6 Etablering av et nytt register
Departementet foreslår å etablere et nytt kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) som skal gi grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av kommunale helse- og omsorgstjenester. Registeret vil være et nyttig verktøy blant annet til beredskap, produksjon av statistikk, helseanalyser, kvalitetsforbedringsarbeid og forebyggende arbeid. Departementet mener at nytteverdien av KPR vil overstige de personvernmessige ulempene, se nærmere i kapittel 10.
6.1 Høringsforslaget
Departementet foreslo i høringsnotatet å etablere et register for å sikre et bedre kunnskapsgrunnlag for å ivareta oppgaver knyttet til kommunale helse- og omsorgstjenester. Videre foreslo departementet at dagens to viktige registre og rapporteringsløsninger innen den kommunale helse- og omsorgstjeneste (IPLOS og KUHR) samles, utvides og samordnes under overbygningen av ett kommunalt pasient- og brukerregister.
6.2 Høringsuttalelsene
Høringsinstansene fra kommunesektoren var positive til etablering av KPR. KS og alle kommunene som avga uttalelse var positive. Dette gjelder blant andre Bergen, Fredrikstad, Hå, Oslo, Steinkjer og Øvre Eiker. Kristiansand kommune uttalte at de
støtter forslaget til opprettelse av et nytt kommunalt pasient- og brukerregister slik det er beskrevet i høringen. Forslaget synes å forenkle framskaffelsen av gode data for arbeidet med systematisk kvalitetsforbedring av helse- og omsorgstjenestene.
Et kommunalt pasient- og brukerregister vil kunne gi svar på en rekke viktige spørsmål. F. eks. gjennom tilgang til data om forbruk, variasjoner i forbruk og ytelser av helse- og omsorgstjenester hos pasienter med en bestemt sykdom. Videre fremskaffe data om forskrivning av medikamenter, henvisningspraksis, bruk av diagnostiske tester, geografisk inndeling osv. Registeret vil bli en nyttig datakilde for å styrke oppfølgingen av det kommunale folkehelsearbeidet og utarbeide gode kvalitetsindikatorer i tjenestene.
KS uttalte at
Kommunesektoren ønsker seg bedre og mere relevante styringsdata enn i dag og har også en allmennyttig interesse av bedre registerdata i et befolkningsperspektiv. For kommunesektoren er særlig data som bygger på funksjonsnivå viktige, fordi diagnose alene ikke sier noe om behovet for eksempelvis omsorgstjenester. Den samme diagnosen kan ha helt ulike funksjonsnivåer hos ulike individer.
Pasient- og brukerorganisasjonene var i stor grad positive. Landsforeningen for hjerte- og lungesyke, Funksjonshemmedes fellesorganisasjon, Landsforbundet Mot Stoffmisbruk, Diabetesforbundet, Kreftforeningen og Nasjonalforeningen for folkehelse støttet forslaget.
Norges Handikapforbund, Pensjonistforbundet,Fagforbundet og Rådet for likestilling for funksjonshemmede i Hedmark fylkeskommune var derimot negative til etablering av et register. Disse høringsinstansene kunne ikke se at det
foreslåtte registeret vil gi så store gevinster for kommunene eller sentrale helsemyndigheter, at dette lar seg forsvare. Tvert i mot er vi bekymret for at det vil legge ytterligere press på ansatte når det gjelder registrerings- og rapporteringsarbeid, og at pasientenes og brukernes rettigheter i kommunenes innen helse- og omsorgstjenester svekkes.
Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) og Forskningsrådet var positive til opprettelsen av et nytt kommunalt pasient- og brukerregister. Forskningsrådet pekte på at dette også er i tråd med en av hovedprioriteringene i HelseOmsorg21-strategien hvor behovet for bedre systemer for registrering og utveksling og bruk av tjenestedata i kommunesektoren for forskning og tjenesteutvikling påpekes spesielt.
Norsk Sykepleierforbund (NSF) var positiv til at det opprettes et nytt kommunalt pasient- og brukerregister:
NSF mener at dette er et viktig steg i riktig retning som kan bidra til å skape større kunnskap om helse- og omsorgstjenestene i kommunene, og dermed større mulighet til å sette inn treffsikre tiltak for møte behovene i tjenestene.
Videre fikk forslaget støtte av de samlede allmennmedisinske forskningsmiljøer i Bergen (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, SKDE, Nasjonal kompetansesenter for minoritetshelse, Nasjonal kompetanseteneste for læring og mestring innan helse (NKLMH), N.K.S. Kløverinstitusjoner og Regional kompetansetjeneste for rehabilitering).
Andre høringsinstanser som støttet etablering av et nytt register var Datatilsynet, Helsetilsynet, Helsedirektoratet, Norsk psykologforening, Norsk forening for farmakoepidemiologi, Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Ergoterapeutforbund, Norsk Forening for Ernæringsfysiologer, Norges optikerforbund og Norsk Tannpleieforening, Helse Bergen HF, Helse Førde HF, Akershus Universitetssykehus HF, Oslo Universitetssykehus HF, Helse Sør-Øst RHF, Norsk helsenett SF og Fylkesmannen i Buskerud.
Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST) var langt på vei enig med departementet i at nytteverdien av registeret overstiger personvernulempene ved etablering av KPR.
Legeforeningen syntes å være skeptiske til nytten av KPR. Foreningen påpekte at nytten av aggregerte registerdata på nasjonalt nivå reiser særskilte utfordringer innenfor kommunale helse- og omsorgstjenester, hvor de pasientene som krever mest ressurser oftest er preget av multimorbiditet og/eller sammensatte medisinske, sosiale og pleiemessige utfordringer. Foreningen uttalte:
Dette gjør at måling av resultat- eller utkommeindikatorer er mer krevende og sannsynligvis langt mindre nyttig enn der hvor enkeltsykdommer behandles med godt definerte intervensjoner i lineære forløp, slik det noe oftere vil være i spesialisthelsetjenesten.
Legeforeningen påpekte videre at
et alternativ til nasjonale registre er å hente ut data fra et utvalg representative enheter ved hjelp av forskningsnettverk. Ved å etablere slike nettverk vil man kunne følge utviklingen i primærhelsetjenesten mer presist og med mindre ressurser enn om man etablerer store, nasjonale strukturer. Dette har bl.a. vært gjort gjennom mange år i Australia, som på denne måten har svært god oversikt over aktivitet og kvalitet i sin primærhelsetjeneste, og gjennomfører forbedringsprogram i tett samarbeid med tjenestene selv, slik OECD anbefaler.
6.3 Departementets vurderinger og forslag
Departementet mener at etablering av et kommunalt pasient- og brukerregister er nødvendig for å dekke behovet for data til planlegging, styring, finansiering, evaluering og kvalitetsforbedring av kommunale helse- og omsorgstjenester. Registeret vil også være et nyttig verktøy når det gjelder beredskap, produksjon av statistikk, helseanalyser, kvalitetsforbedringsarbeid, beredskap, forebyggende arbeid og forskning.
Departementet merker seg at det var bred enighet i høringen om etablering av KPR. Norges Handikapforbund, Pensjonistforbundet og Fagforbundet mente imidlertid at gevinsten ved KPR ikke vil være så stor at registeret lar seg forsvare. Det var noe uenighet knyttet til innretningen av registeret, se kapittel 8. I høringen ble det også uttrykt bekymring om press på ansatte om registrerings- og rapporteringsarbeid. Dette drøftes i punkt 9.3.4 om registerets innhold. Øvrige spørsmål drøftes i det følgende.
6.3.1 Registeret vil gi nyttig kunnskap
Departementet mener at et kommunalt pasient og brukerregister vil gi grunnlag for ny kunnskap om helsetilstanden i befolkningen, mulige årsaker til sykdom, skader og funksjonshemminger og om bruken av helse- og omsorgstjenester i befolkningen. Denne kunnskapen vil kunne brukes til å bedre kvaliteten på helse- og omsorgstjenestene, til å forebygge sykdom, skader og funksjonshemminger, til å styrke beredskapen og til bedre tjenester og ressursutnyttelse i sektoren.
Departementet viser til at kommunene, KS, helseforetak og andre som yter helsetjenester, uttaler at de har behov for den informasjonen som et moderne helseregister kan bidra med. Særlig er det en utfordring at helseforvaltningen ikke har god nok oversikt over pasienter og brukere med flere sykdommer og behov for tjenester fra flere behandlere og flere nivåer i helse- og omsorgstjenestene. Tjenestene ytes av både offentlige og private aktører i og utenfor institusjon. For å kunne gi innbyggerne enda bedre tjenester bør data fra de kommunale helse- og omsorgstjenestene (KPR) og spesialisthelsetjenestene (NPR) kunne ses i sammenheng, slik at pasientforløpene kan følges mellom tjenestenivåene. Kunnskap om pasientforløp og samhandling er viktig for å kunne planlegge og tilby helse- og omsorgstjenester uten avbrudd ved flytting mellom virksomheter og nivåer. Videre kan sammenstilling av data (på et nasjonalt nivå) gi opplysninger om geografiske variasjoner og utkomme av ulike måter å organisere tjenestene på.
KPR vil bidra til svar på en rekke viktige spørsmål. De ulike spørsmålene og problemstillingene vil ha ulik relevans avhengig av hvilken rolle man har; enten man er pasient/bruker, pårørende, har et overordnet ansvar, er lokal leder, tjenesteyter eller forsker. For planleggingen av tjenestene og i folkehelsearbeidet er informasjon om sykdomsforekomst og forekomst av ulike tjenestetrengende tilstander viktig.
Spørsmål det er viktig å ha informasjon og kunnskap om er blant annet:
hvor mange (i en kommune) har diabetes, kols, demens, hjerneslag, depresjon, ruslidelser mv. og hvilke andre helseproblemer har disse pasientene
forbruk og variasjoner i forbruk og ytelser av helse- og omsorgstjenester som
konsultasjoner og andre kontaktformer hos ulike helsepersonell (fastleger, fysioterapeuter, helsesøstre), tjenester, behandlinger og forskrivning av medikamenter
henvisningspraksis (fra kommunale helsetjenester til spesialisthelsetjenester)
bruk av ulike diagnostiske tester (blodprøver, billeddiagnostikk)
pasientene og brukernes alders- og kjønnsfordeling
geografisk variasjon i bruk av helse- og omsorgstjenester innen og mellom kommuner
bruk av ulike grupper helse- og omsorgspersonell og samhandling mellom tjenesteytere i kommunen
Variasjoner i praksis kan brukes til å vurdere egne tjenester og behandlere gjennom sammenlikninger (benchmarking) og oppfølgingsspørsmål. Forbruk kan si noe om kommunen har underdekning (eller overdekning) av ulike tjenester i forhold til forventet bruk etter sykdomsforekomst. Hva er for eksempel årsakene til variasjon i praksis mellom ulike fastleger eller fysioterapeuter i kommunen?
Også når det gjelder somatiske sykdommer som i hovedsak behandles i de kommunale helsetjenestene eller områder som psykisk helse, rus, sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering og forebyggende tiltak, er kunnskapsgrunnlaget for administrasjon, planlegging, styring, og kvalitetsforbedring fragmentert og mangelfullt. Fra lovpålagte tjenester som helsestasjons- og skolehelsetjeneste, svangerskaps- og barselomsorgstjenester og hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, vil KPR kunne gi bedre data for en best mulig forvaltning og utvikling av tjenestene.
Når det gjelder tannhelsetjenesten, kan KPR gi nyttig kunnskap som vi mangler i dag. Med unntak av tannhelsedata for barn og unge, som rapporteres fylkesvis i KOSTRA, er det ikke et system for sammenlikninger mellom pasientenes tannhelsetilstand eller omfang av den behandlingen som ytes i ulike deler av landet, se punkt 2.4. Det finnes heller ikke noe standardisert kodeverk som gjør det mulig å få samlet inn strukturert og standardisert informasjon fra de ulike tjenesteyterne verken når det gjelder kontaktårsak, diagnose eller behandling. Vi mangler derfor mulighet for å sammenstille opplysninger om tannhelse med generell helse. KPR vil kunne bidra med kunnskap om disse sammenhengene.
Når det gjelder helsestasjons- og skolehelsetjenesten finnes det vaksinasjonsdata i det nasjonale vaksinasjonsregisteret (SYSVAK) og nasjonale aggregerte opplysninger om ressursinnsats (KOSTRA). KPR vil kunne gi gode data om aktivitet og resultater i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.
Videre skal kommunen også sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel. Disse tjenestene registreres ikke i dag. Ifølge årsstatistikk for 2013 fra kriminalomsorgen omfatter dette ca 10 000 pasienter/brukere årlig.
Departementet mener at mer systematisk registrering og sammenstilling av opplysninger gjennom etablering av et nytt register vil bidra til å avhjelpe mange av disse utfordringene. Det er en utfordring at eksisterende registreringer skjer på ulike måter i de ulike løsningene, at muligheten for å sammenstille og bruke dataene er begrenset og at informasjonen ikke kan brukes på en god og helhetlig måte. I et kommunalt pasient- og brukerregister, vil vi kunne gjøre nytte av eksisterende data på en helt annen måte enn i dag. KPR og NPR vil sammen kunne utgjøre en helhet, slik at en ved sammenstilling av opplysninger fra disse registrene vil kunne analysere pasientforløp mellom tjenestenivåene.
Nasjonal kjernejournal er opprettet for å øke pasientsikkerheten ved å bidra til rask og sikker tilgang til strukturert informasjon om pasienten, jf. kjernejournalforskriften § 1. Den enkelte innbygger kan reservere seg mot registrering i kjernejournal og kan via www.helsenorge.no få innsikt i hva som er registrert, be om korreksjoner og legge til ønsket informasjon. For at helsepersonell skal yte best mulig helsehjelp er det viktig at den enkeltes kjernejournal inneholder informasjon om hvor den enkelte pasient tidligere har fått helse- og omsorgstjenester. I dag inneholder kjernejournalen kun opplysninger fra pasientens kontakt med spesialisthelsetjenesten basert på gjenbruk av informasjon rapportert til NPR. KPR vil kunne være en kilde til nødvendig informasjon om kontakten pasienten har hatt med helse- og omsorgstjenesten kommunalt.
6.3.2 Nytten er større enn personvernulempene
Departementet mener at den samfunnsmessige nytten ved etablering av et nytt kommunalt register, klart overstiger de personvernulempene dette kan medføre for den enkelte. Bakgrunnen for dette er synliggjort og begrunnet i hele denne proposisjonen. Etablering av KPR innebærer at helseopplysninger blir brukt for å forbedre og utvikle tjenestene til beste for pasientene, brukerne og samfunnet. Selv om pasienter og brukere vil ha interesse av bedre kvalitet på helse- og omsorgstjenestene, kan de samtidig ha interesse av å holde tilbake egne helseopplysninger fordi de ikke ønsker at andre skal få kunnskap om dem. I registersammenheng kategoriseres personvernulempene tradisjonelt i to grupper, henholdsvis begrensninger i muligheten til å bestemme over opplysninger om seg selv og risiko for at opplysninger kommer på avveie. Virkemidlene for å motvirke disse ulempene er av ulik karakter, se nærmere kapittel 8 og kapittel 10.
I EU er det oppnådd politisk enighet om forordningstekst «on the protection of individuals with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data» (General Data Protection Regulation). Det forventes at den vedtas formelt i EU våren 2016. EUs personvernforordning skal erstatte personverndirektivet fra 1995, som er gjennomført i personopplysningsloven. For behandling av helseopplysninger i helse- og omsorgssektoren er direktivet gjennomført i pasientjournalloven og helseregisterloven.
Det er lagt opp til at forordningen vil tre i kraft to år etter vedtakelsen.
Fra fortalen:
By coupling information from registries, researchers can obtain new knowledge of great value when it comes to e.g. widespread diseases as cardiovascular disease, cancer, depression etc. On the basis of registries, research results can be enhanced, as they draw on a larger population. Within social science, research on the basis of registries enables researchers to obtain essential knowledge about long-term impact of a number of social conditions e.g. unemployment, education, and the coupling of this information to other life conditions. Research results obtained on the basis of registries provide solid, high quality knowledge, which can provide the basis for the formulation and implementation of knowledge-based policy, improve the quality of life for a number of people, and improve the efficiency of social services etc. In order to facilitate scientific research, personal data can be processed for scientific research purposes subject to appropriate conditions and safeguards set out in Member State or Union law.
Forordningen synliggjør på denne måten anerkjennelsen av hvor viktig registerforskning kan være for folkehelsen og utvikling av tjenestene og at det vil være anledning til slik forskning så langt personvernhensyn er ivaretatt. Regjeringen har ønsket et nytt EU-regelverk om personvern velkommen og ser positivt på en styrking av individets rettigheter. Regjeringen vil komme tilbake til innlemmelse i EØS-avtalen og gjennomføring i norsk rett.
En fordel med helseregistre er at de er strukturert slik at det er mulig å gjøre uttrekk mv. uten å måtte «lete seg igjennom» overskuddsinformasjon for å finne det en har behov for. For å gjennomføre helseanalyser, kvalitetsforbedring av tjenestene eller forskning, vil alternativet ofte være å innhente opplysninger manuelt, fra pasientjournaler. KPR kan legge til rette for bedre kvalitet på opplysningene, færre overskuddsopplysninger (avgrense til de som er tilstrekkelige og relevante) og mindre behov for behandling av helseopplysninger tilknyttet direkte personidentifiserende kjennetegn. Registeret kan derfor gjennom disse tiltakene også bidra til å redusere personvernulempene som bruk av helseopplysninger til sekundærformål kan medføre for pasientene og brukerne.
I likhet med NPR og de andre moderne helseregistrene, skal KPR bli utformet på en slik måte at personvernulempene ikke vil bli store.
Helseregisterloven skal sikre at personvernet ivaretas ved behandling av helseopplysninger i helseregistre. I tillegg til de kravene som følger av loven, blant annet rett til innsyn for de registrerte og krav til informasjonssikkerhet, vil det i forskriften og i selve utformingen av registeret bli stilt ytterligere personvernkrav. Det vil bli strenge krav til identitetshåndtering, og registeret skal baseres på systemer og løsninger med innebygd personvern. Se nærmere i kapittel 10 om personverntiltakene i registeret.