1 Mandat, utvalgets sammensetning og arbeidsform

1.1 Mandat for utredningen

Utvalget ble oppnevnt i statsråd 2. oktober 2015, og fikk følgende mandat:

Bakgrunn

Helseforetaksmodellen ble innført 1.1.2002 (Ot.prp. nr. 66 (2000–2001)) og har siden da lagt rammene for den statlige styringen av spesialisthelsetjenesten. På bakgrunn av praktiske erfaringer og tilpasninger i løpet av de første ti årene med modellen, ble det med bakgrunn i Prop. 120 L (2011–2012) vedtatt enkelte endringer i helseforetaksloven med ikrafttredelse 1.1.2013.

Intensjonene med helseforetaksmodellen

Helseforetaksreformen var basert på to hovedelementer:

• Staten overtok eierskapet til de fylkeskommunale sykehusene og øvrige virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten – det offentlige eierskapet ble samlet på statens hånd.

• Virksomhetene ble organisert i foretak. Den offentlige eide spesialisthelsetjenesten er således ikke en integrert del av den statlige forvaltningen. Overordnede helsepolitiske mål og rammer fastsettes av staten og ligger til grunn for styring av foretakene. Staten har et helhetlig ansvar for spesialisthelsetjenesten med både myndighetsansvaret, finansieringsansvaret og eierskapet på en hånd.

En vesentlig begrunnelse for å organisere sykehusene som helseforetak var at de i større grad skulle bli myndiggjort. Det ble forutsatt at eierstyringen skulle konsentreres om overordnede forhold. Sykehusledelsen skulle gis autoritet til å kunne gjennomføre det offentlige oppdraget. Klarere roller og ansvar skulle sette ledelsen i helseforetakene i stand til effektivt å ta beslutninger om styringsmessige forhold etter å ha fått belyst faglige og andre innspill fra ulike profesjoner og aktører. En av hensiktene med foretaksorganisering var å redusere muligheten for spill og dermed understøtte ledelsesautoritet, slik at det politisk styrte offentlige oppdraget kunne følges opp.

En viktig intensjon med reformen var videre å styrke den nasjonale politiske styringen og ta sterkere styringsgrep i forhold til helsetjenestens struktur blant annet gjennom funksjonsfordeling. Samtidig skulle de enkelte virksomhetene få større ansvar og frihet innenfor de rammene og strukturen som ble bestemt. Denne rolledelingen skulle legge grunnlaget for sterkere politisk styring på områder der viktige samfunnsmessige hensyn skulle ivaretas.

Et annet argument for foretaksorganisering var knyttet til statens mange roller; både som driftsansvarlig, myndighet, eier, finansieringsansvarlig og som tilsynsmyndighet. Når sykehusene og selve driften skilles ut fra forvaltningen, som selvstendige rettssubjekter med egne styrer, blir det større organisatorisk avstand til de andre rollene staten har. Dette skulle gi større tillit til at rollene ikke glir over i hverandre på uheldige måter.

Et siste argument var at regnskapsloven forplikter foretakene til å ta hensyn til kostnadene ved bruk av kapital i planleggingen av virksomhetens totale forpliktelser.

Helseforetaksmodellen innebærer at de regionale helseforetakene og helseforetakene er egne rettssubjekter. Dette setter rammer for hvordan politiske føringer og øvrige styringskrav kommuniseres og i hvilken grad og hvordan det kan gripes inn i virksomhetens drift. Departementets eierstyring skal ta utgangspunkt i statens eierskapspolitikk, jf. Meld. St. 27 (2013–2014) Et mangfoldig og verdiskapende eierskap, og da særlig statens prinsipper for god eierstyring (jf. eierskapsmeldingen s. 66–67) og samtidig ivareta rammer og mål som Stortinget fastsetter bl.a. gjennom budsjettvedtak og lovgiving. Eierstyringen skjer gjennom fastsetting av vedtekter, oppnevning av styremedlemmer og vedtak i foretaksmøter. Departementets oppgavestyring skjer gjennom et oppdragsdokument der staten som oppdragsgiver/bevilgningsmyndighet setter vilkår for tildeling av bevilgningen. Styret har det øverste ansvaret for forvaltningen av foretaket, og skal blant annet sørge for at denne skjer i henhold til vilkårene i oppdragsdokumentet og vedtak fattet av foretaksmøtet. De regionale helseforetakene er sentrale instrumenter til å gjennomføre regjeringens politikk knyttet til spesialisthelsetjenesten. Helseforetaksloven § 30 angir begrensninger i styrets beslutningskompetanse ved at foretaksmøtet treffer vedtak i saker som antas å være av vesentlig betydning for foretakets virksomhet eller løsningen av fastsatte målsettinger eller oppgaver. Statsråden har således betydelige styringsmuligheter. Dersom organisering av foretak benyttes må imidlertid bruken av direkte styringsinngrep avveies mot statens prinsipper for god eierstyring ut fra hensynet til å oppnå en effektiv og målrettet bruk av ressursene i spesialisthelsetjenesten.

Erfaringer med helseforetaksmodellen

I løpet av 14 år etter at helseforetaksmodellen ble innført, har det skjedd betydelige strukturendringer i den statlig eide spesialisthelsetjenesten. Sykehusene er nå organisert i 20 helseforetak. I tillegg er sykehusapotekene og regionale og nasjonale støttefunksjoner organisert som helseforetak, ansvarlige selskaper eller aksjeselskaper. Gjennom funksjons- og oppgavefordeling er det gjennomført betydelige omstruktureringer av tjenestetilbudet og det er foretatt investeringer i bygg, utstyr og IKT. Etter flere år med underskudd har helseforetakene i de senere år hatt overskudd.

Det har siden helseforetaksreformen i 2002 vært både faglig og politisk debatt om ulike sider ved denne styringsmodellen. Sentrale problemstillinger som har vært diskutert er:

• Om modellen legger til rette for tilstrekkelig nasjonal samordning og utjevning av forskjeller i kvalitet og effektivitet mellom regioner og mellom helseforetak og sykehus.

• Om det er tilstrekkelig klarhet i roller mellom nivåene, og tilstrekkelig demokratisk legitimitet knyttet til vanskelige beslutninger i helseforetakene.

• Om det er riktig balanse mellom de regionale helseforetakenes beslutningsmyndighet og det politiske ansvaret for disse beslutningene.

• Om foretaksmodellen sikrer tilstrekkelig grad av politisk styring, herunder tilstrekkelig involvering av Stortinget i sentrale beslutninger.

Det er gjennomført flere evalueringer (i 2005–2006) og senest i 2012. Det ble gjort endringer i helseforetaksloven fra 1.1.2013 (Prop. 120 L (2011–2012)).

Mål og rammer for organisering av eierskapet til spesialisthelsetjenesten

Befolkningen skal sikres likeverdige tjenestetilbud med god kvalitet gjennom effektiv utnyttelse av ressursene som Stortinget stiller til disposisjon. Eierstyring er ett av flere virkemidler i den helhetlige politiske og strategiske styringen av spesialisthelsetjenesten. Staten er myndighet og styrer gjennom bl.a. lover, forskrifter og andre myndighetsvedtak. Staten finansierer spesialisthelsetjenesten og stiller vilkår for tildeling av Stortingets bevilgning i oppdragsdokumentet. Eierstyringen og organiseringen av eierskapet skal understøtte den nasjonale politiske styringen for å oppfylle målsettingene i spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven m.fl.

Utredningen av hvordan eierskapet best kan organiseres må også ta høyde for de styringsmessige tiltakene som vil følge av Stortingets vedtak ved behandling av nasjonal helse- og sykehusplan, jf. at regjeringen vil fremme et forslag til en slik plan høsten 2015.

Utvalget skal:

• 1. Gi en kort beskrivelse og vurdering av erfaringene med helseforetaksmodellen og kort redegjøre for andre lands erfaringer med organisering av eierskap til sykehus.

• 2. Med utgangspunkt i pkt. 1 – utrede alternative modeller for hvordan staten kan organisere sitt eierskap til og innrette eierstyringen av foretak som tilbyr spesialisthelsetjenester og gi tilrådning om valg av modell. Med foretak menes selvstendige rettssubjekter med styrer. Utvalget skal blant annet vurdere følgende alternativer:

  1. avvikling av de regionale helseforetakene og ha færre helseforetak enn i dag direkte underlagt departementet

  2. opprettelse av et eget direktorat til erstatning for de regionale helseforetakene

  3. opprettelse av et nasjonalt helseforetak til erstatning for de regionale helseforetakene

  4. eventuelle andre modeller for organisering av spesialisthelsetjenesten.

For alle modeller må utredningen omfatte:

• konsekvenser for statsrådens konstitusjonelle og politiske ansvar

• hvem som skal ha det rettslige ansvaret for å sørge for at befolkningen i et gitt geografisk område tilbys spesialisthelsetjenester, herunder planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tilbudet

• konsekvenser for styringsstruktur, herunder effektivitet i beslutningsprosesser og samsvar mellom myndighet og ansvar

• eierskap til og forvaltning av bygg.

I vurderingen av de ulike alternativene skal utvalget, i den grad det kan forventes å være forskjeller mellom modellene, legge vekt på konsekvensene for:

• målet om effektiv utnyttelse av ressursene; mest mulig til pasientbehandling, minst mulig byråkrati

• økonomistyring og kontroll

• samordning og ressursutnyttelse mellom sykehus (f.eks. mellom universitetssykehus og andre sykehus), mellom behandlingsinstitusjoner med ulikt eierskap (bl.a. offentlige eide sykehus, private helseinstitusjoner med driftsavtale, private helseinstitusjoner med kjøpsavtale og avtalespesialister) og med den kommunale helse- og omsorgstjenesten

• pasienters, brukeres, kommunenes og andre berørtes innflytelse på tjenestetilbudet.

• 3. Vurdere inndelingen i helseregioner og antall helseforetak i lys av de alternative modellene for organisering av eierskapet.

• 4. Vurdere økonomiske, juridiske, administrative og samfunnsmessige konsekvenser av forslagene. Utvalget skal legge dagens prinsipper for finansiering av spesialisthelsetjenesten til grunn, men vurdere, gitt disse prinsippene, hvilke behov for endringer i finansieringssystemet som utløses av de alternative modellene.

• 5. Utarbeide risikoanalyser for implementering av modellene. Dette skal bl.a. inkludere konkrete vurderinger av risiko knyttet til tilgang til/tap av kompetanse, redusert pasientbehandling, effekt på pasientsikkerhet og beredskapsevne, behov for tilpasning av IKT-systemer og annen kritisk infrastruktur, samt evne til å opprettholde kostnadskontroll.

Tidsramme:

Utvalget skal legge fram sin tilrådning (NOU) innen 1. desember 2016.

1.2 Utvalgets sammensetning

Utvalget har hatt følgende sammensetning:

• Lege Stener Kvinnsland, Bergen (leder)

• Rådmann Trude Andresen, Lier

• Klinikkdirektør Per S. Bleikelia, Hønefoss

• Tidligere helse- og omsorgsminister Sylvia K. Brustad, Hamar

• Leder brukerutvalget UNN Cathrin Carlyle, Tromsø

• Tidligere regjeringsadvokat Sven Ole Fagernæs, Oslo

• Lege Hege Gjessing, Oslo

• Lege Christian Grimsgaard, Oslo

• Spesialrådgiver Jon J. Gåsvatn, Sarpsborg

• Prosjektdirektør Lars Haukaas, Oslo

• Seniorforsker Jorid Kalseth, Trondheim

• Departementsråd Per V. Okkels, København

• Daglig leder Brit K. S. Rugland, Stavanger

• Konsulent/partner Bente G. H. Slaatten, Nesbru

• Lege Hanne Thürmer, Notodden

• Professor Karina Aase, Stavanger

Utvalgets sekretariat har vært ledet av spesialrådgiver Målfrid Bjærum, Helse- og omsorgsdepartementet. Sekretariatet har ellers bestått av avdelingsdirektør Mette Bakkeli, seniorrådgiver Atle Gøhtesen, fagdirektør Stein Johnsen og spesialrådgiver Vegard Pettersen fra Helse- og omsorgsdepartementet, samt utredningsleder Lars Fjell Hansson fra Finansdepartementet (nå Direktoratet for økonomistyring). Seniorkonsulent Morten André Svendsberget, Helse- og omsorgsdepartementet, har bistått sekretariatet.

1.3 Merknader til mandatet

Mandatet gir tre sentrale føringer som er lagt til grunn for utvalgets arbeid. For det første skal organiseringen av spesialisthelsetjenesten skje innenfor helseforetakslovgivningen, dvs. at vi fremdeles skal ha foretak som er selvstendige rettssubjekt med styrer. Det innebærer at en ren forvaltningsorganisering ikke er vurdert. For det andre skal staten være eier av foretakene. For det tredje skal dagens prinsipper for finansiering ligge til grunn, med mindre modellvalget i seg selv gjør det nødvendig med justeringer.

Dette innebærer at utvalget ikke har vurdert elementer i styringssystemet som flere i den offentlige debatten stiller seg kritiske til. Utvalget opplever ikke at det nå er mye diskusjon knyttet til at staten skal eie sykehusene. Finansieringssystemet, og da spesielt systemet med stykkprisfinansiering, har imidlertid vært gjenstand for kritikk over tid. Det samme gjelder forutsetningen om foretaksorganisering, som også innebærer at regnskapsloven skal gjelde. En av dem som har uttalt seg om dette er Tormod Hermansen i boken «En bedre styrt stat» fra 20151.

Utvalget har i sitt arbeid tatt mandatet for gitt. Virkemåte og konsekvenser av de ulike modellene som er gitt i mandatet er utredet slik at de kan vurderes opp mot hverandre. Den foretrukne modellen er vurdert opp mot dagens modell. Utvalget har også utredet en egen modell, slik punkt 4 i mandatet åpner for.

1.4 Utvalgets arbeid

Utvalget har hatt 13 møter i perioden fra 22. oktober 2015 til 7. november 2016, og i tillegg et eget innspillseminar.

På møtene fra november og fram til sommeren deltok en rekke ulike aktører. Statsråd Bent Høie og statssekretær Anne Grethe Erlandsen har møtt utvalget. Ansatte i Helse- og omsorgsdepartementet har informert om gjeldende system, og enkelte av utvalgsmedlemmene har hatt egne innledninger. Ellers har følgende deltatt på møter i utvalget:

• Administrerende direktører i de fire regionale helseforetakene: Cathrine M. Lofthus (Helse Sør-Øst), Herlof Nilssen (Helse Vest), Lars Vorland (Helse Nord) og Stig Slørdahl (Helse Midt-Norge)

• Professor Terje P. Hagen, Universitetet i Oslo

• Områdedirektør Helge Eide, KS

• Administrerende direktør Jan-Roger Olsen, Sørlandet sykehus HF

• Rådsmedlem Henrik Olsen og fagleder Lisbeth Skoglund, Sametinget og lege Cecilie Javo, Samisk helsepark

• Ansvarlig redaktør Markus Moe, Dagens medisin og politisk kommentator Magnus Takvam, NRK

• Sverre Dølvik, leder i Praktiserende spesialisters landsforening

• Fylkesråd for kultur, miljø og folkehelse Ingelin Noresjø, Nordland fylkeskommune

• Regionkontakt i Nord-Norge Gunnvald Lindset, Folkebevegelsen for lokalsykehusene

• Administrerende direktør Tor Ingebrigtsen (UNN HF), administrerende direktør Per Martin Knutsen (Helgelandssykehuset HF), kst. administrerende direktør Stein Erik Breivikås (Finnmarkssykehuset HF) og direktør Espen Mælen Hauge (Sykehusapotek Nord HF)

• Konsernverneombud Bengt Ole Larsen (Helse Nord), konserntillitsvalgte Ann-Mari Jenssen (YS), Sissel Alterskjær (Unio) og Ulrika Larsson (Akademikerne)

• Visedekan for sykepleie og helsefag Bodil Svendsgård, Nord universitet, Profesjonshøgskolen

• Legene Paul Olav Røsbø, Jo-Endre Midtbu og Stian Holmvik fra Legeforeningens regionutvalg, Nord-Norge

• Seniorrådgiver Dag Solumsmoen, Direktoratet for forvaltning og IKT

• Medieanalytiker Marte Fløan Beisvåg, assisterende analysesjef Ingvild Ketilsson Baustad og Senior Key Account Manager Kamilla L. Kjær, Retriever Norge AS

• Professor Richard B. Saltman, European Observatory on Health Systems and Policies

• Siviløkonom Harald Norvik

• Eiendomsdirektør Frode Meinich, Statsbygg

• Styreleder Steinar Frydenlund, Sykehusbygg HF

• Konserndirektør Atle Brynestad, Helse Sør-Øst RHF

• Professor Jon Magnussen, NTNU

I mars arrangerte utvalget et innspillseminar med følgende hovedbolker:

• Arbeidstakerorganisasjoner, samt konserntillitsvalgte og konsernverneombud

• Brukerorganisasjoner, samt representant for regionale brukerutvalg

• Arbeidsgiverorganisasjoner, universiteter og høgskoler, interesseorganisasjoner (Kommunenes interesseorganisasjon for lokalsykehus, Folkebevegelsen for lokalsykehusene, Helsetjenesteaksjonen)

I tillegg mottok utvalget synspunkter fra tidligere statsråder i Helse- og omsorgsdepartementet Ansgar Gabrielsen, Sylvia Brustad og Bjarne Håkon Hanssen, samt tidligere statssekretær Dagfinn Sundsbø.

Det var et eget møte med styrelederne i de regionale helseforetakene: Per Anders Oksum (Helse Sør-Øst), Terje Vareberg (Helse Vest), Ola Strand (Helse Midt-Norge), Bjørn Kaldhol (Helse Nord).

I brev av 30. november 2015 ble berørte aktører invitert til å komme med skriftlige innspill til utvalget. Utvalget har mottatt 45 innspill, som ligger på utvalgets hjemmeside http://nettsteder.regjeringen.no/kvinnslandutvalget/innspill/

1.5 Utredninger

Utvalget har fått gjennomført følgende rapporter og notater som støtte for sitt arbeid:

• Difi-notat 2016 1: «Direktorat eller foretak? En drøfting av ulike tilknytningsformer for spesialisthelsetjenesten.»

• Terje P. Hagen: «Styringsmessige erfaringer med helseforetaksmodellen: Gir de retningslinjer for valg av ny modell?»

• Ernst & Young: «Eierskap og forvaltning av sykehusbygg. Oppsummering av analyser og dokumentasjon vedrørende sykehusbygg.»

• European Observatory on Health Systems and Policies: «Norway – Brief on Decentralized Hospital Governance.»

• Retriever: «Medieanalyse. Helseforetaksmodellen i mediene 01.01.2013 – 30.09.2015.»

• SKDE-rapport 2/2016: «En analyse av utvalgte regionfunksjoner ved Oslo universitetssykehus.»

Tidsrammen for utvalgsarbeidet har ellers satt begrensninger på muligheten til å få gjennomført utredningsoppdrag.