4 Erfaringer med helseforetaksmodellen

Erfaringene med helseforetaksmodellen skal gi grunnlag for utvalgets problemforståelse og er et utgangspunkt for vurdering av alternative modeller. Kapitlet innleder med en omtale av den politiske og offentlige debatten om sykehussektoren. Det blir videre gitt en vurdering av utviklingen i spesialisthelsetjenesten etter helseforetaksreformen i 2002, med utgangspunkt i de målene som ble satt og utfordringene helseforetaksmodellen var forutsatt å skulle løse. Utviklingen er et resultatet av mange ulike faktorer. Det er derfor vanskelig å være presis på hva som er en effekt av styringsmodellen og hva som i stor grad kan forklares av andre forhold.

4.1 Debatten om helseforetaksmodellen

Etter at helseforetaksreformen ble innført i 2002 har det vært både faglig og politisk debatt om ulike sider ved styringsmodellen. Ved stortingsbehandlingen av helseforetaksloven mente mindretallet i sosialkomitéen blant annet at modellen ville svekke muligheten for demokratisk folkevalgt styring og politisk kontroll, jf. omtale i punkt 3.2.1. Her omtales også den motmeldingen som ble lagt fram ved innføring av reformen. Synspunktene som kom fram her, har vært sentrale tema i debatten også i årene etterpå.

4.1.1 Medieanalyse fra Retriever

På oppdrag fra utvalget har Retriever foretatt en systematisk kartlegging og analyse av debatten om helseforetaksmodellen i alle redaksjonelle medier i perioden 1.1.2013–1.10.2015. Dette for å få bedre innsikt i hva som har vært dominerende tema i debatten de siste årene, hvilke synspunkter som har vært framført, og hvem som har vært de mest sentrale aktørene1. Retriever sin oppsummering er basert på omtrent 2400 papirartikler og radio- og TV-innslag. I det følgende gjengis deler av funnene fra Retrievers medieanalyse.

Aktører og saker

Et flertall av aktørene som uttaler seg i debatten er kritiske til helseforetaksmodellen slik den er i sin nåværende form. Politikere er de mest aktive aktørene i debatten. Senterpartiet uttaler seg oftest. Et flertall av partiene har programfestet å avskaffe de regionale helseforetakene, men de er uenige om hvordan dette skal gjøres. I tillegg har aksjonsgrupper, fagpersoner og fagforeninger vært viktige stemmer i debatten.

Et knippe store sakskomplekser har vært med på å legge føringer for debatten. Legeoppropet i 2013 (senere kalt Helsetjenesteaksjonen) er ett eksempel på en sak som skapte stor diskusjon rundt helseforetaksmodellen. Det samme gjelder sykehussaken på Nordmøre. Der viser mange aktører en stor mistillit til hvordan helseforetakene styres. De reagerer blant annet på at for mange avgjørelser tas bak lukkede dører.

Det er mest omtale av helseforetaksmodellen i Nordland og Møre og Romsdal. I sistnevnte fylke er omtalen av sykehussaken hovedårsaken til at det kommer høyt opp på listen. I Nordland er omtalen mer variert, men flere av oppslagene handler om lokalsykehusdebatten.

Synspunkter

I mange leserinnlegg, lederartikler og nyhetsartikler blir det i detalj beskrevet hva som er utfordringene ved gjeldende helseforetaksmodell, og hva de negative konsekvensene av dette blir. Et gjennomgående trekk ved omtalen er imidlertid at det sjelden fremmes konkrete løsninger på utfordringene. En stor andel av oppslagene er leserinnlegg. Brorparten av disse har et lokalt fokus, og det er gjerne lokalsykehusets framtid som er på agendaen. Nedenfor gjengis hovedbudskapene.

Udemokratisk

At helseforetaksmodellen er udemokratisk er det mest brukte budskapet i debatten, og det er Senterpartiet som oftest kommuniserer dette. Flere kritiserer helseforetakene for å ha overgitt makten til ansiktsløse byråkrater. SV mener problemet er mangel på folkevalgt styring på regionalt nivå, noe Senterpartiet er enig i. Dette har ført til at den politiske styringen har blitt for svak. Det hevdes at det er for stor avstand til makten i helse-Norge og at den makten som er igjen, er flyttet fra politikere og fagprofesjonene og over i styrerommene. Fra 2014 stiller ikke regjeringen lenger krav til at minst halvparten av styremedlemmene i foretakene skal være folkevalgte. Flere kritiserer regjeringen for å fjerne et viktig demokratisk grep i helseforetakene. Sykehussaken på Nordmøre blåser nytt liv i synet på den udemokratiske helseforetaksmodellen. Det hevdes at helseforetaksloven legger til rette for å ta avgjørelser på bakrommet, og flere politikere mener loven er utydelig og uryddig når det gjelder forståelsen av hvem som har ansvar for hva. Legeforeningen sier saken viser at overordnede spørsmål og beslutninger må flyttes tilbake til Stortinget.

Markedsstyrt helsevesen

Det at mange mener at modellen er både udemokratisk og unødvendig byråkratisk kan ses på som en følge av at helsevesenet er styrt etter New Public Management (NPM). Budskapet er et av de mest brukte i debatten. Det blir tatt til orde for å fjerne helseforetaksloven og stykkprisfinansiering av pasienter.

Tillit til styret

Styrene i helseforetakene er målet for mye av kritikken av helseforetaksmodellen. Kritikken har ulike innfallsvinkler. Blant annet påpekes at utvelgelsen av representanter til styrene er udemokratisk. I flere tilfeller legges det også vekt på at modellens struktur fører til at styremedlemmer ikke holdes til ansvar for beslutninger som tas. En tredje innfallsvinkel til kritikk er at styrene/lederne tar ukloke beslutninger. Det vises i flere tilfeller til utsagn av typen «viktige beslutninger blir tatt på bakrommet» og «styresammensetningen bygger på vennskap og kjennskap». I forbindelse med sykehussaken på Nordmøre rettes mye av kritikken mot hvordan helseforetakene styres og det uttrykkes lite tillit til styret i flere av oppslagene.

Byråkratisering

At helseforetaksmodellen fører til en byråkratisering av det norske helsevesenet er et argument som fremmes med jevne mellomrom i løpet av analyseperioden. Flere aktører er frustrerte og helsepersonell opplever at mye tid som skulle vært brukt til pasientbehandling, går med til møter, rapportering, sekretærarbeid og lignende. Flere politiske partier ønsker å avvikle de regionale helseforetakene fordi de framstår som et byråkratiserende mellomledd i helsepolitikken og at de fører til en overadministrering av sykehusene.

Behold lokalsykehus

Opprettholdelse av tilbud ved lokalsykehus engasjerer publikum gjennom hele analyseperioden. Seks av ti oppslag med dette som hovedbudskap er enten leserinnlegg eller lederartikler. Det er særlig politikere og representanter for aksjonsgrupper som er aktive i den redaksjonelle debatten med dette som fanesak (gjelder hele åtte av ti oppslag).

4.2 Kunnskapsgrunnlag

Utvalget har i sitt arbeid fått bidrag fra en rekke aktører, både gjennom innlegg på møter, gjennom skriftlige bidrag/innspill og gjennom et høringsmøte som ble arrangert i mars. Det er også bestilt enkelte utredninger. I denne sammenheng vises det til omtale av utvalgets arbeidsform i kapittel 1. En del informasjon er hentet inn særskilt fra de regionale helseforetakene.

Helse- og omsorgsdepartementet har initiert flere evalueringer som er benyttet i analysene, og som er kort omtalt nedenfor. Dette er dels evalueringer av erfaringene med reformen de første årene etter at den var innført, og dels evalueringer som ble gjennomført på bakgrunn av vurderinger gjort i Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015)2. Drøftingene er videre basert på flere andre evalueringer, utredninger, doktorgradsarbeid mv. Disse er det referert til løpende, og går fram av litteraturlisten til rapporten. Nyttig bakgrunnsinformasjon er også hentet fra Riksrevisjonens undersøkelser.

Kilder for de kvantitative analysene er Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet. Tall for utviklingen i aktivitet og ventetider er hentet fra Norsk pasientregister (NPR), som inngår som en del av Helsedirektoratet. NPR inneholder opplysninger om alle pasienter som venter på eller har fått behandling i spesialisthelsetjenesten. Tall for kostnadsutviklingen er hentet fra publikasjonen SAMDATA spesialisthelsetjenesten, som er en årlig rapport om utviklingen i ressursinnsats til spesialisthelsetjenesten, bruk av tjenestene og ressursutnyttelse for både somatisk behandling, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Rapporten utgis av Helsedirektoratet. Kostnadstallene i analysen til SAMDATA er basert på innrapporterte kostnadstall fra helseforetakene til Statistisk sentralbyrå (SSB).

4.2.1 Evalueringer initiert av helse- og omsorgsdepartementet

I Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m. ble det forutsatt at reformen skulle evalueres etter en tid. Helse- og omsorgsdepartementet initierte i 2004 en helhetlig evaluering i tre deler som skulle vurdere resultatene i lys av de mål om ble satt for reformen. Nedenfor gis en kort omtale av de tre hovedprosjektene.

Norsk institutt for by- og regionforskning, Nordlandsforskning og Rogalandsforskning leverte i april 2005 en rapport med vurdering av hvordan staten hadde utført oppgaven som sykehuseier, hvordan regionale helseforetak og lokale foretak hadde forholdt seg i sine nye funksjoner og hvordan den overordnede politiske styringen hadde artet seg3. Hovedfunn var at staten ved Helse- og omsorgsdepartementet hadde brukt sin eierposisjon til aktiv styring av regionale helseforetak. Disse var i 2005 på god vei til å finne sin form, og ble oppfattet å ha både autoritet og god styring med de lokale helseforetakene. Når det gjelder det økonomiske underskuddet de første årene etter reformen, vises det til at det økonomiske balansekravet hadde stått i motsetning til krav om kortere ventelister og at statens eierstyring ikke hadde vært forutsigbar. Forskerne mente at Stortingets engasjement i sykehussaker hadde økt siden reformen ble innført, og at det var en vanskelig balansegang mellom politisk styring og frihet for foretakene.

Agenda Utredning og utvikling og Muusmann Research & Consulting leverte i november 2005 en evaluering av hvordan modellen har egnet seg for å ivareta sykehusenes oppgaver. En vesentlig del av evalueringen var å belyse og vurdere eier- og myndighetsdimensjonen, samt bestiller-utfører-dimensjonen4. Det var videre vesentlig å få belyst og vurdert kostnadskontroll og om sykehusreformen hadde påvirket rammene for demokrati og demokratisk innflytelse på spesialisthelsetjenesten. Arbeidet omfattet samtaler med en rekke nøkkelpersoner både i norsk og utenlandsk spesialisthelsetjeneste, dokumentstudier, egen informasjonssamling og en større dialogkonferanse. Det var en grunnleggende vurdering at helseforetaksmodellen kunne utgjøre et fundament for styring og utvikling av spesialisthelsetjenesten også framover, men at det var behov for justeringer og endringer i den måten helseforetaksmodellen var implementert og utviklet på etter sykehusreformen.

Forskningsrådet leverte i januar 2007 en evaluering som besto av to større samarbeidsprosjekt, med i alt ni delprosjekt5. Arbeidsforskningsinstituttet (AFI) utførte to delprosjekt, mens Universitetsforskning i Bergen (UNIFOB), avdeling Rokkansenteret, var ansvarlig for syv delprosjekt. I evalueringen er det fokusert på sykehusreformen som innholdsreform. Mest sentralt stod helseforetakenes oppgaver i forbindelse med pasientbehandling, dvs. tilgjengelighet, prioritering og effektivitet. Evalueringen viste varierende resultater. På flere områder var det oppnådd resultater i tråd med intensjonene (aktivitet, tilgjengelighet, effektivitet), på andre områder var en på god vei (brukermedvirkning). På noen områder var det små eller ingen endringer (funksjonsfordeling, prioriteringspraksis, samhandling). Dette var et overordnet bilde, og det trekkes i rapporten fram at en vanskelig kan konkludere sikkert på om observerte resultater kan tilskrives reformen.

På bakgrunn av vurderinger i Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015) ble det igangsatt to evalueringer, som så på henholdsvis de regionale helseforetakenes oppgaver og ressursbruk og styrenes arbeid.

BDO AS, i samarbeid med Telemarksforskning, leverte i november 2012 en rapport med kartlegging av de regionale helseforetakenes oppgaver og ressursbruk6. Utredningen hadde ikke som mandat eller siktemål å evaluere helseforetaksmodellens organisatoriske funksjonalitet, kvaliteten i utførelsen av oppgavene eller om ressursbruken var hensiktsmessig. Resultater fra kartleggingen er gjengitt i punkt 7.3.2.

Agenda Kaupang leverte i juni 2012 en rapport om evaluering av styrene i helseforetakene7. Hovedproblemstillingen som en ønsket å belyse, var om styrene faktisk bidro til å fylle rollene de var tiltenkt i modellen og hvilken merverdi dette ga i et styringsmessig perspektiv. Hovedvekt var lagt på synspunkter fra styrene selv, samt daglige ledere. Videre er det innhentet synspunkter fra ordførere/byråder, fylkesordførere og ledende personer i helsebyråkratiet. Resultater fra rapporten er gjengitt i punkt 4.5.6.

4.3 Utvikling i tjenestetilbudet

Formålet med dette avsnittet er å belyse noen sentrale utviklingstrekk i perioden; utvikling i kvalitet, ventetider og fristbrudd, aktivitet, kostnader og bevilgninger, investeringer og produktivitet.

4.3.1 Kvalitet og likeverdighet i tilbudet

I Ot.prp. nr. 66 (2001–2002) Om lov om helseforetak m.m. heter det at reformens overordnede målsetting er at helsetjenestens innhold skal bli bedre sett fra pasientens ståsted. I denne forbindelse er det også viktig å utjevne de store forskjellene i helsetilbudene over landet. Ett av hovedformålene med helseforetaksreformen var således også å sikre mer likeverdige helsetjenester.

På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet administrerte Norges forskningsråd en forskningsbasert resultatevaluering av sykehusreformen i 2005 og 2006. Oppdraget ble publisert i 2007. Ett av formålene med resultatevalueringen var å få en vurdering av om reformen hadde bidratt til bedre kvalitet på behandlingstilbudet. I rapporten fra Forskningsrådet framgår det at det viste seg vanskelig å få fram prosjekter som kunne vurdere utviklingen i kvalitet. Hovedgrunnen var i stor grad mangelfullt datagrunnlag. Evalueringen besvarte derfor ikke denne delen av oppdraget.

Ovennevnte illustrerer betydningen av å sikre metoder og systemer for å måle kvalitet. Det har de siste årene vært arbeidet systematisk med å etablere systemer for å vurdere og følge opp behandlingstilbudet. Dette omtales nedenfor, før status og utvikling på området beskrives. Selve kvalitetsbegrepet er også viktig, jf. boks 4.1.

I Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) blir det vist til de nasjonale pasienterfaringsundersøkelsene som gir viktig informasjon om pasientenes opplevelser, og at det er viktig at sykehusene bruker disse til å utvikle tjenesten. I 2014 fikk helseforetakene krav om å gjennomføre lokale pasienterfaringsundersøkelser. Resultatene skulle offentliggjøres på helseforetakenes nettsider og følges opp i tjenesten. Dette er gjennomført ved noen, men ikke alle sykehus. Som del av det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender» gjennomføres også standardiserte kartlegginger av pasientskader og pasientsikkerhetskultur i alle helseforetak.

Arbeidet med indikatorer og registre mv.

Det nasjonale systemet for kvalitetsindikatorer ble innført i 2003. Kvalitetsindikatorene gir pasienter og pårørende et grunnlag for å kunne ta kvalifiserte og informerte valg, de gir informasjon om kvaliteten i tjenestene og benyttes til kvalitetsstyring og kvalitetsforbedring. Helsedirektoratet har fra 2012 et lovpålagt ansvar for å utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale kvalitetsindikatorer, basert på ulike datakilder. Per oktober 2016 er det 150 nasjonale kvalitetsindikatorer. Resultater for disse publiseres regelmessig på helsenorge.no. De nasjonale kvalitetsindikatorene fordeler seg på områdene somatisk helsetjeneste, psykisk helsevern, rusbehandling og kommunale helse- og omsorgstjenester.

Ved siden av faglige retningslinjer og nasjonale kvalitetsindikatorer er etablering og bruk av nasjonale medisinske kvalitetsregistre et sentralt virkemiddel for å bidra til kunnskapsbasert praksis og systematisk forbedringsarbeid. Det finnes per i dag 52 kvalitetsregistre med nasjonal status (www.helseregistre.no). Hovedformålet med de medisinske kvalitetsregistrene er å dokumentere behandlingsforløp og pasientrapporterte resultater, som grunnlag for kvalitetsforbedring og forskning.

I 2014 ble det etablert en nasjonal forsøksordning med kvalitetsbasert finansiering av sykehusene, jf. omtale i punkt 3.8.2.

Uforklart variasjon utfordrer prinsippet om likeverdig tilgang til helsetjenester og reiser spørsmål om riktig prioritering og planlegging i spesialisthelsetjenesten. I oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene er det stilt krav om at de regionale helseforetakene skal analysere variasjon i kvalitet, kapasitetsutnyttelse, effektivitet og tilgjengelighet og bruke dette som verktøy i forbedringsarbeidet. I de årlige kvalitetsmeldingene presenteres forskjellene/variasjonen mellom de regionale helseforetakene på ulike indikatorer.

I foretaksmøtene i januar 2015 ble det stilt krav om at Helse Nord RHF og Helse Vest RHF skal samarbeide med Helsedirektoratet om å utvikle en nasjonal atlastjeneste for å belyse og analysere forbruk og variasjon av helsetjenester. I oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene for 2016 er det stilt krav om at de regionale helseforetakene i fellesskap skal identifisere indikatorer for å måle uberettiget variasjon i forbruk av helsetjenester for et utvalg av prosedyrer basert på funn som går fram av helseatlaset, jf. omtale under.

Status og utvikling

Kvaliteten på helsetilbudet i Norge vurderes som generelt god internasjonalt. OECD-rapporten «Health at a Glance: Europe 2014» inneholder sammenlignbare data fra 35 europeiske OECD-land, basert på data fra 2012. Rapporten viser en høyere forventet levealder og lavere sykelighet og dødelighet enn gjennomsnittet for EU-landene i OECD. Norge skårer godt på en rekke indikatorer, bl.a. overlevelse etter akutt hjerteinfarkt, og generelt god overlevelse etter flere kreftformer, men noe dårligere når det gjelder pasientsikkerhet og vaksinasjon.

I de senere årene er det lagt fram årlige meldinger til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet. Formålet med meldingene er større åpenhet og økt oppmerksomhet om kvalitet og pasientsikkerhet i den nasjonale helsepolitikken. Kvalitetstenkningen og de seks dimensjonene i Helsedirektoratets veileder er lagt til grunn for utforming av tiltak i meldingene. Brukerdimensjonen er utviklet videre i tråd med regjeringens mål om en mer brukerorientert helse- og omsorgstjeneste og prinsippet om aktiv medbestemmelse. Meldingene beskriver status og utfordringer for kvalitet og pasientsikkerhet, slik dette kommer til uttrykk i årsmeldinger fra Pasient- og brukerombudene, Statens helsetilsyn, Norsk pasientskadeerstatning, Kunnskapssenterets meldeordning og nasjonale og internasjonale kvalitetsindikatorer. Gjennom å legge fram årlige meldinger kan utviklingen følges over tid.

I Meld. St. 12 (2015–2016) Kvalitet og pasientsikkerhet 2014 vises det til at forskjeller i praksis og utførelse av helsetjenester over tid kan gi en indikasjon på om pasientene mottar et likeverdig tilbud, og om tilbudet varierer i urimelig grad mellom behandlingssteder. Det blir blant annet pekt på utfordringer med kommunikasjon og involvering av pasienter og pårørende, kompetanse, læring og ledelse. Det trekkes fram som en utfordring at det på mange områder ennå ikke er etablert kvalitetsindikatorer.

Som en del av det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet publiseres det årlige estimater for pasientopphold med minst én skade for alle alvorlighetsgrader. Konklusjonen i rapporten for 2015 er at en kan se nedadgående trend over tid. Forskjellene i estimatene er mye mindre når man kun ser på pasientopphold med én eller flere alvorligere skader.

I meldingen går det fram at det har vært en gradvis forbedring av resultater over tid på mange av de områdene hvor det er etablert målesystemer. Det er imidlertid ikke grunnlag for å trekke sikre konklusjoner om hvorvidt pasientene har fått et mer likeverdig tilbud som følge av helseforetaksreformen. Eksempler på nasjonale kvalitetsindikatorer der vi ser betydelige forskjeller over tid, er andel pasienter som mottar trombolysebehandling ved hjerneslag og andel keisersnitt. Geografiske utfordringer, som for eksempel avstand mellom behandlingssteder eller forskjeller i pasientsammensetningen, kan være faktorer som forklarer variasjon mellom behandlingssteder.

Ulikhet i tilbud bekreftes av ulike rapporter fra Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE). I en rapport fra 2015 (som er en pilotversjon av helseatlaset, jf. krav i foretaksmøtene i 2015) er forbruket av 12 vanlige dagkirurgiske inngrep analysert med utgangspunkt i helseforetakenes boområder. Undersøkelsen viser at forbruket varierer til dels svært mye mellom befolkningene i boområdene. For 9 av 12 inngrep har områdene med høyest forbruk over dobbelt så høy rate som områdene med lavest forbruk. Uten kjent variasjon i sykelighet må en slik variasjon vurderes som uforklarlig, og dermed som et uttrykk for at disse inngrepene ikke er likeverdig fordelt i befolkningen. Variasjonen må derfor også kunne kalles uønsket. En annen rapport fra 2015 fra SKDE viser stor variasjon i forbruket av spesialisthelsetjenester hos barn.

I et notat fra Frisch-senteret til Helse- og omsorgsdepartementet (2016) vises hovedtrekk i utviklingen av enkelte kvalitetsindikatorer for perioden 2008 til 2013/20148. Hovedbildet i analysen er en svak, men signifikant kvalitetsforbedring for norske somatiske sykehus i perioden, men med enkelte unntak.

Pasienterfaringer

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret) gjennomførte høsten 2015 en nasjonal brukererfaringsundersøkelse blant voksne døgnpasienter ved somatiske sykehus9. Resultatene viser at pasienter rapporterer stadig bedre erfaringer med norske sykehus. I 2015 var syv av i alt ni pasienterfaringsindikatorer signifikant bedre enn i 2011. Dette er én mer enn i 2014. Pasientene rapporterte i 2015 best erfaringer med ivaretakelse av pårørende og med pleiepersonalet og legene, mens utskrivningsprosessen, samhandling mellom sykehus og kommunale tjenester, ventetid for elektive pasienter og organisering av sykehusets arbeid er de områdene som skårer dårligst. Det er betydelig variasjon i pasienterfaringer mellom sykehusene, men variasjonen er mindre enn i 2014 for de fleste indikatorene.

Kunnskapssenteret gjennomførte i 2015 også en nasjonale undersøkelse innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling10. Resultatene viser at det er en positiv utvikling på flere områder. Samtidig er det, som tidligere år, fortsatt en stor andel pasienter som rapporterer dårlige erfaringer på flere områder. Sammenligninger over tid viser at det er noen endringer på enkeltspørsmålene i undersøkelsen. Alle endringer som er funnet er positive, men forholdsvis små. Flest positive endringer er det i spørsmålene som handler om behandlerne/personalet.

Prioriteringer – beslutningsforum

Et viktig virkemiddel for å sikre likeverdighet i tilgangen til helsetjenester, er å gi regler for prioritering.

Fra 2012 ble det etablert et nytt system for innføring av nye behandlingsmetoder og ny teknologi i spesialisthelsetjenesten. Det skal gjennomføres en systematisk vurdering av hvilken vitenskapelig dokumentasjon som finnes om metodens effekt, nytte og kostnadseffektivitet før den tas i bruk i ordinær pasientbehandling. Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten involverer mange aktører som arbeider på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Beslutningsforum for nye metoder består av de fire administrerende direktørene i de regionale helseforetakene, og er et viktig element i dette nye systemet. Beslutningsforum har myndighet til å beslutte hvilke metoder som skal tas i bruk i spesialisthelsetjenesten. Ett av hovedformålene med Beslutningsforum er å sikre mer likeverdige helsetjenester i hele landet.

Ellers har regjeringen gjennom Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste. Melding om prioritering fremmet forslag til prinsipper for prioritering som regjeringen mener vil bidra til rettferdig tilgang til helsetjenester og gi legitimitet til vanskelige beslutninger helsepersonell tar hver dag.

4.3.2 Ventetider og fristbrudd

Ventetid til utredning eller behandling er en viktig indikator på tilgjengelighet og kvalitet i helsetjenesten. Lang ventetid kan redusere pasientens muligheter for å oppnå maksimalt utbytte av behandling og kan indikere kapasitetsproblemer i sykehusene. God informasjon om ventetid er derfor sentralt i den daglige driften av sykehusene og slik informasjon er i tillegg viktig for valg av behandlingssted.

Det er usikkerhet knyttet til kvaliteten på ventetidsregisteringen, og utviklingen i tallene må derfor tolkes med varsomhet. Den nasjonale ventelistestatistikken er basert på helseforetakenes praksis for registrering av ventetider. I en rapport fra Riksrevisjonen i 201211 stilles det spørsmål ved i hvilken grad det er de faktiske ventetidene som registreres. I rapporten fra Riksrevisjonens pekes det på at det er store forskjeller mellom helseforetakene når det gjelder registrering av når ventetiden er avsluttet (jf. note 13).

Saken ble lagt fram for departementet og statsråden svarte i brev av 18. november 2011 at:

«Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) konstaterer at ny mal for rapportering i årlig melding har ført til en bedre og mer utfyllende rapportering, slik som tilsiktet. Det er fremdeles potensial for bedre resultatrapportering, og departementet vil fortsatt ha oppmerksomhet på bedre resultatrapportering både på tiltak og på styringsparametere.»

Saken er fulgt opp av Riksrevisjonen i flere runder, senest i Dokument 3:2 (2015–2016). Her vises det til redegjørelse fra departementet i 201512 om status for tiltak som er iverksatt, og beskrivelse av eventuelle effekter tiltakene så langt har hatt for kvaliteten på ventelistestatistikken. Departementet peker også på at Helsedirektoratets nyere analyser av ventelistestatistikk viser at det fortsatt er store forskjeller i registreringspraksis. Departementet viser til at enkelte tiltak ennå ikke er ferdigbehandlet og satt i system, slik at det er for tidlig å si noe om den samlede effekten tiltakene har for kvaliteten på ventelistestatistikken.

Det er bare planlagte (elektive) kontakter/innleggelser som inkluderes i ventelistestatistikken. Pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp kommer til behandling uten ventetid. Om lag 70 pst. av alle innleggelser i sykehus er øyeblikkelig hjelp. De fleste som venter (om lag 4 av 5) venter på poliklinisk konsultasjon eller utredning13.

Tall fra Norsk pasientregister viser at gjennomsnittlig ventetid for pasienter i alle fagområder var 69 dager i 2015. Tallgrunnlaget omfatter ordinært avviklede pasienter, dvs. at pasienter som har utsatt behandling etter eget ønske eller av medisinske grunner, er holdt utenfor.

Tabell 4.1 illustrerer utviklingen. Ventetiden ble redusert fra 90 til 70 dager i perioden 2002 til 2005, for så å øke til 78 dager i 2010. I perioden 2010 til 2015 er ventetiden igjen redusert fra 78 til 69 dager. Tall for 2016 viser positiv utvikling i ventetidene. Gjennomsnittlig ventetid var 59 dager i andre tertial 2016, som er en nedgang på åtte dager fra samme periode året før.

Ulike forhold kan forklare utviklingen, herunder rydding i ventelistene. Dette gjelder særlig de første årene i perioden. Endringer i registreringspraksis har også blitt trukket fram som forklaring.

Ventetiden varierer noe mellom regionene, men variasjonen har blitt mindre i perioden 2008 til 2015. Det er også variasjon i ventetider mellom fagområder. Ventetiden for behandling innenfor somatikk har gått noe ned siden 2009, og vært stabil innenfor psykisk helsevern for voksne. Innenfor TSB og psykisk helsevern for barn og unge har det vært nedgang i ventetidene i de senere årene.

Den positive utviklingen de siste årene må blant annet ses i sammenheng med konkrete måltall i oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene, som innebærer at gjennomsnittlig ventetid skal være under 65 dager.

Kilde: NPR

Siden 2012 har NPR publisert tall for ventetid fra henvisningen er mottatt til en prosedyre er utført for et utvalg prosedyrer. Dette ventetidsmålet viser en nedgang i ventetidene på to dager fra 2012 til 2015, mens nedgangen er på fem dager for det ordinære ventetidsmålet.

Fristbrudd oppstår når pasienten ikke får helsehjelp innen den fristen som er satt. Fristen er satt på medisinsk grunnlag og er juridisk bindende. Trenden er at både antall og andel fristbrudd går ned. Andel registrerte fristbrudd er redusert på alle områder.

I andre tertial 2016 var det 1,4 pst. som ikke fikk påbegynt utredning eller behandling innen fristen. Dette er en nedgang på 2,9 pst.poeng sammenlignet med samme periode i 2015. I 2013 var tallet 6,7 pst.

Fra og med 2014 har styringskravet til de regionale helseforetakene vært at ingen pasienter skal oppleve fristbrudd. I 2012 ble det vedtatt en del endringer i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2. Blant annet ble skillet mellom rettighetspasienter og behovspasienter opphevet og vurderingsfristen ble forkortet fra 30 til 10 dager. Disse lovendringene trådte i kraft 1. november 2015. Andelen pasienter som er henvist til utredning har økt fra 77 pst. i andre tertial 2012 til 88 pst. i andre tertial 2016. Tilsvarende er andelen pasienter henvist til behandling, blitt redusert.

Fra 1. november 2015 ble det også innført en lovendring som innebærer at det er sykehuset og ikke pasienten som skal kontakte HELFO, som så vil forsøke å finne et annet behandlingstilbud til pasienten. Sykehuset er ansvarlig for utgiftene. Den positive utviklingen må ses i lys av dette (jf. omtale i punkt 6.3.1).

4.3.3 Aktivitetsutvikling

Aktivitetsutviklingen er en viktig indikator på hvordan tilgjengeligheten i spesialisthelsetjenesten utvikler seg.

Innenfor somatikk måles aktivitetsutviklingen i DRG-poeng. Denne metoden fanger opp endring i både antall behandlinger og endringer i behandlingstyngde. Figur 4.2 illustrerer veksten fra 2002 til 2016. Årene før 2004 var preget av til dels ukontrollert aktivitetsvekst. I perioden fra 2004 til 2015 var veksten om lag 18 pst., som tilsvarer en gjennomsnittlig årlig vekst på om lag 1,6 pst. Aktivitetsveksten i 2015 må ses i sammenheng med at de offentlige sykehusene ble gitt større frihet i forbindelse med reformen med fritt behandlingsvalg. Anslag for 2016 tilsier at aktivitetsveksten blir noe lavere enn i 2015.

Aktivitetsveksten måles som realvekst i utbetalinger korrigert for satsendringer. Fra 2008 er somatisk poliklinikk inkludert i beregningsgrunnlaget.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet

Innenfor psykisk helsevern og rusbehandling er det ikke et tilsvarende vektet aktivitetsmål. Innenfor disse fagområdene måles aktivitetsutviklingen i antall innleggelser og polikliniske konsultasjoner. Trenden er reduksjon i døgnbehandling og vekst i poliklinisk behandling, noe som er i tråd med målsetningene.

4.3.4 Utvikling i kostnader og bevilgninger

De første årene etter reformen var kostnadsveksten høyere enn bevilgningsveksten, noe som ga til dels betydelige underskudd i helseforetakene. Etterhvert som de økonomiske forutsetningene ble bedret og helseforetakene fikk kontroll og styring på økonomien, ble underskuddene snudd til balanse og positive økonomiske resultater. Utviklingen i forutsetninger og styring mv. er nærmere omtalt i punkt 4.8.

Tall fra SSB viser at totale driftskostnader var 138 mrd. kroner i 2015. Figur 4.3 viser kostnadsutviklingen fra 2004 til 2015 i faste priser. I etterkant av helseforetaksreformen i 2002 har de regionale helseforetakene blitt tilført flere nye oppgaver. Blant annet gjelder dette tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), pasientreiser, rehabilitering og finansiering av legemidler som tidligere ble finansiert over folketrygden. Veksten i ressursinnsats er korrigert for disse nye oppgavene.

Årene 2002 og 2003 er utelatt i analysen for å få gode sammenlignbare tall i tidsserien. Tallene inkluderer avskrivninger og pensjon. Tallene for pensjon er korrigert for engangseffekter av pensjonsreformen for å gjøre tallene sammenlignbare.

Kilde: Helsedirektoratet: SAMDATA Spesialisthelsetjenesten 2015 (Rapport IS-2485)

Den oppgavekorrigerte kostnadsveksten var på om lag 16 pst. i perioden, tilsvarende en gjennomsnittlig årlig vekst på 1,5 pst. Befolkningsveksten var på om lag 13 pst. i samme periode. Realvekst i kostnad per innbygger var dermed på om lag 3 pst. i perioden, eller 0,3 pst. per år i gjennomsnitt. Det har vært en reell nedgang i kostnadsveksten per innbygger for somatikk, men vekst innenfor psykisk helsevern og TSB.

En reell nedgang i kostnader per innbygger for somatikk innebærer i praksis at økt etterspørsel etter somatiske spesialisthelsetjenester i perioden 2004 til 2015 har blitt håndtert gjennom høyere produktivitet.

Utviklingen reflekterer dels et stramt bevilgningsregime, men også en utvikling hvor spesialisthelsetjenesten gikk fra å bruke mer ressurser enn bevilget (underskudd), til at de ikke benytter de årlige bevilgningene fullt ut (overskudd). Dette skyldes at deler av bevilgningene settes av for å bidra til finansiering av framtidige investeringer. At det samtidig har vært en relativt klar vekst i ressursbruken innenfor psykisk helsevern og TSB reflekterer i stor grad politiske prioriteringer.

Figur 4.4 viser veksten i årlige bevilgninger til de regionale helseforetakene i perioden 2002 til 2015 i faste priser, og korrigert for bevilgninger som skyldes endret finansieringsansvar. Beregningene viser en årlig vekst i bevilgningene i faste priser på i gjennomsnitt 2 pst. i perioden.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet

4.3.5 Investeringer

Verdien av helseforetakenes eiendeler ble verdsatt til 66 mrd. kroner i 2002. Fram til 2015 er det investert for 104 mrd. kroner, tilsvarende 7,4 mrd. kroner i gjennomsnitt pr. år. Bygg og utstyr har nå en verdi på 86,4 mrd. kroner, jf. tabell 4.2. Av denne går det fram at det har vært en særskilt vekst i balanseverdien i Helse Midt-Norge, noe som må ses i sammenheng med utbyggingen av St. Olavs hospital. Også i Helse Nord har det vært en sterk vekst.

Figur 4.5 viser årlige investeringer i perioden fra 2002 til 2015. Fram til 2008 ga helseforetakenes inntekter kun rom for å oppgradere to tredeler av bygningsmassen. I 2008 ble det gitt en permanent årlig bevilgningsøkning på 1,67 mrd. kroner, som la til rette for at hele bygningsmassen kunne reanskaffes og holdes ved like. Når investeringsnivået var relativt høyt også i perioden fram til 2008, må det ses i lys av byggingen av St. Olavs hospital og Akershus universitetssykehus som ble finansiert ved særskilte investeringstilskudd og låneopptak. Økningen i investeringer de siste årene reflekterer at de regionale helseforetakene har fått økonomisk handlingsrom til å øke investeringsnivået.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet

Selv om det er investert betydelige beløp i sykehusene, er det fremdeles oppgraderingsbehov. Dette er nærmere omtalt i kapittel 9.

4.3.6 Produktivitetsutvikling

En sentral målsetning med reformen var å utnytte ressursene bedre. Ulike undersøkelser indikerer en positiv produktivitetsutvikling. Størrelsen er usikker og kan variere, både over tid og mellom helseregioner og sykehus.

Analyser i et notat fra SINTEF fra 201014 innenfor somatikk, samt tidligere gjennomførte analyser, tyder på at det skjedde et positivt skift i produktiviteten både i forbindelse med innføringen av innsatsstyrt finansiering i 1997 og i forbindelse med sykehusreformen i 200215. Notatet konkluderer med at det er vanskelig å se noen klar trend i utviklingen i produktivitet utover dette. Notatet viser til at det i analysene er en utfordring å skille mellom produktivitetsutvikling og kvalitetsutvikling.

Flere rapporter indikerer at det fortsatt er rom for produktivitetsforbedringer i sykehusene. En undersøkelse utført av Riksrevisjonen16 viser for eksempel stor variasjon i utnyttelsen av operasjonsstuene og andelen kirurgi som utføres som dagkirurgi. Riksrevisjonen har også pekt på at det er stor variasjon i hvor effektivt helseforetakene utnytter pleieressursene17.

SAMDATA spesialisthelsetjenesten har analysert produktivitetsutviklingen i perioden 2010 til 2014. Produktiviteten i somatisk spesialisthelsetjeneste økte med 2,3 pst. fra 2010 til 2014. Når pensjonskostnadene holdes utenom, økte produktiviteten med 3,9 pst. gjennom perioden.

I en rapport18 fra Frisch-senteret til Helse- og omsorgsdepartementet er det gitt en samlet beskrivelse av utviklingen i produktivitet innen somatikk for perioden fra 1999 til 2014. I tillegg presenteres en analyse som omfatter perioden fra 2004–2014, og som inkluderer helseforetakenes bruk av kapital.

I notatet måles utvikling i produktivitet som utvikling i forholdet mellom registrerte DRG-poeng19 og kostnader i faste kroner. Analysene viser en samlet vekst i produktivitet i perioden 1999–2014 på 24 pst, eller en årlig vekst på gjennomsnittlig om lag 1,5 pst. Utviklingen er imidlertid ikke jevn. Det er en betydelig vekst i perioden fra 1999 og fram til 2003, dvs. umiddelbart etter innføring av helseforetaksreformen. Deretter var det en periode uten vekst fram til 2007, før vi den siste seks-syvårs perioden igjen har hatt en vekst i produktivitet.

Analyser av perioden 2004–2014 viser at kapitalkostnader som andel av totale kostnader er blitt redusert i perioden. Det er altså produsert mer med relativt sett mindre bruk av kapital. Hvis en i beregning av produktivitet inkluderer den samlede ressursbruken, dvs. inkludert kapitalkostnader, vil dermed produktiviteten være høyere. Resultatene viser en produktivitets vekst på 10,4 pst inkludert kapitalkostnader, og 5,7 pst. uten kapitalkostnader.

Det er i analysene sett på om produktivitetsforbedringen har medført at kvaliteten på pasientbehandlingen har blitt dårligere. Hovedbildet er en svak, men med noen unntak signifikant kvalitetsforbedring for norske somatiske sykehus i perioden. Den positive utviklingen i produktivitet ser dermed ikke ut til å gå på bekostning av utviklingen i kvalitet slik dette er målt i rapporten fra Frisch-senteret.

SAMDATA spesialisthelsetjenesten har analysert produktivitetsutviklingen i perioden 2010 til 2014 innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Kostnader til pasientbehandling i psykisk helsevern for voksne ble redusert i perioden 2010 til 2014, samtidig som det var en økning i antall behandlede pasienter på nærmere 10 pst. Denne veksten skjedde først og fremst i poliklinikkene, både gjennom omfordeling av ressurser fra døgnavdelingene og forbedring i personellproduktiviteten (flere konsultasjoner per årsverk). Kostnad per opphold ble redusert med 8,9 pst. i perioden, mens kostnad per polikliniske pasient økte med 3,8 pst. Antall konsultasjoner per pasient i poliklinikkene økte, mens oppholdstiden for døgnopphold ble redusert.

Også i poliklinikker for psykisk helsevern for barn og unge har personellproduktiviteten økt. Effekten av produktivitetsforbedringen er benyttet til å øke antall konsultasjoner per pasient. Kostnadsveksten har vært større enn økningen i antall behandlede pasienter i perioden 2010 til 2014. Fra 2013 til 2014 økte kostnaden per polikliniske pasient med 4,9 pst.

Kostnader til TSB har økt betydelig i perioden fra 2010 til 2014. Som for psykisk helsevern er personellproduktiviteten i poliklinikkene økende.

4.4 Samordning og funksjons- og oppgavefordeling

Et hovedpoeng i debatten og utredningene om organiseringen av spesialisthelsetjenesten gjennom hele 90-tallet var å få til bedre funksjons- og oppgavefordeling og samarbeid mellom sykehusene. Dette var en forutsetning både for å få til bedre kvalitet og for å få mer likeverdig tilgjengelighet til spesialisthelsetjenesten. Samordning med den kommunale helse- og omsorgstjenesten har også vært en viktig målsetting. Dette er nærmere omtalt i punkt 4.7.

4.4.1 Samordning internt i regionene

Et overordnet grep med helseforetaksreformen var å etablere de regionale helseforetakene med sørge-for-ansvar for befolkningen. Sammenslåing av flere sykehus til større og færre helseforetak var et viktig organisatorisk grep for å legge til rette for bedre funksjons- og oppgavefordeling i de respektive helseregionene. En viktig føring har vært at spesialisert behandling bør sentraliseres til færre sykehus, samtidig som flere behandlingstjenester bør desentraliseres ved store pasientvolum og/eller når behandlingsmetoder og teknologi har blitt mer «moden».

Føringer gitt i oppdragsdokumentene

Departementet har i oppdragsdokumentene fra og med 2002 gitt føringer til de regionale helseforetakene om å gjennomføre funksjons- og oppgavefordeling.20. I det følgende omtales noen eksempler på viktige temaer som har vært trukket fram.

I 2002 ble de regionale helseforetakene bedt om å videreføre arbeidet med effektivisering av sykehusstrukturen i helseregionen, bl.a. med grunnlag i de foreliggende regionale helseplanene. Hensikten var å utvikle organisatoriske strukturer for effektiv utnyttelse av de samlede ressursene. Samtidig skulle strukturen sikre tjenester av høy kvalitet og god tilgjengelighet. Helsedepartementet forutsatte at dette arbeidet ble fulgt opp også i 2003. Departementet la vekt på den egenverdi slike forbedringstiltak kan ha, samtidig som effektiviseringskravene som de regionale helseforetakene var pålagt gjorde det nødvendig å gjennomføre slike tiltak. Det ble også vist til at Stortinget blant annet gjennom innstillingen til akuttmeldingen (Innst. S. nr. 300 (2000–2001)), forutsatte en gjennomgang av tjenestestrukturen på områder som fødselsomsorg og kirurgisk beredskap.

I 2007 ble det lagt vekt på utvikling av lokalsykehusene, samarbeid og hensiktsmessig arbeidsdeling mellom sykehusene. Det ble også vist til at Helse- og omsorgsdepartementet hadde nedsatt en arbeidsgruppe som skulle komme med anbefalinger som blant annet skulle tydeliggjøre lokalsykehusenes akuttfunksjoner som del av en sammenhengende behandlingskjede.

I 2009 ble det lagt vekt på behandlingskvalitet og at god kvalitet på behandlingen må være kunnskapsbasert og at spesialisering, arbeidsdeling og samordning kan bidra til optimal pasientbehandling. De regionale helseforetakene skulle sørge for en arbeidsdeling mellom sykehusene som ivaretar behandlingskvaliteten. Det ble stilt krav om at de regionale helseforetakene skulle gjennomgå den kirurgiske kreftbehandlingen. Målet var å samle kirurgisk kreftbehandling på færre sykehus.

Gjennomførte endringer

De regionale helseforetakene har gjennomført samordning og endringer i funksjons- og oppgavefordelingen på flere områder. Erfaringene med funksjons- og oppgavefordeling omtales slik i evalueringen fra Agenda og Muusmann21 i 2005:

«Det har uten tvil skjedd en videre oppgave- og funksjonsfordeling både internt i og mellom helseforetakene i perioden 2002–2005. Utviklingen på dette området har gått hurtigere i denne perioden enn i tilsvarende tidligere perioder, selv om bildet ikke er helt entydig. Det er forskjeller fra region til region. Av mange vises det til at det lå flere planer fra de tidligere helseregionene som RHFene kunne bygge videre på. I stor grad synes prosessene med oppgave- og funksjonsfordeling å være drevet fram av RHFene.

De beste eksempler på oppgave- og funksjonsfordeling er kanskje omlegging/sentralisering av kreftkirurgi samt opprettelse av kirurgisk, nasjonalt ensartet tilbud i de 5 RHF ved noen få sykehus.»

I Forskningsrådets rapport fra 200722 oppsummeres erfaringene med desentralisering slik:

«Analysene av mindre og middels spesialiserte prosedyrer viser at to av åtte prosedyrer hadde et statistisk signifikant lavere konsentrasjonsnivå i årene etter sykehusreformen sammenlignet med de tre årene før reformen. Denne utviklingen kan imidlertid ikke knyttes til økt bruk av lokalsykehus. I den grad det har skjedd en desentralisering av mindre spesialiserte prosedyrer i siste seksårsperiode kan dette knyttes til en økning av aktiviteten ved private kommersielle sykehus. Disse er i hovedsak plassert i geografiske sentra.»

Det ble gjennomført endringer i oppgavefordeling innenfor fødselsomsorgen som oppfølging av styringsdokumentene for 2003. Ved behandlingen av St.meld. nr. 12 (2008–2009) En gledelig begivenhet ble de regionale helseforetakene pålagt å utarbeide en plan for fødetilbudet i regionen, sammen med berørte kommuner, basert på nasjonale kvalitetskrav. Planene skulle godkjennes av Helse- og omsorgsdepartementet23. Alle de regionale helseforetakene har fulgt opp dette.

Helsedirektoratet beskriver i rapporten Kreftkirurgi i Norge24 at det har skjedd en betydelig sentralisering av kreftkirurgien ved at den er samlet på langt færre sykehus. Det foregår fortsatt kreftkirurgi ved en rekke sykehus, men rapporten fra Helsedirektoratet viser at det har skjedd en betydelig grad av spesialisering innenfor de ulike kreftformene.

Endret lokalisering av akuttfunksjoner har lange tradisjoner for å utløse stort politisk engasjement og debatt. Det er likevel eksempler på at funksjoner er samlet. Blant annet er akuttkirurgisk beredskap samlet til færre sykehus. Akutt PCI (metode for å blokke opp kransårer i hjertet) er et annet område som tidligere ble utført på flere sykehus enn nå.

Desentralisering har også skjedd ved at det i enkelte deler av landet er etablert større helseinstitusjoner utenfor sykehus der det ytes spesialisthelsetjenester. Flere av tjenestene er av en karakter som vanligvis forbindes med sykehusbehandling. Oftest er disse spesialisthelsetjenestene samlokalisert med kommunale helse- og omsorgstjenester. Noen av disse enhetene, som Hallingdal sjukestugu eller Alta helsesenter, har eller planlegger døgntilbud med spesialisthelsetjenester i tillegg til polikliniske tjenester og billeddiagnostikk. Andre, som Valdres lokalmedisinske senter, har spesialisthelsetjenester i form av poliklinikk og dagbehandling, men uten døgntilbud25.

Antallet AMK-sentraler er halvert de siste ti årene. Høsten 2015 er det 16 sentraler, men det er fortsatt regionale forskjeller i AMK-struktur. For eksempel er Oslo, Akershus og Østfold med et befolkningsgrunnlag på over en mill. innbyggere samlet i én AMK-sentral, mens resten av landet er fordelt på 15 sentraler. Departementet har satt i gang en utredning for optimal organisering av den akuttmedisinske nødmeldetjenesten med vekt på AMK-sentralene.

Gjennomgangen viser at de regionale helseforetakene til en viss grad har lykkes med å gjennomføre funksjons- og oppgavefordeling. På politisk krevende områder har det til dels vært gitt nasjonale føringer, som en forutsetning for endringene. Det har også vært gjort vedtak om funksjonsfordeling i foretaksmøte. I saken om samling av nevrokirurgisk virksomhet ved Haukeland sykehus (regionfunksjon) anmodet styret for Helse Vest om at saken ble vedtatt av foretaksmøtet. Endringer i oppgavefordeling mellom sykehusene i Helse Førde har også vært behandlet i foretaksmøte, det samme gjelder avvikling av sengepost ved Farsund sykehus (2004) og avvikling av akuttfunksjoner i Kragerø og på Rjukan (2014).

4.4.2 Samordning på tvers av helseregioner – nasjonale behandlingstjenester

Nasjonale tjenester i Norge består av nasjonale behandlingstjenester og nasjonale kompetansetjenester. Nasjonale og flerregionale behandlingstjenester sentraliserer behandling til ett eller to steder i landet. Målet er bedre kvalitet og større grad av likebehandling.

Ved gjennomføring av helseforetaksreformen fra 2002 ble den daværende fordelingen av lands- og flerregionale funksjoner, regionfunksjoner og medisinske kompetansesentra videreført og lagt til grunn for oppgavefordelingen.

I 2006 signaliserte departementet i bestillerdokumentene til de regionale helseforetakene at den nasjonale styringen av landsfunksjonene skulle styrkes, ut fra målsettingen om å sikre lik tilgang til bruk av landsfunksjoner for pasientene og lik tilgang på kompetanse i fagmiljøene. De regionale helseforetakene utarbeidet i fellesskap et forslag til en helhetlig plan for framtidig organisering av høyspesialiserte tjenester og tjenester til pasienter med sjeldne og lite kjente diagnoser og funksjonshemninger. Rapporten fra de regionale helseforetakene ble fulgt av en gjennomgang av alle landsfunksjoner og kompetansesentre i spesialisthelsetjenesten. Basert på rapporten, gjennomgangen og faglige anbefalinger fra Helsedirektoratet, gjennomførte departementet forskriftsendring26 og etablerte styringssystem for nasjonale tjenester (tidligere landsfunksjoner).

Endringer i dagens system som følger av Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) er nærmere omtalt i punkt 6.2.1.

4.4.3 Samordning av støttefunksjoner

Fra 2002 ble Sykehusapotekene i hver helseregion samordnet i et eget helseforetak27. Formålet med Sykehusapotekene er å være et farmasøytisk og apotekfaglig kompetansesenter og drive sykehusapotekene i helseregionen mv.

Det er også gjennomført betydelig samordning av ikke-medisinske støttefunksjoner i årene etter i 2002, både internt i og på tvers av helseregionene gjennom felles eide selskaper.

Alle helseregionene har etablert egne selskaper på IKT-området. Den største samlingen av støttetjenester er Sykehuspartner i Helse Sør-Øst, som i tillegg til IKT-tjenester for regionen også ivaretar HR- og innkjøpstjenester.

Profesjonalisering av innkjøpsområdet har vært en viktig satsing. Sykehuspartner viser i sin årsrapport for 2013 til at kontraktsverdi for anskaffelser i prosess var på ca. 14,5 mrd. kroner, og at det i 2013 var generert kostnadsbesparelser i anskaffelses-prosjekter i størrelsesorden over 200 mill. kroner. Helse Vest har fra 2015 samlet ansvaret for innkjøp i regionen i Helse Vest Innkjøp HF.

Helseforetakenes innkjøpsservice AS (HINAS) ble etablert etter initiativ fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2003. HINAS har inngått og forvalter i 2015 avtaler innen over 50 områder for spesialisthelsetjenesten. I 2013 hadde HINAS sin avtaleportefølje en omsetning på 3,8 mrd. kroner, som tilsvarer 9 pst. av totalt innkjøpsvolum for norske sykehus. Siden 2003 har dette gitt en samlet gevinst beregnet til 1,63 mrd. kroner. 1. juni 2015 ble også Legemiddelinnkjøpssamarbeid (LIS) en del av HINAS, der porteføljen i 2014 var på 5,8 mrd. kroner. Fra 2016 er det fusjonerte HINAS og LIS etablert som Sykehusinnkjøp HF. I løpet av året skal regionale innkjøpsressurser innlemmes i helseforetaket. Målet er en betydelig utvidelse av avtaleporteføljen.

Protokollene fra foretaksmøtene i de regionale helseforetakene gjenspeiler at samordning på tvers av regionene har vært uttalt nasjonal politikk gjennom flere år. Både Nasjonal IKT HF, Sykehusbygg HF og nå Sykehusinnkjøp HF er etablert etter anmodning fra departementet.

De seks felleseide selskapene er for 2015 budsjettert med kostnader til drift på om lag 1,3 mrd. kroner. I tillegg kommer særskilte leveranser fastlagt i kontrakter og avtaler, for eksempel operatørkontrakter i luftambulansetjenesten og prosjekterings- og utbyggingsoppgaver på vegne av Sykehusbygg HF.

De ulike selskapsformene for de felleseide selskapene gjenspeiler når selskapene ble etablert. HINAS ble organisert som aksjeselskap i 2003, Luftambulansetjenesten (2004) og Pasientreiser (2009) som ansvarlige selskap (ANS), mens selskapene som er etablert etter 201328; HDO, Nasjonal IKT og Sykehusbygg er helseforetak. De regionale helseforetakene har høsten 2015 behandlet felles styresak, og vedtatt felles prinsipper for styring og eieroppfølging av selskapene, at alle framtidige felles eide selskaper skal organiseres som helseforetak og at Luftambulansetjenesten og Pasientreiser skal vurderes organisert som helseforetak.

4.4.4 Samordning av beredskap og ivaretakelse av samfunnsansvar

Spesialisthelsetjenesten utgjør en vesentlig del av den helsemessige beredskapen og har også ansvar for egen forsyningssikkerhet, smittevern, strålevern m.m. i tillegg til akuttmedisinsk beredskap. Strategisk og operativ samordning av beredskapsmessige forhold var derfor også et viktig mål for helseforetaksreformen.

De regionale helseforetakenes rolle i arbeidet med samordning av beredskapsplanene i sektoren er et område der det kan vises til gode resultater. Spesialisthelsetjenesten har gjennomgående fått gode evalueringer etter store hendelser der det har vært utløst omfattende beredskapsressurser, bl.a. i rapporten fra 22. juli – kommisjonen29, selv om det fortsatt er et potensiale for mer og bedre samordning, også med de øvrige nødetatene. Kritikk fra Riksrevisjonen har ført til at departementet i foretaksmøter i 2014 har stilt krav om etablering av beredskap på områder knyttet til kritisk infrastruktur for blant annet vann, strøm, IKT og legemidler.

Vurderingen fra Akuttutvalget30 var at Norge i utgangspunktet har en god akuttberedskap, men at det er behov for et nasjonalt løft for å øke kapasitet, kompetanse og kvalitet i akuttkjeden. De peker på at det er geografiske forskjeller i tilgjengelighet til tjenester. Utvalget peker på at delingen av ansvaret for akuttmedisinske tjenester mellom to forvaltningsnivåer (helseforetak og kommuner) er en utfordring, bl.a. med lite koordinerte beslutningsprosesser. Utvalget foreslår felles akuttmedisinske planer mellom kommuner og helseforetak som et tiltak. Utvalget viser også til at det er gode muligheter for nasjonale og regionale grep i helseforetakenes akutt-tjenester, men svakere muligheter for tilsvarende tiltak i kommunenes øyeblikkelig hjelp-tjenester.

De regionale helseforetakene og helseforetakene er omfattet av statens eierskapspolitikk. De senere årene har det særlig vært rettet oppmerksomhet mot kravene til samfunnsansvar innenfor områdene menneskerettigheter, arbeidstakerrettigheter, miljø og klima og arbeidet mot korrupsjon. Helse- og omsorgsdepartementet har tydeliggjort krav på disse områdene i foretaksmøter. De regionale helseforetakene har fulgt opp dette blant annet gjennom prosjektet «Miljø- og klimatiltak i spesialisthelsetjenesten», der ett av målene har vært miljøsertifisering av alle sykehus, som ble sluttført i 201531. Etisk handel har vært et annet viktig satsingsområde som de regionale helseforetakene og helseforetakene har fulgt opp.

4.4.5 Samordning av tjenester til den samiske befolkningen

Sametinget har kommet med innspill til utvalget der de framhever at helsetjenesten til den samiske befolkningen ikke blir godt nok ivaretatt innenfor dagens organisering. I en utredning på oppdrag fra Samisk legeforening er det vektlagt at organiseringen av helseforetakene i Norge bør reflektere samenes særstilling som urfolk samt behov for språklig og kulturelt tilpassede spesialisthelsetjenester. Rapporten anbefaler at det bør opprettes et selvstendig helseforetak med et eget styre og administrasjon under dagens Helse Nord RHF (eller tilsvarende), med spesielt nasjonalt ansvar for spesialisthelsetjenestene til den samiske befolkningen, herunder driften av en framtidig Samisk helsepark. Slik kan fagressurser med særegen samisk språk- og kulturkompetanse gis nødvendig autonomi til å gjøre egne vurderinger og prioriteringer innenfor det norske spesialisthelsesystemet i nært samarbeid med øvrige helseforetak.

4.5 Utvikling i ansvarsforhold og styringspraksis

Ansvarsforhold og styringsstruktur er omtalt i punkt 3.3. I dette avsnittet gjennomgås erfaringene med de sentrale elementene i styringssystemet.

4.5.1 Innledning

Helseforetaksmodellen gir overordnede rammer for hvem som skal fatte beslutninger om strategier og investeringer, fordele ressurser og føre kontroll med underliggende nivåer. Med mindre det lovfestes, gir imidlertid ikke helseforetaksmodellen føringer for hva beslutningene skal gå ut på, hva som skal prioriteres, hvilke beslutninger som bør delegeres, hvor tett underliggende nivåer bør styres eller hvor detaljert styringskravene skal utformes. Hvordan de ulike aktørene tilpasser seg disse rammene, utformer strategi og utøver ledelse vil variere.

Staten har det overordnede sørge-for-ansvaret og bestiller helsetilbud til befolkningen ved å lovfeste plikter for foretakene og rettigheter til pasientene og ved å tildele budsjettmidler til de regionale helseforetakene på nærmere vilkår. De regionale helseforetakene operasjonaliserer den helsepolitiske bestillingen fra staten gjennom å fordele og sette vilkår for helseforetakenes bruk av budsjettmidler og ved å inngå avtaler med private tjenesteytere. Dette er utøvelse av sørge-for-ansvaret. Både staten og de regionale helseforetakene kan gjennom foretaksmøter utøve sitt eierskap til å bestemme hvordan de underliggende foretakene skal organiseres og styres. Det er utøvelse av eierstyring. Helseforetakene og de private avtalepartene er utførere gjennom å tilby spesialisthelsetjenester til befolkningen.

Ved innføringen av helseforetaksreformen ble det besluttet at rollene som «bestiller» og «eier» skulle samles i samme organisatoriske enhet både i Helse- og omsorgsdepartementet og i de regionale helseforetakene.

I 2006 stilte departementet krav i foretaksmøte om at det regionale helseforetaket skulle gjøre et tydeligere skille mellom rollene for å sikre mer profesjonell gjennomføring av «bestiller-rollen» både overfor egne eide helseforetak og private virksomheter. Som ledd i dette ble det også besluttet at ansatte i det regionale helseforetaket som direkte forvaltet sørge-for-ansvaret ikke skulle lede og delta i styrer i underliggende helseforetak. Dette ble ytterligere strammet inn 2013, da departementet i foretaksmøte ga pålegg om at de regionale helseforetakene normalt ikke skulle oppnevne interne styreledere for helseforetak. Flere regioner hadde praktisert at ansatte i det regionale helseforetaket var representert i styret for egne eide helseforetak. Formålet var å oppnå raskere kommunikasjon og tettere styring. Agenda Kaupang pekte i sin rapport fra 2012 på at en slik ordning sikret kommunikasjon mellom styret og eier, men at det kunne føre til redusert legitimitet for HF-styret og styreleder.

Også i departementet har det skjedd enkelte endringer. I tidsrommet 2002–2004 var det samme avdeling som ivaretok rollen både som «bestiller» og eier. Fra og med 2005 ble det valgt ny organisering i departementet med to avdelinger: Spesialisthelsetjenesteavdelingen skulle ha oppgaver knyttet til politikkutforming, myndighetsstyring og tilskuddsforvaltning (bestiller). Den nye Eieravdelingen skulle i hovedsak stille økonomiske og organisatoriske krav til de regionale helseforetakene ved å håndtere styrenes sammensetning, vedtekter og foretaksmøter.

4.5.2 Stortinget

Staten kan styre helseforetakene ved lov, vilkår for bevilgninger og vedtak i foretaksmøtet i regionalt helseforetak. Stortinget styrer spesialisthelsetjenesten blant annet gjennom relativt detaljerte regler i helselovgivningen, for eksempel i spesialisthelsetjenesteloven og pasient- og brukerrettighetsloven. Gjennom disse regelverkene gis det overordnede føringer for foretakenes gjennomføring av den statlige helsepolitikken.

Stortinget fastsetter de helsepolitiske målene og nasjonale prioriteringer i den årlige budsjettbehandlingen. Regjeringen ved helse- og omsorgsministeren gir bevilgningen videre til de regionale helseforetakene sammen med den helsepolitiske bestillingen i de årlige oppdragsdokumentene. Oppdragsdokumentet gir både overordnede føringer og stiller en rekke krav til foretakene i form av mål og prioriteringer for året.

Behandlingen av regjeringens meldinger i Stortinget, herunder Nasjonal helse- og sykehusplan, legger rammene for regjeringens politikk. Stortingets behandling av meldinger legger formelt sett ikke rammer for de regionale helseforetakene før dette er stilt som krav i oppdragsdokumentene eller i foretaksmøter. Stortinget forholder seg til helse- og omsorgsministeren som utøver statens eierskap for de regionale helseforetakene gjennom foretaksmøter. De regionale helseforetakene og helseforetakene har følgelig ikke direkte kontakt med Stortinget, men det er etablert praksis med at de regionale helseforetakene, oftest en gang i året, blir invitert til møter med stortingsrepresentantene fra de respektive fylkene. I disse møtene informerer de regionale helseforetakene om planer og aktuelle saker i helseregionene. Representanter fra departementets eieravdeling deltar på disse møtene. I rapporten fra NIBR m.fl.32 blir det også vist til at det har vært til dels omfattende kontakt mellom lederne i helseforetakene og Stortinget. Det blir videre trukket fram at Stortinget utviser et betydelig engasjement i sykehussaker; et engasjement som ble vurdert å være i overkant av det man skulle forvente i forhold til Stortingets rolle i styringsmodellen.

Stortinget blir orientert om utviklingen i spesialisthelsetjenesten gjennom omtale i statsbudsjettene basert på årlig melding fra de regionale helseforetakene, Nasjonal helse- og sykehusplan, meldinger på utvalgte områder, Riksrevisjonens saker og statsrådens svar på representantenes skriftlige og muntlige spørsmål.

Riksrevisjonen har i perioden fra 2003 avgitt mer enn 60 rapporter og vurderinger knyttet til den offentlige spesialisthelsetjenesten. Dette omfatter blant annet effektivitet og kapasitet i sykehus, vedlikehold, økonomistyring, lederlønn, låneopptak, omstillingsprosessen ved OUS, ventetider, praktisering av prioriteringsforskriften, kodepraksis, innkjøpspraksis, anskaffelsesrettslige spørsmål, bruk av avtalespesialister, styring av pleieressurser, tiltak for rusavhengige, medisinsk teknisk utstyr, pasientenes bruk av fritt sykehusvalg. Over flere år har Riksrevisjonen interessert seg for styring og status for IKT og personvern i sykehus.

Kontroll- og konstitusjonskomitéen har også tatt initiativ til undersøkelser og avholdt kontrollhøringer. Kontrollhøring har vært gjennomført for den økonomiske situasjonen i sykehusene (2005), om omstillingen ved Oslo universitetssykehus (2010) og Helse- og omsorgsdepartementets eierstyring knyttet til nytt sykehus i Møre og Romsdal (2015).

4.5.3 Foretaksmøtene

I perioden 2002–2004 ble de økonomiske og organisatoriske styringskravene formidlet som del av styringsdokumentet. Foretaksmøter ble i hovedsak avholdt for godkjenning av årsregnskap og årlig melding, valg av styrer og endringer i vedtekter. I tillegg ble det behandlet enkelte saker i henhold til helseforetaksloven § 30, særlig vedrørende funksjons- og oppgavefordeling innenfor fødselsomsorg og akuttkirurgisk beredskap. Disse sakene ble i hovedsak vedtatt i samsvar med styrets vedtak, men departementet satte i flere saker vilkår for gjennomføringen som blant annet omfattet å gjennomføre forankringsprosesser i samarbeid med kommunene.

Fra 2005 ble det innført praksis med å avholde foretaksmøter i januar eller februar, der eier satte økonomiske og organisatoriske krav og rammer for året. Dette ble fastsatt i vedtektene. Parallelt ble det innført praksis med rapportering til departementet i løpet av året på enkelte områder, oftest tertialvis rapportering. På økonomiområdet ble det innført rapportering hver måned allerede i 2002. Senere ble det innført mer regelmessige oppfølgingsmøter der tema de første årene hovedsakelig var økonomi.

Typiske saker på foretaksmøtene var blant annet saker knyttet til oppfølging av juridisk rammeverk slik som krav til internkontroll, etablering av intern revisjon, etterlevelse av regelverket for offentlige anskaffelser, etterlevelse av arbeidsmiljøloven mv. Det ble også lagt vekt på organisatorisk utvikling; bedre rolleforståelse, relasjon til private aktører, samt deltakelse i ulike nasjonale utviklingstiltak som blant annet ledelsesutvikling, IKT-utvikling, samordning av stab- og støttefunksjoner mv.

Innenfor det økonomiske området ble det tilsvarende stilt krav om omstillinger for å oppnå økonomisk balanse. Det ble gitt rammebetingelser for styring og kvalitetssikring av investeringsprosjekter og fastsatt lån til investeringer og driftskreditter. Fra og med 2007 og enda tydeligere fra 2008, ble det stilt langt mer eksplisitte krav om tiltak for å oppnå økonomisk balanse. Det ble også stilt krav om at økonomirapporteringen hver måned til departementet skulle være behandlet av styret. I de månedlige møtene med departementet ble den økonomiske rapporteringen gjennomgått og de regionale helseforetakene måtte redegjøre relativt detaljert for hvilke omstillingstiltak som skulle gjennomføres, hvilken økonomisk effekt de var forventet å ha og tidsplan for å ta ut effektiviseringsgevinster.

Systemet med månedlig rapportering knyttet til enkelte av kravene i foretaksmøtet er videreført, og har etter hvert blitt overført til andre områder enn økonomistyring. Dette gjelder for eksempel krav om å redusere andelen deltidsstillinger i helseforetakene. Fra 2011 ble det stilt krav om tilsvarende rapportering på indikatorer for ventetider og fristbudd og tiltak for å unngå korridorpasienter. Det er en tydelig endring fra og med 2010 om at også krav stilt i oppdragsdokumentet blir presisert i foretaksmøtet og protokollene fra dette.

Den siste endringen i departementets styringspraksis overfor de regionale helseforetakene ble innført i januar 2013, da det for første gang ble avholdt felles foretaksmøte for de regionale helseforetakene der det ble stilt organisatoriske og økonomiske krav for året. I juni 2015 ble det for første gang tilsvarende avholdt felles foretaksmøte for godkjenning av årsregnskap og årlig melding.

Det er et relativt begrenset antall saker som er behandlet i foretaksmøte utenom de lovfestede møtene i begynnelsen av året og i mai/juni. Ett unntak er at det jevnlig avholdes foretaksmøter for godkjenning av salg av eiendom33. I tillegg til eksemplene som er omtalt i punkt 3.3.2 er det blant annet avholdt foretaksmøter om følgende saker:

• Samling av nevrokirurgisk virksomhet ved Haukeland universitetssykehus (2007) der styret for Helse Vest RHF anmodet om at saken ble vedtatt av foretaksmøtet (jf. omtale i punkt 4.4.1).

• Innføring av prøveordning med umiddelbar varsling til Statens helsetilsyn når alvorlige hendelser har skjedd (2010).

• Organisering av sykehusene i Møre og Romsdal med oppdrag om å slå sammen to helseforetak (2011) og senere anmodning om å drøfte alternativer med bygging av ett eller to sykehus i Nordmøre og Romsdal (2011).

• Vedtak om etablering av nytt sykehus for Helse Møre og Romsdal i Molde (2014).

En velfungerende modell forutsetter at styrene i liten grad opplever å bli overstyrt av foretaksmøtet. Gjennomgang av protokollene fra foretaksmøtene viser også at foretaksmøtet i de aller fleste tilfellene har sluttet seg til styrets vedtak. I noen tilfeller er det stilt enkelte vilkår, for eksempel om tilbudet i Helse Førde. Eksempler der foretaksmøtet har omgjort vedtak:

• Organisering av fødselsomsorg i Helse Øst; omgjøring av vedtak om å legge ned fødeavdelingen i Gjøvik (2003).

• Opprettholdelse av base for ambulansefly i Brønnøysund (2007).

• Bruk av sykehusenes navn (Radiumhospitalet og Rikshospitalet) i tillegg til helseforetakets navn ved Oslo universitetssykehus HF (2010).

4.5.4 Oppdragsdokumentene

Gjennom oppdragsdokumentet stiller Helse- og omsorgsdepartementet midlene som Stortinget har bevilget gjennom budsjettbehandlingen til disposisjon for de fire regionale helseforetakene. I statsbudsjettet for 2016 er det lagt til grunn at de regionale helseforetakene får inntekter på nær 140 mrd. kroner. Oppdragsdokumentet skal sikre at midlene brukes i tråd med overordnede politiske føringer og i henhold til vilkårene som er knyttet til bevilgningene gjennom budsjettbehandlingen.

De senere årene er utformingen av oppdragsdokumentet endret for å gjøre det mer i tråd med retningslinjene for mål- og resultatstyring i staten. Overordnet mål og strategi konkretiseres i større grad gjennom styringsparametere som gjør det mulig å måle virksomhetens resultater og vurdere måloppnåelse. Departementet har redusert antallet styringskrav som er formulert som generelle prioriteringssignaler og oppgavebeskrivelser. Lover og forskrifter gjentas som hovedregel ikke lenger i dokumentet. Det var ifølge Agenda Kaupang i 2012 en utbredt oppfatning i styrene og foretaksledelsen om at styringsdokumentet var for detaljert og hadde for mange styringsparametere. Agenda Kaupang delte denne oppfatningen og stilte spørsmål ved om antall mål var så stort at det i praksis kunne være vanskelig å følge opp alle.

Det har vært kritikk, bl.a. fra Legeforeningen34, men også som en del av den offentlige, politiske debatten om helseforetaksmodellen, mot at styringen har hatt for lite fokus på fagutvikling og kvalitet. De siste årene har det vært en dreining mot at styringen av kvalitet skal være like tydelig som styringen på økonomi. I tråd med dette er det formulert mål og styringsparametere på flere områder for å måle kvaliteten på tjenestene i helseforetakene. Flere kvalitetsmål er ikke i seg selv noe signal om nye eller endrede prioriteringer med budsjettmessige konsekvenser, men setter søkelyset på innholdet i de tjenestene som blir levert.

Oppdragsdokumentet for 2014 ble forenklet sammenliknet med 2013, med færre mål og et kortere dokument. Fra 2014 ble styringskravene i oppdragsdokumentet og foretaksmøtet lagt fram samtidig. Tidligere ble oppdragsdokumentet sendt ut som eget brev i desember året før. I oppdragsdokumentet for 2014 ble også Helsedirektoratets rolle som fagmyndighet tydeliggjort. Helsedirektoratet skal følge med på de enkelte fagområdene og vurdere om utviklingen er i tråd med nasjonale helsepolitiske signaler nedfelt i stortingsmeldinger, budsjettproposisjoner og strategidokumenter. Helsedirektoratet kan ikke selv stille styringskrav til tjenesten, men utøver sin faglig normerende rolle ved å utarbeide retningslinjer og veiledere, handlingsplaner mm. Oppdragsdokumentet for 2016 er ytterligere forenklet i strukturen. Antall mål i 2016 har økt noe sammenlignet med 2015.

De regionale helseforetakene har tilsvarende styringsdokument til sine helseforetak. Som regel har de regionale helseforetakene samlet kravene fra departementets oppdragsdokument og foretaksmøte i ett styringsdokument. Forenklingen av departementets oppdragsdokument vil slik sett medføre en forenkling og færre krav stilt fra de regionale helseforetakene til helseforetakene.

4.5.5 Rapportering og dialog

Statens styringsvirkemidler overfor de regionale helseforetakene ble tydeliggjort gjennom endringene i helseforetaksloven fra 2012 der etablert praksis ble lovfestet. Det ble lovfestet at eier kan tildele bevilgning og sette vilkår for tildelingen utenom foretaksmøtet (oppdragsdokumentet) og at departementet skal avholde foretaksmøte i starten av året for å fastsette økonomiske og organisatoriske krav og rammer for foretak. Det ble også lovfestet at departementet skal følge opp de regionale helseforetakene gjennom året ved å innhente skriftlige opplysninger og avholde rapporteringsmøter.

4.5.5.1 Rapportering

De regionale helseforetakene rapporterer gjennom Årlig melding for hvordan de har fulgt opp oppgaver og styringskrav i oppdragsdokumentene og foretaksmøtene. Årlig melding, årsregnskap og årsberetning styrebehandles i de regionale helseforetakene og sendes departementet innen mars året etter og blir behandlet i foretaksmøtene i mai/juni. Noen mål og oppgaver blir ikke nådd av de regionale helseforetakene. Departementet ber de regionale helseforetakene om å redegjøre for når disse vil bli nådd i eget brev etter behandlingen av Årlig melding. I foretaksmøtene fastsettes også hvordan styringskravene skal følges opp gjennom rapportering i løpet av året. Rapporteringen har blitt mer omfattende med årene. Dette skyldes blant annet krav om dokumentasjon av kvalitet.

Agenda Kaupang fant i 2012 at rapporteringen gjennomgående var blitt bedre i årene før undersøkelsen, og at dette ga styrene bedre forutsetninger for å følge opp mål og styringskrav. Styrene i de regionale helseforetakene opplevde å ha et oppdatert og helhetlig bilde av situasjonen i regionen gjennom rapporteringene fra helseforetakene. Rapporteringen opplevdes som svært omfangsrik, men det var en viss forståelse for at dette hadde sammenheng med det politiske oppdraget. Agenda Kaupang konkluderte med at spesialisthelsetjenesten styres av overordnede, klare mål som følges opp på en ryddig og systematisk måte av departementet. Mer systematisk og aktiv styring, spesielt på økonomiområdet, hadde etter Agenda Kaupang sin oppfatning også medvirket til bedre økonomisk kontroll.

Det foregår til dels omfattende informasjonsutveksling mellom departementet og de regionale helseforetakene knyttet til departementets rolle som sekretariat for politisk ledelse. Det gjelder særlig spørsmål fra Stortinget (spørretimen og spørsmål til skriftlig besvarelse) og aktuelle saker i media, der departementet har behov for å innhente informasjon som grunnlag for statsrådens svar.

4.5.5.2 Møtearenaer mellom departementet og de regionale helseforetakene

Som en del av statsrådens og departementets oppfølging av styrene, avholdes det årlige seminarer for styrene for de regionale helseforetakene. Det avholdes som regel styreseminar i løpet av februar eller mars. Det velges nye styrer i januar hvert annet år, og styreseminaret dette året vektlegger i stor grad introduksjon i helsepolitikken og styringsmodellen for nye styremedlemmer. Statsråden avholder også felles samlinger for styrelederne, som regel en til to ganger per år.

I tillegg til månedlige rapporteringsmøter, ble det fra 2007 innført en ordning med felles tertialoppfølgingsmøter mellom ledergruppene og styrelederne for de regionale helseforetakene og departementet.

De første årene etter innføring av helseforetaksmodellen var departementet mer aktiv deltaker i ulike administrative fora som er etablert på tvers av regionene. Departementet deltok for eksempel mer eller mindre fast på felles møter mellom de administrerende direktørene, (medisinske) fagdirektørmøter og økonomidirektørmøter. Departementet har nå endret sin rolle til å delta av og til; for å informere om eller følge opp enkeltsaker, men ikke som fast deltaker.

Agenda Kaupang pekte i 2012 på at styremedlemmene i de regionale helseforetakene mente at styringsdialogen og rolledelingen med departementet hadde blitt tydeligere med tiden og at departementet begrenset den formelle styringen til foretaksmøtene. Informasjonsutveksling og dialog i de månedlige kontaktmøtene fungerte godt. Departementet brukte ikke disse møtene til «ekstra styring». Det er fra departementets side lagt vekt på at disse møtene skal knyttes til rapporteringskravene som er definert i vedlegg til protokoll fra foretaksmøter i januar og i oppdragsdokumentene.

I brev av 30. juni 2015 presiserte departementet sin forståelse av adgangen til å ha dialog mellom eier og underliggende foretak. Det framgår der at både departementet og statsråden har jevnlig kontakt med alle de regionale helseforetakene, både administrativt og med styreleder. Styreledere i helseregionene vil ofte ha behov for å diskutere vanskelige saker med statsråden. Det kan være behov for å sondere eller drøfte politiske konsekvenser av ulike saker. Departementet framholdt at det er viktig for muligheten til å utøve godt lederskap overfor styrelederne at denne kontakten skjer i fortrolighet.

4.5.5.3 Møtearenaer internt i regionene

Administrerende direktører i det regionale helseforetaket og helseforetakene samles i direktørmøter for å diskutere saker som gjelder drift og strategiske veivalg for regionen. Det er opp til den enkelte helseregion å fastsette innretningen på møtene.

Direktørmøtet kan fungere som et forum for dialog om overordnede utfordringer, utveksling av erfaringer, orientering om aktuelle saker og samtaler om hvordan allerede fattede vedtak bør gjennomføres. Det kan imidlertid også fungere som et forum hvor siktemålet er å oppnå enighet om hvordan saker bør løses til det beste for regionen som helhet og hvordan saker bør framlegges for de respektive styrene.

Det er ulik praksis for i hvor stor grad det regionale helseforetakets administrasjon involverer seg i spørsmål av mer driftsmessig art ved det enkelte helseforetak, og hvor stor frihet administrasjonene i helseforetakene gis til selv å håndtere lokale utfordringer. For eksempel viser SINTEF i evalueringen av omstillingsprosessen i Helse Sør-Øst35 til at regionen i forbindelse med gjennomføring av omstillingen gikk bort fra vedtaket om konkretiserte oppdrag til hvert enkelt helseforetak til mer «generelle» styringskrav med utgangspunkt i oppdragsdokumentet fra departementet. Helseforetakene fikk dermed i større grad ansvar for å utvikle sin egen framdriftsplan, mål og suksesskriterier.

Direktørmøtene utpekes ofte som styringsgruppe for regionale prosjekter. Styrelederne i helseforetakene og styreleder og administrerende direktør i det regionale helseforetaket møtes for å diskutere utfordringer, erfaringer og innspill. Det er også etablert fora for personal-, økonomi-, informasjonsdirektører m.m. I tillegg finnes faglige nettverk, prosjektgrupper, styringsgrupper, referansegrupper og andre møtearenaer for å samordne, samhandle og organisere prosjekter.

Tilsvarende møtearenaer er også etablert mellom de regionale helseforetakene.

4.5.6 Styrene

Det går fram av medieanalysen fra Retriever at styrene i helseforetakene er målet for mye av kritikken av helseforetaksmodellen. Kritikken går blant annet ut på at utvelgelsen av representanter til styrene er udemokratisk og at styremedlemmene ikke holdes til ansvar for beslutningene som tas i styret. I andre sammenhenger har det også vært stilt spørsmål ved om det er behov for styrer både i helseforetakene og på regionnivå. Dette ses også i sammenheng med lange styringslinjer.

I evalueringen som ble gjort av Agenda Kaupang i 2012, går det fram at styrene har bidratt vesentlig til å gi legitimitet til helseforetakene, både internt og eksternt. De har også bidratt til bedre og mer omforente prosesser for utviklings- og omstillingstiltak.

Agenda Kaupangs vurdering er at styrene har hatt oppmerksomhet rettet mot både de sentrale helsepolitiske målsettingene og spesifikke mål knyttet til drift og styring av helseforetakene36. Fokus for styrenes arbeid hadde skiftet fra å få økonomien under kontroll til mer strategiske og pasientrelaterte spørsmål, særlig de siste tre-fem årene før undersøkelsen i 2012.

Styrets mandat og rolle er fastlagt i helseforetaksloven, vedtekter, styreinstrukser og krav som eier stiller i foretaksmøtet. Overfor Agenda Kaupang ga de fleste styremedlemmene uttrykk for at de hadde et klart bilde av hva som forventes av dem, både som kollegium og i rollen som styremedlem. Det var likevel behov for å bedre rolleforståelsen i flere styrer, særlig HF-styrene. Departementet har utarbeidet en egen veileder for styrer i regionale helseforetak, som nylig er revidert.

Intervjuene med foretakenes ledelse avdekket at politikere i RHF-styret hadde fungert bedre enn mange hadde ventet. Politikerne hadde i hovedsak inntatt en posisjon der de ser regionen i et helhetsperspektiv, uten partipolitisk eller geografisk basert argumentasjon. Det framkom imidlertid eksempler på at politisk aktive styremedlemmer også målbar lokal- eller partipolitiske argumenter i styret, noe som ble oppfattet som negativt av mange.

I forbindelse med oppnevning av nye styrer i 2014 ble vedtektene endret slik at kravet om at et flertall av styremedlemmene skulle oppnevnes blant politikere ble opphevet, jf. omtale i punkt 3.3.4. Dette ble begrunnet med at kravet begrenset handlingsrommet til eier i forhold til å utnevne styremedlemmer med annen nødvendig kompetanse. Det ble også lagt vekt på å unngå rollekonflikter. Samtidig med dette ble det understreket at politisk kompetanse i styrene var viktig også framover. Det ville derfor bli oppnevnt personer til styrene med politisk erfaring, men uten at de var knyttet til et bestemt parti. Regjeringen ønsket også å redusere antall styremedlemmer.

Det er ikke et krav at styremedlemmer i helseforetakene skal ha tilknytning til regionen som foretaket hører inn under, til forskjell fra styrene i de regionale helseforetakene. Dette har også i noen grad vært kritisert, og det blir problematisert at flere av styremedlemmene har flere roller; som leder/direktør i ett foretak og styremedlem i et annet.

Kravet til åpne styremøter ble innført i 2004 og lovfestet i 2012. Agenda Kaupang fant at det var stor tilslutning til åpenhetsprinsippet i styrene og at dette skaper få problemer for styrenes arbeid. Enkelte uttrykte likevel forbehold om at åpne styremøter kunne redusere styrets beslutningsevne, begrense den frie diskusjonen i omstridte saker eller føre til populistiske vedtak som ikke er til beste for pasienten.

En undersøkelse foretatt av Tom Colbjørnsen (2015) viser at ledere i statlige selskaper er svært fornøyd med samarbeidet med styrene. Dette gjelder også ledere i helseforetak, men i noe mindre grad. Skepsisen til enkelte skyldes blant annet at det gis unødig mange mål å rapportere på, og at styret lar seg påvirke av medieoppslag.

Nærmere om betydningen av helseforetakenes styrer

Som nevnt stilles det fra ulike hold spørsmål ved om det bør være styrer på to nivåer. Spesielt stilles det spørsmål ved behovet for styrer på HF-nivå. Erfaringen med disse styrene drøftes nedenfor.

I en masteroppgave i 200937 om hvilken betydning styrene har for styringen av helseforetakene i Helse Nord, fant Karin Paulke at styrene i helseforetakene den gang kun hadde begrenset betydning for styringen av helseforetakene38. Administrerende direktør i helseforetak utøvet ansvaret for driften i tett samarbeid med de andre helseforetakenes administrerende direktører og administrerende direktør i regionalt helseforetak. Oppgavene knyttet til strategi og organisering av virksomheten ble i stor grad ivaretatt av administrasjonen, gjerne etter konsensus med helseregionens øvrige administrerende direktører. Styrene fokuserte på tilsynsoppgavene, spesielt knyttet til økonomi, og evaluering av eget og administrerende direktørs arbeid.

Agenda Kaupang fant i 2012 at styrene på begge nivåer har vært viktige bidragsytere i arbeidet med å nå de overordnede målene for organiseringen av spesialisthelsetjenesten. Foretakenes ledelse ga stor tilslutning til dagens modell med styrer på to nivåer. Det var likevel ulike syn blant styrelederne og direktørene, der de første var svært positive mens direktørene var forbeholdne, men positive. De RHF-direktørene som ønsket endring, ville legge ned styrene for helseforetakene fordi styringskraften fra det regionale helseforetaket ville være større uten. De HF-direktørene som ønsket endring, ville legge ned styrene for de regionale helseforetakene.

Det har siden starten av foretaksreformen utviklet seg en praksis hvor administrerende direktører i det regionale helseforetaket og helseforetakene samles i direktørmøter, jf. omtale over. Her drøftes mange saker av betydning for både det enkelte helseforetak og for regionen som helhet inngående og i en tidlig fase. Det er en oppfatning hos flere at konklusjonene fra disse møtene kan ha stor betydning for hvilke vedtak styrene fatter, selv om den formelle beslutningsmyndigheten ligger i styrene. Dette kan i praksis gi det regionale helseforetaket en uformell styringslinje. Prosessen omtales av mange som «konsernstyring», trolig med henvisning til situasjonen i konsern i privat sektor hvor morselskapet normalt har stor påvirkning på beslutninger i datterselskaper.

Helseforetakenes styrer skal gjøre en selvstendig vurdering av de sakene de blir forelagt og fatte vedtak i tråd med egen overbevisning (jf. punkt 3.7.7). Det er ikke grunnlag for å hevde at styrene generelt følger administrerende direktørs innstilling i alle saker. En gjennomgang av protokoller fra alle styremøter i 2015 i noen utvalgte helseforetak (St Olavs Hospital HF, Sykehuset Innlandet HF, Helse Førde HF og Nordlandssykehuset HF) viser at styrene i en betydelig andel saker inntar presiseringer og tilføyelser i det endelige styrevedtaket, for eksempel tilleggsutredninger eller prosessrelaterte endringer.

Det er grunn til å tro at styrenes opplevde merverdi vil variere mye mellom helseforetak og mellom helseregioner. Uttalelser fra flere som utvalget har hatt kontakt med tyder på det. Forhold som for eksempel helseforetakets størrelse, direktørmøtenes innretning i ulike regioner og styrets sammensetning har trolig betydning.

4.6 Ledelse og forholdet til medarbeidere og ansattes organisasjoner

Etter initiativ fra departementet i 2002 har helseforetakene hatt ledelse og ledelsesutvikling som satsingsområde. Det er lagt ned betydelig innsats i det enkelte foretak, på regionalt nivå og gjennom Nasjonal ledelsesutvikling. Dette har gitt resultater i form av fokus på mer tydelig ledelse, mer ansvarliggjorte ledere og en mer omforent ledelseskultur. Erfaringene viser at ledelsesutvikling er et langsiktig arbeid som krever systematisk satsing over tid.

Ett av formålene med helseforetaksreformen var at de enkelte virksomhetene skulle få større ansvar og frihet. Ledelsen ved sykehusene skulle få et mer helhetlig ansvar for løpende drift. Foretaksorganiseringen skulle være et virkemiddel for å gi sykehusledelsen autoritet. Samtidig skulle staten ta et sterkere grep om den overordnede styringen. Dette er en vanskelig balansegang, og et viktig spørsmål er i hvor stor grad ledelsen ved sykehusene opplever å ha fått et mer helhetlig ansvar for den løpende driften.

I punkt 4.6.1 gjengis undersøkelser som er gjort av utviklingen i lederes handlingsrom. Deretter gjengis vurderinger som er gjort av medarbeideres trivsel og synspunkter, og forholdet til de ansattes organisasjoner. Lønnsvekst i helseforetakene etter 2002 er kort omtalt i punkt 4.6.3.

Utfordringer knyttet til ledelse i sykehus er drøftet i kapittel 6 Utfordringsbildet. Her diskuteres også prinsipper for intern organisering i helseforetakene, herunder spørsmålet om stedlig ledelse.

4.6.1 Lederes handlingsrom

FAFO-rapporten «Ti år etter» viser til at særlig lederne på helseforetaksnivå er opptatt av at statens helsepolitiske styring er for detaljert og at det er ulik opplevelse av eget handlingsrom. Det stilles derfor grunnleggende spørsmål ved om det faktisk har skjedd en myndiggjøring av ledelsen, som var en sentral målsetting ved reformen. FAFO peker på at ledelse i helseforetakene utøves innenfor rammene av et utfordrende samspill mellom sterke faggrupper, klare pasientinteresser og store komplekse organisasjoner. FAFO viser til at det er forskjeller mellom oppfatningen til toppledere og mellomledere i helseforetakene. Sistnevnte opplever i mindre grad at foretaksreformen har gitt dem styrket legitimitet og autoritet. Deres oppfatning er at handlingsrommet har krympet i de siste årene. Det er flere pålegg og krav som kommer ovenfra og støttesystemene beskrives som for dårlige. Dette påvirker betingelsene for å utøve ledelse. Topplederne vurderer i større grad at helseforetaksreformen har bidratt til å bemyndige lederne på en ny måte.

Tom Colbjørnsen har utarbeidet en rapport om handlingsrommet for daglige ledere i statlige virksomheter på oppdrag fra Spekter39. Undersøkelsen viser at helseforetakene styres mer detaljert enn andre statlige selskaper. Utvalget mener dette må ses i sammenheng med den virksomheten helseforetakene driver.

Toppsjefene i helseforetak mener langt oftere enn ledere av andre statlige selskaper at både departementets styringsmål og vedtak på foretaksmøter griper inn i den daglige driften, og dermed også inn i daglig leders ansvarsområde. Undersøkelsen viser også at stortingspolitikere i langt større grad enn overfor andre statlig eide selskaper søker å påvirke beslutninger om sykehusene direkte.

Sykehusledernes påvirkes også av ulike aktører på andre måter. Nesten halvparten av sykehusenes toppsjefer erfarer at deres beslutninger og planer møtes av politiske demonstrasjoner og aksjoner. Presseoppslag påvirker dagsorden for 65 pst. av sykehussjefene (for andre toppledere er tallet rundt 25 pst.). 53 pst. av sykehussjefene opplever at kommunepolitikere forsøker å påvirke dem personlig. 71 pst. av helseforetakene er gjenstand for spørsmål, debatt og interpellasjoner i Stortinget. Tilsvarende tall for andre statlig eide selskaper er litt i overkant av 30 pst. Sykehusenes toppsjefer opplever også i større grad enn andre toppledere at ansatte bruker sin faglige makt til å motsette seg omstillinger og at ansatte tar opp igjen beslutninger som egen leder har tatt høyere opp i systemet.

4.6.2 Medarbeidere og ansattes organisasjoner

De ansatte i helseforetakene er omfattet av arbeidsmiljøloven og det partssamarbeidet som følger av dette, jf. kapittel 3.7. Det er opp til 30 fagforeninger representert i sykehusene, og det er etablert et profesjonelt tillitsvalgtapparat med konserntillitsvalgte og foretakstillitsvalgte i alle regioner. Tilsvarende er det etablert system for vernetjenesten og konsernverneombud. Alle helseforetak har etablert systemer for oppfølging av arbeidsmiljøet som del av HMS-system, med regional rapportering om risikoforhold, arbeidsmiljø/HMS hvert tertial.

Departementet har også i sin eierstyring stilt krav om tiltak på personalområdet. Det er blant annet arbeidet målrettet med å øke andelen faste stillinger, øke stillingsandelen for medarbeidere i deltidsstillinger og å tilby flere heltidsstillinger. Det er innført retningslinjer for rapportering og kontroll av ansattes bierverv. Det har også vært arbeidet systematisk for at helseforetakene skal ha gode rutiner for å unngå brudd på arbeidsmiljøloven generelt og arbeidstidsbestemmelsene spesielt.

Det gjennomføres regelmessig medarbeiderundersøkelser i alle helseregionene. De regionale helseforetakene er pådrivere for gjennomføring og forbedringsarbeidet. I 2014 ble det for første gang gjennomført samme medarbeiderundersøkelse i Helse Sør-Øst, Helse Nord og Helse Midt-Norge.

Medarbeiderundersøkelsene kan benyttes som grunnlag for utforming av personalpolitikken og diskusjon av forbedringstiltak, og det er et uttalt mål at stadig flere medarbeidere skal oppleve en reell medvirkning i forbedringsarbeidet. Hovedkonklusjoner fra undersøkelsene er at de fleste ansatte i helseforetakene opplever motivasjon, arbeidsglede og tilhørighet til arbeidsplassen, noe som virker positivt inn på pasientens opplevelse av behandlingen. Jobbtilfredshet og jobbengasjement bidrar til mestringsopplevelse og er en viktig buffer mot negative belastninger. Undersøkelsene viser samtidig at kombinasjonen av forholdsvis høye krav og liten grad av egenkontroll, som kjennetegnes som en belastende arbeidssituasjon, er vanlig innen helsesektoren.

FAFO-rapporten «Ti år etter» (2012) undersøkte hvordan ledere vurderte samarbeidet med ansatte, tillitsvalgte og verneombud. Når det gjelder samarbeidet med de ansatte og verneombud, vurderes dette som svært godt. FAFO fant også at nesten sju av ti toppledere vurderer sitt samarbeid med ansattes representanter i styret som godt. Når det gjelder samarbeidet med tillitsvalgte, viser dette at jo flere ansatte man leder og jo lenger man har vært leder, jo bedre vurderer man samarbeidet om den daglige driften og arbeidsplanlegging for å være. Det er regionale forskjeller, og det blir også pekt på at en relativt stor andel ledere ikke har gjort seg opp noen mening om samarbeidet med tillitsvalgte. FAFO-rapporten indikerer imidlertid at viktige tema som målformulering og utvikling av konkrete strategier for måloppnåelse, samt kritikkverdige forhold knyttet til bemanning og arbeidsmiljø, i liten grad forankres med de tillitsvalgte og nedover i organisasjonen.

Colbjørnsen (2015) konkluderer i sin undersøkelse med at de fleste daglige ledere i statlige selskaper og helseforetak samarbeider med de tillitsvalgte som medspillere, og at dette er like vanlig i helseforetakene som i de andre selskapene. Selv om de fleste ansatte gir uttrykk for tilfredshet, møter foretaksledelsen også kritikk fra grupper av ansatte. Dette er blant annet knyttet til at det er mange ledersjikt, og at avstanden til toppledelsen derfor oppleves som lang. Colbjørnsen peker på at daglige ledere i sykehusene tidvis må forholde seg til at ansatte, og særlig det medisinske personalet, motarbeider dem. Motstanden er ofte forankret i faglige subkulturer som har et annet syn enn staten og toppledelsen på hvordan et sykehus bør drives.

Pål Martinussen har i en rapport til Legeforeningen i 201640 gjengitt en surveyundersøkelse blant sykehusleger hvor tema var ulike aspekter ved foretaksmodellen. Legene var kritiske når det gjelder nåværende modell i forhold til en rekke sentrale helsepolitiske målsetninger. På spørsmål om hvilke aspekter ved organiseringen som oppleves som problematiske framheves spesielt «lange beslutningslinjer» og «fravær av stedlig ledelse». Innsatsstyrt finansiering oppleves også som problematisk av mange, i tillegg til IT-løsningene.

Legene ble også bedt om å vurdere hvordan en rekke sentrale oppgaver vektlegges av henholdsvis avdelingsledelsen, den øverste ledelsen i helseforetaket og den øverste ledelsen i det regionale helseforetaket. Ut fra legenes vurderinger er den høyest prioriterte oppgaven hos avdelingsledelsen knyttet til «økonomistyring, regnskap og budsjett», neste på listen er «sørge for at regler og rutiner følges» og på tredjeplass «sikre faglig standard og kvalitet på behandlingsaktiviteten». Økonomi skiller seg klart ut som den oppgaven som oppleves å bli prioritert sterkest av ledelsen i helseforetaket og den øverste ledelsen i det regionale helseforetakene, videre vurderer legene at juridiske bestemmelser og politiske føringer blir prioritert høyt. De oppgavene som oppleves å få lavest prioritet er «medarbeidere» og «faget».

I følge undersøkelsen oppleves både det sosiale klimaet og innovasjonsklimaet som generelt godt. På spørsmålet om man har planer eller ønsker om å slutte ved sykehuset for å gå over til en annen arbeidsplass, viser det seg at 1 av 5 har slike planer, mens like mange ikke vet. Av de som ønsker å slutte har nesten halvparten (45 pst.) ønsker om å gå til et annet sykehus, mens 28 pst. kan tenke seg å gå over til privat helsevesen.

Norsk Sykepleieforbund (NSF) har i innspill til utvalget gitt uttrykk for at styringsmodellen har fungert på noen områder, men at det fortsatt er behov for forbedringer. De peker på til dels store forskjeller når det gjelder styringskultur, organisering, finansiering og prioriteringer. De stiller spørsmål ved om omfanget av styringskrav bidrar til å realisere helsepolitiske målsettinger på en god måte, og mener det må sikres god balanse mellom nødvendig politisk styring og behovet for lokalt handlingsrom. De mener ellers det er behov for økt fokus på kvalitet og fag i alle deler av pasientbehandlingen og mindre fokus på økonomi og tellekanter.

NSF peker også på at lange beslutningslinjer gjør at lederne i helseforetakene og i virksomhetene mangler viktig informasjon til styring, læring og kontroll for å forbedre virksomheten.

4.6.3 Lønnsvekst i helseforetakene

I forbindelse med at sykehusene ble organisert som statlige helseforetak fra 2002, ble de medlemmer i daværende arbeidsgiverforening NAVO (senere Spekter). Før det var de fylkeskommunale sykehusene en del av det kommunale/fylkeskommunale tariffområdet.

Figur 4.6 viser samlet lønnvekst fra 2001 til 2015 for helseforetakene sammenlignet med lønnsveksten i de andre store forhandlingsområdene og i alt for alle lønnstakere. Lønnsveksttallene er hentet fra Det tekniske beregningsutvalget for inntektsoppgjørene (TBU) og beregnet ut fra et felles årslønnsbegrep.

¹ Beregnet på Spekters tallmateriale til 2009. Fra 2010 beregnet på tallmateriale fra SSB.

² Beregnet ut fra nasjonalregnskapstall fra SSB basert på årslønnsbegrepet til TBU.

Kilde: Det tekniske beregningsutvalget for inntektsoppgjørene (TBU), NOU 2016: 6 og NOU 2012: 11, Arbeids- og sosialdepartementet.

Figuren viser at helseforetakene samlet hadde en lønnsvekst på 79,6 pst. i perioden 2001–2015, eller om lag som i industrien i NHO-bedrifter (frontfaget). Lønnsveksten var noe høyere enn gjennomsnittet for alle (77,6 pst.), men lavere enn eksempelvis for ansatte i finanstjenester (95,1 pst.) og industrifunksjonærer i NHO-bedrifter (85,2 pst.).

Figur 4.7 viser gjennomsnittlig årlig lønnsvekst fra 2001 til 2015. Spesielle forhold gjorde seg gjeldende i 2003. Etter dette har lønnsveksten i helseforetakene delvis ligget litt under og delvis litt over den årlige gjennomsnittlige lønnsveksten, men har svingt i takt.

¹ Beregnet på Spekters tallmateriale til 2009. Fra 2010 beregnet på tallmateriale fra SSB.

² Beregnet ut fra nasjonalregnskapstall fra SSB basert på årslønnsbegrepet til TBU.

Kilde: Det tekniske beregningsutvalget for inntektsoppgjørene (TBU), NOU 2016: 6 og NOU 2012: 11.

4.7 Erfaringer med medvirkning og samarbeid med andre

Det følger av helseforetaksloven § 41 at de regionale helseforetakene og helseforetakene skal samarbeide med andre når dette er nødvendig for å fremme foretakets formål eller det er pålagt eller forutsatt i lovgivningen. Foretakene er følgelig pålagt å etablere gode samarbeidsrelasjoner til flere aktører. Nedenfor gis det en gjennomgang av utviklingen i samarbeidet med pasient- og brukerorganisasjoner, kommuner og fylkeskommuner, samt universitet og høgskoler. Forholdet til private tjenesteleverandører er også omtalt i dette avsnittet.

4.7.1 Brukermedvirkning

Helseforetaksreformen innebar at helseforetakene skulle ha brukermedvirkning i sin arbeidsform, jf. kapittel 3.6.

I forbindelse med Forskningsrådets resultatevaluering av sykehusreformen ble det gjennomført to undersøkelser for å belyse helseforetaksreformen som brukermedvirkningsreform. Rapporten oppsummerer dette slik (kapittel 4.9):

«Et viktig resultat av brukermedvirkningsreformen i helseforetakene er at det faktisk er etablert organisatoriske kanaler der representanter for helsetjenestens brukere kan formidle erfaringer og synspunkter inn til helsepolitikkens iverksettere. Det finnes nå aktører i helsetjenesten som er bærere av en tenkning om betydningen av å lytte til brukerne, og som argumenterer for at helsetjenesten har nytte av å få inn brukerens perspektiver. Disse aktørene er ikke bare brukere, men også ledere i helsetjenesten, både på regionalt og lokalt foretaksnivå. Det store flertallet av de administrative lederne er positive til brukerutvalg, bare noen få er usikre på om brukerutvalget er et nødvendig organ i helsetjenesten.

Når det gjelder oppmerksomhet om brukernes rolle i utforming av helsetjenesten, er både brukerutvalg, administrative ledere og styreledere samstemte om at dette i stor grad er et resultat av brukerutvalgets arbeid.»

Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) slår fast at pasienter og pårørende som endringsagenter er en viktig drivkraft for fornying og forbedring. Pasientens kunnskap og erfaring skal brukes aktivt i arbeidet med å forbedre tjenestene. Pasientene må også få hjelp til å delta mer aktivt i beslutninger om egen behandling. Det blir lagt vekt på tiltak som støtter dette, herunder bruk av teknologi. Det blir slått fast at den største utfordringen i arbeidet med å styrke pasientens stilling i helsetjenesten er å snu innarbeidet kultur og arbeidsmåter slik at helsetjenesten ses fra pasientens perspektiv. Pasientene skal føle seg ivaretatt, sett og hørt, og møtes som de unike individene de er. I arbeidet med standardisering av tjenestene må dette perspektivet være med.

Alle regionale helseforetak og helseforetak har brukerutvalg. Det er også utarbeidet strategier og planer for brukermedvirkning, både i planlegging av behandlingstilbud og i forskning og innovasjon. De regionale helseforetakene lyser også hvert år ut midler til brukerorganisasjoner (pasient- og pårørendeorganisasjoner) med drift og aktivitet i helseregionen sitt geografiske område, og som driver et stort og viktig informasjonsarbeid for sine målgrupper.

Lederne av de regionale brukerutvalgene har gitt innspill til utvalget. De legger vekt på at det siden 2002 har vært en positiv utvikling for brukermedvirkning i spesialisthelsetjenesten. Brukerutvalgene blir tidlig involvert i prosesser og saker, det er etablert en god kultur der brukerutvalgene opplever å være likeverdige samarbeidsparter, selv om det fortsatt er noe å gå på når det gjelder arbeidsform. At det har vært stilt økonomiske ressurser til disposisjon og at det blir gitt opplæring, trekkes fram som viktig for den statusen de har oppnådd. Brukerutvalgene legger vekt på at etablerte ordninger for brukermedvirkning på systemnivå beholdes og utvikles videre ved en eventuell omlegging av eierskap.

SINTEF har i evalueringen av omstillingsprosessen i Helse Sør-Øst også konkludert med at brukerrådenes rolle er styrket, og at dette har vært en ønsket utvikling.

Som omtalt i punkt 3.7.1 har de regionale helseforetakene og helseforetakene har hatt noe ulike rutiner og praksis blant annet for brukermedvirkning i styrene. Mange har i lengre tid praktisert møte- og talerett for representant (leder) for brukerutvalgene. I foretaksmøte i januar 2015 ble de regionale helseforetakene bedt om å etablere felles retningslinjer og enhetlig praksis for brukermedvirkning. Forslag til felles retningslinjer er behandlet i møte mellom de administrerende direktørene for de regionale helseforetakene og sendt på høring i brukerutvalgene med sikte på endelig fastsettelse primo 2017.

Flere helseforetak har også etablert ungdomsråd, og i foretaksmøte i januar 2016 ble de regionale helseforetakene bedt om at det i felles retningslinjer for brukermedvirkning tas inn bestemmelser om at alle helseforetak skal etablere ungdomsråd.

Innbyggerundersøkelsen gjennomføres jevnlig av Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi). Undersøkelsen er todelt, med en innbyggerdel og en brukerdel. Siste undersøkelse er fra 201541, og i brukerdelen av denne har brukere av 23 statlige, fylkeskommunale og kommunale tjenester besvart ulike spørsmål. Undersøkelsen er sammenlignet med resultater fra 2010 og 2013. Av undersøkelsen går det fram at sykehus har god oppslutning hos brukerne. De oppnår en gjennomsnittlig score på 78 når det gjelder total tilfredshet (skala fra 0–100). Dette er samme score som universiteter, og disse er nummer 6 blant de 23 som inngår i undersøkelsen. Tilfredsheten har økt to poeng fra 2010 og 2013. Sykehus scorer spesielt høyt når det gjelder vurderingen av ansattes faglige kompetanse til å løse oppgavene, og å yte service (behandle med respekt, være imøtekommende, vise omsorg mv.). Lav score ser vi blant annet når det gjelder ventetid til behandling og digitalisering.

4.7.2 Fylkeskommuner og kommuner

Spesialisthelsetjenesten har stor samfunnsmessig interesse, ikke minst lokalt. Et godt helsetilbud er viktig for befolkningen. Helseinstitusjonene er også viktige arbeidsplasser. Lokalisering av helseinstitusjoner må videre ses i sammenheng med utvikling av infrastruktur lokalt og regionalt. Kommuner, og i noen grad fylkeskommuner, har ansvar for deler av helsetjenesten, noe som gjør dem til viktige samarbeidsaktører.

Fylkeskommunene har etter helseforetaksreformen ingen formell rolle overfor spesialisthelsetjenesten, men er likevel en sentral samarbeidsaktør både for de regionale helseforetakene og helseforetakene som en følge av sitt ansvar for å sørge for tannhelsetjenester, og for å fremme folkehelse.

Et gjennomgående tema når det gjelder utviklingen av en god helsetjeneste er den tette koblingen mellom det kommunale og det statlige tilbudet. Skillet mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester framstår ikke alltid klart, og pasienter har ofte behov for tjenester fra begge nivåer. Det er derfor viktig med et godt samarbeid mellom nivåene. Som en del av samhandlingsreformen ble kommunene og de regionale helseforetakene ved lov pålagt å inngå samarbeidsavtaler, jf. omtale i punkt 3.8.

Rammer for samhandlingen legges gjennom nasjonal styring via oppdragsdokumenter til de regionale helseforetakene, lovregulering mv. Innenfor disse rammene avhenger gode resultater i første rekke av de lokale samarbeidsforholdene, dvs. mellom kommuner og sykehus. Nivåene over kan likevel ha stor betydning gjennom lederoppmerksomhet og en pådriverrolle. Sentralt er blant annet vilje og evne til å legge ressurser i koordinering, og til å etablere felles læringsarenaer. Godt samarbeid forutsetter også at kommunene kan samarbeide godt seg imellom. Alle regionale helseforetak og helseforetak har opprettet ulike samarbeidsformer med fylkeskommunene og kommunene.

I Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m. ble det lagt vekt på betydningen av lokal- og regionalpolitisk forankring av helseforetakenes planer. Samarbeidet ble for alvor satt på dagsorden i forbindelse med samhandlingsreformen, og da med et bredt spekter av virkemidler.

I St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – til rett tid er det knyttet målsetninger til:

• Mer forebyggende aktivitet.

• Redusert bruk av sykehustjenester ved at en større del av tjenestene/oppgavene blir levert i kommunene.

• Etablering av strukturer/modeller som gjør tjenestene mer helhetlige og koordinert for brukerne.

Når samarbeidsrelasjonene mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i dag vurderes, er det først og fremst som et resultat av samhandlingsreformen, og ikke av helseforetaksmodellen. Nedenfor omtales evalueringen av samhandlingsreformen nærmere. Følgeevalueringen har vært administrert av Norges forskningsråd, og en sluttrapport ble levert i juni 2016.42 Styringsgruppen for evalueringen mener at kommuner og helseforetak i hovedsak lojalt har fulgt opp intensjonene i samhandlingsreformen og søkt å realisere dem. Det har foregått en klar utvikling i retning av noen av målene som lå til grunn til samhandlingsreformen, herunder samhandling mellom helseforetak og kommuner. Det er imidlertid usikkert om reformen så langt har gitt merkbare uttellinger når det gjelder helhetlige pasientforløp. Fire områder bør etter styringsgruppens oppfatning vies særlig oppmerksomhet; samarbeidsavtalene, fastlegenes rolle og plass i reformen, hensynet til pasient-/brukermedvirkning for å skape mer helhetlige pasientforløp, samt bedre utnyttelse av digital teknologi i pasientkonsultasjoner.

Samhandlingsreformen ble beskrevet som en retningsreform der en løpende måtte evaluere virkemidlene. Med dette som bakgrunn inngikk KS og Helse- og omsorgsdepartementet i 2011 en avtale som blant annet omfattet etablering av et nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreformen for perioden 2012–2015. Nettverket har bestått av representanter fra KS sentralt og regionalt, fra ulike kommuner, fra de fire regionale helseforetakene, fylkesmennene og aktuelle departement og direktorat. En sluttrapport ble levert i desember 2015, og her gis det følgende overordnede råd for å nå målene i reformen på bakgrunn av erfaringene så langt:

1. Folkehelse må sees tettere opp mot miljø og bærekraft, og kommuner må sikres tilgang til spesialisthelsetjenestens kunnskap innen forebygging og folkehelse.

2. Skal kommunene kunne ta ansvar for en større del av de samlede helse- og omsorgstjenestene må finansiering av tjenestene være i tråd med oppgaveoverføringen og det må etableres insentiv for at kommunene skal overta oppgaver fra sykehusene.

3. Spesialisthelsetjenesten må samarbeide tettere med kommunene for å sikre rett pasient på rett sted til rett tid, ved å bygge opp desentraliserte og ambulante tjenester som støtter opp under kommunale tjenester.

4. Kommuner og sykehus må utvikle helhetlige pasientforløp fra hjem til hjem der også allmennlegetjenester og akuttilbud i kommunene er integrert.

5. Kommune og spesialisthelsetjeneste bør samarbeide om brukermedvirkning for å bygge «Pasientenes helsetjeneste» og ta i bruk brukerundersøkelser på tvers av nivåene.

6. Ledere på alle nivå må bevisst arbeide med kultur, holdninger, kompetansebygging og rekruttering for å sikre oppfølging av målene i samhandlingsreformen.

7. Det bør innføres felles IKT-systemer som letter utvekslingen av pasientinformasjon på tvers av nivåene.

8. Sykehus og kommuner bør ha likelydende lovkrav til gjensidig veiledningsplikt, utdanning og forskning.

9. Kommunene bør etablere overordnede strukturer som gjør det mulig for den enkelte kommune å ta ansvar for forskning.

10. Utdanningssektoren må i dialog med kommunene og spesialisthelsetjenesten sikre at innholdet i grunn- og videreutdanningene er i tråd med praksisfeltets behov.

Betydningen av at kommuner og sykehus videreutvikler arenaene for dialog understrekes. Videre anbefales det å innføre felles lederutvikling/lederutdanning for begge nivå.

Riksrevisjonen overleverte i januar 2016 en forvaltningsrevisjon av samhandlingsreformen43. Her presenteres følgende hovedfunn:

• Kommunene har tatt over pasienter som tidligere lå ferdigbehandlet i sykehus.

• Det finnes lite kunnskap om kvaliteten på tjenestene til pasienter som skrives ut til kommunene.

• Kommunal øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD) benyttes ikke på en måte og i et omfang som er i tråd med intensjonen.

• Samarbeidet om pasienter med behov for tjenester fra både primær- og spesialisthelsetjenesten er ikke godt nok.

• Innenfor rus- og psykiatriområdet er ikke tilbudet i kommunene styrket i takt med nedbyggingen av døgnplasser i spesialisthelsetjenesten.

• Kommunene har i liten grad økt kapasiteten og styrket kompetansen etter innføringen av samhandlingsreformen.

Mange helseforetak får mangelfull informasjon om pasientens funksjonsnivå og medikamentbruk fra kommunene i forbindelse med at pasienter legges inn på sykehus. Flere enn halvparten av kommunene opplever at de ikke får tilstrekkelig informasjon om pasientenes forventede framtidige utvikling når de skrives ut fra sykehus. Det samme gjelder informasjon om pasientenes samlede funksjonsnivå. Informasjonen kommer også ofte for seint.

Blant forslagene fra Riksrevisjonen inngår å vurdere tiltak som kan bedre samarbeidet mellom sykehusene og kommunene, blant annet når det gjelder kvaliteten på informasjonen som utveksles og bruken av individuell plan.

I nasjonal helse- og sykehusplan understrekes også behovet for bedre samhandling på lokale arenaer. Spesialisthelsetjenesten må ifølge planen legge til rette for videre utvikling av desentraliserte, ambulante tjenester og samhandling med kommunenes helse- og omsorgstjenester, Nav, skole og arbeidsliv. Det legges også til grunn at utviklingsplanene skal utarbeides i tett dialog med blant annet kommunene. Det er nå utarbeidet en veileder for hvordan arbeidet med utviklingsplanene skal gjennomføres.

Nærmere om samarbeidsavtalene

Samarbeidsavtalene mellom kommuner og helseforetak er av spesiell betydning. Disse skal bidra til bedre samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten på de fleste sentrale samhandlingsområder.

Deloitte gjennomførte i 2014 på oppdrag fra KS prosjektet «Samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak – etterleves de?»44. Undersøkelsen baserer seg blant annet på tilbakemeldinger fra informanter fra intervju og workshop. Informantene var i hovedsak representanter fra ulike kommuner, regionale helseforetak og helseforetak.

Undersøkelsen viser at samarbeidsavtalene oppleves som et egnet og nødvendig verktøy for samhandling, har bidratt til en tydeliggjøring av ansvars- og oppgavefordeling samt medført et bedre samarbeid mellom partene. Hovedutfordringen knyttet til avtalene er omfanget, både antallet avtaler og detaljeringsgrad. Det synes å være store variasjoner når det gjelder hvorvidt avtalenes innhold er kjent, både i kommunen og i helseforetaket.

Funnene i undersøkelsen tyder på at områder som er konkretisert og tydeliggjort i avtalene, i hovedsak etterleves. Det anbefales derfor at avtalene utformes med konkrete, tydelige og presise formuleringer. Avtalene bør heller ikke være for omfattende og detaljerte. Det anbefales ellers at avtalene bør revideres annethvert år, at kommunegrupperinger som en samlet avtalepart bør inngå fellesavtaler med helseforetaket og at det sikres velfungerende elektroniske løsninger som støtter opp under avtalene. Det bør være jevnlige fysiske møter mellom partene, og etableres relevante samarbeidsforum/utvalg. Som suksesskriterium trekkes også fram ledelsesforankring.

I sluttrapporten om evaluering av samhandlingsreformen er en av anbefalingene fra styringsgruppen at det bør vurderes om avtaleområdene er for mange og for omfattende, eller om felles avtaler med en større gruppe kommuner hadde vært en fordel. Alternativt må en foreta nødvendige prioriteringer slik at avtalene fungerer som operativt virkemiddel. Ellers påpekes at avtalene er relativt like, og dette knyttes til den nasjonale veilederen som har vært normgivende. Det antas at avtaleinnholdet i større grad vil tilpasses lokale behov og erfaringer når de reforhandles. Behovet for å styrke oppfølgingen av avtalene understrekes. Her bør også brukererfaringer og brukerpreferanser inngå.

Ifølge Riksrevisjonen opplever et flertall av kommunene at samarbeidsavtalene legger til rette for godt samarbeid og god arbeidsdeling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten, og at de legger til rette for helhetlige pasientforløp. Rundt halvparten av kommunene synes imidlertid at det er utfordrende å etterleve kravene som stilles i avtalene i den praktiske utførelsen av arbeidet. En like stor andel mener at helsepersonell i egen kommune ikke har tilstrekkelig kjennskap til innholdet i avtalene, mens 61 pst. av kommunene opplever at ansatte i spesialisthelsetjenesten ikke har tilstrekkelig kjennskap til avtalene. Noen kommuner og helseforetak har oppgitt i intervju at både antallet avtaler og kravene til det detaljerte innholdet i disse er for omfattende.

Mens nær alle kommunene mener at samarbeidsavtalene klargjør oppgave- og ansvarsfordelingen for de utskrivningsklare somatiske pasientene, mener under halvparten av kommunene at avtalene klargjør oppgave- og ansvarsfordelingen for pasienter innen psykisk helse og rus.

Nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreformen skriver i sin sluttrapport at erfaringene som er delt i nettverket har gitt et bilde av at samarbeidsavtalene bør forenkles, men at avtalene og samarbeidsorganene har bidratt til et bedre samarbeid. Det anbefales at nasjonale myndigheter vurderer en forenkling av lovverket knyttet til samarbeidsavtaler mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene, slik at godkjenningsprosedyrene er differensiert mellom overordnet avtale og tjenesteavtaler/retningslinjer.

4.7.3 Universiteter og høgskoler

Det er etablert samarbeidsorgan mellom regionale helseforetak og universiteter og høgskoler i regionene. De skal gi tilbakemelding til styrene for de respektive aktørene og være rådgivende for de regionale helseforetakenes besluttende organer i saker som gjelder utdanning. Flere helseforetak har også etablert faste møtearenaer med høgskoler og universiteter og det er etablert formelle regionspesifikke samarbeidsarenaer mellom universitetssykehus og universitet. For eksempel er det i nord etablert et regionalt strategisk samarbeidsorgan for helsefaglig utdanning i samarbeid mellom Helse Nord RHF, helseforetakene, universitet og kommunal sektor.

Det har vært betydelig økning i forskningsaktiviteten i sykehusene. Forskningsmidler er siden 2003 dels fordelt over statsbudsjettet basert på såkalte forskningspoeng. Dette gjør at resultatene fra forskningen dokumenteres på en helt annen måte enn tidligere. Fredrik Niclas Piro (NIFU) skriver i en kronikk45 at det at forskningsaktiviteten økte de første årene etter omlegging til et resultatbasert finansieringssystem, nok dels kan forklares av tidligere års underrapportering/manglende systemer for rapportering. Piro mener videre at den vedvarende veksten vi har sett etter 2003 skyldes at forskning nå er en lovpålagt oppgave for spesialisthelsetjenesten og at det foreligger økonomiske insentiver for alle helseforetak knyttet til publisering og doktorgradsproduksjon.

Utdanningskapasiteten innen helsefagene har økt de siste årene. Dimensjonering av kapasiteten blir i hovedsak fastsatt av Kunnskapsdepartementet, men utdannings-institusjonene har frihet til å tilpasse dimensjonering etter lokale og regionale behov. I Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) går det fram at departementet ser behov for bedre og mer avklart samspill og samordning mellom helsetjenestene og utdanningsfeltet. Dette er nødvendig både for å vurdere endringsbehov og for å kunne sette inn målrettet innsats når det gjelder dimensjonering, innhold, innretting og kvalitet i utdanningene. Departementet ser behov for å gå gjennom strukturene for samarbeid mellom helse- og utdanningssektoren, og vil blant annet etablere et overordnet nasjonalt organ på området ledet av Helse- og omsorgsdepartementet.

Universitets- og høgskolerådet har i prosjektet Kvalitet i praksisstudier46 vist til at det er utfordringer knyttet til tilgang på praksisplasser i helse- og sosialfagutdanningene, og også til kvalitet og relevans i praksisstudiene. Behovet er størst i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Det trekkes fram at Helse- og omsorgsdepartementet er det eneste eierdepartementet som har regulert samarbeidet mellom utdanningssektoren og praksisinstitusjonene, og at det gis føringer gjennom oppdragsdokumentene. Det er likevel ikke føringer for rapportering på utdanningsoppgaven i helseforetakene. Finansieringen innenfor basisrammen gir ikke insitamenter til å øke antall praksisstudenter, og det er ikke beregnet kostnader knyttet til utdanningsoppgavene i spesialisthelsetjenesten.

Norsk Sykepleierforbund har i innspill til utvalget pekt på et behov for sterkere nasjonal koordinering og styring når det gjelder rekruttering og utdanning av sykepleiere og spesialsykepleiere. De mener det må gjennomføres en nasjonal kartlegging av behovet for sykepleierkompetanse, og at det må utarbeides en forpliktende opptrappingsplan for å sikre at det utdannes spesialsykepleiere på viktige fagområder i tråd med behovet.

Dekanene ved de fire medisinske fakultetene har gitt et felles innspill til utvalget47, der de gir uttrykk for sine erfaringer med og vurderinger av helseforetaksmodellen med fokus på forsknings- og utdanningsdelen. Dekanene mener at det sektorovergripende samarbeidet innen utdanning og forskning er blitt betydelig bedre gjennom etableringen av et regionalt nivå i spesialisthelsetjenesten:

«Det at universitetene kan forholde seg til en stor regional aktør (RHFet) utover det historisk tette samarbeidet med universitetssykehusene har bidratt til et nærmere og bedre samarbeid i utdanning og forskning også med andre HF. (…)Overordnede samarbeidsavtaler på RHF-nivå har fasilitert forpliktende avtaler på HF-nivå med tydeligere fokus på praksisplasser for helsefagutdanningene og forskningsmuligheter. Sterke forskningsmiljø og avansert forskningsinfrastruktur har også blitt tilgjengelige for mindre HF.»

Dekanene viser til at evalueringer av norsk medisinsk og helsefaglig forskning har vist en betydelig vekst i den mer pasientnære kliniske og translasjonspregede helseforskningen.48 Det at forskningen også i større grad skjer på mindre helseforetak vil trolig medvirke til fagutvikling, bedre rekruttering av fagpersonell og kunnskapsbaserte praksisarenaer for helsefaglige studenter. De regionale forskningsmidlene har etter dekanenes mening medvirket til dette i betydelig grad og til at foretakene har blitt betydelige forskingsaktører.

De regionale samarbeidsorganene har ikke hatt tilsvarende fokus på utdanning som på forskning. Dette kan skyldes mindre tydelige resultatindikatorer for utdanning sammenlignet med forskning i oppdragsdokumentene fra departementet. Gitt det framtidige behovet for helsefaglig kompetanse, tror dekanene at et regionalt samarbeidsnivå vil være viktig for å utvikle og ivareta helsefaglige utdanninger. Dekanene mener også at samarbeidet som er etablert over flere år mellom foretakene vil gjøre det betydelig enklere å implementere ny spesialistutdanning for leger.

Oppsummert skriver dekanene at

«et regionalt nivå for samhandling om utdanning og forskning mellom spesialisthelsetjenesten og universitetene, og en videreutvikling av det integrerte regionale samspillet, vil være viktige strukturer for å kunne få til det nødvendig tverrsektorielle samarbeidet med å nå målene i den nasjonale helsepolitikken. Framtidige organisasjonsmodeller må ta hensyn til dette slik at offentlige ressurser kan forvaltes på en hensiktsmessig og effektiv måte.»

Helse- og omsorgsdepartementet og Kunnskapsdepartementet har nedsatt en arbeidsgruppe (Husebekk-utvalget) for å vurdere samarbeidet mellom universiteter og helseforetak. Oppdraget er blant annet å kartlegge barrierer og handlingsrom mellom UH-sektoren og helseforetakene, som en del av regjeringens handlingsplan for oppfølging av HelseOmsorg21-strategien. Utvalget skal legge fram sine anbefalinger til Kunnskapsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet høsten 2016.

4.7.4 Private tjenesteleverandører

Andelen av budsjettet som helseforetakene bruker på private tjenesteleverandører har ligget på om lag 10 pst. i hele perioden, med en liten økning de senere årene. Veksten i 2014 og 2015 er særlig knyttet til vekst innenfor rusbehandling og private rehabiliteringsinstitusjoner.

De regionale helseforetakene har i stor grad videreført fylkeskommunenes praksis når det gjelder bruk av private virksomheter. Om lag halvparten av det private bidraget kan tilskrives videreføring av langvarige driftsavtaler med private ideelle virksomheter og bruk av privatpraktiserende avtalespesialister. Den andre halvparten kan tilskrives bruk av private (både ideelle og kommersielle) gjennom ordinære anskaffelser.

I 2015 inngikk de regionale helseforetakene og Legeforeningen en ny rammeavtale for privatpraktiserende avtalespesialister med virkning fra 1. januar 2016. Målsetningen med den nye rammeavtalen er å integrere avtalespesialistene på en bedre måte i den øvrige spesialisthelsetjenesten. Partene har forpliktet seg til blant annet å arbeide videre med tilrettelegging for spesialistutdanning i avtalepraksis, rettighetstildeling for avtalespesialister og å utarbeide systemer og rammer for samarbeid mellom avtalespesialister, regionale helseforetak og helseforetak.

Som det går fram av punkt 3.5 er det en rekke private virksomheter, både ideelle og kommersielle, som har ordinære kjøpsavtaler med regionale helseforetak. Veksten i kjøp fra private virksomheter har stort sett fulgt veksten totalt sett etter helseforetaksreformen.

I perioden 2002 til 2005 økte de regionale helseforetakene anskaffelsene av somatisk behandling, mens de ble redusert etter 2005. Tall fra Norsk pasientregister viser at volumet av kjøp målt i antall DRG-poeng økte med 20 pst. fra 2003 til 2005, for deretter å bli redusert med 36 pst. fra 2005 til 2009. Endringene i perioden må ses i lys av endringer i andelen innsatsstyrt finansiering og endrete eierkrav om kjøp av private som følge av regjeringsskiftet høsten 2005.

Generelt har omfanget av anskaffelser fra private aktører vært eksponert for ulike eierkrav etter sykehusreformen. I boks 4.6 gjengis viktige styringssignaler som er gitt. Utviklingen i anskaffelser i perioden 2008 til 2015 er illustrert i figur 4.8.

Kilde: De regionale helseforetakene

Alle de regionale helseforetakene har utarbeidet strategier for bruk av private. Manglende kapasitet i egne helseforetak og ventetider er sentrale elementer i vurderingene av hva som anskaffes fra private og hvor mye. Andre momenter som vektlegges er økt mangfold i tjenestetilbudet og geografisk spredning av tilbudet.

Godkjenningsordningen fritt behandlingsvalg trådte i kraft 1. november 2015, jf. punkt 6.3. Fritt behandlingsvalg omfatter så langt døgnbehandling innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og psykisk helsevern. I tillegg er enkelte somatiske spesialisthelsetjenester inkludert.

Foreløpig har responsen fra private leverandører vært liten. Per oktober 2016 har 30 virksomheter blitt godkjent, og volumet har vært relativt lite. Det kan være flere mulige forklaringer på det lave volumet, blant annet:

• Markedskonsentrasjon innen somatikk. Aleris Helse har i 2015 fått tillatelse av konkurransetilsynet til å kjøpe Teres Medical Group på bestemte vilkår. Sammen med Capio Group dominerer disse aktørene markedet innenfor somatikk. Responsen i fritt behandlingsvalg for somatikk vil dermed på kort sikt avgjøres av hvilke strategiske og taktiske disposisjoner disse aktørene gjør, blant annet egen vurdering av finansiell risiko knyttet til ordningen (usikkerhet for volum).

• Risikovurderinger. Arbeiderpartiet har signalisert at de vil reversere fritt behandlingsvalg dersom de kommer til makten i 2017.

• Begrenset ledig kapasitet etter økte anskaffelser. Innenfor rus og psykisk helsevern har det vært en kraftig økning i anskaffelsene fra de regionale helseforetakene i de senere årene, i tråd med styringssignaler fra eier.

• Prisene i ordningen. Flere mener at prisene i ordningen er satt for lavt.

Oppsummert viser gjennomgangen at helseforetaksreformen ikke har ført til vesentlig endring i bruk av private virksomheter. Utviklingen etter reformen bygger på flere områder på samarbeid som er etablert før 2002. Omfanget har holdt seg rimelig stabilt gjennom hele perioden, men med variasjoner som i noen grad har vært påvirket av styringskrav fra eier.

4.8 Økonomiske rammebetingelser og resultater

4.8.1 Innledning

Helse- og omsorgsdepartementet stiller til disposisjon de midlene Stortinget har bevilget i oppdragsdokumentene. Det enkelte regionale helseforetaket skal gjennomføre oppgavene og styringskravene innenfor de ressursene som blir stilt til rådighet. Departementet har siden den statlige overtakelsen i 2002 hvert år spesifisert økonomiske resultatkrav.

Tabell 4.3 viser utviklingen i resultater fra 2002. Resultatene i tabellen viser avvik i forhold til styringskravene fra departementet. Disse avviker til dels fra de resultatene som følger av de ordinære regnskapsreglene. Dette er nærmere omtalt i boks 4.4.

Tabell 4.3 viser at de regionale helseforetakene samlet gikk med underskudd i perioden 2002 til 2008, og siden har gått med overskudd. Det største underskuddet var i 2003, da det var på nærmere 2 mrd. kroner og utgjorde 3,8 pst. av samlede bevilgninger.49 Fra 2006 til 2008 ble underskuddet redusert, og fra 2009 har det vært overskudd. Overskuddet nådde en topp i 2014 med nesten 2,8 mrd. kroner, tilsvarende om lag 2,4 pst av de samlede bevilgningene. Overskuddet var på om lag samme nivå i 2015. Utviklingen i resultat har imidlertid ikke vært lik for de regionale helseforetakene. Helse Øst RHF hadde små underskudd eller overskudd i hele perioden 2002–2006, mens Helse Sør RHF hadde betydelige underskudd i samme periode. Det sammenslåtte Helse Sør-Øst RHF (etablert 1. juni 2007) hadde sitt dårligste resultat i det første året med nesten 1,1 mrd. kroner i underskudd, og hadde underskudd så sent som i 2011. Helse Midt-Norge RHF hadde overskudd i 2002 og fikk en kraftig forverring til 2003. I perioden etter dette følger Helse-Midt Norge RHF hovedmønsteret, men oppnådde overskudd allerede i 2008. Helse Vest RHF og Helse Nord RHF har fulgt hovedmønsteret. I 2015 ble overskuddet redusert i Helse Midt Norge RHF og forbedret i Helse Nord RHF.

4.8.2 Situasjonen ved inngangen til reformen

I april 2000 ble det lagt fram en proposisjon med forslag om betydelige tilleggsbevilgninger, jf. St.prp. nr. 47 (1999–2000). Proposisjonen beskriver en aktivitetsvekst som var sterkere enn forutsatt og sterkere enn utviklingen i fylkeskommunenes økonomi. Det ble under visse forutsetninger beregnet at avstanden mellom kostnadene ved økt pasientbehandling fra 1997 til 2000 og det økonomiske grunnlaget for å dekke disse kostnadene var på 2,1 mrd. kroner. Utviklingen i underskudd i denne perioden var knyttet til innføringen av ISF fra 1997, som resulterte i aktivitetsvekst og kostnadsøkninger uten tilstrekkelig økonomisk grunnlag.

Ved Stortingets behandling av St.prp. nr. 47 (1999–2000) ble bevilgningsforslaget økt med 520 mill. kroner, slik at samlet styrking ble 1770 mill. kroner.

St.prp. nr. 82 (2001–2002) Kommuneproposisjonen for 2002 beskrev opplegget for overføring av midler fra fylkeskommunene til de regionale helseforetakene i forbindelse med helseforetaksreformen. Det ble ved uttrekket lagt til grunn å videreføre det utgiftsnivået som en ville hatt ved fortsatt fylkeskommunalt eierskap. Kostnadsutviklingen kom imidlertid ut av kontroll i 2001. Pasientbehandlingen økte med vel 4 ½ pst. og driftskostnadene økte betydelig mer enn aktivitetsveksten skulle tilsi. Høsten 2001 var det derfor usikkerhet om hva som var det faktiske utgiftsnivået for sykehusene ved inngangen til 2002. I Tillegg nr. 4 (2001–2002) ble det varslet at Regjeringen ville komme tilbake til helheten i sykehusbevilgningene i forbindelse med Revidert nasjonalbudsjett. Det ble i mai 2002 fremmet en egen proposisjon, jf. St.prp. nr. 59 (2001–2002) Spesialisthelsetjenestens økonomi og budsjett 2002. Med utgangspunkt i opplysninger fra de regionale helseforetakene kunne det anslås at det ville bli 2,6 mrd. kroner i samlet driftsunderskudd før igangsatte tiltak. Årsaker som ble trukket fram var kostnader ved høyere aktivitetsnivå enn forutsatt, omstillingskostnader og høyere kostnadsvekst inkludert pensjoner. Det ble pekt på at kostnadsveksten var knyttet til forhold som sykehusene i liten grad hadde kunnet påvirke. Regjeringen foreslo å bevilge 1,3 mrd. kroner til delvis dekning av de nevnte forholdene. Resterende del av det forventede underskuddet ble forutsatt dekket gjennom effektiviserings- og kostnadsreduserende tiltak. Det ble vurdert som usikkert hvor raskt det var mulig å gjenopprette balanse i driften, men forutsatt at det uansett ble oppnådd økonomisk balanse i helseforetakenes drift i 2003. Ved Stortingets behandling av proposisjonen ble bevilgningene økt med 350 mill. kroner, i hovedsak til høyere aktivitetsvekst, og altså ikke for å redusere behovet for kostnadsreduserende tiltak. Det ble videre vedtatt en økning i driftskredittene med 1 mrd. kroner.

I revidert styringsdokument fra juni 2002 ble det uttrykt at det skulle styres med sikte på at aktiviteten ikke skulle medføre kostnader utover det som tilleggsbevilgningen ga rom for, og at det ikke ville komme ytterligere tildelinger i 2002. Styringssignalene innebar med andre ord at de regionale helseforetakene måtte gjennomføre omfattende kostnadsreduserende tiltak i oppstartsåret.

4.8.3 2003 – 2007 Store og vedvarende underskudd

Årene 2003 til 2007 kjennetegnes av at:

• det ikke ble bevilget midler til ny aktivitetsvekst, og aktivitetsveksten ble større enn forutsatt

• det ble satt frister for å komme i balanse som ble skjøvet på

• opprinnelig bevilgningsforslag ble økt i budsjettforhandlinger og/eller i senere budsjettframlegg.

I budsjettet for 2003 ble kravet om balanse skjøvet på til 2004. Det ble ikke bevilget midler til økt pasientbehandling sammenliknet med anslått aktivitet i 2002.

I styringsdokumentet for 2003 ble det sagt at det regionale helseforetaket hadde anledning til og «skal øke aktiviteten» dersom dette kan skje innenfor budsjettets rammer. Videre ble det sagt at departementet understreket at for å ivareta pasientbehandlingen, burde hele omstillingsperioden fram til 2004 nyttes for å oppnå balanse i driften.

25. juni 2003 sendte departementet ut et revidert styringsdokument til de regionale helseforetakene. Der ble det poengtert at det skulle styres inn mot samme aktivitetsnivå i 2003 som i 2002. Det reviderte styringsdokumentet ble imidlertid trukket fem dager senere etter påtrykk fra opposisjonen på Stortinget. Det ble i styringsdokumentet anført at helseforetakene hadde produsert mye mer enn 2002-nivået de første seks månedene. Styringsdokumentet innebar derfor i praksis at helseforetakene i siste halvår av 2003 måtte ha lavere aktivitet enn 2002-nivået for samlet å ende opp på 2002-nivået. I omgrupperings-proposisjonen høsten 2003 ble det gitt en tilleggsbevilgning på knapt 1,5 mrd. kroner knyttet til aktivitetsvekst ut over forutsetningene til ISF og poliklinikk. Aktivitetsveksten under ISF-ordningen endte på 7 pst., den høyeste som er registrert, jf. figur 4.2.

I 2004 førte budsjettforliket i Stortinget til at balansekravet ble skjøvet på til 2005, og bevilgningene ble økt med 500 mill. kroner. Ved behandlingen av RNB ble det lagt inn 500 mill. kroner til helseforetakene.

I budsjettet for 2005 ble bevilgningen økt med 500 mill. kroner ved behandlingen i Stortinget, og det ble åpnet for å vurdere å skyve på balansekravet til etter 2005 for Helse Sør. I RNB ble det gitt en tilleggsbevilgning på 700 mill. kroner, og balansekravet ble utsatt til 2006.

Ved behandlingen av budsjettet for 2006 ble balansekravet opprettholdt og det ble forutsatt at aktivitetsnivået fra 2005 ble videreført. ISF andelen ble satt ned fra 60 pst. til 40 pst. I bestillerdokumentene til de regionale helseforetakene ble blant annet følgende uttrykt:

«Det regionale helseforetaket må være oppmerksom på at bruk av aktivitetsbaserte tilskudd ut over [videreføring av aktiviteten fra 2005 til 2006] vil medføre bruk av basisbevilgningen som ikke er i tråd med kravene til faglig prioritering og regnskapsmessig balanse i 2006.»

I revidert nasjonalbudsjett for 2006 (St.prp. nr. 66 (2005–2006)) ble Stortinget orientert om at underskuddet i 2005 hadde blitt større enn forutsatt og at særlig Helse Midt-Norge ville ha problemer med å komme i balanse. Balansekravet ble skjøvet på til 2007. Alle de regionale helseforetakene hadde betydelige underskudd, med unntak av Helse Øst RHF.

I budsjettet for 2007 ble det også lagt opp til å videreføre aktivitetsnivået fra 2006. I februar 2007 ble det lagt fram en proposisjon der det blant annet ble foreslått å bevilge 700 mill. kroner til de regionale helseforetakene. Bevilgningsøkningen ble begrunnet med å gi de regionale helseforetakene noe bedre tid til å gjennomføre nødvendig effektivisering av driften og for å sikre pasientbehandlingen. Det er i proposisjonen beskrevet et tettere rapporteringsopplegg for de regionale helseforetakene til departementet i 2007, også knyttet til det enkelte helseforetak. Selv om underskuddet gikk ned, endte også 2007 med et underskudd på nesten 1 ½ mrd. kroner.

Oppsummert kan det slås fast at den første perioden var preget av store avvik mellom de kravene som ble stilt om økonomisk balanse og de resultatene som ble oppnådd. Utgiftsveksten var stor og ikke bærekraftig, slik den også hadde vært på slutten av 1990- tallet under fylkeskommunalt eierskap, jf. Magnussen m.fl. 2016 s. 8 figur 150. Fram til og med 2005 gjorde Stortinget betydelige endringer i budsjettoppleggene. Det reviderte styringsdokumentet i 2003 ble også trukket tilbake etter påtrykk fra Stortinget. Helsetjenesteforskeren Terje Hagen har i notat til utvalget trukket fram at styringen var preget av at en i perioden fra 1999 til 2005 hadde relativt svake mindretallsregjeringer som ble overkjørt av flertallet i Stortinget. Helseøkonomen Jon Magnussen (Magnussen m.fl. 2016 s 10) vektlegger at helseforetakene opplevde doble styringssignaler. En høy ISF-andel oppmuntret til høy aktivitetsvekst, samtidig som budsjettvedtakene innebar at veksten i aktivitet skulle reduseres.

Et styringssystem der krav som settes ikke følges opp, er uheldig. Det kan imidlertid stilles spørsmål ved realismen i de kravene som ble stilt i perioden, og da spesielt forutsetningene om uendret aktivitetsnivå, selv med vekst i befolkningen, kombinert med mål om reduserte ventelister.

4.8.4 Utviklingen fra 2008 til i dag – underskuddene reduseres og det blir overskudd

I budsjettet for 2008 ble det for første gang etter innføringsåret budsjettert med en aktivitetsvekst på 1,5 pst. fra anslått nivå for 2007 etter 1. tertial. Også i 2008 ble det likevel tilleggsbevilget midler for å lette omstillingskravet. I St.prp. nr. 13 (2008–2009) fra november 2008 ble det lagt inn 500 mill. kroner til helseforetakenes basisbevilgninger. Uten denne bevilgningen ville underskuddet i 2008 blitt nesten på nivå med underskuddet i 2007.

I budsjettet for 2009 ble det også lagt til grunn en tilsvarende aktivitetsvekst som i 2008. Videre ble det foreslått 600 mill. kroner til endret inntektsfordeling som oppfølging av Magnussen-utvalget, og 500 mill. kroner for å lette omstillingsutfordringene. I tillegg ble systemet for håndtering av pensjonskostnader og -premier lagt om.

Siden 2008 har det hvert år blitt budsjettert med aktivitetsvekst utover fjorårets nivå, og de regionale helseforetakene har samlet sett hatt resultatmessige overskudd fra 2009.

Den positive utviklingen i perioden må dels tilskrives tettere styring og læring hos de ulike aktørene, og dels bedre rammebetingelser. Aktivitetsstyringen ble strammet til over tid. Mens Helsedepartementet i 2002 understreket at ISF-ordningen var en overslagsbevilgning som la til rette for aktivitetsvekst, ble det over de følgende årene en dreining i retning av at de forutsatte aktivitetsanslagene ble mål for aktivitetsnivået, blant annet ved at det ble angitt anslag for DRG-poeng for hvert enkelt RHF. De økonomiske rammebetingelsene har blitt bedre og mer forutsigbare ved at det er budsjettert med aktivitetsvekst, nytt inntektssystem ble innført med tilførsel av friske midler og det ble i 2008 lagt inn ekstra midler for å dekke avskrivninger. Sistnevnte gjorde opplegget knyttet til håndtering av investeringer mer håndterbart og troverdig. Omleggingen av systemet for å håndtere pensjoner i 2009 gjorde også styringen knyttet til resultatkrav tydeligere ved redusert bruk av korreksjoner.

Fra 2015 er systemet for aktivitetsstyring endret ved at det ikke lenger settes opp mål for aktivitetsnivå for de regionale helseforetakene. Sykehusene skal kunne øke aktiviteten der det er kapasitet og økonomi til dette. Aktivitetsveksten i 2015 ble en del høyere enn opprinnelig budsjettert.

4.9 Ressurser brukt til administrasjon

Noe av kritikken mot styringsmodellen har bl.a. vært at de regionale helseforetakene er et byråkratisk mellomledd og at for mye ressurser går til rapportering og administrasjon.

4.9.1 Om årsverk i de regionale helseforetakene

Ved gjennomføring av helseforetaksreformen ble det gjort et uttrekk fra fylkeskommunene på 750 mill. kroner til administrasjons- og felleskostnader, som ble innarbeidet i foretakenes budsjettrammer for 2002. Ca. 700 årsverk (fordelt på 2000 ansatte) var knyttet til oppgaver innenfor spesialisthelsetjenesten. Det ble overført ca. 320 årsverk til helseforetakene og i underkant av 80 årsverk til de regionale helseforetakene. Bemanningsplanene for de regionale helseforetakene i 2002 var på i underkant av 150 årsverk. Den første tiden var det derfor omfattende innleie av personell for å etablere organisasjonene og funksjonene som skulle ivaretas.

Utviklingen etter 2002 viser en økning i årsverk. En oppsummering gjort i departementet i februar 2004 viste at det var om lag 175 årsverk i de regionale helseforetakene. En rapport fra revisjons- og rådgivningsvirksomheten BDO AS51 anslo 298 årsverk (2011–2012) og en oversikt i Prop. 1 S (2016–2017) viser til sammen 365 årsverk.

BDO AS gjennomførte i 2012 en kartlegging av de regionale helseforetakenes oppgaver og ressursbruk på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Resultatene fra denne er gjengitt i tabell 7.1.

4.9.2 Administrasjon og rapportering i spesialisthelsetjenesten

Det har vært stor oppmerksomhet rundt vekst i administrative årsverk og krav til rapportering i spesialisthelsetjenesten. Det er gjort noen undersøkelser på dette området.

I rapporten til Legeforeningen fra Magnussen m.fl. (s. 14) heter det at det ikke er mulig å se noen endring i andelen arbeidskraft som benyttes til administrative eller andre støttetjenester etter innføring av helseforetaksreformen. De siste årene har andel administrativt personell likevel vokst noe. Den yrkesgruppen som særlig har økt sin andel er legene. Deres andel av den samlede årsverksinnsatsen i spesialisthelsetjenesten er økt med nær 40 pst. siden 1990.

Helsedirektoratet utarbeidet i 201252 en historisk oversikt over årsverk i spesialisthelsetjenesten, med vekt på utviklingen i administrative og tekniske årsverk53. For perioden 2002–2007 var veksten i antall årsverk i spesialisthelsetjenesten på 11 pst., veksten i behandlinger og konsultasjoner i overkant av 12 pst., mens veksten i administrative og tekniske årsverk var på 4,5 pst. For perioden 2008–2010 var årsverksveksten på 3,5 pst. og veksten i behandlinger og konsultasjoner på 7 pst. Veksten i administrative og tekniske årsverk var om lag 9 pst. Helsedirektoratet konkluderer med at veksten i administrative og tekniske årsverk i perioden 2008–2010 har vært moderat, og at det ikke er noe som tyder på at veksten har vært uforholdsmessig høy.

Helsedirektoratet ledet i 2013 et prosjekt som på oppdrag av departementet skulle kartlegge rapporteringsoppgavene blant medarbeidere og ledere på laveste organisatoriske enhet i sykehusene, i samarbeid med representanter for arbeidslivets organisasjoner54. Hovedkonklusjonen var at det ikke var områder som pekte seg ut som unødvendige, men at den totale mengden rapportering, og til dels mangelfulle IKT-systemer som blant annet fører til dobbelregistering, var årsak til frustrasjon og stor arbeidsbelastning.

Rapportering i sykehus omfatter alt fra styrings- og ledelsesinformasjon med personal-, økonomi- og aktivitetsrapportering, til dokumentasjon av pasientbehandling, håndtering av henvisninger, dokumentasjon og rapportering av kvalitetsdata og avviksrapportering. Flere standardiserte prosedyrer og nasjonale retningslinjer har blant annet medvirket til økning i pasientdokumentasjonen. Endringer i pasientrettigheter og flere kvalitetsregistre bidrar i samme retning. Samhandlingsreformen har også krav til mer formalisert kommunikasjon mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. Kravene fra NAV til rapportering og oppfølging av langtidssykemeldte tar mer tid enn tidligere for ledere med personalansvar. Oppfølging av aktivitets- og andre styringsdata har også økt som følge av krav om styring og kontroll. Forhold som følger av internkontrollforskriften som krav om risikovurdering, krav om internrevisjon eller rapportkrav fra tilsynsmyndighetene vil også kunne oppleves som del av et krevende rapporteringsregime.

4.10 Oppsummering

Utvikling i tjenestene

Kvaliteten på helsetilbudet i Norge er generelt god. OECD-rapporten Health at a Glance viser at helsetilstanden i Norge er god, med høyere forventet levealder og lavere sykelighet og dødelighet enn gjennomsnittet for EU-landene i OECD. I stortingsmeldingen om kvalitet og pasientsikkerhet som regjeringen la fram høsten 2015, går det fram at det har vært en gradvis forbedring av resultater over tid på mange av de områdene der det er etablert målesystemer. Det er imidlertid ikke grunnlag for å konkludere med at vi har fått et mer likeverdig tilbud. Ulikhet i tilbud dokumenteres i ulike rapporter. Det er ellers en utfordring at det på flere områder ennå ikke er etablert kvalitetsindikatorer, og det arbeides med å etablere bedre systemer for å kunne vurdere og følge opp kvaliteten på pasientbehandlingen.

Ventetid er en sentral indikator på tilgjengelighet og kvalitet i helsetjenesten. Gjennomsnittlig ventetid ble redusert fra 90 dager i 2002 til 70 dager i 2004. I 2015 var gjennomsnittlig ventetid 69 dager. Tall for 2016 viser en positiv utvikling, og gjennomsnittlig ventetid var 59 dager i andre tertial 2016.

I perioden fra 2004 til 2015 økte bevilgningene til spesialisthelsetjenesten med i gjennomsnitt 2 pst. per år, mens gjennomsnittlig kostnadsvekst var 1,5 pst. Det har vært en reell nedgang i kostnadsveksten per innbygger for somatikk, men vekst innenfor psykisk helsevern og rusbehandling. En lavere vekst i kostnader enn i bevilgninger illustrerer at det er skapt rom for å øke investeringene de siste årene.

Aktivitetsveksten innenfor somatikk var på i gjennomsnitt 1,6 pst. per år. Dette betyr at aktivitetsveksten på dette området har vært høyere enn kostnadsveksten. Dette kan tilskrives produktivitetsforbedringer, noe som støttes av resultater fra ulike analyser. Samtidig er det flere rapporter som tilsier at det fortsatt er rom for å forbedre produktiviteten.

En hensikt med helseforetaksmodellen var å oppnå mer bevissthet omkring innsatsfaktoren kapital. Intensjonen er oppnådd på den måten at investeringene finansieres av de regionale helseforetakene selv og inngår i en helhetlig prioritering. Investeringsnivået er klart høyere enn på 1990-tallet. Samtidig er det fremdeles utfordringer knyttet til sykehusbygg med dårlig standard.

Alt i alt kan det konkluderes med at målbare resultater i spesialisthelsetjenesten har utviklet seg godt i perioden etter at helseforetaksreformen ble innført, når disse vurderes opp mot de ressursene som har vært tilgjengelige.

Samordning

Behovet for bedre funksjonsfordeling var en viktig problemstilling ved innføring av helseforetaksreformen. Behovet for å sentralisere spesialiserte tjenester har vært trukket fram, og også muligheter for å desentralisere andre tjenester. Viktige endringer har skjedd etter 2002, men faglige råd tilsier ytterligere endringer. Dette er imidlertid vanskelige prosesser som ofte møter motstand, og endringer må skje i forståelse med eier. Føringer har vært gitt av departementet og Stortinget. Retningslinjer for organisering av fødselsomsorgen er et eksempel på dette. Funksjonsfordeling har også vært tema for ekstraordinære foretaksmøter og i enkelte tilfeller har styrenes innstillinger blitt omgjort.

Også for ikke-medisinske støttefunksjoner er det tatt grep for bedre samordning. For apotekdriften skjedde dette allerede fra 2002, ved at denne ble organisert i egne selskaper i regionene. Det er også egne IKT-selskap i alle regioner. Samordning mellom regioner har dels vært gjennomført gjennom etablering av seks felleseide selskaper. Grepene som er tatt med å etablere felleseide selskaper, dels etter pålegg fra departementet, er uttrykk for et ønske om en sterkere nasjonal samordning på viktige områder.

Ansvarsforhold og styring

Bruken av foretaksmøter har endret seg gjennom perioden, både når det gjelder struktur og innhold. Fra 2005 ble det etablert praksis for å avholde foretaksmøter i januar/februar, der eier setter økonomiske og organisatoriske krav og rammer for året. I juni avholdes foretaksmøter for å godkjenne årsregnskap og årlig melding. Krav satt på foretaksmøtene er fulgt opp gjennom rapportering. Det har vært gjennomført relativt få foretaksmøter utenom de faste møtene, og med noen unntak har foretaksmøtene sluttet seg til styrenes innstilling.

Utformingen av oppdragsdokumentet har endret seg. Overordnet mål og strategi konkretiseres nå i større grad gjennom styringsparametere som gjør det mulig å måle virksomhetens resultater og vurdere måloppnåelse. Antallet styringskrav formulert som generelle prioriteringssignaler og oppgavebeskrivelser er redusert, noe som også har ført til forenkling og færre krav stilt fra de regionale helseforetakene til helseforetakene. De siste årene har det vært en dreining mot at styringen av kvalitet skal være like tydelig som styringen på økonomi.

Både departementet og statsråden har jevnlig kontakt med alle de regionale helseforetakene, både administrativt og med styreleder. Styringsdialogen og rolledelingen mellom departementet og styrene for de regionale helseforetakene har blitt tydeligere over tid. Rapporteringsmøtene er forbeholdt dialog og informasjonsutveksling, mens den formelle styringen skjer i foretaksmøtene.

Administrerende direktører i det regionale helseforetaket og helseforetakene samles i direktørmøter for å diskutere saker som gjelder drift og strategiske veivalg for regionen. Direktørmøtet er et forum for dialog om overordnede utfordringer og informasjonsutveksling. Det kan også være en arena for å oppnå enighet om hvordan saker bør løses og framlegges for de respektive styrene.

Styrene i helseforetakene er målet for mye av kritikken mot helseforetaksmodellen, og det har vært stilt spørsmål ved om det er behov for styrer både i helseforetakene og på regionnivå. Det er en oppfatning hos flere at konklusjonene fra direktørmøter, der administrerende direktører i det regionale helseforetaket og helseforetakene samles, kan ha stor betydning for hvilke vedtak styrene i helseforetakene fatter. Dette kan i praksis gi det regionale helseforetaket en uformell styringslinje. Det er imidlertid ulike oppfatninger om styrenes funksjon. I evalueringen som ble gjort av Agenda Kaupang i 2012, er oppfatningen at styrene har bidratt vesentlig til å gi legitimitet til helseforetakene og at de har bidratt til bedre og mer omforente prosesser for utviklings- og omstillingstiltak.

Forholdet til ansatte

Selv om et flertall av de ansatte i medarbeiderundersøkelser gir uttrykk for at de er fornøyd med arbeidsforholdene, er det også grupper av ansatte som er kritiske til dagens system. Det er blant annet knyttet til at det er mange ledernivåer og at avstanden til toppledelsen oppleves som lang. Mangelfulle IKT-løsninger, for mye fokus på økonomi og for lite oppmerksomhet om faglig standard og kvalitet er andre områder som trekkes fram som problematiske.

Et mål med helseforetaksreformen var dels sterkere statlig styring av overordnede spørsmål, og dels desentralisering ved at sykehusene skulle få større frihet i styringen av driften. Dette er en vanskelig balansegang. Undersøkelser viser at særlig ledere i helseforetak oppfatter at de har mindre handlingsrom enn tilfelle er for ledere i andre statlige selskaper.

Medvirkning og samarbeid med andre

Sykehus er blant de offentlige virksomhetene som innbyggerne sier seg mest fornøyd med. Helseforetaksloven slår fast at de regionale helseforetakene skal ha brukermedvirkning i sin arbeidsform. Alle regionale helseforetak og helseforetak har brukerutvalg. Oppfatningen generelt er at det har vært en positiv utvikling for brukermedvirkning i spesialisthelsetjenesten etter 2002.

En god, sammenhengende helsetjeneste avhenger av et godt samarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Alle regionale helseforetak og helseforetak har opprettet ulike samarbeidsformer med fylkeskommunene og kommunene. Samarbeidet med kommunene ble satt tydelig på dagsorden gjennom samhandlingsreformen. Evalueringen av reformen avdekker et behov for at kommuner og sykehus jobber videre med å utvikle helhetlige pasientforløp. De lovpålagte samarbeidsavtalene oppfattes å ha bidratt til et bedre samarbeid, men det anbefales at disse forenkles og konkretiseres. Det er behov for å styrke arenaer for dialog og samarbeid mellom kommunene og sykehusene. Økt kvalitet på informasjonsutvekslingen mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten er viktig. Videre er det behov for å utvikle IKT-systemene slik at utvekslingen av pasientinformasjon på tvers av nivåene kan skje mer effektivt.

Det er etablert samarbeidsorgan mellom regionale helseforetak, universiteter og høgskoler i regionene. Det har vært en betydelig økning i forskningsaktiviteten i sykehusene etter 2002. Utdanningskapasiteten innen helsefagene har også økt. Samtidig er det uttrykt behov for bedre og mer avklart samspill og samordning mellom helsetjenestene og utdanningsfeltet. Dekanene ved de medisinske fakultetene har i innspill til utvalget gitt uttrykk for at det sektorovergripende samarbeidet innen utdanning og forskning har blitt betydelig bedre gjennom etableringen av et regionalt nivå i spesialisthelsetjenesten. Også fra disse uttrykkes behov for større fokus på utdanningsområdet.

Helseforetaksreformen har ikke ført til vesentlig endring i bruk av private virksomheter; de regionale helseforetakene har i stor grad videreført fylkeskommunenes praksis. Andelen av budsjettet brukt på private har ligget på om lag 10 pst. i hele perioden, med en liten økning de senere årene. Langvarige driftsavtaler med private ideelle virksomheter er videreført, det samme er bruk av privatpraktiserende avtalespesialister. Når det gjelder omfanget av anskaffelser fra private aktører for øvrig har dette vært påvirket av eierkrav etter helseforetaksreformen. Disse kravene har gått i ulike retninger. Godkjenningsordningen fritt behandlingsvalg trådte i kraft 1. november 2015, men foreløpig har både responsen fra private virksomheter og omfanget av ordningen vært liten.

Økonomistyring og kontroll

En viktig bakgrunn for helseforetaksreformen var problemer knyttet til økonomistyring. Problemene vedvarte de første årene etter at reformen var iverksatt. Kostnadene oversteg bevilgningene, og en stor del av bevilgningsøkningene ble gitt som tillegg gjennom budsjettåret og ved at Stortinget vedtok høyere bevilgninger enn foreslått av Regjeringen. I 2003 var det en aktivitetsvekst i helseforetakene på hele 7 pst. Situasjonen snudde i 2007–2008, og de siste årene har de regionale helseforetakene hatt betydelige overskudd som har gitt grunnlag for investeringer. Utviklingen må ses i sammenheng med læring og kompetanseoppbygging, både i de regionale helseforetakene og helseforetakene og i Helse- og omsorgsdepartementet som eierdepartement. Styringen på økonomi har blitt tettere, og de økonomiske rammene har blitt mer forutsigbare. Viktige endringer har vært forbedringer i finansieringen av investeringer og pensjoner, og at det fra 2008 har vært budsjettert med aktivitetsvekst i de årlige budsjettene. Nytt inntektssystem ble også innført med tilførsel av ekstra midler.

Synspunkter i den offentlige debatten

Til tross for at det overordnede inntrykket er positivt, uttrykkes misnøye med reformen fra flere hold. Analyseselskapet «Retriever» har på oppdrag fra utvalget foretatt en kartlegging og analyse av debatten rundt helseforetaksmodellen i perioden fra 1. januar 2013 til 1. oktober 2015. Gjennomgangen viser at et flertall av aktørene som uttaler seg i debatten er kritiske til helseforetaksmodellen slik den er i sin nåværende form. Tre overordnede budskap kan trekkes fram. Det modellen får mest kritikk for er at den er for markedsstyrt. Flere reagerer på at bunnlinje, og ikke pasienten, står i sentrum. For det andre beskyldes helseforetaksmodellen for å være udemokratisk. Beslutninger tatt i styrene har ikke tilstrekkelig tillit og legitimitet i befolkningen. For det tredje er oppfatningen at helseforetaksmodellen skaper et unødvendig byråkrati. Blant annet reagerer de ansatte på et skjemavelde som fratar dem tid til pasienten og til å utøve faget sitt. Politikere er de mest aktive aktørene i debatten. Et flertall av partiene ønsker å avskaffe de regionale helseforetakene, men de er uenige om hvordan dette skal gjøres. I tillegg har aksjonsgrupper, fagpersoner og fagforeninger viktige stemmer i debatten.