Del 3
Helsepersonells ansvar for pasientopplysninger

11 Om behandling av pasientopplysninger

11.1 Taushetspliktens formål m m

I dette kapitlet behandles reglene om taushetsplikt. Særskilte lovreguleringer om opplysningsplikt og meldeplikt gjennomgås i kapittel 12. Reglene om dokumentasjonsplikt behandles i kapittel 13. Kapitlene må sees i sammenheng for å få innsikt i bestemmelsene om kommunikasjonsadgang, kommunikasjonsplikt og kravene til behandling av pasientopplysninger.

Taushetsplikten i helsetjenesten verner om private interesser, og dens begrunnelse er ønsket om beskyttelse av enkeltindividers personlige forhold og private sfære. Taushetsplikten utgjør et sentralt element av personvernet. Personvern innebærer vern om den personlige integritet og bygger på et menneskesyn hvor individet tilskrives en egenverdi og en rett til beskyttet sfære rundt sitt privatliv. Respekten for enkeltindividers personlige integritet, herunder interesse av ikke å få sin anseelse forringet utad, er det bærende motiv i de overveielser som ligger til grunn for bestemmelsene om bl a taushetsplikt og for konsesjonsplikt for personregistreringer, se under.

Taushetsplikten begrunnes også med at pasienten skal få behandling. Dersom legen eller annet helsepersonell ikke hadde taushetsplikt, kunne pasienten unnlate å oppsøke hjelp av frykt for informasjonsflyt. Særlig aktuelt vil dette kunne være dersom pasienten har vært involvert i straffbare handlinger eller søker å unndra seg kontroll fra andre offentlige myndigheter. Et formål er nettopp at mennesker med behov for helsehjelp til seg selv, barn eller ev andre pårørende, skal oppsøke helsevesenet uavhengig av atferd eller livssituasjonen for øvrig. Det kan også være hensynet til fellesskapet/samfunnet som tilsier at pasienter bør oppsøke helsevesenet, for eksempel når pasienten er bærer av en farlig smittsom sykdom eller for å motvirke uførhet eller arbeidsløshet ved at alvorlige sykdommer får utvikle seg. Tilsvarende vil pasienter som har oppsøkt lege kunne holde tilbake opplysninger av frykt for at legen bringer disse videre. Dette kunne medføre at legen fikk et utilstrekkelig beslutningsgrunnlag, som igjen ville kunne få uheldige følger for helsehjelpens innhold. Hensiktsmessig samhandling mellom behandler og pasient forutsetter et tillitsforhold mellom partene. Taushetsplikten skal legge forholdene til rette for at pasienten føler trygghet med hensyn til å gi informasjon som kan være nødvendig for at helsepersonell skal kunne yte et best mulig hjelpetilbud. En frykt for informasjonsspredning vil kunne være et problem for helsevesenet.

Det kan også være grunner som taler mot taushetsplikt. Taushetsplikten er i utgangspunktet til hinder for at det enkelte helsepersonell gir opplysninger videre til andre profesjonsutøvere, etater eller andre personer. Taushetsplikten kan på den måten vanskeliggjøre hensiktsmessige samarbeidsordninger innen og i tilknytning til helsevesenet.

Taushetsplikten kan videre misbrukes til å beskytte ikke beskyttelsesverdige forhold i tilknytning til pasienten eller den som har taushetsplikt. Det er gjort enkelte unntak fra taushetsplikten utfra en avveining mellom de ulike interesser. Ved mistanke om kritikkverdige forhold i helsetjenesten eller i konkrete saker kan helsepersonellet skjule seg bak taushetsplikten til skade for den taushetsplikten var ment å beskytte.

Et sterkt vern om taushetsplikten er viktig av hensyn til tillitsforholdet mellom pasient og helsepersonell. En tydeliggjøring av formålet med taushetsplikt kan bidra til å motvirke misforståelser om taushetsplikten.

11.2 Forvaltningsmessig og profesjonsbestemt taushetsplikt

Materiellrettslig reguleres taushetsplikten innenfor helse- og sosialtjenesten ved et tosporet system. Enhver som yter tjeneste for et forvaltningsorgan er bundet av den forvaltningsmessige taushetsplikt nedfelt gjennom forvaltningsloven av 10 februar 1967. Helsepersonell er bundet av den profesjonsbestemte taushetsplikten nedfelt gjennom legeloven og den øvrige helseprofesjonslovgivning. Offentlig ansatt helsepersonell vil således være bundet både av den forvaltningsmessige og den profesjonsbestemte taushetsplikt. I praksis vil den profesjonsbestemte taushetsplikt bli lagt til grunn fordi den går lengre enn den forvaltningsmessige taushetsplikt (Ot prp nr 2 (1985-86) s 56). Lov om sosiale tjenester av 13 desember 1991 nr 81 pålegger tjenesteytere etter loven en modifisert forvaltningsmessig taushetsplikt. Loven § 8-8 henviser til forvaltningslovens taushetspliktbestemmelser, men strammer noe inn i forhold til hva slags type opplysninger som må ansees for å være taushetsbelagte og i hvilken utstrekning opplysninger kan gis videre til andre forvaltningsorgan.

Mens den profesjonsbestemte taushetsplikten i prinsippet gjelder all pasientinformasjon, er den forvaltningsmessige taushetsplikt i utgangspunktet avgrenset mot nøytrale personopplysninger. Etter nærmere bestemmelser åpner den forvaltningsmessige taushetsplikt for sirkulasjon av opplysninger innenfor samme organ eller etat, og til en viss grad også overfor andre forvaltningsorgan. Tar en i betraktning de unntaksbestemmelser som gjelder i forhold til den profesjonsbestemte taushetsplikten blir det imidlertid et spørsmål hvor stor den reelle forskjellen er mellom de to systemer.

11.3 Taushetsplikten - forholdet til personregisterloven

Personvernet kjennetegner bl a den enkeltes interesse i å påse at opplysninger ikke brukes til andre formål enn det/de opplysningene er innhentet for. Dette hensynet kan dels ivaretas gjennom å begrense kommunikasjonsadgangen, dels ved å begrense adgangen til å registrere. Registrering av personopplysninger er regulert i lov av 9 juni 1978 nr 48 om personregistre m m (personregisterloven). Personregisterlovens formål er å bidra til at behandling av personopplysninger skjer i samsvar med grunnleggende personvernhensyn, og å ivareta behovet for tilstrekkelig opplysningskvalitet, personlig integritet og privatlivets fred (dette formålet er lovfestet i § 1 i forslaget til ny lov i NOU 1997:19, jf følgende). Som følge av EUs direktiv om beskyttelse av personopplysninger (personverndirektivet), er det gjennom NOU 1997:19 Et bedre personvern lagt fram forslag til ny personregisterlov. Sosial- og helsedepartementet arbeider med en ny lov om helseregistre og behandling av pasientopplysninger. Denne loven vil være en særlov i forhold til personregisterloven.

I vid forstand kan personvernbegrepet omfatte alt fra fysiske krenkelser til å bli blottstilt i massemedia, men det er mest vanlig å knytte begrepet til bruk av opplysninger om personer. Departementet viser for øvrig til NOU 1993:22 - Pseudonyme helseregistre kapittel 5.3 og NOU 1997:19 Et bedre personvern kapittel 3 som foretar en nærmere drøftelse av begrepet.

Forholdet mellom bestemmelsene om taushetsplikt og bestemmelsene om registreringer kan sammenfattes slik: Taushetsplikten setter begrensninger i adgangen til å få tilgang til opplysninger, personregisterloven setter begrensninger i adgangen til å registrere opplysningene.

Personregisterloven gjelder for personregistre i stat, kommune, privat virksomhet, foreninger eller stiftelser og annen bruk av personopplysninger i visse typer virksomhet. Både manuelle registre (i den grad de inneholder sensitive opplysninger) og edb-registre omfattes av personregisterloven. Et personregister er en samling av personopplysninger som er lagret slik at den registrerte kan finnes igjen. Eksempel på et personregister er et register sortert etter navn. Pasientjournaler omfattes således av definisjonen.

For å kunne registrere personopplysninger, trengs i utgangspunktet konsesjon fra Datatilsynet, med mindre registreringen er lovpålagt. Forsvarlig håndtering, oppbevaring og lagring av personømfintlige opplysninger er en forutsetning for å etterleve lovgivningens bestemmelser om taushetsplikt. Bestemmelsene i helselovgivningen om taushetsplikt må derfor sees i sammenheng med personregisterlovens bestemmelser om registrering og oppbevaring av personopplysninger. Mer om dette i kapittel 13.

Hensynet til den enkeltes personvern og faren for misbruk av informasjon kan begrunne restriktive regler om informasjonsbehandling. Når helsepersonell innhenter opplysninger om pasienten, er dette ut fra et behandlingsmotiv, hvilket påvirker hva slags type informasjon som innhentes og dokumenteres. Informasjon som trekkes ut av denne sammenhengen kan gi et mangelfullt eller misvisende bilde av situasjonen, i tillegg til at det vil være fare for misbruk ved at den benyttes av andre med andre faglige forutsetninger og interesser. Personvernhensynet tilsier her at reglene om informasjonsflyt er så klare at pasienten er kjent med hvor informasjonen bringes videre. Pasienten vil ofte ha en legitim interesse i å kunne supplere informasjonen, eventuelt korrigere opplysningene, overfor de etater eller personer som arbeider videre med informasjonen. Gjennom pasientbehandlingen får helsevesenets ulike aktører tilgang på informasjon som er eller kan bli sensitiv. Personvernhensyn tilsier at den enkelte pasient skal vernes mot at denne informasjonen spres både innad i helsetjenesten og ut av helsetjenesten. Pasienten bør derfor innen gitte grenser kunne styre informasjonsflyten om egen person.

11.4 Gjeldende rett

Siden lovutkastets bestemmelser om taushetsplikt i stor grad bygger videre på gjeldende rett, vil det i det følgende bli gitt en relativt fyldig fremstilling av dagens bestemmelser om taushetsplikt og de fortolkninger som er gjort på bakgrunn av disse.

11.4.1 Hovedregler

Alt offentlig godkjent/autorisert helsepersonell har i dag en yrkesmessig taushetsplikt. Plikten fremgår av de forskjellige lover: legeloven § 31, tannlegeloven § 31, sykepleierloven § 11, psykologloven § 6, fysioterapeutloven § 8, jordmorloven § 6 og helsepersonelloven § 5 (vernepleiere, hjelpepleiere, kiropraktorer osv). De mest fullstendige taushetspliktbestemmelsene finnes i dag i legeloven av 13 juni 1980 nr 42 og tannlegeloven av 13 juni 1980 nr 43. De øvrige profesjonsutøvernes taushetsplikt er regulert i de lover som hjemler offentlig godkjenning av profesjonene. Disse bestemmelsene er kortfattede og nøyer seg i det alt vesentligste med å fastslå at vedkommende profesjonsutøver har taushetsplikt. Videre er ikke disse bestemmelsene likt utformet, slik at usikkerhet og tolkningsproblemer omkring taushetspliktens innhold og rekkevidde for de ulike profesjonsutøvere kan oppstå. Legelovens taushetspliktbestemmelser blir imidlertid lagt til grunn ved vurderingen av innholdet i de øvrige profesjonsutøveres taushetsplikt. Plikten omfatter både en passiv plikt til å tie og en aktiv plikt til å hindre at opplysninger lekker ut. Det dreier seg m a o ikke bare om en plikt til taushet, men også en plikt til diskresjon, som bl a innebærer krav til oppbevaring og formidling av informasjon.

Det er ikke bare de medisinske forhold ved pasienten det skal bevares taushet om, taushetsplikten gjelder alle personlige forhold. Taushetsplikten omfatter helseopplysninger og annen informasjon som er knyttet til en person. Som hovedregel vil all personidentifiserbar informasjon være underlagt taushetsplikt. Det skilles ikke mellom mer eller mindre ømtålige opplysninger slik det gjøres for den forvaltningsmessige taushetsplikt. Taushetsplikten gjelder overfor alle andre enn pasienten og det er opplysninger legen får i sin legevirksomhet som er taushetsbelagt. I praksis blir begrepet «legevirksomhet» tolket vidt. Det avgjørende er ikke hvorvidt informasjonen mottas i legens arbeidstid, men om legen i situasjonen fremstår som behandler. En lege som i fritiden blir oppsøkt for behandling, vil normalt ha taushetsplikt om de opplysninger som mottas.

Taushetsplikt om opplysninger som er mottatt under yrkesutøvelsen gjelder i alle situasjoner og over all tid. Det innebærer bl a at den ikke opphører å gjelde etter at arbeidsforholdet er avsluttet.

I henhold til legeloven (og tannlegeloven) av 1927, var vilkåret for taushetsplikt at opplysningene var betrodd legen. Legeloven og tannlegeloven benytter ikke lenger uttrykket betroelse. Ved revisjon av lovene i 1980 ble det som er gjenstand for taushetsplikt presisert til å være «opplysninger om folks legems- og sykdomsforhold eller andre personlige forhold som han får kunnskap om under sin legevirksomhet».

Enkelte lover inneholder fremdeles uttrykket «betrodd», se for eksempel sykepleierloven § 11, men uten at omfanget av taushetsplikten i praksis er avgrenset til betroelser. Det er antatt at helsepersonell har taushetsplikt om den pasientinformasjon som mottas uavhengig av måten det skjer på. Det kan være ved samtaler med kolleger eller med pasientens pårørende, ved egne observasjoner eller ved lesning av skriftlig dokumentasjon.

Hvorvidt det forhold at pasienten har oppsøkt helsepersonell eller har vært innlagt på sykehus - altså opplysninger om selve pasient- helsepersonell forholdet - er underlagt taushetsplikt må bero på en konkret vurdering. Hensynet til tillitsforholdet mellom pasient og helsepersonell taler for at utgangspunktet bør være at også opplysninger om pasientforholdet bør omfattes av den profesjonsbestemte taushetsplikten, i den grad opplysningene gir grunnlag for slutninger om sykdom og helse. Hvis opplysningene fra før av er kjent, gjelder ikke taushetsplikten. Det som er spesielt i helsetjenesten, og især institusjonshelsetjenesten er at pårørende i større grad tar kontakt for å forhøre seg om pasienten. I dagens legelov gjelder en opplysningsplikt overfor pasientens pårørende, jf legeloven § 26. Denne plikten antas imidlertid å måtte stå tilbake for pasientens krav på konfidensialitet, dersom det kan tenkes å foreligge interessemotsetninger mellom pasientens og hans pårørende. Er man i tvil om slike opplysninger skal gis, for eksempel at er person er innlagt på et bestemt sykehus og en bestemt avdeling, bør man så langt som mulig avklare dette med pasienten. Opplysning om pårørendes navn vil normalt følge av innleggelsespapirene, slik at opplysninger normalt må kunne gis disse, med mindre pasienten har gitt uttrykk for noe annet. Dersom det ikke er mulig å få pasientens mening om hva man kan opplyse til hvem, bør opplysningens sensitivitetsgrad og pasientens formodede vilje legges til grunn. Det er større grunn til å vise tilbakeholdenhet med at en person er innlagt på en psykiatrisk institusjon eller rusmiddelinstitusjon, enn å opplyse om pasientforholdet i tilfeller der det dreier seg om kurante somatiske lidelser. I rettspraksis er det lagt til grunn at opplysninger om det forhold at en pasient har oppsøkt psykolog, er å anse som taushetsbelagt (Rt 1955 s 191). Det vil i siste omgang måtte bero på en interesseavveining om slike opplysninger skal gis.

11.4.2 Unntak fra taushetsplikten

Det er gjort en rekke unntak fra taushetsplikten som innebærer at helsepersonell får en opplysningsrett, d v s en rett uten forpliktelse til å gi opplysninger, eller en opplysnings- eller meldeplikt, d v s en forpliktelse til å gi opplysninger. Utgangspunktet er at fritakelse fra taushetsplikt gir helsepersonell en opplysnings rett, men ikke en opplysnings plikt(med mindre andre bestemmelser kommer inn og pålegger en plikt til å gi opplysninger). Opplysningsrett kan følge av pasientens samtykke, mens en opplysningsplikt forutsetter særskilt hjemmel i lov. En rekke sentrale bestemmelser om opplysnings- og meldeplikter er behandlet i kapittel 12.

De hensyn som begrunner taushetsplikten gjør seg også gjeldende i de tilfeller hvor lovgiver har gjort unntak fra taushetsplikten. Når loven i gitte situasjoner fritar helsepersonell fra deres taushetsplikt, skyldes det at andre hensyn i disse tilfeller må veie tyngre enn de hensyn som danner grunnlag for taushetsplikten.

Opplysnings rett - eller taushetsrett - innebærer at helsepersonell selv kan avgjøre om de vil gi opplysninger eller ikke. Loven gir i slike tilfeller anvisning på to handlingsalternativer, rett til å tie og rett til å tale. Hvilket alternativ man velger vil bero på en faglig, skjønnsmessig vurdering. Retten til å gi opplysninger kan inntre når det dreier seg om opplysninger som ikke er taushetsbelagte, eller i tilfeller der det er gjort unntak fra taushetsplikten, for eksempel ved at pasienten samtykker til at opplysninger gis. Opphevelse av taushetsplikten fører altså ikke til at det automatisk inntrer en opplysningsplikt. For at det skal foreligge opplysningsplikt må plikten være hjemlet i lov.

11.4.2.1 Samtykke

Taushetsplikten er til vern for pasienten. En naturlig konsekvens av dette er at taushetsplikten oppheves etter samtykke fra pasienten. Hvorvidt pasienten har mulighet for å avgi et gyldig samtykke, avhenger av en konkret vurdering av om pasientens modenhet, psykiske og somatiske tilstand. Det innebærer at vedkommende fysisk og psykisk må være i stand til både å forstå og vurdere konsekvensene av samtykket.

Legeloven § 32 første ledd fastslår at taushetsplikt faller bort «i den utstrekning den som har krav på taushet, eller den opplysningene angår, samtykker i at de gis til andre». Tilsvarende prinsipp er slått fast i tvistemålsloven § 205 og straffeprosessloven § 119. Samtykket opphever taushetsplikten så langt samtykket gjelder. Det stilles ikke noe formkrav til samtykket. Et muntlig samtykke er like bindende som et skriftlig. Skriftlighet kan imidlertid sikre bevis dersom det i ettertid oppstår tvist om hvorvidt samtykke er gitt eller ikke, og har for så vidt en funksjon. Derimot må samtykket alltid være gyldig, det vil si at samtykket må oppfylle kravet til gyldig viljeserklæring for at det skal tillegges virkning. I dette ligger at man bør sikre seg at samtykket gis under omstendigheter som sikrer moden overveielse, der frivillighet og oversikt over konsekvensene inngår som viktige elementer. Det må også legges vekt på å klargjøre hvor stor spredning opplysningene vil få. Dette innbærer at helsepersonell har ansvar for å synliggjøre både hvilke opplysninger det vil være aktuelt å videreformidle, hvem som skal få opplysningene og hva samtykket skal brukes til. Pasientene skal gi et såkalt informert samtykke. Et slikt samtykke opphever bare taushetsplikten så langt det er ment å rekke. Det gjelder både med hensyn til hvilke opplysninger som kan videreformidles og til hvem de kan formidles. Samtykket kan når som helst helt eller delvis trekkes tilbake.

Pasienten eller pasientens representant kan samtykke i at bestemte opplysninger gis bestemte personer, og adgangen til å gi opplysninger begrenses av dette. Samtykke fører til at aktuelt helsepersonell blir fri fra taushetsplikten og kan gi de opplysninger samtykket omfatter. Dette medfører imidlertid ikke at helsepersonellet har en plikt til å bringe opplysningene videre. Hvorvidt en slik plikt foreligger vil bero på en tolkning av de bestemmelser som statuerer slike plikter.

Er pasienten mindreårig vil det være avhengig av barnets alder i hvilket omfang foreldre eller foresatte kan samtykke på barnets vegne. Legeloven § 32 regulerer mindreåriges adgang til å gi samtykke. Etter bestemmelsen er det foreldre eller foresatte som samtykker på vegne av barn under 16 år. Når det gjelder barn fra 12 til 16 år skal imidlertid barnas mening høres før eventuelt samtykke gis. Barn over 16 år samtykker på eget grunnlag. Denne bestemmelsen korresponderer med bestemmelsen i legeloven § 26 om i hvilken grad en lege skal gi opplysninger om mindreårige til barnets foreldre/foresatte. Jo eldre barnet blir jo sterkere skal det trekkes med i behandlingen, og for barn mellom 12 og 16 år skal informasjonen i utgangspunktet både gis til barnet selv og foreldrene/foresatte.

Vedrørende andre pasienter som mangler den nødvendige evne til å samtykke selv, kan det synes som om hjelpevergeordningen på enkelte områder har overtatt for umyndiggjøringsinstituttet. Forarbeidene til de siste endringene i reglene om hjelpeverge i vergemålsloven påpeker at hjelpevergeordningen er brukt i stor utstrekning for psykisk utviklingshemmede og senil demente, jf Ot prp nr 45 (1989-90) Om lov om endringer i vergemålsloven m m. Kun i helt spesielle tilfelle synes det for tiden å være hensiktsmessig å begjære en person umyndiggjort. Det fastslås også i den ovenfor nevnte Ot prp at det i Norge kan «være naturlig å vurdere selve umyndiggjøringsordningen på et mer prinsipielt grunnlag».

Samtykkekompetanse vil derfor være mest aktuelt å diskutere i forbindelse med hjelpevergeordningen. En person som ikke er umyndiggjort er i utgangspunktet ikke fratatt sin rettslige handleevne og skal derfor i prinsippet selv ta avgjørelsen. Hovedregelen er at ingen har myndighet til å samtykke på andres vegne i personlige forhold. Hjelpevergens avgjørelse skal derfor i prinsippet stå tilbake for klientens egen avgjørelse. Dette er også uttrykt i forarbeidene til reglene om hjelpevergens oppgaver, jf Ot prp nr 45 (1989-90). Ideelt sett skulle viktige avgjørelser bygge på enighet mellom klienten og hjelpevergen. Problemet er imidlertid at en psykisk utviklingshemmet eller en aldersdement ofte ikke har forståelse av hva saken dreier seg om, og derfor ikke har noen egen vilje eller evne til å disponere. Spørsmålet blir derfor om hjelpevergen i slike tilfeller kan ta avgjørelsen alene. Hjelpevergens myndighet har i de senere år blitt sett på som noe videre enn tidligere.

Statens helsetilsyn har behandlet en sak vedrørende en hjelpeverge som nektet helsepersonell å gi en psykisk utviklingshemmet medisinsk behandling utfra religiøs overbevisning. I forbindelse med denne saken uttalte Justisdepartementets lovavdeling følgende:

«Når hjelpevergeordningen på denne måten har kommet istedenfor umyndiggjøring, taler det for at hjelpevergen bør få en relativt sterk stilling i spørsmål som gjelder å ivareta klientens interesser. Hvis det dreier seg om medisinsk behandling av en umyndiggjort psykisk utviklingshemmet, vil samtykke fra vergen være nødvendig. En psykisk utviklingshemmet som ikke er umyndiggjort, vil ofte ha like liten evne til å forstå hva saken dreier seg om. Det bør da legges stor vekt på hjelpevergens standpunkt [...] . En avgjørelse av vergen kan ikke uten videre settes til side selv om den fra helsevesenets side fremstår som uheldig. På samme måte må en ta hensyn til hjelpevergens avgjørelse. Når en person etter overveielse fra overformynderiet er oppnevnt som hjelpeverge for en psykisk utviklingshemmet, bør hjelpevergens stilling generelt være sterk. Hjelpevergens avgjørelse bør få gjennomslag der den ikke strider mot den utviklingshemmedes eget standpunkt. Dersom hjelpevergens avgjørelse skulle settes til side i slike tilfeller, ville det reelt sett være helsevesenet som tok avgjørelsen. En slik løsning har en vært tilbakeholden med å godta på andre områder, ut fra hensynet om at helsevesenet trenger samtykke for behandling. I tilfeller der en hjelpeverge har nektet medisinsk behandling av en psykisk utviklingshemmet, og den psykisk utviklingshemmede ikke selv har evne til å gi samtykke, synes det etter dette ikke å være noe grunnlag for å sette hjelpevergens avgjørelse til side. Dersom en slik avgjørelse skal settes til side, må dette bygge på en selvstendig hjemmel som gir helsevesenet adgang til å bruke tvang overfor pasienten.»

Uttalelsen fra lovavdelingen er i hovedsak relatert til medbestemmelsesretten og samtykke i forhold til medisinsk behandling. Den samme argumentasjon må imidlertid kunne anvendes og legges til grunn i forhold til taushetsplikten og muligheten for å samtykke til videreformidling av pasientopplysninger.

11.4.2.2 Opplysning til pasienten

Pasienten har krav på informasjon, og dette motsvares av en plikt for helsepersonellet til å gi opplysninger. I dag er informasjonsplikten regulert i legeloven § 25, tannlegeloven § 25 og jordmorloven § 4. Retten til informasjon er sentral for at pasienten skal kunne ivareta sine interesser. Taushetsplikten kan ikke påberopes overfor den som opplysningene angår. Pasienter har rett til innsyn i egen journal jf pkt 13.5.11 nedenfor.

11.4.2.3 Opplysninger til pårørende

Pasientens pårørende har etter dagens legelov § 26 krav på opplysninger om pasientens sykdom, tilstand og behandling. Tilsvarende bestemmelse er gitt i jordmorloven § 4. I forarbeidene til legeloven (Ot prp nr 1 (1979-80) s 145) er det bl a uttalt:

«Pasienten er ikke et enkeltindivid som lever sitt isolerte liv, han er et sosialt vesen med foreldre, søsken, ektefelle, barn, naboer, slekt, yrke, stilling, arbeidskontrakter m v. Mange vil trenge orientering, mer eller mindre. Ofte må legen gi opplysninger uavhengig av pasientens ønske, han kan iblant være den minst orienterte.»

Det kan imidlertid tenkes å foreligge motstrid mellom pasientens ønske og bl a pårørendes ønske når det gjelder om og i tilfelle hvilke opplysninger sistnevnte skal ha.

Pårørendes krav på informasjon antas å burde vike for pasientens krav på taushet, og i de tilfeller det kan tenkes at pasientens og pasientens pårørendes interesser ikke er sammenfallende, bør opplysningsplikten i forhold til pårørende stå tilbake for pasientens krav på taushet. I de tilfeller pasienten er for syk til å ivareta sine tarv, vil pårørende tre inn som pasientens stedfortreder, og opplysninger bør kunne gis etter en nærmere vurdering av behovet de pårørende har for informasjon.

11.4.2.4 Særlige grunner

Legeloven og tannlegeloven § 31 har lovfestet en skjønnsmessig adgang til å gi opplysninger

«når det av (andre) særlige grunner må anses rettmessig å meddele opplysninger som er underlagt taushetsplikt».

Jordmorloven § 6 har tilsvarende innhold. Riktignok står det der bare «andre grunner», men meningsinnholdet må antas å være det samme. Denne rettsstridsreservasjonen, som ikke er nedfelt i forvaltningsloven eller i den øvrige profesjonslovgivningens bestemmelser om taushetsplikt, er begrunnet i at brudd på taushetsplikt ikke nødvendigvis er straffbart selv om de subjektive og objektive vilkår er oppfylt (se Ot prp nr 1, 1979-80, s 143).

Rettsstridsreservasjonen «særlige grunner» åpner for en diskresjonær adgang til å kommunisere opplysninger som ellers er taushetsbelagte uten at det foreligger samtykke eller lovhjemmel som omfatter det konkrete tilfellet. I praksis er det lagt til grunn en streng norm for anvendelse av rettsstridsreservasjonen. Det er bare i helt spesielt alvorlige tilfelle det kan komme på tale å sette til side taushetsplikten etter dette alternativet.

Taushetsplikten må undertiden vike for andre samfunnsmessige eller private interesser.

Det vil kunne være behov for å kunne bringe opplysninger videre også i tilfeller der det ikke er mulig eller hensiktsmessig å innhente pasientens samtykke, eller der pasienten nekter å avgi slikt samtykke. De vurderinger helsepersonell må foreta i slike situasjoner vil langt på vei være sammenfallende med de vurderinger som foretas i nødretts- og nødvergesituasjoner.

11.4.2.5 Nødrett

Taushetsplikten kan tilsidesettes på bakgrunn av nødrett. Regelen om nødrett finnes i straffelovens § 47, jf rettstridsreservasjonen i legelovens § 31, andre ledd. Nødrett kan innebære at en handling som ellers ville være å anse som lovbrudd, for eksempel i forhold til taushetsplikt, utfra en konkret interesseavveining blir ansett som lovlig og berettiget.

11.4.2.6 Samarbeidende personell

Legeloven § 34 regulerer taushetsplikten i forhold til samarbeidende helsepersonell eller medhjelper. Bestemmelsen antas å gi en videre adgang til å kommunisere pasientopplysninger enn det øvrige unntak i legelovens taushetspliktsbestemmelser gir hjemmel for. Begrunnelsen for bestemmelsen er å sikre rasjonelle og hensiktsmessige samarbeidsforhold innen en behandlingsenhet, og kan sammenlignes med forvaltningsloven § 13 b nr 3 som åpner adgang til uhindret av taushetsplikt å «gjøre opplysningene tilgjengelige for andre tjenestemenn innen samme organet eller etaten» i den utstrekning som trengs for en hensiktsmessig arbeids- og arkivordning, bl a til bruk ved veiledning i andre saker. Legeloven § 34 inneholder imidlertid en formålsbegrensning som sier at opplysninger «av hensyn til undersøkelsen eller behandlingen av en pasient» kan gis til annet helsepersonell eller medhjelpere. Dersom helsepersonell av andre grunner finner det hensiktsmessig å avgi opplysninger til annet personell, krever dette pasientens samtykke eller annet lovbestemt unntak fra taushetsplikten.

11.4.2.7 Tverrfaglig og tverretatlig samarbeid

Et grunnleggende prinsipp ved all medisinsk og helsefaglig virksomhet er at faglig bistand i form av behandling og tiltak overfor pasienter beror på frivillighet fra vedkommendes side, slik at samtykke normalt må foreligge ved de ulike former for faglig, tverrfaglig og tverretatlig samarbeid. Siden all helsehjelp beror på frivillighet - bortsett fra lovbestemte unntak som hjemler bruk av tvang, må også utveksling av opplysninger i dette øyemed skje med utgangspunkt i pasientens medvirkning og samtykke.

Dette prinsipp hviler på alminnelige betraktninger om den personlige integritets rettsvern, og at urettmessige inngrep kan sanksjoneres med straff. Det ville derfor, slik departement ser det, representere et brudd på disse grunnleggende prinsipper dersom man generelt tillot helseetaten å samarbeide med andre etater om navngitte personer uten å ha informert og innhentet samtykke fra de berørte. Hele førstelinjetjenesten er riktignok basert på en grunntanke om samarbeid, jf kommunehelsetjenesteloven §§ 6-6a og 6-6b, sosialtjenesteloven § 3-2 og barneverntjenesteloven § 3-2. Bestemmelser om samarbeid er også gitt i profesjonslovgivningen, bl a i legeloven § 34a. Forutsetningen etter nevnte bestemmelser er imidlertid at samarbeidet skal skje innen rammen av taushetspliktbestemmelsene. Hvis taushetsplikten ikke utgjør en rettslig skranke, foreligger imidlertid en plikt til å samarbeide (for eksempel dersom pasienten har gitt samtykke).

Det er altså i dag en viss adgang til å utveksle opplysninger om hverandres fagfelt, men også dette skal skje innen rammen av taushetsplikt.

Det kan tenkes at det opprettes team som består av forskjellige fagpersoner og at dette kan etableres som et helsehjelpstilbud som personer oppsøker frivillig. Ved at personen selv oppsøker behandlingsteamet, vil dette innebære en konkludent adferd som har samme virkninger som om samtykke var gitt. Forutsetningen er at pasienten er kjent med hvilke opplysninger som gis hvem. Det forutsettes hele tiden at pasienten i slike tilfeller er informert om hvilke opplysninger som utveksles innen teamet og hvilken behandlingsmessig sammenheng disse benyttes i. For øvrig kan man samarbeide uten å bringe pasienters identitet inn i bildet. Man kan også samarbeide om enkeltpersoner dersom vedkommende person deltar. Dette antas være det alternativet som samsvarer best med intensjonen om brukerperspektiv og medvirkning, og som dessuten er i tråd med det kontradiktoriske prinsipp som er et viktig element av rettssikkerhetsidealet.

Videre kan man samarbeide om enkeltpersoner dersom opplysningene anonymiseres. Man kan samarbeide dersom dette er nødvendig for å tilby et adekvat behandlingstilbud, da med utgangspunkt i pasientens ønske eller formodede ønske og sist men ikke minst dersom samtykke foreligger. Ellers er det de lovhjemlede unntak om opplysningsplikt (for eksempel, opplysningsplikt om omsorgssvikt etter barneverntjenesteloven og opplysningsplikt om gravid rusmiddelmisbruker etter sosialtjenesteloven), som eventuelt kan komme til anvendelse dersom ingen av de andre unntakskriteriene foreligger.

Lovbestemmelser som forutsetter utlevering av opplysninger i samarbeidsøyemed, er sykehusloven § 17 a fra sykehus til sosialtjenesten, § 17 b i samme lov om opplysning til barneverntjenesten. Se også bestemmelser med tilsvarende innhold i lov om psykisk helsevern §§ 21a og 21b, samt folketrygdloven §§ 25-10 og 25-11.

11.4.3 Særskilte reguleringer og problemstillinger. Bruk av pasientinformasjon til andre formål enn behandlingsformål

Det finnes i helsepersonellovene flere bestemmelser om taushetsplikten i bestemte situasjoner, i forbindelse med forskning, i forbindelse med sakkyndighetsoppdrag, uttalelser og opplysninger til forsikringsselskaper og bedriftshelsetjenesten, forholdet til arbeidsgiver, opplysning til helseadministrasjon m fl. I tillegg reises det spørsmål om hvordan regelverket skal fortolkes i forhold til nye problemstillinger, for eksempel ved bruk av EDB. Et annet spørsmål er hvordan taushetsplikten skal fortolkes etter pasientens død.

11.4.3.1 Forholdet til forskning

Legeloven § 36 fastslår at taushetsplikten ikke er til hinder for at opplysninger gis i anonymisert form, og at departementet kan bestemme at opplysninger kan eller skal gis til medisinsk forskning. Bestemmelser om adgang til dispensasjon fra taushetsplikten i forbindelse med forskning, har også tannlegeloven § 36, psykologloven § 6 tredje ledd, ortopediingeniørloven § 8 andre ledd og lov om godkjenning m v om helsepersonell § 5 tredje ledd.

Med hensyn til anonymiserte opplysninger, d v s at personrelaterte opplysninger er utelatt slik at pasienten vernes mot å bli identifisert, vil hensynet til personvernet ikke lenger tale for taushetsplikt. Hva som i det enkelte tilfelle kreves for å verne pasientens identitet ved anonymisering, vil til en viss grad bero på en konkret vurdering. Forutsetningen for at opplysningen skal kunne gis uten hinder av taushetsplikt, er at det ikke skal være mulig å føre opplysningen tilbake til den pasienten opplysningen gjelder. Når det gjelder problemstillinger knyttet til forhold mellom anonymitet og identitet, d v s pseudonymitet vises det til NOU 1993:22, Pseudonyme helseregistre, s 200 flg og s 239.

11.4.3.2 Helsepersonell som sakkyndige

Når helsepersonellet opptrer som sakkyndig, kommer andre hensyn en hensynet til pasienten og pasientbehandlingen inn. Det foreligger ikke lenger et tosidig behandler-pasientforhold, en tredje part kommer inn og skal ha opplysninger og helsepersonellet kan ha selvstendige plikter i forhold til sistnevnte. De opplysninger den sakkyndige mottar, vil således heller ikke omfattes av bestemmelsene i helselovgivningen om taushetsplikt, dokumentasjonsplikt og innsynsrett. De hensyn som ligger bak den profesjonsbestemte taushetsplikt, vil ikke i samme grad kunne gjøres gjeldende idet det ikke foreligger et ordinært behandler-pasientforhold. Forutsetningen for at bestemmelsene om taushetsplikt ikke gjelder, er at helsepersonellet gjør det klart for pasienten at vedkommende opptrer som sakkyndig, og at dette innebærer at opplysninger som skriver seg fra sakkyndighetsoppdraget blir gitt oppdragsgiver.

«Det ville være et grovt brudd på legens faglig-etiske plikter, en krenkelse av hans diskresjonsplikt og rettsstridig om en sakkyndig lot en han undersøker snakke ut i tillit til legens vanlige taushetsplikt for så å nytte opplysningene som sakkyndig.»

(se Ot prp nr 1 (1979-80) s 157).

Opplysninger som refererer seg til sakkyndighetsoppdraget blir dessuten undergitt oppdragsgivers rådighet, og vedkommende har i kraft av dette rett til å bestemme over opplysningene. Dette innebærer bl a at eventuelle krav fra pasienter om innsyn i aktuelle opplysninger, må fremsettes for oppdragsgiver, og avgjøres av denne. Det kan for såvidt vises til tidligere regulering i folketrygdloven § 14-10, hvoretter en trygdet ikke uten videre har rett til å kreve innsyn i dokument som er utarbeidet av særlige sakkyndige (reguleres i forvaltningsloven). Sakkyndig kan i denne forbindelse for eksempel være en rådgivende lege som gir medisinske uttalelser til trygden. For nærmere drøftelse og utdypning vises det til forarbeider til dagens legelov og tannlegelov (Ot prp nr 1 (1979-80) s 154-162).

11.4.3.3 Opplysninger til forsikringsselskaper

Helsepersonell kan bare gi opplysninger til forsikringsselskap med pasientens samtykke, med mindre de opptrer som sakkyndige for selskapet. Et hovedkrav er at avgiveren forstår hva samtykket innebærer, d v s at samtykket er «informert». Aktuell problemstilling er at behandlende lege får forespørsler som angår forsikringstagers helse- og sykdomsforhold. Dette vil som regel skje etter at pasienten på forsikringspolisen har gitt samtykke til at selskapet kan få opplysninger fra lege for å vurdere grunnlaget for eventuelle utbetalinger. Det kan reises spørsmål om de standardpregede samtykkene som gis til forsikringsselskapene er gyldig med hensyn til å innhente generell pasientinformasjon fra de leger som oppgis. Ofte vet ikke pasienten hvilken informasjon legen har. Likevel gis ikke pasienten opplysninger om dette, og har derved ikke muligheter for å begrense samtykket.

Om genetiske opplysninger er det gitt særregler i i lov av 5 august 1994 nr 56 (om medisinsk bruk av bioteknologi). I § 6-7 er det «forbudt å be om, motta, besitte eller bruke opplysninger om en annen person som er fremkommet ved genetiske undersøkelser». Det er heller ikke tillatt å spørre om genetiske undersøkelser har vært utført.

Forbudet gjelder også overfor forsikringsselskaper som hverken kan innhente opplysninger om resultater av genetiske undersøkelser eller spørre om slike undersøkelser har vært utført. Forbudet gjelder selv om personen samtykker til innhenting av slike opplysninger.

11.4.3.4 Bedriftshelsepersonells taushetsplikt

Bedriftshelsetjenesten er forankret i lov av 4 februar 1977 nr 4 om arbeidervern og arbeidsmiljø m v (arbeidsmiljøloven, heretter aml). Aml § 14 pålegger arbeidsgiver å sørge for at virksomheten er innrettet slik at lovens krav blir oppfylt, og sikre at hensynet til arbeidstakerens helse blir ivaretatt på alle plan i virksomheten. Dette innebærer bl a plikt til å kartlegge helsefarer og føre løpende kontroll med om arbeidsmiljøet kan utvikle helseskader på lang sikt.

Aml § 30 har bestemmelse om verne- og helsepersonale der bl a plikten til å ha bedriftshelsetjeneste er fastsatt.

Etter aml skal bedriftshelsetjenesten bidra til å skape sunne og trygge arbeidsforhold, og i den anledning opptre som sakkyndig overfor arbeidsgiveren.

Hovedoppgaven er å forebygge helseskader som følge av arbeidsmiljøet. Det forebyggende arbeidet består i kartlegging av arbeidsmiljøet, helsekontroller av de ansatte, samt forslag om tiltak for å forebygge skader og bedre arbeidsmiljøet. Helsepersonellet skal herunder forebygge yrkesskader og sykdommer, andre uheldige fysiske og psykiske påkjenninger, samt medvirke til å fremme helsen og trivselen hos de ansatte. Utover dette skal helsepersonellet i samarbeid med vernepersonalet, ledelsen og tillitsvalgte arbeide med attføring. Dette følger av aml § 13. Etter aml § 23 skal verne- og helsepersonale være representert i arbeidsmiljøutvalg. Utvalget kan behandle spørsmål om arbeid for yrkeshemmede arbeidstakere etter § 13.

Helsepersonellet kan også gi behandling. Eventuelle behandlingstilbud skal være begrensede og ikke fortrenge de forebyggende formål, og legges opp slik at de tjener og utfyller det forebyggende arbeidet. Det fremgår av § 1 i forskriften for verne- og helsepersonale at kontroll av arbeidstakerens helse og kurativ virksomhet som ikke har sammenheng med arbeidstakernes arbeidssituasjon ikke omfattes av forskriften.

Innholdet og rekkevidden av taushetsplikten er avhengig av hvilken egenskap opplysningene er innhentet.

Av det som fremgår i det foregående kan det være tre ulike måter å få tilgang til opplysninger om arbeidstakeres helseforhold på:

For det første vil helsepersonell kunne få opplysninger gjennom undersøkelser og kartlegging som bl a skjer gjennom de ulike former for helsekontroller, altså gjennom det forebyggende arbeidet.

For det andre kan de få innsikt i opplysninger gjennom deltakelse i arbeidsmiljøutvalg i virksomheten.

For det tredje kan de få innsikt i personlige forhold som ledd i behandlingen av den enkelte arbeidstaker, det vil si gjennom kurativ virksomhet.

Når bedriftshelsetjenesten utfører forebyggende arbeid, opptrer de som sakkyndige rådgivere overfor arbeidsgiveren og den organiserte vernetjenesten. Dette innebærer at opplysninger som mottas i denne egenskap ikke er underlagt taushetsplikt i forhold til dem de er rådgivere for. Av bestemmelsen i dagens legelov § 33 fremgår at legen kan gi oppdragsgiver opplysning om forhold han får rede på under utførelsen av oppdraget. Opplysningene skal imidlertid ha relevans for oppdraget. For øvrig har han vanlig taushetsplikt. Legen skal «såvidt mulig»gjøre oppmerksom på at han opptrer som sakkyndig og hva dette innebærer evt nemlig at konfidensielle opplysninger kan viderebefordres arbeidsgiver. Arbeidstaker skal informeres særskilt med mindre det ikke på forhånd må være klart for vedkommende hva oppdraget går ut på. Bestemmelsen forutsetter i hovedregelen samtykke til selve undersøkelsen, og normalt vil arbeidstaker være innforstått med at arbeidsgiver eventuelt gis opplysninger som skriver seg fra undersøkelsen. Dette gir igjen grunnlag for å presumere samtykke i tilfelle dette ikke er gitt eksplisitt. Arbeidstaker har derimot ingen plikt til å underkaste seg undersøkelse i bedriftshelsetjenesten. Man kan ikke benytte tvang overfor en uvillig arbeidstaker. Hva som har betydning for oppdraget, vil i denne sammenheng først og fremst være opplysninger som har betydning for arbeidsmiljøet. Det vil kunne være tale om sykdommer som kan ha sine årsaker i arbeidsforholdene ved bedriften. Men også andre sykdommer eller opplysninger kan ha betydning, dersom de er relevante for arbeidstakerens utførelse av de oppgaver han er satt til. Der er imidlertid bare der arbeidstakeren representerer en sikkerhetsrisiko eller en trussel for andre arbeidstakeres helse at opplysninger kan gis arbeidsgiver. Alminnelige produktivitetsbetraktninger kan ikke føre til at helsepersonell har rett til å røpe nye opplysninger til arbeidsgiveren.

I NOU 1992: 2 Om bedriftshelsetjenesten i fremtiden (s 43) uttales

«Relevant informasjon til arbeidsgiver i denne sammenheng vil vanligivs være informasjoner av statistisk art, som f eks forekomst av forskjellige helseplager innen en gruppe i forhold til forskjellige miljøfaktorer kombinert med en generell risikovurdering.

Helseopplysninger gitt i forbindelse med en spørreskjemaundersøkelse skal være konfidensielle, og enkeltpersoner må ikke kunne identifiseres på grunnlag av informasjon som gis.

I en spesiell situasjon opptrer bedriftslegen som klart sakkyndig for arbeidsgiver og har rett og plikt til å informere om helsemessige forhold. Det gjelder ved nyansettelse av arbeidstakere til jobber med spesielle sikkerhetsmessige krav eller til jobber som representerer høy helserisiko.»

Meldeplikt for yrkesskader er for øvrig regulert i aml § 22. Etter § 22 har lege som har til behandling en arbeidstaker som lider av yrkessykdom som er likestilt med yrkesskade etter folketrygdlovens § 13-4, eller annen sykdom som legen antar skyldes arbeidstakerens situasjon, plikt til å gi skriftlig melding om dette til Arbeidstilsynet.

Dersom vedkommende arbeidstaker gir sitt samtykke, kan arbeidsgiveren underrettes om sykdommen.

Som det fremgår av ovennevnte bestemmelse, skal opplysninger til arbeidsgiver baseres på et samtykke fra den opplysningene angår. Meldeplikten til Arbeidstilsynet gjelder uavhengig av arbeidstakerens samtykke.

Opplysninger som mottas ved deltakelse i arbeidsmiljøutvalg, må undergis samme betraktningsmåte. Også her vil helsepersonell ha rollen som sakkyndig overfor bedriften.

Når leger og annet helsepersonell utøver pasientrettet virksomhet, følger taushetsplikten av de respektive helseprofesjonslover. Her er tillitsforholdet mellom behandler og pasienten det primære, og hensynet til pasienten vil derfor stå i fokus når taushetspliktens innhold og rekkevidde skal fastlegges. Det som kjennetegner ansatte i bedriftshelsetjenesten når det gjelder forholdet til taushetsplikten, er at helsepersonellet ikke bare er pasientens representant, men vedkommende er som påpekt også sakkyndig overfor bedriften.

Bestemmelsene om profesjonsbestemt taushetsplikt regulerer den taushetsplikten legen og annet helsepersonell har som pasientens behandlende lege/helsepersonell. Når legen og annet helsepersonell opptrer på vegne av bedriften, er det først og fremst arbeidsmiljøloven og bestemmelser gitt i medhold av denne som er bestemmende for bedriftshelsetjenestens oppgaver, herunder hvilke regler som skal iakttas i forbindelse med utførelsen av oppgavene. Arbeidsgiver har ansvaret for arbeidsmiljøet. Dette ansvaret forutsetter muligheter for kontroll, som igjen forutsetter rett til opplysninger fra bl a helsepersonell om forhold som er av betydning for arbeidsmiljøet. Helseopplysninger om den enkelte kan være av betydning for avdekking av akutte farer. En arbeidstaker kan for eksempel lide av en sykdom som gjør at han representerer et risikomoment for andre arbeidstakere i den jobb han utfører. I slike tilfeller vil opplysninger til arbeidsgiver ikke ha sammenheng med det enkelte helsepersonells profesjonsrolle, men med det generelle formål som søkes oppnådd gjennom miljøarbeidet.

Det avgjørende for adgangen til å formidle opplysninger til arbeidsgiver må i tvilstilfelle være om bedriftshelsetjenesten foretar undersøkelsen på initiativ fra pasienten eller på vegne av arbeidsgiver. I sistnevnte relasjon taler sterke grunner for å anse bedriftshelsetjenesten som sakkyndig overfor arbeidsgiver. Av de opplysninger bedriftshelsetjenesten får tilgang til, er det kun den type opplysninger som har direkte betydning for sakkyndighetsoppdraget som eventuelt kan viderebringes. Det må med andre ord foretas en konkret vurdering av relevansen i forhold til arbeidsgivers funksjon og behov. Taushetsplikten er neppe til hinder for at bedriftshelsepersonell undersøker en arbeidstaker man tidligere har behandlet, eller at undersøkelsen blir gjort nettopp fordi behandlingen har avdekket arbeidsmiljørelevante forhold. Dersom legen har tenkt å bruke opplysninger i sin sakkyndighetsfunksjon om en enkeltstående pasient, uten at vedkommende har vært undersøkt gjennom helsepersonells sakkyndighetsrolle, må han gi den ansatte informasjon om at han gjør dette dersom vedkommende person som opplysningene angår kan antas å være uvitende om at opplysninger kan bli brukt. I mange tilfeller vil anonymiserte opplysninger være tilstrekkelig for arbeidsgiver for å vurdere arbeidsmiljøet. Når individualiserende kjennetegn er utelatt slik at den enkelte arbeidstaker er vernet mot å bli identifisert, skaper taushetsplikten ingen problemer.

De opplysninger helsepersonell nedtegner fra vanlig pasientbehandling må oppbevares adskilt fra de opplysninger som er tilgjengelige for andre for å vurdere arbeidsmiljøet. Det er ikke adgang til å etablere delt edb-system mellom bedriftshelsetjenestens pasientarkiv og administrasjonen.

11.4.3.5 Opplysninger til arbeidsgiver

I legeloven § 35 gis hjemmel for departementet til å forskriftsregulere adgangen til å gi opplysninger til arbeidsgiver om arbeidstakers helse, skade, uførhet eller død.

Arbeidsgivere har ofte interesse av arbeidstakers helsetilstand m v og krever iblant opplysninger. De skal ha sykmelding ved fravær fra arbeid, og flere lover har bestemmelser om legeundersøkelse av arbeidstaker med underretning til arbeidsgiver. Det er klart at krav om opplysninger om helse og sykdom, fysisk og psykisk, griper inn i arbeidstakerens personlighetssfære, og at det vil være grenser for hva som bør kunne kreves opplyst. Grensene vil imidlertid kunne være forskjellige innen forskjellige yrker. Bestemmelsen går derfor bare ut på å gi departementet fullmakt til å gi nærmere forskrifter. Disse vil kunne gå ut på å gi legen adgang eller rett til å gi opplysninger, eller plikt til det.

Mange hensyn vil gjøre seg gjeldende: personvern for arbeidstakere, vern mot urimelige helsekrav og mot indiskresjon. På den annen side vil beskyttelse for helse- og skaderisiko for ham og for andre, vern av arbeidsmiljø, beskyttelse for publikum mot smitte og annen fare ved helsesvikt hos arbeidstaker gjøre seg gjeldende. Dette vil kunne føre til at de regler som bør gis, vil variere sterkt for de forskjellige yrker og for forskjellige slags sykdommer, skader og svakheter.

11.4.3.6 Opplysninger til helseadministrasjon

De fleste av landets sykehus har i dag pasientadministrative systemer og er avhengig av slike systemer for prioritering og administrasjon. Det finnes i dag ingen lovhjemlede unntak fra taushetsplikten for å gi taushetsbelagt informasjon til administrative systemer. Lagring av pasientdata ved sykehusenes pasientadministrative systemer har vært basert på såkalt presumert samtykke. Det presumeres at pasienten vil være enig i/aksepterer at det registreres et visst sett av opplysninger i sykehusets administrasjon for at sykehuset skal kunne utføre de oppgaver de er pålagt.

Det har vært tvil om helsepersonells taushetsplikt er til hinder for utlevering av slike opplysninger.

11.4.3.7 Kvalitetsutvalgene etter sykehusloven § 18b

Som et ledd i å forbedre pasientsikkerheten på sykehus, er det gjennom bestemmelse i sykehusloven (sykehusloven § 18 b) bestemt at helseinstitusjon som hører under sykehusloven er pålagt å opprette kvalitetsutvalg. Kvalitetsutvalgene inngår i den internkontroll institusjonene er pliktige til å føre i henhold til tilsynsloven § 3.

Av § 18 b fremgår at utvalget kan kreve nødvendige opplysninger uten hinder av lovbestemt taushetsplikt, men også her gjelder at taushetsplikten skal fravikes i minst mulig grad, jf ovenfor.

11.5 Taushetsplikt etter en persons død

Taushetsplikten opprettholdes ved en persons død, men når «vektige grunner» taler for det kan legen meddele taushetsbelagte opplysninger. Det fremgår av legeloven § 37 at legen ved vurderingen skal legge vekt på arten av de opplysninger det dreier seg om, avdødes formodede vilje og de pårørende og samfunnets interesser. Det henvises m a o til et konkret skjønn over hva som i det konkrete tilfelle fremstår som rimelig. En offentlig person, kjent politiker, kunstner eller vitenskapsmann vil stå i en annen stilling enn en privatmann. Når hensynet til personens egne følelser faller bort, kan hensynet til objektiv sannhet få større vekt ved spørsmål av betydning for den enkelte eller allmennheten. For nærmere redegjørelse av bestemmelsen vises det til forarbeider til dagens legelov og tannlegelov (Ot prp nr 1 (1979-80) s 174 flg).

11.6 Edb-personell

Legelovens bestemmelser gir i dag ikke hjemmel for å kommunisere taushetsbelagte opplysninger til edb-personell som er tilknyttet eksterne datafirmaer. Når det gjelder edb-personell som for eksempel er ansatt på sykehus, gir forarbeidene til legeloven § 34 et visst holdepunkt for å rubrisere slikt personell under «medhjelper» idet det forutsettes adgang til kommunikasjon til personell som yter nødvendig bistand i forbindelse med undersøkelse og behandling. Dersom bistand fra datakyndige er nødvendig for å fremskaffe den pasientinformasjon som trengs, kan det hevdes at personellet yter hjelp som kommer behandlingen til gode og dermed står i et medhjelperforhold. Likevel vil det være å trekke lovens ordlyd for langt å generelt karakterisere edb-personell mv som medhjelpere. I forhold til eksterne datafirmaer som yter hjelp til å vedlikeholde data-system, gjenfinne tapte data m v, er det klart at hjemmelsgrunnlaget er utilstrekkelig for å fravike den yrkesmessige taushetsplikten. En slik kommunikasjon eller innsynsadgang må i tilfelle bero på samtykke fra pasienten.

11.7 Forslaget i høringsnotatet, høringen og departementets vurderinger og forslag

11.7.1 Departementets forslag i høringsnotatet

I samsvar med forslaget i NOU 1993:33, foreslo departementet i høringsnotatet at dagens bestemmelse i legeloven § 31, som inneholder hovedregelen om legers taushetsplikt, dannet utgangspunkt for hovedregelen om taushetsplikt også for fremtiden. Det kom ikke innsigelser mot dette under høringsrunden. Det ble for øvrig ikke foreslått vesentlige endringer i taushetsplikten innhold og rekkevidde.

11.7.2 Høringen

Flertallet av de høringsinstansene som uttalte seg støttet for øvrig departementets forslag til regler om taushetsplikt.

Statens helsetilsyn:

«Helsetilsynet anser det som positivt at man får mer utfyllende taushetspliktregler for de grupper som i dag ikke har slike, slik som foreslått. Et spørsmål er imidlertid i hvilken grad alle bestemmelser bør gjelde helsepersonell i sin alminnelighet. F.eks ved begjæring om innsyn i journal (§ 50) eller ved utlevering av opplysninger til barnevernstjenesten er det behov for en klargjøring i forhold til ansvarsforholdene på arbeidsplassen, f.eks ved en sykehusavdeling....»

Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen:

«Fakultetet ser med glede at forskningsaspektet er godt diskutert i høringsnotatet i forbindelse med taushetsplikt. Fakultetet vil samtidig peke på at taushetsplikt er helt fundamentalt i alle spørsmål som har med helsepersonells forhold til pasienter å gjøre.»

Enkelte uttalte seg støttende til departementets presisering av at felles taushetsplikt ikke innebærer at informasjon kan utveksles fritt, men forutsetter et særskilt rettsgrunnlag.

Rådet for funksjonshemmede:

«Rådet savner her (§§ 26-29) en presisering av hvordan taushetsplikten skal ivaretas. Selv om alt helsepersonell har taushetsplikt, er det ikke gitt at alle personellgrupper har behov for all informasjon om pasienten. Det styrker ikke pasientens integritet når sensitive opplysninger diskuteres åpent i fagmiljøene under dekke av felles taushetsplikt.»

Organisatoriske spørsmål i tilknytning til institusjoner blir av enkelte berørt i forbindelse med taushetsplikten.

Den norske lægeforening:

«Innledningsvis vil Legeforeningen vise til et forhold som ikke synes diskutert i høringsnotatet og som er av avgjørende betydning, nemlig spørsmålet om noen og evt. hvem som har et overordnet forvalteransvar vedr. taushetsplikten i helsevesenet. I legeloven står det helt klart at det er legen som forvalter taushetsplikten, og legen formidler informasjon til sine medarbeidere i den grad det er nødvendig for å utføre delegerte oppgaver.[....] Lovutkastet åpner imidlertid for en helt generell plikt for alt helsepersonell til å informere pasient og pårørende. Potensielt kan dette resultere i rot og kompetansestrid omkring informasjonsprosessene i helsevesenet. Dette uthuler taushetsplikten og svekker pasientrettighetene. Loven burde etter Legeforeningens mening fortsatt legge ansvar for styring av informasjonsprosessen på legene.»

Næringslivets Hovedorganisasjon:

«savner generelt en drøfting og omtale av helsepersonells rolle som verne- og helserådgivere overfor bedriftene [....] Forholdet mellom verne- og helsepersonellets taushetsplikt og bedriftene ser ikke ut til å lide under den lovgivning som gjelder om taushetsplikten [....] Det sentrale for NHO er at det ikke må bli vanskelig for bedriften å få kunnskap om helseforholdene ved egen bedrift som helsepersonellet sitter inne med. Arbeidsgiver er pålagt et omfattende plikter gjennom arbeidsmiljøloven [....] Det er viktig at taushetsplikt ikke blir et hinder for et relevant forebyggings- og oppfølgingsarbeid i bedriftene.»

Enkelte opplever dagens problemer rundt taushetsplikt som hindrende for samarbeid og etterlyser en liberalisering av denne.

Kommunenes Sentralforbund:

«....oppfatter at eksisterende problemer når det gjelder taushetsplikten i dagens lovgivning videreføres i dette utkastet. Selv om det foreslås enkelte unntak fra taushetsplikten, er det uvisst i hvilken grad dette vil løse problemene med overholdelse av prinsippet om taushetsplikt versus smidige og effektive løsninger.»

11.7.3 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

I dag brukes legelovens taushetsplikt som utgangspunkt for å fastlegge innholdet i andre profesjonsgruppers taushetsplikt. Det gir ingen god løsning å måtte støtte seg til analogier fra annen lov når en yrkesutøvers plikter i denne sammenheng skal fastlegges.

Departementet vil påpeke at alt helsepersonell i dag har taushetsplikt hjemlet i ulike profesjonslover og at legelovens anvendes som grunnlag for tolkning og utfylling. Legeforeningen ber om at loven legger ansvaret for styring av informasjonsprosesser på legene. Det kan synes som om legeforeningen utelukker at loven gjelder for privatpraktiserende fra andre profesjoner, f eks tannleger, psykologer, kiropraktorer, optikere og fysioterapeuter og for virksomheter hvor leger ikke er ansatt. Eventuelle reguleringer i forhold til sykehus vil naturlig nok høre hjemme i spesialisthelsetjenesteloven, og ikke i helsepersonelloven, som gjelder alle typer virksomheter som utføres av helsepersonell. Departementet foreslår imidlertid en redaksjonell opprydning i helsepersonellovgivningen bl a ved at det gis en egen hovedregel i utkastet, og en bestemmelse om grunnlag for tilsidesettelse av taushetsplikten. Den viser til de relevante rettsgrunnlag for tilsidesettelse av taushetsplikten og krav til prosedyrer ved slik tilsidesettelse. I tillegg gis en generell unntaksbestemmelse. De foreslåtte bestemmelser innebærer ingen endring av gjeldende rett som påstått av Legeforeningen.

Departementet vil i det følgende kommentere lovforslaget og de ulike synspunkter som er fremkommet i høringsrunden til de ulike punkter om taushetspliktens rekkevidde. Koordineringsansvaret for journaler innen helseinstitusjoner er behandlet i bestemmelsene om journal, og kommenteres i tilknytning til disse.

11.7.3.1 Samtykke

Det er i § 22 foreslått en egen bestemmelse om samtykke som i hovedsak innebærer en videreføring av gjeldende rett. Bestemmelsen er harmonisert med pasientrettighetslovens regler om samtykkekompetanse. Det må i disse situasjoner antas at pasienten ville gitt sitt samtykke hvis det var mulig.

Aldersgrensen på 16 år er foreslått videreført i pasientrettighetsloven § 3-3. Det kan være motstrid mellom pasientens ønsker og pårørendes ønsker, bl a når det gjelder om og i tilfelle hvilke opplysninger sistnevnte skal ha.

Pårørendes krav på informasjon vil som hovedregel stå tilbake for pasientens ønsker, herunder pasientens krav på taushet. Departementet foreslår at dette kommer uttrykkelig fram i lovteksten, slik at opplysningsplikten først inntrer når pasientens krav på taushet ikke er til hinder for at opplysninger gis.

Som for samtykke vil pasientens alder og modenhet kunne tilsi at foreldre eller foresatte handler på pasientens vegne. De ulike aldersgrenser er også her inntatt i pasientrettighetsloven. Det vises til drøftelser av representasjonsregler i departementets forslag til ny lov om pasientrettigheter kapittel 6 (pkt 6.7.3).

11.7.3.2 Særlige grunner

Lovutkastet inneholder i § 23 nr 4 en generell unntaksbestemmelse fra taushetsplikten. Det har i høringsrunden ikke kommet innsigelser mot opprettholdelse av en generell unntaksregel. Departementet finner å kunne videreføre dette i samsvar med forslaget i NOU 1993:33 og høringsnotatet. Bestemmelsen inneholder en angivelse av vurderingstemaet, som forutsetter en avveining av ulike hensyn. Det som taler for videreformidling av informasjon må veie tyngre enn formålet med taushetsplikten. Bestemmelsen vil bl a være aktuell i ulike nødrettssituasjoner. Bestemmelsen fanger opp situasjoner der videreformidling av informasjon kan være nødvendig, uten at disse kan angis ved en uttømmende regulering.

Det er foreslått en presisering når det gjelder lovmessig unntak fra taushetsplikten, idet det foreslås at unntaket skal være uttrykkelig lovhjemlet. I stedet for «særlige grunner» foreslås uttrykket «tungtveiende private eller offentlige interesser» benyttet. Dette innebærer ikke en realitetsendring i forhold til dagens bestemmelse i legeloven § 31, men en presisering ved angivelse av det skjønnskriterium som skal legges til grunn. Ved vurderingen av hvorvidt taushetsplikten skal settes til side, må de hensyn som taler for å gi opplysninger veie langt tyngre enn de hensyn som taler for å bevare taushet.

11.7.3.3 Samarbeidende personell

Lovforslaget viderefører forslaget i NOU 1993:33 og i høringsnotatet om taushetsplikt i forhold til samarbeidende personell. Bestemmelsens materielle innhold tilsvarer i hovedsak bestemmelsen i legeloven § 34. Det er imidlertid foretatt en redaksjonell endring idet benevnelsen samarbeidende personell er brukt i stedet for helsepersonell og medhjelper. Formålet med å gi informasjon fremgår entydig, og er å gi adekvat helsehjelp til pasienten. Bestemmelsen gjelder m a o ikke utveksling av opplysninger for generell evaluering og utvikling av kvalitet i tjenesten. Det fremgår også at pasienten har rett til å motsette seg at opplysninger gis annet personell. At pasienten har en slik rett, innebærer ikke at det skal innhentes samtykke før informasjon gis. Såfremt opplysninger gis etter vilkårene i bestemmelsene, er utgangspunktet det motsatte. Opplysningene kan gis med mindre pasienten uttrykkelig motsetter seg det. Der pasienten motsetter seg slik informasjonsutveksling, er helsepersonellet forpliktet til å samarbeide så langt det er mulig uten å nevne de opplysninger det skal bevares taushet om. Det vil være viktig å få klarhet i hvilke opplysninger, evt hvilke personell, pasienten ønsker skal være unntatt fra dette samarbeidet.

Nytt i forhold til legeloven § 34 er at edb-personell nevnes særskilt. Dette er begrunnet i at helsepersonell i praksis gjerne vil være avhengig av hjelp fra edb-personell til bl a vedlikehold av systemene og til gjenfinning av tapte data. Adgangen til innsyn for personell foreslås imidlertid begrenset til tilfeller der datakyndig bistand er nødvendig for å oppfylle lovbestemte krav som stilles til pasientjournalen. Eksempel kan være pasienter som fremsetter krav om journalinnsyn, og det trengs sakkyndig hjelp for å kunne lese elektronisk førte journaler.

I høringen var det få innsigelser mot denne bestemmelsen. Flere av høringsinstansene til NOU 1993:33 reiste imidlertid spørsmål om denne bestemmelsen i tilstrekkelig grad løser de problemer som reiser seg i forbindelse med det tverretatlige samarbeid som foregår i kommunene. Statens helsetilsynbemerket at teamarbeid og tverrfaglig samarbeid reiser spørsmål som er uavklart eller vanskelig kan finne en hensiktsmessig løsning innenfor gjeldende regelverk. Kommunens sentralforbund henviste til den nye kommuneloven som gir kommuner og fylkeskommuner stor grad av frihet til å velge hvordan ulike deler av virksomheten skal organiseres. Kommunesektoren har erfart at det på mange områder er behov for tverrsektoriell arbeidsinnsats, og at det i et forpliktende samarbeide vil være behov for å utveksle informasjon. Departementeter klar over at det i en del tilfeller kan synes faglig nødvendig å drøfte en pasient uten vedkommendes samtykke. Når man likevel ikke finner å burde åpne adgang til dette, henger det sammen med den antatte faren for utglidning og misbruk når det i prinsippet først er åpnet adgang.

Departementet vil dessuten understreke at tillit til og visshet om taushetsplikt betyr svært mye i et behandlingsforhold. Pasienten bør hele tiden være informert om hva som skjer med sin sak, og pasienten bør i så stor grad som mulig være med i drøftelser som gjelder egen person eller sak. Departementet vil i denne sammenheng også vise til rundskriv I-6/97, som er utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Barne- og familiedepartementet i samarbeid med Statens helsetilsyn, om adgangen til å formidle opplysninger som i utgangspunktet er taushetsbelagte etter samtykke fra den som har krav på taushet. Her er brukerens samtykke som grunnlag for kommunikasjon og samarbeid på tvers av etater understreket.

Etter departementets mening er det ikke behov for ytterligere unntak enn foran omtalte i forbindelse med tverrfaglig og tverretatlig samarbeid. Et tverrfaglig samarbeid bør primært være forankret i pasientens/klientens medvirkning og samtykke. Dette er i tråd med nyere lovgivning som i større grad enn tidligere vektlegger brukerperspektivet. Dersom det ikke er mulig eller hensiktsmessig å la pasienten/klienten medvirke, bør samarbeidet kun skje etter foran omtalte lovbestemte unntak fra taushetsplikten. For helsepersonell vil det si at det må være tilfeller som utløser en opplysningsrett etter rettsstridsreservasjonen i lovutkastet § 23 nr 4, eller en opplysningsplikt etter særskilt lovhjemmel.

11.7.3.4 Forskning

Angående dispensasjon fra taushetsplikten til forskningsformål, foreslås det at denne adgangen videreføres i en eventuell ny felles lov om helsepersonell. I stedet for «medisinsk forskning» jf legeloven § 36 og «odontologisk forskning» jf tannlegeloven § 36, foreslås uttrykket «helsetjenesteforskning» brukt, idet sistnevnte uttrykk antas å favne noe videre. Det er i forarbeidene til legeloven (Ot prp 1 (1979-80) s 174) uttalt at medisinsk forskning også vil

«kunne dreie seg [om] forskning ut fra trygdeinteresser, sysselsettings- og attføringsformål, fra samfunnsvitenskapelige, fra kriminologiske og fra andre formål».

Helsepersonelloven, psykologloven og ortopediingeniørloven benytter uttrykket «vitenskapelig forskning». Det antas imidlertid å ligge implisitt et krav om vitenskapelig formål i begrepet forskning. Ved å konkretisere forskningen til helsetjeneste, vil dette representere en begrensning ut fra formålsbetraktninger i adgangen til å dispensere fra taushetsplikten.

Under høringen av utredningen har Folkehelsa bemerket at «helsetjenesteforskning» er en uheldig erstatning for begrepene «medisinsk forskning» og «odontologisk forskning». Dette begrunnes med at helsetjenesteforskning er et mer snevert begrep enn medisinsk forskning. Helsetjenesteforskning studerer helsetjenestens rammebetingelser, ressurser, organisering, virkemåte og resultat for å gi grunnlag for en god og samfunnsnyttig helsetjeneste. Helsetjenesteforskning er dermed bare en liten del av den medisinske forskningen. Loven bør ikke utelukke andre forskningsfelt som epidemiologisk forskning og klinisk forskning.

Departementet er enig i at bruken av dette begrepet kan bidra til en utilsiktet avgrensning av formålet med bestemmelsen og vil foreslå at det erstattes med «forskning».

11.7.3.5 Sakkyndige

Det er i en rekke tilfeller reist tvil om bedriftshelsetjenestens taushetsplikt i forhold til arbeidsgiver, under henvisning til at legene er arbeidsgivers sakkyndige. De samme problemer oppstår når legen skal avgi uttalelse til forsikringsselskap i forbindelse med at pasienten har fremmet søknad om forsikringsavtale. Problemer kan oppstå i forholdet mellom lege og pasient. Det faktum at legen skal avgi vurdering til tredjeperson skaper i seg selv ikke noe godt grunnlag for forholdet mellom lege og pasient. For legen oppstår det ytterligere et problem i forhold til oppdragsgiver dersom legen sitter inne med opplysninger fra tidligere som han/hun vet har relevans for oppdragsgiver, men som ikke kommer fram under helseundersøkelsen som skal danne grunnlag for vurderingen. Legen avgjør ved skjønn om opplysningene etter sin art er taushetsbelagte eller om de kan utleveres oppdragsgiver med hjemmel i dagens legelov § 33. Dette er vanskelige avveininger for den enkelte lege, hvor det i lov og forskrifter gis lite anvisning på hvilke momenter som skal tillegges vekt. Som vist til i det foregående bør slike tvilstilfeller i størst mulig grad søkes løst ved å få pasientens samtykke til eventuell kommunikasjon til oppdragsgiver.

11.7.3.6 Opplysning til forsikringsselskaper

Det kan reises spørsmål om pasienten overfor forsikringsselskapet er i en slik situasjon at gyldig samtykke kan gis, m a o om det foreligger tilstrekkelig grad av frivillighet, eller om det er tillatt å innhente slik informasjon.

Det er dessuten viktig å merke seg at det i slike tilfeller kun foreligger et rettsforhold mellom vedkommende forsikringstager og forsikringsselskapet. Legen er ikke part i forholdet, og det utløses heller ingen utleveringsplikt fra legens side, selv om det foreligger et samtykke til utlevering av opplysninger fra forsikringstakers (pasients) side. Derimot vil et samtykke gi legen rett til å gi opplysninger til forsikringsselskapet. Det foreligger med andre ord opplysningsrett/taushetsrett, og det faglige skjønn må være avgjørende for om, og i tilfelle hvilke, opplysninger som skal gis. Antagelig bør det i slike tilfeller primært anbefales at legen kun forholder seg til sin pasient, eventuelt pasientens pårørende dersom pasienten er død, og bare utleverer opplysningene til pasienten eller pårørende, som så i neste omgang besørger disse viderebefordret forsikringsselskapet. Dersom man velger å gi opplysningene direkte til selskapet, vil grunnlaget for slik utlevering bero på pasientens samtykke. Begrensninger i samtykket må vurderes ut fra opplysningens karakter i forhold til selskapets behov, om samtykket er tidsbegrenset m v. Der det er snakk om opplysninger som i sterk grad berører pasientens integritet, og legen kan ha grunn til å tro at pasienten ikke ønsker disse opplysningene utlevert, kan det tilsi at legen eventuelt kontakter pasienten om forholdet. Det vil kunne være aktuelt at pasienten innskrenker fullmakten, eventuelt at forsikringsselskapet gjøres oppmerksom på at visse opplysninger er holdt utenfor.

Departementet har nedsatt et utvalg som skal utrede utlevering av helseopplysninger til forsikringsselskaper, og foreslå regulering på området. Det vises til forslag (dokument 8:32 1997) fra tre stortingsrepresentanter.

11.7.3.7 Bedriftshelsepersonells taushetsplikt

Når det gjelder opplysninger fra bedriftslege eller annet bedriftshelsepersonell i forbindelse med arbeidsmiljøspørsmål, er det viktig å merke seg at helsepersonells primære oppgave her er å bistå bedrifter med særlig sakkunnskap når det gjelder ulike miljøfaktorers innvirking på arbeidstakernes helse. I de tilfeller bedriftshelsepersonell er behandlende personell i forhold til pasienten, har de vanlig taushetsplikt.

Eventuelle behandlingsmessige tiltak skal ha et begrenset omfang og skal ikke fortrenge de forebyggende formål. I sakkyndighetsfunksjonen står hensynet til miljø, sikkerhet og helse sentralt. I den grad opplysninger skriver seg fra vanlig kurativ virksomhet, må eventuell videreformidling av opplysningene bero på samtykke fra den opplysningene angår. Departementet foreslår at bestemmelsen i dagens legelov § 33 videreføres, slik det kommer fram i § 27 i lovutkastet. Det vises til drøftelsen foran om forståelsen av dagens legelov § 33.

11.7.3.8 Opplysning til arbeidsgiver

Legeloven § 33 omhandler taushetsplikt i forhold til sakkyndighetsoppdrag, mens legeloven § 35 gir en forskriftshjemmel for å kunne gi nærmere bestemmelser om opplysning fra lege til arbeidsgiver om arbeidstakers helse, sykdom, skade, uførhet eller død. Forskjellen på de to bestemmelsene er at mens § 33 forutsetter at det foreligger et oppdrag fra tredjemann, tar § 35 sikte på de tilfeller der arbeidsgiver krever helseopplysninger fra arbeidstaker. Legen utfører oppdraget for pasienten (arbeidstakeren), mens pasienten er den som forutsettes å overbringe opplysningene til arbeidsgiver. Det er i forslaget til ny bestemmelse understreket at eventuell utlevering om helsemessige og personlige forhold direkte fra helsepersonell til arbeidsgiver skal skje i samråd med pasienten.

Departementetforeslår en forskriftshjemmel i helsepersonelloven. Fordelen med å regulere disse forhold i forskrift er behovet for å raskt kunne gripe inn i utviklingen av uønsket praksis og at det i forbindelse med ny lovgivning er vanskelig å overskue fremtidige behov.

11.7.3.9 Opplysning til administrative organer

Både i spesialist- og primærhelsetjenesten vil det være knyttet en viss administrasjon til pasientbehandlingen. Ikke minst ved sykehusene vil det i dag gjerne være et betydelig administrativt apparat, og det er behov for pasientdata og oversikter i forbindelse med ventelister, refusjonsordninger, egenandeler, m m.

Dagens helselovgivning har ingen særskilt bestemmelse som regulerer administrasjonens tilgang til pasientopplysninger. Det finnes heller ingen særskilt hjemmel for å føre registre som nevnt ovenfor. I legelovens forarbeider (Ot prp nr 1 1979-80, s 239) synes det imidlertid forutsatt at det av hensyn til organiseringen av tjenestene kan etableres systemer som medfører at kretsen av personer som får tilgang til taushetspliktbelagt informasjon er noe større en hva som følger av lovens ordlyd. Man synes her å ha utledet adgangen til slik informasjon direkte fra legens kunnskap om den, nærmest som en slags medhjelper-tankegang. En slik tankegang synes naturlig dersom det er kort avstand mellom vedkommende lege og den administrative bruk av opplysningene. Med dagens mer omfattende administrasjon, med ventelister, økonomiske oppgjørsordninger mellom fylkeskommuner, sykehusfinansiering basert på diagnose m m, er det behov for omfattende administrative registre, som også til en viss grad må inneholde medisinske opplysninger, d v s navn, diagnose, avdeling pasienten har vært innlagt i m v. Videre kan det sies at pasientadministrasjonen er i stigende grad adskilt fra det behandlingsmessige, særlig i sykehus. Det synes derfor lite naturlig at registre for ventelister m m er basert på profesjonslovens regler om journal og taushetsplikt.

Etter henholdsvis kommunehelsetjenesteloven § 6-6 og någjeldende sykehuslov § 16, gjelder taushetsplikt i henhold til forvaltningsloven §§ 13 til 13 e for enhver som utfører arbeid i kommunens helsetjeneste eller i helseinstitusjon som går inn under sykehusloven. Helsepersonell som har administrative funksjoner og institusjonens ledelse m m er undergitt slik forvaltningsmessig taushetsplikt. Personale som ikke er helsepersonell og som ikke naturlig kan karakteriseres som medhjelpere til lege e l omfattes også av disse bestemmelsene. Det kan f eks gjelde arkivpersonale, kontorteknisk personale eller edb-personale, som vil ha utstrakt adgang til pasientopplysninger.

Det er forutsatt i forarbeidene til sykehusloven av 1969 at det etableres edb-baserte (administrative) ordninger i sykehus (Ot prp nr 36 1967-68). Uttalelsene på dette punkt er imidlertid vage, og det er ikke klart i hvilken utstrekning sykehusloven § 16 kan ansees som tilstrekkelig hjemmel for å etablere elektroniske informasjonssystemer som inneholder medisinske opplysninger. Det er videre ikke klart i hvilken utstrekning eller hvordan opplysninger kan kanaliseres fra behandlingssammenheng (journal) til administrative registre o l, eller hvilke skranker profesjonslovene setter for helsepersonells adgang til å gi opplysninger videre til administrativ bruk eller til ledelsen m m.

Etter gjeldende lovgivning, kan taushetsplikten være til hinder for at sykehusledelsen får tilgang til pasientjournaler. Dersom det ikke foreligger et grunnlag for unntak fra taushetsplikten, som f eks at opplysningene skal benyttes i behandlingssammenheng eller det foreligger samtykke fra pasienten, har helsepersonell i utgangspunktet ikke anledning til å gi journalopplysninger videre. Forholdet til administrativ bruk av pasientopplysninger er foreslått regulert i § 26 i ny helsepersonellov. Etter § 18b i sykehusloven av 1969 er institusjoner som går inn under loven pålagt å opprette kvalitetsutvalg. Disse inngår i den internkontroll som institusjonene er pålagt å drive. Kvalitetsutvalgene kan kreve nødvendige opplysninger uten hinder av lovbestemt taushetsplikt. Sjefslegen deltar i kvalitetsutvalget, men bestemmelsen gir ikke hjemmel for sjeflegen som sådan eller den administrative ledelse for øvrig til å få utlevert opplysninger.

Organiseringen av innsatsstyrt finansiering, som trådte i kraft fra første juli 1997, innebærer at det må etableres et sentralt pasientregister for å kunne administrere den nye finansieringsordningen. Det er ønskelig at dataene i et slikt sentralt register gjøres personidentifiserbare (se forarbeidene til lov om spesialisthelsetjenesten m m for bakgrunnen for dette forslaget ). Dataene til et slikt register skal i henhold til forslaget i lov om spesialisthelsetjenesten utleveres fra det lokale pasientadministrative system. Tilsvarende kan det bli behov for pasientregistre i kommunehelsetjenesten i forbindelse med innføringen av fastlegeordning. Det er dermed et behov for å få klarhet rundt det rettslige grunnlaget for slike pasientadministrative systemer.

Departementetmener det er behov for å ha et klarere hjemmelsgrunnlag for å tilsidesette taushetsplikten ved å gi opplysninger til pasientadministrative systemer, og vil foreslå at det inntas et eget unntak fra taushetsplikten for disse opplysninger. Dette er foreslått regulert i lovutkastet § 26. Bestemmelsens annet ledd pålegger helsepersonell plikt til å utlevere opplysninger til pasientadministrative system. Pasientadministrative system er systemer som etableres for å administrere den enkelte behandlingsenhet. Slike systemer er i ulik grad koblet opp til pasientjournalsystemer. Opplysninger i de pasientadministrative systemene er ofte de samme som tradisjonelt ligger i en pasientjournal. Dette kan være diagnosekoder, operasjonskoder, henvisningsårsak osv. Et annet eksempel er systemer for ventelisteføring hvor sykehusene trenger oversikt over pasienter som venter på behandling. Pasientadministrative system omfatter systemer innen den enkelte behandlingsenhet, og omfatter både systemer innen spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Det er kun opplysninger fra helsepersonell til slike systemer som reguleres i bestemmelsen. Eventuell utlevering av opplysninger fra pasientadministrative systemer til lokale, regionale eller sentrale helseregistre som ikke er opprettet for administrasjon av helsetjenesten, trenger egen lovhjemmel. Lovens opplisting av pasientopplysninger er uttømmende. Det vil si at det ikke er adgang til å lagre andre pasientopplysninger i sykehusets pasientadministrative system enn de opplysninger loven regulerer. Bakgrunnen for dette er at det er ønskelig å ha en viss kontroll med hvilke data sykehusenes og kommunehelsetjenestens registreringssystemer har tilgang til.

11.7.3.10 Taushetsplikt etter en persons død

Departementet har i høringsnotatet utelatt å gi en særskilt bestemmelse om behandling av informasjon etter en persons død. De samme hensyn som begrunner taushetsplikten vil i utgangspunktet også gjøre seg gjeldende etter en persons død. Avveiningen må gjøres på bakgrunn av de hensyn som er nevnt i bestemmelsen. Hensynet til offentlige interesser, pårørende eller andre privatpersoner kan imidlertid veie tyngre etter en persons død. Tilsvarende kan det i enkelte situasjoner antas å være i den avdødes egen interesse at opplysninger gis. I høringen har enkelte fremhevet at regelen om taushetsplikt etter en persons død er en praktisk viktig regel som bør videreføres i samsvar med forslaget i NOU 1993:33. Departementet slutter seg til de innsigelser som har fremkommet og har tatt regelen inn i lovforslaget.

11.7.3.11 Taushetsplikten i forbindelse med bruk av elektronisk informasjonsbehandling

Informasjonsteknologien har åpnet for mer effektive og hensiktsmessige løsninger, men samtidig skapt behov for teknisk ekspertise og tilretteleggelse. I forbindelse med bruk av elektronisk informasjonsbehandling og/eller mottak og registrering i administrasjon, vil det være aktuelt at annet personell enn helsepersonell får tilgang til taushetsbelagt informasjon. Departementet vil derfor foreslå at det inntas et eget ledd i bestemmelsen om at taushetspliktreglene også gjelder for disse. Dette er foreslått regulert i lovutkastet § 25 annet ledd.

Fra enkelte høringsinstanser er det uttrykt betenkeligheter med å anvende medhjelperkonstruksjonen overfor edb-personell. Dette er en skepsis som ikke ble delt av Datatilsynet. I mangel av klare regler har Datatilsynet krevet at eksternt edb-personell som driver service og vedlikehold av programvare og som derigjennom kan komme i kontakt med medisinske personopplysninger, skal ha tillatelse til å drive databehandlervirksomhet i henhold til personregisterloven § 22. Hensikten har vært å påføre dette personellet en offentligrettslig sanksjonert taushetsplikt gjennom personregisterlovens § 38. Ved en lovendring i samsvar med forslaget i NOU 1993:33, vil Datatilsynet vurdere om denne praksis fremdeles er nødvendig.

11.7.3.12 Nye forslag

I høringsnotatet foreslås det en ny bestemmelse om tilsidesettelse av taushetsplikten ved samarbeid mellom nødetater, bl a på bakgrunn av den usikkerhet som råder om taushetsplikten i disse situasjoner. I hovedtrekk innebærer bestemmelsen en presisering av nødrett i disse situasjoner.

Taushetsplikten skal tilsidesettes ved fare for noens sikkerhet, eller hvis det foreligger fare for økt skadeomfang hvis bistand fra andre nødetater ikke innhentes. Den vil således kunne tilsidesettes ved behov for sikring av skadested - f eks ved utrykning for å hjelpe en person som er utsatt for vold, uten visshet om gjerningspersonen fortsatt utøver vold - eller ved uttrykning til trafikkulykke på trafikkert vei. Ved kombinerte ulykker/katastrofer forutsettes dessuten bistand fra ulike nødetater, brann, politi og helsepersonell. Et fellestrekk i disse situasjoner er at det vil være behov for informasjonsformidling for å ivareta andre mer tungtveiende interesser enn taushetsplikten. Det vil være å verne om liv, helse eller å hindre store materielle skader. Et annet fellestrekk er at det ofte er liten tid til rådighet, men at denne tiden kan være avgjørende for mulighetene til å begrense skadeomfanget. På denne bakgrunn kan det ikke alltid kreves visshet om at det foreligger en situasjon hvor taushetsplikten rettmessig kan tilsidesettes. Det vil være tilstrekkelig at det utfra situasjonen er gjort adekvate forsøk på å få klarhet i situasjonen. Hvis det på denne bakgrunnen kan synes nødvendig med bistand fra andre nødetater, skal disse varsles.

I bestemmelsen er det dessuten åpnet for at helsepersonell også ellers kan gi opplysninger for å avverge alvorlige skader på eiendom.

Denne opplysningsretten vil normalt ikke gå lenger enn det som følger av det generelle unntaket. Den innebærer imidlertid at helsepersonell kan gi opplysninger utover det som følger av opplysningsplikten i straffeloven § 139, for å f eks avverge forbrytelser som ikke er oppregnet i denne bestemmelsen eller hvor øvrige vilkår ikke er oppfylt. Det kan f eks være for å hindre at en person i psykisk ubalanse som besitter våpen verbalt eller på annen måte, gir uttrykk for at han vil kunne skade andre. Også i andre tilfeller der det er nødvendig for å hindre voldsutøvelse vil det kunne foreligge en opplysningsrett etter denne bestemmelsen. Bestemmelsen åpner også for at helsepersonell kan kontakte politiet for å hindre at en person som er påvirket av legemidler eller alkohol kjører bil.

11.7.4 Oppsummering

Det kan reises et prinsipielt spørsmål om, hvordan og i hvilket omfang det skal tillates bruk av helseopplysninger til andre formål enn helsehjelpsformål. Det kan her være snakk om ulike formål: praktiske formål i tilknytning til helsehjelpen, hensynet til å motvirke skader på personell eller på materielle ting, hensynet til allmennhetens informasjonsbehov, hensynet til samarbeid med andre etater eller andre faggrupper, hensynet til forskning eller kommersielle interesser - herunder eksempelvis til forsikringsselskaper eller banker som betingelse for å inngå avtaler av ulik karakter. Også andre ønsker å innhente taushetsbelagt informasjon, f eks politiet. Det ville vært meget arbeidsbesparende om politiet kunne benyttet helsetjenesten som «informasjonsbank» i forbindelse med etterforskning. Spørsmålet er hvilken vekt vi ønsker å tillegge personvernet i denne sammenhengen.

Gjennomgående kan det slås fast at det bør kreves mindre for å lempe på taushetsplikten jo nærmere informasjonsbehovet kan knyttes til helsehjelpen. Det gjelder f eks administrative hensyn eller hensynet til at helsepersonell i trygghet kan gi helsehjelp. Generelt kan det også slås fast at der det strengt tatt ikke er nødvendig å røpe personidentifiserbar informasjon, skal det heller ikke gjøres. Hvis det likevel ansees nødvendig å gi slik informasjon, skal informasjonstilgangen begrenses så langt det er mulig.

Departementethar imidlertid ikke ansett at det foreligger grunnlag for vesentlig liberalisering av helsepersonells taushetsplikt. Flere høringsinstanser har påpekt et ønske om å stramme inn på adgangen til taushetsbelagt informasjon.

Dagens regler om helsepersonells taushetsplikt setter forholdet mellom den enkelte pasient og helsepersonell i sentrum. Som nevnt innledningsvis kan behov for informasjon derimot begrunnes i flere forhold, både personlige, organisatoriske og allmenne. Det er derfor et spørsmål om regelverket i større grad burde sette disse behov i sentrum og ikke den enkelte behandlingsallianse. Et alternativ til dagens taushetspliktbestemmelser er å utarbeide bestemmelser i samsvar med den forvaltningsmessige taushetsplikt, slik det er gjort i lov om sosiale tjenester. Dette ville kunne ha lettet ulike samarbeidsformer. Regelverket kunne blitt mer oversiktlig for personell og brukere, samtidig som opplysningene ville hatt samme beskyttelse uavhengig av hvor de befant seg i systemet.

Departementet stiller seg imidlertid tvilende til om dette regelverket ville være egnet som et grunnlag for all behandlervirksomhet. Departementet er videre i tvil om det vil være hensiktsmessig og velbegrunnet å regulere samarbeid og samordning gjennom en endring av hele regelverket.

De særlige hensyn som gjør seg gjeldende i forholdet mellom helsepersonell og pasient, tilsier at taushetsplikten er et vesentlig grunnlag for at helsepersonell blir oppsøkt og mottar adekvat informasjon, f eks i en terapisituasjon. Dette taler for egne reguleringer. Helsepersonells taushetsplikt hviler på en langvarig og sikker tradisjon og utgjør en av de etiske grunnprinsipper for profesjonsutøverne. At gjeldende lovgivning ansees som velbegrunnet og formålstjenlig begrunner departementets forslag om en videreføring av de hovedprinsipper som er nedfelt i legeloven og tannlegeloven. Departementet vil derfor foreslå at dagens regelverk i hovedsak beholdes, med visse presiseringer og endringer. Sistnevnte ansees nødvendig dels for å sikre mer ensartet og korrekt praksis, og dels for å åpne for at opplysninger kan gis i flere situasjoner enn i dag. Unntak fra taushetsplikten er i hovedsak regulert i denne del, mens opplysningsplikt til trygden og tilsynsmyndigheten er av pedagogiske grunner samt på bakgrunn av at bestemmelsen omfatter plikter utover å gi opplysninger, behandlet under kapittel 12.

Undersøkelser vedrørende praktiseringen av taushetspliktsbestemmelsene innenfor helsesektoren, viser at mange oppfatter bestemmelsene som lite oversiktlige og vanskelige å praktisere. Dette kan gi seg utslag ved at bestemmelsene praktiseres ulikt, enten for strengt eller for lemfeldig. Slik praktisering kan innebære et hinder for hensiktsmessig samarbeid på tvers av tjenestene, eller medføre informasjonsflyt som bidrar til svekket tillit til helsetjenesten.

12 Særlige opplysnings - og meldeplikter

12.1 Generelt

Hensynet til pasientens personvern og integritet, og behovet for tillit mellom helsepersonell og pasient, tilsier taushetsplikt.

Undertiden vil den enkeltes interesse av konfidensialitet komme i konflikt med andre interesser, det være seg private eller offentlige. Det er derfor gjort en rekke unntak i taushetsplikten gjennom bestemmelser om opplysnings- og meldeplikt. Opplysningsplikt brukes som et samlebegrep på opplysninger som gis av eget tiltak og opplysninger som gis etter anmodning fra organer/personer. Førstnevnte - altså avgivelse av opplysninger av eget tiltak - betegnes undertiden som meldeplikt.

Opplysningsplikt innebærer en pliktmessig tilsidesettelse av taushetsplikten i de tilfeller det er bestemt at visse opplysninger skal gis. For at det skal inntre en opplysningsplikt, må det foreligge lovhjemmel. Dette følger av legalitetsprinsippet, hvoretter hjemmel kreves for å pålegge plikter. Eksempler på slik opplysningsplikt i helsevesenet har vi i dag i bl a legeloven § 24 om opplysninger til Helsetilsynet i forbindelse med tilsyn og § 44 om fremleggelse av journalmateriale i forbindelse med administrativ sak eller i rettssak mot lege. Legeloven § 46 om pasienters rett til innsyn er også en bestemmelse som pålegger opplysningsplikt overfor klienten/pasienten.

Hensynet til andre forhold kan tilsi at helsepersonell har opplysningsplikt eller meldeplikt. Hensynet til f eks ulike refusjons- og kontrollordninger, organisatoriske forhold, prioriteringer og økonomiske tilskuddsordninger kan tilsi at pasientopplysninger gis. Hensynet til allmenne interesser som tilsyn, forskning, styring og avvergelse av alvorlige straffbare handlinger, kan også tale for at en viss informasjonsutveksling finner sted.

Utviklingen innen helsetjenesten har i økende grad medført behov for informasjon for å bidra til effektivitet, kvalitetsutvikling, forsvarlig ressursutnyttelse etc. Tilsvarende vil bruk av edb bidra til større tilgjengelighet til slike opplysninger. Tradisjonelle rettssikkerhetshensyn vil i mange sammenhenger måtte avveies mot den gevinst som oppnås ved slik informasjonstilgang, i tilfelle ikke anonymisering tilfredsstiller informasjonsbehovet.

I dette kapitlet omtales de opplysningsplikter som ikke gjelder generelt, men som gjelder enkelte grupper helsepersonell.

12.2 Opplysningsplikt i forbindelse med enkelte oppgjørs-, refusjons- og kontrollordninger

12.2.1 Folketrygden

Lov av 28 februar 1997 nr 19 om folketrygd (folketrygdloven) § 21-4 statuerer en plikt for den som yter tjenester trygden er stønadspliktig for, til å gi meldinger og opplysninger trygdeorganene trenger for å avgjøre rettigheter eller plikter etter loven. Ut fra formålet med bestemmelsen, ligger det en klar begrensning i denne opplysningsplikten, slik at det kun skal gis opplysninger som vurderes som nødvendige for f eks å avgjøre en søknad om trygd.

12.2.2 Pasientoppgjør og ventelisteordning

Rammefinansieringsordningen innebærer at den enkelte fylkeskommune får tildelt økonomiske midler gjennom en generell ramme. Som konsekvens av dette har gjestepasientordningen oppstått, d v s at bostedsfylket må foreta et økonomisk etteroppgjør med vertsfylket for å dekke omkostningene for helsetjenester som ytes gjestepasienter. For at bostedsfylket skal ha grunnlag for å vurdere kravet fra vertsfylket, kreves det i mange tilfeller opplysninger om pasientbehandlingen, opplysninger som i utgangspunktet er å anse som taushetsbelagte.

Det er i dag ingen lovforankret adgang til å utlevere taushetsbelagte opplysninger til dette formål. Det må derfor tilstrebes å finne fram til oppgjørsordninger og kontrollordninger som i mindre grad krever tilgang til og registrering av personopplysninger. Det er spesielt viktig i helsesektoren på grunn av opplysningenes følsomme karakter. I NOU 1993:33 ble det konstatert at det ikke er anledning til å utlevere taushetsbelagte opplysninger til dette formål. Det foreslås ikke innført lovmessig adgang til å utlevere taushetsbelagte opplysninger i forbindelse med bl a gjestepasientoppgjør. Det sies at

«utlevering antas å burde skje innen de rammer taushetsplikten setter, og tilsynsmyndighetene bør påse at dette blir fulgt opp i praksis gjennom kontroll med rutiner og administrative prosedyrer som benyttes.»

For øvrig er det vist til nærmere drøftelse av problemstillingen i NOU 1993:22.

I NOU 1993:22 Pseudonyme helseregistre (Boe-utvalgets utredning) ble spørsmål om hvilke grenser taushetsplikten setter for utlevering av pasientopplysninger ved økonomiske oppgjør behandlet, etter at departementet ba særskilt om at dette ble gjennomgått. Temaet faller noe utenfor det som utvalget ellers behandlet. Boe-utvalget ga i hovedsak uttrykk for det samme syn på gjeldende rett som det Sosial- og helsedepartementet og Helsetilsynet har lagt til grunn, nemlig at det ikke er grunnlag for utlevering av pasientopplysninger i slik sammenheng (ut over eventuelle opplysninger om at det foreligger et pasientforhold uten at medisinske opplysninger inngår, noe som oftest ikke vil være taushetsbelagt).

Utvalget gikk ikke inn for noe slikt unntak fra taushetsplikten. Det ble tatt til orde for at man finner fram til oppgjørsordninger som i mindre grad forutsetter tilgang til og registrering av personopplysninger. Dersom det blir iverksatt en prøveordning med registrering som utvalget foreslo, vil administrative nivåer kunne få tilgang til anonymiserte opplysninger.

Løsningene må derfor søkes i andre måter å ordne betalingsoppgjøret på. Når det gjelder oppgjør med laboratorier og røntgeninstitutt, ble det våren 1993 lagt fram en proposisjon med forslag til endringer i finansieringsordningen for medisinske laboratorier og røntgeninstitutt (Ot prp nr 97 (1992-93)). Ordningen innebærer at fylkeskommunen inngår avtale med laboratorier og røntgeninstitutt om omfanget av de tjenester fylkeskommunen ønsker fra slike institusjoner. Dette betyr at det ikke vil være nødvendig med individuell dokumentasjon av prøver og at utveksling av personopplysninger derfor gjøres overflødig. Når det gjelder gjestepasientoppgjøret, kan det tilsvarende tenkes at oppgjøret ordnes gjennom en avtaleordning fylkeskommunene i mellom og mellom fylkeskommunene og staten. I forbindelse med innføring av rammefinansieringsordningen i 1980 ble dette drøftet som et alternativ. Et annet alternativ som også ble vurdert, var å innarbeide oppgjøret i rammetilskuddene (Ot prp nr 1 1978-79 s 26 flg). Ingen av disse løsningene krever utlevering av taushetsbelagte opplysninger.

I NOU 1993:22 Pseudonyme helseregistre (side 219-220) drøftes problemene omkring gjestepasientordningen og forholdet til taushetsplikten.

Ovennevnte utvalg anbefaler ikke at det gis hjemmel til å utlevere taushetsbelagte opplysninger til oppgjørsordninger som nevnt, under henvisning til at det finnes akseptable oppgjørsordninger som ikke forutsetter utlevering av slike opplysninger.

Ventelistegarantien - dvs hjemfylkets plikt til å søke ekstern bistand hvis behandling ikke kan gis visse grupper innen et bestemt tidsrom - forutsetter imidlertid at det kan utløses refusjonskrav fra behandler-fylket.

Sett i lys av at ventelisteordningen som forutsetter å komme pasientene til gode ellers kunne bli vanskelig å gjennomføre, kan det være gode reelle grunner til å forstå sykehuslovens ventelistegarantiregler slik at kommunikasjon i anledning finansiering av slik behandling kan skje uten hinder av taushetsplikt. Dette innebærer imidlertid ikke at det vil være fri flyt av behandlingsdata. Verken sykejournaler eller epikriser kan tilflyte hjemfylkets økonomiavdeling. Den varsomhetsforventning som ligger implisitt i taushetspliktprinsippet må føre til at det alene er de helt påkrevde opplysninger for kontroll med, og gjennomføring av, betalingen som er tillatelig å utlevere.

12.2.3 Opplysninger til kommunerevisjon og kommunal internkontroll

Hvorvidt kontroll og revisjon gir rett til opplysninger om pasienter og klienter, må bero på en interesseavveining mellom offentlige og private hensyn.

Verken i lovutkastet i NOU 1993:33 eller i høringsnotatet foreslås det innført særlig lovhjemmel for unntak fra taushetsplikten i slike tilfeller. Dersom timebestillingsbøker o l kan utleveres uten at dette gir grunnlag for å trekke slutning om sykdom, diagnose og behandling, antas dette ikke å komme i konflikt med taushetspliktbestemmelsene.

Det er fra Helsetilsynets side uttalt at det bør tas i bruk et regnskapssystem som utelukker at taushetsbelagte opplysninger gjøres kjent for kommunerevisjonen. Den enkelte pasient bør etter Helsetilsynets tilråding gis et nummer i den dokumentasjon revisjonen skal ha. Dette ansees etter Helsetilsynets oppfatning tilstrekkelig for å ivareta revisjonens kontrollformål (Helseretts-info nr 2/87).

Kommuneloven § 60 statuerer at kommunestyret kan kreve seg forelagt enhver sak som er behandlet i den kommunale eller fylkeskommunale forvaltning. Det står derimot ikke at slik fremleggelse kan skje uten hinder av lovbestemt taushetsplikt. Departementetfinner derfor at bestemmelsen ikke gir grunnlag for å fastslå at helsepersonells profesjonsbestemte taushetsplikt skal vike i forhold til kommunestyret. Eventuell fremleggelse av opplysninger fra helsepersonell må derved skje i statistisk eller i anonymisert form.

12.2.4 Opplysning til ligningsmyndighetene

Etter ligningsloven § 4-10 nr 1 bokstav a første setning kan regnskapspliktig skatteyter pålegges å fremlegge «regnskapsbøker, bilag, kontrakter, korrespondanse, styre- og revisjonsprotokoller og andre dokumenter av betydning for hans ligning og kontrollen av denne». Samme bestemmelse nr 2 statuerer plikt til å fremlegge slike dokumenter uten hensyn til lovbestemt taushetsplikt. Justisdepartementet har i en uttalelse av 1977 uttalt at taushetsplikten neppe er til hinder for utlevering av legens timebestillingsbøker.

I forarbeidene til ligningsloven (Innst O nr 44 (1979-80) s 44) er det understreket at bestemmelsen må anvendes med varsomhet i de tilfeller det er snakk om personlige forhold som ikke direkte har noe med skatteyterens økonomiske forhold å gjøre. Således uttaler finanskomiteen s 21 op cit at den delen av korrespondanse som gjelder pasienters personlige forhold fremdeles vil være underlagt taushetsplikt.

Ligningsloven må således tolkes innskrenkende i forhold til profesjonslovgivningens bestemmelser om taushetsplikt. Adgangen til å gi opplysninger er her som i andre henseender begrenset ut fra formålet. Helsedirektoratet (nå Helsetilsynet) har i en uttalelse til Fylkeslegen i Rogaland (brev av 19 juni 1985, saksnr 9408/85 V2 BO/RH) uttalt at opplysning om diagnose ikke omfattes av opplysningsplikten i ligningsloven, og at legeloven var til hinder for utlevering av personrelaterte data utover de opplysninger som fremgikk av timebestillingsbøkene (pasientens navn, fødselsnr, tid for konsultasjon, betalt beløp o l). Departementetslutter seg til denne konklusjonen.

12.2.5 Departementets vurderinger og forslag

De bestemmelser som er omtalt i det foregående er gitt av hensyn til samfunnets behov for å etterprøve og kontrollere grunnlaget for krav som er tilknyttet offentlig betalingsplikt eller refusjon, eller som det offentlige trenger for å kontrollere inntektsgrunnlaget i forbindelse med skatteoppgjør. Opplysninger skal bare gis i den utstrekning de er nødvendige for å oppfylle formålet. Utleveringsadgangen og -plikten begrenses ut fra dette. Det gjøres ingen endringer i disse særbestemmelsene gjennom herværende forslag til ny helsepersonellov.

12.3 Opplysningsplikt til sosialtjenesten og barnevernet

12.3.1 Gjeldende rett

I dag er meldeplikt til sosialtjenesten under bestemte forutsetninger pålagt flere grupper av helsepersonell, bl a gjennom legeloven § 34a. Bestemmelsene ble inntatt i forbindelse med ny lov om sosiale tjenester. Tilsvarende bestemmelse er inntatt i lover for fysioterapeuter, sykepleiere, psykologer, leger, tannleger og jordmødre. Det er ikke gjort et tilsvarende unntak i lov om helsepersonell. Kommunehelsetjenesteloven § 6-6a om opplysningsplikt til sosialtjenesten, har en noe annen formulering enn bestemmelsene i de ovennevnte lover. Der fremgår det bl a at helsepersonell som arbeider innenfor rammen av loven skal samarbeide med sosialtjenesten i klientsaker innenfor rammen av taushetsplikt. Utlevering av taushetsbelagt informasjon vil normalt forutsette samtykke fra den det gjelder.

Legelovens § 34a består dels av en oppmerksomhetsplikt, en opplysningsrett etter samtykke og opplysningsplikt. Helsepersonell skal være oppmerksom på forhold som bør føre til tiltak fra sosialtjenestens side, og kan innhente samtykke fra pasienten for å gi disse opplysninger videre. Hvis pasienten motsetter seg slikt samarbeide eller at enkelte opplysninger gis, kan helsepersonell likevel samarbeide innenfor taushetpliktens rammer, f eks ved at alle individuelle kjennetegn utelates, eller så langt samtykke rekker.

Opplysningsplikten inntrer når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler, og gjelder både plikt til på eget initiativ og etter pålegg fra sosialtjenesten å utlevere opplysninger. Bestemmelsen om legers meldeplikt til sosialtjenesten om gravide rusmiddelmisbrukere kom inn ved lovendring av 23 juni 1995 nr 41. Leger pålegges her en plikt til av eget tiltak å melde fra til sosialtjenesten uten hinder av taushetsplikten, når det er grunn til å tro at kvinnens misbruk er av en slik karakter at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med en betydelig skade dersom frivillig hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig. Unntaket fra taushetsplikten vil omfatte både opplysninger om graviditeten og om rusmiddelmisbruket som kan skade barnet. Legen må foreta en vurdering av om vilkårene for tvangsbruk er tilstede før en melding går til sosialtjenesten. Dette stiller krav om en viss faktisk dokumentasjon før en eventuell meldeplikt inntrer. En ren antakelse som ikke er nærmere underbygget, er ikke tilstrekkelig. Det vises for øvrig til Ot prp nr 48 (1994-95).

I legelovens § 34b er det inntatt et unntak fra taushetsplikten som innebærer en opplysningsplikt til barnevernet under bestemte forutsetninger. Tilsvarende bestemmelse er inntatt i lover for fysioterapeuter, sykepleiere, psykologer, leger, tannleger og jordmødre. I lover for fysioterapeuter, sykepleiere, psykologer, leger, tannleger og jordmødre er det inntatt et unntak fra taushetsplikten som innebærer opplysningsrett og opplysningsplikt til barnevernet under bestemte forutsetninger. Det er ikke gjort et tilsvarende unntak i lov om helsepersonell.

I tillegg har personell som arbeider etter tjenestelovene (se kommunehelsetjenesteloven § 6-6b) bestemmelser om opplysningsplikt til barnevernet som tilsvarer bestemmelsene i helsepersonellovene. I motsetning til situasjonen for sosialtjenesten, er samarbeid her ikke særskilt fremhevet. I forarbeidene til barnevernloven (Ot prp nr 44 (1991-92)) fremhever departementet kommunenes frihet til å forankre barnevernet der de finner det mest hensiktsmessig. Flere instanser, bl a Datatilsynet, har imidlertid fremhevet at taushetspliktbestemmelsene innebærer at kommunene ikke står helt fritt til å innrette barnevernadministrasjonen. Kommunene har ved valg av administrasjonsordning et klart ansvar for å hindre unødvendig spredning av personfølsomme opplysninger. Det er derfor ut fra hensynet til taushetsplikten en forutsetning at barneverntjenesten har eget arkiv. Administrasjonen må videre være slik innrettet at det klart fremgår hvilke personer som arbeider med oppgaver etter loven. Det markeres her at barnevernet må være en selvstendig enhet dersom det samorganiseres med andre sektorer.

Legeloven § 34b består av en oppmerksomhetsplikt og opplysningsplikt. Helsepersonell skal være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernet. Etter legeloven § 34b annet ledd (jf likelydende bestemmelser i psykologloven § 6b, tannlegeloven § 32b, jordmorloven § 6b, sykepleierloven § 11b og fysioterapeutloven § 8b), inntrer opplysningsplikten når det er grunn til å tro at barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt eller barnet har vist vedvarende alvorlige atferdsvansker, jf barnevernloven §§ 4-10 til 4-12. Alvorlig omsorgssvikt vil det bl a være når foreldre ikke sørger for nødvendig helsehjelp til et barn med livstruende eller alvorlig sykdom/skade, jf barnevernloven. § 4-10, når foreldre ikke sørger for at et funksjonshemmet eller spesielt hjelpetrengende barn får nødvendig behandling eller opplæring, jf barnevernloven. § 4-11, og når situasjonen er så alvorlig at vilkårene for å overta omsorgen for barnet er tilstede. Vedvarende alvorlige atferdsvansker gir grunnlag for inngrep etter barnevernloven § 4-24. Det er kun relevante opplysninger som skal gis, og opplysningsplikten går ikke lenger enn det som er nødvendig for formålet. Opplysningene kan gis av eget tiltak eller etter pålegg fra barneverntjenesten. Se rundskriv fra Statens helsetilsyn IK-32/96 når det gjelder nærmere fortolkning av opplysningsplikten.

Det er vedtatt nesten likelydende bestemmelser for personell som arbeider innen rammen av kommunehelsetjenesteloven, sykehusloven og lov om psykisk helsevern. Det er derimot ikke foretatt en tilsvarende lovendring i lov om godkjenning av helsepersonell (hjelpepleiere, bioingeniører, vernepleiere, ergoterapeuter, radiografer, fotterapeuter, tannpleiere og optikere). Opplysningsplikten er begrunnet i at helsepersonell bør melde fra, slik at barn som lever under omgivelser som kan være skadelige kan få nødvendig hjelp. Om bakgrunnen for bestemmelsen, vises det til NOU 1985:18 s 275 flg og St meld nr 72.

Når opplysninger etter samme bestemmelser skal gis etter pålegg fra barneverntjenesten, foreligger opplysningsplikt.

Helsepersonell har også meldeplikt etter straffelovens § 139 for å avverge bestemte alvorlige forbrytelser som er oppregnet i bestemmelsen. Bestemmelsen angir ingen plikt til å anmelde forbrytelser som allerede er begått. Hvis det derimot foreligger begrunnet mistanke om fare for gjentakelse eller at følger av forbrytelsen kan forebygges, inntrer opplysningsplikten. Plikten opphører dersom avvergelse av forbrytelsen ikke kan skje uten at den utsetter helsepersonellet eller den nærmeste m fl for «tiltale, eller fare for liv, helbred eller velferd», jf § 139, andre ledd.

12.3.2 Forslaget i høringsnotatet

Meldeplikten til sosial- og barnevernstjenesten ble foreslått å tillegges det helsepersonell som har ansvar for undersøkelse, diagnostisering og behandling, i stedet for å tillegge alle helsepersonellgrupper slik meldeplikt. I hovedtrekk vil det være samme helsepersonell som har dokumentasjonsplikt. Det må sees i lys av formålet med dokumentasjonsplikten og yrkesrollen til disse grupper, og at skriftlig dokumentasjon vil danne grunnlaget for de opplysninger som gis. Det ble foreslått en utvidelse av meldeplikten til også å gjelde samarbeid og et økt krav til skriftlighet og begrunnelser med hensyn til pålegg fra sosialtjenesten og barneverntjenesten. Videre ble det fremhevet eksplisitt at der det var mulig og det ikke forelå grunner for noe annet, skulle samtykke fra den opplysningene gjaldt forsøkes innhentet før slike opplysninger ble videreformidlet fra helsetjenesten. Det ble dessuten foreslått en plikt for sosialtjenesten og barneverntjenesten til å gi helsepersonell nødvendig tilbakemelding. Dette ble begrunnet i hensynet til kvalitet ved at bl a samarbeid mellom tjenestene forutsetter gjensidighet.

12.3.3 Høringen

Høringsinstansene sluttet seg i all hovedsak til forslaget i høringsnotatet.

Statens helsetilsyn oppfattet kravet til samarbeid og skriftlighet som positivt. I tilknytning til åpenhet overfor pasienten påpekte Helsetilsynet at det må fremkomme klart at åpenhet ikke betyr at pasienten kan motsette seg utlevering av opplysninger helsepersonell plikter å utlevere. Helsetilsynet mente det bør fremgå av lovbestemmelsen, ev av merknadene, at et pålegg om å gi opplysninger kan påklages til Fylkesmannen etter reglene i forvaltningsloven § 14.

Datatilsynetanførte at påleggsalternativet i gjeldende lovgivning strider mot prinsippet om at helsepersonell skal vurdere om det foreligger en situasjon som tilsier fravikelse av taushetsplikten.

Barne- og familiedepartementet understreket i sin uttalelse i at de ikke kunne se at det var tilstrekkelig grunnlag for at barnevernet, som i lov er tillagt å vurdere hvorvidt vilkårene for opplysningsplikt er tilstede, skulle gi tilbakemelding til helsepersonellet. Videre uttalte de:

«En eventuell overprøving av barnevernets vurdering fra helsepersonellets side vil medføre en uholdbar situasjon i forhold til hvem som har den endelige myndighet til å treffe avgjørelse i spørsmålet, samtidig som det vil kunne medføre at enkelte barn ikke får den hjelp de har krav på etter barnevernloven. Vi vil også gjøre oppmerksom på at barneverntjenesten i forhold til sin strenge taushetsplikt ikke har anledning til å gi slike opplysninger. Barne- og familiedepartementet anbefalte at loven på dette punkt gis samme formulering som dagens lovgivning.»

12.3.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementet mener at forslagene i høringsnotatet i hovedtrekk bør videreføres, herunder at grunnlaget for å gi opplysninger opprettholdes. For å imøtekomme påstander om ansvarspulverisering, foreslår departementet å tydeliggjøre at opplysningsplikter innen helseinstitusjoner må knyttes til en person som utpekes av institusjonen til å ha hovedansvaret for å gi slike opplysninger. I denne sammenhengen kan det være personell som representerer flere helsepersonellgrupper - jordmor, psykolog, lege, tannlege m fl - avhengig av hvor og av hvem pasienten behandles. Departementet har tatt Barne- og familiedepartementets innvendinger til følge, og bestemmelsen foreslås utformet på samme måte som dagens bestemmelser om opplysningsplikt til barneverntjenesten.

Det bør være en utfordring for helsepersonell å innfri formålet med opplysningsplikten og samtidig opprettholde et tillitsforhold til pasienten. Departementet ønsker å synliggjøre dette ved å anbefale at samtykke forsøkes innhentet der et slikt forsøk ikke kommer i strid med formålet med bestemmelsen, som er å avhjelpe en situasjon som kan medføre skade på barnet. Dersom vilkårene for opplysningsplikt er oppfylt, men pasienten motsetter seg slikt samarbeid, vil en interessemotsetning imidlertid ikke være til å unngå. Opplysninger må da gis uten samtykke. Departementet er enig med Helsetilsynet i at det manglende samtykke ikke setter opplysningsplikten til side. Tilsvarende vil det unntaksvis være situasjoner hvor hensynet til barnet kan tilsi at foreldre/foresatte ikke gis informasjon, for eksempel ved fare for bevisforspillelse eller at barnet bortføres o l.

12.4 Opplysningsplikt i forbindelse med førerkort og sertifikat

12.4.1 Gjeldende rett

Legeloven § 48 regulerer en plikt for leger til å advare pasienter som ikke oppfyller de helsemessige krav som stilles for å kunne ha førerkort og sertifikat. Dersom tilstanden ansees som varig, skal legen gi opplysninger i samsvar med de forskrifter departementet gir. Det kan gjelde fysiske mangler som dårlig syn og hørsel, sviktende reaksjonsevne, epilepsi og psykiske tilstander som psykoser, eller bruk av alkohol, narkotika, legemidler e l, som er uforenlig med bilkjøring.

Bestemmelsen kom inn i loven fra 1980 og avløste lignende bestemmelser i luftfartsloven og vegtrafikkloven.

Samferdselsdepartementets forskrift (med hjemmel i vegtrafikkloven) av 28 februar 1979 om førerkort og førerprøve inneholder i § 9 krav til helse og førlighet, samt leges meldeplikt til fylkeslegen. Generelle bestemmelser om helse finnes i forskriftens § 8. Sosial- og helsedepartementets forskrift av 13 juli 1984 (med hjemmel i legeloven § 48) har tilsvarende bestemmelser om leges melding til fylkeslegen og Luftfartsverket når innehaver av flysertifikat ikke fyller helsemessige krav. Slike meldinger kan gis uten hinder av leges taushetsplikt.

12.4.2 Forslaget i høringsnotatet

Høringsnotatet foreslår en bestemmelse om at lege, psykolog og optiker som har undersøkt en pasient, skal ha meldeplikt til myndighetene hvis vedkommende ikke fyller de helsemessige krav som stilles til å inneha førerkort for motorvogn eller sertifikat utstedt av luftfartsmyndighetene.

12.4.3 Høringen

Norges Optikerforbund:

«NOF støtter ordlyden og intensjonen med lovforslaget § 40. Norske optikere har den nødvendige faglige ekspertisen på området og er allerede involvert i forbindelse med førerkortsaker i forbindelse med førerkortforskriften § 10. Vi sier oss videre enige i at opplysnings- og meldeplikten bør påhvile det helsepersonell som faktisk undersøker pasienten.»

12.4.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementet vil foreslå at forslaget i høringsnotatet videreføres med enkelte justeringer. Opplysningsplikten bør påhvile det helsepersonell som undersøker pasienter for tilstander som kan ha negativ innvirkning på de egenskaper det forutsettes at en fører innehar. Det må dermed ansees hensiktsmessig at opplysningsplikten utvides til også å gjelde psykologer og optikere.

Etter gjeldende rett er det ingen klar hjemmel for at optiker plikter å informere slik det er bestemt for leger. Av hensyn til trafikksikkerheten er dette uheldig. Leger og optikere har ved synsundersøkelser m v til dels overlappende kompetansefelt. En førerkortinnehaver kan da omgå bestemmelsene om leges meldeplikt ved å henvende seg til optiker i stedet for til lege for slike undersøkelser. Statens helsetilsyn har overfor departementet gitt uttrykk for at optikere bør pålegges de samme plikter som leger innenfor deres kompetansefelt. Departementeter enig i denne vurderingen. Plikten til å advare innehaver av førerkort / flysertifikat og melde i fra til fylkeslegen / Luftfartsverket bør ikke være avhengig av om den som har undersøkt vedkommende er lege eller optiker. Departementet foreslår derfor å gi optikere meldeplikt når innehaver av førerkort eller flysertifikat ikke fyller helsemessige krav.

Her, som ved alle opplysningsplikter, kan det anføres at den kan medføre at hjelpetrengende ikke oppsøker helsepersonell for undersøkelser og behandling. Dette argumentet vil først og fremst ha betydning i forhold til om det skal innføres en opplysningsplikt - og er ikke avgjørende i forhold til om opplysningsplikten bør gjelde flere grupper for å oppnå tilsiktet hensikt.

12.5 Meldeplikt om sykdom, fødsel og død. Meldeplikt til helseregistre

12.5.1 Gjeldende rett

Helsepersonell er ved lovhjemmel pålagt å melde fra om sykdommer, fødsel og død. Meldeplikten innebærer et unntak fra taushetsplikten. Lovgrunnlaget er vanligvis i profesjonslovene, men det finnes også meldeplikter i andre lover, se f eks smittevernloven § 2-3 som uavhengig av taushetsplikt hjemler meldeplikt ved smittsomme sykdommer. Når det ikke følger direkte av ordlyden, må en nærmere tolkning av bestemmelsene avgjøre om melding skal skje i personidentifiserbar form og om taushetsplikten skal vike. I tvilstilfeller vil taushetsplikten gå foran meldeplikten.

12.5.1.1 Opplysningsplikt ved smittefare

I henhold til smittevernloven § 2-2 tredje ledd inntrer det meldeplikt for leger til annet helsepersonell dersom faren for overføring av allmennfarlig smittsom sykdom (se smittevernloven §§ 1-3, nr 3) er overhengende og innlysende. Forutsetningen for å benytte meldeplikten, er at man først søker å oppnå samtykke eller annen medvirkning fra den smittedes side. Etter samme lov § 2-3 inntrer det meldeplikt etter forskrifter gitt i medhold av bestemmelsens fjerde ledd uten hinder av lovbestemt taushetsplikt. Jordmødre og sykepleiere har varslingsplikt etter samme bestemmelse. Statens helsetilsyn har fastsatt forskrift med hjemmel i denne bestemmelse. Forskriften er gitt med virkning fra første januar 1995.

Forskjellen på meldeplikt og varslingsplikt, er at meldeplikten inngår som en del av det epidemiologiske overvåkingssystemet, og er ikke begrenset til virksomhetutøvelse. Varslingsplikten for jordmødre og sykepleiere gjelder i forhold til leger, og er begrenset til deres virksomhetsutøvelse.

Smittevernloven § 2-2 kom i stedet for den tidligere § 39 i legeloven (som altså ble opphevet ved smittevernlovens ikrafftreden).

I lov om smittevern § 2-2 er leger pålagt opplysningsplikt under bestemte forutsetninger for å motvirke smittespredning. I samme bestemmelse er tannleger, jordmødre eller sykepleier gitt en rett til å formidle taushetsbelagt informasjon til den smittede persons lege eller til kommunelegen. Det vises til Ot prp nr 91 (1992-1993).

Bestemmelsen i smittevernloven er et unntak fra helsepersonells taushetsplikt.

Vedrørende meldepliktbestemmelsene i legeloven fremgår det ikke direkte av lovens ordlyd at taushetsplikten skal vike i disse tilfellene, men det er likevel en klar forutsetning. Når det ikke følger direkte av ordlyden, må en nærmere tolkning av bestemmelsene avgjøre om meldingene skal skje i personidentifiserbar form og om taushetsplikten skal vike. I tvilstilfeller vil taushetsplikten gå foran meldeplikten.

12.5.1.2 Melding om fødsel og dødsfall

Legeloven § 40 gir leger pålegg om å gi melding om fødsler og gi erklæring om dødsfall i sin virksomhet. Bestemmelsen er gitt av hensyn til en best mulig fødsels- og dødsstatistikk. Opplysning om fødsel har siden 1967 blitt meldt til Medisinsk fødselsregister i Bergen, og skjer med grunnlag i to rundskriv fra Helsedirektøren. Denne plikten påhviler leger og jordmødre. I denne forbindelse registreres samtidig en rekke opplysninger om mor som navn, fødselsnummer, adresse, sivilstatus, ekteskapsår, tidligere barn, slektskap med barnefaren, helseforhold før svangerskapet, siste menstruasjons første blødningsdag og helseforhold under svangerskapet. Plikten fremgår også av forskrifter gitt av Finansdepartementet av 25 oktober 1982 nr 1524. Bestemmelsens tre første ledd er i samsvar med gitte forskrifter.

Dødsårsaksregisteret føres i dag av Statistisk sentralbyrå. Registeret inneholder opplysninger om avdødes fødselsnummer, bosted, sivilstatus og opplysninger om dødsfallet.

Legeloven § 41 pålegger leger å gi melding til politiet om unaturlige dødsfall. Meldeplikten vil her komme i konflikt med taushetspliktsreglene dersom det er grunn til å anta at avdøde hadde ønske om å holde forhold skjult. Det ble av den grunn vurdert om en heller burde gi legene en rett til å orientere politiet fremfor å pålegge en plikt. Når dette ble avvist, skyldtes det bl a at dette lettere kunne bringe legen opp i en samvittighetskonflikt. Meldeplikten er ikke betinget av mistanke om noe straffbart forhold, legen skal bare foreta en vurdering av om det foreligger en ikke naturlig død. Det blir politiets sak å vurdere om det foreligger et straffbart forhold. Det vises for øvrig til Ot prp nr 1 (1979-80) s 110-117 som inngående drøfter bestemmelsen.

12.5.1.3 Melding til helseregistre

Legeloven § 42 gir departementet en generell myndighet til å pålegge meldeplikt. Bestemmelsen er generelt utformet, og vedrørende meldingens innhold settes det som eneste kriterium at opplysningene skal være av betydning for helsetjenesten. Av forarbeidene fremgår det at bestemmelsen skal dekke behovet for å gi meldinger i «særlige tilfeller» (Ot prp nr 1 (1979-80) s 242). I dag er Kreftregisteret og Blinderegisteret basert på meldeplikt med hjemmel i § 42. I forbindelse med Boe-utvalgets utredning, NOU 1993:22 Pseudonyme helseregistre, ble bl a hjemmelsgrunnlaget for eksisterende helseregistre gjennomgått og vurdert. Utvalget konkluderte med at hjemmelsgrunnlaget er mangelfullt.

I helsepersonellovutkastet § 37 foreslås det i tillegg til de spesielle meldeplikter om fødsel og død, en generell meldeplikt til et helseregister, med åpning for at det i forskrift kan gis bestemmelser om et slikt register. Gjeldende rett ivaretar ikke i tilstrekkelig grad helsemyndighetenes behov for innsamling og bearbeiding av informasjon. Disse problemene gjør seg gjeldende både i forhold til de tradisjonelle helseregistre og de nært beslektede styrings- og informasjonssystemer, som sentrale helsemyndigheter er avhengig av.

Dagens informasjonsteknologi har store muligheter til å fremskaffe informasjon av en helt annen kvalitet og aktualitet enn det vi har hatt mulighet til tidligere. Moderne informasjonsteknologi har gjort det mulig å sette sammen ulik informasjon slik at en er i stand til å danne seg et bilde av den enkelte pasients sykdomsforløp gjennom behandlingskjeden. Spørsmålet er ikke om helsevesenet skal benytte seg av denne teknologien, spørsmålet er hvordan denne kan utnyttes best mulig samtidig som en ivaretar den enkeltes krav på integritet og personvern. Departementet vil komme tilbake til en mer grundig vurdering av disse problemstillinger i forbindelse med den pågående gjennomgang av, og forslag til, ny lov om helseregister.

Informasjon som nevnt over vil ofte være taushetsbelagt. Systematisk innhenting av slik informasjon forutsetter dermed at det gjøres unntak, ved at helsepersonell pålegges en meldeplikt. Informasjonsbehovet må som nevnt avveies mot personvernhensyn.

12.5.2 Forslaget i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det påpekt at det eksisterer en rekke nasjonale epidemiologiske registre og informasjonssystemer innen helsesektoren i Norge. Informasjon fra disse er sentralt i forhold til såvel styring, tilsyn og forvaltning som for behandlings- og forskningsformål. I NOU 1993:22 (Pseudonyme helseregistre) anføres det at regelverket på dette området er fragmentarisk og preget av formelle mangler. Utover begrensningene til å pålegge helsepersonell meldeplikt til registrene, reises det en rekke spørsmål om taushetsplikten sett i forhold til organisering, utnyttelse og bruk av de eksisterende registre og informasjonssystemer.

I høringsnotatet ble det foreslått en videreføring av disse meldepliktene, men at enkelte meldeplikter skulle generaliseres til å gjelde de helsepersonellgrupper som hadde kvalifikasjoner til å motta og vurdere slik informasjon.

I tillegg ble det foreslått visse presiseringer og utvidelser for å imøtekomme organisatoriske behov i tilknytning til planlegging og styring av helsetjenesten.

12.5.3 Høringen

De fleste høringsinstanser sluttet seg til de meldeplikter som er foreslått i høringsnotatet.

I all hovedsak var høringsinstansene enige i at meldeplikten til Medisinsk fødselsregister gis et lovgrunnlag. Statens helsetilsyn mente forslaget i høringsnotatet innebærer en forsvarlig lovmessig forankring.

Tilsvarende var de fleste høringsinstanser enige i meldeplikten om dødsfall. Statens helsetilsyn påpekte imidlertid at meldingen bør sendes kommunelegen som i dag og ikke til fylkeslegen. Det vises til kommunelegens muligheter til å følge opp dødsmeldinger for å sikre kvaliteten på de data som registreres i dødsårsaksregistre.

Enkelte av høringsinstansene har forstått meldeplikten til helseregistre slik at den samtidig gir hjemmel for å opprette et register. Statens helsetilsyn har utformet et forslag for å presisere at det her dreier seg om en meldeplikt til et eksisterende register.

12.5.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Det er tvilsomt om legeloven § 40 hjemler de registreringer som i praksis er gjennomført. I NOU 1993:22 (Om pseudonyme helseregistre) er dette spørsmålet reist. Det må ansees tvilsomt om f eks Medisinsk fødselsregister kan baseres på rundskriv fra Helsedirektøren. Departementetfremmer forslag om at denne meldeplikten hjemles særskilt, samtidig som bestemmelsen forutsetter at meldeplikten spesifiseres i forskrifter gitt av Kongen. Departementet foreslår derfor at forslagene i høringsnotatet opprettholdes med visse presiseringer på bakgrunn av høringsinstansenes innspill. Departementet er enig i Helsetilsynets forslag om at dødsmeldinger fortsatt bør sendes kommuneleger og ikke fylkesleger som foreslått i høringsnotatet, og at kommunelegen bør pålegges en plikt til oppfølgning. Dette må sees i sammenheng med den rollen kommunelegen er tillagt i kommunehelsetjenesteloven og hensynet til oversikt og nærhet til helseforholdene i kommunen. Departementet er enig i behovet for å pålegge kommuneleger et ansvar for å motta og videresende slike dødsmeldinger for å motvirke vilkårlighet. Det foreslås derfor en endring av kommunehelsetjenesteloven § 3-4 (ny § 3-5). Departementet forutsetter at kommuner og fylkeskommuner har et system for behandling av opplysinger om døende og døde. I dette ligger også en plikt til å syne lik for å kunne utstede dødsmelding. Dette følger av de oppgaver kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er pålagt, plikten til forsvarlig organisering og den enkelte leges plikter. I kommunehelsetjenesteloven vises det til plikten til å organisere legevakttjeneste, hjemmesykepleie og institusjonstjenester på en forsvarlig måte. Departementet finner derfor ikke at det er nødvendig å pålegge en selvstendig plikt for den enkelte til å syne lik i tillegg til meldeplikten og den alminnelige plikt til forsvarlig yrkesutøvelse.

Departementet er enig i Helsetilsynets presiseringer av meldeplikten for å unngå tvil om bestemmelsens omfang. Disse er inntatt i lovforslaget. Departementet foreslår derfor at det i lovutkastet § 37 gis hjemmel for Kongen til å opprette og godkjenne helseregistre i den grad dette er nødvendig for en forsvarlig styring og utvikling av helsetjenesten. Forslaget i lovutkastet § 37 erstatter dagens legelov § 42, som er en generelt utformet meldepliktbestemmelse og som det hersker usikkerhet ved hvor langt rekker. Bestemmelsen er gitt for å gi grunnlag for å kreve informasjon i forbindelse med planlegging og utvikling av helsetjenester. Bestemmelsen må sees i sammenheng med forslag til ny lov om helseregistre, som vil bli fremmet i løpet av 1999. Hamonisering av reglene vil bli foretatt i forbindelse med vedtakelsen av nevnte lov.

For å kunne bidra til bedring av befolkningens helsetilstand, utvikle effektive forebyggende tiltak og planlegge en rettferdig og effektiv helsetjeneste, er det behov for informasjon på flere nivåer. Bestemmelsen innebærer plikt til å gi melding først når slike registre er opprettet av Kongen.

For politisk styring bør helsemyndighetene ha kjennskap til disse forhold, som bl a kan foranledige langsiktig kompetanseutvikling gjennom utredninger og statistikk, og mer konkrete styrings- og informasjonssystemer. Dette for å bygge opp vår kompetanse og viten om bakgrunnsforhold, årsakssammenhenger, effekter av tiltak og forebyggingsmuligheter. I dette henseende er det behov for omfattende bakgrunnsinformasjon relatert til målene for helsepolitikken og resultatene av tjenestetilbudene. For å kunne gi den enkelte et best mulig tilbud innen såvel forebygging som behandling, rehabilitering og pleie, trengs informasjon om pasientens bevegelser i behandlingssystemet, innholdet i og resultatet av behandlingen, samt kostnad.

Når det gjelder meldeplikt etter smittevernloven §§ 2-3 og 3-8, er disse bestemmelsene ikke innarbeidet i lovutkastet. Det vil altså både her og i andre sammenhenger være nødvendig å gå til særlovgivningen for å avklare eventuelle begrensinger i taushetsplikten utover de som er særlig regulert i lovutkastet.

12.6 Andre lovforankrede opplysnings- og meldepliktordninger

I det følgende foretas en gjennomgang av andre spredte bestemmelser om opplysnings- og meldeplikt.

12.6.1 Meldeplikt etter ekteskapsloven

Etter ekteskapsloven § 5 kan den som lider av en smittefarlig sykdom som kan overføres ved seksuell omgang, ikke inngå ekteskap uten at den andre parten er kjent med sykdommen, og begge parter har fått muntlig veiledning av en lege om farene ved sykdommen.

Bestemmelsens andre ledd fastslår at lovbestemt taushetsplikt ikke er til hinder for at en lege gir opplysninger til vigsleren om sykdommen eller føres som vitne i en ekteskapssak.

12.6.2 Umyndiggjøringsloven § 3

Etter umyndiggjøringsloven § 3 andre ledd skal institusjonen melde fra til fylkesmannen eller overformynderiet dersom det ansees å være behov for umyndiggjøring eller oppnevning av hjelpeverge når noen er innlagt i institusjon eller boform med heldøgns omsorg eller pleie. Forskrift av 29 juni 1993 (forskrift om meldeplikt for helseinstitusjoner m m etter vergemålslovgivningen) regulerer nærmere når meldeplikten inntrer, se §§1 og 2. Etter forskriften § 2 må det ved vurderingen av om melding skal sendes, foretas en medisinsk vurdering av om den som er innlagt mangler evne til å ivareta sine anliggender.

12.6.3 Melding om bivirkninger av legemidler

Etter forskrifter av 30 oktober 1978 om meldeplikt for visse bivirkninger m v ved bruk av legemidler, skal behandlende lege/tannlege sende melding til Bivirkningsnemnda ved mistanke om at bruk av ett eller flere legemidler kan ha ført til:

1. dødelige eller livstruende bivirkninger

2. bivirkninger som har gitt varige alvorlige følger, eller

3. uventede eller nye bivirkninger.

Det vil i slike tilfeller normalt være tilstrekkelig å gi opplysningene i anonymisert form.

12.6.4 Meldeplikt ved hendelsesavvik, feil eller svikt ved medisinsk utstyr

Etter § 11 i lov 12 januar 1995 nr 6 om medisinsk utstyr, skal hendelsesavvik, feil eller svikt ved medisinsk utstyr meldes til den instans Kongen utpeker. Produsenter, omsettere, eier eller den som i sin virksomhet bruker utstyret og som er kjent med feilen, skal gi melding.

I slike tilfeller vil det sjelden være aktuelt å oppgi pasientens navn.

12.6.5 Lovbestemt innskrenkning i taushetsplikten ved uregelmessigheter i forbindelse med narkotika

Når det gjelder formidling av opplysninger om enkeltpersoners mulige misbruk av narkotika,inneholder lov av 4 desember 1992 nr 132 om legemidler (heretter lml) § 25 en bestemmelse som gjør vesentlige innskrenkninger i helsepersonells taushetsplikt.

Lml § 25 lyder som følger:

«Lovbestemt taushetsplikt er ikke til hinder for at opplysninger om mulig misbruk av narkotika m v gis til Statens helsetilsyn.

Leger, tannleger, veterinærer, apotekere og apotekbestyrere, psykologer, edruelighetsnemnder og politiet er pliktig til på anmodning å gi Statens helsetilsyn opplysninger om bestemte personers mulige misbruk av narkotika m v, eller om andre bestemt angitte tilfeller av misbruk eller overtredelse av bestemmelser i lov eller forskrifter om disse varer. I sak om straff eller inndragning pga av overtredelse av slike bestemmelser kan retten uten hinder av straffeprosessloven § 119 motta vitneprov om disse forhold.

Opplysninger om misbruk som er gitt til Statens helsetilsyn i henhold til denne paragraf, eller som det på annen måte har fått kjennskap til, kan uten hinder av taushetsplikt gis til leger, apotek, psykologer, edruelighetsnemnder og, dersom det foreligger mistanke om lovstridig handling, til politiet.»

Etter bestemmelsens første ledd kan opplysninger om mulig misbruk av narkotika m v av eget tiltak gis til helsedirektøren. Offentlig autorisert eller godkjent helsepersonell som er pliktsubjekt etter bestemmelsen er leger, tannleger og psykologer. Det statueres en opplysnings rett,og denne gjelder i forhold til alle oppregnede grupper som ellers er undergitt lovbestemt taushetsplikt.

Dersom Statens helsetilsyn ber om å fåopplysninger om bestemte personers mulige misbruk, foreligger det etter bestemmelsens annet ledd ikke lenger en frihet for den har slike opplysninger til å velge om man vil gi disse eller ikke. På anmodning fra helsedirektøren, har de personer/instanser som er regnet opp i bestemmelsens annet ledd (leger, tannleger, veterinærer, apotekere og apotekbestyrere, psykologer, edruelighetsnemnder) plikttil å gi opplysninger av denne art.

Forutsetningen for at opplysningsplikten skal inntre, er at de personene det ønskes opplysninger om er identifisert fra helsedirektørens side, eller at det er gitt en nærmere beskrivelse av de tilfellene det ønskes opplysninger om, jf bestemte personer.Henvendelsen skal altså ikke kunne rettes i generell form for å kontrollere forbruk av legemidler med innhold av narkotika, men begrenses til tilfeller der man har konkrete spor å gå etter.

Etter paragrafens tredje ledd kan helsedirektøren viderebefordre opplysninger om mulig misbruk til bl a apotek.

Det kan kanskje stilles spørsmål ved om ikke andre helsepersonellgrupper bør ha opplysningsplikt i slike tilfeller. Jordmødre vil f eks kunne oppdage mulig narkotikamisbruk ved svangerskapskontroll. Her kommer imidlertid opplysningsplikten til sosialtjenesten inn, dersom det er sannsynlig at misbruk fører til skader. Også andre profesjonsgrupper vil i sin virksomhet kunne komme over narkotikamisbruk, og kanskje ville det være like nærliggende å pålegge disse en opplysningsplikt på lik linje med leger, tannleger og psykologer. På den annen side har alle - uavhengig av profesjonsbakgrunn - en opplysnings retti henhold til bestemmelsens første ledd.

Myndighetenes behov for opplysninger for å bekjempe narkotikamisbruk antas ivaretatt gjennom den opplysningsrett og -plikt som i dag er regulert i legemiddelloven § 25.

12.6.6 Opplysning om personskade

Etter dagens sykehuslov § 18a skal institusjon som omfattes av loven straks gi skriftlig melding til fylkeslegen om betydelig personskade som voldes på pasient. Opplysningene skal gis uten hinder av taushetsplikt.

12.6.7 Blodprøve og annen undersøkelse av mistenkte

Legeloven § 47 inneholder bestemmelse om plikt til å bistå politiet med blodprøvetaking.

Forutsetningen for at plikten skal inntre, er at legen får anmodning fra politiet om en navngitt pasient. Undersøkelsen foretas da på vegne av politiet og opplysninger kan gis uavhengig av taushetsplikten, jf pkt 11.7.3 om legen som sakkyndig.

Dersom et sykehus får anmodning om å ta blodprøve av en pasient som er innlagt, kan det oppstå grensetilfeller der rollen som behandlende lege i forhold til pasienten og legens oppgave i forhold til politiet kan gli over i hverandre. I slike tilfeller må forutsetningen være at politiet er kjent med at pasienten er innlagt og at han er mistenkt for straffbart forhold under påvirkning av rusmidler. Legen bør i slike tilfeller be om hjemmelen for anmodningen, og underrette pasienten om sine plikter i forhold til politiet.

12.6.8 Oppsummering kapittel 12.6

Departementetforeslår ingen endring i de opplysning- og meldepliktordninger som er fastsatt i egen lov. Disse bestemmelsene har ikke vært omtalt i departementets høringsnotat, og er derfor heller ikke kommentert i høringsrunden.

13 Om plikt til dokumentasjon

13.1 Generelt om dokumentasjonsplikt

Dokumentasjonsplikten er i hovedsak begrunnet i hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og hensynet til muligheten til etterprøvbarhet av den helsehjelp som er gitt. Den skriftlige dokumentasjon som foreligger er således både et virkemiddel for kvalitetssikring og en indikator på kvaliteten av det arbeid som utføres.

Med dokumentasjonsplikt menes i denne sammenheng den plikt helsepersonell har til å nedtegne og dokumentere sin virksomhet. Sentralt i denne plikten står pasientjournalen. Med journal forstås de systematiske nedtegnelser som gjøres om den enkelte pasients tilstand, diagnose, iverksatte behandlingstiltak, reaksjoner på behandlingen m m. Også dokumentasjon som røntgenbilder, prøvesvar m m regnes som del av journalen. Mens man tidligere ofte brukte uttrykket legejournal eller tannlegejournal, snakker man i dag fortrinnsvis om pasientjournal. Annen dokumentasjon helsepersonell anvender i sin virksomhet kan være f eks behandlingsprosedyrer, rutinebeskrivelser og andre nedtegnelser av mer generell art. Slik dokumentasjon omfattes ikke av fremstillingen her.

Praktisk viktig er spørsmål vedrørende pasientopplysninger til administrativ bruk, og da særlig pasientadministrative registre. Disse er først og fremst et verktøy for administrasjonen. Imidlertid må spørsmål i tilknytning til pasientadministrative registre i stor grad sees i sammenheng med de regler som gjelder for journal.

Pasientjournalen er et arbeidsverktøy for helsepersonell i tilknytning til undersøkelse, utredning, diagnose, behandling og pleie av pasienten. I tillegg skal journalen også tjene flere andre formål:

• som oversikt over hvilke tiltak som er satt i verk og hvilke observasjoner og vurderinger som er gjort

• som kommunikasjon mellom helsepersonell, f eks dersom flere behandlere kommer inn til ulike tidspunkter i behandlingen eller ved institusjoner med vaktordninger

• som grunnlaget for henvisning og for epikrise

• som grunnlag for at pasient ved innsyn skal kunne gjøre seg kjent med forhold som gjelder ham/henne selv

• som del av internkontroll og kvalitetssikring av virksomheten

• som grunnlagsmateriale i forbindelse med det tilsyn fylkeslegene og Statens helsetilsyn skal føre med landets helsepersonell og helseinstitusjoner

• som dokumentasjon i forbindelse med erstatningssaker eller andre saker for domstolene, eller ved administrativ behandling av pasientklager

• som grunnlag for forskning

• som grunnlag for rettsmedisinske og odontologiske undersøkelser

• som grunnlag for undervisning og opplæring av helsepersonell

• som grunnlag for ulike meldinger helsepersonell skal gi etter lovgivningen

Dokumentasjon og journalføring må sees i lys av reglene om taushetsplikt. Journalen inneholder personopplysninger som i stor grad er taushetsbelagte. Ved vurdering av reglene for journal må hensynet til tilgjengelighet og behovet for kommunikasjon av pasientopplysninger og for å finne praktiske ordninger, gjennomgående veies opp mot pasientens personvern.

I tillegg til problematikken rundt taushetsplikt oppstår sentrale spørsmål med hensyn til journal, bl a knyttet til hvem som skal ha plikt til å sikre dokumentasjon/gjøre opptegnelser, ansvarsforhold, bruk av edb, administrasjon og kvalitetssikring, samarbeid og bruk av helseopplysninger til andre formål enn helsehjelpen.

13.2 Gjeldende rett

13.2.1 Reguleringer i helsepersonellovgivningen

I dagens lovgivning har man regler om journalføring først og fremst i helsepersonellovgivningen, d v s regelverk som regulerer offentlig godkjenning og fastsetter rettigheter og plikter for enkelte helsepersonellgrupper. Disse rettighetene og pliktene gjelder for den enkelte utøver av vedkommende yrke, uavhengig av ansettelsesforhold eller tjenestested. Det har i praksis kommet opp mange spørsmål omkring hvordan plikten til journalføring skal forstås. I visse sammenhenger har det også vært spørsmål om i hvilken utstrekning en del personell etter gjeldende lovgivning har rett til å føre selvstendige opptegnelser.

Ved siden av helsepersonellovgivningen har man regler av betydning for journal særlig i sykehusloven og personregisterloven, og også i lov om helsetjenesten i kommunene og i lov om psykisk helsevern.

Mest sentralt står reglene om journalføring i legeloven. Mer detaljerte regler finner man i forskrift av 17 mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (kalt journalforskriften), som er gitt i medhold av legeloven og sykehusloven. Forskriften omhandles nærmere nedenfor.

Bestemmelser om journalføringsplikt er gitt i eller i medhold av legeloven, tannlegeloven, psykologloven, fysioterapeutloven, jordmorloven, ortopediingeniørloven og helsepersonelloven (for optikere og kiropraktorer).

De gruppene som omfattes av denne lovgivningen har i utgangspunktet selvstendig dokumentasjonsplikt eller journalføringsplikt. For fysioterapeuter og ortopediingeniører er imidlertid plikten avhengig av om de driver virksomhet på selvstendig grunnlag.

For de øvrige grupper av offentlig godkjent helsepersonell (sykepleiere, hjelpepleiere, ergoterapeuter, fotterapeuter, radiografer, tannpleiere, vernepleiere, og bioingeniører), har man ikke særskilte regler om journalføring. Disse har ikke noen selvstendig journalføringsplikt.

Heller ikke for yrkesgrupper innen helsevesenet som ikke er undergitt offentlig godkjenning (som ambulansearbeidere), eller for utøvere av alternativ medisin, er det fastsatt noen journalføringsplikt.

13.2.2 Annen lovgivning som har betydning for journal

13.2.3 Innholdet i journalen

I journalforskriften § 7 er det fastsatt minstekrav til journalens innhold. Bestemmelsen må sees i sammenheng med forskriften § 6, som fastsetter at «journalen skal gi så riktige og tilstrekkelige opplysninger som mulig om pasienten og forhold av betydning for den hjelp han/hun trenger.»

13.2.4 Retting og sletting av journal

Gjeldende rett om retting og sletting av journal finnes i forskrift av 17 mars 1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskriften). Forskriften er gitt med hjemmel i legeloven og sykehusloven. Tilsvarende regler er for tannlegers vedkommende gitt i forskrift 10 mai 1983 nr 1325 om tannleges journal for pasient (§§5 og 6).

Journalforskriften §§ 11 og 12 fastsetter at

• en lege av eget tiltak skal rette feil eller mangler av betydning som oppdages i journalen

• en pasient kan kreve rettelse av sin journal dersom han/hun mener journalen inneholder:

  • feil eller mangelfulle opplysninger, eller

    • utilbørlige utsagn om ham/henne

    • rettelser ikke kan foretas ved sletting eller fjerning av det som er journalført, men må gjøres som en tilføyelse

Tolkning av forarbeider til legeloven og merknader til forskriften kan i sjeldne tilfeller åpne for sletting. I legelovens forarbeider, Ot prp nr 1 (1979-80) s 128 går det fram at:

«Det er klart at i en journal vil det ofte kunne forekomme feil av forskjellig art, fra rene skrivefeil, uteglemte ting, misforståelser, til feilaktige iakttagelser og uriktige diagnoser. Journaler blir ofte rettet, og ofte gjøres innskudd og tilføyelser. Det korrekte vil åpenbart være at rettelser fremtrer som rettelser, med dato og angivelse av hvem som foretar dem. Overstrykninger, slik at man ikke ser hva som har vært skrevet, fjerning av blad o l er ukorrekt. Det vil være egnet til å skape mistillit hos den pasient som oppdager slikt, men også hos myndigheter som skal føre tilsyn med legevirksomheten eller har bruk for journalen som bevis. I grove tilfeller vil det også kunne bli spørsmål om det foreligger forfalskning, jf straffelovens kap. 18 (...). I likhet med hva der (personregisterloven) er bestemt, bør vel en rettelse av journal også kunne gå ut på at noe fjernes eller slettes helt ut, som hvor en lege har notert en betroelse som ikke har medisinsk betydning og som pasienten med grunn ikke vil skal komme videre til en etterfølger av legen, til et sykehus eller lignende».

Merknad til forskriften § 12 forutsetter videre at fylkeslegen kan beslutte at retting kan skje i form av sletting:

«Hvis fylkeslegen avgjør at retting av journal skal skje ved sletting, kan følgende fremgangsmåte nyttes: ....»

Bakgrunnen for restriktive regler om retting og særlig sletting, er at journalføringen først og fremst skal være et hjelpemiddel i den medisinskfaglige behandling av den enkelte pasient, men også skal tjene som dokumentasjon i andre sammenhenger. Adgangen til sletting av journalopplysninger har etter gjeldende rett vært begrenset på grunn av hensynet til behovet for dokumentasjon, også av feil. Hensynet til å kunne dokumentere legens funn og vurderinger gjør at sletting av diagnoser ikke kan foretas, med mindre diagnosen må ansees å være en ren feilskrift.

Statens helsetilsyn har etter dette tolket regelverket slik at det kun er adgang til sletting i følgende situasjoner:

• ved ren feilskrift/objektive feil, f eks når fødselsdato, navn m v er feil, når pasientdata fra en annen pasient ved en feil er ført inn i journalen, e l

• dersom journal er opprettet på en person uten at det foreligger et pasientforhold

• dersom opplysninger i journalen er fullstendig irrelevante eller utilbørlige overfor pasienten.

Pasienten har anledning til å klage hvis legen avslår en anmodning om å rette/slette en journalopplysning. En slik klage skal rettes til fylkeslegen. Før fylkeslegen fatter vedtak, skal Datatilsynet ha uttalt seg. Ytterligere klageadgang finnes i utgangspunktet ikke, men Helsetilsynet kan av eget tiltak overprøve fylkeslegens avgjørelse, jf forvaltningsloven § 35 .

13.2.5 Overføring og utlån av journal

Tannlegeloven § 42 og legeloven § 45 slår fast en plikt for lege eller helseinstitusjon til utlån og utlevering av journal m v til annen lege eller helseinstitusjon som har en pasient til behandling, når dette er påkrevet av hensyn til behandlingen.

13.3 Forslaget i NOU 1993:33 og høringen

I NOU 1993:33 ble spørsmål om journal behandlet i kapittel 17. Det ble foreslått generelle regler som pålegger helsepersonell å føre journal. Plikten ble foreslått ikke å gjelde i de tilfeller helsepersonell utelukkende arbeider innenfor en annen profesjons fagområde og journalføringsplikten blir ivaretatt av sistnevnte.

De fleste høringsinstansene synes ikke å ha innvendinger mot at journalføringsplikten gjøres generell. En del av instansene hadde imidlertid merknader til innholdet i enkelte av forslagene som gjelder journalføring.

Norske Fysioterapeuters forbund(NFF) mente at fysioterapeutene skal ha journalføringsplikt på linje med legene. NFF mente lovteksten i NOU 1993:33 §§ 45-48 er

«legerettet og lite forpliktende for andre personellgrupper. Selv om loven pålegger helsepersonell generelt å føre journal over den enkelte pasient, gjøres det unntak fra journalføringsplikten «i de tilfeller helsepersonell utelukkende arbeider innenfor en annen profesjons område og journalføringsplikten blir ivaretatt av sistnevnte». Lovteksten åpner for tolkninger som ekskluderer flere personellgrupper med pasientkontakt fra føring i pasientens hovedjournal.»

Norsk Sykepleierforbundmente lovhjemling av selvstendig dokumentasjonsplikt for sykepleiere er svært viktig sett i forhold til forsvarlig virksomhet og kvalitetssikring.

Den norske lægeforeningvar av den oppfatning at pasientjournalen etter foreliggende forslag vil bli et ubrukelig arbeidsredskap for legen i pasientbehandlingen. Legeforeningen foreslo at de ulike grupper må ha en plikt til å foreta fortegnelser over forhold som vil ha betydning for pasientbehandlingen, ved siden av å ha en plikt til å informere behandlende lege om slike forhold. Legeforeningen mente videre at når det gjelder ansvar for innhold i journalene og rutiner rundt dette, må det ligge hos medisinskfaglig ansvarlig lege for virksomheten. Ansvaret for journalens oppbygging, lagring m v, bør være et overordnet ansvar for sykehusets ledelse.

13.4 Forslaget i høringsnotatet og høringen

I høringsnotatet er det i lovutkastet § 47 foreslått at autorisert helsepersonell som er ansvarlig for undersøkelse, diagnostisering, behandling og oppfølgning av pasienter, plikter å sørge for at det føres journal. Ansvaret for journalføringen ble knyttet til pasientbehandlingen og ikke til profesjonsgrupper.

Krav til journalens innhold, bestemmelser om innsyn og om retting og sletting av journalopplysninger er foreslått regulert i henholdsvis §§ 48-51 i lovutkastet i høringsnotatet.

Adgangen til retting i form av sletting ble foreslått utvidet i forhold til gjeldende rett.

13.4.1 Høringen

Flertallet av høringsinstansene støttet prinsippet om at autorisert helsepersonell med ansvar for undersøkelse, diagnostisering, behandling og oppfølging av pasienten skal dokumentere sin virksomhet. Flere høringsinstanser etterlyste at noen tillegges et koordineringsansvar over hva som skal dokumenteres (Statens helsetilsyn, fylkeskommunene m fl).

Statens helsetilsyn:

«Etter Helsetilsynets oppfatning er det et viktig og riktig prinsipp at helsepersonell med ansvar for undersøkelse, diagnostisering, behandling og oppfølging av pasienter dokumenterer sin virksomhet. Vi støtter derfor innføringen av en slik dokumentasjonsplikt som foreslått i § 47. Dette forutsetter at der hvor helsepersonell inngår i et arbeidsfellesskap, vil det være behov for samordning av de nedtegnelser som gjøres, og at noen har et overordnet ansvar for journalen. Dette angis å være et lederansvar. Nærmere regler for dokumentasjonsarbeidet forutsettes gitt i forskrifter........En viktig oppgave for ledelsen, som ansvarlig for dokumentasjonsarbeidet, blir å samordne de ulike profesjonsgruppers bidrag til den samlede pasientjournalen. En fare ved at alt helsepersonell gis plikt til å dokumentere sin virksomhet, er at journalene vil bli unødig store og uoversiktlige. Dette er noe av bakgrunnen for at Helsetilsynet tidligere har vært skeptisk til å innføre en slik omfattende dokumentasjonsplikt som foreslått. Det skal imidlertid bemerkes at en rekke av de helsepersonellgruppene som nå foreslås gitt dokumentasjonsplikt allerede har dokumentert sin virksomhet i lang tid, bl a etter instruks fra arbeidsgiver»

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO)

«er positive til at det er åpnet for at ansvaret for journalføring knyttes til pasientbehandling og ikke som tidligere til profesjonsgruppene. Dette vil bidra til et mer helhetlig syn på pasienten. Ved å la autorisert helsepersonell som har kompetanse og kvalifikasjoner på området føre journalen, vil pasienten være sikret en mer helhetlig behandling.»

Norsk Sykepleierforbund

«ser et behov for at en person har ansvaret for koordinering av journaltilførsler. Dette kunne for eksempel være «pasientansvarlig kontaktperson». Vi vil også påpeke at tverrfaglige behandlingsprotokoller vil bedre dokumentasjonen for pasienten».

Norsk Kommuneforbund:

«Lovforslaget er ikke klart i forhold til hvem som skal inneha ansvaret på dette punktet. Slik lovforslaget er formulert gir det ingen henvisning til hvem som har det overordnete ansvaret for pasientopplysninger/informasjon. Området er så viktig i forhold til pasientens rettssikkerhet at det klart bør nedfelles i lovgivningen hvem som innehar det formelle ansvaret.»

Norsk pasientforening:

«Det er av helt avgjørende betydning for pasientens tillit til helsevesenet at journalen ikke «flyter fritt» heller ikke innad i helsevesenet.»

Den norske lægeforening:

«En utvikling i retning av at flere skal føre journalopplysninger, som så skal legges inn i pasientens fellesjournal har allerede gått for langt. Det er svært uklare regler om hvilke opplysninger fra de ulike gruppene som har en slik verdi at de bør føres inn i journalen. Det er behov for å få journalforskrifter som er klargjørende for hvilke opplysninger som bør inngå i journal og hvordan de skal oppbevares. Likeledes må det i lovteksten klargjøres hvem som skal ha - og i hvilke sammenhenger det skal gis tilgang på pasientopplysninger. Legeforeningen har informasjon om at det på flere sykehus gjennomføres omfattende journalopptak av sykepleier allerede før legen har gjort sine undersøkelser. Dette medfører for mange pasienter en uforståelig og unødvendig repeterende utspørring om private forhold. Forslaget til ny helsepersonellov støtter og viderefører en slik praksis. Viktige opplysninger kan dermed unnslippe legen da pasienten tror at de opplysninger som er gitt til andre ikke trenger å bli gjentatt.»

Fylkeslegen i Oslo

«mener at det er forskjell på den rent deskriptive dokumentasjonen av hva man observerer og hvordan man iverksetter og gjennomfører behandling, pleie, og omsorg e.l. og dokumentasjonen av de medisinskfaglige vurderinger som foretas av lege i forbindelse med anamneseopptak, diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienten. Disse vurderingene krever den kompetanse legen har. En tilfredsstillende dokumentasjon av disse vurderingene kan ikke finne sted uten at vedkommende lege selv enten skriver eller dikterer journalnotatet. Dersom legen benytter seg av medhjelpere eller søker sakkyndige råd, bistand fra laboratoriepersonell eller annet som ansees nødvendig, må det like fullt være legens ansvar at denne informasjonen blir benyttet under legens vurderinger og dokumentert i forhold til pasienten, slik at det samlede resultat blir fullt faglig forsvarlig. At andre faggrupper lager egne notater er i og for seg greit, men de må samles på ett sted hos den behandlende lege som har ansvaret for behandlingen av pasienten, og på en slik måte at journalen blir praktikabel å håndtere. Vedkommende ansvarlige avdelingsoverlege på en helseinstitusjon må gis ansvaret for å tilrettelegge slik at dette skjer på en betryggende måte.»

Norsk forening for Kliniske ernæringsfysiologer (NFKE):

«Kliniske ernæringsfysiologer har gjennom lovgivningen i dag ikke journalføringsplikt. Imidlertid har kliniske ernæringfysiologer i mange år dokumentert behandlingen i journalen. Dette har vært nødvendig fordi yrkesgruppen er ansvarlig for undersøkelse, diagnostisering, behandling og oppfølgning av pasienter.......NFKE støtter forslaget om en fellesjournal for den enkelte pasient.»

En del høringsinstanser kommenterer forslaget om økt adgang til sletting av feilaktige journalopplysninger:

Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund

«vil bemerke at det etter vårt syn er et åpenbart behov for å kunne slette feilaktige eller misvisende journalopplysninger. Vi stiller oss derfor meget positive til at det foreslås en utvidet adgang til sletting.»

Den norske lægeforening

«vil ellers påpeke at lovutkastet helt har latt være å ta hensyn til det faktum at 80-90% av primærlegene nå fører journalopplysninger kun i EDB-journal. I en slik journal skal opplysninger, i henhold til krav fra Datatilsynet, verken kunne slettes eller rettes i ettertid.»

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon

«støtter forslaget om å bedre mulighetene til å retting og sletting av opplysninger i journal. Helsepersonells oppgave er å gi pasienten best mulig behandling og ikke bidra til å gjøre livet vanskeligere. Mange pasienter har i årenes løp blitt påført ekstra belastninger på grunn av at journalene har inneholdt feilaktige opplysninger.»

Rådet for funksjonshemmede

«støtter forslagene om pasientenes rett til innsyn i og rett til sletting i egen journal. Rådet mener imidlertid at det ikke alltid er noen fordel for pasienten at uriktige opplysninger blir slettet. Det kan i noen tilfeller være riktigere å la feilaktige opplysninger stå, men rette dem i et korrigerende notat.»

Ryggforeningen i Norge:

«For ryggpasienter som for mange andre pasientgrupper, er det et stort problem at leger og annet helsepersonell journalfører psykiatriske og psykosomatiske diagnoser uten å journalføre de opplysninger de bygger en slik diagnose på. Dette er diagnoser som oppleves som svært belastende og som det pr. i dag kan være umulig å få slettet eller rettet fordi det er uklart om legen har en plikt til å journalføre begrunnelsen for diagnosen......For at lovtekstens uklarhet om forholdet mellom begrepene diagnose og opplysning skal bli klarere, og for at leger og annet helsepersonell skal få et kraftig signal om at diagnoser skal være begrunnede, forslår vi at det tillegges følgende setning etter § 51, første avsnitt, første punktum: «En diagnose er å anse som feilaktig eller mangelfull etter denne paragraf hvis avgjørende opplysninger om forhold av betydning for å stille diagnosen er feilaktige eller manglende.» Med en slik formulering blir det vanskeligere for leger å journalføre ubegrunnede psykiatriske og psykosomatiske diagnoser, og tilsvarende lettere for pasienter å få rettet /slettet disse.»

Landsforeningen for Hjerte og Lungesyke (LHL)

«støtter forslaget om å bedre mulighetene til retting og sletting av opplysninger i journal. Mange pasienter har gjennom årene blitt påført urimelige belastninger på grunn av at journalen har inneholdt feilaktige opplysninger. I noen tilfeller har det vært tale om graverende feil som har fått alvorlige konsekvenser for pasienten. LHL mener at pasientens rettssikkerhet vil bli styrket ved at det blir mulig å få slettet feilaktige og misvisende opplysninger i journalen.»

13.5 Departementets vurderinger og forslag

13.5.1 Generelt om journalføringsplikt

Dagens helsepersonellovgivning har kommet til over tid og er lite enhetlig. Som anført i NOU 1993:33 kan det synes noe tilfeldig hvilke yrkesgrupper som er pålagt journalføringsplikt. Også etter dagens regelverk er imidlertid journalføringsplikt i stor grad tillagt yrkesgrupper som gjerne har selvstendige funksjoner: Leger, tannleger, psykologer, jordmødre, kiropraktorer og optikere. For fysioterapeuter og ortopediingeniører er plikten avhengig av om de arbeider selvstendig eller ved helseinstitusjon.

I Helsedirektoratets (nå Statens helsetilsyns) utredningsserie 4-91, Sikring av kvalitet i helsetjenesten, er det bl a uttalt (s 26):

«Journal - dokumentasjon. Den medisinske journal holder i dag dårlig standard ved mange norske sykehus. Journalen gir ofte ikke den oversikt som er tilstrekkelig til å kunne fastslå om en pasient er korrekt eller ukorrekt behandlet. Rutinemessige journalopplysninger mangler ofte. Det er mangel på koordinering mellom de mange som behøver opplysningene om pasienten ved siden av legene (sykepleiere, fysioterapeuter o.a.), men som ikke får dem uten å innhente dem på nytt fra pasienten. Manglende journalkvalitet er også et gjennomgående trekk i det materialet som innhentes i forbindelse med Helsedirektoratets klagebehandling. I mange tilfeller vil dårlig journalkvalitet med manglende opplysninger påvirke utfallet av en klage i klart negativ retning for den eller det som påklages.»

13.5.2 Personvern og taushetsplikt i forhold til journalføring

Pasientjournalen består av pasientrelaterte data. Journalen vil bl a være den skriftlige nedtegnelsen av pasientopplysninger som omfattes av taushetspliktreglene. Reglene om taushetsplikt blir dermed sentrale for hvordan en journal kan behandles - hvem som kan få opplysninger fra en journal, hvem som skal ha tilgang til journalen, hvem den kan overføres til, hvordan den skal oppbevares m m. Tvilsspørsmål vedrørende taushetsplikten er ofte i praksis knyttet til journal.

I dagens samfunn med store institusjoner, pasientflyt, økonomiske oppgjør mellom fylkeskommuner, bruk av edb m m, er pasientopplysninger i liten grad noe som bare er kjent mellom legen og pasienten. Situasjonen er kompleks, med stort press på reglene om taushetsplikt og journal.

Særlige spørsmål oppstår innen kommunale tjenester, f eks med hensyn til felles pleie- og omsorgsetat. Det er blitt oppfordret til samarbeid mellom tjenester og etater i ulike sammenhenger, bl a i St meld nr 50 (1993-94) Helsemeldingen. Dette kommer til dels i strid med dagens regler om taushetsplikt og journal. I utgangspunktet er det et spørsmål om hva taushetspliktreglene tillater, men i praksis vil ofte spørsmålet oppstå i tilknytning til bruk av journalopptegnelser. Det er en utfordring å finne løsninger som både ivaretar behovet for helhet i forhold til den enkelte pasient og som samtidig ivaretar hensynet til personvern og reglene om taushetsplikt.

Et spørsmål som har oppstått i praksis, gjelder journal som omfatter flere pasienter. Dette kan være tilfelle for ektefeller som mottar familierådgivning, ved gruppeterapi m m. Opplysninger om andre deltakere som er kommet fram under samtalene, vil ikke være taushetsbelagt i forhold til øvrige deltakere. Imidlertid er det ikke rimelig at man skal kunne få utskrift av journal som omfatter fortrolige opplysninger om andre personer. Det vil her være nødvendig å finne praktiske løsninger hvor slik informasjon skilles ut, dersom en pasient ønsker kopi eller utskrift av journalen.

13.5.3 Plikt til å føre journal

Departementet ønsker med sitt forslag å knytte ansvaret for journalføring til den helsehjelp som gis, og ikke som tidligere til enkelte profesjonsgruppper. Forslaget er begrunnet i et ønske om å etablere et system som setter pasienten i sentrum.

Departementet foreslår at alt helsepersonell som yter helsehjelp på selvstendig grunnlag, har plikt til å føre journal. Helsehjelp omfatter etter legaldefinisjonen i lovutkastet § 3 enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende mål og som er utført av helsepersonell. Plikten inntrer når det utføres pasientrettede tiltak, og nedtegnelsene er nødvendige og relevante for både den fremtidige behandling, pleie, og oppfølgning av pasienten, og for å vurdere tiltakene retrospektivt. Det som skal nedtegnes er registrerte funn, tiltak, resultater og virkninger av tiltakene. Plikten påhviler altså den som yter helsehjelp på selvstendig grunnlag. Det innebærer at den som kun har en støttende funksjon i forhold til den som har det primære ansvaret for helsehjelpen, ikke har journalføringsplikt. Det er prinsipalen som i slike tilfeller har plikt til å foreta nedtegnelser. Det vil derved ikke foreligge journalføringsplikt for den som f eks assisterer ved et operativt inngrep.

Er det flere profesjonsutøvere som gjør samme observasjoner, er det tilstrekkelig at en av disse foretar journalføringen. Hovedsaken er at relevante opplysninger som har betydning for undersøkelse, diagnose og behandling av pasienten nedtegnes, ikke hvem som nedtegner opplysningene. Er journalføringer utført av andre, er det ikke noe poeng at en annen profesjonsutøver nedtegner samme opplysninger.

Journalføringen skal i størst mulig utstrekning konsentreres om de faktiske forhold omkring pasienten.

Journalføringsplikten er knyttet til den virksomhet man utøver som helsepersonell. Dersom man leilighetsvis får henvendelser fra pasienter utenfor tjenesten, vil plikten ikke inntre. Plikten er bl a gitt for at helsepersonellet skal kunne dokumentere sin virksomhet. Når man ikke er i en jobbsituasjon, vil det derved ikke påligge en dokumentasjonsplikt. De øvrige formål som er nevnt under pkt 13.1, tilsier at dokumentasjonsplikten bør knyttes til ordinær virksomhet, som f eks lege, tannlege, psykolog etc.

Den som har plikt til å føre journal, kan overlate utførelsentil andre. Dette følger av bestemmelsen om bruk av medhjelper (§ 5) og innebærer f eks at en lege som er ansvarlig for diagnostisering kan overlate til en sykepleier å journalføre dette. I mange tilfeller vil f eks legen eller tannlegen diktere hva som skal stå i journalen. Legen har imidlertid fortsatt hovedansvaret, og må sørge for å kontrollere journalen hvis han eller hun mener dette er nødvendig. Sykepleieren på sin side har et selvstendig ansvar for journalføring av oppgaver som er underlagt denne, men kan overlate selve journalføringen til andre. Slik kan alt autorisert helsepersonell som er ansvarlig for journalføring overlate selve utførelsen til andre, d v s til annet helsepersonell eller medhjelpere. Det må vurderes i hvert enkelt tilfelle hva som er forsvarlig, hensiktsmessig og rasjonelt.

Departementet finner at man ved utarbeidelse av regelverket må ta høyde for at kravene til dokumentasjon, bl a krav til detaljeringsnivå m v, vil måtte variere, avhengig av bl a type virksomhet, men slik at kravet om forsvarlighet setter grenser. Behovet for dokumentasjon vil også måtte variere i forhold til den enkelte helseprofesjonsutøvers funksjon og ansvarsområde.

Hvor helsepersonell inngår i et arbeidsfellesskap, primært i sykehus, men også i kommunehelsetjenesten og i andre former for fellesskap, vil det være behov for en samordning av de nedtegnelser som gjøres, og at noen har et overordnet ansvar for journalen. Det vil nok også i praksis kunne oppstå spørsmål og eventuelt være ulike oppfatninger om hva som skal inntas i journalen. En slik samordning forutsetter en overordnet styring med virksomhetens dokumentasjonsarbeid. Det er derfor foreslått i § 39 at det på helseinstitusjoner skal utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for hver enkelt journal, se for øvrig kap 13.5.6.

13.5.4 Tilgang til journal innen en behandlingsenhet

Bare den som har behov for opplysninger i behandlings- eller pleieøyemed skal ha tilgang til journalopplysninger. Journalen skal altså ikke være tilgjengelig for alle som arbeider innen en behandlingsenhet eller for enhver som har nedtegnet opplysninger i journalen. Tilgjengeligheten skal vurderes ut fra det behovet den enkelte profesjonsutøver har for opplysninger for å kunne gi pasienten tilfredsstillende hjelp.

Adgangen til journalopplysninger begrenser seg til nødvendige opplysninger, d v s at det må foreligge et konkret behov i det enkelte tilfelle. Nødvendighetskravet medfører således at behovet for å få tilgang til opplysninger må være situasjonsbegrunnet, og forankret i det konkrete forhold. Vurderingstema er om kommunikasjonen tjener pasientbehandlingen og ivaretar hensynet til pasientens selvbestemmelsesrett. Pasienten skal, så langt råd er, være kjent med at det utleveres opplysninger om vedkommende i samarbeidsøyemed, og kan motsette seg at dette skjer.

Kommunikasjon på sykehus og innen andre behandlingsenheter er ofte helt nødvendig for å gi pasienten forsvarlig og adekvat helsehjelp. Når man innlegges på sykehus, må man normalt finne seg i at det er flere som deltar ved undersøkelse, behandling og pleie. Pasienten forutsettes å være kjent med at det skjer en viss kommunikasjon mellom flere grupper og nivåer, og forventninger om noe annet vil ikke være reelt i forhold til det som er mulig og gjennomførbart. Objektivt sett kan man spørre om hva som er berettigede forventninger fra pasientens side når det gjelder hvem som skal få adgang til opplysninger i journalopptegnelser i behandlingsøyemed. Kommunikasjon skjer med utgangspunkt i hensynet til pasienten og pasientbehandlingen, og kan for så vidt forankres i et antatt samtykke fra pasientens side. Der man er i tvil om pasienten ville ha motsatt seg informasjonsflyt, vil det korrekte være å spørre pasienten.

13.5.5 Felles journal - Bruk av informasjonsteknologi

En pasient vil ofte være innom flere avdelinger (og flere behandlere) ved et sykehus eller annen institusjon. Dagens lovgivning regulerer ikke klart hvorvidt den enkelte pasient skal ha en journal ved den enkelte avdeling eller en journal som er felles for hele institusjonen.

Ut fra hensynet til personvernet, er det ønskelig å begrense hvor mange som får tilgang til pasientopplysninger. På den annen side er det viktig at opplysningene er tilgjengelig der de trengs og når det er behov for dem. Det kan i enkelte situasjoner være avgjørende for pasientens liv og helse at fullstendige journalopplysninger er for hånden f eks i forbindelse med en operasjon. Det vil som oftest også være i pasientens interesse at man ikke behøver å gi de samme opplysninger flere ganger i løpet av et sykehusopphold, men at journalen følger pasienten under oppholdet.

Tradisjonelt har det ved sykehus vært vanlig å føre og arkivere journaler avdelingsvis. I dag har imidlertid en rekke sykehus tatt i bruk felles pasientjournal for alle avdelinger. Denne måten å organisere journalen på er også anbefalt av en arbeidsgruppe i Statens helsetilsyns utredningsserie 3-94 «Pasientjournalen. Innhold, gruppering og arkivering av pasientdokumentasjon i somatiske sykehus». Departementet slutter seg til at det normalt vil være hensiktsmessig med én journal og ikke flere avdelingsvise journaler ved sykehus m v. Alle opplysninger om den enkelte pasient bør således samles ett sted, slik at flest mulig relevante opplysninger er tilgjengelige. Dette skaper det beste beslutningsgrunnlaget for behandling, pleie og andre pasientrettede tiltak.

Reglene om taushetsplikt vil imidlertid fortsatt sette skranker for hvem som kan få tilgang til pasientopplysninger, jf foregående punkt.

Ved innføring av elektronisk journal, gis det muligheter for å etablere gradert adgang for de ulike yrkesgrupper. Journalopplysninger skal - som påpekt i foregående punkt - ikke være tilgjengelige i større utstrekning enn det som er nødvendig for å gi pasienten den helsehjelp vedkommende har behov for. Gjennom nivådefinering kan f eks hver personellgruppe få adgang til deler av journalen, uten at samtlige journalopplysninger dermed er tilgjengelige. Et journalsystem med muligheter for å gruppere og klassifisere informasjonen, antas å ville kunne tilfredsstille både krav til fullstendighet, sikkerhet og oversiktlighet. For øvrig vil valg av tekniske løsninger innen de ulike behandlingsenheter være avgjørende for graden av bl a sikkerhet og tilgjengelighet. Det er et overordnet krav, uansett valg av tekniske løsninger, at journalen skal oppbevares og benyttes på en betryggende måte, slik at opplysninger ikke tilflyter andre enn de som har et legitimt behov for dem.

I lovutkastet § 46 er det foreslått en bestemmelse med følgende ordlyd:

§ 46. Krav til elektronisk pasientjournal

Kongen kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om bruk av elektronisk journal, og kan herunder oppstille krav om opplæring og tiltak som skal sikre at utenforstående ikke får kjennskap eller tilgang til journalen.

Det forutsettes at det iverksettes sikkerhetstiltak som sikrer at helsepersonell og ansatte ikke får adgang til pasientopplysninger i større utstrekning enn det de har behov for for å utføre sine oppgaver. Datasikkerhet er ikke bare avhengig av gode systemer, men også av kyndigheten til brukerne. Det er derfor stilt krav om at sikkerhetstiltakene skal omfatte opplæring av brukerne av systemene.

Departementet forutsetter også at særlig sensitive deler av journalen holdes utenfor, og ikke uten videre kan hentes fram sammen med resten av journalmaterialet.

Det er i denne sammenheng grunn til å minne om at Datatilsynet har vedtatt at registre i offentlige helseinstitusjoner - og i kommuner og fylkeskommuner - som inneholder sensitive personopplysninger, skal føres i dedikerte informasjonssystem. Med dedikert informasjonssystem menes et informasjonssystem uten dataoverføring. Et dedikert system er et eget fysisk isolert edb-system med tilgang kun for registerbrukerne.

Det vil ikke på samme måte være naturlig med felles journal i kommunehelsetjenesten som består av ulike deltjenester. Reglene om adgang til utlån og utlevering av journal vil her komme til anvendelse.

I dag er papirjournalen ansett for å være den «egentlige» journal. Det har fra ulike hold vært tatt sterkt til orde for at det skal være tilstrekkelig å lagre elektronisk ført journal på elektronisk medium. Dette spørsmålet bør sees i sammenheng med den generelle diskusjonen om bruk av edb-basert journal. Departementet vil i loven ikke stille krav om papirjournal, men vil åpne for at det i forskrift kan stilles krav til sikkerhet, tilgjengelighet, oppbevaring m m ved bruk av edb. Ved bruk av edb ved journalføring har man muligheter for å lage samordnede og enhetlige systemer for alle impliserte i den helsehjelp pasienten gis.

13.5.6 Ansvar for journal i helseinstitusjoner, tilgjengelighet, oppbevaring m m

For at journalen skal fungere som et godt og hensiktsmessig arbeidsverktøy, må det foretas en koordinering av informasjonen og dokumentasjonen. Det foreslås derfor at det innen helseinstitusjoner skal utpekes en person til å ha det overordnede beslutningsansvaret for journalen. Den som utpekes til å ha det overordnede ansvaret for journalen, avgjør hvilke opplysninger som skal tas inn i denne. «Helseinstitusjoner» omfatter både institusjoner som hører under spesialisthelsetjenesten og institusjoner under kommunehelsetjenesten (f eks sykehjem). Videre vil større behandlingsenheter, som gruppepraksis der flere samarbeider om samme pasient, omfattes.

I utkastet til spesialisthelsetjenesteloven er det i § 3-7 foreslått en forskriftshjemmel til å gi bestemmelser om pasientansvarlig lege og tilsvarende ordninger for andre grupper helsepersonell. I de generelle motiver er det vist til at den pasientansvarlige legen bør ha en funksjon i forhold til dette koordineringsbehovet. Det er samtidig påpekt at vedkommende ikke vil ha selvstendig beslutningsmyndighet hva angår behandling, dokumentasjon, informasjon o s v. Dersom det er behov for ytterligere koordinering og beslutninger, må det være opp til den enkelte virksomhetsledelse å sørge for at dette behovet ivaretas. En virksomhetsledelse kan naturligvis legge beslutninger til pasientansvarlig lege, men dette må avgjøres innen den enkelte institusjon.

13.5.7 Opplysning til ledelsen og til administrative systemer

Hensynet til hensiktsmessig internkontroll og kvalitetssikring innen helsetjenesten, og nødvendigheten av tilstrekkelig grunnlagsmateriale for hensiktsmessig og effektiv styring og ressursfordeling, tilsier at det ofte vil være behov for utveksling av opplysninger mellom avdelingene og administrasjonen. Denne type informasjonsutveksling gir ikke dagens lovgivning adgang til utover sykehusloven § 18b, som hjemler unntak fra taushetsplikten i forbindelse med kvalitetsutvalgenes arbeid. Utgangspunktet er at taushetsplikten etter legeloven § 31 også gjelder i forholdet til sykehusets eller institusjonens/etatens administrasjon, med mindre en unntaksregel kommer til anvendelse. Etter gjeldende rett vil unntaksbestemmelsene sjelden komme til anvendelse ved informasjonsutveksling, av hensyn til vurderingen av faglige rutiner i forhold til budsjett og disponering av institusjonens/ etatens ressurser. Departementethar derfor foreslått inntatt en åpning for at slike opplysninger kan gis til helsetjenestens administrative systemer, jf utkastet § 26.

13.5.8 Overføring og utlån av journal og journalopplysninger til eksterne behandlingsenheter

Utgangspunktet er at taushetsplikten gjelder i forhold til annet helsepersonell og andre institusjoner som ikke har førstehåndskjennskap til opplysningene gjennom pasientbehandlingen.

Legeloven § 45 regulerer i dag utlevering av opplysninger til annen lege eller helseinstitusjon som har pasient til behandling, og pålegger en plikt til dette når det er påkrevet av hensyn til pasientbehandlingen. Det er en klar forutsetning for utleveringsplikten at dette er i pasientens interesser. Det påpekes i motivene til bestemmelsen at pasientens samtykke strengt tatt kanskje burde legges ved, men at det normalt vil være så opplagt at det ville være unødig formalisme å kreve skriftlig samtykke i hvert enkelt tilfelle.

Hvis pasienten motsetter seg utlevering, må normalt utleveringsplikten stå tilbake for pasientens ønske. Imidlertid kan det tenkes tilfeller hvor dette likevel bør skje, selv om pasienten har motsatt seg det. F eks vil pasienten i forbindelse med tvangsinnleggelser etter lov om psykisk helsevern, kunne tenkes å motsette seg utlevering av journalopplysninger. Det vil kunne være av stor betydning at behandlende personell får kjennskap til tidligere sykdomshistorie eller behandling. Departementet mener det bør åpnes en mulighet for at journalen kan overføres eller lånes ut til tross for at pasienten har motsatt seg det, dersom det er av særlig stor betydning for helsehjelpen. I slike tilfeller vil man kunne bygge på rettsstridsreservasjonen i § 23 nr 4, og det vil således kunne åpnes for at journalen kan overføres eller lånes ut til tross for at pasienten har motsatt seg det, dersom det er av særlig stor betydning for helsehjelpen. Dette må i så fall besluttes av det helsepersonell som har ansvaret for helsehjelpen. Det følger videre av forslaget til pasientrettighetslov § 5-3 at utlevering kan skje selv om pasienten motsetter seg det, dersom tungtveiende grunner taler for det.

Overføringsadgangen er likevel begrenset ut fra en nødvendighetsbetraktning. Det er kun den eller de som trenger opplysningene i forbindelse med helsehjelp som skal kunne få overført opplysninger.

Det er i dag ansett som tvilsomt om det er anledning til å sende sammendrag av journal (epikrise) til andre enn lege/helsepersonell som trenger det i forbindelse med behandlingen av pasienten, uten at pasienten har samtykket til det. Det kan være viktig med tilbakemelding til innleggende lege selv om vedkommende ikke skal følge opp pasienten. Av kvalitetssikringshensyn er det f eks behov for at innleggende lege i ettertid får tilstrekkelig informasjon for å kunne bekrefte den diagnose og behandling pasienten fikk forut for innleggelsen. I dag er tilbakemelding til innleggende lege gjennom epikrise regulert gjennom journalforskriften. Det har imidlertid vært diskutert om loven gir hjemmel for slik kommunikasjon dersom vedkommende ikke skal følge opp pasienten. I tråd med anbefalingen i NOU 1993:33 foreslår departementet at forslaget inneholder hjemmel til å bestemme ved forskrift at epikrise skal sendes innleggende lege uavhengig av om opplysningene trengs av hensyn til behandlingen.

Departementet ser - i likhet med hva som er uttalt i NOU 1993:33 - behov for begrensning med hensyn til overføring av pasientopplysninger ved bruk av telefaks og andre typer elektronisk overføring av pasientopplysninger. Departementet finner det mest hensiktsmessig å regulere dette i forskrift.

For helsepersonell som driver selvstendig virksomhet, er det den enkelte som vil måtte ta stilling til f eks utlån av journal. Ved et sykehus eller annet arbeidsfellesskap vil dette stille seg noe annerledes. Det vil f eks ikke være naturlig at det enkelte helsepersonell ved en sykehusavdeling alene er pålagt å treffe slike avgjørelser for «sin del» av journalen. Selv om den enkelte isolert sett har plikt til å føre og utlevere journal m v, må det tilligge den som har hovedansvaret for journalen (jf §40) å vurdere f eks utlån når journalen er en samling nedtegnelser fra flere som har hatt med pasienten å gjøre.

13.5.9 Retting og sletting

Departementetforeslår at adgangen til å rette feilaktige opplysninger i journal for pasient stort sett videreføres i samsvar med gjeldende rett.

De opplysninger som er journalført, vil alltid følge pasienten. Det er derfor viktig at det som er skrevet er korrekt. En viss redigering må kunne foretas når det gjelder den løpende journalføring, uten at reglene om retting og sletting kommer til anvendelse. Den som har det overordnede ansvaret for journalen, jf lovutkastet § 39, vil også ha ansvar for at opplysningene er korrekte, komplette og aktuelle i forhold til det de representerer. I kraft av sitt beslutningsansvar, vil vedkommende ansvarlige for journalen måtte sørge for kvaliteten av journalens innhold, herunder foreta redigeringer før journalen har fått sin endelige form.

Når det gjelder adgangen til å slette feilaktige opplysninger i journal, kan det være grunn til ny vurdering i forhold til dagens lovgivning og praksis. Det er etter departementets oppfatning to hovedhensyn som gjør seg gjeldende ved sletting. For det første tilsier hensynet til dokumentasjon at feil og mangler som hovedregel bør rettes ved tilføyelser, ikke ved sletting. Sletting av feil innebærer at opplysninger om vurdering av pasientens helsetilstand går tapt. Slike opplysninger vil være dokumentasjon i forbindelse med tilsyn med helsetjenesten og søksmål fra pasienten, f eks i forbindelse med bruk av diagnoser og metoder som i dag ikke anses å være adekvate.

På den annen side må hensynet til dokumentasjon veies mot hensynet til pasientens personvern, rettssikkerhet og ønske om å få slettet feilaktige opplysninger om seg selv.

Retting ved ny journalføring og datert rettelse, medfører at opplysningene fortsatt er tilgjengelige og vil følge pasienten. Dette kan være en belastning for pasienten, og kan også skape grunnlag for stigmatisering og uberettigede mistanker. Som eksempel kan nevnes feilaktige psykiatriske diagnoser, eller uriktige opplysninger i forbindelse med mistanke om overgrep fra foreldre eller andre med foreldreansvar i barns journal. I EU-direktiv 95/46/EF av 24 oktober 1995 om beskyttelse av fysiske personer i forbindelse med behandling av personopplysninger og om fri utveksling av slike opplysninger - personverndirektivet - er det i artikkel 6 beskrevet hvorledes medlemsstatene skal behandle personopplysninger. Medlemsstatene skal blant annet fastsette bestemmelser om at personopplysninger skal være adekvate og relevante og ikke omfatte mer enn hva som er nødvendig for det formål opplysningene er innhentet for eller skal anvendes til. Videre skal medlemsstatene sørge for at personopplysninger skal være korrekte og om nødvendig ajourførte. Det skal tas ethvert rimelig skritt for å slette eller rette opplysninger som er uriktige eller ufullstendige i forhold til de formål de er innsamlet for. Direktivet vil bli inkorporert i norsk rett ved en ny lov om personregistre. I dagens personregisterlov § 8 er det slått fast at «Dersom et personregister inneholder uriktige eller ufullstendige opplysninger, opplysninger som det ikke er adgang til å ta inn i registeret, eller opplysninger som ikke lenger har betydning, skal opplysningene rettes, slettes eller suppleres såframt mangelen kan få betydning for den registrerte.» Datatilsynet kan gi pålegg om retting, sletting eller supplering av registeret og om tiltak for å sørge for at feil såvidt mulig ikke får betydning for den registrerte. Både direktivet og dagens personregisterlov har således bestemmelser om at personopplysninger som er feilaktige eller ufullstendige skal kunne rettes eller slettes. Bestemmelsene er åpenbart begrunnet i den registrertes behov for at registrene inneholder korrekte opplysninger. Departementet mener dette er argumenter for at også feilaktige eller mangelfulle opplysninger i en journal bør kunne rettes eller slettes. Direktivet indikerer videre at det ikke er et særnorsk fenomen at ukorrekte personopplysninger bør kunne slettes.

Departementetvil derfor foreslå at det i ny lov om helsepersonell blir større muligheter til å få slettet uriktige opplysninger i journal. Av hensyn til de ovenfor nevnte grunnene som taler mot å slette journalopplysninger, må vilkårene for sletting gjøres forholdsvis strenge. Slettingsadgangen er derfor foreslått begrenset til tilfeller der det av allmenne hensyn ikke finnes grunn til å bevare opplysningene, og pasientjournalen eller den del som skal slettes inneholder feilaktige eller misvisende opplysninger og opplysningene føles belastende for pasienten eller andre som er nevnt i journalen. Dessuten skal det etter forslaget være adgang til sletting i tilfeller der det er åpenbart at opplysningene ikke behøves for å gi pasienten helsehjelp.

Vilkårene vil blant annet være at journalen inneholder feilaktige eller misvisende opplysninger som pasienten eller andre som nevnes i journalen krever slettet, fordi de representerer en personlig belastning selv om retting blir foretatt. Innenfor medisinen, og særlig i forhold til psykiatrien, vil det i mange tilfeller være svært vanskelig i ettertid å vurdere hvorvidt en tidligere stilt diagnose må ansees feilaktig eller ikke. Spørsmålet vil bli hvem som skal kunne overprøve tidligere stilte diagnoser, og videre hvem som ved uenighet skal kunne bestemme om en journalopplysning er feil eller ikke. Departementet foreslår at det er den som fører journalen som er pliktsubjekt. I institusjoner vil den som etter § 39 har det overordnede ansvaret for journalen være pliktsubjekt. Fylkeslegen skal - etter å ha innhentet uttalelse fra Datatilsynet - kunne overprøve avslag på anmodning om retting og sletting av journalopplysninger. Etter departementets vurdering må det da være fylkeslegene som skal kunne avgjøre om retting og sletting skal foretas, og eventuelt hvordan. Skulle fylkeslegen være i tvil, vil denne måtte innhente informasjon fra kompetente fagpersoner.

13.5.10 Egenjournal

I Innst S nr 21 (1994-95) til dokument nr 8:44 for 1993-94, ble regjeringen bedt om å utrede og uttale seg om innføring av egenjournal i norsk helsevesen. Av praktiske grunner har departementet valgt å knytte dette opp mot arbeidet med den nye helsepersonelloven. Det er innhentet faglig vurdering fra Statens helsetilsyn.

Egenjournal er et sett av helseopplysninger om en person, som er i samme persons eie og varetekt, og som personen selv forventes å gi videre til helsepersonell som har behov for dem.

I følge denne definisjonen vil det vesentligste skillet i forhold til sykehusjournal være at det er pasienten selv som oppbevarer og har ansvaret for egenjournalen. Det betyr ikke nødvendigvis at det er pasienten som står for innføringene i egenjournalen. De kan stamme fra såvel pasienten selv som fra helsepersonell, avhengig av egenjournalens utforming, hensikt og målgruppe.

Pr i dag foreligger det ikke rettsregler som hindrer bruk av egenjournal, forutsatt at denne er pasientens eiendom og bruken er frivillig både fra pasientens og helsepersonellets side. Det foreligger ikke hjemmel for å pålegge helsepersonell eller pasient å føre inn opplysninger i egenjournal.

Hensikten med egenjournal er at viktige helseopplysninger om en person er tilgjengelige når det er bruk for dem. Egenjournalen skal delvis erstatte pasientens muntlige overlevering av opplysninger om egen helse.

Flere forhold taler for å innføre egenjournal. Korrekte helseopplysninger er avgjørende for å kunne gi korrekt helsehjelp. Særlig er dette viktig for pasientgrupper med sjeldne eller kroniske sykdommer. I motsetning til en muntlig overlevering av opplysninger fra pasienten, er opplysningene i egenjournalen i skriftlig form. Dette gir opplysningene større nøyaktighet og troverdighet. Egenjournal vil derfor kunne bidra til å redusere faren for feilbehandling som følge av mangelfulle opplysninger.

Kommunikasjonen innad i helsevesenet kan ofte være mangelfull, noe som igjen kan føre til mangelfulle opplysninger om pasientene. Ved å innføre egenjournal vil pasienten selv kunne fungere som et bindeledd mellom de ulike tjenestenivåer og institusjoner. Dette vil kunne bedre kommunikasjonen og derigjennom øke tilgjengeligheten av korrekte helseopplysninger.

Personer som mottar helsehjelp i hjemmet, vil ofte motta tjenester fra både lege, sykepleier og annet helsepersonell. Den dokumentasjonsplikt som hver av disse gruppene har, er ikke samstemt i form av en felles journal for den enkelte pasient. I dette henseende avviker pleie i hjemmet fra tilsvarende omsorg i institusjon. Mangelen på oppdaterte helseopplysninger kan i en gitt situasjon skape problemer for kontinuiteten i pleien/omsorgen og for sikkerheten til pasienten. Innføring av egenjournal vil kunne avhjelpe dette problemet.

Egenjournalen vil være pasientens eiendom og ansvar. I en del tilfeller vil imidlertid ikke pasienten kunne ta det reelle ansvaret for at opplysningene er korrekte og komplette. Dels fordi pasienten mangler nødvendige forutsetninger, og dels fordi dette avhenger av helsepersonellets oppfølging. Bruken av egenjournal stiller også krav til pasientens og helsepersonellets evne til å ta vare på og oppdatere egenjournalen. Inkomplette eller manglende opplysinger i egenjournalen vil kunne få alvorlige konsekvenser. Dette taler for varsomhet ved bruken av egenjournal. Disse ulempene vil kunne avhjelpes ved at egenjournalen rettes mot et konkret problem og utformes for å løse dette.

Det er viktig å understreke at egenjournal ikke skal erstatte helsepersonellets generelle dokumentasjonsplikt, og at sammenblanding av egenjournal og pleieinstitusjoners medisinske opplysninger må unngås.

Som nevnt er hovedformålet med innføring av egenjournal at viktige helseopplysninger om en person er tilgjengelige når det er bruk for dem. Egenjournalen vil kunne bidra til dette ved at helseopplysningene får større nøyaktighet og troverdighet, og ved at kommunikasjonen mellom de ulike nivåer økes. Egenjournalens opplysningsverdi er bl a avhengig av at en kan stole på at det helsepersonellet som har vært i kontakt med pasienten har gjort de nødvendige påtegninger. Ved å lovfeste at helsepersonell har plikt til dette, vil en øke egenjournalens troverdighet. Departementet har i utkastets § 39 andre ledd gitt forskriftshjemmel til å pålegge helsepersonell slik plikt. Det vil reguleres nærmere i forskrift hvilke opplysninger egenjournalen skal inneholde og for hvilke pasientgrupper det vil være aktuelt å innføre egenjournal.

13.5.11 Pasientens innsynsrett

Etter dagens lovgivning (bl a legeloven § 46, tannlegeloven § 43 og jordmorloven § 8) har pasienter rett til innsyn i egen journal. Retten er videreført i forslaget til pasientrettighetslov § 5-1. Det vises til motivene til denne bestemmelse i proposisjonen til pasientrettighetsloven. Lovutkastet her har i § 41 en henvisning til pasientrettighetsloven, og pålegger den som yter helsehjelp en plikt til å gi pasienten innsyn i samsvar med pasientrettighetsloven.

I helseinstitusjoner er det den personen som har det overordnede ansvaret for journalen som skal sørge for at innsynsretten blir oppfylt.