5 Endringer i andre lover - spesialisthelsetjenesteloven og enkelte andre lover

5.1 Innledning

Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. regulerer spesialisthelsetjenester som tilbys eller ytes av staten, fylkeskommunen og private. Loven inneholder blant annet bestemmelser om ansvars- og oppgavefordeling mellom fylkeskommunene og staten, finansiering, fylkeskommunalt samarbeid i regionale helseutvalg, legefordeling og enkelte særlige plikter og oppgaver som pålegges helseinstitusjonene, herunder sykehusene. Forslaget om at staten skal overta ansvaret for spesialisthelsetjenesten og eierskapet til den offentlige spesialisthelsetjenesten, vil lovgivningsmessig gjennomføres gjennom endringer i spesialisthelsetjenesteloven.

5.2 Eierstyring eller lovregulering

Statens muligheter til å pålegge fylkeskommunene plikter er begrenset som følge av legalitetsprinsippet. Det vil si at det i utgangspunktet kreves regulering i lov for at staten skal kunne legge plikter på fylkeskommuner eller fylkeskommunal virksomhet som sykehus og andre spesialisthelsetjenester. En konsekvens av forslaget om at staten skal overta ansvaret for spesialisthelsetjenesten vil være at staten i stor utstrekning kan styre denne sektoren i kraft av sin eierposisjon og uten at det er behov for regulering i lov. I prinsippet vil staten ha full instruksjonsmyndighet over sin egen virksomhet. Når helseforetakene organiseres som selvstendige rettssubjekter, innebærer dette imidlertid at eierstyringen må skje etter visse formkrav. Det følger av forslaget til lov om helseforetak m.m. § 16 at løpende eierstyring skal skje gjennom foretaksmøtet.

Enkelte av bestemmelsene i dagens spesialisthelsetjenestelov kan som utgangspunkt anses som overflødige når staten overtar eierskapet til den offentlige spesialisthelsetjenesten og kan ivareta sine styringsbehov gjennom eierstyring. Det er imidlertid også andre hensyn enn legalitetsprinsippet som tilsier at regulering bør skje i lovs form. Enkelte bestemmelser som pålegger helsetjenesten plikter, innebærer at privatpersoner eller ikke-statlig virksomhet gis rettigheter, fordeler eller goder og bør av den grunn fortsatt fastsettes i lovs form. Eksempler på slike bestemmelser er reglene i loven § 2-6 om utarbeidelse av individuelle planer og reglene om veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten i § 7-4.

Likhetshensyn taler for at statlig virksomhet bør reguleres i lov dersom tilsvarende regler også skal gjelde for privat virksomhet. Bestemmelsen i loven § 3-7 om pasientansvarlig lege er eksempel på en bestemmelse som gjelder både offentlig og privat virksomhet. Departementet ville som eier hatt anledning til å instruere de statlige virksomhetene om å innføre en slik ordning selv om dette ikke var regulert i lov. Også når det gjelder bestemmelser som pålegger helsepersonell og annet personell plikter uavhengig av om disse er ansatt ved statlig eller privat virksomhet, vil likhetshensyn tale for lovregulering også i forhold til personell ansatt i statlig virksomhet. Dette gjelder for eksempel bestemmelsen i loven § 7-2 om helsepersonell og andre ansattes opplysningsplikt overfor tilsynsmyndigheten.

Videre kan hensynet til helheten i lovens regulering tilsi at visse forhold bør reguleres i lov selv om dette ikke er påkrevet. Også andre hensyn kan tale for å opprettholde muligheten for regulering ved bruk av normative virkemidler fremfor gjennom eierstyring. Praktiske hensyn kan tale for at lovregulering vil være hensiktsmessig. Videre kan det være ønskelig å gi prioritet til bestemte hensyn gjennom lovregulering.

For en nærmere vurdering av de enkelte bestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven i forhold til om disse bør oppheves eller om reguleringen fortsatt bør skje i lovs form, og eventuelt hvilke endringer som bør foreslås i bestemmelsene, vises til drøftelsene under kapitlene 5.3 til 5.14.

5.3 Lovens formål og virkeområde

5.3.1 Gjeldende rett

Spesialisthelsetjenesteloven kapittel 1 inneholder bestemmelser om lovens formål og virkeområde. Det følger av § 1-1 at lovens formål særlig er å fremme folkehelsen, å motvirke sykdom, bidra til å sikre tjenestetilbudets kvalitet, bidra til et likeverdig tjenestetilbud, bidra til at ressursene utnyttes best mulig, bidra til at tjenestetilbudet blir tilpasset pasientenes behov og bidra til at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasientene. Etter bestemmelsen i § 1-2 gjelder loven for spesialisthelsetjeneste som tilbys eller ytes i riket av fylkeskommunen, staten eller private. Etter § 1-2 annet ledd kan departementet ved forskrift eller i det enkelte tilfellet bestemme hva som er spesialisthelsetjeneste. Det følger av Ot.prp. nr. 10 (1998-99) Om lov om spesialisthelsetjenesten m.m. at:

«Lovens saklige virkeområde er definert gjennom begrepet spesialisthelsetjenesten. Begrepet svarer ikke til et presist medisinsk begrep. Spesialisthelsetjenesten er en samlebetegnelse på den type helsetjenester som man ikke har funnet det hensiktsmessig å legge ansvaret for på det kommunale nivå. Til tross for at begrepet spesialisthelsetjeneste ikke naturlig omfatter alle de tjenester fylkeskommunen er pliktig til å yte, og vil kunne sies å omfatte noen av de tjenester som kommunene yter, har departementet kommet til at det likevel er det begrepet som nærmest beskriver de tjenester loven omfatter.

I praksis vil begrepet omfatte de tjenester fylkeskommunen er pliktig til å yte etter gjeldende sykehuslov mv. og lov om psykisk helsevern.

Fremdeles vil således i utgangspunktet sykehus, sykestuer, fødehjem, spesialsykehjem, kliniske legespesialisttjenester, kliniske psykologtjenester, medisinske laboratorier, røntgeninstitutt, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. være fylkeskommunenes ansvar, slik det i dag fremgår av sykehusloven. Loven vil også omfatte de tjenester som i dag er oppregnet i lov om psykisk helsevern § 1. Det er altså ved lovendringen i seg selv ikke ment å gjøre endringer i fylkeskommunens ansvar. Bestemmelsen legger imidlertid opp til at det i mindre grad vil være obligatorisk å yte spesialisthelsetjenester ved å etablere bestemte institusjoner. En flytting av oppgaver mellom nivåene vil fortsatt forutsette et budsjettvedtak i Stortinget. Departementet gis imidlertid i § 1-2 tredje ledd hjemmel til i tvilstilfelle å avgjøre hva som er spesialisthelsetjeneste.

Bestemmelsen må ses i sammenheng med fylkeskommunens ansvar etter § 2-1 for å sørge for at befolkningen innenfor fylket tilbys spesialisthelsetjenester. Enkelte sentrale oppgaver for fylkeskommunen er der spesielt nevnt.

Loven gjelder også for spesialisthelsetjenester som faktisk ytes av staten og private med eller uten avtale med fylkeskommunen. Loven stiller krav til private og statlige tjenesteytere blant annet om forsvarlig tjenesteyting, jf. § 2-3.

Begrunnelsen for å gi departementet hjemmel til å bestemme innholdet av begrepet spesialisthelsetjeneste i det enkelte tilfelle eller generelt i forskrift, er særlig to viktige hensyn. For det første gir den departementet en mulighet til å skjære igjennom i konkrete konfliktsituasjoner. For det andre vil den medisinske utvikling gi mulighet for nye behandlingsmetoder som kan gjøre det hensiktsmessig å klargjøre ansvaret for visse oppgaver. Ved at departementet i det enkelte tilfelle eller i forskrift kan bestemme innholdet av spesialisthelsetjenesten, har man derfor fått en hjemmel som er fleksibel, samtidig som man har fått en mulighet til å løse de tilfeller der det i praksis er tvil om en tjeneste er kommunens eller fylkeskommunens ansvar.»

5.3.2 Forslagene i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslås det ikke endringer i formålsbestemmelsen. Når det gjelder bestemmelsen i § 1-2 om lovens virkeområde, foreslås det enkelte justeringer.

5.3.3 Høringsinstansene syn

Det har ikke fremkommet innvendinger mot forslaget i høringsnotatet når det gjelder endringer i kapittel 1.

5.3.4 Departementets vurdering

Departementet foreslår at § 1-1 videreføres uten endringer. Videre foreslås at bestemmelsen om lovens virkeområde videreføres med enkelte justeringer som følge av at fylkeskommunen etter forslaget ikke skal yte spesialisthelsetjeneste. Dette innebærer at loven fremdeles vil gjelde for spesialisthelsetjenester som tilbys eller ytes i riket av staten eller private. Når det gjelder begrepet spesialisthelsetjeneste, vises til redegjørelsen under gjeldende rett. Etter forslaget skal staten overta ansvaret for den spesialisthelsetjenesten som fylkeskommunen i dag er ansvarlig for og som omtales nærmere i kapittel 2. Staten vil videre tre inn i de avtaler og forpliktelser som fylkeskommunen har påtatt seg i forhold til private tjenesteytere. Hvilke tjenester som vil være å anse som spesialisthelsetjeneste, vil kunne endre seg over tid. Etter en tid kan det tenkes at tjenester som i dag defineres som spesialisthelsetjeneste vil være å anse som primærhelsetjeneste. Det kan også tenkes at tjenester som i dag defineres som spesialisthelsetjeneste etter en nærmere gjennomgang anses å være sosiale tjenester. Departementet ser ikke bort fra at det vil kunne oppstå en diskusjon om hvordan enkelte tjenester skal defineres. Det vises til at departementet i tvilstilfeller vil kunne benytte hjemmelen i § 1-2 annet ledd til å avgjøre hva som er å anse som spesialisthelsetjeneste.

5.4 Ansvarsfordeling - sektoransvar og «sørge for-ansvar»

5.4.1 Gjeldende rett

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 regulerer fylkeskommunens ansvar for å sørge for at befolkningen tilbys spesialisthelsetjeneste, herunder sykehustjenester, medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester og akuttmedisinsk beredskap.

Det følger av § 2-2 at staten har ansvar for luftambulansetjenesten. Luftambulansetjenesten skal drives i samarbeid med de aktuelle fylkeskommunene.

Rikstrygdeverket har fått delegert driftsansvaret når det gjelder transportdelen av tjenesten, herunder ansvar for å inngå avtaler med flyoperatører og følge disse opp. Det statlige ansvaret for inngåelse og oppfølgning av kontrakter med sivile flyselskap for den flyoperative delen av tjenesten er også lagt til Rikstrygdeverket. Rikstrygdeverket har videre løpende kontakt med operatører og baser. I tillegg kommer anskaffelse og drift av medisinsk-teknisk utstyr.

Justisdepartementet har det overordnede administrative samordningsansvaret for redningstjenesten. Justisdepartementet har dermed det faglige ansvaret og stiller også redningsfaglige krav til redningshelikoptertjenesten.

5.4.2 Forslagene i høringsnotatet

I ny § 2-1 foreslås en bestemmelse som fastsetter at staten har det overordnede ansvaret for at befolkningen tilbys nødvendig spesialisthelsetjeneste.

I § 2-1a foreslås endringer i forhold til nåværende § 2-1, slik at de regionale helseforetakene får et tilsvarende ansvar for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen som fylkeskommunene har etter gjeldende rett.

Bestemmelsen i § 2-2 om statens ansvar for luftambulansetjenesten foreslås videreført med mindre justeringer. Bestemmelsen i siste punktum regulerer samarbeid med berørte fylkeskommuner. Ettersom fylkeskommunen etter forslaget ikke skal ha ansvar for spesialisthelsetjenesten, er denne bestemmelsen foreslått opphevet. I høringsnotatet vises til at:

«Hvordan staten skal organisere luftambulansetjenesten og fordele sine oppgaver på dette området, vil departementet komme tilbake til når spørsmålet om inndeling i helseregioner er nærmere avklart. Statens ansvar etter bestemmelsen kan ivaretas ved å opprettholde denne ordningen. Lovbestemmelsen stenger imidlertid ikke for at det kan velges alternative løsninger der oppgaver innen luftambulansetjenesten legges til helseforetakene...»

5.4.3 Høringsinstansenes syn

Få av høringsinstansene har uttalt seg om de enkelte endringsforslagene.

Oslo kommune mener at plikten til å sørge for helsetjenester for den enkelte pasient må ligge hos helseministeren direkte. Det følger av høringsuttalelse blant annet at:

«Dersom dette ansvaret for den enkelte pasient plasseres i helseforetaket, vil dette kunne bety at det politiske nivået - i dette tilfelle helseministeren - vil kunne skyve det konkrete ansvaret for enkeltpasienter fra seg over på et ikke-politisk nivå...»

Sør-Trøndelag fylkeskommune uttaler vedrørende § 2-1a at:

«Helseforetakene må få fullt og udelt ansvar for å gi folk nødvendig spesialisthelsetjeneste innenfor sitt geografiske område. Dette på lik linje med det ansvar fylkeskommunen har hatt i gjeldende lovgivning.»

Statens helsetilsyn uttaler følgende:

«Helsetilsynet forstår det slik at helseforetaket er utøver av den statlige helsepolitikken og opptrer som bestiller av tjenester innenfor sitt område. Dette kunne vært enda tydeligere kommentert.»

Videre uttaler Statens helsetilsyn at:

«Faglige krav til de ulike ledd av den akuttmedisinske kjede er grundig behandlet i NOU 1998: 8 Luftambulansetjenesten i Norge, NOU 1998:9 Hvis det haster..., og St.meld. nr. 43 (1999-2000) Om akuttmedisinsk beredskap. Utredningene og stortingsmeldingen viser at hovedproblemene for disse tjenestene er oppsplittet ansvar, uensartet organisering, varierende faglige og operative standarder og mangel på nasjonale myndighetskrav. Helsetilsynet mener at det er store organisatoriske og faglige gevinster å hente ved å organisere medisinsk nødmeldetjeneste og bil-, båt- og luftambulansetjenesten i en og samme organisasjon under helseforetakene, jf. lovutkastet § 2-1a pkt. 4 og § 2-2 som Helsetilsynet foreslår endret i samsvar med dette. I organiseringen må det legges vekt på å utvikle samarbeidet mellom de prehospitale tjenester og spesialisthelsetjenesten. På sikt bør det vurderes om nåværende ordninger for syketransport og skyss av helsepersonell også bør inkluderes i en slik organisasjon.»

5.4.4 Departementets vurdering

Etter forslaget vil staten ha det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste. Statens overordnede ansvar innebærer at staten skal sette de regionale helseforetakene i stand til å oppfylle sine plikter til å sørge for spesialisthelsetjeneste til befolkningen innen sine helseregioner. Videre blir staten ansvarlig for å fastsette de overordnede helsepolitiske målsettingene og for gi de regionale helseforetakene rammebetingelser som gjør det mulig for dem å iverksette disse målsettingene. Statens ansvar begrenses dog ikke til å legge til rette for at de regionale helseforetakene skal kunne oppfylle sine forpliktelser. Staten har gjennom det overordnede ansvaret som fastslås i § 2-1, også et innholdsmessig ansvar for at de regionale helseforetakene oppfyller sine forpliktelser av juridisk og konstitusjonell karakter. Det vises her også til lovforslaget, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-1 som fastslår at Statens helsetilsyn kan rette pålegg mot staten som eier.

Det vises til høringsuttalelser om at plikten til å sørge for nødvendige helsetjenester til befolkningen må ligge hos helseministeren direkte. Departementet mener at målet om myndiggjøring av de utøvende virksomhetene innen spesialisthelsetjenesten er best forenlig med en modell der de regionale helseforetakene får et ansvar for å sørge for tilbudet av spesialisthelsetjenester til befolkningen i helseregionen. Det vises til at staten både gjennom eierstyring, finansiering og normative virkemidler vil sørge for at de helsepolitiske målsettinger blir fulgt opp i de regionale helseforetakene og i helseforetakene. Det vises til at det anses hensiktsmessig å legge «sørge for-ansvaret» til regionale helseforetak, med ansvar for befolkningen i et avgrenset område. Dette vil tilrettelegge for at det tas hensyn til lokale forhold ved spørsmål om organisering av helsetjenestene. Det vises for øvrig til det som er sagt ovenfor om at staten gjennom de foreslåtte bestemmelsen i § 2-1 har det innholdsmessige ansvaret for at de regionale helseforetakene oppfyller sine forpliktelser.

De regionale helseforetakene får etter § 2-1a et ansvar for å sørge for at befolkningen i helseregionen får tilgang til nødvendige helsetjenester i henhold til overordnede helsepolitiske målsettinger og beslutninger. Dette innebærer at det regionale helseforetaket får et ansvar for å oppfylle rettsforpliktelser knyttet til spesialisthelsetjenester og for å fremskaffe best mulige helsetjenester innen de tildelte ressurser i forhold til behovet i helseregionen. De regionale helseforetakene kan oppfylle plikten ved å yte helsetjenestene selv eller ved å kjøpe tjenester fra andre tjenesteytere, for eksempel private helseinstitusjoner, private laboratorier og røntgeninstitutt eller privatpraktiserende spesialister jf. lovforslaget § 2-1a tredje ledd. De regionale helseforetakene kan imidlertid ikke organisere seg bort fra sitt ansvar for å sørge for et nødvendig og forsvarlig spesialisthelsetjenestetilbud. De regionale helseforetakene har ansvar for at helsetjenestetilbudet organiseres i samsvar med overordnede fordelingspolitiske mål. De må blant annet sørge for at de alminnelige prinsipper for prioritering av helsetjenester følges i helsetjenesten. Dette innebærer at pasientene gis lik tilgang til helsetjenester. Videre følger det av forsvarlighetsprinsippet og av forskrift 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp at de alvorligst syke skal prioriteres først. Dette er grunnleggende krav som må oppfylles uavhengig av hvordan de regionale helseforetakene velger å organisere tilbudet i helseregionen. Ved kjøp av tjenester vil de regionale helseforetakene ha en plikt til å ivareta at det ikke er kommersielle hensyn som styrer tilbudet på bekostning av kravet om forsvarlig virksomhet. Ved valget mellom å yte tjenestene selv eller å inngå avtaler med andre tjenesteytere om levering av tjenestene, må det videre legges vekt på hvilke løsninger som på en mest mulig effektiv måte gir befolkningen tilbud om tjenester av tilstrekkelig høy kvalitet.

Det vises til departementets forslag i høringsnotatet med hensyn til at ansvaret for luftambulansetjenesten fremdeles skulle legges direkte til staten og til høringsuttalelsen fra Statens helsetilsyn på dette punktet. Departementet er enig med Statens helsetilsyn i at det bør tilrettelegges for at luftambulansetjenesten i størst mulig grad integreres i den øvrige ambulansetjenesten og i den øvrige spesialiserte akuttmedisinske kjeden. Selv om staten kan velge å legge oppgaver for luftambulansetjenesten til de regionale helseforetakene også etter den foreslåtte bestemmelsen, er departementet etter en nærmere vurdering kommet til at det vil være hensiktsmessig at ansvaret for å sørge for luftambulansetjenestetilbudet legges til de regionale helseforetakene i stedet for til staten. På bakgrunn av dette foreslår departementet at § 2-2 oppheves og at det gjøres endringer i § 2-1 slik at det i første ledd nr. 4 fremgår at de regionale helseforetakene har ansvar også for luftambulansetjenesten samtidig som § 2-1 blir ny § 2-1a.

Departementet er videre enig med Statens helsetilsyn i at det på bakgrunn av faglige og organisatoriske hensyn kan være hensiktsmessig og ønskelig å organisere medisinsk nødmeldetjeneste og bil-, båt og luftambulansetjenesten i en og samme organisasjon under de regionale helseforetakene. Dette spørsmålet vil bli vurdert nærmere i tiden fremover. Departementet viser til at staten som eier gjennom de lovbestemte styringskanalene kan instruere de regionale helseforetakene når det gjelder organiseringen av helsetjenestene.

5.5 Helsemessig beredskap

5.5.1 Gjeldende rett

Ved lov 23. juni 2000 nr. 56 om helsemessig og sosial beredskap ble det vedtatt et nytt fjerde ledd i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1, som fastsetter at fylkeskommunen plikter å yte hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner i fylket. Bestemmelsen er tatt inn for å synliggjøre spesialisthelsetjenestens plikt i slike situasjoner og gi bedre grunnlag for planlegging og øvelser.

Videre ble det vedtatt nye bestemmelser i §§ 2-1a, 2-1b, 2-1c og § 3-1 fjerde ledd. Loven er ikke trådt i kraft.

§ 2-1a presiserer at fylkeskommunen skal utarbeide beredskapsplan etter helse- og sosialberedskapsloven for de tjenester fylkeskommunen skal sørge for etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1. Denne plikten følger allerede av helse- og sosialberedskapsloven § 2-2. Bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven er tatt inn for å synliggjøre fylkeskommunens plikt. Tilsvarende bestemmelser er gitt i andre lover på helse- og sosialområdet.

§ 2-1b pålegger fylkeskommunene, etter anmodning, å bistå hverandre ved ulykker og andre akutte situasjoner. Forhold som kan tilsi at bistand er nødvendig, er at det foreligger behov for ressurser, materiell eller lokaler som en fylkeskommune ikke har tilgjengelig eller disponerer over i sin drift.

§ 2-1c første ledd gir fylkeskommunen adgang til å disponere helsepersonell i enkelte akutte situasjoner som forårsaker ekstraordinær pågang av pasienter. Helsepersonell som tjenestegjør i fylkeskommunen kan pålegges å utføre nærmere tilvist arbeid. Bestemmelsen i annet ledd gir departementet kompetanse til å pålegge leger å delta i lokal redningssentral.

Etter § 3-1 fjerde ledd kan arbeidsgiver pålegge helsepersonell ansatt i institusjoner som omfattes av loven, å rykke ut til pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp. Plikten til å rykke ut etter pålegg fra arbeidsgiver er begrenset til ansatte i institusjoner som er pliktig til å yte øyeblikkelig hjelp etter bestemmelsens første og annet ledd.

5.5.2 Forslagene i høringsnotatet

Det foreslås at bestemmelsen i nåværende § 2-1 fjerde ledd om fylkeskommunens plikt til å yte hjelp og bistand ved ulykker og andre akutte situasjoner i fylket, flyttes til annet ledd i ny § 2-1a. Videre foreslås endringer slik at det regionale helseforetaket blir pliktsubjekt og slik at hjelpeplikten gjelder i helseregionen.

Det foreslås endringer i § 2-1a om fylkeskommunens plikt til å utarbeide beredskapsplan slik at plikten legges til det regionale helseforetaket. § 2-1a blir ny § 2-1b.

Bestemmelsen i § 2-1b om fylkeskommunenes bidragsplikt i kriser og akutte situasjoner foreslås endret slik at plikten legges til det regionale helseforetaket. § 2-1b blir ny § 2-1c.

§ 2-1c første ledd om fylkeskommunens adgang til å pålegge helsepersonell å utføre nærmere tilvist arbeid i enkelte akutte situasjoner, foreslås endret slik at kompetansen legges til det regionale helseforetaket. § 2-1c første ledd blir ny § 2-1d første ledd.

§ 2-1d annet ledd om at departementet kan pålegge lege å delta i lokal redningssentral, foreslås videreført i ny § 2-1c annet ledd.

5.5.3 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene har ikke vesentlige merknader til forslagene i høringsnotatet.

5.5.4 Departementets vurdering

Departementet mener at de regionale helseforetakene bør gis tilsvarende plikter og kompetanse som fylkeskommunene har etter bestemmelsene i nåværende §§ 2-1 fjerde ledd, 2-1a, 2-1b, 2-1c og § 3-1 fjerde ledd.

Ettersom de regionale helseforetakene gis ansvar for å sørge for helsetjenester til befolkningen i helseregionen, er det hensiktsmessig at de pålegges plikten til å yte bistand ved ulykker og akutte situasjoner i helseregionen.

Videre vises til at de regionale foretakene skal organisere spesialisthelsetjenesten i helseregionen og derfor vil være nærmest til å utarbeide planer for hvordan det skal ageres ved ulykker og andre akutte situasjoner.

De regionale helseforetakene vil kunne ha behov for bistand fra de andre regionale helseforetakene ved kriser og andre akutte situasjoner. Videre vil de regionale helseforetakene ha samme behov for å kunne pålegge helsepersonell å utføre nærmere tilvist arbeid i situasjoner som forårsaker ekstraordinær pågang av pasienter, som fylkeskommunen har i dag.

5.6 Generelle oppgaver

5.6.1 Gjeldende rett

Etter bestemmelsen i § 2-3 skal spesialisthelsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til loven, være forsvarlige.

§ 2-4 gir departementet kompetanse til å gi bestemmelser om oppgaver for og oppgavefordeling mellom sykehus, anskaffelse og bruk av medisinsk-teknisk utstyr ved sykehus, bruk av metoder for undersøkelse og behandling ved sykehus og markedsføring av tjenester som omfattes av loven. Bestemmelsen omfatter både private og offentlige sykehus. Med hjemmel i denne bestemmelsen er det i forskrift gitt bestemmelser om at sykehus plikter å søke om godkjenning ved opprettelse av eller endring i landsfunksjoner, flerregionale funksjoner og nasjonale og flerregionale kompetansesenterfunksjoner. Forskriften omfatter offentlige sykehus samt sykehus som får dekket driftsutgifter av en fylkeskommune eller av staten. Når det gjelder regionale funksjoner, legges til grunn at funksjonsfordelingen styres gjennom det formaliserte fylkeskommunale samarbeidet innen helseregionen og at departementet tar stilling til funksjonsfordelingen gjennom vedtakelse av de regionale helseplanene. Departementet kan imidlertid pålegge det enkelte sykehus å ha eller avvikle særlige funksjoner.

Etter § 2-5 kan departementet fastsette forskrifter om føring av ventelister for pasienter som søker og har behov for helsehjelp, fylkeskommunenes ansvar for å skaffe registrerte pasienter innenfor visse pasientgrupper helsehjelp på offentlig institusjon, samt pasienters rett til selv å skaffe slik helsehjelp og fylkeskommunenes rapporteringsplikt for aktivitetstall.

Bestemmelsen i § 2-6 pålegger fylkeskommunen å utarbeide individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Fylkeskommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen.

Etter § 2-7 skal eier av virksomhet som yter helsetjenester som omfattes av loven sørge for at ansatt helsepersonell gis slik opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er nødvendig for at disse skal kunne utføre sine oppgaver forsvarlig.

Bestemmelsen i § 2-8 pålegger eiere av helseinstitusjoner som omfattes av loven, en informasjonsplikt overfor pasienter og befolkningen. Informasjonsplikten er knyttet opp mot bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 2 og § 3-2 siste ledd. Pasienten skal blant annet gis informasjon i de tilfellene det er grunn til å tro at pasienten er blitt påført en betydelig skade. Det skal for eksempel gis informasjon om skader som kan medføre krav om erstatning fra pasienter, etter denne bestemmelsen.

5.6.2 Forslagene i høringsnotatet

Forslaget om overføring av ansvaret for og eierskapet til spesialisthelsetjenesten til staten får ikke betydning for kravet til forsvarlig virksomhet etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-3. Det foreslås ingen endringer i denne bestemmelsen.

Når det gjelder bestemmelsen i § 2-4, fremgår det av høringsnotatet at bestemmelsen foreslås endret slik at departementets hjemmel begrenses til adgang til å gi bestemmelser om lands- og flerregionale funksjoner og om markedsføring av tjenester som omfattes av loven.

§ 2-5 foreslås videreført med enkelte justeringer, med unntak av bestemmelsen i nr. 3 om at departementet kan gi forskrifter om fylkeskommunens rapporteringsplikt for aktivitetstall.

§ 2-6 foreslås videreført med endringer slik at plikten til å utarbeide individuelle planer legges på de regionale helseforetakene.

§§ 2-7 og 2-8 foreslås flyttet til kapittel 3, slik at bestemmelsene blir nye §§ 3-10 og 3-11. Det foreslås mindre justeringer i bestemmelsene, ved at plikten legges på virksomhet/helseinstitusjon og ikke eier. Bestemmelsene omtales nærmere i kapittel 5.7.

5.6.3 Høringsinstansenes syn

Få av høringsinstansene har uttalt seg om de konkrete endringsforslagene. Enkelte av høringsinstansene uttaler seg om spørsmålet om funksjonsfordeling. Disse er i hovedsak positive til at departementet viderefører hjemmelen i § 2-4 til å styre funksjonsfordeling gjennom normative virkemidler. Oslo kommune mener imidlertid at også regionale funksjoner bør omfattes av departementets hjemmel til å gi bestemmelser om slike forhold.

Oslo kommune mener det er nødvendig med økt spesialisering og større funksjonsfordeling i dagens sykehusvesen. Det påpekes at Oslo kommune mener at dette vil kunne skje langt raskere ved bruk av økonomiske virkemidler i form av avtaler med de enkelte sykehus, enn gjennom eierdikterte omorganiseringsprosesser.

Det følger videre av uttalelsen at:

«Oslo kommune vil på det sterkeste advare mot en modell hvor funksjonsfordelingen fører til økt fragmentering av kunnskap og spesialkompetanse. For at et sykehus skal ha regionsoppgaver er det bred faglig enighet om at det bør være av en viss størrelse, samtidig som det bør ha nærhet til universitetsmiljøet slik at universitetsklinikkfunksjonene kan ivaretas optimalt. Oslo kommune vil sterkt advare mot at det åpnes for en flytting av regionsfunksjonene fra sykehus som har slike oppgaver til sykehus som i dag ikke har det. Slik flytting vil kunne føre til oppsplitting av fagmiljøer og et dårligere tilbud til befolkningen i regionen og i landet som helhet. Oslo kommune mener departementet, i hvert fall de første årene i reformen, bør finansiere regionsykehusoppgaver særskilt og fastsette hvilke sykehus som skal ha disse funksjonene, på samme måte som det legges opp til å styre lands- og flerregionale funksjoner.»

Statens helsetilsyn uttaler at:

«Landsfunksjoner, flerregionale og regionale funksjoner tildeles i dag av Sosial- og helsedepartementet etter faglige råd. Denne ordningen er hensiktsmessig for å sikre effektiv utnyttelse av høyteknologiske ressurser og spisskompetanse og god arbeidsdeling mellom regionsykehusene. Helsetilsynet vil støtte at det opprettholdes et tilsvarende system.»

Den norske Lægeforening viser til at landsfunksjoner, flerregionale funksjoner og kompetansenterfunksjoner innebærer oppgaver som går utover det enkelte foretak og som det er nødvendig å sikre spesielt. Legeforeningen peker på at:

«En mulighet er at departementet inntar en bestillerrolle i forhold til helseforetakene når det gjelder de nasjonale og regionsovergripende funksjoner.»

Det følger av Rikshospitalets høringsuttalelse at:

«Rikshospitalets styre er enig med departementet i at det er et effektiviseringspotensiale i bedre arbeidsdeling, funksjonsfordeling og samordning mellom sykehusene. Selv om den geografiske avgrensningen av helseforetakenes nedslagsfelt også representerer et produksjonsområde, vil målsettingen om en bedre arbeidsdeling kreve samordning ikke bare innenfor et helseforetak, men også mellom sykehus på tvers av helseforetak...»

5.6.4 Departementets vurdering

Når det gjelder § 2-4 om at departementet ved forskrift eller i det enkelte tilfellet kan gi bestemmelser om oppgaver for og oppgavefordeling mellom sykehus, anskaffelse og bruk av medisinsk-teknisk utstyr ved sykehus, bruk av metoder for undersøkelse og behandling ved sykehus og markedsføring av tjenester som omfattes av loven, vises det til at departementet kan instruere statlige institusjoner om disse forholdene. Det foreslås imidlertid å videreføre departementets hjemmel til ved forskrift eller i det enkelte tilfelle å gi bestemmelser om lands- og flerregionale funksjoner i ny § 2-3 nr. 1.

Ordlyden «lands- og flerregionale funksjoner» omfatter også nasjonale og flerregionale kompetansesenterfunksjoner. Departementet finner det hensiktsmessig at funksjonsfordeling på tvers av de regionale helseforetakene ikke foretas gjennom eierstyring, men gjennom normative virkemidler. Videre vises det til at bestemmelsen gir hjemmel for å regulere funksjonsfordeling også i forhold til private helseinstitusjoner.

Forslaget innebærer videre endringer i forhold til gjeldende rett ved at det ikke lenger fremgår at departementets myndighet er knyttet til funksjonsfordeling mellom «sykehus». Etter bestemmelsen vil departementet kunne styre funksjonsfordelingen når det gjelder lands- og flerregionale funksjoner også i forhold til andre helseinstitusjoner enn sykehus. Dette vil særlig kunne være aktuelt i forhold til institusjoner innen det psykiske helsevern.

Departementet foreslår at bestemmelsen i gjeldende § 2-4 nr. 4 om at departementet kan gi bestemmelser om markedsføring av tjenester som omfattes av loven, herunder forbud mot visse former for markedsføring, videreføres i ny § 2-3 nr. 2. Departementet mener at det er behov for å kunne styre slike forhold også overfor private tjenesteytere.

Det vises til uttalelsen fra Oslo kommune om at departementet bør styre regionale funksjoner på samme måte som lands- og flerregionale funksjoner. Når det gjelder regionale funksjoner og lokalsykehusfunksjoner, mener departementet at funksjonsfordelingen bør skje gjennom helseforetakenes eierstyring. Når det gjelder funksjonsfordeling innad i de regionale helseforetakene, vises til at funksjonsfordelingen vil fremgå av de regionale helseforetakenes planer for virksomheten, jf. lov om helseforetak § 34 annet ledd annet punktum. Departementet mener at det ikke vil være hensiktsmessig å styre slike forhold gjennom normative virkemidler. Det vises videre til at de regionale helseforetakene i utgangspunktet bør gis frihet til å organisere helsetjenestetilbudet i helseregionen på den måte som vurderes som mest hensiktsmessig i forhold til befolkningens behov for helsetjenester. Dersom det i særlige tilfelle viser seg å være behov for overordnet styring også i forhold til regionale funksjoner, vil dette kunne skje gjennom eierstyring. Når det gjelder private tjenesteytere, vil funksjonsfordeling reguleres gjennom de regionale helseforetakenes avtaler med disse.

Departementet foreslo i høringsnotatet at § 2-5 skulle videreføres med enkelte justeringer i bestemmelsens nr. 1 og 2. Bestemmelsen i nr. 3 om at departementet kan gi forskrift om fylkeskommunens rapporteringsplikt for aktivitetstall ble foreslått opphevet. Etter en nærmere vurdering er departementet kommet til at det vil være lite hensiktsmessig dersom departementet må pålegge slik rapportering gjennom eierstyring. Det foreslås derfor å videreføre bestemmelsen i § 2-5 nr. 3 med den endring at bestemmelsen gir departementet hjemmel til å gi forskrift om regionale helseforetaks rapporteringsplikt for aktivitetstall. § 2-5 blir ny § 2-4.

Når det gjelder de øvrige bestemmelsene, vises til at det ikke er kommet vesentlige innvendinger fra høringsinstansene i forhold til de forslag som ble fremlagt i høringsnotatet. Departementet mener at bestemmelsene bør videreføres med enkelte justeringer. Når det gjelder § 2-6 om plikt til å utarbeide individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud, vises til at bestemmelsen innebærer fordeler for privatpersoner. Når det gjelder § 2-3 vises til at kravet til forsvarlig virksomhet vil være det samme og vil gjelde på lik linje for all spesialisthelsetjeneste, både offentlig og privat, også dersom staten overtar eierskapet til den offentlige spesialisthelsetjenesten.

Det gjøres endringer i paragrafnummereringen slik at § 2-3 blir ny § 2-2, § 2-4 blir ny § 2-3, § 2-5 blir ny § 2-4 og § 2-6 blir ny § 2-5.

5.7 Særlige plikter og oppgaver

5.7.1 Gjeldende rett

Spesialisthelsetjenesteloven kapittel 3 inneholder bestemmelser som legger plikter og oppgaver på sykehus og andre institusjoner som yter spesialisthelsetjeneste.

Sykehus og fødestuer skal etter § 3-1 første ledd yte øyeblikkelig hjelp. Etter § 3-1 annet ledd skal fylkeskommunen utpeke minst en helseinstitusjon, eller avdeling i slik institusjon, med tilsvarende plikt overfor pasienter som trenger psykiatrisk helsehjelp.

Etter § 3-2 skal helseinstitusjoner sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlige. Kravet til forsvarlige journal- og informasjonssystemer får først og fremst betydning i forhold til tilgjengelighet og personvern.

§ 3-3 pålegger helseinstitusjonene meldeplikt til fylkeslegen ved betydelig personskade på pasienter som følge av ytelse av helsetjenester.

Etter § 3-4 skal helseinstitusjoner opprette kvalitetsutvalg som ledd i den internkontrollen institusjonen er pliktig til å føre etter lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3. Departementet kan gi forskrift om kvalitetsutvalgenes arbeid, herunder om informasjon til pasienter og om habilitet for utvalgets medlemmer.

§ 3-5 pålegger helseinstitusjoner å delta i undervisning og opplæring av helsefaglige elever, lærlinger, studenter, turnuskandidater og spesialister. Bestemmelsen skal sikre utdanning av helsepersonell som er avhengig av å få deler av sin opplæring ved institusjoner i spesialisthelsetjenesten.

Departementet er i § 3-6 gitt hjemmel til å gi forskrifter om institusjoners særlige plikter ved barns institusjonsopphold. Bestemmelsen må ses i sammenheng med bestemmelsene i lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter §§ 6-2 til 6-4 om barns rettigheter i helseinstitusjon.

Etter § 3-7 kan departementet gi forskrifter om pasientansvarlig lege og tilsvarende ordninger for andre grupper helsepersonell. Departementet har etter denne bestemmelsen adgang til å pålegge sykehus og eventuelt andre helseinstitusjoner som omfattes av loven, å innføre en ordning med pasientansvarlig lege og eventuelt tilsvarende ordninger for andre grupper helsepersonell. Departementet kan utforme nærmere regler om ordningen, herunder hvilke oppgaver og plikter som skal legges til den pasientansvarlige legen, eventuelt annet pasientansvarlig helsepersonell. Den pasientansvarlige legen skal etter ordningen fungere som pasientens faste kontaktperson under oppholdet og skal ha ulike oppgaver i forhold til pasienten.

§ 3-8 fastsetter hvilke oppgaver sykehus særlig skal ivareta. Bestemmelsen gir ikke en uttømmende beskrivelse av sykehusenes oppgaver og den tar heller ikke sikte på å si noe om hvor mye av ressursene på sykehus som skal brukes til disse oppgavene. Formålet med bestemmelsen er å klargjøre at også utdanning av helsepersonell, opplæring av pasienter og pårørende og forskning er hovedoppgaver for sykehus.

§ 3-9 første ledd fastsetter at sykehus skal organiseres slik at det er en ansvarlig leder på alle nivåer. Departementet kan i forskrift kreve at lederen skal ha bestemte kvalifikasjoner. Det følger av annet ledd at det skal pekes ut medisinskfaglige rådgivere dersom kravet til forsvarlighet gjør det nødvendig.

5.7.2 Forslagene i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslår departementet en videreføring av bestemmelsene i kapittel 3.

Etter § 2-7 skal eier av virksomhet sørge for at ansatt helsepersonell gis slik opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er nødvendig for at disse skal kunne utføre sine oppgaver forsvarlig. § 2-8 pålegger eiere av helseinstitusjoner en informasjonsplikt i forhold til pasienter og befolkningen.

Departementet foreslår at plikten legges på helseinstitusjonene/virksomhetene og at bestemmelsene flyttes til kapittel 3. § 2-7 blir ny § 3-10 og § 2-8 blir ny § 3-11.

5.7.3 Høringsinstansenes syn

Få av høringsinstansene har merknader til de konkrete endringsforslagene i kapittel 3. Flere av høringsinstansene har mer generelle merknader til bestemmelsen i nåværende § 3-5 om helseinstitusjoners plikt til å delta i undervisning og opplæring.

Universitetene og høyskolene mener at helseinstitusjonenes ansvar for å delta i undervisningen må fremgå tydeligere enn den gjør i gjeldende lov. Omfanget av plikten må klargjøres og konkretiseres i lov eller i forskrift. Det følger av høringsuttalelsen fra Høgskolen i Ålesund at:

«På tross av den lovfestede forpliktelsen må det nedlegges et betydelig administrativt arbeid rettet mot institusjoner og enkeltansatte i helseinstitusjonene for å finne praksisplasser og få organisert praksisopplæringen. Høgskolene påføres med dette direkte utgifter knyttet til oppgaver som allerede er definert som et ansvar for helseinstitusjonene.»

Statens helsetilsyn viser til at utdanningskapasiteten av helsepersonell er mangedoblet i løpet av 1990-årene og at dette stiller store krav til økonomi og praktisk tilrettelegging. Det vises til at Helsetilsynet i økende grad har gitt pålegg til sykehus for å sikre nok turnusplasser.

Det følger videre av uttalelsen at:

«Helsetilsynet foreslår at det i vedtektene for helseforetakene sikres at bevilgninger til undervisning og forskning benyttes til formålet. Helseforetak må gjennom vedtekter tilpliktes å påta seg ansvaret for utdannings-, veiledningsoppgaver og forskning i hele spesialisthelsetjenesten. Ved inngåelse av avtale med private aktører må det som hovedregel stilles krav om en tilsvarende plikt.»

Fylkeslegen i Sør-Trøndelag viser til at praksisplasser og turnusplasser bør ses i sammenheng med målsettingen for helsetjenesten og foreslår at fordeling av slike plasser koordineres av helseforetaket.

5.7.4 Departementets vurdering

Det følger av uttalelser fra flere av høringsinstansene at de mener at plikten til å delta i undervisning og opplæring ikke er presisert klart nok i gjeldende rett. På bakgrunn av dette foreslår departementet endringer i bestemmelsen i § 3-5 slik at de regionale helseforetakene får et ansvar for å sørge for at behovet for undervisning og opplæring dekkes innen helseregionen. Dette tilrettelegger for at de regionale helseforetakene kan beslutte hvordan undervisnings- og opplæringsplasser skal fordeles mellom helseforetakene i regionen i forhold til den oppgavefordeling som de regionale helseforetakene finner hensiktsmessig. Bestemmelsen innebærer at de regionale helseforetakene får ansvar for å sørge for at behovet for undervisning og opplæring av helsefaglige elever, lærlinger, studenter, turnuskandidater og spesialister i helseinstitusjonene dekkes i helseregionen. Videre vil de regionale helseforetakene etter bestemmelsen ha et ansvar for at det samlede undervisnings- og opplæringstilbudet innen helseregionen er av en kvalitet som sikrer at de gruppene som har behov for undervisning og opplæring, oppnår tilstrekkelig kompetanse.

Departementet vil i forbindelse med den årlige fordelingen av spesialistlegestillinger i henhold til bestemmelsen i § 4-2 også gi føringer når det gjelder det antall utdanningsstillinger som må opprettes innen hver enkelt helseregion.

Bestemmelsen i første ledd innebærer endringer i forhold til gjeldende rett, ved at plikten til å delta i undervisning og opplæring ikke lenger legges på den enkelte helseinstitusjon. Dette innebærer også at private helseinstitusjonen ikke direkte i lovbestemmelsen gis plikt til å delta i undervisning og opplæring. Departementet foreslår imidlertid at forskriftshjemmelen i annet ledd videreføres med den endring at departementet i forskrift kan gi bestemmelser om at private helseinstitusjoner plikter å delta i undervisning og opplæring.

Når det gjelder de øvrige bestemmelsene i kapittel 3, opprettholdes departementets forslag i høringsnotatet om at disse videreføres. Det vises til at det dreier seg om bestemmelser som pålegger både offentlige og private helseinstitusjoner plikter. Videre dreier det seg om bestemmelser som innebærer fordeler for privatpersoner.

Når det gjelder bestemmelsen i § 3-4 om kvalitetsutvalg, vises til at det følger av rundskriv IK - 7/94 om kvalitetsutvalgenes oppgaver, funksjon og sammensetning at Statens helsetilsyn anbefaler at kvalitetsutvalgene opprettes med blant annet en brukerrepresentant som fast medlem. Det følger av rundskrivet at:

«Kvalitetsutvalget bør ha en representant fra brukerene av de tjenester helseinstitusjonen gir. Helsetilsynet ser dette som ett av flere virkemidler i det generelle arbeidet med å styrke brukermedvirkningen og rettssikkerheten for pasienter i helsetjenesten. I saker vedrørende kvalitetsfremmende tiltak vil bl.a. brukersynspunkter kunne gi nyttige innspill...»

Departementet vil vurdere å gi regler om brukermedvirkning i kvalitetsutvalg ved forskrift, slik at helseinstitusjonene forpliktes til å sikre brukermedvirkning i kvalitetsutvalgene.

5.8 Godkjenning av helseinstitusjoner og helsetjenester

5.8.1 Gjeldende rett

Etter § 4-1 må sykehus godkjennes av departementet før det kan yte helsetjenester. Bestemmelsen gjelder både offentlige og private sykehus. Departementet er videre gitt hjemmel til å fastsette i forskrift at det kreves godkjenning også for andre typer helseinstitusjoner og helsetjenester enn sykehus og for vesentlige endringer i helseinstitusjoner og helsetjenester som har godkjenning.

Det er opp til departementets frie skjønn å vurdere om godkjenning skal gis. I bestemmelsens tredje ledd presiseres enkelte hensyn som er relevante ved vurderingen. Departementet kan blant annet legge vekt på om samfunnsmessige eller faglige hensyn taler for at helseinstitusjonen eller helsetjenesten godkjennes, om helseinstitusjonen eller helsetjenesten er tatt inn på regional helseplan, jf. lovens § 5-3, og om de tjenester som skal ytes pasientene synes forsvarlige.

Etter bestemmelsen i fjerde ledd kan departementet knytte vilkår til godkjenningen dersom vedkommende vilkår er påkrevet for å sikre oppfyllelse av loven eller bestemmelser gitt i medhold av loven.

5.8.2 Forslagene i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslås § 4-1 videreført med en endring i ordlyden i tredje ledd. Etter gjeldende rett fremgår det at departementet blant annet kan legge vekt på om helseinstitusjonen eller helsetjenesten er tatt inn på regional helseplan, jf. lovens § 5-3. Ordningen med regionale helseplaner opphører hvis staten overtar sektoransvaret for spesialisthelsetjenesten. Etter lov om helseforetak § 34 skal de regionale helseforetakene utarbeide årlige meldinger om foretaket og foretakets virksomhet. Meldingen skal inneholde en plan for virksomheten i de kommende fire år. Forslaget i høringsnotatet innebærer en endring i ordlyden slik at det fremgår at det kan vektlegges om helseinstitusjonen eller helsetjenesten er omfattet av planer utarbeidet av helseforetak, jf. lov om helseforetak § 34.

5.8.3 Høringsinstansenes syn

Ingen av høringsinstansene har vesentlige merknader til forslaget i høringsnotatet.

5.8.4 Departementets vurdering

Departementet mener at bestemmelsen i § 4-1 bør videreføres med den endring i ordlyden som ble foreslått i høringsnotatet. Det vises til at krav til godkjenning av helseinstitusjoner og helsetjenester vil være av vesentlig betydning for å unngå etablering av institusjoner og tjenester som ikke oppfyller kravet til forsvarlighet. Godkjenningsordningen er videre et statlig virkemiddel som kan bidra til å fremme en rasjonell utnyttelse av de samlede ressurser innen helsevesenet.

Behovet for godkjenning av helseinstitusjoner gjør seg særlig gjeldende for private institusjoner som ikke er omfattet av planer for spesialisthelsetjenesten. En godkjenningsordning gir mulighet til å kontrollere omfanget av etablering av helseinstitusjoner eller utvidelser av virksomheten ved institusjoner som ikke inngår i det offentlige tilbudet og som vil kunne trekke for eksempel helsepersonellressurser ut av det offentlige tjenestetilbudet.

Departementet foreslår at godkjenningsbestemmelsen omfatter også statlige helseinstitusjoner og helsetjenester. Det vises til at også når det gjelder statlig eide sykehus vil det være viktig at det sikres kontroll gjennom en godkjenningsordning. Videre mener departementet at det bør være hjemmel til å stille krav om godkjenning også av andre statlige helseinstitusjoner og tjenester på lik linje med privat virksomhet.

Når det gjelder godkjenning av statlige sykehus vil det ofte være slik at de politiske og samfunnsmessige hensyn er vurdert før godkjenningssøknad foreligger. I forhold til gjeldende rett skjer en slik vurdering i forbindelse med departementets vedtakelse av de regionale helseplanene. Etter en overføring av sektoransvaret, vil det være aktuelt at en vurdering av de politiske og samfunnsmessige hensyn skjer i forbindelse med fremleggelse av helseforetakenes planer i henhold til lov om helseforetak § 34. Departementet mener likevel det bør fremgå av bestemmelsen at disse hensyn er sentrale ved behandling av godkjenningssaker.

Staten vil fremstå i en dobbeltrolle ved at departementet skal godkjenne også statlig eide sykehus. Helseministeren vil ha det overordnede konstitusjonelle ansvaret for ivaretakelsen av alle oppgaver og ansvar på dette området. Når det gjelder behandlingen av godkjenningssaker, vil departementet sørge for å organisere den interne virksomheten slik at det ikke oppstår uklare roller og ansvarsforhold. Departementet vil innhente råd fra andre instanser når det gjelder andre forhold enn samfunnsmessige og politiske hensyn. Et vesentlig formål med godkjenningsbestemmelsen er å sikre forsvarlig virksomhet. Departementet vil legge stor vekt på at det innhentes råd fra andre instanser i forhold til spørsmålet om virksomheten er faglig forsvarlig. Videre kan det være aktuelt å innhente råd fra aktuelle statlige kompetanseorganer når det gjelder de bygningstekniske sidene av godkjenningsspørsmålet. Det vil også kunne være aktuelt å delegere godkjenningsmyndigheten til et underordnet organ.

5.9 Opphevelse av bestemmelser om regionalt samarbeid om spesialisthelsetjenesten

5.9.1 Gjeldende rett

Spesialisthelsetjenesteloven kapittel 5 inneholder regler om regionalt samarbeid om spesialisthelsetjenesten.

Det følger av § 5-1 at en fylkeskommune kan inngå avtale med en eller flere kommuner eller fylkeskommuner eller staten om samarbeid for å løse oppgaver den er pålagt i lov. Kongen kan gi bestemmelser om slikt samarbeid.

Etter § 5-1 skal riket inndeles i helseregioner. Kongen gir bestemmelser om hvilke fylkeskommuner som utgjør en helseregion. Etter annet ledd skal fylkeskommunene som utgjør en helseregion etablere et regionalt helseutvalg for samarbeid om spesialisthelsetjenesten.

I § 5-3 gis bestemmelser om at de regionale helseutvalg skal utarbeide regionale helseplaner, som skal vedtas av departementet. Av planen skal det fremgå hvilke institusjoner og tjenester fylkeskommunen skal yte tilskudd til.

§ 5-4 fastsetter at tvist om utgiftsfordeling i tilknytning til samarbeid som nevnt i §§ 5-1 og 5-2, med unntak av samarbeid hvor staten er part, kan bringes inn for departementet som kan fastsette utgiftsfordelingen med endelig virkning.

§ 5-5 om legefordeling behandles i kapittel 5.10.

5.9.2 Forslagene i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslår departementet å oppheve bestemmelsene i §§ 5-1, 5-2, 5-3 og 5-4.

5.9.3 Høringsinstansenes syn

Ingen av høringsinstansene har vesentlige merknader til forslaget i høringsnotatet.

5.9.4 Departementets vurdering

Når fylkeskommunene ikke lenger skal ha ansvar for å drive spesialisthelsetjenesten blir bestemmelsene i §§ 5-1 til 5-4 overflødige og må oppheves. Behovet for samordning på regionalt nivå som var begrunnelsen for formaliseringen av det regionale samarbeidet, skal etter den nye modellen ivaretas gjennom inndeling i helseregioner med et regionalt helseforetak i hver region jf. lov om helseforetak § 4. De regionale helseforetak skal ha som en av sine hovedoppgaver å samordne helsetjenesten innen sin helseregion og skal gjennom funksjons- og oppgavefordeling søke å effektivisere ressursutnyttelsen, bedre kvaliteten og sikre mest mulig lik tilgjengelighet av helsetjenester til befolkningen. Dette vil bli nedfelt i de regionale helseforetakenes vedtekter jf. lov om helseforetak § 10. Styret i foretakene (de regionale helseforetakene og foretakene) vil ha ansvaret for at det regionale foretakets samlede virksomhet organiseres på en tilfredsstillende måte jf. § 28. Styret skal fastsette planer for foretakets virksomhet og påse at virksomheten drives i samsvar med disse planene jf. § 28.

Den overordnede nasjonale styringen som i dag utøves gjennom departementets vedtakelse av de regionale helseplanene, vil med denne organiseringen skje gjennom statens eierstyring av de regionale helseforetakene. Etter lov om helseforetak § 34 skal de regionale helseforetakene utarbeide og forelegge for departementet årlige meldinger om foretaket og foretakets virksomhet. Meldingen skal blant annet inneholde en plan for virksomheten i de kommende fire år, herunder oppgavefordeling mellom de ulike tjenestene. De regionale helseforetakene skal i planleggingsarbeidet innhente råd fra et regionalt rådsorgan, som skal ha rådgivende funksjoner knyttet til planen. Etter § 30 skal videre saker av vesentlig betydning for foretakets virksomhet forelegges departementet skriftlig før styret treffer vedtak i saken.

5.10 Legefordeling

5.10.1 Gjeldende rett

Spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 gir regler om legefordeling. Etter denne bestemmelsen kan departementet fastsette årlige rammer for antall nye spesialistlegestillinger som kan opprettes innen helseinstitusjoner og helsetjenester som står på de regionale helseplanene, antall nye driftsavtaler med privatpraktiserende spesialister som kan inngås innen hver enkelt helseregion og antall nye spesialistlegestillinger som kan opprettes innen statlige institusjoner og tjenester. Antall nye stillinger og avtalehjemler innen den enkelte helseregion angis som en samlet ramme for hver enkelt helseregion fordelt på de ulike medisinske spesialiteter. Rammen for nye stillinger innen statlige virksomheter angis som en del av rammen til den aktuelle helseregionen. Den videre fordeling av disse rammene foretas av de regionale helseutvalgene.

5.10.2 Forslagene i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslår departementet å videreføre bestemmelsen om legefordeling i ny § 4-2. Det foreslås mindre justeringer i bestemmelsen som følge av at spesialisthelsetjenesten etter forslaget vil være statlige tjenester og at ordningen med regionale helseplaner ble foreslått opphevet. Departementet foreslår i høringsnotatet at departementet skal gis adgang til å fastsette rammer for antall nye spesialistlegestillinger som kan opprettes ved institusjoner og tjenester som er omfattet av planer utarbeidet av det enkelte regionale helseforetak jf. lov om helseforetak § 34. Videre foreslås at departementet skal gis adgang til å fastsette antall nye hjemler for drift av privat spesialistpraksis som kan opprettes av hvert enkelt helseforetak. Det foreslås at antall nye stillinger og avtalehjemler skal angis som en samlet ramme for hvert enkelt helseforetak.

5.10.3 Høringsinstansenes syn

Ingen av høringsinstansene har vesentlige innvendinger mot forslaget i høringsnotatet. Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling slutter seg til forslaget om å videreføre legefordelingsordningen.

5.10.4 Departementets vurdering

Staten har et overordnet ansvar for å sikre befolkningen nødvendig tilgang på legetjenester. Bakgrunnen for at legefordelingsordningen ble innført var behovet for å sikre en bedre nasjonal fordeling av leger. Legemarkedet er uoversiktlig og den samlede statistikken over legestillinger og avtalehjemler er mangelfull. Selv om utdanningskapasiteten er økt og det foregår en aktiv rekruttering av leger fra utlandet, er det stor mangel på leger både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Et fritt legemarked vil sannsynligvis forsterke den eksisterende skjevfordelingen. Det er derfor fortsatt behov for en regulering av legemarkedet.

Staten vil som eier ha mulighet til å foreta den nødvendige styring og kontroll med opprettelse av nye stillinger innen statlige institusjoner og tjenester og kan regulere hvor mange avtaler de regionale helseforetakene kan inngå med privatpraktiserende spesialister. Bestemmelsen om legefordeling omfatter etter gjeldende rett imidlertid også privat tjenesteytere som inngår i regionale helseplaner. Departementet mener derfor at lovreguleringen bør opprettholdes på dette området. Videre vil det være hensiktsmessig at de årlige rammene for de enkelte helseregionene kan fastsettes på annen måte enn gjennom egne årlige foretaksmøter i hvert av de regionale helseforetak.

Etter en nærmere vurdering er departementet kommet til at bestemmelsen bør endres noe i forhold til forslaget i høringsnotatet. Departementet mener at det bør fremgå klart av bestemmelsen hvilke private tjenesteytere som er omfattet av ordningen. Det vises til at den foreslåtte bestemmelse, som fastslår at det vil være avgjørende om den enkelte tjenesteyter er omfattet av planer utarbeidet av de regionale helseforetak, etter en nærmere vurdering ikke synes hensiktsmessig. De regionale helseforetakenes planer skal ikke vedtas av departementet, og departementet vil derfor ikke kunne beslutte hvilke tjenesteytere som skal inngå i planene i forhold til de konsekvenser dette får for den enkelte i forhold til legefordelingsordningen. Videre vises til at den foreslåtte bestemmelsen kan skape usikkerhet blant de private tjenesteyterne når det gjelder hvorvidt disse vil omfattes av legefordelingsordningen.

Etter dagens regulering er det tjenesteytere som mottar tilskudd til drift og vedlikehold fra en fylkeskommune som inntas på de regionale helseplanene og som derfor omfattes av legefordelingsordningen. Videre er gjeldende bestemmelse tolket slik at den også omfatter private tjenesteytere som mottar tilskudd til drift og vedlikehold fra staten. Departementet foreslår derfor at det fremgår direkte av bestemmelsen at disse tjenesteyterne er omfattet av ordningen. Videre foreslås bestemmelsen i nåværende § 5-5 første ledd nr. 3 om at statlige institusjoner og tjenester er omfattet av ordningen, videreført.

Det foreslås videre en språklig endring i forhold til forslaget i høringsnotatet ved at det fremgår at antall nye stillinger og avtalehjemler angis som en samlet ramme for hver enkelt helseregion som vil bli forvaltet av det regionale helseforetaket, mens det i høringsnotatet ble foreslått at rammen skulle angis for hvert enkelt helseforetak. Departementet er kommet til at det vil være mer klargjørende at det fremgår at rammen gjelder stillinger innen den enkelte helseregion. Når det gjelder private tjenesteytere som får dekket tilskudd til drift og vedlikehold av et regionalt helseforetak, vil disse omfattes av rammen til den helseregion det aktuelle regionale helseforetaket har ansvar for. Når det gjelder tjenesteytere som finansieres av staten, vil disse omfattes av rammen til den helseregion der de er lokalisert.

Etter forslaget til bestemmelse i annet ledd tredje punktum kan departementet sette vilkår for hvordan de regionale helseforetakene skal fordele stillinger som nevnt i bestemmelsens første ledd. Bestemmelsen innebærer en endring i forhold til gjeldende rett. Adgangen til å sette vilkår er tenkt benyttet blant annet dersom det i forhold til enkelte tjenesteytere oppstår et særlig behov for å sikre at disse tildeles stillinger.

Etter gjeldende § 5-5 fjerde ledd kan departementet gi nærmere forskrifter om innholdet i og gjennomføringen av bestemmelsen. Departementet foreslår at denne bestemmelsen videreføres i ny § 4-2 tredje ledd. Det vil for eksempel være behov for nærmere regler om hva som anses som en ny spesialistlegestilling.

5.11 Finansiering

5.11.1 Ansvaret for utgiftene

Gjeldende rett

Spesialisthelsetjenesteloven § 6-1 første ledd fastsetter at eier av helseinstitusjon eller annen virksomhet som omfattes av loven, selv skal dekke utgiftene til planlegging, utbygging, drift, vedlikehold og endring av institusjonene og tjenestene, med mindre andre helt eller delvis dekker utgiftene etter de øvrige bestemmelsene i kapittel 6.

I § 6-1 annet ledd første punktum reguleres fylkeskommunens ansvar for å dekke godkjente utgifter til drift og vedlikehold av private institusjoner og tjenester som er inntatt på regionale helseplaner.

Etter § 6-1 annet ledd annet punktum skal fylkeskommunen dekke utgifter til privat praksis som drives etter avtale med fylkeskommunen.

Forslagene i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslår departementet å videreføre bestemmelsen i § 6-1 første ledd som ny § 5-1. § 6-1 annet ledd foreslås opphevet.

Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene har ikke vesentlige merknader til forslagene til endring av § 6-1.

Departementets vurdering

For å oppfylle behovet for spesialisthelsetjenester innen vedkommende helseregion, kan de regionale helseforetakene inngå avtaler med private virksomheter om levering av tjenester, herunder avtaler med private virksomheter som i dag er inntatt på regionale helseplaner og som mottar tilskudd fra fylkeskommunen til dekning av utgifter til drift og vedlikehold. De regionale helseforetakenes ansvar for å dekke utgifter til drift og vedlikehold av private virksomheter vil reguleres av de avtalene de regionale helseforetakene inngår med disse virksomhetene. Departementet mener derfor at bestemmelsen i § 6-1 annet ledd første setning bør oppheves. Det vises til kapittel 2.10.3 hvor forholdet til de private virksomhetene omtales nærmere.

Departementet foreslår videre at bestemmelsen i § 6-1 annet ledd annet punktum oppheves. De regionale helseforetakene vil kunne inngå avtaler om å yte driftstilskudd til privatpraktiserende spesialister. For avtaler som foreligger ved lovens ikrafttredelse, foreslår departementet en overgangsbestemmelse om at staten trer inn i og overtar fylkeskommunens rettigheter og plikter.

Departementet foreslo i høringsnotatet at bestemmelsen i § 6-1 første ledd om at den som eier helseinstitusjon eller annen virksomhet som omfattes av loven, selv skal dekke utgiftene til planlegging, utbygging, drift, vedlikehold og endring av institusjonen eller tjenestene, skulle videreføres som ny § 5-1. Etter en nærmere vurdering er departementet kommet til at også denne bestemmelsen bør oppheves. Det vises til at det ikke er behov for en lovbestemmelse som fastslår at eier selv må dekke utgiftene. Videre kan bestemmelsen skape forvirring ettersom de regionale helseforetakene vil kunne inngå avtaler om å dekke utgifter til drift og vedlikehold av privat virksomhet.

5.11.2 Tilskudd til den som yter helsetjenester

Spesialisthelsetjenesteloven § 6-2 omhandler statens delaktighet i finansieringen av spesialisthelsetjenesten gjennom å yte tilskudd til fylkeskommunene. I og med at det her foreslås at staten selv overtar dette ansvaret, faller begrunnelsen for § 6-2 bort. Dette gjelder imidlertid den lovmessige reguleringen av finansieringsordningene, ikke selve ordningene.

Gjeldende rett

Staten kan uten hjemmel i lov yte tilskudd til bestemte formål. Staten vil stå fritt til å yte slike tilskudd og bestemme størrelsen av disse. Bestemmelsen i § 6-2 viser imidlertid at en del av finansieringen kan skje og skjer i stor grad ved at staten yter slike tilskudd. Dette er ytterligere forsterket etter innføringen av innsatsstyrt finansiering for inneliggende somatiske pasienter.

Etter § 6-2 første ledd yter staten årlige rammetilskudd til dekning av fylkeskommunens utgifter. Det fremgår av første ledd annet punktum at tilskuddet fordeles gjennom inntektssystemet for kommunene og fylkeskommunene etter regler gitt av Kongen.

Etter § 6-2 annet ledd kan staten yte aktivitetsavhengige tilskudd eller tilskudd til bestemte formål til delvis dekning av fylkeskommunenes utgifter til helsetjenester.

Etter § 6-2 tredje ledd gis departementet hjemmel til å gi nærmere forskrifter om beregning og utbetaling av tilskudd etter annet ledd.

Etter § 6-2 fjerde ledd kan departementet kreve å få utlevert budsjett, regnskap og andre opplysninger om drift av spesialisthelsetjenester. Det følger av Ot.prp. nr. 10 (1998-99) Om lov om spesialisthelsetjenesten m.m. at bestemmelsen kun gjelder helsetjenester som er finansiert ved fylkeskommunale midler.

Forslagene i høringsnotatet

Som en følge av at fylkeskommunen ikke lenger har sektoransvaret eller et økonomisk ansvar for spesialisthelsetjenesten, foreslås § 6-2 opphevet. Det er ikke behov for hjemmel i lov etter at spesialisthelsetjenesten er blitt et statlig ansvar. Utforming av såvel finansieringsordninger som rapporteringsplikt blir en del av den løpende eierstyring av de regionale helseforetakene.

Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene har i all hovedsak vært positive til den varslede gjennomgangen av de ulike finansieringsordningene. Fylkeskommunene er i liten grad opptatt av finansieringen av foretakene og finansieringsordningene generelt etter en statlig overtakelse.

Enkelte fremhever at de ønsker et forutsigbart system som dekker de reelle kostnadene ved pasientbehandling, og som ikke svekker enkelte pasientgrupper. Andre fremhever at systemet må tilføres mer ressurser, og at det innen ett foretak må være mulig med flere finansieringsformer. Flere har uttalt at de løsninger som er skissert i høringsnotatet, ikke skiller godt nok mellom statens bestillerrolle og statens rolle som tjenesteprodusent. Samtidig etterlyses en nærmere klargjøring av helseforetakets og datterforetakets forskjellige roller.

Høringsuttalelsene fra sykehusene gir i det alt vesentligste positive tilbakemeldinger på ISF-ordningen. Det pekes imidlertid fra mange hold på behovet for å videreutvikle løsningen mht. stabilitet og forutsigbarhet. Flertallet av høringsinstansene som uttaler seg om ISF spesielt, fremhever at aktivitetsbasert finansiering må overføres direkte til datterforetakene. Enkelte uttrykker ønske om 100 prosent DRG-dekning. Namdal sykehus fremhever at dårlig kunnskap om enhetspriser og grensekostnader kan medføre at økt andel innsatsstyrt finansiering vil kunne forsterke dagens problemer. Enkelte frykter at for stor grad av aktivitetsbasert finansiering vil føre til en vridning bort fra pasientgrupper som i dag ikke stykkprisfinansieres (for eksempel pasienter innen det psykiske helsevern). Mange av sykehusene er opptatt av at ISF-refusjonen skal være kostnadsdekkende slik at det ikke skjer uheldige medisinske vridninger i prioriteringen av pasientene. Videre fremhever enkelte høringsinstanser at finansieringsordningene må være innrettet slik at de premierer de mest effektive sykehusene.

Statistisk sentralbyrå er opptatt av at organisering i foretak kan gjøre det vanskelig å innhente regnskapsdata for offentlig finansierte helsetjenester som er nødvendig for bl.a. nasjonalregnskap og internasjonale samarbeidspartnere (OECD, Eurostat).

Regionsykehuset i Trondheim mener det er en forutsetning for at reformen skal blir vellykket at

«datterforetakene er primærmottaker av den aktivitetsbaserte finansieringen (polikliniske inntekter og ISF). Derimot kan foretaket styre inntekter av ikke aktivitetsbasert karakter (rammedelen), gjennom kontrakter, oppgavefordeling, personell-fordeling etc.».

Telemark Sentralsykehus uttaler:

«Å endre innretningen av sykehusfinansieringen er et av de sterkeste virkemidlene for å stimulere til økt pasientbehandling. Sagt enkelt vil stimulansen til å behandle flere pasienter i dagens system langt på vei avhenge av forholdet mellom stykkpris og rammeoverføring. Desto mer stykkpris, desto sterkere insentiv».

Sykehuset finner det lite tilfredsstillende at staten ikke skal legge føringer for hvordan det enkelte sykehus skal finansieres.

Bedriftsøkonomisk Institutt uttaler:

«Vi savner en klarere presisering av hvordan nåværende ISF-system skal videreutvikles i relasjon til den nye styringsmodellen. Reformen er ikke tilstrekkelig for å løse sykehusenes produktivitetsproblemer så lenge en beholder dagens finansieringsordninger. ISF-systemet har ikke funnet sin form for de utfordringer sykehusene står oppe i. Blant annet må det fastlegges grenser mellom bestillerrolle, finansieringsansvar, leverandør- og eierroller».

Den norske Lægeforening uttaler:

«Dagens finansieringsordninger skaper på flere områder hindringer for effektivt samarbeid mellom de ulike forvaltningsnivå. Eksempler på dette er finansiering av telemedisin, respiratorbruk i hjemmet (...) Når denne type behandling foregår på sykehus dekker staten gjennom ISF 50 pst. av hva det koster å behandle pasienten. Når denne type behandling derimot foregår ved sykestuer og sykehjem mottas ikke ISF refusjon».

Norsk Sykepleierforbund frykter at dersom foretakene etableres som selvstendige rettssubjekter, vil det være en «overhengende fare for at økonomisk resultatorientering får forrang i sykehusets totale virksomhet». Norsk Sykepleierforbund frykter at dette vil gå på bekostning av «ulønnsomme og billige» pasienter, som kronikere, forskning og utdanning. De støtter derfor en bred gjennomgang av dagens finansieringsordninger.

Det er kommet få uttalelser om hvordan foretakenes kapitalutgifter bør finansieres. Rikshospitalet og Det Norske Radiumhospital mener at kapitalkostnadene bør inkluderes i ISF. Andre mener at rammefinansieringen må dekke sykehusets kapitalkostnader, og at det må lovfestes at kapitalen skal håndteres likt på datterforetaksnivå. Private aktører er opptatt av at kapitalen skal håndteres på en slik måte at konkurransevilkårene mellom offentlige og private aktører sikres.

Departementets vurdering

Spesialisthelsetjenesten finansieres i dag av rammetilskudd fra fylkeskommunene og statlige øremerkede tilskudd. Somatiske sykehus finansieres i tillegg av de aktivitetsbaserte tilskuddene innsatsstyrt finansiering (ISF) og poliklinikktilskuddet.

En kritisk gjennomgang av finansieringsgrunnlaget for somatiske sykehus ble foretatt i forbindelse med St.prp. nr. 47 (1999-2000) Om sykehusøkonomi og budsjett 2000. Det ble her pekt på behovet for å forenkle og forbedre finansieringsordningene. Blant annet er det et kontinuerlig behov for å tilpasse finansieringsordningene til endringer i medisinsk praksis. Eksempler på slik endring er den overgangen man de siste årene har sett fra inneliggende behandling til økt dagbehandling og poliklinisk behandling, samt utviklingen av nye behandlingsmetoder.

Som omtalt i kapittel 2.14 om finansieringsordninger, er det departementets holdning at hovedstrukturen i dagens finansieringsordninger kan videreføres i første omgang. Den viktigste endringen blir at den statlige finansieringen rettes mot de regionale helseforetakene, og ikke mot fylkeskommunene. Det understrekes imidlertid at potensialet i dagens finansiering ikke er uttømt, og det legges opp til å videreutvikle ordningene slik at disse fremstår som mer treffsikre og forutsigbare. Det tas eksempelvis sikte på å implementere nye kostnadsvekter i DRG-systemet fra 1. januar 2002.

På litt lengre sikt er det behov for en bred gjennomgang av de samlede finansieringsløsningene. Det er blant annet behov for å videreutvikle dagens finansieringsordninger med hensyn til økt forenkling, forutsigbarhet, risikohåndtering og fleksibilitet. Samtidig må det fokuseres på hvordan ordningene virker i forhold til helsepolitiske mål og på kostnadskontroll og stimulering til økt aktivitet i pasientbehandlingen. Dette vil departementet på et senere tidspunkt legge fram for Stortinget.

Drift av dagens psykiske helsevern er hovedsakelig finansiert gjennom fylkeskommunenes frie inntekter, refusjoner for poliklinisk virksomhet og andre øremerkede, statlige tilskudd. I 1999 var 81,3 prosent av brutto driftsutgifter finansiert av fylkeskommunene, 17,1 prosent gjennom statlige tilskudd og 1,6 prosent gjennom salgs- og leieinntekter. (Kilde: SINTEF Unimed NIS, Samdata Psykiatri).

I henhold til opptrappingsplanen for psykisk helse skal statlige, øremerkede tilskudd til drift øke med 2,1 mrd. kroner fra 1998 til 2006.

Etter den nye spesialisthelsetjenesteloven finansieres investeringsutgifter i det psykiske helsevern prinsipielt sett på samme måte som for somatiske spesialisthelsetjenester. Gjennom opptrappingsplanen finansierer staten godkjente byggeprosjekter, dels gjenom styrking av fylkeskommunenes frie inntekter (40 pst.) og dels ved direkte tilskudd til det enkelte prosjekt (60 pst.).

Dagens finansieringsordning basert på rammefinansiering supplert med refusjon for poliklinisk virksomhet og andre øremerkede statlige tilskudd videreføres.

Ordningen med øremerkede tilskudd til drift fordelt på objektive kriterier og tilskudd til dekning av godkjente investeringskostnader vil bli videreført innenfor de fastsatte økonomiske rammene i opptrappingsplanen, jf. St.prp. nr. 63 (1997-98). Tilskuddsordningen for investeringskostnader vil bli justert bl.a. som følge av at ordningen med kapitalrefusjon bortfaller for nye prosjekter.

Poliklinisk virksomhet utgjør en stor og økende del av psykisk helsevern. Departementet forbereder en gjennomgang av refusjonssystemet for poliklinisk virksomhet for å sikre mer målrettet bruk av ressursene.

Departementet viser til forslaget i høringsnotatet om å oppheve § 6-2 fjerde ledd som gir departementet adgang til å kreve seg forelagt budsjett, regnskap og andre opplysninger om drift av spesialisthelsetjenester. Etter en nærmere vurdering mener departementet at bestemmelsen likevel bør videreføres. Det vises til at det vil være behov for å innhente opplysninger som nevnt i bestemmelsen fra private tjenesteytere som mottar tilskudd til drift og vedlikehold fra regionale helseforetak. Departementet mener at det vil være lite hensiktsmessig at adgangen til å innhente slike opplysninger avhenger av om dette er regulert i avtale mellom det regionale helseforetaket og den private tjenesteyter. Det foreslås derfor at bestemmelsen i § 6-2 fjerde ledd videreføres i ny § 5-6. Departementet foreslår videre en språklig endring, slik at det fremgår uttrykkelig av bestemmelsen at den gjelder offentlig finansiert spesialisthelsetjeneste.

5.11.3 Pasienters bostedsregion og ansvaret for behandlings- og forpleiningsutgifter (gjestepasientordningen)

Gjeldende rett

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 pålegger fylkeskommunen å sørge for at befolkningen i fylket har tilgang til spesialisthelsetjenester. Det er foreslått en ny § 2-1a, hvor de regionale helseforetakene overtar fylkeskommunenes plikt til å sørge for spesialisthelsetjeneste til egen befolkning. Bestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven §§ 6-5 og 6-6 regulerer hva som skal regnes som pasientens bostedsfylke og bostedsfylkes ansvar for dekning av behandling- og forpleiningsutgifter.

Etter § 6-6 tredje ledd kan departementet gi forskrifter om beregning av behandlings- og forpleiningsutgifter og fastsette samme refusjonssatser for en eller flere grupper institusjoner.

§ 6-6 fjerde ledd regulerer fylkeskommunens betalingsplikt for utgifter til laboratorie- og røntgentjenester. Finansiering av private laboratorie- og røntgentjenester er delt mellom folketrygden, fylkeskommunene og pasientene. Refusjon fra folketrygden er avhengig av etableringsår eller spesiell godkjenning fra departementet. Tilskudd fra fylkeskommunen er avhengig av leveringsavtale. Fylkeskommunen har kun ansvar for å dekke utgifter til laboratorie- og røntgentjenester dersom dette er regulert i avtale mellom bostedsfylket og den som yter slike tjenester.

§ 6-7 regulerer dekning av utgifter for pasienter som ikke har bosted i Norge.

Forslagene i høringsnotatet

Forslaget om statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten innebærer at det må gjøres endringer i spesialisthelsetjenesteloven §§ 6-5 og 6-6. Ansvaret for å dekke behandlings- og forpleiningsutgifter vil ligge på de respektive regionale helseforetakene, som er gitt i oppgave å sørge for at befolkningen innen sine helseregioner tilbys spesialisthelsetjeneste. Bestemmelsene er derfor endret i tråd med dette slik at ny § 5-1 regulerer pasientens bostedsregion og ny § 5-2 regulerer refusjonskrav mot det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion.

I utgangspunktet ser departementet for seg en ordning der de regionale helseforetakene gis frihet til å regulere betaling seg imellom gjennom avtaler, men at departementet etablerer normerte priser basert på DRG-systemet som kommer til anvendelse i de tilfellene der det ikke er kommet til enighet om andre avtalebaserte priser. Dette bl.a. for å understøtte ordningen med fritt sykehusvalg.

Høringsinstansenes syn

Majoriteten av de høringsinstansene som har uttalt seg om gjestepasientoppgjøret, er skeptiske til den tidligere praktiseringen og ønsker den fjernet. Enkelte ønsker at ISF refusjonen tilfaller det behandlende sykehus og ikke det sykehuset pasienten sogner til. Andre mener at det må tilrettelegges for inngåelse av avtaler helseforetakene imellom.

Sentralsjukehuset i Hedmark mener at aktivitetsfinansieringen av sykehuset bør innrettes slik at sykehuset mottar full DRG-pris og RTV-refusjon. De mener at ISF-refusjonen bør overføres til den behandlingsutførende institusjon.

Sentralsjukehuset i Hedemark uttaler:

«Det enkelte sykehus bør motta refusjon for de pasienter det behandler og gjestepasientbegrepet bør avvikles».

Flere andre sykehus og Den norske Lægeforening mener også at ISF-refusjonen bør gå til det behandlende sykehus.

Sentralsjukehuset i Hedemark uttaler:

«Gjennom en refusjonsordning hvor sykehusets inntekter kommer enten fra Sosial- og helsedepartementet eller Rikstrygdeverket, kan gjestepasientoppgjør og tilhørende byråkrati avvikles. Dette vil også gi et langt bedre grunnlag for realisering av fritt sykehusvalg, bedre utnytting av ressursene og langt på vei fjerne sykehusenes muligheter til strategisk bruk av ventelister med utvelgelse av pasientgrupper begrunnet ut fra økonomisk fortjeneste».

Radiumhospitalet uttaler:

«[...] i den grad det velges geografisk avgrensning av helseforetaket med hovedvekt på å fastlegge et rasjonelt produksjonsområde, må det legges til rette for bruk av avtaler om pasienttilfang på tvers av helseforetakene».

Norsk Pasientforening uttaler:

«Statlig eide sykehus vil etter vårt syn gjøre det enklere å gjennomføre reformen om fritt sykehusvalg idet man fjerner de nåværende problemer knyttet til finansiering av sykehustjenester på tvers av fylkesgrensen».

Telemark Fylkeskommune uttaler:

«Det er med stor undring vi ser at staten også i forsettinga ønskjer å ha eit gjestepasientoppgjer (jf. 3.3.3 og 5.10) Ei dårleg fungerande gjestepasientordning har vært et av hovudargumenta for at mange vil legge ned fylkeskommunen og overføres sjukehusa til staten. Staten bør heller sjå til at ISF-prosenten aukar så mykje [...] at dette er nok som betaling. Departementet legg til grunn at gjestepasientoppgjøret blir tufta på DRG-systemet. Dette er eit viktig tiltak. Fylkeskommunen har bede om dette i mange år, og Helseregion Sør har innført det som betalingsordning mellom fylkeskommunane i regionen».

Departementets vurdering

Overføring av ansvar og bostedstilknytning fra fylkeskommunalt til regionalt nivå må betraktes som en naturlig konsekvens av organiseringen av det statlige eierskapet i regionale helseforetak. Høringsinstansene har heller ikke lagt vekt på disse endringene. Derimot har flere av høringsinstansene uttalt seg om ordningen med gjestepasientoppgjør. Det kan virke ulogisk at staten har behov for en gjestepasientordning når staten påtar seg ansvaret for både utførelsen og finansieringen av spesialisthelsetjenester. På den annen side skal helseforetakene være selvstendige økonomiske enheter med ansvar for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen i sin region. Dette tilsier en eller annen form for økonomisk oppgjør mellom de regionale helsefortakene i de tilfeller der pasienter krysser regiongrensene.

Når enhetene blir større, vil de også bli mer selvforsynte med høyt spesialiserte helsetjenester. Ifølge en rapport fra SINTEF-Unimed (Evaluering av regionalt helsesamarbeid, delrapport 1: Pasientstrømmer - STF A015005) forekom i overkant av 90 prosent av de elektive heldøgnsoppholdene i 1999 i pasientens helseregion. 71 prosent av de elektive heldøgnsoppholdene forekom innen pasientens hjemfylke. På den ene siden viser dette at pasientflyt over regiongrensene ikke vil ha den samme betydning for de regionale helseforetakenes økonomiske situasjon som pasientflyten har for dagens fylkeskommuner. Dette taler for en avvikling av hele gjestepasientoppgjørsordningen. På den annen side vil et lavere antall gjestepasienter redusere de administrative byrdene ved ordningen.

Med virkning fra 01.02.2001 ble de veiledende gjestepasientprisene lagt om fra kurdøgnpriser til DRG-priser. Omleggingen innebærer at den veiledende gjestepasientpris er 80 prosent av DRG-pris, altså mer enn den statlige ISF-refusjonen som er 50 prosent av DRG-pris. En viktig begrunnelse for denne ordningen var at prisen for gjestepasientoppgjør skal fremme pasientenes rett til fritt sykehusvalg. Samtidig skal ikke det frie sykehusvalget undergrave verken de regionale helseforetakenes ansvar for å planlegge kapasiteten i helsetjenesten ut fra befolkningens behov, eller det element av rammestyring som ligger i ISF-ordningen ved at bare 50 prosent av gjennomsnittskostnaden refunderes for hvert sykehusopphold. Endringer i den veiledende gjestepasientprisen, eller i ordningen som sådan, kan med andre ord ikke ses isolert fra de øvrige finansieringsformene.

Departementet foreslår med bakgrunn i det ovenfor nevnte, og under særlig hensyn til de regionale helseforetakenes mulighet for å ivareta sitt sektoransvar på en stabil og forutsigbar måte, at dagens ordning videreføres ved at det legges til rette for oppgjørsformer mellom de regionale helseforetakene som primært er basert på avtaler. I de tilfellene der avtaler ikke inngås, legges DRG-baserte, statlige normpriser til grunn.

Det må understrekes at foretakene står fritt til å inngå avtaler som regulerer volum, pris og lignende. Det må også være opp til det enkelte regionale helseforetak å vurdere om og i hvilken grad det skal etableres et oppgjørssystem mellom datterforetak i samme region.

Bestemmelsen i § 6-7 videreføres i ny § 5-3.

5.11.4 Tilskudd til bygging av sykehus

Gjeldende rett

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 skal staten delvis dekke utgiftene til renter og avdrag av godkjente kostnader for byggearbeider ved sykehus som inngår i regional helseplan. Bestemmelsen regulerer statens plikt til å yte kapitalrefusjon ved bygging av sykehus. Med sykehus menes både somatiske og psykiatriske sykehus. Refusjonsordningen omfatter byggearbeider ved private sykehus som inngår i regional helseplan og som mottar tilskudd til drift og vedlikehold fra en fylkeskommune.

I Kgl.res. av 1. desember 2000 er det fastsatt forskrift om godkjenning av sykehus og tilskudd til byggearbeider ved sykehus. Det følger av forskriften § 11 at staten refunderer 37,5 prosent av kostnadene ved renter og avskrivninger for godkjente byggeutgifter og 50 prosent av godkjente utgifter til utstyr i forbindelse med slike byggearbeider. For utgifter til byggearbeider gis tilskuddet over 40 år med en rente fastsatt av departementet under hensyn til det alminnelige rentenivået. For utgifter til utstyr gis tilskuddet over 10 år uten rente. Det fremgår av § 9 at det kun er godkjente utgifter som danner grunnlag for refusjon. Av § 10 følger at det er staten som godkjenner disse utgiftene. Denne godkjenningen er relatert til det kostnadsanslag som ligger til grunn ved godkjenning av byggeplanene. Tilskuddet gis til fylkeskommunen, uansett om utbyggingen skjer ved offentlige eller private sykehus.

Forslagene i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslår departementet å oppheve § 6-3, slik at denne finansieringsordningen bortfaller.

Begrunnelsen for å foreslå en avvikling av denne finansieringsordningen, er at det ved endring av eierskap fra fylkeskommunalt til statlig eierskap ikke lenger er behov for å lovregulere statens dekning av denne type utgifter til offentlige virksomheter.

F.o.m. 01.01.2002 vil det etter dette forslaget ikke lenger bli utbetalt midler gjennom kapitalrefusjonsordningen verken til fylkeskommunene eller til offentlige sykehus. I stedet vil departementet ta sikte på å innarbeide dekning av kapitalkostnader innenfor rammen av de øvrige og mer generelle finansieringsordningene som rettes mot helseforetakene. Departementet vil dessuten bestrebe seg på å se finansieringsordningene i sammenheng med etableringen av foretakenes åpningsbalanse, herunder etablering av egenkapital og gjeld.

For private institusjoner foreslår departementet en overgangsbestemmelse som bestemmer at staten skal delvis dekke denne type utgift for byggearbeider som er godkjent ved lovens ikrafttredelse.

Høringsinstansenes syn

Det er få høringsinstanser som har uttalt seg om bestemmelsen. De private sykehusene har i all hovedsak vært opptatt av likeverdig status og vilkår mellom offentlige og private sykehus, dette inkluderer blant annet fremtidig finansiering av kapitalutgifter. Enkelte sykehus har uttrykt bekymring for at framtidige byggeprosjekter fører til økte kapitalkostnader og dermed kan forverre sykehusets konkurransevilkår. Private sykehus har spesielt pekt på behovet for langsiktige driftsavtaler med det offentlige, og at kapitalkostnader må bli en del av dette avtaleverket og innarbeides i kostnadsbildet dersom det skal etableres likeverdige vilkår som for offentlige sykehus.

Departementets vurdering

Departementet vil i arbeidet med å etablere nye finansieringsordninger rettet mot helseforetakene, søke å ivareta hensynet til private institusjoner og behovet for konkurranse på like vilkår mellom offentlige og private tjenesteytere. Statens finansiering rettes inn mot helseforetakene, som så tar stilling til behovet for langsiktige avtaler med private institusjoner.

For private institusjoner foreslår departementet en overgangsbestemmelse. Hensikten med overgangsbestemmelsen i helseforetaksloven § 53 nr. 5 er å sikre at private sykehus som etter § 6-3 i gjeldende lov om spesialisthelsetjeneste har rett til delvis dekning av renter og avdrag i forhold til byggeprosjekter som har fått statlig godkjenning, fortsatt skal sikres dette etter at spesialisthelsetjenesten er blitt statlig. Etter dagens ordning utbetales kapitalrefusjonsmidlene fra staten til fylkeskommunen, uavhengig av om godkjente byggearbeider er i regi av offentlige eller private sykehus. I de tilfeller hvor fylkeskommunen i dag har håndtert dekning av slike renter og avdrag ved private sykehus gjennom økt driftsstøtte, overtakelse av lånekostnader eller gitt tilskudd til byggeprosjekter på annen måte, overtar staten fylkeskommunens forpliktelser ved overgangen til statlig eierskap. Det er således ikke en intensjon å gi private sykehus en særskilt rettighet til å få kapitalrefusjon som et tillegg til den finansiering de i dag mottar.

5.11.5 Tilskudd til regionsykehus

Gjeldende rett

Det følger av § 6-4 at staten skal yte tilskudd direkte til regionsykehus og sykehus med universitetsklinikkfunksjoner til dekning av sykehusenes merutgifter som følge av utdanning, forskning og særlige funksjoner ved vedkommende institusjon. Videre følger det av bestemmelsen at staten skal yte tilskudd til eier av regionsykehus og sykehus med universitetsklinikkfunksjoner til delvis dekning av sykehusets driftsutgifter. Tilskuddet ytes til dekning av grunnleggende merkostnader som skiller drift av regionsykehus og sykehus med universitetsklinikkfunksjoner fra drift av lokal- og sentralsykehus.

Forslagene i høringsnotatet

Dersom staten overtar eierskapet til sykehusene, vil det ikke være behov for en lovregulering av statlig tilskudd til sykehus. Departementet foreslo derfor i høringsnotatet å oppheve denne bestemmelsen. I høringsnotatet fastslo en behovet for separate pengestrømmer til dekning av kostnader knyttet til undervisning og forskning. Videre heter det at Sosial- og helsedepartementet og Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet vil gjennomgå dette området med sikte på å etablere finansieringsmekanismer som gjør at undervisning og forskning blir ivaretatt på en bedre måte enn ved dagens regionsykehustilskudd.

Høringsinstansenes syn

Uttalelsene om regionsfunksjonene dreier seg primært om lokalisering av oppgaver og dermed om hvem som skal få disponere tilskuddet. Enkelte fremhever behovet for systemer som fremmer samhandling mellom helseregioner. Andre fremhever behovet for særskilt finansiering, gjerne i form av et rammetilskudd som for eksempel kan beregnes ved en per capita modell. Også knyttet til uttalelsene om forskning og undervisning er det en lokaliseringsdebatt, der graden av sentralisering av FoU er sentral for hvem som skal disponere midlene. Flere lokal- og sentralsykehus mener at forskning i større grad bør kunne desentraliseres til de mindre sykehus. I tillegg er det uttalelser om hvordan størrelsen på bevilgningene skal beregnes avhengig av resultater, som en fast andel av bevilgningene til helsevesenet eller ved en generell styrking av sykehusenes økonomi. Enkelte private sykehus fremholder at de er kompetansesentre med forskning.

Regionsykehuset i Tromsø mener at det bør satses mer på klinisk forskning, og at regionsykehusene må prioriteres når det gjelder forskning og utdanning. De uttaler for øvrig at universitetsklinikktilskuddet bør utbetales direkte til det enkelte datterforetak og ikke til helseforetaket.

Regionsykehuset i Trondheim påpeker at den integrerte modellen for finansiering av forskning og utdanning bør videreføres som i dag, og at universitetsklinikktilskuddet må gå direkte til sykehuset for å redusere transaksjonskostnadene.

Haukeland sykehus uttaler bl.a. at det er viktig at de reelle kostnadene ved landsfunksjoner, flerregionale funksjoner og nasjonale kompetansesentre finansieres fullt ut. Videre sier sykehuset at det ved en gjennomgang av finansieringsordningene blir viktig å vurdere kompensasjonen for forskning, utvikling og undervisning/veiledningsoppgaver som ikke finansieres gjennom ISF.

Det Norske Radiumhospital (DNR) er enig med departementet i at FoU-virksomhet må lokaliseres til få og sterke miljøer. Videre peker DNR på at Sosial- og helsedepartementet må ha et direkte og overordnet ansvar for forskning i helsevesenet. Midlene til FoU-virksomhet må ikke overføres fra Sosial- og helsedepartementet til Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet eller Norges forskningsråd.

Statens Helsetilsyn foreslår at det i vedtektene for helseforetakene sikres at bevilgninger til undervisning og forskning benyttes til dette formålet.

Universitetet i Oslo uttaler:

«Universitetsfunksjonene - undervisning og forskning - må sikres ved at universitetene disponerer midlene til disse funksjonene og kan gå inn i rollen som bestiller og avtalepartner overfor sykehusene. Personer med kompetanse på undervisning og forskning må ha en sentral plassering i den nye organisasjonen, eventuelt ved at universitetene er direkte representert i styringsorganer».

Det pekes på at separate pengestrømmer til universitetsfunksjonene ikke vil frita sykehusene fra å finansiere den forskning som er en oppgave for sykehusene etter spesialisthelsetjenesteloven. Universitetet i Bergen, Norges teknisknaturvitenskapelige universitet og Universitetet i Tromsø har gitt lignende uttalelser.

Norges forskningsråd (NFR) mener at det er spesielt viktig at egne forskningstilskudd til regionsykehusene, etablering av kliniske kompetansesentre og tilrettelegging av forskningsaktivitet videreføres med særskilte og styrkede budsjetter. NFR vektlegger behovet for et godt samarbeid med universitetene. NFR mener at de fem regionsykehusene må prioriteres for å unngå fragmentering, og at forskningsnettverk etableres mot mindre sykehus. Det fremheves at det er viktig at det ved oppnevning og sammensetning av nye foretak stilles krav om forskningskompetanse i styre og ledelse.

Den norske Lægeforening påpeker at forskning, videre- og etterutdanning, undervisning og spesielle funksjoner bør synliggjøres gjennom særskilt finansiering, inntektsmuligheter og eget resultatregnskap. Legeforeningen foreslår at en fast andel av finansieringen (5-10 prosent) går til forskning og utdanning. Videre påpekes det at midler til forskning ikke bør kunne omdisponeres til andre formål, og at finansieringen bør gjøres resultatavhengig. Lands-, flerregionale funksjoner og kompetansesentra må sikres spesielt.

Departementets vurdering

Departementet har i høringsnotatet lagt opp til at finansieringsordningene i første fase skal ha samme utforming som i dag, men at en bør foreta justeringer som gjør at disse fremstår som mer treffsikre og forutsigbare. Reformen er i seg selv meget omfattende, og dette taler for at en er forsiktig mht. endringer av finansieringsordningene.

Departementets modell for statlig spesialisthelsetjeneste innebærer at de regionale helseforetakene skal utgjøre sentrale enheter. Dette krever at eier fremstår som konsistent mht. finansielle løsninger. Etter departementets vurdering må dette ha som konsekvens at dagens ordning, der deler av regionsykehustilskuddet føres direkte til det respektive sykehus, endres til fordel for utbetaling til de regionale helseforetakene. Dette skal ivareta de regionale helseforetakenes posisjon overfor sine sykehus, og gi mulighet for å benytte disse midlene fleksibelt innenfor sin portefølje av sykehus, i den grad dette vurderes som hensiktsmessig. Dette innebærer ikke at de regionale helseforetakene bør spre midlene ut til mange sykehus, men det skal bidra til å underbygge de regionale helseforetakenes sentrale posisjon. Tatt i betraktning de begrensede fagmiljøene norsk medisin rår over, mener departementet at regionsykehusene fortsatt skal være de mest sentrale arenaer innen forskning og undervisning. Samlet innebærer dette at en i 2002 viderefører dagens regionsykehustilskudd med bl.a. øremerket finansiering av høyspesialiserte funksjoner, anvendt klinisk forskning og undervisning, men at hele tilskuddet, og ikke deler av dette, går til de regionale helseforetakene. Som følge av at staten overtar ansvaret for og eierskapet til spesialisthelsetjenesten, er det ikke lenger nødvendig å lovregulere dette.

Universitetene har et overordnet ansvar for medisinsk forskning, herunder anvendt klinisk forskning. De regionale helseforetakene bør medvirke til målretting og prioritering av anvendt klinisk forskning med utgangspunkt i nasjonal politikkutforming og innen gitt økonomisk ramme.

Det foreslås at helseforetakene etablerer et nært samarbeid med fagmiljøene, de medisinske fakultetene og regionsykehusene. Universitetene og regionsykehusene er i dag representert i de etablerte samarbeidsorganene, sammen med representanter fra fylkeskommunene. Det foreslås en videreutvikling av samarbeidet mellom fakultetene og regionsykehusene gjennom samarbeidsorganene, men med sterkere eierstyring fra staten med hensyn til innhold og resultatkrav.

Flere høringsinstanser har pekt på behovet for å «skjerme» finansiering av forskning og undervisning. Det er sentralt å finne finansierings- og organiseringsformer som ivaretar forskning og undervisning, og som balanserer denne virksomheten mot klinisk aktivitet. Etter departementets vurdering er det derfor behov for en bredere gjennomgang av denne problemstillingen. Det vises her til at departementet varsler en generell gjennomgang av finansieringsordningene.

5.11.6 Dekning av utgifter til kontrollkommisjonens virksomhet

Gjeldende rett

Bestemmelsen i § 6-8 regulerer dekning av utgifter til kontrollkommisjonens virksomhet, jf. lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.

Forslagene i høringsnotatet

Denne bestemmelsen berøres ikke av forslaget om å overføre ansvaret for spesialisthelsetjenesten til staten og i høringsnotatet ble det derfor ikke foreslått noen endringer i denne bestemmelsen.

Høringsinstansenes syn

Ingen av høringsinstansene har vesentlige merknader til denne bestemmelsen.

Departementets vurdering

Det foreslås ingen endringer når det gjelder å regulere dekning av utgifter til kontrollkommisjonens virksomhet.

5.11.7 Pasienters egenbetaling

Gjeldende rett

§ 6-9 hjemler adgang til å fastsette forskrifter om pasientens egenbetaling.

Departementet regulerer gjennom forskrifter pasientenes betaling for poliklinisk behandling ved institusjon, behandling hos legespesialist og spesialist i klinisk psykologi, herunder fritak for betaling ved forsinkelser. Det er også gitt adgang til å kreve egenbetaling for manglende fremmøte til avtalt tid ved poliklinikker, hos klinisk legespesialist og hos spesialist i klinisk psykologi. Denne egenbetalingen anses ikke som godkjent egenandel etter bestemmelser gitt med hjemmel i lov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd § 5-3. Departementet har i forskrift også gitt bestemmelser om betaling fra pasienter som oppholder seg i langtidsinstitusjoner som omfattes av loven.

Forslagene i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslås en videreføring av bestemmelsen med noen nødvendige justeringer som følge av nytt eierskap til sykehusene.

Høringsinstansenes syn

Røntgeninstituttenes fellesorganisasjon uttaler:

«Samtidig må alle helseinstitusjoner få anledning til å konkurrere på egenandelens størrelse».

Bestemmelsen er i liten grad kommentert av andre høringsinstanser.

Departementets vurdering

For de fleste tjenester innenfor helsesektoren må brukeren betale en egenandel. I hovedsak utgjør egenandelene i helsesektoren en mindre del av produksjonskostnaden enn prisen på tjenesten.

Loven er ikke til hinder for at pasientene avkreves en lavere egenandel enn det beløp som er fastsatt i forskrift eller at det ikke kreves egenandelsbetaling.

Departementet foreslår å videreføre i § 5-5 hjemmelen til å gi forskrifter om pasienters egenbetaling. Endringer av språklig karakter er lagt inn som følge av nytt eierskap til sykehusene og har ingen betydning for bestemmelsens materielle innhold.

5.12 Taushetsplikt, opplysningsplikt og veiledningsplikt

5.12.1 Gjeldende rett

§ 7-1 gir bestemmelser om taushetsplikt for personer som utfører tjeneste eller arbeid for helseinstitusjoner innen spesialisthelsetjenesten.

§ 7-2 regulerer opplysningsplikt overfor tilsynsmyndighetene for den samme gruppe.

Etter § 7-3 plikter fylkeskommunen å motta og registrere meldinger om helsepersonells virksomhet. Bestemmelsen gjelder meldinger både om helsepersonell som arbeider i privat virksomhet og om helsepersonell som arbeider i offentlig virksomhet.

§ 7-4 pålegger helsepersonell som er ansatt i offentlige helseinstitusjoner eller som mottar tilskudd fra fylkeskommunen, en plikt til å gi råd, veiledning og opplysninger til kommunehelsetjenesten.

5.12.2 Forslagene i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet å videreføre bestemmelsene i § 7-1 som ny § 6-1 og § 7-2 som ny § 6-2. § 7-3 ble foreslått opphevet. § 7-4 ble foreslått videreført som ny § 6-3 med enkelte justeringer.

5.12.3 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene har ikke vesentlige merknader til forslagene i høringsnotatet når det gjelder bestemmelsene i gjeldende §§ 7-1, 7-2 og 7-3.

Når det gjelder forslaget om videreføring av gjeldende § 7-4 om veiledningsplikt som ny § 6-3, mener enkelte av høringsinstansene at det må sikres at de regionale helseforetakene får et overordnet ansvar for å tilrettelegge for at veiledningsplikten kan etterleves av det enkelte helsepersonell.

Det følger av høringsuttalelsen fra Den norske Lægeforening at:

«Det fremgår av høringsnotatet (ny § 6-3 i Lov om spesialisthelsetjeneste) at institusjonen eller foretaket ikke har noen veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten. Slik plikt er lagt til helsepersonell som er ansatt i statlige institusjoner som er omfattet av loven. Veiledningsplikten har to nivåer; et systemansvar med plikt til veiledning av organisasjonene i førstelinjetjenesten og dessuten systemtilrettelegging for veiledning knyttet til den enkelte bruker. Veiledningsansvaret for den enkelte bruker kan legges til helsepersonell og må klart fremgå av stillingsinstruksen. Legeforeningen mener imidlertid at det er urimelig å pålegge en generell udefinert veiledningsplikt overfor førstelinjetjenesten på den enkelte - uten at dette samsvarer med en tilsvarende plikt for helseforetaket til å tilrettelegge for at dette skal kunne gjøres. Vi mener derfor at lovutkastet bør endres på dette punkt, og fremmer forslag om tilleggstekst i § 6-3:

Helseforetaket har plikt til å tilrettelegge for at helsepersonell tilknyttet helseforetaket kan utøve sin veiledningsplikt».

Statens helsetilsyn mener at helseforetakene gjennom vedtektene må tilpliktes å påta seg ansvaret for utdannings- og veiledningsoppgaver og forskning i hele spesialisthelsetjenesten. Ved inngåelse av avtaler med private aktører må det som hovedregel stilles krav om en tilsvarende plikt.

5.12.4 Departementets vurdering

Departementet viser til at eier og ledelse av helseinstitusjoner vil ha ansvar for å sørge for at helsepersonell blir satt i stand til å oppfylle plikter de er pålagt gjennom lov i kraft av sitt ansettelsesforhold i helseinstitusjonen. Det vil derfor etter departementets vurdering ikke være behov for en særskilt lovbestemmelse om at foretaket har plikt til å tilrettelegge for at helsepersonellet kan utøve veiledningsplikten. Videre vises til at også helsepersonell ansatt i helseinstitusjon som mottar tilskudd fra regionalt helseforetak til sin virksomhet er pålagt veiledningsplikt i henhold til bestemmelsen i § 6-3. Det vil også her være eier og ledelse ved den aktuelle helseinstitusjonen som må sørge for at helsepersonellet blir satt i stand til å oppfylle plikten.

5.13 Pålegg

5.13.1 Gjeldende rett

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 8-1 kan Statens helsetilsyn gi pålegg om å rette mangler dersom helsetjenester som omfattes av loven drives på en måte som er i strid med loven eller bestemmelser gitt i medhold av loven og driften antas å kunne ha skadelige følger for pasienter. Dersom Statens helsetilsyn finner det nødvendig, kan det gis pålegg om stenging av helseinstitusjonen.

Vedtak om pålegg kan påklages eller omgjøres uten klage etter reglene i forvaltningsloven kapittel VI. Klagen skal gis oppsettende virkning hvis ikke Statens helsetilsyn bestemmer at vedtaket straks skal iverksettes.

Departementet har som klageinstans myndighet til å overprøve alle sider ved vedtaket. Departementet kan derfor i prinsippet overprøve også det faglige skjønnet. På bakgrunn av at Helsetilsynet besitter en særskilt faglig innsikt på tilsynsområdet, har departementet imidlertid i praksis utvist forsiktighet når gjelder å overprøve Helsetilsynets faglige skjønn.

5.13.2 Forslagene i høringsnotatet

§ 8-1 foreslås videreført som ny § 7-1.

5.13.3 Høringsinstansenes syn

Statens helsetilsyn uttaler:

«Spørsmålet om styringsrett og uavhengighet blir særlig tydelig ved formelle reaksjoner mot helsetjenesten. Etter gjeldende praksis rettes reaksjoner fra Helsetilsynet som hovedregel mot fylkeskommunen som eier. Departementet fremholder at etter statlig overtakelse skal reaksjoner rettes mot helseforetakene, men åpner likevel for at reaksjoner kan rettes direkte mot staten som eier. Helsetilsynet forutsetter at sistnevnte mulighet vil utgjøre unntakene. Det er behov for at departementet klargjør hvilke forhold det er korrekt å holde staten direkte ansvarlig for.

Helsetilsynet er enig i at en eventuell klagebehandling av våre reaksjoner må organiseres slik at det ikke oppstår tvil om troverdigheten for avgjørelsen. Vi antar dette bør legges til et annet departement enn Sosial- og helsedepartementet.

Ved pålegg direkte til departementet kan det reises spørsmål om flytting av klagebehandlingskompetansen til et annet departement vil gi tilstrekkelig legitimitet. Helsetilsynet forventer at departementet vil komme tilbake med nærmere vurderinger av dette på et senere tidspunkt».

Fylkeslegene viser til at tilsynsmyndighetenes rolle i liten utstrekning er omtalt i høringsnotatet, og til at dette er et område som må utredes nærmere. Det vises videre til at det er behov for å understreke tilsynsmyndighetenes uavhengige stilling.

Fylkeslegen i Møre og Romsdal uttaler:

«Det er vanskelig å se at departemental klagebehandling på Helsetilsynets vedtak blir en god ordning. Det er i dag like mange medarbeidere, med et stort innslag av helsepersonell, i departementet som i Statens helsetilsyn. Det er nærliggende at klagebehandlingen her også vil innebære fri bruk av medisinsk-faglig skjønn. Dette kan lettere føre til opphevelse av vedtak enn ved vurderingen av lovanvendelsen alene, noe som vil styrke mistanken om at det her blir «bukken som skal passe havresekken». Siden revisjonen i de senere år også er tillagt driftsrevisjon, bør det vurderes om Riksrevisjonen sentralt kan behandle slike klagesaker, eventuelt et annet departement, dog ikke Finansdepartementet! Det som skulle tale for Riksrevisjonen, er at de bare er ansvarlige overfor Stortinget, og at Stortinget får seg forelagt årlig rapport. Dermed vil også Stortinget, som har vedtatt lovene, få innblikk i forhold av betydning for ivaretakelse av deres ansvar. Selv om vurderingen av en klage skal kunne omfatte alle sider av saken, har det under alle omstendigheter vært uvanlig å overprøve vedtaket på skjønnsspørsmålet så vidt dette ikke har vært «åpenbart urimelig». Lovanvendelsen vil da bli det sentrale ved klagebehandlingen».

5.13.4 Departementets vurdering

Departementet viser til de refererte høringsuttalelser i punkt 5.13.3. Departementet slutter seg til at klagekompetansen når det gjelder Helsetilsynets pålegg, bør legges til en annen instans enn Sosial- og helsedepartementet. Blant annet hensynet til allmennhetens tillit tilsier at det vil være uheldig at departementet både opptrer som eier av offentlig spesialisthelsetjeneste og er klageorgan når det gjelder påleggsvedtak.

Statens helsetilsyn stiller spørsmål ved om flytting av klagekompetansen til et annet departement vil gi tilstrekkelig legitimitet når det gjelder pålegg direkte til departementet.

Departementet viser til at det avgjørende må være at statens oppgave som eier og som klageinstans skilles. Departementet kan videre ikke se at det foreligger alternative løsninger som vil være hensiktsmessige i praksis.

Klageorganet vil etter forvaltningsloven ha myndighet til å overprøve alle sider av saken, men bør utvise forsiktighet når det gjelder å overprøve Statens helsetilsyns faglige skjønn. Som regel har det organ som er klageinstans, instruksjonsmyndighet overfor det organ som fatter vedtak som førsteinstans. Dette gjelder i hovedsak også selv om det underordnede organ er tillagt myndighet direkte i lov (jf. Echoff og Smith - Forvaltningsrett 6. utgave side 180). Departementet viser til at det neppe vil være hensiktsmessig at et departement som ikke besitter fagkompetanse på området skal gis en generell instruksjonsmyndighet når det gjelder tilsyn med spesialisthelsetjenesten, verken i forhold til enkeltsaker eller i forhold til generelle lovtolkningsspørsmål. Det vises til at Regjeringen gjennom instruks til det departement som er klageorgan, kan begrense departementets kompetanse.

Statens helsetilsyn vil ut fra en konkret vurdering i det enkelte tilfellet ha beslutningskompetanse i forhold til spørsmålet om hvem som skal være adressat for pålegget, herunder om pålegget skal rettes mot departementet. Departementet viser til at utgangspunktet vil være at pålegg rettes mot helseforetaket eller det regionale helseforetaket. Hvilket nivå pålegget skal rettes mot, vil avhenge av sakens karakter. Dersom det dreier seg om pålegg som det ligger innenfor helseforetakets rammer å etterleve, bør pålegg rettes mot helseforetaket. Departementet viser til at forslaget til § 7-1 ikke avskjærer muligheten til å rette pålegg direkte mot staten. Departementet legger til grunn at det i de fleste tilfeller vil være naturlig at pålegg rettes mot helseforetaket eller det regionale helseforetaket, men understreker at beslutningskompetansen ligger til Statens helsetilsyn.

Departementet foreslår endringer i forhold til forslaget i høringsnotatet, slik at det fremgår av § 7-1 tredje ledd at vedtak om pålegg kan påklages til det departementet som Kongen bestemmer.

5.14 Pasienter i privat forpleining under det psykiske helsevernet

5.14.1 Gjeldende rett

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 skal fylkeskommunen sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted i fylket tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon. I motivene til spesialisthelsetjenesteloven (Ot.prp. nr. 10 ( 1998-99 )) fremholder departementet at det er viktig å unngå at pasienter som i dag befinner seg i privat forpleining, blir plassert i fylkeskommunale totalomsorgsinstitusjoner under spesialisthelsetjenesten. Ettersom denne pasientgruppen hovedsakelig har behov for pleie- og omsorgstjenester, ville man risikere at mange av pasientene ble utskrevet etter kort tid, og slik bli et kommunalt ansvar før kommunene er i stand til å yte tilfredsstillende tilbud.

På denne bakgrunn fikk spesialisthelsetjenesteloven § 9-3 en overgangsbestemmelse om privatpleieordningen som slår fast at fylkeskommunen plikter å opprettholde ordningen med privat forpleining som omtalt i lov om psykisk helsevern av 28. april 1961 nr. 2.

5.14.2 Forslagene i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslås at staten skal overta virksomheter innen det psykiske helsevernet, innbefattet avtalene om privat forpleining. Ved en inkurie er det imidlertid ikke foreslått en endring av spesialisthelsetjenesteloven § 9-3.

5.14.3 Høringsinstansenes syn

Det har under høringsrunden ikke fremkommet særskilte merknader til ordningen med privat forpleining.

5.14.4 Departementets vurdering

Privat forpleining av personer under psykisk helsevern er av innhold en ren pleie- og omsorgstjeneste. Denne formen for tjeneste skiller seg ut fra totalomsorg på institusjon ved at graden av pleie og omsorg som ytes er lavere. I NOU 1995:14 Fylkeskommunale langtidsinstitusjoner og i St.meld. nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudet, fremgår at ansvaret for den gruppen av pasienter som befinner seg i privatforpleining bør overføres til kommunene. I Innst. S. nr. 258 (1996-97) slutter Sosialkomiteen seg til prinsippet om overføring av ansvaret til kommunene som en del av deres alminnelige ansvar for pleie- og omsorgstjenesten. En samlet komité uttaler imidlertid på side 15 i innstillingen:

«Komiteen mener derfor at Stortinget må vente med å ta stilling til en overføring av ansvaret gjennom lovendring inntil tjenestetilbudet i kommunene er blitt bedre».

I motivene til spesialisthelsetjenesteloven § 9-3 vurderer departementet om en overføring av ansvaret fra fylkeskommunalt til kommunalt nivå skal skje gjennom vedtagelse av en spesialisthelsetjenestelov uten spesielle bestemmelser om privatforpleining. Departementet mente imidlertid at en slik overføring ikke ville sikre gruppen av pasienter som i dag har opphold i privatforpleining, tilstrekkelig pleie og omsorg fra ikrafttredelsen av spesialisthelsetjenestelov frem til det kommunale tjenestetilbudet er etablert på en tilfredsstillende måte. Departementet anførte også at en overføring gjennomført etter en slik modell, vil kunne medføre uklarheter med henblikk på hvilken kommune som er ansvarlig for den enkelte pasient. Det var på denne bakgrunn at det i spesialisthelsetjenesteloven § 9-3 ble vedtatt en overgangsbestemmelse om plikten til å opprettholde privatpleieordningen.

Departementet foreslår at en statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten også skal omfatte det psykiske helsevernet, inkludert avtalene om privat forpleining. Det vises til punkt 2.6.5. Departementet foreslår at § 9-3 videreføres som ny § 8-3 med en endring i første ledd som innebærer at de regionale helseforetakene overtar fylkeskommunenes plikt til å opprettholde ordningen med privat forpleining. Det kan foreløpig ikke anslås hvor lang en slik overgangsperiode bør være. En opphevelse av bestemmelsen kan imidlertid ikke skje før kommunene er i stand til å gi pasienter som i dag befinner seg i privat forpleining, et tilstrekkelig pleie- og omsorgstilbud.

Den overordnede målsettingen ved en overføring av ansvaret måtte etter departementets oppfatning være at omsorgsfunksjonen for denne gruppen av pasienter kan videreføres og ivaretas på en tilfredsstillende måte på kommunalt nivå. Det er videre en målsetting at fastlegging av ansvar skjer uten at spesielle kommuner kommer i en vanskelig økonomisk situasjon som følge av en overføring. I tillegg til finansielle virkemidler gjennom overføringer til kommunale rammer, bør kommunene gis valgfrihet når det gjelder utformingen av innholdet i den pleie- og omsorgstjenesten som ytes. I mange tilfeller vil det beste tilbudet trolig bestå i at pasienten fortsatt får bo på forpleiningsstedet. Det vil også være naturlig å gi pasienten en valgfrihet når det gjelder hvilken kommune vedkommende ønsker å bosette seg i.

I tredje ledd gis Kongen hjemmel til å gi forskrift om gjennomføringen av den private forpleiningen, herunder bruk av forpleiningskontrakter og ansvar for den medisinske oppfølgingen av pasientene i overgangsperioden. Denne forskriftshjemmelen er benyttet ved forskrift 21. desember 2000 om pasienter i privat forpleining i det psykiske helsevernet. Forskriften regulerer ikke inngåelse av nye pleiekontrakter, men inneholder nærmere reguleringer av fylkeskommunens ansvar for de eksisterende kontraktene. En vedtagelse av endringene i § 9-3 vil kreve at også forskriften gjennomgås i forhold til de regionale helseforetakenes ansvar.

5.15 Endringer i andre lover enn spesialisthelsetjenesteloven

Som en konsekvens av forslaget til endringer i lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten, foreslo departementet i høringsnotatet, en del nødvendige justeringer i enkelte andre lover. Forslagene fikk i all hovedsak støtte i høringen. Noen høringsinstanser bemerket behov for enkelte justeringer som ikke var tatt med i forslaget i høringsnotatet. Dette er fulgt opp.

Når det gjelder ansvar for opplæring av pasienter i helseinstitusjoner vil det, før reformen trer i kraft, bli fremmet en proposisjon med forslag om regulering av opplæringsansvar.