6 Utfordringsbildet

Helseforetakene skal sørge for gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til befolkningen, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt legge til rette for forskning og undervisning. Dette følger av helseforetaksloven §1. I denne utredningen vurderes om oppgavene kan løses bedre framover gjennom en annen styringsmodell. Viktig i denne vurderingen er de samfunnsmessige utviklingstrekkene vi står overfor, de politiske føringene som er gitt, og de utfordringene som er avdekket i gjennomgangen av erfaringene med dagens modell. Disse utfordringene gjennomgås i dette kapitlet. En del av utfordringsbildet er knyttet til rettighetslovgivning, IKT-utviklingen, samt ledelse og intern organisering. Disse temaene er også omtalt i dette kapitlet.

6.1 Samfunnsmessige utviklingstrekk

To hovedtrekk ved utviklingen av spesialisthelsetjenesten framover er økte behov og høy endringstakt. Ressursinnsatsen vil måtte øke, det samme vil behovet for prioriteringer. I en slik situasjon er det viktig å utnytte potensialet for produktivitetsvekst for å gi større handlingsrom. Det må legges til rette for god arbeidsdeling av behandlingstilbud for å sikre høy kvalitet og god ressursutnyttelse. Det må også legges til rette for at endringer i behandlingsmuligheter mv. kan fanges opp og utnyttes til beste for pasienter og ansatte. Styringsmodellen må vurderes ut fra disse hensynene.

6.1.1 Befolkning, helse og sykdom

Helsetjenesten må tilpasse seg utviklingen i folketall og -sammensetning, flyttemønster og sykdomsbilde. I Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019)1, gis en oversikt over forventet utvikling.

Folketallet vil øke framover, spesielt i de eldste aldersgruppene. I Nasjonal helse- og sykehusplan anslås det at vi fram mot 2030 vil være om lag 300 000 flere over 70 år enn i dag. Deretter vil både antall og andel eldre stige jevnt. Dette vil øke behovet for helsetjenester betydelig. Framskrivningene er usikre, og avhenger blant annet av migrasjon, både arbeidsinnvandring og flyttestrømmer som følge av krig og uroligheter. Det som er sikkert, er at vi får en utvikling med stadig flere eldre framover.

De siste tiårene har vært preget av sentralisering. Det har vært særlig høy vekst i folketallet i storbyregionene, mens folketallet har gått ned i utkantkommuner. Unge og innvandrere bosetter seg oftest i byene, slik at befolkningssammensetningen varierer mye mellom byer og spredtbygde områder.

I dag skyldes over halvparten av alle tapte leveår hjerte- og karlidelser og kreft. Muskel- og skjelettlidelser gir flest år med helsetap, dernest psykiske lidelser. Hjerte- og karlidelser og kreft rammer særlig den eldre delen av befolkningen, mens muskel- og skjelettlidelser oftest rammer folk i yrkesaktiv alder.

Sykdomsbildet framover vil i første rekke bli preget av aldersutviklingen. De største sykdomsgruppene omfatter i stor grad eldre pasienter. Disse har ofte kroniske sykdommer, ulike diagnoser og bruker mange medikamenter. Eldre over 70 år bruker omtrent dobbelt så mye helsetjenester som 40-åringene. Utviklingen innebærer blant annet at forebygging og god samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene får enda større betydning i tiden som kommer.

I de yngre aldersgruppene forventes økt behov for rusbehandling og psykisk helsehjelp. Flyktninger og asylsøkere forventes å ha særskilt behov for psykisk helsehjelp som følge av tidligere påkjenninger og traumer.

Statistisk sentralbyrå har anslått at de demografiske endringene vil øke behovet for årsverk i spesialisthelsetjenesten med i underkant av 30 pst. fram mot 2030, og med 40 pst. fram mot 2040. Veksten blir størst i Helseregion Sør-Øst og Helseregion Vest. Nok helsepersonell med riktig kompetanse er ett av hovedelementene i Nasjonal helse- og sykehusplan. For å sikre tilstrekkelig personell i framtiden, må helsetjenesten arbeide målrettet med å utdanne, rekruttere, beholde og utvikle medarbeidere.

I beregningene av arbeidskraftbehovet er det lagt til grunn videreføring av dagens nivå på forbruk av spesialisthelsetjenester på hvert alderstrinn. SSB har også gjort beregninger som viser effekten av endringer i sentrale forutsetninger om innvandring, levealder, helsetilstand, standard på tjenestene og produktivitetsvekst. Resultatene viser at ressursbehovet ikke påvirkes vesentlig av endringer i forutsetninger om innvandring, levealder og helsetilstanden til de eldre. Det er produktivitetsvekst og bedre standard på tjenestene som i særlig grad påvirker ressursbehovet.

De demografiske endringene stiller oss overfor større utfordringer enn de vi har hatt de foregående tiårene. Det må antas at befolkningen vil forvente økt standard på tjenestene også i årene framover. I Nasjonal helse- og omsorgsplan er vurderingen at veksten i behovene framover må møtes med både økte ressurser og økt endringstakt i spesialisthelsetjenesten.

Mulighetene for økte bevilgninger til spesialisthelsetjenesten vil påvirkes av hvordan budsjettsituasjonen for øvrig utvikler seg. Det er ikke bare utgiftene til spesialisthelsetjenester som vil øke som følge av aldringen av befolkningen, det samme vil gjelde for store utgiftsområder som kommunale helse- og omsorgstjenester og pensjoner. Samtidig vil inntektene fra petroleumsvirksomheten gå ned. I Nasjonalbudsjett 20172 heter det om utsiktene framover: «Det samlede handlingsrommet i budsjettet i årene framover, dvs. veksten i skatte- og fondsinntekter fratrukket vekst i bundne utgifter, er usikkert, men vil trolig være mindre enn i årene vi har bak oss.» Det trekkes fram at lavere oljeinntekter og utsikter til lavere avkastning i fondet de neste 10–15 årene vil gi et mer begrenset rom for økt bruk av oljepenger. Behovet for omstilling har vært kjent lenge. Fallet i prisene på olje og gass har imidlertid gjort at omstillingen kommer raskere enn ventet.

6.1.2 Medisinsk og teknologisk utvikling

Nye behandlingsmuligheter, legemidler og medisinsk utstyr utvikles i stort omfang og høyt tempo. Utviklingen innebærer sentralisering av noen funksjoner og desentralisering av andre. Krevende tekniske behandlingsmuligheter stiller store og økende krav til spisskompetanse, avansert utstyr, støttefunksjoner (anestesi, røntgen, blodbank, laboratorium) og ikke minst til regelmessig øving og praksis. Dette gjør det nødvendig å samle slike prosedyrer ved større sentre for at alle pasienter skal få best mulig utredning og behandling.

På den andre siden gir utviklingen oss også mer brukervennlig og mobilt utstyr. Pasienter som er utredet sentralt kan følges opp lokalt, resultater kan deles via gode IKT-løsninger. Dette gir mulighet for samarbeid mellom sykehus og mellom første- og andrelinjetjenesten. Oppgaver som før ble gjort på sykehus kan flyttes ut til pasientens hjem eller til kommunal helse- og omsorgstjeneste, og dette kan frigjøre sykehuskapasitet.

Grensene mellom kirurgi, radiologi, anestesi og indremedisin endres kontinuerlig. Mini-invasiv kirurgi utføres av radiologer. Stadig flere kirurgiske pasienter har også indremedisinske sykdommer. Intensivavdelingene har mange skrøpelige eldre pasienter, også med indremedisinske kroniske sykdommer som nyresvikt, KOLS, hjertesvikt, diabetes mv.

Nye metoder og teknologier utvikles og tas først i bruk på spesialiserte avdelinger. Når teknologien viser seg å være nyttig, vil flere sykehus og spesialiteter ta metodene i bruk. Fagmiljøene utvikler standardiserte retningslinjer og metodebeskrivelser slik at utredningene standardiseres.

Den teknologiske utviklingen legger grunnlag for en mer aktiv pasientrolle. Selvbetjeningsteknologi og bedre tilrettelagt informasjon vil medføre at pasientene framover kan mestre egen helse og behandling i langt større grad inn i dag. Bruk av velferdsteknologi, telemedisin, videokommunikasjon og mobil helseteknologi åpner for nye muligheter. Teknologien gir andre muligheter for å involvere og behandle pasienter enn det tradisjonelle, fysiske møtet mellom behandler og pasient. Eksempelvis kan pasienter med diabetes, KOLS og psykiske helseutfordringer få oppfølging ved hjelp av telemedisin og videokommunikasjon. Utviklingen vil få store konsekvenser for hvordan sykehus bygges, organiseres og drives. Økt oppmerksomhet om egen helse kan også føre til flere pasienthenvendelser.

Persontilpasset medisin, eller «presisjonsmedisin», innebærer at behandling skreddersys til den enkelte pasient i forebygging, diagnostikk og behandling. Genetisk testing gir mulighet for raskere og mer presis diagnostikk, noe som gjør at riktig behandling kan iverksettes tidlig i sykdomsforløpet. Den teknologiske utviklingen gjør at det kan samles inn store mengder biologiske data med et høyere presisjonsnivå enn før. Innføring og økt bruk av persontilpasset medisin i helsetjenesten krever ny kompetanse og mer tverrfaglig samarbeid, i tillegg til egnede IKT-systemer. Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Helsedirektoratet i oppdrag å utarbeide en nasjonal strategi for persontilpasset medisin.

Endringer i sykdomsbildet og en utvikling med nye store muligheter for behandling på mange områder medfører økte kostnader, og dermed vanskelige prioriteringer. Regjeringen la våren 2016 fram en stortingsmelding om prioritering3. Målet er at prinsippene som trekkes opp skal bidra til rettferdig tilgang til helsetjenester og gi legitimitet til vanskelige beslutninger som helsepersonell må ta.

6.2 Føringer på spesialisthelsetjenesten gjennom Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019)

Nasjonal helse- og sykehusplan gjelder for perioden 2016–2019, men beskriver og drøfter utviklingstrekk fram mot 2040. Stortingsmeldingen ble behandlet av Stortinget i mars 2016, jf. Innst. 206 S (2015–2016). Det heter her at:

«Komitéens flertall, medlemmer fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, ønsker ny styringsmodell for spesialisthelsetjenesten, der de regionale helseforetakene ikke inngår. Styringsmodellen skal endres etter at Nasjonal helse- og sykehusplan er behandlet og virker. Flertallet ser frem til Kvinnsland-utvalgets utredning om alternative styringsmodeller for sykehusene».

Tiltakene som beskrives i planen er dels gjennomførte og/eller vedtatte tiltak, og dels nye forslag for å utvikle helsetjenesten. Planen inneholder syv hovedelementer med følgende overskrifter:

• Styrke pasienten

• Prioritere tilbudet innenfor psykisk helse og rusbehandling

• Fornye, forenkle og forbedre helsetjenesten

• Nok helsepersonell med riktig kompetanse

• Bedre kvalitet og pasientsikkerhet

• Bedre oppgavedeling og samarbeid mellom sykehus

• Styrke akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

Innenfor disse områdene omtaler planen tiltak som på ulike måter påvirker rammebetingelsene for de regionale helseforetakene og helseforetakene. Det legges føringer på hvordan tjenestene skal utføres (f.eks. pakkeforløp), på prioriteringer (rusbehandling og psykisk helsevern), på valg av tjenesteleverandører, samarbeidsrelasjoner og styringsforhold. Det heter i planen at den «vil være førende for regjeringens styring av helseforetakene i planperioden og danne grunnlaget for de mål og eierkrav som gis til de regionale helseforetakene. Oppfølgingen av planen overfor Stortinget skjer gjennom de årlige budsjettproposisjonene.»

I utvalgets arbeid er konsekvensene av planen for styringssystemet av størst relevans. Nedenfor gjengis viktige føringer på nasjonal styring og koordinering, og på samordning og planlegging innenfor regionene. Det vises i denne sammenheng til kapittel 6 i Nasjonal helse- og sykehusplan «Gjennomføre Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019)».

6.2.1 Nasjonal styring og koordinering

Det varsles at Regjeringen i større grad vil vektlegge nasjonal styring og koordinering på tvers av regionene for å sikre likeverdige tjenester. Sentralt i dette er å styrke Helsedirektoratets rolle som fag- og myndighetsorgan. Nasjonale kvalitetskrav skal fastsettes for behandlingstjenester i sykehus der dette er nødvendig for å sikre god kvalitet på tjenestene over hele landet. Helsedirektoratet skal få myndighet til å fastsette kravene i tråd med føringer som gis av Stortinget. Med bakgrunn i kvalitetskravene foreslås det videre å innføre en godkjenningsordning for behandlingstilbud som skal tilbys få steder i hver helseregion (4–12 steder i landet). Dette innebærer en utvidelse av dagens system for godkjenning av nasjonale behandlingstjenester. Fordeling av regionale behandlingstjenester er en oppgave som til nå har ligget til de regionale helseforetakene. Den nasjonale beslutningsmyndigheten foreslås flyttet fra departementet til Helsedirektoratet for å sikre et klart skille mellom politiske og faglige beslutninger. I forbindelse med stortingsbehandlingen skriver flertallet i komitéen (medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre) at de:

«merker seg at den nasjonale godkjenningsordningen for nasjonale behandlingstjenester legges til Helsedirektoratet, og at dette også vil omfatte godkjenningsordning av få regionale funksjoner. Flertallet støtter intensjonen om at det skal være et skille mellom faglige og politiske beslutninger. Flertallet ber om at den nasjonale godkjenningsordningen for nasjonale behandlingstjenester vurderes i forbindelse med anbefalingen om ny styringsmodell som Kvinnsland-utvalget skal legge frem.»

I planen varsles det mer regionovergripende samordning og organisering på utvalgte områder. Etableringen av et felleseid foretak for samordning av innkjøp 1. januar 2016 trekkes fram. Det skal utredes hvordan Sykehusbygg HF skal utvikles videre med sikte på et helhetlig ansvar for bygging og drift av helsebygg. Videre varsles at Regjeringen vil etablere et felles nasjonalt program for klinisk behandlingsforskning på tvers av de fire regionale helseforetakene.

Behovet for utvikling av IKT-området er gjennomgående. IKT er viktig i forholdet mellom pasient og helsevesenet, både for å sikre bedre informasjon og som del av behandlingsopplegg. Gode IKT-løsninger er videre viktig for å bygge opp under nye og mer effektive arbeidsformer og organisering. Behovet for nasjonal samordning understrekes, jf. omtale i punkt 6.4.

6.2.2 Samordning og planlegging innenfor regionene

Gjennom den nasjonale helse- og sykehusplanen slås det fast at spesialisthelsetjenesten fortsatt skal planlegges og dimensjoneres med utgangspunkt i geografiske helseregioner. I Innst. 206 S (2015–2016) understreker komitéens flertall (medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre) «at den regionale organisering av spesialisthelsetjenesten har gjort det mulig å samordne og funksjonsfordele oppgaver, slik at det understøtter målet om å kunne gi et tilbud av likeverdige tjenester i en desentralisert sykehusstruktur».

I diskusjonen om oppgavefordeling mellom sykehus er spørsmålet om hvor akuttkirurgi skal tilbys sentralt. Det skjer en økende spesialisering og sentralisering innenfor kirurgiske spesialiteter. Stadig færre kirurger har så bred kompetanse at de kan operere et stort spekter av akuttkirurgiske tilstander. Det ble derfor foreslått at behandlingstilbudet for pasienter med behov for mer spesialiserte akutte tjenester som hovedregel skulle være ved store akuttsykehus. Regjeringen foreslo en veiledende grense for opptaksområde til slike sykehus på 60–80 000 innbyggere. Det skulle også legges vekt på forhold som klima, kommunikasjonsforhold og avstand til nærmeste større akuttsykehus.

Som grunnlag for å gjennomføre endringer og tiltak, skal helseforetakene utarbeide utviklingsplaner. Disse skal vise mulige endringer i oppgavefordeling og sykehusstruktur, aktivitet, kapasitetsbehov, organisering og driftsøkonomi, konsekvenser av slike endringer og alternative løsninger. Vesentlige endringer skal bygge på forsvarlige konsekvensutredninger, forankret i gode lokale planprosesser der også kommunene blir hørt. For å bidra til at den nasjonale helsepolitikken blir gjennomført i tråd med de føringene som gis i Nasjonal helse- og sykehusplan, ble det i planen varslet at det vil bli utarbeidet en veileder for arbeid med utviklingsplaner. En slik veileder er nå utarbeidet.

I planen defineres fire ulike typer sykehus; regionsykehus, stort akuttsykehus, akuttsykehus og sykehus uten akuttfunksjoner. I protokoll fra foretaksmøte 4. mai 2016 refereres dette sammen med en del presiseringer som oppfølging av stortingsbehandlingen. Dette var spesielt knyttet til innholdet i akuttsykehusene. Stortingets behandling innebar også noen endringer i det som lå til grunn fra regjeringen, blant annet reflektert i følgende føringer for arbeidet med utviklingsplanene, jf. protokoll fra foretaksmøtet 4. mai 2016:

• Konklusjonene i scenariene beskrevet i Nasjonal helse- og sykehusplan skal ikke være førende for lokale og regionale utviklingsprosesser.

• Sykehus som i dag har akuttkirurgisk tilbud, skal fortsatt ha dette når hensynet til pasienten gjør det nødvendig og kvalitet og pasientsikkerhet er ivaretatt.

• I forbindelse med helseforetakenes arbeid med utviklingsplaner skal de regionale helseforetakene gjennomgå basestrukturen for luftambulanser i Norge.

• Det skal startes en prosess med å flytte mer av den elektive kirurgien i foretakene til akuttsykehusene, der det ligger til rette for dette, for derigjennom å styrke den generelle kirurgiske kompetansen ved disse sykehusene.

• Arbeidet med avklaring av akuttfunksjoner skal være gjennomført innen 1. april 2017.»

Det skal stilles krav om forpliktende nettverk mellom sykehus og helseforetak i helseregionene. Disse skal sikre hensiktsmessig oppgavedeling. De skal også sikre samarbeid om pasientforløp, bemanning, utdanning av helsepersonell og hospiterings- og ambuleringsordninger.

Private tjenesteleverandører er en viktig del av spesialisthelsetjenesten. Eksempelvis utfører avtalespesialister om lag 30 pst. av all poliklinisk behandling. Det ønskes et utvidet samarbeid med disse, særlig på de områdene der mange pasienter venter på behandling og det finnes avtalespesialister som kan behandle flere.

6.2.3 Forholdet til utvalgets mandat

I utvalgets mandat heter det at «Utredningen av hvordan eierskapet best kan organiseres må også ta høyde for de styringsmessige tiltakene som vil følge av Stortingets vedtak ved behandling av nasjonal helse- og sykehusplan ...»

Planen er utarbeidet med utgangspunkt i at den skal gjennomføres innenfor dagens styringsmodell. Utvalget har merket seg at flertallet på Stortinget ønsker en ny styringsmodell uten regionale helseforetak, jf. sitat innledningsvis i dette kapitlet.

Det er utvalgets oppfatning at utfordringene og tiltakene som følger av planen ikke krever én bestemt organisatorisk løsning. Ovenfor er omtalt føringer som legges på nasjonal styring og koordinering, og på samordning og planlegging innenfor regionene. Dette er også viktige kriterier som de ulike alternativene utvalget ser på er vurdert opp mot og som følger av mandatet, jf. gjennomgang av vurderingskriterier i punkt 7.4. Utvalget mener at den styringsmodellen som best oppfyller de kriteriene som følger av mandatet, også vil være det alternativet som best legger til rette for å implementere de tiltakene som følger av nasjonal helse- og sykehusplan på en god og effektiv måte.

6.3 Rettighetslovgivning

Det har vært en betydelig utvikling i rettighetslovgivningen innenfor helse- og omsorgssektoren de siste årene. Dette er en del av utfordringsbildet spesialisthelsetjenesten står overfor og har også økt omfanget av administrative oppgaver. Som utgangspunkt for en drøfting i punkt 6.3.2 gis det først en kort redegjørelse for utviklingen av rettighetene innenfor spesialisthelsetjenesten fra forskrift om ventetidsgaranti ble fastsatt i 1997.

6.3.1 Viktige endringer i rettighetslovgivningen de senere årene

Forskrift om ventetidsgaranti ble fastsatt i 1997. Pasienter som ble henvist til offentlige sykehus eller spesialistpoliklinikk, skulle vurderes innen 30 dager etter at henvisningen var mottatt. Samtidig skulle pasienten få frammøtedato for eventuell undersøkelse eller behandling, eller få informasjon om ventetid.

Pasienter skulle få tilbud innen tre måneder etter at henvisningen var mottatt, så fremt nærmere definerte vilkår var oppfylt. Dersom institusjonen ikke kunne tilby behandling innen tre måneder, hadde fylkeskommunen ansvar for å skaffe behandlingstilbud ved annen institusjon. Samlet ventetid før behandling var påbegynt skulle ikke overstige tre måneder, selv om pasienten ble overført fra en institusjon til en annen.

Sykehusene fikk gjennom denne forskriften en klar forpliktelse til å yte helsehjelp til visse pasienter innenfor en gitt tidsfrist, men forskriften ga ikke pasientene rettigheter.

I 1999 kom pasientrettighetsloven. Pasienter fikk rett til øyeblikkelig hjelp og rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten og fra spesialisthelsetjenesten. Dette var første gang pasienter ble gitt en materiell rett til behandling i spesialisthelsetjenesten. Pasientene fikk også rett til å velge på hvilken offentlig institusjon behandling skulle foretas.

Retten til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten gjaldt bare dersom pasienten kunne ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene stod i rimelig forhold til tiltakets effekt. Pasientene ble skilt i to grupper, en gruppe som var rettighetspasienter og en gruppe som ble omtalt som behovspasienter. Sistnevnte gruppe hadde ingen materiell rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Det ble tatt inn en kapasitetsbegrensning som ble opphevet i 2003. Da fikk pasienter med rett til nødvendig helsehjelp krav på en individuelt fastsatt frist for når helsehjelpen senest skulle være igangsatt. Dersom fristen brytes har pasienten rett til helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter eller i utlandet. Samtidig ble retten til fritt sykehusvalg utvidet til å gjelde også overfor private institusjoner som hadde inngått avtaler med regionale helseforetak.

Skillet mellom rettighetspasienter og behovspasienter ble opphevet 1. november 20154. Det innebar at de som ble vurdert til å ha et medisinsk behov for spesialisthelsetjeneste, i utgangspunktet skulle ha rett til nødvendig helsehjelp. Det skulle ikke lenger opereres med to grupper av pasienter i spesialisthelsetjenesten. Enten så blir man vurdert til å være rettighetspasient, eller så avvises pasienten eller henvises tilbake til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I tillegg ble vurderingsfristen endret fra 30 til 10 virkedager for alle pasienter. En annen sentral endring var at spesialisthelsetjenesten, og ikke pasienten, skal melde til HELFO dersom sykehuset ikke kan gi pasienten tilbud innenfor fristen. HELFO skal deretter umiddelbart skaffe pasienten et tilbud.

Fra samme dato ble reformen med fritt behandlingsvalg innført og pasientenes valgmuligheter ble med det på ny utvidet. Reformen er omtalt i boks 6.1.

6.3.2 Utfordringer i forholdet mellom pasientenes rettigheter og tjenestens ansvar for å sørge for spesialisthelsetjenester

De regionale helseforetakene skal sørge for at personer i regionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a. Det innebærer blant annet å planlegge, dimensjonere og organisere tilbudet slik at plikten overholdes. De regionale helseforetakene må organisere sine sykehus slik at alle pasienter får et forsvarlig tilbud. De skal framskaffe best mulige helsetjenester innen de tildelte ressurser i forhold til behovet i helseregionen. Det er tydeliggjort i lovbestemmelsen at de regionale helseforetakene kan oppfylle plikten enten ved å yte helsetjenestene selv gjennom egne helseforetak eller ved å inngå avtaler med andre tjenesteytere.

Denne plikten utfordres og blir vanskeligere å overholde når pasientstrømmene blir mer uforutsigbare. Fritt sykehusvalg, og nå fritt behandlingsvalg, gjelder kun planlagt utredning og behandling. Pasienter kan ikke velge behandlingssted i øyeblikkelig hjelp-situasjoner. Om lag 70 pst. av alle innleggelser gjelder øyeblikkelig hjelp.

Ordningen med fritt sykehusvalg er brukt i liten grad. Det arbeides derfor med å finne løsninger som skal gjøre det enklere for pasientene å velge selv. Helsedirektoratet har blant annet opprettet Helsenorge.no hvor det skal være enklere for pasientene å finne fram til helseinstitusjoner som kan gi det tilbudet pasienten har behov for og som har kort ventetid. Slike løsninger er i utgangspunktet bra både for systemet og pasientene. Helseinstitusjonene konkurrerer både på kvalitet og ventetid til det beste for pasientene.

For de regionale helseforetakene kan ordningen skape noen ekstra utfordringer, avhengig av hvor omfattende bruken av ordningen vil bli. De regionale helseforetakene har ansvaret for å organisere det totale spesialisthelsetjenestetilbudet i sin region. Dersom stadig flere pasienter velger å benytte seg av retten til enten å la seg behandle hos en privat leverandør eller i et annet helseforetak enn i opptaksområdet, vil det kunne gjøre det vanskelig å planlegge og dimensjonere tilbudet i regionen. I ytterste konsekvens kan de regionale helseforetakene få en ren betaler-funksjon for utført utredning og behandling for deler av tjenestetilbudet. Pasientenes rett til å velge hvor de vil få utredning og behandling er tilnærmet uinnskrenket på de aktuelle områdene, og det er derfor et potensiale for konflikt på sikt. Dette illustrerer at det er en balansegang mellom på den ene siden utviklingen i retning av å gi pasientene rett til å velge, og på den andre siden hensynet til at noen skal organisere og dimensjonere tilbudet slik at ressursene blir brukt mest mulig effektivt.

Reformen med fritt behandlingsvalg påvirker også styringen av de regionale helseforetakene ved at det gjennom foretaksmøter er gitt signal om at det skal kjøpes mer av private gjennom anbud. Dette griper inn i hvordan de regionale helseforetakene skal oppfylle sørge-for-ansvaret.

Pasientenes individuelle rettigheter kan grovt sett deles i to: rett til å velge leverandør og rettigheter knyttet til de tjenestene som mottas (rettigheter knyttet til ventetider, garantier mv.). Disse påvirker handlefriheten til regionale helseforetak og helseforetak, men på ulike måter. Muligheten for planlegging reduseres, og ressursbehovet øker. Det blir også behov for mer kontroll og rapportering. Dette er planlagte effekter, men det er en løpende diskusjon om hvor langt en bør gå når det gjelder rettighetsfesting.

Bruken av fritt sykehusvalg har som nevnt vært relativt liten, og har så langt i liten grad utfordret behovet de regionale helseforetakene har for å planlegge og dimensjonere tilbudet. Dette kan imidlertid endres i en tid hvor pasientenes individuelle rettigheter utvides, tilgangen på informasjon blir enklere, pasienter blir mer informerte og det private innslaget av helsetilbydere blir større. En slik utvikling sier i seg selv ikke noe om hvilken organisering man bør ha av spesialisthelsetjenesten framover, men er en viktig del av utfordringsbildet.

6.4 Nærmere om IKT-området

IKT-utviklingen påvirker måten helsetjenester organiseres og leveres på. Gode IKT-systemer er også et viktig verktøy for å oppnå bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Informasjonshåndtering og arbeidsrutiner har gått fra å være nesten bare papirbaserte og preget av manuelle rutiner til å bli stadig mer digitalisert og automatisert. Innføring og bruk av elektroniske pasientjournaler muliggjør mer effektiv samhandling og informasjonsflyt i helse- og omsorgstjenesten. Teknologien åpner også for nye måter å involvere innbyggerne og pasientene på. Gjennom helsenorge.no tilbys digitale innbyggertjenester. Det varierer hvor langt de ulike regionene har kommet på området. Digitalt innsyn i pasientjournaler tilbys nå eksempelvis ved sykehus i Helse Vest og Helse Nord. Helse Vest har kommet lengst i utviklingen, gjennom etableringen av vestlandspasienten.no. Her kan pasientene blant annet bestille timer, se status for henvisninger og sende meldinger til sykehuset.

Utviklingen går raskt, og har vært en viktig drivkraft i perioden etter 2002. Samtidig er mye ugjort, og utfordringene på feltet er store. I Nasjonal helse- og sykehusplan heter det at Norge har kommet lengre enn mange andre land i digitaliseringen og bruk av IKT i helse- og omsorgssektoren, men helsepersonell opplever likevel at IKT-systemene ikke støtter godt nok opp om arbeidsprosessene i sykehusene. Teknologiske muligheter utnyttes ennå ikke godt nok, og helsepersonell opplever ofte å jobbe på samme måte som før teknologien ble innført. Planen understreker behovet for sterkere nasjonal styring. Behovet for å styrke nasjonal samordning og styring på IKT-området er ellers framhevet i flere innspill til utvalget.

For å få til en koordinert og nasjonal utvikling, har Helse- og omsorgsdepartementet fra 1. januar 2016 etablert Direktoratet for e-helse, basert på Divisjon for e-helse i Helsedirektoratet. Direktoratet for e-helse skal være en pådriver i utviklingen av digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren. Direktoratet skal styrke den nasjonale styringen og koordineringen på e-helseområdet i samarbeid med helseforetakene, kommunene, øvrige etater og andre relevante fagmiljø.

Det felleseide foretaket Nasjonal IKT HF ble etablert 1. januar 2014. Foretaket er en videreføring av programkontoret Nasjonal IKT (etablert i 2003), som var en samarbeidsarena uten egne ansatte. Hensikten med å organisere ansvaret inn i et helseforetak var å gi økt kontinuitet og gjennomføringskraft i samordningen av IKT i spesialisthelsetjenesten og i oppfølgingen av nasjonale prosjekter. Nasjonal IKT HF skal være en pådriver for å sikre bred deltagelse fra de ulike delene og nivåene av spesialisthelsetjenesten.

Bruk av IKT i helse- og omsorgssektoren ble behandlet av Stortinget i 2013 på grunnlag av Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én journal5, som ble lagt fram i 2012. Mål og strategier i denne meldingen er gjengitt i boks 6.2. En samlet helse- og omsorgskomité sa seg i innstillingen enig i det utfordringsbildet som ble trukket opp i meldingen, og sluttet seg til de hovedgrepene som ble skissert. Et mindretall (medlemmene fra Fremskrittspartiet, Høyre og Kristelig folkeparti) ønsket imidlertid en større grad av konkretisering, og fremmet forslag om at det ble lagt fram en proposisjon som behandlet oppfølging og implementering av arbeidet og målsetningene.

Helsedirektoratet la i oktober 2014 fram en delrapport i forbindelse med utredning av «En innbygger – én journal»6. En del av utfordringsbildet er lav gjennomføringsevne med lite koordinert utvikling av IKT. I rapporten trekkes det blant annet fram at helseregionene i første rekke har prioritert utviklingsarbeid innenfor egen region. Det heter at i:

«… spesialisthelsetjenesten har det de siste årene vært størst fokus på å etablere de regionale IKT-avdelingene med tilhørende fisjonering og fusjonering, og påfølgende konsolidering av infrastruktur og driftsarkitektur. (…) Det er blitt hentet ut få synergier når det kommer til standardisering av systemporteføljen og gjennomføring av felles systemanskaffelser på tvers av de regionale helseforetakene. Det er ikke avdekket at det har foregått nevneverdig arbeid med å standardisere infrastruktur, driftsrutiner og brukerstøtte mellom regionene.»

Utvalget vurderer den manglende nasjonale samordningen som en betydelig utfordring. Samtidig er det grunn til å understreke at etablering av regionale løsninger har gjort det mulig å forbedre systemene, og at dette arbeidet også har lagt grunnlag for å etablere nasjonale løsninger. De fleste pasientene behandles innenfor egen region.

Riksrevisjonen la i 2014 fram en undersøkelse om elektronisk meldingsutveksling i helse- og omsorgssektoren7. Undersøkelsen viste at det fortsatt brukes mye papir, at det ikke i tilstrekkelig grad er utviklet tekniske løsninger og at det er svakheter ved departementets planlegging, styring og oppfølging av arbeidet. Kontroll- og konstitusjonskomitéen avholdt kontrollhøring for å belyse saken nærmere. I innstillingen uttaler komitéen blant annet at den mener det er nødvendig at staten går fra koordinering gjennom råd og veiledning, til sentral ledelse på IKT-området. Komitéen understreker behovet for å ta i bruk standard programvare og påpeker at departementet må ta sitt ansvar for å følge opp de ytre etatene. Stortinget fattet vedtak om at regjeringen må redegjøre på egnet måte for hvordan den vil løse de IKT-utfordringene som Riksrevisjonens undersøkelse har vist.

Anmodningsvedtaket ble besvart av Helse- og omsorgsdepartementet i Prop. 1 S (2015–2016). I svaret pekes det på følgende:

• Den nasjonale styringen av IKT i helsesektoren skal styrkes for å sikre økt gjennomføringskraft, blant annet ved å etablere et direktorat for e-helse fra 1. januar 2016.

• Helsedirektoratet har fått i oppdrag å etablere et samarbeid med kommunene, regionale helseforetak og Norsk Helsenett SF, der hensikten er å vurdere ny statlig virkemiddelbruk for å styrke gjennomføringsevnen på IKT-feltet.

• 1. juli 2015 ble det vedtatt en forskrift for IKT-standarder, som trådte i kraft 1. september. Målet er at alle skal ta i bruk og hente ut gevinster av elektronisk samhandling. Forskriften tydeliggjør for leverandører og helse- og omsorgstjenesten hvilke krav som stilles til IKT-systemene. Innholdet i forskriften skal være dynamisk og utvikles over tid.

• Som oppfølging av Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én journal har Helsedirektoratet fått i oppdrag å utrede framtidens helseinformasjonssystem i samarbeid med sektorens aktører. Det ble vist til en kommende forstudierapport.

Situasjonen fram til 2015 må ses i sammenheng med at ny lov om pasientjournal og ny helseregisterlov trådte i kraft 1. januar 2015, og at det før dette var begrensede muligheter for digital informasjonsutveksling mellom virksomheter og mellom helsetjenesten og innbyggerne.

Forstudier fra utredningen om «Én innbygger – én journal» ble i januar 2016 overlevert departementet fra Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse8. Arbeidet er utført i tett samarbeid med sektoren og med stort bidrag fra spesialisthelsetjenesten, kommunesektoren, utøvende helsepersonell, nasjonale helsemyndigheter og pasient- og brukerorganisasjoner. I rapporten heter det at realiseringen av «Én innbygger – én journal» er omfattende og vil gå over mange år, med et perspektiv fram til om lag 2040. I denne perioden vil helse- og omsorgssektoren gjennomgå mange endringer innen helsefaglig utvikling, mål, styring, organisering og aktørbilde. Teknologien vil tilsvarende gjennomgå store endringer og gi nye muligheter. Blant annet på denne bakgrunn anbefales en utviklingsretning, framfor et eksplisitt konseptvalg.

Anbefalingene oppsummeres slik:

• En felles, nasjonal løsning for klinisk dokumentasjon, prosesstøtte og pasient-/ brukeradministrasjon for helse- og omsorgstjenesten bør være målbilde og utviklingsretning for realisering av målene i «Én innbygger – én journal».

• En felles, nasjonal løsning for kommunale helse- og omsorgstjenester bør være startpunktet for utviklingsretningen. Spesialisthelsetjenesten skal aktivt delta i utviklingen av en felles nasjonal løsning for kommunale helse- og omsorgstjenester og tilpasse seg krav som styrker samhandlingen mellom aktørene og som bidrar til best samfunnsøkonomisk realisering av «Én innbygger – én journal».

• En felles, nasjonal løsning for «Én innbygger – én journal» setter sterke føringer for videre strategi- og utviklingsarbeid i spesialisthelsetjenesten. Det forutsettes et felles arbeid mellom de regionale helseforetakene og det nasjonale prosjektet for å sikre at pågående og planlagte investeringer i spesialisthelsetjenesten er i tråd med det langsiktige målbildet, samt at potensialet for skalafordeler innen spesialisthelsetjenesten realiseres.

• Anbefalt utviklingsretning og startpunkt forutsetter nasjonal styring som stiller tydelige føringer og krav for IKT-utviklingen i virksomhetene.

Med dette er det gitt en anbefaling om retning og rammer for det videre IKT-arbeidet i sektoren. Oppfølgingen vil kreve beslutninger, store ressurser både økonomisk og personellmessig, og stille store krav til god ledelse.

I foretaksmøte 22. juni 2016 ble det besluttet at programmet «Helseplattformen» i Helse Midt-Norge RHF skal gjennomføres som et regionalt utprøvingsprogram for det anbefalte nasjonale målbildet i «Én innbygger – én journal» og et mulig startpunkt for en felles nasjonal løsning for kommunal helse- og omsorgstjeneste. Foretaksmøtet understreket viktigheten av at de andre regionale helseforetakene bidrar til at «Helseplattformen» kan lykkes med oppdraget innenfor de tidsrammer og den økonomi som er satt i prosjektet. Av protokollen fra foretaksmøtet går det fram:

«Foretaksmøtet ber Helse Midt-Norge RHF om å:

• gjennomføre programmet «Helseplattformen» som et regionalt utprøvingsprogram for det anbefalte nasjonale målbildet i «Én innbygger – én journal» og et mulig startpunkt for en felles nasjonal løsning for kommunal helse- og omsorgstjeneste.

• sikre nasjonal representasjon i programstyret for og i arbeidet med «Helseplattformen».

• sikre samarbeid med og innflytelse fra det nasjonale utredningsarbeidet i regi av Direktoratet for e-helse.

• sikre en framdriftsplan for Helseplattformen som ivaretar disse hensynene.

Foretaksmøtet ber de øvrige regionale helseforetakene om å:

• bidra i Helse Midt-Norge RHFs arbeide med «Helseplattformen».

• sikre aktiv deltaking i det nasjonale utredningsarbeidet i regi av Direktoratet for e-helse for å oppnå en best mulig samhandling mellom en nasjonal løsning for kommunene og de regionale løsningen i spesialisthelsetjenesten.»

Betydningen av IKT-området har kommet tydelig fram gjennom utvalgsarbeidet og innspill utvalget har mottatt. Utvalget ser behov for bedre nasjonal samordning av det strategiske IKT-arbeidet. Utvalget foreslår også i kapittel 10 at det blir foretatt en samlet gjennomgang av roller og oppgaver for de ulike aktørene.

6.5 Ledelse og intern organisering

Ledelse og intern organisering er sentrale tema i den offentlige debatten, og en viktig del av utfordringsbildet for spesialisthelsetjenesten uavhengig av hvilken overordet styringsmodell som velges. Utvalget har valgt å gi problemstillingene betydelig plass i dette kapitlet.

Et viktig formål med sykehusreformen var å klargjøre ansvar. Dette skjedde dels ved å overføre eierskapet til staten, og dermed gi staten et helhetlig ansvar for tjenesten. Målet var også at en gjennom foretaksorganiseringen skulle legge vilkårene bedre til rette for at sykehusledere skulle kunne utøve lederskap og ta ansvar for daglig drift.

I rapporten «Sykehusreformen – noen eierperspektiv9« fra 2001 omtales utfordringene knyttet til ledelse i sykehus, som blant annet førte til at mange vegret seg for å påta seg topplederansvar. Det heter at det særlig er:

« ... spenningen mellom den faglig-medisinske virksomhet og den overordnede ledelse som gjør lederskap vanskelig. Denne spenningen er primært uttrykk for at sykehusledelsen har et legitimitets- og autoritetsproblem i forhold til fagmiljøene, og at fagmiljøene vegrer seg mot å ta medansvar for helheten(…) Noe spisst og forenklet formulert, oppfattes ledelsen ofte som en motpart. Dette forsterkes av en kulturkløft preget av mangel på felles språk, referanser, virkelighetsoppfatninger og mål.»

Professor Jan Frich har i en rapport til Legeforeningen skrevet et kapittel om styring og ledelse i sykehusene10. Her går det fram hvordan kravene til ledelse av sykehus har endret seg de siste tiårene, og blant annet førte til at prinsippet om enhetlig ledelse ble gjeldende fra 2001. Kravet om enhetlig ledelse følger av spesialisthelsetjenesteloven § 3-9 første ledd, der det heter at «sykehus skal organiseres slik at det er en ansvarlig leder på alle nivåer». For hver organisatoriske enhet i sykehuset skal det etter bestemmelsen være én leder som har det overordnede og helhetlige ansvaret for virksomheten i enheten, både administrativt og faglig. Kravet til klare ansvarslinjer og ansvarsforhold innebærer blant annet at alle ansatte i sykehuset skal vite hvem som er deres nærmeste leder.

Norsk Sykepleierforbund har vært kritisk til prinsippet om enhetlig ledelse, og skriver i innspill til utvalget:

«Kravet om en ansvarlig leder på alle nivå i sykehusene har gitt en organisering som i for stor grad er knyttet til medisinsk domenetenkning og spesialisering. Dette har medført en oppsplitting av sykepleietjenesten. Dette hemmer fagutvikling og forskning, gir mindre samarbeid og læring på tvers, øker risikoen for faglig isolasjon og variasjon i faglig kvalitet/pasientsikkerhet, gir dårlig ressursutnyttelse og lite fleksibilitet i den daglige driften.»

Et hovedtrekk i utviklingen er ifølge Frich at eier- og virksomhetsstyringen har blitt mer ambisiøs, og at myndighetene ønsker å profesjonalisere ledelsen i sykehusene. Profesjonene får redusert makt og innflytelse i møtet med en ambisiøs og detaljert styring fra myndighetenes side. I studier av sykehus er det et gjennomgående trekk at det foreligger en spenning mellom toppnivået og det nivået hvor selve tjenesteytingen foregår, jf. også omtale foran av vurderingen ved innføringen av reformen. Dette er dels et uttrykk for at sykehus er virksomheter hvor verdiene skapes av profesjonsutøvere som besitter ekspertkunnskap innen sitt område, dvs. at den faglige innovasjonen i stor grad kommer «nedenfra». Virksomheten vil således måtte ledes faglig «nedenfra» i tillegg til at den må styres og ledes «ovenfra». Slik skapes en vertikal spenning i systemet.

Den vertikale dialogen utfordres ved innføring av flere formelle nivå. Hvert ekstra ledernivå vil ha en merkostnad for kommunikasjonen internt i organisasjonen, ved å gi økt avstand mellom det strategiske toppledernivået og det kliniske og operative nivået. Når beslutningslinjene blir lengre, vil viktig informasjon og innsikt kunne gå tapt på veien både «opp» og «ned». En survey gjennomført for Legeforeningen11 viser at tre av fire leger opplever lange beslutningslinjer som et problem. Norsk sykepleierforbund skriver også i innspill til utvalget at tilbakemeldinger fra tillitsvalgte viser at veien fra sykesenga til de som fatter beslutningene og styrer økonomien kan oppleves som lang i dagens styringsmodell.

Universitet i Oslo, Avdeling for helseledelse og helseøkonomi (HERO) har kartlagt ledelsesstrukturen i helseforetakene gjennom jevnlige rapporter. Den siste ble utgitt i 2013. I rapporten skrives følgende under oppsummeringen av hovedfunn:

«Utviklingen innen ledelse og organisasjonsform følger i stor grad de trendene vi så i 2009. Fra 2005 til 2009 var det en gradvis økning i antall helseforetak med fire ledernivåer, framfor tre som til da var det mest vanlige. I 2012 ser vi at denne trenden har utviklet seg videre med et økt antall foretak som nå rapporterer fem ledernivåer (22 pst.). Samtidig ser vi en svak vekst i antallet ledere som rapporterer direkte til foretaksdirektøren. I de medisinske og kirurgiske virksomhetene foregår det en gradvis økning i andelen ledere som er ledere på heltid, og at flere ledere jobber i formaliserte tverrfaglige ledergrupper.»

Utviklingen i antall formelle ledernivåer er gjengitt i tabell 6.1.

Det vanligste er 4 ledernivåer, som innebærer at det under administrerende direktør er klinikkleder, avdelingsleder og seksjons- eller enhetsleder. Det er naturlig å se utviklingen i retning av flere formelle ledernivåer i sammenheng med at det har blitt færre og større helseforetak etter 2002.

Uansett hvor godt man leder og organiserer en virksomhet vil det oppstå målkonflikter som må håndteres. I sykehus vil det typisk oppstå målkonflikter mellom medisinskfaglige og ressursmessige hensyn.

Økt omfang av styring og spesifiserte krav til måloppnåelse vil kunne gi opphav til et økt antall målkonflikter. Jo mer spesifikke mål og detaljerte styringskrav, jo mindre vil handlingsrommet bli på det kliniske og operative nivået, og jo mer krevende vil det være å utøve ledelse innen knappe ressursmessige rammer. Surveyen som er gjennomført for Legeforeningen, viser at medarbeidere opplever at lederne har høy oppmerksomhet om økonomisk styring og at de har mindre oppmerksomhet rettet mot andre dimensjoner av virksomheten.

Nordlandsforskning gjennomførte i 2014 en undersøkelse blant sykepleieledere i kommuner og spesialisthelsetjeneste12. Det er stor enighet blant lederne i undersøkelsen om at tiden er for knapp til strategisk arbeid, langsiktig planlegging, endring av arbeidsprosesser og nytenkning. Det er i hovedsak førstelinjeledere som gir uttrykk for at de er presset på tid til dette. Videre opplever lederne en viss grad av krysspress og motstridende forventninger. Vel 6 av 10 har opplevd at overordnede og underordnede har forventninger til dem som ikke lar seg forene.

I kapittel 4 er Fafo-rapporten «Ti år etter. Ledelse, ansvar og samarbeid i norske sykehus»13 omtalt. Rapporten belyser blant annet hvordan ledere i sykehus opplever eget handlingsrom. Følgende punkter kan trekkes fram:

• Det ser ut til å være en klar opplevelse av en motsetning mellom mange og svært detaljerte målformuleringer og et tilstrekkelig stort handlingsrom. Mye tyder på at ledere på avdelings-, seksjons- og enhetsnivå opplever måleparameterne og rapporteringen som for mange, for tidkrevende og for omfattende. Mange ledere på lavere nivåer opplever også en vanskelig økonomisk situasjon og lite handlingsrom som leder av den grunn.

• Det ser ut til å være et behov for å klargjøre hvilken rolle de regionale helseforetakene skal ha i den samlede helsepolitiske styringen. Klarhet om dette spørsmålet har betydning både for styrearbeidet og framfor alt for ledelse og samarbeid i helseforetakene.

En undersøkelse gjennomført av Tom Colbjørnsen14 illustrerer også de utfordringene ledere av sykehus står overfor, og som det er naturlig å se i sammenheng med en omfattende målstruktur og et ønske om styring og samordning fra nasjonalt nivå. Undersøkelsen viser at lederne i helseforetakene i mindre grad enn ledere i andre statlige selskaper oppfatter at de har handlefrihet. Lederne opplever også motstand fra egne ansatte i større grad enn andre statlige ledere, de opplever i større grad at beslutninger møtes av politiske aksjoner, og at dagsorden påvirkes av presseoppslag. Utvalget vil peke på at helseforetakene har et ansvarsområde som gjør det naturlig at lederne av disse møter andre og til dels større utfordringer enn det som gjelder generelt for ledere av statlige selskaper.

Nærmere om intern organisering og spørsmålet om stedlig ledelse

I utgangspunktet står helseforetakets øverste leder relativt fritt når det gjelder den interne organiseringen. Organiseringen av helseforetaket må ivareta kravet til forsvarlig virksomhet etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og øvrige krav fastsatt i lov og forskrift. Det innebærer at virksomheten også må organiseres slik at helsepersonellet kan yte faglig forsvarlig helsehjelp og overholde sine plikter.

De siste årene har det vært en diskusjon om hvilke prinsipper som skal ligge til grunn for valg av organisasjonsmodell i helseforetakene. I dag kan det på generelt grunnlag sies at ledelse gjennomføres innenfor to hovedmodeller: gjennomgående ledelse på tvers av sykehusene som inngår i et helseforetak, eller ved lederlinjer som inkluderer stedlig ledelse med et samlet ansvar for virksomheten. Det er i flere helseforetak valgt organisasjonsmodeller med en kombinasjon av stedlig ledelse og tverrgående klinikker. Et eksempel på dette er Vestre Viken HF, som har organisert tverrfaglig spesialisert rusbehandling, psykisk helsevern, røntgen og laboratorium som gjennomgående klinikker, mens indremedisin, kirurgi, gynekologi og obstetrikk er organisert som egne klinikker på hvert av sykehusene. Utviklingen de siste årene viser ellers at det flere steder er gjeninnført stedlig ledelse etter en periode med gjennomgående ledelse.

Ledelsesstrukturen må ivareta ulike hensyn, og da først og fremst samordning mellom sykehus og samordning internt ved de enkelte sykehusene. Lokal samordning kan være enklere å få til i en modell med stedlig ledelse på sykehuset med totalansvar for hele virksomheten.

Utviklingen går i retning av mer samarbeid mellom sykehus og på tvers av profesjoner, klinikker og avdelinger. Mer utredning og behandling vil bli gjort i tverrfaglige team på tvers av avdelinger og institusjoner. Hensynet til å ivareta samordning av faglig og ressursmessig karakter mellom sykehus er bakgrunnen for at mange helseforetak har opprettet tverrgående klinikker for hele eller deler av pasienttilbudet. I en slik modell har den øverste lederen for den enkelte klinikken ansvaret for klinikkens tilbud på flere ulike geografiske steder.

Samordning mellom sykehus kan også ivaretas i en organisasjonsmodell hvor hvert enkelt sykehus har en leder med totalansvaret for alle tjenestene som utføres lokalt, mens strategiske beslutninger som angår mer enn ett sykehus eller én enhet løftes opp til helseforetaket eller regionalt helseforetak.

Stedlig ledelse henger nøye sammen med hvilke fullmakter som gis. I foretaksmøtet i mai 2016 uttales det at «i en tverrgående klinikkstruktur må klinikklederen påse at det finnes ledere på de ulike geografiske lokasjonene som er gitt fullmakter til å utøve stedlig ledelse». Uttalelsen er tydelig på at stedlig leder må ha nødvendige fullmakter til å kunne utøve reell ledelse av de ansatte. I rundskrivet om enhetlig ledelse uttales det at15:

«Førstelinjelederen vil i praksis utøve lederoppgaver som er sentrale for å sikre god pasientbehandling. Det er derfor viktig at virksomheten organiseres slik at denne lederen får rammebetingelser som gjør det mulig å ivareta sine oppgaver på en god måte.»

Det er med andre ord avgjørende at fullmaktstrukturen i helseforetakene er gjennomarbeidet og gir de ulike ledelsesnivåene gode rammebetingelser og reell mulighet til å ivareta sitt ansvar. Det er imidlertid vanskelig å gi generelle vurderinger av hvordan ulike fullmakter skal utformes. Det vil blant annet være avhengig av organisasjonsmodell, geografi, og størrelse på enhetene i helseforetaket.

Det er fordeler og ulemper ved de ulike ledelsesmodellene. Tverrgående ledelse kan fremme en hensiktsmessig bruk av ressurser og fordeling av arbeidsoppgaver og funksjoner på tvers av sykehus. Svakheten med slike overgripende løsninger er at lederen er mindre tilgjengelig på de enkelte lokalitetene. Muligheten for ansvarliggjøring vil kunne svekkes fordi det blir dårligere kontakt mellom ledelsen og det kliniske og operative nivået. Det kan hevdes at det gir en annen nærhet og tillit til beslutninger som foretas oppover i organisasjonen når de fleste beslutningsnivåene er lokalisert på samme geografiske sted. Resultater fra surveyen gjennomført for Legeforeningen indikerer at sju av ti leger opplever fravær av stedlig ledelse som problematisk.

I Nasjonal helse- og sykehusplan er ledelse et sentralt tema. Selve meldingen tok ikke eksplisitt opp temaet stedlig ledelse, men i Stortingets behandling av denne ble stedlig ledelse løftet fram som et viktig begrep. I Innst. 206 S (2015–2016) uttaler komitéen at det må stilles høyere og nye krav til ledelse i framtidens helsetjeneste. Komitéen uttaler at stedlig ledelse er et viktig prinsipp, blant annet fordi lange beslutningslinjer resulterer i utydelige ansvarslinjer og usikkerhet, og at målformuleringer og strategier ikke forankres helt ut i sykehusene. Stedlig ledelse er et nødvendig grep for bedre samspill mellom sykehusene.

Komitéens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig folkeparti og Venstre, fremmet følgende forslag som fikk tilslutning fra flertallet i Stortinget:

«Stortinget ber regjeringen gjennom foretaksmøtet og/eller styringsdokumenter sørge for at stedlig ledelse blir hovedregelen ved norske sykehus»

Komitéens medlem fra Senterpartiet Kjersti Toppe fremmet følgende alternative forslag som ikke fikk flertall:

«Stortinget ber regjeringen pålegge de regionale helseforetakene å innføre stedlig ledelse ved alle sykehus og større sykehusavdelinger, og at stedlig leder skal få ansvar for hele virksomheten med både faglig ansvar, økonomisk ansvar og personalansvar»

I foretaksmøte 4. mai 2016 med de regionale helseforetakene ble følgende uttalt om stedlig ledelse:

«Foretaksmøtet viste til at oppgavedeling og krav til helhetlige pasientforløp forutsetter tett samarbeid mellom sykehus og faglige og organisatoriske nettverksfunksjoner mellom sykehus, og at organiseringen bør understøtte dette. Foretaksmøtet viste til at Stortinget ved behandling av Nasjonal helse- og sykehusplan gjorde følgende anmodningsvedtak: «Stortinget ber regjeringen gjennom foretaksmøtet og/eller styringsdokumenter sørge for at stedlig ledelse bli hovedregelen ved norske sykehus.»

Vedtaket gir helseforetakene en viss fleksibilitet til å utforme ledelsesmodeller tilpasset lokale behov, men foretaksmøtet presiserte at stedlig ledelse skal være hovedregelen jf. Stortingets vedtak. Foretaksmøtet presiserte at kravet om stedlig ledelse ikke er til hinder for bruk av tverrgående klinikker. I en tverrgående klinikkstruktur må klinikklederen påse at det finnes ledere på de ulike geografiske lokasjonene som er gitt fullmakter til å utøve stedlig ledelse. (…)»

Argumentene for og mot stedlig ledelse kan ha ulik vekt på de ulike organisatoriske nivåene. Stedlig ledelse framheves som spesielt viktig for å oppnå god ledelse av helsepersonell nær pasientbehandlingen, og de aller fleste sykehus har stedlig ledelse på førstelinjenivået. Et sentralt spørsmål er om stedlig ledelse også skal gjelde på nivåene over seksjons- eller enhetsnivået, og i så tilfelle om det skal være på avdelings- eller klinikknivå. Det er gode grunner for å hevde at jo lengre opp i organisasjonsstrukturen en kommer, jo mindre er behovet for at ledelsen er fysisk tilstede for de direkte underordnede medarbeiderne. De fleste pasientforløp krever imidlertid at flere enheter/avdelinger samhandler. Dette krever koordinering.

Oppsummert

Sykehus er komplekse kunnskapsorganisasjoner med sterke profesjonsinteresser, og med avgjørende samfunnsmessig betydning. Dette gjør ledelse av sykehus til en krevende oppgave. Lederrollen utfordres både fra ansatte i egen organisasjon, og i form av økte krav fra eier og omgivelsene. Den statlige styringen har blitt mer ambisiøs og brukerne mer krevende. Det er liten grunn til å tro at dette er en utvikling som vil snu.

Utviklingen de siste tiårene har ifølge professor Jan Frich medført at rommet for faglig styring «nedenfra» blir mindre og omfanget av ytre styring og regulering øker – det profesjonelle rommet krymper. Frich argumenterer samtidig for at det trolig har liten betydning for styringslogikken og ledelsen på det utførende nivået om man opererer innenfor en foretaksmodell eller en forvaltningsmodell. En vil uansett måtte leve med og håndtere målkonflikter.

Den interne organiseringen må ivareta koordinering og samordning både internt i sykehuset, og mellom ulike sykehus som inngår i et fellesskap. Sistnevnte har vært forsøkt løst gjennom å etablere tverrgående klinikker. Konsekvensen av dette i form av fravær av stedlig ledelse har blitt kritisert fra flere hold, blant annet fra Norsk Sykepleierforbund og Legeforeningen. En del av utfordringsbildet er også at det har blitt flere ledernivå.

6.6 Erfaringer med helseforetaksmodellen

Utviklingen i spesialisthelsetjenesten etter at helseforetaksreformen ble innført er omtalt i kapittel 4. Utviklingen er et resultat av mange faktorer, der innføring av helseforetaksmodellen er en av dem.

For en samlet oppsummering av utviklingen vises det til punkt 4.10. Gjennomgangen viser en positiv utvikling på flere områder. Resultatene har på mange måter utviklet seg godt i perioden, når disse vurderes opp mot de ressursene som har vært tilgjengelige. Viktige utfordringer som kan trekkes fram etter gjennomgangen er følgende:

• Det har vært en gradvis forbedring av kvaliteten på mange av de områdene hvor det er etablert målesystemer. Det er imidlertid ikke grunnlag for å konkludere med at vi har fått et mer likeverdig tilbud. Det er også en utfordring at det på flere områder ennå ikke er etablert kvalitetsindikatorer.

• Produktiviteten har økt i årene etter at helseforetaksreformen ble innført, spesielt i de første årene. Flere rapporter tilsier at det fortsatt er rom for forbedringer.

• Det er utfordringer knyttet til sykehusbygg med dårlig standard.

• Behovet for bedre funksjonsfordeling var en viktig problemstilling ved innføring av helseforetaksreformen. Viktige endringer har skjedd etter 2002, men faglige råd tilsier ytterligere endringer på enkelte områder.

• Samordning av støttefunksjoner både regionalt og nasjonalt er avgjørende for en effektiv ressursutnyttelse. Grepene som er tatt med å etablere felleseide selskaper er uttrykk for et ønske om en sterkere nasjonal samordning. På IKT-området spesielt uttrykkes det behov for nasjonale grep.

• Styrene i helseforetakene har vært mål for mye av kritikken mot helseforetaksmodellen, og det har vært stilt spørsmål ved om det er behov for styrer både i helseforetakene og på regionnivå. Argument for å legge ned styrene for helseforetakene har blant annet vært knyttet til at ansvarsforholdene er uklare og at styringskraften fra de regionale helseforetakene sin side blir bedre hvis helseforetakene kan styres direkte.

• Det er utfordringer knyttet til lederrollen og intern organisering, jf. også punkt 6.5.

• Gjennom evalueringen av samhandlingsreformen er det avdekket behov for at kommuner og sykehus jobber videre med å utvikle helhetlige pasientforløp, blant annet ved å videreutvikle samarbeidsavtalene. Kvaliteten på informasjonsutvekslingen bør bedres, og det er behov for å utvikle IKT-systemene slik at utvekslingen av pasientinformasjon på tvers av nivåene kan skje mer effektivt.

• På utdanningsområdet uttrykkes behov for bedre og mer avklart samspill og samordning mellom helsetjenestene og utdanningsinstitusjonene.

• Utvalget har fått gjennomført en analyse av den offentlige debatten rundt helseforetaksmodellen. Denne viser at et flertall av aktørene som uttaler seg i debatten er kritiske til helseforetaksmodellen slik den er i sin nåværende form. Dette illustrerer utfordringen som ligger i å skape legitimitet for systemet og de beslutningene som fattes.

Mange av utfordringene som er nevnt over er knyttet til volum og kvalitet på tjenestene, og samordning mellom sykehus og av støttetjenester. Dette er forhold som påvirkes av overordnet organisering og som vil inngå i drøftingen av ulike styringsmodeller. Det samme gjelder styrenes rolle og hvilken legitimitet styringssystemet har. Andre utfordringer er ikke modellavhengige på samme måte. Dette gjelder i første rekke samhandling med kommunesektoren, og utfordringer knyttet til ledelse og intern organisering. Disse problemstillingene tas opp igjen i kapittel 10 Utvalgets vurderinger.

6.7 Avsluttende kommentarer

I dette kapitlet er det trukket fram noen sentrale utviklingstrekk som til sammen vil stille spesialisthelsetjenesten overfor store utfordringer framover:

• Behov for økt kapasitet som følge av blant annet befolkningsutvikling og krav om reduserte ventetider. Behandlingsmulighetene vil også øke.

• Forventninger om økt kvalitet og utjevning av forskjeller. Befolkningen vil blant annet som følge av velstandsutviklingen ha større forventninger og stille større krav, og i økende grad benytte seg av retten til å velge de sykehusene og den behandlingen som forventes å være best.

Et bakteppe for utvalgets arbeid er altså en situasjon med vekst i behov, samtidig som det forventes strammere offentlige budsjetter enn vi har hatt de siste årene. I en slik situasjon blir det enda viktigere enn før å utnytte ressursene best mulig, blant annet gjennom bedre samhandling. Styringsmodellen må støtte opp om dette.

I kapittel 4 er det en gjennomgang av utviklingen i spesialisthelsetjenesten etter at helseforetaksreformen ble innført i 2002. Resultatene har på mange måter utviklet seg godt i perioden, når disse vurderes opp mot de ressursene som har vært tilgjengelige. Samtidig er det åpenbart forbedringsmuligheter, noe som går fram av punkt 6.6. Utvalgets oppdrag er å vurdere om spesialisthelsetjenesten kan bli bedre ved å velge andre organisatoriske løsninger. Til grunn for vurderingene ligger et sett med kriterier, knyttet til hhv. effektivitet, samhandling og medvirkning, samt legitimitet for beslutninger. Denne drøftingen er tema for neste kapittel. Fokus er på styringsmodellen. Andre virkemidler, som rettighetslovgivning og utforming av finansieringssystemet, er ikke en del av utvalgets mandat.