6 Bestemmelser om ansvarsforhold

6.1 Innledning

Klare ansvarsforhold er en vesentlig forutsetning for at en krigssituasjon, krise eller katastrofe skal kunne håndteres på en best mulig måte. Prinsippet om at den myndighet som har ansvar for et forvaltningsområde også har ansvaret dersom et beredskapstillfelle inntreffer, det vil si ansvarsprinsippet, er et grunnprinsipp i beredskapsarbeidet. Ansvarsprinsippet er hovedregelen for fordeling av ansvar for forberedelser, krisehåndtering, finansiering og tilsyn.

Prosjektgruppen foreslår en rekke bestemmelser som ved å klarlegge og presisere ansvarsforhold søker å legge forholdende til rette for en best mulig krisehåndtering. Dette er bestemmelser om ansvarsfordeling som ikke bare er knyttet til beredskap for krig eller kriser og katastrofer i fredstid, men som også er viktige i den daglige drift. Det foreslås derfor at bestemmelsene tas inn i den alminnelige lovgivning på helse- og sosialområdet.

6.2 Ansvarsprinsippet

6.2.1 Gjeldende rett

Det finnes ingen uttrykkelig bestemmelse som lovfester ansvarsprinsippet i beredskapssammenheng som sådant, i helse- og sosialsektoren. Det fremgår imidlertid indirekte flere steder. I lov om helsemessig beredskap § 3 og § 5 heter det at eier eller bruker av henholdsvis helseanstalt og vannverk plikter å treffe de tiltak som er nødvendige for å kunne «fortsette driften» under en eventuell krig.

6.2.2 Prosjektgruppens forslag

Prosjektgruppen foreslår at det såkalte ansvarsprinsippet lovfestes, se lovforslaget § 2-1. Det foreslås uttrykkelig fastsatt at den som har ansvaret for en tjeneste, også har ansvaret for nødvendige beredskapsforberedelser og for den utøvende tjeneste, herunder finansiering, under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid. Det foreslås videre at tilsvarende skal gjelde for tilsyn, slik at den som fører tilsyn med en virksomhet i fredstid også skal føre tilsyn med virksomhetens beredskap.

Prosjektgruppen ønsker med bestemmelsen å stadfeste denne hovedregelen. Prosjektgruppen påpeker at en krise eller katastrofe eller krigsforhold i utgangspunktet ikke medfører endringer i de ordinære oppgave- og ansvarsforhold. Av hensyn til kontinuiteten i tilsynet og det forhold at beredskapsarbeidet skal ta utgangspunkt i den ordinære drift, må ansvarsprinsippet etter prosjektgruppens oppfatning også omfatte tilsynsvirksomheten. Prosjektgruppen viser til St meld nr 24 (1992-93) Det fremtidige sivile beredskap og St meld nr 37 (1995-96) Om flommen på Østlandet 1995 og kriseberedskap i fred. Etter prosjektgruppens mening må det en særskilt bestemmelse til dersom noe annet enn ansvarsprinsippet skal gjelde.

6.2.3 Høringsuttalelser

Det gis en noe nær enstemmig tilslutning til prinsippet. Med unntak for fylkeslegen i Oslo er høringsinstansene i prinsippet positive til lovfesting av ansvarsprinsippet. En rekke av høringsinstansene understreker viktigheten av dette, og fremhever prinsippet som en forutsetning for å kunne høyne beredskapen. Det er likevel en del av høringsinstansene som ikke ønsker prinsippet gjennomført uten unntak. Dette gjelder konkret forslaget om å overføre planleggingsansvaret for en samlet plan for helsetjenesten i fylket fra fylkeslegen til fylkeskommunen, se punkt 7.5.5 nedenfor. Noen utvalgte sitater gjengis til illustrasjon:

Fylkesmannen i Nordland: «Prinsippet om gjennomgående ansvar er meget viktig. Det må ikke herske noen tvil om at den virksomhet som har et ansvar i en normalsituasjon har det samme ansvaret i en oppstått krise. Det er derfor med stor tilfredshet at fylkesmannen konstaterer at dette forhold er blitt et av de bærende prinsipper i utredningen.»

Fylkeslegen i Hordaland: «Fylkeslegen slutter seg til prinsippet om at den som har ansvaret for en tjeneste i fredstid også har ansvaret for nødvendige beredskapsforberedelser og for den utøvende tjeneste under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid. Tilsvarende gjelder ansvaret for å føre tilsyn med virksomheten.»

Fylkeslegen i Sogn og Fjordane: «Fylkeslegen er samd i at den som har ansvaret for den daglege drifta av verksemda har ansvaret for å førebu beredskapen for katastrofar i fredstid og krig. Vi er vidare enig i at tilsynet må inngå som ein integrert del av det totale tilsynet med helsetenesta etter gjeldande regelverk.»

Fylkeslegen i Buskerud: «Lovfesting av ansvarsprinsippet for den helsemessige og sosiale beredskap og generell plikt til å utarbeide beredskapsplaner, med derpå følgende lovhjemlet plikt til å utarbeide beredskapsplaner med sikte på kriser i fredstid, representerer en nødvendig poengtering av at kvalitetsmessig godt planleggingsarbeid, og er av avgjørende betydningen i beredskapssammenheng.»

Kommunenes Sentralforbund: «Kommunenes Sentralforbund ser det som viktig å begrense sårbarheten for viktige samfunnsfunksjoner i krig og katastrofer ved at beredskapsmessige hensyn i større grad innpasses i den alminnelige samfunnsplanleggingen. Dette må bygge på en generell forutsetning om at det må være minst mulig forskjell mellom fredstidsorganisasjonen og katastrofe/krigstidsorganisasjonen, ved at den myndighet som har ansvaret i fred også har ansvaret for samme sektor i katastrofe eller krig.»

Sør-Varanger kommune: «Det lovfestes ansvarsprinsippet for den helsemessige og sosiale beredskap, og den generelle plikten til å utarbeide beredskapsplaner for virksomheter loven omfatter. Dette synes både riktig og fornuftig. Særlig når planplikten også omfatter vannforsyningssystemer, næringsmiddelkontroll, apotek og tilvirke av legemidler. Det har vært savnet så klare bestemmelser tidligere.»

Som nevnt er fylkeslegen i Oslonegativ til å anvende ansvarsprinsippet i helsesektoren. Fylkeslegen uttaler: «Ansvarsprinsippet, dvs hovedregelen om at det er den myndighet som har ansvaret for en sektor i fred som også har ansvaret for den utøvende myndighet i sektoren i en beredskaps- eller krigssituasjon, lar seg vanskelig innpasse for helsesektoren. Helsetjenesten i Norge preges av en desentralisert forvaltning på kommune- og fylkeskommunenivå. Ved kriser i fred og i krigstid vil imidlertid de statlige helsemyndigheter overta ledelsen av helsetjenesten.»

6.2.4 Departementets vurderinger og forslag

Den myndighet som har ansvaret for en sektor til daglig, har også ansvaret for å forberede og iverksette tiltak i kriser og i krig. Dette kalles ansvarsprinsippet og er grunnleggende i beredskapssammenheng. Prinsippet er nedfelt en rekke steder, blant annet i St meld nr 25 (1997-98) Hovedretningslinjer for det sivile beredskaps virksomhet og utvikling i tiden 1999-2002, og gitt tilslutning fra Forsvarskomitéen i Innst S nr 241 (1997-98).

Departementets forslag til § 2-1 tilsvarer prosjektgruppens forslag og innebærer ingen endringer i forhold til gjeldende praksis. En annen instans eller virksomhet vil overta ansvaret ved en beredskapssituasjon bare dersom det finnes en uttrykkelig bestemmelse om dette. At en krise, katastrofe eller krig inntreffer berører i seg selv ikke de ordinære ansvars- og ledelsesforhold. Det er hensiktsmessig å slå fast ansvarsforholdet og på den måten klargjøre at det ikke inntrer noen endring i ansvarsforholdene før det treffes en uttrykkelig avgjørelse om dette i medhold av lov.

Den som har ansvaret til daglig vil som regel være nærmest til ikke bare å kunne vurdere og foreta nødvendig forberedelser, men også å ta nødvendige avgjørelser som en beredskapssituasjon krever. Skulle det inntreffe en beredskapssituasjon vil det ofte være en tilstand av kaos, situasjonen vil være uoversiktlig og det vil være vanskelig å bedømme hva som er korrekt informasjon. Skal man i en slik situasjon opprette nye organer som skal overta håndteringen av situasjonen som er oppstått kan dette lett medføre vanskeligheter. Dette tilsier at det er den virksomhet som kjenner ansvarsområdet fra en normalsituasjon som vanligvis vil være best rustet til å kunne håndtere en krise, katastrofe eller krigssituasjon. Dette tilsier også at beredskapssituasjonen bør håndteres på det laveste hensiktsmessige forvaltningsnivå.

Departementet viser til St meld nr 25 (1997-98) hvor en av hovedprioriteringene for perioden 1998 til 2002 er tiltak som sikrer en effektiv samordning og krisehåndtering i krig og i fred. En viktig forutsetning for en effektiv samordning og krisehåndtering er at de enkelte myndigheter og virksomheters ansvarsområder er tilstrekkelig klargjort. Lovfesting av ansvarsprinsippet vil bidra til dette.

Et sentralt element i ansvarsprinsippet er at myndigheten eller virksomheten må være forberedt på at en beredskapssituasjon kan oppstå. Ansvarsprinsippet tilsier at myndigheten eller virksomheten selv må tenke gjennom de krisescenarier den kan bli utsatt for og forberede nødvendige tiltak. Gjennomføring av risiko- og sårbarhetsanalyser og utvikling av krisehåndteringskompetanse kan derfor utledes av prinsippet. Et annet viktig uttrykk for ansvarsprinsippet er en plikt til å planlegge sin egen virksomhet.

Tilsvarende hensyn gjør seg gjeldene også når det gjelder tilsyn. Ansvarsprinsippet tilsier for det første at det er den samme tilsynsmyndighet som har ansvaret for tilsyn med virksomhetens øvrige virksomhet som skal føre tilsyn også med beredskapsarbeidet. For det annet er det samme myndighet som fører tilsyn med virksomheten i en normalsituasjon som skal føre tilsyn i en beredskapssituasjon. Det er viktig for tilsynsmyndigheten å kjenne virksomheten fra en normalsituasjon for på best mulig måte å kunne vurdere forberedelser med tanke på en beredskapssituasjon, eller for å fortsette tilsynet under en krisesituasjon. Dersom tilsynsmyndigheten fører tilsyn med hele virksomhetens ansvarsområde kan den lettere se virksomheten som helhet.

En annen konsekvens av ansvarsprinsippet er at beredskapsarbeid og beredskapsansvar må integreres i virksomhetens normale virksomhet. Dette betyr blant annet at beredskapsarbeidet må finansieres av de normale budsjettmidler virksomheten råder over.

Ved større kriser og katastrofer vil det likevel kunne være behov for å samordne og styre ressursene, enten fordi det er nødvendig å disponere ressursene på tvers av kommuner og fylkeskommuner, eller det kan være behov for å legge om og/eller utvide tjenestene. Unntak fra ansvarsprinsippet må imidlertid fremgå i eller i medhold av lov, se kapittel 9.

Ansvarsprinsippet retter seg kun mot offentlige virksomheter. Det er en forutsetning at vedkommende myndighet er gitt et ansvar for et område eller for å tilby en tjeneste, og at virksomheten har fått bevilget penger til dette. For en privat virksomhet passer ikke prinsippet like godt. En privat virksomhet vil i denne sammenheng drive virksomheten i henhold til en eller annen forståelse med det offentlige, for eksempel en avtale, eller at det er satt betingelser for tildeling av offentlige midler. Slike virksomheter vil ikke ved lov være pålagt ansvar for å tilby for eksempel tjenester som en offentlig instans. I helse- og sosialsektoren er det ikke uvanlig at enkelte privateide virksomheter tilbyr tjenester, i henhold til en avtale med en kommune eller en fylkeskommune, som inngår som en integrert del av det offentlige tjenestetilbudet. Forholdet mellom partene må reguleres i denne avtalen, herunder hvilke plikter virksomheten har, hvordan dette skal finansieres og eventuelle tilsyns-, eller rapporteringsordninger. Det er således opp til de ansvarlige myndigheter, det vil si kommuner og fylkeskommuner, å sørge for at de nødvendige bestemmelser tas med i de avtaler de inngår med slike bedrifter.

Departementet viser til den solide tilslutning prosjektgruppens forslag har fått fra høringsinstansene.

Departementet er enig med prosjektgruppen og foreslår etter dette å lovfeste ansvarsprinsippet ved at dette tas inn i § 2-1 i departementets forslag. Ordlyden er den samme som i prosjektgruppens forslag.

6.3 Bestemmelser i den alminnelige helse- og sosiallovgivning

6.3.1 Lovfesting av helse- og sosialtjenestens hjelpeplikt ved ulykker og andre akutte situasjoner

6.3.1.1 Gjeldende rett

Det er ingen klar lovhjemmel for å pålegge helsetjenesten og sosialtjenesten i kommunene og spesialisthelsetjenesten i fylkeskommunen plikt til å delta ved ulykker og andre akutte situasjoner. For kommunehelsetjenesten må dette utledes av lov om helsetjenesten i kommunene § 1-1 om at landets kommuner skal sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunene. Videre kan nevnes sykehusloven § 6 om plikt til å motta pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp (lov om spesialisthelsetjenesten m m § 3-1). Leger, tannleger og jordmødre har i tillegg en lovpålagt plikt til å yte øyeblikkelig hjelp i sine profesjonslover. I denne sammenheng kan også nevnes § 2-1 om rett til helsehjelp i lov om pasientrettigheter som ble bestemt av Stortinget i vår, men som ikke har trådt i kraft på nåværende tidspunkt.

6.3.1.2 Prosjektgruppens vurderinger og forslag

Kommunene plikter å gi befolkningen innen kommunen nødvendig helsehjelp. For å oppfylle denne plikten er kommunene pålagt å ha en legevaktordning og en medisinsk nødmeldetjeneste. Etter lov om leger (legeloven) av 13. juni 1980 nr 42 § 28 kan departementet bestemme at leger skal delta i legevaktordning på det sted hvor de bor eller arbeider. Dette blir videreført i ny helsepersonellov § 14. Det normale er at allmennpraktiserende leger i kommunen deltar i en vaktturnus for å dekke kommunens legevaktordning. Når det oppstår akutt sykdom eller skjer ulykke med personskade, skal kommunen sørge for at melding om ulykken skal kunne mottas av lokal legevaktsentral som formidler legehjelp.

En legevaktordning som nevnt er sammen med den medisinske nødmeldetjeneste en del av kommunens alminnelig helsemessige beredskap.

Ved større ulykker med mange personskader, f.eks. ulykker med tog eller fly, vil det ofte være behov for spesialisert medisinsk behandling i sykehus. Den kommunale innsatsen i slike tilfeller vil være førstehjelp på skadestedet med stabilisering av pasienter for transport til behandling i sykehus. Slike hendelser må håndteres med basis i den alminnelige beredskap. Dette gjelder også om det er behov for hjelp fra andre kommuner og fylkeskommuner.

For å synliggjøre kommunehelsetjenestens plikter i ulykkessituasjoner og andre akutte situasjoner, foreslår prosjektgruppen at denne tjenesten, på lik linje med andre deloppgaver under kommunehelsetjenesten, fremgår av loven. Kommunen må da gjennom sine arbeidsavtaler, øvelser, kurs mm sørge for at den har personell som er tilstrekkelig trent og har nødvendig kompetanse og utstyr.

De vanligste ulykker kan stille store krav til redningstjeneste, akuttmedisin mv. Sosial- og omsorgssektoren vil normalt ikke bli særlig berørt av slike ulykker. Prosjektgruppen mener at det vil være en fordel om sosialsektoren i en del tilfeller kan bli trukket med i hjelpearbeidet på en mer forpliktende måte. Det gjelder særlig i forhold til psykososial støtte og praktisk hjelp.

Prosjektgruppen foreslår at helse- og sosialtjenestens hjelpeplikt ved ulykkes- og katastrofesituasjoner kommer til uttrykk i lov. En lovhjemmel vil synliggjøre helse- og sosialtjenestens oppgaver i slike situasjoner og gi bedre grunnlag for planlegging og øvelser. Bestemmelsene foreslås tatt inn i lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3, som nytt punkt 5, lov om sosiale tjenester mv § 4-2, som ny bokstav f, samt i lov om sykehus mv § 1 nr 6 eller i lov som avløser denne (lov om spesialisthelsetjenesten m m § 2-1 fjerde ledd).

6.3.1.3 Høringsuttalelser

Hovedredningssentralen Nord-Norge:«Det er for redningstjenesten nødvendig at den kommunale og fylkeskommunale helseberedskap pålegges en forpliktelse til å delta ved et redningstilfelle, med den konsekvens at helsepersonell må kunne beordres til innsats av sine foresatte.»

Fylkesmannen i Hordaland«sluttar seg til framlegget om at helse- og sosialtenesta si hjelpeplikt (...) kjem til uttrykk i lov». Fylkesmannen kommer også inn på de økonomiske sidene ved dette:» Når § 3-6 lovfestar ei plikt for kommunar som mottek slik bistand frå andre kommunar til å betala for denne hjelpa, vil det vera pedagogisk rett om også staten gjennom lov påtok seg eit ansvar for å refundera kommunale utgifter, heilt eller delvis, ved innsats i samband med større ulykker og katastrofar.»

Fylkeslegen i Nord-Trøndelag er enig i at «det inntas et nytt punkt i kommunehelsetjenesteloven som synliggjør helsetjenestens hjelpeplikt ved ulykker og andre akutte situasjoner i fredstid slik at plikten vil bli en del av kommunehelsetjenestens alminnelige beredskap.» Den norske lægeforening er også enig i forslaget, selv om plikten «allerede ligger implisitt i både legeloven og kommunehelsetjenesteloven.».

Nittedal kommune «kan ikke helt se nødvendigheten av den foreslåtte tilføyelse i kommunehelsetjenesteloven siden loven likevel sikrer befolkningen all hjelp den trenger uansett krisesituasjon.»

6.3.1.4 Departementets vurderinger og forslag

Departementet er enig i prosjektgruppens vurderinger og slutter seg til prosjektgruppens forslag.

Endringer i lov om sosiale tjenester foreslås imidlertid tatt inn i § 3-6. Som følge av at Stortinget har vedtatt en lov om spesialhelsetjenesten foreslås videre at endringer i sykehusloven også tas inn i spesialhelsetjenesteloven, § 2-1 fjerde ledd.

6.3.2 Bestemmelser om utrykningsplikt for leger og annet helsepersonell

6.3.2.1 Gjeldende rett

Etter sykhl § 6 (lov om spesialisthelsetjensten m m § 3-1 første ledd) har sykehus og fødehjem plikt til å yte øyeblikkelig hjelp uavhengig av pasientens bostedskommune. Etter lov om psykisk helsevern § 2 siste ledd, jf sykehusloven § 6 (lov om spesialisthelsetjenesten m m § 3-1 annet ledd), skal hver fylkeskommune opprette og drive minst en psykiatrisk avdeling med tilsvarende plikt. Ifølge en uttalelse fra Justisdepartementets lovavdeling vil imidlertid ikke sykehus ha plikt til etter sykehusloven § 6 å hente pasienter inn til sykehuset for innlegging og behandling. Som tidligere nevnt har imidlertid fylkeskommunen ansvaret for ambulansetjenestene. Leger har imidlertid plikt til å yte øyeblikkelig hjelp etter legeloven § 27, en plikt som også gjelder for sykehusets leger. Denne plikten videreføres i ny helsepersonellov § 7, men utvides ved at den omfatter alt helsepersonell.

6.3.2.2 Prosjektgruppens vurderinger og forslag

Sykehusets plikt til å yte øyeblikkelig hjelp etter sykehusloven § 6 (lov om spesialisthelsetjenesten m m § 3-1 første ledd) innebærer ikke en plikt til å hente pasientene som trenger øyeblikkelig hjelp inn til sykehuset. Gjennomførte øvelser og inntrufne ulykker de senere år har vist nødvendigheten av at sykehus med akuttfunksjon kan sende ut helsepersonell som er utstyrt for å kunne utføre gjenoppliving og stabiliserende behandling på skadestedet og under transport til sykehuset. I krigstid er det hjemmel for slik beordring i helseberedskapsloven. Etter prosjektgruppens oppfatning er det behov for å kunne pålegge helsepersonell å rykke ut også i fred. Dette vil medføre at sykehuseier får ansvar for å organisere slik virksomhet og sørge for nødvendig kompetanse for deltakende helsepersonell. Det må unngås at tilfeldig vakthavende lege/sykepleier plutselig kan bli satt til å lede medisinsk arbeid på et skadested uten å ha tilstrekkelig kunnskap og erfaring.

I øyeblikkelig hjelp-situasjoner må det handles raskt. Det er viktig at regelverket i tilstrekkelig grad tilgodeser dette. Pliktene leger og ev annet helsepersonell har i slike situasjoner må være klart definert. Prosjektgruppen mener en utrykningsplikt for leger, herunder sykehusleger, er nødvendig for å sikre befolkningen en faglig forsvarlig øyeblikkelig hjelp-tjeneste. Utrykningsplikten foreslås også å omfatte annet helsepersonell. En lovhjemlet utrykningsplikt vil synliggjøre fylkeskommunenes ansvar for prehospital akuttmedisinsk beredskap, og bidra til at nødvendige ressurser blir avsatt. Personell som rykker ut må ha nødvendig bekledning, utstyr og kompetanse, samt være øvet.

Prosjektgruppen foreslår at det i sykehusloven, eventuelt i lov som avløser denne (lov om spesialisthelsetjenesten m m), inntas en bestemmelse som pålegger institusjoner med akuttfunksjoner å ha helsepersonell som kan rykke ut til skadestedet ved behov. Videre bør det fremgå av loven at den også omfatter hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner. Institusjonseier må gjennom sine arbeidsavtaler, øvelser og vaktplaner sørge for at personell er tilgjengelig, er trent og har nødvendig utstyr. Det må også påhvile institusjonseier å sørge for nødvendige forsikringer for sitt personell. Nærmere funksjonskrav til utrykningsteam mm bør utarbeides sentralt i helseforvaltningen.

Tas personell ut av et sykehus, vil dette få konsekvenser for virksomhetens kapasitet internt. Om og ev hvor mange kvalifiserte helsepersonell en vil pålegge å rykke ut vil være en viktig del av det medisinsk-faglige operative ledelsesansvar.

6.3.2.3 Høringsuttalelser

Få høringsinstanser går inn på disse forslagene.

Fylkeslegen i Troms er blant dem som gir sin tilslutning. Den norske lægeforening er også enig: «Utrykningsplikten for sykehuspersonell praktiseres allerede, men er nyttig å få eksplisitt inn i loven. Det samme gjelder beordringsplikten for sykehuspersonell. Legeforeningen støtter disse forslagene til lovendringer.»

Det medisinske fakultet ved Universitetet i Oslo:«Det nye lovforslaget hjemler en utrykningsplikt for helsepersonell. Dette har også hittil vært praksis, men er nå lovhjemlet. For Det medisinske fakultet er det naturlig å fremheve den sterkere forventning om utdanning, øving og trening på området prehospital medisin som vil følge av dette.»

Sogn og Fjordane fylkeskommune:«Ved mottak av alarmmelding ved AMK 113 sentral må ein ha beordringsrett ved utkalling av kommunalt helsepersonell dersom dette er turvande i tillegg til fylkeskommunale/ statlege ressursar. Det er også viktig at det vert eit heilt klart skille og ansvarsdeling mellom funksjonen til LRS-lege i politimeisteren sin stab og AMK-sentral/ vakthavande AMK-lege. AMK må ha full styringsrett av helseressurser i startfasen av ein katastrofesituasjon. Dette gjeld også styring av pasientstraumar til ulike helseinstitusjonar.»

Hovedredningssentralen Nord-Norge: «Det er for redningstjenesten nødvendig at den kommunale og fylkeskommunale helseberedskap pålegges en forpliktelse til å delta ved et redningstilfelle, med den konsekvens at helsepersonell må kunne beordres til innsats av sine foresatte.»

Hovedredningssentralen Sør-Norge: «Plikten til utrykning fra sykehus i akuttilfelle anses av stor betydning å få fastsatt, (...). En eventuell overordnet beslutningsmyndighet (...) er en naturlig bestemmelse i et hierarkisk system.»

Helsetilsynet:«Det fremkommer tydelig i kapittel 13 i utredningen at antall vakthavende personell i kommuner og sykehus må antas å være utilstrekkelig i forhold til behov ved større ulykker, katastrofer og kriser. Videre fremkommer at i slike tilfeller er man avhengig av at personellet man klarer å få tak i, er villig til ekstrainnsats. Helsetilsynet finner dette lite betryggende. Bl.a. har det vært reist spørsmål ved rettssikkerheten for helsepersonell i slik innsats.»

(...)

«I kap 20 fremheves behovet for at det i en øyeblikkelig hjelp-situasjon blir handlet raskt og derved for hjemmel til å kunne pålegge helsepersonell utrykningsplikt. Videre foreslåes lovhjemmel for at kommuner og fylkeskommuner pålegges bistandsplikt over forvaltningsgrensene. Helsetilsynet har forståelse for disse behov, (...).

Lovendring om plikt for sykehuspersonell til å rykke ut kan imidlertid skape store problemer internt, særlig for mindre sykehus. Samtidig er det viktig å få klarlagt prioriteringer for helsepersonell som er disponert bl.a. til Forsvaret, Sivilforsvaret og hjelpeorganisasjoner. Den samlede effekt av fravær kan bli uoversiktlig og ansvaret pulveriseres lett. Kravene til kompetanse for helsepersonell som utkalles, og definisjon av krav til «restbemanning» ved sykehuset blir viktig. I tillegg til kompetanse vil antall vakante stillinger og eventuelt utenlandsk personell med lite kjennskap til norske forhold påvirke hvilke ressurser sykehuset kan avgi og likevel opprettholde forsvarlig egenberedskap. Det bør fremheves at de her påpekte følger for institusjonens regulære drift understreker behovet for koordinert, operativ ledelse av beredskapsarbeidet, for en rimelig fordeling av de oppgaver hvor spesialisthelsetjenestens kompetanse er nødvendig, og behovet for å sikre god kompetanse i første ledd av behandlingskjeden.

Tilsvarende vil den plikt som er foreslått til beordring av sykehuspersonell fra et sykehus til et eller flere andre sykehus måtte ses i sammenheng med virkningene for den institusjon hvis personell blir beordret til annen tjeneste.»

6.3.2.4 Departementets vurderinger og forslag

I lov om spesialisthelsetjenesten mm er det skilt mellom organiseringen av akuttmedisinsk beredskap og plikten til å yte øyeblikkelig hjelp. Etter loven skal fylkeskommunene organisere en akuttberedskap for å dekke befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp. Det følger videre av loven § 2-3 at tilbudet skal være forsvarlig. Alle sykehus skal etter loven fortsatt ha plikt til å motta pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp for livreddende og/eller stabiliserende behandling. Denne plikten vil ikke omfatte en plikt til å hente inn pasienter til sykehuset. Det vises for øvrig til spesialhelsetjenesteloven.

Departementet er enig i prosjektgruppens vurderinger og slutter seg til prosjektgruppens forslag om utrykningsplikt for leger og annet helsepersonell. Forslaget foreslås tatt inn både i sykehusloven § 6 femte ledd og i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1c. Det vises til kapittel 8 om gjensidig bistandsplikt.

6.3.3 Bestemmelser om tjenesteplikt for helsepersonell i akutte situasjoner

6.3.3.1 Gjeldende rett

Lover som har betydning for disponering av helsepersonell og andre ressurspersoner ved større og mindre ulykker, kriser og katastrofer i fredstid er kommunehelsetjenesteloven, sykehusloven og lov om psykisk helsevern, sosialtjenesteloven, samt legeloven og de øvrige profesjonslover innen helseforvaltningen, med tilhørende forskrifter. Stortinget har i vår vedtatt flere nye helselover som ennå ikke har trådt i kraft, jf pkt 3.3.1. Videre kan nevnes organisasjonsplan for den sivile redningstjeneste.

En lege plikter, i henhold til legeloven § 27, snarest mulig å yte den hjelp han evner når han etter de opplysninger han har må anta at legehjelp er påtrengende nødvendig. Tilsvarende plikt har jordmødre etter jordmorloven § 5 og tannleger etter tannlegeloven § 27. Etter ny helsepersonellov § 7 vil denne plikten gjelde for alt helsepersonell. Etter legeloven § 28 kan departementet bestemme at leger skal delta i legevaktordning på det sted de bor eller arbeider. Dette videreføres i ny helsepersonellov § 14, men utvides til å gjelde for alt helsepersonell. Etter sykehusloven § 6 har sykehus og fødehjem plikt til uoppholdelig å motta en pasient når det etter foreliggende opplysninger må antas at den hjelp institusjonen kan gi er påtrengende nødvendig. Dette er videreført i lov om spesialisthelsetjenesten m m § 9-1 første ledd.

6.3.3.2 Prosjektgruppens vurderinger og forslag

Det er ingen bestemmelser i dagens lovverk som sikrer tilgangen på ekstra personell eller hjemler omdisponeringer av personell i fredstid. De sivile helsemyndigheter kan ikke som de militære, disponere personell ut over det de alminnelige helse- og sosiallover hjemler. Smittevernloven har dog bestemmelser om plikt for helsepersonell til å delta i og utføre nødvendige oppgaver i smittevernarbeidet, ved alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom, så sant personellet har gjennomgått nødvendig opplæring, jf smittevernloven § 4-9 annet ledd.

For å dekke befolkningens behov for sykehustjenester, har sykehusene vaktordninger for helsepersonell. Hverken legevaktordningene i kommunene eller i sykehusene dekker personellbehovet ved større ulykker, kriser eller katastrofer. I slike tilfeller er man avhengig av innkallingslister og at personell man klarer å få kontakt med er villige til ekstrainnsats. Det kan likevel bemerkes at innføring av «den medisinske nødmeldetjeneste» (helsevesenets kommunikasjonssystem) i stor grad har bidratt til å kunne få medisinsk personell raskere frem i akuttsituasjoner. Kommunikasjonssystemet gir imidlertid ingen hjemmel til å pålegge personell ekstraordinær tjeneste eller beordring.

Større ulykker og andre akutte situasjoner kan som nevnt medføre at en kommune eller fylkeskommune trenger mer ressurser enn det som umiddelbart er tilgjengelig. For raskt å kunne få tilført ekstra ressurser i slike situasjoner, foreslås det at det innføres en lovhjemlet plikt til gjensidig bistand mellom kommuner og mellom fylkeskommuner, se kapittel 8. Skal en slik bistandsplikt kunne gjennomføres, må det være adgang til å pålegge helsepersonell tjeneste i den kommune/fylkeskommune som anmoder om bistanden. Det forutsettes at pålagt arbeid svarer til det vedkommende til daglig arbeider med og er trenet til. Med helsepersonell menes det her personell som etter alminnelig helselovgivning er å anse som helsepersonell.

Bestemmelsen som foreslås er ikke ment å skulle gripe inn i arbeidstakers rettigheter etter arbeidsmiljølovens bestemmelser om arbeidstid m.m. Hvorvidt unntaksbestemmelsene i arbeidsmiljøloven § 53 kan anvendes i slike tilfelle, må vurderes konkret.

6.3.3.3 Høringsuttalelser

Få høringsinstanser går inn på disse forslagene.

Fylkeslegen i Tromser blant dem som gir sin tilslutning. Den norske lægeforening er også enig: «Utrykningsplikten for sykehuspersonell praktiseres allerede, men er nyttig å få eksplisitt inn i loven. Det samme gjelder beordringsplikten for sykehuspersonell. Legeforeningen støtter disse forslagene til lovendringer.» Når det gjelder tjenesteplikt ved ulykker, sier Legeforeningen:«Bestemmelsen antas i praksis å kunne utgjøre en mulighet bl.a. for kommunelege I til å sikre seg nødvendige ressurser i situasjoner han får ansvaret for.»

Sogn og Fjordane fylkeskommune:«Ved mottak av alarmmelding ved AMK 113 sentral må ein ha beordringsrett ved utkalling av kommunalt helsepersonell dersom dette er turvande i tillegg til fylkeskommunale/ statlege ressursar. Det er også viktig at det vert eit heilt klart skille og ansvarsdeling mellom funksjonen til LRS-lege i politimeisteren sin stab og AMK-sentral/ vakthavande AMK-lege. AMK må ha full styringsrett av helseressurser i startfasen av ein katastrofesituasjon. Dette gjeld også styring av pasientstraumar til ulike helseinstitusjonar.»

Hovedredningssentralen Nord-Norge:«Det er for redningstjenesten nødvendig at den kommunale og fylkeskommunale helseberedskap pålegges en forpliktelse til å delta ved et redningstilfelle, med den konsekvens at helsepersonell må kunne beordres til innsats av sine foresatte.»

Hovedredningssentralen Sør-Norge: «Plikten til utrykning fra sykehus i akuttilfelle anses av stor betydning å få fastsatt, (...). En eventuell overordnet beslutningsmyndighet er en naturlig bestemmelse i et hierarkisk system.»

6.3.3.4 Departementets vurderinger og forslag

Departementet er enig i prosjektgruppens vurderinger og slutter seg til prosjektgruppens forslag. Bestemmelsen foreslås tatt inn i kommunehelsetjenesteloven § 3-5, sykehusloven § 6a og spesialhelsetjenesteloven § 3-1 fjerde ledd. Det vises til kapittel 8 om gjensidig bistandsplikt.

Departementet understreker at denne bestemmelsen ikke må forveksles med den utvidede tjenesteplikt som kan pålegges etter fullmaktsbestemmelsene i helse- og sosialberedskapsloven. Den herværende bestemmelse er begrenset på flere måter. For det første omfatter den bare helsepersonell som tjenestegjør i en kommune eller fylkeskommune. For det andre gjelder den bare i tilfelle av en akutt situasjon med et ekstraordinært antall skadede.

6.3.4 Bestemmelser om kommunelegens medvirkning i kommunens helseberedskap

6.3.4.1 Gjeldende rett

Kommunelegen er ikke pålagt spesifikke plikter i forhold til helse- og sosialberedskapen i kommunen, med unntak fra i smittevernlovgivningen. Etter smittevernloven § 72 skal kommunelegen blant annet utarbeide forslag til plan for helsetjenestens arbeid med vern mot smittsomme sykdommer, herunder beredskapsplaner og tiltak, og organisere og lede dette arbeidet.

6.3.4.2 Prosjektgruppens vurderinger og forslag

For at kommunestyret skal kunne fatte vedtak og kommunen løse sine beredskapsoppgaver innen helseforvaltningen på en faglig og forsvarlig måte, må den få kunnskap om medisinsk-faglige vurderinger. Det er en oppgave for kommunelegen å gi de styrende organer i kommunen slike vurderinger. Kommunelegen vil som medisinsk-faglig rådgiver imidlertid ikke ha noen instruksjonsmyndighet overfor kommunenes administrative eller politiske organer, med mindre vedkommende er delegert en slik særskilt myndighet.

De fleste større ulykker, kriser og katastrofer som skjer i en kommune vil kunne ha innvirkning på liv, helse og velferd. Kommunelegen spiller derfor en viktig rolle i kommunens beredskapsarbeid. Når kommunen treffer beslutninger angående beredskap av betydning for helsetjenesten, bør kommunelegens vurderinger være en del av forutsetningene. Det kan derfor synes naturlig at kommunelegen gis en rolle i det generelle helseberedskapsarbeidet i kommunen, tilsvarende som på smittevernområdet.

Prosjektgruppen foreslår at bestemmelsen om kommunelegens medvirkning tas inn som et tillegg i lov om helsetjenesten i kommunene § 3-4 tredje ledd. Bestemmelsen bør tas inn i kommunehelsetjenesteloven fordi den skal gjelde både ved alminnelig beredskap og beredskap ved kriser og katastrofer i fredstid og under krig. Forslaget innebærer at kommunelegens tilråding og begrunnelse alltid skal følge en sak som har betydning for helseberedskapen. Derved vil de faglige argumenter og synspunkter alltid komme til beslutningstakernes kunnskap. En tilsvarende bestemmelse gjelder i dag for saker om miljørettet helsevern og smittsomme sykdommer.

6.3.4.3 Høringsuttalelser

Fylkeslegen i Nord-Trøndelag: «Viktig er det også at kommunelegens medvirkning blir tatt med som et tillegg i kommunehelsetjenesteloven. Dette må også gjelde ved saker som berører den sosiale, psykososiale og den krisepsykiatriske beredskapen.».

Sør-Varanger kommune: «Det virker også svært fornuftig å lovfeste kommunelegens medvirkning i helseberedskapen og deltakelse i lokal redningssentral.»

6.3.4.4 Departementets vurderinger og forslag

Departementet er enig i prosjektgruppens vurderinger og slutter seg til prosjektgruppens forslag.

6.3.5 Bestemmelser om leges deltagelse i lokal redningssentral

6.3.5.1 Gjeldende rett

Det finnes ingen lovbestemmelse om at en lege skal inngå i lokal redningssentral (LRS).

I henhold til § 31 i organisasjonsplan for redningstjenesten skal imidlertid en representant for helsemyndighetene (LRS-lege) inngå i den kollektive ledelsen ved de lokale redningssentralene. Representanten skal utpekes av departementet. Oppgaven med å peke ut denne representanten har i lengre tid vært delegert til fylkeslegene.

6.3.5.2 Prosjektgruppens vurderinger og forslag

Hvem som er blitt utpekt til representant for helsemyndighetene har vært noe varierende. I de senere årene er det vesentlig vært leger med samfunnsmedisinsk kompetanse ansatt i kommunehelsetjenesten i vertskommunen for den lokale redningssentralen, som er utpekt som representanter. Dette vil i praksis si kommunelege I, kommuneoverlege eller bydelsoverlege.

LRS-legens oppgaver handler i det vesentlige om å vurdere ressursdisponeringer i samarbeid med representanter fra andre deltakende etater. Et særlig innsatsområde vil være arbeidet med å etablere psykososiale støttesystemer i samarbeid med lokal helsetjeneste, Den norske kirke samt frivillige organisasjoner. LRS-legen vil i en del tilfelle måtte benytte kompetanse innenfor kommunal beredskap, smittevern og miljørettet helsevern. Kjennskap til organiseringen av det lokale sivilforsvar vil være nyttig lokalkunnskap.

LRS-legen må under redningsaksjoner umiddelbart opprette kontakt med vakthavende AMK-lege, fagleder sanitet og helsetjenestens representant ved hovedredningssentralen.

De oppgaver LRS-legen skal ivareta er ikke av operativ, akuttmedisinsk eller klinisk art. I noen tilfelle vil LRS-legen måtte benytte sin klinisk-medisinske kompetanse til å gi råd til den kollektive redningsledelsen, f eks når det handler om å beslutte at redningsaksjoner skal avbrytes på grunn av at alt håp om å finne savnede i live er ute.

Prosjektgruppen fremhever LRS-legens betydning i redningstjenesten. Det var en forutsetning ved oppbyggingen av den sivile redningstjeneste at en lege skulle inngå i ledelsen. Erfaring har vist at lege er i svært få tilfeller blitt tilkalt til å tiltre lokal redningssentral. Denne mangel på medisinsk kompetanse kan synes betenkelig da redningssentralen vil måtte treffe avgjørelser som kan ha betydelige medisinske konsekvenser. Et aktuelt problem kan være at den ansvarlige leges rekvisisjon av personell og materiellressurser blir overprøvet av vedkommende politimester/politiets skadestedsleder. Erfaring viser at hvis det i den lokale redningssentral ikke er lege, som dessverre ofte har vært tilfelle, vil beslutninger med betydelige konsekvenser for enkeltmenneskers liv og helse kunne bli tatt på sviktende grunnlag. Det gjelder vurdering av hvor lenge ettersøking/sogning skal foretas med tanke på å redde liv, vurdering av behov for gjenoppliving av nedkjølte o.l. I slik tilfeller er det viktig at det i LRS er medisinsk sakkyndige som kan være med i drøftelsen av ressursdisponeringer. Politimesteren må derfor aktivt bruke den lege som skal fungere som rådgiver slik at denne legen kan bli vant til rollen i redningsledelsen. For å oppnå en samordning der medisinske premisser legges til grunn, er det nødvendig at organisasjonsplanen med en LRS-lege blir etterkommet i praksis.

LRS-legen er utpekt av statlige myndigheter og utfører i redningsledelsen et statlig oppdrag. Dette skulle tilsi at man i de tilfelle der legen er ansatt i kommunen enten bør opprette en formell avtale med kommunen om dekning av utgifter til vedkommendes deltakelse i redningsledelsen, eller at kommunene pålegges å delta i den kollektive redningsledelsen. Av St meld nr 86 (1961-62) fremgår at statlige, kommunale og fylkeskommunale institusjoner selv bærer sine utgifter i redningstjenesten, både egne lønns- og administrasjonsutgifter, transportutgifter og utgifter i forbindelse med bruk, tap av og skade på materiell.

Prosjektgruppen anbefaler at kommunelegens, ev annen leges, plikt til å delta i redningstjenesten lovhjemles. Bestemmelsene foreslås tatt inn i kommunehelsetjenesteloven og i sykehusloven (lov om spesialisthelsetjenesten m m). En lovhjemmel vil bidra til å synliggjøre den viktige funksjon helsetjenesten har i redningstilfelle, og gi bedre grunnlag for planlegging og øvelser.

6.3.5.3 Høringsuttalelser

Fylkeslegen i Møre og Romsdal: «Når det gjelder LRS lege funksjonen så har fylkeslegen i Møre og Romsdal over tid oppnevnt LRS-lege med vararepresentant til bykommunene/politidistriktene. Dette har i de fleste tilfellene vært kommuneoverlegen/kommunelege I i vertskommunen for politidistriktet. Vi ser det som viktig at slik person utpekes med evt. varamann, slik at vedkommende får nødvendig opplæring og erfaring fra øvelser.»

Holmestrand kommune ser det som positivt at man ønsker å gi beredskapsarbeidet et løft ved at det tas som et eget punkt i § 1-3 første ledd i kommunehelsetjenesteloven. Men kommunen er også betenkt, bl.a. om kommunelegens deltakelse i LRS, når det gjelder den samfunnsmedisinske kapasitet i kommunene: «Det er i denne sammenheng svært viktig å poengtere at den samfunnsmedisinske kapasitet i kommunene er så begrenset at disse oppgavene ikke vil kunne skjøttes iht lovverkets foreslåtte krav, innen dagens rammer.»

Nittedal kommune:«Man ønsker at kommunelegen skal ha plikt til å delta i den lokale redningssentral. Denne plikten skal lovfestes. Dette vil bli en betydelig forbedring og kvalitetssikring av dagens situasjon.»

Oslo kommune«er enig i at samfunnsmedisinsk kompetanse er viktig i LRS-legefunksjonen (...) og at dette følges opp i kommunehelsetjenesteloven. Oslo kommune er for øvrig også enig i at det er behov for en tydeliggjøring av oppgave- og ansvarsfordelingen mellom LRS-legen, fagleder sanitet og AMK-legen.» Norsk psykologforeningfremholder at også psykolog/psykiater burde inngå i den lokale redningssentralen for tidlig å kunne planlegge langsiktig psykososial støtte til de involverte.

Sør-Varanger kommune: «Det virker også svært fornuftig å lovfeste kommunelegens medvirkning i helseberedskapen og deltakelse i lokal redningssentral.»

6.3.5.4 Departementets vurderinger og forslag

Departementet er enig i prosjektgruppens vurderinger og slutter seg i prinsippet til prosjektgruppens forslag. Det vises også til den positive mottagelse forslaget får blant høringsinstansene. Prosjektgruppens forslag innebærer at fylkeslegen gis direkte myndighet til å utpeke LRS-lege, i motsetning til gjeldende bestemmelser hvor denne myndigheten er delegert til fylkeslegen. Departementet ønsker imidlertid å beholde ordningen med at departementet har myndighet til å til å utpeke LRS-legen. Myndigheten vil bli delegert til fylkeslegen. Forslaget til § 3-4 første ledd, annet punktum i lov om helsetjenesten i kommunene og § 6a annet ledd i lov om sykehus med mer er derfor endret i overensstemmelse med dette slik at «fylkeslegen» er erstattet av «departementet». Tilsvarende bestemmelse foreslås tatt inn i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1c annet ledd.

Departementet viser for øvrig til ordningen ved de to hovedredningssentralene hvor fylkeslegen henholdsvis i Rogaland og Nordland representerer helsevesenet. Denne ordningen fungerer etter det departementet erfarer tilfredsstillende. Departementet finner det derfor ikke nødvendig å foreslå en tilsvarende presisering som for LRS-legen.

6.3.6 Bestemmelser om tilsyn vedrørende drikkevann

6.3.6.1 Gjeldende rett

Ansvaret for tilsynet med vannforsyningen er i dag tredelt. Denne tredelingen har sin bakgrunn i at forskrift av 1. januar 1995 om vannforsyning og drikkevann (drikkevannsforskriften) er hjemlet i tre lover som alle etablerer ulike tilsynsordninger for den delen av feltet som reguleres. Det tre lovene er næringsmiddelloven, kommunehelsetjenesteloven og helseberedskapsloven.

Det kommunale næringsmiddeltilsynet (KNT) har med bakgrunn i næringsmiddelloven tilsynet med vann til drikke og annet næringsmiddelformål. Virkemidlene er de samme som i næringsmiddelloven. KNT kan iverksette tiltak i form av gransking og pålegg overfor eiere av vannforsyningssystemer som ikke etterlever forskriften. KNT's laboratorier bistår i tilsynet.

Kommunen har med utgangspunktet i kommunehelsetjenesteloven et ansvar for tilsyn med vann til alle formål som kan ha helsemessig betydning. Dette omfatter tilsynet med den hygieniske kvaliteten og sikkerheten i vannforsyningen i relasjon til næringsmiddelformål, rengjøring, personlig hygiene, dusjing mv. I merknadene til drikkevannsforskriften heter det imidlertid at på de områdene hvor næringsmiddelkontrollen har plikt til å føre tilsyn etter næringsmiddelloven, vil det være naturlig at det løpende tilsynet utføres av det lokale næringsmiddeltilsyn. Kommunen vil dermed i praksis ha tilsyn med at vann kvalitetsmessig ikke er til hinder for bruk til vask og rengjøring av folk, husvære mv. og at vannleveransen er sikker med hensyn til borttransport av avføringsmateriale. Tilsynsoppgavene på drikkevannsområdet inngår som en del av kommunens oppgaver innen miljørettet helsevern, som også omfatter avløp, avfall, generell omgivelseshygiene, forurensing av grunnen, kjemikalieutslipp etc. Det vises til kommunehelsetjenesteloven § 1-3 og kap 4a som gir tilsynsmyndighetene ulike virkemidler. Kommunens tilsynsmyndighet med vannforsyningen etter kommunehelsetjenesteloven er som oftest delegert kommunehelsetjenesten ved kommunelegen.

Tilsynet med beredskap, uansett formål, er skilt ut og lagt til Statens helsetilsyn.

6.3.6.2 Prosjektgruppens vurderinger og forslag

Etter prosjektgruppens mening er det uheldig at det alminnelige tilsynet og beredskapstilsynet er delt. Moderne beredskap hviler på at det skal være minst mulig forskjell på organisering og ansvar i normalsituasjoner og beredskapssituasjoner. Tilsynet bør derfor samles.

Statliggjøring av tilsynet

En slik samling bør etter prosjektgruppens mening ikke gjennomføres ved å utvide det kommunale tilsynsansvaret. På bakgrunn av det omfattende kommunale eierskap av vannforsyningssystemer, kan de kommunale tilsynsorganene med dagens tilsynsordning komme i habilitetsproblemer. Kommunestyret er overordnet organ i forhold til såvel KNT som kommunehelsetjenesten, og det vil f.eks. kunne være vanskelig å gi pålegg om utbedring av et anlegg kommunestyret har godkjent. Videre vil klager på tilsynsorganenes vedtak måtte avgjøres av kommunestyret. En slik konstellasjon er uheldig. Tilsynet med drikkevann bør, enten det gjelder tilsyn med forhold av betydning for normalsituasjonen eller av betydning for beredskap overfor kriser og katastrofer i fredstid samt en eventuell krig, føres av myndigheter som i størst mulig grad er uavhengig i forhold til virksomhetene det føres tilsyn med. Et tilsyn som kan komme i habilitetsproblemer, innebærer imidlertid en særlig fare i beredskapssammenheng. Beredskapsinteressene vil ikke nødvendigvis være sammenfallende med virksomhetens egne interesser. Mye taler altså mot at kommunen overhodet har tilsynsansvar på vannområdet.

Som nevnt ligger tilsynet med drikkevannsberedskap i dag i Statens helsetilsyn og tilsynet er slik sett uavhengig. Men det antas at det ikke er adgang til delegasjon av tilsynet, og det kan ikke sies å være en hensiktsmessig ordning at tilsynet med beredskapen hos landets over 1600 vannverk føres av en sentral instans.

De skisserte problemer viser etter prosjektgruppens mening at dagens tilsyn ikke er organisert etter en hensiktsmessig forvaltningsmodell for å kunne ivareta det ansvar staten har, bl.a. etter EØS-avtalen, for å sørge for rent drikkevann til befolkning og næringsmiddelindustri. Et alternativ kan etter prosjektgruppens mening være å benytte samme forvaltningsmodell som man innen næringsmiddelforvaltningen har satt i verk for animalske og visse andre virksomheter, dvs. en full statliggjøring av tilsynet med disse områdene, men med delegasjon av selve utøvelsen til et kommunalt organ. En tilsvarende modell for tilsynet med vannforsyningen vil gjøre det mulig å samle tilsynet på en måte som ivaretar såvel beredskapsmessige som andre hensyn bak tilsynet.

For tilsynet med drikkevann etter næringsmiddelloven innebærer en slik modell å legge tilsynet til SNT, men med delegasjon av oppgavene til det lokale KNT. Som nevnt er allerede tilsynet med en rekke forhold under næringsmiddelområdet statliggjort, og endringen innebærer ikke noe prinsipielt nytt. I en slik tilsynsmodell vil KNTs lokalkunnskap og kompetanse på området kunne bli fullt ut nyttet, samtidig som ressurser og styringssignaler kommer fra staten og ikke fra kommunen.

For tilsynet med den øvrige vannforsyningen etter kommunehelsetjenesteloven vil en slik modell innebære større endringer enn på næringsmiddelområdet, da tilsynet med miljørettet helsevern etter kommunehelsetjenesteloven i dag er fullt ut kommunalt. Imidlertid er fylkesmannen klageinstans for kommunale vedtak, herunder vedtak i tilsynssammenheng, og i visse tilfelle også godkjenningsinstans etter drikkevannsforskriften. I en statlig tilsynsmodell for drikkevann bør derfor fylkesmennene overta kommunenes ansvar for å føre tilsyn med helsemessige hensyn etter kommunehelsetjenesteloven, slik de fører tilsyn med kommunale avløpsanlegg og avfallsbehandling etter forurensningsloven med forskrifter. Som for tilsynet etter næringsmiddelloven, bør det være mulighet for å kunne delegere tilsynet etter kommunehelsetjenesteloven til lokal myndighet og prosjektgruppen mener at også tilsynet etter denne loven bør delegeres til KNT.

Tilsynet med beredskapsmessige forhold mener prosjektgrupppen bør fordeles tilsvarende på SNT og fylkesmannen med mulighet for delegasjon til KNT.

Ved en statlig overtakelse av tilsynsmyndigheten for vannverk med påfølgende delegasjon av tilsynsoppgavene til KNT, vil forvaltningens styrke på dette området kunne bedres betraktelig. Habilitetsproblemet vil være løst ved at penger til å føre tilsyn og styringssignaler kommer fra staten, samtidig som den lokale tilknytning beholdes. Lokal tilknytning er viktig bl.a. ut fra sammenhengen mellom tilsynet med drikkevann og andre næringsmidler.

Endring av ansvarsfordelingen vedrørende tilsyn

Prosjektgruppen viser til at det i tiden etter at den nye drikkevannsforskriften ble gitt også har vært enkelte problemer med arbeidsfordelingen mellom næringsmiddelkontrollen og helsemyndigheten. Etter prosjektgruppens vurdering er arbeidsfordelingen som fremgår av drikkevannsforskriften hverken hensiktsmessig eller tilstrekkelig klar. Slike svakheter vil ha betydning for beredskapen, da uklarheter med hensyn til hvem som har ansvaret for et forhold gjerne blir satt på spissen i en beredskapssituasjon. Problemene løses ikke av forslaget om statliggjøring, da det fortsatt vil være behov for en grenseoppgang mellom tilsynet etter de to basislovene på området.

En kilde til uklare ansvarsforhold ligger i fortolkningen av KNTs tilsynsmyndighet etter § 17 i drikkevannsforskriften. Tilsynet omfatter ifølge bestemmelsen vann til drikke og næringsmiddelformål. Denne bestemmelsen er gitt en innskrenkende fortolkning i merknaden til § 17. Her settes grensen for KNTs ansvar til forhold etter inntaket til vannbehandlingsanlegget. Tilsynet med forhold forut for inntaket faller da på kommunen ved kommunehelsetjenesten. Dette virker ikke hensiktsmessig sett på bakgrunn av at forhold i nedslagsfelt og/eller inntakssystem kan ha avgjørende betydning for drikkevann til drikke og næringsmiddelformål. En slik innskrenkning synes heller ikke å følge av næringsmiddelloven som hjemmelslov. Tilsynets utstrekning omfatter ifølge denne alle forhold som næringsmiddelprodusenten har kontroll over. Det synes derfor mer naturlig å fortolke KNTs tilsynsmyndighet etter § 17 slik at den omfatter hele vannforsyningsystemet.

I merknadene til § 17 heter det videre om tilsynet etter kommunehelsetjenesteloven at det i utgangspunktet omfatter alle forhold ved et vannforsyningssystem. Dette har ført til uklarheter ved at helsetjenesten i kommunene har opptrådt aktivt på næringsmiddelområdet, dvs den del av drikkevannsforskriften som er hjemlet i næringsmiddelloven. Dette synes lite hensiksmessig og skaper vansker i samarbeidsforholdet til KNT.

Tilsynet etter såvel næringsmiddelloven som kommunehelsetjenesteloven omfatter flere oppgaver. Dels består tilsynet i å føre kontroll med at drikkevannsforskriften etterleves, dels består det i å gi råd og veiledning til vannverkene. Etter hvert som vannverkene utvikler internkontrollsystem gjennomføres kontrolldelen av tilsynet i økende grad ved systemrevisjon. Et eksempel på tilsynsmyndighetenes veiledningsfunksjon er de uttalelser som skal gis i forbindelse med godkjenning.

Prosjektgruppens vurdering er at KNT, på bakgrunn av sin bemanning, kompetanse og erfaring i forbindelse med tilsynet med andre næringsmidler samt tilknytningen til næringsmiddellaboratoriene, bør ha den aktive, løpende delen av tilsynet med vannforsyningssystemene, eller med andre ord kontrolloppgavene innen tilsynet. Et annet argument som taler for dette er at de hygieniske hensynene er kvalitetsmessig underordnet hensynet til drikke og næringsmiddelformål. Dersom drikkevannet tilfredsstiller næringsmiddelhensynet (kvalitet) og beredskapshensynet (mengde og levering), er også de øvrige hensynene godt ivaretatt. Ved siden av ansvaret for tilsynet med drikkevann til «drikke og annet næringsmiddelformål», bør KNT derfor få delegert kontrolldelen av tilsynet med drikkevann til «helsemessige forhold for øvrig». Tilsynet med beredskapsmessige forhold (som i dag hviler på Statens helsetilsyn) bør fordeles tilsvarende. En arbeidsfordeling som skissert vil gi et bidrag til å bedre effektiviteten og ressursutnyttelsen i forvaltningen.

Det understrekes at ikke alle kommunehelsetjenestens oppgaver på vannforsyningsområdet kan eller bør delegeres til KNT. Kommunehelsetjenesten bør fortsatt, når det gjelder vann til drikke og annet næringsmiddelformål, være et «sikkerhetsnett» som reagerer dersom et forhold ikke fanges opp av KNT. Dette samsvarer med arbeidsdelingen på en rekke områder hvor andre myndigheter har et hovedansvar, men hvor helsemyndighetene kan gripe inn dersom det anses nødvendig for å avverge helsefare. Drikkevannsområdet skiller seg i så måte ikke fra andre områder helsetjenesten skal ivareta i forhold til kommunale og lokale aktiviteter med helsemessig betydning. Videre vil kommunehelsetjenesten ha en viktig rolle som rådgiver for vannverkene og kommunene i henholdsvis prosjekterings- og godkjenningsspørsmål. F.eks. bør kommunelegen fortsatt gi høringsuttalelser til søknader om godkjenninger. Det vises også til kommunehelsetjenesteloven § 1-4 hvor det heter at kommunehelsetjenesten skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer, bl.a. gjennom råd og deltakelse i plan- og samarbeidsorganer, og til § 3-4 hvoretter kommunelegens tilrådning og begrunnelse alltid skal følge saker vedrørende miljørettet helsevern.

Kommunehelsetjenesteloven bør tilsvarende fortsatt være hjemmelslov for tilsynet med vann til annet formål enn drikke og næringsmidler, dvs. helsemessige forhold for øvrig. Slike hensyn (personlig hygiene, avløp mv.) lar seg ikke naturlig innpasse i en næringsmiddellov, men har en naturlig sammenheng med miljørettet helsevern. Den lovmessige forankringen av drikkevannsforskriften bør derfor ikke endres.

En avklaring som beskrevet for å skape ryddigere forhold mellom KNT og helsemyndigheten som tilsynsorganer iht §§ 17 og 18 kan foretas uavhengig av en statliggjøring av tilsynet. Det må videre legges til rette for at tilsynsmyndighet etter komunehelsetjenesteloven kan delegeres fra kommunen, eventuelt fra fylkesmannen via kommunen dersom tilsynet statliggjøres, til KNT, for derved å samle den utøvende tilsynsmyndighet etter drikkevannsforskriften i KNT. Det bør tas initiativ overfor kommunene for å bidra til at dette gjennomføres i flest mulig kommuner.

På sikt mener prosjektgruppen at organiseringen av tilsynet med miljørettet helsevern etter kommunehelsetjenesteloven generelt bør vurderes. En modell som det da bør ses nærmere på, er å samle næringsmiddelhygienisk, humanmedisinsk og teknisk-hygienisk kompetanse i interkommunalt fellesskap. Maksimal organisasjons- og ressursmessig samordning lokalt er ønskelig fordi en styrking av de lokale miljøene anses som påkrevet.

6.3.6.3 Høringsuttalelser

Kommunal- og arbeidsdepartementet støttet ikke forslaget fra prosjektgruppen. Det vises til at dette vil innebære en særregulering som forvaltningsmessig er prinsipielt uheldig i forholdet mellom statlig og kommunal forvaltning. Landbruksdepartementet tar ikke stilling til forslaget, men viser til erfaringene som er gjort i forbindelse med statliggjøringen av tilsyn med import, større næringsmiddelbedrifter og kjøttkontrollen. Det har vist seg vanskelig å få frem realistiske kostnader da det ikke er ført regnskap på de ulike områdene og flere forhold har vært integrert i den kommunale driften, ressursbehovet har derfor vist seg større enn på forhånd antatt. Nærings- og handelsdepartementet finner det positivt at det er tatt initiativ til en klarere ansvarsdeling på kommunenivå.

Statens institutt for folkehelse er uenig i forslaget og minner om at drikkevannsforskriften er relativt ny og at det derfor er for tidlig å trekke slutninger om hvordan arbeidsdelingen bør være. Folkehelsa mener at en statliggjøring av tilsynsansvaret og deretter delegering til næringsmiddeltilsynet vil svekke helsetjenestens engasjement og innflytelse, og viser til at positivt samarbeid mellom helsetjenesten og næringsmiddeltilsynet lokalt kommer vannforsyningen til gode. Folkehelsa viser til at det kreves humanmedisinsk kompetanse for å vurdere forsvarligheten av vannleveranser under ekstraordinære forhold og at vannets bruk til drikke noen ganger må vike i en beredskapssituasjon fordi opprettholdelse av vannleveranse til vasking, toalettspyling, brannslukking med mer er helt nødvendig for å kunne opprettholde samfunnsfunksjonene. Statens helsetilsyn viser til at kommunens ansvar for å føre tilsyn er av relativt ny dato og at det på bakgrunn av dette er vanskelig å komme med entydige konklusjoner med hensyn til hvordan dagens ordning fungerer. Statliggjøring av tilsynet vil innebære at man statliggjør tilsynet med én type virksomhet innen miljørettet helsevern, dvs ett av mange ansvarsområder hvor tilsynet er lagt til kommunen. En slik oppsplitting bør ikke foretas uten at man har foretatt en grundig prinsipiell drøfting. Helsetilsynet understreker betydningen av samarbeid mellom næringsmiddeltilsynet lokalt og kommunehelsetjenesten. Det pekes på at næringsmiddeltilsynet verken lokalt eller sentralt har kompetanse på spørsmål knyttet til beskyttelse av nedbørsfelt og drikkevannskilder. Helsetilsynet går inn for at samarbeidet både lokalt og sentralt videreutvikles og at ansvarslinjene ikke endres uten at man har utredet og overveid grundigere hvorvidt en endring vil gi positiv effekt. Statens næringsmiddeltilsyn (SNT) slutter seg til prosjektgruppens syn om at drikkevannsforsyningen og drikkevannet bør ses på som enhver annen næringsmiddelproduksjon. At det lokalt ikke er én instans som representerer et sammenhengende tilsyn med drikkevannet fra oppsamling til avløp oppfattes av vannforsyningssystemenes eiere som ulogisk og uforsvarlig. SNT mener videre at tilsynsmyndighet og godkjenningsmyndighet bør være mest mulig uavhengig av virksomheten og støtter at tilsynet statliggjøres. Statens ernæringsråd ser det også som naturlig at ansvaret statliggjøres av beredskapsmessige grunner.

De fleste fylkesmenn er enig i prosjektgruppens forslag. Fylkesmannen i Aust-Agderslutter seg til forslaget. Det vises til prinsippet om at tilsyn og godkjenning i størst mulig grad bør utøves av organer som er uavhengige i forhold til den virksomheten det føres tilsyn med og det bør være minst mulig forskjell på organiseringen og ansvaret i en normalsituasjon og i en beredskapssituasjon. Fylkesmannen i Hedmark mener prosjektgruppen har god grunn til å peke på de habilitetsproblemer som oppstår i forbindelse med kommunens mange roller på drikkevannsområdet. Denne konsentrasjonen burde også vært vurdert i forhold til rettssikkerhet. Fylkesmannen i Hordalanduttaler: «Sjølv om kommunane så langt ikkje har synt seg uskikka til dette tilsynet er det likevel grunnar som talar for større tilsynsområde t.d. for fleire kommunar eller at fylke og staten har dette ansvaret.» Fylkesmannen i Telemarkmener tilsynet bør være statlig og at en styrking av KNTs ansvar i forhold til drikkevann vil være fornuftig. KNT kan da samarbeide med medisinsk-faglig rådgiver i forhold til helsemessig spørsmål og fylkesmannens beredskapsavdeling i forhold til beredskapsmessig spørsmål. Fylkesmannen i Vestfoldstøtter prosjektgruppens forslag, men understreker betydningen av et godt samarbeid med fylkeslegen. Fylkesmannen i Finnmarkregistrerer forslaget til endring, men mener kommunene fortsatt bør ha et sentralt ansvar for drikkevannskvalitet og sikring av vannforsyningen under tilsyn av fylkesmann og fylkeslege. Fylkesmannen i Oslo og Akershus mener det er viktig at tilsynet skjer lokalt og ikke sentraliseres.

Alle fylkesleger er uenig i forslagene. Fylkeslegen i Hedmark støtter ikke forslaget da drikkevannshygiene er en del av det totale sykdomsforebyggende arbeid og således integrert i det øvrige folkehelsearbeid. Fylkeslegen kan derfor ikke se behovet for å skille dette ut fra sin sammenheng slik som foreslått. Fylkeslegen i Oppland mener begrunnelsen for forslaget er tynn. Statlig tilsyn vil kunne bli en sovepute og hemmende for kommunene innsats. Et hovedankepunkt er ellers at problematikken rundt vann bare er en bit av et større hele. Utvalgets sammensetning og mandat gjør det ikke egnet til å sette drikkevann inn i sin rette sammenheng. Fylkeslegen i Buskerud er skeptisk til forslaget og viser til at nåværende ordning er av ny dato. De samme synspunktene som er nevnt deles av Fylkeslegen i Hordaland, Fylkeslegen i Vest-Agder Fylkeslegen i Nordland, Fylkeslegen i Sogn og Fjordane, Fylkeslegen i Troms og Fylkeslegen i Nord- Trøndelag.

Buskerud fylkeskommune mener de største problemene med drikkevannsforsyningen ligger i kommunenes økonomiske handlefrihet og ikke i forvaltningstekniske godkjenningsordninger. Sogn og Fjordanefylkeskommune er derimot enig i forslaget om statliggjøring.

Bodø kommune deler bekymringene til prosjektgruppen for at kommunene får en dobbeltrolle som både vannverkseier og tilsynsmyndighet, men mener det er mulig å gardere seg mot uheldige følger av denne dobbeltrollen ved at kommunens helsefaglige myndighet gis rett til å anke vedtak vedrørende drikkevann som det er helsefaglige betenkeligheter ved. Drammen kommune er sterkt i mot forslaget og uttaler bla: «Så sant kommunestyrene er inhabile på tilsynssiden hva gjelder drikkevann og vannforsyningssystemene, ja da råder det inhabilitet på nær sagt alle områder som kommunestyret behandler med hjemmel i helselovgivningen.» Kommunelegen i Flå mener at ansvarsforholdene ikke bør endres siden kommunelegens lokalkunnskap er viktig innen miljørettet helsevern der drikkevann er en del av en større enhet. Drikkevannskvalitet er mye teknikk, men tolking og helsemessige konsekvenser er medisinsk-faglig rådgivers fagfelt og bør ikke flyttes til ikke-medisinsk personell. Skien kommune mener det er ulogisk å overføre ett område innen miljørettet helsevern til staten når resten fortsatt skal ligge i kommunen, og Vestvågøy kommune gir uttrykk for lignende synspunkter. Nittedal kommune, Sør-Varanger kommune, Ås kommune og Sandefjord kommune er derimot enig i forslagene.

Av de KNT som har avgitt uttalelse er 16 positive til forslagene fra prosjektgruppen. Næringsmiddeltilsynet i Drammensregionen uttaler:

«Næringsmiddeltilsynet vil understreke verdien av at det i utredningen så sterkt poengteres ønskeligheten av å få samlet tilsynsansvar for drikkevann ved KNT. Dette vil etter vår oppfatning gi mulighet for å styrke tilsynets faglige tyngde, være ressursbesparende gjennom å unngå et dobbelt eller tredobbelt kontrollapparat og være forenklende for tilsynsobjektene som i dag må forholde seg til tre ulike tilsynsorganer for samme eller beslektede problemstillinger.» På den annen side er det 5 næringsmiddeltilsyn som er imot en statliggjøring. Sunnfjord og Ytre Sogn kjøt og næringsmiddelkontroll uttaler: «Vårt inntrykk er at vi no er inne i den mest positive utvikling på mange ti-år innanfor drikkevassforvaltning. Difor stiller vi oss undrande til trongen for endringar på dette feltet.» Flere er likevel for forslaget om å delegere myndighet etter kommunehelsetjenesteloven til KNT.

Den norske veterinærforening mener spørsmålene bør bli gjenstand for en grundigere og mer gjennomgripende behandling da det er ulik oppfatning om hvordan dagens regelverk fungerer. Kommunenes sentralforbund avviser forslaget om statliggjøring og viser til at drikkevann er en viktig faktor for helsetilstanden i kommunen og et av de områder hvor kommunehelsetjenesteloven pålegger ansvar for miljørettet helsevern. Norsk vann- og avløpsverksforeningstøtter forslagene fra prosjektgruppen. Norges teknisk-naturvitenskaplige universitet, Det medisinske fakultet, støtter forslagene om statliggjøring under forutsetning av at fylkeslegen har den nødvendige oversikt og koordinering.

6.3.6.4 Departementets vurderinger og forslag

I NOU 1996:10, Effektiv matsikkerhet, Én lov - ett departement - ett statlig tilsyn, fra Næringslovutvalget, er det lagt frem forslag til en ny næringsmiddellov til erstatning for dagens fem næringsmiddellover. Etter forslaget skal drikkevann fortsatt være omfattet av næringsmiddellovgivningen. Det legges i utredningen vekt på at næringsmidler, herunder drikkevann, i minst mulig grad skal være regulert av andre lover, og drikkevannets hjemling i kommunehelsetjenesteloven foreslås som følge av dette opphevet. Næringslovutvalget foreslår videre en statliggjøring av tilsynet med næringsmidler og en samling av all tilsynsmyndighet i ett tilsynsorgan.

Næringslovutvalgets forslag er for tiden under oppfølging i et samarbeid mellom Nærings- og handelsdepartementet, Sosial- og helsedepartementet, Landbruksdepartementet og Fiskeridepartementet med tanke på fremleggelse av Ot prp om ny næringsmiddellov. Både spørsmålet om statliggjøring av tilsynet med drikkevann og spørsmålet om oppgavefordelingen mellom næringsmiddeltilsynet og kommunehelsetjenesten vedrørende drikkevann vil inngå i de hovedspørsmål som tas opp i forbindelse med oppfølgingen av NOU 1996:10. Departementet finner derfor at det på nåværende tidspunkt ikke er hensiktsmessig å gå videre med prosjektgruppens forslag på disse punktene da de bør ses i sammenheng med den helhetlige organiseringen av næringsmiddelfeltet og det lokale folkehelsearbeidet.

Da det ventelig vil ta noe tid før en ny næringsmiddellov foreligger, vil departementet uavhengig av dette og innenfor rammen av gjeldende hjemmelslover vurdere drikkevannsforskriftens arbeidsfordeling på kommunalt nivå, jf særlig § 17, i forbindelse med den forestående revisjon av forskriften som følge av nytt drikkevannsdirektiv.

Departementet vil for øvrig bemerke at det er behov for å styrke tilsynet innen miljørettet helsevern og er i denne forbindelse enig med prosjektgruppen i at bl a organiseringen av tilsynet generelt bør vurderes. Den modell prosjektgruppen har anbefalt, og som består i et nærmere samarbeid mellom næringsmiddelhygienisk, humanmedisinsk og teknisk-hygienisk kompetanse i interkommunalt fellesskap har også blitt tatt opp i NOU 1998:18, Det er bruk for alle, Styrking av folkehelsearbeidet i kommunene. Samarbeidet vil bli vurdert i tilknytning til oppfølgingen av denne.

Når det gjelder tilsynet med beredskapsmessige forhold vedrørende drikkevannsforsyningen, som etter dagens helseberedskapslov ligger til Statens helsetilsyn, er departementet enig med prosjektgruppen i at tilsynet bør flyttes til de ordinære tilsynsorganene. Endringen er i overensstemmelse med anbefalinger fra Statens helsetilsyn. Dette vil være bedre i overensstemmelse med ansvarsprinsippet som foreslås lovfestet i den nye helse- og sosialberedskapsloven. Etter departementets mening kan denne endringen lovmessig gjennomføres ved at særbestemmelsen om tilsyn i dagens helseberedskapslov oppheves samtidig med at ansvarsprinsippet fastsettes i ny lov. Det vil da følge av de gjeldende tilsynsbestemmelsene at disse også omfatter beredskapsmessige forhold.

6.3.7 Bestemmelser om hjemmel til å pålegge særskilte melding- eller varslingsplikter

6.3.7.1 Gjeldende rett

Smittevernloven § 2-3 har regler om meldingsplikt for leger og varslingsplikt for sykepleiere og jordmødre. Meldings- og varslingspliktene gjelder uavhengig av taushetsplikten. Det er bare leger som har meldingsplikt. Sykepleiere og jordmødre har en mindre omfattende varslingsplikt, med det menes plikt til å gi muntlig beskjed, som regel umiddelbart. Med hjemmel i § 2-3 er det gitt en forskrift om leger og annet helsepersonells melding og varsling av smittsomme sykdommer (meldingspliktforskriften) som har beredskapsmessig betydning. Forskriften er fastsatt av Statens helsetilsyn og trådte i kraft 1. januar 1995.

Forskriften gir det rettslige grunnlaget for Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) som drives av Statens institutt for folkehelse (Folkehelsa). Et viktig beredskapsformål med MSIS er å oppklare epidemier ved at enkelttilfeller kan ses i sammenheng. Videre skal Folkehelsa ved hjelp av bl a MSIS overvåke den epidemiologiske situasjonen for å kunne gi råd om spesielle tiltak og legge til rette for at de kan settes i verk.

Smittsomme sykdommer som det er varslings- eller meldingsplikt for, er delt i fire grupper. I beredskapssammenheng er det de to første gruppene som har særlig interesse. I gruppe A finnes alvorlige sykdommer som det kan være nødvendig å sette i verk raske tiltak mot, for eksempel difteri, poliomyelitt og rabies. Legen skal varsle Folkehelsa og kommunelegen om slike tilfeller. Folkehelsa skal varsle fylkeslegen og Statens helsetilsyn. Ved mistenkt eller påvist epidemi skal Folkehelsa varsle Statens helsetilsyn.

I tillegg finnes enkelte andre varslingsplikter. Utbrudd av næringsmiddelbåren sykdom skal varsles til kommunelegen som så skal varsle Folkehelsa. Kommunelegen skal varsle næringsmiddeltilsynet om næringsmiddelbåren sykdom. Kommunelegen skal varsle distriktsveterinæren om sykdom som kan være overført fra dyr.

6.3.7.2 Prosjektgruppens vurderinger og forslag

I en krise kan det bli nødvendig å innføre kortvarige, forsterkede meldingssystemer for visse smittsomme sykdommer. Det kan også bli aktuelt å skjære ned det vanlige meldingssystemet for å rasjonalisere ressursene i helsetjenesten, og å konsentrere seg om sannsynlige trusler som kan kontrolleres med raske tiltak. I stedet for spesifikke sykdommer som salmonellose, campylobacteriose osv. som kan være vanskelig å få bekreftet under kriser, kan systemet være syndrombasert. Da meldes diarésykdom, dysenteri, utslettsykdom osv. Under OL på Lillehammer ble et slikt meldingssystem innført som et frivillig samarbeid mellom Folkehelsa og den lokale helsetjenesten, selv om det ikke forelå noen krise. Under flommen på Østlandet 1995 ble det fra Folkehelsa gitt oppfordring til kommunelegene og laboratoriene om frivillig raskere varsling av smittsomme sykdommer som kunne ha sammenheng med flommen. Samtidig innførte Statens helsetilsyn en egen rapporteringsvei fra kommunelegene via fylkeslegene til Statens helsetilsyn. Et annet tenkt eksempel er en situasjon med massetilstrømning av flyktninger, deriblant barn, til Finnmark, og innkvartering av disse i f.eks. skoler og idrettshaller. Da kan det være økt fare for epidemier av kikhoste og enkelte andre sykdommer. I en slik situasjon må det raskt kunne iverksettes en ordning med umiddelbar varsling av mistenkte kikhostetilfeller.

I dag finnes det ingen hjemmel for dette utenom å måtte fastsette en helt ny forskrift med hjemmel i smittevernloven § 2 - 3. Fastsettelse av frivillige ad hoc-løsninger kan fort føre til at oversikten blir dårligere og ikke bedre, særlig dersom flere etater oppretter konkurrerende ordninger. Etter prosjektgruppens mening bør smittevernloven § 2 - 3 gi fullmakt til raskt å iverksette slike endrede meldingsrutiner for smittsomme sykdommer for begrensede perioder. Det må være en beredskapsbestemmelse som skal gjøre det mulig å intensivere overvåkingen under en krise, bl.a gjennom å pålegge sykehusene, de medisinsk-mikrobiologiske laboratoriene, fylkeslegene eller kommunelegene nye eller endrede meldingsplikter. Dette skal bare skje i krisesituasjoner der det er stor fare for utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom. Slike ordninger eller endringer skal bare settes i verk når det er nødvendig, og selvfølgelig ha basis i smittevernfaglige vurderinger og kompetanse. Tilsvarende er det selvsagt at ordningene oppheves når forholdene endrer seg og ordningene ikke lenger er tilstrekkelig begrunnet. Myndigheten til å fastsette innholdet av meldingspliktforskriften er etter loven lagt til Statens helsetilsyn. Det er derfor naturlig at også myndigheten til å fastsette endringer i meldingssystemet legges til samme institusjon.

På sikt mener prosjektgruppen imidlertid at det bør vurderes om disse fullmaktene bør legges til departementet fordi dette harmonerer bedre med en to-nivå forvaltningsmodell. Det harmonerer ikke med modellen at Statens helsetilsyn i forskrifter kan pålegge Folkehelsa nye og vidtgående overvåkingsoppgaver, når det ikke er Statens helsetilsyn, men departementet som er ansvarlig for å gi instituttet nødvendige midler for å oppfylle forpliktelsene etter forskriften. Tilsvarende betraktninger kan gjøres for meldinger om vaksinasjon, jf loven § 3 - 8. Det er mer i tråd med vanlig forvaltningspraksis at kompetansen til å gi forskrifter tilligger den myndighet som har ansvaret for strategi, nyttevurdering og finansiering, og som faktisk kan instruere den driftsansvarlige. Problemene bør etter prosjektgruppas mening vurderes i sammenheng med den kommende utredning av en lov om helseregistre og statistikk.

6.3.7.3 Høringsuttalelser

Statens institutt for folkehelse støtter forslaget om et nytt ledd om øyeblikkelige endringer i meldings- og varslingspliktene. Folkehelsa mener imidlertid at denne hjemmelen må legges til departementet som om ønskelig kan delegere den til Folkehelsa eller Statens helsetilsyn i en gitt situasjon. Det er ikke andre instanser som har kommentert forslaget.

6.3.7.4 Departementets vurderinger og forslag

Departementet ser behovet for et fleksibelt meldesystem som raskt kan tilpasses en beredskapssituasjon. Prosjektgruppens forslag oppfattes som en adgang til å sette de til enhver tid gjeldende meldingsplikter etter meldingsforskriften midlertidig helt eller delvis til side til fordel for et annet sett av meldingsplikter uten å måtte følge de alminnelige regler for forskriftsendring. Forutsetningen må være at disse midlertidige pliktene faller bort så snart det ikke lenger er bruk for de særskilte meldingene og at den ordinære meldingspliktforskriften igjen trer i funksjon. Endringer av mer varig karakter forutsettes gjennomført etter de ordinære regler. Departementet støtter med dette prosjektgruppens forslag.

Hva gjelder spørsmålet om hvem som skal ha fullmakten til å foreta slike endringer, anser departementet at Statens helsetilsyn ut fra sammenhengen med sine øvrige beredskapshjemler på smittevernområdet også bør ha denne fullmakten. Spørsmålet om hvem som i normalsituasjonen skal kunne pålegge meldingsplikter er for øvrig under vurdering i departementet i forbindelse med arbeidet om ny helseregisterlov. Det vises til høringsnotat om lov om helseregistre og elektronisk behandling av helseopplysninger.

6.3.8 Bestemmelser om presisering av ansvarsfordelingen mellom Statens helsetilsyn og Statens institutt for folkehelse når det gjelder rådgivning og veiledning

6.3.8.1 Gjeldende rett

Statens helsetilsyn

Flere av smittevernlovens bestemmelser tillegger Statens helsetilsyn oppgaver og ansvar med hensyn til smittsomme sykdommer. En rekke av dem er fullmaktsbestemmelser som gir Statens helsetilsyn myndighet til å håndtere utbrudd av allmennfarlige smittsomme sykdommer, men det er også en rekke bestemmelser av betydning for det alminnelige smittevernet.

Den viktigste av bestemmelsene vedrørende det alminnelige smittevernet er § 7-10, første ledd hvoretter Statens helsetilsyn er tillagt det overordnede tilsyn med både den kommunale, fylkeskommunale og statlige virksomheten, og skal kontrollere og overvåke at de forskjellige myndighetene oppfyller pliktene sine etter loven. Helsetilsynet fører herunder tilsyn med at kommuner og fylkeskommuner sørger for den lovpålagte utarbeidelsen av smittevernplaner, og etablerer den beredskap som det er behov for i forhold til den epidemiologiske situasjon som foreligger til enhver tid. Statens helsetilsyn vil på bakgrunn av tilsynsfunksjonen være rette vedkommende for klager og spørsmål vedrørende loven, både fra befolkningen, ulike institusjoner og fagpersonell som har oppgaver innenfor smittevernet. Ved mottak av slike henvendelser vil Statens helsetilsyn ha plikt til å undersøke forholdene nærmere og gjennomføre de tiltak som anses nødvendige og som følger av loven, jf bl a denne bestemmelsens øvrige ledd, se nedenfor. Tilsynet med helsetjenesten på smittevernområdet skiller seg metodisk ikke fra øvrig tilsyn. Det er etablert gode rutiner og man har lang erfaring i klagesaksbehandling.

Etter bestemmelsens andre ledd skal Statens helsetilsyn gjennom råd, veiledning, opplysning og vedtak etter loven medvirke til at befolkningens behov for tjenester og tiltak overfor smittsomme sykdommer blir dekket. Helsetilsynet gir i dag råd både overfor befolkningen, og overfor kommunale og fylkeskommunale helsemyndigheter, herunder helsestasjoner og andre som har behov for råd, veiledning og opplysninger i forbindelse med smittevernarbeid. Helsetilsynet utarbeider veiledninger og retningslinjer for hvordan smittevernarbeidet på lokalt nivå skal drives best mulig overfor de enkelte smittsomme sykdommer. Publikum får tilbud om informasjon gjennom brosjyremateriell og en aktiv mediastrategi. Helsetilsynet har i samarbeid med Sosial- og helsedepartementet drevet en utstrakt undervisning rettet mot kommunehelsetjenesten om smittevernloven, forskrifter hjemlet i smittevernloven og om kommunal smittevernberedskap.

Etter bestemmelsens tredje ledd har Statens helsetilsyn hjemmel for å gi omfattende pålegg overfor kommuner, fylkeskommuner og statlige institusjoner eller virksomheter i forbindelse med disses arbeid med vern mot smittsomme sykdommer. Hovedvilkårene for at Helsetilsynet kan gi slike pålegg, er enten at det må være nødvendig for en forsvarlig og effektiv gjennomføring av lovens tiltak eller at de ansvarlige helsemyndigheters ivaretakelse av sine oppgaver svikter, enten fordi de er utilstrekkelige, uheldige eller uforsvarlige. Statens helsetilsyn har således hjemmel for å kunne gripe inn på et forholdsvis bredt grunnlag. Muligheten for å gi pålegg har vært vurdert brukt to ganger i forbindelse med at en fylkeskommune fraskrev seg ansvaret for å skaffe tilbud om forsvarlig isolering i sykehus og i forbindelse med utbrudd av smittsom sykdom i et sykehus. Statens helsetilsyn vil kunne pålegge kommuner og fylkeskommuner å samarbeide om tiltak, uavhengig av den alminnelige ansvarsfordelinger innenfor helsetjenesten.

Etter smittevernloven § 7-10 fjerde ledd er Statens helsetilsyn gitt hjemmel for å instruere helsepersonell individuelt og direkte i faglige spørsmål i deres yrkesutøvelse når de arbeider med smittevernoppgaver. Dette gir Statens helsetilsyn anledning til f.eks. å gi bindende instrukser om at bestemte prosedyrer skal foretas før behandling av en smittsom sykdom påbegynnes, eller en konkret angivelse av hvilket medisinsk behandlingsopplegg, herunder hvilke legemidler som skal benyttes m.m. Instruksjonsadgangen utgjør en innskrenkning av det alminnelige prinsippet om helsepersonellets frihet til å utøve eget faglig skjønn i sin virksomhet, jf bl a legeloven § 16 tredje ledd, jf § 25 (ny helsepersonellov § 16, jf § 4). Bestemmelsen er fulgt opp i § 4-9 som bl a pålegger helsepersonell plikt til å følge de faglige retningslinjer Helsetilsynet gir.

Av andre bestemmelser i smittevernloven som legger myndighet til Statens helsetilsyn, og som er av betydning for den alminnelige smittevernberedskapen, kan særlig nevnes § 2-3 og § 3-8. § 2-3 fjerde ledd er hjemmelsgrunnlaget for meldingspliktforskriften, som er det rettslige grunnlaget for Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). MSIS-systemet er basis for den epidemiologiske overvåking av smittsomme sykdommer i landet. Det er således Statens helsetilsyn som bestemmer hvilke sykdommer man til enhver tid skal føre oversikt over. Statens helsetilsyn har i § 3-8 femte ledd videre hjemmel for å pålegge meldingsplikt for utførte vaksinasjoner til et system for vaksinasjonsregistre. Denne bestemmelsen er ment å gi grunnlaget for meldingsplikt bl a til System for vaksinasjonskontroll (SYSVAK). Meldinger til dette systemet er i dag hjemlet i en forskrift fastsatt før smittevernlovens vedtakelse og som ikke senere er endret. Forskriften er derfor foreløpig hjemlet i legeloven § 42.

Statens helsetilsyn har etablert 24 timers beredskap på områdene strålevern og smittevern, og ledelsen kan alltid nås, dag som natt. Smittevernberedskapen er nasjonalt knyttet opp mot Statens institutt for folkehelse, landets fylkesleger og Justisdepartementet. Internasjonalt er beredskapen knyttet opp mot Verdens helseorganisasjon, og Helsetilsynet mottar meldinger om utbrudd av epidemier og i tillegg regelmessige statusrapporter. I tillegg har Helsetilsynet en meget velfungerende kontakt med Utenriksdepartementet og de norske utenriksstasjonene som erfaringsmessig svært tidlig gir oversiktlige og pålitelige meldinger om utbrudd av smittsomme sykdommer. Det føres kontinuerlig oppdaterte lister over landets kommuneleger med ansvar for smittevern og deres stedfortredere.

Helsetilsynet samarbeider i normalsituasjonen med Statens institutt for folkehelse, Statens helseundersøkelser, Statens næringsmiddeltilsyn, landets regionsykehus, Sosial- og helsedepartementet, Landbruksdepartementet, Miljøverndepartementet, Utenriksdepartementet, Justisdepartementet og Verdens helseorganisasjon. Før 1. januar 1994 var det daværende Helsedirektoratet overordnet blant annet Statens institutt for folkehelse, Statens helseundersøkelser og Statens legemiddelkontroll. Etter denne datoen er institusjonene sidestilt og underlagt Sosial- og helsedepartementet (to-nivå modellen). Ved mistanke om eller påvist utbrudd av smittsom sykdom vil Helsetilsynet med bakgrunn i § 7-10 ha en koordinerende rolle som går videre enn tilsynsrollen i tradisjonell forstand og vil straks innkalle Folkehelsa, ev. Statens næringsmiddeltilsyn, Statens helseundersøkelser og relevante eksperter fra våre regionsykehus for å samordne tiltakene og gi informasjon til befolkningen. Statens helsetilsyn kan i særlige tilfelle pålegge andre to-nivå institusjoner å utføre nødvendige oppgaver. (Dette følger av smittevernloven § 7-10 tredje ledd, jf ovenfor og er begrenset til den type situasjoner som er omtalt i tilknytning til denne bestemmelsen). Videre vil Helsetilsynet samordne innsatsen til fylkeslegene, som med sin kompetanse, lokalkunnskaper og kontaktflate vil inneha viktige funksjoner.

Statens institutt for folkehelse

Smittevernloven § 7-9 har bestemmelser om oppgavene til Statens institutt for folkehelse. Folkehelsa skal for det første overvåke den nasjonale epidemiologiske situasjonen. Folkehelsa driver denne overvåkingen basert på Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS) og på innsamling fra landets medisinsk mikrobiologiske laboratorier av bakteriestammer fra pasienter. For næringsmiddelbårne bakterier samles også stammer som er funnet i næringsmidler, fôr og dyr. Dette gir en mulighet for å se tilfeller i sammenheng. Enkelte ganger oppdager Folkehelsa tidligere enn de aktuelle kommunelegene at det pågår et utbrudd av smittsom sykdom og tar da initiativet til oppklaringen.

Enkelttilfeller av visse alvorlige, smittsomme sykdommer skal Folkehelsa umiddelbart varsle til fylkeslegen og Statens helsetilsyn. Epidemier av visse andre tilstander skal instituttet varsle til Helsetilsynet. I tillegg til den forskriftsbestemte varslingen og meldingen om smittsomme sykdommer, er det vanlig at Folkehelsa får henvendelser fra kommunelegen om uvanlige hendelser i kommunene. Folkehelsa deltar i internasjonalt overvåkingssamarbeid med Verdens helseorganisasjon, Den europeiske union og de nordiske landene. Det er etter § 7-9 også Folkehelsas oppgave å sikre nødvendig vaksineforsyning og vaksineberedskap. Dette innebærer at Folkehelsa har en beredskapsplikt i forhold til vaksineforsyning, og at denne beredskapsplikten gjelder på nasjonalt nivå. Folkehelsa forutsettes å ha oversikt over lagrene av vaksinedoser og å ha planer for nye forsyninger i kriser.

Folkehelsa forsyner kommunene med vaksiner til vaksinasjonsprogrammet. Folkehelsa skal i denne forbindelse påse at bruken av vaksiner er i samsvar med indikasjonene etter forskrift om refusjon av utgifter til viktigere legemidler, jf forskriften § 4. I forskriften er det for en rekke vaksiner angitt at utgiftene til vaksinene refunderes når de gis «Til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge». Her er det altså rom for faglig skjønn. Folkehelsa vil derfor bli involvert i kommunelegens overlegninger om vaksinasjon er et nødvendig tiltak. Loven pålegger videre Folkehelsa å ha kvalifisert medisinsk kompetanse innenfor epidemiologi, mikrobiologi, immunologi, entomologi, laboratorieteknologi m m, og å yte sakkyndig bistand. Slik bistand gis i praksis til både de statlige helsemyndighetene representert ved Statens helsetilsyn og Sosial- og helsedepartementet, og til helsetjenesten for øvrig som har oppgaver innenfor smittevernet.

Enkelte mikrobiologiske analyser krever spesialiserte metoder og høy kompetanse. Disse oppgavene er derfor sentralisert; de fleste av dem til Folkehelsa. I praksis skjer analysene ved at det lokale laboratoriet videresender prøvene eller smittestoffer fra dem, eller at legene, etter avtale med det lokale laboratoriet, sender prøvene direkte til Folkehelsa. Her assisterer altså Folkehelsa den fylkeskommunale helsetjenesten. Dette skjer også løpende gjennom et samarbeid om kvalitetssikring av laboratoriemetoder.

Folkehelsa driver også en utstrakt smittevernfaglig rådgivning, veiledning og utgivelse av retningslinjer. De skriftlige rådene utformes ofte i samarbeid mellom flere avdelinger og seksjoner ved instituttet. Rådene har ingen offisiell, forvaltningsmessig status, men oppfattes likevel som autoritative og presedensskapende. Når det anses nødvendig, forelegges skriftlig veiledningsmateriell for Smittevernrådet.

Smittevernveiledningen gis gjennom flere kanaler. Valg av kanal avgjøres av rådenes omfang, forventet levetid, hast og viktighet. De viktigste kanalene er MSIS-rapport, Tidsskrift for Den norske lægeforening, egne hefter, kurs, elektronisk oppslagstavle, e-post, post og telefon. I tillegg kommer andre tidsskrift (som Sykepleien og AIDS-info) og rådgivning i kvalitetssikringsarbeidet for de medisinsk mikrobiologiske laboratoriene. MSIS-rapport og den telefoniske rådgivningen er mest benyttet.

MSIS-rapporter har siden 1975 blitt sendt gratis hver uke til nær 5 000 adressater, deriblant alle fylkesleger, kommuneleger, allmennpraktiserende leger, sykehus og kommunale næringsmiddeltilsyn. Her publiseres kortere veiledninger og råd, gjerne slike som haster. Her kan man raskt respondere på endringer i det epidemiologiske bildet her hjemme og i utlandet. I tillegg inneholder MSIS-rapport statistikk over meldte tilfeller av smittsomme sykdommer siste uke. Rapporten er en del av det forskriftshjemlede Meldingssystem for smittsomme sykdommer.

Folkehelsas smittevernavdelinger mottar over 60-80 telefoniske forespørsler om smittevern hver arbeidsdag. I tillegg kommer forespørsler med e-post. Da er forespørsler om prøvesvar og vaksinebestillinger holdt utenfor. Noe over halvparten av spørsmålene gjelder vaksinasjon. De andre gjelder små og store faglige spørsmål fra helsesøstre, leger og annet helsepersonell i kommunal og fylkeskommunal helsetjeneste, veterinærvesenet, kommunale næringsmiddeltilsyn, bransjelaboratorier i næringsmiddelindustrien, skadedyrkontrollfirmaer, og statlige etater (Statens næringsmiddeltilsyn, Statens helsetilsyn, fylkeslegene, Statens dyrehelsetilsyn, Statens veterinære laboratorier og andre). Publikum henvises til kommunehelsetjenesten.

En nylig gjennomført evaluering av Folkehelsa i regi av Statskonsult viste at kommunelegene og helsesøstrene vurderte smittevernrådgivningen fra instituttet svært positivt. Både nytten, kvaliteten og tilgjengeligheten av Folkehelsas smittevernfaglige informasjon og veiledning ble svært positivt vurdert. I saker som krever lokal kunnskap ble også andre rådgivere benyttet. De mest benyttede rådgiverne i slike saker var sykehusene, andre kommunale etater, fylkeslegen og det kommunale næringsmiddeltilsynet.

Folkehelsas personellressurser avspeiler de oppgavene instituttet tradisjonelt har hatt i smittevernet, herunder overvåking, rådgivning, vaksineproduksjon og -forsyning og laboratorietjenester. De fleste henvendelser om generelt smittevern besvares ved Seksjon for forebyggende infeksjonsmedisin som også driver MSIS. Henvendelser om vaksinasjon skjer særlig til Avdeling for vaksine. I tillegg kommer avdelingene for virologi og bakteriologi. Denne gir utstrakt rådgivning til kommunehelsetjenesten, særlig i forbindelse med laboratorieprøver og prøvetaking ved utbrudd. Videre gis veiledning til de fylkeskommunale laboratorier for medisinsk mikrobiologi. Seksjon for vannhygiene har ekspertise på helsemessige forhold ved drikkevann, og praktisk hygienisk sikring av drikkevann under normale forhold og i kriser. Ved planlegging av større prosjekter og ved rådgivning som har store økonomiske implikasjoner, involveres også Avdeling for samfunnsmedisin, som har ytterligere kompetanse på helseøkonomi og epidemiologi.

6.3.8.2 Prosjektgruppens vurderinger og forslag

Etter prosjektgruppens mening kan det med dagens oppgavefordeling bli uenighet om hvem som har rollen som faglig rådgiver i forholdet til omverdenen (helsetjenesten, andre myndigheter/etater, publikum), og uklarheter med hensyn til hvem som er den rette instans til å handle. Stikkord her er: rådgivning, informasjon og intervensjon. En klar rolledeling er spesielt viktig å forholde seg til hvis det inntreffer akutte og mer alvorlige situasjoner som krever intervensjon, f eks ved import av svært smittsomme, alvorlige sykdommer, større epidemiske utbrudd, faretruende økning av forekomsten av resistente sykdomsfremkallende bakterier mv.

I praksis har det vist seg å være uklarheter omkring ansvars- og oppgavefordeling både i det daglige smittevernarbeidet og under reelle og øvede kriser. Statens helsetilsyn har til en viss grad selv utført oppgaver som Helsedirektoratet tidligere overlot til Folkehelsa, og benyttet Folkehelsas rådgivningskompetanse mindre enn tidligere. Resultatet er at viktig kompetanse og erfaring ved Folkehelsa ikke alltid har blir utnyttet. Folkehelsa har på sin side ved anledninger valgt å prioritere andre oppgaver enn å bistå Helsetilsynet med informasjon og kompetanse, og har gitt ut pressemeldinger og veiledningsmateriale uten å konsultere Helsetilsynet.

Statens helsetilsyn har etter hvert valgt å innta en mer aktiv rolle i forhold til faglig rådgivning overfor kommunelegen og informasjon til publikum. Grunnlaget for råd og informasjon er bl a innhentet fra Folkehelsa. Helsetilsynets arbeid kommer ofte i tillegg til Folkehelsas arbeid. Dermed har det skjedd i flere enkeltsaker, eksempelvis under flommen, at det har gått to rapporterings- og rådgivningslinjer mellom kommunehelsetjenesten og statlig nivå ved utbrudd av smittsomme sykdommer. Dette er en uheldig situasjon fordi det øker belastningen på kommunehelsetjenesten i en presset situasjon, fordi det er uhensiktsmessig bruk av ressurser, og fordi det øker muligheten for at motstridende beskjeder blir gitt. I tråd med prinsippet om at samme etat skal ha ansvaret for både normal- og beredskapssituasjonen, bør etter prosjektgrupppas syn den statlige rådgivningen ved epidemier komme fra Folkehelsa, mens forvaltningsmessige forhold må tas hånd om fra Statens helsetilsyn.

Ved næringsmiddelbårne epidemier blir nok en statlig etat, Statens næringsmiddeltilsyn, involvert. Rådgivningen herfra går imidlertid til de kommunale næringsmiddeltilsynene og ikke til kommunehelsetjenesten. I praksis fungerer håndteringen godt. Det skyldes blant annet en god rollefordeling mellom Statens helsetilsyn, Folkehelsa og Statens næringsmiddeltilsyn på dette området. Mellom Folkehelsa og SNT er det inngått en rammeavtale for samarbeidet. Tradisjonelt har bekjempelsen av smittsomme sykdommer vært Folkehelsas kardinaloppgave med vekt på mikrobiologisk diagnostikk, immunologisk diagnostikk, fremstilling og bruk av vaksiner. Siden 1970-årene har overvåking av infeksjonssykdommer, infeksjonsepidemiologi, oppklaring av utbrudd av smittsomme sykdommer med mer blitt utviklet til et viktig område. Folkehelsa fremstår i dag som en faginstitusjon med en betydelig utadrettet virksomhet - oppover og nedover i helsetjenesten, bl a gjennom MSIS. Denne rådgivningsvirksomheten har ikke kommet til uttrykk i loven som en pålagt oppgave. Dette betyr derimot ikke at loven kan tolkes slik at Folkehelsa ikke skal ha slike oppgaver. At dette er en feilaktig oppfatning illustreres ved at utkastet til bestemmelsen om Folkehelsas oppgaver slik den ble lagt frem i NOU 1990: 2, hadde et tillegg der det het at institusjonen kunne pålegges andre oppgaver. Denne ble strøket i den endelige versjonen under henvisning til «at det vil være bedre i overensstemmelse med den foreslåtte omorganisering å legge dette spørsmålet under departementets alminnelige instruksjonsmyndighet.» At Folkehelsa er forutsatt å ha en rådgivningsfunksjon fremgår av budsjettproposisjonene, jf St prp 1 (1996-97) der det heter:

«Folkehelsa gir råd, veiledning og informasjon om forebygging og helsefremming til Sosial- og helsedepartementet, Statens helsetilsyn, beslutningstakere og fagpersonell i helsetjenesten og en rekke andre brukere i offentlig og privat sektor.»

Når det gjelder Helsetilsynet, er det som nevnt uttalt i forarbeidene til smittevernloven at det skal videreføre mange av det tidligere Helsedirektoratets oppgaver. Etter smittevernloven (§ 7-10) er Helsetilsynet tillagt det overordnede faglige tilsynet med smittevernarbeidet i landet. Helsetilsynet er videre gitt myndighet til å treffe avgjørelser i bestemte saker og til å gi pålegg, jf ovenfor. I smittevernloven er Helsetilsynet også gitt fullmakt til å gi forskrifter på flere viktige områder. Det fremgår videre av andre ledd at Helsetilsynet skal medvirke aktivt til smittevernarbeidet gjennom rådgivning, veiledning og opplysningsvirksomhet. På denne bakgrunn og under henvisning til uttalelsene i Ot prp nr 91 (1992-93), se ovenfor, anser Helsetilsynet at institusjonen har det øverste faglige ansvaret for smittevernet i landet, herunder det øverste ansvaret for faglig veiledningsmateriale. Helsetilsynets myndighet og rolle på smittevernområdet går dermed ut over det som vanligvis menes med tilsyn og utover den myndighet tilsynet har på andre områder i helsevesenet. En slik rolle er på mange måter problematisk i forhold til innføringen av en tonivå modell for den sentrale helseforvaltningen, da dette jo forutsetter at institusjonene på nivå to bare er underlagt departementets og ikke de andre institusjonenes instruksjonsmyndighet.

Etter prosjektgruppens mening ligger opphavet til uklarhetene mellom de to institusjonene i at Helsetilsynets veiledningsoppgaver innen smittevernet er blitt lovfestet, mens Folkehelsas oppgaver ikke er omtalt, slik at Helsetilsynet med støtte i loven og dens forarbeider anser det som en av sine hovedoppgaver å gi den samme type faglig veiledning som også Folkehelsa gir. Etter prosjektgruppens mening må fordelingen av ansvaret for faglige råd og veiledning for fremtiden ta utgangspunkt i dagens organisering av helseforvaltningen i to nivåer og i de to institusjonenes roller. Videre må organiseringen av smittevernarbeidet bidra til at kompetansen, som hver av institusjonene besitter, utnyttes optimalt.

Det løpende smittevernarbeidet på nivå to som Folkehelsa hittil har stått for bør i hovedsak fortsette. Folkehelsa har lang erfaring i overvåking av smittsomme sykdommer og i å bidra til oppklaring av utbrudd. Folkehelsa har god kontakt med helsetjenestens ulike ledd, bl a gjennom MSIS. Rådgivning til kommuneleger og annet helsepersonell om forholdsregler og forebyggende tiltak er en naturlig del av denne virksomheten. For å avklare ansvarsområdene, foreslår prosjektgruppen at Folkehelsas oppgaver innen smittevernfaglig rådgivning lovfestes i smittevernloven § 7-9. Det bør fremgå av loven at instituttet har oppgaver knyttet til rådgivning, veiledning og informasjon om smittevern, herunder om oppklaring og kontroll av utbrudd av smittsom sykdom, samt valg av smitteverntiltak overfor såvel statlige som fylkeskommunale og kommunale institusjoner, annet helsepersonell og befolkningen for øvrig. Prosjektgruppen mener dessuten at Folkehelsa bør ha et ansvar for å holde seg orientert om den internasjonale epidemiologiske situasjonen av hensyn til smittevernet i Norge.

Når det gjelder Helsetilsynet, finner prosjektgruppen at smittevernloven § 7-10 andre ledd, bør endres slik at Helsetilsynets rådgivnings- og veiledningsoppgaver etter smittevernloven klarere knyttes opp mot rollen som tilsyns- og forvaltningsmyndighet. I dag fastsetter andre ledd at Statens helsetilsyn gjennom bl a råd og veiledning skal medvirke til at befolkningens behov for tjenester og tiltak i forbindelse med smittsomme sykdommer blir dekket. Rådgivning og veiledning er generelt regnet som en del av Helsetilsynets oppgaver etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, jf smittevernloven § 7-10 første ledd. § 7-10 andre ledd kommer derfor i tillegg til de veiledningsoppgavene som følger av tilsynsoppgaven, slik at rådgivning og veiledning på smittevernområdet fremstår som selvstendige hovedoppgaver for Helsetilsynet. Prosjektgruppen mener dette må endres slik at Helsetilsynets ansvar, ved siden av tilsynsoppgavene, blir å treffe vedtak etter smittevernloven samt å gi råd, veiledning og opplysning om loven og de vedtak som er truffet med hjemmel i den. Rådgivningen og veiledningen blir derved knyttet til de fullmaktene Helsetilsynet har og grensen mot Folkehelsas rene rådgivningsoppgaver kommer klarere frem.

Helsetilsynets rådgivnings- og veiledningsoppgaver vil med en endring som skissert være knyttet dels til å gi generell informasjon om smittevernlovgivningen, dels til informasjon i forbindelse med hendelser eller tendenser vedrørende smittsomme sykdommer som ikke kan håndteres innenfor helsevesenets alminnelige rutiner og som derfor påkaller Helsetilsynets oppmerksomhet som forvaltningsorgan, samt til informasjon om bruk av lovens ulike hjemler. Informasjon og veiledning til helsetjenesten eller publikum om forhold Helsetilsynet har under oppsikt som tilsynsmyndighet, eller om tiltak man i den forbindelse vurderer iverksatt må selvfølgelig også komme fra Helsetilsynet. Helsetilsynet har som følge av tilsynsrollen også oppgaver i forbindelse med utgivelse av generelle retningslinjer for forebygging og behandling beregnet på kommuneleger og annet helsepersonell. Myndigheten til å gi faglig bindende retningslinjer følger uansett av fjerde ledd.

Smittevernloven presiserer ikke alle oppgaver de to institusjonene har på området, den trekker bare opp de viktigste hovedlinjene. Selv om de foreslåtte endringer vil gi klarere ansvarsområder når det gjelder rådgivning, vil det fortsatt være overlappende grenseområder. For eksempel vil ofte Folkehelsas rådgivning overfor kommunene berøre lov og forskrifter, og Helsetilsynets tilsynsoppgaver vil omfatte faglige spørsmål. Det må derfor uansett være en løpende kontakt mellom de to institusjoner. Departementet bør om nødvendig sørge for at slik kontakt blir formalisert. Før man går ut til helsetjenesten og offentligheten med råd og informasjon i mer spesielle spørsmål, eller med tiltak og eventuelle pålegg, bør innholdet ha vært diskutert partene imellom og enighet oppnådd.

Når det gjelder næringsmiddelbårne infeksjoner som har sin årsak i infiserte matvarer eller forurenset drikkevann, er det naturlig at Folkehelsa først og fremst samarbeider med Statens næringsmiddeltilsyn om kartlegging, videre oppklaring av kilde og gir kommunehelsetjenesten råd av teknisk og hygienisk art som situasjonen tilsier. Helsetilsynet må holdes løpende informert med tanke på bruk av smittevernlovens fullmakter. Folkehelsa gir også sakkyndig bistand når det gjelder miljørettet helsevern og entomologi (læren om insektoverførbare sykdommer). Fagmiljøene på disse områdene er for øvrig fortsatt så små her i landet at det etter prosjektgruppens vurdering er behov for å opprettholde og styrke denne del av Folkehelsas virksomhet som et sentralt miljø.

Helsetilsynets medlem i prosjektgruppen anførte i en særuttalelse at flertallets beskrivelse av bakgrunnen for arbeidsdelingen på statlig nivå ikke er dekkende. Videre heter det i særuttalelsen:

«I beredskapsarbeidet er det viktig å se smittevern i sammenheng med resten av helsetjenesten og Helsetilsynets oppgaver når det gjelder beredskap i andre katastrofe- og krisesituasjoner. Institusjonen er tillagt et overordnet tilsynsansvar både i tilsynsloven og i smittevernloven. Helsetilsynet skal føre tilsyn med at helsetjenestens virksomhet er i samsvar med smittevernloven og har i tillegg vedtaks- og påleggsmyndighet og forvaltningsmessig ansvar for deler av loven. For å kunne ta stilling til regelverket og hva som følger av det både generelt og i enkeltsaker, er det nødvendig også å ha en mening om hva som anses medisinsk faglig forsvarlig. Det er (...) uhensiktsmessig å dele opp arbeidet innenfor smittevernet i en faglig og en juridisk/«forvaltningsmessig» del og så legge disse til ulike etater, en slik oppgavefordeling vil ytterligere kunne vanskeliggjøre samhandlingen.

Helsetilsynets mer aktive rolle på smittevernområdet følger både av lovens bestemmelser, av Sosialkomiteens innstilling og av en klar utvikling ved at smittsomme sykdommer utgjør en større trussel enn bare for få år siden.»

Det pekes deretter på at det alltid uansett vil finnes delvis overlappende områder med tilhørende uklarheter. Dette må løses gjennom løpende og nært samarbeid mellom Helsetilsynet og Folkehelsa. I denne forbindelse vises det til at Helsetilsynet har oversendt departementet forslag til kjøreregler.

Avslutningsvis heter det i særuttalelsen at Helsetilsynets medlem er uenig i forslagene til endringer på smittevernområdet, og mener at de går ut over det som har med beredskap å gjøre. Eventuelle forslag til endringer i smittevernloven krever etter dette medlems oppfatning en langt grundigere og bredere prosess enn den som nå ligger til grunn.

6.3.8.3 Høringsuttalelser

Ingen departementer hadde merknader.

Helsetilsynet er i sin uttalelse sterkt skeptisk til forslaget om endring i oppgavefordelingen.

Om endringene i Folkehelsas oppgaver heter det at gjeldende smittevernlov § 7-9 ikke inneholder noen uttømmende oppregning av Folkehelsas oppgaver, men at Helsetilsynet ikke kan se at det er behov for endringer. Også forslaget til endringer i Helsetilsynets oppgaver avvises med følgende begrunnelse: «Prosjektgruppen foreslår også endringer i § 7-10 i lov om vern mot smittsomme sykdommer. Prosjektgruppen gir her inntrykk av et kunstig skille mellom medisin og juss. Det fremstilles som om man kan se medisinske spørsmål isolert og uavhengig av etikk, juridiske rammer og politiske føringer. For å kunne uttale seg om hva som er medisinsk-faglig forsvarlig må en ha kjennskap til regelverket og hva som følger av det både generelt og i enkeltsaker. For å utvikle og ta stilling til regelverk er det nødvendig å ha en mening om hva som anses som faglig forsvarlig. Det er uklart hva prosjektgruppen legger i at Helsetilsynets «rådgivnings- og veiledningsoppgaver klarere knyttes opp mot tilsynsrollen». I tilsynsloven og instruks for Statens helsetilsyn pålegges Helsetilsynet å gi råd og veiledning både til helseinstitusjoner og helsepersonell og befolkningen. Eventuelle endringer av smittevernloven § 7-10 med avgrensning av Helsetilsynets rådgivnings- og veiledningsfunksjon på ett enkelt område kan ikke vurderes isolert, jf hensynet til harmoni i lovverket. Det vil være svært uheldig og unyttig ressursbruk om ikke den kompetanse Helsetilsynet har og må ha ved å behandle tilsynssaker innen smittevern, også skal kunne benyttes til generell rådgivning innen smittevernarbeidet. Rådgivningsfunksjonen er sentral for å kunne opprettholde kompetansen og ivareta de oppgaver innen smittevern som regelverket for øvrig forutsetter at Statens helsetilsyn skal ha. Folkehelsa er et kompetanseorgan som det er naturlig for Helsetilsynet å konsultere i faglige spørsmål på samme måte som Helsetilsynet også bruker andre spisskompetansemiljøer.»

Om forslaget til lovfesting av Folkehelsas oppgaver i § 7-9 heter det i Folkehelsas uttalelse: «Vi støtter dette forslaget som lovfester mange av de oppgavene Folkehelsa allerede ivaretar på smittevernområdet. Vi har bare et lite forslag til tilføyelse for å lovfeste også internasjonale overvåkingsoppgaver. Disse oppgavene har utviklet seg raskt de siste årene. Det bygges opp stadig flere internasjonale systemer i regi av særlig WHO og EU. Det er viktig at en statlig institusjon får et lovfestet ansvar for å holde seg orientert på dette feltet og eventuelt deltar i internasjonale systemer.» Folkehelsa støtter i sin uttalelse også prosjektgruppas beskrivelse av uklarhetene i arbeidsfordelingen mellom institusjonene særlig i forhold til rådgivning til helsetjenesten og informasjon til publikum og dermed forslaget til endringer § 7-10.

Fylkesmannen i Hedmark mener at Flommen på Østlandet illustrerte at det er uklarheter i ansvarsfordelingen på statlig nivå og støtter prosjektgruppens vurdering av at arbeidsdelingen mellom institusjonene bør være den samme i beredskapssituasjoner som i normalsituasjoner. Fylkesmannen i Sogn og Fjordane skriver: «Klår ansvarsfordeling er heilt avgjerande i alt beredskapsarbeid. Prosjektgruppa peikar på nokre vesentlege uklåre tilhøve som må rettast opp. Den fordelinga av ansvar og den presisering av oppgåver som gruppa gjer, synast å vera god.» Også Fylkesmannen i Telemark er enig at en bør se på ansvarsforholdene mellom disse institusjonene. Fylkesmannen/Fylkeslegen i Vestfold mener derimot forslaget går for langt i å «ufagliggjøre» Helsetilsynet.

Fylkeslegen i Buskerud finner det ikke hensiktsmessig å drøfte realitetene og minner om at smittevernloven bare har fungert siden 1. desember 1995, og at man ikke har erfaringer som tilsier endringer. Fylkeslegen i Hedmark er ikke enig i forslaget og mener «så viktige spørsmål som endring i en ganske nylig vedtatt og viktig lov må tas opp og behandles på en ganske annen måte .» Fylkeslegen i Hordaland mener at Statens helsetilsyn fortsatt skal ha et overordnet tilsyn også når det gjelder smittevern og gjennomføring av lov om vern mot smittsomme sykdommer. Når det gjelder faglige vurderinger og råd på dette området, fór er det viktig at man innhenter disse fra de mest kompetente miljøer, enten dette er Folkehelsa eller andre instanser. Disse spørsmål bør etter fylkeslegens syn utredes nærmere for en foretar endringer i loven. Fylkeslegen i Nordland synes forslaget er uhensiktsmessig. Helsetilsynet er tillagt overordnet tilsynsansvar og en bør i større grad se nærmere på samarbeidsrutiner og praktisk arbeidsfordeling enn å splitte opp ansvaret. Fylkeslegen i Oppland viser til at arbeidsdelingen ikke kom i stand som resultat av en gjennomdrøftet prosess, men som en tolking av uklare signaler fra Stortinget. Fylkeslegen anser det som et faktum at fagkompetansen sitter i Folkehelsa og at den beskjedne kompetanse som er i andre organer burde samles der slik at en kan forholde seg til ett sterkt fagmiljø. Dagens dobbeltkjøring skaper uklarhet som beskrevet i utredningen. Fylkeslegen mener likevel det bør foretas en nærmere gjennomgang og at endringer basert på prosjektgruppens forslag vil være forhastet. Fylkeslegen i Oslo mener forslagene prinsipielt endrer ansvarsforholdene mellom institusjonene og at slike endringer bør være gjenstand for en egen utredning der man i bred sammenheng vurderer de respektive institusjoners oppgaver og myndighet. Fylkeslegen fraråder derfor endringer nå. Også Fylkeslegen i Sogn og Fjordane mener en må se nærmere på feltet før en foretar endringer. Fylkeslegen i Vest-Agder synes ikke det er grunnlag for å gi Folkehelsa den myndighet som foreslås eller at det er fremlagt noe som tilsier lovendring.

Buskerud fylkeskommune er enig i at Statens helsetilsyn rendyrker sin tilsynsrolle og at aktiv veiledning og rådgivning i hovedsak utøves av Folkehelsa. Det pekes på som viktig at rådgivning i forhold til kommuner og fylkeskommuner gis av en statlig instans. Sogn og Fjordane fylkeskommune er enig i at «ansvarstilhøva mellom Statens helsetilsyn og Norsk institutt for folkehelsa vert tilpassa det som er mest tenleg ut frå faktisk oppgåvefordeling».

I uttalelsen fra Sandefjord kommune heter det: «Spørsmålet om arbeidsfordeling mellom Statens helsetilsyn og Statens institutt for folkehelse vurderes som et internt anliggende mellom de to sentrale institusjonene. Sett fra kommunenes side er det funksjonen med rådgivning og veiledning som er viktig og ikke hvilken instans som gir tjenestene.» Sør-Varanger kommune mener de foreslåtte endringene er fornuftige.

Næringsmiddeltilsynet i Salten mener det er meget viktig å få en avklaring av ansvarsforholdene mellom Helsetilsynet og Folkehelsa da dette har stor betydning for smittevernet i kommunene og tilsynet med drikkevann.

Ullevål sykehus mener Folkehelsa bare er kompetent i forhold til registrering av infeksjonstilfelle samt enkelte mikrobiologiske spesialfunksjoner. All annen kompetanse ligger ved de større sentral- og regionsykehus. Det foreslås derfor at det i beredskapssituasjoner blir en streng hierarkisk oppbygging med Statens helsetilsyn som effektuerende organ overfor departementet og med Folkehelsa og regionsykehusene som sidestilte underordnet Helsetilsynet.

Norges teknisk naturvitenskapelige universitet viser til at institusjonene med den nye loven vil få klarere definerte oppgaver, bl a ved at Helsetilsynets oppgaver klarere knyttes til tilsynsrollen, mens Folkehelsas ansvar i dag videreføres. Man har ingen invendinger mot forslaget.

6.3.8.4 Departementets vurderinger og forslag

Innledningsvis vil departementet understreke betydningen av å ha klare ansvarsforhold og å anvende ansvarsprinsippet også på sentralt statlig nivå i forvaltningen. Det vil skape en uholdbar situasjon for helsetjenesten dersom den mottar motstridende signaler fra sentralt hold, særlig i en krise eller krigssituasjon. Faren for motstridende påbud overfor helsesektoren vedrørende smittevern er etter departementets mening liten, da myndighetsfordelingen etter smittevernloven virker klar nok, men også faglige råd og anbefalinger fra sentralt hold bør være entydige. I den grad uklare ansvarsforhold bidrar til at faglig motstridende råd gis, må uklarhetene ryddes av veien.

Selv om departementet her er enig i prosjektgruppens prinsipielle utgangspunkt, er departementet likevel kommet til at det ikke er nødvendig å foreta begrensinger i bestemmelsen om Statens helsetilsyns rådgivningsoppgaver på smittevernfeltet slik prosjektgruppen har foreslått. I de snart to årene som har gått siden prosjektgruppens utredning ble lagt frem har situasjonen endret seg vesentlig, bl a ved at departementet satte ned en arbeidsgruppe som foresto en gjennomgripende analyse av ansvarsforholdene på smittevernområdet slik enkelte høringsinstanser har foreslått. Videre ble dette arbeidet fulgt opp med en detaljert beskrivelse av institusjonenes oppgaver på smittevernfeltet utført av hhv Helsetilsynet og Folkehelsa og som departementet kunne slutte seg til.

Om Folkehelsa heter det at instituttet er statens smitteverninstitutt og driver rådgivning, vaksineforsyning, laboratorieanalyser og forskning på smittevernområdet. Råd og veiledning til bla kommuner og statlige etater gis i form av anbefalinger, veiledninger, retningslinjer, kurs og undervisning. Kontakt med det norske fagmiljøet, behandling av saker i det såkalte Smittevernrådet og kontakt med nordiske og europeiske smitteverninstitutt sikrer at rådene er kunnskapsbasert og har basis i den norske helsetjenesten. I tråd med beredskapsprinsippet om at den som ivaretar en oppgave i normale tider, også skal ivareta den i kriser og krig betrakter Folkehelsa beredskap som en integrert del av de nevnte oppgavene.

Om Helsetilsynet heter det at oppgavene har sin basis i både myndighetsutøvelse og servicevirksomhet. Myndighetsutøvelsen på smittevernfeltet har en viss sammenheng med den myndighetsutøvelse Helsetilsynet ellers er tillagt. Helsefaglige råd kan være knyttet til forståelsen av helselovgivningen. Helsetilsynet vil, ut fra sin tilsynsrolle, kunne vurdere om faglige råd gitt av for eksempel spisskompetanseorganer er i tråd med forsvarlighetskravet eller om det er allment akseptert. Helsetilsynets rolle kan videre tilsi at Helsetilsynet utgir faglige retningslinjer og veiledere. En stor del av arbeidet med slike faglige normer vil normalt skje i fagmiljøene, ved universitetene og i spisskompetanseorganene. Folkehelsa er i smittevernsammenheng en prioritert samarbeidspartner for Helsetilsynet. Dette skal videreføres og forsterkes i fremtiden.

Når det gjelder oppgaver som faller inn under service og bistandsytelser er det viktig at den kunnskap og informasjon som Helsetilsynet får inn, kommer den utøvende helsetjenesten til gode. Det er likevel ikke som for myndighetsutøvelsen gitt at det er Helsetilsynet som skal gi slike råd. På smittevernfeltet vil Folkehelsa, eventuelt sammen med sykehusene og andre fagmiljøer være nærmest til å ivareta den service-baserte veiledningen.

Betydningen av å stimulere til samarbeid, gjensidig respekt, gjensidig bruk av hverandres kompetanse og koordinering av utadrettet virksomhet understrekes. Gode rutiner for samarbeid og samråd for å sikre en fornuftig plassering av oppgaver og ansvar vil utarbeides.

Det legges opp til en klar intensjon om utstrakt samarbeid mellom etatene. Det vil etter departementets syn være urimelig å se bort fra denne intensjonen ved å foreta en nærmere begrensning av Statens helsetilsyns oppgaver etter § 7-10 nå. Departementet har også lagt vekt på at det i høringen er vist til at smittevernloven er en ny lov og at arbeidsdelingen mellom institusjonene bør få tid til å gå seg til før en foretar en ny formell oppgavefordeling.

Departementet har videre lagt vekt på at bestemmelsen i § 7-10 andre ledd om at Helsetilsynet gjennom råd, veiledning og opplysning skal medvirke til at befolkningens behov for tjenester og tiltak blir dekket åpenbart ikke kan forstås slik at det bare er Helsetilsynet som kan utføre denne typen oppgaver. Det er en rekke institusjoner og enheter på ulike nivåer som gir en eller annen form for rådgivning og veiledning om smittevern innen helsetjenesten. For eksempel skal også kommunene etter smittevernloven § 7-1 drive opplysning og gi råd om smittsomme sykdommer. Dette innebærer at Helsetilsynets rådgivnings- og veiledningsvirksomhet med basis i § 7-10 vil ha berøringspunkter mot alle aktører innen helsevesenet som gir råd og veiledning og ikke bare overfor Folkehelsa. § 7-10 andre ledd må etter departementets syn tolkes i lys av dette og forstås på bakgrunn av at Helsetilsynet etter § 7-10 første ledd har det overordnede tilsynet med at kommunal, fylkeskommunal og statlig virksomhet innen smittevernet er i samsvar med loven. En nærmere grenseoppgang i loven mellom råd og veiledning som er en del av denne rollen, og som Helsetilsynet skal ivareta, og rådgivning og veiledning som andre skal ivareta, kan være vanskelig å foreta, da det uansett vil kunne oppstå gråsoner som nødvendiggjør et samarbeid og en konkret oppgavefordeling. Departementet fremmer på bakgrunn av dette og de ovenfor nevnte forhold ikke prosjektgruppens forslag til endringer i § 7-10.

I dagens bestemmelse om Folkehelsa er bare oppgavene epidemiologisk overvåking, vaksineforsyning og laboratorieundersøkelser nevnt. Prosjektgruppen peker på at § 7-9 derfor innebærer en ufullstendig regulering av institusjonens virksomhet på smittevernfeltet bl a med hensyn til rådgivning og veiledning. Dette var det også enighet om i høringen. At Folkehelsa har flere viktige oppgaver innen smittevern enn disse, bl a i forbindelse med rådgivning og forskning, fremgår av beskrivelsen gjengitt ovenfor. Uavhengig av spørsmålet om oppgavefordeling mener derfor departementet at beskrivelsen av Folkehelsas rolle innen smittevernet bør justeres slik at den gir uttrykk for en mer dekkende beskrivelse av de faktiske forhold. En presisering av Folkehelsas oppgaver vil etter departementets syn være klargjørende i beredskapsmessig sammenheng. Det følger av ansvarsprinsippet at den som har ansvaret for en tjeneste i normalsituasjonen også har ansvaret for nødvendige beredskapsforberedelser og for den utøvende tjenesten under kriser/krig. Lovfesting av instituttets alminnelige oppgaver innebærer derfor samtidig lovfesting av beredskapsoppgavene. Flere av de oppgaver Folkehelsa ivaretar under normale forhold og som ikke er oppregnet i dagens § 7-9 er helt sentrale oppgaver i smittevernet. Dette gjelder for eksempel tjenester vedrørende skadedyrbekjempelse, oppklaring av epidemier ved hjelp av epidemiologiske og mikrobiologiske metoder og råd om smitteverntiltak. Nettopp under kriser vil disse oppgavene være viktigere enn noen gang.

En slik presisering vil ikke medføre endringer i den formelle oppgavefordelingen mellom institusjonene siden prosjektgruppas forslag om endringer i Helsetilsynets oppgaver ikke følges opp. Departementet fremmer derfor forslag om presisering av Folkehelsas oppgaver etter § 7-9.

6.3.9 Bestemmelser om hjemmel til å pålegge en eller flere på forhånd utpekte ansatte i KNT til tjeneste hos fylkesmannen

6.3.9.1 Gjeldende rett

Fylkesmannen skal etter samordningsloven føre tilsyn med det kommunale næringsmiddeltilsynet i fylket. I praksis består dette tilsynet i å påse at kontrollen utføres etter de retningslinjer som fastsettes av SNT. Fylkesmannen har ansvar for samordning av alt tilsyn med næringsmiddelvirksomheter i fylket, herunder kan fylkesmannen i henhold til samordningsloven bestemme at interkommunalt samarbeid om tilsyn med næringsmidler skal finne sted. Ved uenighet kommunene imellom kan fylkesmannen fastsette kommunenes utgiftsfordeling til et slikt tilsyn. Fylkesmannen er klageinstans for vedtak fattet av kommunestyret etter bestemmelser gitt i eller i medhold av næringsmiddelloven. Fylkesmannen er ikke bemannet med særskilt kompetanse når det gjelder næringsmidler.

Fylkesmannen er ikke tillagt spesielle fullmakter for kriser eller katastrofer i fredstid vedrørende næringsmidler. I tilfelle krig eller trussel om krig varsler Fylkesmannen fagorganene på fylkesnivå og kommunene om iverksettelse av omleggingstiltak. Ved opptrapping av beredskap kan fylkesmannen på et visst eskaleringstrinn ifølge omleggingsplanen få delegert den myndighet som forvaltningsmessig ellers tilligger Kongen eller departementene. Dette kan være aktuelt når sambandet til sentrale myndigheter er brutt, og/eller når vedkommende finner det nødvendig.

6.3.9.2 Prosjektgruppens vurderinger og forslag

Fylkesmannen er tillagt en generell samordningsfunksjon ved beredskap i kriser/katastrofer i fred. Som nevnt ovenfor skal fylkesmannen med hjemmel i samordningsloven også føre tilsyn med KNTs virksomhet i normalsituasjonen. Det fremgår ikke av bestemmelsene i samordningsloven i hvilken grad dette tilsynet også omfatter de beredskapsmessige sider av KNTs virksomhet, men det synes å bli oppfattet slik i praksis. At tilsynet med KNTs beredskapsarbeid er omfattet, vil for fremtiden følge av prosjektgruppens forslag om lovfesting av prinsippet om at den som har tilsyn med en virksomhet i fredstid, også har tilsynet med virksomhetens beredskapsmessige ansvar, jf lovutkastet § 2-1.

Erfaringer fra bl a orkanen på Vestlandet januar 1992 og storflommen på Østlandet 1995 har vist behov for å styrke næringsmiddelkompetansen på fylkesnivå. Det er videre behov for at SNT, i stedet for å varsle de enkelte KNT direkte, kan forholde seg til fylkesnivået og således sikre klare kommandolinjer og en mest mulig helhetlig bruk av KNT-ene innen fylket i en krisesituasjon. Det er behov for å tilføre følgende kompetanse:

• næringsmiddelhygienisk- og næringsmiddelepidemiologisk fagkompetanse

• lokalkunnskap og detaljopplysninger om alle næringsmiddelvirksomheter, herunder kommunale og private drikkevannsanlegg

• kunnskap om sårbarhet- og risikobetraktninger for befolkningen i tilfelle skade/bortfall av næringsmiddelvirksomhet(er)

• lokalkunnskap som kan bidra til etablering av alternative forsyningsmåter/-veier for helsemessig trygge næringsmidler, herunder drikkevann

For å ivareta behovet for faglig rådgivningskompetanse, foreslår prosjektgruppen at samordningsloven gis hjemmel for beordring av en eller flere på forhånd utpekte ansatte i KNT til tjenestegjøring hos fylkesmannen, når det er nødvendig ut fra beredskapsmessige hensyn. Dette innebærer en styrking av fylkesmannens embete med en stilling som ikke er operativ til daglig, men som først vil tre i funksjon ved nærmere innkalling (fylkesmannens næringsmiddelhygieniker). Fylkesmannen får da til rådighet en fagkompetanse vedkommende til daglig ikke har.

Det foreslås at fylkesmannen selv gis myndighet til å bestemme når næringsmiddelhygienikeren skal tre i funksjon. Bruk av hjemmelen bør først og fremst være knyttet til håndtering av krise eller katastrofe i fredstid og i krig, men uavhengig av om helseberedskapslovens spesielle fullmakter har trådt i funksjon eller ikke. Forhåndsavtale må være gjort med vedkommendes arbeidsgiver (KNT).

Arbeidsområdet vil være å medvirke til fylkesmannens koordinering på næringsmiddelområdet, en spesialistfunksjon innen næringsmiddelhygiene og næringsmiddelepidemiologi. Næringsmiddelhygienikeren bør således inngå i fylkesberedskapsrådet og fylkesmannens atomberedskapsutvalg der slike finnes. Næringsmiddelhygienikeren vil ved beredskap i henhold til nærmere angitt krisenivå og/eller etter ordre fra fylkesmannen, også kunne fungere som rådgiver overfor fylkeslegen og fylkesberedskapsveterinæren.

6.3.9.3 Høringsuttalelser

Landbruksdepartementet støtter forslaget om formalisering av fylkesleddet i næringsmiddelkontrollen gjennom ordningen med Fylkesmannens næringsmiddelhygieniker i krise- og katastrofesammenheng.

Statens helsetilsyn mener fagkompetansen i stedet burde kunne beordres til tjeneste hos fylkeslegen. Statens næringsmiddeltilsyn er enig i forslaget og er videre av den mening at det bør vurderes en mer permanent styrking til daglig av fylkesmannsembetet med næringsmiddelhygienisk og næringsmiddelepidemiologisk kompetanse. Et troverdig laboratoriesystem vil antagelig også kreve en regional aktivator og koordinator.

Fylkesmannen i Aust-Agder og Fylkesmannen i Telemarkstøtter forslaget fra prosjektgruppen. Fylkesmannen i Hedmark støtter også forslaget ut fra både faglige og beredskapsmessige hensyn og behov. Alternativt bør det vurderes å legge dette ansvarsområdet til fylkeslegen ut fra sammenhengen mellom helsemessige forhold og næringsmiddelkvaliteten. Fylkesmannen i Nordland uttaler: «Her står en overfor en utfordring med hensyn til fylkesmannens lovpålagte ansvar for tilsyn med de kommunale næringsmiddeltilsyn. Årsaken til at denne oppgave så langt ikke har vært tilfredsstillende ivaretatt er dels ressursknapphet, men i stor utstrekning fordi den nødvendige kompetanse ikke har vært på plass. Sistnevnte svakhet vil kunne ivaretas dersom SNT's tanker om å knytte en næringsmiddelhygieniker på deltid til fylkesmannsembetene.» Fylkesmannen i Sør Trøndelag uttaler: «Det er betenkelig at fylkesmannen er tillagt så vidt stort ansvar i forbindelse med næringsmiddeltilsynet uten å ha kompetanse. Vi finner det derfor positivt at det foreslås en hjemmel for å beordre en eller flere fra kommunalt næringsmiddeltilsyn til tjenestegjøring hos fylkesmannen når det er nødvendig ut fra beredskapsmessige hensyn. Vi tror dette vil bedre fylkesmannens effektivitet i en gitt situasjon.» Også Fylkesmannen i Vestfold peker på at det bør vurderes en mer permanent styrking av fylkesmannsembetet med næringsmiddelhygienisk og næringsmiddelepidemiologisk kompetanse.

Fylkeslegen i Hedmark er enig i at det er av betydning at slik kompetanse kan tilføres fylkesmannen. Det er imidlertid ikke uvesentlig hvordan denne rådgivningen gis. Fylkeslegen viser til at næringsmiddelkontroll og drikkevannshygiene er en del av det totale sykdomsforebyggende arbeid og således integrert i det øvrige folkehelsearbeid. Hovedforutsetningen for god og effektiv rådgivning til fylkesmannen i beredskapssituasjoner er at rådgivende instans har bred og koordinert oversikt over status i hele fylket og har relevant kompetanse til å forestå den nødvendige og helhetlige rådgivnings- og veiledningsvirksomhet. Disse krav dekkes av Fylkeslegen. Fylkeslegen i Oslo viser til at fagkompetansen på disse områder anses å kunne bli bedre utnyttet i samarbeid med fylkeslegens medisinsk faglige kompetanse. Fylkeslegen i Nordlandstiller spørsmål ved om det er hensiktsmessig å ha en egen fylkesnæringsmiddelhygieniker. Det påpekes at det synes viktigere å finne gode samarbeidsformer mellom KNT'ene, kommunelegene, og Fylkeslegen. Fylkesmannen i Sogn og Fjordaneer heller ikke enig i forslaget. Det minnes om at fylkeslegen ved kriser og katastrofer vil knyttes opp mot fylkesmannens stab og at fylkeslegen har kompetanse innen miljørettet helsevern og informasjonslinjer mot bl a næringsmiddelkontrollen og kommunehelsetjenesten.

Næringsmiddeltilsynene i Halden, Asker og Bærum, Etne Ølen og Vindafjord, Drammen, Indre Hardanger, Innherred, Namdal, Nord Østerdal, Orkdalsregionen, Romsdal, Salten, Sortland og Øksnes, Sunnfjord og Ytre Sogn, Ytre Namdalen, Øvre Telemark og Ålesundstøtter forslaget. Det vises til at en styrking av fylkesmannens kompetanse på denne måten vurderes som et vesentlig tiltak for å få til samordning av næringsmiddeltilsynet på fylkesplan i generell henseende og i forbindelse med krig og krise.

Den norske veterinærforening støtter prosjektgruppens forslag.

6.3.9.4 Departementets vurderinger og forslag

Næringsmiddelforvaltningen mangler i dag et regionalt ledd mellom Statens næringsmiddeltilsyn og KNT. Fylkesmannen har som nevnt en tilsynsfunksjon overfor KNT, men kan ikke oppfattes som et regionalt mellomledd mellom SNT og KNT på samme måte som fylkeslegen fungerer som et regionalt mellomledd mellom Statens helsetilsyn og kommunehelsetjenesten. Spørsmålet om det bør være et slikt mellomledd er ikke særskilt knyttet til beredskap, men inngår som en del av spørsmålet om organiseringen av næringsmiddelforvaltningen generelt. Det har vært arbeidet med et prosjekt for styring av KNT ved hjelp av regioner, men prosjektet er ennå ikke gjennomført.

Organiseringen av næringsmiddelforvaltningen er tatt opp i NOU 1996 10: Effektiv matsikkerhet, Én lov - ett departement - ett statlig tilsyn, som for tiden er til oppfølging i et samarbeid mellom Nærings- og handelsdepartementet, Landbruksdepartementet, Fiskeridepartementet og Sosial- og helsedepartementet. Det er sannsynlig at spørsmålet om et regionalt ledd vil finne en generell avklaring som ledd i denne oppfølgingen. Selv om et fremtidig regionalt ledd i næringmiddelforvaltningen ikke blir lagt til fylkesmannen, vil fylkesmannen i kraft av sin koordinerende rolle innen beredskapssituasjoner fortsatt ha behov for tilgang til rådgivningskompetanse innen næringsmiddelhygiene. Fylkeslegen vil kunne bidra med viktig kompetanse innen miljørettet helsevern herunder drikkevann, smittevern og med oversikt over helseforholdene i fylket, men vil ikke umiddelbart ha for hånden kunnskap av betydning for næringsmiddelhygieniske spørsmål generelt. Departementet mener derfor det er behov for at fylkesmannen kan tilkalle slik kompetanse når situasjonen tilsier det. Om det senere skulle bli etablert et regionalt ledd vil det være naturlig at Fylkesmannen knytter til seg kompetansen fra dette leddet. Departementet fremmer med dette prosjektgruppens forslag.