6 Om prøveordning med sprøyterom i Oslo

6.1 Innledning

Oslo kommune er den eneste kommunen som hittil har søkt Helsedirektoratet om godkjenning til å etablere et sprøyterom. En prøveordning med sprøyterom ble åpnet 1. februar 2005.

Sprøyteromslokalene i Oslo kommune ble innredet i Tollbugata 3 i tilknytning til en feltpleiestasjon. Fra juni 2007 ble sprøyteromslokalene flyttet til Storgaten 36 B. Rusmiddeletaten i Oslo kommune, som har et byomfattende ansvar for ulike tiltak for mennesker med rusmiddelavhengighet, er tillagt ansvaret for drift av sprøyteromsordningen. Tiltaket er organisert i Seksjon skadereduksjon i Rusmiddeletaten. Det ble opprettet en referansegruppe med medlemmer fra Oslo kommune v/ Rusmiddeletaten, Oslo politidistrikt, Stiftelsen Kirkens Bymisjon Oslo, Ambulansetjenesten og Helsedirektoratet.

Ved oppstarten av sprøyterommet var det årlige budsjettet på om lag 9 millioner kroner. Budsjettet for 2009 er på om lag 12 millioner kroner. Etter vedtak fra Stortinget dekkes omlag halvparten av driftsutgiftene av staten gjennom et eget tilskudd i prøveperioden. 1

Det er 11,2 årsverk tilknyttet sprøyteromsordningen. Minst fem-seks personer skal være på vakt, herunder fordelt på skranke, venterom, samtalerom og injeksjonsrom. Åpningstiden er fra kl. 09.30 til 15.30 daglig.

6.2 Evaluering

Formålet med den midlertidige sprøyteromsloven har vært å legge til rette for gjennomføring av en tidsbegrenset prøveordning med sprøyterom. Ett av formålene med prøveordningen er å få et erfaringsgrunnlag for å vurdere effekten av sprøyterom, jf. sprøyteromsforskriften § 1 første ledd. I dette inngår at ordningen skal evalueres.

Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) fikk i oppdrag av daværende Sosialdepartementet å forestå en evaluering av prøveordningen. SIRUS anbefalte en evalueringsperiode på to år, og fulgte prøveordningen fra oppstart i februar 2005 til januar 2007. Evalueringsrapporten ble publisert i november 2007. 2

I evalueringen har SIRUS benyttet tillatt registerdata om brukerne, jf. sprøyteromsforskriften §§ 9-11. Evaluator har også vært regelmessig til stede i sprøyterommet samt observert og hatt samtaler med brukere og ansatte. Det er gjennomført spørreskjemaundersøkelser av et utvalg brukere i to omganger. I tillegg er det gjennomført intervjuer av de ansatte. Evalueringsprosjektet har hatt karakter av å være det som metodisk kalles «følgeforskning» med fokus på prosesser og dialog. Videre har evalueringen hatt en formativ karakter ved at intervjuobjektene gjennom å delta i evalueringen kan ha endret atferd.

6.2.1 Hovedfunn i evalueringen

Kort oppsummert viser evalueringen følgende hovedfunn:

• 409 personer var registrert som brukere de to første årene, hvorav 383 personer benyttet sprøyterommet én eller flere ganger de to første årene. Ti prosent av disse (383) benyttet sprøyterommet mer enn seks ganger i måneden. Ca. 45 prosent brukte sprøyterommet mindre enn én gang per måned i registreringsperioden.

• Det ble satt gjennomsnittlig 24 injeksjoner daglig av totalt 17 226 injeksjoner de to første årene. De fleste injeksjonene ble gjennomført relativt raskt i sprøyterommet, mens 13 prosent av injeksjonene tok over 30 minutter å fullføre. Dette forklares med vansker ved sprøytesettingen på grunn av skadde blodårer.

• Gjennomsnittsalderen på brukerne var 37 år, med et spenn fra 19 til 56 år.

• Brukerne oppgir trygghet som den viktigste grunnen til å benytte sprøyterommet. Faktorer som tillegges vekt er veiledning i hvordan injisere mindre skadelig, tilsyn i tilfelle overdose, samt å kunne injisere uten å bli jaget av politi eller vekter.

• Brukerne er tilfreds med tilbudet som gis i sprøyteromsordningen. Det oppgis imidlertid et ønske om utvidede åpningstider, og tillatelse til å injisere piller sammen med heroin.

• Det er registrert at det er gitt helse- og sosialfaglig oppfølging til åtte prosent av alle besøkende i evalueringsperioden. Det er gitt injeksjonsveiledning i 13 prosent av alle injeksjoner til ca. 81 prosent av brukerne.

• Politiet har fulgt lojalt opp prøveordningen, og har ikke forfulgt brukere i nærheten av sprøyteromslokalene.

• Sosial- og helsedirektoratet (nå Helsedirektoratet) er i evalueringen kritisert for å ha godkjent oppstart av prøveordningen i Oslo kommune uten å sikre at sprøyteromsordningen tilfredsstilte kravene i sprøyteromsforskriften og at det var foretatt en tilfredsstillende faglig forberedelse i forkant.

• Oppstarten av prøveordningen var preget av vanskelige arbeidsforhold for de ansatte, noe som resulterte i mange sykemeldinger og oppsigelser. Flere ansatte, også blant dem med lang erfaring fra rusfeltet, ga uttrykk for at den tette nærheten til destruktiv atferd gjennom injisering av narkotika var krevende å takle. For mange ble problemene forsterket som følge av sprøyteromslokalenes utforming (dårlig luft og ventilering samt dårlig sikkerhet mellom sprøyterom og venterom). Evalueringen peker også på at faglig veiledning og oppfølging fra arbeidsgiver ikke var tilfredsstillende i evalueringsperioden.

6.2.2 Situasjonen etter evalueringsperioden

Etter evalueringsperioden (fra februar 2007) har antallet registrerte brukere av sprøyterommet økt fra 384 brukere i 2006 til 1284 brukere i januar 2009. Oslo kommune opplyser at om lag 900 personer har vært aktive brukere siste seks måneder, mens om lag 300 personer har brukt sprøyterommet i augustmåned 2008. I evalueringsperioden ble det gjennomsnittlig satt 24 injeksjoner daglig. I 2007 har i gjennomsnitt 32 personer besøkt sprøyterommet daglig, mens det gjennomsnittlig ble satt 42 injeksjoner per dag første halvdel av 2008 og 66 injeksjoner daglig per september 2008. Per januar 2009 ble det satt gjennomsnittlig 74 injeksjoner daglig fordelt på gjennomsnittlig 65 brukere.

Det ble gitt helse- og sosialfaglig oppfølging til 134 personer i augustmåned 2008. I januar 2009 fikk 237 personer slik oppfølging (hvorav sårbehandling utgjør den største hjelpen). Det ble gitt ulik bistand og veiledning til totalt 687 personer. Det ble gitt bistand ved alle tilfeller av overdoser i sprøyterommet. Om lag 0,68 prosent av injeksjonene i sprøyterommet er overdoser. SIRUS anslår at det er mellom 3000-5000 brukere av heroin i Oslo. Aktive brukere av heroin setter i gjennomsnitt 3,5 injeksjoner daglig. Et lavt anslag tilsier at det settes om lag 10 500 injeksjoner daglig i Oslo.

Kripos sin oversikt over narkotikarelaterte dødsfall i Oslo politidistrikt viser 79 dødsfall i 2002, 53 i 2003, 83 i 2004, 70 i 2005, 72 i 2006 og 65 i 2007. Tall fra 2008 er ikke publisert p.t.

Økt bruk av sprøyterommet etter evalueringsperioden forklares hovedsakelig med at ordningen har flyttet til mer egnede lokaler. Ansatte har meldt at de har et bedre grunnlag for å følge opp brukerne. I tillegg meldes det om økt erfaring og innsikt i arbeidet med mennesker som injiserer narkotika. Det blir også meldt at det å ha deltatt i evalueringen av ordningen har bidratt til en bevisstgjøring blant ledere og ansatte om hvordan de skal arbeide i sprøyteromsordningen for å bistå brukerne best mulig.

6.3 Departementets vurdering

Vurderingen av sprøyteromsordningen må foretas i et helhetlig perspektiv, hvor det også tas hensyn til øvrig innsats mot rusmiddelproblemer og helse- og velferdspolitiske hensyn.

6.3.1 Måloppnåelse sett ut fra formålene med sprøyteromsordningen

6.3.1.1 Effekt av straffrihet for besittelse og bruk av narkotika på et nærmere avgrenset område.

Evalueringen viser at politiet lojalt har fulgt opp det politiske vedtaket om etablering av sprøyterom, og har ikke grepet inn overfor mennesker med narkotikaavhengighet som er i besittelse av narkotika i området rundt sprøyteromslokalene. Prøveordningen har vist at politivedtektene ikke har vært til hinder for en sprøyteromsordning med straffri injisering av én brukerdose heroin i sprøyterommet.

I evalueringen spørres det imidlertid om området rundt sprøyteromslokalene kan fremstå som en frisone for bruk og omsetning av narkotika.

6.3.1.2 Bidra til økt verdighet for tungt belastede narkotikamisbrukere

Evalueringen viser at brukerne av sprøyteromsordningen opplever å bli møtt med respekt og forståelse for sin situasjon, og at de ansatte tar hensyn til deres behov. Brukerne oppgir trygghet som den viktigste grunnen til at de benytter seg av sprøyteromsordningen.

Etter departementets vurdering bør det tas i betraktning at verdighetsbegrepet er vanskelig å operasjonalisere både faglig og juridisk, og at det vanskelig kan knyttes til objektive målestokker. Verdighetsbegrepet kan sies å ha både en subjektiv (individuell) dimensjon og en samfunnsmessig dimensjon. Hvem som uttaler seg, og på vegne av hvem, vil kunne påvirke forståelse og bruk av begrepet. Noen vil argumentere for at sprøyterommet bidrar til økt verdighet gjennom respekt for og aksept av brukerne av sprøyterommet. Mens andre vil argumentere for at det ikke er et uttrykk for verdighet å legge til rette for nedverdigende atferd og skadelig livsførsel.

Verdighetsbegrepet er ikke på tilsvarende måte knyttet til bestemte tjenester i helse- og sosiallovgivningen for øvrig. På den annen side er det en uttrykt målsetting i pasientrettighetslovens formålsbestemmelse at loven skal bidra til å ivareta respekten for den enkelte pasients «liv, integritet og menneskeverd», jf. lovens § 1-1. Verdighetsbegrepet må sies å ligge tett opp til disse målformuleringene, og det understrekes at brukere av sprøyteromsordningen er pasienter i pasientrettighetslovens forstand.

Departementet legger vekt på at brukerne selv anser sprøyteromsordningen for å være en anerkjennelse av sin livssituasjon. Brukernes opplevelse av anerkjennelse kan ha en viktig funksjon for motivasjon og mestring, som igjen vil kunne bidra til økt kontakt mellom brukeren og hjelpeapparatet. Erfaringen til ansatte i sprøyteromsordningen med å bistå og veilede personer i aktiv rus, er en nyttig kunnskap som bør viderebringes til andre deler av hjelpeapparatet.

Departementet vil samtidig understreke at tjenester som kan sies å gi verdighet først og fremst ytes gjennom andre helse- og sosialtjenestetilbud, herunder tilgang til bolig, lavterskel helsetiltak, ernæringstiltak, tannhelsetjenester, oppfølging og rådgivning mv.

6.3.1.3 Bidra til økt kontakt og samtaler med hjelpeapparatet

I evalueringsperioden er det registrert tilbud om veiledning i åtte prosent av besøkene. Brukerne rapporterer at dette formålet ikke er en vesentlig grunn til at de benytter seg av sprøyteromsordningen. Etter flytting i nye lokaler gis det helse- og sosialfaglig veiledning til langt flere brukere av sprøyterommet.

Etter departementets vurdering må sprøyteromsordningens betydning med hensyn til rådgivning og veiledning ses i sammenheng med sprøyteromsordningens funksjon som en viktig inngangsport for brukerne til det øvrige hjelpeapparatet. Etablering av kontakt mellom bruker og hjelpeapparat må også ses i sammenheng med kommunens øvrige omsorgs-, rehabiliterings- og skadereduksjonstiltak. Evalueringen av ordningen med lavterskel helsetiltak 3 viser blant annet at stabil kontakt mellom brukeren og hjelpeapparat bidrar til at brukernes problemer lettere blir fanget opp og at det raskere etableres kontakt med rett hjelpeinstans.

6.3.1.4 Bidra til å forebygge infeksjoner og smitte

Evalueringen viser at det blir gitt god veiledning om smitteforebygging og hygiene. Mange brukere har etter å ha mottatt veiledning, endret atferd og injiserer mindre helseskadelig. Ansatte opplyser at helsepersonellet kommer tettere på brukeren i sprøyteromsordningen enn i lavterskel helsetiltak, med mulighet for å gi informasjon i selve injiseringssituasjonen. Videre viser evalueringen at en del brukere av sprøyteromsordningen ikke benytter seg av andre helsetjenester.

Det er vanskelig å si i hvilken grad den påviste helsegevinsten kan sies å ha hatt en signifikant effekt overfor målgruppen som sådan. Dette kan til dels forklares med at sprøyteromsordningen har hatt relativt få brukere i evalueringsperioden. Departementet anser imidlertid den helsefaglige veiledningen i sprøyteromsordningen for å ha hatt god effekt for brukerne og at dette har bidratt til en mindre helseskadelig injeksjonspraksis. Det at tiltaket når ut til brukere som ellers ikke ville benyttet andre helse- og sosialtjenester, viser at en ordning med sprøyterom kan ha en hensiktsmessig helsefremmende funksjon i en helhetlig kommunal tiltakskjede.

6.3.1.5 Bidra til å redusere antall overdoser og overdosedødsfall

Overdoseandelen etter injeksjoner i sprøyterommet i evalueringsperioden er 0,6 prosent, det vil si 105 overdoser, hvorav 49 fikk motgift. I 2007 er det registrert 0,68 prosent overdoser av totalt antall injeksjoner. Estimert anslag av antall overdoser per 1000 injeksjoner er mellom 0,95 og 3,62. SIRUS understreker at tallene er usikre, men at dette ikke kan sies å være en høy forekomst. Et annet usikkerhetsmoment er om brukere av sprøyterommet får overdoser når de injiserer andre steder.

Ifølge SIRUS er det ikke grunnlag for å si at sprøyterommet har bidratt til å redusere overdoser og overdosedødsfall i Oslo. Dette forklares med den relativt lave brukerandelen av sprøyteromsordningen og andelen injeksjoner som foretas i sprøyterommet, sammenlignet med det totale antallet injeksjoner som foretas i Oslo.

De ansatte i sprøyteromsordningen fremholder imidlertid at det raskt blir tilkalt ambulanse til sprøyterommet når det skjer en overdose, og at dette gir trygghet for brukerne. Det fremgår også av evalueringen at de ansatte i mange tilfeller lykkes med å få brukerne til å redusere dosen med heroin slik at faren for overdose blir mindre.

6.3.2 Andre forhold

6.3.2.1 Mennesker med både rusmiddelavhengighet og alvorlige psykiske lidelser eller atferdsproblemer

Evalueringen viser at sprøyteromsordningen i Oslo ikke er egnet for mennesker med både rusmiddelavhengighet og alvorlige psykiske lidelser eller atferdsproblemer. Sprøyteromslokalenes utforming, rutiner og reguleringen av bruken av sprøyterommet kan være noe av årsaken til at mennesker med psykiske tilleggslidelser ikke benytter seg av sprøyteromsordningen. Departementet vil vise til tiltak gjennom opptrappingsplanen for rusfeltet og opptrappingsplanen for psykisk helse for å styrke det oppsøkende arbeidet og ambulante tjenester overfor mennesker som ikke ønsker eller klarer å benytte ordinære tjenester.

6.3.2.2 Økonomiske forhold

Erfaringene fra sprøyteromsordningen i Oslo kan tyde på at sprøyterommet, sammenliknet med andre tiltak, har relativt høye driftskostnader i forhold til antall brukere. De første årene hadde sprøyteromsordningen et driftsbudsjett på om lag 9 millioner kroner. I 2008 var budsjettet på om lag 12 millioner kroner. Noe av kostnadene er knyttet til investeringer og innredning av sprøyteromslokalene.

Etter departementets vurdering må konkrete kost-nytte-analyser vurderes i en større samfunnsøkonomisk kontekst. Rusmiddelproblemer medfører store kostnader for samfunnet, og er både en direkte og indirekte faktor i de offentlige helsebudsjettene. En undersøkelse foretatt av Nasjonalt folkehelseinstitutt viser at over 50 prosent av innleggelsene i akuttmottak er rusrelaterte. Andre undersøkelser viser at rusmiddelpåvirkning inngår i en høy andel av dem som utsettes for trafikkulykker. Tall fra kriminalomsorgstatistikken viser at over 60 prosent av innsatte i norske fengsler har rusmiddelproblemer.

Dette er noen eksempler på at kostnader knyttet til hjelpe- og behandlingstiltak for rusmiddelavhengighet ikke må ses isolert fra kostnader knyttet til rusmiddelproblemer i andre samfunnssektorer. Etter departementets syn er det samfunnsøkonomisk lønnsomt å satse på tiltak for å forebygge, bistå og behandle mennesker med rusmiddelavhengighet. Innsatsen må ses i et langsiktig og helhetlig perspektiv. Etter departementets syn er det lokale myndigheter som står nærmest til å foreta en helhetlig vurdering av ressursbruk og resultater knyttet til sprøyterom.

6.3.2.3 Arbeidsmiljø

I etableringen av sprøyteromsordningen er det lagt vekt på hensynet til brukernes behov. Med tanke på personalet i sprøyteromsordningen, er det også nødvendig å se på konsekvensene av tiltaket i et arbeidsgiver- og helse-, miljø- og sikkerhetsperspektiv, jf. forskrift 6. desember 1996 nr. 1127 om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) og helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen, jf. internkontrollforskriften § 2.

Evalueringen beskriver et svært krevende og belastende arbeidsmiljø, hvor de ansatte må forholde seg til destruktiv atferd og helseskadelig livsførsel. De ansatte er tilskuere til injisering av heroin, og til mennesker med store lidelser og et omfattende behov for helse- og omsorgstiltak. Evalueringen har også vist at sprøyteromslokalene var lite egnet.

I evalueringsperioden var det et relativt høyt sykefravær og høy «turn over» blant de ansatte i sprøyteromsordningen. Dette ser ut til å ha sunket etter evalueringsperioden. Sykefraværet rapporteres nå til å være på tilsvarende nivå som for andre virksomheter i Rusmiddeletaten.

Etter departementets vurdering kan erfaringene fra sprøyteromsordningen i Oslo tyde på at det er mer krevende å drive et sprøyterom enn andre typer tiltak som har tilsvarende formål. Kommuner som ønsker å etablere et sprøyterom må derfor ta hensyn til et forsvarlig arbeidsmiljø ved den nærmere utformingen av sprøyteromsordningen, herunder sikre gode og hensiktsmessige lokaler samt sørge for veiledning og oppfølging av de ansatte. Evalueringen av prøveordningen vil kunne gi nyttige innspill til kommunens arbeid med å sikre et godt og forvarlig arbeidsmiljø.

6.3.2.4 Sprøyteromsordning som ett av flere tiltak

I vurderingen av sprøyteromsordningen må det også ses hen til at tiltaket er ett av flere tiltak i et helhetlig og omfattende tiltaksapparat overfor mennesker med rusmiddelmiddelavhengighet. Sprøyteromsordningen har på grunn av sin innretning og lovmessige forankring fått betydelig oppmerksomhet når det sammenliknes med annen innsats på rusfeltet. Forslaget om å etablere sprøyterom ble lansert på slutten av 1990-tallet i kjølvannet av det økende antallet overdosedødsfall og opphopning av mennesker med rusmiddelavhengighet og store helseproblemer i området rundt sentralbanestasjonen i Oslo, hvor mange injiserte åpenlyst på gater og i det offentlige rom.

Samtidig med at forslaget til midlertidig sprøyteromslov ble utredet, ble det også iverksatt andre tiltak og reformer med likeartete formål for å bedre helsetilstanden til og styrke inkluderingen av mennesker med rusmiddelavhengighet. Eksempler på slike tiltak er legemiddelassistert rehabilitering (LAR), lavterskel helsetiltak, tannhelsetiltak og overføring av ansvaret for spesialisert rusbehandling fra fylkeskommunen til staten ved de regionale helseforetakene (rusreformen) 4. Med rusreformen ble behandlingstiltakene for rusmiddelavhengighet omdefinert fra å være sosiale tjenester regulert etter sosialtjenesteloven, til å være spesialisthelsetjenester regulert etter spesialisthelsetjenesteloven. Mennesker med rusmiddelavhengighet som mottar tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk er derfor pasienter med rettigheter etter pasientrettighetsloven.

I tillegg iverksettes en rekke tiltak gjennom opptrappingsplanen for rusfeltet. Arbeidet med å redusere bostedsløshet er også styrket i løpet av denne perioden.