4 Rederiet

4.1 Organisasjon

Bourbon Offshore Norway AS er et norsk rederi med ca. 500 ansatte, hvorav de fleste jobber på selskapets fartøy. Det har sitt hovedsete i Fosnavåg, Møre- og Romsdal. Bourbon Ships AS eier formelt rederiets fartøy, men selskapet er heleid av Bourbon Offshore Norway AS. Rederiet har i dag 16 fartøy i sin flåte, hvorav fem er ankerhåndteringsfartøy. De øvrige fartøy i rederiet er forsyningsskip (Plattform Support Vessels, PSV) og multifunksjons forsyningsfartøy (Multi Purpose Supply Vessels, MPSV). Rederiet har for tiden ti fartøy under bygging. Bourbon Offshore Norway AS hadde en omsetning på ca. 880 millioner kroner i 2006. Rederiet er en del av, og eid av, den verdensomspennende Bourbon gruppen, med ca. 4200 ansatte og 280 fartøy i flåten, med hovedsete i Marseilles.

Bourbon Offshore Norway AS´ organisasjonsstruktur fremgår av Figur 4.1.

4.2 Mannskaper under operasjonen

Bourbon Dolphin var satt opp med to skift som gikk henholdsvis fem uker på og fem uker av. Frank Reiersen var kaptein da fartøyet ble bortfraktet og under første del av operasjonen. Se punkt 8.3. Etter mannskapsbytte (se punkt 8.2) den 30. mars 2007 utgjorde følgende 14 personer besetningen:

Vakt 1

Oddne Remøy (kaptein)

Kjetil Rune Våge (førstestyrmann)

Frank Nygård (maskinsjef)

Per Jan Vike (matros)

Tor Karl Sandø (matros)

Vakt 2

Bjarte Grimstad (overstyrmann)

Geir Tore Syversen (førstestyrmann)

Ronny Emblem (førstemaskinist)

Øystein Sjursen (lettmatros)

Egil Atle Hafsås (matros)

Dagmann

Ånje Nilsen (kokk)

Søren Kroer (elektriker)

Thomas Arnesen (maskinlærling)

Kim Henrik Brandal (maskinlærling)

Det første vaktskiftet arbeidet fra kl 0600 til kl 1200 og deretter fra kl 1800 til kl 2400. Nilsen, Kroer, Arnesen og Brandal gikk faste 10 timers vakter fra kl 0800 til kl 1800.

Oddne Remøy var fast kaptein på Bourbon Borgstein, men hadde etter eget ønske og etter avtale med rederiet byttet skift med Bourbon Dolphins andre faste kaptein, Hugo Hansen. Bourbon Borgstein ble av rederiet vurdert som en tilsvarende båt og kapteinsskiftet ansett som kurant. Dette var Remøys første tur med Bourbon Dolphin. Hans sønn på 14 år, David Remøy, var med som passasjer og arbeidsutplassert fra ungdomsskolen.

Førstestyrmann Geir Tore Syversen, som hadde vært bridge trainee på Bourbon Orca, var også på sin første tur med Bourbon Dolphin, mens overstyrmann Bjarte Grimstad, som hadde vakt sammen med Syversen, hadde seilt med Bourbon Dolphin fra 14. oktober 2006. Bourbon Dolphin var det første ankerhåndteringsfartøyet han tjenestegjorde på. Det øvrige mannskap tilhørte Bourbon Dolphin’s vanlige besetning. Matros Øystein Sjursen hadde kommet om bord på skiftet til kaptein Frank Reiersen, men ble igjen fordi påmønstrende mannskap manglet en mann.

Basert på opplysninger fra rederiet legger kommisjonen til grunn at dekksoffiserenes erfaring fra ankerhåndtering var som følger: Remøy (16 måneder), Grimstad (seks måneder), Våge (15 måneder), Syversen (seks uker). Remøy og Våge hadde deltatt i en rekke riggflytt tidligere, mens Grimstad hadde vært med på ni oppdrag, hvorav fire regulære riggflytt. Remøy og Våge hadde erfaring fra dypvannsoperasjoner, mens Syversen og Grimstad ikke hadde tilsvarende erfaring.

Da Oddne Remøy tiltrådte stillingen som overstyrmann på Bourbon Borgstein hadde han ikke deltatt i fem riggflytt. En måned senere rykket han opp som kaptein uten å ha deltatt i fem riggflytt som overstyrmann. På tidspunktet for forliset oppfylte han kravene.

Bjarte Grimstad, som tiltrådte som overstyrmann på Bourbon Dolphin i oktober 2006, hadde bakgrunn fra forsyningsfartøy og slik kommisjonen har fått opplyst ingen erfaring fra riggflytt. Da ulykken inntraff, hadde Grimstad deltatt i fire regulære riggflytt, samt vært med på et oppdrag med re-set av et anker.

Maskinsjef Nygård hadde ni års fartstid, mens førstemaskinist Emblem hadde fire års fartstid. For dekksmannskapet var erfaring fra ankerhåndtering; Sandø (seks år), Vike (ni måneder), Hafsås (fem måneder) og Sjursen (fem måneder).

Kommisjonen bemerker særskilt at det ikke er fremkommet noen opplysninger som tyder på at besetningsmedlemmene ikke fremsto som fysisk og psykisk skikket til å gå på vakt ulykkesdagen. Kommisjonen legger til grunn at bestemmelsene om arbeids- og hviletid ble overholdt. Dette gjelder begge vakter.

4.3 Rederiets sikkerhetsstyringssystem

Bourbon Offshore Norway AS har et sikkerhetsstyringssystem som i all hovedsak er likt for hele flåten, men med visse tilpasninger for ankerhåndteringsfartøy. Systemet ble etablert i 2003 og har senere vært revidert fortløpende. Systemet, som er på engelsk, er inndelt i tolv deler, eller «sections». (I det følgende benyttes uttrykket «section» når det vises til deler eller punkter i sikkerhetsstyringssystemet.) De første delene omhandler rederiets sikkerhetspolitikk («policies»), ansvarsfordeling og myndighet. Deretter gis en beskrivelse av kapteinens ansvarsområde, ressurser og personell, samt skipsoperasjoner og beredskap. De siste delene av systemet gjelder rapportering, vedlikehold, dokumentasjon og rederiets egen gjennomgang og evaluering av sikkerhetsstyringssystemet.

Systemet foreskriver innledningsvis at det skal samsvare med ISM-koden, ISO 9001 og ISO 14 001. Blant målene i rederiet er å tilfredsstille obligatorisk regelverk, og iaktta gjeldende koder, retningslinjer. Videre har rederiet som målsetting å etablere adekvate sikkerhetsbarrierer mot alle identifiserte risikoer i virksomheten. Rederiet skal også kontinuerlig forbedre seilende og landbasert personells kunnskap både om rederi og fartøy når det gjelder bruken av sikkerhetsstyringssystemet. Dette gjelder forberedelser til å håndtere nødssituasjoner som både er sikkerhets- og miljørelaterte, samt sikker håndtering av fartøy og arbeidsmiljø. For å håndtere dette har selskapet som intensjon å etablere funksjonelle elemente» i sitt sikkerhetsstyringssystem, blant annet prosedyrer for å identifisere, evaluere og redusere risiko som kan lede til farlige situasjoner, feil og uønskede hendelser, jf. section 1.2 i sikkerhetsstyringssystemet.

Rederiet er organisert med administrerende direktør (Trond Myklebust) som leder selskapet. Under ham er Operation Director (Bjørn Idar Remøy) som kapteinene på fartøyene rapporterer til.

Technical Manager, Bjørn Bergsnes, ble 1. april 2005 ansatt i Bourbon Offshore. Fra 2001 til 2002 var han ansatt designavdelingen ved Ulstein Verft. I 2002 ble han designsjef.

Utpekt person (Designated person), jf. ISM-koden regel 4, er Eli Oksavik, som det seilende personell kan ta direkte kontakt med. Oksavik rapporterer direkte til administrerende direktør. Utpekt person sitt ansvar omfatter overvåkning av sikkerhet og hindring av forurensning under operasjon av fartøy, samt å sikre at adekvat landbasert støtte er tilgjengelig når det er påkrevd. Etter sikkerhetsstyringssystemet er utpekt person også tillagt ansvar for å få utført interne revisjoner. Utpekt person har også uavhengighet og myndighet til å rapportere avvik til rederiledelsen og iverksette tiltak ved eventuelle avvik.

Section 5.1. gir en arbeidsbeskrivelse for kapteinen. Han har bl.a. ansvar for å implementere sikkerhetsstyringssystemet om bord og motivere mannskapet for å iaktta selskapets sikkerhetspolitikk ved å vise kunnskap og en positiv holdning til sikkerhetsstyringssystemet. Det fremgår også at kapteinen har overordnet myndighet («overriding authority») for å ivareta sikkerhet og miljø og en effektiv operasjon av fartøy. Det følger også av 5.1.1 at kapteinen representerer Bourbon Offshore Norway og har ansvar for å beskytte selskapets interesser. Videre skal kapteinen etablere et godt forhold til befrakterens personell og strengt følge alle ordrer gitt av befrakteren («strictly follow all orders given by the Charterer») forutsatt at disse er i samsvar med flaggstatens regler og offentlige vedtak.

Det følger av section 6.2 og 6.3 at personell om bord skal tilfredsstille STCW-konvensjonen. Det er imidlertid ikke skrevne kompetansekrav til bropersonell utover STCW-konvensjonens krav. Det fremgår at nytt personell skal bli familiarisert med fartøyets sikkerhetssystem og arbeidsbeskrivelsen, og at det er kapteinens ansvar å påse at det blir gjort før fartøyet forlater havn. Sikkerhetsstyringssystemet berører ikke overlapp for nytt personell, noe det heller ikke er et uttrykkelig krav om i SM-koden. Rederiet har utarbeidet sjekklister for familiarisering (Safety Induction Checklist). Se vedlegg 1 punkt 2.4.

Det fremgår også av section 6.5 at selskapet kontinuerlig skal identifisere nødvendig opplæring av mannskap og rederipersonell til støtte for sikkerhetsstyringssystemet.

Section 7.5 stiller krav til at arbeidsoppgaver som ikke er dekket av skipets faste arbeidsprosedyrer og hvor det er en potensiell risiko, skal bli analysert for å bestemme om risikoen kan bli redusert eller fjernet ved å forandre arbeidsmetoden.

Risikoanalysen skal etter systemet utføres på følgende måte:

Vurdere risiko:

• Hva kan gå galt?

• Hva er konsekvensen hvis noe går galt?

Analysere hvordan man kan redusere risikoen:

• Har personellet de nødvendige ferdigheter for å utføre jobben sikkert?

• Er det behov for ytterligere opplæring?

• Benyttes korrekt personlig verneutstyr?

• Er riktig utstyr tilgjengelig?

Rederiet har et elektronisk system (Premaster) til støtte for utføring av risikoanalyser.

Section 8 omhandler beredskapsprosedyrer og øvelser og krever blant annet at brann- og evakueringsøvelse skal holdes én gang i måneden, mens øvelse med simulert skade på skrog, grunnstøting eller kollisjonsfare, skal utføres minst én gang i året.

Rapportering, undersøkelse og lukking av avvik beskrives i section 9. Ulykker og avvik som påvirker fartøyets operasjonelle evne eller sikkerhet skal rapporteres, undersøkes og lukkes av kapteinen etter at korrigerende tiltak er iverksatt, med sikte på at hendelsen ikke gjentar seg. Rederiet på sin side skal overvåke avvik og følge opp de korrigerende tiltakene.

Section 10 oppstiller detaljerte rutiner for vedlikehold av fartøy og utrustning, med en rekke tilhørende prosedyrer, mens section 11 omhandler dokumenthåndtering.

Section 12.1 foreskriver at årlige internrevisjoner skal gjennomføres av rederiet for å verifisere at systemet er implementert på riktig måte. I løpet av en femårsperiode skal hele systemet være revidert. Kapteinens gjennomgang (Master’s review), som er en kontinuerlig prosess, skal gi rederiledelsen tilstrekkelig informasjon om hvordan systemet er implementert om bord, jf. section 12.2. Minimum én gang i året skal rederiledelsen gjennomgå systemet (Management review) og vurdere hvordan det er implementert, jf. section 12.3.

Rederiet har også en Anchor Handling & Towing Manual. Se vedlegg 1 punkt 2.2. Manualen er generell og berører bare noen av de grunnleggende prinsipper for ankerhåndtering på et overordnet plan. Manualen er ikke fartøysspesifikk og mangler beskrivelse av operasjoner på dypt vann.

Det fremgår ikke av sikkerhetsstyringssystemet at NWEA retningslinjene for ankerhåndtering skal følges, men rederiet har opplyst at de høsten 2006 sendte disse til alle sine fartøy.

Redegjørelsen som er gitt ovenfor av sikkerhetsstyringssystemet er slik det forelå på ulykkestidspunktet. Utdrag av systemet er tatt inn i vedlegg 1 punkt 2.1.

4.4 Midlertidig sertifisering 3. oktober 2006

Midlertidig sertifisering av Bourbon Dolphin ble foretatt 3. oktober 2006 av DNV, samtidig med at fartøyet ble overtatt av rederiet. Som nevnt er rederiets sikkerhetsstyringssystem i grove trekk det samme for alle fartøyene i rederiet, og et tilsvarende system ble etablert på Bourbon Dolphin. Det ble ikke foretatt noen revisjon av systemet ved levering, og fartøyet fikk midlertidige sertifikater med seks måneders gyldighet i samsvar med ISM-koden.

4.5 Internrevisjon den 9. mars 2007

Sikkerhetsoffiser Steven Rooney fra rederikontoret utførte en internrevisjon på fartøyet den 9. mars 2007 og utferdiget en rapport datert 15. mars. Se vedlegg 1 punkt 2.5. Ved revisjonen rapporterte Rooney tre avvik og fem observasjoner. To avvik gjaldt «security», jf. ISPS-koden mens det tredje avviket gjaldt mangelfull undertegning av handover-skjema. Rooney har forklart for kommisjonen at handover alltid ble utført, og at det således bare var selve underskriften som manglet. To av observasjonene gjaldt risikovurderinger og rapporteringsrutiner. Vedrørende risikovurderinger ble det uttalt:

«The risk assessment system could be better used. It has mostly been used before start-up of anchorhandling work»

Observasjonen knyttet til rapporteringsrutiner gjaldt bruken av systemet Premaster ved avviksrapportering. Den interne revisjonsrapporten pekte på at det i liten grad ble rapportert gjennom systemet, særlig når det gjaldt forbedringsforslag og uønskede hendelser, og at dette kunne forbedres av alle avdelingene om bord.

4.6 DNVs revisjon den 17. mars 2007

Sertifisering av rederiets sikkerhetsstyringssystem er et flaggstatsansvar som klassifikasjonsselskapene utfører på vegne av norske myndigheter for lasteskip registrert i NOR. På delegert myndighet utførte DNV sertifiseringen av sikkerhetsstyringssystemet på Bourbon Dolphin. Førstegangsrevisjon (initial audit) ble utført av hovedrevisor Richard Taylor ved DNVs lokale kontor i Aberdeen den 17. mars 2007. Se vedlegg 1 punkt 2.6. Han opplyste for kommisjonen at han kun én gang tidligere hadde revidert sikkerhetsstyringssystemet til et ankerhåndteringsfartøy.

Taylor har i sin vitneforklaring overfor kommisjonen (jf. vedlegg 2 del 5) opplyst at han snakket med flere av offiserene, blant annet kaptein Reiersen, samt noen av dekksmannskapet. Under revisjonen ble han forelagt den interne revisjonen, datert 9. mars. Taylor har i sin forklaring vist til at revisjonsmetodikken går ut på å ta stikkprøver av ulike deler av systemet for å se at det fungerer tilfredsstillende som en helhet.

Gjennom revisjonen ble det avdekket fire avvik i systemet. Det første avviket gjaldt mangelfull etterlevelse av rutiner knyttet til familiarisering av nytt mannskap, jf. ISM-kodens regel 6 punkt 3. Sikkerhetsstyringssystemets section 7.2 krever at nytt personell umiddelbart skal gjøre seg kjent med «Vessel Induction Booklet» samt få en innføring av fartøyets sikkerhetsoffiser. Avviket i rapporten relaterte seg til at rederiet hadde utarbeidet spesifikke sjekklister for dekk og maskin som ikke ble benyttet. Rederiet har opplyst at de spesifikke sjekklistene, som var et forbedringstiltak for familiarisering, ble introdusert i januar 2007. Rederiet har imidlertid en generell sjekkliste for familiarisering som alltid ble gjennomgått. Taylor har i sin forklaring definert «nytt personell» som mannskap som aldri har jobbet på fartøyet tidligere eller som ikke har vært om bord på en stund. I den innledende delen til Safety Induction Check list er nytt personell definert som en som aldri har vært på fartøyet før, eller som ikke har vært om bord på tolv måneder. Kvalifikasjonsforskriften § 1-3 annet ledd bokstav d krever at nytt personell skal familiariseres med fartøy, utstyr og sine arbeidsoppgaver.

Det andre avviket gjaldt manglende definering av opplæringsnivå for visse stillinger, bl.a. vinsjfører og personell som jobbet på dekk. STCW-konvensjonen og kvalifikasjonsforskriften stiller ikke særskilte krav til personell på ankerhåndteringsfartøy, men ISM-koden regel 6 punkt 5 krever at rederiet skal identifisere den opplæring som er nødvendig som støtte til sikkerhetsstyringssystemet. I dette ligger at rederiet må foreta en selvstendig vurdering av om deres personell har den kompetansen som er nødvendig for de operasjoner og arbeidsoppgaver som skal utføres.

Bjørn Idar Remøy opplyste ved høringen i Ålesund at rederiet krever at både kaptein og overstyrmann må ha vært med på fem rigg flytt før de kan få opprykk til disse stillingene. Et slikt krav er imidlertid ikke nedfelt i sikkerhetsstyringssystemet. NWEA retningslinjene anbefaler at kapteinen skal ha gjennomført minst fem riggflytt. Dette er nærmere beskrevet i punkt 3.7.

Det tredje avviket gjaldt manglende prosedyre for ankerhåndtering. Som nevnt ovenfor har rederiet en Anchor Handling & Towing Manual for ankerhåndteringsoperasjoner, men Taylor forklarte for kommisjonen at denne var generell. ISM-koden regel 7.0 krever at det skal foreligge en prosedyre for alle nøkkeloperasjoner («key operations»). Ankerhåndtering var hovedformålet med bruken av fartøyet. Taylor hadde derfor forventet at en detaljert prosedyre for ankerhåndtering spesifikt for dette fartøyet var etablert i sikkerhetsstyringssystemet. Taylor forklarte også at forskjellen på en manual og en prosedyre var at mens en manual gjerne er generell, eksempelvis utviklet av en produsent for deres utstyr, beskriver prosedyrer fartøyspesifikke prosesser. Rederiet på sin side bestred grunnlaget for avviket ved høringen i Ålesund, og mente at manualen måtte betraktes som en prosedyre. Bourbon Offshore har senere anført at ankerhåndteringsprosedyrer vanligvis utarbeides av operatør, og at rederiets egne ankerhåndteringsprosedyrer og manualer derfor kan være generelle. Rederiet har videre påpekt at de har blitt revidert en rekke ganger tidligere av DNV uten at dette har blitt poengtert som et avvik.

Det siste avviket gjaldt analyse av rederiets korrigerende tiltak. Taylor hadde avdekket ved revisjonen at det forelå anbefalinger fra både kapteinens gjennomgang (Master’s Review) og arbeidsmiljøutvalget (Safety Committee) om behov for opplæring av mannskapene. Rederiet lukket imidlertid disse anbefalingene uten å foreta en nærmere analyse av bakgrunnen for observasjonen, og viste til til den planlagte simulatortreningen, som på sin side hadde blitt utsatt på grunn av forsinkelser i leveransen av simulatoren.

Korttidssertifikat ble utstedt med gyldighet til 16. august 2007. Korttidssertifikat blir normalt erstattet av et fulltidssertifikat med 5-års gyldighet utstedt av DNVs hovedkontor.

4.7 Vurderinger

4.7.1 Familiarisering/overlapp

ISM-kodens krav til familiarisering av mannskapet ble ivaretatt ved bruk av sjekklister som ble kontrollert av kapteinen. Rederiet har også skjema for handover ved mannskapsbytte. Systemet har imidlertid mangelfulle rutiner for familiarisering av kapteinen, og ikke minst hvem som har ansvaret for gjennomføring av dette. I praksis må kapteinen gå overlapp for å verifisere familiarisering. Med overlapp menes at den som skal tiltre tjenesten seiler en periode sammen med den av besetningen han skal avløse for å få bedre kjennskapet til fartøyets egenskaper, dets utstyr og mannskap. Videre er det utilfredsstillende at systemet ikke krever overlapp ved tiltredelse av nye offiserer.

Rederiet definerer i sine skjemaer «nytt personell» som en som aldri har arbeidet på fartøyet eller som ikke har vært om bord de siste tolv månedene. Ved det aktuelle oppdraget var to av offiserene, kaptein Oddne Remøy og førstestyrmann Geir Tore Syversen, på sin første tur om bord og således nytt personell. Gjennom forklaringer fra kaptein Reiersen og Syversen er det på det rene at det ble gitt en viss form for familiarisering for de to som var nye. For kaptein Remøys vedkommende skjedde dette ved handover den 29. mars, en briefing som varte i 1 [frac12] time. Hugo Hansen har forklart i avhør med kommisjonen at han på forhånd hadde en telefonsamtale med Oddne Remøy. De hadde for øvrig også en samtale etter at operasjonen var i gang.

Kvalifikasjonsforskriften krever at nytt personell skal gjøres kjent med fartøyet og sine arbeidsoppgaver om bord, jf. punkt 3.4. Fartøyets operative egenskaper, herunder manøver- og stabilitetsegenskaper er sentrale elementer i en slik familiarisering.

Etter kommisjonens oppfatning er det nødvendig at i det minste personell i ledende stillinger går en viss periode overlapp. Det er dessuten vanlig praksis i næringen at offiserer går overlapp, alt fra noen dager til et par uker. Kommisjonen vil også fremheve at man stod overfor en krevende operasjon på dypt vann. Den tiden som ble anvendt var klart utilstrekkelig familiariseringsgrunnlag i henhold til kvalifikasjonsforskriften. For underordnet mannskap kan en slik tidsramme være tilstrekkelig. Men særlig for en kaptein med et overordnet ansvar for å ivareta mannskapets og fartøyets sikkerhet, vil overlapp over en viss periode være nødvendig. Også for førstestyrmann Syversen anser kommisjonen den familiarisering som ble gitt som utilstrekkelig. Rederiet har i sine forklaringer vist til at Remøy og Syversen hadde jobbet på tilsvarende fartøy (Bourbon Borgstein og Bourbon Orca) og var kjent med rederiets sikkerhetsstyringssystem. Kommisjonen vil her påpeke at det er vesentlige ulikheter med Bourbon Borgstein, Bourbon Orca og Bourbon Dolphin, for eksempel med hensyn til utrustning og fartøyegenskaper. Men selv om fartøyene hadde hatt samme design ville ikke det vært forsvarlig at kapteinen ikke fikk familiarisering i form av overlapp.

Det er først og fremst rederiets mangelfulle rutiner som gjør at Remøy og Syversen ikke har fått den nødvendige familiariseringen, og særlig for kaptein Remøys tilfelle mener kommisjonen denne svikten har gjort at han ikke fikk tilstrekkelig kunnskap om fartøyet.

4.7.2 Identifisering av opplæringsbehov

Rederiets sikkerhetsstyringssystem har i liten grad identifisert hvilket opplæringsnivå som er nødvendig for å utføre ankerhåndtering utover minimumskravene i STCW-konvensjonen. Avvikene til DNV gjelder manglende definering av opplæringsbehov for vinsj- og dekkspersonell. Når det gjelder Syversen, som var vinsjfører, hadde han gjennomgått en seks ukers broaspirant periode (bridge trainee) på Bourbon Orca. Kommisjonen vil også påpeke at det heller ikke for dekksoffiserer i særlig grad er identifisert opplæringsbehov som er relatert til de oppgaver slikt personellet skal utføre.

Retningslinjene for ankerhåndtering for det nordvesteuropeiske området (NWEA), anbefaler at for å kunne fungere som kaptein på et ankerhåndteringsfartøy skal vedkommende ha deltatt på minst fem riggflytt. Som nevnt opplyste Bjørn Idar Remøy ved høringen i Ålesund at rederiet krever at både kaptein og overstyrmann må ha vært med på fem rigg flytt før de kan få opprykk til disse stillingene, men et slikt krav er ikke nedfelt i sikkerhetsstyringssystemet.

Da Oddne Remøy tiltrådte stillingen som overstyrmann på Bourbon Borgstein hadde han ikke deltatt i fem riggflytt. En måned senere rykket han opp som kaptein uten å ha deltatt i fem riggflytt som overstyrmann. Bjarte Grimstad, som tiltrådte som overstyrmann på Bourbon Dolphin i oktober 2006, hadde ingen erfaring fra riggflytt. Dette viser at rederiet ved opprykk til ledende dekksoffiserstillinger ikke har fulgt sine interne krav som opplyst for kommisjonen. Den manglende identifiseringen av opplæringsnivå i rederiets system har i de nevnte tilfellene ført til at stillingene som kaptein og overstyrmann har blitt besatt av personell uten tilstrekkelig erfaring fra riggflytt.

Etter kommisjonens oppfatning er det helt avgjørende at rederier er seg bevisste på at ankerhåndtering er en risikofylt, kompleks og krevende operasjon og at det for både dekksoffiserer og dekksmannskap ikke vil være tilstrekkelig å tilfredsstille STCW-konvensjonen. Nødvendigheten av å identifisere ulike opplæringsnivåer og bemanne i samsvar med disse, er derfor stor.

Kommisjonen vil også understreke viktigheten av at myndighetene har et bevisst forhold til kompetansenivå (jf. ISM-koden) i rederier som driver ankerhåndtering og gjennom revisjoner følger dette opp.

Kommisjonen har for øvrig merket seg at Bourbon-gruppen har delfinansiert en simulator i Norge og har egne simulatorer i Marseille og ­Singapore. Disse benyttes til opplæring for selskapets personell, noe som anses som et svært positivt tiltak for fremtiden.

4.7.3 Ankerhåndteringsprosedyre

En ankerhåndteringsprosedyre kan beskrive hva som skal utføres, på hvilken måte operasjonen skal utføres, hvilke krefter fartøyet kan håndtere og hvordan de skal håndteres, operasjonelle begrensninger, hvem som skal gjøre hva, når de ulike operasjonene skal finne sted m.v. Prosedyren, som er et nødvendig hjelpemiddel for identifisering og håndtering av risikoene, bør være fartøyspesifikk.

Rederiets generelle manual, heller ikke supplert med en RMP, kan etter kommisjonens oppfatning erstatte en ankerhåndteringsprosedyre.

Etter kommisjonens oppfatning er fravær av ankerhåndteringsprosedyre en systemsvikt som kan ha skapt usikkerhet om bord. Ikke minst viser utsettingen av anker # 2 at man derved manglet operative instrukser for korrigerende tiltak ved ukontrollert avdrift og håndtering av store ytre krefter.

Bourbon Offshore Norway har som nevnt et sikkerhetsstyringssystem som i grove trekk er likt for alle ankerhåndteringsfartøyene til rederiet. Systemet ble etablert i 2003 og et titalls revisjoner må ha vært avholdt av rederiets fartøy og rederikontoret siden da. Det er derfor vanskelig å forstå hvorfor mangel av ankerhåndteringsprosedyre ikke har blitt påpekt ved tidligere revisjoner av DNV. Dette indikerer også svakheter ved Sjøfartsdirektoratets revisjoner av DNV.

4.7.4 Øvrige forhold ved sikkerhetsstyringssystemet

I tillegg til avvikene som ble avdekket ved DNVs revisjon er det særlig to forhold ved rederiets sikkerhetsstyringssystem som bør fremheves.

Det første gjelder rutiner for utarbeidelse av risikovurderinger. Som nevnt ovenfor har rederiet selv beskrevet at en av målsettingene ved sikkerhetsstyringssystemet er å etablere adekvate sikkerhetsbarrierer mot alle identifiserte risikoer. Videre beskriver systemet hvordan alle risikoer skal vurderes og analyseres slik at risikoer reduseres så langt som mulig. Dette i tråd med kravet i ISM-kodens regel 1 punkt 2.2.2 om å innføre vern mot alle identifiserte risikoer, både hva angår personell, fartøy og miljø.

Risikovurderingene som ble utarbeidet på bakgrunn av standariserte skjemaer var i realiteten sikker jobb analyser knyttet til farer ved å jobbe på dekk og andre farer som kunne medføre skade på personellet om bord. Opplæring i utarbeidelse av risikovurderinger har ikke vært gitt, slik Retningslinjene for ankerhåndteringsoperasjoner NWEA punkt 7.2.3 foreskriver.

Etter kommisjonens oppfatning har implementeringen av rederiets sikkerhetsstyringssystem om bord sviktet. Tilsynelatende har man et system som skal identifisere enhver risiko, men kunnskap og forståelse for de risikoer fartøyet som sådan kan utsettes for, synes å mangle. Konsekvensene for fartøyet ved avdrift fra ankerlinjer kunne her vært risikovurdert.

Ved den interne revisjonen den 9. mars 2007 ble det observert at utarbeidelse av risikovurderinger var mangelfulle, men denne revisjonen avdekket ikke at de risikoer fartøyet ble eksponert for ikke ble håndtert. Se vedlegg 1 punkt 2.7. Rederiet skal ha en kontinuerlig oppfølging av sine fartøyer, og en manglende implementering av risikovurderinger burde vært avdekket på et langt tidligere tidspunkt.

I møte med kommisjonen den 10. september 2007 opplyste Sjøfartsdirektoratet at de anså det som uvanlig å utføre risikovurderinger for fartøyet som sådant under ankerhåndteringsoperasjoner, selv om dette etter direktoratets mening følger av ISM-koden. Dette inntrykket har blitt bekreftet gjennom avhør av vitner på andre fartøy som deltok i operasjonen. Omfanget og kvaliteten på risikovurderinger for ankerhåndteringsoperasjoner har tilsynelatende vært mangelfull i næringen.

Den andre svakheten gjelder mangelfull avviksrapportering. Også dette var et forhold som ble berørt i den interne revisjonen. Kommisjonen har ikke holdepunkter for å påstå at det var en systematisk svikt i avviksrapporteringen, men konsentrerer seg om krengingen utenfor Mongstad i desember 2006, som ikke ble rapportert. Fartøyet fikk en krenging på 5-7º da et 18 tonns Stevpris anker skled over dekk, noe som burde vært rapportert til rederiet slik sikkerhetsstyringssystemet krever i section 9. Dette kunne være egnet til å foranledige undersøkelser i rederiet om fartøyets stabilitetsegenskaper.

Avslutningsvis vil kommisjonen knytte noen betraktninger til avviksbehandlingen i rederiet. Verftet utarbeidet lastekondisjoner blant annet for ankerhåndtering, som ble oversendt rederiet etter krengeprøven for kommentarer. Kommentarer ble utarbeidet av kaptein Reiersen. Han ga spesifikk tilbakemelding om endringer, slik at de i større grad beskrev relevante operasjoner, samt et ønske om tilleggskondisjoner. Kommisjonen har merket seg at dette ikke ledet til ytterligere informasjon fra verftet, og at dette heller ikke ble etterlyst av rederiet. Kaptein Reiersen fikk heller ikke så langt kommisjonen kjenner til noen tilbakemelding på sin henvendelse.

4.7.5 Besetningen

Sett i forhold til det krevende dypvannsoppdraget fartøyet stod overfor på Rosebank-feltet, virker kompetansen til det samlede dekksmannskapet utilstrekkelig. Andre aktører i operasjonen har også observert uerfarenhet hos offiserene på broen, blant annet har towmaster Ross Watson påpekt manglende erfaring med bruk av ankerhåndteringsutstyr på dypt vann.

Mannskapet hadde i februar 2007 etterspurt kompetanseheving ved simulatorkurs, uten at dette ble etterkommet av rederiet før ulykken.

En årsak til at fartøyet hadde en bemanning på broen som var relativt uerfaren med denne type operasjoner, er som nevnt i punkt 4.7.2 at sikkerhetsstyringssystemet i liten grad hadde identifisert hvilke kompetansekrav rederiet skulle stille til offiserer utover STCW-konvensjonen. Det kan således sies at mangler ved rederiets system har tillatt en sammensetning av offiserer uten nødvendig ankerhåndteringskompetanse.

Mannskapets begrensede erfaring med ankerhåndtering generelt, og dypvannsoperasjoner spesielt, må også ses i sammenheng med utilstrekkelig familiarisering. Som påpekt i punkt 4.7.1 var familiariseringen av kaptein Oddne Remøy, utilstrekkelig. Han fikk dermed kommando over et fartøy han ikke var kjent med og et mannskap han ikke hadde jobbet sammen med. Den tid som ble tilgjengelig til handover var dessuten utilstrekkelig i forhold til kompleksiteten i operasjonen de skulle i gang med. Se punkt 8.2.

Mer erfaring blant offiserene på broen kunne vært med på å forhindre eskaleringen av hendelsesforløpet eller gjort at andre valg hadde blitt foretatt underveis i operasjonen som ville redusert muligheten for forliset. Det siktes her til at operasjonen med utsetting av anker # 2, etter de problemene som Olympic Hercules hadde erfart og under de rådende bølge-, vind- og strømforholdene, overhodet ble satt i gang. Videre siktes det til at man på broen tillot at fartøyet fikk en så betydelig avdrift, og at operasjonen ikke ble avbrutt da man ble klar over at fartøyet ikke klarte å holde posisjonen, samt at anmodningene fra maskinen om å redusere trøsterbruken ikke ble etterkommet. Dette er nærmere beskrevet i kapittel 9.