3 Dagens system – helseforetaksmodellen

Staten overtok eierskapet til spesialisthelsetjenesten fra 1. januar 2002 gjennom den såkalte helseforetaksreformen. Formålet ble beskrevet slik i Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m. (helseforetaksloven):

«Reformen dreier seg i hovedsak om organisatoriske endringer. Den dreier seg ikke om endringer i helsepolitikkens mål. Denne reformen må derfor sees på som en nødvendig, men ikke tilstrekkelig forutsetning for et bedre helsevesen i framtiden. Målet med proposisjonen er å legge grunnlaget for en helhetlig styring av spesialisthelsetjenesten og å lovfeste et tydelig statlig ansvar, foruten å legge til rette for bedre utnyttelse av de ressursene som settes inn i sektoren og derved sikre bedre helsetjenester til hele befolkningen. De helsepolitiske målene realiseres på lengre sikt gjennom den samlede bruken av virkemidler og ressurser, og ikke minst, gjennom den enkelte helsearbeiders innsats i møte med pasienten.»

Helseforetaksreformen var basert på to hovedelementer:

• Staten overtok eierskapet til de fylkeskommunale sykehusene og øvrige virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten – det offentlige eierskapet ble samlet på statens hånd.

• Virksomhetene ble organisert i foretak. De er egne rettssubjekter og således ikke en integrert del av den statlige forvaltningen. Overordnede helsepolitiske mål og rammer fastsettes av staten og ligger til grunn for styring av foretakene. Staten har et helhetlig ansvar for spesialisthelsetjenesten med både sektoransvaret, finansieringsansvaret og eierskapet på én hånd.

Helseforetaksloven ble behandlet og vedtatt av Stortinget i juni 2001, med et flertall bestående av representantene fra Arbeiderpartiet, Høyre og Fremskrittspartiet.

3.1 Bakgrunn for helseforetaksreformen

Gjennom 1990-tallet var eierskapet til sykehusene tema for flere utredninger og omtalt i flere dokumenter til Stortinget. Det ble vedtatt nye helselover som fikk stor betydning for driften av spesialisthelsetjenesten (lov om pasientrettigheter, lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern, lov om helsepersonell og lov om spesialisthelsetjenesten). Pasientene fikk en sterkere rettsstilling gjennom ventetidsgaranti og fritt sykehusvalg. Den statlige finansieringen av sykehus ble endret fra 1. juli 1997 ved innføring av innsatsstyrt finansiering (ISF).

Nedenfor omtales de viktigste dokumentene som danner bakteppet for vedtaket om statlig overtakelse av eierskapet til spesialisthelsetjenesten i 2001.

St.meld. nr. 9 (1974–75) Sykehusbygging mv. i et regionalisert helsevesen

Gjennom St.meld. nr. 9 (1974–75) ble landet delt inn i fem helseregioner, og det ble gjennomført en nivådeling med tre typer sykehus:

• Lokalsykehusene skulle dekke behovene for de vanlige tjenestene innen indremedisin, kirurgi og som oftest fødselshjelp.

• Sentralsykehusene samlet flere spesialiteter. Hvert fylke hadde som hovedregel ett sentralsykehus.

• Regionsykehusene ble utviklet i hver helseregion og skulle i særlig grad ivareta høyspesialiserte tjenester for flere fylker. De hadde samtidig også lokal- og sentralsykehusfunksjoner.

Det ble lagt til grunn at helsetjenesten skulle baseres på samarbeid, arbeidsdeling og spesialisering innenfor helseregionene. Dette har blitt omtalt som regionaliseringsprinsippet. Utgangspunktet var at for å få en robust spesialisthelsetjeneste, måtte tilbudet dimensjoneres ut fra et tilstrekkelig stort befolkningsgrunnlag – samtidig som hensynet til lokalbaserte tjenester ble ivaretatt.

Hellandsvik-utvalget – NOU 1996: 5 Hvem skal eie sykehusene?

I forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 50 (1993–1994) Samarbeid og styring, jf. Innst. S. nr. 165 (1994–95), vedtok Stortinget å be regjeringen om å «utrede konsekvensene av en statlig overtakelse av kapitalkostnadene for regionsykehusene og en statlig overtakelse av hele drifts- og eieransvaret for disse sykehusene. En slik vurdering må ses i lys av Stortingets ønske om en nasjonal og helhetlig helsepolitikk.»

Hellandsvik-utvalget ble på denne bakgrunn oppnevnt i september 1995 og avga innstilling i mars 1996. Utvalgets mandat ble utvidet til å omfatte eierskap, organisering og finansiering av alle sykehus. Utvalget pekte på behov for et enda tettere og mer forpliktende regionalt samarbeid om spesialisthelsetjenesten, både for å løse problemene med en uhensiktsmessig sykehusstruktur og for å møte framtidige utfordringer.

Utvalget beskrev tre modeller og utvalgets 12 medlemmer delte seg i tre like store grupperinger i valg av modell:

• Regionalisert sykehusvesen med fylkeskommunen som eier – løst formalisert regionalisert samarbeid.

• Formalisert interfylkeskommunalt samarbeid – interfylkeskommunalt selskap.

• Regionalisert sykehusvesen med staten som eier.

Hellandsvik-utvalgets innstilling ble fulgt opp i St.meld. nr. 24 (1996–97).

St.meld. nr. 24 (1996–97) Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste. Innst. S. nr. 237 (1996–97)

I St.meld. nr. 24 (1996–97) gikk departementet inn for å opprettholde fylkeskommunen som sykehuseier. Samtidig gikk departementet inn for å legge større styrings- og koordineringsansvar til de regionale helseutvalgene. Det ble særlig lagt vekt på at disse utvalgene skulle sørge for planlegging av oppgavefordeling mellom sykehusene i regionen. Mer nasjonal styring på enkelte områder skulle oppnås blant annet gjennom at departementet skulle vedta regionale helseplaner.

I Sosialkomitéens innstilling tok medlemmene fra Høyre og Fremskrittspartiet til orde for at staten burde ta over sykehusene. Flertallet i komitéen la vekt på at det skulle gis et likeverdig sykehustilbud i hele landet, og at sektoren trengte mer ressurser. Ressurstilgangen ble vurdert som viktigere enn spørsmålet om eierskap. Flertallet mente også at nærhet mellom beslutningstakere og befolkning talte for fortsatt fylkeskommunalt eierskap, men erfaringer talte for et bredere og mer formalisert samarbeid på tvers av fylkesgrenser. Funksjonsfordeling mellom sykehus ble vurdert som et viktig virkemiddel for å opprettholde kompetanse ved det enkelte sykehus.

Stortinget sluttet seg til hovedlinjene i forslagene i meldingen, som ble konkretisert slik:

• De regionale helseutvalgene skulle formaliseres ved bestemmelser i den kommende spesialisthelsetjenesteloven, og departementet skulle få adgang til å regulere utvalgenes sammensetning og oppgaver.

• De regionale helseutvalgene skulle være politiske organer, sammensatt av politikere oppnevnt av fylkestingene i regionen.

• Det skulle etableres permanente sekretariater.

• Utkast til planer skulle utarbeides av de regionale helseutvalgene, som i tillegg til å regulere oppgavefordeling mellom sykehusene, skulle få en sentral rolle i fordelingen av legespesialister og i styringen av sykehusutbyggingen. Staten ved Sosial- og helsedepartementet skulle vedta planene og kunne sette vilkår i vedtaket.

Stortingets vedtak ble fulgt opp i Ot.prp. nr. 48 (1997–98). Regjeringen ble også bedt om å utrede og foreslå ny inndeling av helseregionene. Dette ble fulgt opp av regjeringen i St.meld. nr. 37 (1997–98).

St.meld. nr. 37 (1997–98) Et sted må grensen gå. Om ny inndeling av helseregionene på Sør-Østlandet. Innst. S. nr. 231 (1997–98)

I Innst. S. nr. 237 (1996–97) ble følgende vedtak fattet: «Stortinget ber regjeringen utrede og legge fram forslag om inndeling når det gjelder Helseregion 1 og Helseregion 2, der det forutsettes at Oslo og Akershus tilhører samme region.»

I stortingsmeldingen ble det vurdert å samle alle fylkeskommunene på Sør-Østlandet i én helseregion. Dette ble imidlertid ikke fulgt opp på grunn av den store tyngden en slik region ville ha fått både befolkningsmessig og arealmessig. Det ble også lagt vekt på at det viktigste samarbeidsproblemet den gangen var på lokal- og sentralsykehusnivå, blant annet med utbyggingsplaner både i Akershus og Østfold. Departementet foreslo at Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland og Østfold skulle utgjøre Helseregion Øst, mens Vestfold, Buskerud, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder skulle utgjøre Helseregion Sør.

Flertallet i Sosialkomitéen sluttet seg til departementets forslag, mens komitéens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet foreslo at hele Sør-Østlandet skulle omfattes av én helseregion. Meldingen ble behandlet i juni 1998 og ny regioninndeling ble gjort gjeldende fra 1. januar 1999.

Ot.prp. nr. 48 (1997–98) Om lov om endringer i sykehusloven og i lov om psykisk helsevern (Sterkere nasjonal styring og regionalt samarbeid) og Innst. O. nr. 65 (1997–98)

Regjeringen la i denne proposisjonen fram forslag om lovendringer for å følge opp Stortingets behandling av regionalt samarbeid i St.meld. nr. 24 (1996–97), og la grunnlaget for sterkere nasjonal styring og regionalt samarbeid om helsepolitikken. Følgende forslag til lovendringer ble vedtatt av Stortinget i juni 1998, jf. Innst. O. nr. 65 (1997–89):

1. Riket inndeles i helseregioner

2. De regionale helseutvalgene formaliseres

3. De regionale helseutvalgene pålegges å utarbeide regionale helseplaner

4. Departementet gis hjemmel til å gi nærmere bestemmelser om de regionale helseplanenes innhold og utforming og rapportering om gjennomføring av planene

5. Departementet gis hjemmel til endelig å vedta de regionale helseplanene

6. Departementet gis hjemmel til å gi bestemmelser om de regionale helseutvalgenes oppgaver

Det ble i proposisjonen understreket at de regionale helseutvalgene og deres sekretariat ikke skulle representere et nytt forvaltningsnivå. Eierskap til sykehusene skulle fortsatt forankres hos fylkeskommunene.

Sørensen-utvalget – NOU 1999: 15 Hvor nært skal det være? Tilknytningsformer for offentlige sykehus

Sørensen-utvalget ble oppnevnt i september 1998. Oppnevnelsen ble begrunnet med at det ikke var gjennomført noen systematisk vurdering av hva som var hensiktsmessig tilknytningsform for de offentlige sykehusene. Det ble vist til at Stortinget hadde vedtatt rett til fritt sykehusvalg, det var innført innsatsstyrt finansiering, det var vedtatt endringer i sykehusloven om mer aktiv bruk av regional helseplanlegging og private aktører hadde fått økt betydning på helseområdet. I revidert nasjonalbudsjett for 1998 varslet Sosial- og helsedepartementet at det skulle utredes om Radiumhospitalet og Rikshospitalet burde omdannes til sykehusforetak. Det var også fylkeskommuner som hadde fremmet forslag om å endre sykehusenes tilknytningsform, blant annet hadde et flertall i Oslo kommune høsten 1998 åpnet for å organisere Ullevål og Aker sykehus som aksjeselskap. Sørensen-utvalget avga innstilling i mars 1999. Utvalget ga en samlet vurdering av bruk av tilknytningsformer for offentlige sykehus.

Utvalget pekte på at den offentlige sykehussektoren særlig stod overfor følgende tre styringsmessige utfordringer:

• Sykehusledelsen trengte videre fullmakter og økt handlefrihet innenfor personalfeltet.

• Sykehusledelsen trengte videre fullmakter og økt handlefrihet innenfor økonomi.

• Det var behov for bedre styring av kostnadene.

Et samlet utvalg mente at utfordringene tilsa reformer i styringen av de offentlige sykehusene. Utvalgets prinsipielle utgangspunkt var likevel at det ikke burde settes formelle restriksjoner på statens og fylkeskommunenes organisasjonsfrihet. Flertallet i utvalget foreslo imidlertid å innføre en ny valgfri kommunal tilknytningsform; fylkeskommunalt og kommunalt selskap. På samme måte som ved statsforetaksformen skulle selskapet være en selvstendig rettslig og økonomisk enhet som var skilt fra fylkeskommunen.

Ot.prp. nr. 25 (1999–2000) Om lov om fylkeskommunale sykehusselskaper m.m. Innst. O. nr. 88 (1999–2000)

I Ot.prp. nr. 25 (1999–2000) la Regjeringen Bondevik I fram forslag til ny lov om fylkeskommunale sykehusselskaper. Forslaget bygget i store trekk på Sørensen-utvalgets innstilling. Den nye organisasjonsformen innebar at sykehus ville bli egne rettssubjekter, men det ble ikke foreslått at organisasjonsformen skulle gjøres obligatorisk. Forslaget ble med enkelte endringer vedtatt av Stortinget i juni 2000, jf. Innst. O. nr. 88 (1999–2000).

Begrunnelsene for å benytte foretaksorganisering var i korte trekk at det generelt var et reformbehov, og at den mest grunnleggende utfordringen lå i å klargjøre rollene knyttet til styring av sykehus. Departementet la vekt på betydningen av å få en avklaring og bevisstgjøring av hvilke saker som «hører hjemme på politikernes bord», og på hvilken måte det overordnede politiske nivået i fylkeskommunen skulle involveres. Videre ble det lagt vekt på at sykehusledelsen måtte ha nødvendig autonomi, fleksibilitet og forutberegnelighet til å lede sykehusene innenfor de politisk opptrukne rammene. Tilknytningsformen måtte gi grunnlag for kontrakts- og avtalestyring, og legge til rette for at sykehus kunne fungere i forhold til de ulike samarbeidsaktørene i helsepolitikken, blant annet i det regionale helsesamarbeidet og med primærhelsetjenesten. Styringsopplegget måtte heller ikke hindre ønskede strukturomlegginger.

St.prp. nr. 47 (1999–2000) Om sykehusøkonomi og budsjett 2000 og Innst. S. nr. 241 (1999–2000)

I St.prp. nr. 47 (1999–2000), som ble lagt fram i april 2000 av Regjeringen Stoltenberg I, ble det fremmet forslag om tilleggsbevilgninger på i alt 1 250 mill. kroner for å bedre sykehusenes økonomi. Bakgrunnen var blant annet at aktiviteten hadde økt langt mer enn planlagt i 1999. I proposisjonen ble det understreket at utviklingen i sykehusøkonomien viste at det var behov for en omfattende vurdering av sykehusenes organisasjons- og styringsmodeller. Regjeringen ville på et senere tidspunkt komme tilbake med konkrete forslag til forbedringer innen organisering og styring av sykehusene. Gjennom stortingsbehandlingen ble tilleggsbevilgningen økt med 520 mill. kroner til 1 770 mill. kroner, jf. Innst. S. nr. 241 (1999–2000).

3.2 Gjennomføring av helseforetaksreformen

På landsmøtet i Arbeiderpartiet 12. november 2000 ble det fattet vedtak om at staten skal eie sykehusene:

«Eierskapet til sykehusene må overføres til staten for å sikre en mer helhetlig planlegging og klarere ansvarsforhold i sykehusvesenet. Ved statlig eierskap skal sykehusene skilles ut av forvaltningen, eies hundre prosent av staten og organiseres som statlige foretak. Dette skal fastlegges i egen lov. Hvert foretak skal ha et regionalt basert styre, oppnevnt av eieren og med tilknytning og tilhørighet i den befolkningen de skal tjene. (…)

I forbindelse med denne reformen må det skje et økonomisk oppgjør mellom staten og fylkeskommunen.»

Høyre og Fremskrittspartiet hadde tidligere tatt til orde for at staten skulle eie sykehusene, blant annet i Innst. S. nr. 237 (1996–97).

3.2.1 Om lov om helseforetak m.m.

Forslag til reform ble lagt fram i april 2001 av Regjeringen Stoltenberg I ved Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m. Som bakgrunn for reformen ble det i proposisjonen pekt på flere forhold som illustrerte at sykehussektoren hadde mer enn et ressursproblem. Bevilgningsøkningene hadde vært store de siste årene uten at de økonomiske problemene var løst. Pasientbehandlingen hadde økt mye uten at ventelistene hadde blitt kortere. Det var personellmangel til tross for økt utdanningskapasitet. Samarbeidet for å utnytte ledig kapasitet var for dårlig, og kapitalutstyret var dårlig utnyttet. Dette ble et stykke på vei sett som et uttrykk for organisatoriske og styringsmessige problemer. Det ble stilt spørsmål ved om forvaltningsorganiseringen satte begrensninger for sykehusenes ansvar på en slik måte at det ble vanskelig å oppfylle de helsepolitiske målsettingene. Tre problemstillinger ble trukket fram:

• Målsettingen om likeverdige tjenester. Det var store forskjeller i ventetid for behandling av samme lidelse i forskjellige fylker. Det var også store geografiske variasjoner i medisinsk praksis innenfor enkelte fagområder. Det var tiltagende faglig enighet om at kvaliteten på enkelte helsetjenester kunne forbedres ved å fordele funksjoner mellom sykehus slik at det nås et minstevolum på aktiviteten.

• Forskjell i ressursbruk. Det ble vist til betydelige forskjeller i ressursbruk, som dels kunne tilskrives lokale forhold, men som også kunne skyldes ulik tilrettelegging fra eiers side.

• Uklare ansvarsforhold. Ansvarsforholdet var todelt. Fylkeskommunene hadde ansvaret for eierstyring og arbeidsgiveransvaret, mens finansieringen i hovedsak var statens ansvar. Staten hadde også det overordnede ansvaret for helsesektoren. Oppsplittingen i eier- og finansieringsansvar skapte uklare ansvarsforhold, både internt i sektoren og enda mer utad.

Helseforetaksreformen dreide seg i hovedsak om organisatoriske endringer, ikke om endringer i helsepolitikkens mål. Indirekte kan imidlertid tilknytningsform og fullmakter som følger av denne ha betydning for mulighetene til å drive på en effektiv måte, og dermed for tjenestenes kvalitet, omfang og prioritering.

I proposisjonen ble det lagt vekt på at en gjennom reformen sikret at staten kom i en helhetlig ansvarsposisjon for spesialisthelsetjenesten. Sektoransvaret, finansieringsansvaret og eierskapet ble samlet på én hånd, og det skulle ikke være tvil om at staten hadde det fulle og hele ansvaret. Dette ga staten en sterkere styringsrolle på de områdene det var nødvendig. Reformens intensjon var å oppnå sterkere styring med helsetjenestens struktur, for eksempel gjennom funksjonsfordeling.

Samtidig som statens styringsevne ble styrket, skulle de enkelte virksomhetene få større ansvar og frihet innenfor gitte rammer. En vesentlig begrunnelse for å organisere sykehusene som helseforetak, var at de da ble myndiggjort.

Foretaksorganisering markerte et klart organisatorisk skille mellom virksomheten og overordnet politisk organ. Ledelsen ved sykehusene skulle få et mer helhetlig ansvar for løpende drift, mens eierstyringen skulle konsentreres om overordnede forhold. Foretaksorganisering ble vurdert å være en viktig forutsetning for å oppnå en ønsket styringskultur mellom eier og virksomhetsledelse, og redusere muligheten for «spill» om rammebetingelsene. Det ville også være et virkemiddel for å gi sykehusledelsen autoritet. Dette er ikke minst viktig i sykehus, som drives etter faglige standarder som i stor utstrekning fastsettes av profesjonene selv1.

Som ledd i å målrette den statlige styringen mot overordnede prioriteringer og struktur, ble det i proposisjonen varslet at planer fra foretakene skulle være grunnlag for å legge fram helseplaner for Stortinget. Med sterkere nasjonal politisk styring ville det være mindre betenkelig å gi sykehusene større myndighet til styring av driften. Foretaksorganiseringen skulle være et desentraliseringstiltak. Det ble framhevet at en vellykket reform var avhengig av en riktig balanse mellom lokal frihet i det enkelte foretak og nødvendig overordnet statlig styring.

Ved statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten fikk staten flere roller – både som driftsansvarlig, myndighet, eier, finansieringsansvarlig og tilsynsmyndighet. Foretaksorganisering ble vurdert å kunne bidra til rolleklarhet. Når sykehusene og selve driften ble skilt ut fra forvaltningen, ble det større organisatorisk avstand til de andre rollene. Dette var ment å øke tilliten til at rollene ikke gled over i hverandre på uheldige måter.

Et siste tungtveiende argument for den valgte modellen var intensjonen om mer bevissthet om innsatsfaktoren kapital i sykehus. Foretaksorganisering med bruk av prinsippene i regnskapsloven ville inspirere til langt mer bevisste holdninger til bruken av kapital.

Lov om helseforetak ble vedtatt med et flertall fra Arbeiderpartiet, Høyre og Fremskrittspartiet, jf. Innst. O. nr. 118 (2000–2001).

Et mindretall i sosialkomitéen, bestående av representanter fra Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, hadde omfattende merknader til lovforslaget. Det ble blant annet pekt på at modellen svekker muligheten for demokratisk folkevalgt styring og politisk kontroll. Mindretallet var også uenige i problemforståelsen og at endring i eierskap var svaret på utfordringene2:

«Disse medlemmer viser til at forslaget om statlige helseforetak ikke gir svar på de styrings- og ledelsesutfordringer som helsesektoren står overfor. Disse medlemmer mener derfor at det ikke er eierstrukturen, men utfordringer innen ledelse og intern oppgavefordeling og mangelfulle bevilgninger i forhold til sykehusenes oppgaver og folks forventninger, som er hovedårsakene til problemene i sykehussektoren.»

«Disse medlemmer mener at Regjeringens forslag til helsereform samlet sett representerer en svekkelse av innbyggernes mulighet til påvirkning av tjenestetilbudet og innsyn i de beslutninger som gjøres, blant annet funksjonsfordeling og sykehusstruktur. I tillegg representerer helsereformen en uønsket sentralisering, en uheldig oppbygging av statlig driftsansvar og økt profesjonsstyring. Disse medlemmer hevder at Regjeringens reform ikke gir en reduksjon av beslutningsnivåer i spesialisthelsetjenesten, men fjerner den direkte folkevalgte styringen av de nivåene som er nærmest innbyggerne. Regjeringens reform svekker også Stortingets styringsmulighet gjennom den forutsatte delegasjon av styringsmyndighet til de regionale foretakene.»

Det ble lagt fram en motmelding til høringsnotatet om forslaget til lov om helseforetak og til Ot. prp. nr. 66 (2000–2001)3. Motmeldingen, som ble lagt fram av en gruppe leger, mente at helseforetaksreformen dreide seg om å gjennomføre et fundamentalt systemskifte i norsk helsepolitikk – fra et politisk forvaltningsstyre med pasienten som uegennyttig mål – til et bedriftsøkonomisk markedsstyre med pasienten som et middel for økonomisk inntjening. Legegruppen som skrev Motmeldingen mente det var naturlig å forvente følgende konsekvenser av regjeringens forslag:

1. Sykehusene vil bli spesialiserte, akuttberedskapen vil bli sentralisert og sengetallet redusert.

2. Bedriftsøkonomi vil bestemme sykehusenes pasienttilbud.

3. De friskeste pasientene vil få enda høyere prioritet, på bekostning av de mest syke.

4. Overbehandling og feilbehandling vil øke.

5. Byråkratiet vil vokse og dominere fagmiljøene i sykehusene.

6. Som resultat av 4) og 5) vil effektiviteten reduseres.

7. Fagutvikling vil hemmes pga. konkurranse mellom sykehusene og fordi opplæring blir «ulønnsom» aktivitet.

8. Arbeidsmiljøet vil bli svekket av ytterligere tidspress og «resultatlønn».

9. Over tid vil Norge få et todelt sykehusvesen: Ett i offentlig eie og ett i privat eie.

10. I et markedssystem vil ikke folket i valg eller Stortinget ha noen reell innflytelse over prioriteringene i sykehusvesenet.

3.2.2 Senere justeringer av lovverket

Etter at helseforetaksloven ble vedtatt i 2001, har det i begrenset grad vært gjennomført lovendringer. De viktigste endringene ble foreslått i Prop. 120 L (2011–2012) Endringer i helseforetaksloven mv. Proposisjonen ble lagt fram av Regjeringen Stoltenberg II i mai 2012, og grunnlaget for endringene ble omtalt slik i Meld. St. 16 (2010–2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015):

«Det er snart ti år siden helseforetaksmodellen ble gjennomført. På grunnlag av de erfaringene som er gjort til nå, vil det blir gjort en gjennomgang med sikte på mulige forbedringer i modellen og tilpasninger/endringer i lovverket, herunder vurdering av styringspraksis, og regional og lokal forankring. Det tas sikte på at gjennomgangen gjøres i denne stortingsperioden.»

Komitéen støttet en gjennomgang og evaluering med sikte på forbedringer av helseforetaksmodellen og nødvendige endringer og tilpasninger i lovverket.

I Prop. 120 L (2011–2012) viste departementet til at det var iverksatt en evaluering av rolle og funksjon for de regionale helseforetakene og helseforetakene. Hensikten var å belyse om styrene faktisk bidro til å fylle rollene de var tiltenkt i modellen, og hvilken merverdi dette ga i et styringsmessig perspektiv. Det ble også vist til at det var iverksatt en kartlegging av de regionale helseforetakenes oppgaver og ressursbruk, jf. omtale i punkt 4.2.1. Departementet varslet at det kunne være aktuelt å vurdere enkelte endringer i modellen når de igangsatte evalueringene forelå. Dette ble ikke fulgt opp.

Forslagene til endringer i helseforetaksloven i Prop. 120 L (2011–2012) var basert på praktiske erfaringer med helseforetaksloven gjennom ti år, og innebar ikke vesentlige nye styringsprinsipper. Det ble vist til at det var foretatt endringer i praktiseringen av modellen over tid uten at det hadde vært nødvendig å foreta lovendringer. Endringene ble imidlertid nå foreslått tatt inn i loven for at denne skulle gi et mer helhetlig bilde av helseforetaksmodellen. Blant annet ble den nasjonale styringen i større grad synliggjort i loven. Det ble foreslått enkelte utvidelser av de organisatoriske valgmulighetene, blant annet ved at det ble åpnet for felleseide helseforetak. Videre ble det lovfestet at styremøter i helseforetakene skulle holdes for åpne dører med noen unntak av hensyn til taushetsplikt og personvern mv.

3.3 Ansvarsforhold og styringsstruktur i helseforetaksmodellen

Gjennom helseforetaksreformen fikk staten gjennom sitt eierskap vesentlig større muligheter til å styre spesialisthelsetjenesten enn tidligere, selv om sykehusene ble organisert som foretak og egne rettssubjekter underlagt departementet, og dermed ble mer fristilt enn om de hadde vært forvaltningsorganer.

I dette avsnittet gjennomgås rammene for eierstyringen av helseforetakene. Eierstyring er ett av flere virkemidler i den samlede nasjonale sektorstyringen.

3.3.1 Statens funksjon og oppgaver

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 bestemmer at: «Staten har det overordnede ansvar for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste.» Staten skal sette de regionale helseforetakene i stand til å oppfylle sine plikter og fastsette de overordnede helsepolitiske målsettingene. Staten har også ansvar for at de regionale helseforetakene oppfyller sine rettslige forpliktelser.

Stortinget styrer for det første gjennom å vedta reglene i helselovgivningen og andre lover. Den mer detaljerte styringen gjennom forskrifter er overlatt til departementet, eventuelt Kongen i statsråd, og gjennom myndighetskrav, herunder veiledere og retningslinjer fra blant annet Helsedirektoratet.

Staten har videre ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenesten. Dette gir Stortinget mulighet til styring gjennom å stille vilkår i forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet. Lånetilsagn til store investeringer i sykehusbygg mv. vedtas av Stortinget. Den helsepolitiske bestillingen og tildelingen av midler skjer i hovedsak gjennom de årlige oppdragsdokumentene fra departementet. Her videreføres Stortingets vilkår overfor foretakene, og departementet kan stille ytterligere vilkår.

Eierstyring utøves gjennom oppnevning av styrer, fastsetting av vedtekter og vedtak i foretaksmøtene i regionale helseforetak. Departementet fører også tilsyn med at virksomheten drives i tråd med vilkår i oppdragsdokumentet og vedtak i foretaksmøter.

Staten styrer videre gjennom planer, som danner grunnlag for langsiktig innretning av finansiering, departementets oppdrag til de regionale helseforetakene og eierstyringen av disse. Stortingsmeldingen om Nasjonal helse- og sykehusplan som ble lagt fram høsten 2015 er et eksempel på dette.

3.3.2 Rammer for eierstyringen

Helseforetaksloven fastsetter hvilke styrings- og beslutningsorganer foretakene skal ha og hvilken myndighet som er lagt til det enkelte organ. Helseforetaksloven bygger på en klar rollefordeling mellom eier, styre og daglig leder. Den politiske styringen følger de lovfestede ansvarslinjene.

Styrene i helseregionene er helse- og omsorgsministerens redskap for å gjennomføre regjeringens helsepolitikk. På samme måte er styrene i helseforetakene de regionale helseforetakenes redskaper for å gjennomføre deres ansvar for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen.

Foretaksmøtet (eiermøtet) er foretakets øverste styringsorgan. I de regionale helseforetakene er departementet ved statsråden foretaksmøte. I helseforetakene er styret for det regionale helseforetaket foretaksmøte. Foretaksmøtet har all myndighet i foretaket og kan instruere styret i alle saker4. Foretaksmøtet kan også omgjøre styrets beslutninger.

Foretakene skal ha styre og daglig leder. Styrets ansvar er forvaltning av foretaket i vid forstand og å føre tilsyn med at virksomheten drives i samsvar med lover og forskrifter. Styret har ansvar for at virksomheten drives i samsvar med den nasjonale helsepolitikken og for at foretakets samlede ressurser brukes på beste måte for å oppfylle virksomhetens formål. Styret har også ansvar for å gjennomføre foretaksmøter i helseforetak ved behov.

Daglig leder har ansvar for den daglige driften av virksomheten innenfor rammen av styrets instruksjon. Styret skal fastsette instruks for stillingen og føre tilsyn med daglig leder.

Helseforetaksmodellen legger til rette for politisk styring av de regionale helseforetakene under parlamentarisk ansvar. Dette kan skje gjennom eierstyring og vilkår knyttet til bevilgninger over statsbudsjettet. I tillegg til vilkår for bevilgninger fastsatt av Stortinget, kan både departementet og de regionale helseforetakene utenom foretaksmøtet fordele tildelte bevilgninger og sette vilkår for disse. Dette skjer hvert år i januar gjennom utsending av oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene. Det er også lovfestet at departementet årlig skal avholde foretaksmøte i løpet av årets første måneder for å fastsette økonomiske og organisatoriske krav og rammer for regionale helseforetak. Det avholdes foretaksmøte innen utgangen av juni for godkjenning av årsregnskap og årlig melding.

Departementet skal holde seg orientert om foretakenes virksomhet og om virksomheten drives i samsvar med kravene som er stilt i foretaksmøter og vilkår som er satt for tildeling av bevilgning. Dette skal skje gjennom skriftlige rapporteringer og rapporteringsmøter som kan holdes utenom foretaksmøtet. I tillegg skal det rapporteres i årlig melding, som også er departementets grunnlag for tilbakemelding og framleggelse av planer for Stortinget.

Formelt sett er det ikke begrensninger i eiers rett til å styre. Hvor nært departementet til enhver tid vil styre de regionale helseforetakene som eier, er langt på vei et politisk spørsmål.

Ved innføringen av helseforetaksmodellen i 2002 ble det forutsatt at eierstyringen skulle konsentreres om overordnede forhold. Dette ble blant annet beskrevet slik på side 42 i Ot.prp. nr. 66 (2000–2001):

«En av reformens sentrale intensjoner er å gi de regionale helseforetakene betydelige frihetsgrader i sin daglige drift, samtidig som det skal legges til rette for at sentrale, nasjonale helsepolitiske målsettinger oppfylles. Visse hensyn tilsier imidlertid at staten i en overgangsfase i noe større grad sikrer hensynene til kostnadskontroll og gjennomføringen av sentrale prioriterte oppgaver ved en noe mer aktiv styring enn det som på sikt forutsettes.»

Helseforetaksloven § 16 første ledd bestemmer at «eiere utøver den øverste myndighet i foretak i foretaksmøte» og at «eier kan ikke utøve eierstyring i foretak utenom foretaksmøte». Det at eierstyring skjer i foretaksmøte innebærer at all kommunikasjon mellom statsråden og ledelsen i regionalt helseforetak utenom foretaksmøtet må anses som dialog og meningsutvekslinger. Det er ikke instrukser. Styremedlemmene skal fatte vedtak på selvstendig grunnlag. Det samme gjelder i forholdet mellom regionalt helseforetak og helseforetak.

Hvert enkelt styre er ansvarlig for å fatte vedtak på selvstendig grunnlag og med en selvstendig begrunnelse, i den grad det ikke er gitt bindende instruks i foretaksmøte. Styrene skal fatte sine egne vedtak og stå for disse. Det vil ikke være en selvstendig vurdering fra styremedlemmenes side dersom den eneste begrunnelsen for vedtaket er at statsråden har uttalt noe utenom foretaksmøtet. Dersom eier ikke er enig i et styrevedtak eller ser behov for et vedtak i en sak som styret ikke har tatt stilling til, må eier vurdere å fatte vedtak i foretaksmøte.

Sykehusene og de regionale helseforetakene disponerer store samfunnsressurser og yter tjenester som er avgjørende for innbyggernes velferd. Helseforetaksloven legger derfor opp til tettere styring av foretakene enn det som er vanlig ved styringen av fristilte, egne rettssubjekter. Det er derfor fastsatt i helseforetaksloven § 30 at en del viktige saker ikke kan avgjøres av styret for de regionale helseforetakene, men undergis politisk behandling og derfor avgjøres av departementet i foretaksmøte. Dette gjelder saker som antas å være av vesentlig betydning for foretakets virksomhet, av vesentlig betydning for løsningen av fastsatte målsettinger eller oppgaver, saker som antas å ha prinsipielle sider av betydning og saker som antas å kunne ha vesentlige samfunnsmessige virkninger. Følgende eksempler er gitt i loven; vedtak som kan endre virksomhetens karakter, vedtak om nedleggelse av sykehus, omfattende endringer i sykehusstrukturen i helseregionen, omfattende endringer i tjenestetilbudet, vedtak om endringer i antallet helseforetak i helseregionen og vedtak om endringer i opptaksområdet for helseforetak.

Vedtakskompetansen kan ikke delegeres til styrene. Saker etter § 30 skal forelegges departementet av styret i det regionale helseforetaket. I praksis vil en sak bli forberedt i det aktuelle helseforetaket og styret gir sin anbefaling til vedtak til det regionale helseforetaket. Styret i det regionale helseforetaket fatter deretter vedtak om sin anbefaling, etter egen saksforberedelse.

Forståelsen av hvilke konkrete vedtak foretaksmøtet skal fatte, vil påvirkes av den politiske situasjonen og statsrådens vurdering av hvilke beslutninger som anses å være prinsipielle, overordnede eller for å ha vesentlige samfunnsmessige virkninger. Den enkelte statsråd kan derfor ta et prinsipielt standpunkt til hvordan vedkommende ønsker å forstå og praktisere bestemmelsen i helseforetaksloven § 30. Statsråden kan bygge på, men er ikke bundet av, tidligere statsråders praktisering av § 30.

En gjennomgang av protokoller fra foretaksmøter i regionale helseforetak viser at det relativt sjelden fattes vedtak som kan henføres til helseforetaksloven § 30. Som eksempler kan nevnes: omorganisering av fødselsomsorgen i flere regioner, avvikling av sengeposten ved Sørlandet sykehus avdeling Farsund, omstilling i Helse Sør-Øst RHF («hovedstadsprosessen»), bruk av Aker sykehus som samhandlingsarena, funksjons- og oppgavefordeling mellom lokalsykehus i Helse Førde HF, sammenslåing av helseforetakene i Møre og Romsdal, anmodning om at utviklingsplan for sykehusene i Møre og Romsdal bør drøfte alternativer med både ett og to sykehus, valg av lokalisering for nytt sykehus i Møre og Romsdal og avvikling av akuttfunksjoner i Kragerø og på Rjukan. I flere saker «stadfester» foretaksmøtet vedtak som allerede er fattet av styrene i regionale helseforetak.

Foretaksmøtet i regionalt helseforetak er videre forpliktet til å fatte vedtak i følgende tilfeller:

• § 12 vedtektsendringer

• § 15 disponering av foretakets midler

• § 21 valg av styremedlemmer og fastsetting av styregodtgjørelse

• § 31 salg av eiendom

• § 33 lån og garantier

• § 34 årlig melding om virksomheten mv. i regionalt helseforetak

• § 43 årsregnskap og årsberetning

• § 44 revisors godtgjørelse

Foretaksmøtet kan med hjemmel i helseforetaksloven § 16 første ledd velge å fatte vedtak i saker som ikke omfattes av § 30.

3.3.3 De regionale helseforetakenes funksjon og oppgaver – sørge-for-ansvaret

Ifølge helseforetaksloven § 2 a har regionale helseforetak et overordnet ansvar for å iverksette den nasjonale helsepolitikken i helseregionen. Mer konkret har de ifølge spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a første ledd ansvaret for å sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste. De skal sørge for at pasientenes rett til øyeblikkelig og nødvendig helsehjelp oppfylles. Dette omtales ofte som et sørge-for-ansvar. Tilbudet av spesialisthelsetjenester skal innrettes i tråd med overordnede helsepolitiske målsetninger og beslutninger, behovet i helseregionen og en effektiv forvaltning av tildelte ressurser.

Finansieringen av spesialisthelsetjenestene som de regionale helseforetakene har ansvar for å sørge for, er regulert i spesialisthelsetjenesteloven kapittel 5. Finansieringsansvaret ligger hos det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion.

De regionale helseforetakene eier underliggende helseforetak og tilknyttede virksomheter. Sørge-for-ansvaret kan oppfylles gjennom egne helseforetak, eller ved å kjøpe tjenester fra private tjenesteytere, institusjoner og privatpraktiserende spesialister, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a sjette ledd. I følge helseforetaksloven § 2 a plikter de i forbindelse med langsiktig planlegging å vurdere om deler av tjenestene skal ytes gjennom inngåelse av avtale med private eller offentlige virksomheter som de ikke eier selv.

De regionale helseforetakene skal i henhold til helseforetaksloven § 1 planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten, og legge til rette for forskning og utdanning etter eiers retningslinjer. De regionale helseforetakene planlegger og styrer funksjonsfordeling, lokalisering, dimensjonering og investeringer for å ivareta et helhetlig regionalt tilbud. For å kunne legge konkrete planer for spesialisthelsetjenestens framtidige innretning må regionene vurdere blant annet endringer i befolkningens behov, teknologisk og medisinsk utvikling, investeringer og personellbehov. Gjennomføring forutsetter styringsevne og oversikt over styringskrav. De regionale helseforetakene må innhente styringsinformasjon om befolkningens behov, tilbud av tjenester og områder med svikt og fare for svikt for å evaluere om planene følges, om målene nås og om noe må korrigeres. De kan delegere oppgaver til helseforetakene, men ikke delegere sørge-for-ansvaret. De regionale helseforetakene er nivået som tar initiativ til og gjennomfører mange av de nødvendige omstillingene av tjenesten.

Øvrige rammer for de regionale helseforetakenes oppgaver framgår av vedtektene, vilkår for årlig bevilgning fra Stortinget og departementet (oppdragsdokumentet), og eiers vedtak i foretaksmøte.

Fylkesmennene og Statens helsetilsyn fører tilsyn med at de regionale helseforetakene oppfyller det lovpålagte ansvaret.

3.3.4 Helseforetakenes funksjon og oppgaver

De offentlige sykehusene ble organisert som helseforetak gjennom den statlige overtakelsen i 2002. Helseforetakene er det utøvende leddet i spesialisthelsetjenesten og har arbeidsgiveransvaret for de ansatte i sykehusene.

Helseforetakene har ikke det rettslige ansvaret for å sørge for et tilbud om spesialisthelsetjenester, men de er egne rettssubjekter som har selvstendig ansvar for at det tilbudet de faktisk gir, oppfyller kravene til forsvarlighet, pasient- og brukerrettigheter mv.

Helseforetakene skal yte spesialisthelsetjenester, forskning, undervisning og tjenester som står i naturlig sammenheng med dette, eller som er pålagt i lov. De enkelte helseforetakenes konkrete oppgaver framgår av vedtektene, vilkår for årlig bevilgning fra det regionale helseforetaket (oppdragsdokumentet) og eiers vedtak i foretaksmøte. I praksis har de regionale helseforetakene innrettet styringen slik at helseforetakene har ansvar for å yte spesialisthelsetjenester for befolkningen i sitt geografiske opptaksområde. I Helse Sør-Øst er dette definert gjennom at regionen er inndelt i sykehusområder. Helseforetakene som utgjør et sykehusområde skal ha ansvar for sin befolkning og tilby lokalbaserte spesialisthelsetjenester og mer spesialiserte tjenester for sitt område.

Fra 2013 ble det gjennom endringer i helseforetaksloven som åpnet for at virksomhet som ikke er spesialisthelsetjeneste, men som er nødvendige og sentrale forutsetninger for utøvelse av spesialisthelsetjeneste, også kan organiseres som helseforetak. Det ble også adgang til at de regionale helseforetakene kunne eie helseforetak sammen.

3.3.5 Sammensetning og valg av styrer

Styret skal etter helseforetaksloven ha minst fem medlemmer. I helseforetak med mer enn 200 ansatte skal styret ha minst sju medlemmer. Eier velger flertallet av styremedlemmer i foretaksmøte. I praksis innebærer dette at foretaksmøtet velger medlemmer til de regionale helseforetakenes styrer og at det regionale helseforetakets styre velger medlemmer til styrene i helseforetakene det eier.

Inntil en tredel og minst to av styrets medlemmer med varamedlemmer skal i regionale helseforetak velges av og blant de ansatte i det regionale helseforetaket og helseforetak som foretaket eier.

I helseforetak som har flere enn 30 ansatte, kan et flertall av de ansatte kreve at inntil en tredel og minst to av styrets medlemmer med varamedlemmer, velges av og blant de ansatte. I helseforetak som har flere enn 200 ansatte, skal de ansatte i tillegg enten velge ett styremedlem og varamedlem eller to observatører og varamedlemmer. Gjennomføring av de ansattes valg av styremedlem er regulert i egen forskrift.

Helseforetaksloven stiller ingen kompetansekrav til styremedlemmene, men for å sikre en forsvarlig eierforvaltning må styret samlet sett ha kompetanse som står i forhold til oppgavene og foretakets utfordringer. Det er videre fastsatt i vedtektene at styret skal ha en geografisk og aldersmessig bredde. Helseforetaksloven § 21 første ledd bestemmer at kravet til kjønnsmessig balanse etter reglene i aksjeloven § 20-6 gjelder tilsvarende. I regionalt helseforetak skal styremedlemmene som velges av foretaksmøtet, ha tilknytning til den regionen som foretaket hører under.

Alle styremedlemmene er likeverdige styremedlemmer, enten de er valgt av eier eller av de ansatte. De har de samme rettighetene og det samme ansvaret for beslutningene som fattes av styret. Det skal styres til beste for foretaket. Ingen av styremedlemmene kan ta særlige hensyn til de grupperinger eller det geografiske området de er valgt fra.

Fra 2002 var det ni medlemmer i styrene. Med bakgrunn i regjeringserklæringen fra 2005 (regjeringen Stoltenberg II) ble det gjennom vedtektene etablert praksis for at et flertall av de eieroppnevnte styremedlemmene skulle velges av og blant foreslåtte lokalpolitikere i kommuner og fylkeskommuner. Til styrene i regionale helseforetak valgte eier et flertall styremedlemmer som hadde verv i kommunestyre, fylkesting eller Sametinget. Til styrene i helseforetak valgte eier et flertall styremedlemmer som enten hadde eller hadde hatt politiske verv. Etter denne ordningen økte antall styremedlemmer betydelig. De største styrene hadde 16 styremedlemmer.

Med bakgrunn i regjeringsplattformen for regjeringen Solberg, ble kravet om at et flertall av de eieroppnevnte styremedlemmene skulle være politisk aktive avviklet ved valget av nye styrer i 2014. Dette ble begrunnet med at den stadig sterkere politiseringen av styrene hadde gått på bekostning av rekrutteringen av personer med bakgrunn og kompetanse som er viktig for å løse de oppgavene og utfordringene de regionale helseforetakene og helseforetakene står overfor. Videre ble det framhevet at størrelsen på styrene i flere sammenhenger hadde vært til hinder for gode prosesser og grundige diskusjoner. Styrene for de regionale helseforetakene er nå redusert til inntil ti medlemmer, hvorav inntil sju medlemmer er oppnevnt av eier.

Når det velges nye styrer til de regionale helseforetakene, blir styremedlemmene gjort kjent med styringssystemet både i egne seminarer og gjennom skriftlig materiale, herunder styreveilederen utarbeidet av departementet.

3.3.6 Åpne styremøter

Ifølge helseforetaksloven § 26 a er hovedregelen at styremøter i foretak skal holdes for åpne dører. Begrunnelsen for at styremøtene som hovedregel skal være åpne, er at der drøftes det fellesgoder av stor betydning for befolkningen og at åpne styremøter bidrar til tillit og legitimitet for de vedtakene som fattes. Dersom det foreligger et reelt og saklig behov, kan styret vedta å behandle en sak for lukkede dører i følgende tilfeller:

• Av hensyn til personvernet. Personalsaker skal alltid behandles for lukkede dører.

• Orientering om sak som er på et forberedende stadium i saksbehandlingen i foretaket.

• Informasjon om lovbrudd, saksframlegg eller av hensyn til foretakets partsstilling i sak for norsk domstol.

• Av hensyn til forsvarlig gjennomføring av økonomi-, lønns-, eller personalforvaltningen til foretaket.

• Saker som gjelder tilbud og protokoll etter regelverket om offentlige anskaffelser til valget av leverandør er gjort.

3.3.7 Nærmere om myndighet og ansvar

3.3.7.1 Om fordeling av myndighet og ansvar mellom regionale helseforetak og helseforetak

Både regionale helseforetak og helseforetak er selvstendige rettssubjekter. Det innebærer at styret i de enkelte foretakene (og de som er delegert myndighet innad i virksomheten) har myndighet til å fatte beslutninger på vegne av foretaket om alt som vedrører virksomheten. Det gjøres bare unntak fra dette utgangspunktet dersom myndigheten er begrenset ved lov eller i vedtak fattet av eieren.

Som eier og overordnet helseforetakene kan det regionale helseforetaket beslutte begrensninger i den myndigheten som skal tilligge helseforetakets øverste ledelse, og hvilke saker som skal bringes opp til beslutning i regionalt helseforetak. Det er kun styret i regionalt helseforetak, eventuelt administrerende direktør etter fullmakt fra styret, som i foretaksmøte har myndighet til å instruere helseforetak i slike spørsmål. Ansatte i regionalt helseforetak er ikke overordnet helseforetakets styre eller ansatte. I forarbeidene til helseforetaksloven er det forutsatt at helseforetakene skal ha en viss autonomi. Det er derfor en avstand mellom regionalt helseforetak og helseforetakets virksomhet som i praksis begrenser forventningene til styrets inngrep i helseforetakets virksomhet.

Det er opp til det enkelte styre å vurdere hvilke beslutninger det regionale helseforetaket selv ønsker å fatte og hvor stort handlingsrom som skal overlates til helseforetaket. Momenter i vurderingen vil blant annet være behovet for lokal autonomi, behovet for felles regionale løsninger, behovet for samordning, styrets arbeidsbyrde, hvor velfungerende konserndialogen er og behovet for lokale prosesser. Fordelingen av beslutninger mellom regionalt helseforetak og helseforetak kan derfor variere med geografi, kompleksitet, styrets sammensetning og risikovillighet hos de involverte.

3.3.7.2 Om myndighet og ansvar internt i virksomhetene

Med myndighet menes retten til å fatte beslutninger på vegne av virksomheten. Helseforetaksloven gir styret og daglig leder myndighet til å fatte beslutninger. Alle beslutninger som fattes på vegne av virksomheten skal derfor fattes enten av styret eller daglig leder selv, eller av den som har fått fullmakt i arbeidsavtaler, stillingsinstrukser mv. Ledere på ulike nivåer gis fullmakt til å fatte beslutninger og kan delegere denne videre til sine underordnede. Ut over generelle stillingsinstrukser, velger hver enkelt leder internt i helseforetaket hvor mye av myndigheten som skal delegeres til underordnede. Det kan derfor variere hvor langt ned i en virksomhet ulike beslutninger fattes.

Slik oppstår et myndighetshierarki hvor den øverste ledelsen (styret og administrerende direktør) har myndighet til å fatte alle beslutninger som tilligger helseforetaket eller å endre alle beslutninger fattet av underordnede. Jo lenger ned i lederkjeden man kommer, jo mer begrenset vil myndigheten faktisk være. Lederen beholder full instruksjonsmyndighet for de oppgavene som er delegert, og delegasjonen kan når som helst trekkes helt eller delvis tilbake.

Styret, administrerende direktør og de ansatte som er gitt fullmakt har ikke bare anledning til å fatte beslutninger på vegne av virksomheten. De har en tilsvarende forpliktelse. Det følger av lov for styrene og administrerende direktørs del, og av ansettelsesforholdet for de ansattes del. Styret og administrerende direktør skal derfor som et utgangspunkt identifisere og gripe inn i alle uheldige forhold som er av vesentlig betydning for virksomheten. Det samme gjelder ledere lenger ned i virksomheten som har delegert sin beslutningsmyndighet til underordnede. Forpliktelsen til å gripe inn beholdes ved delegasjon.

Alle som har myndighet til å fatte en beslutning vil kunne stilles til ansvar for enten aktivt å ha fattet en beslutning eller for å ha latt være å fatte en beslutning eller gripe inn i en uheldig utvikling. I Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv I-2/2013 om lederansvaret i sykehus skriver departementet at lederen beholder ansvaret for at oppgavene som delegeres blir utført på en tilfredsstillende og forsvarlig måte. Dette gjelder også når det oppstår avvik eller svikt ved utføringen av oppgavene.

Av dette følger det at styret, administrerende direktør og alle ledere i kjeden fram til det stedet i virksomhet hvor en beslutning ble truffet eller en hendelse fant sted, kan stilles til ansvar av sin eier eller av sin overordnede.

Om noen stilles til ansvar og hva sanksjonen eventuelt blir, vurderes av beslutningstakerens eier eller overordnede. Avgjørende for styrets stilling og arbeidsrettslige sanksjoner er normalt om eieren eller den overordnede har tillit til beslutningstakeren. Hvis det er tillit, blir styret sittende og den ansatte lederen beholder sin stilling. Det kan bli aktuelt med utskifting av hele eller deler av styret, administrerende direktør kan bli bedt om å fratre sin stilling eller ansatte i virksomheten kan oppleve endrede arbeidsoppgaver eller arbeidsrettslige sanksjoner. Straffansvar og erstatningsansvar kan også i prinsippet være aktuelt, men spørsmål om dette oppstår svært sjelden.

En administrerende direktør kan for eksempel i ytterste konsekvens stilles til ansvar av sitt styre for en uønsket praksis på avdelingsnivå i et sykehus. Det avgjørende vil trolig være om direktøren kan klandres for manglende oppfølging, ressursfordeling, organisering mv.

3.4 Organisering i helseregionene m.m.

Eierskapet til spesialisthelsetjenesten er organisert ved at staten eier fire regionale helseforetak, som igjen eier helseforetakene i egen region. Antall regionale helseforetak er redusert fra fem til fire gjennom sammenslåingen av Helse Sør og Helse Øst i 2007, jf. omtale i punkt 8.1.

Antall helseforetak er redusert betydelig fra de opprinnelige 46 foretakene. De største endringene har skjedd i Helseregion Sør-Øst. Det er nå 20 helseforetak i regionene som driver sykehusvirksomhet. I tillegg har alle de regionale helseforetakene et eget helseforetak som organiserer sykehusapotekene.

En oversikt over de regionale helseforetakene og helseforetakene er gitt i kapittel 8.

Alle regionene har etablert egne selskaper på IKT-området. Helse Sør-Øst RHF har organisert dette som et eget helseforetak (Sykehuspartner HF, som også ivaretar HR- og innkjøpstjenester). Helse Vest RHF har i 2015 organisert innkjøpsvirksomheten i regionen som eget helseforetak.

En del av virksomheten er samordnet på tvers av regionene for å sikre standardisert og effektiv oppgaveløsning. Det er til nå etablert seks selskaper (ANS og HF) som eies av de regionale helseforetakene i fellesskap. Det er gitt en oversikt over disse i punkt 7.3.3.

3.5 Private leverandører

De regionale helseforetakene har ifølge spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a ansvaret for å sørge for tilbud av spesialisthelsetjenester til befolkningen i helseregionen. Tilbudet kan gis av egeneide helseforetak, helseforetak i andre regioner eller av private tilbydere som har avtaler med de regionale helseforetakene. De regionale helseforetakenes overordnede målsetting er å framskaffe best mulige helsetjenester for de tildelte ressursene basert på behovet i helseregionen. I forarbeidene til helseforetaksloven framgår det at i valget mellom å tilby befolkningen statlige tjenester eller å inngå avtaler med private aktører om levering, skal det legges vekt på hvilke løsninger som på en mest mulig effektiv måte gir befolkningen tilbud om tjenester av tilstrekkelig høy kvalitet.

Avtalene de regionale helseforetakene har med de private tilbyderne kan deles i fire grupper. Den første gruppen er driftsavtaler som ble videreført ved den statlige overtakelsen av spesialisthelsetjenesten fra fylkeskommunene i 2002. Den andre gruppen er avtaler som er inngått med private leverandører etter konkurranse. Den tredje gruppen er avtalespesialistene. Denne gruppen består av selvstendig næringsdrivende leger og psykologer som har inngått driftsavtale med regionalt helseforetak. Fra og med 1. november 2015 er det kommet en ny gruppe private leverandører som ikke nødvendigvis har en avtale med et regionalt helseforetak, men som leverer tjenester til det offentlige. Disse leverandørene er godkjent av HELFO til å delta i fritt behandlingsvalg.

3.5.1 Private leverandører med driftsavtale og avtaler etter anbud

Noen driftsavtaler ble overtatt fra fylkeskommunene i 2002 og videreført uten konkurranse. I Helse Sør-Øst gjelder dette i hovedsak somatiske sykehustjenester. I Helse Vest gjelder avtalene også psykisk helsevern.

De store ideelle sykehusene med driftsavtale har i lang tid vært ansett som en integrert del av den offentlige spesialisthelsetjenesten. Før den statlige overtakelsen av spesialisthelsetjenesten i 2002, var de store ideelle sykehusene inntatt på regionale helseplaner og mottok tilskudd fra fylkeskommunene til dekning av utgifter til drift og vedlikehold. Etter 2002 har de fått dekket sine kostnader gjennom basisbevilgninger og ISF, på samme måte som helseforetakene.

Helse Sør-Øst RHF og Helse Vest RHF har innlemmet de store ideelle sykehusene i sine planer for å oppfylle ansvaret for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen, og de fordeler funksjoner til disse sykehusene på lik linje med egne eide helseforetak.

I Prop. 56 L (2014–2015) Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven (fritt behandlingsvalg) gis følgende omtale av de store (diakonale) ideelle sykehusene (side 62):

«Videre vil de diakonale sykehusene (Lovisenberg Diakonale Sykehus, Diakonhjemmet Sykehus, Betanien Hospital Skien, Martina Hansen Hospital, Revmatismesykehuset Lillehammer, Haugesund Sanitetsforeningens Revmatismesykehus, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Hospitalet Betanien i Bergen) som gjennom driftsavtaler har inngått et tett og forpliktende samarbeid med de regionale helseforetakene, falle utenfor. Det stilles ingen eierkrav til de diakonale sykehusene tilsvarende de krav som stilles til helseforetakene som er eid av de regionale helseforetakene. I rettslig forstand betraktes imidlertid disse sykehusene som offentlige. Dette framgår av forarbeidende til pasient- og brukerrettighetsloven og av Ot.prp. nr. 63 (2003–2004) s. 15 og Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) s. 87. Disse sykehusene har ikke vært kommersielt drevet og inngikk tidligere i de fylkeskommunale og regionale helseplanene. På samme måte som for helseforetakene vil de diakonale sykehusene derfor ikke være omfattet av ordningen med fritt behandlingsvalg».

I høringsnotat av 29. april 2015 om forslag til forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten – fritt behandlingsvalg, benevnes på side 27 også følgende sykehus som private ideelle sykehus som leverer tjenester uten å ha tatt del i konkurranse: Jæren DPS, Solli sykehus, Olaviken og Bjørkeli.

Den andre gruppen avtaler er de som er inngått med private leverandører etter konkurranse. Avtaler er inngått med både ideelle og kommersielle leverandører:

• Ideelle organisasjoner leverer i all hovedsak tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og psykisk helsevern.

• Ideelle rehabiliteringsinstitusjoner leverer en stor andel av spesialisert rehabilitering. Det konkrete omfanget er noe usikkert ettersom kommersielle og ideelle er likestilt i anskaffelsesregelverket. Det kan blant annet være vanskelig å skille ideelle fra familieeide kommersielle alternativer.

• Private kommersielle tilbydere leverer i all hovedsak kirurgi, radiologi og medisinske laboratorietjenester.

3.5.2 Avtalespesialister – leger og psykologspesialister som har driftsavtale med regionalt helseforetak

I forbindelse med den statlige overtakelsen av spesialisthelsetjenesten i 2002 ble fylkeskommunenes partsstilling i rammeavtalene og driftsavtalene med privatpraktiserende legespesialister og psykologer overført til de regionale helseforetakene.

Ordningen med avtalespesialister reguleres gjennom lov og forskrift og avtaler på flere nivåer, herunder avtaler om driftstilskudd mellom regionalt helseforetak og avtalespesialist, samt ulike oppgjørsavtaler.

Avtalespesialistene leverer tjenester som i 20145 utgjorde om lag 28 pst. av den totale polikliniske aktiviteten innen somatiske fagområder, og om lag 23 pst. innen psykisk helsevern for voksne. Nærmere 1500 privatpraktiserende spesialister har driftsavtaler med de regionale helseforetakene. Omfanget varierer mye mellom helseregionene. I Helse Sør-Øst var det knapt 1000 driftsavtaler per 31. desember 2014, og avtalespesialistene står med det for en stor del av den polikliniske virksomheten. I Helse Vest var det driftsavtaler med 277 privatpraktiserende spesialister, mens tilsvarende i Helse Midt-Norge og i Helse Nord var hhv. 147 og 84 driftsavtaler. Det er også store variasjoner i forbruket innen regionene, med konsentrasjon til de største byene. Driftsavtalene varierer i størrelse fra 20 pst. til hele årsverk.

I 2014 var det 764 avtalespesialister innen psykisk helsevern (psykiatri og psykologi). Innenfor somatiske fagområder var det 728 avtalespesialister. Fagområdet øyesykdommer sto alene for en tredel av den totale aktiviteten hos avtalespesialister innen somatiske fagområder, og her sto avtalespesialistene for to tredeler av det nasjonale forbruket. Andre store fagområder er øre-nese-hals-sykdommer, hud og veneriske sykdommer, fødselshjelp og kvinnesykdommer, samt indremedisin.

De regionale helseforetakene utarbeider og vedtar regionale planer for utvikling og fordeling av avtalepraksis i regionen. Avtalespesialister er viktige for å ivareta behovet for desentraliserte tjenester. Nye og ledige avtalehjemler kunngjøres og vilkår knyttet til hjemmelen skal framgå av kunngjøringen. Det regionale helseforetaket fastsetter hvem som skal tilbys avtalehjemmel.

Det har lenge vært en ambisjon om å knytte avtalespesialistene tettere opp mot regionenes ansvar for å realisere helsepolitiske mål. Det ble inngått ny rammeavtale høsten 2015 som tydeligere legger til rette for at avtalespesialistene støtter opp under regionenes sørge-for-ansvar. Dette forutsetter at avtalespesialistene og sykehusene er samordnet når det gjelder informasjonsteknologi, oppgavefordeling og samarbeidsrutiner. Sykehus og avtalespesialister skal formalisere skriftlig hvordan man vil samarbeide for å dekke befolkningens behov. Samarbeidsavtalen kan gjelde hensiktsmessig arbeidsdeling, håndtering av ventelister, fristbrudd, faglig samarbeid mellom sykehusavdelinger og avtalespesialister, utveksling av kapasitet, informasjon om felles prosedyrer og kliniske retningslinjer mv.

3.5.3 Nærmere om godkjenningsordningen innenfor fritt behandlingsvalg

Fra 1. november 2015 trådte fritt behandlingsvalg i kraft, jf. nærmere omtale i punkt 6.3. Hensikten med reformen er å redusere ventetidene, øke valgfriheten til pasientene og stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive. Ordningen innebærer for det første at pasienter får mulighet til å velge hvor de ønsker å få behandling – både i det offentlige og blant enkelte godkjente private virksomheter. Videre skal de regionale helseforetakene kjøpe mer fra private gjennom anbud, og de offentlige sykehusene gis mer frihet.

Som en del av opplegget er det etablert en godkjenningsordning, der private virksomheter som oppfyller visse krav kan levere enkelte spesialisthelsetjenester til en pris fastsatt av staten. HELFO er ansvarlig for å godkjenne og følge opp de virksomhetene som ønsker å bli leverandører med godkjenning. Forskriften gjelder ikke de private ideelle sykehusene med driftsavtale som er omtalt i punkt 3.5.1, og privatpraktiserende lege- og psykologspesialister som har driftsavtale med regionale helseforetak.

Fra oppstart omfatter godkjenningsordningen døgnbehandling innenfor rusbehandling og psykisk helsevern, samt enkelte tjenester innenfor somatikk. Fra 2017 vil ordningen utvides til å omfatte flere somatiske tjenester. Utgiftene til pasientbehandling som omfattes av fritt behandlingsvalg er anslått til 200 mill. kroner i 2017.6

3.6 Arbeidsrettslige forhold og medvirkning

I Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) ble det uttrykt at departementet gjennom de nye foretakene ønsket å skape organisasjoner som sikrer personalet kompetanseutvikling på alle nivåer og utviklingsmuligheter for den enkelte ansatte. Dette forutsatte et godt og forpliktende samarbeid med de ansattes organisasjoner.

Ledere i sykehus innehar arbeidsgiverrollen, med de rettigheter og plikter som følger av dette. Det er et stort antall profesjoner og opp til 30 fagforeninger som er representert i sykehusene. Arbeidsgiverrollen skal utøves innenfor de rammer og regler som gjelder for arbeidslivet. Ivaretakelse av partsforholdet og partssamarbeidet er en del av lederrollen. Ledelse er nærmere omtalt i kapittel 6.

Ved kgl. res. av 6. juli 2001 ble det besluttet at helseforetakene skal være tilsluttet arbeidsgiverorganisasjonen Spekter. Det er etablert et eget underutvalg Spekter-Helse som er gitt egen beslutningsmyndighet på landsomfattende nivå innenfor virksomheter som omfattes av lov om helseforetak. Spekter-Helse har fire medlemmer med varamedlemmer. De fire medlemmene er de administrerende direktørene ved de regionale helseforetakene.

De ansatte er omfattet av arbeidsmiljøloven og arbeidstvistloven. Dermed gjelder arbeidsmiljølovens regler om varsling, vernebestemmelser, krav til helse, miljø og sikkerhet mv. Spekter har inngått hovedavtaler med hovedorganisasjonene. Hovedavtalen åpner for å inngå ulike tariffavtaler med ulike forbund. Hovedavtalen inneholder også en egen del om samarbeid og en del om ledelsens og de tillitsvalgtes gjensidige rettigheter og plikter. Organisasjonsgraden i sykehusene er høy og ca. 95 pst. av de ansatte omfattes av tariffavtaler knyttet opp til det formelle avtaleforholdet mellom Spekter og forbundenes hovedorganisasjoner.

I dag er de ansatte i helseforetakene i tre av helseregionene omfattet av pensjonsordningen i KLP. I Helseregion Sør-Øst er de ansatte av historiske grunner omfattet av pensjonsordninger i henholdsvis SPK, KLP, Pensjonskassen for helseforetakene i hovedstadsområdet og Oslo Pensjonsforsikring AS. Videre er pensjonsordningene for de ansatte i helseforetakene i dag til dels lovfestet (som f.eks. sykepleierpensjonsloven) og til dels tariffestet.

Ansattes styrerepresentasjon framgår av helseforetaksloven §§ 22 og 23 og forskrifter til disse bestemmelsene. Gjennomføring av de ansattes valg av styremedlemmer er regulert i egen forskrift. Se også omtale i punkt 3.3.

Styremedlemmene som er valgt av og blant de ansatte har samme rettigheter og ansvar som styremedlemmer valgt av eier. De deltar likevel ikke i behandling av saker som gjelder arbeidsgivers forberedelse til forhandlinger med arbeidstakere, arbeidskonflikter, rettstvister med arbeidstakerorganisasjoner eller oppsigelse av tariffavtaler.

3.7 Medvirkning og samarbeid med andre

3.7.1 Brukermedvirkning

Brukere har rett til å medvirke og helsetjenesten har plikt til å involvere brukeren. Pasient- og brukerrettighetslovens § 3-1 slår fast at pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester.

I Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) ble det framhevet at pasient- og brukerorganisasjoner «står i en særskilt posisjon for å definere sitt behov for helsetjenester, og er en viktig kanal for å få formidlet hvordan helsetilbudet oppleves for ulike pasientgrupper. Det er viktig at de regionale helseforetakene har adgang til denne kompetansen og etablerer strukturer for å nyttiggjøre seg denne i sitt planarbeid».

Helseforetakslovens § 35 slår fast at de regionale helseforetakene skal ha brukermedvirkning i sin arbeidsform, og at det skal etableres systemer for innhenting av pasienters og andre brukeres erfaringer og synspunkter. Helse- og omsorgsdepartementet har i styringspålegg slått fast at dette også skal være gjennomført for helseforetakene. Brukermedvirkning innebærer at helseforetakene benytter brukerens erfaringer med helsetjenesten for å kunne yte best mulig helsehjelp, og planlegge et best mulig tjenestetilbud. Et viktig mål er at brukermedvirkning skal bidra til god kvalitet på tjenestene og at brukeren får økt innflytelse på egen livskvalitet.

Ansvar for medvirkning fra pasienter og pårørende er også fastsatt i § 14 i vedtektene for de regionale helseforetakene:

«Styret skal påse at pasienters og pårørendes rettigheter og interesser blir ivaretatt, blant annet gjennom et fast samarbeid med deres organisasjoner.

Styret skal også påse at samiske organisasjoner, nasjonale minoritetsorganisasjoner og innvandrerorganisasjoner i helseregionen blir hørt i arbeidet med planlegging og drift av tjenestene.

Styret skal også påse at erfaringer, behovsvurderinger, prioriteringer og synspunkter som innhentes fra pasienter og pårørende og deres organisasjoner, gis en sentral plass i arbeidet med planleggingen og i driften av virksomhetene. Det skal framgå av oversendelsen av årlig melding at brukerutvalg har fått forelagt meldingen før denne sendes departementet, jf. § 15. Melding fra pasientombudene skal legges ved meldingen til departementet.»

Brukermedvirkning skjer på flere nivåer:

• På individnivå betyr brukermedvirkning at den enkelte som benytter seg av et tjenestetilbud får innflytelse på dette tilbudet. Vedkommende medvirker i valg, utforming og anvendelse av tilbudene som til enhver tid måtte være tilgjengelig.

• På tjenestenivå innebærer brukermedvirkning at brukerne eller deres representanter inngår et likeverdig samarbeid med tjenesteapparatet og er aktivt deltagende ved endring av behandlingstilbud og tjenester.

• På systemnivå innebærer brukermedvirkning at brukernes representanter, vanligvis gjennom faste utvalg, involveres i prosesser før administrative og politiske beslutninger fattes.

I denne utredningen er det naturlig å ha fokus på brukermedvirkning på systemnivå. Verken vedtekter eller lov fastsetter hvordan helseforetakene skal organisere brukermedvirkningen på systemnivå. Helseforetakene har derfor hatt noe ulike rutiner og praksis for brukermedvirkning. Dette gjelder for eksempel for rutiner ved oppnevning av brukerutvalg og brukermedvirkning i forbindelse med styremøter. Brukerutvalgene skal være et rådgivende organ for styret og administrasjonen i saker som angår tilbudet til pasientene. Andre arenaer for brukermedvirkning på systemnivå kan blant annet være uttalelser til styret, høringsuttalelser, representanter fra brukerne i styringsgrupper, og dialogkonferanser. Brukermedvirkning skal også ivaretas når helseforetakene inngår driftsavtaler eller kjøpsavtaler med private leverandører av helsetjenester.

For å sikre at prinsipper og rutiner for brukermedvirkning er enhetlig på tvers av helseforetak, ble det i foretaksmøte for de regionale helseforetakene i januar 2015 fattet vedtak om at de regionale helseforetakene skulle etablere felles retningslinjer og enhetlig praksis for brukermedvirkning på systemnivå for de regionale helseforetakene og helseforetakene.

3.7.2 Lokal- og regionalpolitisk samarbeid og forankring

I Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) ble det lagt vekt på at lokale og regionale politiske myndigheter skulle ha reelle muligheter til å gi innspill i forbindelse med planleggingen av spesialisthelsetjenesten. Det ble presisert at anledning til å gi innspill ikke skulle komme i konflikt med ansvaret som er pålagt de regionale helseforetakene eller med departementets eierstyring av disse. Det ble derfor lagt opp til at innspill skulle gis i forbindelse med de regionale helseforetakenes planprosess knyttet til behov, prioritering, samarbeid med øvrige helse- og sosialtjenester og eventuelt i andre viktige saker.

Det ble foreslått å lovfeste regionale rådsorganer som skulle ha rådgivende funksjon for foretakene i utarbeidelse av planer. Forslaget fikk imidlertid ikke flertall i Stortinget under henvisning til at styrene og de regionale helseforetakene ble forutsatt å ha nødvendig kompetanse til å sikre forsvarlig planlegging. Det ble vedtatt et lovkrav om at styret skal ha regional tilknytning, jf. omtale i punkt 3.3.5.

De regionale helseforetakene og helseforetakene vektlegger å gjennomføre regional og lokal forankring av veivalg og beslutninger om planlegging og organisering av tilbudet. Dette skjer gjennom møter med regionale politiske organer og organisasjoner, gjennom brukermedvirkning og ved å utlyse høringsrunder der offentlige etater, organisasjoner og innbyggere kan delta. I tillegg deltar foretakene som høringsinstans i offentlige høringer som andre etater lyser ut.

Foretakene er omfattet av forvaltningsloven7 og offentlighetsloven. Dette gir omgivelsene tilgang til dokumentasjon og innsyn. Åpne styremøter er omtalt i punkt 3.3.6.

Samarbeidsavtaler med kommunene om tjenestetilbud

Det er fastsatt i vedtektene for de regionale helseforetakene at de skal sørge for at det etableres nødvendig samarbeid med og veiledning overfor kommunene, både administrativt og klinisk, slik at pasientene sikres et helhetlig helse- og sosialtjenestetilbud. Det samme gjelder overfor samarbeidspartnere som blant annet det statlige barne- og familievernet, samt øvrige aktuelle statlige ansvarsområder.

Det er ikke alltid skarpe grenser mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I de aller fleste tilfellene framgår imidlertid ansvaret klart av lov eller forskrift.

Prop. 91 L (2010–2011) var en oppfølging av stortingsmelding om samhandlingsreformen og Stortingets behandling av denne. I proposisjonen foreslo departementet et lovpålagt lokalt avtalesystem. I helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 forpliktes kommunen til å inngå samarbeidsavtale med det regionale helseforetaket eller med det helseforetak som det regionale helseforetaket bestemmer. Kommunen kan inngå avtale alene eller sammen med andre kommuner.

Formålet med lovpålagte lokale samarbeidsavtaler er å fremme samhandlingen mellom kommuner og helseforetak ved å konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kommuner og helseforetak, og å etablere gode samarbeidsrutiner på sentrale samhandlingsområder. Den overordnede hensikten med avtaler er å bidra til at pasienter og brukere opplever at tjenestene er samordnet og av god kvalitet, og at det alltid er klart hvem som skal yte de aktuelle tjenestene. Lokale samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak eller helseforetak er ett av flere virkemidler for å realisere samhandlingsreformen.

I § 6-2 listes det opp flere punkter som avtalen som et minimum skal omfatte. Blant annet skal avtalene omfatte «enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre». Med andre ord må partene eksplisitt avtale i de tilfeller hvor oppgaveutførelsen skal fravike den lovpålagte ansvarsplasseringen. I tillegg til å bli enige om en felles forståelse av oppgavefordelingen, skal partene bli enige om organisering og finansiering av oppgaver som det skal samarbeides om.

I forbindelse med samarbeidsavtalene har Helse- og omsorgsdepartementet sammen med KS inngått en avtale om å opprette en nasjonal uavhengig tvisteløsningsnemnd som står til rådighet for partene i lokale samarbeidsavtaler. Dette skal bidra til likeverdighet mellom partene og sikre en mest mulig forutsigbar praksis. Tvisteløsningsnemnda har en rådgivende rolle. Det innebærer at uttalelsene fra nemnda ikke er rettslig bindende, med mindre partene har avtalt annet. I tilfeller hvor partene ikke har avtalt at uttalelsene skal være rettslig bindende, forventes det likevel at partene legger uttalelsen til grunn.

3.7.3 Forholdet til universiteter og høgskoler

Det var et viktig formål med helseforetaksreformen å etablere klare ansvarsforhold slik at også sykehusenes ansvar for forskning og utdanning ble bedre ivaretatt.

3.7.3.1 Forskning

Forskning har siden 2001 vært en av sykehusenes fire lovpålagte oppgaver, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-8 og helseforetaksloven §§ 1 og 2. Alle helseforetak er kunnskapsinstitusjoner og skal ha forskning som en integrert del av sin virksomhet. Med sin nærhet til pasientbehandling har helseforetakene en særlig rolle i klinisk behandlingsforskning. Universitetssykehusene er pålagt et særskilt ansvar for forskning. I forskrift om godkjenning av bruk av betegnelsen universitetssykehus stilles det krav om at universitetssykehusene skal «dokumentere at det utføres biomedisinsk og helsefaglig grunnforskning, translasjonsforskning og klinisk forskning innenfor de fleste kliniske fagområder» og «at det kan dokumenteres forskningsaktivitet av høy internasjonal kvalitet og bredde.»

Alle helseforetak driver med forskning, men aktiviteten er størst i universitetssykehusene og den største helseregionen. I 2014 stod de seks universitetssykehusene for 81 pst. av de innrapporterte driftskostnadene til forskning og 80 pst. av forskningsårsverkene. To tredeler av den totale forskningsinnsatsen fant sted i Helseregion Sør-Øst. Analyser av forskningsaktiviteten viser videre noe ulik prioritering mellom universitetssykehusene og sykehus uten universitetsfunksjon. Universitetssykehusene driver mer avansert forskning og har en større bredde i fagområder det forskes på, mens sykehus uten universitetsfunksjoner har en relativt større forskningsinnsats innen blant annet rus og psykisk helse.8

I 2003 ble det etablert en strategigruppe for forskning mellom de regionale helseforetakene. Formålet var å samordne aktiviteten på området, blant annet oppfølging av felles oppdrag gjennom oppdragsdokumentet, og å legge til rette for erfaringsutveksling. Gruppen er rådgivende overfor de regionale helseforetakene og ledes for tiden av Helse Sør-Øst RHF. Helse- og omsorgsdepartementet, Forskningsrådet, Helsedirektoratet, CRIStin, NIFU og Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten er observatører.

For å bidra til et samarbeid mellom de regionale helseforetakene og universitetene og høgskolene, har Helse- og omsorgsdepartementet utarbeidet en instruks til styrene i de regionale helseforetakene. I henhold til instruksens punkt 5 skal det opprettes et samarbeidsorgan mellom helseregionen og universitetene og høgskolene i helseregionen. Disse skal behandle saker om forskning, innovasjon og utdanning og skal avgi innstilling til styret om tildeling av regionalt tilskudd til forskning i helseforetakene.

For å sikre dialog og samordning av helseforskningen i et nasjonalt perspektiv, ble det etablert en nasjonal samarbeidsgruppe for helseforskning (NSG) i 2005. NSG er et strategisk rådgivende organ for deltakende institusjoner9 og har blant annet initiert seks nasjonale forskningsnettverk. Helse- og omsorgsdepartementet og Kunnskapsdepartementet er observatører i NSG.

3.7.3.2 Utdanning

Utdanning av helsepersonell er en av fire lovpålagte hovedoppgaver for helseforetakene, jf. spesialisthelsetjenesteloven §§ 3-5, 3-8 og helseforetaksloven §§ 1 og 2. Gjennom oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene stiller Helse- og omsorgsdepartementet ulike utdanningsrelaterte krav. Eksempelvis er det stilt krav om at de regionale helseforetakene skal sikre et kvalitativt godt tilbud og tilstrekkelig kapasitet i utdanningen av helsepersonell som har spesialisthelsetjenesten som læringsarena.

Helseforetakenes utdanningsoppgaver er primært som praksisarena for ulike grunnutdanninger ved både videregående skoler, høgskoler og universiteter. En undersøkelse gjennomført av Universitets- og høgskolerådet i 201010 gir en pekepinn på omfanget. I skoleåret 2007–2008 var det om lag 12 600 studenter som gjennomførte praksisperiode i den offentlige spesialisthelsetjenesten. Kommunehelsetjenesten hadde et tilsvarende antall studenter i praksis (12 784). Dersom praksisperiodene telles i antall uker, viste undersøkelsen et langt større volum av praksis i spesialisthelsetjenesten enn i kommunehelsetjenesten. Studenttallet har økt de siste årene, slik at praksisomfanget er større nå enn da undersøkelsen ble gjennomført.

For leger og sykepleiere har helseforetakene utdanningsoppgaver både i grunnutdanning, videre- og etterutdanning og spesialistutdanning. De har også et ansvar for turnustjenestene for henholdsvis leger og fysioterapeuter. Det ansettes om lag 475 leger i turnusstillinger i sykehus hvert halvår, dvs. 950 årlig. Vel 300 fysioterapikandidater gjennomfører turnustjeneste. I tillegg arrangerer helseforetakene ulike kurs og kompetanseutviklingstiltak som bidrar til kompetanseheving av medarbeidere.

For å sikre riktig kompetanse og tilstrekkelig personell i helsetjenesten både på kort og lenger sikt, er det etablert utstrakt samarbeid med ulike utdanningsinstitusjoner i de respektive regionene. Samarbeidsorganene som er etablert mellom regionale helseforetak og universitet og høgskoler i regionene skal benyttes aktivt til planlegging av utdanninger og saker knyttet til utdanningsområdet. Flere foretak har i senere år etablert supplerende arenaer med andre interessenter i regionen for å løfte og drøfte utdanningsspørsmål.

Helseforetakene finansierer i hovedsak sin utdanningsaktivitet gjennom basisbevilgningen. Helseforetakene mottar et aktivitetsavhengig tilskudd til turnustjeneste i sykehus for leger og fysioterapeuter, som utgjør 28 200 kroner per turnusplass.

3.8 Finansieringssystemet

3.8.1 Hovedtrekk i dagens finansieringssystem

Finansieringen av spesialisthelsetjenesten er i hovedsak todelt og består av en aktivitetsuavhengig del (basisbevilgning) og en aktivitetsavhengig del. Det vesentlige unntaket fra denne hovedregelen er at døgnbehandling innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er rammefinansiert, og inngår som en del av basisbevilgningene.

Bevilgningene til de regionale helseforetakene utgjør vel 140 mrd. kroner i 2016. De fordeler seg med om lag 105 mrd. kroner til basisbevilgninger (inkludert midler til forskning og lån til investeringer) og vel 35 mrd. kroner til aktivitetsavhengige bevilgninger (ISF og poliklinisk virksomhet).

Om fordeling av basisbevilgninger

Basisbevilgningen til de fire regionale helseforetakene skal legge grunnlaget for å realisere de helsepolitiske målsetningene i spesialisthelsetjenesten. Nåværende inntektsmodell ble innført i 2009 og 2010 og bygger på Magnussen-utvalget, som leverte sin innstilling NOU 2008: 2 Fordeling av inntekter mellom regionale helseforetak til Helse- og omsorgsdepartementet i januar 2008.

Prinsippet for modellen er at fordeling av basisbevilgningen mellom regionale helseforetak skal avspeile ulike behov for spesialisthelsetjenester og ulike kostnader ved å produsere disse tjenestene. Målet med inntektsfordelingsmodellen er å sette de fire regionale helseforetakene i stand til å tilby likeverdige spesialisthelsetjenester i hele landet. Samme prinsipp gjelder i inntektssystemet for kommunene.

Modellen beregner ressursbehovsindekser som viser relativt, og ikke absolutt, ressursbehov i helseregionene. Modellen er basert på separate behovsindekser for somatikk, psykisk helsevern og rusbehandling. Behovsindeksene vektes sammen ved hjelp av tilhørende kostnadsandeler på nasjonalt nivå. Alder er en viktig forklaringsfaktor i disse tre behovsindeksene. I tillegg er det kriterier som skal ta hensyn til ulike sosiale forhold, for eksempel nivå på dødelighet, andel sykemeldte og uføretrygdede, andel i Oslo (storbyfaktor under rusindeksen) og andel ikke-vestlige innvandrere (under indeksen for psykisk helsevern). Det er også lagt inn en vekt for klima og breddegrad.

Ressursbehovsindeksen for prehospitale tjenester kompenserer for regionale forskjeller i behov for og kostnader ved å framskaffe disse tjenestene, basert på regionale forskjeller i reisetid til nærmeste akuttsykehus. Videre er det lagt inn en korreksjon for forskjeller i kapital i regionene.

Modellen kompenserer for regionale forskjeller i kostnadsforhold ved at behovsindeksen multipliseres med en indeks som reflekterer forskjeller i kostnader ved å frambringe tjenester i de fire regionene.

Ut fra inntektsmodellen fastsettes fordelingen av inntektsrammen, men modellen sier ikke noe om hvor mye penger som samlet sett skal tilføres de regionale helseforetakene.

Innføring av ny inntektsfordeling i tråd med Magnussen-utvalgets innstilling ga som resultat at Helse Sør-Øst RHF fikk en relativt lavere andel av totalrammen enn de hadde hatt tidligere. Ved innføringen ble inntektsrammen økt over to år, slik at Helse Sør-Øst ikke fikk redusert basisbevilgning, mens de tre andre regionene fikk økt sin andel av totalrammen i tråd med ny inntektsfordeling.

Utvalget har fått en redegjørelse fra de regionale helseforetakene om hvordan de har fordelt midler til de ulike helseforetakene i regionene, jf. boks 3.1. Alle de regionale helseforetakene har laget sin egen inntektsmodell basert på prinsippene i den nasjonale inntektsmodellen. Det er gjort til dels omfattende lokale tilpasninger basert på egne analyser og egne prosesser for å ivareta egen organisering og spesielle forhold.

Den største av de aktivitetsbaserte ordningene er innsatsstyrt finansiering (ISF), som omfatter somatisk virksomhet. Systemet innebærer at en andel av finansieringen avhenger av gjennomført aktivitet, mens den andre delen gis som rammetilskudd. ISF andelen er nå på 50 pst., men varierte i perioden 2002–2015 mellom 40 og 60 pst. Den var høyest i 2003 og 2005 med 60 pst., mens den var 40 pst. i årene 2004 og 2006–2013. I tillegg til ISF-ordningen er det aktivitetsbaserte ordninger for poliklinisk psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), poliklinisk radiologi, laboratorieanalyser og avtalespesialister.

De eksisterende aktivitetsbaserte ordningene er enten kodeverksbaserte systemer (ISF, poliklinisk radiologi) eller takstsystemer (poliklinisk psykisk helsevern og TSB, laboratorieanalyser og avtalespesialister). I de kodeverksbaserte systemene grupperes aktiviteten ut fra medisinske og kostnadsmessige kriterier, som det så knyttes finansiering til. Generelt innebærer aktivitetsbasert finansiering at innsats av ulike ressurser må kunne telles og tilordnes en aktivitet. Det fordrer gode data for kostnader og aktivitet. Aktivitetsbasert finansiering innebærer videre at den utførte aktiviteten må rapporteres. Det er viktig at dette samtidig ikke innebærer en uforholdsmessig stor mengde rapportering for sektoren.

I 2014 ble det etablert en nasjonal førsøksordning med kvalitetsbasert finansiering av sykehusene. Ordningen skal evalueres etter tre år. Dette innebærer at en andel av budsjettet gjøres avhengig av måloppnåelse basert på 33 ulike indikatorer. Ordningen utgjør om lag 0,5 mrd. kroner.

I forbindelse med samhandlingsreformen ble det innført en egen betalingssats for kommunene for utskrivningsklare pasienter, dvs. at kommunene må betale en døgnsats for utskrivningsklare pasienter hvis de ikke tar imot dem. Tall for 2014 viser at kommunene tar imot utskrivningsklare pasienter raskere enn tidligere, noe som frigjør kapasitet i sykehusene. For 2016 er betalingssatsen 4505 kroner per døgn.

De aktivitetsbaserte ordningene som er beskrevet over, gjelder på nivået mellom departementet og regionale helseforetak, som selv i prinsippet står fritt til å vurdere hvordan de vil finansiere egne helseforetak. De regionale helseforetakene har likevel valgt å videreføre de aktivitetsbaserte ordningene ut på helseforetaksnivå. Dermed har endringene i andelen innsatsstyrt finansiering også fått konsekvenser for helseforetakene. Avtaler med private er basert på priser oppnådd gjennom anbud og er ikke direkte koblet til innsatsstyrt finansiering. Det er etablert nasjonale og regionale gjestepasientoppgjør mellom regionale helseforetak og helseforetak i den enkelte region for å ta høyde for pasientmobilitet, blant annet som følge av retten til fritt behandlingsvalg (tidligere fritt sykehusvalg).

3.8.2 Utvikling av finansieringsordningene

Finansieringsordningene er utviklet og endret i perioden etter statlig overtakelse. Dette har kommet i tillegg til endringer som følge av mindre årlige oppdateringer i kodeverk, DRG-system og kostnadsvekter for å ivareta endringer i medisinsk praksis og kostnadsforhold. I perioden er somatisk poliklinikkfinansiering endret og inkludert i innsatsstyrt finansiering. Det er laget en løsning for selvadministrert legemiddelbehandling som helseforetakene har fått finansieringsansvar for. I tillegg er det gjort endringer i finansieringen av dag- og døgnkirurgi i tråd med de generelle prinsippene for ordningen. Det er også lagt til rette for mer fleksibel bruk av ulike typer helsepersonellgrupper, nye former for digital samhandling, økt brukt av ambulant behandling (det vil si at pasienten mottar tjenesten der pasienten befinner seg, for eksempel hjemme eller i institusjon), og samarbeidsløsninger med kommunehelsetjenesten. Det pågår fortsatt utviklingsarbeid knyttet til finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten. Som følge av dette er det gjort endringer i refusjonstakstene for nettbasert pasientbehandling, ambulant behandling og behandling utført av team. Argumentet for å inkludere egen finansiering for ambulant virksomhet i de aktivitetsbaserte ordningene er at disse kan ha et høyere kvalitativt innhold enn vanlige polikliniske konsultasjoner. Dette må veies mot reduksjonen i den totale aktiviteten en slik inkludering innebærer – siden kostnaden per konsultasjon er høyere for ambulant virksomhet. I 2017 endres poliklinisk psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling og inkluderes i innsatsstyrt finansiering.

3.8.3 Finansiering av investeringer

De regionale helseforetakenes helhetlige ansvar er understøttet av finansieringssystemet. Bevilgninger til investeringer og vedlikehold er ikke øremerket, men overføres som en del av den generelle basisrammen. Foretakene har ansvar for å prioritere investeringer i bygg og utstyr eller vedlikehold opp mot annen drift.

Helseforetaksloven § 43 pålegger foretakene å føre regnskap etter regnskapsloven. Hensikten er blant annet at kostnader knyttet til investeringer – kapitalkostnadene – skal framkomme som en årlig kostnad på lik linje med andre kostnadstyper. Etter regnskapslovens prinsipp, belaster investeringer regnskapet i hele investeringens levetid gjennom avskrivningene. Avskrivninger er ikke-betalbare kostnader. Gitt driftsmessig balanse, kan midlene som er lagt inn i basisrammen for å dekke avskrivningskostnadene nyttes til nye investeringer, avdrag på lån, eller sparing til framtidige investeringer. Avskrivningskostnaden var om lag 5,9 mrd. kroner i 2015.

De regionale helseforetakene har ansvar for å prioritere mellom ulike investeringsprosjekter i regionen, planlegging av disse og beslutninger om igangsetting av byggeprosjekter. Som en del av styringsdialogen skal de regionale helseforetakene etter en viss tid i planprosessen for investeringer (konseptfasen), legge fram resultater og vurderinger, sammen med ekstern kvalitetssikring for departementet. Det er satt en beløpsgrense på 500 mill. kroner for investeringsprosjekter som skal legges fram for departementet.

Det er fire finansieringskilder for investeringer:

• Inntekter (i basisrammen) til å dekke avskrivinger

• Lån fra staten. Det er adgang til å låne opptil 70 pst. av prosjektkostnadene

• Sparing/overskudd fra driften

• Finansiell leasing (fra 2015)

De regionale helseforetakene kan bare ta opp lån i den statlige låneordningen som er etablert. Fra 2015 er det gitt adgang til at de regionale helseforetakene kan inngå finansielle leieavtaler med en kontraktsverdi på inntil 100 mill. kroner. Finansielle leieavtaler utover dette beløpet må forelegges foretaksmøtet.

I de første årene etter reformen ble det bevilget en låneramme i de årlige statsbudsjettene som departementet hadde fullmakt til å fordele til de regionale helseforetakene. Departementets fordeling av bevilgningen var basert på den samlede investeringsporteføljen til de regionale helseforetakene og var ikke prosjektspesifikk. Fra 2009 er det gitt lån til enkeltprosjekter med en fastsatt øvre låneramme og med årlige lånebevilgninger vedtatt ved behandlingen av neste års statsbudsjett. Fra 2009–2013 var øvre låneandel 50 pst. av investeringskostnaden, fra 2014 er øvre låneandel økt til 70 pst. av investeringskostnaden. Samtidig ble maksimal avdragstid økt fra 20 til 25 år. Når et investeringsprosjekt med samlet låneramme over 500 mill. kroner blir forelagt departementet, er det primært prosjektets økonomiske bæreevne som blir vurdert. Investeringer med en samlet kostnadsramme under 500 mill. kroner må i sin helhet dekkes innenfor foretakenes egne økonomiske rammer (100 pst. egenfinansiering).

Når helseforetakene skal gjennomføre store investeringsprosjekter, vil de ofte ikke ha tilstrekkelig med egen likviditet til å håndtere løpende utbetalinger i planleggings- og byggefasen. De regionale helseforetakene har da mulighet til å omfordele ledig likviditet mellom helseforetakene. Selv om helseforetakene inntektsfører inntekter til å dekke avskrivninger i sine regnskaper, kan det regionale helseforetaket likevel holde tilbake likviditeten. Omfordeling av likviditet er hittil benyttet i ulik grad og med noe ulike teknikker i de regionale helseforetakene.