7 Styrket samfunnsvern

7.1 Begrensninger i adgangen til å nekte pårørendeinvolvering

7.1.1 Innledning

Departementet foreslår at beslutningskompetente pasienter ikke skal kunne nekte pårørende informasjon og medvirkning når hensynet til barn pasienten har omsorgsansvar for taler for pårørendeinvolvering, eller når en pasient med alvorlig sinnslidelse utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse.

7.1.2 Gjeldende rett

7.1.2.1 Hvem som er pårørende

Utgangspunktet er at pårørende og nærmeste pårørende er den pasienten selv oppgir. Når pasienten er «ute av stand» til dette, er det avgjørende hvem som «i størst utstrekning har varig og løpende kontakt». Det tas likevel utgangspunkt i en opplisting: «ektefelle, registrert partner, personer som lever i ekteskapslignende eller partnerskapslignende samboerskap med pasienten eller brukeren, barn over 18 år, foreldre eller andre som har foreldreansvaret, søsken over 18 år, besteforeldre, andre familiemedlemmer som står pasienten eller brukeren nær, verge eller fremtidsfullmektig med kompetanse på det personlige området.»

Ved tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern har den som i størst grad har hatt varig og løpende kontakt med pasienten rettigheter som nærmeste pårørende uavhengig av hvem pasienten selv har oppgitt, med mindre særlig grunner taler imot dette.

Dette går fram av pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b.

7.1.2.2 Pårørendes rett til å involvere seg etter pasient- og brukerrettighetsloven

Dersom pasienten eller brukeren samtykker til det, skal nærmeste pårørende ha informasjon om pasientens eller brukerens helsetilstand og helsehjelpen som ytes. Det samme gjelder hvis forholdene tilsier det. Dette går fram av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3 første ledd.

Alternativet «forholdene tilsier det» vil ifølge Helsedirektoratets rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3 blant annet være aktuelt i situasjoner hvor det ikke er mulig å få pasientens eller brukerens samtykke, men der det ikke foreligger opplysninger om motsetninger mellom pasientens eller brukerens og nærmeste pårørendes interesser.

Samtykke kan gis uttrykkelig eller stilltiende. Stilltiende samtykke anses å foreligge dersom det ut fra pasientens handlemåte og omstendighetene ellers er sannsynlig at hun eller han godtar at det blir gitt informasjon, sml. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-2.

Når pasienten eller brukeren er over 16 år og som følge av fysiske eller psykiske forstyrrelser, demens eller psykisk utviklingshemning, åpenbart ikke kan ivareta interessene sine, har pasientens eller brukerens nærmeste pårørende rett til nødvendig informasjon for å få innsikt i pasientens eller brukerens helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. De skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Dette går fram av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3 andre ledd jf. § 3-2.

Når pasienten er under 16 år, skal foreldrene eller andre som har foreldreansvaret, som hovedregel informeres, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4.

Når pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende også rett til å medvirke sammen med pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 tredje ledd. Retten til medvirkning gjelder blant annet ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige tjenesteformer og undersøkelses- og behandlingsmetoder. Dette går fram av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd. Retten til medvirkning gir ikke rett til å velge hvilken metode som skal brukes dersom helsepersonellet mener en annen metode er bedre egnet eller mer forsvarlig.

Retten til informasjon og retten til å medvirke etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 gjelder i utgangspunktet på samme måte for somatisk og psykisk helsehjelp. Se likevel noen spesialregler for psykisk helsevern, tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede og tvang i rusomsorgen, omtalt i punkt 7.1.2.3 og 7.1.2.4.

Vedtak om somatisk helsehjelp som pasienten motsetter seg, kan påklages til statsforvalteren av pasienten eller pasientens nærmeste pårørende, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-7.

7.1.2.3 Pårørendes rett til å involvere seg etter psykisk helsevernloven

Nærmeste pårørende kan, uavhengig av om pasienten har samtykkekompetanse, begjære legeundersøkelse for å få bragt på det rene om lovens vilkår for tvungent psykisk helsevern er oppfylt når pasienten selv unndrar seg slik undersøkelse, jf. psykisk helsevernloven § 3-1.

Pasientens nærmeste pårørende skal gis anledning til å uttale seg før det treffes vedtak om etablering og opphør av tvungent psykisk helsevern. Retten til å uttale seg gjelder blant annet spørsmålet om etablering av tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern, og hvilken institusjon som skal ha ansvaret for det tvungne vernet. Det skal legges særlig vekt på uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang. Dette går fram av psykisk helsevernloven § 3-9.

Pasientens nærmeste pårørende kan påklage vedtak om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern til kontrollkommisjonen, jf. psykisk helsevernloven § 3-3 a fjerde ledd. Klageretten gjelder også for vedtak om å ikke etablere tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Nærmeste pårørende kan påklage vedtak om opprettholdelse og vedtak om opphør av tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern, jf. psykisk helsevernloven § 3-7. Nærmeste pårørende kan dessuten bringe kontrollkommisjonens vedtak i sak om tvungen observasjon, etablering eller opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern og vedtak om overføring til døgnopphold i institusjon inn for domstolene etter reglene i tvisteloven kapittel 36, jf. psykisk helsevernloven § 7-1.

Pasientens nærmeste pårørende kan videre påklage vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke til statsforvalteren, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 a tredje ledd. Nærmeste pårørende har også klagerett til kontrollkommisjonen på alle andre vedtak om gjennomføring av psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven kapittel 4.

7.1.2.4 Helse- og omsorgstjenesteloven

Kommunen skal ved melding fra pårørende om omfattende rusmiddelmisbruk foreta de nødvendige undersøkelser i saken, og vurdere om det skal fremmes sak om tilbakeholdelse i institusjon uten eget samtykke. Når saken er utredet, skal den pårørende ha tilbakemelding om dette. Dette går fram av helse- og omsorgstjenesteloven § 10-1.

Pårørende skal høres før det treffes vedtak om bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning og gis informasjon om adgangen til å uttale seg i saker som skal overprøves, klageadgang og adgangen til å bringe vedtaket inn for tilsynsmyndighet og domstolene, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 9-3 andre ledd.

Pårørende kan påklage beslutning om tvang og makt som skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner til statsforvalteren. Pårørende kan videre påklage vedtak om bruk av tvang og makt som planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødssituasjoner og tiltak for å dekke brukerens eller pasientens grunnleggende behov for mat, drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet, herunder opplærings- og treningstiltak, som er overprøvd av statsforvalteren, til Barneverns- og helsenemnda. Klageadgangen gjelder også hvis statsforvalteren har nektet å godkjenne kommunens vedtak, hvis kommunen fortsatt ønsker å gjennomføre vedtaket. Dette går fram av helse- og omsorgstjenesteloven § 9-11.

7.1.3 Utvalgenes forslag

Tvangslovutvalget foreslo en ubetinget rett for pårørende til medvirkning, informasjon mv. i visse situasjoner. Pasientens nærmeste pårørende skulle alltid ha rett til å utøve pårørenderettigheter når pasienten har omsorgsansvar for barn, eller har en alvorlig sinnslidelse og utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse. Dette skulle gjelde uavhengig av om pasienten har beslutningskompetanse i spørsmålet om pårørendeinvolvering.

Se nærmere omtale i NOU 2019: 14 punkt 28.10.2.3.

Samtykkeutvalget foreslo en tilsvarende ubetinget rett til medvirkning og informasjon for nærmeste pårørende, men foreslo at retten skulle gjelde ved ytelse av alle helsetjenester, ikke bare helsehjelp som gis uten pasientens samtykke.

Se nærmere omtale i Samtykkeutvalgets rapport punkt 13.3.5.

7.1.4 Høringsinstansenes syn

7.1.4.1 Samtykkeutvalgets forslag

De fleste høringsinstansene som har uttalt seg om spørsmålet, blant annet Helsedirektoratet, Fellesorganisasjonen (FO), Nasjonalforeningen for folkehelsen, Norsk psykologforening, Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, Kontrollkommisjonen for Nedre Buskerud og vestre Viken, Blakstad (unntatt akutte seksjoner), Helse Fonna HF/Klinikk for psykisk helsevern og rus, Landsforeningen for pårørende innen psykisk helsevern (LPP) støtter forslaget om å begrense pasienters rett til å nekte pårørendeinvolvering.

Nasjonalforeningen for folkehelsen mener at systematisk pårørendeinvolvering og informasjonsinnhenting kan bidra til å forebygge tvangsbruk.

Kontrollkommisjonen for Nedre Buskerud og vestre Viken, Blakstad (unntatt akutte seksjoner) skriver:

«Pårørende er i for liten grad involvert og informert om sin rolle i samtykkekompetansevurderingen per i dag. Dette gjelder både egne rettigheter og belysing av pasientens samtykkekompetanse i lys av sin kjennskap til pasienten i perioder der pasienten er frisk eller mindre syk.»

Kommunesektorens organisasjon (KS) skriver:

«KS er positiv til at pårørendes rolle styrkes, men man må ta hensyn til at pårørende kan ha motstridende interesser til pasienten. Det er legitimt, og noen ganger skal pårørendes interesser gå foran pasientens interesser …»

Kontrollkommisjonen knyttet til Levanger sykehus uttaler:

«Kommisjonen opplever at det har skjedd en utvikling i positiv retning når det gjelder pårørende sine rettigheter. Det fremstår som klart for kommisjonen at helsepersonell i større grad gir informasjon om behandling, rettigheter og vedtak hos mennesker uten beslutningskompetanse. Fra et pårørende perspektiv legges det til grunn at det vil kunne være store fordeler med å involvere dem tettere i behandlingen. Man kan ikke komme fra at pårørende alltid har vært og alltid vil være en del av pasientens liv. Med enkelte unntak så kan pårørende gi god informasjon om historikk, endringer i sykdomsbilde, triggere og andre ting knyttet til pasientens liv og tilfriskning. Mye verdifull og viktig informasjon om pasienten kan gå tapt/ unngått å få når pårørende ikke får delta i behandlingsforløp. Vi har sett at pårørende kan virke tryggende og dempende i situasjoner som kan oppleves som utfordrende for personell. Man vet at redsel og utrygghet er en trigger når det gjelder utagering. I flere tilfeller kan pårørende være en dempende faktor ved at de får større medvirkning i selve behandlingen. Ved at pårørende får mer involvering/ delta mer i selve behandlingen beskriver pårørende at de og føler mindre belastning for seg selv og. Det å ikke føle seg hørt og å bli «satt på sidelinjen» under behandling og kartlegging beskrives av flere pårørende som en stor belastning og utmattende. Ved å jobbe ut fra og anerkjenne hvor stor rolle en pårørende har i pasientens liv er det mye kunnskap å hente. Det er selvfølgelig og noen unntak.»

Høringsinstansene som har uttalt seg om spørsmålet, er delte i synet på forslaget om at pasienten skal ha adgang til å nekte pårørendeinvolvering når pasienten har omsorgsansvar for barn og når det er konstatert nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse.

Politidirektoratet støtter forslaget om at pårørendes rett til informasjon må gå foran en beslutningskompetent pasients ønske om å nekte pårørendeinvolvering i tilfeller der pasienten har omsorgsansvar for barn og når det er konstatert nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse. Direktoratet reiser spørsmål ved om dette også bør være tilfellet i situasjoner hvor farevilkåret ikke er konstatert, men det likevel antas å kunne foreligge fare på lengre sikt eller under særskilte forutsetninger, som eksempelvis ved rus.

Fellesorganisasjonen (FO) skriver:

«Dette er en viktig presisering. Hensynet til barns fysiske og psykiske helse bør veie tungt. Foreldres psykiske sykdom må, i så liten grad som mulig, gå utover barna. Det er viktig at barn og pårørende, på en så lite inngripende måte som mulig, skånes for potensielt farlig atferd fra foreldre/nærstående»

Helsedirektoratet mener derimot at de foreslåtte unntakene for pasienter som har omsorgsansvar for barn og for pasienter med alvorlig sinnslidelse som utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse er for vide og at de bør utredes nærmere.

Helse Stavanger skriver:

«HS har svært vanskelig for å se at en så generell adgang til å forbigå en samtykkekompetent pasients vilje er forenlig med den enkeltes integritet og selvbestemmelsesrett og fremveksten av disse verdiene. Vi er derfor uenige i forslaget, og mener at det må gjelde betraktelig strengere vilkår for å ikke respektere en samtykkekompetent pasients ønske enn at vedkommende har omsorgsansvar for barn. HS mener altså at omsorgsansvar for barn ikke er et tilstrekkelig tungtveiende grunnlag i seg selv for å ikke respektere en samtykkekompetent pasients ønske om å ikke dele informasjon med nærmeste pårørende. Videre vil HS tilføye at det ikke behøver å være noe årsakssammenheng med den enkeltes psykiske lidelse og vedkommendes evne til å ha omsorgsansvar for sine barn. Forslaget er ikke egnet til å fange opp slike nyanser, og er på generelt grunnlag meget unyansert i sin begrunnelse. For å kunne forsvare en lovfestet rett til å forbigå en samtykkekompetent pasient og dele informasjon mot dennes vilje, må det etter HS sitt syn dreie seg om tilfeller hvor pasientens psykiske lidelse har klar sammenheng med dennes evner/forutsetninger for å ha omsorgsansvar for sine barn, samt det bør foreligge konkret fare for at omsorgsansvaret forsømmes.»

Bipolarforeningen skriver:

«Vi ønsker å bruke anledningen til å understreke viktigheten av å verne om pasientens autonomi. Pårørende kan spille en nøkkelrolle i forebyggingen og tilfriskningen til pasienten, likevel må pasientens autonomi alltid gå foran pårørendes rett til innsyn. Vi kan ikke bevege oss i en retning hvor pårørende får kunnskap som pasienten ikke ønsker at hen besitter, med mindre det er snakk om verge. Dette gjelder både i lov og i praktisering av loven. Mennesket må ha rett til å eie informasjonen om seg selv. Det bør legges til rette for at pasienten og pårørende gjør skriftlige avtaler om hvilken innsyns- og beslutningsrett pårørende skal, når pasienten er i frisk fase. Helsepersonell bør aktivt jobbe for og oppfordre til dette. Bipolarforeningen anbefaler at brukeren skriver en forebyggingsplan sammen med pårørende og behandler(e), som signeres av alle parter.»

Bergen kommune skriver:

«Enkelte pasienter utgjør en vesentlig risiko overfor sine nærmeste. Lovendringen sikrer barn og nærmeste pårørende en sterkere rett til informasjon, og kan potensielt hindre farlige situasjoner. Samtidig mener Bergen kommune at utvalget ikke går langt nok knyttet til denne involveringen (…) For å sikre en effektiv implementering av intensjonene i forslaget, bør det etableres elektroniske systemer som sikrer at pasienter med foreldreansvar, samvær med eller bor sammen med barn blir «flagget» i EPJ-systemer i spesialisthelsetjenesten. Et slik tiltak må vurderes og veies mot personvernhensyn. Alternativt kan det være et sjekkpunkt i samtale med pasienten. Det vil ikke sikre alle tilfeller, men det vil nå en videre krets. Det er ingen tvil om at barn av alvorlig psykisk syke foreldre kan stå i alvorlig og nærliggende fare for psykisk helseskade. Bergen kommune mener derfor det viktig at pårørende barn sin psykiske helse løftes opp i lovarbeidet og nasjonale retningslinjer, spesielt knyttet til deres risiko for alvorlig psykisk helseskade og dette forholdes relevans ved vurdering av farekriteriet.»

Ivareta mener at ivaretakelse av nærmeste pårørendes rettigheter bør nedfelles i retningslinjer.

7.1.4.2 Tvangslovutvalgets forslag

De fleste høringsinstansene som har uttalt seg om spørsmålet, støtter forslaget om å begrense pasienters rett til å nekte pårørendeinvolvering.

Sykehuset i Vestfold HF skriver:

«Bra at det gis unntak i lovforslaget som sikrer barns rettigheter for trygg omsorg og der en person med alvorlig sinnslidelse vurderes å kunne utgjøre en fare for andre.»

Ivareta mener at også nærmeste pårørende bør få tilgang på fri rettshjelp på linje med pasient og bruker for å kunne ivareta både egne interesser og rettighetene til pasienten eller brukeren de er nærmeste pårørende til.

7.1.5 Departementets vurderinger og forslag

7.1.5.1 Generelt om pårørendes rett til å involvere seg

Helsehjelp kan som hovedregel, bare gis med pasientens samtykke. Det er både begrunnet i hensynet til pasientens rett til å bestemme over sitt eget liv og sin egen helse og i at frivillighet legger bedre til rette for at behandlingen skal få det ønskede resultatet.

Pårørende kan være en viktig ressurs som omsorgspersoner, være del av pasientens sosiale nettverk og delta i samspillet mellom pasienten og helsetjenesten. Mange pasienter ønsker derfor at helsetjenesten involverer pårørende. Når pasienten har formidlingsvansker, kan informasjon fra pårørende være særlig viktig blant annet for å avklare hva personen selv mener eller antas å ville ha ment.

Tillit mellom pasienten og helsetjenesten er viktig for å sikre at pasienter kontakter helsetjenesten ved behov og for å kunne gi best mulig behandling. Hovedregelen er derfor at pårørende trenger et samtykke fra pasienten for å kunne utøve rettigheter etter pasient- og brukerrettighetsloven. Pasientene kan altså selv velge om de ønsker pårørendeinvolvering og hvem de eventuelt vil involvere.

Tradisjonelt har det vært forutsatt at pårørende skulle ivareta en rettssikkerhetsfunksjon ved å bruke sin selvstendige rett til å klage og å fremme søksmål. Etter psykisk helsevernloven har nærmeste pårørende også fått rett til å klage over at det ikke treffes tvangsvedtak.

Personlige bånd mellom den tiltaket gjelder og nærmeste pårørende, gir en viss garanti for årvåkenhet og engasjement for å ivareta pasientens interesser og rettigheter. Pårørendes involvering kan derfor også bidra til å ivareta pasientens rettssikkerhet ved at pasientens sak blir tilstrekkelig opplyst og som en form for beslutningsstøtte.

Mange av høringsinstansene framhever at pårørendeinvolvering er viktig for pasienter og brukere og er positive til å tydeliggjøre og styrke pårørendes rettigheter.

Informasjon om helsetilstanden kan på den annen side gi innsyn i svært sensitive opplysninger. Valg av undersøkelses- og behandlingsmetoder kan videre få merkbare konsekvenser for pasienten. Det er heller ikke gitt at pasienten har en god relasjon til sine nærmeste. Det kan derfor være gode grunner til at pasienten ikke ønsker å involvere andre.

Det sentrale blir dermed å finne den riktige balansen mellom behovet for involvering av pårørende og hensynet til pasientens behov for å holde pårørende utenfor.

Departementet mener at utgangspunktet fortsatt må være at pårørendes rett til å bli involvert avhenger av pasientens samtykke. Formålet med kravet om at pasienten skal samtykke til at pårørende involveres, er å verne om pasientens rett til selvbestemmelse. Det kreves ikke at samtykket gis skriftlig eller uttrykkelig.

Tvangslovutvalget har foreslått et noe annet utgangspunkt, ved at hovedregelen om samtykke erstattes av en rett til å motsette seg medvirkning fra pårørende og at pårørende får informasjon om pasienten. Departementet ser at utformingen av dagens bestemmelser ikke er helt klar og at bestemmelsene ikke er særlig godt tilpasset situasjoner der det kan bli aktuelt å bruke tvang. Departementet ser at Tvangslovutvalgets forslag vil kunne bidra til å tydeliggjøre pårørendes rett til å involvere seg og til å sikre at pasientens ønsker om pårørendeinvolvering blir ivaretatt. Dette kan være særlig viktig når pasienten er alvorlig syk, slik tilfellet for eksempel vil være ved behandling av psykiske lidelser som pasienten motsetter seg. Departementet er videre enig med Tvangslovutvalget i at nærmeste pårørende bør kunne få informasjon og medvirke når personen tiltaket gjelder, ikke motsetter seg involvering. Departementet mener at forslaget langt på vei samsvarer med dagens praktisering av reglene.

Departementet viser på den annen side til at det i Nasjonal helse- og samhandlingsplan for 2024–2028 ble varslet at regjeringen vil vurdere å oppnevne et offentlig utvalg for å gjennomgå pasient- og brukerrettighetsloven med sikte på å forenkle og gjøre loven mer tilgjengelig for pasienter, brukere, pårørende og helsepersonell. Departementet tar derfor ikke stilling til forslaget om å endre innretningen av regelverket fra samtykkekrav til reservasjonsrett i denne proposisjonen.

7.1.5.2 Innskrenkninger i retten til å nekte pårørendeinvolvering

De fleste høringsinstansene som har uttalt seg om spørsmålet, støtter forslagene om å innskrenke retten til å nekte pårørendeinvolvering.

Noen helseutfordringer kan påvirke pasientenes evne til å forstå konsekvensen av valgene de gjør. Det gjelder også valg av hvem som skal være nærmeste pårørende og valg om å nekte pårørendeinvolvering. Departementet slutter seg til utvalgenes forslag om at retten til å nekte pårørendeinvolvering fortsatt som hovedregel, skal være forbeholdt personer som er beslutningskompetente i dette spørsmålet. Proposisjonen viderefører dermed reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 tredje ledd og § 3-3 andre ledd som gir en ubetinget rett til medvirkning og informasjon for nærmeste pårørende når pasienten mangler beslutningskompetanse. Ordlyden i § 3-3 andre ledd endres likevel i samsvar med forslaget om å gjøre reglene om når beslutningskompetansen kan falle bort diagnosenøytrale, se punkt 4.3.

Det kan være en stor belastning å være pårørende til pasienter med alvorlige psykiske lidelser. Et stykke på vei vil pårørende derfor kunne sies å ha en rettmessig selvstendig interesse i å få informasjon eller medvirke ved yting av helsetjenester. Dette gjelder særlig der spørsmålet om gjennomføring av helsehjelpen også i vesentlig grad kan påvirke pårørendes livssituasjon. Begrunnelsen for særreglene ved tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern er nettopp de særlige utfordringene pårørende til personer med alvorlige psykiske helseproblemer står i og frykten for at personen tvangsvedtaket gjelder, skal gjøre ufornuftige valg. Departementet er derfor enig med utvalgene i at det må gå en grense for pasienters rett til å frasi seg pårørendeinvolvering, også når de er beslutningskompetente i spørsmålet om pårørendeinvolvering.

Retten til selvbestemmelse må balanseres mot hensynet til andre som kan bli berørt av pasientens beslutninger. Hensynet til pasienten må etter departementets syn vike i situasjoner der særlig sterke hensyn taler mot å gi pasienten full selvbestemmelse.

Departementet ser at en innskrenkning i pasientens rett til å nekte pårørendeinvolvering kan føre til at pasienter vegrer seg for å oppsøke helsetjenesten og for å fortelle om alle symptomene de opplever. Departementet støtter likevel utvalgenes vurdering av at det er behov for å styrke samfunnsvernet ved å sikre nærmeste pårørende rett til å få informasjon om pasientens helsetilstand og til å medvirke når pasienten har en alvorlig sinnslidelse og utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse. Departementet støtter også vurderingen av at dette også bør gjelde når personen har beslutningskompetanse i spørsmålet om pårørendeinvolvering. Departementet foreslår derfor at pasientens nærmeste pårørende uansett skal ha rett til å få informasjon og til å medvirke når pasienten har en alvorlig sinnslidelse og utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse.

Problemstillingen er også aktuell når pasientens helse i vesentlig grad påvirker livssituasjonen til barn. Departementet er likevel enig med høringsinstansene som peker på at det ikke er noen automatikk i at pasienter som ønsker å nekte pårørendeinvolvering, er dårlige omsorgspersoner eller at manglende pårørendeinvolvering vil gå ut over barn pasienten har omsorgsansvar for. Departementet viser også til at barnevernet har et særskilt ansvar for å sikre at barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling, får nødvendig hjelp, omsorg og beskyttelse til rett tid, jf. barnevernloven § 1-1.

Departementet er derfor ikke enig med utvalgene i forslaget om at en begrensning i retten til å nekte pårørendeinvolvering skal gjelde for alle pasienter som har omsorgsansvar for barn. Departementet ser likevel at det i noen situasjoner kan være et særlig behov for at pårørende får rett til informasjon og medvirkning for å ivareta behovene til barn. Departementet foreslår derfor at beslutningskompetente pasienter ikke skal kunne nekte nærmeste pårørende informasjon og medvirkning når hensynet til barn pasienten har omsorgsansvar for taler for pårørendeinvolvering. I det ligger det at det må gjøres en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle.

Departementet støtter Samtykkeutvalgets vurdering av at unntakene fra beslutningskompetente personers rett til å nekte pårørendeinvolvering bør tas inn i pasient- og brukerrettighetsloven. Det vil si at unntakene skal gjelde uavhengig av hvilken type helsehjelp personen får tilbud om og uavhengig av om personen motsetter seg den tilbudte helsehjelpen. Unntakene vil gjelde overfor personer som vurderes å utgjøre en nærliggende og alvorlig fare som følge av alvorlig psykisk sykdom. Videre vil negative følger for barn også ofte være forårsaket av psykiske lidelser. Unntakene vil derfor uansett få størst betydning for personer med alvorlige psykiske lidelser.

Departementet viser dessuten til at pasienter og brukere som hovedregel, selv kan bestemme hvem som skal være deres nærmeste pårørende og dermed hvem som skal få informasjon og rett til å medvirke.

Forslagene om at nærmeste pårørendes rett til informasjon og medvirkning i bestemte situasjoner går foran pasienter og brukeres rett til å nekte pårørendeinvolvering selv om pasienten er beslutningskompetent, framhever hensynet til pårørende, barn som vil kunne bli berørt av pasientens beslutninger, og samfunnsvernet.

Pasient- og brukerrettighetsloven trekker et skille mellom pårørende til pasienter og pårørende til brukere. Begge gruppene pårørende har som hovedregel rett til informasjon, mens bare pårørende til pasienter har rett til medvirkning. Departementet foreslår ingen endringer i dette.

Se utkastet til pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-3.

7.2 Pårørendeansvarlig personell

7.2.1 Samtykkeutvalgets forslag

Samtykkeutvalget foreslo at helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven, skal ha personell som har ansvar for å fremme og koordinere oppfølging av pårørende av psykisk syke, rusmiddelavhengige og alvorlig somatisk syke eller skadde pasienter, eller etterlatte etter slike pasienter.

Se nærmere omtale i utvalgets rapport punkt 13.3.1.

7.2.2 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene er generelt positive til å styrke pårørendes rettigheter.

Helse Fonna HF/Klinikk for psykisk helsevern og rus og Norsk psykologforening støtter forslaget om at helseinstitusjoner som omfattes av psykisk helsevernloven i nødvendig utstrekning skal ha pårørendeansvarlig personell.

Norsk psykologforening skriver:

«Vi mener dette er en understrekning av behovet for støtte og råd, til nære pårørende for mennesker med alvorlig psykisk lidelse. Det understreker også nærmeste pårørendes avgjørende informasjonsrolle samt rett til medvirkning i spørsmål om beslutningskompetanse og voldsrisiko.»

Helse Stavanger (HS) er positive til økt pårørendeinvolvering på generelt grunnlag, men skriver:

«Slik HS forstår forslaget, vil Samtykkeutvalget løsrive det faglige ansvaret for pårørendearbeidet fra postnivå og heve det til klinikknivå. HS ser for seg at det er vanskelig praktiserbart å skille ut rollen som pårørendeansvarlig på denne måten. Vi har lite tiltro til at en slik ordning i realiteten vil bidra til styrket og økt pårørendeinvolvering. Dette ettersom den skisserte løsningen medfører en fragmentert arbeidsfordeling som gjør det vanskelig å tilby et helhetlig helsetjenestetilbud. HS oppfatning er at pårørendeansvaret ikke kan løsrives fra den behandleren som kontinuerlig følger opp pasientene på postnivå. Det faglige ansvaret for pårørende inngår som en naturlig og integrert del av den enkelte behandlers arbeidsoppgaver, og det helhetlige behandlingstilbudet.

(…)

Dessuten mener HS at det vil kunne bli krevende å holde tilstrekkelig oversikt og å gi god nok oppfølging med en ordning som den foreslåtte. Samtykkeutvalget skisserer ikke hvor store ressurser en ser for seg er nødvendig for å gjennomføre forslaget. HS ser for seg at det vil kreve uforholdsmessige store ressurser, og at det ikke vil fungere etter sitt formål i praksis.»

Helse Nord-Trøndelag mener at rollen som pårørendeansvarlig bør forankres på klinikknivå som en stabsfunksjon for kvalitetsforbedring. De skriver:

«En slik funksjon må sitte mye nærmere der pasienten er. Den bør forankres på lik linje med barneansvarlig ned på seksjon- og avdelingsnivå. Ellers vil dette stå i fare for kun å bli en byråkratisk øvelse.»

Pasient- og brukerombudet skriver:

«Pasient- og brukerombudet erfarer at pårørendeinvolvering i liten grad blir praktisert. Vi erfarer at overgangen mellom ulike tjenestenivå er sårbar både for pasient og pårørende, og at samhandlingen mellom nivåene derfor må styrkes. En rolle som pårørendeansvarlig bør, som utvalget beskriver, ha forankring på klinikknivå. Det bør stilles tydelige krav til rollen med et klart mandat. Vi mener det er nødvendig å sette av øremerkede midler til stillingen som pårørendeansvarlig, for å sikre at dette ikke bare blir nok en anbefaling. Pårørendeansvarlig i spesialisthelsetjenesten bør ha ansvar for at det etableres kontakt mellom pårørende og en kontaktperson i kommunen. Dette bør gjelde gjennom hele pasientforløpet. Uavhengig av om pasienten har samtykket til deling av opplysninger bør pårørende få tilbud om generell informasjon, støtte og veiledning.»

Rådet for psykisk helse skriver:

«Utvalget fremhever betydningen av den kompetansen pårørende besitter knyttet til sin nærmeste og viktigheten av at helsetjenesten lytter og tar hensyn til denne kompetansen. Dette er et kvalitetsforbedringstiltak vi støtter og som vi tror vil gi bedre og mer treffsikre tjenester på individnivå. I kapittel 13.3.1. Tydeliggjøre forankring av pårørendeansvaret i spesialisthelsetjenesten, trekkes det frem at pårørendeansvarlig må forankres på klinikknivå som en stabsfunksjon for kvalitetsforbedring. Dette er særskilt viktig for å sikre at tiltakene knyttet til bedre pårørendeinvolvering blir gjennomført.»

Sykehuset i Østfold HF mener at en «pårørendeansvarlig» muligens vil være nyttig i poliklinikkene for å sikre psykoedukasjon, pårørendeopplæring/veiledning og kartlegging av behov.

Sykehuset i Vestfold HF støtter ikke forslaget. De skriver:

«Forslaget er i prinsipp bra, men det bør være insentiver til å styrke pasienters/brukeres/pårørendes deltagelse på andre måter enn å pålegge helseforetakene en spesifikk rolle via en lovbestemmelse. Det er mye bra faglig utvikling i arbeidet med pårørende til pasienter med alvorlig psykisk lidelse, og det bør nettopp være prosesser der klinikere ser behovet for å involvere pårørende fremfor å bli pålagt dette. Om det skal innføres, bør det sees i sammenheng med f.eks. barneansvarlig personell på helseinstitusjoner. Kan ellers lett bli overlappende oppgaver.»

Klinikk psykisk helse og avhengighet v/ OUS HF psykisk helsevern viser til at man allerede har definert følgende roller i pasientbehandlingen: Ansvarlig behandler, ansvarlig spesialist, medisinsk ansvarlig lege, journalansvarlig, informasjonsansvarlig, koordinator, forløpskoordinator, kontaktlege/-psykolog. I tillegg har man barneansvarlig på enhetsnivå. De skriver:

«Flere roller som eksisterer er til dels overlappende med den nye rollen som er foreslått opprettet. Man bør vurdere å gjennomgå eksisterende roller i pasientbehandlingen før det innføres en ny.»

Spiseforstyrrelsesforeningen mener at helsepersonell bør bedre informasjonsutveksling og pårørendeinvolvering, ved å ha en pårørendeansvarlig i teamet.

Den norske legeforening skriver:

«Legeforeningen mener tiltaket er godt, men at lovfesting av dette kravet er en detaljstyring av tjenestene som kan være uheldig ved at det blir en tvunget prioritering. Dersom dette innføres, bør det vurderes om «pårørendeansvarlig» skal ha en rolle i forbindelse med vedtak om tvungent psykisk helsevern eller tvungen observasjon. Dette for å sikre at informasjon fra pårørende innhentes som en del av det samlede beslutningsgrunnlaget for et vedtak. Dette er særlig viktig for å sikre at unntaket fra kriteriet om manglende samtykkekompetanse faktisk blir vurdert av vedtaksansvarlig i spesialisthelsetjenesten.»

Helsedirektoratet skriver:

«Pårørendeveilederen er nylig revidert, men det er anbefalt at det gjennomføres en større redigering med oppdatering av kunnskapsgrunnlag som fase 2 i arbeidet. Direktoratet anbefaler at tiltakene vurderes og ivaretas i fase 2 av arbeidet med pårørendeveilederen.»

7.2.3 Departementets vurderinger og forslag

Departementet mener at det er viktig å sikre at pårørendes rettigheter ivaretas. Det vil blant annet bidra til å sikre at interessene og rettighetene til personer med alvorlig psykisk lidelse uten beslutningskompetanse blir bedre ivaretatt. Departementet støtter også Samtykkeutvalgets vurdering av at innføring av pårørendeansvarlig i spesialisthelsetjenesten vil kunne bidra til å sikre at man har gode rutiner og prosedyrer for implementering av den nasjonale pårørendeveilederen fra 2017.

Departementet viser på den annen side til at det allerede generelt er knapphet på personell i spesialisthelsetjenesten og at ansvaret for å sørge for forsvarlige spesialisthelsetjenester til befolkningen er lagt til de regionale helseforetakene. Departementet viser også til at Pårørendeveilederen nylig er revidert, men at det er anbefalt at det gjennomføres en større redigering med oppdatering av kunnskapsgrunnlag som fase 2 i arbeidet. Departementet slutter seg derfor til Helsedirektoratets vurdering av at forslaget vurderes i fase 2 av arbeidet med Pårørendeveilederen. Departementet foreslår derfor ikke å lovfeste plikt til å ha pårørendeansvarlig personell i denne proposisjonen.

7.3 Lovfesting av plikt til å vurdere voldsrisiko

7.3.1 Innledning

Departementet foreslår at den faglig ansvarlige skal ha en lovfestet plikt til å vurdere om vilkårene for bruk av tvang med grunnlag i at pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse, er oppfylt. Plikten skal gjelde når pasienten opptrer truende eller utøver vold og når pasienten tidligere har opptrådt truende eller utøvd vold. Departementet foreslår videre at den faglig ansvarlige i slike situasjoner skal vurdere om det skal gjennomføres en voldsrisikoutredning og om det bør utarbeides en risikohåndteringsplan.

Departementet foreslår videre at det lovfestes at den faglig ansvarlige skal vurdere om det er behov for å innhente informasjon fra nærmeste pårørende, kommunehelsetjenesten og andre relevante instanser. Forslagene må ses i sammenheng med forslaget om at samarbeidende personell i helsetjenesten kan dele taushetsbelagt informasjon til tross for pasientens motstand når farevilkåret er oppfylt. Se punkt 7.5.

7.3.2 Gjeldende rett

Tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern kan blant annet etableres når pasienten har en alvorlig sinnslidelse og etablering av tvungent psykisk helsevern er nødvendig fordi pasienten på grunn av sinnslidelsen utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse (farevilkåret). Dette går fram av psykisk helsevernloven § 3-2 første ledd nr. 4 og § 3-3 nr. 3 bokstav b.

Det er vanligvis et vilkår for etablering av tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern at pasienten mangler samtykkekompetanse. Vilkåret gjelder likevel ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse. Dette går fram av psykisk helsevernloven § 3-2 første ledd nr. 3 og § 3-3 nr. 4.

Psykisk helsevernloven § 3-3 a stiller krav til vedtak om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern. Den faglig ansvarlige skal treffe sine vedtak på grunnlag av foreliggende opplysninger og egen undersøkelse av pasienten. Vedtak skal treffes snarest og senest 24 timer etter at pasienten er kommet til institusjonen og straks nedtegnes. Bestemmelsen stiller videre krav om hvilke opplysninger som skal tas med i vedtaket og regulerer adgangen til å klage på vedtakene.

Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell, jf. helsepersonelloven § 21. Det er en rekke unntak fra hovedregelen, blant annet i helsepersonelloven kapittel 5.

7.3.3 Samtykkeutvalgets forslag

Samtykkeutvalget foreslo i sitt utkast til lovendringer at dersom pasienten utøver eller har utøvd vold, har kommet med trusler eller har truende atferd, skal den faglig ansvarlige vurdere om farevilkåret er oppfylt. Samtykkeutvalget foreslo videre at det i loven presiseres at den faglig ansvarlige skal vurdere om det skal gjøres en voldsrisikovurdering og om det i så fall skal utarbeides en risikohåndteringsplan, i samarbeid med pasienten, eventuelt nærmeste pårørende, kommunal helse- og omsorgstjeneste og andre relevante offentlige instanser.

Se også omtalen i Samtykkeutvalgets utredning punkt 13.5.4.

Samtykkeutvalget foreslo videre å lovfeste at den faglig ansvarlige skal vurdere om det skal innhentes informasjon fra nærmeste pårørende, kommunale helse- og omsorgstjenester og andre instanser i forbindelse med vurdering av beslutningskompetanse og farevilkåret. Se nærmere omtale i Samtykkeutvalgets utredning punkt 13.4.8.

7.3.4 Høringsinstansenes syn

7.3.4.1 Innledning

Mange av høringsinstansene slutter seg generelt til Samtykkeutvalgets vurderinger av behovet for å styrke samfunnsvernet.

7.3.4.2 Plikt til å vurdere farevilkåret

Statens helsetilsyn minner om at rus er en kompliserende faktor ved kompetansevurderinger. De skriver også:

«Våre tilsynserfaringer har vist at for ensidig fokus på samtykkekompetanse har vært medvirkende til alvorlige hendelser. Det har ført til pågående økt risiko for at nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse ikke blir tilstrekkelig kartlagt og vurdert når pasienten blir vurdert som samtykkekompetent. Vi har tilsynserfaringer med at (handlingsrommet i) farevilkåret i psykisk helsevernloven ikke benyttes når pasienter med alvorlig voldshistorikk klager på tvangsvedtak. Vi har for eksempel erfaringer med at pasienter på høyt spesialisert nivå blir vurdert som samtykkekompetente og skrevet ut uten at farevilkåret blir vurdert eller vektlagt av sykehus eller kontrollkommisjon. I et alvorlig tilfelle skadet en pasient en tilfeldig person noen dager etter utskrivelse fra høyeste sikkerhetsnivå der foranledningen var som beskrevet foran. (…)»

Fellesorganisasjonen (FO) mener at det er viktig at faren for gjentakelse vurderes, og at atferd tilbake i tid ikke henger ved pasienten for all framtid.

Kriminalomsorgen region vest skriver:

«Region vest tiltrer utvalgets anbefaling om at det er viktig å gjøre en vurdering av både voldsrisiko og beslutningskompetanse ved oppstart av et behandlingsforløp. Vi er ikke kjent med hvorvidt det i vurderingen av farevilkåret kan bli lagt vekt på at pasienten skal til fengsel ved utskrivelse. Vi mener imidlertid at det er viktig at terskelen for utskrivelse ikke blir lavere når pasienten skal til et fengsel. Pasienter som blir overført til fengsel kan fortsatt utgjøre en fare for seg selv eller andre personer i fengselet. Kriminalomsorgen må noen ganger bruke tvangsmidler mot innsatte med selvmordsrisiko eller som utgjør en fare for andre personer. Denne type tvangsbruk kan bidra til å forverre symptomer hos innsatte med alvorlige psykiske lidelser. En stor del av kriminalomsorgens ansatte har heller ikke nødvendig kompetanse for å håndtere innsatte med alvorlige psykiske lidelser.»

Landsforeningen – We Shall Overcome (WSO)

«WSO ser en risiko for at terskelen for å vurdere fare for andre kan senkes for å ivareta samfunnsvern, og med begrunnelse i at flere pasienter er samtykkekompetente og kan nekte helsehjelp. Utvalget skriver om et underforbruk av farevilkåret, når tendensen er at farevilkåret blir oftere brukt. Det utvalget nok har rett i er at helsepersonell har lite erfaring med å vurdere voldsrisiko og fare. Da blir det problematisk at utvalget oppfordrer til å bruke farekriteriet oftere. Det er krevende å skulle vurdere fremtidig voldsrisiko og potensiell fare, og forskning viser at det er stor sannsynlighet for feilvurderinger. WSO kan ikke se at utvalget kommer med forslag som i tilstrekkelig grad ivaretar rettsikkerheten til denne gruppen.»

Helse Stavanger HF støtter intensjonen i forslaget, men mener at ikke hvilken som helst voldshistorikk eller voldelig atferd kan utløse en plikt til å vurdere farevilkåret. De skriver:

«Gitt hvor stigmatiserende en slik evaluering kan oppleves av den enkelte, bør voldshistorikken/adferden være av en kvalifisert alvorlighetsgrad før vurdering av farevilkåret skal gjøres. (…) Etter HS sin oppfatning vil Samtykkeutvalgets forslag medføre at det foretas unødvendig mange og overflødige farevurderinger.»

7.3.4.3 Plikt til å vurdere voldsrisiko og risikohåndtering

Alle høringsinstansene som uttaler seg om spørsmålet, blant annet Statens helsetilsyn, Trøndelag, Nordland og Troms og Finnmark statsadvokatembeter, Politidirektoratet, flere helseforetak og flere kommuner støtter intensjonen bak forslaget.

Statens helsetilsyn skriver:

«I varsler etter alvorlige hendelser der pasienter i psykisk helsevern alvorlig har skadet en annen har vi funnet følgende fellesnevnere:

• Voldsrisikovurderinger mangler helt eller er utilstrekkelige (særlig at data om voldshistorikk ikke innhentes, manglende oppdatering av vurderinger f.eks. ved skifte av behandlingsnivå eller etter nye hendelser med vold og trusler)

• Voldspotensialet vurderes ikke i sin kontekst (pasienten er innlagt og voldsrisiko vurderes for inne på posten, men ikke ute i samfunnet)

• Mangel på gode risikohåndteringsplaner (mangelfulle og/eller deles ikke med andre involverte)

• Manglende samhandling og kommunikasjon om voldsrisiko. Etter vår erfaring kan disse manglene tilskrives ressurssituasjonen og mangel på kompetanse, mer enn mangler og svakheter ved selve regelverket.»

Horten kommune minner om at enkelte pasienter utgjør en alvorlig samfunnsrisiko uten å utøve vold for eksempel gjennom handlinger med stort brannpotensiale, i boliger med flere boenheter.

Volda kommune viser til at Samtykkeutvalget mente at farevilkåret gir tilstrekkelig handlingsrom til å ivareta samfunnsvernet i psykisk helsevern, men at klinikerne ofte ikke bruker dette handlingsrommet. Kommunen skriver:

«Dersom klinikarane skal kunne nytte dette handlingsrommet må likevel føresetnadane dei arbeider under endrast. Det er ikkje mogleg for ein sjukehuslege å nytte ein sengeplass som ikkje eksisterer. Det er heller ikkje mogleg å sende heim ein pasient etter at ein har vurdert at pasienten inneber ei fare for eige liv eller andre sitt liv og helse. Klinikaren vert dermed pressa til å vurdere at pasienten er «samtykkekompetent og ufarleg» på grunn av manglande rammevilkår (…) Prioriteringar i spesialisthelsetenesta medfører at pasientar med auka valdspotensial og langvarige behandlingsbehov i praksis risikerer å verte nedprioriterte i spørsmål om døgnbehandling. Dette for å gjere plass til pasientar med behov for akutt hjelp. Sjølv om mange pasientar kan ivaretakast på ein god måte gjennom oppsøkande tenester som ACT- og FACT-team, vil dette ikkje alltid være tilstrekkeleg.»

Trøndelag, Nordland og Troms og Finnmark statsadvokatembeter peker på at også pasienter har en interesse i å redusere egen voldsrisiko.

Vestre Viken HF skriver:

«Vi er enig i at voldsrisikovurderinger kan forbedres, inkludert i samarbeid med politi og andre samarbeidspartnere. Et annet aspekt ved å fokusere på voldsrisiko kan være at personer med økt voldsrisiko kan bli henvist til tvungen behandling uten klok vurdering av hovedkriterium, slik vi ser ved henvisning av pasienter med selvmordsproblematikk i dag. Det finnes flere mennesker i samfunnet som utgjør en potensiell fare for andre, ofte knyttet til eksempelvis rusproblematikk og atferdsforstyrrelser. Flere av disse personene har liten behandlingsmotivasjon og kommer tidvis i kontakt med helsetjenesten av ulike årsaker. Straff har som primærhensikt å endre fremtidig atferd. Per i dag er vårt inntrykk at personer som behandles i helsetjenesten, og spesielt på psykiatrisk sykehus, ofte ikke blir anmeldt for en rekke straffbare forhold som vold, hærverk og trusler. Dette gis med andre ord ikke konsekvenser for egen atferd som for andre innbyggere, og gir også politiet et skjevt grunnlag for eventuell videre straffeprosess som kan inkludere bøter, fengsel, eller dom til behandling. For mange i spesielt ved legevakt som avdekker selvmordsrisiko kan dette bli synonymt med henvisning til innleggelse og opplevelse at helsetjenesten alltid har et ansvar for andres liv. Vi er bekymret over at samme fokus ovenfor voldsrisiko kan gi en opplevelse av at helsetjenesten har nåværende og fremtidig ansvar for andres voldelige atferd.»

Arbeids- og velferdsdirektoratet skriver:

«NAV forvalter viktige velferdstjenester som både gir ytelser og tjenester, men også grenser og avslag. Dette gjør NAV-kontoret til en utsatt arena for uttrykk for fortvilelse og aggresjon. NAV kan gi viktige komparentopplysninger for å høyne kvaliteten på voldsrisikovurderingene, men har også behov for sikkerhet. Når slik voldsrisiko deles mellom ulike nivåer i helsetjenesten, er det viktig at det også gjøres vurderinger av å sikre trygge rammer for samarbeidende instanser.»

Sykehuset i Vestfold HF skriver:

«Det er bra at voldsrisikovurderinger vektlegges. I prinsipp støttes dette, men vi er skeptiske til at faglig forbedring og utvikling skal stadfestes i lov fremfor i nasjonale faglige retningslinjer som er normerende produkter. Vi er bekymret for om forbedring i helsetjenestens skal skje via gjentatte lovendringer (noe vi har sett mye av de siste årene) fremfor å understøtte helsetjenestens muligheter gjennom tilstrekkelige rammevilkår og opplæring til å understøtte god faglig utvikling. En lærdom fra forrige lovendring var nettopp at dokumentasjonskravet økte og tar spesialistene bort fra primæroppgaven: pasientmøtet og pasientbehandlingen. Det er i møte med pasienter og pårørende at faget utvikles. Tillit må utvikles i alle nivåer og retninger.»

Advokatforeningen skriver:

«Dersom det ønskes en dreining i praksis, bør utgangspunktet være at voldsrisikovurdering skal foretas, og at det er unntak som skal begrunnes, for eksempel for i tilfelle det foreligger en oppdatert og relevant risikovurdering.»

Politidirektoratet skriver:

«Politidirektoratet støtter i denne sammenhengen også utvalgets anbefaling om å lovfeste helsetjenestens plikt til å vurdere voldsrisiko og risikohåndtering ved voldshistorikk eller voldelig adferd, og eventuelt også vurdere farevilkåret (…). Hensynet til samfunnssikkerheten tilsier at helsetjenestenesten behøver et fullstendig situasjonsbilde rundt den aktuelle pasient ved vurderingen av psykisk helsevernlovens farevilkår og pasientens voldsrisiko.»

Diakonhjemmet sykehus støtter at voldsrisikovurdering tillegges vekt i vedtaksvurderingen. Dette sikrer samfunnsvernet og mer tilpasset behandling. Det åpner opp for etablering av tverrfaglig samarbeid mellom ulike nivåer.

Helse Vest RHF skriver:

«Etter Helse Vest si vurdering er dette ikkje eigna for lovfesting. Det må være helsepersonellet sitt ansvar å vurdere når det er naudsynt å gjere slike vurderingar. Behandlarar som kjenner pasientane bør ikkje bli pålagt å gjennomføre kartlegging eller vurdering som kun har til føremål å sikre at lovkrav blir fulgt, utan at det har klinisk verdi. Helsepersonell utfører allereie for mange utredningar og kartleggingar i form av pålagte rutiner, som er utan verdi for pasient og behandler.»

Trondheim kommune støtter forslaget. Kommunen mener at voldsrisikovurderinger må gjennomføres i forkant av utskrivelsen slik at kommunen kan planlegge sine tjenester i tråd med dette.

Bergen kommune mener derimot at lovfesting av at farevilkåret skal vurderes, vil gjøre plikten tydeligere for helsepersonell. De skriver likevel:

«Det vil trolig være behov for å operasjonalisere lovforslaget noe. Det bør sikres at det ikke pålegges voldsrisikovurderinger dersom for eksempel pasientens tilstand er slik at vold ikke er mulig grunnet fysisk svekkelse, eller den aktuelle volden ligger flere tiår tilbake i tid eller av annen årsak ikke er relevant for dagens situasjon.»

7.3.4.4 Innhenting av opplysninger fra andre

Mange av høringsinstansene som har uttalt seg om spørsmålet, blant annet Helsedirektoratet, Moss kommune, Helse Fonna HF/Klinikk for psykisk helsevern og rus, Lovisenberg Diakonale sykehus, Trøndelag, Nordland og Troms og Finnmark statsadvokatembeter, Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, Innlandet politidistrikt og Stavanger kommune støtter forslaget.

Helsedirektoratet mener at presiseringen er viktig. Direktoratet viser til at mangelfull informasjonsutveksling og samhandling er et stadig tilbakevendende tema i saker med alvorlige hendelser begått av personer med alvorlig psykisk lidelse. Tidsnød er en sentral årsak til at det ikke innhentes tilstrekkelig informasjon.

Arbeids- og velferdsdirektoratet understreker at mange av personene det her er snakk om, har og har hatt kontakt med Arbeids- og velferdsforvaltningen (Nav) og at Nav derfor kan derfor bidra med viktig informasjon. Direktoratet mener at Nav med fordel kan nevnes eksplisitt.

Kirkens Bymisjon skriver:

«Mange av våre gjester, beboere og pasienter har alvorlig psykisk sykdom, og mange har lite kontakt med pårørende. Våre medarbeidere (og andre i lavterskelapparatet) kjenner personene det gjelder over lang tid og fanger opp når trykket øker og personen står i fare for alvorlig forverring. Slik kjennskap og innsikt bør innhentes og tillegges stor vekt ved vurdering av beslutningskompetanse.»

Bergen kommune mener at spesialisthelsetjenesten i dag for sjelden innhenter informasjon fra kommunehelsetjenesten, og at det er behov for å presisere dette ytterlige i lovverket.

Trøndelag, Nordland og Troms og Finnmark statsadvokatembeter skriver:

«Vi tiltrer også at det bør (…) presiseres en plikt til å innhente informasjon der informasjonsgrunnlaget er tynt.»

Kommunesektorens organisasjon (KS) peker på at innhenting av informasjon fra kommunene har vært et vesentlig punkt for kommunal sektor.

Helse Fonna HF/Klinikk for psykisk helsevern og rus skriver likevel:

«Det er viktig at helsepersonell ikke «blindt» kontakter personer eller instanser for å innhente informasjon om en pasient uten at en med sikkerhet vet at disse personene/instansene har en rolle i oppfølgingen/behandlingen av pasienten.»

Hordaland, Sogn og Fjordane statsadvokatembeter og flere kommuner, blant annet Oslo kommune, Bergen kommune, Trondheim kommune og Stavanger kommune mener at det ikke er tilstrekkelig at faglig ansvarlig skal vurdere å innhente informasjon og at det bør være en plikt til å innhente informasjon.

Bergen kommune mener at det i tillegg bør innføres en plikt til å vurdere innhenting av informasjon fra pårørende i forbindelse med tvungen legeundersøkelse etter lov om psykisk helsevern § 3-1. De skriver:

«Dette er spesielt for legevaktsleger, som ikke kjenner pasientene de møter. Denne plikten vil kunne bidra til et bedre beslutningsgrunnlag i forkant av henvisning til psykisk helsevern. For pasienter med omsorg for barn, eller hvor farekriteriet er aktuelt, bør ikke pasienten kunne motsette seg en slik innhenting av opplysninger.»

Stavanger kommune skriver:

«Kommunen vil ofte sitte på sentral informasjon om pasienten og pasientens fungering utenfor institusjon. Det er dessuten viktig at spesialisthelsetjenesten får god informasjon om kommunens rammer og lovverk, slik at vurderingen av pasienten i forbindelse med utskriving gjøres ut fra et realistisk scenario.»

Politidirektoratet skriver:

«Fra politiets ståsted anses det som grunnleggende og avgjørende for samfunnssikkerheten at vurderinger av både beslutningskompetanse/samtykkekompetanse og fare- og risikovurderinger gjøres på bakgrunn av et helhetlig bilde av den psykisk sykes situasjon og historikk. En forutsetning for dette er at helsepersonellet som skal gjøre vurderingene har praktisk og juridisk handlingsrom for å innhente slike opplysninger, hvor også den sykes situasjon og samtidige voldsrisiko med forskjellige behandlingstilbud vurderes. Politidirektoratet støtter derfor utvalgets anbefaling om å lovfeste helsetjenestens plikt til slik informasjonsinnhenting (…).»

Helse Stavanger er derimot skeptiske til at det innføres en plikt til å vurdere behovet for å innhente slik informasjon. De skriver:

«Selv om plikten knytter seg til å vurdere behovet, ikke til å innhente informasjon, er det likevel en vurdering som vil ta opp tid i en situasjon hvor helsepersonellet har lite tid til rådighet. Vedtak etter phvl. §§ 3-2 og 3-3 skal som kjent treffes snarest og senest innen 24 timer etter at pasienten er kommet til institusjonen. HS vil også understreke at det etter dagens ordning allerede innhentes informasjon fra andre instanser når det anses nødvendig. HS sin vurdering er at dette fungerer godt i praksis uten at det finnes en lovfestet plikt til å vurdere behovet for innhenting.»

Hordaland, Sogn og Fjordane statsadvokatembeter skriver:

«Vi vil få tilføye at ved risikovurderinger vil det være særlig viktig å ta hensyn til de nærmeste pårørendes sikkerhet ved utskrivning. Basert på flere svært tragiske saker i vår portefølje, vil vi med styrke fremheve at de nærmeste pårørende kan være svært fareutsatt ved tilbakefall – også til rusutløste psykoser. Det vises i denne sammenheng også til nylig avsagte HR 2023-2018-A, der kvalifisert fare for nærståendes psykiske helse, særlig barns, vektlegges ved farevurderingen.»

Helsedirektoratet skriver:

«Sammen med mangelfull informasjonsutveksling og samhandling blir også manglende risikovurderinger og risikohåndteringsplaner trukket frem i saker med alvorlige hendelser begått av personer med alvorlig psykisk lidelse. For lite kunnskap, for liten tid og for få som kan bruke verktøyene som foreligger (f.eks. HCR-20) nevnes om årsak til manglene. Det fremkommer også at der det foreligger risikohåndteringsplaner så svikter det ofte i samhandlingen mellom de ulike aktørene, slik at informasjon og samarbeid om planen ikke når frem til de som er vesentlige for oppfølging av den enkelte. Særlig gjelder dette for samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten.»

Klinikk psykisk helse og avhengighet v/ Oslo universitetssykehus HF vurderer det som urealistisk at tjenestene skal kunne gjennomføre alle vurderingene som foreslås lovfestet innenfor fristen på 24 timer.

7.3.5 Departementets vurderinger og forslag

7.3.5.1 Innledning

Helsetjenester skal være forsvarlige, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Det går videre fram av helsepersonelloven § 4 at helsepersonell skal utføre arbeidet sitt i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen ellers. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Det følger blant annet av forsvarlighetskravet at det i enkelte situasjoner må vurderes om det er nødvendig å gi helsehjelp uten pasientens samtykke. I det ligger det at faglig ansvarlig må vurdere om farevilkåret er oppfylt, om det foreligger voldsrisiko og behov for særlige tiltak for å håndtere voldsrisiko og om det er behov for innhenting av opplysninger fra andre i forbindelse med vurderingen av beslutningskompetanse og farevilkåret.

Spørsmålet er dermed om dette i tillegg bør tydeliggjøres i de aktuelle bestemmelsene i psykisk helsevernloven.

7.3.5.2 Plikt til å vurdere fare for andres liv og helse

Departementet har forståelse for at det kan virke mer stigmatiserende å bli underlagt tvungent vern fordi man anses som en fare for andres liv eller helse enn fordi det er fare for eget liv eller fordi man vurderes å ha behov for behandling. Departementet har også forståelse for at tvangsbruk som begrunnes i at pasienten utgjør en fare, særlig fare for andre, kan virke enda mer ødeleggende på behandlingsrelasjonen enn et tvangsvedtak som begrunnes med behov for behandling. Departementet deler likevel Samtykkeutvalgets bekymring for at faglig ansvarlige vegrer seg for å treffe vedtak om tvungent vern med grunnlag i farevilkåret selv om vilkårene er oppfylt.

Departementet viser videre til Samtykkeutvalgets vurdering av at vurdering av fare allerede inngår som en naturlig del av en klinisk vurdering av pasienter, og ser at det er behov for å øke bevisstheten om dette. Departementet slutter seg derfor til utvalgets forslag om at det skal lovfestes at den faglig ansvarlige for vedtak, når pasienten opptrer truende eller utøver vold og når pasienten tidligere har opptrådt truende eller utøvd vold, skal vurdere om pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse.

Se utkastet til psykisk helsevernloven § 3-3 a.

7.3.5.3 Plikt til å vurdere behov for voldsrisikoutredning og risikohåndteringsplan

Mange høringsinstanser støtter Samtykkeutvalgets vurdering av at det er behov for flere og grundigere voldsrisikovurderinger. Departementet har merket seg at Advokatforeningen mener at utgangspunktet bør være at voldsrisikovurdering skal foretas, og at det er unntak som skal begrunnes, for eksempel i tilfelle det foreligger en oppdatert og relevant risikovurdering.

I Nasjonalt faglig råd om voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse, defineres risiko som «en trussel eller fare som ikke helt ut er forstått, hvis forekomst bare kan forutses med usikkerhet». Det følger av dette at voldsrisiko ikke kan predikeres med objektiv (kvantitativ) sannsynlighet – noe som gjelder for all menneskelig atferd. Voldsrisikovurdering handler da om å forstå en persons potensial for å utøve vold i framtiden. Samtidig vil personens framtidige livssituasjon og eventuelle intervensjoner som kan forebygge eller bidra til vold, ha stor betydning for om personens voldspotensial slår ut i framtiden. Det finnes altså ikke presise verktøy for å avdekke framtidig voldsrisiko.

Departementet slutter seg derfor til forslaget om at vurderingen av når det bør gjennomføres voldsrisikovurderinger overlates til faglig ansvarlig. Departementet foreslår derfor at den faglig ansvarlige når pasienten utøver eller har utøvd vold, har kommet med trusler eller har truende atferd, skal vurdere om det skal gjennomføres en voldsrisikoutredning. Departementet foreslår også at det skal lovfestes at faglig ansvarlig i slike situasjoner, også skal vurdere om det bør utarbeides en risikohåndteringsplan.

Kurs og sertifisering i ulike voldsrisikoutredningsverktøy i regi av Nasjonalt kompetansesenternettverk i sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri, SIFER, har både elementer av informasjonsinnhenting og utarbeidelse av risikohåndteringsplaner. Helsedirektoratets hovedanbefaling for voldsrisikohåndtering er å benytte HCR-20, som har en bred tilnærming til risikohåndteringstiltak. Sertifisering av fagansvarlige vurderes som en av de viktigste kvalitetssikringene. I kurs vektlegges også at informasjon bør hentes inn fra minst fire kilder (pasienten, journalinfo, pårørende og politi). Helsedirektoratet har i tillegg utarbeidet Nasjonale faglige råd om voldsrisikoutredning hos personer med alvorlig psykisk lidelse med et eget kapittel om risikohåndtering. Mal for risikohåndteringsplan er også omtalt og konkretisert i rundskrivet Helsetjenestens og politiets ansvar for personer med psykisk lidelse – oppgaver og samarbeid.

Departementet ser derfor ikke behov for lovfesting eller ytterligere retningslinjer for utarbeidelsen av risikohåndteringsplanene.

Se utkastet til psykisk helsevernloven § 3-3 a.

7.3.5.4 Plikt til å vurdere behov for innhenting av opplysninger fra andre

Pasientens nærmeste pårørende kan ha viktig informasjon om hvordan pasienten fungerer i hverdagen, for eksempel om pasientens tilstand uten legemiddelbehandling, pasientens syn på tvang og legemidler i friske perioder og om pasienten utgjør en fare. Epikriser fra tidligere behandling i psykisk helsevern og den kommunale helsetjenesten, deriblant fastlege og psykisk helsetjeneste i kommunen vil ofte være viktige for en god vurdering av om vilkårene for tvungent vern er oppfylt. Politiet, barnevernstjenesten/Bufetat, arbeids- og velferdsforvaltningen og andre offentlige instanser vil også kunne være viktige kilder til informasjon. Informasjonsinnhenting fra andre kilder enn pasienten selv er derfor helt avgjørende for å sikre kvalitet i risikovurdering og -håndtering.

Departementet er derfor enig i at vurderinger av beslutningskompetanse og fare som hovedregel, og i samsvar med taushetsplikten, bør inkludere informasjon fra pårørende, kommunehelsetjenesten og andre relevante instanser om pasientens fungering, tidligere voldshistorikk og aktuelle risikofaktorer.

Samtykkeutvalget fikk innspill om at nærmeste pårørende og kommunehelsetjenesten i liten grad blir trukket inn ved vurderinger av pasientens beslutningskompetanse og vurderingen av om pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare. Kommunehelsetjenesten hadde erfaring for at vurderinger av beslutningskompetanse i psykisk helsevern tar utgangspunkt i hvordan pasienten fungerer i institusjon og at det ikke tas tilstrekkelig hensyn til situasjonen i kommunen som personen eventuelt skal skrives ut til.

Departementet ser at kravet om at vurderingene skal gjennomføres innen 24 timer kan gjøre det krevende for spesialisthelsetjenesten å innhente informasjon fra andre. Det vil også kunne være krevende å gi slik informasjon innen fristen. Departementet viser på den annen side til at forslaget om å senke beviskravet for manglende beslutningskompetanse til «overveiende sannsynlig», se punkt 4.4, åpner for en noe større grad av tvil rundt vurderingene.

Dagens regler om adgang til å bruke tvang i psykisk helsevern trekker et skille mellom pasienter som har og pasienter som mangler beslutningskompetanse. Pasienter som har beslutningskompetanse, kan selv bestemme om de vil ta imot tilbudt helsehjelp. Av hensyn til samfunnsvernet er det likevel gjort unntak for situasjoner der det er fare for eget liv eller andres liv eller helse. Departementet er enig med Samtykkeutvalget i at denne innretningen av regelverket forutsetter at vurderingene av pasientens beslutningskompetanse og vurderingen av om unntaket kommer til anvendelse selv om pasienten vurderes å ha beslutningskompetanse, har god kvalitet.

Departementet ser at en rutinemessig innhenting av informasjon kan ta ressurser og fokus bort fra nødvendig behandling, og at det kan tale for at slike vurderinger heller må foretas med bakgrunn i det generelle forsvarlighetskravet i helsepersonelloven. Departementet har imidlertid merket seg at flere høringsinstanser, deriblant flere kommuner, mener at det ikke er tilstrekkelig at faglig ansvarlig skal vurdere å innhente informasjon og at det bør være en plikt til å innhente informasjon. Departementet slutter seg derfor til Samtykkeutvalgets forslag og foreslår en plikt til å vurdere om det skal innhentes informasjon fra nærmeste pårørende, kommunale helse- og omsorgstjenester eller andre instanser. Innhenting av informasjon må skje i samsvar med taushetsplikten. Se utkastet til psykisk helsevernloven § 3-3 a.

7.4 Lovfesting av plikt til samarbeid ved overgang fra tvungent psykisk helsevern i heldøgnsinstitusjon til poliklinisk behandling (TUD)

7.4.1 Innledning

Departementet foreslår å lovfeste at den faglig ansvarliges vurdering av om en pasient bør overføres til tvungent vern uten døgnopphold (TUD) skal skje i samråd med den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Departementet foreslår også å utvide gruppen pårørende faglig ansvarlig skal ta hensyn til i sin vurdering.

7.4.2 Gjeldende rett

Tvungent vern kan gjennomføres uten døgnopphold i institusjon hvis dette er et bedre alternativ for pasienten. I vurderingen av om pasienten skal overføres til tvungent vern uten døgnopphold (TUD) skal det blant annet tas tilbørlig hensyn til pårørende pasienten bor sammen med. TUD kan bare omfatte pålegg om frammøte til undersøkelse (tvungen observasjon) eller behandling. Pasienten kan om nødvendig hentes. Dersom det er nødvendig, kan det brukes tvang for å gjennomføre hentingen. TUD kan bare skje under ansvar av en institusjon som er godkjent for den aktuelle behandlingsformen.

Dette følger av psykisk helsevernloven § 3-5 tredje ledd.

Den faglig ansvarlige skal vurdere om pasienten trenger døgnkontinuerlig omsorg og behandling, eller om det er bedre for pasienten å bo i egen bolig eller å ha opphold i en annen institusjon. I vurderingen skal det legges vekt på om det kan etableres et samarbeid med det lokale behandlingsapparatet som gjør det forsvarlig at pasienten ikke har opphold i en institusjon som er godkjent for bruk av tvang. Det skal legges særlig vekt på pasientens eget ønske. Det skal også tas hensyn til pasientens sykdom, bo- og familiesituasjon, sosiale situasjon og individuelle behov samt pasientens pårørende og deres situasjon. Pasienten må i tillegg ha en kjent sykdomshistorie og det må på bakgrunn av pasientens symptomer og kunnskap om pasientens sykdomsforløp, være utvilsomt hvilken behandling pasienten trenger. Alternativt må pasienten ha vært observert i institusjon for døgnopphold og observasjonen må ha klargjort pasientens diagnose og hva slags behandlingsopplegg som anses nødvendig. TUD kan ikke omfatte tvangstiltak på pasientens bopel og kan ikke etableres eller gjennomføres dersom pasienten er bostedsløs.

Dette går fram av psykisk helsevernforskriften § 11.

Dersom pasienten må hentes skal det skje mest mulig skånsomt for pasienten, for eksempel med bistand fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller sosialtjenesten. Dersom det er behov for å bruke fysisk makt, skal politiet bistå. Dersom pasienten etter å ha blitt hentet likevel ikke møter til undersøkelse eller behandling, skal det gjøres en ny vurdering av om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern i form av døgnopphold likevel er best for pasienten.

Dette går fram av psykisk helsevernforskriften § 34.

Pasienter som er dømt til tvungent psykisk helsevern kan også overføres til TUD, jf. psykisk helsevernloven § 5-3 første ledd første punktum.

Kommunen skal blant annet samarbeide med de regionale helseforetakene slik at helse- og omsorgstjenesten i landet best mulig kan virke som en enhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4. Dette skal sikre pasienten et helhetlig og samordnet tilbud. Personell som yter tjenester som er omfattet av helse- og omsorgstjenesteloven, skal gi spesialisthelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er nødvendige for at spesialisthelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-11.

Kommunestyret skal inngå samarbeidsavtale med et regionalt helseforetak. Målet for samarbeidet skal være å bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester. Pasient- og brukererfaringer skal inngå i vurderingsgrunnlaget ved utarbeidelsen av avtalen. Pasient- og brukerorganisasjoner skal medvirke ved utarbeidelse av avtalen. Dette går fram av helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1. Avtalen skal blant annet inneholde en konkret beskrivelse av hvordan partene sammen skal utvikle og planlegge tjenestene, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 nr. 12.

Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-1 e og 6-3 fastsetter tilvarende plikter til veiledning, samarbeid og til å inngå samarbeidsavtaler for helseforetak og helsepersonell i spesialisthelsetjenesten.

Det går fram av pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b hvem som er pasientens nærmeste pårørende. Utgangspunktet er at nærmeste pårørende er den pasienten selv oppgir, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b. Når pasienten er «ute av stand» til dette, er det avgjørende hvem som «i størst utstrekning har varig og løpende kontakt». Det tas likevel utgangspunkt i en opplisting: «ektefelle, registrert partner, personer som lever i ekteskapslignende eller partnerskapslignende samboerskap med pasienten eller brukeren, barn over 18 år, foreldre eller andre som har foreldreansvaret, søsken over 18 år, besteforeldre, andre familiemedlemmer som står pasienten eller brukeren nær, verge eller fremtidsfullmektig med kompetanse på det personlige området.» Ved tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern har den som i størst utstrekning har hatt varig og løpende kontakt med pasienten tilsvarende rettigheter som den nærmeste pårørende etter psykisk helsevernloven og pasient- og brukerrettighetsloven, dersom ikke særlige grunner taler mot dette.

7.4.3 Samtykkeutvalgets forslag

Samtykkeutvalget foreslo at det i loven presiseres at vurderingen av overgang fra behandling i døgninstitusjon til tvungent psykisk helsevern uten døgnbehandling (TUD) skal gjøres i samråd med kommunale helse- og omsorgstjenester. I vurderingen skal det også tas tilbørlig hensyn til nærmeste pårørende. Se nærmere omtale i Samtykkeutvalgets rapport punkt 13.6.5.

7.4.4 Høringsinstansenes syn

Helsedirektoratet, Molde kommune og Helse Fonna HF/Klinikk for psykisk helsevern og rus støtter forslaget om at vurderingen av overgang fra behandling i døgninstitusjon til tvungent psykisk helsevern uten døgnbehandling (TUD) skal gjøres i samråd med kommunale helse- og omsorgstjenester.

Flere høringsinstanser peker på at kommunene ikke har mulighet for å bruke tvang og på kapasitetsutfordringer i spesialisthelsetjenesten.

Høringsinstansene som har uttalt seg om det, støtter forslaget om at det i vurderingen av om pasienter skal overføres til TUD skal tas tilbørlig hensyn til pasientens nærmeste pårørende.

Helsedirektoratet skriver:

«Direktoratet mottar jevnlig henvendelser fra både spesialisthelsetjeneste og kommunens helse- og omsorgstjeneste om konfliktsituasjoner som oppstår mellom nivåene, særlig ved utskrivelse til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD). Dette gjelder både for personer som er dømt til tvungent psykisk helsevern og for personer som er på administrativ tvang og som oppfyller farevilkåret. Spesialisthelsetjenesten har behov for å skrive pasienten ut fra døgnopphold, da det behandlingsmessig ikke lenger er nødvendig med døgnbehandling. Dette stopper innimellom opp, fordi kommunen ikke har egnet bolig å tilby pasienten, noe som i sin tur kan føre til unødvendig lang tvangsinnleggelse. Andre ganger tilsier samfunnsvernet at det er behov for kontrolltiltak som kommunen ikke har hjemmel til å gjennomføre (f.eks. stengt dør eller fotfølging), og som Helsedirektoratet har fortolket at pasienten ikke kan samtykke til, se bl.a. fortolkning av 9.5.22. Resultatet blir at pasienten må være på døgnbehandling og oppta en sengeplass det allerede er knapphet på, for å kunne ivareta samfunnsvernet. Stadig flere er under dom til tvungent psykisk helsevern og presset på sikkerhetspsykiatrien øker. Behovet og ansvaret for å ivareta samfunnsvernet er viktige faktorer som må være på plass. Situasjonen i dag er at kommunene mangler vesentlige elementer for å kunne ta et nødvendig ansvar for voldsrisikohåndtering og samfunnsvern. Etter Helsedirektoratet syn er det behov for mer ressurser til kommune, både i form av egnede og forsvarlige botilbud, tilstrekkelig personell og kompetanse. Det er også behov for vurdering av bedre juridiske virkemidler og klar ansvarsfordeling.»

Pasient- og brukerombudet skriver:

«Pasient- og brukerombudet opplever spesielt sårbare overganger fra døgnbehandling til TUD og støtter utvalgets anbefaling med at det tas tilbørlig hensyn til nærmeste pårørende. Vi erfarer at mye ansvar for oppfølging av pasienter blir overlatt til pårørende. Pårørende får imidlertid ikke nødvendig informasjon og blir i liten grad involvert og ivaretatt i form av støtte og veiledning. Det er særlig bekymringsfullt når viktig informasjon fra pårørende ikke blir vektlagt eller hensyntatt av behandlingsteamet. Vi har også opplevd at nærmeste pårørende til pasienter under TUD får avvist sin klage hos Statsforvalteren begrunnet i manglende klagerett. Systemene er sårbare og kan føre til at pårørende alene får et omfattende ansvar for en alvorlig syk pasient. Dette medfører at både pårørende og pasient havner i en uforsvarlig situasjon.»

Advokatforeningen skriver:

«Advokatforeningen tiltrer ekspertutvalgets forslag til endring av psykisk helsevernlov § 3-5, med krav om at det ved vurdering av overføring til tvungent vern uten døgnopphold skal tas hensyn til pårørende. Og at slik overføring skal vurderes i samråd med primærtjenesten. I praksis antas at det i stor grad er samarbeid med primærhelsetjenesten i forbindelse med overføring, men forslaget støtter uansett opp under et samlet bedre tilbud før gjennomføring, noe som kanskje også kan redusere omfang av reinnleggelse til døgnopphold.»

Kontrollkommisjonen knyttet til Levanger sykehus skriver:

«Det er en stor utfordring i dag at enkelte kommunene ikke tar ansvar for pasienter sykehuset mener er utskrivingsklar under henvisning til at de ikke har et regelverk hvor de kan benytte tvang. I slike tilfeller blir pasientene enten værende i psykisk helsevern over svært lang tid eller så blir pasienten skrevet ut uten at kommunen følger opp. Begge situasjoner er svært uheldig. Kommisjonen kjenner til et eksempel hvor en pasient har bodd på institusjon de siste 5 årene. Det er beskrevet at pasienten ikke utgjør fare så lenge vedkommende har personell som kjenner pasienten godt. Når kommunen nekter å ta dette ansvaret, har det hatt den konsekvens at en person i realiteten har bodd på institusjon i 5 år. Det er et spørsmål om praksis knyttet til ansvarsfordeling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten i enkelte tilfeller kan føre til situasjoner som er i strid med EMK artikkel 3, 5 og 8.»

Innlandet politidistrikt skriver:

«Innlandet politidistrikt erfarer at kommunehelsetjenestene i Innlandet viser til at det ikke alltid tas tilstrekkelig hensyn til pasientens fungering i bo- og nærmiljø ved vurdering av samtykkekompetanse eller fare, og at pasienter i denne gruppen ofte skrives ut før de er tilstrekkelig stabilisert. Vår erfaring er at en betydelig andel av de alvorligst syke har behandling preget av avbrudd og gjentatte akuttinnleggelser. Justissektoren legger stadig større beslag på døgnplasser i det psykiske helsevernet, påpeker utvalget. Utviklingen med nedbygging av døgnplasser i psykisk helsevern og den økende andelen DTPH bekymrer utvalget. Utvalget ser med bekymring på det økende antallet pasienter som er innlagt etter psykisk helsevernloven, og særlig på sikkerhetspsykiatriske avdelinger. Utvalget er kjent med at rundt halvparten av pasientene på DTPH i dag får sin oppfølgning utenfor sykehus. Ut ifra våre erfaringer i Innlandet politidistrikt, samsvarer dette med helsevesenets strenge praksis for å bruke minst mulig tvang, manglende informasjonsdeling og manglende kapasitet og ressurser. Svingdørsproblematikken er krevende for pasienten, pårørende og samfunnet generelt. Disse utviklingstrekkene fremstår som alvorlige. Innlandet politidistrikt deler derfor Samtykkeutvalgets bekymring om at mangelfull behandling og oppfølgning av personer med alvorlig psykisk lidelse kan ha konsekvenser for samfunnsvernet.»

Nasjonal aksjon for bevaring og utvikling av de psykiatriske sykehusene skriver:

«Det er velkjent at overganger mellom tilbudt hjelp i spesialisthelsetjenesten og kommunene er utfordrende perioder for pasienter og pårørende. Både spesialisthelsetjenesten og kommunene må settes i stand til å forberede overganger best mulig. Vi viser til rapportens utførlige anbefalinger på dette punkt.»

Den norske legeforening peker på at lovverket per i dag umuliggjør et hensiktsmessig samarbeid omkring denne pasientgruppen. Idag har kommunene ikke adgang til å benytte tvangstiltak overfor pasienter med TUD. En endring av rammeverket/lovverket vil imidlertid også kunne få den konsekvens at kommunene må tilpasse tjenestene til en ny pasientgruppe. Et økt ansvar til kommunene for denne pasientgruppen vil trolig kreve vesentlig mer ressurser.

Trondheim kommune peker på at det jevnlig oppleves at spesialisthelsetjenesten, i forbindelse med utskrivelser, forventer at kommunen skal utøve kontroll og tiltak som kommunen ikke har hjemmel i lov til å utføre.

Bergen kommune mener at forslaget trolig vil bidra til bedre behandling av pasientene, men skriver:

«Samtidig vil Bergen kommune påpeke at kommunens plikt til samordning i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 ikke gjenfinnes i spesialisthelsetjenesteloven. Regelverket burde harmoniseres slik at det ikke var nødvendig med pålegg gjennom særlover, som det legges opp til her. Forslaget om å avklare og etablere et rammeverk for samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten om personer underlagt tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD) bør prioriteres fremover. Bergen kommune opplever en kontinuering oppgaveforskyvning fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. I dagens situasjon har spesialisthelsetjenesten urealistiske forventninger til kommunens rolle i oppfølgingen av pasienter underlagt TUD. I dag forventer spesialisthelsetjenesten kommunale tiltak, som minner om tvangstiltak, som f.eks. sikre at pasient ikke har tilgang på kniver. Dette har ikke kommunen lovhjemler til, og det følger av dagens lovverk og oppgavefordeling at enkelt pasienter kun kan ivaretas ved lengre opphold i psykisk helsevern.

Videre er det fra spesialisthelsetjenesten en forventning om at kommunen skal sikre heldøgns tjenester av et omfang langt utover kommunens mulighet til dette. Dagens rammeverk gir svært uklare føringer for ansvar og roller opp mot denne pasientgruppen. Vi er også kjent med at dette er en stor utfordring for andre kommuner. Bergen kommune foreslår at man utvider kretsen det skal tas hensyn til å omfatte barn som pasienten faktisk bor sammen med, da alle barn har behov for særlig beskyttelse, og det er ikke automatikk i at det er tiknytning mellom nærmeste pårørende (som bla. kan tilhøre en annen husstand) og barn i pasientens husstand. Barn pasienten bor sammen med kan være søsken, stebarn og egne barn med en annen enn den nærmeste pårørende, og også andre barn i husstandsfellesskap.»

Horten kommune skriver:

«Overføring av oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til kommunene medfører av og til juridiske uenigheter mellom partene. Kommunen opplever svak bistand fra Statsforvalter og Direktorat i slike saker, og som regel tar det år å få relativt enkle avklaringer. Dette gjelder også spørsmål rundt bruk av tvang i kommunene. Pasientene blir i mellomtiden gående i en uavklart behandlingssituasjon.»

Molde kommune skriver:

«Molde kommune vil også påpeke at lovverket per i dag umuliggjør et hensiktsmessig samarbeid omkring denne pasientgruppen. Per i dag har kommunene ikke adgang til å benytte tvangstiltak overfor pasienter med TUD. En endring av rammeverket/lovverket vil imidlertid også kunne få den konsekvens at kommunene må tilpasse tjenestene til en ny pasientgruppe. Et økt ansvar til kommunene for denne pasientgruppen vil trolig kreve vesentlig mer ressurser.»

7.4.5 Departementets vurderinger og forslag

Hvis kommunen ikke kan tilby de tjenestene som spesialisthelsetjenesten mener er nødvendige forutsetninger for å ivareta samfunnsvernet ved overføring av en pasient til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon (TUD), vil konsekvensen kunne bli at det ikke er faglig forsvarlig å overføre pasienten til TUD, slik at pasienten må bli værende i spesialisthelsetjenesten.

Overgangen fra døgninstitusjon til poliklinisk oppfølging er ofte sårbar for personer med alvorlige psykiske lidelser. God oppfølging av personer som er underlagt tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD) forutsetter et godt samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten. Departementet legger blant annet til grunn at den kommunale helse- og omsorgstjenesten når pasienten er et barn som bor utenfor hjemmet, sørger for nødvendig dialog blant annet med barnevernsinstitusjon eller fosterhjem. Vurderingen av om TUD er et bedre alternativ for pasienten enn tvungent vern med døgnopphold skal gjøres fortløpende.

Departementet ser med bekymring på informasjonen fra Samtykkeutvalget om at forhandling om oppgaver og ansvar mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten kan føre til at hensynet til pasienten i praksis kommer i annen rekke. I noen kommuner er det knapphet på egnede boliger og kvalifisert personell til forsvarlig oppfølging av personer med vedtak om TUD. Stram økonomi kan gjøre det krevende for kommunene å ta imot pasienter som ikke er regnet inn i de årlige budsjettene. Departementet støtter derfor Samtykkeutvalgets vurdering av at det bør lovfestes at den faglig ansvarliges vurdering av om en pasient bør overføres til TUD skal skje i samråd med den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Departementet viser til at dette samsvarer med kommunens og spesialisthelsetjenestens plikt til samarbeid og samordning og den gjensidige veiledningsplikten etter spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven.

Forslaget vil kunne bidra til økt oppmerksomhet om viktigheten av godt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten ved overføring av pasienter på tvungent psykisk helsevern fra døgnopphold til poliklinisk behandling.

Høringsinstansene peker på en rekke hindre for godt samarbeid ved overgang fra tvungent psykisk helsevern i heldøgnsinstitusjon til poliklinisk behandling (TUD), blant annet at kommunene ikke har adgang til å bruke tvang.

Ingen av utvalgene har foreslått å utvide kommunens adgang til å bruke tvang.

Regjeringen oppnevnte i juni 2023 et offentlig utvalg som skal se på hvordan Norge best kan ivareta personer med alvorlige psykiske lidelser som har begått kriminalitet. Utvalget ble særskilt gjort oppmerksom på at personer med dom på overføring til tvungent psykisk helsevern i noen tilfeller fortsatt oppholder seg i døgninstitusjon fordi samfunnsvernet ikke kan ivaretas tilstrekkelig utenfor institusjonen, selv om den faglig ansvarlig har konkludert med at de er utskrivningsklare. Det pekes blant annet på at kommunene ikke har hjemler for å bruke tvang mot personer med psykiske lidelser og at det er omdiskutert om personer som gjennomfører dom på overføring til tvungent psykisk helsevern, kan samtykke til restriktive tiltak mot å få gjennomføre dommen utenfor institusjon. Sivilombudet har pekt på at det synes å foreligge mangler eller uklarheter ved regelverket på dette området og anbefalt at dette utredes nærmere. Utvalget har fått frist 1. mars 2025.

Etter dagens regelverk skal det i vurderingen av om en pasient skal overføres til TUD tas tilbørlig hensyn til pårørende som pasienten bor sammen med. Departementet ser at overføring til TUD også kan få konsekvenser for pårørende pasienten ikke bor sammen med. Departementet mener at det er rimelig at det også tas hensyn til disse, men at det bør begrenses til personer som er gitt rettigheter som nærmeste pårørende etter pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b.

Forslaget vil også omfatte barn mellom 16 og 18 år.

Se utkastet til psykisk helsevernloven § 3-5.

7.5 Utvidet adgang til deling av taushetsbelagte opplysninger med annet helsepersonell ved fare

7.5.1 Innledning

Departementet foreslår at det gjøres unntak fra taushetsplikten i situasjoner der pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse, slik at opplysninger kan deles med samarbeidende helsepersonell eller annet helsepersonell som gir eller skal gi pasienten helsehjelp.

7.5.2 Gjeldende rett

Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell, jf. helsepersonelloven § 21.

Taushetsbelagte opplysninger kan likevel gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp forutsatt at pasienten ikke motsetter seg slik informasjonsdeling, jf. helsepersonelloven § 25 første ledd. Bestemmelsen regulerer situasjoner der helsepersonell samarbeider om helsehjelpen til en pasient uavhengig av om dette skjer innenfor eller på tvers av virksomheter.

Det går fram av Helsedirektoratets rundskriv til helsepersonelloven at samarbeidende personell for eksempel kan være helsepersonell i andre avdelinger, i andre sykehus eller helsepersonell utenfor sykehuset eller i andre virksomheter som samarbeider om helsehjelpen til pasienten. Også andre enn helsepersonell kan være samarbeidende personell når de samarbeider med helsepersonell som behandler pasienten. Samarbeidende personell får da tilsvarende taushetsplikt som helsepersonell. Unntaket omfatter ikke annet samarbeid om enkeltpasienter enn det som skjer i forbindelse med helsehjelp, og gjelder derfor ikke samarbeid mellom helsepersonell og skole, PP-tjenesten og barnevern.

Med mindre pasienten motsetter seg det, skal helsepersonell som skal yte eller yter helsehjelp til en pasient, gis nødvendige og relevante helseopplysninger i den grad det er nødvendig for å kunne gi helsehjelp til pasienten på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 45 første ledd. Bestemmelsen regulerer plikten til å gi helseopplysninger til andre som yter eller skal yte helsehjelp til samme pasient.

Pasienten har som nevnt rett til å motsette seg overføring og tilgjengeliggjøring av journal eller opplysninger i journal. Opplysningene kan heller ikke overføres eller tilgjengeliggjøres dersom det er grunn til å tro at pasienten eller brukeren ville motsette seg det. Overføring og tilgjengeliggjøring kan likevel skje dersom tungtveiende grunner taler for det.

Dette går fram av pasient- og brukerrettighetsloven § 5-3.

Det går fram av Helsedirektoratets rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven § 5-3 at «tungtveiende grunner» i praksis vil være situasjoner hvor overføring av opplysninger anses nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade.

7.5.3 Samtykkeutvalgets forslag

Samtykkeutvalget foreslo at taushetsbelagte opplysninger skal kunne deles med samarbeidende personell i helsetjenesten og annet helsepersonell som skal yte eller yter helsehjelp til pasienten, når pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse, selv om pasienten motsetter seg dette. Se nærmere omtale i Samtykkeutvalgets rapport punkt 13.5.5.

7.5.4 Høringsinstansenes syn

Mange høringsinstanser støtter Samtykkeutvalgets generelle anbefaling om å utrede reglene om taushetsplikt for å bedre samhandling og tilstrekkelig informasjonsutveksling mellom offentlige instanser.

Helse Fonna HF/Klinikk for psykisk helsevern og rus, Eidsvoll kommune og Den norske legeforening støtter forslagene om å legge bedre til rette for deling av taushetsbelagte opplysninger med annet helsepersonell ved fare.

Helsedirektoratet støtter i utgangspunktet forslaget, og er enig med utvalget i at et slikt unntak både kan bidra til å sikre pasienten forsvarlig helsehjelp og ivareta samfunnsvernet og helsepersonells sikkerhet. Samtidig vil ikke kretsen av personer som skal motta opplysninger utvides i forhold til dagens regulering.

Eidsvoll kommune skriver:

«Kommunen erfarer at dagens regler om taushetsplikt kan hindre nødvendig informasjonsdeling, ved at det er svært ulike oppfatninger blant instansene om når det er mulig å gi opplysninger.»

Helse Stavanger skriver:

«Slik HS ser det, er det ikke tvilsomt at de tilfellene som foreslås eksplisitt regulert i hpl. §§ 25 og 45 allerede er omfattet av adgangen til å oppheve taushetsplikten etter hpl. § 23 nr. 4. Sistnevnte bestemmelse er langt mer generell i sin utforming, og vil dermed favne flere tilfeller enn Samtykkeutvalgets forslag. Basert på den høye terskelen for å oppheve taushetsplikten i Samtykkeutvalgets forslag, frykter HS at forslaget i realiteten vil kunne innskrenke dagens rettstilstand og medføre at hpl. § 23 nr. 4 blir benyttet sjeldnere. Før en går videre med Samtykkeutvalget forslag, bør en i lys av ovennevnte klargjøre den tiltenkte relasjonen mellom forslaget og hpl. § 23 nr. 4 og om endringen i praksis vil gjøre taushetspliktsreglene mer eller mindre rigide. I tillegg må et eventuelt lovforslag om å endre hpl. §§ 25 og 45 harmoniseres med pbrl. § 5-3. HS kan ikke se at Samtykkeutvalget har tatt tak i denne problematikken. Pbrl. § 5-3 fastslår at «Pasienten og brukeren har rett til å motsette seg overføring og tilgjengeliggjøring av journal eller opplysninger i journal.» Med dette gir pbrl. § 5-3 pasienten rett til å motsette seg noe som forslag til ny hpl. §§ 25 og 45 ikke gir pasienten rett til å motsette seg.»

Oslo kommune mener at det er viktig at personell som har ansvar for helse- og omsorgstjenester i kommunal regi er kjent med opplysninger som er avgjørende for å sikre forsvarlighet og gode tjenester. Sykehuset i Vestfold HF mener at det vil være en trygghet for helsepersonell at de ikke bryter taushetsplikten. Norsk psykologforening er enig med Samtykkeutvalget i at dialogen mellom samarbeidende personell og helsepersonell i møte med farlige pasienter med fordel kan være åpnere og mener at en åpnere dialog i større grad vil sikre samfunnsvern og skape større forutsigbarhet for pasientene, helsepersonell og justissektoren.

Fellesorganisasjonen (FO) er enig i at informasjonsflyt i helse- og omsorgstjenestene er viktig for å kunne levere forsvarlige tjenester og at deling av sensitive opplysninger mot pasientens vilje kan være nødvendig for at tjenestene samlet sett skal være forsvarlige, både overfor pasient og helsepersonell. FO mener likevel at det bør være klare kriterier for når unntaket skal kunne brukes og krav til dokumentasjon.

Politidirektoratet skriver:

«Behovet for felles målrettet og koordinert forebyggingsinnsats på lokalt nivå forutsetter også at etatene i nødvendig grad kan dele opplysninger om enkeltpersoner, for eksempel for koordinering av og oppfølgning av forebyggende lavterskeltilbud. I denne sammenhengen kan det i enkelte tilfeller også være aktuelt å involvere politiet i samarbeidet. Per i dag synes ikke regelverket for helse- og omsorgstjenestens taushetsplikt å åpne for tilstrekkelig informasjonsdeling for å nå den beskrevne målsetningen. Politidirektoratet støtter derfor utvalgets anbefaling om større handlingsrom for informasjonsutveksling til samarbeidende personell når farevilkåret er oppfylt, jf. 13.5.5. Dette anses som en grunnleggende forutsetning for å sikre trygge arbeidsvilkår for involvert personell, og et nødvendig tiltak i lys av ansvaret for samfunnssikkerheten. Det anbefales imidlertid at det åpnes for at slik informasjonsdeling kan vurderes også i tilfeller hvor farevilkåret ikke er konstatert. Dette kan for eksempel være aktuelt i tilfeller hvor pasienten ikke har voldshistorikk og vedkommende skrives ut til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD), men det likevel antas å kunne foreligge økt voldsrisiko på sikt, for eksempel i situasjoner med gjentatt eller langvarig rus.»

Trondheim kommune skriver:

«Kommunen presiserer at behovet ikke kun er mellom psykisk helsevern (spesialisthelsetjenesten) og politiet, men også mellom kommunen og disse instansene. Dette er svært viktig for å kunne forebygge voldshendelser og redusere risiko for skade på pasient, personell eller tredjepart. TUD gjelder pasienter med alvorlig psykisk lidelse som er medikamentelt behandlet og stabilisert i spesialisthelsetjenestene og som skrives ut med vedtak om fortsatt tvungen medikamentell behandling.»

Bergen kommune skriver:

«Bestemmelsen kan innskrenke pasientens rettigheter, men den foreslåtte unntaksbestemmelsen er svært snever. Det stilles en høy terskel ved at det kreves at pasienten må utgjøre en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv og helse. Hensynet til samfunnet og vernet av samarbeidende personell må her veie tungt. Pasienten selv har en grunnlovfestet rett til liv, og manglende informasjon om at pasienten er til en fare for seg selv, må her også veie tungt.»

7.5.5 Departementets vurderinger og forslag

Retten til vern om privat- og familieliv er tatt inn i Grunnloven § 102. Rettigheten er også nedfelt i EMK artikkel 8, SP artikkel 17 og CRPD artikkel 22.

Samarbeid mellom helsepersonell er viktig for å ivareta pasienters behov for oppfølging og for å bidra til hensiktsmessig, effektiv og forsvarlig behandling og oppfølgning av den enkelte pasienten i helse- og omsorgstjenesten.

For å lykkes med tilbudt behandling er det viktig med en god og tillitsfull relasjon mellom pasienten og helsepersonell. Utgangspunktet er derfor at helseopplysninger bare skal deles når pasienten ikke motsetter seg. Pasientens rett til å motsette seg deling av helseopplysninger kan likevel i enkelte tilfeller komme i konflikt med hensynet til pasientens eget liv eller med samfunnsvernet. Deling av helseopplysninger kan også ha betydning for helsepersonells sikkerhet. Det er derfor viktig at behandlende personell, når det vurderes at pasienten er en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse, får kjennskap til denne risikoen og til tidligere sykdomshistorie eller behandling.

Dersom tungtveiende grunner taler for det, kan journal eller opplysninger i journal, overføres og tilgjengeliggjøres med grunnlag i pasient- og brukerrettighetsloven § 5-3 tredje punktum.

Departementet slutter seg likevel til Samtykkeutvalgets vurdering av at det er av stor betydning at behandlende personell får kjennskap til tidligere sykdomshistorie og behandling i tilfeller hvor personen utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse og at dette bør gå direkte fram av loven.

Departementet foreslår derfor at det fastsettes et klart unntak fra taushetsplikten i situasjoner der pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse slik at opplysninger kan deles med samarbeidende helsepersonell. «Nærliggende og alvorlig fare» skal i denne sammenhengen forstås på samme måte som farevilkåret i psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 3 bokstav b. Pasienten skal, så langt det er mulig, gjøres kjent med at opplysningene blir utlevert til tross for at han eller hun har motsatt seg. Unntaket fra taushetsplikten skal bare gjelde for opplysninger som er nødvendige for at samarbeidende personell eller helsepersonell som skal yte eller yter helsehjelp skal kunne gi forsvarlig helsehjelp til pasienten. Det skal nedtegnes i journalen at annet helsepersonell er gitt opplysninger, jf. helsepersonelloven § 45 første ledd andre punktum.

Forslaget fører til redusert selvbestemmelse for pasienten, men ivaretar tydeligere enn dagens regler hensynet til andre som vil kunne bli berørt dersom pasienten utagerer. Forslaget ivaretar også hensynet til at pasienten skal få forsvarlig behandling. Forslaget omfatter også barn. Departementet legger til grunn at det særlig vil være aktuelt å bruke bestemmelsen i forbindelse med overføring til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD).

Se utkastet til helsepersonelloven § 25 og § 45.