hercules har forklart at vinden var rundt 30 knop. Strømmen var normalt 2.5 knop men sterkere denne dagen, strømretning nordøstlig, etter hvert i mer østlig retning. Bergtun anslo signifikant bølgehøyde til 3 – 3,5m i perioden da Olympic Hercules arbeidet med anker # 6.

Kaptein Halvor Enoksen på Vidar Viking har forklart at strømmen gikk i nordøstlig retning og traff fartøyene på styrbord side mens de jobbet på anker # 6. Vinden økte utover dagen den 12. april, men vær- og strømforholdene var akseptable. Enoksen anslo stømmen til 1 – 2 knop eller 0.5 – 1.0 m/s og mellom 2-3 meter signifikant bølgehøyde

Geir Tore Syversen har forklart det blåste 32 knop vind fra sørvest. Signifikant bølgehøyde mente han var oppgitt til 2,9 meter i værmeldingen de mottok fra riggen. Han trodde at strømmen muligens var 2 knop (1 m/s), men hadde ikke noen måling å referere til.

Matros Egil Hafsås, som var på vakt fra kl 12, har både i sjøforklaring og i sin forklaring til kommisjonen omtalt værforholdene som «på grensen» av hva som var forsvarlig for å arbeide på dekk.

Matros Øystein Sjursen har forklart at arbeidsforholdene var akseptable den 12. april. Matros Per Jan Vike forklarte til kommisjonen at han gikk av vakt kl 12 00 men registerte ikke noe unormalt. Været var bra da de tok kjettingen på båten, og de fikk beskjed om at været var på nedadgående, men det viste seg å ikke stemme. Det var ikke sjø over hekken.

I Transocean Rather Daily Marine Report (jf. vedlegg 4.6) er det for den 12. april rapportert en vind hastighet 37 knop kl 15 00, maks bølger 5.0m kl 04 00 og 3.5 m kl 15 00. Riggen hadde bare instrumenter for å måle vind.

Aerospace utarbeidet i oktober 2007 en rapport der det fremgår at strømhastighet var 0,60 knop kl 17 00 UTC. Vind var estimert til 26-28 knop (10m høyde) i 210 grader. Signifikant bølgehøyde er anslått til 3-3,5m med en 7-8 sekunders periode kl 15 00 UTC. Maks bølge er beregnet som 2 ganger den signifikante bølgehøyden. Dette er antatte værforhold kl 17 00. Se vedlegg 1 punkt 4.9.

Om bord på Highland Valour anslo de en vindhastighet på 35 knop kl 15 00, bølgehøyden ble karakterisert som «moderate» til «moderate/rough» ulykkesdagen. Kaptein Williams bekreftet at selv om forholdene begynte å bli marginale mente de at det var mulig å gjennomføre operasjonen. Det var ikke noe tema om bord at operasjonene burde avbrytes.

Om bord på standby fartøyet Viking Victory ble det anslått en vindhastighet på 35 knop kl 16 00 og en signifikant bølgehøyde på 2.5m kl 08 00 som var redusert til 2.0m klokken 16 00.

Basert på opplysningen om værsituasjonen legger til kommisjonen til grunn at midlere vind styrke var 30-35 knop, signifikant bølge høyde omtrent 3.5 m (maksbølge rundt 7 m) på ulykkestidspunktet. Værobservasjonene er relativt sammenfallende om dette. Derimot er det sterk uenighet om strømhastigheten. Ingen har hatt strømmåler, men anslagene varierer fra 0.6 knop (0.3 m/s) til opp mot 3 knop (1.5 m/s). Det var overskyet, oppholdsvær og god sikt den 12. april. Det viser også bildene.

9.6 Utkjøring av kjetting til anker # 2

Avstand fra rigg til ankerlokasjon var ca 3 000 meter i luftlinje.

Utkjøring av anker # 6 og # 2 var forutsatt gjennomført noenlunde samtidig. Diagonal strekk- belastning av riggen via kjetting/riggvinsj på # 2 var også nødvendig for å få tilstrekkelig stram forankring av # 6, som var under utkjøring.

Bourbon Dolphin startet arbeidet kl 09 16/kl 09 20, da fartøyet fikk PCP fra riggen. Bourbon Dolphin koblet riggkjettingen til egen vinsj om bord. Riggen kjørte så ut ankerkjetting fra sin vinsj, samtidig som Bourbon Dolphin kjørte ut langs linjen i nord/nord-vestlig retning. Bourbon Dolphin hadde ankeret på dekk, surret til cargo-railen på babord side. Som det vil fremgå nedenfor, finner kommisjonen å kunne legge til grunn at kjettingenden fra riggen gikk inn over hekkrullen akter mellom ytre og indre styrbord tauepinne. Riggens kjetting ble kjørt ut med 100 meter pr minutt fra riggvinsjen.

Kl 12 00 var det vaktskifte på Bourbon Dolphin. Kaptein Remøy ble avløst av overstyrmann Bjarte Grimstad. Førstestyrmann Geir Tore Syversen avløste førstestyrmann Kjetil Rune Våge. Vaktskiftet på brua tok i følge Syversen 10-15 minutter. De påtroppende mannskapene fikk informasjon om hvor mye kjetting som var kjørt ut fra riggen, om værstatus og om hvilket fartøy som skulle grapple kjettingen i forbindelse med ankerutsettingen. Matrosene Hafsås og Sjursen avløste Sandø og Vike. Lærlingene hadde pause fra kl 12 til 13.

Det fremgår av riggens logg at Bourbon Dolphin hadde hatt noen mindre avvik i begge retninger fra ankerlinjen i den første perioden av utkjøringen.

Kl 12 15 var riggens kjetting – 914 meter 84 mm kjetting – kjørt ut. Ombord på Bourbon Dolphin koblet man riggens kjetting til 76 mm forlengelseskjetting fra fartøyets styrbord kjettingkasse og fortsatte utkjøring av kjetting ca kl 12 53. Plot fra riggen viser at Bourbon Dolphin på dette tidspunkt ikke hadde nevneverdig avdrift. Kjettingen ble kjørt ut med 20-25 meter i minuttet. Bourbon Dolphin holdt en hastighet på ca 0,25 knop, slik towmaster John Sapsford har forklart.

Avvik fra linje lot seg lese av på navigasjonsdataskjermen på broen, slik det er beskrevet i punkt 5.8.

Av data hentet fra riggens navigasjonssystem fremgikk at Bourbon Dolphin ikke holdt linjen. Kl 13 45 ble det registrert at Bourbon Dolphin, som da befant seg 1 000 meter fra riggen, hadde fått avdrift mot øst fra ankerlinjen. Kl 14 00 var Bourbon Dolphin 1116,9 meter fra riggen og 84,2 meter av linjen. Kl 14 17 var avstanden til riggen økt til 1 200 meter og avdriften var økt til 185 meter fra linjen.

Syversen har i sin sjøforklaring opplyst at da Bourbon Dolphin hadde kjørt ut ca 3-400 meter forlengelseskjetting, fikk man beskjed om å ta en pause «for å korrigere i forhold til riggen». Syversen forklarte også at man så ventet i 2-3 minutter. Dette har ikke latt seg verifisere av andre vitneutsagn. Etter forklaring fra towmaster og fra vakthavende offiser på Highland Valour kan det legges til grunn at Bourbon Dolphin rapporterte at man på dette tidspunkt, kl 14 30, hadde problemer med å komme tilbake på utkjøringslinjen og ba towmaster om å få assistanse fra Highland Valour.

Bourbon Dolphins fremdriftsmaskineri, styrekraft og kapasitet er beskrevet nærmere under punkt 5.5, samt i den sakkyndige utredning fra Ship & Offshore Surveyors AS, jf vedlegg 1 del 8.

Den 12. april ble sidetrøsterne kjørt for fullt. I maskinrommet var man var redd for varmgang. I følge forklaring fra maskinistlærling Kim Henrik Brandal ble maskinsjefen værende i maskinrommet etter avsluttet vakt kl 12 00. I 13-tiden ble Brandal fortalt at sidetrøsteren hadde gått varm. Begge maskinistene var da i maskinrommet. Kort tid før forliset var Brandal igjen i maskinrommet. Han så da at førstemaskinist Emblem forsøkte å kjøle ned trøsteren med en høytrykks­pistol.

Førstestyrmann Syversen registrerte veldig mye trøsterbruk allerede da han kom på vakt kl 12 00. Strøm og vind kom da fra samme retning. I følge Syversen kom det i 15 00 tiden en telefon fra førstemaskinisten som bad om at trøsterkapasiteten ble redusert, men overstyrmannen avslo dette. Samtidig anmodet Bourbon Dolphin riggen om assistanse fra Highland Valour.

Thomas Arnesen har forklart at han på et tidspunkt overhørte kommunikasjon mellom maskinrom og brua. Maskinsjefen (chiefen) var i følge Arnesen irritert over at de på broen ikke ville slakke på trøsterne. Kommisjonen legger til grunn at dette var i tidsrommet etter kl 13 00, trolig samme anledning som er referert fra Syversens forklaring.

Informasjonen om Bourbon Dolphins maskinbruk ble ikke brakt videre til riggen.

Kl 14 45 hadde Bourbon Dolphin i følge riggens logg rapportert at all kjetting var ute (1817 meter). Det må etter de registerte data derfor legges til grunn at Bourbon Dolphin fortsatte å kjøre ut kjetting også i tidsrommet fra kl 13 50 til 14 45 med unntak av den korte stopp som fremgår over.

Den løse enden av fartøyets kjetting var blitt koblet til arbeidsvaieren om bord. Tidspunktet for denne operasjonen, som foregikk på dekk, er ikke entydig fastlagt. Matros Egil Hafsås har ikke angitt noe tidspunkt for dette, men mest sannsynlig ble dette gjort før kl 14 30 slik matros Øystein Sjursen har forklart. Dette tidspunkt er forenlig med at det i riggens logg kl 14 45 står følgende: «Bourbon Dolphin complete paying out chain».

I følge Syversens forklaring var all kjetting kjørt ut først kl 16 30. Dette tidspunkt er ikke forenlig med at man på det tidspunkt hadde mislyktes både med å grapple kjettingen og med å få fartøyet tilbake på ankerlinjen. Undervannsfotografier som ble tatt av Bourbon Dolphin etter forliset viser at fartøyet hadde om lag 220 meter vaier koblet til kjettingen, ute. Denne vaierlengden kan imidlertid ha blitt kjørt ut etter kantringen, før maskineriet stoppet av vanninntrengning. Dette på grunn av det tekniske design tillater utkjøring av vaier etter black-out (strømkutt).

9.7 Highland Valours forsøk på å få tak i kjetting

I riggens logg kl 14 30 står det: «Highland Valour to grapple No 2 Chain». På dette tidspunkt var Bourbon Dolphin 1135 meter fra riggen og 337 meter av utkjøringslinjen. Bourbon Dolphin hadde da varslet riggen om at fartøyet på grunn av manøvreringsproblemer ønsket assistanse. Målt i rett linje var avstanden mellom Bourbon Dolphin og ankerposisjonen 1968 meter.

Grappling av kjetting på dette stadium er ikke omhandlet i RMP. Det er heller ikke i samsvar med den prosedyre for utsetting av anker # 2 som towmaster ga anvisning på i e-post den 10. april.

Når anmodning om assistanse ble etterkommet fra riggen, var hensikten, i følge towmasteren, at Highland Valour skulle avlaste Bourbon Dolphin for vekten av kjetting, slik at Bourbon Dolphin kunne komme seg tilbake på linjen for anker # 2.

Towmaster John Sapsford har forklart at grappling ble iverksatt for å hjelpe Bourbon Dolphin med å komme tilbake på linjen. Grappling er rutine under rigflytt. Mannskapet på Highland Valour var erfarne. Tiltaket ble ansett å være i samsvar med de prosedyrene man fulgte for å få ankeret utsatt på riktig sted. Bourbon Dolphin hadde all kjetting ute og det gjensto bare å koble ankeret og sette dette ut over hekkrullen. På dette stadium skulle Highland Valour ha assistert med grappel, uansett. Towmaster etterkom fartøyets ønske og la til grunn at fartøyet selv hadde vurdert situasjonen.

Kommisjonen bemerker at på dette tidspunkt var anker # 6 forankret på havbunnen og riggen derved forankret med 7 av 8 ankere.

Kl 15 00 var Highland Valour rett over forankringslinen og klar til å grapple. Bourbon Dolphin var da 559 meter av utkjøringslinjen og avstanden til ankerutsettingsposisjonen var økt til 2016 meter.

Highland Valour lyktes på andre grapplingsforsøk. Highland Valour gikk i følge forklaring fra Richard Ogley som kjørte vinsjen, inn østfra akter om Bourbon Dolphin og prøvde først med 1 000 meter vaier i kroken, men fikk ikke kontakt. Kaptein Williams og overstyrmann Dunlop har forklart at de fra riggen ble bedt om å starte med grappelen på 900 meter, men at de valgte 1 000 meter for å være sikker. De senket så kroken til 700 meter og forsøkte på nytt. Highland Valour fikk da kontakt med kjettingen og klarte å feste kroken. Overstyrmann Dunlop opplyste til kommisjonen at han hadde erfaring med grapplingsoperasjoner på dypt vann, men ikke med den hensikt å bistå et annet fartøy med å returnere til sin posisjon.

Riggen hadde registrert at Bourbon Dolphin på dette tidspunkt hadde kjørt ut all sin kjetting. I tillegg var de klar over avstanden mellom Bourbon Dolphin og riggen. Riggen kunne derved ha beregnet kjettingbuen og kjettingstrekk, og målrettet grappleoperasjonen. Kommisjonen er usikker på om man på riggen på dette tidspunkt hadde noen sikker formening om visning på kjettingen og hvor bratt kjettingen gikk ned i dypet etter Bourbon Dolphin.

Bourbon Dolphins avdrift fra linjen økte fortsatt, samtidig som fremdriften var liten. Fra kl 15 30 til kl 16 00 hadde avstanden fra riggen økt med litt i overkant av 30 meter, mens avdriften økte fra 650 meter til 730 meter, altså ytterligere 80 meter fra linjen.

Kl 16 10 rapporterte Highland Valour til riggen at de hadde klart å grapple kjettingen. Highland Valour fikk da en økning i tension på sin vinsj, mens Bourbon Dolphin på samme tid merket dropp i tension. Kl 16 20 ble følgende ført i towmasters log: «Both AHV’s unable to hold station.» På det tidspunkt var Bourbon Dolphin 840 meter av linjen og avstanden til ankerutsettingsposisjonen var økt til 1970 meter.

9.8 Nær-situasjonen mellom Bourbon Dolphin og Highland Valour

Grappleoperasjonen var ikke vellykket. Selv om Highland Valour hadde tak i kjettingen omkring 240 meter akter for Bourbon Dolphin, mislyktes operasjonen med å få Bourbon Dolphin tilbake i rett posisjon. Fartøyene ble etter hvert liggende nærmest sidelengs med akterstevnene nærmest. Mannskapet på Highland Valour og på Bourbon Dolphin har gitt detaljerte forklaringer om den nærsituasjonen som inntraff kl 16 26. Øyenvitner har anslått avstanden mellom fartøyene til noen få meter, slik det fremgår av fotografier tatt om bord på Highland Valour, se Figur 9.2.

Kilde: Sean Dickson

Førstestyrmann Syversen, som befant seg på broen på Bourbon Dolphin med utsikt akterover, sa i sjøforklaringen at Highland Valour, da den mistet taket på kjettingen, driftet med stor fart mot Bourbon Dolphin, og at en kollisjon syntes uunngåelig. I sin senere forklaring til kommisjonen har han endret dette til at det nok var Bourbon Dolphin som driftet akterover da Highland Valour mistet kjettingen.

Overstyrmann John Hugh Dunlop og kaptein Gordon Keith Williams som begge befant seg på broen på Highland Valour, har forklart at Bourbon Dolphin driftet mot Highland Valour med hekken først. Highland Valour hadde da, i følge disse vitnene, fortsatt taket på kjettingen. Det var derfor ikke den plutselige vekt av kjetting som forårsaket Bourbon Dolphins fart akterover. De mener at taket på kjetting glapp på et noe senere tidspunkt. Disse vitnene antok at Bourbon Dolphin mistet fremdriften på et tidspunkt. De har forklart til kommisjonen at det først var etter unnvikelsesmanøveren at Highland Valour mistet taket på kjettingen.

Det er på grunnlag av plott over fartøyenes manøvrering ikke mulig å ha noen sikker oppfatning av når Highland Valour mistet taket i kjettingen. I følge Rig Log Sheet rapporterte Highland Valour «Grapple is off No 2 chain» kl 16 35. Syversen har forklart at drift akterover kom som en direkte følge av at Highland Valour hadde mistet taket på kjettingen. Det er på det rene at begge fartøyene beveget seg akterover og at de på et tidspunkt lå omtrent side ved side. Avstanden mellom akterstevnene var så liten at «mannskapene nesten kunne håndhilst på hverandre» i følge øyenvitner.

Takket være snarrådig handtering fra begge fartøy ble sammenstøt avverget. Highland Valour manøvrerte bort, mens man om bord på Bourbon Dolphin maktet å gi full fart forover.

Forespørsel fra Highland Valour om de skulle gjøre ytterligere grappleforsøk ble avslått av riggen. Bourbon Dolphin hadde driftet så langt at ytterligere forsøk på å grapple innebar i følge towmasters forklaring en risiko for å komme bort i forankringslinen for anker # 3. Kl 16 40 står det i loggen: «Both vessels instructed to move West – away from No 3». Highland Valour gikk deretter vestover og vekk fra linje 2 og ble liggende om lag 500 meter unna i påvente av nærmere beskjed.

Nær-situasjonen ble ikke rapportert til riggen av noen av fartøyene og ble derfor ikke loggført verken av towmaster eller i andre logger på riggen. Towmaster Sapsford har forklart at han, fra sin posisjon i Pilot House ikke hadde vært i stand til å se hvor nær fartøyene hadde vært.

Verken øverstkommanderende på riggen, plattformsjef Patrick O’Malley, eller barge-master James Sutherland, skal ha blitt informert om at to ankerhåndteringsfartøyer var nær ved å kollidere. Representanter for Chevron, Transocean Rathers landbaserte ledelse og Trident ble først informert om denne hendelsen etter forliset. Highland Valour har heller ikke ført denne hendelsen i sin deck-log. Da forsøket på å grapple startet kl 15 00 var Bourbon Dolphin 559 meter i avdrift fra ankerlinjen og 2016 meter fra ankerutsettingsposisjonen. Kl 16 40 var avdriften økt til 948 meter fra ankerlinjen. Avstanden til ankerposisjonen var økt til 2119 meter.

Kilde: Sean Dickson

9.9 Tidsrommet frem til kantringen

Bildet tatt fra Highland Valour kl 16 31 viser at Bourbon Dolphin hadde kjettingen mellom styrbord tauepinner. Babord indre tauepinne var nede, mens ytre babord tauepinne var oppe.

Forklaringene om det videre hendelsesforløp er preget av usikkerhet både når det gjelder faktiske forhold, tidspunkter, rekkefølge, ulike oppfatninger og bearbeiding av syns- og andre følelsesinntrykk. De overlevende fra Bourbon Dolphin er klarligvis preget av den dramatikk de har gjennomgått. De andre aktørene har så langt de har maktet forsøkt å rekapitulere sine opplevelser og inntrykk. Verken mannskapene på Olympic Hercules eller de som var i Pilot House på riggen var så nær at de fikk med seg synsinntrykk av det som videre skjedde.

Highland Valour gikk vestover og ble liggende i en stand-by posisjon fra Bourbon Dolphin, slik det fremgår av Figur 9–4. Overstyrmann Dunlop har forklart at han registrerte at Bourbon Dolphin hadde beveget seg langsomt mot vest. Dunlop har også forklart at han på et tidspunkt etter at Highland Valour var gått i stand-by, hørte towmaster foreslå at Bourbon Dolphin skulle koble arbeidsvaier til sin kjetting.

Kl 16 30 hadde Olympic Hercules bedt om å få forlate feltet, men var blitt holdt tilbake av towmaster under henvisning til at Bourbon Dolphin hadde avdrift og kunne trenge assistanse.

Kommunikasjon mellom riggen og fartøyene foregikk på åpen VHF-kanal. Også fartøyene kommuniserte seg i mellom på denne kanalen mens operasjonene pågikk. Det foreligger ikke lydopptak av denne kommunikasjonen. Det er til dels motstridende forklaringer om hva som ble sagt. Kommisjonen er derfor henvist til å vurdere de enkelte utsagn etter hva som fremstår som mest sannsynlig.

Både på Highland Valour og Olympic Hercules var man nå oppmerksom på Bourbon Dolphins manøvreringsproblemer. Kaptein Bergtun har forklart at han hørte at Bourbon Dolphin opplyste på VHF’en at trøsterne gikk for fullt. Det er godtgjort gjennom forklaring fra mannskap på Highland Valour og fra kaptein Bergtun at forslaget om at riggen skulle gi ut vaier, ble avslått. Towmaster har bekreftet at han fikk en slik forespørsel, men anså ikke dette som en god løsning, fordi han fryktet at at Bourbon Dolphins situasjon kunne bli forverret. Towmaster har forklart dette med at Bourbon Dolphin var ikke i samme situasjon som Olympic Hercules, som hadde ankeret i sin vaier og derfor ikke kunne gi ut vaier selv. Towmaster foreslo derfor at Bourbon Dolphin skulle gi ut sin vaier.

Towmaster har opplyst at verken plattformsjef eller bargemaster ble orientert om situasjonen, til tross for at han fryktet at forankringen av anker # 3 kunne bli berørt.

Kl 16 47 hadde Bourbon Dolphin driftet 1019 meter vekk fra linjen. Dette er det største registrerte avviket før forliset. Kl 16 55 var avdriften redusert til 936 meter.

Syversen har forklart at etter nær-situasjonen var kaptein Oddne Remøy kommet på broen og at han kl 16 50 tok kommando. I følge Syversen diskuterte Remøy og overstyrmann Bjarte Grimstad situasjonen. Maskinsjefen, som nå hadde varmgang i maskinen, ringte opp til broen og ba om redusert trøsterbruk. På det tidspunkt hadde Bourbon Dolphin en svak vedvarende krenging mot babord – anslagsvis i underkant av 5 º i følge forklaring fra matros Hafsås. Observasjoner fra Highland Valour, blant annet fotografier, har støttet dette.

Hafsås var kort tid før forliset en tur på broen. Han følte at det var en litt spesiell stemning. Overstyrmannen virket noe bekymret, mens kaptein Oddne Remøy virket mer avslappet.

Matros Per Jan Vike har forklart at han var en kort tur oppe på broen rett før kl 17. Kaptein Remøy og førstestyrmann Syversen satt da i sine stoler, mens overstyrmannen sto bak dem. Sandø, som hadde frivakt, satt i vindusposten ved siden av dem. I følge Vike var det en vanlig god atmosfære på broen, og han husker ikke at det ble snakket om noe spesielt.

Krenging i underkant av 5 grader er merkbar, og om bord på Bourbon Dolphin hadde de kjørt ballast fra babord tank (Tk 37 WB PS) til styrbord tank (Tk 33 WB SB) for å forsøke å rette opp fartøyet.

Fra riggens side hadde towmaster foreslått at Bourbon Dolphin koblet kjetting til arbeidsvaier og kjørte vaieren mellom tauepinnene, for i følge towmasters forklaring å gi dem bedre manøvreringsevne. Både på Highland Valour og Olympic Hercules hørte de dette over VHF.

Towmaster har forklart at han ikke ga noen ordre, men kom med et forslag som kunne gi Bourbon Dolphin større mulighet for å manøvrere seg vekk fra ankerlinje 3.

Kaptein Bergtun på Olympic Hercules mener å ha hørt towmaster også foreslå at Bourbon Dolphin skulle senke indre tauepinne for å bedre mulighetene til å manøvrere fartøyet. Ingen av vitnene på Highland Valour har overhørt noe slikt forslag fra towmaster.

Geir Tore Syversen har forklart at towmaster foreslo at Bourbon Dolphin skulle kjøre ned indre styrbord tauepinne, men at kaptein Remøy og overstyrmann Grimstad først ikke ville gjøre dette. Kaptein Bergtun har forklart at han i ettertid fikk høre fra en matros på Olympic Hercules at kaptein Remøy kom tilbake på radioen og sa at de likevel ville forsøke å kjøre ned tauepinnen. I følge Syversen, som var på broen, men ikke involvert i diskusjonen, var både kapteinen og overstyrmannen betenkt over towmasters forslag. De mente også at ankeret som lå på babord side på dekket var i veien.

Towmaster har utelukket at han har gitt noen ordre eller konkret forslag om å kjøre ned noen tauepinne. Han kunne fra sin posisjon i styrehuset på riggen ikke se dekket på Bourbon Dolphin eller innretningene om bord og hadde derfor ikke oversikt over hvilke tauepinner som var i bruk. Han kunne derfor ikke ha gitt noe konkret anvisning på hvilke tauepinner som burde brukes eller ikke.

Kommunikasjon på VHF-kanalen blir ikke tatt opp på bånd og lar seg ikke rekapitulere.

Det er derfor ikke mulig å ha noen sikker formening om hva som ble sagt. Slik kommisjonen ser det, må alternativet om å kjøre ned indre styrbord tauepinne ha fremstått som en mulighet for Bourbon Dolphins mannskap, all den stund den kort tid etter faktisk ble kjørt ned.

Vekten av kjettingen lå mot indre styrbord tauepinne, men fartøyet ble manøvrert slik at belastning mot pinnen avtok såpass at den lot seg kjøre ned.

Dette medførte at kjettingen umiddelbart smalt over til ytre babord tauepinne. Både Geir Tore Syversen og Egil Hafsås har forklart at de så at kjettingen føk over mot babord ytre tauepinne og at de hørte et kraftig smell. Det er ikke holdepunkter for at kjettingen gikk over cargo railen.

Mellom senter av indre styrbord pinne og senter av ytre babord pinne er det 2,7 meter. Se Figur 5.8.

Kort etter krenget Bourbon Dolphin dramatisk, i følge flere vitner opp mot 30 grader mot babord. Dette pågikk i om lag 15 sekunder før fartøyet rettet seg opp igjen. Maskinsjefen varslet deretter broen om at styrbord hovedmotor hadde stoppet. Det var også kortvarig blackout og fra Highland Valour observerte man svart røyk fra Bourbon Dolphin.

Syversen hadde registrert at tension på vinsjen før tauepinnen ble kjørt ned var 295 tonn og at den først falt, men så økte brått til 330 tonn rett før kantringen. Data fra riggvinsj no 2 viser at tension på vinsjen ikke var mer enn 180 tonn ved forliset, se vedlegg 1 punkt 3.13. Kommisjonen ønsker å bemerke at manglende kalibrering av vinsjer kan føre til store usikkerheter ved avlesning av krefter.

Etter kort tid krenget Bourbon Dolphin for andre gang. Dekksmannskapene og kokken hadde klart å komme seg opp på skutesiden. Syversen forlot broen samtidig med at han aktiverte vinsjens nødutløser. Kl 17 08 kantret Bourbon Dolphin.

I tidsrommet fra kl 16 40 til forlistidspunktet, er det ikke ført noe i den logg towmaster førte. I Rig Move Log sheet, som ble ført av Offshore Navigation Engineer Martin Troup, Trident, er forlistidspunktet angitt til kl 17 08 (Se nærmere omtale i punkt 10.1). Troup har også notert følgende:

«Dolphin had no 2 PCP, paid out all chain (rig + vessel), rig wire on winch, Valour grappled chain behind Dolphin, both vessels drifting toward no.3 chain, 100 m west of line, Valour lost grappnel, Dolphin tried heading back toward no. 2 line – struggling against wind and current and couldn’t turn to 270° as chain on deck, Dolphin began tacking (zigzag) and was making slow progress to the west, tipped a few times to almost 45°, Valour issued warning to release chain, moments later Dolphin capsized (anticlockwise), had one anchor on deck.»

Troup, som kom på vakt kl 14 00, hadde ikke ført noe i sin logg i perioden fra han gikk på vakt og til forliset.

ROV bilder som ble tatt av Bourbon Dolphin flytende opp/ned har vist at kjetting/vaier har treffpunkt ved akterkant av vinsj (krusifiks). Ved kantringen seg alle tauepinnene ned av sin egenvekt, slik dette er beskrevet i punkt 5.6. Se vedlegg 1 punkt 1.11. Det er derfor ut fra bildene ikke mulig å trekke noen slutninger om hvilke tauepinner som var oppe eller nede rett før kantringen.

9.10 Krefter som påvirket fartøyet ved forliset

9.10.1 Innledning

Fartøyet ble påvirket av ulike krefter som i sum endte med at fartøyet kantret.

Kreftene kan inndeles i følgende:

• Væskelaster om bord (brennolje, ferskvann, ballast etc.)

• Enkeltlaster om bord (wire på tromler, anker på dekk etc.)

• Strekk fra ankerkjetting med tilhørende visning

• Vann på dekk

• Krefter fra trøstere og hovedpropellere

• Bølge-, vind- og strømkrefter (miljøkrefter)

• Oppdrift

Noen av disse kreftene er statiske og noen er dynamiske. Fartøyets massetreghet vil ha betydning for de dynamiske kreftene.

Væske- og enkeltlaster, med unntak for eventuelt væske i rulledempingstank, kan betraktes som statiske krefter.

Strekk fra ankerkjetting vil dynamisk påvirke fartøyet. Kjettingens angrepsvinkel mot fartøyet er kritisk og denne vil kunne variere.

Vann på dekk, krefter fra trøster og propellere samt bølge- og vindkrefter vil være dynamiske.

Følgende informasjon har dannet grunnlag for å vurdere kreftene og variasjon av disse:

• Daily Report fra fartøyet med informasjon om ulike væskemengder, jf. Tabell 9.2

• Lerwick Port Authority Report ved avgang Shetland 10. april 2007, jf. punkt 9.10.2.

• Informasjon fra kaptein Frank Reiersen om enkeltlaster om bord gitt til London Offshore Consultants og brukt i deres stabilitetsanalyser.

• Informasjon fra kaptein Hugo Hansen om hvordan hans mannskap brukte de ulike tankene. Se referat fra stabilitetsmøte, vedlegg 1 punkt 1.10.

• Data fra stabilitetsmøte om vekter av wire, kjetting og ulike dekkslaster.

• Videoklipp tatt med mobiltelefon fra riggen i kantringsøyeblikket (se Figur 9.13).

• Bilder tatt av fartøyet fra Highland Valour like før kantring. Se Figur 9.6 og 9.7.

• Vitneforklaringer om ulykkesforløpet og lastetilstand.

• Linelaster.

Kommisjonen har lagt til grunn hydrostatiske beregninger for å forklare hvorfor fartøyet kantret. I disse beregningene er følgende av ovennevnte krefter inkludert i fartøyets lastekondisjon:

• Væskelaster om bord (brennolje, ferskvann, ballast etc.)

• Enkeltlaster om bord (wire på tromler, anker på dekk etc.)

• Strekk fra ankerkjetting med tilhørende visning (retning for kjetting målt som vinkel mellom denne og fartøyets langskipsakse)

De øvrige av de nevnte krefter vil selvsagt spille inn, men kommisjonen har vurdert at de har mindre betydning i det å forklare hendelsesforløpet.

Det kan ses av bildene og bekreftet i vitneavhør at fartøyet før kantringen jevnlig hadde en del sjøvann på dekk. Bildene viser at dette renner av dekket og ikke blir fanget inn, og således ikke trenger å ha virket inn ved kantringen av fartøyet.

Fartøyet ble påvirket av vind mot babord side. Dette vil bidra til å gi fartøyet en liten krenging mot styrbord. Beregning ved å anvende IMO’s vind og rullekriterium gir fartøyet en krengevinkel i underkant av 1º. Dette vil eventuelt operativt kompenseres ved bruk av ballasttankene og er således ikke brakt med videre i beregningene, og er omtrent uten betydning.

Kilde: Sean Dickson

Kilde: Sean Dickson

Krefter fra trøstere og hovedpropellere bidrar i noe grad til å påvirke fartøyets krenging og trim. I kantringsøyeblikket var halvparten av maskinkraften satt ut av spill og den har således i mindre grad kunnet påvirke fartøyets flytestilling.

9.10.1.1 Valg av lastekondisjoner

Kommisjonen har lagt vekt på å undersøke kondisjoner som direkte og indirekte knyttes til selve kantringen av fartøyet.

Kommisjonen har fokusert på følgende lastekondisjoner:

Nærmere beskrivelse av lastekondisjonene er gitt i kapittel 9.10.2. til 9.10.4.

Kommisjonen har lagt vekt på følgende ved valg av kondisjoner (se Tabell 9.1):

• Avgang Lerwick er av interesse for å:

  • sannsynligjøre en del av vektene som skal være om bord

  • bekrefte/avkrefte framkommet informasjon fra vitneavhør

• Kondisjon før tauepinne blir senket er av interesse for å

  • sannsynligjøre bruk av ballasttanker forut for kantringen

  • bekrefte/avkrefte framkommet informasjon fra vitneavhør

• Kondisjon etter at tauepinne blir senket er av interesse for å

  • sannsynligjøre den direkte årsak til kantring

  • bekrefte/avkrefte framkommet informasjon fra vitneavhør

Kommisjonen har i sine analyser både korrigert for fri væskeoverflate ved bruk av den tradisjonelle metoden ved å heve fartøyets tyngdepunkt virtuelt avhengig av treghetsmoment for de frie væskeoverflatene, samt en mer nøyaktig metode som innebærer at væskens endring av tyngdepunkt avhengig av krengevinkel direkte blir tatt med i beregningene. Vi har valgt å benytte den mer nøyaktige metoden for korreksjon av fri væskeoverflate i rulledempingstanken og den tradisjonelle metoden for de øvrige tankene. Den tradisjonelle metoden slår uheldig ut for rulledempingstanken og vil her gi for store verdier for fri væskeoverflate effekt.

Fra Daily Reports har kommisjonen funnet følgende tall som ligger til grunn for mengde bunkers anvendt i lastekondisjonene (se Tabell 9.2):

9.10.1.2 Linestrekk

Følgende angrepspunkt for kjettingens strekklast er benyttet når dette er lagt inn lastekondisjonene:

• Langskips:

  • 3,6 m fra aktre perpendikulær (AP) (topp av hekkrull)

• Vertikalt:

  • 8,17 m over fartøyets basislinje (topp av hekkrull)

• Tverrskips:

  • 0,6 m mot styrbord når kjettingen ligger mellom styrbord tauepinner. Kjettingen har i denne situasjonen visning mot babord og kan ses på Figur. Tyngdepunktet er vurdert med basis i denne figuren.

  • 2,5 m mot babord (ende av hekkrull). Dette vil være situasjonen når kjettingen legger seg mot ytre babord tauepinne og fartøyet krenger. Dette er mer enn avstand fra senterlinjen til indre kant av aktuelle tauepinne (1,75 m), men anses som mer relevant idet angrepspunktet vil bevege seg mot babord etter hvert som fartøyet krenger.

Strekklasten er i beregningene inkludert som følger:

• Vertikalkomponenten av lasten er oppført som en statisk last med tyngdepunkt som gitt over. Vinkelen mellom vertikalplan og linen er ca. 38°.

• Krengemomentet som horisontalkomponenten gir i tverrskips retning er modellert ved å sette et kraftpar på fartøyet som i sum gir et krengende moment som avtar med cosinus til krengevinkelen. Krengemomentets arm er beregnet fra strekklastens angrepspunkt vertikalt til senter av framdriftspropell. Horisontalkomponenten i tverrskipsretning er avhengig av hvilken visningsvinkel ankerlinen har mot fartøyet.

Strekklast som er benyttet i beregningene er resultat av egne analyser. Beregningene er utført med programmene Orcaflex og Riflex. Bevegelseskarakteristikk fra fartøyet er innhentet fra Ulstein Design. Se vedlegg 1 punkt 1.9.

Analysene viser at man har en midlere kraft på 126 tonn med standardavvik på 22 tonn, se Figur 9.8. Vertikalkomponenten av denne kraften er 100 tonn og horisontalkomponenten 78 tonn. Strekklastene i simuleringene varierer mellom 35 og 240 tonn. Som sett i Figur 9.8 varierer kreftene mellom 80 og 180 tonn mesteparten av tiden. Tensionvariasjonen har en periode samsvarende med bølgene, jf. punkt 9.5. Dette er i samsvar med observasjoner gjort av førstestyrmann Syversen, som opplyste at han kunne lese av tension på vinsjen til 80 og 180 tonn under utkjøring av anker # 2.

9.10.1.3 Beregningsgrunnlag

Kommisjonens hydrostatiske beregninger er utført med bruk av programmet Shipshape som er godkjent av Sjøfartsdirektoratet for beregning av stabilitet.

I vår modellering av fartøyets geometri, skrog, tanker, oppdriftsgivende volumer etc. har vi sammenholdt resultater fra Shipshape med det vi finner i fartøyets godkjente stabilitetsbok.

Det er viktig at den geometriske modellen har riktig oppdriftskonfigurasjon. Ved kontroll av denne er det valgt å sammenholde hydrostatiske beregninger med stabilitetsboken ved en relativt stor dypgang. Dette gjøres for å kontrollere at viktige volumer blant annet i hekkområdet er modellert korrekt.

Ved beregning av hydrostatiske data for en midlere dypgang på 6,0 meter fra basislinjen får vi resultater som gitt i Figur 9.9.

Sammenholdt mot stabilitetsboken er avviket for viktige størrelser som deplasement 3 tonn (0,06 %), for langskips oppdriftssenter (LCB) 0,026 m (0,04 % av LPP) og for metasenterhøyden (KMT) 0,007 m (0,09 %). Dette er forskjeller uten praktisk betydning for beregningsresultatene.

Alle tankvolumer er definert i tråd med geometri oppgitt fra Ulstein Verft i stabilitetsboken.

En liste med utskrift av beregnede volumer etc. er gitt i Figur 9.10.

Volum og tyngdepunkt for tankene i modellen avviker ubetydelig fra stabilitetsboken.

9.10.2 Lastekondisjon 1, avgang Lerwick

Kommisjonen har relativt god informasjon om fartøyets lastekondisjon ved avgang Lerwick. Dette inkluderer hovedmengden av vekter som består av vaier, anker på dekk samt brennolje og ferskvann. Det vi ikke har god oversikt over er mengden vannballast, herunder innholdet i rulledempingstankene.

Det er en oppgitt dypgang for fartøyet ved avgang Lerwick på 6,2 meter. Dette er en dypgang som er rapportert til havnemyndighetene. Fartøyet har en navigasjonsdypgang som er 0,40 m større enn dypgang målt fra fartøyets basislinje, idet skeg i akterkant stikker 0,40 m dypere enn basislinjen. Dypgang ved merkene refererer til underkant skeg. Kommisjonen antar at dypgang som er oppgitt er navigasjonsdypgang, og at fartøyet ved avgang Lerwick således hadde en midlere dypgang på 5,8 m (fra basislinjen).

Fartøyet ble fotografert ved ankomst Lerwick (se Figur 9.11). Man kan fra dette bildet utlede at fartøyet har en midlere dypgang på mellom 5,8 og 5,9 m. Dette tilsvarer en navigasjonsdypgang på 6,2 til 6,3 m. Av bildet kan det også ses at fartøyet har en forlig trim på 0,3 til 0,4 m.

Kommisjonen legger til grunn at det ble byttet to ankere i Lerwick (to 12 tonn ankere med to 18 tonn ankere) og at dette har medført en ekstra dekkslast for fartøyet på 12 tonn. Dette utgjør en økning i dypgangen på ca.12-13 mm. En rapportert navigasjonsdypgang på 6,2 m ved avgang Lerwick peker i retning av at fartøyet ikke har endret bruk av vannballast ved anløp Lerwick og at fartøyet således omtrent hadde uendret dypgang og trim ved avgang.

Førstestyrmann Syversen har i sine forklaringer opplyst at middeldypgang ved avgang Lerwick var 6,5 m, og at fartøyet hadde «ørliten» forlig trim. Kommisjonen antar at dette er middeldypgang som refererer til dypgangsmerkene og således er en middel navigasjonsdypgang

Da både Figur 9.11 og rapportert dypgang peker i retning av en midlere dypgang på ca. 5,8 m, velger kommisjonen å bruke dette som rettesnor for modellering av lastekondisjon ved avgang Lerwick.

Kilde: Hentet fra www.Shipspotting.com

Brennolje og ferskvann er i denne kondisjonen fordelt i tråd med anvisninger gitt av kaptein Hansen i stabilitetsmøtet.

Det vil være usikkerhet knyttet til hvor store mengder væske det er på en del av tankene av type Bilge, Sludge, Sewage etc. Det er valgt å fylle alle tanker av denne type ca 30 %.

Med angitte laster, oppgitt dypgang og uttalelser om at fartøyet trimmet så vidt forover ved avgang, finner vi at fartøyet må ha hatt vannballast i de aktre tankene. I samsvar med opplysninger gitt fra kaptein Hansen på stabilitetsmøtet legger kommisjonen til grunn at ballasttankene T32 og T33 (se Figur 5.3) var i bruk fordi vekter som oppgitt og fordelt i fartøyet i utgangspunktet ville gi en forlig trim. Kommisjonen har også benyttet ballasttankene T37 og T38 i sine beregninger da disse tankene ofte var i bruk.

9.10.2.1 Lastekondisjon 1.1 (Kondisjon med rulledempingstank)

Rulledempingstanken T31 kunne ha vært i bruk ved avgang Lerwick. Denne tanken ble normalt kun fylt med ferskvann. Hvis den var fylt med ferskvann, antas det at dette var inkludert i daily reports til rederiet (se Tabell 9.2) over bunkers om bord. Kaptein Hansen brukte bare denne rulledempingstanken og aldri tank T30. Hansen har opplyst at rulledempingstanken normalt var i bruk når fartøyet gikk i transit, men ikke under ankerhåndtering.

Lastekondisjon for avgang Lerwick med bruk av rulledempingstank T31 er vist i vedlegg 1 punkt 1.12 (s.1-5). Det fremgår der at kondisjonen har en midlere dypgang på 5,80 m med en trim på 0,20 m forover og en GM på 0,89 m. Denne kondisjonen oppfyller stabilitetskravene.

9.10.2.2 Lastekondisjon 1.2 (Kondisjon uten rulledempingstank)

Alternativt er det mulig at rulledempingstanken ble tømt og at ferskvannet ble overført til tankene T2 og T3. For å opprettholde trim er det da nødvendig å flytte ballast bakover i fartøyet. I stedet for å bruke ballasttankene T37 og T38 blir tankene T27 og T28 fylt fulle. Med dette får fartøyet en forlig trim på 0,27 m og dypgangen er 5,80 m, GM er 1,13 m og stabilitetskravene er oppfylt.

Kommisjonen ser det som mindre sannsynlig at fartøyet forlot Lerwick uten å bruke rulledemp­ingstanken. Vitneprov fra Syversen tilsier at den var i bruk. Det var dessuten vanlig å bruke tanken i transit kondisjoner. Kaptein Hansen har videre opplyst at tankene T27 og T28 normalt ikke var i bruk da de var relativt små i forhold til ballasttankene som ligger aktenfor i hekken.

Kommisjonen finner det umulig å modellere en realistisk kondisjon som gir en GM på 0,26 m i tråd med vitneprov fra Syversen. Selv med bruk av rulledempingtank T30 i tillegg til T31 i stedet for de aktre ballasttankene (T32 og T33), er det ikke mulig å komme i nærheten av en så lav GM. Øvrige fagmiljøer som har vurdert dette har også konkludert med at en så lav GM er umulig å oppnå for fartøyet. Kommisjonen legger til grunn at Syversens uttalelse må bero på en feilobservasjon.

9.10.3 Lastekondisjon 2, før tauepinne ble senket

I forhold til fartøyets lastekondisjon ved avgang Lerwick to dager tidligere er hovedforskjellene at;

• fartøyet hadde kjørt ut begge kjettingene og satt ut et anker,

• noe bunkers var forbrukt,

• fartøyet fikk en strekkraft fra kjettingen under ankerhåndteringsoperasjonen og

• fartøyet hadde endret ballastering.

Bildet i Figur 9.7 indikerer at dypgang fortsatt er i underkant av 6 m og at fartøyet har en liten akterlig trim. Idet all kjetting i denne situasjonen er kjørt ut, er det naturlig å anta at kjettingkassene T18 og T19 er fylt med sjøvann. Dette er i tråd med praksis om bord, og uten ballast i disse tankene ville fartøyets dypgang blitt for liten i forhold til det som bildet angir.

I og med at fartøyet nå har en vertikal kraft på hekkrullen på ca. 100 tonn er det naturlig at en del ballast er flyttet fra tankene T32 og T33. 100 tonn vil bli vertikalkomponenten av det midlere linestrekket (126 tonn) ved bruk av en linevinkel i forhold til vertikalplanet på 38°. Denne vinkelen er et resultat av kommisjonens egne beregninger av strekklast i ankerlinen.

Fra avhør av Syversen vet man at ballastankene T37 og T33 var i bruk ved at overstyrmannen på et gitt tidspunkt kjørte ballast fra babord til styrbord side. Vi antar at tankene T32, T33, T37 og T38 har vært i bruk for å justere for trim og krenging under ankerhåndteringsoperasjonen. Vi har fordelt ballast på disse tankene slik at vi får en dypgang og trim på fartøyet som er forenlig med observasjoner fra bildene.

9.10.3.1 Lastekondisjon 2.1 (Kondisjon med rulledempingstank)

Førstestyrmann Syversen har i avhør fortalt at rulledempingstanken var i bruk under utsetting av anker #2.

Vi har i beregningene ballastert fartøyet med bruk av tankene som gitt over slik at det har minst mulig akterlig trim.

Strekklast i line er 126 tonn. Dette er midlere strekklast i kjetting som funnet i kommisjonens analyser. Dette vil påføre fartøyet en vertikal kraft på 100 tonn. Den horisontale kraften i tverrskipsretning varierer med visning for ankerlinen som vist i Tabell 9.3.

Figur 9.6 viser at visningsvinkelen kan være i området 20-25º. Beregningene viser at fartøyet får en krengevinkel på 2-3 ° selv ved små visningsvinkler. Dette er i tråd med uttalelser fra vitner.

Beregningene gir for opprett fartøy (ingen krenging) en dypgang på 5,82 m, en akterlig trim på ca. 0,31 m og en GM på 0,95 m. Denne kondisjonen oppfyller ikke alle stabilitetskravene.

Resultater for kondisjon med visning på 25° er vist i vedlegg 1 punkt 1.12 (s.6-10). Rettende arm for denne lastekondisjonen er vist i Figur 9.12.

9.10.3.2 Lastekondisjon 2.2 (Kondisjon uten rulledempingstank)

Også for denne lastekondisjonen er det relevant å vurdere kondisjonen uten bruk av rulledempingstank T31. Som for kondisjonen over er fartøyet ballastert med bruk av tankene T32, T33, T37 og T38.

Beregninger for fartøyets krengevinkel for variasjon av ankerlinens visning er vist i Tabell 9.4.

Beregningene gir en opprett dypgang på 5,80 m, en akterlig trim på ca. 0,05 m og en GM på 1,12 m. Denne kondisjonen oppfyller ikke stabilitetskravene, mest som følge av akterlig trim. Den negative marginen er på 0,08 m.

Beregningene for lastekondisjonene 2.1 og 2.2 gir i seg selv ikke belegg for å konkludere om bruk av rulledempingstanken. Beregninger for begge tilfeller kan sannsynliggjøres i forhold til vitneprov. Uttalelser fra matros Hafsås om at fartøyet hadde en vedvarende krengevinkel på 5° gir ingen veiledning i denne vurderingen da forskjellene er små.

9.10.4 Lastekondisjon 3, etter at tauepinne ble senket

Idet styrbord indre tauepinne ble senket og kjettingen smalt over mot ytre babord pinne, økte det krengende momentet dramatisk. Avhengig av kjettingens visning vil momentet kunne øke ytterligere. Videoklipp tatt med mobiltelefon om bord i Transocean Rather i det fartøyet kantrer (se Figur 9.13), viser at kjettingens visning kan ha vært meget stor – mellom 40 til 60°. Dette samsvarer med en sannsynlig retning på fartøyet i et forsøk på å komme opp til ankerposisjonen. Se Figur 9.4.

I Figur 9.13 er det lagt inn hjelpelinjer som kan gjøre det lettere å se fartøyets flytestilling og retning idet det kantrer.

9.10.4.1 Lastekondisjon 3.1 (Kondisjon med rulledempingstank)

Ved bruk av rulledempingstank og samme kjettingstrekk (126 tonn) som før tauepinne ble senket, har vi beregnet krengevinkel som funksjon av ankerlinens visning. Tabell 9.5 viser denne variasjonen.

Fartøyet har i denne situasjonen en del stabilitet igjen med positiv utstrekning av GZ-kurven til ca. 34°. Dette er i en situasjon hvor fartøyet belastes med et midlere linestrekk. Idet pinnen senkes vil fartøyet som følge av dynamiske forhold kunne få en krengevinkel på 15 til 20° før det retter seg opp og får en permanent krengevinkel på 7-9° avhengig av ankerlinens visning. Ved for eksempel en visning på 40° får man en permanent krenging for denne kondisjonen på ca. 9°. Se Figur 9.14. Se for øvrig vedlegg 1 punkt 1.12 (s. 10-15) for mer detaljer.

Fartøyet fikk ifølge vitneobservasjoner først en kraftig krenging mot babord, for deretter raskt å rette seg noenlunde opp. Beregningene for denne lastekondisjonen samsvarer med disse observasjonene. Fartøyet har ifølge beregningene vist i Figur 9.14 positiv GZ-kurve opp til en krengevinkel på ca. 34° og vil derfor rette seg opp fra en relativt stor krengevinkel.

Først etter 2-3 minutter fikk fartøyet en ny kraftig krenging mot babord som resulterte i kantringen.

Vi har også gjort beregninger for denne kondisjonen for et linestrekk på 180 tonn.

Som tidligere redegjort for, varierte strekket i kjettingen mesteparten av tiden fra 80 til 180 tonn (se punkt 9.10.1). Tabell 9.6 viser hvordan krengevinkel varierer med ankerlinens visning.

Fartøyet har i denne situasjonen veldig dårlig stabilitet. Ved en visning på 60° er maksimum GZ så lav som 0,035m. I denne situasjonen skal det lite til av påvirkning fra bølger før fartøyet kantrer. GZ-kurven er vist i Figur 9.15. Se for øvrig vedlegg 1 punkt 1.12 (s. 16-20) for mer detaljer.

Ved beregninger med 200 tonn kjettingstrekk og visning på 40° vil man få en tilsvarende GZ-kurve som gitt i Figur 9.15.

9.10.4.2 Lastekondisjon 3.2 (Kondisjon uten rulledempingstank)

Vi har for lastekondisjon 3.2 fokusert på beregninger for 180 tonn linestrekk. Dette er gjort for å vurdere om det kan sannsynliggjøres at fartøyet ville kantret også uten bruk av rulledempingstank T31. Tabell 9.7 viser hvordan krengevinkler varierer med ankerlinens visning.

Vi ser av beregningene at ved en visning på 60° er krengevinkelen på 11,8°. GZ-kurven for denne situasjonen gitt i Figur 9.16. Se også vedlegg 1 punkt 1.12 (s.21-25).

Denne GZ-kurven innebærer at fartøyet bør kunne ha tilstrekkelig stabilitet til å tåle den maksimale strekklast på 180 tonn selv ved en visning på 60°, tatt i betraktning at fartøyet ligger permanent med en krengevinkel på mellom 5-7° ved midlere kjettingstrekk.

Med utgangspunkt i beregningene for lastekondisjon 3.1 og 3.2 finner kommisjonen at kantringen lar seg forklare ut fra en sannsynlig lastekondisjon for fartøyet og krefter påført fra ankerlinen. Beregningene viser også at rulledempingstanken må ha vært i bruk under denne del av ankerhåndteringsoperasjonen, i samsvar med vitneobservasjoner.

9.10.5 Kommentarer til beregningene

Selv om fartøyet hadde en negativ stabilitetsmargin i kantringssituasjonen og brukte rulledempingstank T31, bør en merke seg at fartøyet i de modellerte lastekondisjonene har en GM som kan betraktes som tilstrekkelig for å unngå havari i de fleste situasjoner. Det er ikke manglende oppfyllelse av stabilitetskrav som er direkte årsak til at fartøyet kantrer. Den direkte årsaken er visningen som ankerlinen etter hvert får i forhold til fartøyet og strekkraften i denne.

I en reell situasjon vil et fartøy en kort stund ha oppdrift fra skansekledningen i siden inntil det renner vann inn på dekk og oppdriftseffekten fra dette forsvinner. Likeledes kan vann «stenges inne» på dekk en kort periode og på tilsvarende vis forringe fartøyets stabilitet.

Det må generelt påpekes at selv om en statisk beregning for denne type fartøy skulle framvise både noe reststabilitet og en krengevinkel mellom 10-15°, så er fartøyet reelt sett dynamisk påvirket av bølger. Den reststabilitet fartøyet har i en slik situasjon kan være utilstrekkelig for å unngå kantring under bølgepåvirkning.

9.11 Vurderinger

Under utsetting av linene utgjorde strekkraften over 160 tonn kun grunnet vekt av kjetting og vaier. Ved utsetting av den siste linen kom været på tvers av fartøyet. Trøsterene gikk for fullt, med full belastning på akselgeneratoren. Resterende slepekraft var dermed redusert til 125 tonn. Bourbon Dolphin hadde derfor ingen realistisk mulighet til å komme seg ut til ankerposisjonen. Som vist i punkt 8.3.4 hadde Bourbon Dolphin vært involvert i opptak og utsetting av flere av ankerene uten problemer. Grunnen til at den ble for svak ved utsetting av det siste ankeret var at operasjonen startet i en marginal værsituasjon med en ugunstig retning i forhold til strøm, vind og bølger.

Ankerline 6 og 2 går diagonalt ut fra riggen i samme vinkel på den fremherskende nord-østgående strømmen (Golfstrømmen) i området, jf Figur 6.3. Utfordringene ved å forsere sideveisstrøm er således direkte sammenlignbare for de to ankerlinjene. Erfaringene som ble gjort ved utsetting av anker # 6 vil derfor ha betydning ved utsetting av anker # 2.

Olympic Hercules var med kontinuerlig bollard pull 250 tonn det største og kraftigste av ankerhåndteringsfartøyene. Også Vidar Viking er større og kraftigere enn Bourbon Dolphin og Highland Valour. Det er på det rene at under utsetting av anker fikk Olympic Hercules betydelig avdrift som ikke lot seg korrigere ved ordinær bruk av sidetrøstere og fartøyets fremdriftsmaskineri.

Ut fra towmasters forklaring ble det ikke lagt nevneverdig vekt på at Olympic Hercules hadde avdrift fra linjen. Towmaster fremholdt at avvik var vanlig, og at det var opp til kaptein og mannskap på det enkelte fartøy å vurdere situasjonen, eventuelt avbryte jobben.

Kommisjonen bemerker at det i dette tilfellet ikke synes å ha vært reflektert over at de problemene Olympic Hercules møtte, kunne ha sammenheng med at strømmen var sterkere enn forventet. Dette hadde overføringsverdi når utsetting av anker # 2 skulle gjennomføres under de samme strømforhold.

Olympic Hercules var hovedfartøy på anker # 6. Highland Valour skulle assistere, men ble forsinket med en mindre reparasjon. Vidar Viking ble derfor pålagt å assistere på anker # 6. Til tross for at denne endring i fartøysammensetning innebar at de to kraftigste fartøyene skulle jobbe sammen på anker # 6, mens de to mindre fartøyene ble makkere på anker # 2, har det ikke vært mulig for kommisjonen å finne at dette fra operatørens side medførte endret vurdering av risikoeksponering, vær- og strømforholdene, eller om man måtte senke terskelen for å avbryte operasjonen.

Slik kommisjonen oppfatter de ansvarlige på riggen, la man avgjørende vekt på sluttresultatet, nemlig at anker # 6 ble satt i korrekt posisjon. Det synes da å ha vært uten betydning at man under veis opplevde både avdrift, uventede strømkrefter og krevende og risikofylt innsats fra de involverte fartøyenes mannskaper.

Towmaster og de som ellers befant seg i riggens Pilot House hadde løpende informasjon over hvor fartøyene befant seg. I tillegg til direkte observasjoner med kikkert, fantes dataskjermer der fartøyenes bevegelser forløpende ble plottet. Det var også kompetent navigatør til stede.

Det er fra operatøren og fra riggens side uttrykkelig presisert at man ikke har ansvar for de maritime forhold på fartøyene, og at det vil være opp til kapteinen om bord å stoppe en pågående operasjon som han ikke anser forsvarlig. Kommisjonen har ikke grunn til å tvile på at et krav om å avbryte operasjonen ville blitt respektert umiddelbart, dersom det fra Bourbon Dolphin var blitt satt frem krav om dette.

I den grad tandem-operasjoner under utsetting av anker er omhandlet i RMP, gjelder dette låring av anker etter at kjetting er kjørt ut og ankeret er satt ut over hekkrull. Towmasters skriftlige prosedyre for siste anker innebar ikke noen utvidet bruk av to fartøy på et tidligere stadium.

Etter oppdatert plan de av 10. april skulle Vidar Viking assistere Bourbon Dolphin. Det fremgikk også at grappling skulle iverksettes i forbindelse med utkjøring av anker for å ta vekt av ankerkjettingen, altså ikke før fartøyet var kommet i posisjon. Avstanden til grapplefartøyet var angitt til 300 meter.

Ved utsetting av anker # 2 fravek man den oppdaterte planen på fem vesentlige punkt:

• grappling ble utført med et annet formål enn beskrevet i planen, nemlig til å assistere et fartøy med ukontrollert avdrift,

• Bourbon Dolphin befant seg om lag 2000 meter fra ankerutsettingsposisjonen,

• da grapplingen startet befant Bourbon Dolphin seg 430 m fra Highland Valour,

• forankringslinen var ikke komplett,

• assistanse ble gitt av Highland Valour.

Grappletiltaket som Highland Valour iverksatte virket tilfeldig og lite formålstjenlig. Verken Bourbon Dolphin eller Highland Valour har tilkjennegitt at man særskilt vurderte den økte risikoeksponering et slikt tiltak innebar for begge fartøyene. Fra riggens side har man begrenset sitt ansvar til å etterkomme anmodningen om assistanse uten å se nærmere på mulige konsekvenser – både for riggens forankring og for materiell og mannskap på de to involverte fartøyene. Det er heller ikke klart om towmaster mente at Highland Valour og Bourbon Dolphin, hvis de hadde lyktes, skulle dra kjettingen sammen, evt. etter hvilket kjøremønster, om man skulle vekk fra linje 3 eller om fartøyene skulle bli liggende stand-by og i så fall hvor lenge og i påvente av hva. En sidevegs operasjon av to fartøyer er for øvrig heller ikke nedfelt i RMP.

Det er ikke noen direkte sammenheng mellom grapplingsforsøket og forliset. Episodene viser imidlertid at man allerede da var i en situasjon som var vanskelig å kontrollere og som ikke hadde latt seg rette ved verbale henstillinger eller ved tiltak som var forsøkt.

Verken den betydelige avdrift, det mislykkete grapplingsforsøket og nesten-kollisjonen med Highland Valour hadde noen direkte betydning for den negative utvikling av Bourbon Dolphins slagside og senere kantring. Disse episodene er likevel med på å gi et bilde av en ankerhånd­teringsoperasjon som i sluttfasen var ute av kontroll.

Grapplingsforsøket pågikk fra kl 15 00 til kl 16 40. Det hadde til hensikt å bringe Bourbon Dolphin tilbake til utkjøringslinjen, men medførte istedet at avdriften økte med om lag 400 meter og avstanden til posisjon for anker # 2 økte med om lag 100 meter.

Selv om man om bord på Highland Valour var blitt varslet om å «expect the unexpected», er det vanskelig for kommisjonen å forstå annet enn at man her var utenfor også det uventede. Når riggens og operatørens representanter var vitne til slike hendelser, er det for kommisjonen vanskelig å forstå annet enn at operasjonens totalitet burde vært revurdert og eventuelt stoppet av den øverste ansvarlige. Dette må gjelde selv om øverstkommanderende på fartøyet ikke krevde operasjonen avbrutt.

Kommisjonen har gjennom sine undersøkelser avdekket at føring av logger om bord på riggen var ufullstendige. Selv om det ikke gjelder klare regler for loggføring, er formålet å sikre fortløpende registrering av viktig informasjon og gjøre denne tilgjengelig for alle som har behov for det.

Plattformsjefen hadde ikke direkte ansvar for de maritime operasjoner under riggflyttet. Disse var lagt til Towmaster. Men som øverste ansvarlige for riggens sikkerhet, hadde han både rett og plikt til å holde seg orientert om fremdrift og gjennomføring, blant annet for å kunne forsikre seg om at riggen ble forsvarlig forankret.

På Transocean Rather hadde man valgt en ordning der funksjonen som Chevron Marine Rep og Transocean Towmaster var slått sammen og lagt til en person, som ikke var ansatt verken i Chevron eller Transocean. I funksjonen som Chevron Marine Rep rapporterte towmaster til den landbaserte ledelsen i Chevron. Rapportering mellom towmaster og plattformsjef var ikke formalisert utover faste morgenmøter. Under de daglige gjøremål var det uformell kontakt mellom plattformsjef og towmaster. De hadde etter det opplyste sine kontorer i nærheten av hverandre, og plattformsjefen var fra tid til annen innom i pilot house.

Kommisjonen finner det kritikkverdig at ikke towmaster holdt plattformsjefen løpende orientert om situasjonen som var under utvikling. Det er også uforenlig med plattformsjefens stillingsansvar at det ikke var faste rutiner for avviksrapportering på riggen. Allerede kl 14 30 hadde Bourbon Dolphin varslet riggen om sine manøvreringsproblemer i forhold til utkjøringslinjen. Problemene ble ikke rettet. Det dreide seg altså ikke om en situasjon som oppsto brått og uventet, men om en situasjon som var varslet og som gradvis forverret seg.

Bourbon Dolphin fulgte instruks fra towmaster om å gå vestover, vekk fra ankerline 3. Det kan virke som at verken towmaster eller kapteinen da var klar over faren som lå i at kjettingen fikk en visning som gradvis økte etter hvert som fartøyet forandret heading mot vest. Kjettingen ble direkte påvirket av strøm, samtidig som også fartøyets bevegelser i sjøen påvirket draget fra kjettingen.

Angrepspunktet for kjettingen inn mot hekkrullen ble dramatisk endret da indre styrbord tauepinne ikke lenger sikret kjettingen på styrbord side. Belastningen mot ytre babord pinne, i kombinasjon med visningen som ankerlinen hadde i forhold til fartøyet, skapte situasjonen som endte med havari. Fartøyets aktuelle lastekondisjon, påvirkning fra strøm og bølger, nedsatt manøvreringsevne etter at styrbord hovedmotor stanset, gjorde det vanskelig for fartøyet å komme seg ut av situasjonen.

Kommisjonen legger til grunn at nedkjøring av indre styrbord tauepinne har vært drøftet på Bourbon Dolphin i den kritiske perioden rett før forliset. Kommisjonen bemerker imidlertid at det ikke kan ha vært klart verken for offiserene på Bourbon Dolphin eller towmaster de stabilitetsmessige utfordringene bruk av de ytre tauepinnene innebar i den gitte situasjonen.

Nødutløser ble ikke aktivert før Syversen forlot broen da fartøyet krenget for andre gang. Det synes å ha vært oppfatningen om bord at nødutløsningsfunksjonen på vinsjen fungerte som en såkalt «quick-release» som skulle medføre spontan og full utrausing av vaier/kjetting på vinsjen umiddelbart etter aktivering. Denne misforståelsen kan etter kommisjonens mening være med på å forklare hvorfor denne nødforanstaltningen ikke ble iverksatt tidligere.

Som påvist kan ikke konstant tensjon på vinsjen ha vært så høy som 330 tonn. Kommisjonen utelukker imidlertid ikke at tension på et tidspunkt umiddelbart før forliset kan ha vist en så stor belastning på vinsjen. En så høy tension har under ingen omstendigheter vært nødvendig for å kantre fartøyet. Som påvist i punkt 9.10 kan fartøyet kantre med et linestrekk på 200 og 180 tonn ved en visning på henholdsvis 40 og 60º.

Kommisjonen har ikke fått fremlagt noe kostnadsoverslag for operasjonen. De fem fartøyene var leid inn på faste dagrater av betydelig størrelse. Det var ikke tidsrammer i disse avtalene.

Selv om man fra operatørens side har understreket at operasjonens sikkerhet alltid ble vurdert som viktigere enn en rask gjennomføring, er det grunn til å tro at operasjonens totale kostnad også ble vurdert fortløpende.

Etter kommisjonens vurdering kan det ikke ses bort fra at et bevisst eller ubevisst ønske hos de involverte om å bli ferdig kan ha medført at det ikke har vært tilstrekkelig fokus på sikkerhet i avslutningsfasen.

I RMP var operasjonen beregnet til å ta 5 dager og 8 timer. Fra oppstart den 26. mars, da Olympic Hercules og Bourbon Dolphin som de to første fartøyene ble leid inn, hadde det 12. april medgått mer enn 18 dager. Operasjonen var således betydelig forsinket. Den hadde vært hindret av været og det hadde vært andre forsinkelser, blant annet måtte utstyr repareres og erstattes. Flere har gitt uttrykk for at det hadde vært mye venting og at operasjonen hadde vært oppstykket og til tider lite strukturert.

Den 12. april var riggen bemannet opp til å starte boring.

Det er en særlig utfordring å beholde fast fokus på sikkerhetsbarrierene også på tampen av en operasjon. Erfaringsmessig vil den menneskelige oppmerksomhet sløves av ulike grunner. Hvis en operasjon oppleves som rutinemessig, hvis det tidligere har gått greit, hvis de involverte av ulike grunner er utålmodige og gjerne vil bli ferdige, er det særlig viktig ikke å slakke av på sikkerhetskravene. I en slik situasjon er det særlig viktig at ingen blir presset eller lar seg presse.

Kommisjonen peker i denne sammenheng også på at ett av ankerhåndteringsfartøyene, Vidar Viking, hadde fått tillatelse til å forlate feltet før operasjonen var sluttført. Dette var uheldig av hensyn til sikkerhet og beredskap.