8 Inndeling i helseregioner og antall helseforetak

Det er lagt til grunn i mandatet at utvalget skal vurdere inndelingen i helseregioner og antall helseforetak i lys av de alternative modellene for organisering av eierskapet.

I Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) er det slått fast at spesialisthelsetjenesten fortsatt skal planlegges og dimensjoneres med utgangspunkt i geografiske helseregioner. Det er også lagt til grunn at den faglige og organisatoriske nettverksfunksjonen mellom sykehusene i et helseforetak og mellom helseforetakene i helseregionen skal styrkes og bli mer forpliktende.1

Utgangspunktet for å drøfte antall helseregioner og antall helseforetak er om en alternativ inndeling bedre vil kunne bidra til å realisere målene for helsetjenesten. Sentrale spørsmål som vurderes, er om en annen inndeling vil være mer hensiktsmessig for planlegging, herunder dimensjonering og funksjonsdeling i spesialisthelsetjenesten, og om det vil føre til mer effektiv drift av sykehusene. En eventuell endring i regioninndelingen er også vurdert opp mot øvrige kriterier som er gitt i mandatet, med vekt på legitimitet, samhandling og medvirkning. Et hensyn er også den virkningen en deling kan ha for de andre regionene.

Viktige elementer i vurderingene er om det gjennom endret regioninndeling er ønskelig å etablere flere regionsykehus eller fordele regionfunksjoner på flere sykehus slik at en del pasienter behandles på andre steder enn i dag. Regionsykehusets rolle er også sentral når det gjelder faglig samarbeid om pasientforløp og faglig utvikling.

Avgrensning med hensyn til alternative modeller som drøftes i kapittel 7

Utvalget har gjort en avgrensing i drøftingene basert på vurderingene i kapittel 7. Der går det fram at utvalget vurderer at alternativ 3 med ett nasjonalt helseforetak er det beste av de tre alternativene som er gitt i mandatet. I tillegg har utvalget drøftet et alternativ 4 der helseforetaksnivået ikke lenger er eget rettssubjekt og styrene derfor avvikles.

Drøftingen av regioninndelingen er i dette kapitlet gjort med utgangspunkt i dagens styringsmodell. Vurderingene vil imidlertid langt på vei være de samme for alternativ 4, siden de oppgavene som regionale helseforetak har i dag blir videreført i de «nye helseforetakene».

I modellen der ett nasjonalt helseforetak erstatter dagens regionale helseforetak (alternativ 3) vil det nasjonale helseforetaket overta sørge-for-ansvaret, og helseforetakene vil være det utøvende leddet i spesialisthelsetjenesten. Helseforetakene vil være selvstendige rettssubjekter med egne styrer. Det vil være naturlig å ta utgangspunkt i at antall helseforetak i en overgangsperiode skal være om lag som i dag, men det forventes en utvikling i retning av færre helseforetak, og at disse får større handlingsrom.

Utvalget legger til grunn at det nasjonale helseforetaket selv bør avgjøre den interne organiseringen av foretaket, men ser det som naturlig at foretaket i alle fall i en overgangsperiode innrettes med regionale avdelinger for å ivareta lokal og regional kunnskap. Oppgavene til de regionale avdelingene vil være begrenset til å tilrettelegge for styring og beslutninger som fattes av det nasjonale helseforetaket. Behovet for regionale avdelinger vil på sikt avhenge av hvordan helseforetaksstrukturen utvikler seg.

Utvalget oppfatter at det er lite diskusjon om regioninndeling og regiongrenser når det gjelder helseregionene Nord, Midt-Norge og Vest. Når det gjelder Helseregion Sør-Øst, har det vært en diskusjon knyttet til om den er uhensiktsmessig stor, at dette har gitt for stort kontrollspenn og lange styringslinjer. Utvalget har derfor avgrenset vurderingene av alternativ regioninndeling til å gjelde Helseregion Sør-Øst.

Utvalget har lagt til grunn at antall helseforetak i en eventuell ny styringsmodell må utredes nærmere. I punkt 8.5 er det gitt en oversikt over helseforetakene i regionene.

Avgrensning mot regionreformen mv.

Ulike hensyn ligger til grunn for regioninndeling i ulike sektorer. I NOU 2016: 32 går det fram at 38 statlige etater har 36 ulike regionale inndelinger. For kommunene som skal samhandle i det daglige med mange statlige instanser, oppleves det krevende at staten har organisert seg så ulikt på regionalt nivå.

Begrunnelsen for det såkalte regionaliseringsprinsippet for spesialisthelsetjenesten var at for å få en robust spesialisthelsetjeneste, måtte tilbudet dimensjoneres ut fra et tilstrekkelig stort befolkningsgrunnlag – samtidig som hensynet til lokalbaserte tjenester ble ivaretatt. Dette har vært avgjørende for den strukturen som er etablert i spesialisthelsetjenesten gjennom inndelingen i regionale helseforetak. Inndelingen har vært basert på at et hensiktsmessig befolkningsgrunnlag for helseregionene er betydelig større enn det som ligger til grunn for regionreformen, der en sikter seg inn mot om lag ti regioner.

I stortingsmeldingen om regionreform3 er det tatt som utgangspunkt at regjeringen vil bygge videre på roller, oppgaver og funksjoner som fylkeskommunene har i dag. De nye regionene vil ikke få nye oppgaver som berører spesialisthelsetjenesten, og det er dermed ikke forhold knyttet til regionreformen som tilsier at denne skal være førende for inndelingen i helseregioner.

Hvis et folkevalgt regionalt nivå skulle overta ansvar for helsetjenester, ville dette kreve et betydelig utviklingsarbeid og tilstrekkelig store regioner. Resultatet av kommunereformen og regionreformen er ikke klart. I mandatet er det lagt til grunn at staten skal eie spesialisthelsetjenesten, og utvalget har lagt dette til grunn.

8.1 Helseregioner og regionaliseringsprinsippet

Med bakgrunn i St.meld. nr. 9 (1974–75) ble landet delt inn i fem helseregioner, jf. omtale i kapittel 3. Det ble lagt til grunn at helsetjenesten skulle baseres på samarbeid, arbeidsdeling og spesialisering innenfor helseregionene.

Det ble også lagt til grunn at det skal være ett regionsykehus i hver helseregion. Regionsykehuset er hovedsykehus og har det største tilbudet av regionsfunksjoner og nasjonale behandlingstjenester i helseregionen. I tillegg til de fire regionsykehusene har også store akuttsykehus og universitetssykehus enkelte regionsfunksjoner. Regionsykehuset har en viktig rolle som faglig rådgiver og støttespiller for de andre sykehusene i helseregionen og ivaretar sammen med de andre universitetssykehusene den største andelen av forskningen.

Tabell 8.1 gir en oversikt over helseregionene med antall innbyggere, areal, ansatte og inntekter. Etter regioninndelingen som ble lagt til grunn med St.meld. nr. 9 (1974–75), har det vært gjennomført to endringer i helseregionene. Som tabell 8.2 viser, omfattet begge endringene det geografiske området som nå utgjør Helseregion Sør-Øst.

Med unntak av noen lands- og flerregionfunksjoner, er det et mål at befolkningens behov for spesialisthelsetjenester i størst mulig grad skal kunne dekkes innenfor helseregionene. Helseregionene har en dekningsgrad som innebærer at 92–98 pst. av pasientene får behandling innen egen bostedsregion. Oslo universitetssykehus HF har den største andelen av lands- og flerregionfunksjoner. Helse Sør-Øst RHF har derfor høyest egendekning; nær 98 pst. av alle pasientene blir behandlet i bostedsregionen.

Regionale behandlingstjenester er i Nasjonal helse- og sykehusplan definert som tjenester som skal tilbys 1–3 steder i hver region, det vil si fra 4 til 12 steder i landet. Fordelingen av funksjoner mellom sykehus vil være i endring. Dette er en dynamisk prosess som følger av den medisinske og teknologiske utviklingen. Det vil bli etablert nye regionale behandlingstjenester, mens andre tjenester vil bli desentralisert til flere sykehus.

Som omtalt i boks 8.1, er flere av de norske region- og universitetssykehusene små i internasjonal målestokk. Fra et faglig perspektiv knyttet til sammenhengen mellom volum4 og behandlingskvalitet kan det argumenteres for at enkelte regionale funksjoner burde vært samlet på færre sykehus (flerregionfunksjoner). Geografiske hensyn, herunder hensynet til reiseavstand for pasientene, er en av grunnene til at man i Norge likevel har valgt å etablere mest mulig komplette regionsykehus i alle helseregioner.

Regionsykehusene har også lokalsykehusfunksjoner for definerte områder. Pasienter og situasjoner er unike, og avtalt oppgavefordeling kan fravikes basert på totalvurderinger. Regionsykehusene er det mest robuste nivået, og ved vanskelige bemanningssituasjoner eller andre forhold kan pasienten likevel bli henvist til regionsykehuset, selv om man vanligvis kunne løst oppgaven desentralt. Dersom man oppretter regioner uten eget regionsykehus må disse sikres like god faglig støtte, og pasientene må få samme tilgang til høyspesialiserte tjenester. Dette forutsetter tydelige avtaler og finansieringsordninger som understøtter disse.

8.2 Om Helseregion Sør-Øst

Utvalget har avgrenset vurderingene av alternativ regioninndeling til å gjelde Helseregion Sør-Øst og tar i drøftingen utgangspunkt i følgende problemstillinger:

• Et argument er at Helseregion Sør-Øst er uhensiktsmessig stor. For lange styringslinjer og mange ledernivåer kan svekke samarbeid og styring, og påvirker driften av sykehusene. Det kan også være uklart hvor beslutninger tas. Fram til 2007 bestod regionen av to regioner, noe som medførte betydelige problemer knyttet til koordinering i hovedstadsområdet. I punkt 8.2.1 er det en gjennomgang av bakgrunnen for sammenslåingen til Helse Sør-Øst RHF. I punkt 8.2.2 gis en oversikt over regionen slik den nå framstår, nesten ti år etter sammenslåingen.

• Et element i vurderingen av om Helse Sør-Øst RHF bør deles, er om det vil være hensiktsmessig at en del pasienter behandles på andre steder enn i dag. En mulighet vil være å etablere flere regionsykehus, eller å dele opp funksjoner ved Oslo universitetssykehus slik at egendekningen ved andre helseforetak blir høyere. En stor del av pasientene som behandles ved Oslo Universitetssykehus HF er bosatt i opptaksområdet til andre helseforetak i regionen. Dette følger primært av at Oslo universitetssykehus HF er regionsykehus for hele regionen. I punkt 8.2.3 beskrives rollen til Oslo universitetssykehus HF, og det blir redegjort for en analyse av dagens regionfunksjoner ved helseforetaket og grunnlaget for eventuelt å dele opp disse.

• I debatten om deling av Helse Sør-Øst RHF er det også en sentrum-periferi-dimensjon. Særlig fra områdene i tidligere Helseregion Sør blir det hevdet at mye styres sentralt. Dette kan også ha sammenheng med at store helseforetak som organiserer flere sykehus gir lange styringslinjer og at dette både gjør det uklart hvor beslutninger tas og bidrar til at tjenestetilbudet ikke utvikles hensiktsmessig. I punkt 8.2.4 gjennomgås erfaringene etter sammenslåingen i 2007, og hvilke effekter dette har hatt.

• Det er også hevdet fra enkelte at for mye av ressursene i regionen blir brukt i hovedstadsområdet, på bekostning av regionen for øvrig. Dette er en del av diskusjonen om behovskriteriene i inntektsfordelingsmodellen (jf. punkt 3.8.1).

• Mindre regioner vil gi grunnlag for flere helseforetak. Med mindre enheter legges det bedre til rette for bedre kontakt og samarbeid som gir bedre lokal forankring og geografisk tilhørighet.

• Det har tidvis vært pekt på fra de andre regionene at Helse Sør-Øst får for mye oppmerksomhet, og har for sterk definisjonsmakt for utviklingen av tjenesten nasjonalt. Dette var også hovedinnvendingen mot sammenslåingen i 2007. For å sikre likeverd mellom regionene er det blant annet etablert gode samarbeidsrutiner og omforente ordninger for styring av felleseide selskaper m.m.

8.2.1 Bakgrunnen for sammenslåingen av Helseregion Sør-Øst

Helseregion Sør-Øst ble opprettet i 2007. Inndelingen av helseregionene på Sør-Østlandet hadde vært tema i flere utredninger og stortingsmeldinger siden regioninndelingen ble vedtatt på 70-tallet. Hovedutfordringene var knyttet til mangelfull samordning og koordinering fordi regiongrensene skilte nærliggende sykehus i hovedstaden. Problemstillingene var blant annet knyttet til at det ikke var samsvar mellom befolkningsgrunnlag og behandlingskapasitet i de to regionene.

Helse Øst RHF hadde ansvaret for tilbudet til befolkningen i Oslo og Akershus, og eide Ullevål universitetssykehus HF og Aker sykehus HF. Helse Sør RHF eide Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF. Om lag 12 pst. av pasientene fra Helseregion Øst ble behandlet ved helseforetak i Helseregion Sør. Om lag 60 pst. av pasientene ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF kom fra Helseregion Øst. Dette ga uforutsigbarhet om pasientgrunnlaget, samtidig som Helse Øst RHF ikke hadde kontroll over en vesentlig del av pasientbehandlingen for sine pasienter.

I tillegg til uforutsigbarheten om pasientstrømmer ble også andre problemstillinger belyst, blant annet i en rapport fra en prosjektgruppe som ble initiert og ledet av Helse- og omsorgsdepartementet med representanter fra ledelsen i Helse Sør RHF og Helse Øst RHF, med støtte fra McKinsey & Company5:

• Det var identifisert overkapasitet innenfor enkelte medisinske fagområder, særlig i hovedstadsområdet.

• Prosjektgruppen mente at investeringer i regionen ble for dårlig koordinert. Dette medførte dårlig utnyttelse av kapasiteten og det var risiko for framtidige overinvesteringer.

• For dårlig koordinering av forsknings- og undervisningsmiljø og samarbeid med universitet og høgskoler gjorde at forskningskapasiteten ikke ble godt nok utnyttet.

• Prosjektgruppen mente det var et betydelig potensiale for bedre utnyttelse av medisinske og administrative stabs- og støttefunksjoner.

Det ble vurdert alternative modeller for å møte disse utfordringene:

• Gjensidige avtaler der strukturen ble beholdt, men med mer langsiktige og omfattende avtaler mellom Helse Sør RHF og Helse Øst RHF. De to regionale helseforetakene hadde vært pålagt å arbeide for bedre funksjons- og oppgavefordeling, som skjedde i beskjedent omfang. Hovedinnvendingen mot denne modellen var at den var tids- og ressursmessig krevende, og effektivisering og funksjonsfordeling hadde vist seg vanskelig å gjennomføre med to eiere.

• Endring i eierstruktur som innebar overføring av Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF til største bruker; Helse Øst RHF, eller opprettelse av et nytt helseforetak for Oslo-sykehusene som et sameie mellom Helse Sør RHF og Helse Øst RHF.

• Endring i regionstruktur ved å etablere en sjette helseregion for Oslo-sykehusene.

Disse modellene fikk liten støtte i høringer med ulike politiske og faglige aktører. Svakhetene ved modellene var at de enten ville medføre sentralisering av virksomhet, eller at forslagene innebar at nye grenser måtte trekkes gjennom hovedstadsområdet.

Et annet alternativ var sammenslåing av de to regionale helseforetakene: Vurderingen var at ett eierskap ville legge bedre til rette for styring og organisering av sykehusene i regionen. Det ble vurdert at et slikt grep ville sikre bedre samordning og dermed bidra til mer effektiv ressursbruk og å realisere de helsepolitiske målsetningene på en bedre måte. Det ble sett hen til internasjonale erfaringer som indikerte potensielle effektiviseringsgevinster. Det nye regionale helseforetaket ville måtte beslutte oppgavefordeling mellom sykehusene, det kunne oppnås samordningsgevinster i forbindelse med framtidige investeringer og oppbygging av overkapasitet kunne unngås. Det ble lagt til grunn at strukturelle endringer ville gi potensielle samordningsgevinster og at en sammenslåing kunne medføre reduksjon i antall ansatte. Samtidig ble det antatt at dette ville gi grunnlag for bedre rekruttering av helsepersonell og spesialister til andre steder i landet, både i og utenfor den nye regionen.

Hovedinnvendingene mot forslaget var at den nye regionen ville gi en ulikevekt i forhold til de andre helseregionene, og frykt for sentralisering internt i den nye helseregionen. Sammenslåingen innebar at det nye regionale helseforetaket fikk sørge-for-ansvaret for vel halvparten av landets befolkning. Erfaringene med og utviklingen etter sammenslåingen er omtalt nærmere i punkt 8.2.4.

8.2.2 Helseregion Sør-Øst – organisering og planer

Helseregion Sør-Øst har et befolkningsgrunnlag på om lag 2,85 mill. innbyggere. Som tabell 8.1 viser, er Helseregion Sør-Øst en stor region sammenlignet med de andre regionene. Den er også stor i skandinavisk sammenheng. Region Hovedstaden i Danmark har for eksempel ansvaret for 1,8 mill. innbyggere, 38 000 ansatte og et budsjett knyttet til helseområdet på om lag 34 mrd. danske kroner6.

Spesialisthelsetjenesten i regionen er organisert i 11 helseforetak: ni helseforetak som organiserer sykehusene samt Sykehusapotekene HF og Sykehuspartner HF. Helse Sør-Øst RHF hadde i 2016 ca. 81 mrd. kroner i inntekter og det var om lag 78 300 ansatte fordelt på 59 800 årsverk. Helse Sør-Øst RHF har langsiktig samarbeid med fem ideelle private sykehus, 76 avtaleparter for andre private institusjoner (ideelle og kommersielle) og om lag 1100 avtalespesialister (spesialister innen psykologi, psykiatri og legespesialister).

Helse Sør-Øst RHF etablerte sju sykehusområder i 2009. Organiseringen skulle gi et tilstrekkelig pasientgrunnlag for å sikre faglig kvalitet i de mer spesialiserte funksjonene og samtidig sikre nærhet til lokalsykehusfunksjonene. Virksomheten innenfor det enkelte sykehusområde skulle som hovedregel organiseres i ett helseforetak, men det ble åpnet for tilpasninger. I sykehusområde Telemark og Vestfold er det videreført to helseforetak.

Tabell 8.3 gir en oversikt over de åtte helseforetakene i Helse Sør-Øst som til sammen dekker befolkningen for de sju sykehusområdene. Sunnaas sykehus HF er spesialsykehus innen rehabilitering og fysikalsk medisin uten et eget definert opptaksområde med befolkningsansvar, og er derfor ikke tatt med.

Tabell 8.4 viser framskriving av befolkningen fram mot 2030. Prognosen indikerer en befolkningsøkning i regionen på om lag 0,5 mill. innbyggere, tilsvarende 18,9 pst. Utfordringsbildet er forskjellig for de ulike helseforetakene i regionen. Flere helseforetak utenfor hovedstadsområdet vil måtte tilpasse seg en lavere befolkningsvekst og en relativt sett eldre befolkning. Økningen er størst i opptaksområdene til sykehusene i Oslo og Akershus universitetssykehus HF med en vekst på om lag 25 pst. I rapporten Kapasitetsutfordringer i Oslo og Akershus sykehusområder7 går det fram at ulike prognoser viser at det er stor usikkerhet knyttet til hvordan folketallet og sammensetningen av befolkningen i Oslo og Akershus vil utvikle seg.

Det er kapasitetsutfordringer i Oslo og Akershus sykehusområder, og dette er særlig knyttet til Akershus universitetssykehus HF. Dette blir blant annet knyttet til nedleggelsen av Aker sykehus etter sammenslåingen av Oslo-sykehusene. I investeringsplanene for Oslo universitetssykehus er det blant annet planlagt for etablering av nytt lokalsykehus på Aker, jf. boks 8.2 Investeringsprosjekter og -planer i Helse Sør-Øst.

8.2.3 Oslo universitetssykehus HF og regionale behandlingsfunksjoner

Vel halvparten av aktiviteten ved Oslo universitetssykehus er i dag knyttet til pasienter fra de andre sykehusområdene i Helseregion Sør-Øst. Et viktig utgangspunkt for å vurdere om regionen bør deles, er om det er ønskelig å etablere flere regionsykehus, eller øke egendekningen i andre helseforetak ved å fordele regionale behandlingsfunksjoner til flere sykehus slik at pasientene behandles andre steder enn i dag.

Oslo universitetssykehus HF består av tidligere Rikshospitalet, Radiumhospitalet, Aker sykehus og Ullevål sykehus, og ble etablert etter flere års debatt om hvordan en best kunne utnytte fagmiljøene ved disse sykehusene. Vurderingen var at det beste ville være å samle fagmiljøene i ett helseforetak.

Oslo universitetssykehus HF er regionsykehus for Østlandet og Sørlandet og hovedleverandør av nasjonale behandlingstjenester. Oslo universitetssykehus HF er områdesykehus for tolv bydeler i Oslo og dekker sammen med Lovisenberg Diakonale sykehus og Diakonhjemmet sykehus lokalsykehusfunksjonene for disse bydelene. Bydelene Alna, Grorud og Stovner hører til Akershus universitetssykehus HF.

Oslo universitetssykehus HF ivaretar flere viktige roller i Helseregion Sør-Øst. Helse Sør-Øst RHF beskriver Oslo universitetssykehus HF som en avgjørende «motor» for fagutviklingen, og sykehuset har en svært sentral plass i etablerte fagråd og fagutvalg i regionen. Dette gjelder også for prehospitale tjenester (inklusive AMK) og beredskap.

Oslo universitetssykehus HF er den største bidragsyteren i Helse Sør-Øst RHF når det gjelder forskning. Oslo universitetssykehus HF har samarbeid med Universitetet i Oslo, høgskoler og flere nasjonale og internasjonale miljøer. Forskning er sentralt innenfor landsfunksjoner og nasjonale kompetansetjenester. Oslo universitetssykehus HF har fått en definert «nav-funksjon» innen forskningsområdet og støtter de andre helseforetakene med viktige tjenester. Oslo universitetssykehus HF har store oppgaver innen utdanning av helsepersonell.

Oslo universitetssykehus HF har en nøkkelrolle i koordinering og kriseledelse ved større hendelser og kriser i regionen på vegne av Helse Sør-Øst RHF.

8.2.3.1 Pasientstrømmer

Helse Sør-Øst RHF har estimert andelen av virksomheten ved Oslo Universitetssykehus HF som utgjøres av henholdsvis lands-, flerregionale- og regionale funksjoner. Basert på ulike analyser er det anslått at dette utgjør 55–60 pst. av somatisk aktivitet (målt i DRG) ved sykehuset. Hoveddelen er tjenester til innbyggere i helseregionen. Tilbud til pasienter med bosted i andre helseregioner anslås til om lag 6,6 pst. av total aktivitet (DRG).

Tabell 8.5 viser at egendekningen for helseforetakene er variabel. Egendekningen i Oslo sykehusområde er på 93 pst. Akershus sykehusområde skiller seg ut med spesielt lav egendekning. Dette har i stor grad sammenheng med historiske pasientstrømmer og at det er korte avstander, felles arbeidsmarked og fritt behandlingsvalg, i tillegg til avtalt oppgavefordeling innenfor enkelte fagområder. Etter overføring av bydelene Alna, Grorud og Stovner er det fremdeles en stor del av befolkningen i disse bydelene som benytter seg av tilbud ved Oslo universitetssykehus HF. Forsøk på å få pasienter til å velge nye sykehus har vist at det tar lang tid å endre innarbeidet praksis, og fordrer at et godt nytt tilbud er etablert i befolkningens og fastlegenes bevissthet. Telemark og Vestfold sykehusområde og Sørlandet sykehusområde har en egendekning på rundt 80 pst. innen somatisk virksomhet. Sørlandet ligger høyest, og hovedforklaringen som Helse Sør-Øst trekker fram, er lang avstand og reisetid til Oslo, og at det er etablert spesialiserte tilbud ved sykehuset. Det er naturlig at sykehus med lang avstand til regionsykehus dekker et større spekter av undersøkelser og behandlinger.

Tabellen viser også at andelen som dekkes ved Oslo universitetssykehus HF varierer. Det er heller ikke slik at alle tjenester til innbyggere fra andre helseforetak kan kategoriseres som lands- eller regionsfunksjoner. Helse Sør-Øst RHF har beregnet at om lag 15 pst. av total aktivitet i regionen (utenom Oslo sykehusområde) skjer på Oslo universitetssykehus HF. Dette tilsier at vel halvparten av aktiviteten ved Oslo universitetssykehus HF er knyttet til pasienter fra de andre sykehusområdene i Helseregion Sør-Øst.

Helse Sør-Øst RHF har over flere år hatt prosesser med bred involvering av fagmiljøer som grunnlag for å gjennomføre funksjons- og oppgavefordeling mellom sykehusene i regionen. Dette er dynamiske prosesser som endres i takt med medisinskfaglig utvikling, teknologi og kompetanse. Den overordnede målsettingen har vært å desentralisere det man kan og sentralisere det man bør. På enkelte områder har det også vært gitt nasjonale føringer om samling av behandlingsfunksjoner, blant annet innenfor kreftkirurgi.

Regionale behandlingsfunksjoner der det er vurdert å være tilstrekkelig pasientvolum, kompetanse og teknologi til at funksjonene kan ivaretas på flere sykehus, er i Helse Sør-Øst definert som flerområdefunksjoner.

8.2.3.2 Analyse av dagens regionfunksjoner ved Oslo Universitetssykehus HF

For å vurdere om det er grunnlag for å endre pasientstrømmer ved å fordele noen av regionfunksjonene ved Oslo universitetssykehus til flere sykehus, ga utvalget et oppdrag til Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE), Helse Nord RHF. Hvis flere regionfunksjoner kan og bør flyttes ut fra Oslo universitetssykehus til andre deler i regionen, kan dette gi grunnlag for å planlegge behandlingstilbudet for mindre befolkningsområder og etablere nye regioner ut fra disse. Oppdraget gikk ut på å gjennomføre en analyse av virksomheten ved Oslo universitetssykehus for å identifisere regionfunksjoner som bare utføres ved Oslo universitetssykehus, og beskrive innhold og volum for disse tjenestene8.

For å identifisere omfanget av regionfunksjoner ved Oslo universitetssykehus har SKDE tatt utgangspunkt i døgninnleggelser i 2014 for pasienter i Helseregion Sør-Øst som ikke er bosatt i Oslo og Akershus. Slik ekskluderes lokalsykehuspasienter, jf. at befolkningen i Akershus også har et betydelig forbruk av lokalsykehustjenester ved Oslo universitetssykehus. Videre er de tjenestene som i dag er definert som flerområdefunksjoner holdt utenom analysen, samt enkelte tjenester som SKDE har vurdert som uaktuelt å opprette utenfor Oslo universitetssykehus, blant annet åpen hjertekirurgi. Det samme er innleggelser for pasienter som er bosatt i andre helseregioner, da det er rimelig å anta at dette i stor grad representerer landsfunksjoner. Tilnærming og metode er nærmere beskrevet i rapporten fra SKDE.

De kliniske områdene som vurderes å være regionsykehusfunksjoner ved Oslo universitetssykehus, og som har relativt store volum av døgnbehandling, er kreftbehandling, nevrokirurgi, ablasjonsbehandling og netthinnekirurgi. Disse kliniske områdene genererer også et høyt poliklinisk volum. I tillegg behandler Oslo universitetssykehus et betydelig volum av traumepasienter, der volumet ved Oslo universitetssykehus er nødvendig for å få tilstrekkelig trening og kompetanse for å ha ett solid fagmiljø på dette området i Norge.

Selv om volumet av enkelte typer kreftkirurgi ved Oslo universitetssykehus er større enn ved de andre regionsykehusene, og det ut fra volum kunne være aktuelt å spre behandlingen på flere enheter, har dette ikke vært ønsket fra et faglig ståsted. Fagområdet nevrokirurgi består av både høyspesialiserte behandlinger og mer vanlige behandlinger som ryggkirurgi. Fagområdet er sammensatt og det er derfor ikke enkelt å peke ut deler som eventuelt kunne fordeles til flere sykehus.

Antall pasienter som behandles med ablasjon er økende, og det kan derfor tenkes å være et potensial for å utføre slike behandlinger ved flere sykehus. For netthinnekirurgi er volumet av pasienter fra områder utenfor Oslo og Akershus såpass stort at det kan være mulig å fordele dette til flere helseforetak.

8.2.3.3 Oppsummering vedrørende regionfunksjoner for Sør-Østlandet

Mye av samlingen av fagområder ved Oslo universitetssykehus har vært gjort ut fra et faglig ønske om samling for å ha ett senter i Norge med stort nok volum for å bli gode, også i internasjonal sammenheng. Selv om Oslo universitetssykehus har større pasientvolum for mange regionfunksjoner enn de andre regionsykehusene, vil det ut fra hensyn til faglig kvalitet ikke være å anbefale å splitte opp disse funksjonene på flere sykehus.

Det å bygge opp fagmiljøer og infrastruktur er en prosess som tar mange år. Etablering av et nytt regionsykehus på Sør-Østlandet ville bli en konkurrent til andre regionsykehus når det gjelder rekruttering av spesialisert helsepersonell og kunne dermed skape utfordringer for fagmiljøene i andre deler av landet. På Sør-Østlandet er det heller ikke geografiske hensyn som tilsier behov for mer desentralisering av regionale behandlingsfunksjoner.

Utvalget vil på denne bakgrunn ikke tilrå at det etableres flere regionsykehus.

Analysen fra SKDE viser at det også er begrenset potensiale for å fordele regionsfunksjoner ved Oslo universitetssykehus til andre helseforetak. Selv om antallet pasienter for de enkelte regionsfunksjonene er høyere enn ved de andre regionsykehusene, vil det være lite ønskelig fra et nasjonalt perspektiv å spre kompetansen på sårbare fagområder. Etablering av regionfunksjoner på flere sykehus vil være ressurskrevende, det vil føre til oppsplitting av fagmiljøer med høyt spesialisert helsepersonell og det vil måtte etableres ressurskrevende vaktordninger for flere av funksjonene.

Utviklingen i medisinske behandlingsmetoder, teknologi og IKT støtter både sentralisering og desentralisering av funksjoner. Ny teknologi og nye behandlingsmåter tas ofte først i bruk på de største sykehusene, men tas i bruk flere steder etter hvert som teknologien er moden og anvendes på stadig flere pasienter. Med dagens regionmodell blir denne dynamikken ivaretatt innenfor det etablerte styringssystemet slik at fagområder fordeles til flere sykehus på sikt. Selv om flere funksjoner skulle bli flerområdefunksjoner, for eksempel ablasjonsbehandling og netthinnekirurgi, vil dette ha liten effekt på den samlede egendekningsgraden i disse sykehusområdene.

Det er ønskelig med samarbeid og ikke konkurranse om pasientbehandling. Gode interne oppgjørsordninger som fanger opp endringer i pasientstrømmer og oppgavefordeling må utvikles og videreføres. Eierstyringen må legge vekt på lojalitet til avklart oppgavefordeling og finansieringen av oppgavene må understøtte avtaler og føringer.

8.2.4 Utviklingen i regionen etter sammenslåingen

Begrunnelsen for å slå sammen Helse Sør RHF og Helse Øst RHF er omtalt i punkt 8.2.1. Der går det fram at vurderingen var at ett eierskap ville legge bedre til rette for styring og organisering av sykehusene i regionen, og at dette ville sikre bedre samordning og bidra til mer effektiv ressursbruk. I dette avsnittet belyses utviklingen i regionen etter sammenslåingen.

8.2.4.1 Evaluering av omstillingsprosessen

Riksrevisjonen foretok en utvidet undersøkelse av planleggingen av omstillingen ved Oslo universitetssykehus i 20119. Riksrevisjonen oppsummerte sine funn i fire overskrifter:

• Mangelfulle utredninger av departementet og Helse Sør-Øst RHF i forkant av beslutninger.

• Det ble ikke tatt tilstrekkelig hensyn til kjente utfordringer i planleggingen av omstillingen i Oslo universitetssykehus HF.

• Svakheter i foretaksgruppens risikostyring av omstillingsprosessen i 2009–2010.

• Svakheter ved departementets oppfølging av rapportert risiko fra Helse Sør-Øst RHF.

Kontroll og konstitusjonskomitéen har også vært kritiske til omstillingen ved Oslo universitetssykehus og åpnet sak med påfølgende kontrollhøring i mars 2012.

SINTEF Teknologi og samfunn har på oppdrag fra Helse Sør-Øst RHF gjennomført en evaluering av omstillingsprosessen i Helse Sør-Øst10. Denne er oppsummert i boks 8.3. Rapporten fra SINTEF gjenspeiler også den generelle debatten om Helse Sør-Øst etter sammenslåingen i 2007. Debatten har i stor grad vært preget av kritikk mot Oslo universitetssykehus, både når det gjelder planleggingen av omstillingsprosessen og håndtering av risiko, rammene for økonomi og utfordringene når det gjelder IKT-løsningene og bygningsmassen. Både Helse- og omsorgsdepartementet, Helse Sør-Øst RHF og ledelsen ved Oslo universitetssykehus har blitt kritisert.

SINTEF oppsummerer på side 21 med at utviklingen for Helse Sør-Øst i all hovedsak har vært på linje med de andre helseregionene når det gjelder indikatorer for tilgjengelighet, kvalitet og produktivitet. Forskningen har blitt styrket.

«Utviklingen for HSØ har vært som for de andre helseregionene når det gjelder indikatorer for tilgjengelighet og kvalitet presentert i delrapport 5. For de fleste indikatorene er det en positiv utvikling. Datagrunnlaget er i hovedsak publiserte nasjonale kvalitetsindikatorer og SAMDATA-publikasjoner fra Helsedirektoratet. Som poengtert over er det ikke uventet at utviklingen i Helse Sør-Øst følger den generelle utviklingen (dette er dokumentert og kan leses i delrapporten), siden målene som er satt for pasientbehandlingen er de samme for Helse Sør-Øst som for de andre helseregionene. Siden HSØ etter forslag fra Magnussen-utvalget fikk en relativt mindre økning i sine midler enn de andre helseregionene kan regionen kanskje ha klart dette med relativt noe mindre midler enn de andre. I dette prosjektets delrapport 4 sees det spesielt på om det kan spores en annen økonomisk utvikling for HSØ enn for de andre helseregionene. Konklusjonen er at det kan det ikke.

Dette gjelder også på området for kvalitet og nivå på pasientbehandlingen. Vi finner ingen indikasjoner på at Helse Sør-Øst har hatt en annen utvikling enn de øvrige helseregionene. Det tas forbehold om at vi ikke har gått inn og sammenlignet på detaljnivå.»

I følge SINTEF synes ikke sammenslåingen å ha resultert i uro i foretakene utenfor hovedstadsområdet. For Oslo-sykehusene viste medarbeiderundersøkelsen at under halvparten av de ansatte tror at målene for fusjonen vil bli nådd, selv om både pasientaktivitet, kvalitet, budsjettsituasjon og forskning har hatt en god utvikling også ved Oslo-sykehusene. Ingen av de som ble intervjuet tar imidlertid til orde for å løse opp Oslo universitetssykehus.

SINTEF peker på at selve fusjonsprosessen møtte flere problemer som ikke hadde med fusjonsidéen å gjøre. De peker på de mange forskjellige IKT-systemene på Oslo-sykehusene som det viktigste problemet og at dette ble undervurdert. Videre trekker de fram bygningsmassen som hinder for integrering av fagmiljøene og at forutsetningene for å investere i bygg var at dette måtte frigjøres gjennom egen drift. Prosessen med overføringen av stillinger fra Oslo universitetssykehus til Akershus universitetssykehus i forbindelse med oppbemanningen da opptaksområdet ble endret i 2011, bidro til en krevende økonomisk situasjon begge steder.

8.2.4.2 Resultater

Utvalget har sett på noen indikatorer for utviklingen i Helseregion Sør-Øst de siste årene, og gjengir her noen resultater basert på offentlig statistikk. Utviklingen ses også i sammenheng med utviklingen i de andre helseregionene.

Pasientbehandling og kvalitet

En gjennomgang av ulike kilder viser at aktivitetsutviklingen i Helseregion Sør-Øst etter 2007 ikke skiller seg vesentlig fra de andre helseregionene når det tas hensyn til forskjeller i befolkningsutviklingen. Resultatene fra de nasjonale kvalitetsindikatorene viser ikke systematiske forskjeller mellom helseregionene. Helse Sør-Øst skårer under gjennomsnittet på noen indikatorer og over gjennomsnittet på andre. Tilsvarende er det variasjoner også for helseforetakene i regionen.

Tabell 8.6 viser utviklingen i ventetider og fristbrudd, der Helse Sør-Øst ligger omtrent på gjennomsnitt for landet når det gjelder ventetider. Når det gjelder fristbrudd ligger Helse Sør-Øst over landsgjennomsnittet, men har hatt en klar nedgang fra 2014 til 2015.

Tabell 8.7 viser utviklingen i andel nyhenviste pasienter som er satt på venteliste til utredning11. Tabellen viser at andelen har økt i alle helseregioner og at Helse Sør-Øst ikke peker seg ut med å ha avvikende registreringspraksis.

Pasientundersøkelsen PasOpp for 2014 (Kunnskapssenteret august 2015) viser at Helse Sør-Øst som foretaksgruppe har utviklet seg positivt på fire av ni områder i siste treårsperiode, og at ingen områder ligger under landsgjennomsnitt.

Driftsresultater

Helse Sør-Øst har hatt positivt økonomisk resultat siden 2012, og årsregnskapet for 2015 viser et økonomisk overskudd på 1 046 mill. kroner for regionen samlet. Som det går fram av tabell 4.3 (i kapittel 4) tok det imidlertid flere år å snu utviklingen til positivt økonomisk resultat i Helse Sør-Øst enn for de andre helseregionene. Overskuddet er relativt sett fortsatt lavere i Helse Sør-Øst enn i de andre helseregionene. Det kan være naturlig at omstilling tar noe lenger tid i en stor organisasjon. Omleggingen av inntektssystemet som oppfølging av Magnussen-utvalget, innebar også at de øvrige helseregionene fikk en større inntektsvekst enn Helse Sør-Øst.

Produktivitetsutvikling

SAMDATA spesialisthelsetjenesten har analysert produktivitetsutviklingen i perioden 2010 til 2014 på nasjonalt og regionalt nivå. Analysene viser at produktivitetsutviklingen i Helse Sør-Øst i perioden 2010 til 2014 er om lag som for landet som helhet. I en rapport fra Frisch-senteret12 til Helse- og omsorgsdepartementet er det gitt en samlet beskrivelse av utviklingen i produktivitet innen somatikk for perioden fra 1999 til 2014.

Analysene viser forskjeller i produktivitet både når det gjelder utvikling og nivå mellom de fire regionale helseforetakene i perioden 1999 til 2014. I perioden etter 2007 har produktivitetsveksten vært noe høyere i Helse Vest og Helse Midt-Norge sammenlignet med Helse Sør-Øst. Utviklingen har vært svakest i Helse Nord. Ved utgangen av 2014 var produktivitetsnivået om lag på det samme nivået i Helse Vest, Helse Sør-Øst og Helse Midt-Norge.

Sykefravær

Sykefraværsutviklingen i helseforetakene i regionene i perioden 2013–2016 går fram av figur 8.1. Denne viser at helseforetakene i Helse Sør-Øst nå har om lag samme sykefravær som Helse Vest, men lavere enn Helse Midt-Norge og Helse Nord.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet. Rapportering ØBAK.

8.2.4.3 Styring, organisering og ledelse

Mye av kritikken mot Helse Sør-Øst har kommet fra ansatte og har i stor grad vært rettet mot Oslo universitetssykehus. Det er kritikk mot for lange beslutningslinjer, fravær av stedlig ledelse og manglende samling av avdelinger. Inntil det ble innført felles IKT-løsninger i 2015, var også dette et tema som ble trukket fram som problematisk.

Også fra andre helseforetak og sykehusområder blir det tidvis rettet kritikk mot organisering og styring i regionen. Spørsmålet er om størrelsen på Helseregion Sør-Øst generelt har negativ påvirkning på styring, ledelse, samarbeid mv.

SINTEF viser i evalueringen til at helseforetakene i Helse Sør-Øst fra 2009 fikk større ansvar for å videreutvikle sine tjenestetilbud, og at det slik sett er åpnet for en mer desentralisert beslutningsstruktur og større grad av autonomi i helseforetakene. Grunnlaget for styringen er basert på kravene fra departementet i oppdragsdokumenter og foretaksmøter.

Lange styringslinjer er generelt en problemstilling som tas opp i store helseforetak som samler flere sykehus, jf. omtale i punkt 6.5. Det har vært og er stadig diskusjoner om valg av organisasjons- og ledelsesmodell for helseforetakene i Helse Sør-Øst, på samme måte som i andre helseregioner. Flere helseforetak som har hatt gjennomgående ledelse har innført stedlig ledelse med et samlet ansvar for virksomheten på sykehuset, eventuelt en kombinasjon av de to styringsformene.

Sørlandet sykehus HF (SSHF) vedtok endringer i organiseringen høsten 2015 som innebærer en omlegging til stedlig ledelse. SSHF ble etablert i 2003 og har hatt tverrgående organisering siden 2004. I perioden 2006–2011 var SSHF ett av landets mest kostnadseffektive sykehus. Begrunnelsen for endring var knyttet til at den underliggende driften i de somatiske klinikkene hadde forverret seg betydelig i perioden 2012–2015. I styresaken blir det vist til endringene som ble gjort i Vestre Viken HF med etablering av stedlige klinikker fra 2012, og at de har hatt en positiv økonomisk utvikling fra 2012. Vestre Viken begrunner dette med at stedlig ledelse gir nærhet til klinikk, økt tilstedeværelse og bedre oppfølging av ledere.

Det er også et spørsmål om organisering i tverrgående klinikker vs. stedlig ledelse med samlet ansvar for virksomheten påvirker samarbeid og samhandling med kommuner og primærhelsetjeneste. Utvalget har fått formidlet ulike erfaringer med dette. Det er blant annet vist til at det kan være uklart hvem som er sykehusets kontaktpunkt for kommunene i opptaksområdet, når sykehusavdelingene er del av tverrgående klinikker i helseforetaket. Andre steder er det vist til at det er mulig å få til gode samarbeidsrelasjoner og felles planlegging med kommunene, også ved helseforetak med tverrgående organisering. Utvalget mener at størrelse påvirker samhandling, enten det gjelder regionen eller helseforetaket. Dersom enheten er for stor, må det iverksettes kompenserende tiltak for å få til god samhandling med primærhelsetjenesten i praksis.

8.2.5 Oppsummering

Helse Sør-Øst er en stor region med hensyn til antall innbyggere og ansatte, helseforetak og sykehusenheter. Sett i lys av prognosene for befolkningsveksten, vil regionen bli enda større i årene som kommer.

Spørsmålet om regionen vurderes å være for stor til å kunne ivareta planleggingen av tilbudet til befolkningen på en god måte, må også vurderes i lys av at den dekker et område med stor befolkningskonsentrasjon. Et stort kontrollspenn gir også mulighet for å samordne pasienttilbud og vurdere funksjonsfordeling for et stort befolkningsområde.

To hovedproblemstillinger er vurdert:

• Bør regioninndelingen endres for å legge til rette for å flytte deler av pasientbehandlingen?

• Bør regioninndelingen endres fordi det slik legges til rette for mer effektiv drift?

Utvalget mener at Oslo universitetssykehus HF bør videreføres som regionsykehus for hele det aktuelle området. Gjennomgangen fra SKDE viser også at det er begrenset potensiale for å øke egendekningen i nye regioner gjennom å fordele regionfunksjoner som ivaretas av Oslo universitetssykehus HF til flere helseforetak. Dette innebærer at en eventuell oppdeling av regionen ikke kan knyttes til en anbefaling om å flytte deler av pasientbehandlingen, for slik å sikre pasientgrunnlag og høyere egendekning i eventuelle nye regioner.

Oppsummeringen av evalueringen fra SINTEF tilsier ikke at det er forhold ved organiseringen av Helse Sør-Øst som har gitt negative utslag på driften. Dette støttes også av andre tall som illustrerer utviklingen i regionen de siste årene.

Til tross for dette kan en ikke se bort fra at mindre helseregioner ville gitt grunnlag for en bedre oppfølging av helseforetakene og mer effektiv drift.

Sammenhengen mellom volum og kvalitet har vært sentral i den norske debatten knyttet til sykehusstruktur, funksjons- og oppgavefordeling. Forskningen som ligger til grunn for denne debatten er primært knyttet opp til enkeltprosedyrer og -behandlinger13. Teknisk krevende og sjeldne prosedyrer har behov for minimumsvolum for god kvalitet. Det er ikke samme tydelige sammenhenger for vanlige prosedyrer og sammensatte tilstander. Eldre pasienter med brudd har bedre overlevelse på små sykehus. Rehabilitering og oppfølging av kroniske syke pasienter får bedre pasientevalueringer på små enheter. Det er en dynamikk mellom store og små enheter som må ledes godt.

Dette kan ikke knyttes opp til størrelsen på regioner som planleggingsenheter. Det er imidlertid et spørsmål om størrelsen på helseregionen betinger organisering av sykehusene i store helseforetak, med de organisatoriske og ledelsesmessige konsekvensene det er vist til at dette i noen sammenhenger kan ha, og at mindre regioner bedre kan legge til rette for mindre enheter. Dette vil også kunne legge til rette for kortere styringslinjer og høyere grad av legitimitet. Utfordringsbildet med hensyn til pasientsammensetningen med flere eldre og kronikere, ofte med sammensatt sykdomsbilde, vil kreve sterkere lokalt fokus og lokal koordinering, både internt i sykehusene og mot primærhelsetjenesten.

På denne bakgrunn har utvalget vurdert alternative inndelinger av helseregionen, og konsekvensene av en eventuell deling.

8.3 Alternativ inndeling av Helseregion Sør-Øst

Utvalget har skissert og vurdert tre ulike alternativer for endret regioninndeling i Sør-Øst; ett alternativ der Sør-Øst deles i to nye regioner og to alternativer for å dele Sør-Øst i tre nye regioner. Gitt utvalgets tilrådning om ikke å etablere flere regionsykehus, vil det ved en eventuell oppdeling av Helseregion Sør-Øst være én eller to regioner som ikke har eget regionsykehus.

Utvalget har også sett på mulighetene for å redusere det geografiske området til Helseregion Sør-Øst ved å overføre deler av opptaksområdet til andre regioner. Et forslag kunne være at kommunene i Hedmark som inngår i fjellregionen overføres til Helseregion Midt-Norge. Dette gjelder kommunene Tynset, Os, Tolga, Alvdal, Folldal og Rendalen som til sammen har en befolkning på om lag 15 000 innbyggere. Dette er ikke fulgt opp videre. Et annet alternativ kunne være å overføre Agder-fylkene (Sørlandet Sykehus HF) til Helseregion Vest. Sørlandet sykehus har et befolkningsgrunnlag på 292 000 innbyggere og et budsjett på 6,26 mrd. kroner. Dette utgjør om lag 10 pst. av befolkningen i helseregionen, og vil slik sett kunne bidra til å redusere kontrollspennet i regionen noe. Gitt erfaringer med å styre pasientstrømmer på tvers av befolkningens preferanser og kommunikasjoner, er det vurdert å være lite realistisk at Sørlandets befolkning vil velge å reise til Bergen for å få regionsykehustjenester. Dette alternativet er derfor heller ikke vurdert nærmere.

I alle de tre alternativene for endret regioninndeling etableres det en Region Sør, bestående av Buskerud, Akershus Vest (Asker og Bærum14), Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder. Forskjellen mellom alternativene ligger derfor i organiseringen av den øvrige delen av dagens Helse Sør-Øst; å etablere denne som én enhet, eller dele den i to på to ulike måter.

8.3.1 Helseregion Sør-Øst deles i to regioner

Helseregion Sør-Øst deles i to: Helseregion Øst og Helseregion Sør.

Oslo og Akershus sykehusområder vil her være i samme region. Med en slik inndeling følges da i hovedsak etablerte pasientstrømmer og kommunikasjoner i hovedstadsområdet. Kapasitetsutfordringene for Oslo og Akershus (Øst) kan også planlegges og styres samlet.

Helseregion Øst vil bli den største helseregionen, både ut fra befolkningsgrunnlag og ikke minst budsjett. Som følge av befolkningsveksten vil forskjellene øke ytterligere. Den store forskjellen i budsjett mellom de to regionene er knyttet til Oslo universitetssykehus HF og det ansvaret dette sykehuset har for blant annet lands- og regionfunksjoner.

Helseregion Sør vil være uten eget regionsykehus, og blir dermed avhengig av et tett samarbeid med Helseregion Øst om pasientforløp, forskning, utdanning og faglig utvikling m.m. Det vil også bli et omfattende gjestepasientoppgjør mellom de to helseregionene. Samarbeidet mellom disse to regionene vil således ha en annen karakter enn det som ellers vil være tilfelle mellom de andre helseregionene.

8.3.2 Helseregion Sør-Øst deles i tre regioner – Oslo blir egen helseregion

I dette alternativet deles helseregion Sør-Øst i tre; Helseregion Øst, Helseregion Sør og Helseregion Oslo. Det er lagt til grunn at Oslo kommune er egen helseregion. De tre bydelene Alna, Grorud og Stovner (i overkant av 100 000 innbyggere) er overført fra opptaksområdet til Akershus universitetssykehus til Helseregion Oslo.

I dette alternativet vil to av de nye regionene, Helseregion Øst og Helseregion Sør, få et befolkningsgrunnlag tilsvarende Helseregion Vest. Helseregion Oslo vil i forhold til antall innbyggere bli større enn Helseregion Nord, men litt mindre enn Helseregion Midt-Norge. Sett ut fra budsjett 2016 blir helseregionene om lag like store. Da er det imidlertid ikke korrigert for inntekter knyttet til de tre bydelene som i dette alternativet skal overføres til Helseregion Oslo.

I en slik deling må en også ivareta nødvendig samordning og styring for å løse kapasitetsutfordringene i hovedstadsområdet, med Akershus (Øst) og Oslo sykehusområder i hver sin region. Akershus universitetssykehus har lavest egendekning i Helse Sør-Øst, som blant annet skyldes at en stor andel av lokalsykehuspasientene har Oslo-sykehusene som sine preferanser. Denne inndelingen vil derfor føre til spesielt omfattende gjestepasientoppgjør for Øst-regionen.

Helseregion Sør og Helseregion Øst vil være uten eget regionsykehus. Samarbeidet mellom disse to regionene og Helseregion Oslo vil, på samme måte som når regionen deles i to, ha en annen karakter enn mellom helseregionene forøvrig. En Helseregion Oslo som bare omfatter Oslo universitetssykehus HF ville være i en særstilling i forhold til de andre fem helseregionene.

8.3.3 Helseregion Sør-Øst deles i tre regioner – Oslo og Akershus i samme helseregion

I dette alternativet er Oslo og Akershus sykehusområder lagt til samme helseregion. Nye Helseregion Øst vil omfatte Sykehuset Innlandet HF og Sykehuset Østfold HF.

Med Oslo og Akershus i samme helseregion, ivaretar dette alternativet i større grad de etablerte pasientstrømmene i hovedstadsområdet. På samme måte som i alternativ 1 muliggjør dette alternativet at kapasitetsutfordringene for Oslo og Akershus (Øst) kan planlegges og styres samlet.

Nye Helseregion Øst vil få et befolkningsgrunnlag som blir i overkant av Helseregion Nord, og vil være den helseregionen med klart minst budsjett. Nye Helseregion Oslo vil få om lag tilsvarende befolkningsgrunnlag som nye Helseregion Sør, men blant annet på grunn av lands- og regionfunksjonene ved Oslo universitetssykehus vil budsjettet for denne helseregionen bli vesentlig større, og om lag dobbelt så stort som for nye Helseregion Øst. Forskjellene mellom regionene vil på sikt bli enda større, gitt forventet befolkningsvekst i Oslo og Akershus.

Helseregion Sør og Helseregion Øst vil også i dette alternativet være uten eget regionsykehus. Samarbeidet mellom disse to regionene og Helseregion Oslo vil, på samme måte som i de to andre alternativene, ha en annen karakter enn mellom helseregionene forøvrig.

8.3.4 Økonomisk situasjon ved eventuell oppdeling

I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over den økonomiske situasjonen for regionene for hvert av de tre alternativene. Situasjonen for hvert enkelt foretak er gitt i tabell 8.11.

Ved en oppdeling vil de nye regionene ha ulikt utgangspunkt med hensyn til fordringer og gjeld, og resultatene påvirkes i stor grad av at Akershus universitetssykehus HF og Sykehuset Østfold HF har høy samlet gjeld som følge av utbyggingene som er gjennomført. Hvis en ser på summen av fordringer og gjeld til Helse Sør-Øst, driftskreditt/bankinnskudd og gjeld til Helse- og omsorgsdepartementet, er bildet for de til sammen seks ulike regionene som presentert i tabell 8.12 (summen av fordringer og gjeld for helseforetakene som inngår i de ulike regionene).

Det kan være alternative måter å håndtere dette på, noe som er nærmere belyst i punkt 8.4.3.

8.4 Konsekvenser av å dele Helseregion Sør-Øst

I dette avsnittet drøftes konsekvensene av en eventuell deling av Helse Sør-Øst opp mot kriteriene som er beskrevet i kapittel 7. Videre vurderes konsekvensene med hensyn til økonomisk bæreevne og planlagte investeringer, samt omstillings- og implementeringskonsekvenser.

8.4.1 Vurdering av deling mot de valgte kriteriene

Beslutningers legitimitet/demokratisk legitimitet

I forbindelse med utvalgsarbeidet gjennomførte Retriever en medieanalyse av debatten om helseforetaksmodellen i perioden 1.1.2013–30.9.2015, jf. omtale i kapittel 4. Det framgår ikke her at det er en særskilt kritikk av Helse Sør-Øst i den perioden som er kartlagt, utover den generelle kritikken av at helseforetaksmodellen er udemokratisk og at det er for lite folkevalgt styring av sykehusene.

Det følger av helseforetaksloven at styrerepresentanter i regionale helseforetak skal ha tilknytning til regionen. En deling av Helseregion Sør-Øst vil gjennom at det blir flere regioner også gi flere styremedlemmer med lokal representasjon og tilhørighet. På samme måte vil dette gi flere ansattrepresentanter. Mindre regioner kan slik bidra til høyere legitimitet.

De positive effektene på disse områdene vil imidlertid til en viss grad være avhengig av hvordan samarbeids- og styringsmekanismene på tvers av de nye helseregionene vil fungere.

Effektiv ressursutnyttelse – samordning

Det vil bli en asymmetri mellom helseregionen(e) som ikke har regionsykehus og regionen som har regionssykehus, der de andre regionene vil være avhengig av Oslo-regionen. Det vil også være risiko for at sykehus i helseregioner uten regionsykehus på sikt bygger opp regionale behandlingsfunksjoner flere steder enn det som er ønskelig ut fra faglige og ressursmessige hensyn. I Nasjonal helse- og sykehusplan er det lagt til grunn at regionale funksjoner skal innlemmes i den nasjonale godkjenningsordningen for nasjonale behandlingstjenester og legges til Helsedirektoratet. Selv om dette kan bidra til å redusere risikoen for at det etableres regionale tjenester for mange steder, vil det likevel være faglige drivkrefter for å bygge opp mer spesialiserte funksjoner på sykehusene i de nye helseregionene.

Ved etablering av helseregioner uten regionsykehus vil det måtte etableres mer omfattende styringsmekanismer og avtaler mellom den regionen som har regionsykehuset (Oslo universitetssykehus) og den eller de andre region(ene). Det vil være en usikkerhet knyttet til om sykehusene vil være lojale til inngåtte avtaler mellom helseregionene og sende sine pasienter fra sitt opptaksområde til andre sykehus for å få regionale behandlingstjenester. Pasientenes rett til fritt behandlingsvalg vil også påvirke dette.

Som omtalt i punkt 8.2.3 ivaretar Oslo universitetssykehus HF flere viktige roller i Helse Sør-Øst, blant annet som motor for fagutviklingen. Sykehuset har også en sentral plass i etablerte fagråd og fagutvalg i regionen. I nasjonal helse- og sykehusplan er det også uttrykt at regjeringen vil tydeliggjøre regionsykehusenes rolle i de faglige nettverkene i helseregionen og hvordan regionsykehusene kan bidra til å sikre kompetanse i alle deler av nettverket. Dette må ivaretas på tvers når regionsykehuset skal dekke flere regioner.

På den annen side gir mindre helseregioner færre enheter å koordinere internt, og åpner også for flere helseforetak eller resultatenheter som kan forventes å legge bedre til rette for økt ledelsesfokus på lokal drift og koordinering og samhandling internt, og mot kommunene og primærhelsetjenesten.

Økonomistyring og kontroll

Det vil bli et betydelig volum på gjestepasientoppgjør dersom det opprettes flere helseregioner. Betaling for gjestepasienter mellom Helse Sør og Helse Øst var et stadig tilbakevendende tema før de to regionene ble slått sammen i 2007, og da var det største volumet knyttet til pasienter fra Helse Øst som fikk behandling ved Rikshospitalet. Det er nå utviklet både bedre kunnskapsgrunnlag og bedre registrering av kostnadskomponentene ved ulike behandlinger ved sykehusene, noe som gir bedre grunnlag for oppgjør. Det er også etablert en abonnementsordning for lands- og regionsfunksjoner ved Oslo universitetssykehus, jf. omtale i boks 8.4. Mens dagens ordninger er basert på beslutninger i en felles eierstruktur, ville en deling i flere helseregioner måtte basere seg på avtaler. Selv om dagens ordninger vil kunne videreføres, eventuelt som beslutning av departementet, vil det kunne bli mer krevende å justere ordningene framover siden de i utgangspunktet vil måtte baseres på frivillige avtaler.

Et mulig tiltak innenfor et avtaleinstitutt kan være å oppnevne et avregningsutvalg som får i oppdrag å etterprøve beregningsgrunnlag m.m. En deling av regionen vil uansett gi større usikkerhet i forhold til budsjettstyring og kostnadskontroll i regionene på grunn av større pasientlekkasjer på tvers av regiongrenser.

Samhandling og samarbeid med kommuner og fylkeskommuner

Som omtalt i kapittel 7 er det styret for de regionale helseforetakene som har ansvar for samhandling og samarbeid med kommuner og fylkeskommuner, herunder å inngå lovpålagte samarbeidsavtaler med kommunene eller bestemme hvilke helseforetak som skal inngå samarbeidsavtaler. I praksis er det slik at det er helseforetakene som normalt er avtalepart i samarbeidsavtalene, og praktisk oppfølging av avtalene skjer lokalt.

En oppdeling av helseregionen og eventuelt oppdeling i flere helseforetak kan legge bedre til rette for samarbeid og samhandling med kommunene og helse- og omsorgstjenestene. Utvalget har imidlertid ikke grunnlag for å si at samhandlingen med kommunesektoren generelt er dårligere i Helse Sør-Øst enn i de andre helseregionene. Dette vil også variere mellom helseforetak og sykehus innenfor regionen. God samhandling avhenger også av ledelse og av kvalitet på informasjonsutvekslingen, herunder IKT-løsninger som fungerer på tvers av nivåer. Organisatoriske og teknologiske løsninger som understøtter god samhandling bør uansett videreutvikles også om dagens regioninndeling blir videreført. Det avgjørende for kommunene i samhandling med regionen eller helseforetaket, er å ha dialog med faktiske beslutningstakere, og være i reell dialog om helsepolitiske utfordringer i sin region.

Pasienter og andre berørtes innflytelse på tjenestetilbudet

Brukerutvalget i Helse Sør-Øst RHF har i skriftlig innspill til utvalget gitt uttrykk for at brukermedvirkningen i regionen har blitt bedre over tid. Hvis regionen deles, vil det bli etablert brukerutvalg også i de nye regionale helseforetakene, noe som vil gi flere brukerrepresentanter.

Forskning og utdanning – samarbeid med universiteter og høgskoler

Oslo universitetssykehus HF er den største og viktigste forskingsaktøren både i Helse Sør-Øst og nasjonalt, og er også en stor utdanningsaktør. Innen legespesialistutdanningen er samarbeidet mellom Oslo universitetssykehus og de andre helseforetakene i Helse Sør-Øst avgjørende for å opprettholde nivå og kvalitet på utdanningen. I forbindelse med omleggingen av spesialistutdanningen er det vedtatt at det skal være et regionalt utdanningssenter i hver helseregion, knyttet til de store universitetssykehusene (regionsykehusene). I første omgang skal deres oppgaver være konsentrert om organisering av teoriundervisningen. I tillegg skal de regionale helseforetakene starte arbeidet med å planlegge for effektive og helhetlige utdanningsløp, som blant annet omfatter tjenester ved regionsykehus. Det må vurderes nærmere hvordan dette kan ivaretas på tvers ved eventuell etablering av flere regioner som bruker det samme regionsykehuset.

Når det gjelder de øvrige helsepersonellutdanningene mv. kan det ved en eventuell deling ligge til rette for samarbeid om utdanning og forskning i de eventuelt nye regionene både med Universitetet i Agder og Høgskolen i Sørøst-Norge.

8.4.2 Konsekvenser for økonomisk bæreevne og planlagte investeringer

Helse Sør-Øst har lagt til grunn at investeringer med regional prioritering omfatter større byggeprosjekter over 100 mill. kroner og regional IKT-satsing.

Som omtalt i boks 8.2 står Helse Sør-Øst RHF overfor betydelige utfordringer knyttet til planlegging og gjennomføring av investeringsprosjekter. I økonomisk langtidsplan (2017–2020) legges det opp til en betydelig vekst i investeringsnivået fra 2018 til 2020, fra om lag 5,5 mrd. kroner til opp mot 9 mrd. kroner årlig. Endelige kostnader ved prosjektene vil ikke være avklart før oppstart av forprosjekt er godkjent. Investeringsnivå og fordeling per år er derfor forbundet med vesentlig usikkerhet og ikke konkretisert.

Innenfor det økonomiske handlingsrommet må foretaksgruppen tilpasse planlagte investeringer. Foretaksgruppen Helse Sør-Øst har årlig om lag 3,5 mrd. kroner tilgjengelig i fri likviditet ved et resultat i balanse. I tillegg til låneopptak fra Helse- og omsorgsdepartementet og interne lån i Helse Sør-Øst er det forutsatt at helseforetakene bidrar med egenfinansiering, herunder likviditet fra egne positive resultater, ved finansiering av regionalt prioriterte prosjekter i eget helseforetak.

Økonomisk langtidsplan (2017–2020) for Helse Sør-Øst RHF er planlagt med forutsetninger om betydelige forbedringer i økonomisk resultat i foretaksgruppen i Helse Sør-Øst. Det er pekt på at flere helseforetak vil ha økonomiske utfordringer i hele økonomiplanperioden. Som en planforutsetning er det avsatt midler i regional buffer som tiltak for å redusere risiko og usikkerhet. Disse forutsetningene er dermed grunnlaget for de to store prioriterte byggeprosjektene ved Vestre Viken HF og Oslo universitetssykehus HF i denne langtidsplanperioden. Det vil også komme store investeringer ved Sykehuset Innlandet HF samtidig med investeringer ved Oslo universitetssykehus HF. Ved en oppdeling av helseregionen vil det bli en mindre økonomi som skal håndtere disse investeringsprosjektene. Spørsmålet er hvorvidt dette vil få konsekvenser for investeringsevnen, herunder planlagt framdrift.

Økonomisk bæreevne knyttet til investeringer handler om to forhold: Likviditet til å gjennomføre investeringene og økonomisk evne til å betjene lån og avskrivinger. Likviditet håndteres nå med lån fra henholdsvis Helse- og omsorgsdepartementet (70 pst.) og lån fra Helse Sør-Øst, i tillegg til egenfinansiering i helseforetaket. Ved eventuell deling av helseregionen oppstår en problemstilling knyttet til den andelen av investeringer som nå finansieres ved lån fra Helse Sør-Øst, og der det blir mindre muligheter til omfordeling innenfor mindre regioner. Ved en eventuell deling må det derfor vurderes om staten ved departementet kan ta en utvidet rolle i finansiering av investeringer; for eksempel gjennom en utvidet statlig låneordning for å sikre likviditet.

Utvalget legger til grunn at prinsippet om at helseforetaket har egenansvar for å betjene lånekostnadene må videreføres. Den andre problemstillingen er da at det må være grunnlag i helseforetakets driftsøkonomi til å kunne betjene nåværende og framtidige låneopptak. Spesielle utfordringer knytter seg her til Oslo universitetssykehus. Som omtalt har inntektsmodellen i Helse Sør-Øst tatt opp i seg særstillingen som Oslo universitetssykehus har i regionen, herunder at over halvparten av aktiviteten ved sykehuset er knyttet til pasienter utenfor Oslo sykehusområde, jf. boks 8.4. Det kan være vanskelig å etablere et avtalesystem innenfor en struktur med flere helseregioner som løser problemstillingene som i dag håndteres av inntektsmodellen i Helse Sør-Øst.

Investeringene ved Oslo universitetssykehus HF skal foregå over mange år. Tilsvarende skal helseforetaket håndtere gjeld over mange ti-år etter dette. Den spesielle stillingen til Oslo universitetssykehus HF ville etter utvalgets oppfatning trolig måtte innebære at det i større grad enn i dag vil bli et nasjonalt ansvar å sørge for rammebetingelsene for Oslo universitetssykehus HF hvis regionen deles. Dette ville medføre at det statlige ansvaret for regionsykehuset på Sør-Østlandet ville være av en annen karakter enn for resten av landet.

Ved etablering av et nasjonalt eiendomsselskap ville mulighetene til å omfordele likviditet blitt større. Kravet til helseforetakene når det gjelder å håndtere kostnader ved investeringer over tid ville imidlertid være det samme. Utfordringene knyttet til driftsøkonomien til Oslo universitetssykehus HF ved eventuell deling ville derfor også være de samme som beskrevet over.

8.4.3 Omstillings- og implementeringskonsekvenser

Endringer i regioninndelingen vil ha en rekke økonomiske omstillings- og implementeringskonsekvenser. Etablering av flere regioner vil kreve ny nasjonal inntektsmodell for fordeling av inntekter mellom helseregionene. Den særskilte finansieringen av Oslo universitetssykehus må håndteres i nytt system, jf. over. Helse Sør-Øst RHF har også ansvaret for å inngå og forvalte kjøp av helsetjenester på vegne av hele foretaksgruppen. Eksterne helsetjenester utgjør omlag 4,6 mrd. kroner. Dette må eventuelt fordeles mellom nye regioner og det må inngås nye avtaler.

Oversikten som er gitt i punkt 8.3.4, viser at en oppdeling av helseregionen vil føre til at de nye helseregionene vil få ulikt utgangspunkt med hensyn til fordringer og gjeld. Det kan være alternative måter å håndtere dette på, både for fordringer og gjeld internt i Helse Sør-Øst, og for fordringer og gjeld mellom Helse- og omsorgsdepartementet og nye regioner.

Mellomværende mellom Helse- og omsorgsdepartementet og nye helseregioner

Eksterne lån og driftskreditt er gitt til de regionale helseforetakene av Helse- og omsorgsdepartementet. Etter 2015 kan de regionale helseforetakene også inngå finansielle leieavtaler. Lån før 2008 er gitt som rammelån og er ikke knyttet til spesifikke prosjekter i departementets lånekontrakter. Etter 2008 er lån gitt til store byggeprosjekter over 500 mill. kroner.

Det legges til grunn at hver av de nye helseregionene beholder verdier i form av bygninger og annen infrastruktur (kapitalfundamentet) som tilhører helseforetakene i regionen. Tilsvarende at de nye helseregionene overtar den samlede gjelden som helseforetakene i regionen har opparbeidet, jf. oversikten i tabell 8.11.

Driftskredittrammer fra Helse- og omsorgsdepartementet er i dag fordelt til de regionale helseforetakene etter Magnussen-fordelingen. Det legges til grunn at ny fordeling av driftskreditter fordeles etter det som blir den nye nasjonale inntektsmodellen for fordeling av inntekter mellom nye regioner.

Fordelingen av driftskreditt (faktisk opptatt driftskreditt) mellom helseforetakene internt i regionen, følger en annen logikk, jf. tabell 8.11. Opptrekket på driftskredittrammen er i all hovedsak en konsekvens av resultatmessig underskudd i det enkelte helseforetak. Som de ulike alternativene for inndeling i nye regioner viser, jf. vedlegg 1, vil det kunne oppstå store avvik mellom fordeling av driftskreditt etter fordelingsnøkkel og det som er faktisk opptatt driftskreditt i de helseforetakene som vil inngå i nye regioner. Dette kan løses ved å etablere en overgangsordning før man kommer over på en fordeling etter inntektsnøkkelen.

Fordeling av lån og driftskreditter mellom Helse- og omsorgsdepartementet og nye regioner vil teknisk kunne løses gjennom økonomiske overgangsordninger.

Mellomværende mellom Helse Sør-Øst RHF og helseforetakene

I tråd med omtalen over legges det til grunn at de nye regionene beholder sine verdier i form av bygninger og annen infrastruktur (kapitalfundamentet). Tilsvarende at de nye helseregionene overtar den samlede gjelden eller fordringene som helseforetakene har opparbeidet. Det må også tas stilling til hvordan interne fordringer og gjeld skal håndteres.

Det kan være ulike tilnærminger til hvordan man kan håndtere oppgjør av fordringer og gjeld ved eventuell deling av Helse Sør-Øst:

• Det kan avtales et mellomværende med tilhørende betingelser om renter og nedbetalingstid mellom de nye regionene (og eventuelt Sykehuspartner).

• Det kan etableres mellomværende mellom Helse- og omsorgsdepartementet og de nye regionene (og eventuelt Sykehuspartner).

Hovedutfordringen knyttet til å forvalte mellomværende mellom regionene eller mot departementet, vil være manglende tidsmessig samsvar mellom behov for tilbakebetaling av fordring til investeringer og de andres tilbakebetaling av gjeld. Det vil derfor oppstå et synkroniseringsbehov som kan være krevende å regulere avtalemessig. Dette kan eventuelt reguleres ved at departementet fastsetter nedbetaling av gjeld og tilsvarende plan for å innfri fordringer, for eksempel med utgangspunkt i vedtatt økonomisk langtidsplan for Helse Sør-Øst. Dette vil imidlertid gripe inn i mulighetene de nye regionene har til å prioritere rekkefølge og tidsplan for gjennomføring av framtidige investeringer og kan innebære en mer krevende vei for å få realisert nye investeringsprosjekter.

Utvalget mener et naturlig utgangspunkt vil være at departementet gis en rolle for å løse overgangsproblemene. Det bør imidlertid ikke etableres ordninger som gir særfordeler over tid. For eksempel ville det å sanere gjeld være et tiltak som vil bli oppfattet som urettferdig i forhold til de andre helseregionene, og som ikke vil være i tråd med målene om å legge til rette for likeverdige helsetjenester.

Sykehuspartner HF har ved utgangen av 2015 om lag 2,5 mrd. kroner i gjeld til øvrige helseforetak. Det må organisatorisk eller avtalemessig legges til rette for å videreføre eventuelle felles investeringer og finansieringen av disse i fortsettelsen, inklusiv tilbakebetaling av eksisterende gjeld. Ved utgangen av 2015 hadde Helse Sør-Øst RHF i sin balanse ca. 900 mill. kroner knyttet til investeringer i Digital fornying som skal overføres Sykehuspartner HF etter hvert som utviklingsprosjektene blir ferdigstilt. Beløpet blir da gjeld til Helse Sør-Øst RHF for dette helseforetaket.

Finansielle leasingavtaler videreføres av aktuelt foretak. Her må det utredes hvordan nye helseregioner kan tre inn i Helse Sør-Øst sine avtaler.

Utgangspunktet ved eventuell deling av Helse Sør-Øst må være at helseforetakene viderefører sin virksomhet med den økonomiske stillingen de har i dag når det gjelder gjeld og fordringer. Dette vil også være utgangspunktet ved en eventuell etablering av et nasjonalt eiendomsselskap. Utfordringene beskrevet ovenfor er knyttet til at regioner med underliggende helseforetak har gjeld og fordringer til hverandre (i Helse Sør-Øst summerer gjeld og fordringer seg til null). Ved etablering av et nasjonalt selskap vil problemstillingen være begrenset til å håndtere gjeld og fordringer knyttet til Sykehuspartner HF.

Øvrige omstillings- og implementeringskonsekvenser

I kapittel 7 er det en omtale av implementeringsrisiko knyttet til alternative styringsmodeller, som også er relevant ved en eventuell deling av Helse Sør-Øst.

Ved eventuell oppdeling av Helse Sør-Øst må det bygges nye regionale administrasjoner. Selv om disse kan ta utgangspunkt i de ansatte i det regionale helseforetaket i Helse Sør-Øst, må det likevel påregnes behov for å rekruttere nye medarbeidere og risiko for tap av kompetanse i en omstillingsfase.

Erfaringer tilsier at mye av lederkraften i både det regionale helseforetaket og i ledelsen i helseforetakene vil bli brukt til å gjennomføre en omorganisering. Omorganiseringen vil i utgangspunktet ikke omfatte det leddet hvor helsetjenestene ytes, og det er ikke grunn til å tro at nivået på pasientbehandlingen vil bli påvirket direkte i vesentlig grad. Evne til kostnadskontroll vil imidlertid kunne bli svekket som følge av mindre lederoppmerksomhet knyttet til driften. Deling av regionen vil forutsette en gjennomgående revisjon av beredskapsplanene i regionen og nasjonalt, med hensyn til blant annet ansvar, roller varsling, kriseledelse og samhandling.

Oslo universitetssykehus HF ivaretar i dag koordinering og kriseledelse ved større hendelser på vegne av Helse Sør-Øst RHF. Det må vurderes om og eventuelt hvordan Oslo universitetssykehus HF kan ivareta denne oppgaven på vegne av flere regioner ved eventuell deling av regionen.

IKT-området må organiseres slik at den regionale innretningen på prosjektet Digitale fornying, som er et av de største digitale fornyingsprogrammene i offentlig sektor, blir ivaretatt. Det samme gjelder den omfattende moderniseringen av IKT-infrastruktur som skal gjennomføres av Sykehuspartner HF, og som også involverer en ekstern partner.

Det vil også være administrative kostnader knyttet til etablering og registrering av nye foretak, gjennomføring av virksomhetsoverdragelser med tilhørende overføring av arbeidsgiveransvar for personell, endring av avtaleforhold mellom regioner og med private leverandører mv.

8.4.4 Oppsummering

Utvalget har lagt til grunn at Oslo Universitetssykehus HF bør videreføres som regionsykehus for hele det området som i dag inngår i Helseregion Sør-Øst. Det er et begrenset potensiale for å fordele flere regionfunksjoner til andre helseforetak/sykehus for å øke egendekningen. En viktig premiss for vurderingene er derfor at arbeidsdelingen mellom Oslo universitetssykehus HF og de andre helseforetakene i hovedsak bør være som i dag. Den medisinske og teknologiske utviklingen har imidlertid som konsekvens at det fortsatt vil være en dynamikk som innebærer både sentralisering og desentralisering av behandlingsfunksjoner og fagområder også i framtida.

Vurderingene av alternative inndelinger av Helseregion Sør-Øst er gjort med utgangspunkt i at mindre regioner kunne gitt grunnlag for en bedre oppfølging av helseforetakene, kortere styringslinjer og høyere grad av legitimitet.

Utvalget har vurdert konsekvensene av en deling ut fra tre tilnærminger:

1. Vurdering opp mot kriterier for legitimitet, effektivitet, samhandling og medvirkning

Mindre regioner og flere regionale helseforetak vil kunne gi tettere styring og oppfølging av helseforetakene. Dette vil også kunne legge til rette for å få flere og mindre helseforetak, med kortere styringslinjer enn i dag. Ved flere regioner blir det flere styremedlemmer med lokal representasjon og tilhørighet, og tilsvarende flere arenaer for brukerinnflytelse og medvirkning fra ansatte. Mindre regioner kan slik bidra til høyere legitimitet. En oppdeling av helseregionen og eventuelt oppdeling i flere helseforetak, kan legge bedre til rette for samarbeid og samhandling med kommunene og helse- og omsorgstjenestene.

Pasientstrømmer på tvers av regiongrenser vil øke ved en deling, og den regionen eller de regionene som ikke har regionsykehus vil bli sterkt avhengig av Oslo-regionen. Ved etablering av regioner uten regionsykehus vil det derfor måtte etableres mer omfattende avtaler mellom Oslo-regionen og den eller de andre region(ene) som må understøttes av finansieringsordninger. Det vil være usikkerhet knyttet til om sykehusene vil være lojale til inngåtte avtaler. Dette må følges opp av eier. Usikkerhet om pasientstrømmer vil også gi usikkerhet knyttet til økonomistyring.

2. Konsekvenser for økonomisk bæreevne og planlagte investeringer

Helse Sør-Øst RHF står foran store investeringsprosjekter. En deling av regionen vil innebære usikkerhet om planlagt framdrift for disse.

Gjennomføring av investeringer krever både tilgang på likviditet og økonomisk bæreevne for å betjene nåværende og framtidige låneopptak. Mindre regioner vil gi mindre muligheter for omfordeling av likviditet. Det vil derfor måtte vurderes om staten ved departementet må få en ny og utvidet rolle på investeringsområdet, for eksempel gjennom en utvidet statlig låneordning for å sikre likviditet til utbyggingen.

Oslo universitetssykehus HF har en spesiell rolle i regionen. En stor andel av pasientene bor i opptaksområdet til andre helseforetak. Helse Sør-Øst RHF har hatt en viktig rolle når det gjelder å fastsette rammebetingelsene for sykehuset. Dersom Oslo universitetssykehus HF skulle tilhøre en klart mindre region, er det sannsynlig at staten vil måtte ta et større ansvar for rammebetingelsene for dette sykehuset.

3. Omstillings- og implementeringskonsekvenser

Endringer i regioninndelingen vil gi utfordringer i en omstillings- og implementeringsfase knyttet til oppgjør av fordringer og gjeld. En hovedutfordring vil være knyttet til å synkronisere behovene for tilbakebetaling av fordringer med tilbakebetaling av gjeld. Dette kan innebære konsekvenser for rekkefølge og tidsplan for gjennomføring av framtidige investeringer.

Det vil også være ledelses- og styringsmessig risiko forbundet med å gjennomføre en så omfattende omorganisering som en deling av helseregionen vil innebære.

Som det går fram av oppsummeringen er det ulike hensyn som taler for og mot deling av Helseregion Sør-Øst. Utvalgets vurderinger går fram av kapittel 10.

8.5 Antall helseforetak i de ulike modellene

Mandatet legger til grunn at spesialisthelsetjenesten fortsatt skal organiseres gjennom foretak som tilbyr spesialisthelsetjenester. Med foretak menes selvstendige rettssubjekter med styrer. Utvalget er bedt om å vurdere antall helseforetak i lys av de alternative modellene for organisering av eierskapet. Gjennomgangen i dette avsnittet er avgrenset til å omhandle helseforetak som organiserer sykehusvirksomhet.

Endringer i antall helseforetak vil ha konsekvenser både for driftsmessige forhold og investeringsbeslutninger. Det ville innebære et stort inngrep i ansvarsområdet for regionale helseforetak om departementet skulle beslutte antall helseforetak, uten at dette er tilstrekkelig utredet og vurdert av det regionale helseforetaket selv. Det kan imidlertid være aktuelt for departementet å initiere at regionale helseforetak skal utrede å endre antall helseforetak. Etter lovendringene som ble gjort i 2012, vil det være foretaksmøtet som fatter endelig vedtak om endringer i antallet helseforetak i helseregionen og vedtak om endringer i opptaksområdet for helseforetak (helseforetaksloven § 30).

Det vises til gjennomgangen av alternative styringsmodeller i kapittel 7. Utvalget konkluderer med at alternativet med ett nasjonalt helseforetak (alternativ 3) er det beste av de tre alternativene som er presentert i mandatet. I dette alternativet er det tatt utgangspunkt i at antall helseforetak skal være om lag som i dag i en overgangsperiode, men det forventes en utvikling på sikt i retning av færre og større helseforetak enn i dag.

Alternativ 4 innebærer at virksomheten i de fire regionale helseforetakene og helseforetakene i regionen samles i ett foretaksnivå, benevnt som «nye helseforetak». Det forutsettes i modellen at flere enheter organiseres sammen i resultatenheter, benevnt som sykehusgrupper, og at dagens helseforetak vil være utgangspunktet for sykehusgruppene. Modellen legger imidlertid til rette for at det på sikt kan bli flere sykehusgrupper enn det er helseforetak i dag. Dette vil være et viktig grep for å sikre større grad av lokalt fokus og motvirke en mulig iboende sentraliseringskraft i modellen. Utvalget forutsetter at inndelingen i sykehusgrupper må vurderes nærmere med tanke på oppdeling når den øvrige organisasjonen har funnet sin form.

Utvalget legger til grunn at endringer i antall helseforetak eller sykehusgrupper i en eventuell ny styringsmodell, må utredes nærmere og gjennomføres som et utviklingsarbeid over tid. I punkt 8.5.1 gis en oversikt over strukturen slik den er i dag.

8.5.1 Om dagens helseforetaksstruktur

Det er i dag 20 helseforetak som driver sykehusvirksomhet. I 2002 var det 46 helseforetak, derav 43 som organiserte sykehusvirksomhet. I Helseregion Vest har strukturen vært uendret siden 2002. I Helseregion Midt-Norge og Helseregion Nord har det vært mindre justeringer, mens den store endringen i antall helseforetak har vært gjort i det området som nå er Helseregion Sør-Øst. I vedlegg 2 er det en mer detaljert oversikt over endringer i helseforetaksstrukturen fra 2002. Egendekningen i helseforetakene går fram av vedlegg 3.

De fleste helseforetakene omfatter flere somatiske sykehus og andre institusjoner, mens noen helseforetak består av ett hovedsykehus for somatisk behandling (eventuelt med noe behandlingsaktivitet ved andre, mindre institusjoner), slik som Akershus universitetssykehus HF, Sykehuset Vestfold HF, Sykehuset Østfold HF og Stavanger universitetssykehus HF. Oversikten viser somatiske sykehus.

8.5.1.1 Helseregion Nord

Helseforetaksstrukturen i Helseregion Nord har vært den samme siden 2007. Da ble Hålogalandsykehuset HF avviklet. Sykehusene i Narvik og Harstad ble lagt til UNN HF og sykehuset i Vesterålen til Nordlandssykehuset HF.

Helse Nord RHF har et særlig ansvar for å sørge for likeverdige spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen. Finnmarkssykehuset HF er gitt i oppdrag å utvikle og ivareta tjenester som er språklig og kulturelt tilpasset den samiske befolkningen. Utvalget legger til grunn at organisering av tjenester til den samiske befolkningen, jf. omtale i punkt 4.4.5, må utredes og vurderes av Helse Nord RHF.

8.5.1.2 Helseregion Midt-Norge

Det har vært få endringer i helseforetaksstrukturen i Helseregion Midt-Norge. I 2004 ble Orkdal sanitetsforenings Sjukehus innlemmet i St. Olavs Hospital HF. Senere ble det fattet vedtak i foretaksmøtet i Helse Midt-Norge RHF om å slå sammen helseforetakene i Møre og Romsdal innen 1. juli 2011. Endringer for øvrig har vært at Rusbehandling Midt-Norge HF var organisert som eget helseforetak i noen år, men er nå integrert i de øvrige helseforetakene. Ambulanse Midt-Norge HF ble opprettet midlertidig i 2012, men ble som forutsatt integrert i de respektive helseforetakene i 2014.

8.5.1.3 Helseregion Vest

Helseforetaksstrukturen i Helseregion Vest har vært uendret siden 2002.

8.5.1.4 Helseregion Sør-Øst

Helseforetaksstrukturen i Helseregion Sør-Øst ble sist endret i 2008, som oppfølging etter sammenslåingen av Helse Sør RHF og Helse Øst RHF i 2007. Da regionene ble slått sammen i 2007 var det til sammen 15 helseforetak i regionen (i tillegg til Sykehusapotekene HF).