5 Erfaringer fra andre land

5.1 Innledning

Ifølge mandatet skal utvalget kort redegjøre for andre lands erfaringer med organisering av eierskap til sykehus.

Ulik organisering og finansiering av helsetjenesten kan gjøre det vanskelig å sammenligne helsesystemer i ulike land. En gjennomgang av systemene i andre land vil likevel kunne være relevant for å vurdere endringsbehovet i Norge og hvordan eventuelle endringer bør utformes. Det er vanlig å skille mellom skattefinansierte helsesystemer (som i Norge og de andre nordiske landene) og helsesystemer som er finansiert med utgangspunkt i obligatoriske offentlige eller private sykekasser eller forsikringsordninger.

Utfordringsbildet er i stor grad felles internasjonalt; et økende antall eldre og kronisk syke, manglende koordinering mellom sykehus og primærhelsetjenesten, krav til effektivisering for å sikre økonomisk bæreevne, geografisk ulikhet i kvalitet og tilgjengelighet og et økende gap mellom behandlingsmuligheter og tilgjengelige budsjettrammer.

Utvalget ga et oppdrag til European Observatory on Health Systems and Policies, der de ble bedt om å gi en oversikt over andre lands helsesystemer og hvilke lærdommer som kan trekkes fra et utvalg europeiske land. Ved utvalget av land som gjennomgås, er det lagt vekt på nærhet og sammenlignbarhet med det norske helsesystemet. Det er imidlertid også gitt en beskrivelse av helsesystemer som avviker mye fra det norske.

Rapporten1 gir en beskrivelse av følgende land: Danmark, England, Finland, Frankrike, Italia, Nederland, Skottland, Spania og Sverige. Ulike forhold knyttet til eierskap, herunder institusjonelle forhold, ansvarsforhold og opplegg for finansiering av kapital, er redegjort for med omfattende kildehenvisninger.

Basert på rapporten og supplert med ytterligere opplysninger, gis det i det følgende en beskrivelse av de landene som er nevnt over med unntak av Italia og Spania, samt New Zealand som har et system som på mange måter ligner det vi har i Norge. Det er lagt særlig vekt på å få fram hvordan ansvaret for å sørge for spesialisthelsetjenester (sørge-for-ansvaret) er organisert i de ulike landene, og vurderinger av forholdet mellom det sentrale og regionale nivået i de ulike landene.

5.2 Danmark

Danmark gjennomførte i 2007 en større strukturreform, der ansvaret for helsetjenestene ble overført fra amtene til 5 regioner. Det er altså disse regionene som har sørge-for-ansvaret i Danmark. Regionene styres av et folkevalgt organ (Regionrådet). De økonomiske rammene fastsettes av staten, og inntektene fordeles som i Norge ved hjelp av en befolkningsbasert modell der det korrigeres for behov og kostnadsforskjeller. Det er en liten andel statlig aktivitetsbasert finansiering av regionene i form av en aktivitetsbasert toppfinansieringsordning, i tillegg til kommunal medfinansiering. Sykehusene er eid av regionene. Det lages årlige økonomiavtaler mellom staten og regionene. Regionene kan ikke ta opp lån. I motsetning til de danske kommunene har ikke regionene selvstendige skatteinntekter. Styringen av det enkelte sykehus skjer fra regionalt nivå. Da de nye regionene overtok ansvaret for helsetjenester i 2007, var en del av økonomiavtalen mellom staten og Danske Regioner at minst halvparten av regionenes finansiering av sykehusene skulle være aktivitetsbasert. Det stilles årlige produktivitetskrav til regionene i økonomiavtalene. Det er store variasjoner mellom de danske regionene i hvordan de finansierer sine sykehus.

Gjennom en stor investeringsplan bygges det 16 nye sykehus i perioden 2009 til 2020. Staten bidrar med om lag 60 pst. av kostnadene og regionene med resterende om lag 40 pst. Basert på en vurdering av et ekspertpanel godkjenner staten hvilke prosjekter som skal bygges. Ifølge rapporten fra European Observatory on Health Systems and Policies har føringer som er lagt på investeringene, samt en utvidet rolle for Sundhedsstyrelsen, blitt brukt til sentralt å bestemme hvor ulike tjenester skal leveres (funksjonsfordelinger) og dermed påvirket planleggingen i den enkelte region.

5.3 England

Helseministeren og Helsedepartementet har det overordnede ansvaret for lov- og regelverk, strategi og bevilgninger. National Health Service (NHS) har siden 1948 hatt ansvaret for den offentlige helsetjenesten i Storbritannia. NHS England er et forvaltningsorgan direkte underlagt Helsedepartementet. Fra 2013 fikk NHS England ansvaret for å følge opp bestillerfunksjonen, og organisasjonen disponerer nær 90 pst. av det samlede budsjettet. Av dette går om lag 2/3 til over 200 såkalte «Clinical Commissioning Groups» (CCG), som har ansvaret for å bestille nødvendige helsetjenester i et geografisk område. CCG omfatter alle allmennleger i området, og har et styre som ledes av en lokal allmennlege. England har en befolkning på 56 mill. innbyggere. Det betyr at den enkelte CCG har et befolkningsansvar på i gjennomsnitt 265 000 innbyggere, som varierer fra under 100 000 til om lag 900 000. Bestilleransvaret for høyspesialiserte tjenester og primærhelsetjenester er lagt til fire regionale enheter i NHS England. Det er etablert flere sentrale enheter som fastsetter nasjonale standarder og følger opp kvalitet og pasientrettigheter.

De offentlige sykehusene er enten direkte underlagt NHS England som foretak (trust) eller selvstendige juridiske enheter (NHS foundation trusts). Omdanning til NHS foundation trust må godkjennes sentralt. NHS foundation trusts har en friere stilling enn NHS trusts. De kan blant annet låne fra kommersielle banker, mens NHS-trustene må låne fra staten. Både NHS trusts og NHS foundation trusts må ha kontrakt med lokale bestillergrupper (CCG). Det enkelte NHS foundation trust har et styre valgt av sentrale interessenter (inkludert pasienter, ansatte og lokale innbyggere).

Fram til 2013 fantes det strategiske helsemyndigheter på regionalt nivå som hadde som oppgave å vurdere større endringer i helsetilbudet i den regionen de hadde ansvaret for. Dette regionale nivået er nå avskaffet. Det er ikke lenger en formell prioriteringsprosess for store investeringer. Lokale tilbydere er nå ansvarlig for å initiere lokale initiativ. Foundation trusts kan låne til slike investeringer, og er ikke underlagt finansiell og administrativ kontroll fra helsedepartementet.

På 2000-tallet har The Public Finance Initiative vært en viktig finansieringskilde for bygging av nye sykehus. I denne modellen påtar private seg å finansiere, bygge og vedlikeholde sykehus mot en kontraktsfestet årlig betaling. Kontraktene er typisk på 30–40 år. Dette er en modell som vi i norsk sammenheng vil kalle en OPS-modell (Offentlig Privat Samarbeid). Modellen har vært kontroversiell, og det har vært diskutert om dette er den mest kostnadseffektive og fleksible måten å gjennomføre investeringer på. Modellen er blitt noe justert i de senere årene. Blant annet er det stilt strengere krav til egenkapitalfinansiering av større prosjekter.

Det engelske systemet kjennetegnes av et sterkt skille mellom bestillere og tilbydere. Med små enheter for bestillingsansvar og lite planleggingsansvar, kan England beskrives som et land uten den form for sørge-for-ansvar som kjennetegner de regionale helseforetakene i det norske helsesystemet.

5.4 Finland

Finland har et desentralisert helsesystem med kommunal forankring. Systemet er underlagt to myndighetsnivåer. Staten setter regulatoriske og finansielle rammer. Det er kommunene som har sørge-for-ansvar for spesialisthelsetjenester og eier de offentlige sykehusene. For å redusere finansiell risiko for små kommuner, er eierskapet til sykehusene organisert som et interkommunalt samarbeid i såkalte sykehusdistrikter. Finland er delt inn i 20 sykehusdistrikter (eksklusive Åland), og alle de 317 kommunene skal etter lov være medlem av et sykehusdistrikt. Kommunene kan selv velge hvilket sykehusdistrikt de vil knytte seg til. Antall kommuner i hvert sykeshusdistrikt varierer fra 6 til 58 og antall innbyggere fra 65 000 til 1,4 mill. Hvert distrikt er styrt av et sykehusråd der deltakende kommuner i hovedsak er representert ut fra størrelse. Beslutninger om investeringer gjøres i stor grad av det enkelte sykehusdistrikt og statens ansvar er begrenset.

I 2013 fremmet den finske regjeringen et lovforslag om å overføre sørge-for-ansvar og eierskap til sykehusene fra kommunene til staten. I 2014 ble partiene i den finske riksdagen enige om en inndeling i fem regioner. Det var meningen at disse administrative regionene skulle bestille helsetjenester fra maksimalt 19 geografisk inndelte offentlige utførerenheter. I mars 2015 forkastet den daværende regjeringen denne modellen. Det pågår nå et arbeid med å etablere en integrert modell med 18 folkevalgte distrikter som både har sørge-for-ansvar, eier egne sykehus og inngår avtaler med private virksomheter. Det pågår en diskusjon om distriktene også skal ha andre oppgaver og hvor stor frihet pasienter skal ha til å kunne velge private virksomheter for det offentliges regning. Endringene skal tre i kraft fra 2019.

5.5 Frankrike

Spesialisthelsetjenesten i Frankrike er offentlig finansiert. Mesteparten av finansieringen skjer via obligatorisk trygdeforsikring der både arbeidsgiver og arbeidstaker bidrar. I tillegg finansieres noe gjennom skatteinntekter.

Med utgangspunkt i et forsikringssystem, med skille mellom å betale for tjenester og levere tjenester, har tjenesteytere alltid hatt mulighet til å planlegge og levere tjenester som forsikringssystemet vil betale for. Geografisk befolkningsansvar eksisterer dermed, ifølge rapporten fra European Observatory, bare på en indirekte måte. Gjennom en reform i 2009 ble det opprettet 26 statlige regionale enheter med en form for planleggingsansvar i regionen, herunder behov for investeringer og endringer i sykehusstruktur og arbeidsdeling mellom sykehusene. Landet har dermed en sterkere statlig styring med helsetjenesten enn andre land med forsikringsbaserte helsesystemer.

Virksomheter som er godkjent for å levere helsetjenester får i stor grad sine inntekter fra trygdeforsikringssystemet. Alle sykehus må jevnlig godkjennes av staten, og det er etablert nasjonale systemer for å kunne få dekket visse typer behandlinger av trygdeforsikringssystemet etter nasjonale satser. Kapitalkostnader dekkes enten av inntekter fra pasientbehandlingen eller spesifikke regionale eller nasjonale programmer. Reformer i de senere årene har vært motivert ut ifra å sikre kostnadskontroll og øke effektivitet og kvalitet.

5.6 Nederland

Det nederlandske helsesystemet er basert på en obligatorisk forsikringsordning. Nederland gjennomførte i 2006 en omlegging av trygde- og finansieringssystemet. Før 2006 tilhørte befolkningen enten den offentlige trygdeordningen eller hadde privat forsikring. Ved helseforsikringsloven (Zorgverzekeringswet) fra 2006 ble alle innbyggere pålagt å tegne helseforsikring hos private forsikringsselskaper. Forsikringsselskapene er forpliktet til å gi helseforsikring til alle som søker. Forsikringsselskapene inngår avtaler med sykehusene. Nesten alle sykehus drives av private eller ideelle organisasjoner. Samme sykehus kan ha avtaler med flere forsikringsselskaper. Sykehusene står fritt til å gjennomføre investeringer. I Nederland har det enkelte forsikringsselskap sørge-for-ansvar for sine medlemmer. Det er altså ikke noen geografisk ansvarsplassering på regionalt nivå i Nederland.

Forsikringen består av to deler; en inntektsavhengig del som betales inn til en felleskasse, og en del som betales direkte til forsikringsselskapet. En ordning for overføringer mellom felleskassen og det enkelte forsikringsselskap kompenserer for ulik risikoprofil. Forsikringsselskapene konkurrerer om kundene via prisene på forsikringsproduktet, og kundene kan bytte selskap inntil en gang i året. Gjennom den årlige kontrakten som inngås, kan forsikringskundene variere flere forhold, for eksempel om de vil ha lav fast pris på forsikringen og høye egenandeler, og om de vil kunne velge fritt mellom alle sykehus eller kun et begrenset antall.

Den nederlandske helsemyndigheten (Nederlandse Zorgautoriteit, NZa), som også ble opprettet i 2006, er en uavhengig enhet for all virksomhet i helsetjenesten, inklusive forsikringsselskapene som inngår i helseforsikringsordningen. Enheten har blant annet ansvar for å vedlikeholde betalingssystemet. Organisasjonen beskriver seg selv som en markedsregulator gjennom å stimulere og overvåke markedskreftene i helsetjenesten. Det er også andre enheter på en armlengdes avstand mellom departementet og sykehusene som bidrar til kvalitetsoppfølging og vurdering av ny behandling mv.

5.7 Skottland

I Skottland er det etablert et helsesystem med 14 regionale helsestyrer (Health Boards). I tillegg er det 7 nasjonale helsestyrer med ansvar for nasjonale tjenester. De regionale helsestyrene har et overordnet sørge-for-ansvar for hoveddelen av helsetjenestene til en befolkning på 5,1 mill. innbyggere. Systemet er kjennetegnet ved at det ikke er noe skille mellom bestiller og utfører slik som i England. Sykehusene styres og finansieres direkte fra de regionale helsestyrene, som er offentlige forvaltningsenheter.

Den overordnede politiske og økonomiske styringen skjer på nasjonalt nivå. Sykehusene i Skottland var tidligere organisert i foretak slik som i England. Foretaksmodellen ble avviklet i 2004, samtidig som antall sykehus ble redusert fra 47 til 28. Fra 2010 ble det innført prøveordninger med direkte valg av medlemmer til de regionale helsestyrene.2 Disse skulle sammen med representanter fra lokale myndigheter utgjøre flertallet i styrene. I 2013 ble det, på bakgrunn av lav deltakelse i disse valgene, bestemt å ikke videreføre dette forsøket. Fordeling av inntekter til de regionale helsestyrene skjer etter kombinasjon av befolkningens størrelse og behov for tjenester. Det kompenseres også for særlige kostnader knyttet til å levere tjenester i spredtbygde områder («remote areas»). Inntektsmodellen ligner dermed på modellen for fordeling av inntekter til de regionale helseforetakene i Norge. Det er ingen aktivitetsbasert finansiering av sørge-for-nivået slik som i Norge. Det enkelte sykehuset får sitt budsjett fra det respektive regionale helsestyret.

Finansieringen av investeringer skjedde tidligere gjennom sentral fordeling av offentlige midler. Det er nå åpnet opp for offentlig privat samarbeid slik som i England.

5.8 Sverige

I Sverige eies og drives spesialisthelsetjenesten av 17 landsting og 4 regioner3 (Skåne, Gotland, Halland og Västra Götaland) som dermed har et sørge-for-ansvar for sin befolkning. De største landstingene eller regionene, som Stockholm, Västra Götaland og Skåne, har laget organisatoriske skiller mellom bestiller og operativt nivå.

Et offentlig utvalg foreslo i 2007 å opprette regioner med utgangspunkt i regionsykehusene. Så langt er forslaget ikke fulgt opp. Landstingene i Sverige er delt inn i 6 helseregioner regulert av samarbeidsavtaler mellom landstingene i de respektive helseregionene. Den svenske modellen er kjennetegnet ved stor lokal frihet og få sentralstyrte løsninger. Dette medfører stor variasjon mellom landstingene når det for eksempel gjelder valgfrihet og finansieringsordninger. Siden 1990-tallet er det imidlertid gjennomført tiltak for å styrke den nasjonale innflytelsen, blant annet for å koordinere tiltak og redusere regionale forskjeller. Nasjonale helsemyndigheter har blitt styrket. Socialstyrelsen gir råd om prioriteringer og det gjennomføres arbeid for å sentralisere visse høyspesialiserte tilbud på færre sykehus. I mars 2016 foreslo et regjeringsutnevnt utvalg å slå sammen landstingene i seks regioner, tilsvarende dagens samarbeidsregioner. Endringen kan tidligst tre i kraft fra 2019. Begrunnelsen for å slå sammen landstingene til regioner er at dette vil legge bedre til rette for å kunne tilby likeverdige helsetjenester i hele landet og møte framtidige utfordringer.

Investeringer blir besluttet av landstingene. Disse har låneadgang. Nye finansieringsformer er blitt tatt i bruk. Blant annet skal nytt Karolinske sykehus (med kostnad på 14,5 mrd. svensker kroner) finansieres ved et offentlig privat samarbeid mellom Stockholms landsting og et svensk privateid sykehusselskap.

5.9 New Zealand4

I New Zealand er ansvaret for å tilby spesialisthelsetjenester til i alt 4,5 mill. innbyggere lagt til 20 statlige regionale enheter (District Health Boards, DHB) av varierende størrelse, direkte underlagt Helsedepartementet og helseministeren. District Health Boards er selvstendige juridiske enheter definert i en egen lov av 2004 (Crown Entities Act 2004).

Den enkelte regionale enhet har sørge-for-ansvar for et definert geografisk område og har et styre som både består av lokalt valgte medlemmer og medlemmer utpekt av regjeringen (blant annet leder og nestleder). Styret ansetter administrerende direktør som har ansvar for den daglige driften. Den enkelte region eier både egne sykehus og inngår avtaler med private virksomheter. Sørge-for-ansvaret omfatter også primærhelsetjenester. Midlene fra staten fordeles for en stor del mellom regionene etter en modell basert på antall innbyggere, alderssammensetning og struktur. En betydelig andel til spesifikke formål går imidlertid fra departementet til de ulike DHB utenom dette systemet. I likhet med mange andre land er det etablert nasjonale organer med ansvar for å fastsette og følge opp nasjonale standarder.

Større investeringer krever særskilt godkjenning og prioriteres av en ekspertgruppe (The Capital Investment Committee) som rapporterer til departementet. District Health Boards kan ta opp lån i private banker. Kapitalkostnader må dekkes innenfor budsjettrammen. District Health Boards har stor frihet når det gjelder intern organisering og oppgaveløsning så lenge de leverer på nasjonalt fastsatte mål i de årlige tildelingsbrevene fra departementet. Dette gjør at helseforetakene har valgt ulike løsninger tilpasset lokale forhold og utfordringer. Koordinering av ulike nasjonale helseforvaltningsmyndigheter og samordning mellom de ulike helseforetakene regionalt er beskrevet som utfordringer.

5.10 Oppsummering

Gjennomgangen over viser betydelige forskjeller, men også noen felles utviklingstrekk. Det tas først utgangspunkt i de nordiske landene. De nordiske landenes helsesystemer kan sies å være bygget på samme verdigrunnlag, har samme målsetninger, er alle i hovedsak finansiert gjennom skattesystemet og har et dominerende innslag av offentlig eierskap og styring. Samtidig er det betydelige forskjeller mellom de nordiske landene i grad av sentralisering, bruk av økonomiske insentiver og organisering av forholdet mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. I de nordiske landene ser vi en tydelig todeling i måten de fire landene har valgt å organisere eierskap og styring av sykehus på. På den ene siden har Sverige og Finland en desentralisert styringsstruktur med desentralisert eierskap, styring og finansiering med lokalt politisk ansvar. På den andre siden har Danmark og Norge en mer sentralisert styringsstruktur, en mer aktiv stat og et mer formalisert regionalt mellomnivå. Danmark og Norge skiller seg fra hverandre i politisk forankring, selv om det regionale politiske nivået i Danmark har begrenset handlingsrom. Det pågår prosesser i både Sverige og Finland som kan innebære at disse går i retning av mer vektlegging av det regionale nivået, men fortsatt med folkevalgt forankring. Et felles trekk ved de fleste nordiske landene er sentralisering av nasjonale kvalitetssikringstiltak.

Tabell 5.1 gir en oversikt over strukturen i de nordiske landene.

Går vi ut over Norden, er det også store forskjeller mellom landene. Med unntak av Nederland er sykehusene i alle de omtalte landene offentlig finansiert. Et annet kjennetegn er at sykehusene i hovedsak også er offentlig eid. Frankrike er et unntak med en større andel private sykehus i det offentlige tilbudet enn de andre landene. Det varierer mellom landene hvordan de har valgt å organisere eierskapet til de offentlige sykehusene. I den ene enden av skalaen er England, der de fleste sykehusene er organisert som egne selvstyrte enheter med stor grad av autonomi. I de andre landene som er beskrevet er det enten lokalt, regionalt eller nasjonalt styringsansvar for sykehusene. De fleste landene har en eller annen form for styringsnivå mellom staten og sykehusene. Dette er enten i form av et eget nivå underlagt folkevalgt styring, eller en eller annen form for desentralisert statlig inndeling som har et geografisk avgrenset sørge-for-ansvar knyttet til planlegging og kapasitet. Mange av landene med regioninndeling har vesentlig flere og mindre regioner med det som kan oppfattes som en form for sørge-for-ansvar sammenlignet med Norge. Her er imidlertid regional planlegging beskrevet som utfordringer (New Zealand).

Som det framgår over, kan Nederland og England beskrives som unntak fra dette. Ved en organisering basert på bestillerenheter og stor autonomi hos tilbyder, legges det ikke opp til å ivareta sørge-for-ansvaret gjennom planlegging og samordning, men ved desentraliserte beslutninger hos tilbydere som selv vurderer hva som kan finansieres (dvs. det som i større grad kan beskrives som markedsbasert koordinering).

Denne forskjellen i ansvarsplassering gjenspeiler seg når det gjelder ansvar for investeringer og planlegging av sykehus. Mens sykehusene i England og Nederland kan ta egne investeringsbeslutninger og ta opp investeringslån i private banker, har for eksempel Skottland valgt å sentralisere disse beslutningene. I de andre landene er ansvar for investeringer og planlegging av sykehus lagt til et nivå under staten, enten med folkevalgt ansvar eller underlagt staten mer eller mindre direkte. Finansering av investeringer inngår enten i finansieringssystemene for tjenestene eller gjennom egne ordninger for finansiering av investeringsprosjekter. Selv om offentlige tilskudd fortsatt er den dominerende finansieringskilden for investeringsprosjekter, finnes det flere eksempler på investeringsprosjekter finansiert gjennom offentlig privat samarbeid. Dette har vært kontroversielt, og det har vært diskutert om dette er den mest kostnadseffektive og fleksible måten å gjennomføre investeringer på sammenlignet med direkte offentlig finansiering (England og Sverige). Selv med slike forskjeller i ansvar for både drift og investeringer, er det i stor grad et felles utviklingstrekk at tiltak for standardisering og kvalitetsoppfølging drives fram gjennom nasjonale tiltak ved ulike helseforvaltningsenheter på sentralt nivå.

Rapporten fra European Health Observatory on Health Systems and Policies avslutter sin oppsummering med å si at de ulike landene bør være varsomme med å kopiere andre land når reformer gjennomføres, siden det vil være behov for å tilpasse ordningene til de landspesifikke utfordringene og institusjonelle særtrekk.

Det norske systemet for organisering av spesialisthelsetjenesten, med sin vektlegging av det regionale nivået og økende vektlegging av sentrale føringer fra sentral helseforvaltning, er i stor grad på linje med den utvikling som er beskrevet for en del europeiske land over. En endring i Norge mot mer vektlegging av sentralt beslutningsansvar vil avvike fra hovedtrenden som er beskrevet.