9 Registerets innhold

I dette kapitlet gjør departementet rede for rammene for hvilke opplysningstyper som skal kunne registreres i KPR. Med innhold menes her hvilke tjenester og fagområder som skal danne grunnlag for registreringene og hvilke variabler eller data som skal kunne registreres om tjenestene og om den enkelte pasient eller bruker. Hvilke typer opplysninger som skal kunne registreres i registeret skal forskriftsfestes. Disse skal være innenfor formålet med KPR og de rammene som ligger i helseregisterloven. Forslaget tilsvarer høringsnotatet, men i lys av høringsuttalelsene har departementet angitt registerets innhold noe mer konkret.

Departementet foreslår at KPR skal omfatte opplysninger om pasienter og brukere av kommunale helse- og omsorgstjenester. Innholdet skal knyttes til kommunenes og fylkeskommunenes lovbestemte oppgaver. Ved etablering av KPR skal det tas utgangspunkt i gjenbruk av data som allerede registreres og rapporteres eller meldes i ulike systemer – først og fremst data fra KUHR og IPLOS. I tillegg skal det inneholde andre opplysninger, blant annet fra helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Registeret bør deretter utvikles trinnvis. Departementet viser til at innholdet i registeret etter forslaget skal ta utgangspunkt i helse- og omsorgstjenestens formål og oppgaver. Disse oppgavene vil endre seg over tid.

9.1 Høringsforslaget

I høringsnotatet ble det gjort rede for den innholdsmessige rammen for en forskriftshjemmel. Det ble foreslått å ta utgangspunkt i kommunens oppgaver og i gjenbruk av data som allerede registreres og rapporteres/meldes i dagens ulike systemer. Departementet la til grunn at registeret deretter skulle utvikles trinnvis.

9.2 Høringsuttalelsene

I høringen var tilbakemeldingene sprikende. Forslaget om å ta utgangspunkt i kommunens oppgaver fikk tilslutning fra de høringsinstansene som uttalte seg om dette. Det samme gjaldt forslaget om å bygge på gjeldende registre og å utvikle KPR trinnvis. Enkelte høringsinstanser mente at beskrivelsen av registerets innhold var for vid og for lite konkret med hensyn til hvilke opplysninger som skal kunne registreres i KPR. Det kom samtidig mange innspill fra andre høringsinstanser om hvilke konkrete opplysningstyper KPR burde inneholde. Høringsinstansene var delt når det gjaldt spørsmålet om å innta opplysninger om helsetjenester utført av helsepersonell som mottar refusjon fra Folketrygden uten avtale med kommune eller fylkeskommune.

Beskrivelsen av registerets innhold

Datatilsynet anså det som en svakhet ved høringsnotatet at det ikke i større grad ble vurdert hvilke opplysninger fra de forskjellige kommunale tjenesteområdene man ønsker å inkludere i KPR:

Vi støtter at det er behov for å dokumentere de tjenestene kommunen yter, men mener at det må diskuteres hva det er nødvendig å dokumentere på individnivå og med direkte identifiserbare opplysninger.

Når forslaget ikke inneholder klare grenser for hvilke opplysninger som er nødvendige for å oppnå formålet med registeret, åpner lovforslaget for en hjemmel til komplett kartlegging av kommunens innbyggere. Som eksempel vil vi trekke frem svangerskapskontroll, besøk på helsestasjon, barselvisitt i hjemmet, barns besøk hos helsesøster på skolen, kontakt med BUP, besøk hos tannpleier og tannlege og selvfølgelig fastlege og private helsetjenester. Dette er opplysninger som i utgangspunktet gjelder friske barn og foreldre. I tillegg kommer alle opplysninger som gjelder barn med spesielle behov, i tillegg til voksne og eldre med pleie og omsorgsbehov. En slik kartlegging av kommunens innbyggere innebærer en vesentlig endring fra hva som tidligere har vært ansett som nødvendig for å oppnå formålene med sentrale helseregistre.

Datatilsynet har forståelse for at det er nødvendig å få en oversikt over omfanget av tjenester som faktisk ytes i kommunen, men det fremgår ikke av lovforslaget om det for eksempel skal registreres at et barn har møtt til ett års kontroll, eller om det skal registreres vekt, høyde, hodeomkrets, om barnet er aktivt, om det sover godt om natten, normal utvikling eller ikke.

For mange formål vil slike opplysninger være svært relevante, men for å vurdere personvernulempen ved etablering av et KPR må det avklares i hvilken grad slike opplysninger vil være nødvendige.

Departementet fremhever at KPR vil utvikles over tid, og at behovet for data vil variere. En løsning hvor det ikke spesifiseres nærmere hvilke data registeret skal inneholde er vi sterkt uenige i. Det er av avgjørende betydning at innholdet i KPR er avgrenset til et nærmere bestemt innhold. Det brede omfanget av tjenester som skal omfattes i KPR utgjør en risiko for at det vil registreres omfattende opplysninger om borgerne i alle livsfaser. Det er derfor helt nødvendig at innholdet i KPR er detaljert regulert gjennom forskriften.

KPR blir gjennom høringen sammenlignet med Norsk pasientregister. NPR inneholder klart spesifiserte opplysninger knyttet til sykdom og behandling av sykdom i spesialisthelsetjenesten. KPR vil omfatte opplysninger som ikke kun er knyttet til sykdom og vi anser at formålet med KPR og tjenesteområdene det skal dekke er meget omfattende.

[…]

Slik formålet er formulert i høringsnotatet, sammenholdt med hvilke tjenester KPR skal inkludere, innebærer lovforslaget et potensielt stort inngrep i personvernet til de registrerte. Vi er derfor ikke enige i departementets konklusjon om at personvernulempen for den enkelte vil være begrenset. Men den endelige vurderingen av personvernkonsekvensene kan først gjøres når det er klart hvilke opplysninger registeret skal inneholde.

Statistisk sentralbyrå (SSB) understreket behovet for at departementet konkretiserer ytterligere hvilke opplysninger og variabler som skal med i registeret, ikke minst når det gjelder hvilke opplysninger og variabler som skal med fra IPLOS-registeret. Det ble samtidig reist spørsmål om innholdet i det nye kommunale pasient- og brukerregisteret kan bli bestemt av oppgaver kommuner og fylkeskommuner til enhver tid har eller av registerets formålsbestemmelse.

Psykologforeningen mente at

vesentlige endringer i registerets omfang må sendes på ny høring. Det er viktig at støtte til opprettelsen av registeret i dag ikke oppfattes som «carte blanche» til å endre registeret uten videre i fremtiden.

Norges Handikapforbund, Pensjonistforbundet og Fagforbundet uttalte:

Mange funksjonshemmede opplevde diagnoseregistrering som krenkende fordi det holder dem fast i en statisk og snever pasientrolle. En medisinsk forståelse preger også forslaget om KPR. Denne oppfatningen skal overføres til alle innbyggere i kommunene. Synet på den enkelte som en aktiv innbygger blir helt borte. Diagnoser sier ikke noe om den enkeltes behov. Personer med den samme diagnosen kan ha helt ulike behov. Diagnoser er heller ikke matematisk vitenskap og mange får usikre eller feil diagnoser.

Utgangspunkt i kommunens oppgaver

Kreftforeningen var enig med departementet i at registerets innhold må styres ut i fra helse og omsorgstjenestenes formål og oppgaver og at det ved etablering av KPR skal tas utgangspunkt i gjenbruk av data som allerede registreres i dagens ulike systemer.

Helsedirektoratet uttalte at et kommunalt register må reflektere helse- og omsorgstjenestens egenart, og uttalte videre:

Mottakere av kommunale helse- og omsorgstjenester er ikke alltid pasienter slik man tradisjonelt tenker om dette begrepet i spesialisthelsetjenesten. KPR må ta hensyn til at planleggingsperspektivet er mer langsiktig i kommunehelsetjenesten; i spesialisthelsetjenesten er perspektivet mer innrettet mot utskrivning. Behandlingsfokuset i kommunehelsetjenestene er bredspektret med flere diagnoser parallelt. Pasientforløpene i kommunehelsetjenestene er ofte langvarige løp, med lite eller langsom endring, og involverer ofte flere aktører. Beslutninger om behandlingsvalg i kommunehelsetjenesten tas av få.

På denne bakgrunn bør KPR legge større vekt på funksjon og forløp enn på enkeltdiagnoser, enkelttjenester og enkeltbehandlinger, samt i stor grad vektlegge brukermedvirkning og brukerpreferanser. Slik vi vurderer det vil det imidlertid være viktig at det gis mulighet for å følge overganger i et behandlingsforløp mellom spesialisthelsetjeneste og primærhelsetjeneste. I denne sammenheng kan det være interessant å følge pasientforløp i disse overgangene basert på diagnose.

KS støttet formålet med registeret, men hadde enkelte kommentarer til omfang og avgrensning:

Kommunesektoren ønsker seg bedre og mer relevante styringsdata enn i dag og har også allmennyttig interesse av bedre registerdata i et befolkningsperspektiv. For kommunesektoren er særlig data som bygger på funksjonsnivå viktig, fordi diagnose alene ikke sier noe om behovet for eksempelvis omsorgstjenester. Den samme diagnosen kan ha helt ulike funksjonsnivåer hos ulike individer.

Registeret skal utvikles trinnvis

Statistisk sentralbyrå (SSB) støttet departementets forslag om å bruke eksisterende kilder og data som allerede blir samlet inn. I praksis gjør det at oppgavebyrden holdes nede.

Legeforeningen påpekte at

å forme et nasjonalt system med datafangst med et så bredt formål som skissert er svært komplisert og vil måtte skje trinnvis og basert på løpende erfaringer over mange år. Det vil dreie seg om både utvikling av nye IKT-verktøy og ressurser til å etablere lokale kvalitetsarenaer som i dag nesten ikke finnes i de kommunale helse -og omsorgstjenesten.

Norsk psykologforening er bekymret for at KPR ikke er planlagt i sin endelige form og at man ser for seg at registeret skal utvikle seg og også etter hvert inneholde andre opplysninger enn de som i dag ligger i KHUR og IPLOS:

Det som er god nok ivaretakelse i dag om dagens opplysninger er ikke sikkert god nok varetakelse av fremtidens opplysninger.

Norsk Ergoterapeutforbund uttalte at det på rehabiliteringsområdet kun registreres start og slutt på tjenesten og ikke noe om innhold, omfang eller intensitet. Forbundet viste til at en god rehabilitering kan redusere behovet for pleie- og omsorgstjenester.

Bygge på eksisterende registre

Datatilsynet støttet

departementets beslutning om å ikke inkludere IPLOS-data som er innsamlet før lovbestemmelsens eventuelle ikrafttreden.

Datatilsynet vil trekke frem at en positiv følge av lovforslaget er at man må gjennomgå innholdet i dagens IPLOS og vurdere hvilke data man ønsker å inkludere i KPR. Vi legger til grunn at i det i den forbindelse vil bli gjort evalueringer av dagens innhold og nytteverdien man har hatt av dette før man viderefører den etablerte IPLOS-rapporteringen.

Helse Førde HF uttalte:

Vi er samde i strategien som går ut på å ta utgangspunkt i ei samanslåing av det eksisterande oppgjerssystemet for kontroll og utbetaling av helserefusjon (KUHR) og det nasjonale helseregisteret for individbaserte pleie- og omsorgstenester (IPLOS), for deretter å bygge ut registeret vidare.

Haraldsplass Diakonale Sykehus/NOKLUS var opptatt av at KPR skal baseres på data i KUHR og IPLOS, og at dette vil gi gode epidemiologiske data på tross av enkelte feilkilder, for eksempel varierende rutiner for diagnosesetting:

Etter vår vurdering vil det likevel være en betydelig fordel om det allerede nå legges opp til kobling mot og innhenting av opplysninger fra kvalitetsregistre, særlig registre med data fra flere nivåer i helsetjenesten, slik Diabetesregisteret vil ha.

Forskningsgruppe for allmennmedisin ved Institutt for Global Helse og Samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen og Allmennmedisinsk forskningsenhet, Uni Research Helse og Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin

støtter strategien med å starte registeret med data som allerede ligger i KUHR og IPLOS. Det er imidlertid svært viktig at man ikke stopper ved å innlemme disse to registrene som eksisterer allerede i dag. Fastleger, legevaktleger, sykehjemsleger og andre driver i dag diagnostikk og behandling i svært stort omfang. Vi vet lite om omfanget og kvaliteten i disse aktivitetene, herunder regionale forskjeller.

Registrering av rehabilitering i IPLOS må ifølge Norsk Ergoterapeutforbund utvikles og graderes i forhold til de tjenester som ytes slik at forbruk av tjenester sees i sammenheng.

Steinkjer kommune så det som fornuftig å bygge registeret opp på liknende måte som NPR. Sirus var opptatt av personer med rusmiddelproblemer som vil omfattes av et slikt register, og så det som ønskelig at variabler i størst mulig grad harmoniseres med de som ligger inne i NPR. Dette fordi et mest mulig likt variabelsett vil gjøre det enklere å studere problemstillinger knyttet til denne pasient- /brukergruppen på tvers av omsorgsnivå.

Datakvalitet

KS støttet vurderingen og understrekte at det er viktig å ha gode refleksjoner rundt hva som er tilstrekkelige data. For eksempel støttet KS at det trengs bedre data fra helsestasjons –og skolehelsetjenesten, men ville advare mot at mer dokumentasjon kan ta ressurser bort fra det å gi tjenestene. Dette er en avveining som bør drøftes i videre utvikling av KPR, slik at det sikres gode og relevante data, innenfor prioriterte områder:

Departementet påpeker at selv om KPR baseres på eksisterende datakilder, er det en utfordring at kommuner og legekontor ikke har god nok funksjonalitet i sine fagsystemer til å registrere, kvalitetssikre og innrapportere data. Videre påpekes det at arbeid med felles kodeverk og terminologier for nytt register (samstemming på tvers av KUHR, IPLOS og eventuelle andre registre) kan være tidkrevende. Kommunene mangler felles apparat for planlegging og gjennomføring av denne type systemendringer.

KS støtter denne vurderingen, og har erfart at tilstanden i kommunale fagsystemer har så store mangler at det er grunn til å anbefale at dette arbeidet prioriteres mye sterkere for å kunne realisere bedre digitale verktøy og data. Dette må skje i samarbeid med kommunal sektor og på sektorens premisser. Uten en slik satsing vil arbeidet med KPR stoppe opp etter KS mening.

Helse Bergen HF uttalte at balansen mellom ønskene om mest mulig informasjon og hensynet til realisme og kvalitet i registreringene, er krevende. Generelt er erfaringene at helsepersonell opplever registreringsbyrden som stor.

For å motivere til kvalitet i nye registreringer, er det vesentlig at de som befinner seg praksisnært blir involvert slik at de kan få nytte av informasjonen i eget virke, og at denne tilbakeføres for enkel tilgang til egne resultater.

Vi tror derfor det er en klok strategi å starte med å utnytte den informasjonen som allerede ligger i eksisterende registre, og å vektlegge forbedring av datakvaliteten der. Et basisregister med kvalitetsmessig gode data som er tilrettelagt for rimelig enkel kobling til andre datakilder, er et svært godt utgangspunkt. Etter å ha samlet mer erfaringer vil man ha et bedre grunnlag for å utvide spekteret.

Norsk helsenett HF uttalte at, det på samme måte som standarder bør testes i ulike brukermiljø før de tas i bruk, er det også helt nødvendig å teste om de dataene man vil ta inn i registre er pålitelige og valide, samt at de ikke bidrar til utilsiktede effekter.

Forskningsgruppe for allmennmedisin ved Institutt for Global Helse og Samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen og Allmennmedisinsk forskningsenhet, Uni Research Helse og Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin uttalte at gode data i et register krever at

• det innhentes data fra alle pasienter (unngå utvalgsskjevhet)

• at dataene som innhentes har relevans for helsetjenesten

• at dataene gir et reelt bilde av det de skal belyse (validitet)

[…]

Høringsnotatet angir at kvaliteten på data i KUHR og IPLOS er god. Dette er en sannhet med store modifikasjoner. Det er betydelige utfordringer knyttet til diagnosebruken i KUHR- og IPLOS-data. Et omfattende arbeid må beregnes for å trygge gyldigheten (validiteten) av data som innhentes.

Aktuelle opplysningstyper

Kreftforeningen mente at følgende informasjon kan være relevant å registrere i KPR:

• Data for å sikre utveksling og læring knyttet til beste praksis (verktøy, arbeidsmåter, metodikk, organisering mv). Hva gjør de kommunene som får det til? Dette gjelder hele feltet fra forebygging, behandling og rehabilitering, til samarbeid på tvers (også utenfor helse- og omsorgssektoren, f.eks. Nav, barnehage og skole), tverrfaglig koordinering og bruk av individuell plan.

• Data for å understøtte kunnskap om hvordan helse- og omsorgstjenestene virker for brukerne og hvilken organisering av tjenestene som gir best effekt, for eksempel PROMs – pasientenes egenrapportering av helsetilstand og PREMs – målinger av pasientens tilfredshet etter mottatt helsehjelp.

• Data for å understøtte kunnskap om ulike rehabiliteringstiltak i kommunene, koordinering av disse og hva som gir effekt for hvilke grupper. Sentrale stikkord her er både systematisk og faglig profesjonell opptrening og støtte over tid (fysisk, psykisk, sosialt, ernæringsmessig), men også enklere hverdagsrehabilitering, lavterskeltilbud og møteplasser.

• Data for å understøtte kunnskap om omfanget av interkommunalt samarbeid på helse- og omsorgsfeltet og hvilke resultater som oppnås. Hva er antatte gevinster og effekter, både for brukere, utøvere og kommuneøkonomi? Dette blir særlig viktig å få mer kunnskap om parallelt med antatt kommende kommunesammenslåinger.

• Data for å understøtte kunnskap om «nyvinninger» som Frisklivssentraler, kommunale lærings- og mestringssentre og tilsvarende. Hva er tilbudene? Hvordan er kjennskapen til tilbudene i befolkningen og blant relevant personell i kommunene ? Hvem får tilbud og hvem benytter tilbudene? Hva er effekten for deltakerne?

• Data for å understøtte kunnskap om samhandlingsreformens konsekvenser knyttet til kommunenes økte ansvar for behandling og oppfølging av alvorlig syke, herunder behov for palliasjon, mulighetene for hjemmedød mv. Data for å understøtte kunnskap om effekt av nye tiltak som skal innføres f.eks. i forbindelse med endringer i Tobakksskadeloven. For eksempel etterlevelse av tobakksforbud i barnehager, på skoler og i skoletiden. Data for å understøtte kunnskap om effekt av lokale lavterskeltilbud som aktivitetsparker, gåløyper o.l. Fører det til økt fysisk aktivitet og bedre folkehelse blant de som er minst aktive? Reduserer det sosial ulikhet i helse?

Norges Optikerforbund uttalte at syn og øyehelse trenger større oppmerksomhet i dagens kommunehelsetjeneste:

Optiker har størst kunnskap om syn og øyehelse lokalt der folk bor, og bør samarbeide tettere med for eksempel helsesøster i skolehelsetjenesten og fastlegene enn i dag. Høringen sier at KPR skal gi grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av kommunale helse- og omsorgstjenester. Med dette som mål, er det viktig at alle parametere som har betydning for å fremskaffe nyttig informasjon, tas med i arbeidet.

Likestillings- og diskrimineringsforbundet (LDO) mente

at departementet bør vurdere om ikke brukererfaring også ellers bør innhentes på en mer systematisk måte. Tross alt vil de som benytter tjenestene være de fremste til å vite om hensikten med tjenestene oppnås, og særlig om en justering eller tilpasning av tjenestene ville gi et bedre resultat for den enkelte.

Norsk fysioterapeutforbund var opptatt av at fysioterapitjenester også inkluderes i registeret:

Behovet for fysioterapitjenester synliggjøres ikke slik det er i dag. Det er ikke noe sentralt register som samler opp innmeldte behov for tjenesten, slik det er for andre tjenester. […] Kommunen har ingen oversikt over pasientene som står på de ulike ventelistene, og deres behov, eller om pasienten står på flere ventelister.

Sentrene for omsorgsforskning uttalte at KPR burde omfatte ikke-individbaserte variabler knyttet til tjenesteinnhold og tjenesteorganisering direkte. Individbaserte data vil ha en klar begrensning med hensyn på å gi større innsikt i tjenestenes innhold, organisering og ulike modeller. IPLOS/KOSTRA er i dag begrensede og mangelfulle på dette området.

Kunnskapssenteret fremhevet at det er nødvendig å ha data om tjenestens resultater for å kunne forbedre kvaliteten i helsetjenesten:

Opplysninger om utfall som død, uføretrygd mm er tilgjengelig i eksisterende registre, men slike data gir ikke et løpende bilde av mange kroniske eller mindre dramatiske pasientforløp. Det er derfor svært viktig, slik departementet har lagt til grunn, at KPR ikke bindes til de variable som registreres i dag.

NAKMI støttet målet om å utvikle mer og bedre kunnskap om sosiale ulikheter i helse. NAKMI var imidlertid skeptiske til forslag som baserer seg på at ulike registre må kobles sammen for å få relevante variabler:

Å foreta slike koblinger er en nøysom og svært tung prosess, noe som vil være en betydelig barriere for rask og effektiv kunnskapsproduksjon. NAKMI foreslår heller at sosioøkonomiske variabler legges direkte inn i registeret.

I denne sammenheng at det er svært viktig at det legges inn variabler for fødeland og botid i Norge. De siste ti årene har antall innvandrere bosatt i Norge fordoblet seg. Pr 1.1.2015 var det 669 000 personer som selv hadde innvandret til Norge. Disse utgjør om lag 13 prosent av befolkningen. Sykdomspanorama og livsstil varierer mellom ulike innvandrergrupper og mellom ulike innvandrergrupper og befolkningen generelt. Faktorer som fødeland og botid er i denne sammenheng svært relevant.

Personer med kort botid i Norge kan ha store utfordringer med å orientere seg i helsetjenestene både på grunn av lite kjennskap til systemet og svake norskferdigheter. For å kunne tilpasse tjenester, utjevne helseforskjeller og igangsette målrettede tiltak, er det et betydelig behov for mer kunnskap om innvandreres helse og bruk av helsetjenester. KPR kan i denne sammenhengen bli et godt verktøy for dette, men det forutsetter at KPR også registrerer de variablene som er nødvendig.

Øvre Eiker kommune mente at både funksjonsvurderinger og diagnoser må være del av KPR slik at kommunene kan trekke nytte av registeret både innen sine pleie-, omsorg- og behandlingsystemener:

Den viktigste grunnen til å opprette et slikt register er at kommunene selv skal bruke informasjonen til styring og kvalitetsutvikling. Registeret må derfor utformes og innrettes slik at den primære målsettingen oppfylles først.

Senter for medisinsk etikk ved UiO og Norsk psykologforening pekte derimot på opplysningstyper som ikke burde registreres i KPR. Senter for medisinsk etikk ved UiO pekte på at

det allerede i tilknytning til de to registrene departementet ønsker å starte med å inkludere, vil bli registrert betydelige mengder sensitive personopplysninger. Fortrolige samtalesitater mellom pasient/bruker og helsepersonell vil ikke bli inkludert (side 24), men utover det later det ikke til å være oppstilt noen begrensninger på hvilke opplysninger som kan bli registrert. Det er bekymringsfullt.

Norsk psykologforening mente at det

fremstår som uklart om KUHR i sin helhet skal inngå i KPR eller om KPR skal hente enkelte opplysninger derfra. KUHR inneholder også pasientopplysninger om pasienter som går i behandling til psykologer med refusjonsrett og driftstilskudd. Disse regnes som en del av spesialisthelsetjenesten. Psykologforeningen mener derfor at disse opplysningene ikke bør være en del av KPR.

Opplysninger fra helprivat finansierte tjenester

Statistisk Sentralbyrå (SSB) støttet departementets forslag om at opplysninger fra helprivatfinansierte helse – og omsorgstjenester kan inngå i registeret:

Erfaring fra etablerte rapporteringsordninger og statistikksystemer, som for eksempel Kommune-stat-rapporteringen (KOSTRA), tilsier at kunnskap om tjenestetilbud (tjenesteleverandører), tjenesteetterspørsel (brukere/pasienter) og tjenestebruk (behandlinger) blir bedre og mer relevant dersom tjenester levert av private aktører og som er fullfinansiert av brukerne blir inkludert.

Også Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE), Institutt for helse og samfunn ved UiO (Helsam) og Norges optikerforbund, samt Øvre Eiker, Kristiansand, Oslo og Håkommune ønsket at helprivate aktører skal pålegges å levere data til KPR og eventuelt NPR. Helsam uttalte:

Helsam mener at det er viktig at informasjonen i helseregistrene er komplett, og at alle aktører som lever helsetjenester skal være pliktige til å rapportere inn data til helseregistrene uavhengig av finansieringsform og eierskap.

KS, Datatilsynet, Legeforeningen, Psykologforeningen og AHUS var imidlertid mer kritiske. Datatilsynet uttalte:

I høringsnotatet vises det også til at dette vurderes for NPR i følge med fremtidig revisjon av forskriften for NPR. Datatilsynet er negative til en slik innsamling av opplysninger, med mindre innsamlingen baseres på samtykke. Det offentlige er ikke involvert i ytelsen av disse tjenestene, og informasjon om bruk av tjenestene må i enda større grad enn de offentlig finansierte tjenestene, sies å være et forhold som ikke angår staten. Formålet å gi nasjonale helsemyndigheter kunnskap og oversikt, bør heller vurderes løst ved rapportering av anonyme aggregerte opplysninger. En tvungen innrapportering av helseopplysninger ved tjenestekjøp hvor det offentlige ikke er en part, vil utfordre personvernprinsippet om privatlivets fred.

KS uttalte at det er

rimelig å begrense informasjonsinnhentingen til offentlig virksomhet, eller der hvor private utfører oppdrag på vegne av det offentlige, eller avtalebaserte forhold med det offentlige. Vi har i dag mange registre som er dyre i drift, noe som krever bedre avveininger mellom samfunnsnytte, og ressursbruk. For å kunne håndtere et KPR innenfor rimelighetens grenser, (og et NPR) vil det derfor etter KS mening være fornuftig ikke å inkludere helprivate finansierte tjenester i hjemmelsgrunnlaget.

Legeforeningen og Psykologforeningen mente at rapporteringsplikt for heltprivate helsevirksomheter byr på både prinsipielle og praktiske utfordringer. Psykologforeningen uttalte:

Vi ser at datagrunnlaget kan bli bedre ved at flere tjenester inkluderes, men vi er skeptiske til at private virksomheter pålegges tidkrevende og ressurskrevende rapporteringer. Større private virksomheter vil ha bedre forutsetning for å kunne rapportere slik, men for mindre bedrifter og enkelpersonforetak vil slik rapportering innebære unødvendig store ulemper. Det er fra før verken krav om journalsystem eller økonomisystem som kan gi automatisk rapportering. Dessuten vil kvaliteten på slik rapportering antakelig være svak og vanskeligere å etterprøve.

AHUS reiste spørsmål om registrering av helprivate helsetjenester

vil føre til at pasienter som ikke ønsker offentlig registrering vil unnlate å oppsøke helsehjelp eller oppsøker helsehjelp utenfor landets grenser. En slik mulig utvikling vil være uheldig.

9.3 Departementets vurderinger og forslag

9.3.1 Rammer som følger av formålet og av loven

Det følger av helseregisterloven § 8 at forskriften skal angi hvilke typer opplysninger som skal kunne behandles. Departementet beskriver i punktene 9.3.2 flg. hvilket innhold KPR bør ha. Dette må ses i sammenheng med de innholdsmessige begrensningene som ligger i registerets formål og de strenge vilkårene som følger direkte av helseregisterloven §§ 6 og 8. Se omtale under punkt 3.1 om gjeldende rett.

Departementet vil presisere:

• Registerets formål og opplysningstyper skal konkretiseres i forskrift.

• Ved endringer som kan føre til nye eller økte personvernutfordringer vil det alltid foretas en avveining mellom personverninteresser og behov for planlegging, styring, finansiering og evaluering.

• Forskriften og eventuelle senere endringer i forskriften vil bli sendt på bred offentlig høring.

Registerets innhold skal altså bestemmes ut fra hvilke formål registeret skal ha. Opplysningene som registreres må være relevante og tilstrekkelige for formålet. Det innebærer at formålene som besluttes for registret, og som det er gjort rede for i punkt 7.3, vil være bestemmende for hvilke opplysninger KPR kan inneholde. For å kunne oppnå formålet med registeret, må det vurderes hvilke tjenester og fagområder som skal danne grunnlag for registreringene og hvilke variabler eller data som er nødvendige å registrere om den enkelte og om tjenestene.

Hvilke opplysningstyper som er nødvendige for å oppfylle formålet med registeret vil bli omhandlet nærmere i forskriftsarbeidet. Da vil også personvernkonsekvensene ved gjenbruk og sammenstilling av KPR-data bli omtalt og vurdert. Hvilke variabler som vil kunne sammenstilles med KPR-variabler i de enkelte prosjektene må vurderes konkret. Regelsettet for slik sammenstilling følger av henholdsvis helseregisterloven, helseforskningsloven og personopplysningsloven. Det vil også bli regulert i forskrift, slik det er gjort for de øvrige lovbestemte helseregistrene.

I det følgende drøfter departementet nærmere hvilke opplysningstyper det kan bli aktuelt å registrere i KPR og dermed ta inn i forskriften. Forslaget tilsvarer høringsnotatet, men i lys av høringsuttalelsene har departementet angitt registerets innhold noe mer konkret.

9.3.2 Den kommunale helse- og omsorgstjenestens formål og oppgaver

Departementet foreslår at KPR skal omfatte opplysninger om pasienter og brukere av kommunale helse- og omsorgstjenester. Registerets hovedinnhold foreslås knyttet til kommunenes og fylkeskommunenes oppgaver. Dette er oppgaver som i hovedsak følger av helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 3-2. De fylkeskommunale oppgavene knyttet til tannhelse er det også viktig å ha informasjon om, jf. blant annet tannhelsetjenesteloven § 1-3. Hvilke opplysningstyper registeret skal inneholde vil bli nærmere regulert i forskrift.

Av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 følger det at kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblemer, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne.

Tjenestene som det kommunale ansvaret omfatter er nærmere beskrevet i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2. Kommunen skal blant annet tilby følgende:

• helsefremmende og forebyggende tjenester (blant annet helsetjeneste i skoler og helsestasjonstjeneste)

• svangerskaps- og barselomsorgstjenester

• hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner (blant annet legevakt, heldøgns medisinsk akuttberedskap og medisinsk nødmeldetjeneste)

• utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning

• sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering

• andre helse- og omsorgstjenester (blant annet helsetjenester i hjemmet, personlig assistanse, inkludert praktisk bistand og opplæring og støttekontakt, samt plass i institusjon, herunder sykehjem og avlastningstiltak)

Noen av tjenestene er knyttet til bestemte helsepersonellgrupper (for eksempel allmennlegetjenesten), mens andre tjenester er mer tverrfaglige. Dette gjelder for eksempel helse- og omsorgstjenester for personer med psykisk sykdom og/eller rusproblemer. I en pasient- og brukerorientert helsetjeneste er det viktig å ta utgangspunkt i pasienter og relevante tjenester.

Av folkehelseloven § 5 følger at kommunen skal ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne. Oversikten skal blant annet baseres på:

• opplysninger som statlige helsemyndigheter og fylkeskommunen gjør tilgjengelig etter §§ 20 og 25

• kunnskap fra de kommunale helse- og omsorgstjenestene, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3

• kunnskap om faktorer og utviklingstrekk i miljø og lokalsamfunn som kan ha innvirkning på befolkningens helse

Oversikten skal være skriftlig og identifisere folkehelseutfordringene i kommunen, herunder vurdere konsekvenser og årsaksforhold. Kommunen skal særlig være oppmerksom på trekk ved utviklingen som kan skape eller opprettholde sosiale eller helsemessige problemer eller sosiale helseforskjeller. Kommunen skal med utgangspunkt i dette innrette sin folkehelsepolitikk og sine tiltak i tråd med folkehelseloven §§ 4 til 7. Fylkeskommunen har tilsvarende ansvar for oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer etter folkehelseloven § 21.

Av tannhelsetjenesteloven § 1-3 om omfanget av den offentlige tannhelsetjenesten følger at den offentlige tannhelsetjenesten skal organisere forebyggende tiltak for hele befolkningen. Den skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til:

• barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18 år

• psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon

• grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie

• ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret

• andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere

I tillegg til de prioriterte oppgavene kan den offentlige tannhelsetjenesten yte tjenester til voksne pasienter mot betaling etter fylkeskommunens bestemmelser.

9.3.3 Registeret må utvikles trinnvis

Helse- og omsorgsdepartementet mener et nytt kommunalt pasient- og brukerregister bør utvikles trinnvis. Innholdet i registeret skal etter forslaget ta utgangspunkt i helse- og omsorgstjenestens formål og oppgaver. Disse oppgavene vil endre seg over tid, slik samhandlingsreformen er et eksempel på.

Hvilket datasett som er nødvendig for å gi tilstrekkelig informasjon om kommunale helse- og omsorgstjenester, vil endres når tjenestene endres. Også hvor og hvordan opplysningene innhentes og registreres vil endres.

Det er derfor viktig at lovgrunnlaget for innholdet i KPR ikke skal være bundet til hvilke data som i dag er tilgjengelige eller til eksisterende rapporteringsløsninger og rutiner.

9.3.4 Unngå økt rapporteringsbyrde – gjenbruk av data som allerede registreres

Departementet foreslår at det ved etablering av KPR tas utgangspunkt i gjenbruk av data som allerede registreres og meldes i ulike eksisterende systemer – først og fremst data fra KUHR og IPLOS. Et første skritt mot det OECD har kalt en bedre informasjonsinfrastruktur er å endre hjemmelsgrunnlaget for to eksisterende registre, samordne og på den måten legge til rette for bedre utnyttelse av eksisterende informasjon.

Det er et mål for departementet at etablering av det nye registeret ikke skal øke rapporteringsbyrden for helsepersonellet i tjenestene. Opplysningene som skal inngå i registeret bør over tid hentes gjennom automatisk datafangst fra fag- og pasientjournal-systemer. Derfor bør det tas utgangspunkt i informasjonen som føres i journal eller andre behandlingsrettede registre (journalføringsplikten). Det skal ikke legges opp til dobbelt-registrering. Dette betinger en form for standardisering av pasientjournalopplysninger, også på tvers av tjenesteområdene.

For å unngå økt rapporteringsbyrde vil det være en fordel om KPR kan gjenbruke data fra andre kilder. Slik gjenbruk fordrer gode personvernløsninger. Å kunne nyttiggjøre seg datasett fra andre registre vil også kunne bidra til å begrense omfanget av variabler i KPR. Det vil imidlertid ikke være tilstrekkelig for alle oppgaver i registeret. Et register kan ikke utelukkende bygges på levende kilder. Det må også kunne «fryse» data for å lage historikk og utføre kvalitetsforbedring. Det må derfor tas høyde for at opplysninger må lagres også i KPR selv om opplysningene finnes i andre registre.

Det finnes opplysninger om landbakgrunn, immigrasjon, utdanning og inntekt (sosioøkonomiske data) i registre som forvaltes av SSB, se omtale i punkt 3.8. I høringsuttalelsen uttalte SSB:

For å kunne videreføre og utvikle ny statistikk i tråd med registerets formål, må regelverket sikre at opplysninger fra det nye registeret kan sammenstilles med opplysninger fra andre registre, herunder med sosioøkonomiske opplysninger fra Statistisk sentralbyrås registre (f.eks. opplysninger om inntekt, utdanning og landbakgrunn). Statistisk sentralbyrå ønsker i den forbindelse å understreke vår faglige uavhengighet som statistikkprodusent, og påpeke at statistikkloven legger klare føringer på hvor og hvordan opplysninger fra Statistisk sentralbyrås statistikker kan sammenstilles med opplysninger fra andre registre.

Statistikkloven, sammen med Datatilsynets generelle konsesjon til SSB fra 2006, begrenser mulighetene for å benytte disse dataene i tråd med KPR-formålet. For å oppfylle formålet med KPR vil det være behov for at helseforvaltningen kan sammenstille registerinformasjon med sosioøkonomiske data. I denne proposisjonen foreslås ikke endringer i statistikkloven. Departementet foreslår at KPR skal kunne inneholde sosioøkonomiske data som er nødvendige for at registeret skal kunne nå sine formål.

Helseregister er et logisk begrep. Datasettet et helseregister består av må ikke være samlet på ett fysisk sted for å være et register. Departementets forslag innebærer at KPR vil kunne konstrueres som en overbygning med «delregistre» som kan være på ulike fysiske steder og til dels med ulike underformål, innenfor KPR-formålet. Dette er kun en teknisk måte å strukturere registeret på. Det vises til at KPR skal bygges opp i samsvar med prinsippene for innebygget personvern, se punkt 10.3.4. Tilgang til og utlevering av opplysninger i registeret må vurderes på bakgrunn av det aktuelle formålet med behandlingen av dem. Data som det ikke er relevant å behandle for et bestemt formål, kan heller ikke utleveres, jf. helseregisterloven § 6 tredje ledd.

Gjennom Meld. St. nr. 9 (2012 – 2013) er det varslet en omfattende modernisering av digital behandling av helseopplysninger. Moderniseringen av IKT-løsningene i helse- og omsorgstjenestene er viktige, og kan legge grunnlaget for en modernisering av helseregisterfeltet på lengre sikt. KPR må sees i sammenheng med pågående arbeid innen helseregisterfeltet og e-helseområdet, blant annet utredningen av «én innbygger, én journal».

9.3.5 Opplysningstyper – et utgangspunkt

I det følgende drøfter departementet nærmere hvilke opplysningstyper det kan bli aktuelt å registrere i KPR og dermed ta inn i forskriften.

Kreftforeningen, Fysioterapiforbundet og andre høringsinstanser har gitt gode innspill til opplysninger som det kan være relevant å registrere i KPR. Deler av dette er fanget opp i omtalen her. Innspillene vil bli vurdert nærmere i arbeidet med forskrift.

Enkelte av høringsinstansene uttalte også at høringsnotatet var for lite konkret i beskrivelsen av innholdselementene. Dette gjaldt blant annet Datatilsynet og Likestillings- og diskrimineringsombudet. Departementet har derfor i større grad tydeliggjort hvilket innhold KPR skal ha.

Departementet har inntrykk av at det er stor grad av sammenfall mellom informasjonen som etterspørres til styring på nasjonalt og lokalt nivå og i tjenesten. Både helseforvaltningen og tjenestene etterspør bedre mulighet til å evaluere og forbedre kvaliteten i tjenestene. Tilbakerapportering er viktig både som et direkte grunnlag for det reelle kvalitetsforbedringsarbeidet i tjenesten, og for å gi økt bevissthet om registreringskvalitet. Høy datakvalitet er en forutsetning for at KPR skal kunne gi et godt grunnlag for lokal og nasjonal styring.

Aktørene etterspør mer informasjon om hva som faktisk skjer i tjenesten. Dette er blant annet viktig for å kunne evaluere kvaliteten og omfanget av den behandlingen, henvisningen og oppfølgingen som blir gitt, med utgangspunkt i et definert tjenstlig behov. I tillegg er det behov for å kunne si noe om resultatet av tjenestetilbudet.

Innholdet i KPR må reflektere særtrekkene ved de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Dette gjelder blant annet ansvaret med å ha oversikt over pasientenes og brukernes (innbyggernes) helhetlige behov, som grunnlag for å kunne tilby et bredt og koordinert tjenestetilbud på tvers av ulike tjenester innenfor spesialist- og primærhelsetjenesten.

Norges Handikapforbund, Pensjonistforbundet og Fagforbundet var opptatt av at mange funksjonshemmede opplever diagnoseregistrering som krenkende fordi det holder dem fast i en statisk og snever pasientrolle. Videre uttalte organisasjonene at forslaget om KPR er preget av en medisinsk forståelse og at diagnoser ikke sier noe om den enkeltes behov. Personer med den samme diagnosen kan ha helt ulike behov. Formålet med KPR er ikke å yte helsehjelp eller å følge opp den enkelte bruker. KPR skal være et styringsverktøy, slik at tjenestene kan tilpasses de reelle behovene for å kunne gi alle best mulig tjenester.

Departementet vil presisere at registeret ikke skal inneholde sitater fra samtaler mellom pasienten eller brukeren og lege/sykepleier, eventuelt annet helsepersonell. Opplysningene i moderne registre blir registrert i en standardisert og mer aggregert form for å muliggjøre sammenstilling til statistiske formål, se punkt 2.1.1.

Departementet har gitt Helsedirektoratet, i samarbeid med Folkehelseinstituttet i oppdrag å utrede hva et nytt helseregister for kommunale helse- og omsorgstjenester bør inneholde. For å kartlegge behovet for eksisterende og nye data fra tjenesteområdene har Helsedirektoratet etablert arbeidsgrupper for de mest sentrale tjenesteområdene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Deltakerne i gruppene har representert tjenestene, brukere og pasienter, forskere, kommuneledelsen og helsemyndighetene.

Kartleggingen viser at det er behov for data utover data knyttet til sykdom som diagnose, utredning og behandling; eksempelvis;

• Helsetilstand blant barn og unge. Dette kan være data i helsestasjon- og skolehelsetjenesten om høyde, vekt og amming for å kunne følge med på utviklingen i befolkningen og for forebyggende tiltak.

• Funksjonsevne. Innenfor pleie- og omsorg er funksjonsevne den viktigste opplysningen for vurdering av tjenestebehov. Funksjonsevne er også viktig for andre deler av tjenesten som for eksempel allmennlegetjenesten, rehabiliteringstjenesten og psykisk helsearbeid.

• Risikofaktorer. Data om risikofaktorer vil være viktige for å kunne evaluere om spesielle pasient- og brukergrupper får hensiktsmessig oppfølging, bl.a. i henhold til det som er angitt i retningslinjer. Kunnskap om risikofaktorer vil også være viktig som grunnlag for forebyggende helsetjenester og folkehelsearbeid.

I vurdering av registerets innhold er det nødvendig å ta utgangspunkt i helse- og omsorgstjenestens formål og oppgaver – og hva som er nødvendig for å gi grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av kommunale helse- og omsorgstjenester for sentrale og kommunale myndigheter. For å sikre registerets nytteverdi som analyse- og styringsverktøy på virksomhets-, kommunalt og nasjonalt nivå og gi nyttig informasjon om pasientforløp bør det være en viss grad av sammenliknbare dataelementer i NPR og KPR.

Hvilke opplysningstyper det er nødvendig å registrere skal konkretiseres i forskrift.

I tillegg til de ovenfor nevnte behovene, er det enkelte opplysningstyper som utpeker seg. Det vil blant annet være behov for

• personidentifikasjon (fødselsnummer/D-nummer)

• demografiske opplysninger (kjønn, alder, geografisk bakgrunn, bosted mv.)

• administrative opplysninger (som tidsangivelse og varighet av kontakt med helse- og omsorgstjenesten, informasjon om tjenesteyter/ organisasjon, individuell plan)

• helseopplysninger (som kategorisering av tjenestebehov, helsetilstand, type behandling og samhandling innad i tjenesten)

• pasient-/ brukerrapporterte opplysninger (som tilfredshet med tjeneste)

• opplysninger om ulykker og skader (som skadested og tidspunkt for skade)

• sosiale/sosioøkonomiske opplysninger (som inntekt, utdanning, yrke, bo- og omsorgssituasjon)

Oversikten er et utgangspunkt og er bare ment å gi et bilde av hvordan behovet fremstår på et overordnet nivå. Oversikten viser også at en stor del av opplysninger allerede inngår i eksisterende registre (KUHR og IPLOS). For departementet er det viktig at det er en helthetlig tilnærming til helseregistrene og at KPR ikke skal inneholde helseopplysninger som er registrert i andre helseregistre. Helseregistrene skal ses i sammenheng og det skal legges til rette for sammenstilling av opplysninger fremfor dobbeltregistreringer. KPR skal derfor ikke inneholde opplysninger om for eksempel resepter, som allerede er registrert i Reseptregisteret.

Norsk pasientregister, som inneholder opplysninger om pasienter som er henvist til eller behandlet i spesialisthelsetjenesten, er tilpasset ulike sykdomsforløp med noe variasjon i innhold, avhengig av hvilken del av tjenesten det innhentes informasjon om. For eksempel inneholder NPR, for å ivareta Norges internasjonale forpliktelser til å levere statistikk til EUs overvåkningsorgan for narkotika og narkotikamisbruk (EMCDDA), enkelte sosiale opplysninger knyttet til boligforhold og omsorgssituasjon/samlivssituasjon som er nødvendige for administrasjon og styring. På samme måte registreres særegne opplysninger som skademekanisme, alvorlighetsgrad og skadested for skader- og ulykker. Denne typen opplysninger behandles i egne datasett. Det er ikke slik at alle medarbeidere i NPR har tilgang til all informasjon som rapporteres til registeret. Tilgang til registerinformasjon styres gjennom tilgangsgrupper basert på medarbeidernes konkrete arbeidsoppgaver. Det vil si at tilgang til informasjon er begrunnet i tjenstlige behov.

I den videre utredningen knyttet til forskriftsarbeidet, vil behovet for og innholdet i det nye registeret bli ytterligere konkretisert, se også omtale av KUHR-data, IPLOS-data og andre data nedenfor. Det er sentralt å bygge videre på tidligere erfaringer og videreutvikle innholdet i dagens rapporteringsløsninger. Selv om KPR skal baseres på eksisterende datakilder, er det en utfordring at kommuner og legekontor ikke har god nok funksjonalitet i sine fagsystemer til å registrere, kvalitetssikre og innrapportere data. KS støtter denne vurderingen. Organisasjonen anbefaler at dette arbeidet prioriteres mye sterkere for å kunne realisere bedre digitale verktøy og data. Departementet er innforstått med at manglene på kort sikt vil kunne ha innvirkning på datakvaliteten. Arbeidet med felles kodeverk og terminologier for nytt register er derfor viktig, men kan være tidkrevende. Utviklingen må også ses i sammenheng med oppfølgingen av Meld. St. (2012–2013) Én innbygger én journal.

9.3.6 KUHR-data

Departementet foreslår at KPR i størst mulig grad skal inneholde opplysninger fra etablerte rapporteringssystemer, for på denne måten unngå økt rapporteringsbyrde og legge til rette for bruk av data til flere formål. KUHR-data er særlig viktig i dette perspektivet og kan utgjøre en sentral del av datagrunnlaget i KPR.

KUHR omfatter data fra store deler av tjenesteområdene i den kommunale helsetjenesten som data fra fastlegetjenesten, helsestasjonene mv., fra deler av den fylkeskommunale tannhelsetjenesten og fra tannleger og kiropraktorer med avtale om direkteoppgjør med HELFO. KUHR er imidlertid et «tjenesteregister» eller «aktivitetsregister», noe som har betydning for hvordan data fra registret kan tolkes. Dataene kan bare brukes som grunnlag for kunnskap om forekomst og behandling av sykdom i befolkningen for tilstander/sykdommer hvor det er å forvente at befolkningen faktisk søker allmennlege- eller spesialisthelsetjenestehjelp. KUHR er nærmere beskrevet i punkt 2.2. Data fra KUHR brukes i økende grad som grunnlag for analyser og forskning enten alene eller sammenstilt med andre datakilder. Det finnes etter hvert flere eksempler på at KUHR-data er en nyttig datakilde for ulike analyser og forskningsprosjekter. KUHR-data sammenstilt med andre datakilder har potensialet til å forbedre kunnskapsgrunnlaget fra de kommunale helse- og omsorgstjenestene og bidra til å utvikle pasientens helsetjeneste.

Data fra KUHR er godt egnet til å tilrettelegge statistikk over konsultasjoner i allmennlegetjenesten. Videre kan data fra KUHR være egnet til å gi informasjon om forekomster av tilstander som vanligvis behandles i allmennlegetjenesten, på samme måte som data fra NPR kan benyttes til å analysere forekomster av sykdommer som vanligvis behandles i spesialisthelsetjenesten. For eksempel vil lettere psykiske plager og sykdommer i de aller fleste tilfeller bli behandlet i allmennlegetjenesten og ikke i spesialisthelsetjenesten, slik at KUHR-data i mye større grad vil gjenspeile den reelle forekomsten og behandlingen av slike tilstander enn data fra NPR.

Enkelte høringsinstanser (SKDE, Legeforeningen og samlede allmennmedisinske forskningsmiljøer i Bergen) har påpekt at det er enkelte utfordringer knyttet til kvaliteten på opplysningene. Det gjøres et omfattende arbeid for å sikre tilstrekkelig datakvalitet i KUHR for det eksisterende formålet med behandlingen. Inklusjon av KUHR-data i KPR og sammenstillinger med andre registeropplysninger vil imidlertid kunne heve kvaliteten ytterligere. Dette gir mulighet til å sammenstille med andre data, kvalitetskontrollere og på den måten heve kvaliteten ytterligere.

9.3.7 IPLOS-data

Departementet foreslår også at det nasjonale helseregisteret for pleie- og omsorgstjenesten (IPLOS) inkluderes i KPR. IPLOS har opplysninger om mottakere og søkere av pleie- og omsorgstjenester i kommunene. Dette er viktige data for et fremtidig kommunalt pasient- og brukerregister.

Formålet med IPLOS-registeret er å samle inn og behandle data fra kommunene om personer som har søkt, mottar eller har mottatt pleie- og omsorgstjenester for å gi grunnlag for overvåking, kvalitetssikring, planlegging, utvikling og overordnet styring av helse- og omsorgstjenesten og helse- og omsorgsforvaltningen, og for å gi grunnlag for forskning. Opplysninger i registeret kan også behandles og brukes til å utarbeide nasjonal, regional og lokal pleie- og omsorgsstatistikk. IPLOS er nærmere omtalt i punkt 2.3.

Hvordan IPLOS-datasettet inkluderes, og om eventuelt hele eller bare deler av datasettet bør inngå vil bli omhandlet nærmere i forskriftsarbeidet. Det kan imidlertid tenkes etablert ulike skiller eller sikkerhetsmekanismer basert på registeropplysningenes grad av sensitivitet. Det er et godt erfaringsgrunnlag i NPR med slike løsninger.

Det er heller ikke for denne delen nødvendig at alle data skal være samlet i en database. Det avgjørende er at det er en logisk sammenheng mellom opplysningene, grunnlaget for å registrere opplysningene og formålet med behandlingen av dem.

Departementets forslag gjelder ikke IPLOS-data som er innsamlet før lovbestemmelsens eventuelle ikrafttreden.

Kvaliteten på opplysningene i et register må vurderes opp mot registerets formål og muligheten til å oppfylle dette. Legeforeningen og Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) påpekte at datakvaliteten i IPLOS ikke er bra nok. Departementet er kjent med at det er et forbedringspotensial, men mener at datakvaliteten er god nok for å utgjøre utgangspunkt i KPR, se departementets kommentar i punkt 9.3.6 om datakvaliteten i KUHR som gjelder tilsvarende for IPLOS.

9.3.8 Andre data

Datasettene fra IPLOS og KUHR er ikke tilstrekkelige for å ivareta formålet med KPR, men kan utgjøre vesentlige elementer. KPR skal omfatte opplysninger om pasienter og brukere av kommunale helse- og omsorgstjenester, og registerets hovedinnhold skal knyttes til kommunenes og fylkeskommunenes oppgaver. Det vil derfor være behov for å ta inn nye variabler etter hvert som tjenestene utvikles. Hvilke opplysningstyper registeret bør inneholde vil bli omhandlet i forskriftsarbeidet. Det vil blant annet være behov for flere data fra helsestasjons- og skolehelsetjenesten, som nevnt ovenfor, som grunnlag for forebyggende tiltak for barn og unge. Dette kan for eksempel være forekomst av luftveissykdommer relatert til miljøfaktorer som luftforurensning eller utviklingstrekk eller risikofaktorer som følges opp av tjenestene, for eksempel syns- og hørselsundersøkelser

De fylkeskommunale oppgavene knyttet til tannhelse er det også viktig å ha informasjon om. Det gjelder blant annet tannsykdommer hos barn, unge og grupper av eldre, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3.

9.3.9 Privatpraktiserende behandlere uten tilskudd

For å gi helsemyndigheter kunnskap og oversikt over befolkningens faktiske forbruk og etterspørsel etter de kommunale helse- og omsorgstjenestene kan det være ønskelig å inkludere informasjon fra privatpraktiserende behandlere uten tilskudd fra det offentlige (helprivat finansierte tjenester), som for eksempel private legevakter og private tannklinikker hvor hoveddelen av inntekten kommer direkte fra pasientene. Dette vil muliggjøre et mer komplett bilde av befolkningens helse, og gir bedre grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av kommunale helse- og omsorgstjenester. Det vil også gi et bedre grunnlag for gode helseanalyser, kvalitetsforbedringsarbeid og forskning.

Helseregisterloven og pasientjournalloven skiller ikke mellom privat og offentlig finansierte tjenester. Av Innst. 295 L 2013–2014) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om pasientjournalloven og helseregisterloven, under punktet private helseaktører følger:

Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet påpeker at begge lover gjelder offentlige og private virksomheter på lik linje. Etter forslaget er det avgjørende hvilke oppgaver som utføres, og derigjennom om de er omfattet av lovens virkeområde, ikke om de er offentlige eller private.

Departementets forslag til hjemmelsgrunnlag for KPR åpner derfor for at opplysninger fra helprivat finansierte helse- og omsorgstjenester/privatpraktiserende behandlere kan inngå i registeret. Etter helseregisterloven § 13 om innmelding av helseopplysninger til helseregistre er plikt til innmelding knyttet til virksomheter og helsepersonell som tilbyr eller yter tjenester som omfattes av apotekloven, folkehelseloven, helse- og omsorgstjenesteloven, legemiddelloven, smittevernloven, spesialisthelsetjenesteloven og tannhelsetjenesteloven.

Departementet ba likevel om høringsinstansenes synspunkter om KPR bør inneholde opplysninger om private helse- og omsorgstjenester hvor det ikke mottas refusjon. Tilbakemeldingene gir imidlertid ingen entydige signaler og synliggjør uenighet i sektoren knyttet til spørsmålet.

Privatpraktiserende tannleger og tannpleiere som ikke har avtale med fylkeskommunen, er ikke regulert av tannhelsetjenesteloven eller noen av de andre lovene nevnt i helseregisterloven § 13. Tannhelsetjenesten i Norge består av en offentlig organisert sektor forankret i fylkeskommunene, og privat sektor. Privat sektor utgjør om lag 70 prosent av tjenesten og den fylkeskommunale om lag 30 prosent. Om lag 75 prosent av befolkningen får tannhelsetjenester i privat sektor som et privatrettslig forhold. Folketrygdens refusjoner knyttet til tannhelse utgjorde i 2014 totalt 2,2 milliarder kroner, av en total omsetning i privat sektor på 10 – 11 milliarder kroner. Dette betyr at eksisterende rapportering av refusjonskrav i KUHR ikke gir kunnskap om den voksne delen av befolkningens tannhelse og bruk av tannhelsetjenester.

Departementet foreslår at prinsippet fastholdes om at det ikke skilles mellom private og offentlig finansierte tjenester. Det avgjørende vil være hvilke tjenester som utføres og hvilket regelverk som regulerer dette. Departementet foreslår at KPR i første omgang skal inneholde opplysninger om helsetjenester utført av helsepersonell som mottar refusjon fra Folketrygden, også de uten avtale med kommune eller fylkeskommune. Ved å inkludere KUHR-data i KPR vil det nye registeret også omfatte slike opplysninger.

Problemstillingen og behovet er parallelt for NPR. Hvorvidt flere privatfinansierte tjenester skal inngå i NPR, må derfor vurderes nærmere i tilknytning til revisjonen av Norsk pasientregisterforskriften.