3 Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser

3.1 Innledning

I dette kapitlet og i kapittel 4 omtales og vurderes utvalgets forslag til tiltak som etter departementets vurdering ikke innebærer krav til lovendringer. Forslag som følges opp med lovendringer omtales i kapitlene 5 til 9.

Grunnleggende verdier for utvalgets vurderinger og anbefalinger er respekt for det enkelte mennesket, åpenhet, tillit, medvirkning og rettssikkerhet. Med utgangspunkt i disse fem verdiene har utvalget drøftet fire ulike tilnærminger til hvordan tjenestene og samfunnet for øvrig best kan forebygge og følge opp alvorlige hendelser. De fire tilnærmingene utvalget omtaler er medvirkning, læring, tilsyn og straff. Med utgangspunkt i disse tilnærmingene fremmer utvalget forslag til tiltak og anbefalinger rettet mot pasienter og pårørende, virksomheter og helsepersonell som yter helse- og omsorgstjenester, meldeordningen, tilsyn, samt politietterforskning og straff.

Dette kapitlet omtaler tiltak rettet mot pasienter og pårørende, tjenestenivået, meldeordning, tilsyn og politi. Etter departementets vurdering belyste utvalget sentrale tilnærminger og innsatsområder knyttet til forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser. Alle disse tilnærmingene er viktige og utfyller hverandre. Samtidig kan de også stå i motsetning til hverandre og en må derfor balansere ulike hensyn og behov mot hverandre.

Innsats i og overfor virksomheter slik at de utvikler organisasjoner og kulturer som fremmer åpenhet, læring og medvirkning er avgjørende for å forebygge og følge opp uønskede hendelser. Når alvorlige hendelser skjer, er det imidlertid også behov for et tilsyn som vurderer hendelsen, påpeker eventuelle svikt i etterlevelsen av regelverket og følger opp at avvikene er rettet opp, om nødvendig med administrative reaksjoner. De fleste er enige om betydningen av å forebygge alvorlige hendelser. I oppfølgingen av hendelser kan imidlertid ulike behov komme i konflikt. Balansen mellom pasienters, brukeres og pårørendes interesser i et pasient- og brukersikkhets- og tillitsperspektiv, og helsepersonellets behov for integritet og rettsikkerhetsgarantier må veies mot hverandre. På samme måte må balansen mellom tiltak som skal fremme åpenhet og læring på den ene siden og bruk av sanksjoner mot helsepersonell og virksomheter på den andre siden, avveies før tiltak iverksettes.

For å fremme kvalitet og pasientsikkerhet har regjeringen lagt vekt på å synliggjøre og ha åpenhet om kvalitet og pasientsikkerhet i tjenesten, samt bedre ledelse, system og kultur.

Høsten 2016 la regjeringen Solberg frem den tredje årlige meldingen til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet – Meld. St. 13 (2016–2017) Kvalitet og pasientsikkerhet 2015. Formålet med en årlig melding til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet er å skape økt politisk bevissthet og oppmerksomhet om kvalitet og pasientsikkerhet i den nasjonale helse- og omsorgspolitikken, og samtidig stimulere til økt oppmerksomhet og systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet lokalt. Meldingene beskriver status og utfordringer for kvalitet og pasient- og brukersikkerhet, slik dette kommer til uttrykk i årsmeldinger og rapporter fra pasient- og brukerombudene, Statens helsetilsyn, Norsk pasientskadeerstatning, Helsedirektoratets meldeordning og nasjonale og internasjonale kvalitetsindikatorer. I meldingen som ble fremmet i 2016 er variasjon i helse- og omsorgstjenesten løftet frem som eget tema. En årlig melding skal bidra til kontinuitet og gjøre det mulig å følge utviklingen over tid. Materialet som presenteres er ikke representativt for kvaliteten på norsk helse- og omsorgstjeneste, men viser et bilde av risikoområder. Meldingen viser at det er gjennomgående utfordringer i tjenesten knyttet til kommunikasjon, samhandling, kompetanse, læring og ledelse.

I meldingen fremhevet Regjeringen tre områder hvor det er viktig å rette innsatsen i arbeidet med å fremme kvalitet og pasientsikkerhet.

• Utvikle pasientens helsetjeneste.

• Utfordre personell, pasienter og ledere på alle nivå til å bruke resultater som grunnlag for å redusere uønsket variasjon og forbedre tjenesten.

• Utvikle en kvalitetsorientert ledelse, og etablere systemer som skal bidra til en sikkerhetsfokusert og lærende kultur.

3.2 Pasient-, bruker- og pårørendeperspektivet

Pasientens helse- og omsorgstjeneste er et grunnleggende premiss for regjeringens politikk på helse- og omsorgsområdet. Utvalget fremhevet viktigheten av medvirkning og dialog i egen behandling og god ivaretakelse og involvering av pasienter, brukere og pårørende dersom alvorlige hendelser inntreffer. Anbefalingene på dette området er rettet mot tjenestenivå, meldeordning, tilsyn og politietterforskning og er av juridisk og ikke-juridisk karakter.

De ulike anbefalingene omtales ulike steder i denne proposisjonen. I dette avsnittet omtales forslag til tiltak for å bedre informasjon til pasienter, brukere og pårørende.

3.2.1 Bedre informasjon til pasienter, brukere og pårørende

I dag er det informasjon om pasient- og brukerrettigheter, herunder klagemuligheter, på sidene «Klage og erstatning», «Dine rettigheter», «Melde bivirkninger» og «Melde kosmetikkbivirkninger» på helsenorge.no. Informasjonen omfatter også pasient- og brukerombudene. I tillegg finnes det informasjon om ulike økonomiske rettigheter som støtteordninger og refusjoner, frikort og egenandeler og helsehjelp i utlandet.

Utvalget anbefalte at det opprettes en side på helsenorge.no hvor det samles informasjon om ulike ordninger som kan være aktuelle for pasienter og pårørende når det har skjedd en uønsket hendelse.

Departementet har gitt Direktoratet for e-helse i oppdrag å vurdere hvordan forslaget fra utvalget kan følges opp. Direktoratet anbefaler at siden om klage- og erstatningsrettigheter bygges ut med mer informasjon. I tillegg foreslår direktoratet at informasjon som kan være aktuell når det har skjedd en uønsket hendelse integreres i andre artikler på helsenorge.no.

Videre kan det være aktuelt å strukturere innholdet som en personlig rettighetsveileder, for eksempel slik det er gjort for behandling i utlandet. Innhold om rettigheter er krevende for innbyggerne å navigere i og en slik rettighetsveileder vil kunne gjøre dette enklere. Denne type veiledningsløsning vil være en del av det framtidige målbildet for helsenorge.no. Helse- og omsorgsdepartementet vil på bakgrunn av dette legge til rette for at mer informasjon som er relevant for pasienter, brukere og pårørende ved en uønsket hendelse skal gjøres tilgjengelig så snart som mulig. Samtidig skal det som del av arbeidet med å videreutvikle helsenorge.no, vurderes nye løsninger som gjør informasjonen mer brukervennlig og lettere tilgjengelig.

3.2.2 Pasient- og brukerombudene

Pasient- og brukerombudenes virksomhet er hjemlet i lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999. Ombudene skal arbeide for å ivareta pasienters og brukeres behov, interesser og rettssikkerhet overfor den statlige spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Ombudene skal bidra til å bedre kvaliteten i disse tjenestene.

Utvalget mente det er behov for bedre kjennskap til ombudsordningen i befolkningen. Det er en lovfestet oppgave for ombudene å gjøre ordningen kjent. Departementet viser til at god informasjon om pasient- og brukerombudene vil inngå i den planlagte revideringen av helsenorge.no som er omtalt i punkt 3.2.1. Videre vil departementet bidra til å gjøre ombudsordningen kjent ved å fortsatt inkludere et sammendrag av pasient- og brukerombudenes årsmelding i de årlige meldingene til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet.

Utvalget mente videre det er behov for å avklare arbeidsområdet til pasient- og brukerombudene og eventuelt vurdere om arbeidsområdet bør utvides til å gjelde alle helse- og omsorgstjenester, også tannhelsetjenester og rent private tjenester. Det vises til Prop. 71 L (2016–2017) hvor det offentlige ansvaret for tannhelsetjenester foreslås overført fra fylkeskommunene til kommunene. Det innebærer at arbeidsområdet til pasient- og brukerombudene utvides til også å gjelde kommunale tannhelsetjenester.

3.3 Virksomhetsperspektivet

3.3.1 Innledning

Ansvaret for å yte helse- og omsorgstjenester er delt på ulike instanser og nivåer. Helse- og omsorgstjenesten inkluderer den kommunale helse- og omsorgstjenesten, spesialisthelsetjenesten, tannhelsetjenesten og private tilbydere av helse- og omsorgstjenester. Et omfattende lov- og forskriftsverk regulerer virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten. I tillegg kommer blant annet helsepersonelloven og pasient- og brukerrettighetsloven.

Kravet til forsvarlighet er et grunnleggende krav som er pålagt både virksomheter og helsepersonell. I tillegg har virksomhetene et lovpålagt krav om systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Dette er et prosesskrav som sammen med kravet om faglig forsvarlighet og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring skal bidra til at pasienter og brukere ikke utsettes for unødvendig risiko i møte med helse- og omsorgstjenesten.

Utvalget påpeker at mange gjør et godt arbeid med å forebygge og håndtere alvorlige hendelser, men mener det er behov for enda mer systematisk arbeid og forsterket innsats for å fremme 1) risikobevisste ledere på alle nivå 2) kompetente og ansvarlige ansatte og 3) god ivaretakelse av pasienter og brukere slik at de på en god måte får medvirke i prosessen som berører egen helse. Utvalget foreslo tiltak knyttet til revidering av tidligere internkontrollforskrift og implementering av ny forskrift, vurdering av akkreditering/sertifisering, samt vekt på utdanning og opplæring av ledere og helsepersonell. Dette omtales nærmere nedenfor. De foreslo også å lovfeste at virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten skal tilby pasienter, brukere eller pårørende møter når det har skjedd en alvorlig hendelse. Det siste omtales nærmere i kapittel 6.

3.3.2 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Den nye forskriften om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten trådte i kraft 1. januar 2017 og erstatter forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten fra 2002. Den nye forskriften omfatter både spesialisthelsetjenesten, tannhelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten i kommunene, inkludert private tilbydere av helse- og omsorgstjenester. Formålet med ny forskrift er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves.

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Forskriften struktureres med utgangspunkt i de fire elementene i forbedringssirkelen og som er grunnleggende i et styringssystem; at virksomhetens aktiviteter skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres.

Forskriften utdyper nærmere hva disse fire elementene innebærer av oppgaver for virksomheter i helse- og omsorgstjenesten. En av oppgavene det legges opp til i forskriften er at alle virksomheter, minst en gang årlig, systematisk skal gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten, inkludert erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende, identifiserte risikoområder m.m. Formålet er å sikre at styringssystemet fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten.

Ny forskrift er tydeligere på at internkontroll skal være en integrert og naturlig del av virksomhetens styringssystem. Forskriften er også tydeligere på at ansvaret ligger hos ledere som har det overordnede ansvaret for virksomheten. Det betyr imidlertid ikke at ikke andre ledere i virksomheten også må sørge for at kravene i styringssystemet følges. Myndigheten til å gjennomføre de ulike oppgavene i styringssystemet vil ofte være delegert. Hvem som skal gjøre hva vil med andre ord variere etter hvilke oppgaver som er innenfor virksomhetens ansvarsområde, hvordan virksomheten er organisert og hvordan oppgaver er delegert. Ansvaret for styringssystemet er et lederansvar, men alle medarbeiderne må medvirke. Det er også et lederansvar å få dette til.

Arbeidet med den nye forskriften var påbegynt i Helse- og omsorgsdepartementet under utvalgets oppnevningsperiode. Utvalget støttet revidering av daværende internkontrollforskrift, og mente det var et klart behov for en mer pedagogisk utformet forskrift og en innsats for å få til god implementering av den nye forskriften. For å støtte opp under lærings- og forbedringsarbeidet i virksomheten, foreslo utvalget at en gjennomgang av alvorlige hendelser fastsettes som et uttrykkelig krav i den nye forskriften, og at publikasjonen «God håndtering av alvorlige, uønskede hendelser i helsetjenesten» omarbeides av Helsedirektoratet til en veileder for helse- og omsorgstjenestene. Utvalget påpekte også viktigheten av å implementere forskriften i virksomhetene.

Departementet vurderte i forbindelse med forskriftsarbeidet Ariansonutvalgets forslag om at gjennomgang av alvorlige hendelser fastsettes som et uttrykkelig krav i den reviderte internkontrollforskriften i helse- og omsorgstjenesten. Etter departementets vurdering vil forskriften og kravene til styring gjelde alle former for avvik, ikke bare alvorlige hendelser. Departementet foreslo derfor en presisering i forskriftsteksten § 8 e) som presiserer at en oppgave under plikten til å evaluere er å «gjennomgå avvik, herunder uønskede hendelser, slik at liknende forhold kan forebygges». Etter departementets vurdering vil en slik presisering fange opp avvik som for eksempel alvorlige eller uønskede hendelser, lovbrudd, brudd på retningslinjer og egne rutiner.

God implementering av forskriften er avgjørende for at den skal tjene sitt formål og bidra til å fremme ledelse, styring og kultur for god kvalitet og pasientsikkerhet. Helsedirektoratet har utgitt en veileder til forskriften. Veilederen er publisert på nettsiden til Helsedirektoratet. Erfaringer tilsier at det å publisere en veileder ikke nødvendigvis er tilstrekkelig for at forskrift og veileder implementeres i tjenesten. Departementet har derfor gitt Helsedirektoratet i oppdrag å fremme forslag til en implementeringsplan. Helse- og omsorgsdepartementet vil ta stilling til plan for implementering av forskriften når den kommer i løpet av 2017.

3.3.3 Akkreditering og sertifisering

Utvalget mente at Helse- og omsorgsdepartementet bør fullføre vurderingen av om det er hensiktsmessig å innføre akkreditering og sertifisering for å legge større vekt på den strukturelle og faglige delen av virksomhetens styring. Formålet med akkreditering eller sertifisering er å understøtte styring og standardisering av prosesser. Utvalget tok ikke stilling til om det bør innføres akkreditering/sertifisering i helse- og omsorgstjenesten, men var samlet sett av den oppfatning at slike ordninger kan være med på å forankre og synliggjøre det løpende ansvaret for å utvikle og sikre kvalitet på tjenestenivå i hver enkelt virksomhet.

En sertifisering med bruk av kommersielle sertifiseringsorgan, slik det praktiseres i Norge i dag, innebærer relativt betydelige kostnader. Sykehuset Østfold oppgir for eksempel i sitt høringssvar at kostnaden per enhet som er ISO-sertifisert har ligget på 250 000 til 400 000 kroner. I tillegg kommer kostnader ved årlig resertifisering på gjennomsnittlig 120 000 kroner per enhet. For store helseforetak med mange enheter, for eksempel OUS med 14 klinikker som hver består av et stort antall avdelinger, vil kostnadene sannsynligvis bli i størrelsesorden flere titalls millioner eller mer. I tillegg til konsulentutgifter vil det kreves en betydelig ressursinnsats fra virksomheten.

Australia har innført en akkrediteringsordning der helseinstitusjoner akkrediteres av eksterne akkrediteringsorgan i henhold til en nasjonal standard. Kostnadene ved denne akkrediteringen er i en studie anslått til å tilsvare 0,1 % av de løpende utgiftene til de offentlige akuttsykehusene.

En offentlig sertifiseringsordning vil også kreve ressurser. Det må avsettes ressurser til å etablere et offentlig sertifiseringsorgan. Til sammenlikning har tilsynsavdelingen i NOKUT, som akkrediterer og fører tilsyn med institusjoner for høyere utdanning og fagskoler, i dag ca. 30 ansatte. En offentlig sertifiseringsordning vil også ha økonomisk/administrative konsekvenser for helseforetakene, selv om man benytter seg av egne ansatte og unngår konsulentutgifter.

Danmark har hatt en offentlig akkrediteringsordning for sykehusene som man valgte å fase ut i 2015. Begrunnelsen var at utfasingen ville redusere omfanget av dokumentasjon og kontroll av prosesser, og dermed føre til mindre byråkrati.

Departementet viser til at det for tiden skal gjennomføres flere tiltak for større åpenhet og mer systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. Et sentralt tiltak er den nye forskriften om ledelse og kvalitetsforbedring, som trådte i kraft 1. januar 2017, jf. punkt 3.3.2. Implementering av forskriften vil være en hovedoppgave for tjenesten i tiden fremover. Et annet viktig tiltak for å styrke pasient- og brukersikkerheten er lovproposisjonen om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, se Prop. 68 L (2016–2017) Lov om statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten.

Oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene for 2017 inneholder flere tiltak for bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Blant annet skal det legges til rette for et system av fagrevisjoner i helseforetakene, og det skal etableres et nasjonalt nettverk for fagrevisjoner.

De ovennevnte tiltakene for å styrke kvalitet og pasientsikkerhet i tjenesten vil kreve stor styringsmessig oppmerksomhet. Det er derfor departementets vurdering at det ikke er riktig å prioritere en gjennomgående sertifisering av sykehusene nå. Departementet foreslår at en vurdering av sertifiseringsordning for sykehusene avventes til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring, undersøkelseskommisjon for uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten og system for fagrevisjoner i helseforetakene er innført og har effekt.

3.3.4 Styrket utdanning og opplæring av ledere og helsepersonell

Utvalget viste til at myndighetene satser på styrket utdanning av ledere både i kommunene og helseforetakene gjennom det nasjonale topplederprogrammet for helseforetakene og nasjonal lederutdanning på mastergradsnivå til ledere i helse- og omsorgstjenestene i kommunene og tannhelsetjenesten i fylkeskommunene. Utvalget karakteriserte disse som to viktige tiltak.

Topplederprogrammet er et av tiltakene som ledd i Nasjonal ledelsesutvikling for helseforetakene som ble etablert i 2005 og som drives av de regionale helseforetakene i fellesskap. Hensikten med topplederprogrammet er å utvikle et felles sett av kunnskap, ferdigheter og holdninger hos fremtidige toppledere i spesialisthelsetjenesten. Dette er et bidrag for å gjøre lederne bedre i stand til å møte de krav og utfordringer som helseforetakene står overfor, med særlig vekt på: rolleforståelse, kvalitet, pasientsikkerhet og samhandling med kommunenes helse- og omsorgstjeneste.

Det er under planlegging to pilotprosjekt for ledelsesutvikling på tvers av spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Helseforetakene har i dag også ulike ledelsesutviklingstiltak for linjeledere og mellomledere som dekker denne tematikken. Det er ulike modeller hvor avvik anvendes til egne opplæringsopplegg for lederne. De regionale helseforetakene og helseforetakene vil sørge for at sentrale lover, forskrifter, retningslinjer og veiledere vil inngå i pågående lederutviklingstiltak på alle nivåer i sykehusene.

Gjennom Kompetanseløft 2020 har regjeringen foreslått en satsing på økt lederkompetanse. Nasjonal lederutdanning for primærhelsetjenesten ble etablert i 2015, og oppdraget er gitt til Handelshøyskolen BI. Målgruppen er ledere i den kommunale og fylkeskommunale helse- og omsorgstjenesten.

Departementet mener at pasientsikkerhet og kvalitetsforbedringsarbeid er sentrale tema i helse- og omsorgstjenesten, og det er viktig at dette gjenspeiles og belyses også som del av utdanning av helsepersonell. Det jobbes systematisk med dette på flere områder i utdanningssektoren i dag.

Det pågår et tverrdepartementalt arbeid i regi av Kunnskapsdepartementet, Arbeids- og sosialdepartementet, Barne- og likestillingsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet med å få på plass et nytt styringssystem for de helse- og sosialfaglige grunnutdanningene på universitets- og høyskolenivå. Kunnskapsdepartementet sendte i januar 2017 på høring et forslag til forskrift om ny felles rammeplan og forslag til nytt nasjonalt styringssystem for læringsutbytte for disse utdanningene. Målet med forskriften og nytt styringssystem er å sikre at sektormyndighetene, utdanningene og tjenestene det utdannes til, får økt innflytelse på det faglige innholdet i utdanningene.

Forslaget til nytt styringssystem innebærer at det skal utvikles retningslinjer for alle helse- og sosialfagutdanningene. Ny felles rammeplan og retningslinjer vil erstatte dagens, til dels utdaterte, rammeplaner. Retningslinjene skal beskrive formålet med utdanningen og beskrive læringsutbytter for ferdige kandidater slik kravet er utformet i Nasjonalt kvalifikasjonsrammeverk. Det skal nedsettes én programgruppe per utdanning som får ansvar for å utvikle og senere revidere retningslinjene, slik at de er i tråd med tjenestenes kompetansebehov, sentrale politiske føringer og forskningsbasert kunnskap. Programgruppene skal være sammensatt med representanter fra tjenestene, utdanningene, studentene og eventuelle andre aktører. Programgrupppene skal være i dialog med relevante brukergrupper i arbeidet med retningslinjene. Pasientsikkerhet og kvalitetsforbedringsarbeid er tema som det er naturlig blir ivaretatt gjennom utforming av læringsutbyttebeskrivelsene. Det ligger også inne i forslag til felles rammeplan at utdanningene skal forholde seg til de standardene og kriteriene som gjelder for helse- og sosialfagutdanninger og imøtekomme samfunnets nåværende og framtidige behov for kompetanse, samt at kandidaten skal kunne vurdere risiko for uønskede hendelser.

Departementet mener det ikke er naturlig å forfølge videre forslaget om hva undervisningsprogrammene bør omfatte for eksempel av praktiske øvelser med videre, da dette er på et for detaljert nivå. Departementet støtter imidlertid intensjonen i forslaget til utvalget.

3.4 Tilsyn

3.4.1 Innledning

Utvalget har i sin rapport flere forslag som gjelder endringer som er knyttet til både organisering av tilsynsmyndigheten og måten tilsynsmyndigheten utfører sine oppgaver på. Noen av forslagene krever lovendring, mens andre er mulig å oppfylle gjennom for eksempel styringsdokumentene til Statens helsetilsyn o.l. I dette kapitlet redegjøres for de forlagene som ikke vil bli fulgt opp ved lovendring nå, samt de forslagene som kan følges opp uten at det er behov for lov- eller forskriftsendring.

Når det gjelder utvalgets forslag om utvidelse av varselsordningen til alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, vil dette bli fulgt opp med lovforslag. Det samme gjelder utvalgets forslag om at pasienter og pårørende gis rett/adgang til å varsle til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser. Det vises til kapittel 5 for nærmere omtale av disse forslagene. Det vises til kapittel 9 for nærmere omtale av forslaget til ny helsetilsynslov.

Innledningsvis følger en beskrivelse av tilsynsmyndighetenes organisering og oppgaver.

3.4.2 Tilsynsmyndighetenes organisering og oppgaver

Det følger av helsetilsynsloven § 1 at Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsynet med helse- og omsorgstjenesten i landet og skal utøve myndighet i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter. Statens helsetilsyn er den sentrale tilsynsmyndigheten også for barneverntjenester og sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen (Nav).

Fylkesmannen er etter helsetilsynsloven § 1 tredje ledd tillagt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og er da direkte underlagt Statens helsetilsyn. Fylkesmannen skal etter helsetilsynsloven § 2 føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt personell i fylket som yter helse- og omsorgstjenester. Kjernen i tilsynet er å kontrollere at helsepersonell og virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester følger kravene som stilles i lov og forskrifter. En viktig del av dette er å påse at alle som yter helse- og omsorgstjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Det er i hovedsak Fylkesmannen som står for det utøvende tilsynet med helse- og omsorgstjenesten og det er hos Fylkesmannen de fleste saker starter. Tilsynsmyndighetene undersøker om det foreligger avvik fra regelverket.

I saker hvor det foreligger avvik, må det vurderes om det bør gis pålegg mot virksomheten eller administrative reaksjoner til helsepersonell (advarsel eller tilbakekall, frivillig avkall, eller suspensjon av autorisasjon, lisens, spesialistgodkjenning eller rekvireringsrett eller begrensning av autorisasjon). Det følger av helsetilsynsloven § 2 at det er Statens helsetilsyn som gir administrative reaksjoner og at Fylkesmannen skal informere Statens helsetilsyn om forhold som tilsier slike reaksjoner.

Fylkesmannen skal også gi råd, veiledning og opplysninger som medvirker til at befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester blir dekket. Videre skal Fylkesmannen holde Statens helsetilsyn orientert om forholdene i helse- og omsorgstjenesten i fylket og om forhold som virker inn på disse.

For å utøve et mest mulig effektivt tilsyn, prioriteres områder (virksomheter og tjenester) med høy risiko for svikt, og der konsekvensene av svikt kan være alvorlige. Dette kan være områder hvor det er mange klager, der det er rapportert mange feil eller uhell, eller der annen informasjon tilsier at lovgivningen brytes.

Særlig om undersøkelsesenheten oppgaver

Statens helsetilsyn fikk i 2010 i oppdrag fra departementet å etablere en utrykningsgruppe som en prøveordning for to år. Utrykningsgruppen skulle sikre raskere og bedre tilsynsmessig oppfølging av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Helseforetakene og virksomheter som de har avtale med, ble samtidig pålagt varslingsplikt direkte til Statens helsetilsyn. I 2012 ble det foretatt en evaluering av ordningen. Konklusjonen ved evalueringen var at etableringen av utrykningsgruppen i all hovedsak var blitt positivt mottatt av helsepersonell, lokal ledelse i helseinstitusjonene, personell i utrykningsgruppen og Statens helsetilsyn.

Evalueringsgruppen gjennomførte intervjuer med pårørende som representerte tre ulike saker. Kontakten med dem ble etablert etter råd fra Statens helsetilsyn. Det fremgår av rapporten at «[u]trykningsgruppens medlemmer rapporterer også positive erfaringer med kontakten med pårørende, mens de pårørende evalueringsgruppen har vært i kontakt med, rapporterer mer blandede erfaringer.» Evalueringsgruppen uttaler at tre intervjuer er et lite materiale og at det ikke kan generaliseres på grunnlag av disse resultatene. Det pekes imidlertid på at det som styrker funn og konklusjoner, er at de budskapene som de pårørende kom med, omhandler de samme forholdene/oppfatningene. I rapporten konkluderes det med at utrykningsgruppen kan bidra til økt pasientsikkerhet og at utrykningsgruppens aktivitet derfor bør videreføres.

Varslingsplikten ble lovfestet fra 1. januar 2012. Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a har helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak plikt til straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Fra samme tidspunkt ble Statens helsetilsyn i helsetilsynsloven § 2 sjette ledd pålagt en plikt til snarest mulig å foreta stedlig tilsyn dersom dette er nødvendig for at tilsynssaken skal bli tilstrekkelig opplyst.

Departementet påla deretter i brev av 28. juni 2013 Statens helsetilsyn å etablere en permanent undersøkelsesenhet.

Utrykningsgruppen kalles nå undersøkelsesenheten og er en avdeling i Statens helsetilsyn med 13 årsverk (per 1. januar 2017) som har oppgaver knyttet til varselordningen. I enheten er det både jurister, leger, sykepleiere og annet helsepersonell. I tillegg trekkes andre ansatte i Statens helsetilsyn inn i sakene ved behov.

Det er undersøkelsesenheten som mottar og behandler varslene som kommer inn. Antall varsler har vært jevnt stigende siden ordningen ble innført. I 2015 og 2016 kom det henholdsvis 501 og 587 varsler. Alle varslene blir vurdert i undersøkelsesenheten etter at det er innhentet opplysninger fra sykehuset av helsepersonell med relevant fagkompetanse. Oppfølging av varselet blir deretter drøftet med den fylkesmannen som har tilsynsansvaret for det aktuelle helseforetaket/sykehuset. Den videre oppfølgingen deles inn i fire kategorier:

• Avsluttet etter innledende undersøkelser: I de hendelsene der undersøkelsesenheten i samråd med fylkesmannen ikke finner tegn til svikt og grunnlag for oppfølging etter innhentet informasjon og vurdering, avsluttes saken.

• Videre tilsynsmessig oppfølging hos fylkesmannen: I de hendelsene der det fremkommer opplysninger som tyder på svikt i helsehjelpen eller organiseringen av denne, men det er ikke påkrevd med stedlig tilsyn for å få saken tilstrekkelig opplyst, overføres saken til fylkesmannen for videre tilsynsmessig oppfølging.

• Anmodning om redegjørelse/egenvurdering: I en del hendelser finner undersøkelsesenheten i samråd med fylkesmannen ikke tegn til alvorlig svikt etter innhentet informasjon og vurdering, men det foreligger informasjon som tilsier at det kan være risiko for at tilsvarende hendelser kan ramme pasienter, dersom helseforetaket ikke iverksetter nødvendige tiltak. I slike saker anmoder tilsynsmyndighetene helseforetaket selv om å stå for oppfølgingen av hendelsen og ber dem gjøre en hendelses- og årsaksanalyse. Det stilles konkrete og generelle spørsmål til helseforetaket og det bes om en skriftlig tilbakemelding. Saken følges videre opp til den anses tilstrekkelig undersøkt og at Statens helsetilsyn har vurdert at helseforetaket har igangsatt nødvendige tiltak.

• Stedlig tilsyn fra Statens helsetilsyn: I de mest kompliserte hendelsene der kriteriene for stedlig tilsyn er oppfylt, blant annet ved at hendelsesforløpet er dårlig opplyst, det er mange involverte og det er mistanke om alvorlig svikt, gjennomføres stedlig tilsyn i helseforetaket. Etter tilsynet utarbeides en rapport som oversendes helseforetaket. Saken følges opp, eventuelt i samarbeid med fylkesmannen, til de påpekte lovbruddene/uforsvarlige forholdene er rettet opp.

Statens helsetilsyn har i perioden 2010–2016 mottatt til sammen 2359 varsler, og det er gjennomført 86 stedlige tilsyn på bakgrunn av varsler i denne perioden. I tillegg er det utført to store stedlige tilsyn på alvorlige hendelser som ikke ble varslet. Dette innebærer at 4 % av varslene i hele perioden er fulgt opp som stedlig tilsyn fra Statens helsetilsyn.

Ved de stedlige tilsynene kartlegges hendelsesforløpet og de relevante organisatoriske forholdene som har hatt betydning for at den alvorlige hendelsene kunne skje. Undersøkelsene foretas ved gjennomgang av tilgjengelig dokumentasjon, strukturerte intervjuer med involvert helsepersonell og ledere på ulike nivå, befaring, rekonstruksjon, undersøkelse av utstyr mv. Pasienter og pårørende tilbys samtale og deres innspill er ofte verdifulle bidrag i opplysning av saken. Deretter analyseres saken med tanke på å identifisere årsakssammenhenger og bakenforliggende risiko for at tilsvarende hendelser kan skje igjen. Statens helsetilsyn sine erfaringer er at grundige undersøkelser og analyser av disse sakene er nødvendig for å få et korrekt bilde av hendelsen og sammenhengen mellom hendelsen og virksomhetens risikostyring. Dette danner grunnlaget for vurderingene av ansvaret til virksomhetens ledelse og involvert helsepersonell, og om kravene i helselovgivningen er overholdt. I rapportene etter stedlig tilsyn vil sentrale spørsmål være om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, om virksomheten var forsvarlig organisert, om virksomheten har identifisert og iverksatt risikoreduserende tiltak, og om pasienter og pårørende er ivaretatt og informert i tråd med myndighetskravene.

3.4.3 Forslag om regionalisering av tilsynsmyndigheten

Utvalget har vurdert om det er behov for endringer i organiseringen av tilsynsmyndigheten for å styrke kontrollen med pasient- og brukersikkerheten i tjenestene, og for å kunne følge opp alvorlige hendelser raskere. Utvalget påpekte flere utfordringer ved tilsynsmyndighetenes virksomhet. Blant utfordringene er for lang saksbehandlingstid i det hendelsesbaserte tilsynet og i oppfølgingen av alvorlige hendelser hos fylkesmannen og i Helsetilsynet. Det er videre relativt stor variasjon i hvordan fylkesmennene gjennomfører tilsyn, noe som kan gå utover hensynet til likebehandling. Utvalget fremhevet også særskilt at det er vanskelig å rekruttere nok personell med kompetanse og egnethet for tilsynsoppgavene hos fylkesmannen.

Utvalget påpeker videre at arbeidsdelingen mellom fylkesmannen og Helsetilsynet er uklar for mange pasienter, brukere og pårørende, men også for helse- og omsorgstjenesten. Videre viste utvalget til at arbeidsdelingen i praksis heller ikke fungerer optimalt. Når fylkesmannen sender saker til Helsetilsynet, skal de være tilstrekkelig opplyst. Like fullt skjer det ikke sjelden at Helsetilsynet innhenter tilleggsinformasjon fra virksomheter og helsepersonell. Disse sakene blir derfor gjenstand for dobbel saksbehandling.

Utvalget skisserte to ulike modeller.

• Modell I: Det etableres en tilsynsmyndighet med to nivåer. Tilsynet med alle helse- og omsorgstjenester legges til en ny enhet i hver helseregion (Helsetilsynet i regionen), direkte underlagt Helsetilsynet. Myndigheten til å fatte vedtak om administrative reaksjoner overføres til de regionale enhetene. De regionale enhetene får oppgavene med varselordningen for alvorlige hendelser. Helsetilsynet blir overordnet myndighet og klageinstans.

• Modell II: Tilsynet med spesialisthelsetjenestene legges til en av fylkesmennene i hver helseregion (her kalt «regionale fylkesmenn»). Alle fylkesmenn fører tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester i sitt fylke. Myndighet til å fatte vedtak om administrative reaksjoner overføres til de «regionale fylkesmennene» og delvis til alle fylkesmenn. Helsetilsynet blir klageinstans. Alt tilsyn med helse- og omsorgstjenester er faglig direkte underlagt Helsetilsynet.

De to modellene vil etter utvalgets vurdering innebære forenkling og effektivisering i ulik grad.

Det er bred støtte blant høringsinstansene til utvalgets forslag om regionalisering av tilsynsmyndigheten. Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene er positive til utvalgets forslag om regionalisering.

Helse- og omsorgsdepartementet deler utvalgets og høringsinstansenes beskrivelse av utfordringer på området. Virksomhetenes kompleksitet, kunnskapsintensiviteten og den raske faglige og teknologiske utviklingen stiller økte kompetansekrav til tilsynsmyndighetene. Det er ikke realistisk å imøtekomme disse kompetansekravene uten å lage større, mer robuste tilsynsenheter. Organisatoriske endringer er derfor nødvendig. Det kan være andre aktuelle modeller enn de to som er foreslått.

Før departementet kan ta stilling til en omorganisering/regionalisering av tilsynsmyndigheten, er det flere spørsmål som må utredes. En eventuell plassering av tilsynsansvaret hos bare noen av fylkesmennene innebærer at noen problemstillinger må avklares: Skal dette gjelde alt tilsyn med velferdstjenestene eller bare spesialisthelsetjenesten? Hva med fylkesmennenes direktoratsoppgaver? For fylkesmannen er det en fordel å kunne veksle mellom tilsynsrollen og direktoratsrollen. Det er også en stor fordel å ha samlet tilsynsansvar for hele helse- og omsorgstjenesten, fordi det er i overgangene, for eksempel mellom kommunen og helseforetaket, det ofte er størst risiko for svikt.

Departementet vurderer at det ikke er hensiktsmessig å etablere en ny tilsynsstruktur utenfor fylkesmannsembetene. En slik løsning vil blant annet innebære at en mister synergiene og samordningen som fylkesmannsembetene har skapt. Det vil også være uheldig å skille tilsyn på regionalt nivå fra direktoratsoppgavene (råd og veiledningsoppgaver). Departementet har vurdert det som hensiktsmessig å avvente med å ta stilling til hvordan fremtidig organisering av tilsynsenhetene bør være til den fremtidige inndelingen av fylkesmannsembetene er besluttet. Det fordi fremtidig struktur vil være en avgjørende premiss for ansvars- og oppgavedelingen mellom Statens helsetilsyn og fylkesmennene. Det er nå besluttet ny struktur og sammenslåing av flere fylkesmannsembeter, som vil legge grunnlaget for departementets videre arbeid.

3.4.4 Statens helsetilsyn med overordnet sektoransvar

Utvalget anbefalte at Statens helsetilsyn bør få et overordnet sektoransvar med koordineringsfunksjon for tilsyn med helse- og omsorgstjenester. Helsetilsynet bør gjennom samarbeid med andre tilsynsmyndigheter påse at virksomheter følges opp på en helhetlig måte også når en sak berører flere myndigheters ansvarsområder. Noen tilsynssaker berører forhold som ligger under ulike tilsynsmyndigheters ansvarsområder eller i grenseland mellom dem. Utvalget mente det er behov for et tettere samarbeid med for eksempel Arbeidstilsynet når det gjelder forhold som angår arbeidsmiljø.

De fleste høringsinstanser som uttaler seg om forslaget er positive til at Helsetilsynet eventuelt bør få et slikt koordineringsansvar. Statens helsetilsyn er enig med utvalget i at det er viktig å ha et helhetlig perspektiv i tilsyn, og at det er behov for samordning og harmonisering. Arbeidstilsynet er enig i at det behov for et tettere samarbeid mellom Helsetilsynet og Arbeidstilsynet når det gjelder forhold som angår arbeidsmiljøet, og som kan ha virkning på pasient- og brukersikkerheten. Arbeidstilsynet forutsetter at Helsetilsynet kun kan undersøke de sidene ved arbeidsmiljøet som de mener er nødvendig for å vurdere om helselovgivningen er brutt, herunder forsvarlighetskravet. Utover dette vil det være Arbeidstilsynet som er kompetent myndighet til å vurdere hvorvidt arbeidsmiljøet har hatt betydning for den alvorlige hendelsen.

Departementet deler utvalgets og høringsinstansenes syn på at det er behov for samordning og harmonisering i tilsynsarbeidet. Dette kan skje innenfor rammen av dagens regelverk, og uten at Helsetilsynet får et formelt utvidet ansvarsområde. Helsetilsynets koordineringsansvar foreslås presisert i styringsdokumentene fra Helse- og omsorgsdepartementet. Statens helsetilsyns rolle bør begrenses til å rutinemessig inkludere andre berørte tilsynsmyndigheter der hvor andre forhold har påvirkning på helse- og omsorgstjenestene, og at formene for samarbeid og samordning utvikles gjennom allerede etablerte samarbeidsfora. Gjennom allerede etablerte samarbeidsfora er det etablert relasjoner som legger til rette for samarbeid og koordinering ved behov.

3.4.5 Anbefalinger som følges opp i styringsdokumenter til Statens helsetilsyn

Utvalget ser flere områder der helse- og omsorgstjenesten bør forbedre seg når det gjelder ivaretakelse og involvering av pasienter, brukere og pårørende. Helse- og omsorgsdepartementet er enig i disse vurderingene, og følgende anbefalinger fulgte i tildelingsbrev til Statens helsetilsyn i 2017:

• Utvalget anbefalte at tilsynsmyndigheten rutinemessig vurderer om det er grunn til å innhente informasjon fra pårørende – eller pasient eller bruker der det er aktuelt – før de tar stilling til om og hvordan varsler om alvorlige hendelser fra tjenesteytere skal følges opp.

• Utvalget understrekte viktigheten av at de rettighetene pasienter, brukere og pårørende allerede har i forbindelse med tilsynssaker (innsyns- og uttalerett) praktiseres på en hensiktsmessig måte. Innsynsretten bør praktiseres slik at de mest sentrale dokumentene i tilsynssaken oversendes automatisk sammen med tilbud om å få tilsendt de øvrige dokumentene.

• Dokumenter som tilsynsmyndigheten lager for allmenheten eller enkeltpersoner, må skrives på et enkelt og forståelig språk.

Involvering av pasienter, brukere og pårørende er en av satsingsområdene i den strategiske planen for Statens helsetilsyn for perioden 2015–2018. I 2015 ble det omdisponert 4 mill. kroner innenfor Statens helsetilsyns budsjett til dette arbeidet. Utvalget anbefalte at det påbegynte arbeidet bør videreføres etter at prosjektet avsluttes i 2018. Formålet med arbeidet er blant annet å utvikle nye måter for fremtidig samarbeid med brukere, pasienter og pårørende i tilsynet. Helse- og omsorgsdepartementet vil i tildelingsbrevet for 2018 presisere at Statens helsetilsyn skal fortsette arbeidet med å sikre pasienters, brukeres og pårørendes medvirkning i tilsynsvirksomheten.

3.5 Politietterforskning og straff

Mens tilsynsmyndighetene fører administrativ kontroll med om relevant lovgivning overholdes, ligger den strafferettslige håndteringen av lovbrudd til politi, påtalemyndighet og domstoler. Strafforfølging er en aktuell reaksjon ved enkelte alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Politiet og påtalemyndigheten har ikke egne enheter for håndtering av saker som gjelder lovbrudd knyttet til helse- og omsorgstjenester. En av politiets hovedoppgaver er imidlertid å «avdekke og stanse kriminell virksomhet og forfølge straffbare forhold i samsvar med regler gitt i eller i medhold av lov». Dette innebærer at etterforskning iverksettes og utføres av politiet.

Justis- og beredskapsdepartementet har ansvar for den overordnede styringen av politietaten. Politidirektoratet, som ble opprettet med virkning fra 2001, har ansvaret for faglig ledelse, styring, oppfølging og utvikling av politidistriktene, særorganer og andre enheter i henhold til tildelingsbrev mv. Politiet har integrert påtalemyndighet, som utøves under overordnet faglig ledelse av den høyere påtalemyndighet (riksadvokaten og statsadvokatene). Politiets ansatte som tilhører påtalemyndigheten, har ansvar for etterforskningen og vurderer bruk av tvangsmidler og straffeforfølgning.

Politiets særorganer Kripos, Økokrim, Utrykningspolitiet, Politiets utlendingsenhet og Politihøgskolen er underlagt Politidirektoratet. Ved utøvelse av påtalefunksjonen er Kripos og Økokrim underlagt den høyere påtalemyndighet. Kripos er den nasjonale enhet for bekjempelse av organisert og alvorlig kriminalitet. I tillegg til å etterforske egne saker, fungerer Kripos som et bistandsorgan og kompetansesenter for politiet. Kripos ivaretar også funksjonen som nasjonalt kriminalteknisk laboratorium, og er behandlingsansvarlig for sentrale politiregistre. Videre er Kripos kontaktpunktet mellom norsk og utenlandsk politi, og ivaretar oppgaver tilknyttet internasjonale konvensjoner og avtaler.

Kripos har ingen egen enhet for lovbrudd knyttet til helse- og omsorgstjenester. Kripos har likevel siden 1996 bistått ved etterforsking av helsepersonell for feilbehandling hvor det er mistanke om, eller pretenderes, at slik behandling har medført pasientens død eller alvorlig legemsskade, eller nærliggende fare for dette, jf. riksadvokatens rundskriv nr. 5/2001 Lov om helsepersonell – påtalemessige direktiver punkt IV.4.

Utvalget mente det ikke er grunn til å gi strafforfølging en mer fremtredende plass i oppfølgingen av alvorlige hendelser, men pekte på flere forbedringspunkter i håndteringen av meldinger til politiet om unaturlig dødsfall i helse- og omsorgstjenestene og helsesakene for øvrig. Utvalget mente at politiet i større grad må foreta en selvstendig vurdering av om det er grunn til å iverksette etterforsking. Tilsynsmyndighetens frist for å gi tilråding om det bør iverksettes etterforsking, bør kortes ned betydelig. Utvalget fremhevet at muligheten for politidistriktene til å søke bistand fra Kripos bør benyttes oftere, men foreslo ikke at politiet skal knytte til seg helsefaglig kompetanse på fast basis. Utvalget foreslo også en rutine der statsadvokatene involveres i spørsmål om henleggelse av de aktuelle sakene.

Helse- og omsorgsdepartementet har innhentet vurdering fra Justis- og beredskapsdepartementet på utvalgets forslag innenfor justismyndighetenes ansvarsområde. Justis- og beredskapsdepartementets redegjørelse (av 26. januar 2017) for vurdering og oppfølging tar utgangspunkt i den rekkefølge utvalget har i sin oppsummering av tilrådninger.

Forslag om revidering av rundskriv

Utvalget foreslo at Riksadvokatens og Helsetilsynets rundskriv med retningslinjer for behandling av saker som gjelder brudd på helsepersonelloven § 67 mv. (helsesaker) bør revideres. Det uttales at blant annet omtalen av samarbeid og utveksling av informasjon med fordel kan gjennomgås, og at de frister og andre rutiner som er angitt i rundskrivet er hensiktsmessige.

Justis- og beredskapsdepartementet bemerker at denne del av utvalgets tilrådninger i første rekke gjelder Riksadvokatens rundskriv nr. 5/2001 (og Statens helsetilsyns rundskriv IS-8/2012). Status er per i dag at arbeidet med revisjon av Riksadvokatens rundskriv er påbegynt, men ikke sluttført. Videre er Statens helsetilsyns rundskriv IS-8/2012 under revisjon på nåværende tidspunkt.

Det tas sikte på at et revidert rundskriv kan legges frem i løpet av 2017. Innholdsmessig er både rundskriv 2/2011 og 3/1999 i hovedsak oppdatert per i dag, og det er således Riksadvokatens foreløpige vurdering at det ikke er grunn til å foreta materielle endringer i disse.

Forslag om endring av Kripos' rolle i helsesakene

Utvalget mente at Kripos bør trekkes mer systematisk inn i helsesakene, og kompetanse på sakstypen bør bygges opp hos Kripos. Det kan etter deres vurdering i så fall vurderes om Kripos bør knytte til seg helsefaglig kompetanse på fast basis, men utvalget ville ikke foreslå det.

Til dette bemerkes at det allerede følger av riksadvokatens rundskriv 5/2001 punkt V nr. 4 at politidistriktene kan be om bistand fra Kripos. Kripos har i sin høringsuttalelse uttalt at det vil kreves ekstra tilførsel av ressurser dersom Kripos skal trekkes inn i alle saker. Riksadvokaten har i sin høringsuttalelse uttalt seg om dette spørsmålet i høringsbrevet 15. mars 2016 side 2. Det er reist spørsmål om Kripos rutinemessig skal varsles om alle saker om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten som politiet er varslet om, jf. helsepersonelloven § 36. Det hadde i så fall vært ønskelig at aktuelle medarbeidere i Kripos setter seg inn i sakene som det er varslet om i en viss utstrekning og yter nødvendig veiledning i initialfasen. En slik ordning, som praktiseres i saker om vold mot barn, vil formodentlig – for å fungere etter sin hensikt – innebære atskillig merarbeid for Kripos. Ressurssituasjonen tillater ikke dette per i dag.

Forslag om rutiner for bruk av sakkyndige

Utvalget mente videre at det bør innarbeides hensiktsmessige rutiner når det gjelder bruk av sakkyndige.

Justis- og beredskapsdepartementet viser til at bruk av sakkyndige i dag er omtalt i riksadvokatens rundskriv nr. 5/2001 punkt III. I utvalgets utredningen er det ikke foretatt noen drøftelse av svakheter ved gjeldende ordning. Det fremstår derfor som noe uklart på hvilken måte dagens rutiner om bruk av sakkyndige eventuelt kan bli mer hensiktsmessige. Utvalget har riktignok pekt på ulik praksis med hensyn til å begjære rettsmedisinsk obduksjon, samt at riksadvokatens rundskriv 5/2001 ikke viser til straffeprosessloven § 228 og/eller påtaleinstruksen § 13-2, under punkt III. Justis- og beredskapsdepartementet viser imidlertid til at dette fremgår av rundskriv 2/2011 punkt 3, som formelt endret deler av førstnevnte rundskriv.

I et revidert rundskriv vil det være hensiktsmessig å innarbeide sistnevnte henvisninger, slik at gjeldende regler/retningslinjer blir lettere tilgjengelig for brukerne. Det vil også være naturlig å henvise til de retningslinjer for sakkyndigarbeid som nylig ble utarbeidet av utvalget som ble nedsatt av Den norske Advokatforening i samarbeid med Dommerforeningen, Riksadvokatembetet og Regjeringsadvokaten, og se hen til forslagene i NOU 2016: 24 «Ny straffeprosesslov».

Forslag om innskjerping av politiets plikt til å forelegge meldinger om unaturlig dødsfall

Utvalget mente det bør innskjerpes at meldinger som politiet mottar om unaturlig dødsfall i tilknytning til helse- og omsorgstjenesten skal forelegges tilsynsmyndigheten for vurdering av om det er grunn til å iverksette etterforsking.

Riksadvokaten er enig med utvalget i at det er grunn til å innskjerpe denne plikten, og dette kan gjøres under statsadvokatmøtet i Trondheim i mai 2017 og ved påtalemøter i politiet, samt i forbindelse med utsendelse av reviderte rundskriv.

Forslag om endring av frist og plikt til selvstendig vurdering

Utvalget mente at tilsynsmyndighetens frist for å gi politiet tilråding om det bør iverksettes etterforsking bør kortes ned fra tre uker til fem virkedager. Videre mente utvalget at politiet må i større grad foreta en selvstendig vurdering av om det er grunn til å iverksette etterforsking både før tilsynsmyndigheten har gitt sin tilråding og etter at svaret foreligger. Utvalget mente også at politiet etter omstendighetene bør vurdere å innhente pårørendes syn før det treffes beslutninger i spørsmålet om etterforsking.

Justis- og beredskapsdepartementet understreker i sin redegjørelse at lengden på tilsynsmyndighetens frist for å gi politiet tilrådning om det bør iverksettes etterforsking eller ikke, må fastsettes av Statens helsetilsyn (i samråd med riksadvokaten).

Riksadvokaten er enig med utvalget i at det er en fordel om tilrådningen fra tilsynsmyndigheten kan komme raskt. Samtidig må tilsynsmyndigheten gis mulighet til å sette seg tilstrekkelig inn i saken. Ofte må politiet innhente dokumentasjon, samt oversende denne til fylkesmannen som underlagsmateriale for avgjørelsen. Etterforskingsskritt som ikke uten skade kan utsettes til fylkesmannens eller Helsetilsynets uttalelse foreligger, må uansett foretas. I de tilfeller hvor det allerede på grunnlag av meldingen/anmeldelsen er klart at saken må etterforskes, bør politiet sette i gang straks, jf. rundskriv 5/2001 punkt 3.

Når det gjelder plikten til å foreta en selvstendig vurdering av om det er grunn til å iverksette etterforsking før og etter at tilsynsmyndigheten har gitt sin tilrådning, fremgår denne klart av gjeldende rundskriv. Også her synes det hensiktsmessig å innskjerpe plikten til statsadvokatmøter og påtalemøter i politiet, samt i forbindelse med utsendelse av reviderte rundskriv.

Forslag om rutinemessig underrettelse av pårørende

Utvalget la i sin utredning frem et forslag om at politiet rutinemessig bør underrette de pårørende om at saken forelegges tilsynsmyndigheten og om at de pårørende kan ta kontakt med politiet dersom de ønsker å bidra med opplysninger.

Justis- og beredskapsdepartementet viser i sin redegjørelse til at dette formentlig vil bli inntatt i oppdatert versjon av rundskriv 5/2001.

Forslag om at helsesaker med dødsfall der politiet går inn for henleggelse, bør forelegges statsadvokatene for avgjørelse.

Utvalget gikk videre inn for at helsesaker med dødsfall der politiet går inn for henleggelse, bør forelegges statsadvokatene for avgjørelse.

Justis- og beredskapsdepartementet viser i denne sammenheng til at det allerede følger av riksadvokatens retningslinjer 4. desember 2014 at saker om mistenkelig dødsfall der politiet går inn for henleggelse, skal forelegges statsadvokaten for avgjørelse. Ordningen omfatter ikke saker der politiet kun har gjort innledende undersøkelser i forbindelse med et dødsfall, for eksempel begjært obduksjon og deretter ønsker å henlegge uten å iverksette politietterforskning.

Utvalget har foreslått at det bør vurderes å utvide ordningen om mistenkelige dødsfall til også å omfatte sykehusdødsfall. Oslo politidistrikt har i sin høringsuttalelse 1. februar 2016 side 4 redegjort for politidistriktets arbeidsprosesser i slike saker, og foreslår at deres praksis legges til grunn i de andre distriktene. Riksadvokaten vil vurdere om en eventuell henleggelse i slike saker, i likhet med saker om mistenkelige dødsfall, skal forelegges statsadvokaten for avgjørelse. En slik ordning vil blant annet innebære at riksadvokaten blir klageinstans i alle saker.

Forslag om fastsettelse av rutiner for å sikre forsvarlig fremdrift

Utvalget mente videre at Riksadvokaten og Helsetilsynet bør fastsette rutiner som sikrer forsvarlig fremdrift i helsesakene, også uten påtalefristen som bortfaller med ny straffelov.

Justis- og beredskapsdepartementet viser i sin redegjørelse til at fristen for å begjære påtale bortfalt ved ikrafttredelsen av ny straffelov 1. oktober 2015, og at foreldelsesfristen på 2 år er eneste skranke utover det alminnelige krav om rimelig fremdrift i en straffesak.