2 Sammendrag

2.1 Dagens system

Gjennom 1990-tallet var eierskapet til sykehusene tema for flere utredninger og omtalt i flere dokumenter til Stortinget. I kapittel 3 er det en gjennomgang av de viktigste dokumentene som danner bakgrunnen for vedtaket om statlig overtakelse av eierskapet til spesialisthelsetjenesten fra 1. januar 2002 (helseforetaksreformen).

Styringssystemet i helseforetaksmodellen er formalisert i helseforetaksloven og er beskrevet i Ot.prp. nr. 66 (2000–2001). Hovedelementene er beskrevet i kapittel 3.

Etter at helseforetaksloven ble vedtatt i 2001, har det i begrenset grad vært gjennomført endringer. De viktigste endringene ble gjennomført i forbindelse med Prop. 120 L (2011–2012). Endringene innebar formalisering av praksis basert på erfaringene med modellen gjennom ti år, og innebar ikke vesentlige nye styringsprinsipper.

2.2 Erfaringer med helseforetaksmodellen

Erfaringene med helseforetaksmodellen gir grunnlag for utvalgets problemforståelse og er utgangspunkt for vurdering av alternative modeller. Kapittel 4 innledes med en omtale av den politiske og offentlige debatten om sykehussektoren. Denne viser at et flertall av aktørene som uttaler seg i debatten er kritiske til helseforetaksmodellen slik den er i sin nåværende form. Dette illustrerer utfordringen som ligger i å skape legitimitet for de beslutningene som fattes. Tre overordnede budskap kan trekkes fram; modellen er for markedsstyrt, udemokratisk og skaper et unødvendig byråkrati.

Gjennomgangen av utviklingen i spesialisthelsetjenesten etter 2002 tar utgangspunkt i målene for helseforetaksreformen og de utfordringene den skulle løse. Vurderingene av utviklingen er oppsummert i punkt 4.10. Utviklingen er et resultat av mange ulike faktorer. Det er derfor vanskelig å være presis på hva som er en effekt av styringsmodellen og hva som først og fremst kan forklares av andre forhold.

Kvaliteten på helsetilbudet i Norge er generelt god. Det har vært en gradvis forbedring av resultater over tid på mange av de områdene der det er etablert målesystemer. Det er imidlertid ikke grunnlag for å konkludere med at vi har fått et mer likeverdig tilbud.

Gjennomsnittlig ventetid ble redusert fra 90 dager i 2002 til 70 dager i 2004. I 2015 var gjennomsnittlig ventetid 69 dager. Tall for 2016 viser en positiv utvikling. Gjennomsnittlig ventetid var 59 dager i andre tertial 2016.

I perioden fra 2004 til 2015 økte bevilgningene til spesialisthelsetjenesten med i gjennomsnitt 2 pst. per år, mens gjennomsnittlig kostnadsvekst var 1,5 pst. Dette avspeiles i at det samlet sett har vært overskudd i perioden.

Det har vært en reell nedgang i kostnadsveksten per innbygger for somatikk, men vekst innenfor psykisk helsevern og rusbehandling. Aktivitetsveksten har vært høyere enn kostnadsveksten innenfor somatikk. Dette kan tilskrives produktivitetsforbedringer. Flere rapporter indikerer likevel at det fortsatt er rom for å forbedre produktiviteten.

En hensikt med helseforetaksmodellen var å oppnå mer bevissthet om innsatsfaktoren kapital. Intensjonen er oppnådd på den måten at investeringene finansieres av de regionale helseforetakene selv og inngår i en helhetlig prioritering. Lavere vekst i kostnader enn i bevilgninger og bedre økonomistyring har skapt rom for å øke investeringene de siste årene, og investeringsnivået er klart høyere enn på 1990-tallet. Samtidig er det fremdeles utfordringer knyttet til sykehusbygg med dårlig standard.

Behovet for bedre funksjonsfordeling var viktig ved innføring av helseforetaksreformen. Det har skjedd viktige endringer etter 2002, men faglige råd tilsier ytterligere endringer. Dette er imidlertid vanskelige prosesser som ofte møter motstand, og endringer må skje i forståelse med departementet.

Grepene som er tatt med å etablere felleseide selskaper for ikke-medisinske støttefunksjoner, dels etter pålegg fra departementet, er uttrykk for et ønske om en sterkere nasjonal samordning på viktige områder.

Styringsdialogen og rolledelingen mellom departementet og styrene for de regionale helseforetakene har blitt tydeligere over tid. Det har vært en utvikling i retning av færre styringskrav i oppdragsdokument og foretaksmøter, og de siste årene har det vært en dreining mot at styringen av kvalitet skal være like tydelig som styringen på økonomi.

Styrene i helseforetakene er målet for mye av kritikken mot helseforetaksmodellen, og det har vært stilt spørsmål ved om det er behov for styrer både i helseforetakene og på regionnivå. Det er en oppfatning hos flere at konklusjonene fra direktørmøter, der administrerende direktører i det regionale helseforetaket og helseforetakene samles, kan ha stor betydning for hvilke vedtak styrene i helseforetakene fatter. Dette kan i praksis gi det regionale helseforetaket en uformell styringslinje. Det er imidlertid ulike oppfatninger om styrenes funksjon. I evalueringen som ble gjort av Agenda Kaupang i 2012, er oppfatningen at styrene har bidratt vesentlig til å gi legitimitet til helseforetakene og at de har bidratt til bedre og mer omforente prosesser for utviklings- og omstillingstiltak.

Selv om et flertall av de ansatte i medarbeiderundersøkelser gir uttrykk for at de er fornøyd med arbeidsforholdene, er det også grupper av ansatte som er kritiske til dagens system. Det er blant annet knyttet til at det er mange ledernivåer og at avstanden til toppledelsen oppleves som lang. Mangelfulle IKT-løsninger, for mye fokus på økonomi og for lite oppmerksomhet om faglig standard og kvalitet, er andre områder som trekkes fram som problematiske.

Et mål med helseforetaksreformen var dels sterkere statlig styring av overordnede spørsmål, og dels desentralisering ved at sykehusene skulle få større frihet i styringen av driften. Dette er en vanskelig balansegang. Undersøkelser viser at særlig ledere i helseforetak oppfatter at de har begrenset handlingsrom.

Sykehus er blant de offentlige virksomhetene som innbyggerne sier seg mest fornøyd med. Alle regionale helseforetak og helseforetak har brukerutvalg. Oppfatningen generelt er at det har vært en positiv utvikling for brukermedvirkning i spesialisthelsetjenesten etter 2002.

Regionale helseforetak og helseforetak har opprettet ulike samarbeidsformer med fylkeskommunene og kommunene. Evalueringen av samhandlingsreformen avdekker likevel et behov for at kommuner og sykehus jobber videre med å utvikle helhetlige pasientforløp. Det er behov for å styrke arenaer for dialog og samarbeid mellom kommunene og sykehusene. Økt kvalitet på informasjonsutvekslingen mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten er viktig. Videre er det behov for å utvikle IKT-systemene slik at utvekslingen av pasientinformasjon på tvers av nivåene kan skje mer effektivt.

Dekanene ved de medisinske fakultetene har i innspill til utvalget gitt uttrykk for at det sektorovergripende samarbeidet innen utdanning og forskning har blitt betydelig bedre gjennom etableringen av et regionalt nivå i spesialisthelsetjenesten. Det har vært en klar økning i forskningsaktiviteten i sykehusene etter 2002. Utdanningskapasiteten innen helsefagene har også økt. Samtidig er det uttrykt behov for bedre og mer avklart samspill og samordning mellom helsetjenestene og utdanningsfeltet.

Helseforetaksreformen har ikke ført til vesentlig endring i bruk av private virksomheter; de regionale helseforetakene har i stor grad videreført fylkeskommunenes praksis. Andelen av budsjettet brukt på private har ligget på om lag 10 pst. i hele perioden, med en liten økning de senere årene. Omfanget av anskaffelser fra private aktører har vært påvirket av eierkrav etter helseforetaksreformen. Disse kravene har gått i ulike retninger.

En viktig bakgrunn for helseforetaksreformen var problemer knyttet til økonomistyring. Problemene vedvarte de første årene etter at reformen var iverksatt. Kostnadene oversteg bevilgningene, og en stor del av bevilgningsøkningene ble gitt som tillegg gjennom budsjettåret og ved at Stortinget vedtok høyere bevilgninger enn foreslått av Regjeringen. Situasjonen snudde i 2007–2008, og de siste årene har de regionale helseforetakene hatt betydelige overskudd som har gitt grunnlag for investeringer. Utviklingen må ses i sammenheng med læring og kompetanseoppbygging, at styringen på økonomi har blitt tettere og at de økonomiske rammene har blitt mer forutsigbare. Det har vært forbedringer i finansieringen av investeringer og pensjoner, og fra 2008 har det vært budsjettert med aktivitetsvekst i de årlige budsjettene. Nytt inntektssystem ble også innført med tilførsel av ekstra midler.

2.3 Erfaringer fra andre land

Utvalget har i kapittel 5 redegjort kort for andre lands erfaringer med organisering av eierskap til sykehus. Utfordringsbildet er i stor grad felles internasjonalt: et økende antall eldre og kronisk syke, manglende koordinering mellom sykehus og primærhelsetjenesten, krav til effektivisering for å sikre økonomisk bæreevne, geografisk ulikhet i kvalitet og tilgjengelighet og et økende gap mellom behandlingsmuligheter og tilgjengelige budsjettrammer.

European Health Observatory on Health Systems and Policies har utarbeidet en rapport for utvalget. Blant annet basert på denne er det i kapittel 5 gitt en beskrivelse av åtte land: Danmark, England, Finland, Frankrike, Nederland, Skottland, Sverige og New Zealand.

De nordiske landenes helsesystemer kan sies å være bygget på samme verdigrunnlag. De har samme målsetninger, er i hovedsak finansiert gjennom skatteinntekter og har et dominerende innslag av offentlig eierskap og styring. Det er en tydelig todeling i måten de fire landene har valgt å organisere eierskap og styring av sykehus på. På den ene siden har Sverige og Finland en desentralisert styringsstruktur med desentralisert eierskap, styring og finansiering med lokalt politisk ansvar. På den annen side har Danmark og Norge en mer sentralisert styringsstruktur, en mer aktiv stat og et mer formalisert regionalt mellomnivå. Danmark og Norge skiller seg fra hverandre når det gjelder politisk forankring. Det er et regionalt politisk nivå i Danmark, men dette har begrenset handlingsrom. Det pågår prosesser i både Sverige og Finland som kan innebære at disse går i retning av en sterkere vektlegging av det regionale nivået, med folkevalgt forankring.

De fleste landene som er omtalt har et styringsnivå mellom staten og sykehusene. Dette er enten i form av et eget nivå underlagt folkevalgt styring, eller en desentralisert statlig inndeling som har et geografisk avgrenset sørge-for-ansvar knyttet til planlegging og kapasitet. Nederland og England er et unntak fra dette, ved at de har systemer basert på mer markedsbasert koordinering. Denne forskjellen ses også igjen når det gjelder ansvar for investeringer og planlegging av sykehus. Sykehusene i England og Nederland kan ta egne investeringsbeslutninger og ta opp investeringslån i private banker. De kan også gå konkurs. I de andre landene er ansvar for investeringer og planlegging av sykehus lagt til et nivå under staten, enten med folkevalgt ansvar eller underlagt staten mer eller mindre direkte.

Det er i stor grad et felles utviklingstrekk at tiltak for standardisering og kvalitetsoppfølging drives fram gjennom nasjonale tiltak. Dette ser vi også i Norge. Vektleggingen av det regionale nivået i Norge er også i tråd med den utviklingen som ellers er beskrevet.

2.4 Utfordringsbildet

Utvalgets oppdrag er å vurdere om spesialisthelsetjenesten kan bli bedre ved å velge andre organisatoriske løsninger. Som bakgrunn for vurderingen er det i kapittel 6 en drøfting av det utfordringsbildet sektoren står overfor. Der omtales elementer som kan knyttes opp mot valg av styringsmodell og andre forhold som er en viktig del av utfordringsbildet.

Generelle utviklingstrekk

To hovedtrekk ved utviklingen av spesialisthelsetjenesten framover er økte behov og høy endringstakt. Folketallet vil øke, spesielt i de eldste aldersgruppene. Dette gir økte behov. Mulighetene for økte ressurser til spesialisthelsetjenesten påvirkes av den generelle budsjettsituasjonen, der aldringen av befolkningen og reduserte inntekter fra petroleumsvirksomheten tilsier at det må forventes strammere offentlige budsjetter enn vi har hatt de siste årene.

Eldre pasienter har ofte kroniske sykdommer, flere diagnoser og bruker mange medikamenter. Utviklingen innebærer derfor at forebygging og god samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale tjenestene får enda større betydning i tiden som kommer.

Nye behandlingsmuligheter, legemidler og medisinsk utstyr utvikles i stort omfang og i høyt tempo. Utviklingen innebærer sentralisering av noen funksjoner og desentralisering av andre. Det er behov for å samle krevende og spesialiserte prosedyrer ved større sentre for at alle pasienter skal få best mulig utredning og behandling. På den annen side gir utviklingen oss også mer brukervennlig og mobilt utstyr. Oppgaver som før ble gjort på sykehus kan flyttes ut til pasientens hjem eller til kommunal helse- og omsorgstjeneste, og dette kan frigjøre sykehuskapasitet. Grensene mellom kirurgi, radiologi, anestesi og indremedisin endres kontinuerlig.

Pasientenes individuelle rettigheter er vesentlig utvidet de siste tiårene. Rettighetene kan grovt sett deles i to: Rett til å velge leverandør og rettigheter knyttet til de tjenestene som mottas (ventetider, garantier mv.). Utvidede rettigheter har vært en ønsket utvikling. Samtidig er det en løpende diskusjon om hvor langt en bør gå når det gjelder rettighetsfesting. Rettighetene påvirker handlefriheten til regionale helseforetak og helseforetak, som er forpliktet til å oppfylle rettighetene. Mulighetene for å planlegge og dimensjonere tilbudet blir svekket fordi det blir vanskeligere å forutse hvor pasientene vil velge å motta behandlingen. Sterkere pasientrettigheter vil også gi økt ressursbehov og behov for mer kontroll og rapportering.

IKT-området

I nasjonal helse- og sykehusplan understrekes behovet for sterkere nasjonal styring av IKT-området. Det samme er framhevet i flere innspill til utvalget. I kapittel 6 er det gitt en omtale av problemstillingen, herunder arbeidet med å nå målsetningen «Én innbygger – én journal». Utvalget vurderer manglende nasjonal samordning på IKT-området som en betydelig utfordring. Samtidig understrekes at etablering av regionale løsninger har gjort det mulig å forbedre systemene, og at dette arbeidet også har lagt grunnlag for å etablere nasjonale løsninger.

Ledelse og intern organisering

Sykehus er komplekse kunnskapsorganisasjoner med sterke profesjonsinteresser, og med avgjørende samfunnsmessig betydning. Dette gjør ledelse av sykehus til en krevende oppgave. Lederrollen utfordres både fra ansatte i egen organisasjon, og i form av økte krav fra eier og omgivelsene. Den statlige styringen har blitt mer ambisiøs og brukerne mer krevende. Det er liten grunn til å tro at dette er en utvikling som vil snu.

I studier av sykehus er det et gjennomgående trekk at det foreligger en spenning mellom toppnivået og det nivået hvor selve tjenesteytingen foregår. Dette er dels et uttrykk for at sykehus er virksomheter hvor verdiene skapes av profesjonsutøvere som besitter ekspertkunnskap innen sitt område, slik at virksomheten vil måtte ledes faglig «nedenfra». I tillegg må den styres og ledes «ovenfra», og slik skapes en vertikal spenning i systemet. Den vertikale dialogen utfordres ved innføring av flere formelle nivå. Utviklingen de siste tiårene har medført at rommet for faglig styring nedenfra har blitt mindre samtidig som omfanget av ytre styring og regulering har økt – det profesjonelle rommet er redusert.

I sykehus vil det typisk oppstå målkonflikter mellom medisinskfaglige og ressursmessige hensyn. Økt omfang av styring og spesifiserte krav til måloppnåelse vil kunne gi opphav til flere målkonflikter. I en rapport utarbeidet av Fafo i 2012 trekkes fram at det er en klar opplevelse av en motsetning mellom mange og svært detaljerte målformuleringer og et tilstrekkelig stort handlingsrom. Mange opplever også at en vanskelig økonomisk situasjon bidrar til lite handlingsrom.

Den interne organiseringen av helseforetakene må ivareta koordinering og samordning både internt i sykehuset, og mellom ulike sykehus som inngår i et fellesskap. Sistnevnte har dels vært forsøkt løst gjennom å etablere tverrgående klinikker.

Generelt kan ledelse gjennomføres innenfor to hovedmodeller: gjennomgående ledelse på tvers av sykehusene som inngår i et helseforetak, eller ved lederlinjer som inkluderer stedlig ledelse med et samlet ansvar for virksomheten. De to modellene kombineres også på ulike måter. Det er fordeler og ulemper ved de ulike modellene. Tverrgående ledelse kan fremme hensiktsmessig bruk av ressurser og fordeling av arbeidsoppgaver og funksjoner på tvers av sykehus. Svakheten er at lederen er mindre tilgjengelig på de enkelte institusjonene. Fravær av stedlig ledelse har blitt kritisert fra flere hold, blant annet fra Norsk Sykepleierforbund og Legeforeningen. I stortingsbehandlingen av nasjonal helse- og sykehusplan ble stedlig ledelse løftet fram som et viktig begrep. Komitéen uttaler at stedlig ledelse er et viktig prinsipp, blant annet fordi lange beslutningslinjer resulterer i utydelige ansvarslinjer og usikkerhet, og at målformuleringer og strategier ikke forankres helt ut i sykehusene. Stedlig ledelse er et nødvendig grep for bedre samspill mellom sykehusene. Komitéens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig folkeparti og Venstre, fremmet følgende forslag som fikk tilslutning fra flertallet i Stortinget:

«Stortinget ber regjeringen gjennom foretaksmøtet og/eller styringsdokumenter sørge for at stedlig ledelse blir hovedregelen ved norske sykehus.»

Erfaringer med helseforetaksmodellen

Viktige utfordringer som kan trekkes fram etter gjennomgangen av erfaringene med helseforetaksmodellen er også en del av utfordringsbildet, jf. punkt 2.2. Utfordringene er for en stor del knyttet til volum og kvalitet på tjenestene, samordning mellom sykehus og samordning av støttetjenester. Dette er forhold som påvirkes av overordnet organisering og som vil inngå i drøftingen av ulike styringsmodeller. Det samme gjelder styrenes rolle og hvilken legitimitet styringssystemet har. Andre utfordringer er ikke i samme grad knyttet til styringsmodell. Dette gjelder i første rekke samhandling med kommunesektoren, og utfordringer knyttet til ledelse og intern organisering.

2.5 Alternativer til dagens organisering av spesialisthelsetjenesten

Det følger av mandatet at utvalget skal vurdere følgende alternativer til dagens organisering av spesialisthelsetjenesten:

1. Avvikling av de regionale helseforetakene og ha færre helseforetak enn i dag direkte underlagt departementet

2. Opprettelse av et eget direktorat til erstatning for de regionale helseforetakene

3. Opprettelse av et nasjonalt helseforetak til erstatning for de regionale helseforetakene

4. Eventuelt andre alternativer for organisering av spesialisthelsetjenesten.

Regiontankegangen har vært førende for organiseringen av spesialisthelsetjenesten siden 1970-tallet. Gjennom helseforetaksreformen ble regionsperspektivet ytterligere forsterket gjennom etablering av de regionale helseforetakene som egne rettssubjekter. Sentrale aktører i sektoren har gjennom skriftlige innspill til utvalget, innlegg på utvalgsmøtene og et eget høringsseminar vektlagt betydningen av et regionalt nivå.

Samtidig er det et viktig formål med utvalgets arbeid å vurdere om antall nivå i styringslinjen kan reduseres. Utvalget har derfor vurdert et fjerde alternativ der disse hensynene blir forent. I dette alternativet er ikke helseforetakene lenger selvstendige rettssubjekter, slik at regionale helseforetak og den underliggende virksomheten blir del av det samme rettssubjektet. Dette innebærer også at styrene for helseforetakene avvikles. En slik organisering kan også betraktes som en variant av det første alternativet, dvs. en modell med få helseforetak direkte underlagt departementet.

De ulike alternativene er nærmere beskrevet i kapittel 7.

Sammenlignende vurdering av de tre alternativene som er gitt i mandatet

Tabell 2.1 oppsummerer hvordan alternativene 1–3 vurderes opp mot de sentrale vurderingskriteriene. Det er lagt vekt på de elementene der alternativene skiller seg fra hverandre.

Vurdering

Alle de tre alternativene som er omtalt i mandatet innebærer at mange av de viktigste beslutningene blir sentralisert. Dette er en naturlig konsekvens av at modellene ikke har et selvstendig regionalt nivå. Dette kan gi bedre grunnlag for nasjonal samordning og styring. Samtidig vil sentralisering av beslutninger kunne svekke legitimiteten.

I alternativene 1 og 2 legges et større ansvar til statsråden og departementet, og dette kan gi økt legitimitet hos aktører som etterlyser sterkere politisk styring. Utvalget mener likevel etter en samlet vurdering at alternativ 3 med ett nasjonalt helseforetak som eier av helseforetakene er det beste blant de alternativene som er gitt i mandatet. Dette skyldes at alternativene 1 og 2 har klare svakheter når de drøftes opp mot effektivitetskriteriene. En hovedforklaring er at departementet i disse alternativene overtar sørge-for-ansvaret fra de regionale helseforetakene, med de konsekvensene dette har for kontrollspenn og oppgavemengde i departementet, krevende beslutningsstrukturer og bortfall av den bufferfunksjonen regionale helseforetak har i dag.

Utvalget vurderer det også slik at det er minst risiko knyttet til implementeringen av alternativ 3. Alternativet krever minst endringer: selskapsstrukturen med tre nivå (departementet, overordnet helseforetak og utøvende helseforetak) og saksgangen vil være tilnærmet lik dagens, bortsett fra at man går fra fire regionale helseforetak til ett nasjonalt helseforetak. Alternativene 1 og 2 har konsekvenser som vil være utfordrende i en gjennomføringsfase. I alternativ 1 er det størst risiko for negative effekter som følge av tap av kompetanse, mens det i alternativ 2 er utfordringer knyttet til styringen og rolleforståelsen i det nye systemet.

Egenskaper ved et alternativ der regionale helseforetak og underliggende helseforetak blir samme rettssubjekt

I alternativ 4 er det i første rekke ansvarsdelingen mellom regionalt og lokalt nivå som påvirkes. De regionale helseforetakene videreføres som selvstendige rettssubjekter. Helseforetakene videreføres som hensiktsmessige organisatoriske resultatenheter for sykehus, kalt sykehusgrupper, men som del av samme rettssubjekt som det regionale helseforetaket.

Nedenfor gjengis de viktigste vurderingene som er gjort av alternativet i kapittel 7, vurdert opp mot kriteriene legitimitet, effektivitet, samhandling og medvirkning, samt implementeringsrisiko.

Legitimitet

Modellen virker sentraliserende ved at styrene for de nye helseforetakene vil få et ansvarsområde som også omfatter det ansvaret styrene i helseforetakene har i dag. Samtidig er det grunn til å anta at lederne for sykehusgruppene vil bli styrket blant annet som følge av at de inngår i ledergruppen i de nye helseforetakene, og at den øverste ledelsen i foretaket vil få så stort kontrollspenn at delegasjon av beslutningsmyndighet er nødvendig. Dette kan gi økt legitimitet lokalt.

Styrene har hatt en funksjon ved å sikre innflytelse for viktige aktører. Hvis disse bortfaller, må større fokus rettes mot andre arenaer for påvirkning og informasjonsutveksling, og da spesielt mellom sykehusgruppene/det enkelte sykehus, kommunene og brukere.

Effektiv ressursutnyttelse

Kortere styringslinjer vil i utgangspunktet gi sterkere gjennomføringskraft og effektivitet. Grunnlaget for både nasjonal og regional styring og samordning forbedres i den grad endringene gir mer effektive beslutningsprosesser.

Lederne av sykehusgruppene vil få en klarere rolle i styringslinjen og økt mulighet til direkte å påvirke beslutninger på regionnivået. Disse lederne forutsettes å inngå i ledergruppen til helseforetaket på regionalt nivå.

En oppfatning hos flere er at konklusjonene fra møtene mellom de administrerende direktørene kan ha stor betydning for hvilke vedtak styrene i helseforetakene fatter. Hvis dette er riktig, vil det å fjerne styrene bidra til å klargjøre ansvarsforholdene.

Når beslutningsmyndigheten flyttes til regionalt nivå, vil aktører som ønsker å påvirke beslutninger ønske å komme i dialog med dette nivået. For at systemet skal fungere effektivt, må det etableres klare fullmakter internt i foretaket, med en forventning om at beslutninger normalt ikke overprøves eller underlegges en fornyet vurdering på overordnet nivå.

Forholdet til private tjenesteleverandører er en utfordring i dette alternativet, ved at bestiller- og utføreransvaret ligger til samme organisatoriske enhet. Det er først og fremst omfanget av konkurranseutsatte avtaler med private leverandører som vil kunne påvirkes negativt. Utvalget mener det i alternativ 4 vil være behov for å gjøre det organisatoriske skillet mellom rollen som bestiller og rollen som eier av sykehusene tydeligere. Utvalget har i kapittel 10 også drøftet behovet for tiltak overfor private tilbydere gitt at dagens system videreføres, og som er relevante også for dette alternativet.

Samhandling og medvirkning

Grunnlaget for samhandling vil i liten grad påvirkes av endringer i formelle ansvarsposisjoner, men vil kunne påvirkes av målet om å tydeliggjøre driftsansvaret på det lokale nivået. Ansvaret for samhandling vil ligge til sykehusgruppene, og mindre enheter kan være en fordel. Alternativet legger til rette for å etablere flere sykehusgrupper enn det er helseforetak i dag, og dette er også et mål som må følges opp i styringsdialogen.

Det er opprettet brukerutvalg både ved de regionale helseforetakene og ved helseforetakene. Brukerutvalg kan videreføres med ny modell, men da knyttet opp mot leder i sykehusgruppene eller mot de enkelte sykehusene.

Det etablerte samarbeidet med universiteter og høgskoler vil kunne videreføres som i dag.

Implementeringsrisiko

Det vurderes slik at alternativ 4 har lav implementeringsrisiko. Det er i utgangspunktet ingen personer som må bytte arbeidssted, og man beholder sentrale elementer fra dagens modell, samt et regionalt perspektiv i planlegging og eierstyringen. Det vil imidlertid være utfordringer og risiko knyttet til å etablere ny fullmakts- og styringsstruktur.

Den endelige vurderingen av alternativene for organisering av spesialisthelsetjenesten er gjort i kapittel 10.

2.6 Inndeling i helseregioner og antall helseforetak

Utvalget oppfatter at det er lite diskusjon om regioninndeling og regiongrenser når det gjelder helseregionene Nord, Midt-Norge og Vest. Vurderingene av alternativ regioninndeling i kapittel 8 er derfor avgrenset til Helseregion Sør-Øst. Vurderingene tar utgangspunkt i diskusjonen om at regionen er uhensiktsmessig stor, og at dette har gitt for stort kontrollspenn og lange styringslinjer. I et planleggingsperspektiv må imidlertid størrelsen på denne regionen også vurderes i lys av at regionen dekker et område med stor befolkningskonsentrasjon. Organisering av området i én helseregion gir mulighet for å samordne pasienttilbud og vurdere funksjonsfordeling for et stort befolkningsområde.

To hovedproblemstillinger er vurdert:

• Bør regioninndelingen endres for å legge til rette for å flytte deler av pasientbehandlingen?

• Bør regioninndelingen endres fordi det slik legges til rette for mer effektiv drift?

Utvalget mener at Oslo universitetssykehus HF bør videreføres som regionsykehus for hele regionen. Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) har gjort en gjennomgang som viser at det etter deres oppfatning er begrenset potensiale for å øke egendekningen i eventuelt nye regioner gjennom å fordele regionfunksjoner som ivaretas av Oslo universitetssykehus HF til flere helseforetak. Dette innebærer at en eventuell oppdeling av regionen i liten grad kan knyttes til en anbefaling om å flytte deler av pasientbehandlingen, for slik å sikre pasientgrunnlag og høyere egendekning i eventuelle nye regioner.

Oppsummeringen av evalueringen som SINTEF har gjort av omstillingsprosessen i Helse Sør-Øst, tilsier ikke at det er forhold ved organiseringen av Helse Sør-Øst som har gitt negative utslag på driften. Dette støttes også av andre tall som illustrerer utviklingen i regionen de siste årene. Til tross for dette mener utvalget at en ikke kan se bort fra at mindre regioner ville gitt grunnlag for en bedre oppfølging av helseforetakene og mer effektiv drift.

På denne bakgrunn har utvalget vurdert tre alternative inndelinger av helseregionen, og konsekvensene av en eventuell deling. Utvalget har vurdert ett alternativ der Sør-Øst deles i to regioner, og to alternativer for å dele Sør-Øst i tre nye regioner. Gitt utvalgets tilrådning om ikke å etablere flere regionsykehus, vil det ved eventuell oppdeling av Helseregion Sør-Øst være én eller to regioner som ikke har eget regionsykehus. En viktig premiss er derfor at arbeidsdelingen mellom Oslo universitetssykehus HF og de andre helseforetakene i hovedsak bør være som i dag.

Utvalget har vurdert konsekvensene av en deling ut fra tre tilnærminger:

1. Vurdering opp mot kriterier for legitimitet, effektivitet, samhandling og medvirkning.

   Mindre regioner/flere regionale helseforetak vil kunne ha tettere styring og oppfølging av helseforetakene. Dette vil også kunne legge til rette for å få flere og mindre helseforetak, med kortere styringslinjer enn i dag. Ved flere regioner blir det flere styremedlemmer med lokal representasjon og tilhørighet, og tilsvarende flere arenaer for brukerinnflytelse og medvirkning fra ansatte. Mindre regioner kan slik bidra til høyere legitimitet. En oppdeling av helseregionen og eventuelt oppdeling i flere helseforetak, kan legge bedre til rette for samarbeid og samhandling med kommunene og helse- og omsorgstjenestene.

   Pasientstrømmer på tvers av regiongrenser vil øke ved en deling, og regionen/regionene som ikke har regionsykehus vil bli sterkt avhengig av Oslo-regionen. Ved etablering av regioner uten regionsykehus vil det derfor måtte etableres mer omfattende avtaler mellom Oslo-regionen og den/de andre region(ene) som må understøttes av finansieringsordninger. Det vil være usikkerhet knyttet til om sykehusene vil være lojale til inngåtte avtaler, og dette må følges opp av eier. Usikkerhet om pasientstrømmer vil også gi usikkerhet knyttet til økonomistyring.

2. Konsekvenser for økonomisk bæreevne og planlagte investeringer.

   Helse Sør-Øst RHF står foran store investeringsprosjekter. Deling av regionen vil innebære usikkerhet om planlagt framdrift for disse.

   Gjennomføring av investeringer krever både tilgang på likviditet og økonomisk bæreevne for å betjene nåværende og framtidige låneopptak. Mindre regioner vil gi mindre muligheter for omfordeling av likviditet. Det vil derfor måtte vurderes om staten ved departementet må få en ny og utvidet rolle på investeringsområdet, for eksempel gjennom en utvidet statlig låneordning for å sikre likviditet til utbyggingene.

   Oslo universitetssykehus HF har en spesiell rolle i regionen. En stor andel av pasientene bor i opptaksområdet til andre helseforetak. Helse Sør-Øst RHF har hatt en viktig rolle når det gjelder å fastsette rammebetingelsene for sykehuset. Dersom Oslo universitetssykehus HF skulle tilhøre en klart mindre region, er det sannsynlig at staten vil måtte ta et større ansvar for rammebetingelsene for dette sykehuset.

3. Omstillings- og implementeringskonsekvenser.

   Det vil være ledelses- og styringsmessig risiko forbundet med å gjennomføre en så omfattende omorganisering som en deling av regionen vil innebære.

   Endringer i regioninndelingen vil i en omstillings- og implementeringsfase også gi utfordringer knyttet til oppgjør av fordringer og gjeld. Dette kan innebære konsekvenser for rekkefølge og tidsplan for gjennomføring av framtidige investeringer.

Det er ulike hensyn som taler for og mot deling av Helseregion Sør-Øst. Utvalgets vurderinger går fram av kapittel 10.

Antall helseforetak

Endringer i antall helseforetak vil ha konsekvenser både for driftsmessige forhold og investeringsbeslutninger. Det ville innebære et stor inngrep i ansvarsområdet for regionale helseforetak om departementet skulle beslutte dette, uten at det er tilstrekkelig utredet og vurdert av det regionale helseforetaket selv. Utvalget har i kapittel 8 gitt en oversikt over dagens helseforetaksstruktur, og har lagt til grunn at endringer i antall helseforetak må utredes nærmere i en eventuell ny styringsmodell.

2.7 Eiendomsforvaltningen i spesialisthelsetjenesten

I kapittel 9 er det drøftet hvordan eierskap til og forvaltning av bygg kan organiseres på en mest mulig effektiv måte.

De regionale helseforetakene har ansvaret for å yte nødvendige spesialisthelsetjenester innenfor gitte økonomiske rammer. Dette innebærer et helhetlig ansvar for å se ressurser til drift og investeringer i sammenheng. Gjennomgangen viser at det er skapt rom for betydelige investeringer i helseforetakene de siste årene, og at det i langtidsplanene er innarbeidet en vesentlig økning i investeringsnivået. Hvorvidt planene vil la seg gjennomføre, vil blant annet avhenge av bevilgningsnivået framover og i hvilken grad helseforetakene lykkes med å effektivisere driften.

Kunnskapsgrunnlaget som er gjennomgått for utvalget viser at tilstanden for en del av sykehusbyggene i Norge i dag ikke er tilfredsstillende, og at det synes å være et akkumulert vedlikeholdsetterslep i sektoren. En gjennomgang av vedlikeholdsutgiftene i regionale helseforetak viser at nivået på vedlikeholdet varierer mellom de regionale helseforetakene, men at alle ligger under det som er et faglig anbefalt nivå.

Etablering av egne eiendomsforvaltningsselskap med husleieordninger i offentlig sektor har dels vært begrunnet med hensynet til effektiv ressursutnyttelse og at kapital skal ha en pris. Ved siden av arealeffektivisering kan etablering av husleieordninger begrunnes med hensynet til å sikre midler til verdibevarende vedlikehold, ved at nivået på vedlikeholdsmidlene fastsettes ut fra et langsiktig perspektiv og ikke inngår i de årlige budsjettprioriteringene. En husleieordning underbygges ved å etablere et skille mellom bruker og leverandør (forvalter), der disse er adskilte resultatenheter. Etablering av egne enheter for eiendomsforvaltning vil også oppfylle et annet råd som går igjen i analyser av eiendomsforvaltningen, nemlig profesjonalisering av forvaltningen.

En vurdering er knyttet til på hvilket nivå det bør etableres egne eiendomsenheter. I sentrale utredninger tilrås etablering av selskap på nasjonalt nivå.

I en rapport som Ernst & Young har utarbeidet for utvalget trekkes fram at omorganisering ikke er et mål i seg selv, men kan være et middel for å oppnå ønsket utvikling. Etablering av et eget eier- og forvaltningsselskap for sykehusbygg vil ikke automatisk innebære forbedringer eller løsninger på de forbedringsområdene som er identifisert. Det konkluderes med:

«Et hovedspørsmål er på hvilken måte det i størst mulig grad, uten for store omstillinger og omstillingskostnader, kan oppnås forbedringer. Etablering av et eget eier- og forvaltningsselskap for sykehusbygg innebærer en meget stor omstilling og det bør ut fra dette vurderes om det er mulig å få til vesentlige forbedringer ved å ytterligere legge til rette for utvikling innenfor dagens organisering, eventuelt med større grad av regionalisering av eiendomsfunksjonene.»

De forbedringsområdene det vises til, er behov for:

1. Å forbedre den bygningsmessige og tekniske standarden på en del sykehusbygg

2. Mer behovstilpassede arealer/lokaler

3. Bedre mekanismer for arealeffektivisering

4. Ytterligere standardisering, samordning og læring

5. Økt fokus på gevinstrealisering i utbyggingsprosjekter.

Gjennom utvikling av planverket for nye sykehusbygg kan det legges til rette for mer behovstilpassede lokaler, og økt fokus på gode og realistiske gevinstrealiseringsplaner. Her vil Sykehusbygg HF kunne ta en viktig rolle. Det samme gjelder tiltak for ytterligere standardisering, samordning og læring.

Hensynet til å forbedre standarden på sykehusbygg og sikre bedre mekanismer for arealeffektivisering er argumenter for å etablere en kostnadsdekkende husleieordning. Et alternativ for å sikre standard på bygg kan være å stille krav til nivå på vedlikeholdskostnader gjennom eierstyringen.

Endelige vurderinger av hvordan eiendomsforvaltningen bør organiseres er gitt i kapittel 10. Et klart flertall går inn for å etablere en husleieordning og etablere egne eiendomsenheter på regionalt eller nasjonalt nivå. Det er i begrunnelsen lagt spesiell vekt på behovet for å sikre et tilstrekkelig vedlikehold og profesjonalisering av forvaltningen.

2.8 Utvalgets vurderinger

I kapittel 10 drøfter utvalget om en endring av styringssystemet og organiseringen kan forventes å legge et bedre grunnlag for å møte utfordringene i sektoren framover. Nedenfor gjengis utvalgets vurderinger når det gjelder modellvalg, regioninndeling, eiendomsforvaltning og enkelte justeringer som kan gjennomføres uten å endre styringsmodellen.

2.8.1 Modellvalg

Sentralt i utvalgets vurderinger er spørsmålet om hensynet til nasjonal styring og samordning tilsier at en bør innføre et nasjonalt beslutningsnivå til erstatning for dagens regionale helseforetak. Utvalget er i mandatet bedt om å vurdere tre modeller uten et regionalt beslutningsnivå, og konkluderer i kapittel 7 med at en modell med ett nasjonalt helseforetak er det beste alternativet av disse tre.

Nasjonalt eller regionalt beslutningsnivå?

13 av de 16 medlemmene i utvalget (medlemmene Kvinnsland, Andresen, Bleikelia, Brustad, Carlyle, Fagernæs, Gjessing, Haukaas, Kalseth, Okkels, Rugland, Slaatten og Aase) mener det fremdeles bør være selvstendige beslutningsorganer på regionnivået. Overføring av viktige beslutninger knyttet til inntektsfordeling, investeringer og funksjonsfordeling fra regionalt til nasjonalt nivå innebærer sentralisering av beslutninger og makt, og kan svekke legitimiteten til modellen lokalt. Flertallet mener en modell med beslutningsorganer på regionnivået gir det beste grunnlaget for regional planlegging av spesialisthelsetjenesten. Hovedinntrykket fra innspillene som utvalget har fått, er også at det er bred oppslutning om en regional modell. Flertallet vektlegger videre at en modell med én nasjonal leder og ett styre gir sterk maktkonsentrasjon, noe som blant annet vil utfordre den rollefordelingen som systemet bygger på.

Medlemmene Grimsgaard, GåsvatnogThürmer mener at grunnlaget ikke er godt nok til å gi en entydig anbefaling og vil derfor anbefale at en modell med en nasjonal overbygning tas med videre i regjeringens vurdering. Et nasjonalt nivå bør ivareta nasjonale oppgaver, herunder overordnede strategiske oppgaver og eierskap. Dette kombineres med utvidede fullmakter til helseforetakene, og sykehus organisert som selvstendige enheter under disse. Modellen tilsier at det kan bli noen færre helseforetak enn det en har i dag. Dette bør skje som et utviklingsarbeid over tid, basert på samarbeid i helseforetakene og delegering av makt og myndighet fra det nasjonale helseforetaket.

Bør helseforetakene videreføres som selvstendige rettssubjekter?

Utvalget har i kapittel 7 skissert en modell der helseforetakene ikke lenger er selvstendige rettssubjekt, men er en del av samme rettssubjekt og blir direkte styrt av det regionale nivået. Dette innebærer også at det ikke lenger vil være styrer på helseforetaksnivå. Utvalget er delt i to når det gjelder denne problemstillingen.

Utvalgets medlemmer Kvinnsland, Andresen, Fagernæs, Kalseth, Okkels, Rugland, Slaatten og Aase anbefaler en modell der helseforetakene ikke lenger er selvstendige rettssubjekter. Sykehusene vil være organisert som egne resultatenheter (kalt sykehusgrupper) under helseforetak på regionnivået, som da er paralleller til dagens helseforetak.

Disse medlemmene legger vekt på at en slik modell klargjør ansvarsforhold og legger til rette for mer effektive styrings- og beslutningslinjer. Lederne for sykehusgruppene vil få en klarere rolle i styringslinjen, og det må formaliseres at lederne skal inngå i ledergruppen i helseforetaket. Dette vil gi lederne økt mulighet til direkte å påvirke beslutninger på regionnivået, og de vil i større grad enn i dag kunne være med på å legge premissene for strategiske beslutninger. Med en felles ledergruppe legges det også til rette for bedre samarbeid mellom sykehusgruppene internt i helseregionen.

Styringsmodellen forutsettes å gi mer autonomi for det enkelte sykehus. Lederne for sykehusgruppene bør ha stor frihet til å velge hvordan oppgavene skal løses, og dette må formaliseres i styringsdialogen. Modellen legger til rette for å etablere flere sykehusgrupper enn det er helseforetak i dag, og dette er også et mål som må følges opp i styringsdialogen. Det behovet for å delegere som ledelsen i helseforetakene vil ha som følge av økt kontrollspenn, vil i seg selv gi grunnlag for autonomi for lederne av sykehusgruppene.

Styrene på helseforetaksnivå har gitt innflytelse for viktige interesser og aktører. Medlemmene mener det i denne modellen må etableres andre organer som kompenserer for dette, i samarbeid med samarbeidspartene (kommunesektoren, brukerutvalg mv.).

Utvalgets medlemmer Bleikelia, Brustad, Carlyle, Gjessing, Grimsgaard, Gåsvatn, Haukaas og Thürmer støtter ikke tilrådningen om å fjerne styrene i helseforetakene. Helseforetaksreformen var en desentraliseringsreform hvor siktemålet var å skape stor grad av autonomi for sykehusene ved å etablere dem som selvstendige helseforetak. Modellen vil, etter disse medlemmenes oppfatning, kunne bidra til sentralisering av makt og beslutninger.

Etter medlemmenes vurdering vil svekket lokal ledelse være et sannsynlig utfall ved endringen. God og effektiv drift av sykehus forutsetter at ledelsen av virksomheten gis tilstrekkelig handlingsrom og myndighet. Sterk lokal ledelse vil også ivareta og utvikle samhandling med kommuner og fastleger bedre. En organisering med lokal sykehusledelse uten styrer vil også kunne ha uheldige konsekvenser ved at vedtak ikke blir tilstrekkelig opplyst og forankret, og at medbestemmelsen svekkes.

Medlemmene er særlig bekymret for negative følger ved en overgang til konsernorganisering av virksomheten i den største helseregionen. Helse Sør-Øst har ansvar for 56 pst. av befolkningen og pasientbehandlingen, og har mer enn 70 000 ansatte. I en så stor enhet vil det være krevende å sikre tilstrekkelig medbestemmelse, politisk innflytelse, forankring og mulighet for offentlig innsyn. Avgjørelser i mange forhold av lokal art må løftes til det regionale helseforetakets styre. Når ett styre skal behandle saker fra mer enn halve virksomheten i spesialisthelsetjenesten vil saksmengden bli stor, og styret må prioritere de viktigste sakene. Mange saker som i dag styrebehandles vil måtte avgjøres av konsernledelsen uten styrebehandling.

2.8.2 Regioninndeling

Utvalget har på bakgrunn av drøftingene i kapittel 8 vurdert om dagens regioninndeling bør endres. Vurderingene er knyttet til om Helseregion Sør-Øst bør deles og utvalget mener det er en utfordring at Helseregion Sør-Øst er så mye større enn de andre regionene. Et samlet utvalg har lagt til grunn at Oslo Universitetssykehus HF bør videreføres som regionsykehus for hele det området som i dag inngår i Helseregion Sør-Øst, også ved en eventuell deling av regionen.

11 av de 16 medlemmene i utvalget (medlemmene Kvinnsland, Andresen, Brustad, Carlyle, Fagernæs, Gjessing, Haukaas, Kalseth, Okkels, Rugland og Slaatten) mener etter en samlet vurdering at regioninndelingen kan videreføres som i dag. Flertallet har spesielt lagt vekt på at deling av regionen vil gjøre det vanskeligere å planlegge pasientbehandlingen, gitt at Oslo universitetssykehus opprettholdes som regionsykehus for hele det aktuelle området. Det vil måtte etableres mer omfattende styringsmekanismer og avtaler mellom regionene. En deling vil videre gripe inn i de omfattende investeringsplanene som er lagt, og omstillingskostnadene og -risikoen vil være betydelig. Den demografiske utviklingen vil stille store krav til styringskraft i de kommende årene, og omfattende organisatoriske endringer vil kunne svekke styringskraften i en periode.

Medlemmene Grimsgaard, Gåsvatn, Thürmer og Aase mener en tredeling av Helseregion Sør-Øst, og der Oslo blir egen helseregion, vil være det alternativet som best løser de utfordringene regionen har knyttet til framtidig befolkningsvekst, koordinering, informasjonsflyt, utnyttelse av medisinsk teknisk utstyr og samhandling med kommuner, primærhelsetjeneste og brukerorganisasjoner. Medlemmet Aase som går inn for en modell der helseforetakene ikke lenger er selvstendige rettssubjekter, mener videre at denne modellen intensiverer behovet for tredelingen av Helseregion Sør-Øst for å motvirke konsekvensene av stort kontrollspenn og maktkonsentrasjon hos én leder og ett styre.

Medlemmet Bleikelia peker på at Helseregion Sør-Øst skiller seg ut i størrelse på en slik måte at den framstår for dominerende i forhold til de tre øvrige. Medlemmet mener det bør vurderes en todeling av regionen der Oslo universitetssykehus, Akershus universitetssykehus, Sykehuset Innlandet og Sykehuset Østfold utgjør region Øst, mens Vestre Viken, Vestfold, Telemark og Sørlandet utgjør region Sør.

2.8.3 Organisering av eiendomsforvaltningen

To tema har stått sentralt i utvalgets vurderinger; for det første om det bør etableres en kostnadsdekkende husleieordning, og for det andre om det bør etableres egne enheter med ansvar for eiendomsforvaltningen på regionalt eller nasjonalt nivå.

11 av de 13 medlemmene i utvalget (medlemmene Kvinnsland, Andresen, Bleikelia, Carlyle, Fagernæs, Gjessing, Kalseth, Okkels, Rugland, Slaatten og Aase) som mener det fortsatt bør være et regionalt beslutningsnivå, anbefaler at det etableres egne eiendomsenheter på regionalt nivå. Med dagens styringsmodell forutsettes det at eierskapet til bygg overføres fra helseforetakene til regionale helseforetak. I et alternativ der regionalt helseforetak med underliggende foretak blir samme juridiske enhet, følger det av systemomleggingen at eierskapet til byggene vil bli overført til de nye helseforetakene. Flertallet foreslår videre at det etableres en ordning med kostnadsdekkende husleie. Helseforetakene vil gjennom en husleieordning bære kostnadene ved investeringer, slik de gjør i dag. Flertallet legger ellers til grunn at ansvaret for medisinsk-teknisk utstyr og bygningsmessige tilpasninger knyttet til dette, fortsatt skal ligge til helseforetakene/sykehusgruppene.

Flertallet har spesielt lagt vekt på behovet for å sikre tilstrekkelig vedlikehold. Tall for de siste årene viser at midler brukt til vedlikehold for helseforetakene samlet, ligger klart under det som er et faglig anbefalt nivå. En samling av virksomheten regionalt vil legge til rette for profesjonalisering, som sammen med en videreutvikling av Sykehusbygg HF kan bidra til standardisering, samordning, læring og erfaringsoverføring på viktige områder. Utforming av et felles system for regionene vil kreve et omfattende utredningsarbeid og ulike avveininger må gjøres når det gjelder prinsipper for fastsettelse av husleie, organisasjonsstruktur, fordeling av ansvar og oppgaver mv. Hvordan systemet bør innrettes for å oppnå gode insentiver må også være en del av dette utredningsarbeidet.

Utvalgets medlemmer Brustad og Haukaas viser til at eierskap til bygg og eiendom er tett knyttet til helseforetakenes ansvar i dag og at et viktig poeng i helseforetaksreformen var at det skulle være et helhetlig ansvar for å se ressurser til drift og investeringer i sammenheng. Utvikling og vedlikehold av sykehusbyggene har sterke konsekvenser for driften, og bør derfor ligge så tett opp mot driften som mulig. Større avsetninger til vedlikehold kan gjennomføres innenfor dagens modell og dersom de regionale helseforetakene velger å etablere regionale eiendomsselskap og eventuelt en husleieordning, ligger det innenfor dagens modell å kunne gjøre det.

Medlemmene Grimsgaard, Gåsvatn og Thürmer mener eierskapet til bygningsmassen i en modell med et nasjonalt helseforetak bør overføres til dette foretaket, og at det på dette nivået bør etableres en eiendomsforvaltningsenhet. Videre bør det etableres en kostnadsdekkende husleieordning.

Medlemmet Grimsgaard mener at ved en eventuell videreføring av en regional modell, bør det vurderes å opprette et nasjonalt byggselskap, basert på at Sykehusbygg HF skal videreutvikles med sikte på et helhetlig ansvar for bygging og drift av helsebygg.

2.8.4 Andre tema

Utvalget har vurdert justeringer i styringssystemet som i stor grad kan vurderes uavhengig av hvordan eierskapet organiseres. Utvalget har vurdert at følgende endringer kan bidra til økt legitimitet, bedre vilkår for samhandling og medvirkning og mer effektiv ressursbruk i spesialisthelsetjenesten:

• Rapportering og oppfølging av de felleseide selskapene bør inngå som en fast del av den etablerte styringsdialogen.

• Det må sikres bedre nasjonal samordning av det strategiske IKT-arbeidet, og foretas en samlet gjennomgang av roller og oppgaver for alle aktørene på IKT-området.

• Det må synliggjøres i styringsdialogen på hvilken måte kjøp av tjenester fra private leverandører har vært vurdert i de løpende kapasitetsvurderingene, og det bør bli mer samordning og standardisering av innholdet i og utforming av avtalene. Praksis og rutiner for hvordan pasientene informeres og tiltak for å øke helsepersonellets kompetanse knyttet til ordningen med fritt behandlingsvalg bør også omtales.

• Vedtektene endres slik at eieroppnevnte styremedlemmer samlet sett har helsefaglig kompetanse, kompetanse om primærhelsetjenesten, forvaltnings- og samfunnskompetanse og tilknytning til universitets- og høgskolesektoren.

• Departementet må sikre at det blir fastsatt felles retningslinjer og enhetlig praksis for brukermedvirkning som sikrer observatørstatus med møte-, tale- og forslagsrett for lederne av brukerutvalgene i styrene.

• Det bør etableres faste arenaer for samarbeid med kommunene i sykehusets nedslagsfelt. Det må være et klart definert lokalt ansvar, slik at både de som inngår avtaler og de som har ansvar for å følge opp disse lokalt, har nødvendige fullmakter og myndighet i egen virksomhet. Det bør i samarbeid med KS utvikles modeller for beste praksis for samhandling.

• Også på regionalt nivå er det behov for å videreutvikle samhandlingsarenaer mellom spesialisthelsetjenesten og representanter for kommunesektoren.

• Departementet bør vurdere om det er behov for å sette i gang et evalueringsarbeid for å gjennomgå erfaringer med ulike organisasjons- og ledelsesmodeller.

• Modellen for fordeling av basisbevilgningen (inntektssystemet) bør oppdateres.