7 Ulikheter i systemene for prioritering innenfor folketrygdområdet og i spesialisthelsetjenesten

Som beskrevet i 4.1 har ulike tiltak i helse- og omsorgstjenesten mange ulike veier frem til beslutning om offentlig finansiering. Selv om tiltakene i prinsippet skal vurderes etter de samme kriteriene, kan de ulike veiene skape ulikheter i praksis. Et mulig eksempel på dette er tilgangen til legemidler. Hvis et legemiddel skal brukes i forbindelse med oppstart eller behandling på sykehuset, er det lederne i de regionale helseforetakene (Beslutningsforum) som tar avgjørelsen om å innføre legemiddelet. Dette gjelder for eksempel nye legemidler mot ulike kreftformer. Hvis et legemiddel skal forskrives av fastleger og andre på blå resept, er det DMP som bestemmer om legemiddelet skal få offentlig refusjon, så lenge de samlede kostnadene ligger under 100 millioner årlig (fullmaktsgrensen). Hvis kostnadene ligger over 100 millioner kroner, er det Stortinget som skal avgjøre om det skal gis refusjon. I tillegg til disse tre beslutningstagerne er det ulike unntaksordninger som gjør at et legemiddel kan brukes og refunderes. Fagdirektørene i helseforetakene kan bestemme at et legemiddel skal brukes midlertidig før Beslutningsforum har behandlet saken. Leger kan på vegne av pasienten søke Helfo om stønad til legemidler som ikke dekkes av blåreseptforskriften § 2.

Selv om de tre ulike beslutningstagerne (DMP, Stortinget og Beslutningsforum) får vurdert legemiddelet med samme metodikk og av samme institusjon (DMP), kan praksisen for skjønnsmessige vurderinger i beslutningssammenheng være ulik mellom de tre institusjonene. Det kan føre til at relativt like legemidler vurderes ulikt avhengig av hvilket organ som tar beslutningen. For eksempel kan sykdommer med sterke pasientorganisasjoner lettere påvirke beslutninger når det er stort rom for skjønn i beslutningen.

7.1 Fullmaktsgrensen

En praktisk konsekvens av at man har ulike beslutningstagere, er at noen grupper kan få raskere tilgang til legemidler enn andre. Legemidler på blå resept som antas å koste mer enn 100 millioner i ett av de fem første årene det blir innført, krever behandling i Stortinget. Begrunnelsen for å gi Statens legemiddelverk fullmakt var å unngå at Stortinget måtte involveres i alle saker, samtidig som behovet for kostnadskontroll skulle ivaretas. Fullmaktsgrensen gjør at legemidler med lave til moderate budsjettkonsekvenser raskt kan tas i bruk dersom de oppfyller kriteriene for forhåndsgodkjent refusjon, mens legemidler med store budsjettkonsekvenser må legges frem for Stortinget, som skal ta den endelige beslutningen.

En politisk behandling av fullmaktsgrensesaker kan ta flere år, mens beslutningen om refusjon på blå resept i SLV typisk tar rundt 189 dager (median behandlingstid i 2022 (SLV 2023 )). I tillegg til utsettelse i tid kan Stortinget legge vekt på samfunnsmessige konsekvenser som DMP ikke vektlegger i sine avgjørelser. På denne måten kan fullmaktsgrensen i praksis påvirke prioriteringen mellom tiltak og tilgangen til legemidler.

For å vurdere hvor stort problemet er, innhentet ekspertgruppen tall på antall saker som lå over fullmaktsgrensen. Mellom 2018 og 2023 har seks nye legemidler blitt sendt til Stortinget fordi utgiftene lå over fullmaktsgrensen på 100 millioner. Når man vurderer de prioriteringsmessige implikasjonene, må man veie det relativt beskjedne antallet med de betydelige beløpene, spesielt over tid. Videre må man ta med at fullmaktsgrensen kan ha en prisdempende effekt. For produsentene er det viktig å komme raskt til markedet, blant annet på grunn av regler som gjør patenter tidsbegrenset. Det betyr at det er lønnsomt å justere prisene slik at man kommer under fullmaktsgrensen. På grunn av antallet, beløpene og den mulige positive konsekvensen på pris mener ekspertgruppen at fordelene med fullmaktsgrensen er større enn ulempene, og at man fortsatt bør ha en slik grense.

7.2 Ulikheter i prissetting

I tillegg til at beslutningen tas av tre ulike organer, er det andre faktorer som kan skape ulikheter i tilgangen på legemidler. En av disse er ulikheter i prissettingen. Alle reseptpliktige legemidler får fastsatt en maksimalpris (offentlig tilgjengelig listepris) etter en modell der man ser på gjennomsnittsprisen på det samme legemiddelet i de tre billigste landene blant en gruppe på ni andre europeiske land (referanseprissystemet). Den reelle innkjøpsprisen for legemidler i spesialisthelsetjenesten kan imidlertid være lavere og blir satt i en forhandling der Sykehusinnkjøp forhandler med produsentene, eller det brukes en anbudsordning dersom legemiddelet er i en gruppe med andre legemidler for samme sykdom. Prisene justeres også over tid, men etter ulike regler. Når patentet går ut, justerer man prisen på blå resept trinnvis nedover, mens prisen på noen sykehuslegemidler justeres gjennom jevnlige anbudskonkurranser. Etter en pilot på anbud med kolesterolsenkende legemidler har Stortinget nylig sluttet seg til å innføre anbud på permanent basis i blåreseptordningen. Videre har man de siste årene overført finansieringsansvaret for mange legemidler fra blå resept til spesialisthelsetjenesten for legemidler i tilfeller der behandlingen styres av lege i spesialisthelsetjenesten, noe som har gjort det mulig å bruke anbud på noen av disse legemidlene.

Ulikhetene i prissetting har flere mulige effekter for tilgangen på legemidler. Referanseprissystemet fører til at produsentene har en strategisk lansering der de venter med å lansere et legemiddel i små land og markeder som er kjent for å være restriktive på pris. Dette kan begrense tilgangen i en viss periode. På den andre siden vil forhandlinger og anbud også ta tid. Man kan ikke si generelt at ulikhetene i systemet gjør at legemidler på blå resept kommer senere eller tidligere enn legemidler i spesialisthelsetjenesten, men systemulikhetene kan skape forskjeller som vil variere fra legemiddel til legemiddel. Det er også unntaksordninger både før og etter refusjonsvedtak (som er ulike) som vil skape ulikheter i tilgang (dette vurderes av ekspertgruppen for tilgang).

Anbudsordningen påvirker bruken av legemidler fordi det legemiddelet som vinner anbudet, oftere blir brukt. Typisk ser man da at nye pasienter starter på legemiddelet som vant anbudet. På den måten har systemet en direkte konsekvens for tilgangen på og bruken av ulike legemidler. Dette er legemidler som er i samme gruppe og skal ha tilsvarende effekt, men det er også relevante forskjeller (blant annet gjennom interaksjon med andre legemidler), og rekvirenten har rett til å bruke et annet legemiddel dersom det vurderes som faglig riktig.

I den grad rekvirentene vurderer prisen når de velger et legemiddel, vil ulikheter i prissettingsmekanismen kunne skape forskjeller i tilgangen. I prinsippet skulle grupper og sykdommer som trenger legemidler som er med i en anbudsordning, få lavere pris og lettere tilgang. Her er det imidlertid andre forskjeller som vil spille inn fordi de som rekvirerer legemidlene, har ulike insentiver. Dette er et tredje punkt som kan skape forskjeller: Legemidler på blå resept skrives ut av leger uten at det påvirker deres budsjett, mens en avdelingslege i et sykehus har et budsjett og vet at hvis man skriver ut dyrere legemidler, vil det redusere ressursene avdelingen har til andre pasienter. Dette gjør at de må ta hensyn til legemiddelkostnader på en annen måte enn fastlegene.

7.2.1 Myke og faste budsjettgrenser

De ulike insentivene gjelder ikke bare på behandlernivået. Legemidler som innføres i spesialisthelsetjenesten gjennom Beslutningsforum, finansieres på en annen måte enn legemidler som innføres på blå resept av DMP. Fordi medlemmene i Beslutningsforum har et eget budsjettansvar og foretakene selv må finansiere legemiddelet, har de et insentiv til å si ja til et nytt legemiddel bare hvis verdien av det som innføres, er større enn verdien av det man må kutte (alternativkostnaden). For legemidler på blå resept er det ingen tilsvarende hard budsjettgrense. Når DMP fatter vedtak om forhåndsgodkjent refusjon, blir legemiddelet betalt av folketrygden. Det betyr i praksis enten at skatter og avgifter må økes, eller at man må kutte i andre statlige utgifter. Alternativkostnaden for et vedtak om blå resept er da de lærerne man ikke har plass til på budsjettene, den tunnelen man ikke bygger, eller den reduksjonen i privat konsum som følger av økt offentlig skatteinnkreving.

Man har ingen gode norske studier for hvor mye man taper når man må kutte i helse- og omsorgsbudsjettet for å gi plass til noe nytt. Beslutningsorganene opererer heller ikke med absolutte og nøyaktige grenser, men man har vurderinger av hva slags pris per vunnet leveår man kan akseptere før man sier ja til et tiltak. Dette er som nevnt ikke ment som en moralsk verdsetting av et liv eller et leveår, men som en terskel som gjør at vi ikke sier ja til tiltak som gjør at vi må kutte noe som gir enda flere gode leveår til en mindre kostnad. For eksempel antydet Norheim-utvalget en mulig alternativkostnad på rundt 275 000 kroner for hvert sparte leveår (NOU 2014: 12 2014 ), noe som var basert på en engelsk studie som ble overført til norske forhold. Tiltak som kostet mer enn dette per vunnet godt leveår, ville fortrenge tiltak med større nytte.

Beslutningstagerne i Beslutningsforum må forholde seg til denne typen resonnementer fordi de må finne plass til det nye legemiddelet på sine budsjetter. Vedtak i DMP om innføring av legemidler på blå resept har ikke den samme konsekvensen for helse- og omsorgstjenesten. Der er alternativkostnaden det samfunnet taper. For at nye legemidler skal behandles konsistent, uansett om de gis på blå resept eller i spesialisthelsetjenesten, har man valgt å bruke det samme rammeverket med det samme perspektivet. Det betyr at terskelen for å innføre et legemiddel på blå resept påvirkes av alternativkostnaden på legemidler i spesialisthelsetjenesten (spesialisthelsetjenestens alternativkostnad), selv om den sanne alternativkostnaden for disse legemidlene er samfunnets kostnader.

Dette har betydelige følger for prioriteringen. Et legemiddel mot migrene som vurderes på blå resept, konkurrerer ikke direkte med andre tiltak i helse- og omsorgstjenesten om en plass i budsjettet, men med alt annet samfunnet bruker penger på (inkludert, men ikke begrenset til helse og omsorg). I et samfunnsperspektiv skulle man da sammenlignet verdien av å bruke mer penger på å redusere migrene med andre tiltak i samfunnet generelt (med samme kategorier av nytte og kostnad som disse tiltakene blir vurdert etter). Men slik systemet er organisert, med to ulike veier frem til offentlig finansiering og med et ønske om konsistens mellom legemidler på begge områder, får man en situasjon der man bruker en felles alternativkostnad for begge beslutningene.

For å vurdere konsekvensene av dette valget er det nyttig å se på hvilke summer det er snakk om. Jo større blåreseptordningen er sammenlignet med summene man bruker på legemidler i spesialisthelsetjenesten, desto større er problemet med at man bruker en alternativkostnad som ikke er tilpasset sektoren. Tallene for legemiddelomsetning viser at folketrygden og sykehusene har omtrent like store utgifter til reseptpliktige legemidler, med 12,8 milliarder kroner via folketrygden og 12,3 milliarder kroner via helseforetakene (Apotekforeningen 2024).

Størrelsen på problemet med å bruke spesialisthelsetjenestens alternativkostnad på en sektor med en annen alternativkostnad vil ikke bare avhenge av hvor stor sektoren er, men hvor stor forskjellen mellom alternativkostnadene er. Det er vanskelig å beregne dette fordi vi vet lite om alternativkostnaden i spesialisthelsetjenesten og den mer generelle samfunnsalternativkostnaden. Det er derfor vanskelig å konkludere hvor stort problemet er, men beløpene der man bruker en terskel som ikke representerer en sann alternativkostnad, er betydelige. Man kan også nyansere argumentet om spesialisthelsetjenestens faste og folketrygdens myke budsjettgrenser. De er begge en del av budsjettene til departementet, og en økning i utgiftene til folketrygden over tid vil ha konsekvenser for presset på helsebudsjettet. Videre har spesialisthelsetjenesten også en viss mykhet i budsjettene over tid som følge av mulige ekstrabevilgninger og økte budsjetter. Dette nyanserer argumentet, men det er fremdeles viktig å være klar over at legemidler på blå resept har en annen finansiering enn legemidler i spesialisthelsetjenesten.

7.3 Mulige løsninger

Årsaken til problemet er at legemidler har ulike veier inn, med ulike beslutningstagere, ulik prissetting og ulik finansiering. Det er generelt tre mulige løsninger, alle med ulike fordeler og ulemper.

Alle legemidler dekkes av folketrygden

Hvis folketrygden refunderte alle legemidler, også de som brukes på sykehus, på samme måte som folketrygden i dag finansierer legemidler på blå resept, kunne man bruke et felles perspektiv og samfunnets alternativkostnad. Problemet med dette alternativet er at det vil gi spesialisthelsetjenesten svake insentiver til å vurdere kostnaden av legemidlene de bruker. De ville få like svake insentiver som den kommunale helse- og omsorgstjenesten har når det gjelder bruk av legemidler på blå resept.

Alle legemidler vurderes i spesialisthelsetjenesten

Hvis Beslutningsforum eller en lignende institusjon hadde ansvaret for både spesialisthelsetjenesten og finansiering av alle legemidler, ville man også ha konsistens, men konsekvensen vil avhenge av om budsjettrammene er harde eller myke. Med myke rammer er man i en situasjon der man både kan bestemme og bruke legemidler uten insentiver til å tenke på kostnader. Med harde rammer er man i en situasjon der man risikerer å måtte være restriktiv med legemidler når man nærmer seg budsjettgrensen. Det vil være svært krevende å innføre for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, som ikke er vant med slike grenser, og det vil trolig bety en grad av sammenslåing av spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Mellomløsninger: myke og harde rammer, men med avbøtende tiltak

Et konkret eksempel på mulige forskjeller er tilgangen på nye diabeteslegemidler. Da disse ble innført på blå resept for diabetespasienter, regnet man med at brukergruppen ville være langt mindre enn den viste seg å være. På grunn av egenskapene ved legemiddelet var det mange som ønsket det, og mange fastleger vurderte det også som faglig riktig. Legemiddelet var lett tilgjengelig fordi det var innført på blå resept og antatt å være under 100-millionersgrensen. Utgiftene ble langt større enn det budsjettanalysene forutsatte. Tiltak og legemidler mot fedme i spesialisthelsetjenesten er mer krevende å få tilgang på fordi de har et annet system for tilgang og et begrenset budsjett.

Det finnes flere avbøtende tiltak som kan gjøre systemene mer like og hindre sterk kostnadsvekst. Dette inkluderer ordninger der man kan revurdere betingelser og refusjon når man ser en stor vekst, og innskjerping av regler som gir rett til refusjon. Dette motvirker den eventuelt lettere tilgangen man har via blå resept, men det vil avhenge av oppfølging fra rekvirenten. Det er også andre mulige tiltak, som å gi overtredelsesgebyrer til rekvirenter som bryter reglene, men dette må vurderes mot andre mulige konsekvenser.