3 Høringsinstansenes syn på fire sentrale spørsmål
Høringsnotatet ble sendt på høring til følgende instanser:
Akademikernes fellesorganisasjon
Arbeidsgiverforeningen NAVO
Arkitektenes Fagforbund (AFAG)
Bibliotekarforbundet
Brønnøysundregistrene
Den norske jordmorforening
Den norske kirkes Kateketforening
Den norske kirkes Presteforening
Den norske lægeforening
Den norske tannlegeforening
Den norske Veterinærforening
Det norske Diakonforbund
Det norske Maskinistforbund
EL & IT forbundet
Etat for rådssekretariater
FAFO - Forskningsstiftelsen for studier av arbeidsliv, fagbevegelse og offentlig politikk
Farmasi-Forbundet
Fellesorganisasjonen for barnevernpedagoger, sosionomer og vernepleiere
Flerfaglig Fellesorganisasjon
Folkehelsa - Statens institutt for folkehelse
Forbrukerombudet
Funksjonshemmedes fellesorganisasjon
Handels- og servicenæringens hovedorganisasjon (HSH)
Handelshøyskolen BI
Handelshøyskolen i Bergen
Helseansattes yrkesforbund
Helsetjenestens Lederforbund
Heltef
Høyskolene
Kommunalansattes fellesorganisasjon (KFO)
Kommunenes Sentralforbund
Kreftregisteret
Landets fylkeskommuner
Landets fylkesleger
Landets fylkesmenn
Landets kommuner
Landets kontrollkommisjoner
Landets pasientombud
Landets psykiatriske institusjoner
Landets regionale helseutvalg
Landets sykehus
Landsforeningen for hjerte- og lungesyke
Landsorganisasjonen
Likestillingsombudet
Lærerforbundet
Musikernes Fellesorganisasjon
Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling
Norges ambulanseforbund
Norges Apotekerforening
Norges Astma- og Allergiforbund
Norges farmaceutiske forening
Norges forskningsråd
Norges Handikapforbund
Norges Ingeniørorganisasjon
Norges Juristforbund
Norsk Audiografforbund
Norsk Bioingeniørforbund
Norsk Ergoterapeutforbund
Norsk forening for kliniske ernæringsfysiologer
Norsk Forskerforbund
Norsk helse- og sosialforbund
Norsk Helse- og Sosiallederlag
Norsk institutt for by- og regionsforskning (NIBR)
Norsk institutt for sykehusforskning
Norsk kommuneforbund
Norsk lærerlag
Norsk Naturforvalterforbund
Norsk ortopedisk forening
Norsk Pasientforening
Norsk pasientskadeerstatning
Norsk Pensjonistforbund
Norsk psykologforening
Norsk Radiografforbund
Norsk Skolelederforbund
Norsk Sosionomforbund
Norsk sykepleierforbund
Norsk tjenestemannslag
Norske Fysioterapeuters forbund
Norske helsesekretærforbund
Norske ortopediingeniørers forening
Norske Sivilingeniørers Forening
Norske Siviløkonomers Forening
Næringslivets hovedorganisasjon
Oslo kommune
Regjeringsadvokaten
Rikstrygdeverket
Rådet for funksjonshemmede
Rådet for psykisk helse
Samarbeidsforum for Funksjonshemmedes Organisasjoner
Sametinget
SEFOS
Servicenæringens hovedorganisasjon
SINTEF-UNIMED
Skolenes Landsforbund
Sosialtjenestemennenes Landsforbund
Sosialøkonomenes Forening
Statens eldreråd
Statens helsetilsyn
Statens helseundersøkelser
Statens næringsmiddeltilsyn
Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet
Statens strålevern
Statens senter for ortopedi
Statens tobakkskaderåd
Stortingets ombudsmann for forvaltningen
Universitetet i Bergen
Universitetet i Oslo
Universitetet i Tromsø
Universitetet i Trondheim
Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund
I tillegg ble høringsnotatet senere sendt til følgende:
Mental Helse Norge
Landsforeningen for pårørende innen psykiatri
Voksne for barn
Interessegruppa for kvinner med spiseforstyrrelser
Angstringen
Norsk Psoriasisforbund
Norsk Epilepsiforbund
Norges Fibromyalgi Forbund
Norges Diabetesforbund
Multippel Sklerose Forbundet i Norge
Hørselshemmedes Landsforbund
Foreningen for hjertesyke barn
Revmatikerforbundet
I overkant av 300 høringsinstanser har avgitt uttalelse. Disse følger som utrykket vedlegg.
Kommunenes Sentralforbund, KS, har avgitt uttalelse som høringsinstans, men har også hatt konsultasjonsmøter med departementet om lovforslaget.
KS har fremhevet at staten bør forhandle med fylkeskommunene både på sentralt og lokalt nivå om hovedprinsippene for overtakelsen. Videre ønskes opprettet en partssammensatt tvistenemnd som skal inntre ved brudd i forhandlingene og avgjøre saken. Det er trukket frem at staten bør dekke en budsjettmessig ubalanse på i alt 2,1 mrd. kroner pluss eventuelt underskudd i 2001 som kan henføres til spesialisthelsetjenesten.
KShar avgitt to dokumenter av 16. og 28. mars 2001 med en sammenstilling av synspunkter som er fremført under prosessen. Noen av synspunktene gjelder forhold som vil bli avklart senere, og da særlig i Kommuneproposisjonen. Også disse dokumentene følger som utrykket vedlegg.
En del brukerorganisasjoner har reagert på at de ikke sto på høringslisten. Disse har i ettertid fått tilsendt høringsnotatet og fått anledning til å uttale seg.
Nedenfor følger hovedtrekkene når det gjelder hva ulike grupper har lagt vekt på i fire sentrale spørsmål: prosessen, statlig eierskap, organisering i foretak og sektorpolitisk ansvar. Selv om høringsnotatet så å si ikke inneholder lovforslag som regulerer personalets forhold, har likevel en del høringsinstanser hatt synspunkter på dette. Departementet finner det derfor riktig å gi en kort oppsummering av disse instansenes syn på dette spørsmål vedrørende personalets forhold. Oversikten er ikke ment å være uttømmende, men å gi en indikasjon på hva høringsinstansene har vært særlig opptatt av. Det har således ikke vært mulig å referere helheten i synspunktene fra den enkelte høringsinstans. Synspunktene både på disse utvalgte temaene og andre spørsmål er i tillegg innarbeidet og delvis også kommentert i den løpende teksten, særlig i de generelle motivene. I tillegg følger en oversikt over høringsinstansenes syn på tannhelsetjenesten når det gjelder framtidig sektoransvar, eierskap og driftsform - etter en særskilt oppfordring om innspill på feltet. Mange høringsinstanser har hatt kommentarer til regioninndelingen.
Det har vært ulik praksis i fylkeskommunene for i hvilken grad det er avgitt høringsuttalelser fra sykehusene. Totalt har departementet mottatt i overkant av 30 høringsbrev fra sykehusene. Fra noen av sykehusene er det lagt et betydelig arbeid i uttalelsene som er avgitt. Mange av innspillene og synspunktene vil også være nyttig for departementet i et videre arbeid med reformen. Dels er det også trukket fram særskilte forhold ved det enkelte sykehus som bør vektlegges i det videre arbeidet, inklusiv synspunkter på strukturbeslutninger om inndeling i helseregioner og datterforetak. Det skal trekkes fram noen av synspunktene som har kommet fra et eller flere av sykehusene:
Det er viktig at de utøvende sykehusene blir myndiggjort og får klare rammebetingelser, slik at reformens intensjon får effekt på det utøvende nivået. Dette må la seg kombinere med den nødvendige nasjonale styringen.
Finansieringssystemene må videreutvikles, blant annet slik at sykehusene kan få klare og forutsigbare rammebetingelser.
Finansieringen bør gå direkte til det utøvende nivået, altså at finansieringen går til helseforetakene.
Også på datterforetaksnivå må det legges vekt på lokal forankring ved sammensetning av styrer.
Betydningen av realistiske økonomiske rammer understrekes.
Potensialet innen informasjons- og kommunikasjonsteknologi må utnyttes.
Ansattes vilkår må ivaretas på en rettferdig og god måte.
Departementet må påse at det er tilgang på de nødvendige støttefunksjoner når reformen skal iverksettes.
Det må etableres rutiner som sikrer pasientene et fleksibelt og effektivt tilbud i forhold til elektiv behandling.
Det bør være bevissthet om områder der det åpnes for konkurranse, og at det på en del områder ikke bør være konkurranse.
Det må vises oppmerksomhet mot særlige forhold som gjør seg gjeldende innen psykiatri.
Det vises for øvrig til omtale av høringsbrev fra enkelte av sykehusene som er tatt inn i de etterfølgende punktene.
3.1 Prosess
Enkelte av høringsinstansene har vært kritiske til prosessen i forhold til arbeidet med reformen. Det blir uttalt at departementet har hatt for stort tempo og at viktige problemstillinger ikke er godt nok utredet og belyst. Enkelte andre ser imidlertid behovet for en rask gjennomføring eller mener fristen er akseptabel fordi spørsmålet om statlig eierskap har vært diskutert i meget lang tid.
3.1.1 Brukergruppene
Landsforeningen for Pårørende innen Psykiatri, LPP mener at saksbehandlingen i forbindelse med høringsrunden er under enhver kritikk. De peker på at ingen av brukerorganisasjonene innen psykisk helsevern stod på høringslisten over høringsinstanser. Også Norsk Revmatikerforbund, NRF, Hørselshemmedes Landsforbund, HLF og Norges Diabetesforbund fant det «oppsiktsvekkende», «beklaget» eller stilte seg «undrende» til at de ikke stod på denne listen.
Landsforeningen for Hjerte- og Lungesyke, LHL «berømme(r) departementet for rask fremleggelse av forslag til reform» og er enig i vurderingen av at «en gjennomgripende omlegging av eierskap og ansvar for et velferdsgode som spesialisthelsetjenesten krever rask avklaring».
3.1.2 Arbeidstakerorganisasjonene
Landsorganisasjonen, LOmener det «høye tempoet i gjennomføringen av reformen øker risikoen for feilvurderinger. [...] Den korte fristen har gitt små muligheter for reell medvirkning i høringsrunden fra de ansatte [...] og begrenset anledning for forbundene og LO å gå i dybden i de spørsmålene som reises i høringsnotatet.».
Norsk sykepleierforbund, NSF mener også at høringsfrist på «6 uker for en så omfattende reform av spesialisthelsetjenesten er altfor kort [og] vanskeliggjør [...] en forsvarlig behandling av reformen».
Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund, YS«er kritisk til at et høringsnotat på om lag 113 sider skal danne grunnlaget for en av de største reformer som er tenkt gjennomført i Norge i nyere tid og at departementet legger opp til at hele eierskiftet skal gjennomføres i meget høyt tempo».
Norges Farmaceutiske Forening mener det «er kritikkverdig at det i forbindelse med gjennomføring av en reform som av statsråden selv er karakterisert som «den største kompleksitet og dimensjon i nyere tid» ikke legges opp til lengre høringstid [...] og at reformen deretter raskt skal presses gjennom politisk behandling og settes i verk på rekordtid».
3.1.3 Fylkeskommunene
Vest-Agder fylkeskommune mener «knappe seks uker [høringsfrist] innebærer at denne gigantiske reformen skal gjennomføres uten grundig demokratisk behandling».
Nordland fylkeskommune«beklager at fristen for å avgi høringsuttalelser er så knapp at det ikke har vært mulig for fylkestinget å behandle denne særdeles viktige saken på vanlig måte. [De] beklager også at en så omfattende reform vedtas og gjennomføres uten en skikkelig forutgående utredningsprosess».
3.2 Statlig eierskap
Høringsinstansene har forskjellig syn på statlig eierskap av sykehusene.
3.2.1 Brukergruppene
Generelt: mange brukergrupper er i hovedsak positive til prinsippet om statlig eierskap, men flere peker på en for rask gjennomføring og for dårlig utredning.
Spesielle kommentarer:
Landsforeningen for Hjerte- og Lungesyke, LHL er «tilfreds med at det er framlagt et statlig totalansvar for spesialisthelsetjenesten som kan gi bedre muligheter til en helhetlig organisering, til en mer samordnet ressursbruk og bedre og raskere tjenester for pasienten.»Det pekes på at dette krever god samordning mellom første- og annenlinjetjenesten.
Funksjonshemmedes fellesorganisasjon, FFO er «positiv til et statlig totalansvar [...] som kan gi mulighet for bedre organisering, [men er] usikker på om modellen med helseforetak slik det beskrives i høringsnotatet, gir grunnlaget for å få gjennomført de nødvendige endringer».
Norsk forbund for utviklingshemmede har «prinsipielt ingen motforestilling» mot statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten.
Norges Handikapforbund, NHF peker på en «bred enighet om behovet for endringer av betydelig karakter». I NOU 1996:5 støtter de et regionalisert sykehusvesen med staten som eier fordi det ivaretar en rekke viktige forhold som oppfølging, kvalitative likeverdige forhold og tilgjengelighet. NHFhar likevel en rekke kritiske merknader til høringsnotatet og den modell som er valgt. Det etterlyses en drøfting av forholdet mellom departementet og Stortinget «som det organ som legger de overordnede politiske føringene».
Brukerforeningen, Interesseorganisasjon for stoffbrukere«ser meget positivt på statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten fra 1. januar 2002.» Det legges vekt på en «helhetlig helsereform».
Hørselshemmedes Landsforbund, HLF har store forventninger til den forestående statlige overtakelsen som de håper vil bidra til «geografisk likhet og reduserte ventetider».
Norsk Revmatikerforbund, NRF er, til tross for en frykt for at likeverdige tjenester vil bli «en illusjon for de med kroniske lidelser» og at disse alltid vil stille bakerst i køen, «i utgangspunktet positive til statlig overtakelse av sykehusene». Det pekes på mange års slit med «vekslende pasienttilbud», men også på faren for «A-lag og B-lag» der dagpasienter og pasienter «som blir friske» alltid stiller lengst framme i køen. De frykter at pasienter med revmatiske lidelser ikke skal være «profitable». I den skisserte modellen ser ansvar, samordning og ressursutnyttelse ut til å være blandet sammen og «delegerings- og beslutningsstrukturen er uklar».
Norsk Pasientforening«er svært godt fornøyd med de forslag til reformer som legges frem i høringsnotatet.[De]ser en rekke problemer som det må arbeides videre med og som det trolig blir enklere å finne løsninger på innenfor den foreslåtte ordning. [...] Statlig eide sykehus vil etter [deres] syn gjøre det enklere å gjennomføre reformen om fritt sykehusvalg idet man fjerner de nåværende problemer knyttet til finansiering av sykehustjeneste på tvers av fylkesgrenser». Sykehusene bør «gis et så fritt spillerom som mulig når det gjelder samarbeid mellom institusjoner, kjøp av private tjenester, kjøp av tjenester fra utlandet eller også salg av tjenester til utlandet.» Det siste for å øke volumet og derigjennom «opprettholde kompetanse og kvalitet på disse områdene». «Med det høye nivå vi generelt har i norsk helsevesen» ser de ikke bort fra at sykehustjenester vil kunne bli en ny «vekstnæring» for Norge.
Norges Diabetesforbund støtter statlig overtakelse av sykehusene.
Mental Helse Norge, MHN«ser i utgangspunktet positivt på en reform som er ment å føre til et enhetlig ansvar innen spesialisthelsetjenesten, større likhet mellom de ulike regionene, mulighet til fritt sykehusvalg, og en organisering der de ansattes ressurser brukes på en fornuftig måte samtidig som målsettingen om et best mulig tilbud til den enkelte pasient står i fokus».
MHNetterlyser imidlertid «mye klarere faglige mål fra statens side og en vilje til virkelig å styre. MHNetterlyser også at det statlige tilsynsansvar skal sikre brukermedvirkning i helseforetakene og at dette blir lovhjemlet. Helsetilsynet skal i større grad ikke bare være profesjonsorientert, men helt tydelig ta ansvaret med å være brukerorientert på alvor, og ha et pålagt ansvar for å være dette.» Det legges vekt på uavhengige kontrollkommisjoner og det etterlyses «mer prinsipielle drøftinger rundt det at staten får ansvar både for den utøvende helsetjenesten, samt kontroll og oppfølgingsfunksjonen i følge dette reformforslag.[O]rdninger som vil sikre den uavhengighet som det er behov for mellom ansvar for behandling og kontroll» etterlyses. MHN mener en sterkere styring med yrkesgruppene kan skje ved å regulere eller endre enkelte yrkesgruppers monopol. «En sterk føring ligger nå i folketrygdlovens § 5-7, der det går fram at psykologhjelp bare kan søkes etter henvisning fra lege [...] Leger kan overprøve behovet for psykologer». MHNmener også det kan være en «svakhet at Statens Helsetilsyn både er veileder, rådgiver og kontrollinstans for helsepersonell. Også her bør det gjøres et organisatorisk skille, slik at helsepersonell ikke av frykt for sanksjoner, lar være å søke råd og veiledning i saker hvor det er mistanke om feil og svakheter». MHNpeker også på at «behandlingskulturen i norsk psykisk helsevern i stor grad fortsatt er preget av tvangsbruk [...] «Det psykiske helsevern må ikke bli gjenstående som taperen innenfor kravet om økonomisk effektiv helsetjeneste. [...] Det vil her være sentralt å etterlyse effektive uavhengige kontrollfunksjoner som sikrer at mennesker med kroniske funksjonshemninger eller langvarig sykdom får den behandling og terapi over tid innenfor spesialisthelsetjenesten som trengs. Effektivitetskravene kan føre til at bruk av tvang og tvangsmidler vil øke, bl.a. fordi økt grad av hurtige utskrivinger vil medføre større grad av tilfeldige behandlingsopplegg, og økt grad av reinnleggelser». Det pekes på behov for «vektlegging av kvalitative framfor kvantitative resultatmål.» MHNer bekymret fordi refleksjoner rundt disse temaene i høringsnotatet «er såpass fraværende».
Landsforeningen for Pårørende innen Psykiatri, LPP peker på at en statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten vil reise en rekke spørsmål av prinsipiell karakter. Det etterlyses «konsekvensutredninger for de langtidssyke, tunge og uforutsigbare pasientgruppene innen psykiatrisk helsevern». Foreningen frykter statens «begrensede styringsmuligheter» (gjennom foretaksmøtet og overordnede prioriteringer i form av stortingsvedtak for budsjettperioden, samt gjennom krav til forsvarlighet, regulering av egenbetaling osv.). Dette vil sammen med en finansieringsmodell som oppfordrer til økt effektivitet i pasientbehandlingen «ikke være gunstig for vår pasientgruppe.» Det fryktes en «svingdørsproblematikk», inn og fort ut, noe som ville være en utvikling «i motsatt retning av det man ønsker for pasienter som nettopp trenger kontinuitet, tid og stabilitet». Det pekes på at «effektivitet innenfor somatikken er ikke nødvendigvis sammenfallende med effektivitet innenfor psykiatrien», og rammevilkårene bør ikke være de samme. En hovedutfordring er kontinuitet for de tyngste pasientgruppene (personlighetsforstyrrelser, psykoser, schizofreni, dobbeltdiagnoser) som er «kronikerene, svingdørspasientene, kasteballene». Et godt behandlings- og rehabiliteringstilbud er avhengig av en sammenhengende behandlingskjede med organisering og samarbeid på tvers av fag-, etat- og forvaltningsnivåer. Det samme gjelder den enkeltes tilbud om samtaler, terapi og omsorg samt medvirkning fra pasienter og pårørende. Det er en «stor utfordring» å redusere bruk av medikamenter og tvang. Alternativene er «tidkrevende». Organisasjonen er derfor bekymret for tendensen til å «overføre erfaringer fra ren tjenesteproduksjon til en sektor som skal drive med behandling, omsorg, pleie og utredning». Reformen må evalueres i forhold til de enkelte tjenesteområder og en framtidig organisasjonsmodell må legge til rette for en satsning på psykisk helsevern. De nye helselovene og «opptrappingsplanen» må følges opp.
Landsforeningen We Shall Overcome, WSOgår i mot reformen om statlig overtakelse av sykehus, men slutter seg «i all hovedsak til høringsuttalelsen» fra LPP.
AURORA - Støtteforening for mennesker med psykiske helseproblemer, reagerer også på at de opprinnelig ikke ble tatt med som høringsinstans. De har i ettertid støttet uttalelsene fra Norsk kommuneforbund og LPP.
Interessegruppa for Kvinner med Spiseforstyrrelser, IKS «stiller seg i utgangspunktet positiv til en statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten». Det psykiske helsevernets utfordringer bør imidlertid belyses nærmere. Gruppen ser en «fare i at helseforetakene blir store», og det spørres om ISF er et godt tiltak for pasienter med spiseforstyrrelser. Det bes om en avklaring når det gjelder virkninger for disse pasientene som både trenger somatisk og psykiatrisk behandling. Det pekes videre på behov for kompetanseoverføring fra spesialist til primærlege.
Pasientombudene i Norge peker i en felles uttalelse på behovet for en «så uavhengig pasientombudsordning som mulig» og at «dersom spesialisthelsetjenesten og landets sykehus blir statens ansvar, er det lite naturlig at pasientombudene som en fylkeskommunal ordning fører tilsyn med statens affærer.». Ordningen bør bli et statlig ansvar. Siden Forbrukerrådet på mange måter har «samme brukerorientering og nedenfraperspektiv som pasientombudene» foreslås en organisatorisk tilknytning til dette. Av kvalitetshensyn bør det fortsatt være et ombud i hvert fylke.
Statens Råd for Funksjonshemmede «har tidligere gitt uttrykk for at sjukehusa bør vere eit statleg ansvar». Det ønsker imidlertid at «eigarskapsstrukturen og systema for korleis oppfølging av dei politiske måla skal gjennomførast i praksis vert grundigare utgreidd før denne omfattande reformen vert iverksett». Arbeid som er lagt i et tverrfaglig samarbeid på regionalt og lokalt nivå må kunne videreføres.
Statens Eldrerådadvarer mot en finansieringsstruktur som gjør at «enkelte grupper blir «ulønnsomme» og må nedprioriteres». Videre anbefales at styrene har «en representant fra primærlegetjenesten og en representant for pasientene, samt at dette nedfelles i lov om helseforetak og datterforetak».
3.2.2 Fylkeskommunene
Generelt: De fleste fylkeskommunene uttrykker skepsis eller tvil til i hvilken grad statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten er fornuftig. Mange foretrekker en videreutvikling av spesialisthelsetjenesten innenfor dagens eierskap med lokal/regional styring og forankring. Desentralisering og klarere ansvarsdeling er lettere å imøtekomme innenfor dagens eierskap. De fleste gir imidlertid inntrykk av enten eksplisitt eller implisitt, ved å gå inn i konstruktive drøftelser av flere problemstillinger, å lojalt ville følge opp et eventuelt positivt vedtak i saken.
Spesielle kommentarer: Mange peker på en rekke aktuelle problemstillinger som må løses uten at statlig eierskap nødvendigvis er svaret. Problemstillinger som går igjen er blant annet: Begrensede ressurser; Manglende klare mål for utviklingen av helsetilbudene (med definerte suksesskriterium); Avpolitisering med mulighet for dårligere balanserte prioriteringer og økt profesjonsstyring; For stor grad av sentralisering og maktkonsentrasjon; Finansieringsordningen burde gjennomgås før Stortingets vedtak. Det uttrykkes også generell tvil om reformen vil gi de resultater som forespeiles og behov for grundigere utredninger. Fylkeskommunene i Vestfold, Østfold og Aust-Agder støtter i hovedsak den eierskapsreformen det legges opp til. Det understrekes imidlertid at det må skilles mellom bestiller og utførerrollen, og at forholdet mellom regionalt helseforetak og helseforetak samt styrerepresentasjon (mister lokal ombudsmann) må diskuteres nærmere. Det legges vekt på et ryddig økonomisk oppgjør og overføring av personellansvaret. Vestfold ønsker opsjonsavtaler som sikrer tilbakeføring av eiendommer/bygninger dersom staten vil avhende disse. Akershus fylkeskommune er positiv til intensjonene, men mener reformen slik den foreligger eventuelt må utbedres og avklares. Oslo kommune ser også at «intensjonene er gode» men mener reformen ikke er svar på utfordringene knyttet til «ansvarspulverisering og ansvarsfraskrivelse» som pasientene opplever.
Kommunenes Sentralforbund, KS mener «den foreslåtte reform innebærer en tro på at organisatoriske grep gjennom et eierskifte vil gjøre spesialisthelsetjenesten bedre for pasientene, og den mangler klare mål for hva reformen skal bety for utviklingen av tjenestetilbudet til befolkningen og pasientene». KSmener alternative modeller burde vært utredet, med fokus på folkehelseperspektivet.
3.2.3 Statens helsetilsyn og 10 fylkesleger
Generelt: Samtlige støtter en statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten. Dette er i hovedsak begrunnet ut fra behovet for en samordnet styring og muligheter for en bedre ressursutnyttelse. Flere av fylkeslegene peker imidlertid på at modellen i seg selv ikke vil løse utfordringene i spesialisthelsetjenesten og etterspør en bredere drøfting av statens ulike roller som myndighetsutøver, eier og kontrollør.
Spesielle kommentarer: Fylkeslegen i Oppland forutsetter at det nye eierskapet opprettholder muligheten for overordnet styring der dette er nødvendig. Samtidig blir det en stor utfordring å gi stor grad av frihet til de enkelte driftsenhetene. Fylkeslegen i Hordaland peker på styrings- og ledelsesproblemer i landets største sykehus som «først og fremst skyldes sykehusenes størrelse og ikke at de er fylkeskommunale». Helsetilsynet mener statens «helhetlige ansvar og bestillerrolle med foretakene som utfører kunne vært tydeligere kommentert.».
3.2.4 Sykehus
Ullevål sykehus har ikke gitt egen uttalelse.
Generelt: Det uttrykkes generell støtte til at staten, som også i dag i realiteten har det finansielle ansvaret, overtar eierskapet for spesialisthelsetjenesten. Flere slutter seg til at et helhetlig opplegg er bra for å løse sektorutfordringene, men flere peker samtidig på mulige uklare ansvarsforhold i ny struktur. Det er viktig med en innholdsreform og ikke bare en strukturreform.
Spesielle kommentarer: Regionsykehuset i Tromsø, RiTø ser ikke behovet for å utrede alternative modeller og mener statlig overtakelse vil sette stopp for det «spillet vi nå ser». Flere er opptatt av en felles arbeidsgiverfunksjon/lik konkurranse om arbeidskraft. Regionsykehuset i Trondheim, RiT ønsker større grad av rammeavtaler og færre særavtaler. Det Norske Radiumhospital er opptatt av å få ordningen på plass tidlig. Det er få synspunkter på ansattes rettigheter.
3.2.5 Arbeidstakerorganisasjonene
Generelt: Hovedvekten av de ansattes organisasjoner er i utgangspunktet positive, eller tar ikke direkte stilling til statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten. Noen (for eksempel KFOog YS)mener imidlertid at en eierskapsreform ikke løser utfordringene i dagens helsetjeneste.
Spesielle kommentarer: Landsorganisasjonen, LO«er enig i at det er nødvendig med videre reformer innen sykehussektoren [og vil] ikke motsette seg et forslag om at staten skal eie sykehusene».
Den norske Lægeforening, Dnlf vil «gi sin støtte til at staten overtar ansvaret for spesialisthelsetjenesten, og at tjenesten skilles ut av forvaltningen og organiseres i nye regionale foretak [ Dnlf er] enige i at denne prosessen må skje fort. Statlig overtakelse og dannelse av sykehusforetak er bare de første, nødvendige skritt mot en helsetjeneste som er bedre tilpasset pasientenes medisinske behov».
Norsk Sykepleierforbund, NSF er i utgangspunktet positive til statlig eierskap.
Den Norske Jordmorforening støtter «hovedtrekkene i forslaget» og mener en samling av spesialisthelsetjenesten på en hånd vil «bidra til en klargjøring av ansvar og myndighet som er nødvendig for å utvikle helsetjenestene videre».
Akademikerne støtter statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten med utskilling av forvaltningen og organisering i nye regionale helseforetak og er enig i at «prosessen må skje fort, selv om det betyr at mange brikker ikke vil være på plass når reformen finner sted 1.1.2002. Statlig overtakelse og dannelse av sykehusforetak er bare et første skritt.».
I tillegg må sykehusene gis rammebetingelser til å fornye egen kompetanse. En fast andel av finansieringen til helsevesenet bør gå til forskning og utdanning. Det legges også vekt på en nasjonal evaluering senest i løpet av 2005.
Forskerforbundet slutter seg til Akademikernes høringsuttalelse og understreker at det statlige eierskapet «må utnyttes til å styrke forskningen og gi den større grad av legitimitet ved helseinstitusjonene.».
3.2.6 Arbeidsgiverforeningene
Arbeidsgiverforeningen NAVO «støtter statlig overtakelse av sykehusene og den eierstruktur det legges opp til med foretak». Forslaget ses på som ledd i en «større prosess der sykehusene gis større fristilling og der et av siktemålene er å skape enklere og klarere rollefordelinger og ansvarsforhold». Eierformen vil kreve en ny organisering av arbeidsgiveransvaret.
Næringslivets Hovedorganisasjon, NHO ser på statlig overtakelse av sykehusene som et «bidrag» til nødvendig effektivisering av tjenestetilbudet innen det offentlige helsevesen, men peker på at statlig overtakelse «vil ikke alene løse problemene med lange ventelister for medisinsk behandling».
3.2.7 Andre
Norges Forskningsråd «er meget positiv til den foreslåtte reform der staten vil få et samlet ansvar for spesialisthelsetjenesten ved å samle sektoransvaret. [S]tatlig eierskap er av vesentlig betydning for de prosesser som ligger til grunn for kompetanseutvikling i bred forstand der klinisk forskning er ett av de viktigste virkemidlene for å styrke kunnskapsgrunnlaget for den kliniske diagnostikk, behandling og kvalitet i tjenesten».
Universitetene og høyskolene støtter, med unntak av Høyskolen i Gjøvik, direkte eller indirekte statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten. Det pekes blant annet på en mer sammenhengende organisering/struktur, klarere ansvarsgrunnlag, mer likeverdige tilbud og større forutsigbarhet gjennom langtidsplanlegging. Alle understreker behovet for å legge forholdene til rette for undervisning og forskning på sykehusene. Det legges stor vekt på praksisplasser og også universitetenes muligheter for selv å disponere avsatte midler for å finansiere disse.
Sametinget «mener at fylkeskommunen har vist at de ikke klarer å utvikle reelle tjenestetilbud som tar utgangspunkt i statens prinsipielle samepolitikk eller i internasjonal urfolkspolitikk. Den fylkeskommunale organiseringen må erstattes med regionale landsdelsorganer for[...] utvikling av en helhetlig politikk overfor samene i Norge».
Nasjonalt Kompetansesenter for Helsetjenestens Kommunikasjonsberedskap, KoKom mener statlig overtakelse «vil få en betydelig innvirkning på den tjenesten [KoKom] er satt til å ivareta, [...] medisinsk nødmeldetjeneste og helsetjenestens kommunikasjonsberedskap.[...] Med all offentlig spesialisthelsetjeneste samlet hos en enkelt eier vil mulighetene ligge vel til rette for å sikre et likt tjenestetilbud til hele befolkningen».
Regjeringsadvokaten, RA har pekt på «eventuelle skranker eller restriksjoner rettsreglene utgjør for gjennomføringen av de uttalte målsettingene». For den praktiske gjennomføringen mener RA det er uklart om det skal skje en direkte overføring av eiendomsretten til virksomhetene fra fylkeskommunene til helseforetakene, eller om det planlegges en toleddet prosess (med overføring fra fylkeskommunene til staten, som ved opprettelsen vil gjøre en fordeling til foretakene gjennom innskudd, jf. § 8 nr. 3 og § 51). En to-leddet prosess vil kunne få både praktiske og juridiske konsekvenser, og konsekvensene av begge alternativer må vurderes før endelig avgjørelse fattes. Når det gjelder det rettslige grunnlaget, legger RAvekt på at en tvungen overføring av samtlige eiendeler og rettigheter knyttet til spesialisthelsetjenesten er et inngripende vedtak. Omfanget av pliktene som pålegges bør gå klart fram av lovteksten. RA er enig i vurderingene og konklusjonen i forhold til Grunnloven § 105, men betraktningene bør komme klarere fram i lovforslagets § 47 første ledd.
Barneombudet «slutter seg til at staten overtar eierskapet av spesialisthelsetjenesten, samt de overordnede målsettingene og øvrige organisatoriske grepene i lovforslaget, med unntak av bestemmelsen i § 39».
3.3 Organisering i foretak
Generelt: Mange høringsinstanser støtter foretaksmodellen direkte eller indirekte, herunder de fleste brukergruppene som også legger vekt på brukerrepresentasjon i styrene. Andre, herunder de fleste fylkeskommunene og mange arbeidstakerorganisasjoner, er uenige i eller usikre på om denne modellen er den beste måten å løse de aktuelle problemene innen spesialisthelsetjenesten. Mange fylkesleger ønsker mer informasjon/utredning om problemstillingene og en bredere drøfting av hvordan mål kan nås ved hjelp av modellen.
3.3.1 Brukergruppene
Få brukergrupper tar eksplisitt stilling til en foretaksorganisering, men en del ser ut til å støtte dette mer eller mindre implisitt. En del av bruker organisasjonene uttaler seg kritisk om foretaks organiseringen.
Landsforeningen for Hjerte og Lungesyke, LHL er «positiv til forslaget om at helseforetakene får status som egne rettssubjekt», men pasientombudsordningen må videreføres. Organisasjonen er «skuffet» over at forslaget verken drøfter eller foreslår hvordan «hensynet til brukermedvirkning skal ivaretas på systemnivå», og «krever» brukerrepresentasjon i styrene for begge foretakstyper.
Norsk forbund for Utviklingshemmede, NFU mener det bør være politisk representasjon i styrene. Det savnes vurderinger av hvordan «endringene vil virke inn på selve tjenestene». NFUser at det kan være lite rasjonelt og kostnadskrevende å opprettholde spisskompetanse på alle felter «utover landet», men peker på hensynet til pasientene og deres sammensatte behov. Det fryktes at «helheten blir borte» og det bes om at spørsmålene gis en ny og grundigere behandling i departementet.
Norges Handikapforbund, NHF hevder det er «bred enighet om behovet for endringer av betydelig karakter», og sier brukere må «gis reelle muligheter til å ta ansvar, til deltagelse og selvbestemmelse i hele prosessen[...]». Samarbeid med private organisert i aksjeselskap er imidlertid en «ansvarsfraskrivelse og en avvikling av virkemidlene som må til for å ivareta det overordnede ansvaret for helsetjenesten». NHFmener forslaget er for dårlig utredet. Pasientens nytte bør tillegges mer vekt og det bør legges fram en tilleggsmelding som utreder og analyserer alle viktige problemstillinger som må finne sin løsning sammen med valg av organisasjonsform.
Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon, FFO er «positiv til et statlig totalansvar [...] som kan gi mulighet for bedre organisering, [men er] usikker på om modellen med helseforetak slik det beskrives i høringsnotatet gir grunnlaget for å få gjennomført de nødvendige endringer». Det kreves brukerrepresentasjon i styrene for helseforetakene og»i prinsippet også i» datterselskapene. FFO er «engstelig» for de uavklarte spørsmålene om finansieringsordninger for pasienter med kroniske lidelser og rehabilitering og påpeker at det «må arbeides videre med modeller og virkemidler som sikrer at nasjonale prioriteringer følges opp av helseforetakene». Kontroll- og tilsynsfunksjonen framstår også «noe uavklart» for organisasjonen.
Statens Eldreråd peker på at spesialisthelsetjenesten må være lett tilgjengelig og anbefaler at styrene har «en representant fra primærlegetjenesten og en representant for pasientene, samt at dette nedfelles i lov om helseforetak og datterforetak».
Norsk Revmatikerforbundmener de jevnlige brukere må «vises naturlig oppmerksomhet», og være representert i eventuelle framtidige styrer «både på foretaks- og datterforetaksnivå.».
Norges Diabetesforbund «etterlyser bruker/pasientrepresentasjon [og finner det ] spesielt påfallende at brukerene ikke er tiltenkt noen styrerepresentasjon når brukerperspektivet er løftet så høyt i notatet for øvrig».
Landsforeningen for Pårørende innen Psykiatri, LPP er skeptisk til bestemmelsen i § 39. Det er etter deres syn «ingen tvil om at denne paragrafen åpner for delprivatisering av spesialisthelsetjenesten». Det pekes på at det ikke er presisert hva slags samarbeid som kan inngås. De mener pasienter i psykisk helsevern vil komme dårlig ut i et system der «bedriftsøkonomiske hensyn» legger premissene for de prioriteringer som gjøres. Bestemmelsen bør etter deres syn strykes, alternativt bør psykiatrien eksplisitt holdes utenfor. I tillegg etterlyses en presisering av «bedre brukerorientering».
Mental Helse Norge «krever» også «fullverdig representasjon i styrende organer».
Norsk Epilepsiforbund understreker behovet for rehabilitering/habilitering og særlig oppfølging av epilepsipasienter.
Statens Råd for Funksjonshemmede innvender at prioriteringene under foretaksmodellen ikke lenger blir styrt gjennom politiske vedtak. En tydeligere framstilling av Stortingets og regjeringens rolle blir etterspurt. Det bes også om en grundigere dokumentasjon av hvordan tid- og ressurskrevende behandling blir prioritert.
3.3.2 Fylkeskommunene
Fylkeskommunene Vestfold, Østfold og Aust-Agder støtter i hovedsak den eierskapsreformen det legges opp til. Det pekes imidlertid på noen viktige problemstillinger i den forbindelse. Det må blant annet skilles mellom bestiller og utførerrollen og forholdet mellom helseforetak og datterforetak. Videre må styrerepresentasjon (tap av lokal ombudsmann) diskuteres nærmere. Øvrige fylkeskommuner foretrekker opprettelse av foretak på kommunalt eller fylkeskommunalt nivå som selvstendige enheter.
Argumenter mot reformen er blant annet:
det er samfunnsinteresser som er «genuint helsepolitiske i sin karakter» som skal forvaltes, og modellen vil føre til en «avpolitisering» av en særdeles viktig samfunnssektor
økt spesialisering og større funksjonsdeling kan skje raskere ved bruk av økonomiske virkemidler i form av avtaler med de enkelte sykehus
mangel på alternative modeller
mange av reformene er i ferd med å bli gjennomført i lokal/regional regi.
Kommunenes Sentralforbund, KS vil «primært tilrå at nåværende lovverk legges til grunn ved at det opprettes fylkeskommunale foretak/fylkeskommunale selskaper som selvstendige enheter for å ivareta en klarere ansvars- og rollefordeling mellom bestiller og utøver».
Dersom reformen gjennomføres er det i tillegg anført at:
et eventuelt helseforetak må få fullt og udelt ansvar for å gi folk nødvendige spesialisthelsetjenester innenfor sitt geografiske område
et eventuelt datterforetak for de respektive sykehus bør ligge i foretakets geografiske område og foretakets administrasjon utenfor sykehusene
det er nødvendig med klar arbeidsdeling mellom foretaksnivåene med tilstrekkelig mandat for regionale foretak til å håndtere overordnet styring
det må være handlefrihet i driftsspørsmål for datterforetak.
Noen fylkeskommuner har kommentert plasseringen av foretakene og går i hovedsak inn for ett i hver helseregion. Fylkesmannskollegiet mener regjeringen i lovproposisjonen må drøfte antall helseforetak, og hvordan disse skal inndeles geografisk. Videre bør Stortinget «inviteres til å drøfte spørsmålet». Kommunenes sentralforbund legger vekt på at «foretaksstyrene må få reelle innslag av lokal/regional tilknytning».
3.3.3 Kommunene
Et flertall av kommunene er hovedsakelig positive til statlig eierskap av spesialisthelsetjenesten. Enkelte kommuner, herunder Meldal, Øvre Eikerog Nærøy uttrykker imidlertid tvil om «de resultater som forespeiles» (Meldal). I stedet ønskes en videre utvikling av spesialisthelsetjenesten innenfor dagens eierskap.
3.3.4 Statens helsetilsyn og 10 fylkesleger
Det er bred enighet om viktigheten av å samle de forskjellige tjenestene på samme nivå. Statens helsetilsyn ser på tilsynsansvar for statlig virksomhet som en prinsipiell endring, og peker på at det må vurderes nærmere hvordan tilsynet skal innrettes, og hvilket nivå som skal være tilsynssubjekt i de ulike typer saker. Foretakenes ansvar for å fremme folkehelsen og motvirke sykdom bes presisert. Departementet bes «for å unngå sammenblanding av roller, om å vurdere tilbakeholdenhet med konkrete anvisninger til tilsynsmyndighetene om hvilke deler av spesialisthelsetjenesten som bør underlegges tilsyn». Høringsnotatet gir, i følge Helsetilsynet, ikke tilstrekkelige føringer på hvordan nasjonale helsepolitiske mål skal nås gjennom helseforetak og datterforetak, og det bør derfor klargjøres nærmere hvordan ulike virkemidler skal vektlegges for å sikre en likeverdig helsetjeneste for alle. Videre vil «en organisering av spesialisthelsetjenesten i foretak og datterforetak gi store utfordringer i å samordne en overordnet statlig styring og et fristilt lokalt driftsansvar». Dessuten ønsker Helsetilsynet en klargjøring av de ulike virkemidlene for å sikre en likeverdig helsetjeneste.
Fylkeslegene etterlyser generelt en bredere gjennomgang av modellens konsekvenser for tilsynsmyndigheten. Det er enighet om behovet for en uavhengig stilling. Problemstillinger som trekkes fram er blant annet brukerperspektivet, befolkningens behov for innflytelse, samt svekkede muligheter for innsyn og kontroll med beslutningsgrunnlaget i foretaksstyrene.
Fylkeslegen i Troms mener høringsnotatet mangler en skikkelig analyse av hvorfor nettopp denne modellen er egnet for å oppnå helsegevinst, og savner drøftelser av mulige uønskede virkninger og internasjonale erfaringer. Det humanistiske perspektivet og verdiforankring vektlegges. Fylkeslegen i Oslo går inn for å gi fylkeslegene ansvaret for tilsyn med alt helsepersonell og helsetjenester som helseforetaket har ansvaret for og foreslår en regionalisering av tilsynet som samsvarer med regionaliseringen av spesialisthelsetjenesten. Fylkeslegen i Sør-Trøndelag tar opp spørsmålet folkevalgt styring. Modellen sees som bedriftsøkonomisk rasjonell men «brukerperspektivet, mulighetene for innsyn i og kontroll med beslutningsgrunnlaget i foretakenes styrer blir vesentlig svekket fra dagens situasjon». Det må vurderes hvordan befolkningens behov for innflytelse skal ivaretas.
3.3.5 Sykehus
Regionsykehusene og flere andre sykehus ser foretaksmodellen som bedre egnet til å styre en kompleks organisasjon som sykehus enn dagens forvaltningsmodell. Det har samtidig vært pekt på at foretaksmodellen kan gjennomføres uten statlig eierskap til sykehusene. RiTø mener at foretakene ikke må funksjonsorganiseres. En del sykehus er for geografisk inndeling av datterforetakene (i motsetning til funksjonsinndeling). Rikshospitalet og Det Norske Radiumhospital mener at departementet må revurdere inndelingen mellom helseregion Sør og Øst. Rikshospitalet legger vekt på å gi det enkelte sykehus mulighet til selv å velge den mest hensiktsmessige organisatoriske struktur. Det bør skilles mellom mulighetene til å skille ut kjernevirksomheten og å etablere egne selskap på områder som ikke defineres som kjernevirksomhet. Det Norske Radiumhospital mener en eventuell utskilling av servicefunksjoner og støttefunksjoner må kunne gjøres slik at det skapes reell konkurranse i forhold til private selskaper som har overskudd som målsetting. Styrerepresentantene bør ha bred innsikt og forståelse for politiske prosesser.
3.3.6 Arbeidstakerorganisasjonene
Arbeidstakerorganisasjonene har forskjellig syn på foretaksorganisering.
Den norske Lægeforening, Dnlf støtter foretaksmodellen og utskilling av spesialisthelsetjenesten. Det legges vekt på klarere arbeidsforhold, mer selvstendige sykehus, bedre helsetjeneste for befolkningen og mer hensiktsmessig ressursbruk. Det forutsettes at det tas utgangspunkt i de medisinsk-faglige aspektene i helsetjenesten.
Den Norske Jordmorforening, DNJ ser at «innføring av helseforetak vil gi mulighet for styring etter overordnede rammer, og gi det enkelte sykehus anledning til å utvikle sin selvstendighet gjennom fullmakter». Det er «stort behov for reformer» innenfor «et av kjerneområdene i velferdsstaten». Men det «er helt avgjørende at de helsefaglige prioriteringer og avveininger danner grunnlaget for driftsmessige beslutninger». Det bør være faglig representasjon i styrene, og det må være et tett samarbeid med fagmiljøene. Det legges vekt på forskning og «faglig utviklingsarbeid». De ansattes rettigheter må sikres og ansvarsforholdene for fødestuene, som en del av spesialisthelsetjenesten, bør klargjøres.
Også Norsk Psykologforening støtter modellen, men peker samtidig på lavere effektivitetsgevinst på deres felt fordi behovet for nærhet til brukerene krever små enheter (datterselskaper).
De fleste andre organisasjoner ønsker i første rekke en videreføring av forvaltningsmodellen, og er meget skeptiske til en foretaksmodell med en fristilling av sykehus og øvrig spesialisthelsetjeneste til egne rettssubjekter. (Landsorganisasjonen, Norsk Sykepleierforbund, Norsk Helse- og Sosialforbund, Helseansattes yrkesforbund, Norsk kommuneforbund, Kommunalansattes Fellesorganisasjon, Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund, Lærerforbundet).
De vanligste motargumentene er:
Svekket politisk innflytelse og kontroll; (betydelig) demokratisk underskudd; pulveriserte ansvarsforhold og ansvarsfraskrivelse; økt byråkrati; svekket lokaldemokrati; oppmerksomhet tas bort fra primærhelsetjenestens behov; uheldig konkurranse om pasienter og personell; ikke inntektsbringende pasienter blir «tapere»; det å «sørge for» tilgjengelige spesialisthelsetjeneser for hele befolkningen er en «typisk forvaltningsoppgave».
Norsk Kommuneforbund og Norsk Sykepleierforbundopplever at bestemmelsen i § 39 åpner for en uønsket privatisering og krever paragrafen fjernet. Forbundet mener også at det må redegjøres nærmere for bestiller/utførerrollen i proposisjonen. Det uttrykkes dessuten skepsis til en fristillelse av enkeltsykehusene og øvrig spesialisthelsetjeneste til egne rettssubjekter.
Også Norsk Helse- og Sosialforbund, Lærerforbundet og Helseansattes Yrkesforbund uttrykker skepsis til § 39 og oppfatter den som en åpning for privatisering.
LOønsker et forbud mot sykehusprivatisering. Sykehusfunksjoner bør derfor ikke kunne legges til et aksjeselskap. Det fryktes en uheldig og kostnadsøkende lønnsomhetskultur der legene og sykehusene kan utnytte et kunnskapsovertak på pasientene på statens bekostning. LOsekretariatet er også skeptisk til en fristilling av sykehusene og øvrige spesialisthelsetjenester.
Dersom foretaksmodellen først gjennomføres, foreslår YS og Kommunalansattes Fellesforbund, KFO å etablere datterforetak basert på funksjoner.
Få av disse organisasjonene har uttalt seg om styrerepresentasjon, men Norsk Sykepleierforbund mener «inntil» 1/3 krav om ansattes representasjon bør gjøres obligatorisk ved å kreve 1/3.
Norsk Helse- og Sosialforbund foreslår istedenfor et lovfestet organ med avgjørelsesmyndighet i saker mellom arbeidsgiver og arbeidstaker etter modell fra kommunelovens bestemmelser om administrasjonsutvalg.
YS ønsker bredt sammensatte styrer med generell kunnskap om samfunnet og lokal tilhørighet/kunnskap.
Enkelte ønsker egne datterforetak for sine tjenester. AMPY som organiserer 2/3 av ambulansepersonellet i Norge, foreslår for eksempel et eget datterforetak bestående av prehospitale tjenester i klinisk virksomhet, medisinske nødmeldetjenester, bil-, båt-, helikopter- og flyambulansetjenester, samt legevaktstjenester. AMPY mener dette vil gi bedre ressursutnyttelse, enhetlig(e) retningslinjer/prosedyrer/vedlikeholdsavtaler/driftsorganisasjon/behandlingstilbud, standardisering av materiell, storbruksfordeler, samordnet informasjon og bruk av forsknings- utviklingsresultater. Modellen får støtte av YS og KFO.
3.3.7 Arbeidsgiverorganisasjoner
NAVO og Næringslivets Hovedorganisasjon, NHO støtter foretaksmodellen.
3.3.8 Andre
Regjeringsadvokaten, RA peker på at opprettelsen av foretakene «vil føre til en relativt markant økning av antallet selvstendige rettssubjekter som er underlagt statlig eierskap [og stiller] spørsmål om det er behov for å gjøre både helseforetak og datterforetak til selvstendige rettssubjekter. [Ingen av disse vil ha] som overordnet målsetting å redusere risikoeksponering eller akkumulere størst mulig overskudd.» Det er også viktig at målsettingen «vurderes i et nasjonalt perspektiv, og at man ikke lar regionale/lokale/økonomiske interesser gå på bekostning av helhetlige prioriteringer».
Når det gjelder avgjørelsesmyndighet og avgjørelsessystem støtter RA,under henvisning til ressursforbruk, antall særorganer og uklare kompetanselinjer, at man generelt bør være restriktiv til å opprette særorganer. Det bør vises forsiktighet med «å vedta en nemndsstruktur som skissert og samtidig full overprøvelse ved de alminnelige domstoler av alle de beslutninger som klagenemnda treffer.» RAhar også en del praktiske merknader.
Norges Apotekerforening foreslår at apotekene organiseres som egne datterforetak i den enkelte helseregion.
Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling trekker i tillegg fram de økte mulighetene til å regulere legemarkedet.
Røntgeninstituttenes Fellesorganisasjon mener forslaget ikke gir «nye incentiver» som vil gi mer dynamikk og flere pasienter behandlet. Dersom stillingene i foretakene skal besettes av samme (type) personale under de samme eller lignende rammebetingelser, vil dette ikke løse dagens problemer uten forbedringer. Rammefinansiering og driftsavtaler bør for eksempel oppheves til fordel for betaling gjennom folketrygden, og det bør legges vekt på større og mer rettferdig konkurranse.
Sametinget mener «styret for de forskjellige helseforetakene må ha lokal/regional kompetanse og tilknytning [...]».
Kreftregisteret mener forslaget innebærer «flere faremomenter. Makten over sykehusene fjernes fra folkevalgte [...] og åpner for en kommersialisering». Modellen sammenlignes med NSB og Telenor, og det vises til erfaringer fra England og New Zealand. Det uttrykkes bekymring for et «todelt sykehusvesen der behandlingen av de enkle sykdommene tiltrekker seg privat kapital, mens de kroniske pasientene, som ingen ser noen profittmuligheter i, blir det offentliges ansvar under dårligere økonomiske vilkår».
Statens Råd for Funksjonshemmede sier en «innvending mot foretaksmodellen er at prioriteringane ikkje lenger vert styrt direkte gjennom politiske vedtak [...] Rådet ser her ein fare for at økonomiske vurderingar kan bli tillagt for stor vekt, med den følgje at for eksempel rehabilitering vert salderingspost».
Folkehelsa peker på at sykehusene «vil miste noen grad av uavhengighet siden de underlegges en ny ledelse i helseforetaket. [...] Forholdet mellom foretak og sykehus vil i sin tur avhenge av målstruktur og ansvarlighetskriterier som SHD definerer for de regionale helseforetakene i lover og framfor alt i kontraktene.[..D]ette viktige aspektet er utilstrekkelig beskrevet i høringsnotatet og [...] bør adresseres tidlig i den fortsatte prosess».
Barneombudet er «bekymret for den åpningen som gis i § 39 for privatisering av helsetjenester. [...] En åpning for private aktører som er unndratt demokratisk kontroll gjennom opprettelse av andre selskapsformer hvor statlige helseforetak inngår, vil etter Barneombudets oppfatning være i konflikt med artikkel 2 i FNs konvensjon om barnets rettigheter». Ombudet viser også til konvensjonens artikkel 24, og ønsker lovfestet at «minst to av styrets medlemmer har tilknytning til helsetjenesten for barn og unge i regionen. Videre må [..D]et endelige forslaget ikke legge uheldige begrensninger på samarbeidsformer med andre tjenestetilbud for barn og unge».
3.4 Det sektorpolitiske ansvaret
Staten overtar eierskapet til de offentlig eide sykehusene sammen med det sektoransvaret fylkeskommunene har i dag. Dette innebærer at staten skal overta fylkeskommunenes plikt til å sørge for å dekke befolkningens behov for spesialisthelsetjenester, og inkluderer tjenester som fylkeskommunen i dag ikke har eierskap til (for eksempel private spesialister med avtale og private sykehus).
Generelt: De få brukergruppene som har uttalt seg konkret, er positive til et statlig sektorpolitisk ansvar. Blant fylkeskommunene er det imidlertid stor uenighet om hvilke sektorer som bør overføres staten først dersom reformen gjennomføres. Flere peker på at spørsmålene må utredes nærmere og ikke alle har tatt endelig stilling.
3.4.1 Brukerorganisasjonene
Landsforeningen for Hjerte- og Lungesyke, LHL mener det offentlige alltid skal «ha det overordnede ansvaret for å dekke befolkningens behov for helsetjenester», men det betyr ikke at det offentlige «alltid må være tjenesteyter». LHL peker også på problemer med uklare ansvarsforhold i dag og mener hele spesialisthelsetjenesten må overføres staten.
Norges Handikap Forbund, NHF mener det offentlige må ha ansvar for å sørge for tilstrekkelige helsetjenester, og må derfor også «underlegges politisk innsyn og kontroll». Samarbeid med private organisert i aksjeselskap er imidlertid en «ansvarsfraskrivelse og en avvikling av virkemidlene som må til for å ivareta det overordnede ansvaret for helsetjenesten». NHF ser imidlertid ikke at det gis noe svar på problemene med pasientsikkerhet, pasientbehandling, finansiering og verdimessig forankring. Organisasjonen avviser forslaget som, etter deres mening, er for dårlig utredet. Pasientens nytte bør tillegges mer vekt, og det bør legges fram en tilleggsmelding som utreder og analyserer alle viktige problemstillinger som må finne sin løsning sammen med valg av organisasjonsform.
3.4.2 Fylkeskommunene
Akershus har foreslått en overføring i to faser: Først til staten så fra staten til helseforetakene.
Hvilke sektorer som bør overføres staten dersom reformen gjennomføres, er imidlertid fylkeskommunene uenige om. Flere peker på at spørsmålene må utredes nærmere. Ikke alle har tatt endelig stilling.
Hovedtrekk er:
Oslo og Vest-Agder mener rusomsorg og barnevern bør overføres staten. Det samme mener Sør-Trøndelag, Vestfold, Vest Agder om familievern. Nord-Trøndelag, Tromsog Vest-Agder vil i tillegg overføre tverrsektorielt helsevern.
Nord-Trøndelag går også inn for statlig overtakelse av psykiatrien, ambulansetjenesten og nødmeldetjenesten. Hordaland mener alle disse sektorer bør overtas av staten.
Aust-Agder vil overføre rusomsorg. Østfold derimot understreker at rusomsorg, barnevern og familievern «ikke hører sammen med spesialisthelsetjenesten» og eierskapet bør utredes.
Fylkesmannskollegiet «ser fordeler ved at den øvrige fylkeskommunale helse- og sosialtjeneste medfølger i en ev. ansvarsoverdragelse», men peker på behovet for bedre utredning av spørsmålet om statens ansvar.
3.4.3 Kommunene
Flertallet av kommunene, ønsker (eksplisitt eller implisitt) statlig overtakelse av også andre spesialisthelsetjenester enn nevnt i høringsnotatet (noen, som Vanylven kommune,ønsker et statlig «totalansvar»). Områder som nevnes spesielt er blant annet: legevaktsystemet, næringsmiddelkontrollen, smittevernsansvarlige leger og syketransport. Sarpsborg kommune understreker også «behovet for å styrke samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og sosialtjeneste (rusomsorg, barnevern og familievern etc)». Suldal kommune finner det «lite hensiktsmessig at ansvaret for rusvern og barnevern som ligger til fylkeskommunen i dag, fortsatt skal ligge til fylkeskommunen». I stedet bør det, i følge kommunen, overføres staten.
3.4.4 Sykehus
Haukeland sykehus legger vekt på at det grep som nå gjøres vil legge forholdene bedre til rette for en løsning av de sektorutfordringer vi står overfor.
3.4.5 Arbeidstakerorganisasjonene
Denne gruppen er stort sett enige om hvilke sektorer som bør omfattes av reformen. Norges farmaceutiske forening er fornøyd med at sykehusapotekene er tatt med, NITO støtter inkludering av laboratorie- og radiologiske tjenester. Norske fysioterapeuters forbund støtter statlig overtakelse av rehabilierings- og habiliteringstjenestene. Flere (blant andre Norsk sykepleierforbund, Legeforeningen, YS og Norsk Psykologforening) ønsker at rusmiddelomsorgen omfattes av statlig eierskap.
3.5 Spesielt om høringsinstansenes syn på tannhelsetjenesten
I departementets høringsnotat om forslag til statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten, ble høringsinstansene særskilt bedt om å komme med synspunkter på fremtidig sektoransvar, eierskap og driftsform for tannhelsetjenesten. Tre alternative løsninger kan tenkes: Fortsatt fylkeskommunalt ansvar, kommunalt ansvar eller statlig ansvar. Av nærmere 300 høringssvar har omkring 65 uttalt seg om hvor de mener sektoransvaret for tannhelsetjenesten bør ligge. Av disse anbefaler ca. halvparten at staten overtar eierskapet av tjenesten på lik linje med spesialisthelsetjenesten for øvrig. De øvrige innkomne merknadene fordeles mellom de som anbefaler at sektoransvaret overføres til kommunene og de som mener sektoransvaret inntil videre må forbli i fylkeskommunene. De fleste i sistnevnte gruppe ønsker en snarlig grundig vurdering av tannhelsetjenesten før det tas en avgjørelse med hensyn til plassering.
3.5.1 Statlig sektoransvar med foretak som driftsmodell
Høringsinstanser som har en klar mening om at tannhelsetjenesten bør overtas av staten, sier også at foretaksmodellen er å foretrekke og at overtakelsen må skje samtidig med spesialisthelsetjenesten. Statlig overtakelse anbefales av fire fylkeskommuner (Nordland, Nord-Trøndelag, Rogaland og Vestfold), tre kommuner, Rikstrygdeverket, Statens helsetilsyn og fem fylkesleger.
Arbeidstakerorganisasjonene for de største gruppene tannhelsepersonell; Flerfaglig fellesorganisasjon, Norsk tannpleierforening og Den norske tannlegeforening anbefaler også statlig overtakelse. Det samme gjør Akademikerne og Den norske lægeforening, Universitetet i Bergen og Universitetet i Oslo og Norsk Pensjonistforbund. De argumentene som brukes hyppigst er først og fremst hensynet til et likeverdig tjenestetilbud i hele landet til de etter loven prioriterte gruppene, og at dagens rekrutteringsproblemer i tannhelsetjenesten må løses på statlig nivå. Andre argumenter er nødvendigheten av oppbygging av faglig kompetanse, bedre samarbeid med utdanningsinstitusjoner og at det for små kommuner vil bli økende problem med å rekruttere tannleger. Det sies også at lov om helseforetak m.m. synes å tilføre tjenesten de muligheter som i dag mangler for å kunne gi et bedre tjenestetilbud.
Et annet gjennomgående argument er at det er ugunstig for tannhelsetjenesten å forbli den eneste helsetjenesten igjen i fylkeskommunen dersom staten overtar spesialisthelsetjenesten.
3.5.2 Kommunalt sektoransvar for tannhelsetjenesten
De høringsinstansene som anbefaler overføring av tannhelsetjenesten til kommunene, synes å være klar over at mange små kommuner vil måtte samarbeide for å kunne tilby tannhelsetjenester pålagt etter lov om tannhelsetjenesten.
De store bykommuneneOslo, Bergen, Trondheim og Kristiansand anbefaler kommunal tannhelsetjeneste. Det samme gjør bl.a. Buskerud fylkeskommune, Møre og Romsdal fylkeskommune og tre fylkesleger. Argumentasjon for kommunal tannhelsetjeneste bygger på at tjenesten er å betrakte som en primærhelsetjeneste som kan sidestilles med allmennlegetjenesten. Flere av de som ønsker kommunalt sektoransvar foreslår deling der spesialisttannhelsetjenesten overføres til staten sammen med spesialisthelsetjenesten.
3.5.3 Fylkeskommunalt sektoransvar for tannhelsetjenesten
Ca. 1/5 av høringsinstansene som uttaler seg om tannhelsetjenesten anbefaler at den inntil videre forblir fylkeskommunal, men de fleste tilføyer at de ønsker en grundigere vurdering av denne tjenesten før det tas en avgjørelse med hensyn til plassering. Bl.a fylkesmannskollegiet og seks fylkeskommuner (Sør-Trøndelag, Vest-Agder, Akershus, Østfold og Oppland) har dette synspunktet. Det kommer i flere av svarene fram at tannhelsetjenesten bør vurderes senere - i forbindelse med den samlede oppgavefordelingen. Noen peker på at dersom tannhelsetjenesten blir eneste helsetjeneste underlagt fylkeskommunen, er statlig eierskap å foretrekke.
3.5.4 Øvrige uttalelser om tannhelsetjenesten
Det er enkelte høringsinstanser som ikke har tatt endelig standpunkt til fremtidig forankring av tannhelsetjenesten. Disse peker på at staten bør ta et standpunkt til dette samtidig som for de øvrige tjenestene. Et annet synspunkt er at statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten vil tilsi at tannhelsetjenesten også bør overføres.
3.6 Personalets forhold
Rent genereltvises det til at enkelte høringsinstanser påpeker at forhold som til vanlig er regulert av avtaler mellom partene eller ved reglement, som for eksempel medbestemmelse, tilsattes deltakelse i ansettelsessaker og tillitsvalgtes rettigheter, burde vært omhandlet i høringsnotatet. Departementet vil ikke komme nærmere inn på dette, da slike forhold må finne sin løsning gjennom forhandlinger og samarbeid mellom partene i tråd med arbeidslivets tradisjoner.
Arbeidstakerorganisasjoneneer i sine innspill opptatt av reformens faglige innhold med fokus på kvalitet, ansvarsforhold, etikk, god organisering og kostnadsstyring, rett person på rett plass mv. Disse høringsuttalelser er tatt hensyn til og eventuelt omtalt i proposisjonen under de respektive faglige forhold.
Fem av organisasjonene har i sine uttalelser og ved egen henvendelse til departementet fremlagt ni forhold som kreves viet særskilt oppmerksomhet i den videre prosessen, bl.a. spørsmål om medbestemmelse i prosjektet og etter eierskiftet, standard for lønns- og arbeidsvilkår, avklaring av tariffavtaler, arbeidsgivertilknytning og arbeidsgiveransvaret samt pensjonsrettigheter.
Samlet sett er arbeidstakerorganisasjonene tilfreds med departementets forslag om tilknytning til én arbeidsgiverorganisasjon for alle helseforetak. Mange av organisasjonene ber om at avklaring mht. valg av arbeidsgivertilknytning foretas så snart som mulig. Enkelte av organisasjonene ønsker at arbeidsgivertilknytningen skjer slik at staten blir direkte motpart ( NSF, NHS), eller ved at det etableres en egen arbeidsgiverorganisasjon spesielt for denne sektoren ( NKF).
Arbeidstakerorganisasjonene er opptatt av at lønns- og arbeidsvilkår må opprettholdes innenfor nåværende standard eller bedre, og at det gis forpliktende føringer for dette. NHS er opptatt av at det ikke skjer en forskjellsbehandling ved at tre forskjellige tariffområder skal harmoniseres, og viser til at det kan være en fare for at det oppstår regional skjevfordeling. NSF mener at en overgang til det statlige avtaleverket ville virke positivt og bidra til å lette gjennomføringen av reformen. Dnlfmener at en vellykket reform er avhengig av et nytt avtaleverk, og at grunnleggende rettigheter og plikter må ivaretas sentralt, men at partene ellers må gis anledning til å tenke nytt.
Organisasjonene krever at medvirkning og innflytelse ivaretas på alle ledd i omorganiseringsprosessen, og at medbestemmelse bl.a. mht. hovedavtale, styrerepresentasjon, ansattes medvirkning i tilsettingssaker, er avklaret i god tid før statlig overtakelse.
Samlet sett understreker organisasjonene at de ansattes pensjonsvilkår må opprettholdes eller styrkes, og at det er en forutsetning at dette klargjøres i lovproposisjonen ( LO). Det fremheves at gjennomføringen av gode pensjonsvilkår må ha høy oppmerksomhet i arbeidet med sykehusreformen fordi uklarheter om denne delen av reformen vil skape uro og motstand hos berørte ansatte. Arbeidstakerorganisasjonene forstås slik at de ønsker å videreføre dagens ordninger for den avtalebaserte tidlig-pensjonsordningen AFP.
Enkelte av organisasjonene uttrykker tilfredshet med forslaget om at statsansatte får beholde fortrinnsrett til statsstilling og ventelønn i en overgangsperiode. Flere av organisasjonene fremhever at ansatte innenfor den fylkeskommunale sentraladministrasjon vil stå i en særstilling, og krever garanti for at disse føres over til ny eier og garanteres et ansettelsesforhold.
Fylkeskommunenefastslår at ansattes rettigheter ved overføringen vil reguleres av arbeidsmiljølovens regler om virksomhetsoverdragelse og forutsetter at ny eier vil opprettholde personalets lovfestede rettigheter i denne sammenheng. Det fremheves at personalet skal ha en korrekt og hensynsfull behandling.
Fylkeskommunenekrever trygghet for arbeidsplassene i de nye foretakene. De fleste uttaler at alt personale knyttet til spesialisthelsetjenesten bør overføres. Ny eier (staten) vil måtte overta eventuell overtallighetsproblematikk for eksempel i forhold til ansatte innenfor fylkeskommunenes sentrale administrasjon. Disse ansatte må tilføres nødvendige midler til omstilling, omskolering mv. ved at staten tar høyde for dette i forbindelse med gjennomføringen av reformen. De fylkeskommunalt ansatte må gis anledning til å medvirke ved omorganisering og omstrukturering av service og tjenestetilbud.
Enkelte fylkeskommuner er opptatt av at ansattes representasjon i styrer og utvalg ikke svekkes. Det uttales at ansatte må gis anledning til å beholde etablerte rettigheter som lån, pensjoner og forsikring. Én av fylkeskommunene viser til at det er etablert en rekke ikke avtalefestede rettigheter og særavtaler med organisasjonene, rettigheter som de ansatte må få beholde. En annen fylkeskommune mener at alle tariffavtaler må forhandles mest mulig fritt. Oslo kommuneuttaler at staten må svare fullt ut for de rettstvister som måtte oppstå i forbindelse med reformen i forhold til de ansatte og organisasjonene.
Kommunenes sentralforbund oppfatter det som «avklart i høringsnotatet at dagens ansatte i de berørte virksomhetene automatisk blir overtatt av staten og ansatt i foretakene. Forutsatt at disse overtas av staten og deretter ansettes i foretakene, anser KSovertakelsen av dette personellet som oversiktlig og i prinsippet uproblematisk». Det mener at staten må ta ansvaret for tilsatte som arbeider med oppgaver som fylkeskommunen ikke skal drive med lenger, eller som må nedbemannes pga. statens overtakelse. Staten må være tydelig med informasjon om reformen til de ansatte og nåværende arbeidsgivere.
KLP Forsikring uttaler i sin høringsuttalelse bl.a. at det samlede sykehusvesen er et felles arbeidsmarked med stor og ønsket mobilitet, både geografisk og mellom yrkesgruppene. Det vil også være en sterk grad av kobling mot den samlede kommunesektor og den øvrige stat. Etter deres oppfatning tilsier alt dette at det neppe kan være rasjonelt at pensjonsordningene for sykehusforetakene blir gjenstand for større omorganiseringer som en konsekvens av den forestående reformen.