2 Reformens innhold og begrunnelse

2.1 Innledning

Denne odelstingsproposisjonen inneholder følgende lovforslag:

• Ny lov om helseforetak

• Endringer i spesialisthelsetjenesteloven

• Endringer i en rekke andre lover

Endringene har til hensikt å utgjøre en helhetlig organisasjons- og ansvarsreform med vekt på å skape klarere ansvars- og rollefordeling, og at det på denne måten skal legges bedre til rette både for politisk styring og for virksomhetenes produksjon av helsetjenester. I kapitlene 4-8 fremlegges og redegjøres det nærmere for lovforslagene. I dette kapitlet skal det redegjøres for helheten i de vurderinger som ligger til grunn for at denne ansvars- og organisasjonsreformen fremlegges.

2.1.1 Pasienten først

Lovforslagene skal danne grunnlag for en organisasjons- og ansvarsreform i spesialisthelsetjenesten. Målet med reformen er å gjøre helsetjenesten bedre sett fra pasientens ståsted. I dette ligger det en målsetting om at både helsetjenestens innhold og tilgjengelighet skal bli bedre. Regjeringen legger til grunn at helsetjenestens rammebetingelser, både økonomisk og organisatorisk, er av vesentlig betydning for slike forbedringer. Det må samtidig understrekes at økonomiske og organisatoriske tiltak ikke er tilstrekkelig for å nå de helsepolitiske målene. Denne reformen må derfor sees på som en nødvendig, men ikke tilstrekkelig forutsetning for et bedre helsevesen i fremtiden. De helsepolitiske målene realiseres på lengre sikt gjennom den samlede bruken av virkemidler og ressurser, og ikke minst, gjennom den enkelte helsearbeiders innsats i møte med pasienten.

Regjeringens ambisjon med denne reformen begrenser seg imidlertid ikke til å overta eierskapet og tegne nye organisasjonskart. Reformen skal gi helsetjenesten et fornyende innhold. Tilgjengelighet, kvalitet og omsorg for den enkelte skal kunne kombineres med en rasjonell ressursforvaltning og et helhetlig samfunnsmessig og ledelsesmessig ansvar.

Pasientens behov er både utgangspunktet og målet for reformarbeidet. Den helsepolitiske målsetting om pasientenes/brukernes og pårørendes reelle medvirkning og innflytelse er grunnleggende for den statlige organiseringen av spesialisthelsetjenesten. Pasientens behov er utgangspunktet for all behandling og kjernen i all pleie. Dette skal prege oppbygging, praksis og ledelse av alle helsetjenester. Reformens overordnede målsetting er at helsetjenestens innhold skal bli bedre sett fra pasientens ståsted.

Skal en oppnå dette er det helt vesentlig å rydde opp i de forhold ved helsetjenesten som oppleves som uverdige. Regjeringen vil spesielt fokusere på problemer knyttet til uakseptable ventetider og overbelegg, spesielt på medisinske avdelinger. Det er også viktig å utjevne de store forskjellene i helsetilbudene over landet. De organisatoriske endringer som foreslås skal gi grunnlag for mer helhetlige strategier for å møte slike problemer.

For at denne reformen skal lykkes er det viktig at brukernes råd og erfaringer får en sentral plass både i en planleggings- og gjennomføringsfase. Det vises også her til St.meld. nr. 26 (1999-2000) Om verdiar for den norske helsetenesta, jf. Innst. S. nr. 172 (2000-2001), hvor det er vektlagt at brukerinteresser og erfaringer fra pasienter og pårørende må få en større plass ved planlegging og drift av helsetjenester.

Det er tatt inn en egen bestemmelse i lovforslaget som skal sikre pasienter og brukere innflytelse i forhold til helseforetakenes utarbeidelse av planer og gjennomføring av planene, se utkast til helseforetakslov § 36. For å lykkes med den foreslåtte reform er det helt nødvendig at pasientenes og brukernes interesser på denne måten ivaretas.

2.1.2 Verdigrunnlag

Reformen inngår i regjeringens målsetting om å modernisere den offentlige sektor. Reformen skal bygge videre på velferdsstatens grunnleggende verdier om likeverd, rettferdighet og solidaritet. Det er det offentliges ansvar å gi hele befolkningen likeverdig tilgang til gode helse- og sosialtjenester. Fornyelsen er kombinert med kontinuitet og respekt for det som tidligere er oppnådd. Den verdimessige forankring i velferdsstatens idealer ligger derfor fast i forslagene om endringer i forhold til eierskap, organisering og ansvar.

En viktig premiss for regjeringens reformarbeid på helsesektoren er nettopp å sikre tilgang til helsetjenester uavhengig av bosted og økonomi. Helsepolitikkens solidariske grunnprinsipp ligger altså fast. Det er følgelig ikke aktuelt å la privat kjøpekraft bli styrende for helsetjenestetilbudet.

En annen viktig premiss for reformen er at helsesektoren også i fremtiden skal være underlagt politisk styring for å sikre nasjonale velferdspolitiske mål. Dette lovforslaget gir grunnlag for en sterkere statlig styring gjennom at både eierskap, myndighetsrolle og finansieringsansvar plasseres på en hånd. Denne styringsposisjonen skal brukes til å sikre at helsetjenesten i fremtiden utvikler seg i samsvar med de overordnede helsepolitiske mål.

En tredje viktig premiss er at reformen skal ivareta det nasjonale helsevesenet som trygghetsskapende element i samfunnet. Helsevesenet skal skape trygghet for befolkningen. Denne tryggheten skapes gjennom flere forhold, for eksempel lovfestede rettigheter for pasientene. Men den er også avhengig av hvilke økonomiske ressurser som stilles til disposisjon, og de menneskene som til daglig arbeider med pasientene. Dette betyr at alle reformtiltak i helsevesenet må legge grunnlaget for å utvikle de menneskelige ressursene, både i form av etiske og faglige standarder. Dette er en erkjent, men ofte lite uttrykt, forutsetning for arbeidet med å skape et godt helsevesen i tiden fremover.

Som en fjerde viktig premiss skal her fremheves at et velfungerende helsevesen er basert på forståelse og respekt for enkeltindividet, og at pasienten gis informasjon om rett til medvirkning som nå er slått fast i pasientrettighetsloven. Pasientene har krav på å bli møtt av helsearbeidere som tar deres problemer og behov på alvor. I møte med helsetjenesten må pasienten kunne forvente å bli møtt med diskresjon, verdighet og medmenneskelighet. Pasientene må dessuten være rimelig sikre på at tiltakene de blir tilbudt gir en helsegevinst.

Regjeringen legger til grunn at dette skal utgjøre viktige premisser for utviklingen av helsetjenesten i tiden som kommer.

2.1.3 Politisk styring

Med de store ressurser som samfunnet investerer i helsesektoren, er det et stort ansvar å sørge for at tilbudet er i samsvar med helsepolitiske prioriteringer og at vi får mest mulig igjen for innsatsen. Et best mulig helsetilbud avhenger bl.a. av god organisasjon og ledelse, rasjonell arbeidsdeling og effektiv utnyttelse av kunnskap og kapital. Det er i denne forbindelse viktig å gi de enkelte virksomheter mer myndighet og ansvar. Dette må likevel skje i former som ikke fritar de enkelte ledd i virksomhetene fra å ta sin del av ansvaret for nasjonal helsepolitikk.

Med et helsepolitisk mål om likeverdig tilgang til viktige helsetjenester vil det fremdeles være et sterkt behov for nasjonal styring av helsetjenesten. Utfordringen ligger i å finne former for slik styring som også tar hensyn til at virksomhetene skal være myndiggjort og at de vil virke i en situasjon med mye sterkere innslag av brukerstyring (jf. fritt sykehusvalg og utvidede pasientrettigheter).

Reformen svarer på denne utfordringen gjennom kombinasjonen av nasjonal politikkutforming, statlig eierskap, et klarere og mer helhetlig statlig sektoransvar og myndiggjøring av sykehusene gjennom foretaksorganisering.

Myndiggjøringen av de enkelte virksomhetene er nødvendig for at disse skal settes best mulig i stand til å ivareta et offentlig ansvar. Sykehusene og andre deler av spesialisthelsetjenesten, skal utføre det oppdrag som gis gjennom politiske vedtak i Stortinget.

Utgangspunktet for lovforslaget om overføring av eierskapet til staten må ikke tolkes som kritikk av fylkeskommunalt eierskap. Det er først og fremst en systemvurdering som ligger til grunn for reformen. Denne vurderingen tilsier at det vil være lettere å gjøre noe med svakhetene dersom de grunnleggende ansvarsforholdene er klare og enkle. Departementet legger til grunn at dette best lar seg gjøre ved å samle eieransvaret, både formelt og reelt. I praksis er det bare staten, som allerede i realiteten har finansieringsansvaret for sykehusene, som kan påta seg et slikt samlet eieransvar. Dette totalansvaret må kombineres med en utstrakt bruk av delegasjonsteknikker, noe som forenkles ved at virksomhetene organiseres som foretak. Derfor har også staten allerede satt i gang en prosess med omdanning av tre av statssykehusene til foretak. Løsningene som velges for disse, skal tilpasses den modellen som foreslås for organiseringen av hele spesialisthelsetjenesten.

Norsk helsevesen har en rekke kvaliteter som er utviklet med fylkeskommunene som eiere. Undersøkelser av pasientenes tilfredshet viser at de aller fleste pasientene er fornøyde med sykehusenes tjenester. Men det er også svakheter ved dagens system, som blant annet kommer til uttrykk gjennom lange ventetider, korridorpasienter, mangelfull samordning, store ulikheter og dårlig ressursutnyttelse. Det understrekes at eksisterende helsepolitiske mål skal opprettholdes: At hele befolkningen, uavhengig av alder, kjønn og bosted gis god tilgang til helse- og omsorgstjenester av god kvalitet i en offentlig styrt helse- og omsorgssektor. Denne målsettingen har ligget fast over tid, men i tiltakende grad blitt konkretisert gjennom mål om:

• å øke behandlingskapasiteten og redusere ventetider til undersøkelse og behandling

• å prioritere pasienter i tråd med de retningslinjer som nasjonalt trekkes opp

• å sikre en effektiv spesialisthelsetjeneste basert på kunnskap om de beste behandlingsmetodene

• å ha god tilgang til helsetjeneste uavhengig av bosted

• å ivareta sykehusenes forsknings- og utdanningsoppgaver

• å styrke samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og sosialtjeneste.

Det legges til grunn at de handlingsplaner som er vedtatt av Stortinget, videreføres i statlig regi og at regionale og fylkeskommunale planer fortsatt vil være et viktig grunnlag for videre arbeid og utvikling. Det skal i denne sammenhengen spesielt pekes på de fylkeskommunale opptrappingsplanene for psykiatri.

2.2 Bakgrunn

2.2.1 Behov for reformer

Det er flere forhold som illustrerer at sykehussektoren har mer enn et ressursproblem.

Utgiftsøkningen i somatiske sykehus i perioden 1980 til 1995 var årlig ca. 1,2 pst., korrigert for prisstigning. Utgiftsøkningen i perioden etter 1995 har vært ca. 4,8 pst. årlig. Utgiftsøkningen for psykiatrien har vært ca. 3,8 pst. årlig i perioden 1995 til 1999. På tross av denne store ressursøkningen til helsesektoren er det fremdeles økonomiske problemer.

De siste årene har det vært stor vekst i pasientbehandlingen, men like mange pasienter er fremdeles på venteliste.

Vi utdanner stadig mer helsepersonell, men det er fortsatt stor mangel på helsepersonell. Økningen i antall legeårsverk i sykehusene siden 1990 er på ca. 50 pst. Tilsvarende tall for sykepleiere er 45 pst.

På mange sykehus observeres manglende behandlingskapasitet for å ta unna ventelistene, men sykehusene er likevel i for liten grad villig til å sende pasienter til andre som har ledig kapasitet.

Det investeres årlig store beløp i nytt utstyr ved sykehusene, og det må investeres mye også i årene fremover. Samtidig kan det konstateres at utnyttelsesgraden er generelt lav fordi mye utstyr i perioder står ubrukt.

Selv om det i mange henseender er god grunn til å være stolt av helsetjenesten slik den fremstår i dag, må også disse forholdene et stykke på vei betraktes som et uttrykk for at vi har organisatoriske og styringsmessige problemer i helsevesenet.

Norge er et land med store geografiske forskjeller. Landets innbyggertall tilsvarer mindre enn en vanlig region i for eksempel Storbritannia. Dagens eierskap er spredt på 19 fylkeskommuner i tillegg til staten. De fleste av disse eierne har organisert sykehusene som en del av den offentlige forvaltning. Det er imidlertid relativt stor variasjon i hvordan eierne utøver sitt eierskap. I noen fylkeskommuner styrer eierne langt inn i driftsspørsmål. I andre er de fleste fullmakter delegert til sykehuset. Forvaltningsorganiseringen setter i seg selv grenser for hvilket ansvar det enkelte sykehus kan ha. Det er grunn til kritisk å vurdere om slike rammebetingelser rundt drift og ledelse av sykehus gjør det mulig å oppfylle viktige helsepolitiske målsettinger om tilgjengelighet, kvalitet og kostnadseffektivitet.

Målsettingen om likeverdige tjenester

Målsettingen om likeverdige tjenester er ikke godt nok oppfylt i helsetjenesten i dag. Det er for eksempel store forskjeller i ventetid for behandling av samme lidelse over fylkesgrensene. De fleste garantibruddene er innenfor ortopedi. For ortopediske operasjoner varierte gjennomsnittlig ventetid i 1998 fra 52 dager i Vest-Agder til 163 dager i Telemark.

De fylkesvise variasjonene er størst innen psykisk helsevern. Andelen barn og ungdom som får et tilbud fra barne- og ungdomspsykiatrien varierer fra ca. 1 pst. (Sør-Trøndelag) til ca. 3,7 pst. (Nordland). Personelldekningen i voksenpsykiatrien varierer mellom fylkene fra 30 til 63 årsverk (pr. 10 000 innbygger 18 år og eldre), og i barne- og ungdomspsykiatrien fra 12 til 52 årsverk (pr. innbygger fra 0 til 17 år).

Det er også store geografiske variasjoner i medisinsk praksis innen de enkelte områdene, for eksempel hjerte-kar-lidelser, fjerning av livmor, forløsning ved keisersnitt osv.

Preoperativ liggetid for lårhalsbrudd, som er avgjørende for resultatet av behandlingen, varierer også sterkt. SINTEF Unimed har publisert en egen rapport som dokumenterer dette. Det er følgelig behov for større grad av standardisering av medisinsk behandling. Med bedre forankring i medisinsk metodevurdering og kliniske retningslinjer vil dette kunne oppnås.

Det synes å være tiltagende faglig enighet om at kvaliteten på enkelte helsetjenester kan forbedres ved å fordele funksjoner mellom sykehus slik at det nås et minstevolum på aktiviteten. Dette viktige hensynet til kritisk volum må likevel balanseres mot hensyn til landets spesielle geografi og avstander. Det vil slik sett være viktig å understøtte en gjennomføring av mange av de forslagene som ligger i det regionale samarbeidet. Det foretas fremdeles mange operasjoner ved sykehus med for dårlig pasientgrunnlag til at ferdigheter og kunnskaper kan opprettholdes på godt nivå.

Forskjell i ressursbruk

Sykehusene leverer i dag helsetjenester med store forskjeller i ressursbruk. Beregninger antyder at dersom alle sykehusene var like effektive som de beste, ville samfunnets kostnader teoretisk sett ligget 2,5 mrd. kroner lavere. Selv om man ikke skal tolke disse tallene direkte som effektiviseringspotensial, er de en indikasjon på forskjeller i ressursbruk som eier bør gripe fatt i. Forskjeller i ressursbruk kan forklares i flere forhold. Noen av disse er:

• ulike kostnader på innsatsfaktorene, for eksempel høyere lønnsnivå i pressområder, ulike satser for arbeidsgiveravgift, ulike transportkostnader etc.

• ulik utnyttelse av arbeidskraften, for eksempel ved å opprettholde vaktberedskap på et lite pasientgrunnlag

• ulik tilgang på etterbehandlingstilbud som muliggjør tidlig utskrivning

• ulik bruk av nye effektive behandlingsmetoder.

Som et eksempel på det siste viser statistikken store forskjeller når det gjelder bruk av dagkirurgiske teknikker. I Hedmark blir 68 pst. av brokkpasientene behandlet dagkirurgisk, mens andelen i Vest-Agder er på 16 pst. Et annet eksempel er at Oslo utfører 99 pst. av operasjonene for grå stær dagkirurgisk, mens tilsvarende andel for Sogn og Fjordane er 43 pst.

Et sentralt spørsmål er om disse ulikhetene skyldes «naturlige» forhold eller er en nødvendig tilpasning til lokale forhold. Det er imidlertid grunn til å spørre om ikke noen av disse forskjellene også skyldes ulik tilrettelegging fra eiers side for en god og effektiv sykehusdrift.

Uklare ansvarsforhold

Dagens eier- og finansieringsansvar er todelt. Fylkeskommunene har hovedsaklig eierskapet, noe som gir rett til å utøve eierstyring. Fylkeskommunene er også arbeidsgivere, med den styringsmulighet det innebærer. Finansieringen er imidlertid i hovedsak statens ansvar. Fylkeskommunene har i dag liten innflytelse over egne inntekter. Sykehusene finansieres gjennom generelle rammetilskudd fra staten til fylkeskommunene og viktige øremerkede tilskuddsordninger som ISF og poliklinikkrefusjoner, samt i noen grad ved fylkeskommunenes egne skatteinntekter. Reelt sett har staten hele finansieringsansvaret for sykehustjenestene gjennom disse ordningene og ved fastsettelsen av rammetilskudd til fylkeskommunene. Tilsvarende har staten reelt sett finansieringsansvaret når fylkeskommunene bygger nye sykehus. Her har imidlertid staten også godkjenningsmyndighet og dermed en annen type kontroll.

Denne oppsplittingen i eier- og finansieringsansvar skaper uklare ansvarsforhold, både internt i sektoren og enda mer utad.

Vi har i hovedtrekk et system hvor fylkeskommunene som eiere kan bestemme og styre, mens regningen forutsettes dekket av staten. Staten har også det overordnede ansvar for helsesektoren.

2.2.2 Utviklingen i helsepolitiske virkemidler

Fram til midten på 1990-tallet var spesialisthelsetjenesten preget av følgende:

• rammefinansieringen fra staten ble videreført til sykehusene til dels uavhengig av aktiviteten i pasientbehandlingen og om det ble levert gode tjenester med høy effektivitet

• det var stor grad av planstyring av hvilke pasienter som hørte hjemme på hvilket sykehus

• pasientene hadde få rettigheter og øvrige formaliserte muligheter for innflytelse.

Denne situasjonen er vesentlig endret.

Den statlige finansieringen av sykehus ble endret fra 1. juli 1997 ved innføring av innsatsstyrt finansiering (ISF). Omleggingen medfører at sykehusene nå får refundert deler av utgiftene til behandling av pasienter basert på systemet med diagnoserelaterte grupper (DRG). Fra 1. januar 1999 utgjør refusjonssatsen 50 pst. Både det statlige aktivitetsbaserte tilskuddet (ISF) og finansieringsandelen som fremdeles gis som rammetilskudd, kanaliseres til fylkeskommunen, men alle fylkeskommunene praktiserer former for aktivitetsbasert finansiering av sykehusene. Dette betyr at for de fleste sykehusene vil det være en sammenheng mellom behandlingsaktivitet og inntekt. Bortfall av etterspørsel og redusert aktivitet medfører inntektsreduksjon for sykehusene.

I de senere årene har også flere fylkeskommuner gitt pasientene rett til å velge sykehus innenfor helseregionen. Ved den nye pasientrettighetsloven som trådte i kraft 1. januar 2001 ble pasientens rett til å velge sykehus på samme behandlingsnivå innført på generell basis. Sykehus kan nå risikere å bli «valgt bort» av enkelte pasienter eller grupper av pasienter. Når pasienter velger sykehus utenfor fylkeskommunen, vil bostedsfylket fremdeles ha betalingsforpliktelsen.

Også på andre områder får pasientene styrket sine rettigheter gjennom den nye pasientrettighetsloven: rett til nødvendig helsehjelp, rett til vurdering og fornyet vurdering, rett til individuell behandlingsplan, rett til medvirkning og informasjon og rett til journalinnsyn. I tillegg etableres særskilte rettigheter for barn.

Endringene totalt innebærer at sykehusdriften medfører større økonomisk risiko enn tidligere.

Man har altså gått fra et monopolpreget plansystem til et system som mer gjør bruk av økonomiske incitamenter, valgfrihet og rettigheter. Men samtidig er det også gjennomført tiltak som har som siktemål å gi et bedre grunnlag for planstyring av sykehusene:

Det regionale helseplansystemet er styrket. Dette plansystemet har som hovedoppgave å styre funksjonsfordelingen mellom sykehusene i Norge. Også gjennom den nye spesialisthelsetjenesteloven ble det gitt et sterkere lovgrunnlag for regionalt helsesamarbeid. Etter lovens system skal de regionale helseplanene i siste omgang vedtas av staten.

Etter den nye loven om spesialisthelsetjeneste er det også opprettholdt et system med offentlig fordeling av nye legespesialiststillinger.

2.2.3 Sykehus som komplekse organisasjoner

Institusjoner for spesialisthelsetjenester, og særlig sykehus, har i tiltakende grad utviklet seg til høyteknologiske og kompetansebaserte institusjoner. Det utvikles stadig nye utrednings- og behandlingsmetoder, samtidig som det skjer en medisinsk-teknologisk utvikling med ny og kapitalkrevende teknologi og sterkt spesialiserte prosedyrer. Det skjer generelt en økt spesialisering i sykehusene. Sykehus er komplekse organisasjoner som følge av både størrelse, spesialisering, kompetanse og teknologi.

Også det psykiske helsevern er et komplekst og sammensatt tjenestesystem med noen store og mange små institusjoner og et stort behov for samspill mellom disse.

Om lag to tredeler av ressursinnsatsen i spesialisthelsetjenesten er personellinnsats. Tidligere har de offentlige institusjonene et stykke på vei hatt monopol på den aktuelle arbeidskraften. I fremtiden vil sykehusene i større grad måtte konkurrere om arbeidskraften med private og andre offentlige arbeidsgivere. Det er følgelig ikke lenger bare et spørsmål om å fordele arbeidskraften mellom de offentlige sykehusene; sykehusene må også sikre seg den nødvendige arbeidskraften i konkurranse med andre offentlige og private virksomheter. I denne situasjonen er det viktig å unngå at det etableres konkurransevridende personalordninger som gir fordelingsvirkninger i strid med helsepolitiske mål. Dette gjelder både i forholdet mellom ulike geografiske områder, mellom sykehus og primærhelsetjeneste og i forhold til omsorgssektoren.

Flere typer kompetanser og spesialiteter har etter hvert kommet inn i sykehusene. Det stilles store krav til ledelse og organisering for å sikre målrettet og effektiv bruk av personellressursene. Det synes å være bred enighet om at det er betydelig potensiale for mer fleksibel utnyttelse av personell og for bedre organisering.

Som en del av den offentlige forvaltning er de offentlige sykehusene i dag integrert i statlige og fylkeskommunale tariffområder. Dette gir sektoren og ledelsen ved det enkelte sykehus mindre styring og kontroll med egen arbeidskraft.

Slik arbeidsmarkedet nå fungerer, får tempoet i beslutningsprosessene økt betydning. Tempoet i beslutningsprosesser svekkes når saker som gjelder organisering og drift også må bringes inn for fylkeskommunale eller statlige eiere.

Bygninger og medisinsk utstyr er viktige forutsetninger for at sykehus skal kunne løse sine oppgaver. God bruk av tilgjengelig teknologi spiller en tiltakende viktig rolle for resultater, effektivitet og rekruttering av arbeidskraft. Systemet for håndtering av kapital i sykehus er i dag ikke godt. Ved at kontantprinsippet praktiseres, får man ikke fram kostnadene ved bruken av kapital, og det gir et dårlig grunnlag for alternativvurderinger mellom mer og mindre kapitalkrevende innsats og mellom kapital- og personellinnsats. Investeringene besluttes som integrerte deler av de årlige statlige og fylkeskommunale budsjettprosesser, noe som gir den enkelte sykehusledelse dårlig kontroll med kapital som innsatsfaktor.

I tillegg til kompleksiteten er størrelse et viktig kjennetegn ved sykehusene. Antall utførte årsverk i offentlige sykehus var i 1999 ca. 75 000. På grunnlag av dette kan det antas at antall ansatte er over 100 000. De største sykehusene har over 5 000 ansatte.

Sykehus står kontinuerlig overfor vanskelige prioriteringer knyttet til ulike behov for undersøkelse og behandling. Det er sterke interessegrupper og stor offentlig oppmerksomhet om beslutninger som tas. Sykehus vil i den offentlige debatt kontinuerlig bli konfrontert med hvordan enkelttilfeller er prioritert og fulgt opp. Prioriteringene innen sykehusene må også sees i sammenheng med den praksis allmennleger og avtalespesialister har med henvisning av pasienter. Her er det også et betydelig potensiale for strukturert samarbeid om forbedringer.

Sykehus skal i tillegg prioritere mellom behandling, forskning og utdanning. Mens man i pasientbehandlingen høster rask gevinst av ressursinnsatsen, er tidsperspektivet lengre når det gjelder utdannings- og forskningsoppgavene. Det er viktig at prioriteringene ivaretas på et overordnet styringsnivå ved hjelp av robuste finansielle og organisatoriske mekanismer. Med mindre en lykkes i dette, vil det kunne få negative konsekvenser for rekruttering og kompetanseoppbygging, og dermed for kvaliteten på pasientbehandlingen.

2.2.4 Utfordringer i sykdomspanorama

Sykdomspanoramaet tilsier at man bør styrke kreftomsorgen og psykiatrien. Videre bør en intensivere det infeksjonsforebyggende arbeidet, forbedre tilbudet for eldre og pasienter med kroniske lidelser, herunder astma og allergi, og styrke rehabiliteringstilbudene. Sist, men ikke minst, bør det settes i verk tiltak for å få folk flest til å mosjonere mer, redusere røyking og gå ned i vekt. Dette er utfordringer som helsevesenet må møte de neste 5 til 10 år. I sin konsekvens gir dette føringer for hvilke hensyn som bør vektlegges i helsetjenesten:

• Samarbeidet mellom primærlege, pleie- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten må legge grunnlaget for en rask utskrivning av pasienten etter sykehusbehandling, med en god oppfølging av pasienten i nærmiljøet.

• Kompetanseoverføring fra spesialist til allmennlege må legge til rette for at mest mulig kan håndteres uten bruk av spesialist, eller uten at spesialisten er tilstede.

• Forebyggende arbeid, eller tidlige tiltak i forhold til astma, kroniske lidelser og psykiske lidelser blir viktigere for å demme opp for det økende behov.

• Befolkningen som trenger helsetjenester, vil stadig bli eldre og mer pleietrengende, noe som krever godt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten, spesielt pleie- og omsorgstjenesten.

• Økt vektlegging av rehabilitering vil kreve bedre samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjenesten, samt bedre samarbeid med private rehabiliterende tilbud.

Dette innebærer bl.a. at organiseringen av arbeidet må ta utgangspunkt i et stort behov for samarbeid og balansert ressursinnsats mellom de ulike deler av helsetjenesten.

2.3 Utredninger og Stortingets vedtak om organisatoriske forhold

Hellandsvik-utvalget (NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene?) ble oppnevnt i september 1995 og avga sin innstilling i mars 1996. Utvalgets mandat gjaldt opprinnelig finansieringsordningen og drifts- og eierforhold for regionsykehusene. Senere ble mandatet utvidet til å omfatte eierskap, organisering og finansiering av alle sykehus.

Utvalget beskrev tre modeller og utvalgets 12 medlemmer delte seg i tre like grupperinger i valg av modell:

• regionalisert sykehusvesen med fylkeskommunen som eier - løst formalisert regionalisert samarbeid,

• formalisert interfylkeskommunalt samarbeid - interfylkeskommunalt selskap,

• regionalisert sykehusvesen med staten som eier.

I St.meld. nr. 24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste, gikk departementet inn for å opprettholde fylkeskommunen som sykehuseier. Samtidig gikk departementet inn for å legge større styrings- og koordineringsansvar til det regionale nivå og sterkere grad av statlig styring på enkelte områder. Stortinget (Innst. S. nr. 237 (1996-1997)) sluttet seg til hovedlinjene i forslaget som ble konkretisert slik:

• De regionale helseutvalgene ble formalisert ved bestemmelser i den nye loven om spesialisthelsetjenesten som gir adgang til å regulere utvalgenes sammensetning og oppgaver.

• De regionale utvalgene skal være politiske organer, sammensatt av politikere oppnevnt av fylkestingene i regionen.

• Det ble etablert permanente sekretariater.

• Utkast til planer utarbeides i helseregionene, men staten ved Sosial- og helsedepartementet vedtar planene og kan sette vilkår i vedtaket.

Sørensen-utvalget (NOU 1999:15 Hvor nært skal det være? Tilknytningsformer for offentlige sykehus) avga innstilling i mars 1999. Utvalget ga en samlet vurdering av bruk av tilknytningsformer for offentlige sykehus. Et samlet utvalg mente at styringsmessige utfordringer tilsier reformer i styringen av de offentlige sykehusene.

Utvalget mente at forvaltningsorganformen er en hensiktsmessig tilknytningsform for sykehus, men pekte likevel på behovet for nødvendige reformer.

Utvalget var også enig om at det prinsipielle utgangspunkt bør være at både stat og fylkeskommune står fritt i valg av tilknytningsform. Et flertall i utvalget mente at det ikke burde settes formelle restriksjoner på statens og fylkeskommunenes organisasjonsfrihet, mens et mindretall mente at valgfriheten burde begrenses til forvaltningsorganer.

Et flertall i utvalget foreslo innført en ny kommunal tilknytningsform: fylkeskommunalt og kommunalt selskap, basert på at selskapet skulle være en selvstendig rettslig og økonomisk enhet som er skilt fra fylkeskommunen. I Ot.prp. nr. 25 (1999-2000) la regjeringen fram forslag til ny lov om fylkeskommunale sykehusselskaper. Forslaget bygget i store trekk på Sørensen-utvalgets innstilling. Den nye organisasjonsformen innebar at sykehus ville bli egne rettssubjekter. Det var likevel foretatt enkelte endringer og modellen var også begrenset til utelukkende å gjelde for sykehus. Det ble heller ikke foreslått at organisasjonsformen skulle gjøres obligatorisk.

Forslaget ble med enkelte endringer vedtatt av Stortinget, jf. Innst. O. nr. 88 (1999-2000).

Begrunnelsen for å benytte foretaksorganisering følger de hovedlinjer som er angitt i proposisjonen om fylkeskommunalt sykehusselskap. Dersom staten blir eier av sykehusene, vil ikke lenger hensynet til den fylkeskommunale organisasjonsfriheten gjøre seg gjeldende. For staten vil det være naturlig å velge den organisasjonsform som anses mest hensiktsmessig. Dette er bakgrunnen for at det foreslås at alle de statlige sykehusene organiseres som foretak.

Til tross for at ISF-ordningen førte til økte ressurser til sykehusene, ble de økonomiske problemene mer framtredende. I 1999 la fylkeskommunene samlet sett frem driftsregnskaper med underskudd, hvor økte utgifter til sykehusene ble oppgitt å være hovedårsaken. Følgende hovedforklaring framkom: Det ble en adskillig høyere aktivitetsvekst på sykehusene enn det som var planlagt i budsjettene i 1999. Samtidig var det en realnedgang i de frie inntektene til fylkeskommunene. Dette gjorde det vanskelig å finansiere den økte aktivitetsveksten. I St.prp. nr. 47 (1999-2000) ble det foreslått 1,25 mrd. kroner i tilleggsbevilgning til sykehussektoren. Stortinget vedtok ytterligere 0,5 mrd. kroner. Disse tilleggsbevilgningene er videreført i 2001. Det var imidlertid ikke forutsetningen at tilleggsbevilgningene alene skulle rette opp den vanskelige økonomiske situasjonen for sykehussektoren. Det var forutsatt betydelige omstillinger og effektiviseringer i fylkeskommunal sektor for å håndtere denne situasjonen. Regjeringen ga også uttrykk for at det var nødvendig å gjennomføre organisatoriske endringer.

Det kan slås fast at det i løpet av de siste ti årene har skjedd betydelige endringer i den helsepolitiske virkemiddelbruken. Det er også lagt til rette for visse organisatoriske endringer, men slike tiltak er ikke, eller kun i begrenset grad, prøvd. Det skal understrekes at når det fremmes forslag om en ny eierskapsreform for sykehusene med utgangspunkt i statlig eierskap, er dette basert på en helhetlig vurdering av reformbehovet innen organisering og styring i spesialisthelsetjenesten. Det er departementets vurdering at de utfordringer som helsetjenesten står overfor, raskt krever tiltak som både kan gi et bedre grunnlag for samordning av ressursbruken og en betydelig klarere myndiggjøring av helseinstitusjonene.

2.4 Forholdene i andre land

2.4.1 Generelt om helsereformer

Særlig siden slutten av 1980-tallet har mange europeiske land iverksatt større helsereformer. Selv om disse reformene varierer mye i innhold og innretning, kan den store reformaktiviteten tyde på at det er noen felles underliggende drivkrefter på tvers av landegrensene. Noen av de viktigste av disse er de økte muligheter til behandling gjennom store teknologiske endringer, samt økende pasientforventninger og krav til helsetjenesten.

Hvordan helsereformene utformes i det enkelte land må imidlertid forstås på grunnlag av en rekke politiske, ideologiske, historiske, kulturelle og økonomiske faktorer. Det er derfor ikke uten videre enkelt å bruke erfaringer fra andre land på å utforme helsereformer i Norge.

Det er mulig å kategorisere noen elementer som går igjen i helsereformene i Europa.

1. En revurdering av statens og markedets rolle i helsetjenesten. For land hvor staten tradisjonelt har hatt en sterk rolle, har reformene preg av å redusere denne. Tilsvarende for land hvor markedet tradisjonelt har spilt en stor rolle, går reformene i retning av å redusere markedets rolle. Begge utviklingstrekk skjer samtidig.

2. Generell tendens til desentralisering til lavere nivå av offentlig sektor, eller til private aktører.

3. Større innflytelse og flere rettigheter og valgmuligheter for pasientene.

4. Større fokus på «folkehelsetiltak».

Vi kan også kjenne igjen trekk ved utviklingen i det norske helsevesen gjennom flere av disse punktene.

Nedenfor følger en kort beskrivelse av forholdene i noen land som ofte trekkes frem i den offentlige debatt:

2.4.2 Frankrike

Helsetjenestene i Frankrike er i utgangspunktet en del av det sosiale forsikringssystemet; la Sécurité Sociale. Sykehustjenestene blir dermed finansiert med grunnlag i loven om sosial forsikring som fastsatte obligatorisk helseforsikring gjennom arbeidsforhold av såvel arbeidstaker som den nærmeste familie. Avhengig av arbeidsforhold er dermed franske borgere knyttet til en av flere formelt uavhengige sosialforsikringsfond. Forsikringsfondene fikk store økonomiske problemer på 1980- og 1990-tallet, og helsesektoren ble gradvis reformert gjennom større statlig innflytelse og økonomisk ansvar. Lovgrunnlaget for overgangen var dels endringer i loven om sosial forsikring og dels egne lover om sykehus og helsetjenester.

Siden 1991 har imidlertid staten langt på vei overtatt den direkte styringen med fondene. Loven om sykeforsikring inneholder bestemmelser om at nasjonalforsamlingen vedtar de økonomiske rammene for helsetjenestene. I utgangspunktet ble rammene for sykehusene fastsatt på grunnlag av regnskap, men etterhvert er det utviklet en fransk versjon av DRG-systemet.

I tillegg til å legge rammer for forsikringskassenes utbetalinger, har også statlige myndigheter fra 1991 en sterk kontroll av sykehusvesenet gjennom 22 regionale planleggingsorganer som overvåker og planlegger sykehuskapasiteten i regionene. Under de regionale planleggingsenheter finnes det tilsvarende organer i Frankrikes 96 departements (fylker).

Den franske staten eier også majoriteten av sykehusene. 65 pst. av sengekapasiteten er statlig. I tillegg kommer et stort antall private sykehus som er non-profit-institusjoner og i praksis inngår i det statlige systemet.

Pasientene kan velge fritt mellom offentlige og private ikke kommersielle sykehus som finansieres av sosialforsikringen. Private sykehus mottar stykkprisrefusjoner fra forsikringskassene basert på kurdøgn. Pasientenes egenandeler i sykehus utgjør ca. 10 pst. av totalkostnadene. I andre deler av helsesektoren utgjør egenbetalingen en betydelig større andel, og ca. 80 pst. av befolkningen har derfor individuelle eller kollektive forsikringer som refunderer egenandelene.

2.4.3 Tyskland

I Tyskland er ansvaret for spørsmål relatert til helse delt mellom føderale myndigheter og delstatsmyndigheter. Artikkel 74 i den tyske grunnloven avklarer de fleste kompetansespørsmål knyttet til helsetjenesten.

Generelt er eierskapsstrukturen knyttet til spesialisthelsetjenesten i Tyskland sammensatt. Både delstatene, kommuner, kirker, velferdsorganisasjoner og private står som eiere av klinikkene. Sykehusene er organisert som økonomisk selvstendige enheter.

Ansvaret for planlegging av sykehustjenester og akutt-medisin i Tyskland er primært desentralisert til 16 delstater (Länder). Hver av disse har egen konstitusjon og vedtar egne helseplaner. Helseplanene omfatter samlet nesten samtlige sykehus i Tyskland og fastsetter hvilken størrelse og hvilke spesialavdelinger sykehusene skal ha, samt hvilke tjenester de skal tilby. Alle sykehus som er med i sykehusplanen, har krav på å få finansiert investeringene sine av delstaten, dersom investeringene godkjennes.

Kostnader til den daglige driften dekkes av pasientene eller deres offentlige eller private sykekasse. Finansieringssystemet kan derfor omtales som et dualt system for sykehusfinansiering. I underkant av 90 pst. av pasientene i Tyskland er forsikret under offentlige forsikringer og så sent som i 2000 var det en omfattende reform knyttet til helseforsikringssystemet.

2.4.4 Sverige

I Sverige har landstingene ansvar for spesialisthelsetjenesten. Regjeringen er gitt en forholdsvis vid hjemmel til å gi «föreskrifter til skydd for enskilda eller beträffande» og Sykehusloven av 8. januar 1982 presiserer at de 26 landstingene (tidligere landstingkommunene) skal tilby helsetjenester til innbyggerne. Landstingene er ansvarlig for at personer som oppholder seg i området skal få øyeblikkelig hjelp. Innslaget av private aktører er beskjedent.

Det er store variasjoner i organiseringen av helsevesenet i de ulike len og i løpet av 90-årene har det vært gjennomført betydelige endringer i helsetjenestens organisasjon i flere av lenene. Et eksempel er Stockholmslän. Der har man separert bestiller- og tilbyderrollen ved at det er opprettet to nemder, Hälsovårdsnämd og Produksjonsstyrelsen. Disse er henholdsvis ansvarlige for å fordele midler mellom ulike helseområder og å organisere tilbudssiden både knyttet til primær og spesialisthelsetjenesten.

Siden disse styrene består av länstingspolitikere, er det fortsatt politisk påvirkning av ressursallokeringen og helsetilbudet i det lokale helsedistriktet samt helsebudsjettet. Politikerne er ikke involvert i den daglige driften av helsetilbudet. De somatiske sykehusene finansieres på grunnlag av kontrakter som reforhandles årlig med helsedistriktene.

Erfaringene fra disse reformene har vært blandet og det kan virke som om det er en tendens at man ønsker å bevege seg bort fra det klare skillet mellom tilbydere og etterspørrere, til et tettere samarbeid.

Det har i den senere tid også vært en tendens til en større regional samordning gjennom at landstingene har valgt å organisere sin sykehusdrift gjennom større regionale sammenslutninger.

2.4.5 Danmark

Organiseringen og styringen av det danske sundhedsvesen har overordnet sett vært uendret siden 1970. Det offentlige sykehusvesenet ivaretas av de 14 amtskommunene og Hovedstadens sygehusfællesskab. Amtskommunene kan etter nærmere regler fra Sundhedsministeren inngå samarbeid med andre amtskommuner og også private institusjoner. Generelt er amtskommunene eiere av sykehusene, men en rekke små specialsygehuse drives privat, men finansieres av amterne.

Sykehusene finansieres i hovedsak av amterne selv og det utgjør cirka 60 pst. av amternes budsjetter. 82 pst. av amternes utgifter finansieres via amternes egne skatter, mens 18 pst. er generelle, ikke aktivitetsavhengige blokktilskudd fra staten.

De enkelte amt kan fritt bestemme, hvordan de vil styre de enkelte sykehus sin økonomi. I de fleste tilfelle benyttes (ikke-aktivitetsavhengige) rammebudsjetter supplert med kontrakter eller budsjettvilkår, som fastlegger aktivitetsmål, service- og kvalitetsmål etc.

Amtskommunene plikter å inngå avtaler om benyttelse av lands- og landsdelsavdelinger i andre amtskommunale sykehus og private sykehus. Sundhedsministeren er også gitt hjemmel til å fastsette nærmere regler om lands- og regionalfunksjoner etter forhandlinger med amtsrådene.

I loven finnes bestemmelser om hvem som er berettiget til sykehustjenester. Som et eksempel har personer som har bopel i amtskommunen rett til vederlagsfri behandling. Det er gitt bestemmelser om gjestepasientordninger og hjemkommunens betalingsplikt, men Sundhedsministeren kan gi nærmere regler bl.a. om gjestepasientbetaling.

Loven inneholder videre bestemmelser om rett til å påklage avgjørelse om rett til behandling eller befordring til den sosiale ankestyrelse. Sundhedsministeren er gitt hjemmel til å fastsette regler om forsøksordninger som sikrer at pasienter som er henvist til bestemte operasjoner på offentlige sykehus, skal tilbys operasjon innen en samlet ventetid på tre måneder, samt amtskommunens betalingsplikt.

I tillegg fastslår Lov om patienters retsstilling av 01.07.98 bestemmelser om pasientens rett til medbestemmelse, integritet og innsyn, men i motsetning til den norske pasientrettighetsloven gis ingen bestemmelser om pasientens rett til behandling i denne loven.

2.4.6 Storbritannia

Siden 1948 har det offentlige tilbudet av helsetjenester i Storbritannia vært skilt ut som en egen statseid og offentlig finansiert institusjon, the National Health Service, NHS. Ansvaret for NHS ligger under statssekretæren ved Helsedepartementet, i en avdeling som kalles NHS Executive Office. Organiseringen av det offentlige helsevesenet er komplekst og har endret seg radikalt de siste 20 årene.

Ca. 15 pst. av helsevesenet finansieres av private aktører enten direkte eller via private forsikringsordninger.

Det mye omtalte indre marked ble innført i 1991 og innebar at store sykehus og senere nesten samtlige organisatoriske enheter som tilbyr tjenester ble egne truster. Dette innebar at sykehusene ble organisert ut av forvaltningen og fikk eget ansvar for drift og økonomi. Men fremdeles er sykehusene eid av staten gjennom NHS. District Health Authorities (DHA) og Family Health Service Authorities (FHSA) kunne på sin side som forvaltere av helsebudsjettene velge mellom offentlige og private tilbydere av helsetjenester.

Med opprettelsen av Health Authorities i april 1996, forlot man den regionale inndelingen av NHS og det tradisjonelle skillet mellom sykehus, kommunalt helsevesen og primærhelsetjenesten. Tidligere var dette skillet ivaretatt av District Health Authorities (DHAs) og Family Health Service Authorities (FHSA). De 100 nye «HAene» er nå ansvarlige for å etterspørre helsetjenester for befolkningen, mens de 430 NHS Trustene er ansvarlige for å tilby helsetjenestene.

Etter at helsedepartementet har blitt tildelt midler etter den såkalte Public Expenditure Survey, tildeler NHS Executive midlene videre til HA etter et estimert behov i befolkningen. Endelig ble også allmennpraktiserende leger (General Practitioners, GPs) eller grupper av slike, forvaltere av helsebudsjetter i den forstand at de kunne benytte en tildeling av midler til å kjøpe behandling til sine pasienter eller bygge opp fond, GP Fundholders.

Etter å ha observert en vekst i administrasjon og uheldige effekter av konkurranse lanserte den nyvalgte Labour-regjeringen i 1997 et forslag om å forlate det indre marked, gjennom rapporten The New NHS: Modern Dependable. Selv om man i prinsippet forlater det indre marked, beholdes det grunnleggende skillet mellom tilbyder og etterspørrer, men det modereres ved større vekt på samarbeid og mekanismer som skal gi større rettferdighet. Det etableres nye Primary Care Groups (større grupper av allmennpraktiserende leger for å redusere byråkratiet) og HAene får et utvidet ansvar for å sørge for at Trustene og PCG og andre organisatoriske enheter ivaretar planene som er fastsatt gjennom Health Improvement Programs.

Sommeren 2000 ble også the NHS Plan lansert. Denne planen innebærer en omfattende satsing på utstyr og ansatte, samt etablering av nasjonale standarder for helsetjenester og økt vekt på at erfaringer skal deles isteden for å benyttes som konkurransefortrinn. Ulike enheter innen helsevesenet vil også kunne få større økonomiske friheter dersom standardene innfris.

2.4.7 Vurderinger

Debatten rundt eierskap, styrings- og finansieringsformer for spesialisthelsetjenesten er altså ikke særnorsk, men gir seg noe ulike uttrykk i de land vi vanligvis sammenlikner vårt helsevesen med. Alle er på jakt etter den gode løsning, som er vel utprøvd, og som kan kopieres. De fleste helseplanleggere erkjenner imidlertid at denne løsningen ikke finnes. Det dreier seg derimot i stor grad om å høste både av de positive og negative erfaringene andre har gjort, og finne løsningsforslag som angir ønsket retning. I de foreslåtte løsningene er det slik sett også viktig å bygge inn rom for nødvendige justeringer etter hvert som erfaringer gjøres.

Et gjennomgående trekk i europeiske forvaltningsreformer er desentralisering av ansvar og myndighet. Noen vil kanskje reise spørsmålet om den norske sykehusreformen er et skritt i motsatt retning, dvs. sentralisering. Det er i den sammenhengen et vesentlig poeng at staten ønsker å bruke sin samlede eierposisjon til å desentralisere myndighet og ansvar for virksomhetene. Samtidig gir en samlet overordnet styringsposisjon staten gode muligheter til å realisere nasjonale politiske målsettinger med helsetjenesten.

Det skal også nevnes at størrelsen på Norge er et moment som må vurderes når en gjør sammenlikninger med andre land. For eksempel omfatter hele den norske helsetjeneste ikke mer enn en liten helseregion i Storbritannia. Det betyr også at diskusjonen om desentralisering må vurderes i dette perspektiv.

2.5 Begrunnelse for reformen

2.5.1 Hovedelementer i reformen

Det er fra flere reist spørsmål ved det tempo som det legges opp til. Det er departementets vurdering at det isolert sett kunne vært ønskelig med lengre tid. Dette må imidlertid veies mot hensynet til at styringssystemet til enhver tid må være basert på høy legitimitet og opprettholdelse av styringsautoritet. Totalvurderingen er at når spørsmålet om eierskap og ansvar for et så vidt grunnleggende velferdsgode først er reist, er det viktig å gjøre overgangsperioden så kort som mulig. Det forutsettes en rask avklaring. En så viktig samfunnssektor kan ikke ha uavklarte spørsmål om ansvar og eierforhold over lang tid. Det skal også pekes på at det tidligere er gjort utredninger omkring sentrale spørsmål i denne reformen. Det vises her spesielt til Hellandsvik-utvalget (NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene?) og Sørensen-utvalget (NOU 1999:15 Hvor nært skal det være). Departementet arbeider derfor i dette lovforslaget ut i fra at reformen skal iverksettes allerede fra 1. januar 2002.

Det vil bli lagt opp til, og invitert til, samarbeid med de berørte grupper for å sikre en god gjennomføring av en omfattende reform dersom Stortinget slutter seg til forslaget.

Reformen baseres på to hovedelementer:

At staten overtar eierskapet til de fylkeskommunale sykehusene og øvrige virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten, og overføring av hele ansvaret for spesialisthelsetjenesten til statlig sektor. Det offentlige eieransvaret vil dermed bli samlet på statens hånd.

At virksomhetene organiseres i foretak. Dette innebærer at de blir organisert i egne rettssubjekter og således ikke er en integrert del av den statlige forvaltning. Overordnede helsepolitiske mål og rammer vil fastsettes av staten og vil ligge til grunn for styring av foretakene.

Gjennom dette vil staten komme i en helhetlig ansvarsposisjon for spesialisthelsetjenesten. Da samles både sektoransvaret, finansieringsansvaret og eierskapet på en hånd.

I denne modellen er det ingen tvil om at staten har det fulle og hele ansvar, og har tilgang til direkte informasjon og hele bredden av relevante virkemidler. Dette vil i seg selv forebygge uverdige spillsituasjoner om hvem som har ansvaret. For både befolkningen og sektorens aktører vil det være en fordel at det ikke lenger vil være noen tvil om at det er staten som har både det formelle og reelle ansvar for forholdene i sykehussektoren.

Under dette samlede ansvar kan også staten utøve en sterkere styringsrolle på de områder hvor det er nødvendig. En første og viktig konsekvens av denne styringsrollen er forslaget om at alle offentlige sykehus mv. skal organiseres i foretak. Departementet legger vekt på at myndighets- og ansvarliggjøring av sykehusene best kan oppnås gjennom foretaksorganisering. Dette tiltaket er i seg selv en viktig del av begrunnelsen for statlig eierskap.

Dette gir staten en oppgradert styringsposisjon, med gode muligheter til en helhetlig organisering og til å samordne ressursbruken inn mot de prioriterte helsepolitiske målene.

Samtidig må det understrekes at dette ikke er det endelige svaret på helsevesenets utfordringer. Det nye styringsansvaret innebærer at staten må ha høye ambisjoner om både styringens innhold og form. En gjennomgående problemstilling er å finne balansen mellom lokal frihet i det enkelte foretak og nødvendig overordnet statlig styring. Reformens endelige suksess vil avhenge av at denne balansen oppnås. Dette er ikke minst en kulturell utfordring ved at statens og foretakenes representanter over tid utvikler en gjensidig rolleforståelse.

Dette setter også staten i en krevende situasjon med hensyn til å skille de ulike rollene. På flere samfunnsområder reises spørsmålet om skillet mellom staten som myndighetsutøver, eier og kontrollør. Departementet vil her peke på det viktige organisatorisk tiltak som ligger i forslaget om å skille ut sykehusene fra den offentlige forvaltning. Dette vil isolert sett bidra til en klargjøring av eierrollen versus myndighetsrollen. Den nye posisjonen som staten kommer i gjennom reformen, betyr likevel at staten i fremtiden må være bevisst sine ulike roller. Forslaget om et nytt Sosial- og helsedirektorat, som er sendt ut på høring i mars 2001, må sees i denne sammenheng. Det nye direktoratet vil innebære en bedre koordinering av myndighetstiltak i forhold til spesialisthelsetjenesten. Tilsvarende vil det i Sosial- og helsedepartementet skje en koordinering av statens eierskapsoppgaver overfor foretakene ved at det etableres en egen eierskapsavdeling. Departementet legger vekt på at det i det videre arbeid skal skje en klargjøring mellom myndighetstiltak og eiertiltak, og at det etableres systemer som sikrer rollemessige avklaringer mellom de to oppgavetypene. I det forestående arbeidet vil det være et prioritert mål å sikre den nødvendige uavhengighet for tilsynsoppgavene.

Blant reformens viktigste tiltak er at sykehus og øvrige institusjoner innen spesialisthelsetjenesten får klarere fastlagte roller og ansvar. Dette vil følge av at virksomhetene ikke lenger vil være en integrert del av forvaltningen, men vil bli organisert i egne rettssubjekter - som foretak. Foretakene vil få arbeidsgiveransvaret for egne medarbeidere og ansvaret for bruken av kapital. Foretakene vil også få ansvar for egen økonomi, med den begrensning at disse ikke kan gå konkurs. Som ene-eier vil staten ha ubegrenset eieransvar for og full kontroll med foretakene. Foretaksorganiseringen stiller imidlertid klare formkrav mht. hvordan eier kan utøve styring. Dette må skje gjennom vedtektene eller gjennom beslutninger i det såkalte foretaksmøtet. Dette vil verne virksomhetene mot detaljstyring fra eier og bidra til å gi dem reelt ansvar for egen drift.

Utgangspunktet i dag er at det styres for mye på driftsspørsmål og for lite på overordnede spørsmål knyttet til prioriteringer og struktur. Reformens intensjon er derfor å ta sterkere styringsgrep i forhold til helsetjenestens struktur, for eksempel gjennom funksjonsfordeling. Samtidig skal de enkelte virksomhetene få større ansvar og frihet innenfor de rammer og den struktur som bestemmes. Denne rolledelingen kan i seg selv legge grunnlaget for å øke den politiske styringen på områder der viktige samfunnsmessige hensyn skal ivaretas.

I tillegg til sykehusets behandlingsoppgaver (inklusiv veiledningsoppgavene overfor pasient, pårørende og øvrig tjenesteapparat) inngår forskning og utdanning i sykehusets hovedoppgaver. Dette er også i dag et statlig ansvar. Et viktig formål med reformen er å etablere klarere ansvarsforhold slik at også disse oppgavene løses bedre.

Den statlige overtakelsen vil bety en styrking av overordnet statlig eieransvar og kontroll, samtidig som den er et opplegg til en desentralisert styringsmodell. I den foreslåtte reformen får staten en sterkere rolle gjennom samlet eierskap til sykehusene, og dermed et klarere ansvar. Det er imidlertid viktig at staten skal eie sine sykehus i et desentralisert styringssystem. Hensikten med organisering av sykehus som foretak er å desentralisere styring, effektivisere ledelse, forbedre informasjonstilgangen og delegere økonomisk ansvar innenfor de helsepolitiske mål og rammer som trekkes opp. Gjennom desentralisering ønsker man å oppnå mindre byråkrati, bedre omstillingsevne og bedre brukerorientering. Samtidig må staten gjennom sine nye roller sikre en overordnet samordning der dette er nødvendig og hensiktsmessig.

2.5.2 Forvaltningsorganisering vs. foretaksorganisering

Forslaget om statlig eierskap henger nøye sammen med forslaget til organisering av eierskapet. Det er derfor i det følgende sett nærmere på spørsmålet om å organisere spesialisthelsetjenesten som forvaltningsorgan eller foretak.

Storparten av statens virksomhet er organisert innenfor rammen av staten som juridisk person, det vil si som forvaltningsorganer. Forvaltningsorganisering brukes for statlig virksomhet som innebærer utøvelse av politisk og konstitusjonelt ansvar. Slik virksomhet må derfor være underlagt muligheten for direkte styring og ledelse fra overordnet politisk hold, også når det gjelder den løpende driften.

For virksomhet som er underlagt et politisk ansvar, men som i praksis har preg av utvikling og tilbud av varer eller tjenester, kan det være mer hensiktsmessig med organisering i foretak. Avhengig av bl.a. virksomhetens karakter kan det være naturlig å organisere slike foretak etter særskilt lovgivning.

Tilknytningsformen fastlegger styrings-, kommunikasjons- og kontrollrelasjoner mellom utøvende nivå og politisk ansvarlig nivå. Den setter dermed rammen for styringsmuligheter for politiske organer, samtidig som den bestemmer handlefriheten for de offentlige virksomhetene.

Som et utgangspunkt kan det sies at det er knyttet to ulike styringsfilosofier til henholdsvis forvaltningsorganisering og foretaksorganisering:

Ved forvaltningsorganisering er det lagt til rette for en sterk og direkte styring fra overordnet politisk organ. Organisering og tilrettelegging av den overordnede styringen er direkte forankret i det politiske ansvaret som eieren har.

Ved foretaksorganisering markeres et klart organisatorisk skille mellom virksomheten og overordnet politisk organ. Ett av siktemålene vil være å gi sykehusene og deres ledere en klarere ansvars- og fullmaktsposisjon slik at ledelsen får et mer helhetlig ansvar for den løpende drift. Det forutsettes at eierstyringen konsentreres om overordnede forhold. Formelt sett er det imidlertid ikke begrensninger i eiers rett til å styre. Organisasjonsformen i seg selv begrenser således ikke eiers mulighet for styring og det ansvar som er knyttet til denne styringsposisjonen. En hyppig direkte inngripen i daglig drift, vil imidlertid undergrave daglig leders og styrets ansvar.

Valget av foretaksorganisering vil slik sett være en viktig forutsetning å oppnå en ønsket styringskultur mellom eier og virksomhetsledelse, og som en støtte for nødvendig ledelsesautoritet innad i virksomhetene.

Tilknytningsformen har ikke direkte betydning for pasientbehandling, pasientopplæring, utdanning eller forskning. Indirekte kan imidlertid tilknytningsform ha betydning for virksomhetsledelsens muligheter til å drive på en effektiv måte. Dette kan igjen påvirke tjenestenes kvalitet, omfang og prioritering.

Sørensenutvalgets utredning omfattet analyser av de styringsmessige utfordringene som ligger i sykehusenes samfunnsmessige rolle og behovet for at sykehusene må være underlagt demokratisk styring og kontroll. Et samlet utvalg konkluderte med at de offentlige sykehusene, herunder de statlige, står overfor store styringsmessige utfordringer. Utvalget pekte på at praksis har vist at den politiske styringen delvis har feil fokus og at ansvarsrollene har vært uklare. Flertallet mente at sykehusenes særtrekk og kompleksitet fordrer høy grad av selvstendighet og fleksibilitet for sykehusledelsen. Det ble særlig pekt på behovet for nødvendige omstillinger av driften.

Departementets vurderinger

Målet med tilknytningsformen for spesialisthelsetjenesten er å understøtte virksomhetenes oppgaveløsning og deres evne til å bære det helsepolitiske oppdrag de er pålagt ansvaret for.

Eierskapsreformen skal først og fremst være et organisatorisk tiltak for å understøtte helsepolitikkens solidariske målsettinger. Departementet legger videre til grunn at siktemålet med reformen er å oppgradere den nasjonale politiske styringsposisjonen.

Gjennom at staten kommer i en helhetlig styringsposisjon ligger det bedre til rette for en god gjennomføring av den helsepolitikken som Stortinget vedtar.

Med basis i Sørensenutvalgets konklusjon, mener departementet at de styringsmessige utfordringene som både virksomhetene og eier står overfor, tilsier at spesialisthelsetjenestens tilknytningsform bør ha følgende egenskaper:

• Tilknytningsformen må gi grunnlag for en nødvendig politisk styring slik at helsetjenesten oppfyller de sentrale helsepolitiske målsettingene.

• Tilknytningsformen må legge til rette for en styringskultur som setter spesialisthelsetjenesten i stand til å møte dagens og fremtidens styringsmessige utfordringer.

• Tilknytningsformen må legge til rette for en avklaring mellom statens rolle som myndighetsorgan, oppdragsgiver og eier, og på den andre siden sykehusenes rolle som tjenesteprodusenter.

• Det må være grunnlag for å gi virksomhetene og ledelsen et klart oppdrag for å oppfylle de helsepolitiske målsettingene. Innenfor fastsatte mål, resultatkrav og økonomiske rammer bør ledelsen ved virksomhetene få selvstendighet og fleksibilitet slik at ressurser kan utnyttes til pasientens og samfunnets beste.

• Staten skal ha det økonomiske ansvaret for spesialisthelsetjenesten. Staten må derfor som eier også ha den nødvendige styringsmessige rammekontroll over de totale kostnader.

• Tilknytningsformen må legge til rette for det samarbeid med primærhelsetjenesten og øvrige virksomheter som er nødvendige for å nå de helsepolitiske målene.

Departementets vurdering er at spesialisthelsetjenestens virksomhet er av en slik karakter at det ligger til rette for tilknytning etter foretaksmodellen.

Gjennom en særlov om helseforetak, som skiller seg ut fra statsforetaksloven på en del punkt, tas også hensyn til de særskilte ansvars- og styringsmessige behov som gjelder spesialisthelsetjenesten. Særloven om helseforetak tar også utgangspunkt i at staten har et utvidet finansieringsansvar for spesialisthelsetjenesten, i motsetning til andre statlige tjenesteytende virksomheter som opererer i et system med markedsbestemt inntjening.

Selv om forvaltningsmodellen i praksis kan strekkes nært opp til foretaksmodellen gjennom utforming av særskilte fullmakter, legger departementet til grunn at valg av modell er vesentlig. De styrings- og ledelsesmessige utfordringene som spesialisthelsetjenesten står overfor, tilsier at tilknytningsformen må gi klare signaler om den styringskultur som skal råde.

Skal helsepolitikken lykkes, må sykehusene settes i stand til å gjøre jobben som de pålegges. Når det foreslås at sykehusene skal organiseres som helseforetak, er det et vesentlig poeng at de gis klarere roller og ansvar og på denne måten blir myndiggjort. Ved foretaksorganiseringen, der de blir egne rettssubjekter, får de et klarere og med direkte ansvar for helsetjenestens ressurser. Foretakene får arbeidsgiveransvaret for egne medarbeidere og ansvaret for bruken av kapital. Foretakene får ansvar for egen økonomi, med den begrensning at de ikke kan gå konkurs.

Fem effekter ved forslaget skal trekkes frem:

• De nye helseforetakene blir ikke private virksomheter. Forvaltningslov, offentlighetslov og arkivlov gjelder for virksomhetene og bidrar til å markere den offentlige karakteren av oppgavene. Det er også særlige innsyns- og kontrollregler for Riksrevisjonen. Videre gir pålegget om felles arbeidsgiverorganisasjon mulighet for helhetstenkning i tariff- og personalpolitikken. Dessuten skal det fremheves at foretakene ikke kan gå konkurs, noe som markerer samfunnets overordnede ansvar for virksomheten.

• Et av dagens problemer er at det styres for mye på driftsspørsmål og for lite på overordnede spørsmål knyttet til prioriteringer og struktur. Dermed blir lett den politiske styringen og driftsstyringen dårlig. Staten vil benytte sitt samlede eierskap til å innhente planer fra alle foretakene og bruke dette som grunnlag for framlegg av helhetlige helseplaner overfor Stortinget, slik at utviklingen kommer under nasjonal politisk styring. Loven pålegger at det innhentes råd fra regionale politiske organer slik at også det lokale perspektivet bringes inn i planprosessene. Det foreslås også at Sametinget oppnevner et råd som skal ha en rådgivende funksjon for foretakene. Når det på denne måten etableres et bedre grep på den nasjonale politiske styringen, er det mindre betenkelig å gi sykehusene større myndighet til styring av driften. Foretaksorganisering skal være et desentraliseringstiltak.

• Staten har mange roller. Både som driftsansvarlig, myndighet, eier, finansieringsansvarlig og som tilsynsmyndighet. Det er økende oppmerksomhet på at kombinasjonen av roller ikke må misbrukes. Ved at sykehus og selve driften skilles ut fra forvaltningen blir det «større organisatorisk avstand» til de andre rollene. Det blir da lettere å lage systemer som gir tillit til at rollene ikke glir over i hverandre på uheldige måter.

• Sykehusene utsettes for mange krefter som kan utfordre helsepolitikkens solidariske målsettinger. Det må kjempes hardere om arbeidskraften med privat sektor, mange av interessentene disponerer midlene og vil bruke disse for å ivareta egne mål mv. I denne situasjonen blir det viktig at ledelsen gis autoritet til å kunne følge det offentlige oppdraget. Blant annet drives sykehusene i dag etter faglige standarder som i stor utstrekning fastsettes av profesjonene selv. Det er ønsket at fagene skal spille en sterk rolle, men det innebærer også at den ledelsesmessige autoriteten i sykehusene blir utfordret. Når sykehusene i tillegg er underlagt direkte politisk styring, vil enkeltaktører i sykehusene ha større mulighet til å vinne frem, eller skape støy, rundt styringsmessige forhold. I den grad slikt skjer, undergraves den ledelsesmessige autoriteten ytterligere. En av hensiktene med foretaksorganisering er å redusere muligheten for denne type spill og dermed understøtte ledelsesautoritet - slik at det politisk styrte offentlige oppdraget kan følges opp.

• Det er for lite bevissthet om innsatsfaktoren kapital i sykehus i dag. Dette henger både sammen med system for fordeling av beslutningsmyndighet og måten dette håndteres på i dagens sykehusregnskap. Kontantprinsippet bidrar til denne lave bevisstheten. Dette gjelder både bygninger og utstyr. Foretaksorganisering gjør at kostnadene ved bruk av kapital må planlegges på en annen måte. Kostnadene ved bruk av kapital kommer frem som en utgift over tid som virksomheten må skaffe en inntektsside til. En foretaksorganisering med bruk av prinsippene i regnskapsloven vil inspirere til langt mer bevisste holdninger om bruken av ressursen kapital.

I deler av den offentlige debatten betones at foretaksorganisering, i hvert fall på lang sikt, er en utvikling i retning av marked, privatisering, omfattende «outsourcing» og med muligheter for risiko. Etter departementets vurdering er ikke dette et riktig bilde. Den foreslåtte loven slår fast at helseforetakene ikke kan gå konkurs. Sykehusvirksomhet kan ikke selges uten at dette på forhånd er forelagt Stortinget. Helseforetakene kan ikke skille ut sykehusvirksomhet i underliggende aksjeselskaper, sykehusvirksomhet skal være organisert som helseforetak. Det skjer ikke endringer i reglene for sykehusenes adgang til å kjøpe ikke-medisinske støttefunksjoner fra andre eller å samarbeide med andre om disse tjenestene.

Det vises for øvrig til nærmere omtale i kapittel 4, lov om helseforetak.

2.6 Hvilke tjenester er omfattet av forslaget om statlig overtakelse?

2.6.1 Sammenhengen mellom de enkelte helsetjenester

Regjeringens forslag om statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten dreier seg både om et ansvar for å produsere helsetjenester, og et ansvar for å sørge for at innbyggerne får de tjenester de har krav på. Reformen vil derfor på ulike måter berøre både offentlig og privat tjenesteproduksjon.

Begrunnelsen for forslaget om statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten knytter seg ikke bare til utfordringer innenfor somatisk sektor. De systemmessige utfordringene gjelder også de øvrige helsetjenester som fylkeskommunene i dag har ansvar for. Når det gjelder tjenester som rehabilitering og psykiatri, er det dessuten minst like viktig å sikre sammenheng i behandlingsforløp, helhetlig tilnærming til ulike lidelser og institusjoners gjensidige avhengighet. Derfor er det i tillegg viktig å videreutvikle samspillet mellom spesialisthelsetjenesten, primærhelsetjenesten og sosialtjenestene.

2.6.2 Somatiske helsetjenester

De offentlig finansierte spesialisthelsetjenestene innen det somatiske helsevern er i sin helhet omfattet av forslaget om statlig overtakelse. Somatiske spesialisthelsetjenester gis på flere behandlingsnivå. Et eventuelt statlig eierskap vil derfor omfatte regionsykehusene, sentralsykehusene, lokalsykehusene, de fylkeskommunalt eide sykestuene og spesialsykehjemmene. Driftsansvaret knyttet til sykestuene og spesialsykehjemmene foreslås overtatt kun der fylkeskommunen i dag har et slikt ansvar. Det legges videre opp til at staten også overtar de etablerte driftsavtalene med private sykehus og etablerer driftsavtaler med institusjoner som har vært innlemmet i de regionale helseplanene.

2.6.3 Rehabilitering og habilitering

De spesialiserte rehabiliterings- og habiliteringsoppgavene er i dag i hovedsak integrert i de somatiske tjenestene, både behandlingsmessig og organisatorisk. Enkelte steder er likevel rehabiliterings- og habiliteringstjenester integrert i eller underlagt psykisk helsevern. Disse tilknytningene er avgjørende for at en ønsker å gjennomføre en statlig overtakelse også av disse tjenestene. Ut fra hensynet til behandlingsmessig kontinuitet og behovet for spesialistkompetanse finner en det naturlig at forslaget omfatter både rehabiliteringsavdelinger i sykehus, spesialsykehus for rehabilitering, egne rehabiliterings- og habiliteringsteam og rehabiliteringspoliklinikkene. De etablerte driftsavtalene med private rehabiliteringsinstitusjoner forutsettes også overtatt av staten.

Opptreningsinstitusjonene og de spesielle helseinstitusjonene som yter tjenester som kan være viktige i rehabiliteringssammenheng, mottar i dag offentlig finansiering gjennom folketrygden. Disse institusjonene inngår ikke i de regionale helseplaner. Derfor berøres dette tilbudet ikke av endringene i ansvaret for spesialisthelsetjenesten. Siden disse institusjonene i hovedsak er statlig finansiert, bør en i forbindelse med statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten også se på hvilken rolle disse institusjonene skal ha i det fremtidige tilbudet. En bør derfor ha en samlet gjennomgang av den institusjonsbaserte rehabiliteringen etter at den statlige overtakelsen er gjennomført.

2.6.4 Laboratorie- og radiologiske tjenester

Laboratorie- og radiologiske tjenester er sentrale medisinske servicefunksjoner både i og utenfor sykehus. Tjenestene er så vidt sentrale for logistikken i sykehus at det som utgangspunkt vil være uheldig om ansvaret for tjenestene skulle legges til et annet nivå. I en effektiv organisering av sykehus er dimensjonering og rutiner for prioritering av slike tjenester avgjørende for å unngå «flaskehalser» i tjenesteproduksjonen. Det vil også være naturlig at ansvaret for laboratorie- og radiologiske tjenester utenfor sykehus sees i sammenheng, og at driftsavtaler med private aktører videreføres.

2.6.5 Psykisk helsevern

Psykisk helsevern har i utgangspunktet mange av de samme utfordringene knyttet til drift som somatisk sektor. Ved behandling av mennesker med psykiske lidelser må en dessuten ofte se sykdomsbildet i en helhet hvor også somatiske lidelser vil inngå, og motsatt. Det er i tillegg en selvstendig målsetting å bryte fordommene og styrke åpenheten rundt psykiske lidelser, og dette gjør en best ved å unngå noen form for «særorganisering».

Ut i fra hensynet til sammenheng i behandlingsforløp foreslås den statlige overtakelse å omfatte de voksenpsykiatriske sykehus, distriktspsykiatriske sentre, barne- og ungdomspsykiatriske klinikker og behandlingshjem, og barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Forslaget omfatter også de psykiatriske sykehjemmene og avtalene om privat forpleining, med de retningslinjer for videre utvikling som ligger i St.meld. nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet, jf. Innst. S. nr. 222 (1997-1998), og St.prp. nr. 63 (1998-99) Om opptrappingsplan for psykisk helse, jf. Innst. S. nr. 258 (1996-1997), og ny lov om spesialisthelsetjenesten (§ 9-3).

2.6.6 Private spesialister med driftsavtaler

Private spesialister med driftsavtaler har i dag en sentral rolle i spesialisthelsetjenesten. En sentral utfordring for denne delen av tjenesteapparatet har vært å integrere de private spesialistene i det totale tjenestetilbudet, slik at tjenester i og utenfor sykehus oppfattes som en helhet. Private driftsavtaler kan også være et sentralt virkemiddel i forhold til å rekruttere og beholde personell i utsatt offentlig tjenesteapparat. Det foreslås at disse driftsavtalene overtas av foretakene.

2.6.7 Ambulansetjenesten og nødmeldetjenesten (akuttmedisinske kommunikasjonssentraler og forholdet til legevaktsentraler)

Ambulansetjenesten bidrar med tjenester både til spesialisthelsetjenesten og til kommunehelsetjenesten. Likevel er sammenhengen med spesialisthelsetjenesten den mest krevende, både faglig og koordineringsmessig. Ambulansepersonell har også kompetansemessige utviklingsbehov som i bedre grad kan ivaretas innenfor spesialisthelsetjenesten. Det foreslås at den fylkeskommunalt eide ambulansetjenesten inngår i forslaget om en statlig eierskapsmodell. Det legges videre opp til at staten trer inn de eksisterende avtalene med de private ambulansetjenestene.

De akuttmedisinske kommunikasjonssentralene har en viktig koordineringsfunksjon i forhold til ambulansetjenesten og sykehusene, og det er derfor også naturlig at ansvaret for disse fylkeskommunalt drevne tjenestene overtas av staten. Tilsvarende forutsetter en at staten går inn i etablerte samarbeidsavtaler med kommunene der hvor en har etablert samarbeid om nødmeldetjenester/legevaktsentraler.

2.6.8 Sykehusapotekene

Sykehusene kan organisere sin legemiddelforsyning gjennom egen farmasøytisk avdeling eller eget sykehusapotek. De fleste sykehusene har valgt sistnevnte løsning. Sykehusapoteket eies av sykehuseieren, dvs. fylkeskommunen. Apotekets drift og organisasjon er innrettet mot sykehusets behov for legemidler og farmasøytiske tjenester. I tillegg selger sykehusapotekene legemidler til polikliniske pasienter, utskrevne pasienter og sykehusets ansatte.

De fleste sykehusapotekene er gjennom sine eiere medlem i Legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS), som gjennom et anbudssystem forestår felles innkjøp av legemidler. Samarbeidet har oppnådd betydelige rabatter, og har sørget for at sykehusenes legemiddelutgifter har steget vesentlig mindre enn for eksempel folketrygdens utgifter til legemidler. Utover dette samarbeidet på innkjøpssiden er det i dag begrenset samarbeid mellom sykehusapotekene. Forslaget om en statlig foretaksmodell har fått positiv mottakelse blant flere sykehusapotekere nettopp fordi en ser muligheter for større grad av samarbeid og integrasjon mellom sykehusapotek i den enkelte helseregion.

Apotekloven åpner for at sykehusapotek kan organiseres som foretak. Sykehus er på linje med andre legemiddelrekvirenter avskåret fra å eie apotek, men eiere av sykehus kan eie apotek. Lovens utgangspunkt er at offentlig eide sykehus skal betjenes av offentlig eide sykehusapotek. I særlige tilfelle åpnes det likevel for privat eierskap av sykehusapoteket, selv om sykehuset er offentlig eid.

Sykehusapotekenes virksomhet er tett integrert i sykehusenes virksomhet. Det er derfor naturlig at sykehusapotekene omfattes av forslaget og at de overtas av foretakene som skal eie sykehusene. På denne måten vil dagens løsning av sykehusenes legemiddelforsyning opprettholdes inntil videre. Det forutsettes samtidig at Legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS) opprettholdes, og at staten overtar ansvaret for de administrative ressurser knyttet til dette.

2.6.9 Fylkeskommunale tiltak for rusmiddelmisbrukere under spesialisthelsetjenesteloven

Etter sosialtjenesteloven er fylkeskommunen ansvarlig for etablering og drift av institusjoner med tilknyttede spesialisttjenester for omsorg og behandling av rusmiddelmisbrukere. Fylkeskommunene kan også velge å legge behandlings- og omsorgstilbudene for rusmiddelmisbrukere til institusjoner under andre lover, for eksempel spesialisthelsetjenesteloven. På bakgrunn av blant annet eksisterende tilbud og lokale behov vurderer fylkeskommunene hvordan tilbudene best skal organiseres. Forslaget om statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten vil derfor få konsekvenser for noen av tiltakene for rusmiddelmisbrukere.

Det forutsettes at fylkeskommunale tiltak for rusmiddelmisbrukere som er forankret i spesialisthelsetjenesteloven omfattes av forslaget om statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten. Dette medfører at spesialiserte polikliniske tjenester (psykiatriske ungdomsteam), behandlingsinstitusjoner og behandlingstilbud (avdelinger/avsnitt) som drives under spesialisthelsetjenesteloven, foreslås overført til staten og omfattet av foretaksorganiseringen. Statens senter for narkomane foreslås også organisert i en foretaksmodell. Når det gjelder økonomisk oppgjør for behandling av rusmiddelmisbrukere fra andre helseregioner, må det følge de oppgjørsordninger som beskrives i den foreslåtte endringen i ny § 5-2 i spesialisthelsetjenesteloven.

Regjeringen har besluttet at spørsmålet om fremtidig plassering av ansvaret for fylkeskommunale tiltak for rusmiddelmisbrukere etter sosialtjenesteloven (behandlings- og omsorgstiltak) skal utredes. Målet er å gjennomføre en utredning og legge frem forslag til reform med virkning fra 1. januar 2003. Dette betyr at 2002 blir et overgangsår.

2.6.10 Forholdet til de gjenværende fylkeskommunale tjenester

Det foreliggende forslaget begrenser seg til de virksomheter som er omtalt ovenfor. Dette innebærer at fylkeskommunene fortsatt vil ha sektoransvaret for tannhelsetjenesten og for behandlingsinstitusjoner for rusmiddelmisbrukere, at de eier og driver egne behandlingsinstitusjoner og har driftsavtaler med private institusjoner som ikke følger reformen. Fylkeskommunene har også et fortsatt ansvar for barnevern og familievern. Ansvaret for disse tjenestene vil regjeringen vurdere på et selvstendig grunnlag.

De fylkeskommunale sosialtjenestene og enkelte spesialisthelsetjenester er gjensidig avhengige, og danner til sammen et helhetlig tjenestetilbud for brukerne. Denne sammenhengen mellom ulike tjenester vil stå sentralt også i den videre tjenesteutvikling. Enkelte fylkeskommuner har valgt å samorganisere tjenester rundt enkelte brukergrupper som for eksempel innenfor barnevern og barne- og ungdomspsykiatri. Denne typen organisering vil bli gjenstand for en konkret vurdering mellom staten og den enkelte fylkeskommune, slik at en sikrer en god organisering av de aktuelle tjenestene også i fremtiden. Tilsvarende for tjenester som ikke omfattes av spesialisthelsetjenesten, men som naturlig hører til det totale tjenesteapparat. Dette gjelder for eksempel fagutviklingssenter for helsepersonell og lignende.

Det vil i tillegg være behov for en avklaring i forhold til de fylkeskommunale behandlingsinstitusjonene for rusmiddelmisbrukere som er avdelinger i spesialisthelsetjenesten og forankret i sosialtjenesteloven. Forslaget om statlig overtakelse medfører ikke at disse avdelingenes eierstatus endres. En midlertidig løsning for slike avdelinger kan være at fylkeskommunens ansvar reguleres i en avtale mellom det nye helseforetaket (hvor avdelingen ligger) og fylkeskommunen. Helseforetaksloven åpner for denne løsningen i forslaget til kapittel 10. Alternativt kan avdelingen endre status til å bli en selvstendig fylkeskommunal institusjon eller knyttes til annen institusjon som fylkeskommunen eier. Hvilken modell som synes hensiktsmessig, må vurderes både utfra hvilken plass avdelingen har i institusjonens helhetlige behandlingsopplegg, forholdet til de kommunale tilbudene og andre fylkeskommunale tiltak.

2.6.11 Tannhelsetjenesten

I departementets høringsnotat om forslag om statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten var det ikke tatt stilling til fremtidig organisering av tannhelsetjenesten. Høringsinstansene ble imidlertid bedt særskilt om synspunkter knyttet til fremtidig sektoransvar, eierskap og driftsform for denne tjenesten. Tre alternative løsninger synes å være aktuelle: Fortsatt fylkeskommunalt ansvar, kommunalt ansvar eller statlig ansvar.

Av høringsinstansene som har uttalt seg om tannhelsetjenesten, vurderer ca. halvparten det som mest hensiktsmessig at staten overtar offentlige tannhelsetjenester med foretak som driftsform samtidig med en eventuell overføring av spesialisthelsetjenesten. Det blir blant annet pekt på at de fleste fordeler ved reformen som beskrives for spesialisthelsetjenesten også gjelder for offentlige tannhelsetjenester. Men flere høringsinstanser anbefaler at spørsmålet om fremtidig organisering utredes med sikte på egen høringsrunde. Det vises for øvrig til omtale i kapittel 3.5.

Departementet har på denne bakgrunn kommet til at det bør utarbeides et eget høringsdokument om fremtidig forankring av tannhelsetjenesten. Tannhelsetjenesten omfattes derfor ikke av dette forslaget om statlig overtakelse.

2.6.12 Forholdet til det forebyggende arbeid

Ett av spesialisthelsetjenestens formål er å fremme folkehelsen og å motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemming. Forebygging er et av virkemidlene for å oppnå dette. Det er forutsatt at spesialisthelsetjenesten bruker sin kompetanse til forebyggingsarbeid både individuelt overfor den enkelte pasient og generelt gjennom veiledning av kommunehelsetjenesten. Innenfor forebyggende arbeid er det et potensiale for forbedring, særlig innenfor sykehustjenesten når det gjelder sykehusinfeksjoner, antibiotikaresistens og andre smittevernoppgaver.

2.6.13 Om behovet for samordning av de ulike delene av helsetjenesten

Den statlige helsepolitikken har et særskilt ansvar i forhold til å samordne og styrke samarbeidet mellom de ulike delene av helsetjenesten. En rekke helsetjenester vil også i fremtiden ytes av andre enn de statlige helseforetakene. Spesielt er det viktig å fokusere på behovet for å styrke samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten, de fylkeskommunale og kommunale helse- og sosialtjenester og den øvrige primærhelsetjeneste, herunder forebyggende oppgaver.

Fylkeskommunens videre sektoransvar for behandlingsinstitusjoner for rusmiddelmisbrukere medfører at behovet for å samordne tiltak vil være stort på dette feltet. Dette gjelder både innenfor spesialisthelsetjenesten, i forhold til private aktører og mellom forvaltningsnivåer. Særlig er det viktig at kommunenes rolle og ansvar etter sosialtjenesteloven ivaretas i samarbeidet, og at dagens samarbeidsordninger videreutvikles. Fylkeskommunen skal etter sosialtjenesteloven utarbeide en plan for å dekke behovet for behandlingsplasser for rusmiddelmisbrukere, og bestemmelsen er ikke til hinder for at fylkeskommunen kan inkludere institusjoner etter helseforetaksloven i en slik plan.

Innen psykisk helsevern er det et overordnet mål å utvikle en spesialisthelsetjeneste som fungerer på kommunenes og brukernes premisser. Hovedvekten i det konkrete utbyggings- og omstruktureringsarbeidet innen psykisk helsevern legges derfor på å sikre et helhetlig tilbud til den enkelte bruker, hvor samarbeid med kommunale og andre førstelinjetjenester står sentralt. Denne typen samarbeid er viktig for alle deler av spesialisthelsetjenesten, og de statlige regionale helseforetakene og helseforetakene må derfor søke å fungere på disse premissene.

2.6.14 Forholdet til folketrygdens ytelser

Dagens finansieringssystem for helsetjenester har enkelte utfordringer knyttet til tjenester hvor det finansielle ansvaret og bruk av tjenester ikke ligger samme sted. Det er for eksempel registrert at enkeltpasienter har blitt sendt ut på unødvendig kostbare syketransporter fordi utgiftene belastes folketrygden og ikke de som har rekvirert tjenesten. Med statlig overtakelse kan det ligge til rette for en bedre samordning av ressursbruken. Det vil imidlertid kunne kreve at trygdeetatens finansieringsansvar for enkelte tjenester overføres til de nye helseforetakene. Det vil kunne dreie seg om syketransport, luftambulansetjenesten, deler av ansvaret for skyss av helsepersonell og ansvaret for opptreningsinstitusjonene. Dette vil kreve en bredere gjennomgang fra departementets side hvor en vurderer helseforetakenes og kommunenes fremtidige ansvar.

2.7 Prioriterte tiltak innenfor reformen

2.7.1 Realisering av viktige helsepolitiske mål

Sykehusene er viktige behandlings-, undervisnings- og forskningsinstitusjoner, og utfører viktige oppdrag for samfunnet. Hovedtenkningen er at politiske beslutninger skal fastsette hva oppdraget er, og de ulike institusjonene skal få ressurser, ansvar og myndighet til å utføre oppdraget.

Gjennom dette lovforslaget vil sykehusene få større frihet til å bestemme hvordan oppdraget skal løses, men like fullt er oppdragets innhold bestemt av de politiske myndigheter.

Reformen setter staten i en ny og helhetlig ansvarsposisjon. Denne oppgraderte posisjonen skal staten bruke til å få realisert viktige mål i helsepolitikken.

Departementet har funnet det riktig å gi en bred omtale av hvordan en klarere statlig ansvarsposisjon er tenkt brukt for å realisere helsepolitiske mål. Framdrift av tiltakene må blant annet tilpasses det enkelte års budsjettopplegg.

2.7.2 Utvalgte områder for satsing fremover

Samordningsoppgaver mellom tjenestenivåene

Historisk er det etablert en arbeidsdeling i helsesektoren der ansvaret for de enkelte oppgaver er lagt til ulike forvaltningsnivåer. Sykehusloven (1969) plasserte ansvaret for spesialisthelsetjenesten hos fylkeskommunene, mens ansvaret for primærhelsetjenesten fra og med 1984 ble lagt til kommunene. For mange formål er en slik arbeidsdeling uproblematisk. Likevel er det i den senere tid klare tegn til at pasientgrupper har behov for tilbud som forutsetter samarbeid på tvers av forvaltningsnivåer. Slike tiltakskjeder på tvers omfatter særlig pasienter innen psykiatri, rusomsorg, kronikeromsorg, rehabilitering, kreftpasienter samt eldre pasienter med spesielle behov. Også i forhold til forebygging er det viktig å ivareta samhandlingsprosesser mellom forvaltningsnivåer og sektorer.

Nye teknologiske løsninger kan gjøre samarbeidet mellom sykehus og primærhelsetjenesten enklere, og spesialkompetansen lettere tilgjengelig for primærhelsetjenesten. Veiledning, telemedisin og ambulante tjenester vil i økende grad kunne gjøre det mulig å gi spesialisthelsetjenester i pasientens nærmiljø.

Sykestuer bør kunne vurderes som institusjoner som kan avlaste sykehusene, og som samtidig kan bidra til å lette samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Denne typen samarbeid gjør det mulig å styrke tiltakskjeden og bidra til at spesialiserte tjenester kan ytes nærmere pasientens hjem. I den grad det bør ytes spesialiserte institusjonsbaserte tjenester utenfor sykehus, bør det arbeides med å finne lokale løsninger og hensiktsmessige ansvars- og finansieringsmodeller.

Det bør vurderes å la de regionale helseforetakene få et større strategisk ansvar for at samarbeidet med førstelinjen ivaretas. Dette kan også inkludere ansvar for å tilrettelegge systemer og tjenester for elektronisk tilknytning til primærhelsetjenesten. På grunnlag av slike retningslinjer fra de regionale helseforetakene vil det være mulig å ansvarsplassere det operative ansvaret.

Reduserte forskjeller i tjenestetilbud

Ulik klinisk praksis mellom sykehusene endres ikke direkte som følge av endring i eierskapet. En av flere årsaker til forskjellene kan være at dagens eiere i ulik grad tilrettelegger for oppdatering og spredning av kunnskap. En viktig målsetting med et samlet eierskap er å legge til rette for at kunnskap og teknologi blir fordelt bedre.

Det må påregnes en viss forskjell i ventetid mellom sykehus for samme lidelse grunnet tilfeldige svingninger i tilbud så vel som i etterspørsel. De betydelige forskjellene som observeres i dag, tyder imidlertid på at det også er andre årsaker. Blant annet kan økonomiske hensyn som tas av den enkelte sykehuseier, hindre en effektiv pasientflyt på tvers av fylkesgrensene. Utstrakt bruk av til dels kompliserte henvisningsordninger, med krav om garantier for betaling, er en indikasjon på dette.

De fem regionale helseforetakene forutsettes å bli langt mer robuste enheter enn hver av de 19 fylkeskommunene. En samordning av eierinteressene i fem regionale helseforetak kan bidra til en bedre utnyttelse av den samlede behandlingskapasiteten. Det antas derfor at denne regionale organisasjonsmodellen kan bidra til å redusere de regionale ulikhetene. Målet om større regional likhet forutsetter imidlertid også at staten gjennom sin nasjonale eierstyring tar ansvar for å balansere og tilrettelegge rammevilkårene for de regionale helseforetakene. Staten vil også kunne utnytte sin eierposisjon for å sikre nødvendige strukturelle tilpasninger i helsetjenesten med sikte på å redusere ulikheter i tjenestetilbudet.

Et hovedmål for den nasjonale helsepolitikken er å gjøre hver enkelt region mest mulig selvforsynt med spesialisthelsetjenester. Organiseringen i regionale helseforetak forventes å bidra til det. I den grad denne forutsetning ikke realiseres fullt ut, er imidlertid intensjonen med fritt sykehusvalg å sørge for at den enkelte pasient ved behov gis et tilbud der det finnes. Med staten som eier skal følgelig ikke grensene mellom foretak forhindre hensiktsmessig og utjevnende flyt av pasienter for å oppnå best mulig utnyttelse av felles kapasitet.

Psykisk helsevern

Det psykiske helsevernet er i dag preget av store fylkesvise forskjeller, og brukerne møter tjenestetilbud som er svært ulike med hensyn til bl.a. kapasitet, bemanning, økonomiske ressurser, organisering og bruk av tvang.

Noen ulikheter er planlagte og villet, med utgangspunkt i ulike ytre forhold og tilgang på kvalifisert personell, og gode tjenester kan ytes på ulike måter. Men de fleste ulikheter skyldes en kombinasjon av historiske (plassering av psykiatriske institusjoner), og andre mer utilsiktede forhold; det gjelder til dels ulik politisk prioritering og til dels uakseptabel variasjon i behandlingsfilosofi.

Stortinget vedtok under behandlingen av St.prp. nr. 63 (1997-98) Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006, jf. Innst. S. nr. 222 (1997-1998) at tjenestetilbudene til mennesker med psykiske lidelser skal styrkes betydelig i løpet av de nærmeste åtte år.

Psykiske lidelser er svært utbredt, og mange vil oppleve en psykisk lidelse en eller annen gang i livet. Svært mange er uføretrygdet med en psykisk lidelse, og det er den hurtigst voksende årsak til uføretrygd blant de store sykdomsgruppene. I 1999 var det ca. 70 000 uføretrygdede og ca. 4 mill. sykedager (trygdens andel) grunnet psykiske lidelser. Samtidig er det betydelige utfordringer knyttet til å videreutvikle tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser.

Opptrappingsplanen vektlegger en spesialisthelsetjeneste på brukernes premisser med størst mulig grad av frivillighet og minst mulig bruk av tvang. Gjennom opptrappingsplanen skal det psykiske helsevernet bringes opp på et bedre nivå i alle deler av landet.

I opptrappingsplanen har staten tatt i bruk spesielle virkemidler, bl.a. øremerkede tilskudd til investeringer og drift, og krav om fylkeskommunale planer for realisering av opptrappingsplanens mål for å utløse tilskudd.

Statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten foreslås gjennomført midt i opptrappingsperioden for psykisk helsearbeid. Departementet ønsker å benytte eierskiftet til å sikre en mest mulig effektiv iverksetting av den utbygging og omstrukturering av psykisk helsevern som ligger i opptrappingsplanen. De fylkeskommunale planene for psykisk helsevern blir et av grunnlagsdokumentene for helseforetakenes arbeid med videreutvikling av denne delen av spesialisthelsetjenesten. Det legges derfor opp til å videreføre ordningen med øremerkede tilskudd gjennom de regionale helseforetakene.

Folkehelse og spesialisthelsetjenester

Eierskaps- og foretaksreformen er først og fremst en organisasjons- og ansvarsreform på tjenestesiden. Det dreier seg om å gjøre nødvendige sykehustjenester lettere tilgjengelig og om å skjerpe kravene til kvalitet og service. Kort sagt skal den enkelte pasient gis et bedre tilbud.

Gjennom sin eierrolle vil staten kunne pålegge de regionale helseforetakene å kople ansvaret for helsetjenester til et folkehelse- og befolkningsperspektiv. De regionale helseforetakene forventes i hovedsak å bli geografisk sammenfallende med de etablerte helseregionene, noe som vil gjøre det enklere å se sammenhengen mellom et tilbuds- og befolkningsperspektiv. Dette er viktig fordi helsetjenesten skal ikke være uavhengig av helsetilstanden i befolkningen. Forståelse for slike sammenhenger er av betydning både for dimensjonering, prioritering og allmenn ressursforvaltning i helsesektoren.

Helseforetakene bør derfor forvalte kompetanse som også ivaretar samfunns-medisinske problemstillinger. Et bedre fokus på helseatferd, risikofaktorer, epidemiologi og forebygging bør integreres sterkere i helsetjenesten og bygge på dokumentasjon av status for befolkningen i de ulike helseregionene.

Ledelse, organisasjon og personalpolitikk

Med eierskaps- og foretaksorganisering som virkemidler, vil staten klargjøre ansvaret for spesialisthelsetjenesten. Ved å skille ut sykehusene fra forvaltningen og gjøre dem til selvstendige foretak, legges forholdene bedre til rette for at sykehusledere skal kunne utøve lederskap og ta ansvar. Det dreier seg om å presisere og målrette ansvaret og å kople myndighet og handlefrihet til ansvaret. I så måte kan dette sies å være vel så meget en ansvars- og lederskapsreform som en eierskapsreform.

Moderne sykehus fremstår som særdeles komplekse og teknologiintensive kunnskapsbedrifter og skiller seg dermed klart fra forvaltning. I stadig mer turbulente og krevende omgivelser, både i forhold til kunnskaps- og teknologifronten og etterspørselssiden, blir det følgelig særdeles viktig å ha en manøvreringsdyktig sykehusledelse. Organisert som foretak får sykehusene større ansvar og handlingsrom både for å forvalte og fornye investeringssiden (særlig medisinsk utstyr) og for å ivareta kunnskaps- og humankapitalen. I ledelse av kunnskapsbedrifter inngår en moderne og fleksibel personalpolitikk.

Departementet ser det som viktig å klargjøre rammevilkårene for sykehusledelse. Dette gjelder ikke minst i forhold til eier, der foretaksreformen forventes å kunne bidra sterkt til en slik klargjøring. Men det er like viktig å definere og gi konkret innhold til det ansvar som skal håndteres av ledere på ulike nivåer innen sykehus. Betydningen av å utvikle gode rollemodeller for ledere understrekes sterkt. Arbeidet vil også legge vekt på å skape kontinuitet i forhold til det utviklingsarbeid innen ledelse og organisering som er gjennomført de senere årene.

De betydelige ledelsesutfordringene i helsevesenet må møtes med tiltak på bred front, først og fremst i regi av de regionale helseforetakene og de enkelte sykehus. Dette kan skje ved at foretakene driver aktiv lederrekruttering. På ett område vil imidlertid staten i kraft av sin nasjonale eierrolle ta et særlig ansvar sammen med ledelsene for de nye foretakene. Det gjelder utvikling av et nasjonalt opplegg for utvikling av toppledere og avdelingsledere til sykehusene.

Et slikt tiltak kan tenkes etablert som et organisert samarbeid mellom eksisterende institusjoner med relevant kompetanse, men opplegget skal likevel gis en tydelig identitet med et definert og substansielt faglig innhold. Gjennom dette tiltaket skal toppledere og andre helseledere gis et mer felles verdi- og kunnskapsgrunnlag for sin utøvelse av lederskap. I dette opplegget vil også hensynet til helsesektorens substans- og innholdskompetanse vektlegges. Det forventes at dette tiltaket vil styrke rekrutteringen av gode og trygge sykehusledere, og dessuten bidra til å styrke ledernes legitimitet og autoritet.

Styring av helseforetak

Når helseforetakene forutsettes organisert som egne rettssubjekter med eget styre, er det for å ansvarlig- og myndiggjøre de enheter som står for selve produksjonen av sykehustjenester. Det innebærer at helseforetakene gis stor frihet til å disponere sine ressurser innen rammen av den kontrakt eller bestilling som gis fra de regionale helseforetakene. Denne vektlegging av selvstendighet til de enkelte helseforetakene uttrykker også behovet for å skape dynamikk i relasjonene mellom foretakene. Gjennom frihet og anledning til å velge forskjellige løsninger og tilpasninger, gis det rom for innovasjon, læring, erfaringsoverføring og positiv konkurranse.

Helseforetakene må likevel ikke tillates å bli så autonome at hensyn til helheten og fellesskapet blir skadelidende. For å kunne utløse de ønskede synergier mellom helseforetakene er det derfor behov for noen samordnede grep på tvers. Dette samordningsbehov på tvers forutsettes ivaretatt av de regionale helseforetakene. Uten å bli for intervenerende i enkeltsaker, må de regionale helseforetakene gjennom sin eierstyring kunne stille krav om innbyrdes samarbeid mellom enkeltforetakene og i forhold til primærhelsetjenesten. Slike krav må også kunne stilles i forhold til standardisering av IT-systemer, rapporteringsrutiner og systemer for kvalitetssikring. Innen avgrensede og forutsigbare rammer, forutsettes de regionale helseforetakene generelt å innta en samordnende «konsernrolle» på strategisk viktige felter.

Forskning og utvikling

Basal og klinisk forskning er et viktig virkemiddel for å møte de helseutfordringer man står overfor med adekvat kunnskap og behandlingsmetoder.

Departementet vil peke på behovet for klinisk forskning som følge av sterkere fokus på forskningsbasert medisinsk praksis og pleie. Dokumentasjon av klinisk kvalitet og nytte er sentralt for å realisere intensjonene bak pasientenes rett til fritt sykehusvalg og for effektiv ressursanvendelse i tråd med nasjonale prioriteringer. Samtidig blir metodekunnskap viktigere for klinikerens mulighet til å vurdere stadig økende informasjonsmengde på en kritisk måte, og for å tilfredsstille de krav som må stilles til innføring av nye metoder og evaluering av egen virksomhet.

Evalueringer av medisinsk forskning i løpet av det siste ti-året tyder på en svekkelse av denne type aktivitet i forhold til den kurative virksomheten på sykehusene og en relativ svekkelse av norsk medisinsk forskning i forhold til tilsvarende forskning i de andre nordiske landene.

Universitetene og Norsk Forskningsråd har det overordnede strategiske ansvaret for medisinsk og helsefaglig forskning og utvikling. Anvendt klinisk forskning foregår i stor utstrekning i regionsykehusene, og under ledelse av vitenskapelig personale som har delte stillinger mellom universitet og sykehus. Det er nødvendig med et nært samarbeid mellom universitetetene og de regionale helseforetakene for å møte de utfordringer norsk klinisk forskning står overfor. Sykehusenes ansvar og forpliktelser når det gjelder å legge til rette for og medvirke til forskningsaktivitet ligger fast. Det er viktig at sykehusledelsen tar et ansvar for den kliniske forskningen og at dette integreres i sykehusenes helhetlige planer.

Universitetene og regionsykehusene er i dag representert i samarbeidsorganer, sammen med representanter fra fylkeskommunene. Det foreslås en videreutvikling av samarbeidet mellom fakultetene og regionsykehusene gjennom dette, men med en sterkere eierstyring fra staten med hensyn til innhold og resultatkrav.

Det legges til grunn at det skal være et nært samarbeid mellom de regionale helseforetakene og fagmiljøene, bruker- og pårørende organisasjoner, de medisinske fakulteter og sykehusene. Det bør vurderes å etablere satelittavdelinger for klinisk forskning ved alle større sykehus med særlig tilknytning til universitetsklinikkene, samtidig som det åpnes for å knytte mindre sykehus til klinisk og evalueringsorientert FOU-virksomhet. Det må legges til grunn at en eventuell etablering av satelittavdelinger for klinisk forskning ikke bidrar til ytterligere fragmentering av den medisinske forskningsinnsatsen. Hensynet til universitetenes koordineringsansvar må også ivaretas ved slike etableringer.

Slike samarbeidsrelasjoner er spesielt viktige for målrettet innføring og utprøving av nye metoder, og for å sikre produsentuavhengig utprøving. Det legges videre til grunn at koblingen mellom forskerutdanning og spesialistutdanning kan bli tettere, for på denne måten å styrke spesialistenes metode- og evalueringskompetanse.

Isolert sett bidrar innsatsstyrt finansiering av klinisk aktivitet til å nedprioritere forskningsvirksomhet i forhold til pasientbehandling. Det er derfor sentralt å finne mekanismer for finansiering og organisering som på en bedre måte enn i dag ivaretar forskningsvirksomheten og balanserer denne virksomheten mot klinisk aktivitet.

Bedre vilkår for effektiv bruk av helsepersonellet

En del av problemene i sykehussektoren gjelder tilgang på og effektiv bruk av arbeidskraften. Knapphet på nøkkelpersonell og strid mellom profesjonene er typiske problemstillinger.

Staten har ansvaret for utdanningskapasiteten og påvirker gjennom sin politikk mulighetene for bruk av helsepersonell fra andre land. Dermed regulerer staten i stor grad den samlede tilgang på kvalifisert arbeidskraft til helsesektoren. Med den raske faglige endringstakten i helsesektoren, er det viktig at personalet sikres etter- og videreutdanningstilbud.

Når det gjelder anvendelsen av personell, er det svært viktig å se sykehussektoren i sammenheng med primærhelsetjenesten og spesialister utenfor sykehus. Staten fastlegger oppgaver, ansvar og vilkår også for disse, jf. fastlegeordningen og takstfastsettelsen. Som eier av sykehusene vil derfor også staten ha gode forutsetninger for å sikre et bedre samspill mellom sykehusene og bl.a. primærhelsetjenesten.

Den nye loven om helsepersonell vektlegger i stor grad forsvarlighetsprinsippet når det gjelder hvem som kan utføre bestemte funksjoner i helsevesenet. Det innebærer en understrekning av at det er kravet til realkompetanse som skal være det styrende prinsipp for arbeidsdeling. Denne vektlegging av forsvarlighet og realkompetanse vil først og fremst kunne ha betydning for arbeidsoppgaver i gråsoner mellom yrkesgrupper. Den nye loven legger derfor til rette for en mer fleksibel utnyttelse av arbeidskraften slik at den kan settes inn der den gjør mest nytte i forhold til alternative anvendelser.

At profesjonene har fått for fritt spillerom for å ta ut konflikter, kan også skyldes mangel på klart lederskap eller sviktende ledelsesautoritet i sykehusene. Gjennom etableringen av sykehusene i foretak kan sykehusene gis rammebetingelser som sikrer større ledelsesautoritet innad. Derved gis sykehusledelsen bedre forutsetninger for å kunne håndtere de problemene som knytter seg til organisering og anvendelse av arbeidskraften.

Utdanning av helsepersonell

Regionsykehusene har et særlig ansvar for spesialistutdanningen og for å legge til rette for utdanning av medisinske kandidater i samarbeid med de medisinske fakultetene. Hensiktsmessig styring av denne aktiviteten fordrer et nært samarbeid mellom Sosial- og helsedepartementet, som har det sektorpolitiske ansvaret, og Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet, som har det overordnede ansvaret for utdanning av helsepersonell.

Sosial- og helsedepartementet anser det fordelaktig at regionsykehusene, i samarbeid med fakultetene, fortsatt har hovedansvaret for utdanning av spesialister, samt ansvar for å legge til rette for utdanning av medisinske kandidater. Det positive samarbeid som i flere helseregioner er etablert mht. å trekke andre sykehus aktivt med i den kliniske undervisning av medisinerstudenter bør videreføres og oppmuntres, under ledelse av de medisinske fakulteter.

Det er usikkerhet knyttet til det reelle underskuddet på helsepersonell i helsesektoren. Ifølge Aetat tilsier arbeidsgivernes ideelle etterspørsel et underskudd på ca. 3 700 sykepleiere. Det reelle underskuddet antas å være ca halvparten. Pr. mars 2001 har Rikstrygdeverket registrert ca. 300 ledige fastlegehjemler i forbindelse med innføringen av fastlegereformen. Kun få sykepleiere, rundt 5 pst., jobber utenfor helsesektoren. Muligheten for rekruttering fra Norden er redusert i takt med et bedre arbeidsmarked i Sverige og Danmark, og det planlegges derfor å rekruttere sykepleiere fra blant annet Filippinene og Polen. Rekrutteringen til sykepleierstudiet er synkende. Manglende praksisplasser utgjør den flaskehalsen som i størst grad begrenser muligheten for å øke kapasiteten i utdanningen. Med statlig eierskap er det viktig at det legges til rette for å sikre nødvendig antall praksisplasser. Kvaliteten på praksisundervisningen er av avgjørende betydning for at fremtidens helsepersonell kan yte en best mulig pasientbehandling.

Etterutdanning - livslang læring

Helsetjenesten er særdeles personellintensiv og kvaliteten på de tjenester som tilbys er avhengig av at personellet til enhver tid har oppdaterte kunnskaper og holdninger. Fordi dynamikken og omløpshastigheten for kunnskaper og ferdigheter er tiltagende, blir behovet for kontinuerlig oppdatering og kompetanseutvikling av personellet tilsvarende viktig. Det er særlig to hensyn som skal ivaretas gjennom en slik oppdatering: 1) At det er mulig for helsepersonellet å være ajour i forhold til aktuelle kvalitets- og kompetansekrav; 2) At helsepersonellet gis mulighet til å følge med i den faglige utviklingen for å kunne ta stilling til etablert praksis i lys av nye metoder og ny kunnskap.

Helsetjenesten trenger derfor et velfungerende system for kontinuerlig kompetanseutvikling av helsepersonell. De regionale helseforetakene gis et særlig ansvar for at slike systemer etableres i samarbeid med høgskoler og medisinske fakultet. Der hvor behovet tilsier det, bør også nasjonale tiltak vurderes på dette feltet.

Hittil har store deler av etterutdanningen i helsevesenet vært knyttet opp mot den enkelte profesjon eller yrkesgruppe. Slike profesjonsspesifikke læringstiltak vil fortsatt være viktige, men bør i sterkere grad suppleres med opplegg som samler de ulike yrkesgruppene og funksjonelt samvirkende ledd i behandlingskjeden. Gjennom slike opplegg vil sykehusene kunne utvikle seg til lærende organisasjoner, med evne og vilje til omstilling og kontinuerlig kvalitetsforbedring.

Ved å ta i bruk moderne informasjonsteknologi (e-læring), gis nye muligheter for å utnytte felles nasjonale ressurser i desentraliserte opplegg for etterutdanning. På enkelte områder - for eksempel innen urologi - er det etablert slike nettverksløsninger som binder fagfolkene sammen i et lærende fellesskap. Departementet ser det som ønskelig at slike løsninger etableres på flere områder.

Kvalitet

En sentral utfordring for helsetjenesten er å forbedre tilgjengelighet og å sikre kvalitet på de tilbud som gis pasientene. Fremtidens pasient vil kreve dokumentasjon for kvalitet og i økende grad vektlegge dette i valg av tjenestetilbud. Kvalitetsarbeid skal medvirke til å sikre pasientenes integritet, medvirkning, sikkerhet og trygghet. Slik sett blir dokumentert kvalitet et konkurransefortrinn for sykehuset, og et krav fra pasienten.

God kvalitet sikres ved å avveie brukernes egne vurderinger av opplevd kvalitet med faglige og kunnskapsbaserte vurderinger av tjenestenes kvalitet. Videre er registrering, måling og evaluering en grunnleggende forutsetning for forbedring.

Helsetjenesten er i rask og kontinuerlig endring. Løpende informasjon om hvordan nye utrednings- og behandlingsmetoder påvirker tjenestenes struktur, innhold, kvalitet og resultat, må derfor være tilgjengelig. Slik informasjon vil være viktig for at foretakene og staten kan ivareta eierskapsrollen på en god måte.

Kvalitet kan ikke måles direkte, men må uttrykkes ved hjelp av indikatorer. Det er startet opp et arbeid for å utvikle nasjonale helseindikatorer for kvalitet i sykehusbehandlingen.

Resultater fra kvalitetsmålinger må vurderes brukt sammen med informasjon om aktivitet, ressursbruk og ventetider. Det er spesielt viktig å få formidlet resultatene fra sykehus som har høyt kvalitetsnivå og hvor pasientene er fornøyde. På denne måten sikres erfaringsoverføring og standardsetting slik at andre sykehus gis incitamenter til læring og forbedring.

Medisinske kvalitetsregistre er viktige i det kliniske arbeidet, som grunnlag for forskning, som hjelpemiddel ved planlegging og som pedagogisk virkemiddel for å forbedre kvaliteten. I Norge er det få kvalitetsregistre, og arbeidet med å opprette flere vil bli stimulert.

Utredning, pleie og behandling innebærer alltid en viss risiko og mulighet for feil og avvik. Det er et viktig kriterium for kvalitetsnivået at disse avvikene blir registrert og brukt i forbedringsprosesser som skal hindre at de skjer igjen.

Metodevurdering og prioriteringer

Medisinsk metodevurdering er i løpet av de senere årene innført i en rekke land. Hensikten er å sikre at det faglige grunnlaget for de metoder og prosedyrer som tas i bruk av alle yrkesgrupper i helsesektoren er best mulig dokumentert. Gjennom slike metodevurderinger er det mulig å avklare hvilke helsetiltak som gjør mer godt enn skade, og hvilke av disse som gir best effekt. En fullstendig metodevurdering begrenser seg imidlertid ikke til å besvare rent faglige problemstillinger, men ivaretar både verdispørsmål (etikk, pasientinteresser etc.) og mer allmenne samfunnsmessige hensyn (økonomi, organisasjon, utdanning etc.)

I Norge ble det etablert et Senter for medisinsk metodevurdering i 1997, og rapportene fra dette senteret er nå i ferd med å inngå som del av premissgrunnlaget for beslutninger i norsk medisin. Departementet vil understreke betydningen av at slike metodevurderinger gjøres i Norge og tilpasses behov og forhold i norsk helsetjeneste. Det er derfor viktig å konsolidere og videreutvikle denne funksjonen i norsk helsetjeneste. Like viktig er det imidlertid at den kunnskap som erverves gjennom metodevurderinger blir gjort kjent gjennom spredningstiltak i forhold til relevante miljøer, og at kunnskapen får konsekvenser for praksis. For å få dette til, er det en forutsetning at det etableres et systemansvar for slik spredning og iverksetting.

Metodevurderinger inngår også som premisser for medisinske og helsepolitiske prioriteringer. I de utvalg som har utredet prinsippene for prioriteringskriteriene i Norge, er effekten av medisinske tiltak tillagt betydelig vekt. Andre hensyn som veier tungt er sykdommens alvorlighetsgrad og kostnadseffektiviteten ved tiltaket.

Prioritering foregår på flere nivåer, både på det kliniske nivået i møte med den enkelte pasient, på sykehus- og foretaksnivå, og på politisk nivå som avveininger mellom grupper og behov. Departementet vil legge til rette for at det nylig opprettede Nasjonalt råd for prioritering i helsevesenet skal bli et best mulig verktøy for tydeliggjøring av premissene for de overordnede helsepolitiske prioriteringer. Det bør legges til rette for et mer informert offentlig ordskifte om både betydningen av å prioritere, samt kriterier for prioritering.

IT i helsetjenesten

Gjennom «Si@», den nye tiltaksplanen for elektronisk samhandling i helse- og sosialsektoren i perioden 2001-2003, har Sosial- og helsedepartementet fastsatt målene for sektorens IT-utvikling. Det legges her opp til et langt sterkere statlig ansvar for helsetjenestens IT-utvikling. Både ambisjoner og tiltak i denne planen bør ha bedre muligheter for å bli realisert med staten som eneeier og tilrettelegger i forhold til de regionale helseforetakene. En slik tilretteleggerrolle skal i hovedsak ikke være detaljstyrende, men sette noen overordnede rammer og standarder som skal sikre nasjonale løsninger der de er nødvendige. De regionale helseforetakene vil i samarbeid med de enkelte sykehusene gis et særlig ansvar for oppfølging og gjennomføring av IT-planen. I tilknytning til reformen vil de regionale helseforetakene generelt tillegges et betydelig strategisk ansvar for IT-utvikling i og mellom sykehus og primærhelsetjenesten.

Blant de nasjonale føringer som gis for IT-utviklingen, er følgende av særlig betydning:

Et nasjonalt helsenett, basert på sammenknytning av regionale helsenett og med muligheter for kommunikasjon med primærhelsetjenesten, skal være etablert innen utgangen av 2003.

De regionale helseforetakene vil få et særlig ansvar for å tilrettelegge for helsenettilknytning og IT-tjenester for kommunikasjon med primærhelsetjenesten og bør organisere et støtteapparat for dette.

Helseforetakene forutsettes å sette i gang nødvendige forberedelser for å tilby elektronisk epikrise og motta elektronisk henvisning innen utgangen av 2003.

Alle helseforetakene skal innen utgangen av 2005 ta i bruk elektroniske pasientjournalsystemer som ivaretar kravene i regelverk, og som støtter informasjonsutveksling med primærhelsetjenesten. Det bør så langt det er praktisk mulig legges opp til samarbeid om bruk av pasientjournalsystemer innenfor det enkelte regionale helseforetak.

Sosial- og helsedepartementet vil videre stille krav til at anskaffelse og innføring av PACS- og RIS-løsninger samordnes innenfor og mellom de regionale helseforetakene. Dette bør legges til grunn for anskaffelser allerede fra 2001.

Samordnede innkjøp

Sykehussektoren kjøper utstyr og forbruksmateriell for flere milliarder kroner i året. I norsk målestokk er følgelig sykehusene storinnkjøpere av utstyr, materiell, varer og tjenester. Spennvidden er stor, fra avansert medisinsk-teknisk utstyr til mer daglig forbruksmateriell.

Det store årlige volumet for slike innkjøp burde i seg selv gi sykehusene en gunstig forhandlingsposisjon dersom innkjøpene ble bedre samordnet. Forslaget om å organisere sykehusene i statlig eide foretak vil kunne åpne nye muligheter for å ta ut slike gevinster gjennom et bedre organisert samarbeid. Disse gevinstene vil kunne være av ulike slag: lavere priser, bedre kvalitet, sikrere leveranser, standardisering av produkter, industrielt samarbeid med leverandører, enklere drift og bedre service.

Det er imidlertid ikke bare volum som gir grunnlag for slike gevinster, men like meget den bedre utnyttelsen av felles kompetanse som følger av organisert samarbeid. Ved å opptre mer samlet, vil sykehusene fremstå som mer krevende og interessante kunder som leverandørene er stolte over å forsyne, redde for å miste og som de strekker seg for å tilfredsstille. For å oppnå dette, må forsyningsfunksjonen profesjonaliseres, både gjennom synliggjøring, kompetanseheving og lederskapsforankring. Dette kan gjøres ved å gi de regionale helseforetakene det strategiske ansvaret for samordning og samarbeid mellom helseforetakene. Foretakene bør også samarbeide om å ta i bruk elektroniske innkjøpsløsninger (e-handel).

At det strategiske ansvaret for forsyning legges på de regionale helseforetakene, er et vilkår for at en modell for mer desentralisert samordning vil kunne lykkes. Det dreier seg altså ikke om å etablere sentrale forsyningsbyråkratier, men å nettverksorganisere samarbeidet. Ved at det tas noen overordnede grep om spilleregler, samarbeid og arbeidsdeling, blir det mulig å utnytte felles ressurser og komparative fortrinn.

Slike forsyningsnettverk kan også tenkes etablert mellom de regionale helseforetakene, særlig i forhold til innkjøp av kostbart og komplisert medisinsk-teknisk utstyr. For en liten nasjon er det særlig viktig å utnytte spisskompetansen der den fins. Det bør derfor vurderes å gi enkeltmiljøer i foretakene med særlige faglige forutsetninger status som kompetansesentre med nasjonale oppgaver. I kraft av sin kompetanse vil slike sentre kunne gi råd om funksjonalitet, kravspesifikasjoner, kompetanse- og opplæringsbehov, krav til service, pris/ytelse, leveringssikkerhet med mer.

I en forsyningsmodell basert på desentralisert samordning er nøkkelen til suksess å finne det riktige nivået for samordning. Det skjer best ved at de enkelte enhetene motiveres til deltagelse, både ved og utnyttes som ressurs og gjennom de synlige gevinster som kan høstes gjennom samarbeidet.

Sykehusutbygging - behovet for samordning og kompetanseoverføring

For tiden kjenner departementet til utbyggingsprosjekter i fylkeskommunene som til sammen utgjør investeringer i størrelsesorden 30-35 mrd. kroner. For at slike investeringer skal kunne gi best mulig samfunnsmessig avkastning, er det viktig med en regional og nasjonal samordning. Dagens system med felles planlegging innenfor helseregionen gir visse samordningsgevinster. Som helsepolitisk samordningsinstans har likevel de regionale helseutvalgene vist seg å være for svake overbygninger til å ha gjennomslag i viktige utbyggingssaker. Ordningen med statlig godkjenning av utbyggingsplaner gir heller ikke tilstrekkelig aktiv styring. Den nye organiseringen gir derimot grunnlag for en sterkere overordnet styring av den samlede sykehusutbyggingen i landet. Både i forhold til beslutninger om dimensjonering og funksjonsfordeling antas slik samordning å kunne gi betydelige gevinster.

Samordning av sykehusplaner bør imidlertid suppleres med systemer som gjør det mulig å få til bedre erfarings- og kunnskapsoverføring mellom de enkelte sykehusprosjektene. Nybygging av sykehus skjer så sjelden at det nesten aldri fins lokale erfaringer å bygge på. Dessuten ville eventuelle erfaringer ha begrenset verdi fordi de vil være «utgått på dato». Derfor er det av stor betydning at det etableres kunnskaps- og kompetansebaser som gjør det mulig å akkumulere og distribuere kunnskap og erfaring om sykehusbygging. Det arbeidet som er igangsatt for å etablere et slikt kompetansenettverk, bør konsolideres og videreføres.

Departementet vil gjennom eierskaps- og foretaksreformen legge til rette for en bedre samordning av sykehusplaner og en bedre kvalitetssikring og prosjektstyring av byggeprosjekter. Gjennom sin eierrolle vil staten ivareta samordning på tvers av de regionale helseforetakene, og dessuten sørge for at nasjonal kompetanse utnyttes og tas i bruk. De regionale helseforetakene vil gis et overordnet ansvar for eiendomsforvaltningen i foretaket. Dette ansvaret bør også omfatte oppgaver knyttet til planlegging og utbygging av sykehus. I de sykehusutbygginger der det inkluderes undervisnings- og forskningsarealer, vil universitetene/høgskolene ha en selvstendig rolle med grunnlag i deres ansvar for forskning og utdanning av helsepersonell. På grunnlag av en samlet gjennomgang av de erfaringer som er høstet ved de siste års større sykehusprosjekter, vil departementet komme tilbake til spørsmålet om hvordan kvalitetssikring og styring av større sykehusprosjekter best kan organiseres og gjennomføres.

Bedre utnyttelse av bygg og anlegg

Sykehusene representerer en stor kapitalbinding, både i bygg og i avansert utstyr. Utviklingen går også i retning av stadig mer bruk av avansert utstyr. For sykehusene som er organisert som en del av den offentlige forvaltning, kommer ikke kapitalkostnadene frem i regnskapene. Det er også store forskjeller mellom sykehusene med hensyn til hvor stor myndighet disse har til å ta beslutninger om investeringer i utstyr. Sykehusene fører utstyrsanskaffelser under 50 000 kroner mot sine driftsbudsjett. De fleste utstyrsanskaffelser og andre investeringer føres mot fylkeskommunens sentrale investeringsbudsjett. Virksomhetene har slik sett ikke noe insentiv til å avveie bruken av kapital som innsatsfaktor mot andre innsatsfaktorer.

En organisering i foretak vil fordre at sykehusene følger regnskapsprinsipper som får frem ressursbruken knyttet til kapital. Det betyr bl.a. at kapitalutstyr blir aktivert og deretter kostnadsberegnet ved årlige avskrivninger. Dette vil gi insentiver til en bedre anvendelse av kapitalen som innsatsfaktor.

Samordning av beredskap

Spesialisthelsetjenesten utgjør en vesentlig del av den helsemessige beredskap. Spesielt ved større ulykker, kriser og katastrofer er det nødvendig å kunne sette inn store ressurser raskt. Innsats av flere AMK-sentraler, et stort antall ambulanser, flere sykehus, luftambulanse (som er statlig eid allerede) mv. krever samordning og koordinering. Ikke minst forutsettes det et samordnet planverk. Reformen vil legge forholdene til rette for en bedre samordning av beredskapsplaner, håndtering av større ulykker og krisesituasjoner og samarbeid med andre myndigheter som har ansvar i slike situasjoner, som den kommunale helse- og sosialtjenesten, brannvesen, politi og fylkesmenn.

2.7.3 Strategier i forhold til ventelister og korridorpasienter

Ventelister på helsepolitisk prioriterte områder og korridorpasienter er til belastning for pasientene det angår og svekker også den offentlige helsetjenestens legitimitet. For å bedre situasjonen kreves det tiltak og innsats på mange områder. Tiltakenes effekt kan økes dersom de inngår i samlede nasjonale strategier, slik det blant annet er påpekt i to rapporter om korridorpasienter fra Statens helsetilsyn. Staten vil benytte det samlede statlige eierskapet til å kunne gjennomføre nasjonale strategier for å bedre situasjonen på områder slik som korridorpasienter og ventelister.

2.7.4 Evaluering

Det vil være både nyttig og nødvendig å foreta en evaluering av reformen for å kartlegge i hvilken grad og på hvilken måte målene blir realisert. Sosial- og helsedepartementet vil komme tilbake til den konkrete utformingen av evalueringen etter at foretakene er etablert.

2.8 Sektorpolitisk styring og kontroll

2.8.1 Sektorpolitisk styring gjennom regionale helseforetak

De regionale helseforetakene vil være staten, ved Sosial- og helsedepartementet, sitt instrument for å oppnå nasjonale helsepolitiske målsettinger. Utkast til lov om helseforetak har likhetstrekk med statsforetaksloven, men er forskjellig fra statsforetakene blant annet når det gjelder muligheten for å organisere virksomheter som egne rettssubjekt underlagt foretaket. Dette gir et godt grunnlag for avklaring av og skille mellom departementets ansvar og rolle som eier, det regionale helseforetakets rolle som oppdragsgiver og sykehusenes rolle som tjenesteprodusent. Eier vil utøve sitt ansvar gjennom vedtektenes formålsangivelse og overordnet oppgavetildeling.

Som departement utøver Sosial- og helsedepartementet helsepolitisk sektorstyring gjennom juridiske og økonomiske virkemidler overfor hele helse- og sykehussektoren. Fordi eierstyringen i spesialisthelsetjenesten vil være formalisert i foretaksmodellen, oppstår det et klarere skille mellom utøvelse av departementets rolle som myndighetsorgan og som eier av de regionale helseforetakene.

Lovforslaget bygger i utgangspunktet på en rollefordeling mellom eier og foretaksledelse som er gjennomgående i selskaps- og foretakslovgivningen. Eieren, dvs. staten, har ikke noen direkte myndighet eller ansvar for den løpende driften av foretakene. Statens sentrale rolle som eier er å etablere det regionale helseforetaket, bestemme hvilke institusjoner innenfor spesialisthelsetjenesten foretaket skal overta, tilføre foretaket forsvarlig kapitalgrunnlag, fastsette vedtekter og andre overordnede rammer og mål for virksomheten og velge et styre som på vegne av staten skal forvalte foretaket. Det er ledelsens ansvar å sørge for at de mål som staten setter for virksomheten realiseres best mulig med grunnlag i de ressurser som er stilt til rådighet for foretaket.

På grunn av de regionale helseforetakenes sentrale rolle som redskap for statens ansvar for spesialisthelsetjenesten, er tilknytningen mellom staten, ved departementet, og foretaksledelsen tettere enn det som er tilfelle i aksjeselskaper og til dels også i statsforetak.

2.8.2 Statlig styring og kontroll

Lovforslaget inneholder flere regler som på ulike måter ivaretar statens behov for overordnet styring og kontroll med de regionale helseforetakene. I de regionale helseforetakenes vedtekter fastsettes overordnede rammer for foretakets virksomhet, samt overordnede helsepolitiske mål og oppgaver for virksomheten. Videre kan departementet i foretaksmøtet fastsette generelle og spesielle instrukser for styrer i regionale helseforetak. Slike instrukser kan også gjelde helseforetak. Departementet har også kontroll over hvem som skal utgjøre styrenes flertall.

Lovforslaget pålegger de regionale helseforetakene en årlig rapportering til departementet i form av en melding som kommer i tillegg til årsoppgjøret og årsberetningen. Meldingen skal blant annet inneholde en redegjørelse for virksomheten i det året som er gått og inneholde styrets forslag til virksomhetsplan for de kommende fire år. Meldingen vil blant annet gi departementet grunnlag for utarbeidelse av meldinger til Stortinget om den nasjonale helsepolitikken. Dessuten vil meldingen være et viktig redskap for departementets egen styring av de regionale helseforetakene.

Visse saker skal forelegges departementet og vedtas av foretaksmøtet. Etter lovforslagets § 30 skal saker som er vesentlig for de regionale helseforetakenes formål forelegges departementet.

At de regionale helseforetakene er egne rettssubjekt, legger videre til rette for at staten kan styre gjennom avtaler. Det understrekes at det ikke er modellens forutsetning at det skal styres gjennom avtaler. Avtaler kan brukes som et redskap for oppdragsgiver til å stille krav til de tjenestene sykehuset skal levere; i hvilket omfang og til hvilken kvalitet. Gjennom avtalene kan det legges til grunn at regionale helseforetak skal ivareta oppgaver som de ikke ville ha utført i samme grad med basis i de generelle beslutningskriteriene. Det gjelder oppgaver som forskning, opplæring, utdanning, ivaretakelse av samarbeid med primærhelsetjenesten, det regionale samarbeidet og også en del typer behandlingsbehov.

2.8.3 Økonomisk styring og kontroll

Gjennom de regionale helseforetakenes rapportering av økonomiske resultater etter regnskapslovens prinsipper, som foruten driftskostnadene også synliggjør kostnadene ved bruk av kapital, og gjennom annen resultatrapportering som også kan pålegges statsforetak, vil departementet ha den nødvendige styringsmessige kontrollen med virksomhetens resultater og evne til å nå de helsepolitiske målsettingene.

2.9 Antall regionale helseforetak og ansvarsområde

2.9.1 Hensyn som må ivaretas

Organiseringen av det statlige eierskapet i antall regionale helseforetak og geografisk ansvarsområde må ivareta følgende hensyn:

• behovet for å få gjennomført nødvendig strukturstyring/funksjonsfordeling

• behovet for å ivareta overordnet politisk styring av helsetjenesten

• behovet for å få til driftsmessig effektivisering ved sykehusene

I vurderingen av organiseringen må det legges til grunn at de regionale helseforetakene skal være tilstrekkelig store til å kunne utøve strukturstyring. En fordeling av funksjoner og oppgaver mellom sykehusene er nødvendig for å oppnå høyere effektivitet og bedre kvalitet i helsetjenesten.

De regionale helseforetakene blir med dette likevel for store til å være gode driftsenheter. Empiriske undersøkelser fra noen andre land tyder på at «den optimale størrelsen» på sykehus er mellom 200 og 600 senger. Departementet vil ikke tilrå en organisering ut fra slike normtall, men peke på at det er grenser for hvor store driftsenheter kan være før det inntrer organisatoriske ulemper. Det er med andre ord nødvendig å gi gode muligheter for strukturstyring og samordning av ressursene, samtidig som de enkelte virksomhetene må få rammebetingelser for å drive mest mulig effektivt.

2.9.2 Noen forutsetninger for driftsmessig effektivisering

Sykehusene har store utfordringer knyttet til styring og omstilling. Det er derfor behov for:

• at ledelsen får styring og ansvar for alle innsatsfaktorene, herunder kapital og arbeidskraft

• at ledelsen får myndighet til å velge en organisatorisk struktur som fremmer virksomhetens formål

• at ledelsen får et helhetlig ansvar for driften, uten innblanding i driftsspørsmål fra andre nivåer.

Styringsstrukturen i det statlige eierskapet må derfor legge til grunn at det viktigste er å gi klart ansvar og nødvendige fullmakter til de operative enhetene.

Det vil imidlertid fremdeles være spørsmål som de enkelte virksomhetene må forelegge de regionale helseforetakene. Videre vil det være det regionale helseforetakets ansvar og plikt å forelegge spørsmål av vesentlig betydning for staten som eier. I tillegg vil det som tidligere være en rekke spørsmål som etter lovgivningen må forelegges staten som helsepolitisk myndighet.

Gjennom etablering av sykehus som egne rettssubjekt i det regionale helseforetaket, vil det gis et bedre grunnlag og tydeligere ansvar for driftsmessige effektiviseringer enn ved dagens regime. Større fullmakter i lønns- og personalpolitikken kan isolert sett gi svekket direkte kontroll med utviklingen i personalkostnadene. Dette er spørsmål som må vurderes i forbindelse med valg av arbeidsgiverorganisering for de nye foretakene. Gjennom vedtekter legges det opp til å pålegge sykehusene å være medlem i samme arbeidsgiverforening.

2.9.3 Behovet for bedre strukturstyring

Det er mye å vinne ved strukturtiltak i sykehussektoren. Dette betyr ikke at sykehus må legges ned, men at produksjonsmessige fortrinn utnyttes og kvalitet i tjenestene høynes. Det er gjort mye utredningsarbeid i helseregionene som kan danne grunnlag for beslutninger om funksjonsfordeling mellom sykehus. Dette innebærer at ledelsen i det regionale helseforetaket må være sterk nok til å iverksette nødvendige strukturtiltak. Tiltak som går på tvers av de regionale helseforetakene kan gjennomføres etter instruks fra eier.

Det er en klar målsetting med denne reformen at eier skal tilrettelegge for en bedre struktur i helsetjenesten. Dette gjelder ikke bare sykehusstruktur og funksjonsfordeling, men også driftsmessig og pasientrettet samarbeid på tvers av foretakene og i forhold til primærhelsetjenesten.

2.9.4 Grunnlaget for overordnet politisk styring

Den politiske styringen av sykehussektoren vil i det statlige eierskapet utøves gjennom overordnede prioriteringer i form av stortingsvedtak for budsjettperioden. I tillegg vil den politiske styringen utøves gjennom staten som myndighet, for eksempel gjennom krav til forsvarlighet, regulering av egenbetaling etc.

Budsjettprioriteringene kan nedfelles i foretakets styringsdokumenter og det skal lages rapporteringssystem som sikrer departementets styringsdialog, oppfølging og rapportering til Stortinget. Det skal ikke være en politisk styring av selve utførerfunksjonen. Foretaksorganiseringen forutsetter at styringen fra eier skal foregå gjennom foretaksmøtet. Dette gir også rom for nødvendig politisk styring, både gjennom eierstyring og gjennom øvrige virkemidler staten disponerer.

Se for øvrig nærmere omtale av styrings- og ansvarsprinsipper i kap 2.8.

2.9.5 Struktur

Forslaget til lov om helseforetak er basert på at det skal tilligge Kongen å dele landet inn i helseregioner, altså den inndeling som skal være grunnlag for etablering av regionale helseforetak. Under dette punktet skal det orienteres om de holdninger og planer som regjeringen har for slik inndeling.

Som det fremgår nedenfor legges det opp til en videreføring av eksisterende inndeling i helseregioner. Ved en så stor omlegging som nå foreslås, sees det som verdifullt at man tar utgangspunkt i en organisatorisk struktur som er gjennomgått og akseptert av landets nasjonale politiske myndigheter. Departementet vil i denne sammenhengen vise til at det i arbeidet med proposisjonen er vurdert om det burde etableres et eget regionalt helseforetak for Oslo eller hovedstadsområdet. Det store behovet for tiltak som kan bedre koordineringen av ressursbruken i området kan tilsi et slikt tiltak. Blant annet med bakgrunn i at Stortinget nylig har behandlet organisasjonsstrukturen i området, basert på forutsetningen om at Oslo og Akershus skal være i samme helseregion, St.meld. nr. 37 (1997-98) jf. Innst. S. nr. 231 (1997-98), har ikke regjeringen valgt å gå inn på en slik løsning. Departementet vil arbeide videre med spørsmålet om hvordan ressursbruken i hovedstadsområdet bedre kan koordineres, inklusiv at spørsmålet om organisatoriske tiltak vurderes.

Samlet er det altså departementets vurdering at statens eierskap og ansvar bør organiseres i et antall foretak med utgangspunkt i det antall helseregioner som i dag er etablert. Det vil si at det blir fem helseregioner: Helseregion Nord, Helseregion Midt-Norge, Helseregion Vest, Helseregion Sør og Helseregion Øst, med ett regionalt helseforetak i hver helseregion. Det gir også mulighet for at de regionale helseforetakene kan bygge på eksisterende planer og etablerte samarbeidsrelasjoner.

De regionale helseforetakenes geografiske ansvarsområde samsvarer med helseregionene. De regionale helseforetakene får som oppdrag å ivareta statens ansvar for å sørge for at befolkningen har tilgang på gode helsetjenester.

Ansvaret for organisering internt i det regionale helseforetaket tilligger foretakets ledelse. Det påhviler derfor det regionale helseforetakets ledelse å ivareta de politiske, faglige og økonomiske hensyn når den konkrete organisering velges.

2.10 Hva er et helseforetak?

I departementets forslag er det lagt opp til en særlov om helseforetak som har likhetstrekk med statsforetaksloven. En av forskjellene fra statsforetaksloven er muligheten for å organisere virksomheter (dvs. sykehus mv.) som egne rettssubjekt underlagt det regionale helseforetaket. Disse betegnes som helseforetak. En praktisk betegnelse på den totale foretaksstrukturen bestående av ett regionalt helseforetak og helseforetak eid av dette, vil være helseforetaksgruppe. Betegnelser på eksisterende helseregioner foreslås altså anvendt som betegnelser på de geografiske ansvarsområdene for de enkelte regionale helseforetakene. Det vises for øvrig til kap. 4 for nærmere redegjørelse for helseforetaksloven.

2.10.1 Regionale helseforetaks oppdrag og hovedfunksjoner

De regionale helseforetakene vil være statens instrument for å oppfylle formålsbestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven. De regionale helseforetakene vil med dette få en forpliktelse som skal klargjøres og gjennomføres. Oppdraget fra staten vil være å sørge for at befolkningen i helseregionen får tilgang til viktige helsetjenester i henhold til juridiske og politiske beslutninger. De regionale helseforetakene må ha et gjennomføringsopplegg for dette som klargjør at vesentlige deler av tjenestene skal utføres i egen regi, men at det også skal/kan trekkes på andre. Det vil videre være de regionale helseforetakene sitt ansvar å innrette seg med nødvendige virkemidler, både med hensyn til ressurser, organisering og styringsvirkemidler, slik at de forpliktelser de er pålagt kan bli oppfylt.

Den valgte foretaksorganiseringen av det statlige eierskapet knyttet til spesialisthelsetjenesten innebærer at de regionale helseforetakene skal sørge for best mulig drift av egne virksomheter, men samtidig ha ansvaret for å kjøpe nødvendige spesialisthelsetjenester av andre tjenesteytere. Dette skal gjøres slik at målene i fordelingspolitikken, slik de er nedfelt gjennom lovgivning og andre politiske vedtak, blir realisert. Regionale helseforetaks overordnede målsetting blir å fremskaffe best mulige helsetjenester for de tildelte ressursene basert på behovet i regionen.

2.10.2 Planfunksjon

Forslag til revidert spesialisthelsetjenestelov innebærer at regionale helseforetak overtar fylkeskommunenes ansvar for å sørge for at befolkningen tilbys nødvendige helsetjenester. Dette gir de regionale helseforetakene en planfunksjon som skal utøves i samspill med nasjonale politiske myndigheter i forbindelse med fastlegging av nasjonale målsettinger og planer. Som det fremgår av forslaget til lov om helseforetak, plikter det regionale helseforetaket å bruke lokale politiske organer og bruker- og pårørendeorganisasjoner i planprosessen.

Lovforslaget pålegger regionale helseforetak en årlig rapportering til departementet i form av en melding som blant annet skal inneholde en redegjørelse for virksomheten i året som er gått, samt inneholde styrets forslag til virksomhetsplan for de kommende år. Denne meldingen vil være et sentralt dokument i planprosessen, og her vil resultatet av de planprosesser som er gjennomført i de regionale helseforetakene bli meddelt departementet. Meldingen vil blant annet gi departementet grunnlag for tilbakemelding til Stortinget om spesialisthelsetjenesten. Resultatet av de nasjonale politiske planprosessene vil deretter bli meddelt de regionale foretakene i tilknytning til det enkelte driftsår og vil da være de politisk fastsatte målene og rammene for virksomheten.

De regionale helseforetakene vil ha ansvar for å gjennomføre statlig politikk, slik denne er beskrevet i nasjonale helsepolitiske vedtak og planer og i de gjeldende styringsdokument som utarbeides i departementet. De regionale helseforetakene skal gjennom sin planfunksjon operasjonalisere disse planene. Dette innebærer at planer skal virkeliggjøres gjennom styring og/eller avtaler med egeneide og eksterne leverandører. Helseforetak og underliggende virksomheter, samt aktuelle private leverandører av spesialisthelsetjenester, vil bli delaktige i en planprosess som innebærer operasjonalisering av nasjonale og statlige, regionale helsepolitiske planer.

De regionale helseforetakene vil videre ha oppgaver knyttet til eierskapet av de tidligere fylkeskommunalt eide virksomhetene innen spesialisthelsetjenesten. Dette eierskapet vil være organisert via helseforetak. Eierstyring utøves gjennom vedtektsutforming og foretaksmøte.

En hovedoppgave for de regionale helseforetakene vil være å sørge for at helseforetakene er satt i stand til å kunne møte oppdragene fra de regionale helseforetakene, både organisatorisk og med hensyn til ressurser.

Med utgangspunkt i eierskapet til helseforetakene har de regionale helseforetakene styring og kontroll med virksomheten i helseforetakene, hvilket underbygger deres ansvar for strukturstyring gjennom sin eierfunksjon. I forhold til staten som eier har de regionale helseforetakene et overordnet ansvar også for at virksomheten i helseforetakene er forsvarlig og målrettet. Det vil også være et ansvar for ledelsen i de regionale helseforetakene å samordne virksomheten i helseforetakene de eier, med sikte på en samlet sett hensiktsmessig og rasjonell ressursutnyttelse. Dette innebærer et ansvar for gjennom sin eierfunksjon å sikre strukturstyring. Det er viktig at slike tiltak gjennomføres på måter som oppfyller intensjonen om å myndiggjøre helseforetakene.

2.10.3 Relasjoner til private virksomheter

Ved den statlige overtakelsen av det fylkeskommunale ansvaret for spesialisthelsetjenesten er det forutsatt at alle avtaler med og relasjoner til private virksomheter videreføres. Videre er det forutsatt at det etableres avtaler med de virksomheter som over lengre tid har inngått i de fylkeskommunale helseplanene uten at avtaleforholdene nødvendigvis er formalisert. Nødvendig tid og ressurser må settes av til dette arbeidet.

I plansystemet for de regionale helseforetakene kan det trekkes opp rammer for hvordan det gjøres bruk av eksterne, inklusiv private, tilbydere. Dette må være i samsvar med de lovgivningsmessige rammer som følger av lov om helseforetak og spesialisthelsetjenesten.

Helseforetakene har full anledning til å inngå samarbeid med private leverandører såfremt dette støtter opp om mulighetene til å gi et best mulig helsetilbud. Det er imidlertid lagt inn lovmessige begrensninger på helseforetakenes anledning til å inngå eierdeltakelse med private tjenesteytere. Dette innebærer at foretakene ikke kan selge ut deler av sykehusvirksomheten uten at dette blir forelagt Stortinget.

2.10.4 Regionale helseforetaks ansvar og fullmakter

Når de regionale helseforetakene overtar fylkeskommunens ansvar for spesialisthelsetjenesten, overtar de samtidig ansvaret for å oppfylle de lov- og forskriftskrav som fylkeskommunen har hatt i medhold av lov om helsemessig og sosial beredskap og lov om smittevern m.fl.

Lovforslaget innebærer omfattende driftsmessige fullmakter til de regionale helseforetakene, både på økonomi- og personalområdet. Gjennom dette får foretakene et klart og omfattende ansvar for egen tjenesteproduksjon innenfor de mål, resultatkrav og økonomiske rammer som staten gir. Det forhold at de regionale helseforetakenes egne organer kan treffe beslutninger av driftsmessig karakter i stedet for å forelegge dem for departementet, med den tidkrevende beslutningsprosess som departementale avgjørelsesrutiner kan innebære, medfører at de regionale helseforetakene kan bli mer beslutningsdyktige og omstillingsdyktige i sin virksomhet.

2.10.5 Foretaksstruktur

Foretakenes sentrale organer består av foretaksmøte, styre og daglig leder. De to siste utgjør foretakets ledelse. Foretaksmøte, styre og daglig leder vil være obligatorisk både i regionalt helseforetak og helseforetak. I tillegg skal både de regionale helseforetakene og helseforetakene ha en revisor som skal være statsautorisert eller registrert.

Det vil være opp til det enkelte regionale helseforetak å velge hvordan det regionale helseforetaket og underliggende virksomheter skal organiseres. Det er likevel lagt til grunn at helsetjenestene overfor publikum i vesentlig utstrekning skal utføres av helseforetak som er egne foretak med egne styringsorganer. Virksomhetene kan organiseres i enkeltstående helseforetak eller helseforetakene kan bestå av en sammenslutning av virksomheter med tilgrensende oppgaver.

Det er de regionale helseforetakene som har ansvaret for å organisere virksomheten i helseforetak, som stifter disse, fastsetter vedtektene og andre overordnede rammevilkår og oppnevner styre for de underliggende helseforetakene.

2.11 Brukerinnflytelse og pasientmedvirkning

De regionale helseforetakene har ansvar for å sørge for helsetjenestetilbudet er tilpasset de relevante brukergruppene. Pasient- og pårørendeorganisasjonene står i en særskilt posisjon for å definere sitt behov for helsetjenester, og er en viktig kanal for å få formidlet hvordan helsetilbudet oppleves for ulike pasientgrupper. Det er viktig at de regionale helseforetakene har adgang til denne kompetansen og etablerer strukturer for å nyttiggjøre seg denne i sitt planarbeid.

For foretaksstrukturen sin legitimitet er det avgjørende at brukerne gis en formalisert adgang til å gi innspill i de regionale foretakenes planprosess. Det legges i det foreslåtte lovutkastet opp til at pasientorganisasjonenes innflytelse på planarbeidet kanaliseres inn i formelle prosesser og at det også for øvrig legges opp til bruk av pasientenes erfaringer og synspunkter, jf. forslaget til bestemmelser i lov om helseforetak.

2.12 Lokal- og regionalpolitisk forankring

2.12.1 Politisk medvirkning

Det er viktig at lokale og regionale politiske myndigheter har reelle muligheter til å gi innspill i forbindelse med planleggingen av spesialisthelsetjenesten. Dette er sentrale samarbeidsaktører for å sikre brukerne et helhetlig behandlingstilbud. Særlig viktig er det å sikre kommunale myndigheters muligheter til en slik deltakelse. Kommunene har lovpålagte oppgaver i forhold til primærhelsetjenesten og sosialtjenesten. Dette gjør det viktig at kommunal sektor får en formell adgang til å påvirke planprosessen i de regionale helseforetakene.

Det er videre viktig å sikre de fylkeskommunale myndigheter en medvirkning ut fra det generelle ansvar de vil ha for regionens situasjon og utvikling, og fordi de fortsatt vil ha et ansvar for sosialtjenester, samt med tanke på forslaget om den fremtidige fylkeskommunens regionale planoppgaver. Dette ansvaret har mange grensesnitt inn mot spesialisthelsetjenesten.

Lokale og regionale politiske myndigheter vil derfor sammen med bruker- og pårørendeorganisasjonene gis anledning til å formulere innspill til de regionale helseforetakenes planprosess. Anledningen til å gi innspill skal ikke komme i konflikt med det ansvar som er pålagt de regionale helseforetakene eller med departementets eierstyring av disse. Det presiseres derfor at anledningen til å gi innspill er i forhold til de regionale helseforetakenes planprosess knyttet til behov, prioritering, samarbeid med de øvrige helse- og sosialtjenester, og eventuelt i andre viktige saker.

Denne deltakelsen kan gjøres gjennom de foreslåtte lovfestede regionale rådsorganene som vil ha en rådgivende funksjon. Rådsorganene får her mulighet til å gi innspill i de regionale helseforetakenes årlige planprosess. De regionale helseforetakene på sin side pålegges å innhente slike råd før de ferdigstiller planene, og sender disse til departementet for behandling.

Siktemålet med ordningen er å gi foretakene sterkere lokal og regional forankring.

Den samiske delen av befolkningen er gitt innflytelse gjennom den foreslåtte lovbestemmelsen om at Sametinget skal oppnevne et råd som skal ha en rådgivende funksjon for foretakene.

2.12.2 Lokal og regional forankring

Hvert av de regionale helseforetakene skal ha et styre oppnevnt av eier. Det er et lovkrav at styret skal ha regional tilknytning. Hensikten er både å styrke styrenes lokale og regionale kompetanse og å gi foretakene legitimitet i befolkningen. Styremedlemmer med lokal eller regional politisk erfaring kan bidra til å gi foretakene slik kompetanse og legitimitet. Det vil også være åpent for å peke ut aktive politikere. Deres styredeltakelse vil i så fall ikke være knyttet til deres politiske posisjon. Styret skal imidlertid ikke avspeile sammensetningen i et politisk valgt organ eller på annen måte fremstå som partssammensatte. Styret skal ha som oppgave å sørge for at det regionale helseforetakets samlede virksomhet er i samsvar med de mål som Stortinget setter for helsetjenesten.

Også styrer i helseforetak kan gis en lokal forankring, men det vil tilligge det regionale helseforetaket å beslutte disse styrenes sammensetning.

2.13 Forhold vedrørende de ansatte

2.13.1 Innledning

Foretakene vil være avanserte kunnskapsbedrifter der tilbudene er i rask endring og utvikling både faglig og organisatorisk. Det er derfor av avgjørende betydning å beholde og å videreutvikle den kompetansen de tilsatte i sektoren representerer.

Departementet ønsker gjennom de nye foretakene å skape organisasjoner som sikrer personalet kompetanseutvikling på alle nivåer og utviklingsmuligheter for den enkelte ansatte. Det forutsetter et godt og forpliktende samarbeid med de ansattes organisasjoner. Et mål er å skape et stimulerende og godt arbeidsmiljø som legger vekt på å skape trivsel og gi rom for faglig og personlig utfoldelse ut fra den enkeltes forutsetninger. Arbeidsgiverpolitikken bør medvirke til å tydeliggjøre lederansvar og å stille klare krav til ledere om innsats, motivasjon og resultatoppnåelse. Etter departementets oppfatning er det et ønske at modellen underbygger det å sikre tjenestenes kvalitative innhold, ikke minst gjennom personalets kompetanse og utviklingsmuligheter.

2.13.2 Arbeidsrettslige forhold

Lovforslaget legger opp til at foretakene organiseres som egne rettssubjekter på to nivåer: som regionale helseforetak og helseforetak. Som egne rettssubjekter vil de regionale helseforetakene og helseforetakene bli tillagt arbeidsgiveransvaret.

Det vil finne sted en overføring av personale både fra den fylkeskommunale og den statlige spesialisthelsetjenesten til statlig eide foretak. Sosial- og helsedepartementet legger til grunn at overføringene skjer etter arbeidsmiljølovens regler om virksomhetsoverdragelse i hht. arbeidsmiljølovens kap. XII A.

Alle ansatte som har sitt arbeid knyttet til spesialisthelsetjenesten, vil i samsvar med reglene om virksomhetsoverdragelse, bli tilbudt ansettelse innenfor de nye regionale helseforetakene/helseforetakene. En overgang til foretak vil i seg selv ikke gi grunnlag for endringer av arbeidsavtalene. Foretakene vil imidlertid i fremtiden, på samme måte som nåværende eiere, løpende måtte vurdere sitt tjenestetilbud og sin organisasjonsstruktur, noe som igjen kan påvirke den enkelte ansattes arbeidsforhold. I slike tilfeller er staten som ny ansvarlig eier innstilt på å bidra til å finne gode løsninger for den enkelte ansatte. Virkemidler og løsninger vil bli utarbeidet i samarbeid med de nåværende arbeidsgivere og arbeidstakerorganisasjoner.

Personale ansatt innenfor den fylkeskommunalespesialisthelsetjenesten vil få sitt arbeidsforhold regulert av arbeidsmiljøloven som i dag.

Deler av ansettelsesforholdet for personale innenfor den statligespesialisthelsetjenesten reguleres nå av tjenestemannsloven. Disse vil etter eierskifte få tilsettingsforholdet regulert av arbeidsmiljøloven fullt ut. Opphør av rettigheter etter tjenestemannsloven innebærer for de tilsatte bl.a. at fortrinnsrett til annen statsstilling og ventelønn etter tjenestemannsloven § 13 nr. 2 til 6, erstattes av reglene om fortrinnsrett til annen stilling i virksomheten etter arbeidsmiljølovens regler. Ved en slik overføring av statlig virksomhet som nå finner sted, har det vært praksis for å tilstå opparbeidede rettigheter til fortrinnsrett og ventelønn i en avgrenset periode for de tilsatte som blir overført.

Departementet foreslår i samsvar med praksis at disse bestemmelsene blir videreført i en overgangsperiode på tre år fra overdragelsestidspunktet. Det understrekes at ordningen omfatter de tjenestemenn som blir overført fra den statlige spesialisthelsetjenesten. Disse beholder i en overgangsperiode begrenset til tre år etter overdragelsen, de særskilte rettighetene som fortrinnsrett til annen statsstilling og retten til ventelønn ved oppsigelse fra arbeidsgiver, jf. forslagets § 53 tredje ledd.

For personale i delte stillinger mellom universitetet/høyskole og dagens fylkeskommunale og statlige sykehus, vil arbeidsplikten overfor universitetene/høyskolene ikke påvirkes av omdannelsen til helseforetak.

I de nye foretakene vil arbeidstvistloven gjelde fullt ut.

2.13.3 Arbeidsgivertilknytning

Departementet foreslår at arbeidsgivertilknytningen fastsettes av Kongen ved Kgl.res., en beslutning som senere tas inn i foretakenes vedtekter. Departementet har fulgt dette opp ved lovforslagets § 10 annet ledd. Høringsuttalelsene fra arbeidstakerorganisasjonene støtter opp under forslaget om at arbeidsgivertilknytningen skal fastsettes i foretakenes vedtekter og at det skal være én felles arbeidsgivertilknytning for foretakene.

Valget av arbeidsgiverorganisasjon er betydningsfullt både for de nye foretakene og staten som eier og de aktuelle arbeidsgiverorganisasjonene. Arbeidsgivertilknytningen må forankres slik at hensynet til overordnede helsepolitiske- og nasjonaløkonomiske mål ivaretas. Styringssignaler knyttet opp mot forhandlinger, avtaleinngåelse mv. bør gis gjennom foretaksmøtene. Dette vil sikre staten kontroll, men det bør ikke skje direkte styring av lønns- og personalpolitikken.

Det tas sikte på at valg av arbeidsgivertilknytning foretas før sommeren, slik at organisasjonen kan begynne å virke samtidig med at reformen eventuelt iverksettes.

2.13.4 Forholdet mellom partene

Departementet har forutsatt at de ansatte gis en sterk representasjon i helseforetakenes styrer. Dette er foreslått regulert i §§ 22 og 23.

Enkelte av høringsinstansene påpeker at forhold som vanligvis er regulert av avtaler mellom partene eller ved reglement, som for eksempel medbestemmelse, tilsattes deltagelse i ansettelsessaker og tillitsvalgtes rettigheter, burde vært omhandlet i høringsutkastet. Departementet vil ikke komme nærmere inn på dette, da slike forhold må finne sin løsning gjennom forhandlinger og samarbeid mellom partene i tråd med arbeidslivets tradisjoner.

Tillitsvalgtes rettigheter og vern i forbindelse med virksomhetsoverdragelse er regulert av arbeidsmiljøloven § 73 D. Når det gjelder fylkeskommunalt ansatte har departementet en særlig plikt til å sette fylkeskommunene i stand til å oppfylle sin informasjonsplikt overfor tillitsvalgte og ansatte. Samtidig må departementet som eier av de statlige sykehusene og arbeidsgiver sørge for at det blir gitt en god og løpende informasjon til berørte statsansatte. Det er departementets oppfatning at reformens suksess avhenger av at det er tett kontakt med arbeidstakernes organisasjoner gjennom hele reformen, selv om arbeidstakerorganisasjonene i utgangspunktet ikke skal medvirke direkte i forhold til politiske beslutninger. Departementet vil ha kontakt med organisasjonene i hele prosessen for å finne frem til arbeidsformer som bidrar til at dette hensynet ivaretas på en god måte.

Arbeidsmiljølovens regler om virksomhetsoverdragelse regulerer hva som skjer med tariffavtalene ved et eierskifte. De individuelle rettighetene beholdes inntil avtalene utløper eller avløses av nye avtaler. Partsforholdene knyttet til de nye foretakene må avklares. Det samme gjelder også forholdet til tariffavtaler og tvisteløsningsorgan.

2.13.5 Pensjoner

Bakgrunn

Pensjonsforhold faller utenfor Arbeidsmiljølovens bestemmelser om virksomhetsoverdragelse, jf. aml. § 73 B nr 3.

Ansatte i den statlige og fylkeskommunale spesialisthelsetjenesten er i dag omfattet av offentlige pensjonsordninger, dels gjennom ulike fylkeskommunale pensjonskasser, Kommunal Landspensjonskasse (KLP), Statens Pensjonskasse og Pensjonsordningen for sykepleiere. I forbindelse med forslaget om statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten, reises det spørsmål om den framtidige innrettingen og organiseringen av de ansattes pensjonsordninger.

Pensjonsavtaler er forhold som arbeidstakere etter arbeidsmiljølovens bestemmelser ikke har rett til å få ført videre ved virksomhetsoverdragelse. Tidligere opptjente rettigheter er imidlertid sikret i den aktuelle pensjonsordningen.

De arbeidstakergruppene som skal inn i de nye helseforetakene, er enten omfattet av lovbestemte pensjonsordninger eller tariffavtaler som gir dem rett til tilsvarende offentlige tjenestepensjon (såkalte bruttopensjoner). Det vil si at det garanteres et bestemt pensjonsbeløp samlet fra tjenestepensjonsordning og folketrygd etter samordning. Ytelsesplanen er stort sett som i Statens Pensjonskasse, det vil si 66 prosent av pensjonsgrunnlaget, som vanligvis er sluttlønn.

Statens Pensjonskasse har i medhold av pensjonslovens § 46 inngått avtaler med fylkeskommunale/kommunale pensjonskasser som har omtrent identiske pensjonsordninger om overføring av rettigheter. Dermed unngår man å benytte oppsatte pensjoner, slik som når en arbeidstaker går over i privat sektor. Overføringsavtalen innebærer at arbeidstakeren får utbetalt pensjon fra den siste pensjonsleverandøren som om vedkommende hadde vært medlem der hele tiden. Pensjonsleverandørene foretar så et internt oppgjør seg imellom.

Videreføring av pensjonsordninger

I utgangspunktet kunne det være naturlig at valg av pensjonsløsning er forhold som hører under arbeidsgiveransvaret og den økonomiske råderetten som de nye foretakene og deres arbeidsgiverforening selv bør håndtere. På den andre siden er det viktig at alle arbeidstakere sikres opprettholdelse av pensjonsrettigheter ved at de nåværende pensjonsordninger videreføres.

Et argument for at de aktuelle yrkesgruppene skal fortsette innen det offentlige pensjonssystemet, er at mange i løpet av sin yrkeskarriere skiftevis vil arbeide i kommunehelsetjenesten (hvor det er bruttoordninger), og i spesialisthelsetjenesten. Departementet har forståelse for dette, og vil derfor allerede nå fastslå at det vil bli vedtektsfestet at arbeidstakerne skal få videreført sine pensjonsordninger innen det offentlige bruttosystem.

Avtalefestet pensjon

Den avtalefestede pensjonsordningen, slik den er i kommunal og statlig sektor i dag, gir ikke grunnlag for statstilskudd. Dette skyldes at ordningen stort sett gir ytelser som i tjenestepensjonsordningen fra 65 år, mens den følger ordningen for privat sektor mellom 62 og 65 år (som har pensjoner etter folketrygdens beregningsregler). Ved siste tarifforhandling i kommunal sektor, fikk arbeidsgiversiden (KS) tilslutning til at ansatte i kommunale foretak skal ha samme AFP-ordning som i privat sektor også for 65 og 66 åringer.

Når det gjelder AFP skal denne avtales av organisasjoner av arbeidsgiver(e) og arbeidstakere. Det er en tariffestet ordning som ikke har samme karakter av opptjente rettigheter som tjenestepensjonen har.

AFP-ordningen er tariffestet, og betingelsene videreføres så lenge nåværende tariffavtaler gjelder. Etter dette tidspunkt blir det opp til partene å regulere dette i ny tariffavtale.

Pensjonsleverandør(er)

De om lag 6 000 ansatte i statlige helseinstitusjoner, bl.a. Radiumhospitalet og Rikshospitalet, er i dag medlemmer i Statens Pensjonskasse. Etter reformen vil de ikke lenger være statlige tjenestemenn og dermed omfattes de heller ikke av bestemmelsene om pliktig medlemsskap i Statens Pensjonskasse. Arbeids- og administrasjonsdepartementet har imidlertid fullmakt til å innvilge fortsatt medlemsskap.

Ved overgang fra fylkeskommunalt til statlig eierskap, går de ansatte ut av det fylkeskommunale ansvarsområdet, herunder tariffavtaler om pensjoner. Det er i dag fire leverandører av tjenestepensjoner innenfor spesialisthelsetjenesten i nåværende fylkeskommunal sektor som inngår i de nye helseforetakene (inkludert sykepleiere) som har sin egen lovbestemte pensjonsordning. Ansatte er i dag medlemmer av Kommunal Landspensjonskasse (KLP), Akershus fylkeskommunale pensjonskasse, Buskerud fylkeskommunale pensjonskasse og Oslo Pensjonsforsikring AS.

Etter departementets oppfatning er det behov for en nærmere vurdering av spørsmålet om pensjonsleverandører. Det er nødvendig med mer tid både på utredningssiden og ikke minst når det gjelder å ta beslutninger. Konkurranse mellom pensjonsleverandørene og problemstillinger i den forbindelse er også spørsmål som må vurderes.

Departementet vil i samråd med Finansdepartementet og Kredittilsynet legge til rette for at dagens pensjonsleverandører inntil videre kan videreføre ordningene for sine medlemmer. Når det gjelder pensjonsordningen for sykepleiere, foreslår departementet at omfangsbestemmelsen i sykepleierpensjonsloven endres, slik at den også omfatter sykepleiere ansatt i statlig virksomhet, herunder helseforetak. Det vises til forslag om endring i lov 22. juni 1962 nr. 12 om pensjonsordning for sykepleiere.

2.14 Finansieringsordninger

2.14.1 Bakgrunn

Finansiering av regionforetakenes drift og investeringer står sentralt i det foreslåtte reformarbeidet. I det følgende gis en overordnet beskrivelse av hovedstrukturen i finansiering av spesialisthelsetjenesten.

En av reformens sentrale intensjoner er å gi de regionale helseforetakene betydelige frihetsgrader i sin daglige drift, samtidig som det skal legges til rette for at sentrale, nasjonale helsepolitiske målsettinger oppfylles. Visse hensyn tilsier imidlertid at staten i en overgangsfase i noe større grad sikrer hensynene til kostnadskontroll og gjennomføringen av sentrale prioriterte oppgaver ved en noe mer aktiv styring enn det som på sikt forutsettes.

Departementet vil understreke at finansieringsordningene er ett av flere styringsvirkemidler og må sees i sammenheng med øvrige virkemidler, som lover og forskrifter, direkte eierstyring gjennom foretaksmøtene og ulike former for avtaleinngåelser. Innretning på de finansielle virkemidlene må også reflektere de ulike målsettingene for helsetjenesten.

2.14.2 Finansiering av drift

Somatiske sykehus finansieres i dag av rammetilskudd fra fylkeskommunene og øremerkede tilskudd, herunder aktivitetsbaserte tilskudd som Innsatsstyrt finansiering (ISF) og poliklinikktilskuddet. Denne blandingsmodellen innebærer at staten har tatt på seg deler av det finansielle ansvaret som er knyttet til større vektlegging av aktivitetsbaserte inntekter. Modellen skal i utgangspunktet gi insentiver for økt tjenesteproduksjon og en nødvendig kontroll med det totale kostnadsnivået.

Også andre deler av spesialisthelsetjenesten, herunder psykisk helsevern, er finansiert både med øremerkede tilskudd og med fylkeskommunenes frie inntekter. Av statlige øremerkede tilskuddsordninger til spesialisthelsetjenesten, kan nevnes tilskudd til utstyrsplanen, kreftplanen og tilskudd til opptrappingsplanen for psykisk helsevern.

Av hensyn til de omfattende endringer i sektoren som følge av statlig overtakelse og omdanning til foretak, er det departementets holdning at hovedstrukturen i dagens finansieringsordninger i første omgang kan videreføres. Det legges derfor opp til at både dagens øremerkede driftstilskudd og sektorens andel av fylkeskommunenes frie inntekter tilføres de regionale helseforetakene. De fleste av dagens øremerkede tilskudd til spesialisthelsetjenesten, for eksempel tilskudd til ISF, psykiatriplanen, kreftplanen og utstyrsplanen, skal følge samme finansieringsprinsipper som i dag. Den viktigste endringen blir at det regionale helseforetaket blir tilskuddsmottaker i stedet for fylkeskommunen. De nye helseforetakene vil i utgangspunktet motta om lag samme nivå på driftsmidler som fylkeskommunene gjorde.

Departementet vil raskt sette i gang et arbeid med å gjennomgå alle øremerkede finansieringsordninger med sikte på forbedring og forenkling. Dette arbeidet vil også omfatte en vurdering av mulige vridningseffekter mellom pasientbehandling og undervisnings- og forskningsoppgaver. Gjennom dette arbeidet vil det tas sikte på å finne løsninger som ikke har slike uheldige vridningseffekter.

Arbeidet vil vektlegge forenkling, forutsigbarhet, risikohåndtering og fleksibilitet, samtidig som det fokuseres både på hensynet til kostnadskontroll og stimulering til høy aktivitet. Det vil også være et siktemål å redusere antall finansieringsordninger. En samordning av ordningene bidrar i seg selv til en forenkling, samtidig som det bedre muliggjør harmonisering av insentivstrukturen.

Medisinsk forskning har en karakter som ikke er egnet for aktivitetsbasert finansiering. I gjennomgangen blir det sentralt å finne mekanismer for finansiering og organisering som ivaretar forskningsvirksomheten.

Det anses også som sentralt å sikre at finansieringsløsningene bidrar til å understøtte fritt sykehusvalg, samtidig som slike løsninger skal kunne bidra til en rasjonell funksjonsfordeling både internt i det enkelte regionale helseforetak, og mellom disse. Dette søkes løst gjennom oppgjørsordninger basert på frihet til avtaleinngåelse mellom helseforetakene, samtidig som det legges opp til DRG-baserte normpriser der slike avtaler ikke er inngått.

Denne gjennomgangen må også inkludere vurdering av finansieringsordningene for tilbud til rusmiddelmisbrukere, uavhengig av om behandlingstilbudene forblir et fylkeskommunalt ansvar eller overføres til staten.

Departementet vil komme tilbake til Stortinget med en slik gjennomgang på et senere tidspunkt.

Departementet vil i arbeidet med å etablere nye finansieringsordninger rettet mot de regionale helseforetakene, søke å ivareta langsiktighet og forutsigbarhet også i rammebetingelsene for private institusjoner, og behovet for like konkurransevilkår mellom offentlige og private tjenesteytere. Statens finansiering rettes inn mot de regionale helseforetakene, som så tar stilling til behovet for langsiktige avtaler med private institusjoner.

Det legges til grunn at foretakene i utgangspunktet skal tilføres tilstrekkelig likviditet gjennom de driftstilskudd de mottar fra staten. Det vil imidlertid i perioder kunne oppstå avvik mellom statens tilførsel av driftstilskudd og foretakenes faktiske behov for likviditet. For å unngå at dette skaper driftsmessige problemer, er det hensiktsmessig at foretakene gis adgang til å etablere rammer for driftskreditt. Behovet for rammer for driftskreditt vil avhenge av hvor godt man klarer å samordne statens tilførsel av likviditet gjennom driftstilskudd mv. og foretakenes faktiske likviditetsbehov til enhver tid.

2.14.3 Finansiering av kapital

En av flere viktige mål med sykehusreformen er å legge til rette for en bedre ivaretakelse av de verdier som ligger i investert kapital, samt å sikre en bedre ressursbruk ved at foretakene får ansvar for å se både drifts- og kapitalressursene i sammenheng.

Foretakene vil bli underlagt regnskapslovens bestemmelser. Dette innebærer bl.a. at det må etableres balanser for foretakene og at kapitalkostnader blir synlige gjennom årlige avskrivninger og rentekostnader. Nye investeringer blir aktivert og avskrevet over investeringens levetid. Investeringer tas dermed inn i foretakenes balanse på investeringstidspunktet, og verdien av investeringen i balansen reduseres i takt med avskrivningene. Avskrivningene fremkommer igjen som en kostnad i det årlige resultatregnskapet.

I tillegg til synliggjøring av kapitalkostnader, fører regnskapslovens bestemmelser til at det blir større fokus på at inntekter og kostnader regnskapsføres i den perioden de faktisk oppstår. For å kunne etterleve regnskapsloven, stilles det også strenge krav til foretakenes registrering og dokumentasjon av regnskapsopplysninger. Samlet sett vil dette gi viktige bidrag til en god og effektiv bruk av kapital i foretakene og til en god oversikt over og styring med foretakenes økonomi.

Foretakene vil kunne finansiere investeringer både ved egenkapital og ved låneopptak. Det må ved hver enkelt investering gjøres en vurdering av hva som er den mest hensiktsmessige formen for finansiering. Det er ennå ikke tatt stilling til hvilken kapitalstruktur foretakene skal ha, herunder rammer for låneopptak. I utgangspunktet er det mulig å tenke seg løsninger hvor foretakene innenfor gitte lånerammer både gis adgang til å ta opp lån i det private kapitalmarkedet og til å ta opp lån fra staten. Det kan for eksempel nevnes at statsforetak innenfor nærmere angitte lånerammer tar opp lån både fra staten og i det private markedet. Imidlertid vil helseforetakene ikke ha inntekter fra et ordinært marked, hvilket kan tilsi en annen håndtering av låneopptak mv. Departementet vil arbeide videre med en hensiktmessig avveining av ulike hensyn knyttet til håndtering av investeringer og komme tilbake til Stortinget med forslag.

Det nye systemet vil legge til rette for at styringen av omfang og innretning på investeringene legges til foretaksledelsene. Det vil si at disse må være ansvarlige for at investeringene som foretas ikke gir større fremtidige kostnader enn hva som kan dekkes av kommende års inntekter. Det legges imidlertid opp til at store investeringsbeslutninger skal forelegges og godkjennes av departementet. På kort sikt vil det også på dette området være hensyn som tilsier en noe sterkere statlig styring og kontroll. Det legges derfor opp til en mer direkte styring og kontroll av investeringsbeslutninger i den første perioden etter overtakelsen.

2.14.4 Konklusjon

Som hovedprinsipp anbefales det at de regionale helseforetakene gis betydelige frihetsgrader mht. hvordan de velger å innrette sin finansiering internt i forhold til de enkelte underliggende virksomhetene.

Blant annet av hensyn til de omfattende endringer i sektoren som følge av statlig overtakelse og omdanning til foretak, er det imidlertid departementets holdning at hovedstrukturen i dagens finansieringsordninger videreføres i 2002. Det legges opp til at dagens øremerkede driftstilskudd og sektorens andel av fylkeskommunenes frie inntekter overføres de regionale helseforetakene. Det legges opp til en bred gjennomgang av de samlede finansieringsløsningene med sikte på å gi foretakene større frihetsgrader mht. finansiering av tjenesteproduksjon. Departementet vil komme tilbake til Stortinget med nærmere forslag til endringer og eventuell iverksetting av disse.

I en første fase av det statlige eierskapet skal de øremerkede tilskuddene til spesialisthelsetjenesten hovedsakelig ha den utforming som de har i dag, men det regionale helseforetaket blir tilskuddsmottaker i stedet for fylkeskommunen. Dagens finansieringsordninger, både ISF-ordningen, poliklinikkrefusjoner og system for refusjon av kapitalutgifter og finansiering av utdannings- og forskningsfunksjoner, bør uansett være gjenstand for en bredere gjennomgang ved et senere tidspunkt. En slik gjennomgang er ikke kritisk for overgangen til statlig eierskap. Det legges imidlertid opp til å foreta noen justeringer innenfor disse ordningene som skal gjelde fra 2002.

Et viktig forhold ved foretaksetableringen er at kapitalen skal håndteres på en annen måte enn fylkeskommunene og staten gjør i dag. Dette innebærer at det skal føres avskrivninger i regnskapet i stedet for investeringenes utgifter som kontantstrøm. Det legges også opp til at foretakenes egenkapital skal ha en kostnad. På grunn av disse forholdene vil det kunne bli visse endringer i finansieringsordningene rettet mot kapital i sykehusdrift. Det vil bli nærmere utredet hvordan denne omleggingen skal skje.

I ethvert organisasjonssystem er det viktig med belønningssystemer for å underbygge gode resultater. Dette er primært et ansvar for foretaket. Dette betyr at foretaket må ha stor grad av frihet til å bruke de økonomiske virkemidlene til å fremskaffe god og effektiv helsetjeneste. I reformens første fase legges det ikke opp til større endringer enn det som er nødvendig for å gjennomføre statens nye ansvars- og eierrolle, og at virksomhetene organiseres som foretak. I neste fase vil det være en viktig problemstilling om man i større grad bør gjøre bruk av finansierings- og avtalevirkemidlet for å nå helsepolitiske, utdannings- og forskningspolitiske mål.

Dagens inntektssystem rettet mot fylkeskommunene skal gjennomgås med sikte på å ta ut den delen som finansierer spesialisthelsetjenesten. Hvordan dette gjøres, blir avgjørende for hvilket økonomisk grunnlag fylkeskommunene får for å drive resten av virksomheten. Dette vil en komme tilbake til i forbindelse med fremleggelse av Kommuneproposisjonen.