2 Undersøkelseskommisjonen og dens arbeid
2.1 Innledning
Justisdepartementet besluttet 27. april 2007 med hjemmel i sjøloven § 485 å opprette en særskilt undersøkelseskommisjon etter forliset av Bourbon Dolphin 12. april 2007.
Kommisjonen fikk denne sammensetningen:
Lagdommer Inger Lyng, kommisjonsleder
Spesialist ingeniør Guro Høyaas Løken
Daglig leder Gisle Fiksdal
Marinekoordinator Dag Andreassen
Politiadvokat Yngve Skovly
Kommisjonens sekretær har vært seniorrådgiver Terje Hernes Pettersen, Nærings- og handelsdepartementet.
2.2 Nærmere om undersøkelseskommisjonens medlemmer
Kommisjonen finner det riktig å angi utdanning og yrkesbakgrunn for medlemmene.
Inger Lyng
Født 1947
Cand jur 1976
Førstekonsulent i Justisdepartementet
Dommerfullmektig
Politifullmektig
Juridisk konsulent
Kommuneadvokat i Tromsø kommune
Fylkesnemndsleder
Lagdommer i Hålogaland lagmannsrett fra 1997
Guro Høyaas Løken
Født 1972
Sivilingeniør Marin Teknikk, NTNU, Trondheim 1996 – Fordypning innen hydrodynamikk/marine konstruksjoner.
Aker Marine Contractors AS, Marin Ingeniør, 1997–1998, CSO Aker Engineering/Technip Inc, Houston, Senior Specialist, 1998–2002, Aker Marine Contractors Inc. Houston, Principal Naval Architect, 2002–2005, Aker Marine Contractors AS, Spesialist Ingeniør 2005 – Planlegging, analysering og utføring av marine operasjoner, plattform design, forankringsdesign, bevegelses analyser, modell test korrelasjoner og rigg oppgraderings studier. Studieleder, Marine Works Manager og Engineering manager.
Har holdt en rekke foredrag/papers med fokus på forankrings design på dypt vann.
Gisle Arnold Hansen Fiksdal
Født 1961
Sivilingeniør, NTH, Trondheim 1984 og Bedriftsøkonom, BI, 1990
MARINTEK, forsker, 1986-2001, Lodic AS, Daglig leder, 2001-
Utvikling/vedlikehold av programvare for hydrostatikk og stabilitet – Shipshape
Utarbeide stabilitetsbøker for ulike typer av skip
Utvikling av lastekalkulator, ShipLoad og Lodic, for bruk ombord for ulike typer av fartøy
Stabilitetsundersøkelser for «Undersøkelseskommisjonen etter Westerns forlis»
Utvikling av beslutningsstøttessystemer for skip i skadd tilstand (EU-prosjekter)
Assistanse i bergingsoperasjon/granskning etter “Rocknes» ulykken.
Dag Andreassen
Født 1946
Skipsførereksamen 1981
DNV Incident Investigation Training
ExxonMobil Risk Analysis Training Level II
Marinspesialist ExxonMobil 1987- 2008: Planlegging, gjennomføring av flyttbare installasjoner, fartøyinspeksjoner
1973-1987: Praktisk erfaring fra offshore-operasjoner.
Skipsfører fra 1981.
Yngve Skovly
Født 1962
Cand. jur 1988
Politiadjutant Hardanger
Dommerfullmektig Sunnmøre
Politiinspektør/politiadvokat Sunnmøre
Rådgiver prosjekt styrkebrønn, Georgia
Terje Hernes Pettersen
Født 1968
Cand jur 1996
Master of Law 1997
Prosjektleder Sjøfartsdirektoratet
Medlem Skipssikkerhetslovutvalget
Rådgiver/seniorrådgiver Sjøfartsdirektoratet
Seniorrådgiver Nærings- og handelsdepartementet
2.3 Undersøkelseskommisjonens kompetanse og mandat
Undersøkelseskommisjonens oppgaver reguleres av forskrift 28. november 1980 nr 7 om undersøkelseskommisjoner etter sjøloven.
Oppgavene er presisert i kommisjonens mandat som lyder slik:
«Undersøkelseskommisjonen skal foreta de undersøkelser den finner nødvendig for å kartlegge hendelsesforløp og årsaksfaktorer, og utrede forhold av betydning for å forebygge at en slik ulykke kan skje i fremtiden. Dette omfatter blant annet koordineringen mellom skipet og riggen, operasjon av skipet og forhold knyttet til skipets konstruksjon og sertifisering.
Undersøkelseskommisjonen skal også gi en vurdering av forsøket på bergingsoperasjon der skipet sank. Kommisjonen skal videre vurdere faktiske omstendigheter som kan tenkes å begrunne straffeansvar for enkeltpersoner eller foretak eller annet ansvar i forbindelse med ulykken. Kommisjonen gis frist til 1. februar 2008 for å avgi rapport.»
Fristen for å avgi rapport er senere forlenget til 1.april 2008.
Forliset skjedde på britisk sektor i Nordsjøen og involverte i tillegg til det norsk registrerte fartøyet et britisk oljeselskap, en borerigg eid av et selskap med registreringsadresse Cayman Islands, et britisk konsulentselskap og flere utenlandsk registrerte fartøyer med deres mannskaper.
Kommisjonen har søkt å finne en rimelig balanse mellom hensynet til å ta opp alle spørsmål ulykken kunne gi foranledning til å vurdere, og hensynet til å kunne avgi rapporten så raskt som forsvarlig. For de spørsmål kommisjonen har tatt opp, har den brukt den tid som er funnet nødvendig for en grundig utredning og ivaretakelse av berørte parters interesser.
Det inngår i kommisjonens mandat at den skal vurdere faktiske omstendigheter som kan tenkes å begrunne straffeansvar for enkeltpersoner eller foretak eller annet ansvar i forbindelse med ulykken.
Som kjent har norsk påtalemyndighet under ledelse av statsadvokaten i Møre og Romsdal innledet etterforskning i saken. Også på britisk side pågår undersøkelser under ledelse av Health and Safety Executive (Aberdeen). Verken de norske eller britiske undersøkelsene er avsluttet.
Kommisjonen er ingen domstol. Kommisjonen har forstått sitt mandat slik at gjennom den fremstilling som gis av faktiske forhold, er det gitt en tilstrekkelig fremstilling av relevante omstendigheter. Eventuell vurdering av faktum i forhold til straffebud med sikte på strafferettslige reaksjoner eller i forhold til regler om administrative forføyninger eller sivilrettlige reaksjoner, er det opp til påtalemyndigheten, andre myndigheter, parter og andre berørte å ta stilling til, eventuelt gjennom domstolsbehandling.
Kommisjonen har dog funnet det riktig i en del sammenhenger å vurdere og karakterisere enkeltpersoner og institusjoners opptreden på grunnlag av påviste forhold. Kommisjonen har ikke med dette tatt stilling til om straffebud eller andre sanksjonsbelagte regler faktisk er overtrådt.
Redningsaksjonen, som ble ledet av britiske myndigheter, var ikke en del av kommisjonens mandat og har ikke vært gjenstand for nærmere undersøkelser. Kommisjonen har imidlertid funnet det riktig også å gi en oppsummerede fremstilling av redningsarbeidet.
2.4 Undersøkelseskommisjonens arbeid
Undersøkelseskommisjonen har hatt faste arbeidsmøter hver annen uke siden oppnevningen, til sammen 20 arbeidsmøter med til sammen 57 møtedager. Kommisjonen har avholdt fem åpne høringer for mottak av forklaringer fra involverte parter, jf omtalen nedenfor i punkt 2.5.
Kommisjonen har samlet eller ved enkeltmedlemmer foretatt flere befaringer.
Bourbon Dolphin var første fartøy bygget etter et Ulstein A 102 design. Kommisjonen hadde derfor ikke mulighet for å gjennomføre befaring på et tilsvarende fartøy. For raskt å få en generell innføring i ankerhåndteringsmetodikk besøkte kommisjonen ankerhåndteringsfartøyet Normand Master tilhørende Solstad Rederi, mens dette lå ved kai i Stavanger.
Kommisjonsmedlem Gisle Fiksdal har besøkt Ulstein Verft. Kommisjonsmedlem Dag Andreassen har sammen med kaptein Frank Reiersen foretatt en gjennomgang og testing av redningsutstyr tilsvarende det som var om bord på Bourbon Dolphin.
Kommisjonen har valgt ikke å besøke rederiet Bourbon Offshore. Kommisjonen gjennomførte orienterende samtaler med representanter for rederiet umiddelbart etter oppnevningen. Rederiets representanter ble innkalt til åpen høring på linje med andre informanter.
Kommisjonen har hatt møter med pårørende og deres advokat. Kommisjonens medlemmer har hatt flere telefonsamtaler og andre henvendelser fra pårørende.
Kommisjonen har ellers hatt møter med Sjøfartsdirektoratet, Petroleumstilsynet, Det Norske Veritas, assurandørene, påtalemyndigheten og representanter for Health and Safety Executive for å få innspill.
Kommisjonen har hatt til gjennomsyn en ROV inspection video film, som ble tatt av vraket på 1100 meters dyp den 8. desember 2007.
Kommisjonen har mottatt en rekke innspill fra interesseorganisasjoner, media og publikum.
Kommisjonens sekretariat har vært i Oslo. Kommisjonens sekretær har vært frikjøpt i halv stilling fra sin faste stilling i NHD. Det har vært nødvendig å forsterke sekretariatet med innleid kontorteknisk bistand. Kommisjonens leder har vært frikjøpt på hel tid. De øvrige medlemmer har arbeidet på timebasis.
Det foreligger også en engelsk versjon av kommisjonens rapport. Kommisjonen har ikke vært involvert i oversettelsen, og innestår ikke for denne versjonen.
2.5 Bevisinnsamling
Sjøforklaring etter forliset ble holdt i Sunnmøre tingrett 25. april 2007. Kommisjonen har avholdt fem åpne høringer som supplement til denne sjøforklaringen. I juni 2007 mottok kommisjonen forklaring fra mannskapene på Bourbon Dolphin, rederiets representanter og kapteinene på Olympic Hercules og Vidar Viking. Kommisjonen hadde også i lukket forum samtale med etterlatte. I august 2007 avhørte kommisjonen eneste overlevende offiser på Bourbon Dolphin, fartøyets to faste kapteiner og førstemaskinisten fra det ikke-forulykkede skiftet. Ultimo august avhørte kommisjonen Det Norske Veritas’ lokale representant i Aberdeen og fire offiserer fra Highland Valour. I september 2007 mottok kommisjonen forklaringer fra representanter fra Chevron, Transocean Rather og Trident, i alt 11 personer, som hadde ansvar for planlegging og gjennomføring av riggflyttoperasjonen og den senere rednings- og bergingsoperasjonen. I oktober 2007 avhørte kommisjonen tre personer fra Ulstein Verft og tre personer fra Sjøfartsdirektoratet.
Til sammen har kommisjonen mottatt forklaring fra 38 personer. Alle som har vært innkalt til avhør har møtt frivillig i Norge. Det ble gjort lydopptak av alle forklaringene og lydopptakene har vært tilgjengelige for partene. Forklaringene ble fortløpende oversatt til/fra norsk/engelsk. For de engelsktalende vitnene gjelder den engelske versjonen. Kommisjonens referater fra forklaringene er gjennomgått og godkjent av de avhørte hvoretter de er distribuert og gjort tilgjengelige for allmennheten. I tillegg er referatene tatt inn i særskilt vedlegg 2 (avhør) til rapporten.
Kommisjonen har hatt tilgang på politiets saksdokumenter, herunder forklaringer tatt opp av politi og Health and Safety Executive i Storbritannia.
Kommisjonen mottok umiddelbart etter oppnevningen alle dokumenter og illustrasjonsmateriale som sjøfartsinspektøren i Trondheim hadde samlet inn. Kommisjonen har bedt om og fortløpende fått fremlagt en rekke dokumenter fra de involverte. Dette gjelder dokumentasjon knyttet til bygging og sertifisering av fartøyet og styrende dokumenter fra rederiet, operatør og riggselskap. Sentrale dokumenter knyttet til riggflyttet, rådata til posisjonsplott, ROV-film fra fartøyet etter havariet, videoklipp tatt med mobiltelefon fra riggen i havarisituasjonen, er også mottatt.
Kommisjonen har også mottatt skriftlige redegjørelser og rapport fra SMIT, som hadde bergingsoppdraget.
Sentrale dokumenter er inntatt i særskilt vedlegg 1 (sentrale underlagsdokumenter) til kommisjonens utredning.
Kommisjonen har abonnert på medieovervåkingstjeneste for alle norske mediekanaler.
2.6 Arbeidsmetodikk og bruk av sakkyndige
Kommisjonen har i egen regi foretatt en MTO (Man/Technology/Organisation)-analyse med gjennomgang av hendelsesforløpet fra fartøyet ble planlagt bygget til forliset for å avdekke sikkerhetsbarrierer og brudd på slike. På tilsvarende måte er planleggingen og gjennomføringen av riggflyttet gjennomgått.
Kommisjonen har ut fra sin sammensetning innen egne rekker hatt faglig kompetanse som langt på vei har vært ansett som tilstrekkelig til å utrede saken. Det har derfor også vært kommisjonens arbeidsmetode at det enkelte kommisjonsmedlem, enten alene eller flere sammen, har hatt et særlig ansvar for å utrede og beskrive deler av sakskomplekset.
På enkelte felt har man imidlertid funnet det hensiktsmessig å bruke særskilt sakkyndige.
Stipendiat Hanne Sofie Logstein har avgitt en juridisk betenkning der hun har foretatt en gjennomgang av det britiske regelverket i tilknytning til ankerhåndterings operasjonen der Bourbon Dolphin forliste. Hennes betenkning er gjennomgått av professor dr juris Knut Kaasen ved Universitetet i Oslo. Logsteins betenkning er inntatt i sin helhet som del 7 i særskilt vedlegg 1 til denne rapporten.
Ship & Offshore Surveyors AS har foretatt en teknisk vurdering av Bourbon Dolphins maskinelle utrustning. Rapporten er inntatt som del 8 i særskilt vedlegg 1.
Kommisjonen har bygget på uttalelser fra sakkyndige innen meteorologi. Meteorologiske data er inntatt i særskilt vedlegg 1 del 5.
2.7 Stabilitetsmøtet og stabilitetsberegninger
Partene har engasjert egne eksperter til å utrede, beregne og vurdere fartøyets stabilitet ved forliset. Etter kommisjonens ønske og etter anmodning fra partene gjennomførte kommisjonens medlemmer Fiksdal, Andreassen og Løken et møte 7. desember 2007 med stabilitetsekspertene til gjennomgang av relevante data og etablering av omforente premisser for å foreta stabilitetsberegninger. Referat fra møtet er inntatt i særskilt vedlegg 1 punkt 1.10.
Kommisjonsmedlem Gisle Fiksdal har gjort stabilitetsberegninger for antatte lastekondisjoner i tiden like før forliset. Disse er inntatt i særskilt vedlegg 1 punkt 1.12.
De stabilitetsberegninger som kommisjonsmedlem Gisle Fiksdal har foretatt og som er lagt til grunn for vurderingen i punkt 9.10, har vært verifisert av amanuensis Bjørn Sillerud ved NTNU.
2.8 Kvalitetssikring og kontradiksjon
De berørte parter fikk etter avsluttet bevisinnsamling anledning til å inngi sluttkommentarer til bevisene og flere av dem har benyttet denne.
Kommisjonen har forelagt utkast til faktiske fremstillinger for dem som er direkte omhandlet i fremstillingen. Britiske myndigheter har fått relevante kapitler til gjennomsyn. Disse har fått anledning til å uttale seg. De innvendinger som er kommet inn, er vurdert, men ikke nødvendigvis tatt til følge.