10 Utvalgets vurderinger

En gjennomgang av utviklingen i sektoren etter at reformen ble innført, viser positiv utvikling på mange områder. Dette gjelder både kvaliteten på tjenestene, utviklingen av viktige samarbeidsrelasjoner og den økonomiske styringen. Samtidig er det åpenbart forbedringsmuligheter.

Et bakteppe for utvalgets arbeid er en situasjon med vekst i behov, samtidig som det må forventes strammere offentlige budsjetter enn vi har hatt de siste årene. Antall personer med sammensatte og kroniske lidelser vil øke. Dette må ses i sammenheng med at antall eldre øker, noe som er et kvalitetstegn ved vårt samfunn. Disse har behov for koordinerte tjenester og kontinuitet i behandling og oppfølging, og dette tilsier ytterligere styrking av samordning og samarbeid lokalt i sykehusene og med primærhelsetjenesten. I dette kapitlet drøftes om en endring av styringssystemet kan forventes å legge et bedre grunnlag for å møte utfordringene i sektoren framover.

Utvalget har vurdert justeringer i styringssystemet som i stor grad kan gjennomføres uavhengig av hvordan eierskapet organiseres. Dette er omtalt i punkt 10.1.

Utvalget er i mandatet bedt om å vurdere tre alternativer til dagens organisering, der de regionale helseforetakene avvikles. Alternativene er 1) færre helseforetak enn i dag direkte underlagt departementet, 2) et nytt direktorat til erstatning for dagens regionale helseforetak, og 3) ett nasjonalt helseforetak til erstatning for de regionale helseforetakene. Utvalget mener en modell med ett nasjonalt helseforetak er det beste alternativet av disse tre. I de to øvrige alternativene ligger sørge-for-ansvaret til departementet, og dette har en del konsekvenser som vurderes som lite hensiktsmessige. Alternativ 2 innebærer at det opprettes et direktorat under departementet, kombinert med foretak på det utførende nivået. Utvalget mener at en eventuell direktoratsorganisering burde vært gjennomgående, men dette ligger det utenfor mandatet å vurdere.

Utvalget har også utredet en egen modell, der det enkelte regionale helseforetaket med underliggende helseforetak blir ett rettssubjekt. Dette kan også betraktes som en variant av alternativ 1, dvs. en modell med få helseforetak direkte underlagt departementet. I punkt 10.2 drøftes dette alternativet og alternativet med ett nasjonalt helseforetak opp mot dagens organisering, og det gis en anbefaling om valg av modell. Videre drøftes inndeling i antall enheter, og mulige endringer av eiendomsforvaltningen i spesialisthelsetjenesten. Utvalgets medlemmer har ulike syn på problemstillingene.

10.1 Generelle endringsforslag

Utvalget har vurdert tiltak som kan bidra til å forbedre styringen av spesialisthelsetjenesten, uten at dette krever endring av selve styringsmodellen. Hensikten med eventuelt å gjøre endringer er at disse skal bidra til økt legitimitet, bedre vilkår for samhandling og medvirkning og mer effektiv ressursbruk. Det er omtalt tiltak på følgende områder:

• Oppfølging av felleseide selskaper

• Samordning av IKT-området

• Bruk av private aktører

• Sammensetning av styrer

• Formalisering av lokal forankring og samhandling

• Ledelse og intern organisering

• Gjennomgang av inntektsmodellen

Tiltakene vil for en stor del være aktuelle også i de alternative styringsmodellene som drøftes, men relevansen og innretningen vil variere.

10.1.1 Bakgrunn: Virkemidler for nasjonal politisk styring og samordning

Staten har flere virkemidler for å styre spesialisthelsetjenesten. Staten kan styre gjennom lovgiving og myndighetskrav, herunder veiledere og retningslinjer, gjennom vilkår for tildeling av inntekter og gjennom eierstyring. Eierstyringen skjer gjennom fastsettelse av vedtekter, oppnevning av styremedlemmer eller gjennom enkeltstående vedtak i foretaksmøte. Utvalget mener at de statlige styringsvirkemidlene gir Stortinget og regjeringen god mulighet til å styre spesialisthelsetjenesten.

Nasjonal helse- og sykehusplan mv.

Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) har som formål å legge til rette for en demokratisk forankret, nasjonal politikk for framtidens sykehus. Stortinget gir slik de overordnede politiske rammene for utviklingen av spesialisthelsetjenesten. Innenfor rammene Stortinget setter, skal planen være regjeringens operative redskap for styring av spesialisthelsetjenesten. Utvalget mener at det er viktig å sikre at planen blir et reelt og hensiktsmessig verktøy for den nasjonale politiske styringen av spesialisthelsetjenesten.

I planen vektlegges tiltak for mer nasjonal styring og koordinering for å bidra til større likhet i tjenestetilbudet, bedre samordning og bedre ressursutnyttelse. Ett viktig tiltak er at Helsedirektoratets rolle som fag- og myndighetsorgan1 skal styrkes. Helsedirektoratet skal få myndighet til å fastsette nasjonale kvalitetskrav for behandlingstjenester i sykehus som skal ligge til grunn for planlegging og oppgavefordeling mellom sykehusene. Dette vil innebære sterkere nasjonal styring av hvilke kvalitetskrav som skal gjelde for pasientbehandlingen og det vil gi føringer for oppgavefordelingen mellom sykehusene. Som grunnlag for å gjennomføre endringer og tiltak, skal helseforetakene utarbeide utviklingsplaner i tråd med vedtatt veileder.

I planen ble det også foreslått å legge den nasjonale godkjenningsordningen for nasjonale behandlingstjenester til Helsedirektoratet og å utvide ordningen til også å omfatte enkelte regionale funksjoner. Forslaget innebærer at Helsedirektoratet vil fatte endelig vedtak om fordelingen av regionale og nasjonale behandlingstjenester etter søknad fra regionale helseforetak.2

I Prioriteringsmeldingen3 som ble lagt fram i juni 2016, ble det lagt vekt på at prinsipper for prioritering sikrer likebehandling. Prinsippene skal ligge til grunn for et sett av virkemidler, og skal også reflekteres i helsefaglige utdanninger og lederopplæring. Regjeringen vil blant annet gjennomføre endringer i prioriteringsforskriften, veiledere og nasjonale faglige retningslinjer. Regjeringen vil videre følge opp utviklingsarbeid knyttet til systemet for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten som de regionale helseforetakene beslutter, og vil be de regionale helseforetakene utrede hvordan prinsippene for prioritering kan vektlegges i utformingen av regionale og lokale utviklingsplaner.

Departementets styring gjennom oppdragsdokument og foretaksmøter

Oppdragsdokumentene inneholder krav fra Helse- og omsorgsdepartementet om hvilke oppgaver som skal utføres i det påfølgende år, og hvilke krav og vilkår som er knyttet til bevilgningen gjennom Stortingets budsjettbehandling. Oppdragsdokumentet har blitt forenklet de senere årene for å gjøre det mer i tråd med retningslinjene for mål og resultatstyring i staten. Det er nå et kortere dokument med færre mål. Samtidig er det innenfor flere områder satt som mål å redusere variasjon i effektivitet og kapasitetsutnyttelse mellom sykehus, og det er utviklet pakkeforløp innenfor flere fagområder. Det er gitt klare føringer for hvordan de regionale helseforetakene i egenskap av sitt sørge-for-ansvar skal følge opp dette overfor sykehusene.

Dette illustrerer mulighetsrommet som ligger i oppdragsdokumentet. Statsråden kan i sin styring velge en overordnet tilnærming i sin måte å styre på; ved overordnede mål og styringsparametere som gjør det mulig å måle virksomhetenes resultater og vurdere måloppnåelse. Statsråden kan også velge å gi konkrete føringer om hvordan målene skal nås og hvilke virkemidler som skal tas i bruk. Departementets krav og innretning på oppdragsdokumentet vil i stor grad gjenspeiles i oppdragsdokumentene fra de regionale helseforetakene til helseforetakene, og påvirker dermed sykehusenes autonomi og handlefrihet i utvikling av tjenestetilbudet.

Tilsvarende kan departementet velge omfang av og detaljeringsnivå for krav i foretaksmøter. Fleksibiliteten som følger av helseforetaksloven gir statsråden anledning til å beslutte saker i foretaksmøtet.

Av omtalen i kapittel 4 går det fram at det har vært en utvikling i departementets oppfølging og krav til rapportering fra de regionale helseforetakene. I tillegg til månedlige rapporteringsmøter, er det innført felles oppfølgingsmøter hvert tertial mellom ledergruppene i de regionale helseforetakene, styrelederne og departementet. Dagsorden for disse møtene tar utgangspunkt i kravene i oppdragsdokumentene og foretaksmøtene, med vekt på gjensidig læring, erfaringsutveksling og kvalitet. Aktuelle tema i 2016 har blant annet vært (uønsket) variasjon i effektivitet og kapasitetsutnyttelse, ventetidsinformasjon og registreringspraksis, datakvalitet i psykisk helsevern, videreutvikling av nasjonal bemanningsmodell, tiltak for åpenhetskultur i sykehusene og økonomi.

Utvalget mener at departementet i sin styring bør legge vekt på å fastsette nasjonale mål, i stedet for en detaljert regulering av virkemiddelbruk. Dette vil gi økt lokal autonomi og bidra til mer effektiv ressursutnyttelse.

10.1.2 Oppfølging av felleseide selskaper

De regionale helseforetakene har gjort organisatoriske endringer på flere områder for å oppnå bedre samordning innenfor regionene. Sykehusapotekene ble organisert i egne helseforetak i regionene allerede fra 2002 og alle regionene har etablert regionale IKT-enheter.

Samordning mellom regioner har dels vært gjennomført gjennom etablering av felleseide selskaper4. De regionale helseforetakene har hver en eierandel på 25 pst. i selskapene Nasjonal IKT HF, Sykehusbygg HF og Sykehusinnkjøp HF. I de fire øvrige selskapene5 har Helse Sør-Øst RHF en eierandel på 40 pst. og de tre øvrige regionene en andel på 20 pst. hver. Styrene for selskapene blir oppnevnt av de regionale helseforetakene.

Virksomheten i de felleseide selskapene er enten spesialisthelsetjeneste eller støttefunksjoner som er nødvendige og sentrale forutsetninger for at det kan ytes spesialisthelsetjenester. Dette er også en forutsetning for at selskaper skal kunne organiseres som helseforetak. Styring og oppfølging blir ivaretatt av de administrerende direktørene i de regionale helseforetakene gjennom foretaksmøter, oppfølgingsmøter (eiermøter) og selskapsmøter (i ansvarlige selskap).

De regionale helseforetakene har gjennomgått styringen av de felleseide selskapene og skal utrede om Luftambulansetjenesten ANS og Pasientreiser ANS bør omgjøres til helseforetak, slik at alle de felleseide selskapene får felles selskapsform. I 2016 er det planlagt en samlet gjennomgang og harmonisering av vedtekter og selskapsavtaler for felleseide selskap. De regionale helseforetakene skal også videreutvikle en felles ressursbase som skal være selskapenes bindeledd mot de regionale helseforetakene, ivareta saksbehandling i forbindelse med eiermøter og gjennomføre oppfølging av selskapene.

Departementets styringsmuligheter overfor de felleseide selskapene er knyttet til å gi føringer og krav i oppdragsdokumenter og i foretaksmøter i de fire regionale helseforetakene, som så har ansvar for gjennomføring overfor selskapene. Departementets føringer kan være knyttet til oppgaver som skal løses i de felleseide selskapene, og til hvordan de regionale helseforetakene skal gjøre bruk av tjenestene til de felleseide selskapene.

Det er stilt spørsmål ved om styringsmodellen for de felleseide selskapene er effektiv. Eierstyringen forutsetter enighet om styringskrav og rammer fra fire eiere og tilsvarende styrebehandling i fire styrer. Det vil derfor være vanskelig å fatte beslutninger i saker der det er interessemotsetninger og eventuelt uenighet mellom eierne. Felleseide selskaper kan derimot fungere som et godt samordningsverktøy på områder med stor grad av konsensus.

Vurdering av dagens organisering

Utvalget har vurdert om utfordringer knyttet til styringsmodellen for de felleseide selskapene tilsier at selskapene bør overføres til departementet, noe som kunne ha forenklet styringen. Utvalget har imidlertid vektlagt at de felleseide selskapene organiserer virksomhet som i seg selv er spesialisthelsetjeneste eller nødvendige støttefunksjoner. Selskapene finansieres i all hovedsak gjennom betaling fra de regionale helseforetakene, og er også i stor grad i en monopolsituasjon. Innretningen på, og utøvelsen av, virksomheten i disse selskapene har direkte økonomiske konsekvenser for helseforetakene. Dette tilsier etter utvalgets vurdering at det nivået som er ansvarlig for å sørge for spesialisthelsetjenester også bør ha ansvar for eierstyringen av selskapene. Gitt en modell der sørge-for-ansvaret ivaretas av et nasjonalt helseforetak, ville eierskapet naturlig ligge til det nasjonale helseforetaket. En modell med én eier legger til rette for mer effektiv samordning og styring.

I den grad det er behov for større grad av nasjonal koordinering eller mer effektive fellesløsninger (i en styringsmodell med flere eiere), kan departementet styre dette gjennom de ordinære, etablerte styringslinjene. De felleseide selskapene kan være et egnet virkemiddel for å nå nasjonale mål, forutsatt at departementet gir klare styringskrav for virksomhetene. En forutsetning for at departementet skal kunne gi klare styringskrav på områder med nasjonale målsetninger, er at departementet har kunnskap om eventuelle interessemotsetninger mellom eierne som kan svekke muligheten for å realisere målsetningene. De regionale helseforetakene har ulike relasjoner til felleseide selskaper; først og fremst som eier, men også som kunde og i noen grad som konkurrent til virksomheten i selskapet. Departementet bør derfor gjøres oppmerksom på saker hvor det er identifisert interessekonflikter og uenighet mellom de regionale helseforetakene. Ansvaret for å bringe slike saker opp til departementet bør pålegges de regionale helseforetakene.

Utvalget mener at rapportering og oppfølging av de felleseide selskapene bør inngå som en fast del av den etablerte styringsdialogen og oppfølgingsmøtene mellom departementet og de regionale helseforetakene. Departementet bør orienteres når det tas beslutninger i felleseide selskaper som har betydning for nasjonal samordning og nasjonale målsetninger. Det bør også orienteres om eventuelle uenigheter av betydning for gjennomføring av samordnende tiltak.

10.1.3 Samordning av IKT i spesialisthelsetjenesten

Utviklingen av informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT) i spesialisthelsetjenesten går raskt og IKT er nå en viktig kjernefunksjon i sykehusene. I punkt 6.4 er det gitt en nærmere omtale av utfordringene på IKT-området og anbefalingene som er gitt om retning og rammer for det videre IKT-arbeidet i sektoren.

Alle de regionale helseforetakene har egne regionale IKT-tjenesteleverandører som sørger for anskaffelse, drift og videreutvikling av IKT-systemer. Mål og strategier for disse tjenesteleverandørene er i stor grad sammenfallende, men det er ulikheter i hvordan de er organisert og hvor langt de har kommet i utviklingen. De regionale helseforetakene har tradisjonelt fokusert på egne tiltak, og det er gitt få nasjonale styringssignaler på IKT-området. Det pågår i dag omfattende regionale prosesser for å standardisere arbeidsprosesser og teknologi. Noen mindre felles prosjekter er igangsatt i regi av Nasjonal IKT HF.

De fire regionale IKT-selskapene har til sammen rundt 2500 årsverk. Det har vært en sterk vekst i de regionale helseforetakenes IKT-budsjetter og -årsverk de siste årene. I 2014 ble det til sammen brukt om lag 5,1 mrd. kroner på IKT. Alle regionale helseforetak har en omfattende portefølje av utviklingsprosjekter fram mot 2018/2020. Dette er prosjekter med stor kompleksitet som involverer mange aktører, de innebærer store økonomiske løft og det er ulike finansieringsmodeller for prosjektene.

Som del av arbeidet med oppfølging av Meld. St. 9 (2012–2103) og utredning av «Én innbygger – én journal» jf. omtale i punkt 6.4, ga Helse- og omsorgsdepartementet i 2014 Helsedirektoratet i oppdrag å utarbeide en komparativ analyse av IKT-situasjonen i de regionale helseforetakene. Analysen6 konkluderte blant annet med:

«Til tross for store likheter med hensyn til behov og mål så driver de regionale helseforetakene få felles gjennomføringsprosjekter, har få felles løsninger og lite forpliktende teknologivalg. RHF-ene har hatt flere initiativer om mer forpliktende IKT-samarbeid, men lite er blitt realisert. Til tross for felles statlig eierstyring så har det vært lav til middels realisering av nasjonale IKT-mål i helsesektoren.»

Utvalget mener det er behov for bedre nasjonal samordning av det strategiske IKT-arbeidet. For å sikre samarbeid og utvikling i tråd med de nasjonale målene for IKT-området, bør det etter utvalgets vurdering gjøres en samlet gjennomgang av roller og oppgaver for de ulike aktørene; herunder Nasjonal IKT HF, Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF, Direktoratet for e-helse og Norsk Helsenett SF. Samtidig legger utvalget vekt på at det er viktig å sikre gjennomføring av de igangsatte regionale utviklingsprosjektene. Det er også viktig å sikre drift av eksisterende (regionale) systemer fram til en nasjonal samordning realiseres.

10.1.4 Bruk av private aktører

Noe av kritikken mot helseforetaksmodellen har vært knyttet til bruk av private aktører. Kritikken har både dreid seg om at helseforetaksmodellen i for stor grad åpner for private løsninger, men også at den ikke i tilstrekkelig grad åpner for og tar hensyn til private tilbud. Det private innslaget i det totale tjenestetilbudet kan styres gjennom å sette vilkår for tildeling av midler over statsbudsjettet eller gjennom bruk av eierstyring. Det private innslaget har i noen grad blitt påvirket av ulike politiske styringssignaler i perioden etter 2002, men har likevel holdt seg på rundt ti prosent.

Det offentlige vil også i framtida være hovedleverandør av helsetjenester. Dette er ikke minst viktig for å kunne tilby likeverdige helsetjenester til befolkningen i hele landet. De private er et viktig supplement til det offentlige. Innenfor rammen av det som staten har bestemt som eier, vil det være opp til regionalt helseforetak å vurdere bruk av private i ivaretakelsen av sørge-for-ansvaret. I 2012 ble det gjort en presisering i helseforetaksloven for å tydeliggjøre private leverandørers rolle. Det ble gitt en bestemmelse om at de regionale helseforetakene i forbindelse med langsiktig planlegging skal vurdere om deler av tjenestene skal ytes gjennom inngåelse av avtale med private eller offentlige virksomheter som de ikke eier selv7.

De regionale helseforetakene har to roller. For det første er de eier med helhetlig styringsansvar for virksomheter i egen regi, og for det andre har de et sørge-for-ansvar som innbefatter å gi et tilstrekkelig og godt tilbud til innbyggerne i regionen. Enkelte har pekt på at dette i noen grad kan medføre at private løsninger velges bort, selv om dette ville gitt best måloppnåelse samlet sett. Valg av egne virksomheter vil gjerne kunne begrunnes ut fra hensyn til utdannings- eller beredskapsbehov, eller andre viktige målsetninger som det kan hevdes vil bli svekket ved bruk av private. Dette kan være reelle og viktige begrunnelser, men som også kan fungere som unnskyldninger for å la egne virksomheter få forrang i utviklingen av pasienttilbudet. Det kan derfor stilles spørsmål ved om det i større grad bør synliggjøres om og hvordan kjøp av tjenester fra private leverandører har blitt vurdert, særlig på områder med flaskehalser og lange ventetider i de offentlige sykehusene. Det kan gjøres gjennom å stille krav i oppdragsdokumentet om at det skal gå fram av rapporteringen til departementet om og på hvilken måte private løsninger, både ideelle og kommersielle, har vært vurdert i arbeidet med å redusere ventetidene. Ellers utarbeidet de regionale helseforetakene i 2014 nye strategier for økt bruk av private gjennom anskaffelser. Dette skjedde på oppdrag fra departementet, og som del av reformen med fritt behandlingsvalg.

Utvalget mener at det bør stilles krav om at helseforetakene skal utarbeide kriterier for når kjøp fra private er aktuelt og krav om at større beslutninger om valg mellom egenregi og kjøp av tjenester skal begrunnes. Helsedepartementet på New Zealand har for eksempel i sin styring av District Health Boards, som i denne sammenheng kan sammenlignes med regionale helseforetak i Norge, gitt retningslinjer for valget mellom å bygge opp egne tjenester og å kjøpe fra private8. Hovedgrepet er å slå fast at valget mellom privat eller offentlig regi for konkrete tjenester skal avhenge av hva som bidrar best til å dekke pasientenes behov. Større overføringer av pasienttilbud mellom egne sykehus og private tilbydere (begge veier) kan bare skje dersom det totalt sett gir pasientene bedre tjenester og står i forhold til kostnader og eventuelle ulemper. I en slik vurdering vil blant annet konsekvensene for helseforetakets økonomi, rekruttering, utdanning og beredskap inngå.

Utvalget mener det er viktig at det i avtalene med private aktører stilles samme krav til rapportering av aktivitet og kvalitet som stilles til egne virksomheter og at dette følges aktivt opp i oppfølgingen av avtalene.

Gitt den todelte rollen for de regionale helseforetakene, er det en utfordring for Helse- og omsorgsdepartementet som eier å bidra til en bedre avveining av bruk av egne virksomheter og private tilbud. Løsningen bør etter utvalgets syn verken være å detaljstyre bruken av private, eller å sette konkrete måltall for bruk av private. Det vil komme i konflikt med ansvars- og rolledelingen mellom departementet og de regionale helseforetakene eller et eventuelt annet nivå som vil få sørge-for-ansvaret. Det vil også påvirke mulighetene for å finne fleksible løsninger lokalt. På de fleste områdene er det trolig mest hensiktsmessig å finne løsninger gjennom bedre og mer effektiv bruk av de offentlige sykehusene. Utvalget mener imidlertid at det som en del av styringsdialogen i større grad bør synliggjøres hvordan bruk av private løsninger inngår i de løpende kapasitetsvurderingene.

Utvalget viser til at det ikke er nok bare å kjøpe mer kapasitet fra private leverandører. Det er eksempler på at det er inngått avtaler som ikke blir brukt. Det kan være flere årsaker til dette, bl.a. at pasienten selv velger å stå på venteliste på de offentlige sykehusene. Etter utvalgets mening kan det imidlertid også være uttrykk for at det er behov for at de offentlige sykehusene i større grad informerer pasientene og helsepersonellet som henviser, om de mulighetene til behandling som finnes gjennom ordningen med fritt behandlingsvalg.

Reduserte ventetider er et sentralt styringskrav fra eier. Kostnadseffektiv bruk av private tilbud kan være et virkemiddel for å oppnå dette. Økt fokus på å redusere ventetidene vil derfor også kunne legge bedre til rette for likebehandling av offentlige og private tilbud. I tillegg er det i 2016 varslet at det skal innføres en ordning med nøytral merverdiavgift for varer og tjenester som inngår i driften i helseforetakene fra 2017. Ved å likestille ekstern tjenesteutsetting med egenproduksjon av støttetjenester legges det til rette for å utnytte gevinstene fra arbeidsdeling, spesialisering og organisering i privat sektor. Det nye foretaket for innkjøp (Sykehusinnkjøp HF), som ble etablert 1. januar 2016, vil kunne bidra til mer samordning og standardisering av innholdet i og utforming av avtalene (kvalitetskrav og avtaletid mv.).

10.1.5 Sammensetning av styrer

Styret er et kollegialt organ. Et velfungerende styre forutsetter at styremedlemmene har erfaring fra flere fagområder og sektorer, og at medlemmene har god forståelse for styrets rolle og formålet og rammene for virksomheten. Dette er regulert slik i de regionale helseforetakenes vedtekter:

«Styrene skal samlet sett ha en kompetanse som står i forhold til de oppgavene styret har og de utfordringene helseforetakene står overfor.9»

Styrets sammensetning har betydning for styrenes legitimitet, ettersom legitimitet i stor grad henger sammen med et organs kompetanse. Det er regulert i helseforetaksloven at styremedlemmene i de regionale helseforetakene må ha tilknytning til regionen, blant annet for å kunne fange opp og ta hensyn til den øvrige samfunnsutviklingen i regionen. Dette er ikke regulert på samme måte for styrene for helseforetakene, noe som åpner for at disse styrene kan være en arena for utveksling av erfaringer på tvers av helseforetak og regioner.

Helsefaglig kompetanse i styrene for helseforetakene er viktig for legitimiteten. Ansattvalgte styremedlemmer vil i noe grad ivareta dette perspektivet, men det kan være hensiktsmessig at det også er eieroppnevnte styremedlemmer med klinisk erfaring eller annen helsefaglig kompetanse. En gjennomgang av helseforetakenes styrer viser at det er minst ett eieroppnevnt styremedlem med helsefaglig utdanningsbakgrunn i 18 av 20 helseforetakstyrer.

Kunnskap om primærhelsetjenesten er viktig kompetanse i styrene, særlig i et samhandlingsperspektiv. Per i dag er det eieroppnevnte styremedlemmer som har kommunal tilknytning (bl.a. kommunelege, fastlege, kommunalsjef, rådmann, ordfører) i 11 av 20 helseforetaksstyrer. Utvalget mener at samhandlingsperspektivet bør styrkes og at det derfor bør være et krav om at alle styrene har medlemmer med kunnskap om primærhelsetjenesten. For å sikre tilgang på gode kandidater, bør KS foreslå et sett av kandidater til hvert av styrene som eier kan velge fra.

Politisk kompetanse har i lengre tid vært vektlagt som nødvendig i styrene, selv om ordningen med at et flertall av styremedlemmene skulle oppnevnes blant aktive politikere ble opphevet i 2014. Det er også eieroppnevnte styremedlemmer med ledererfaring fra offentlig sektor, både fra spesialisthelsetjenesten men også andre offentlige virksomheter, i nesten alle styrer. Utvalget mener at det må legges vekt på at styrene må ha forvaltnings- og samfunnskompetanse. Dette kan blant annet innebære erfaring fra politisk arbeid. Det bør også vurderes om det er behov for økt digital- og logistikkforståelse i styrene.

Utvalget mener betydningen av regional samordning innenfor utdanning og forskning tilsier at styrene for det nivået som har ansvaret for samordning og samarbeid med universitets- og høgskolesektoren, bør ha medlemmer med tilknytning til denne sektoren.

Utvalget viser til at det har vært ulik praksis mellom regionene for brukermedvirkning i styrene og at departementet i foretaksmøte har bedt de regionale helseforetakene om å etablere felles retningslinjer og enhetlig praksis for brukermedvirkning. Utvalget vektlegger at departementet må sikre at det blir fastsatt felles retningslinjer og enhetlig praksis som sikrer observatørstatus med møte-, tale- og forslagsrett i styrene for lederne av brukerutvalgene.

Oppsummert tilrår utvalget endringer i vedtektene som innebærer at det går fram at de eieroppnevnte styremedlemmene bør velges slik at styremedlemmene samlet sett har helsefaglig kompetanse, kompetanse om primærhelsetjenesten, forvaltnings- og samfunnskompetanse og tilknytning til universitets- og høgskolesektoren. Av hensyn til velfungerende styrer, bør dagens rammer for maksimalt antall styremedlemmer opprettholdes.

10.1.6 Formalisering av lokal forankring og samhandling

Det er en tett kobling mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Ansvarsfordelingen på enkelte områder kan være uklar, og mange pasienter har behov for tjenester fra begge nivå. Et godt samarbeid mellom nivåene er derfor avgjørende for at tjenestene skal henge sammen og at tilbudet samlet sett blir godt. Dette var også bakgrunnen for samhandlingsreformen. Evalueringen av reformen viser at det fremdeles er mye å hente på bedre samarbeid. Kommuner og sykehus må fortsette arbeidet med å utvikle ulike samhandlingstiltak, der fastlegenes rolle bør vies oppmerksomhet.

Finansieringsordningene på begge nivåer bør understøtte samhandling. Helsedirektoratet har i en utredning fra 201510 pekt på enkelte utviklingsområder knyttet til samhandling og finansiering av spesialisthelsetjenesten. I et videre utviklingsarbeid bør også finansieringsordningene i primærhelsetjenesten vurderes. Det kan også være grunn til å vurdere om det nasjonalt bør gis råd om fordeling av kostnader mellom sykehus og kommuner i konkrete samhandlingstiltak. Ellers står aktørene fritt til å inngå avtaler.

I punkt 4.7.2 er erfaringene med samhandlingsreformen omtalt. Utvalget vil trekke fram følgende elementer som bidrag til en god utvikling:

• Samarbeidsavtalene må være kjent, forstått og følges opp i praksis av begge parter. Dette gjelder både på ledernivå og blant fagfolk som samhandler i hverdagen.

• Kommuner og sykehusledelse må ha faste kontaktpunkter for å diskutere felles utfordringer.

• Helsesektoren må iverksette samhandlingsmodeller basert på beste praksis. Finansielle virkemidler som underbygger samhandling bør også vurderes.

• Bedre informasjonsutveksling. Dette stiller krav til IKT-systemene og at disse fungerer på tvers av nivåene.

• Ledere som etterspør samhandling og som legger til rette for arenaer for samhandling.

Utvalget har fått flere innspill som peker på at det er behov for å formalisere samarbeidsarenaer mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene for å sikre lokal forankring og påvirkning. Det er i flere sammenhenger også pekt på at det er ulikt styrkeforhold mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene i samarbeidet som er etablert knyttet til samhandlingsavtaler.

Uavhengig av framtidig modell for organisering av eierskapet mener derfor utvalget at det bør etableres faste arenaer for samarbeid med kommuner, representert ved ordfører, rådmann og kommuneoverlege i sykehusets nedslagsfelt, og dette bør formaliseres i eierstyringen. Begge parter må ta ansvar for å legge fram saker om status og utfordringer. Løsninger må drøftes i fellesskap. Begge parter må tidlig løfte fram utviklingsprosjekter og andre problemstillinger som vil ha konsekvenser for innbyggerne i deres felles område.

Utvalget vil peke på betydningen av et klart definert lokalt ansvar. Både de som inngår avtaler og de som har ansvar for å følge opp disse lokalt, bør ha nødvendige fullmakter og myndighet i egen virksomhet. Dette gjelder for både kommuner og sykehus. Spesielt er det viktig å ha fokus på dette der flere sykehus inngår i samme helseforetak.

Det er flere gode eksempler på modeller for samhandling der kommunene i sykehusområdet eller helseforetaksområdet har gått sammen om felles organisering for å bli en mer likeverdig part i samhandling og samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Det er gitt noen eksempler i boks 10.1–10.4. Det bør i samarbeid med KS utvikles modeller for beste praksis for samhandling.

Også på regionalt nivå er det behov for å videreutvikle samhandlingsarenaer mellom spesialisthelsetjenesten og representanter for kommunesektoren.

10.1.7 Ledelse og intern organisering

Det formelle grunnlaget for lederansvaret i sykehus er beskrevet i Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus, som særlig tydeliggjør ansvaret ledere på alle nivåer har for kvalitet og pasientsikkerhet. I Nasjonal helse- og sykehusplan omtales betydningen av ledelse for gjennomføring av planen. I planen heter det at ledelsen i sykehusene må:

• kontinuerlig vurdere behov for, initiere og gjennomføre nødvendige endringsprosesser (strategisk ansvar)

• ta et helhetlig ansvar for resultater og for at dette skjer innenfor fastsatte rammer (driftsansvar)

• ta ansvar for alle faggrupper i virksomheten og sikre at arbeidsmiljø og organisasjonskultur er tilpasset oppgavene som skal løses (personalansvaret)

• sikre god kommunikasjon og informasjon internt og eksternt for å fremme gode prosesser, oppgavedeling, åpenhet og demokrati (kommunikasjonsansvaret).

I forbindelse med stortingets behandling av Nasjonal helse- og sykehusplan ble spørsmålet om stedlig ledelse sentralt. Dette er ikke et spørsmål om lederrollen og ledelsesprinsipper, men om hvordan helseforetakene organiserer sin underliggende virksomhet. Problemstillingen er drøftet i kapittel 6. Generelt er det en utfordring å utvikle en organisasjonsstruktur som kombinerer behovet for samordning lokalt og behovet for samordning mellom enheter på ulike geografiske steder på en god måte. På generelt grunnlag vil stedlig ledelse på høyt nivå i organisasjonen være gunstig for effektiv samordning av ressurser lokalt, mens tverrgående ledelse kombinert med stedlig ledelse på lavere nivå i organisasjonen vil være gunstig for samordning mellom sykehus og et mer enhetlig og likeverdig behandlingstilbud.

Det kan være vanskelig å ivareta lokale forhold ved å stille detaljerte krav til en bestemt organisasjonsmodell fra nasjonalt nivå. Helseforetakene er forskjellige, blant annet når det gjelder geografi, antall institusjoner og sykehus. Samordningsutfordringene vil derfor også være forskjellige, noe som tilsier at det er ønskelig å gi virksomhetens ledelse en viss frihet til å tilpasse styringssystemet til virksomhetens størrelse og egenart.

Stortinget har pålagt regjeringen å benytte eierstyring gjennom foretaksmøtene til å stille krav om at stedlig ledelse skal være hovedregelen ved norske sykehus. Protokollen fra foretaksmøtet med de regionale helseforetakene 4. mai 2016 er utformet slik at helseforetakene gis fleksibilitet og frihet ved valg av organisasjonsform. På bakgrunn av denne protokollen pågår det nå prosesser for å følge opp saken. Utvalget er enig i den tilnærmingen som er valgt med stedlig ledelse som et hovedprinsipp, men at det åpnes for alternative løsninger der lokale forhold tilsier det. Endelig beslutning må ligge hos ledelsen i foretakene.

Utvalget har pekt på betydningen av et klart definert lokalt ansvar knyttet til samhandling, der de som inngår avtaler har nødvendige fullmakter og myndighet i egen virksomhet. Dette gjelder på samme måte for brukermedvirkning og samarbeid med pasienter og pårørende.

Den interne organiseringen av spesialisthelsetjenesten vil være et tilbakevendende tema, blant annet som følge av den løpende utviklingen som skjer i tjenesten. Hva som er den beste organiseringen for den enkelte virksomheten, kan variere over tid. Hvis det blir vedtatt endringer i styringsmodellen, vil dette også påvirke organiseringen ved at nye styringslinjer og fullmakter blir klargjort og kommunisert. Utvalget mener at dette er et område hvor det er viktig med erfaringsoverføring. Departementet bør derfor vurdere om det er godt nok kunnskapsgrunnlag på området, eller om det er behov for å sette i gang et evalueringsarbeid for å gjennomgå erfaringer med ulike organisasjons- og ledelsesmodeller.

10.1.8 Gjennomgang av inntektsmodellen

Dagens system for fordeling av basisbevilgningene til de regionale helseforetakene ble innført i 2009 og 2010 og bygger på NOU 2008: 2 Fordeling av inntekter mellom regionale helseforetak (Magnussen-utvalget). Modellen er basert på behovs- og kostnadsindekser tilsvarende modellen som brukes i kommunesektoren. De ulike behovs- og kostnadsindeksene samles i en ressursbehovsindeks som beskriver det samlede ressursbehovet for hvert regionalt helseforetak relativt til landsgjennomsnittet. Modellen oppdateres årlig med siste tilgjengelige statistikk for befolkning, alder, ulike sosiale kriterier og kostnadsandeler.

Det er nå åtte år siden inntektsmodellen til de regionale helseforetakene ble oppdatert. Kommunenes inntektssystem revideres om lag hvert tiende år gjennom egne offentlige utvalg. Utvalget mener at det er naturlig at det i løpet av kort tid settes i gang et arbeid med å oppdatere modellen for fordeling av basisbevilgningen.

10.1.9 Oppsummering

Utvalget har vurdert at følgende endringer kan bidra til økt legitimitet, bedre vilkår for samhandling og medvirkning og mer effektiv ressursbruk i spesialisthelsetjenesten:

• Rapportering og oppfølging av de felleseide selskapene bør inngå som en fast del av den etablerte styringsdialogen.

• Det må sikres bedre nasjonal samordning av det strategiske IKT-arbeidet, og foretas en samlet gjennomgang av roller og oppgaver for alle aktørene på IKT-området.

• Det må synliggjøres i styringsdialogen på hvilken måte kjøp av tjenester fra private leverandører har vært vurdert i de løpende kapasitetsvurderingene, og det bør bli mer samordning og standardisering av innholdet i og utforming av avtalene. Praksis og rutiner for hvordan pasientene informeres og tiltak for å øke helsepersonellets kompetanse knyttet til ordningen med fritt behandlingstilbud bør også omtales.

• Vedtektene endres slik at eieroppnevnte styremedlemmer samlet sett har helsefaglig kompetanse, kompetanse om primærhelsetjenesten, forvaltnings- og samfunnskompetanse og tilknytning til universitets- og høgskolesektoren.

• Departementet må sikre at det blir fastsatt felles retningslinjer og enhetlig praksis for brukermedvirkning som sikrer observatørstatus med møte-, tale- og forslagsrett for lederne av brukerutvalgene i styrene.

• Det bør etableres faste arenaer for samarbeid med kommunene i sykehusets nedslagsfelt, og dette bør formaliseres i eierstyringen. Det må være et klart definert lokalt ansvar, slik at både de som inngår avtaler og de som har ansvar for å følge opp disse lokalt, har nødvendige fullmakter og myndighet i egen virksomhet. Det bør i samarbeid med KS utvikles modeller for beste praksis for samhandling.

• Også på regionalt nivå er det behov for å videreutvikle samhandlingsarenaer mellom spesialisthelsetjenesten og representanter for kommunesektoren på regionalt nivå.

• Departementet bør vurdere om det er behov for å sette i gang et evalueringsarbeid for å gjennomgå erfaringer med ulike organisasjons- og ledelsesmodeller.

• Modellen for fordeling av basisbevilgningen (inntektssystemet) bør oppdateres.

10.2 Modellvalg, antall enheter og eiendomsforvaltning

Sentralt i utvalgets vurderinger er spørsmålet om hensynet til nasjonal styring og samordning tilsier at en bør innføre et nasjonalt beslutningsnivå til erstatning for dagens regionale helseforetak. Utvalget har pekt på noen områder der det er behov for sterkere nasjonal styring og samordning enn vi har i dag. På IKT-området ser utvalget et slikt behov, jf. omtale i avsnittet foran. Utvalget mener videre at rapportering og oppfølging av felleseide selskaper bør inn som en del av styringsdialogen. Det samme bør gjelde for vurderinger av omfang, innretning og standardisering ved kjøp av tjenester fra private leverandører.

I kapittel 3 har utvalget beskrevet dagens system og bakgrunnen for dette. I forarbeidene til helseforetaksloven heter det at med sterkere nasjonal politisk styring, vil det være mindre betenkelig å gi sykehusene større myndighet til styring av driften. Foretaksorganiseringen skulle være et desentraliseringstiltak. Det ble framhevet at en vellykket reform var avhengig av en riktig balanse mellom lokal frihet i det enkelte foretak og nødvendig overordnet statlig styring. Utvalget mener det på nytt er viktig å understreke betydningen av handlefrihet for sykehusene i den daglige driften. Styring fra sentralt hold bør begrenses til å fastsette overordnede mål og følge opp at disse nås. Det bør være stor handlefrihet lokalt til å vurdere hvordan målene best kan nås.

En god og helhetlig helsetjeneste avhenger av et godt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Utvalget mener at det i eierstyringen av sykehusene bør formaliseres at det skal være faste arenaer for samarbeid med kommunene i sykehusets nedslagsfelt. Både de som inngår avtaler og de som har ansvar for å følge opp disse, må ha nødvendige fullmakter og myndighet i egen virksomhet. Dette er viktige hensyn som gjelder uavhengig av modellvalg.

10.2.1 Valg av styringsmodell og antall enheter

I mandatet er utvalget bedt om å vurdere tre konkrete modeller, som har det til felles at de ikke har et regionnivå med selvstendig beslutningsmyndighet. Utvalget konkluderer i kapittel 7 med at en modell med ett nasjonalt helseforetak til erstatning for dagens fire regionale helseforetak er å foretrekke blant de alternativene som er gitt i mandatet. Først i dette avsnittet drøftes fordeler og ulemper med å erstatte dagens regionale helseforetak med ett nasjonalt helseforetak.

Utvalget drøfter deretter behovet for et selvstendig beslutningsnivå lokalt, gitt at det videreføres et regionalt beslutningsnivå. Utvalget har i kapittel 7 skissert en modell der helseforetakene ikke lenger er selvstendige rettssubjekter, men blir direkte styrt av det regionale nivået. Dette innebærer også at det ikke lenger vil være styrer på helseforetaksnivå.

Etter disse generelle drøftingene presenterer utvalget sine konklusjoner, også når det gjelder inndeling i antall enheter. Utvalgets medlemmer har ulike syn både når det gjelder styringsmodell og inndeling i antall enheter.

Regionalt eller nasjonalt beslutningsnivå?

Et nasjonalt helseforetak kan legge bedre til rette for å gjennomføre nasjonal politikk, siden eierstyringen av helseforetakene skjer fra ett sted. Nasjonal samordning og styring er viktig både for å sikre effektiv utnyttelse av ressursene, men også som et tiltak for å nå målet om en mer likeverdig helsetjeneste. Utfordringer knyttet til kvalitetsforskjeller ble senest understreket i Nasjonal helse- og sykehusplan.

Den nasjonale styringen av spesialisthelsetjenesten skjer gjennom flere virkemidler: Eierstyring, lovgivning, vilkår for finansering og planer, jf. kapittel 3. Gjennom Nasjonal helse- og sykehusplan er det tatt grep for å styrke nasjonal samordning og styring. Behovet for å ta ytterligere grep gjennom endret styringsmodell må vurderes på bakgrunn av dette. I punkt 10.1 er mulige tiltak for bedre nasjonal styring og samordning drøftet, blant annet på IKT-området. Grunnlaget for effektiv nasjonal styring og samordning av de felleseide selskapene kunne etter utvalgets oppfatning ha blitt bedre hvis styringen hadde skjedd fra én eier.

Et nasjonalt helseforetak vil måtte ta ansvaret for å ivareta det regionale perspektivet i planlegging og dimensjoner av spesialisthelsetjenesten, eventuelt med støtte fra regionale avdelinger. Modellen vil ha noen begrensninger sammenlignet med dagens system. Ledelsen i det nasjonale helseforetaket vil ha tilgang til et nasjonalt kunnskapsgrunnlag, men må forventes å ha dårligere kunnskap om lokale og regionale forhold. Viktige beslutninger, som blant annet angår funksjonsfordeling og økonomiske rammevilkår for helseforetakene, legges til et nivå med nasjonale, istedenfor regionale og lokale, perspektiver. Med en utvikling mot 10–12 helseforetak under ett nasjonalt helseforetak, vil det regionale perspektivet i større grad kunne bli ivaretatt av helseforetakene.

Det nasjonale helseforetaket vil ha ansvaret for å tildele midlene fra staten til helseforetakene, men med føringer fra departementet. Prioriteringen av investeringsmidler vil også bli besluttet nasjonalt. Mulighetene for å ivareta regionale og lokale hensyn vil være til stede, og mulighetene vil også formelt sett være bedre når omfordeling kan skje nasjonalt. Når inntektsfordelingen besluttes sentralt, må det likevel forventes at det blir lagt større vekt på objektive kriterier og at bruk av skjønn blir mindre. Dette skyldes dels at beslutningstakerne sentralt ikke vil ha like detaljert kunnskap om lokale og regionale forhold, og dels at nasjonal likebehandling vil være viktig for å begrense antallet enkeltsaker til vurdering.

Ansvaret for kjøp av tjenester fra private vil ligge hos det nasjonale helseforetaket. Dette legger i utgangspunktet til rette for at økt eller redusert kjøp fra private kan gjennomføres mer effektivt enn i dag. Én nasjonal aktør vil kunne legge bedre til rette for en mer helhetlig tilnærming til innkjøpsstrategi, slik som tilgjengelighet og geografisk spredning av tilbudet, utforming av avtaler, oppfølging mv. I punkt 10.1 drøftes tiltak innenfor eierstyringen som kan bidra til en mer hensiktsmessig bruk av private aktører. Ellers trekkes det fram at Sykehusinnkjøp HF på sikt kan bidra til mer standardisering av avtalene med private leverandører (kvalitets- og rapporteringskrav og avtaletid mv.). Samlet sett vurderer utvalget det slik at forholdet til private aktører kan ivaretas på tilnærmet samme måte med et nasjonalt helseforetak som i dagens system. Alternativene har ellers det til felles at eierrollen og utførerrollen ligger til ulike rettssubjekter.

God styring avhenger av en effektiv beslutningsstruktur. Antall beslutningsnivåer reduseres ikke i alternativet med et nasjonalt helseforetak, men det blir færre beslutningstakere og færre beslutningsprosesser når de fire regionale helseforetakene erstattes av ett nasjonalt foretak. En intern organisering med regionale avdelinger kan ha som funksjon å ivareta regionale perspektiver og samhandling regionalt. Samtidig kan det være en utfordring å etablere en klar oppgavefordeling mellom ledelsen sentralt og de regionale avdelingene, som er forstått og akseptert av alle aktører. Utvalget legger til grunn at et eventuelt nasjonalt helseforetak selv bør avgjøre om det er hensiktsmessig å beholde regionale avdelinger internt i foretaket. Dette vil også avhenge av hvor mange og hvor store helseforetak det vil være på sikt.

Med et nasjonalt helseforetak vil det bli et stort beslutnings- og kontrollspenn for ledernivået. Ledelsen i foretaket vil ha ansvaret for hele spesialisthelsetjenesten. Kravet til kunnskap og innsikt blir svært omfattende, kombinert med at det nasjonale helseforetaket vil være kontaktpunktet for ulike interessegrupper. Hvis en modell med et nasjonalt helseforetak skal fungere godt, forutsetter det at antall saker som skal besluttes på nasjonalt nivå begrenses til de store og strategisk viktige sakene, og at det gis større makt og myndighet til helseforetakene.

I helseforetaksmodellen er det etablert et klart skille mellom statsråden og departementet på den ene siden og foretakene på den andre siden. Denne ansvars- og rolledelingen vil kunne bli utfordret når så mye makt og ansvar legges til én ledelse. Dette kan påvirke både hvordan beslutninger fattes, og legitimiteten til systemet. Ut fra legitimitetshensyn kan det være problematisk med så sterk maktkonsentrasjon til ett styre og én leder. Mye makt er allerede i dag samlet i Helse Sør-Øst, som har ansvar for 56 pst. av innbyggerne i landet. Dette balanseres imidlertid noe ved at departementet i sin styring får innspill og informasjon også fra de tre øvrige regionene på en likeverdig måte.

Kommuner, universiteter, høgskoler, pasienter og brukere er viktige samarbeidsaktører for spesialisthelsetjenesten. Det nasjonale helseforetaket vil overta ansvaret for de etablerte systemene for samarbeid og medvirkning på regionnivået. Hvis det nasjonale foretaket har regionale avdelinger, vil det være naturlig at disse ivaretar denne oppgaven. Kontakt med regionavdelinger kan imidlertid av enkelte oppfattes som mindre verdifull, siden de viktigste beslutningene tas av foretaket sentralt. Gitt at det blir færre og større helseforetak enn i dag, kan disse til en viss grad kompensere for behovet for regional forankring.

Samhandling med primærhelsetjenesten skjer i dag i hovedsak på helseforetaksnivå. Dette kan videreføres i en nasjonal modell. Det samarbeidet som helseforetak har i dag med universitet, høgskoler, kommunal helse- og omsorgstjeneste mv. vil kunne videreføres og styrkes i en modell der antall helseforetak reduseres til 10–12 enheter.

Implementeringsrisiko er vurdert i punkt 7.5.4. Av de tre nasjonale modellene finner utvalget at det er minst endringer og dermed lavest risiko knyttet til alternativet med ett nasjonalt helseforetak. Strukturen med tre nivåer (departementet, overordnet helseforetak og utøvende helseforetak) og saksgangen vil være tilnærmet lik som i dag, bortsett fra at man går fra fire regionale helseforetak til ett nasjonalt helseforetak. Samlet virkning vil være avhengig av hvor raskt og hvor omfattende endringer som skjer i helseforetaksstrukturen.

For mange viktige områder, som beredskap, pasientsikkerhet, pasientbehandling og fysisk infrastruktur, har vi per i dag ikke kunnskap som tilser at overgangen til et system med ett nasjonalt helseforetak vil ha en negativ utvikling eller effekt. Dette er likevel forhold som bør kartlegges mer detaljert i risiko- og konsekvensvurderinger før eventuell implementering. Endret styringsmodell kan imidlertid innebære en utfordring når det gjelder å beholde kompetanse. Det kan også være risiko knyttet til implementeringen av de vedtatte regionale IKT-løsningene. En generell utfordring er at plan- og utviklingsarbeidet i sektoren kan bli forsinket eller reversert som følge av endringer i roller og ansvarsposisjoner. Det er videre sannsynlig at det politiske fokuset i implementeringsperioden i stor grad vil dreie seg mot spesialisthelsetjenesten, med tilsvarende mindre oppmerksomhet på andre viktige områder innenfor helse- og omsorgssektoren.

Gjennomgangen av erfaringene med dagens modell viser at det fortsatt er ulikheter i tjenestetilbudet og behov for bedre nasjonal samordning innenfor blant annet IKT-området. Etablering av et nasjonalt helseforetak til erstatning for dagens fire regionale helseforetak vil legge bedre til rette for nasjonal samordning og styring. Dette må veies opp mot andre konsekvenser av en slik modell. Når sørge-for-ansvaret flyttes fra regionalt til nasjonalt nivå, vil viktige beslutninger som blant annet investeringsbeslutninger og funksjonsfordeling bli tatt nasjonalt. Ledelsen av det nasjonale helseforetaket vil ha et stort kontrollspenn, og kunnskapen om lokale og regionale forhold begrenses av dette. Sentraliseringen vil også kunne svekke legitimiteten. Svært mye makt og ansvar legges i dette alternativet til én leder og ett styre.

Utvalgets medlemmer har ulikt syn på om et regionalt beslutningsnivå bør videreføres. Dette går fram av tilrådingene.

Bør helseforetakene videreføres som egne rettssubjekter i en regional modell?

Utvalget har i kapittel 7 presentert og vurdert et alternativ der dagens regionale helseforetak med underliggende helseforetak samles i ett rettssubjekt, benevnt som «nye helseforetak». De nye helseforetakene får et utvidet ansvar sammenlignet med dagens regionale helseforetak. Statsråden og departementet får også utvidet ansvar, som følge av at de virksomhetene som styres direkte får større ansvar. Av dette følger at det vil kunne bli noe større press opp mot statsråden og Stortinget. «Bufferfunksjonen» til de regionale helseforetakene blir imidlertid videreført, da de nye helseforetakene vil ha sørge-for-ansvaret. Dette er hovedforskjellen mellom modellene i alternativ 1 og alternativ 4.

Kortere beslutningslinjer fra nasjonale myndigheter til sykehusene kan legge bedre til rette for nasjonal samordning og styring. For øvrig påvirkes grunnlaget for nasjonal styring og samordning lite i dette alternativet.

De nye helseforetakene vil, som i dag, ha ansvaret for å finansiere underliggende virksomhet. Sykehusene vil være organisert som resultatenheter (sykehusgrupper), men ikke som egne rettssubjekter. Finansieringen kan skje etter samme prinsipper som i dag.

Arbeidsdelingen vil avhenge av hvordan fullmaktene internt i det enkelte foretaket innrettes, og i hvilken grad foretakets øverste ledelse gir ledelsen i de underordnede resultatenhetene frihet til å fatte selvstendige beslutninger. Det er ikke forhold ved modellen som er til hinder for at nåværende arbeidsfordeling kan opprettholdes, men utvalget legger til grunn at endringer i ansvars- og styringsforhold også vil få konsekvenser for arbeidsdelingen. Dette drøftes nedenfor.

I dagens modell er helseforetakene eid av regionale helseforetak. Daglig leder i helseforetaket skal følge retningslinjer og pålegg fra styret. Foretaket blir styrt gjennom foretaksmøter, oppdragsdokument og oppfølgingsmøter. Samtidig er direktørmøtene et viktig bidrag til samordning internt i regionene, og anses for å være et viktig element i styringsmodellen, jf. omtale i punkt 4.5.6. Her drøftes mange saker av betydning, både for det enkelte helseforetak og for regionen som helhet. Det er en oppfatning hos flere at konklusjonene fra disse møtene kan ha stor betydning for hvilke vedtak som fattes av styrene i helseforetakene. Dette kan i praksis gi det regionale helseforetaket en uformell styringslinje, selv om den formelle beslutningsmyndigheten ligger i styrene.

I kapittel 7 er tendensen mot sentralisering fra lokalt til regionalt nivå drøftet for denne modellen. Overføring av beslutninger fra lokale til regionale styrer innebærer i seg selv sentralisering av ansvar og makt. En konsekvens er også at kontrollspennet blir stort for ledelsen i de nye helseforetakene. Hvis modellen skal fungere godt, må ledelsen i de nye helseforetakene være i stand til å avgrense antall saker som besluttes på det nye helseforetaksnivået. Det må etableres fullmakter internt i foretaket, med en forventning om at beslutninger normalt ikke overprøves eller underlegges en fornyet vurdering av overordnede. På denne måten kan rollen til lederne av sykehusgruppene bli styrket. Ledelsen i de nye helseforetakene bør delegere så mye de kan av ansvaret for daglig drift og saker som først og fremst berører det lokale nivået, f.eks. samhandling med primærhelsetjenesten.

Et effektivt beslutningssystem er avhengig av tilstrekkelig legitimitet. Klarere ansvarsforhold og et noe utvidet ansvar for statsråden kan bidra positivt. Andre forhold drar i motsatt retning. Styrene i helseforetakene bidrar i dag til lokal forankring og legitimitet, både innad i organisasjonen og utad. Det er imidlertid ulike oppfatninger om hvor stor betydning styrene i helseforetakene faktisk har. Styrene fungerer også ulikt. Ansatte har og vil fortsatt ha, rett til medvirkning innenfor virksomheten. Utvalget mener det må etableres andre ordninger for forankring og informasjonsutveksling hvis styrene på helseforetaksnivået fjernes. Disse bør utvikles i nært samarbeid med sentrale samarbeidspartnere. Det bør blant annet opprettes et organ for å sikre samarbeid mellom sykehusgruppene og primærhelsetjenesten. Det vises til omtale i punkt 10.1. Her går det fram at utvalget mener det uavhengig av styringsmodell bør etableres faste arenaer for samarbeid mellom sykehus og kommuner, representert ved ordfører, rådmann eller kommunalsjef. Brukerne må også sikres god innflytelse.

Styrene i de nye helseforetakene vil i utgangspunktet få en større saksmengde enn det styrene for regionale helseforetak har i dag. En konsekvens kan likevel være at styrene totalt sett behandler færre saker, og at flere beslutninger tas administrativt gjennom delegasjon fra styret. Med dette vil flere beslutninger bli unntatt fra offentlig innsyn. Samtidig legger utvalget til grunn at alle saker med stor offentlig interesse, blant annet knyttet til budsjetter, investeringer og funksjonsfordeling, fremdeles vil bli styrebehandlet og dermed underlagt offentlig innsyn.

I denne modellen samles eierrollen og utførerrollen i samme rettssubjekt. Dette kan oppmuntre til tilpasninger som kan være uheldige for private tjenesteleverandører. Det kan være en fare for at helseforetakene vil ønske å beholde mest mulig av tjenesteproduksjonen selv, framfor å kjøpe fra private. Også i dagens system vil de regionale helseforetakene kunne prioritere egne eide helseforetak. Dette må følges opp i styringslinjen fra departementet, jf. omtalen i punkt 10.1. I denne modellen bør det også stilles krav om at det etableres et tydelig skille mellom rollene som følger av sørge-for-ansvaret og eierrollen. Utvalget mener at med disse grepene vil ikke en endring av systemet nødvendigvis påvirke rammevilkårene for private aktører i vesentlig grad, og vil ikke avvise modellen på dette grunnlaget. Dette er imidlertid en problemstilling som bør følges nøye i forbindelse med en eventuell omorganisering.

Implementeringsrisiko er vurdert i punkt 7.6.3. I denne modellen beholdes det regionale beslutningsnivået, og utfordringene i forbindelse med overgang til ny modell vil derfor være mindre enn ved en eventuell overgang til en nasjonal modell. Blant annet er det lavere risiko for tap av kompetanse utover tap av kompetanse i de lokale styrene. Lederoppmerksomhet mot organisasjonsendringer vil imidlertid kunne gi mindre lederoppmerksomhet på daglig drift. Det er også en risiko for at det politiske fokuset i implementeringsperioden i for stor grad vil dreie seg mot spesialisthelsetjenesten, med tilsvarende mindre oppmerksomhet på andre sentrale områder innenfor helse- og omsorgssektoren.

Oppsummert vurderer utvalget det slik at modellen som er beskrevet i alternativ 4 har en relativt lav implementeringsrisiko. Det er i utgangspunktet ingen personer som må bytte arbeidssted, og man beholder sentrale elementer fra dagens modell, samt et regionalt beslutningsnivå i eierstyringen. Det er imidlertid utfordringer og risiko knyttet til å etablere en ny fullmakts- og styringsstruktur.

Utvalgets medlemmer har ulikt syn på om helseforetakene bør beholdes som selvstendige rettssubjekter ved en videreføring av et regionalt beslutningsnivå. Dette går fram av tilrådingene nedenfor.

10.2.1.1 Synspunkter på en styringsmodell med et regionalt beslutningsnivå

Modellvalg

Et flertall i utvalget (medlemmene Kvinnsland, Andresen, Bleikelia, Brustad, Carlyle, Fagernæs, Gjessing, Haukaas, Kalseth, Okkels, Rugland, Slaatten og Aase) mener etter en samlet vurdering at det bør være selvstendige beslutningsorganer på regionnivået, og vil ikke anbefale å erstatte de regionale helseforetakene med ett nasjonalt foretak. Hovedinntrykket fra innspillene som utvalget har fått, er at det er bred oppslutning om en regional modell. Overføring av beslutningsmyndighet fra regionalt til nasjonalt nivå innebærer en sentralisering av beslutninger og makt, som kan svekke legitimiteten til modellen lokalt og dermed lojaliteten til beslutninger. Flertallet mener en slik maktkonsentrasjon også ville ha utfordret den rollefordelingen som systemet bygger på. Flertallet vektlegger videre at en modell med beslutningsorganer på regionnivået gir det beste grunnlaget for regional planlegging av spesialisthelsetjenesten. Senest i nasjonal helse- og sykehusplan er det slått fast at spesialisthelsetjenesten skal planlegges og dimensjoneres med utgangspunkt i geografiske helseregioner.

Utdanning og forskning er lovpålagte oppgaver for regionale helseforetak. Fra denne sektoren trekkes samarbeidet med de regionale helseforetakene fram som positivt. Det samme gjør brukerutvalgene.

Flertallet legger ellers vekt på at det er både kostnader og risiko knyttet til en overgang til en nasjonal modell, og at oppmerksomheten mot daglig drift og utviklingsprosjekter i en overgangsperiode blir mindre enn den ellers ville vært.

Utvalget har vurdert et alternativ der helseforetakene ikke er egne rettssubjekter, men styres direkte fra helseforetak på regionalt nivå. Dette innebærer også at det blir styrer på ett nivå, og ikke to som i dag. For øvrig videreføres hovedelementene i dagens modell. Regionnivået videreføres som et eget beslutningsnivå. Etablerte strukturer for samarbeid og medvirkning på regionnivået kan videreføres.

Utvalgets medlemmer Kvinnsland, Andresen, Fagernæs11, Kalseth, Okkels, Rugland, Slaatten og Aase mener dette vil være det beste systemet, ved at det klargjør ansvarsforhold og samtidig legger til rette for mer effektive styrings- og beslutningslinjer. Dette kan gi bedre grunnlag for regional samordning og styring, og også legge bedre til rette for å gjennomføre nasjonal politikk.

Styrer på to nivåer som har selvstendig beslutningsmyndighet, kan føre til uklare ansvarsforhold. Spesielt i saker med uenighet og konflikt kan dette bli satt på spissen. I en modell med styrer på ett nivå vil ansvarsforholdene bli klargjort og beslutningsprosessene forenklet og mer effektive.

Administrerende direktør for helseforetakene må i dag forholde seg både til eget styre og til administrasjonen i det regionale helseforetaket. I denne modellen vil lederen utelukkende forholde seg til ledelsen i det nye helseforetaket, i en direkte styringslinje.

Disse medlemmene legger vekt på at lederne for sykehusgruppene på denne måten vil få en klarere rolle i styringslinjen, og mener at det må formaliseres at lederne skal inngå i ledergruppen i helseforetaket. Dette vil gi økt mulighet til direkte å påvirke beslutninger på regionnivået. De vil i større grad enn i dag kunne være med på å legge premissene for strategiske beslutninger ved at de tidlig blir involvert i å utarbeide beslutningsgrunnlag mv. Det vil også legge til rette for bedre samarbeid mellom sykehusgruppene. Med en direkte styringslinje fra ledelsen i de nye helseforetakene til lederne av sykehusgruppene, legges det også bedre til rette for samordning og styring internt i helseregionen.

Det regionale nivået vil i denne modellen ta et noe større ansvar for funksjons- og oppgavefordelingen mellom enkeltsykehus. En forutsetning for denne styringsmodellen er å gi mer autonomi for det enkelte sykehus. Lederne for sykehusgruppene bør ha stor frihet til å velge hvordan oppgavene skal løses, og dette må formaliseres i styringsdialogen. Modellen legger til rette for å etablere flere sykehusgrupper enn det er helseforetak i dag. Dette er også et mål som må følges opp i styringsdialogen.

Det behovet for å delegere som ledelsen i helseforetakene vil ha, vil også i seg selv gi grunnlag for autonomi for lederne av sykehusgruppene.

Disse medlemmene viser til punkt 10.1.6 om formalisering av lokal forankring og samhandling. Det må etableres faste samarbeidsfora med kommunesektoren, både på foretaksnivå og på sykehusgruppenivå.

Disse medlemmene vurderer det slik at alternativet har en lav implementeringsrisiko. Personellet kan beholdes, og de sentrale elementene fra dagens modell videreføres.

Modellen har noen konsekvenser som krever spesiell oppmerksomhet, i tillegg til at det i overgangen må legges vekt på å videreføre pågående prosesser med nye ansvarsforhold:

• Kontrollspennet for ledelsen i de nye helseforetakene blir stort, spesielt for det nye foretaket i Helse Sør-Øst. En velfungerende modell avhenger av at saksmengden begrenses til de store og strategisk viktige sakene, og at det etableres klare fullmakter. Det må unngås at de nye helseforetakene fungerer som ankeinstans i saker som naturlig hører hjemme i sykehusgruppene.

• Styrene på helseforetaksnivået har gitt innflytelse for viktige interesser og aktører. Det må etableres andre organer som kompenserer for dette, i samarbeid med samarbeidspartene (kommunesektoren, brukerutvalg mv.).

• Forholdet til private aktører, siden bestillerrollen og utførerrollen vil være samlet i samme rettssubjekt.

Medlemmene Bleikelia, Brustad, Carlyle, Gjessing, Haukaas, Grimsgaard, Gåsvatn og Thürmer støtter ikke tilrådningen om å fjerne styrene i helseforetakene.

Helseforetaksreformen var en desentraliseringsreform hvor siktemålet var å skape stor grad av autonomi for sykehusene ved å etablere dem som selvstendige helseforetak. Alternativ 4 vil, etter disse medlemmenes oppfatning, kunne bidra til sentralisering av makt og beslutninger. Lokal sykehusledelse vil kunne svekkes, ved at direktøren ikke lengre tilsettes og støttes av et styre. Etter medlemmenes vurdering vil svekket lokal ledelse være et sannsynlig utfall ved endringen.

God og effektiv drift av sykehus forutsetter at ledelsen av virksomheten gis tilstrekkelig handlingsrom og myndighet. Sterk lokal ledelse vil også ivareta og utvikle samhandling med kommuner og fastleger bedre. En organisering med lokal sykehusledelse uten styrer i et konsern vil også kunne ha uheldige konsekvenser ved at vedtak ikke lenger blir tilstrekkelig opplyst og forankret, og at medbestemmelsen svekkes.

Medlemmene er særlig bekymret for negative følger ved en overgang til konsernorganisering av virksomheten i den største helseregionen. Helse Sør-Øst har ansvar for 56 pst. av befolkningen og pasientbehandlingen, og mer enn 70 000 ansatte. I en så stor enhet vil det være krevende å sikre tilstrekkelig medbestemmelse, politisk innflytelse, forankring og mulighet for offentlig innsyn.

En konsernorganisering med svekkelse av lederne ute i virksomhetene vil derfor kunne slå særlig uheldig ut i den største helseregionen. Avgjørelser i mange forhold av lokal art må løftes til helseforetakets styre. Når ett styre skal behandle saker fra mer enn halve virksomheten i spesialisthelsetjenesten vil saksmengden bli stor, og styret må prioritere de viktigste sakene. Mange saker som i dag styrebehandles vil måtte avgjøres av konsernledelsen uten styrebehandling.

Medlemmene Bleikelia, Brustad, Carlyle, Gjessing og Haukaas mener videre at det bør anføres svært gode argumenter for å endre den organisatoriske strukturen og den rettslige statusen til dagens helseforetak. En endring vil kunne lede til at for mye energi på nytt vil konsentreres om interne prosesser knyttet opp i organiseringsdiskusjoner, og tilpasning til nye makt- og styringsstrukturer. Hvis helseforetakene ikke lenger skal være egne rettssubjekter, er ikke dette en justering av modellen, men en vesentlig endring. Det kan se ut som den praksis dagens regionale helseforetak har utviklet for styring av helseforetakene i økende grad har beveget seg i en retning av en ren konsernlignende styringsmodell. Det kan også påstås at det er en fordel at direktøren i dagens helseforetak kan bli en del av regionkonsernsjefens ledergruppe, i stedet for å måtte gå veien gjennom styret. Selv om dette kan være relevante argumenter, må ikke sentraliseringskraften i endringsforslaget bagatelliseres.

Medlemmene mener at den ansvarsavgrensningen som ble etablert i 2002 ved å skille mellom sørge-for-ansvaret og det operative ansvaret for driften, bør opprettholdes. En sammenblanding av sørge-for-ansvaret og det operative driftsansvaret er i strid med reformens bærende idé.

Helsesektoren og spesialisthelsetjenesten er sektorer hvor det alltid vil være sterke og kryssende interesser. Uansett organisasjonsmodell vil disse interessene brynes mot hverandre. Et tydelig ansvarsskille mellom regionale helseforetak som virkemiddel for å iverksette politikken, og helseforetakene som virkemiddel for den operative driften, er etter disse medlemmenes skjønn et svært viktig skille i rendyrkingen av ansvar.

En risiko ved modellen er at den vil lede til at operative beslutninger, som enkelte oppfatter som kontroversielle eller uønsket, trykkes oppover i styrings- og lederlinjen. I dag er styret i helseforetakene et naturlig stoppunkt for slike sentraliserende prosesser, da regionale helseforetak må anvende eier- eller oppdragsteknikker for å gripe inn.

Likeledes vil en sentralisering kunne føre til at legitimiteten i lokaldemokratiet og hos brukerorganisasjoner svekkes. For mange sentraliserte beslutninger har vært noen av hovedpunktene i kritikken mot dagens modell.

Modellen i alternativ 4 begrunnes med behov for sterkere intern styring innenfor regionen. Disse medlemmene kan ikke se at dette har vært hovedproblemet i dagens modell. Hovedkritikken av modellen dreier seg om demokratisk legitimitet og mangel på politisk styring. Disse utfordringene kan løses gjennom tilgjengelige styringsvirkemidler i dagens modell.

Det er ikke tilstrekkelig å diskutere hvordan styring kan forsterkes ved utelukkende å ta et «ovenfra og ned»-perspektiv. En styringslinje vil være svak dersom den ikke også vurderes opp mot linjens handlekraft og gjennomføringsevne med tanke på å levere på de mål og krav som stilles fra toppen i styringslinjen. Et «nedenfra og opp»-perspektiv blir derfor like viktig som et «ovenfra og ned»-perspektiv. Dette er også helt sentralt for modellens lokaldemokratiske legitimitet, og for kjernen i medvirkningsordningene internt i foretakene. Disse hensynene var også viktige ved reformen i 2002. Reformen var en tydelig ledelsesreform. Ledere skulle myndiggjøres, og de skulle få handlingslegitimitet gjennom tydelighet i ansvar.

Regioninndeling

Utvalget har på bakgrunn av drøftingene i kapittel 8 vurdert om dagens regioninndeling bør endres. Vurderingene i dette kapitlet er knyttet til om Helseregion Sør-Øst, som dekker et område med om lag 56 pst. av landets befolkning, bør deles. Utvalget har lagt til grunn at Oslo Universitetssykehus HF bør videreføres som regionsykehus for hele det området som i dag inngår i Helseregion Sør-Øst også ved en eventuell deling av regionen.

En deling av Helse Sør-Øst RHF i flere foretak vil kunne gi bedre oppfølging av helseforetakene. Dette vil også kunne legge til rette for å få flere og mindre helseforetak og kortere styringslinjer enn i dag. Med flere regioner blir det flere styremedlemmer med lokal kompetanse og tilhørighet, og tilsvarende flere arenaer for brukerinnflytelse og medvirkning fra ansatte. Mindre regioner kan slik bidra til høyere legitimitet. En oppdeling av helseregionen, og eventuelt oppdeling av helseforetakene, kan legge bedre til rette for samarbeid og samhandling med kommunene og helse- og omsorgstjenestene.

Pasientstrømmer på tvers av regiongrensene vil øke når antall regioner øker, og regionen eller regionene uten regionsykehus vil bli sterkt avhengig av Oslo-regionen. Ved etablering av regioner uten regionsykehus vil det derfor måtte etableres mer omfattende avtaler mellom Oslo-regionen og den eller de andre region(ene), som må understøttes av finansieringsordninger. Det vil være usikkerhet knyttet til om sykehusene vil være lojale til inngåtte avtaler. Dette må derfor følges opp av eier. Usikkerhet om pasientstrømmer vil også gi usikkerhet knyttet til økonomistyring.

Oslo universitetssykehus HF har en spesiell rolle i regionen ved at en stor andel av pasientene bor i opptaksområdet til andre helseforetak. Helse Sør-Øst RHF har hatt en viktig rolle ved å fastsette rammebetingelser for sykehuset. Dersom Oslo universitetssykehus HF skulle tilhøre en klart mindre region, er det sannsynlig at staten måtte ta et større ansvar for rammebetingelsene for dette sykehuset.

En deling av Helse Sør-Øst RHF vil innebære usikkerhet om planlagt framdrift for flere store investeringsprosjekter som nå planlegges i denne regionen. Den økonomiske bæreevnen til å gjennomføre store investeringsprosjekter vil svekkes med flere og mindre regioner. Det vil også være utfordringer i en omstillings- og implementeringsfase knyttet til oppgjør av fordringer og gjeld mellom Helse Sør-Øst RHF og de enkelte helseforetakene.

Erfaring ellers viser at det vil være ledelses- og styringsmessig risiko forbundet med å gjennomføre en så omfattende omorganisering som en deling av regionen vil innebære. Den demografiske utviklingen vil stille store krav til styringskraft i de kommende årene.

Et flertall i utvalget (medlemmene Kvinnsland, Andresen, Brustad, Carlyle, Fagernæs, Gjessing, Haukaas, Kalseth, Okkels, Rugland og Slaatten) mener at Helseregion Sør-Øst sin størrelse, sammenlignet med de andre regionene, er en utfordring. Men flertallet mener etter en samlet vurdering at regioninndelingen kan videreføres som i dag, selv om flere hensyn tilsier at det kunne være en fordel med flere og mindre regioner. Når flertallet i utvalget har kommet fram til at det ikke vil tilrå en deling av Helseregion Sør-Øst, har det spesielt lagt vekt på at en deling av regionen vil gjøre det vanskeligere å planlegge pasientbehandlingen, gitt forutsetningen om at Oslo universitetssykehus opprettholdes som regionsykehus for hele det aktuelle området. Det vil måtte etableres mer omfattende styringsmekanismer og avtaler mellom regionene. En deling vil videre gripe inn i de omfattende investeringsplanene som er lagt. Omstillingskostnadene og -risikoen vil være betydelig. Den demografiske utviklingen vil stille store krav til styringskraft i de kommende årene. Omfattende organisatoriske endringer vil kunne svekke denne i en periode. Flertallet vil også vektlegge behovet for kontinuitet knyttet til gjennomføring av IKT-utvikling.

Helse Sør-Øst RHF har et stort kontrollspenn, som forsterkes ved eventuell etablering av flere underliggende enheter i modellen der regionale helseforetak med underliggende helseforetak samles i samme juridiske enhet. Helse Sør-Øst RHF må vurdere sin interne organisering i lys av dette, f.eks. ved at sykehusgruppene får egne kontaktpersoner med særskilt ansvar for et mindre antall sykehusgrupper og den helhetlige oppfølgingen av disse. I denne modellen skal lederne i sykehusgruppene inngå i ledergruppen i helseforetaket. Siktemålet er at antall sykehusgrupper skal øke sammenlignet med dagens antall helseforetak. For at modellen skal kunne fungere i Helseregion Sør-Øst, er det en forutsetning at foretaket tar de nødvendige grep for å håndtere en større ledergruppe.

Flertallet i utvalget vil understreke betydningen av at Helse Sør-Øst RHF og sykehusgruppene eller helseforetakene arbeider aktivt med de problemstillingene som er reist. Dette er i stor grad knyttet til ledelse og intern organisering. Et velfungerende system forutsetter klare ansvarsforhold og autonomi lokalt, slik at sykehuslederne kan utøve lederskap og ta ansvar for daglig drift på en god måte. Sykehuslederne må ha myndighet til å videreutvikle samhandlingen med kommunehelsetjenesten for å finne gode løsninger for pasientflyt og samarbeid om behandling.

Utvalgets medlemmer Bleikelia, Grimsgaard, Gåsvatn, Thürmer og Aase vil peke på at helseregionene Nord, Midt-Norge og Vest har relativt sammenlignbare størrelser, mens Helseregion Sør-Øst skiller seg ut i størrelse på en slik måte at den framstår for dominerende i forhold til de tre øvrige.

Utvalgets medlemmer Grimsgaard, Gåsvatn, Thürmer og Aase mener at Helseregion Sør-Øst bør deles. Disse medlemmene mener at en tredeling av Helseregion Sør-Øst, og der Oslo blir egen helseregion, vil være det alternativet som best vil løse de utfordringene regionen har knyttet til framtidig befolkningsvekst, koordinering, informasjonsflyt, utnyttelse av medisinsk teknisk utstyr og samhandling med kommuner, primærhelsetjeneste og brukerorganisasjoner. Det faktum at Helse Sør-Øst RHF oppfordres av utvalgets flertall til å vurdere tiltak knyttet til intern organisering og størrelsesproblematikk, er etter medlemmenes oppfatning ikke et tilstrekkelig sterkt nok styringssignal.

MedlemmetAase støtter en styringsmodell der helseforetakene ikke er egne rettssubjekter, men styres direkte fra helseforetak på regionalt nivå, og mener at utfordringene knyttet til størrelse i Helseregion Sør-Øst da vil forsterkes med større kontrollspenn og maktkonsentrasjon hos en leder og ett styre. Dette vil intensivere behovet for, og betydningen av, en deling av Helseregion Sør-Øst for optimal eierstyring. Videre mener medlemmet Aase at implementeringskostnader og risiko ved deling av regionen kan ivaretas og reduseres gjennom utarbeidelse av detaljerte risikoanalyser og tilsyns- og departementsoppfølging under delingsprosessen. Kontinuiteten knyttet til IKT-utvikling vil ivaretas gjennom utvalgets anbefalinger om sterkere nasjonal styring på dette området.

Medlemmet Bleikelia mener at en bør vurdere en todeling av Sør-Øst, der Oslo universitetssykehus, Akershus universitetssykehus, Sykehuset Innlandet og Sykehuset Østfold utgjør region Øst, mens Vestre Viken, Vestfold, Telemark og Sørlandet utgjør region Sør. Det er viktig at Oslo universitetssykehus fortsetter som en samlet enhet, og at region Sør benytter Oslo universitetssykehus som sitt regionsykehus.

10.2.1.2 Synspunkter til utvalgets medlemmer som mener en styringsmodell med nasjonal overbygning bør vurderes videre

Modellvalg

Medlemmene Grimsgaard, GåsvatnogThürmer viser til mindretallsmerknad gjort i kapittel 7. Mindretallet mener at grunnlaget ikke er godt nok til å gi en entydig anbefaling. Mindretallet vil derfor anbefale at en modell med en nasjonal overbygning tas med videre i regjeringens vurdering.

Det viktigste siktemålet med å innføre endringer i dagens organisering må være å legge til rette for bedre pasientbehandling. Endringene etter reformen har medført en svekkelse av lokal ledelse i mange sykehus. Etter mindretallets vurdering vil en styrking av lokal sykehusledelse kunne bidra til bedre og mer effektiv pasientbehandling, og styrke mulighetene for å utvikle bedre behandlingstilbud og samhandling med kommunene.

Etter mindretallets oppfatning vil det være hensiktsmessig å vurdere en løsning hvor sykehusene gis økt selvstendighet, og at sykehusene organiseres som selvstendige enheter under færre helseforetak enn dagens 20 enheter. Deler av oppgavene og fullmaktene som i dag er plassert i de regionale helseforetakene må da flyttes til helseforetakene, og da nærmere pasientbehandlingen og samarbeidsinstansene. I praksis vil dette kunne virke desentraliserende. Det vil da være behov for en nasjonal overbygning.

Det er flere forhold som taler til fordel for å opprette et nasjonalt nivå for å ivareta en del av oppgavene som i dag er tillagt de fire regionale helseforetakene. Hensikten med innføringen av foretaksmodellen var å styrke den nasjonale og politiske styringen, samtidig som virksomhetene skulle få større ansvar og myndighet innenfor gitte rammer og struktur. Foretaksorganiseringen skulle være et desentraliseringstiltak.

En kan langt på vei si at den overordnede politiske styringen har funnet sin form gjennom budsjettvedtak, foretaksmøter og oppdragsdokument. En utvikling av Nasjonal helse- og sykehusplan vil bidra til økt involvering av Stortinget i den nasjonale politiske styringen.

Dagens regionale helseforetak har gjennomført endringer og viktig samordning innenfor regionsgrensene. Nasjonal samordning har vært mindre vektlagt. På enkelte områder har de regionale helseforetakene utviklet særegne løsninger og standarder, og opprettet parallelle selskapsløsninger for å ivareta oppgaver som er av nasjonal karakter. Denne utviklingen kan svekke mulighetene for god samhandling mellom foretakene på tvers av regionsgrensene, vanskeliggjøre målet om likeverdige tjenester, og innskrenke pasientenes muligheter for fritt behandlingsvalg.

Det kan derfor være hensiktsmessig å styrke en overbyggende koordinering ved å etablere et nasjonalt nivå. Siktemålet må være at et nasjonalt overordnet nivå ikke skal virke sentraliserende, men muliggjøre en samtidig desentralisering ved at de underliggende helseforetakenes autonomi, myndighet og handlingsrom styrkes. Arbeidsfordelingen mellom de ulike nivåene avhenger av hvordan fullmaktene innrettes og i hvilken grad helseforetakene (HF) gis frihet til å fatte selvstendige beslutninger.

Et nasjonalt nivå bør ivareta nasjonale oppgaver, herunder overordnede strategiske oppgaver og eierskap. Det er naturlig at de nasjonale, felleseide selskapene som i dag er opprettet av de fire regionale helseforetakene, forankres på dette nasjonale nivået. Videre vil IKT-harmonisering, bygg og eiendomsfinansiering, innkjøp, apotek mv. kunne ligge på dette nivået. Ved å begrense det nasjonale helseforetaket sine oppgaver på denne måten vil en sikre at organiseringen ikke er til hinder for den medisinske utvikling som gjerne skjer nedenfra.

I kapittel 7 drøfter utvalget alternativene som følger av mandatet. Tre av disse modellene skisserer et nasjonalt nivå. En viser til merknader fra mindretallet som peker på muligheten for å legge sørge-for-ansvaret til helseforetaksnivå og overføre oppgaver som i dag ligger til regionalt nivå til helsedirektoratet i tråd med føringene som ble lagt i Nasjonal helse- og sykehusplan. Mindretallet mener at en slik løsning bør vurderes nærmere.

Av modellene med et nasjonalt nivå har utvalget imidlertid kun valgt å gå videre med vurdering av alternativ 3 med et nasjonalt helseforetak (NHF).

Alternativ 3 med et nasjonalt helseforetak er det som er mest likt dagens styringsmodell og som trolig vil ha minst omstillingskostnader og vil være den modellen som kan raskest innføres med liten risiko knyttet til seg.

Modellen med et nasjonalt helseforetak (NHF) og flere helseforetak (HF) gir mulighet til å ha eierrollen og utførerrollen i ulike rettssubjekt.

En annen styrke ved denne modellen er at en vil få åpenhet om beslutningene, brukermedvirkning og ansatterepresentasjon både i det nasjonale foretaksstyret og i helseforetak på mer lokalt nivå.

Styrene på helseforetaksnivå (HF) vil bidra til lokal forankring og legitimitet, både innad i organisasjonen og utad.

Inndeling i helseforetak i en modell med ett nasjonalt helseforetak

Antall helseforetak har blitt redusert fra 43 ved inngangen til sykehusreformen til de 20 vi har i dag. Reduksjonen har vært basert på grundige analyser og vurderinger av hvilken struktur som legger best til rette for gode tjenester. En modell som fjerner det regionale nivået og gir større ansvar og autonomi til helseforetaksnivået, tilsier at det kan bli noen færre helseforetak enn det en har i dag. Dette bør skje som et utviklingsarbeid basert på samarbeid i helseforetakene og delegering av makt og myndighet fra det nasjonale helseforetaket. En oppdeling bør skje over tid. Utviklingen kan ses i sammenheng med utviklingen i regionale oppgaver og strukturer ellers.

Disse medlemmene vil peke på noen muligheter:

Helseregion Nord: Ut fra befolkningsmessige hensyn kan det være et aktuelt grep at Helseregion Nord blir ett helseforetak.

Helseregion Midt-Norge: Nord- og Sør Trøndelag er enige om å danne egen region i forbindelse med regionreformen. En mulighet her vil være å slå sammen Helse Nord-Trøndelag HF og St. Olavs hospital HF til ett helseforetak. Dette vil gi et helseforetak på størrelse med Helse Bergen HF og Vestre Viken HF. Helse Møre og Romsdal HF videreføres som eget helseforetak.

Helseregion Vest: Det har ikke skjedd endringer i Helse Vest siden reformen i 2002. Et aktuelt grep for å få færre helseforetak kan være å slå sammen Helse Førde HF og Helse Bergen HF til ett, og Helse Fonna HF og Helse Stavanger HF til ett.

Helseregion Sør-Øst: Som omtalt i punkt 8.2.2 ble det ved organiseringen av sykehusområder i Helse Sør-Øst lagt til grunn at virksomheten innenfor det enkelte sykehusområde som hovedregel skulle organiseres i ett helseforetak. Dette tilsier at det på nytt kan være aktuelt å vurdere om Sykehuset Vestfold HF og Sykehuset Telemark HF bør fusjoneres til ett helseforetak.

Det har tidligere vært vurdert om Sunnaas sykehus HF skulle innlemmes i Oslo universitetssykehus HF. Det er i forbindelse med denne prosessen naturlig at dette vurderes på nytt.

10.2.2 Organisering av eiendomsforvaltningen

I kapittel 9 drøftes hvordan eierskap til og forvaltning av bygg kan organiseres på en mest mulig effektiv måte.

De regionale helseforetakene har i dag et helhetlig ansvar for å se ressurser til drift og investeringer i sammenheng. Større bevissthet om kostnaden ved bruk av innsatsfaktoren kapital var et viktig mål med helseforetaksreformen.

I store deler av statlig virksomhet ellers, og i en del kommuner, er det etablert egne eiendomsforvaltningsselskaper og husleieordninger. Dette har dels vært begrunnet med hensynet til effektiv ressursutnyttelse og at kapital skal ha en pris, for slik å bidra til arealeffektivisering. Riktige insentiver til arealeffektivisering er i dag til stede på helseforetaksnivå, da systemet innebærer at helseforetakene bærer alle kostnader fullt ut. Innføring av kostnadsdekkende husleie på nivåer under (klinikk- eller avdelingsnivå) kan stimulere ytterligere til arealeffektivisering. Dette er blant annet gjort i Helse Bergen HF. For å oppnå god effekt, kreves at insentivene er slik at spart husleie ved redusert areal kommer brukeren til gode.

Ved siden av arealeffektivisering kan etablering av husleieordninger begrunnes med hensynet til å sikre midler til verdibevarende vedlikehold, ved at nivået på vedlikeholdsmidlene fastsettes ut fra et faglig langsiktig perspektiv og i utgangspunktet ikke inngår i de årlige budsjettprioriteringene. Kunnskapsgrunnlaget som Ernst & Young har gjennomgått for utvalget, tilsier at tilstanden for en del av sykehusbyggene i Norge i dag ikke er tilfredsstillende, og at det som følge av dette er et akkumulert vedlikeholdsetterslep i sektoren. Dette tilsier at vedlikeholdsnivået har vært dårligere enn det som er rasjonelt på lang sikt. Tall for de siste årene viser også at midler brukt til vedlikehold for helseforetakene samlet, ligger klart under det som er et faglig anbefalt nivå. Årsaken til en slik utvikling kan være at krav og forventninger til sykehusene er så store at langsiktige formål knyttet til vedlikehold og bygningsstandard blir nedprioritert i større grad enn det som er fornuftig på lang sikt. Innføring av husleie som sikrer verdibevarende vedlikehold, er en måte å unngå en slik utvikling på. Forutsigbarheten dette innebærer gir også bedre grunnlag for å legge vedlikeholdsplaner og følge opp disse. Utvalget ser gode argumenter for å etablere en kostnadsdekkende husleieordning. Et alternativ kan være å stille krav til nivå på vedlikeholdskostnader gjennom eierstyringen.

For at en husleieordning skal fungere etter hensikten bør det etableres et skille mellom bruker og leverandør (forvalter), der disse er adskilte resultatenheter. Etablering av egne enheter for eiendomsforvaltning vil også oppfylle et annet råd som går igjen i analyser av eiendomsforvaltningen, nemlig profesjonalisering av forvaltningen. Generelt tilrås en samling av virksomheten og sentralisering til regionalt eller nasjonalt nivå. Dette kan gi stordriftsfordeler og effektivisering, og det gis bedre muligheter for å bygge opp gode kompetansemiljøer, blant annet gjennom bedre grunnlag for rekruttering (profesjonalisering). Etablering av egne enheter bidrar også til å avlaste ledelsen, som da i større grad kan konsentrere seg om pasientbehandlingen. Samtidig blir det nye enheter der eiendomsforvaltning er kjernevirksomhet, ikke støttevirksomhet.

En vurdering er knyttet til på hvilket nivå det bør etableres egne eiendomsenheter. I sentrale utredninger tilrås etablering av selskap på nasjonalt nivå.

Et godt system for eiendomsforvaltning krever god håndtering av alle faser av et byggeprosjekt:

• Planlegging og utvikling

• Utbygging

• Forvaltning, drift og vedlikehold

Når det gjelder de to førte fasene mener utvalget at det er gjort et viktig utviklingsarbeid de siste årene, og at store utbygginger er gjennomført på en god måte.

Etablering av et eget eiendomsforvaltningsselskap er et omfattende grep som innebærer store omstillingskostnader. I rapporten til Ernst & Young trekkes fram at omorganisering ikke er et mål i seg selv, men kan være et middel for å oppnå ønsket utvikling. Etablering av et eget eier- og forvaltningsselskap for sykehusbygg vil ikke automatisk innebære forbedringer eller løsninger på de forbedringsområdene som er identifisert. Det konkluderes med:

«Et hovedspørsmål er på hvilken måte det i størst mulig grad, uten for store omstillinger og omstillingskostnader, kan oppnås forbedringer. Etablering av et eget eier- og forvaltningsselskap for sykehusbygg innebærer en meget stor omstilling og det bør ut fra dette vurderes om det er mulig å få til vesentlige forbedringer ved å ytterligere legge til rette for utvikling innenfor dagens organisering, eventuelt med større grad av regionalisering av eiendomsfunksjonene.»

De forbedringsområdene det vises til er behov for:

1. Å forbedre den bygningsmessige og tekniske standarden på en del sykehusbygg

2. Mer behovstilpassede arealer og lokaler

3. Bedre mekanismer for arealeffektivisering

4. Ytterligere standardisering, samordning og læring

5. Økt fokus på gevinstrealisering i utbyggingsprosjekter

Gjennom utvikling av planverket for nye sykehusbygg kan det legges til rette for mer behovstilpassede arealer og lokaler og økt fokus på gode og realistiske gevinstrealiseringsplaner. Her vil Sykehusbygg HF kunne ta en viktig rolle. Det samme gjelder tiltak for ytterligere standardisering, samordning og læring.

Utvalget har ulike oppfatninger av hvordan eiendomsforvaltningen bør innrettes framover, og om hensynet til et verdibevarende vedlikehold og arealeffektivisering tilsier endringer (jf. forbedringspunktene 1 og 3 over).

10.2.2.1 Synspunkter på eiendomsforvaltningen til utvalgets medlemmer som ønsker en styringsmodell med et regionalt beslutningsnivå

Flertallet i utvalget (medlemmene Kvinnsland, Andresen, Bleikelia, Brustad, Carlyle, Fagernæs, Gjessing, Haukaas, Kalseth, Okkels, Rugland, Slaatten og Aase) mener det bør være selvstendige beslutningsorganer på regionnivået. Innenfor en slik ramme er det både praktiske og prinsipielle hensyn som tilsier at det ikke bør gjennomføres en så omfattende endring som det å etablere et eget nasjonalt eiendomsforvaltningsselskap vil innebære. Flertallet mener viktige hensyn kan oppnås med mindre omfattende endringer.

Flertallet av disse (medlemmene Kvinnsland, Andresen, Bleikelia, Carlyle, Fagernæs, Gjessing, Kalseth, Okkels, Rugland, Slaatten og Aase) mener følgende endringer bør gjennomføres, gitt at dagens styringsmodell videreføres:

• Etablering av en ordning med kostnadsdekkende husleie, som spesielt vil være viktig for forbedringsområdene 1 og 3 som er beskrevet over.

• Etablering av egne eiendomsforvaltningsenheter på regionalt nivå, og overføring av eierskapet til bygg til regionale helseforetak. Slik etableres tydelige skiller mellom bruker (helseforetakene), forvalter (eiendomsenheten) og eier (regionalt helseforetak).

• Videreutvikling av Sykehusbygg HF. Det er også varslet i Nasjonal helse- og sykehusplan at regjeringen vil utrede hvordan Sykehusbygg HF skal utvikles videre med sikte på et helhetlig ansvar for bygging og drift av helsebygg.

Flertallet har spesielt lagt vekt på behovet for å sikre et tilstrekkelig vedlikehold. En samling av virksomheten regionalt vil også legge til rette for profesjonalisering, som sammen med en videreutvikling av Sykehusbygg HF kan legge til rette for standardisering, samordning, læring og erfaringsoverføring på viktige områder.

Etablering av en eiendomsenhet på regionalt nivå framfor på nasjonalt nivå underbygger det helhetlige ansvaret til regionnivået, både når det gjelder finansiering og organisering. Dette er et viktig hensyn. Helseforetakene vil gjennom en husleieordning bære kostnadene ved investeringer, på samme måte som i dag. Helseforetakene vil også som i dag stå fritt til å etablere husleieordninger på klinikk- eller avdelingsnivå, slik f.eks. Helse Bergen HF har gjort. Flertallet legger til grunn at ansvaret for medisinsk-teknisk utstyr og bygningsmessige tilpasninger knyttet til dette, fortsatt skal ligge til helseforetakene.

I modellen der regionalt helseforetak med underliggende foretak blir samme juridiske enhet (alternativ 4) følger det av systemomleggingen at eierskapet til byggene vil bli overført til de nye helseforetakene. I dette alternativet bør det etter flertallets syn etableres eiendomsforvaltningsenheter som egne resultatenheter under de nye helseforetakene, og etableres en ordning med kostnadsdekkende husleie. Dette vil da være en parallell til den løsningen som er skissert innenfor dagens system.

Utforming av et felles system for regionene vil kreve et betydelig utredningsarbeid og ulike avveininger må gjøres når det gjelder prinsipper for fastsettelse av husleie, organisasjonsstruktur, fordeling av ansvar og oppgaver mv. Utformingen bør gjøres i samarbeid med foretakene, og med Sykehusbygg HF som en viktig bidragsyter. I dagens system kreves en viss egenfinansiering fra helseforetakene for å kunne gjennomføre utbygginger. Hvordan dette bør innrettes for å oppnå gode insentiver i et eventuelt nytt system må også være en del av utredningsarbeidet.

Utvalgets medlemmer Brustad og Haukaas viser til at eierskap til bygg og eiendom er tett knyttet til helseforetakenes ansvar i dag. Det førende prinsippet er at det bør være et fornuftig forhold mellom ansvaret for ressursinnsatsen og de resultatene som skapes. Et viktig poeng i helseforetaksreformen var at det skulle være et helhetlig ansvar for å se ressurser til drift og investeringer i sammenheng. Modellen innebærer insentiver som gjør det mulig å skape rom for investeringer gjennom effektiv drift.

Sykehusbygg er formålsbygg spesialbygget for sykehusdrift. Utvikling og vedlikehold av byggene har sterke konsekvenser for driften, og bør derfor ligge så tett opp mot driften som mulig. Eiendomsforvaltning er derfor en del av kjerneoppgavene i sykehus. Hvis ansvaret for eiendommene sentraliseres og erstattes med et husleieregime, vil dette kunne begrense muligheten og interessen for utviklingen av denne ressursen lokalt.

Det er et faktum at det i dag er for store etterslep knyttet til nødvendig vedlikehold. Det er likevel ikke slik at det mangler virkemidler i dagens styringslinje for å pålegge krav om at helseforetakene gjør ønskede avsetninger i sine regnskaper for vedlikehold. Dersom argumentet for sentralisering er at eier er bekymret for avsetninger til vedlikehold, kan dette gjennomføres innenfor dagens modell. Det må også kunne slås fast at dersom de regionale helseforetakene velger å etablere regionale eiendomsselskap og eventuelt en husleieordning, ligger det innenfor dagens modell å kunne gjøre det.

10.2.2.2 Synspunkter på eiendomsforvaltningen til medlemmene Grimsgaard, Gåsvatn og Thürmer

Medlemmene Grimsgaard, Gåsvatn og Thürmer mener eierskapet til bygningsmassen i en modell med et nasjonalt helseforetak bør overføres til dette foretaket, og at det på dette nivået bør etableres en eiendomsforvaltningsenhet. Videre bør det etableres en kostnadsdekkende husleieordning.

Medlemmet Grimsgaard mener at ved en eventuell videreføring av en regional modell, bør det vurderes å opprette et nasjonalt byggselskap, basert på at Sykehusbygg HF skal videreutvikles med sikte på et helhetlig ansvar for bygging og drift av helsebygg.